Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Начальные проявления дисфункции левого желудочка сердца, выявляемые с помощью высокоамплитудных отраженных сигналов движения

На правах рукописи

НАГАПЛЕВ Мурат Меджидович

НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ С ПОМОЩЬЮ ВЫСОКОАМПЛИТУДНЫХ ОТРАЖЕННЫХ СИГНАЛОВ ДВИЖЕНИЯ

14.00.19 —лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 2009

003477589

На правах рукописи

НАГАПЛЕВ Мурат Меджидович

НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ С ПОМОЩЬЮ ВЫСОКО АМПЛИТУДНЫХ ОТРАЖЕННЫХ СИГНАЛОВ ДВИЖЕНИЯ

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Неласов Николай Юлианович

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Паршин Владимир Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор Домбровскин Виктор Иосифович

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Российская медицинская академия

последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 24 ноября 2009 г. в 11 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук «Медицинский радиологический научный центр РАМН» по адресу: 249036, г. Обнинск, Калужская обл., ул. Королева, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания стойко занимают первое место в структуре причин общей смертности населения [Оганов Р. Г., 2002; Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2003], причем рост показателей смертности от сердечной патологии носит глобальный характер [Аронов Д. М., 2002]. К сожалению, ситуация в России оказывается еще более сложной: смертность от болезней системы кровообращения в России у мужчин в возрасте 45-54 лет в 3,3 раза, а у женщин - в 3,2 раза выше, чем в экономически развитых странах [Харченко В. И. с соавт., 2005]. Причем следует учитывать, что в спектре сердечно-сосудистых заболеваний наибольшее распространение имеет артериальная гипертензия [Чазова И. Е., 2002].

Хорошо известно, что кардиальная патология неизбежно приводит к мио-кардиальной дисфункции, которая, в свою очередь, может вызвать появление признаков сердечной недостаточности. Анализируя данные литературы, приходится с сожалением констатировать, что выявление ранних стадий развития дисфункции миокарда проводится, как правило, несвоевременно. С одной стороны, к этому приводит поздняя обращаемость пациента за медицинской помощью, так как самочувствие остается относительно удовлетворительным. Другой не менее важной причиной, приводящей к поздней диагностике, является недоступность для широкой клинической практики эффективных методик лучевой диагностики (зондирование полостей сердца и контрастная вентрикуло-графия, радиоизотопная вентрикулография, компьютерная и магнитно-резонансная томография), позволяющих обнаружить ранние стадии повреждения и дисфункции миокарда [Агеев Ф. Т., 2000; Мазур А. Н., 2001; Gopal А. S. et al., 1997; Bellenger N. G. et al., 2000; Mandinov L. et al., 2000; Natale L. et al., 2001; Li W. et al., 2002; Slama M. et al., 2002; Gottdiener J. S. et al., 2002; Grude M. et al., 2003; Boehm T. et al., 2004; Frouin F. et al., 2004; Hoffmann R. et al., 2005; Vinereanu D. et al., 2005]. Значительные трудности своевременного распознавания нарушения функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) и разноречивость интерпретации получаемой информации определяет большой процент опасных (ложноотрицательных) ошибок, а в конечном итоге ухудшает прогноз нелеченых больных, многие из которых находятся в молодом и работоспособном возрасте. Это является убедительной мотивацией социальной значимости рассматриваемой темы.

Допплерэхокардиографический метод (ДэхоКГ) в связи с неинвазивно-стыо, отсутствием лучевой нагрузки, относительной дешевизной и низкими временными затратами на исследование, простотой и в то же время высокой эффективностью, в сравнении с вышеперечисленными методами лучевой диагностики, получил весьма широкое распространение в практическом здравоохранении [Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Фейгенбаум X. 1999; Hattle L. К., 1992; Shmailtzl К., Ormerod О, 1994; Otto С. М. 1995 и 2000; Appleton С. Р.,

КасИоига Б., 2001]. С помощью ДэхоКГ довольно легко диагностировать уже сформировавшуюся систолическую и диастолическую дисфункцию миокарда. В то же время следует отметить, что ДэхоКГ, подходы к выявлению дисфункции ЛЖ на ранней стадии ее развития, еще только начинают разрабатываться. В последние годы было продемонстрировано, что тканевая допплеро-графия может оказаться хорошим подспорьем в решении этого вопроса [Алехин М. Н„ 2002; Ра1есек Т. е1 а1, 2004; Оа1е«а й а1., 2005; Клтига Е. а а1, 2005; 7,опси Б. ег а1., 2005; Тва! С.Т. е1 а!., 2008], однако перспективы применения этой методики в широкой диагностической практике в нашей стране остаются весьма туманными - закупки ультразвукового оборудования по Национальному проекту для практического здравоохранения почти не включают приборов, оснащенных тканевым допплером. В такой ситуации закономерно возникает вопрос: есть ли возможность обнаружить появление миокардиальной дисфункции на ранней стадии с помощью более простых ДэхоКГ подходов?

Каждый, кто занимается эхокардиографией, хорошо знаком со спектральными допплеровскими артефактами. Они видны всегда и на всех спектральных допплерограммах, записанных с помощью прерывистоволнового метода исследования из любой позиции датчика, любого сечения сердца и любого положения контрольного объема. Спектральные артефакты представляют собой яркие и низкоскоростные сигналы, располагающиеся рядом с базовой линией и обусловленные движением сердца (рис. 1) [Фейгенбаум X., 1999; Сао Т. е1 а1., 1993; Каг^оп М. в. е1 а1., 2004].

Рис. 1. Высокоамплитудные отраженные сигналы движения (показаны стрелками)

В серии работ, ранее выполненных в РостГМУ, было показано, что описанный ультразвуковой феномен, который раньше ультразвуковое сообщество рассматривало только как бесполезный шум, неожиданно может дать ценную информацию о сформировавшейся глобальной систолической и диасто-лической дисфункции ЛЖ [Неласов Н. Ю. с соавт., 2001 и 2003; Неласов Н. Ю„ 2005; №1а8БОУ N.. 2004]. В связи с этим решено было отказаться от прежнего

4

названия «допплеровские артефакта» и после консультаций в 2003 г. с президентом Европейской федерации ультразвуковых исследований в медицине и биологии профессором Куртом Ягером изученному ультразвуковому феномену решено было дать новое название - высокоамгагатудные. отраженные сигналы движения (ВОСД).

В настоящем исследовании предпринята попытка выяснить, могут ли скоростные и временные параметры ВОСД выявить дисфункцию миокарда на той стадии ее развития, когда традиционные ДэхоКГ показатели еще не меняются. В качестве модели для исследования выбрана артериальная гипер-тензия на ранней стадии развития (АГ 1 ст.). Уже доказано, что на этой стадии развития заболевания обнаруживаются и нарушения микроциркуляции в коронарном русле [Гириш К., 2007; Antony I. et al., 1992], и диссинхрония в сокращении миокардиалъных волокон [Yang В. et al., 2008].

Цель и задачи исследования Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель исследования: изучить возможность применения скоростных и временных показателей ВОСД для раннего выявления нарушения функции миокарда ЛЖ.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить корреляционные взаимоотношения скоростных и временных параметров ВОСД с полом и возрастом у здоровых лиц;

2. Установить нормативные значения скоростных и временных параметров ВОСД в различных возрастных подгруппах;

3. Сопоставить значения скоростных и временных параметров ВОСД у здоровых лиц и больных АГ 1 ст. и рассчитать показатели их диагностической значимости в выявлении минимальных нарушений функции миокарда ЛЖ в различных возрастных подгруппах;

4. Проанализировать уровень воспроизводимости скоростных и временных параметров ВОСД;

5. Определить оптимальные показатели ВОСД для выявления минимальной дисфункции миокарда ЛЖ.

Научная новизна результатов исследования

1. Обнаружено отсутствие зависимости скоростных и временных диастоли-ческих параметров ВОСД от пола и отчетливая связь с возрастом; выявлено, что систолические скоростные и временные показатели ВОСД не имеют связи с половым и возрастным фактором.

2. Впервые установлено, что скоростные и временные диастолические показатели ВОСД достоверно различаются у здоровых лиц и больных АГ 1 ст.

3. Впервые показано, что скоростные и временные показатели ВОСД более чувствительны к выявлению дисфункции миокарда у больных АГ, чем традиционные эхопризнаки.

4. Впервые определено, что уровень воспроизводимости скоростных показателей ВОСД выше, чем временных.

Практическая значимость исследования

1. Впервые разработаны нормативные значения скоростных и временных параметров ВОСД в возрастных подгруппах < 40 лет, 40-60 лет и > 60 лет.

2. Разработан новый способ диагностики минимальной диастолической дисфункции ЛЖ на основе анализа ВОСД, регистрируемых с помощью обычной прерывистоволиовой допплерографии.

3. Выделен оптимальный признак - скоростное отношение Еа(с)/Аа(с), позволяющий с наибольшей точностью фиксировать появление отклонений в функции миокарда ЛЖ на ранней стадии формирования АГ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У систолических скоростных и временных показателей ВОСД нет связи с полом и возрастом; у диастолических скоростных и временных показателей нет связи с полом, но есть отчетливая связь с возрастом.

2. Диастолические скоростные и временные показатели ВОСД достоверно различаются у здоровых лиц и больных АГ 1 ст., а систолические - не различаются.

3. Диастолические скоростные и временные показатели ВОСД более чувствительны к выявлению начальных проявлений дисфункции миокарда ЛЖ по сравнению с традиционными ДэхоКГ признаками.

4. Показатели диагностической значимости скоростных диастолических параметров ВОСД в выявлении минимальной дисфункции выше, чем у временных.

5. Параметры воспроизводимости у скоростных показателей ВОСД лучше, чем у временных.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр ультразвуковой диагностики и лучевой диагностики ФПК и ППС РостГМУ, IV Съезде врачей ультразвуковой диагностики ЮФО (2008), 2-м Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008), 24-м Международном конгрессе по радиологии (Кейптаун, 2006), 8-м съезде Азиатской федерации обществ ультразвуковой диагностики в медицине (Бангкок, 2007), 12-м Мировом конгрессе по эхокардиографии (Картахена де Индиас, 2008).

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедр ультразвуковой диагностики и лучевой диагностики № 2 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 09.04.2009 г. (протокол № 4).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных перечнем ВАК МОиН РФ.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод регистрации начальных нарушений функции ЛЖ с помощью прерывистоволновой допплерографии используется в отделении ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в Адыгейской республиканской клинической больнице; результаты исследования включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3, 4 и 5), заключения, выводов, списка литературы, содержащего 213 источников, из них 60 отечественных и 153 иностранных авторов. Работа содержит 6 таблиц и 26 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в период с 2006 по 2008 гг. на базе Адыгейской республиканской клинической больницы и Ростовского государственного медицинского университета. В исследование в целом включено 173 человека (из них 86 мужчин). Средний возраст обследованных составил 47,1±16,2 лет.

Для реализации поставленной цели и в соответствии с рассматриваемыми задачами в исследовании выделено 3 основных раздела (табл. 1).

Всем обследованным проведено комплексное трансторакальное ДэхоКГ исследование, выполненное на сканерах HD 11 (Philips) и Nemio 33 (Toshiba) с применением кардиальных датчиков с частотой инсонации 2,5 МГц. Для анализа состояния сердца, оценки глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ определяли стандартные ДэхоКГ показатели, используемые в повседневной практике [Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Фейгенбаум X., 1999; Shmailtzl К., Ormerod О., 1994; Otto С. М„ 1995 и 2000].

Регистрация ВОСД от левых отделов сердца проводилась следующим образом [Неласов Н. Ю., 2005; Nelassov N., 2004]: кардиальный датчик с частотой инсонации 2,5 МГц помещался в апикальную позицию и выводилось 4-камерное сечение сердца; затем включался обычный прерывистоволновой допплеровский режим записи с расположением стробирующего объема в проекции легочной ткани на 4 см левее латерального края кольца митрального клапана (рис. 2).

План исследования и контингент обследованных

1 раздел. Разработка нормативных значений скоростных и временных пара-

метров ВОСД. Изучено 64 здоровых человека (средний возраст 42,4±17,4 лет, мужчин 40).

2 раздел. Анализ возможности применения скоростных и временных пара-

метров ВОСД для оценки нарушения функции миокарда левого желудочка у больных с артериальной гипертензией 1 ст. Изучено 64 здоровых человека (средний возраст 42,4±17,4 лет, мужчин 40) и 62 больных АГ 1 ст. (средний возраст 53,9±12,3 лет, мужчин 22).

3 раздел. Оценка воспроизводимости скоростных и временных параметров

ВОСД. Изучено 51 человек (средний возраст 46,0 ± 15,5 лет; мужчин 24). Среди обследованных здоровых лиц было 23, больных с патологией сердца - 28.

На записанной кривой ВОСД измерялись (рис. 2): скорость систолического пика (Sa(c)), скорость раннего диастолического пика (Еа(с)), скорость позднего диастолического пика (Аа(с)), продолжительность систолического компонента (Ба(в)), продолжительность раннего диастолического компонента (Еа(в)), продолжительность позднего диастолического компонента (Аа(в)), время изоволю-мического сокращения (вис), время изоволюмического расслабления (вир).

Математическая обработка данных проведена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA) и Biostat 3.03 (McGraw-Hill, Inc., USA). Все величины представлены как средние величины ± стандартное отклонение (MiSD). Для сравнения двух групп применена методика ANOVA (нормальное распределение) либо параметрический критерий Манна-Уитмена (ассиметричное распределение). Для исследования вида зависимости одного признака от другого использован линейный регрессионный анализ.

Значения оптимальных положительных критериев (ОПК) параметров ВОСД для разделения здоровых лиц и больных АГ 1 ст. были получены с помощью методики ROC (характерологические кривые). Для сравнительного анализа диагностической роли изученных показателей в выявлении минимальной дисфункции ЛЖ рассчитывались значения чувствительности (Ч), специфичности (С) и диагностической эффективности (ДЭ). При оценке воспроизводимости ВОСД использована методика линейного регрессионного анализа, а также графический метод Бланда-Альтмана [Гланц С., 1999; Bland J. М., Altman D. G., 1986]. Полученные результаты оценивали как статистически и клинически значимые при значениях р < 0,05.

Рис. 2. Вверху: расположение датчика и стробирующего объема для записи ВОСД. Внизу: типичная спектрограмма ВОСД у здорового человека; измерение параметров 8а(с), Еа(с), Аа(с), Аа(в), вис, 8а(в). вир и Еа(в).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При реализации первого раздела исследования изучено 64 здоровых человека (средний возраст 42,4±17,4 лет, мужчин 40). Проанализировано, влияют ли половой и возрастной факторы на скоростные и временные показатели ВОСД у здоровых лиц. Пример проведенного анализа связи скоростных показателей ВОСД с возрастом показан на рис. 3.

В результате проведенного исследования выяснилось, что пол особого влияния на показатели ВОСД не оказывает. Это согласуется с данным литературы о том, что пол не влияет на стандартные эхокардиографические параметры и функцию сердца [Фейгенбаум X., 1999; Otto С. М., 2000]. В то же время обнаружено, что возраст оказывает довольно существенное влияние на большинство скоростных и временных диастолических параметров ВОСД и не оказывает влияния на систолические параметры ВОСД. Полученные нами данные согласуются с данными литературы о том, что эхокардиографические показатели, отражающие систолическую способность миокарда, не имеют четкой связи с возрастом и, наоборот, диастолические показатели такую связь имеют [Фейгенбаум X. 1999; Rakowsky Н. et al., 1996; Shmailtzl К., Ormerod О., 1994]. В связи с этим был сделан вывод о том, что нормативные значения диастолических показателей ВОСД целесообразно представить в возрастном аспекте. Поэтому нами раздельно определены нормативные значения ВОСД для трех возрастных подгрупп: < 40 лет, 40-60 лет и > 60 лет. Решено кроме самих показателей представить и значения расчетных индексов, которые также можно использовать для эходопплеровского анализа.

По аналогии со скоростным отношением E/A [Appleton С. Р. et al., 1992] трансмитрального кровотока нами рассчитано и отношение Еа(с)/Аа(с) ВОСД. Для оценки работоспособности ЛЖ используется интервалометрический индекс миокардиальной производительности (ИМП) [Tei С. et al., 1997;Bruch С. et al., 2000] по параметрам потока в выходном тракте ЛЖ. Нами рассчитан аналогичный показатель (имп) по параметрам ВОСД. Результаты проделанной работы представлены в табл. 2.

При анализе табл. 2 четко прослеживаются следующие закономерности. С возрастом наблюдаются прогрессивное снижение скоростного диастолическо-го показателя Еа(с) и индекса Еа(с)/Аа(с), а также прогрессивный рост диасто-лического показателя Аа(с). Это можно объяснить постепенным закономерным снижением эластических свойств миокарда даже у здоровых лиц. Другая закономерность - это постепенное увеличение с возрастом длительности диастолических показателей Еа(в) и Аа(в). Причина этого явления та же самая.

Ба(с)

30 28 26 24

| 22

0

^ 20

1 18 16

14

12

10

10 20 30 40 50 60 Возраст; лет

70 80

Еа(с)

Аа(с)

Еа(с) = 31,4 - 0,17 * возраст; Я2 = 0,38; р = 0,00001.

20 30 40 50 60 70 80 Возраст; лет

Аа(с) = 12,6 + 0,73 * возраст; Р2 = 0,17; р = 0,00001.

20 30 40 50 60 70 80 Возраст; лет

Рис.3. Корреляционные взаимоотношения между возрастом и скоростными показателями 5а(с), Еа(с) и Аа(с) высокоамплитудных отраженных сигналов движения у здоровых лиц.

Нормативные значения скоростных и временных показателей ВОСД в трех возрастных подгруппах

Показатель Возрастная подгруппа 1 (<40 лет) Возрастная подгруппа 2 (40—60 лет) Возрастная подгруппа 3 (>60 лет)

Скоростные показатели

Sa(c); см/с 18,06±3,59 16,85±2,81 17,78±2,01

Еа(с); см/с 26,77±3,91* 23,85±3,69*** 18,79±3,94**

Аа(с); см/с 14,70±2,89 15,45±2,19*** 18,50±3,03**

Еа(с)/Аа(с) 1,88±0,45* 1,57±0,34*** 1,12±0,37**

Временные показатели

Sa(e); мс 270,7±28,3 278,4±21,6 284,1±34,4

Еа(в); мс 149,1±18,2 153,2±17,6*** 172,2±25,7**

Аа(в); мс 88,1±15,5 93,4±14,7*** 104,6±9,0**

вир; мс 52,0±13,2 55,7±9,8 52,4± 15,1

вис; мс 63,6±12,7 60,6±12,5 51,4±14,5**

имп 0,43±0,09 0,42±0,06 0,37±0,09**

Примечание: * уровень различий р<0,05 между 1-й и 2-й подгруппами; ** р<0,05 между 1-й и 3-й подгруппами; *** р<0,05 между 2-й и 3-й подгруппами.

Во втором разделе исследования проведено изучение возможности применения скоростных и временных параметров ВОСД для выявления ранних нарушений функции миокарда ЛЖ. Сначала были сопоставлены стандартные допплерографические параметры у изученных здоровых лиц и больных АГ 1 ст. Данные проведенного анализа представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, во всех случаях стандартные ДэхоКГ показатели у больных АГ 1 ст. не выходят за пределы общепринятых нормативных значений. Ориентируясь только на эти показатели, можно прийти к выводу, что функция сердца у больных с АГ 1 ст. остается «совершенно нормальной». А так ли это на самом деле? Может быть, стандартные ДэхоКГ показатели просто не в состоянии выявить минимальные отклонения в функции ЛЖ? Попробуем проанализировать, смогут ли ВОСД обнаружить эти изменения.

Значения стандартных допплерэхокардиографическнх показателей у здоровых лиц и больных АГ 1 ст.

Показатель Здоровые лица (п = 64) Больные АГ 1 ст. (п = 62) Общепринятые нормативные значения

ЧСС (уд. в мин) 70,6±12,0 71,3±11,6 60-90

Корень аорты (мм) 30,5±3,5 31,2±4,2 <37

ЛП (мм) 31,4±4,6 33,5±4,6 <40

МЖП (мм) 8,2±1,3 9,3±1,6 = 11

ЗС ЛЖ (мм) 7,9±0,9 8,7±1,2 = И

КДР ЛЖ (мм) 50,4±5,5 50,5±4,0 <37

КСР ЛЖ (мм) 30,7±4,5 31,3±3,9 <57

УО ЛЖ (мл) 82,2±18,9 81,7±17,1 = 50

ФВ ЛЖ (%) 68,7±6,6 67,3±7,8 = 50

ИМП ЛЖ (у. е.) 0,32±0,07 0,34±0,08 <0,4

ВИР ЛЖ (мс) 55,3±14,8 64,8± 14,5 <80

E/A (у.е.) 1,56±0,41 1,12±0,29 1,0-2,0

Е зам (мс) 156,7±28,5 179,4±53,8 150-220

Учитывая то, что диастолические компоненты ВОСД в значительной степени зависят от возраста пациентов, анализ показателей ВОСД решено было провести раздельно в различных возрастных подгруппах. С помощью методики ROC для каждого из скоростных и временных показателей ВОСД были определены значения ОПК, позволяющие наиболее эффективно разделить здоровых лиц (без нарушения функции ЛЖ) и пациентов с АГ 1 ст. (с уже начинающей формироваться минимальной дисфункцией ЛЖ). Пример проведенного анализа для скоростного показателя Еа(с)/Аа(с) представлен на рис. 4.

В результате проведенного многокомпонентного анализа выяснилось, что систолические скоростные и временные показатели ВОСД (Sa(c), Sa(e) и вис) в двух группах почти не различаются. Полученные данные позволили сделать заключение о том, что с помощью систолических показателей ВОСД невозможно обнаружить изменения функции миокарда на ранней стадии развития АГ. Это согласуется с литературными данными о том, что при хроническом формировании заболевания дисфункция миокарда начинается с появления нарушений в фазу диастолы, а не систолы [Мазур Н. А., 2001; Galderisi M., 2005].

Еа(с)/Аа(с); (возраст < 40 лет)

здоровые

0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 2,8 0,6 1,0 1,4 1,8 2,2 2,6 3,0 ° ^ Еа(с)/Аа(с)

Еа(с)/Аа(с); (возраст 40-60 лет)

2,0

1,8

1,6

2 1,4 л

£ 1,2 о,

га 1 О

ш ,и

0,8 0,6 0,4

р < 0,00001

т

здоровые

АГ

■ м

~Т~±ЗР

АГ

здоровые

ОПК< 1,1

фооооео о о

0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 2,4 0,6 1,0 1,4 1,8 2,2 2,6 »; Ел(с)/Ал(с) й:

Еа(с)/Аа(с); (возраст > 60 лет)

здоровые

0,4 0,8 1,2 1,6 2,0 0,6 1,0 1,4 1,8 ° ^ Еа(с)/Аа(с)

Рис. 4. Средние значения показателя Еа(с)/Аа(с) у здоровых лиц и больных АГ 1 ст. в трех возрастных подгруппах (слева); распределение показателей Еа(с)/Аа(с) у здоровых лиц и больных АГ 1 ст. и значение ОПК в трех возрастных подгруппах (справа)

При анализе диастолических параметров ВОСД обнаружены достоверные различия у больных и здоровых во всех возрастных подгруппах по скоростным показателям Еа(с), Аа(с), Еа(с)/Аа(с) и временным показателям Еа(в) и Аа(в). Полученные данные позволили определить ОПК и параметры диагностической значимости для Еа(с), Аа(с), Еа(с)/Аа(с), Еа(в) и Аа(в) в разделении здоровых лиц и пациентов АГ 1 ст. с уже появившимися минимальными нарушениями диастолической функции ЛЖ (табл. 4).

Таблш1а 4

Значения усредненной чувствительности, специфичности и диагностической эффективности скоростных и временных показателей ВОСД в выявлении начальных нарушений функции левого желудочка у больных АГ 1 ст.

Показатель ^Чувствительность Специфичность Диагностическая эффективность

Скоростные показатели

Еа(с) 86,6% 83,1% 86,2%

Аа(с) 82,0% 79,9% 80,2%

Еа(с)/Аа(с) 94,3% 90,5% 94,3%

Временные показатели

Еа(в) 75,1% 77,5% 80,3%

Аа(в) 72,9% 75,5% 77,8%

Как видно из табл. 4, среди временных показателей только в одном случае из шести параметры диагностической информативности поднимались выше 80%; а среди скоростных показателей лишь в одном случае из девяти они опускались ниже 80%. Таким образом, нами установлено, что все пять выделенных показателей могут дать полезную информацию о состоянии функции миокарда ЛЖ на самых ранних стадиях развития заболевания. В то же время отчетливо видно, что информативность скоростных показателей в целом выше, чем временных. Полученные данные позволяют утверждать: ВОСД обладают намного большей чувствительностью к выявлению начальных нарушений функции миокарда ЛЖ, по сравнению с традиционными эходопплеровскими параметрами.

Третий раздел исследования был проведен с целью оценки воспроизводимости (надежности) скоростных и временных показателей ВОСД. Применен комплексный подход: линейный регрессионный анализ и методика Бланда-Альтмана. Пример проведенного анализа относительно временного показателя Еа(в) представлен на рис. 5.

В результате проведенного анализа установлено: 1) и временные и скоростные показатели ВОСД имеют приемлемый уровень воспроизводимости; 2) скоростные параметры ВОСД имеют более высокие значения воспроизводимости по сравнению с временными.

Рис. 5. А) График корреляционной зависимости измерений временного показателя Еа(в), выполненных двумя исследователями; Б) воспроизводимость показателя Еа(в) при измерениях, выполненных двумя исследователями (методика Бланда-Альтмана)

Последней задачей нашего исследования стал выбор показателя, наиболее эффективно дифференцирующего случаи без нарушения и с начальными нарушениями функции ЛЖ. Принимая во внимание тот факт, что скоростные показатели ВОСД обладают более высоким уровнем воспроизводимости, а среди них самую высокую диагностическую эффективность имеет отношение диасто-лических скоростных показателей Еа(с)/Аа(с) (ДЭ = 94,3%), решено рекомендовать именно этот показатель для практического использования.

В заключение хочется отметить, что скоростные показатели ВОСД легко регистрируются с помощью обычной прерывистоволновой допплерографии, в связи с чем методика является доступной для широкой диагностической практики.

Практические рекомендации изложены в выводе 5 автореферата.

выводы

1. Систолические скоростные и временные показатели ВОСД не имеют связи с половым и возрастным фактором; диастолические скоростные и временные показатели не имеют связи с полом, но имеют отчетливую связь с возрастом. С возрастом наблюдаются прогрессивное снижение скоростного диастоли-ческого показателя Еа(с) и индекса Еа(с)/Аа(с), а также прогрессивный рост диастолического скоростного показателя Аа(с) и временных диастолических показателей Еа(в) и Аа(в).

2. Установлены нормативные значения скоростных и временных параметров ВОСД в трех возрастных подгруппах: < 40 лет, 40-60 лет и > 60 лет.

3. Все скоростные и два временных диастолических показателя (Еа(в) и Аа(в)) ВОСД достоверно различаются у здоровых лиц и больных АГ 1 ст., а систолические показатели - не различаются. В связи с этим показатели Еа(с), Аа(с), Еа(с)/Аа(с), Еа(в) и Аа(в) позволяют с высокой диагностической эффективностью дифференцировать лиц без нарушений и с минимальными нарушениями функции ЛЖ.

4. Скоростные и временные показатели ВОСД имеют приемлемый уровень воспроизводимости, однако уровень воспроизводимости первых существенно выше, чем вторых.

5. Показателем ВОСД, позволяющим с наибольшей точностью обнаружить появление минимальной диастолической дисфункции ЛЖ, является скоростное отношение Еа(с)/Аа(с). В подгруппе лиц моложе 40 лет ОПК Еа(с)/Аа(с) <1,2 разделяет имеющих и не имеющих дисфункцию миокарда с Ч = 100%, С = 100% и ДЭ = 100%. В подгруппе лиц 40-60 лет при ОПК Еа(с)/Аа(с) <1,1 здоровые и больные могут быть дифференцированы с Ч = 96,5%, С = 100,0% и ДЭ = 98,0%. В подгруппе >60 лет при ОПК =0,9 показатели Ч, С и ДЭ составляют соответственно 86,4%, 71,5% и 84,8%.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Nagaplev М., Nelasov N. Reproducibility of Еа component of reflected high intensity motion signals (RIMS) // The 24th international Congress of Radiology, 2006. - Capetown, South Africa.- P. 491.

2. Nelasov N., Nagaplev M. Novell approach for echocardiography classification of left ventricular diastolic dysfunction severity by combined analysis of transmitral E/A ratio and reflected high intensity motion signals // The 24th international Congress of Radiology, 2006. - Capetown, South Africa. - P. 492.

3. Nelasov N., Nagaplev M., Sharaf F., Biswas J. Reflected high intensity motion signals in analysis of left ventricular function // Matherials of the 8th Congress of the Asian Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, 2007.-Bangkok, Thailand. - P. 31.

4. Нагаплев M. M. Высокоамплитудные отраженные сигналы движения в оценке функции миокарда у больных с артериальной гипертензией 1 степени // Медицинская визуализация (специальный выпуск). Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностики и терапии, 2009.-Москва,- С. 195-196.

5. Niranjan К., Nelasov N., Terentiev V., Kastanajan A., Drobotja N., Biswas В., Nagaplev M., Saraf F. Normal Values of Reflected High-Intensity Motion Signals in Different Pediatric Age Groups // Abstract book. ХП world congress of echocardiography and vascular ultrasound. Cartagena-de-Indias, Columbia, 2008,-Abstract P 8 b.

6. Nagaplev M„ Nelasov N„ Biswas B„ Saraf F. Age and normal values of reflected high intensity motion signals // Abstract book. ХП world congress of echocardiography and vascular ultrasound. Cartagena-de-Indias, Columbia, 2008.-Abstract P

8 c.

7. Нагаплев M. M., Неласов H. Ю., Шараф Ф. Нормативные значения длительности диастолических компонентов Еа(в) и Аа(в) высокоамплитудных отраженных сигналов движения // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2008.-№ 4. - С. 104.

8. Нагаплев М. М., Неласов Н. Ю., Шараф Ф. Можно ли у больных артериальной гипертензией выявить минимальную диастолическую дисфункцию с помощью интервалометрии высокоамплитудных отраженных сигналов движения // Кубанский научный медицинский вестник, 2008,- № 6 (105).- С. 37-^40.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

А — пиковая скорость позднего наполнения левого желудочка

АГ — артериальная пшертепзия

Аа(в) — продолжительность позднего диастолического компонента ВОСД

Аа(с) —скорость позднего диастолического пика ВОСД

ВИР — время изоволюмического расслабления левого желудочка

вир — время изовошомического расслабления левого желудочка по ВОСД

ВИС — время изоволюмического сокращения левого желудочка

вис — время изоволюмического сокращения левого желудочка по ВОСД

ВОСД — высокоамплитудные отражетше сигналы движения

ДэхоКГ — допплерэхокардиография

Е — пиковая скорость ра1шего наполнения левого желудочка

Е/А — отношение максимальных скоростей трансмитрального потока

Еа(в) — продолжительность раннего диастолического компонента ВОСД

Еа(с) — скорость раннего диастолического пика ВОСД

Е зам — время замедления потока раннего наполнения левого желудочка

ЗС — задняя стенка левого желудочка

ИМИ — индекс миокардиалыюй производительности ЛЖ

имп — индекс миокардиальной производительности по ВОСД

КДР — конечный диастолический размер левого желудочка

КСР — конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ — левый желудочек сердца

ЛИ — левое предсердие

МЖП — межжелудочковая перегородка

С — специфичность

УО — ударный объем левого желудочка

ФВ — фракция выброса левого желудочка

Ч — чувствительность