Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Начальная стадия гипертонической болезни (патогенетические механизмы и обоснование терапии)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА

Р Г Б ОД

На правах рукописи

УДК:616.12-008.331.1.-092.12-085

П0Д30ЛК0В' Валерий Иванович

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

[ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ.И ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ) (14.00.06 - кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1994

МЖТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Я МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ЖЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА

НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

1АТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ) CI4.00.06 - кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

УЖ: 516.12-008.331.1 .-092.12-085

ПОДЗОЛКОВ" Валерий Иванович

Москва - 1994

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, профессор В.И.Маколкин доктор медицинских наук, профессор Т.Д.Большакова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Арабидзе доктор медицинских наук, профессор И.Н.Бокарев доктор медицинских наук, профессор Е.И.Каров

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский

университет

Защита состоится " " 1994 года в чэсое на

заседании специализированного совета Д.074.05.01 при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (119881, Москва, Б.Пироговская ул., 2/6)

С диссертацией можно ознакомился в библиотеке Московской медицинской акадешш им.И.М.Сеченова

Автореферат разослан " " 1994 года

Ученый секретарь специализированного совета Д.074.05.01

доктор медицинских наук, профессор

И.В.Неверов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Патология сердечно-сосудистой системы домини-ег в структуре общей заболеваемости различных слоев и социаль-х групп населения. Среди болезней.системы кровообращения арте-альные гипертензии (АГ) и гипертоническая болезнь (ГБ) наряду ишемической болезнью сердца занимают ведущее место и определя-высокий риск летальности, временной и стойкой утраты грудоспо-бности. О масштабах и значимости для индустриальных и развива-дася государств проблемы ГБ свидетельствует не только высокий оцент заболеваемости взрослого населения (10-20%), тенденция к еличению осложнений ГБ, но и большие потери общественного про-водстеэ, обусловленные инвалидазацией больных. Грозные осложне-я ГБ - церебральный инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостачи ость развиваются, как правило, на позднем этапе эволюции ГБ, гда ни лечебные, ни профилактические мероприятия не приносят уже длежащего эффекта (Ланг Г.Ф., 19Б8; Кончаловский М.П., 1939; сников А.Л., 1965; Кушаковский М.С., 1978; Арабидзе Г.Г., 1982; гин Е.Е., 1994).

В этой связи изучение начальных этапов ГБ приобретает особую ачимость и актуальность, так как знание патогенетических меха-змов раннего становления ГБ дает в руки врача возможности как ганизации на научной основе первичной и вторичной профилактики , так и подбора оптимальной медикаментозной и/или нелекарствен-й терапии. Кроме прикладного значения, научная разработка аспек-в дебюта АГ и её, так называемой, эссенциальной (идиопатинеской, рвичной) формы позволит судить о причинно-следственных механиз-х возникновения ГБ, проследить по единому ли пути идет её эволю-я, так как хорошо известно, что наряду с детерминированной стайностью становления ГБ существует большая группа лиц, у которых со временем исчезает (реверзибельная АГ, по мнению И.К.Шхваца-

бая, 1981).

И по сей день нет однозначной трактовки нозологической само стоятельности ГБ. Многие отечественные кардиологи стали склонять ся к мнению своих зарубежных коллег, что правильнее говорить об эссенциальной АГ, природа которой неизвестна (синоним - идиопати ческая АГ). Тем не менее, подавляющее большинство российских уче ных и практикующих врачей стоит на позициях Г.Ф.Ланга и А.Л.Мясн кова о гипертонической болезни как самостоятельной нозологии. Зн чимо и то, что в 1962 г. Комитет экспертов ВОЗ принял принщшиал вое решение считать синонимами понятия "эссенциальная гипертензи и "гипертоническая болезнь".

При всем многообразии работ, посвященных клинико-патогенети ческим аспектам, диагностике, лечению и профилактике ГБ, наимене изученной остается начальная стадия болезни. Недостаточно изучен сложные механизмы взаимодействия различных систем, участвующих е прессорных и дедрессорных влияниях. Многие исследования велись фрагментарно, когда особенности лишь отдельных систем либо механизмов изучались у разного контингента испытуемых. Очевидно пред] почтение следует отдать комплексному изучению различных механизм возникновения и путей становления от пограничной артериальной ги пертензии (ПАГ) до стабильной фазы ГБ. Причем, исследование неоС ходимо вести только у лиц "молодого возраста без сопутствующей ка диальной и сосудистой патологии.

Другой, не менее значимой проблемой, можно считать разработ тактики терапии ГБ на начальном ее этапе. Мнения кардиологов по этому вопросу зачастую противоположны - от пожизненных рекоменда ций по приёму антигипергензивных фармпрепаратов до скепсиса по данному поводу. Не следует закрывать глаза и на тот факт, что пр ПАГ или при мягкой АГ больные отказываются от приема лекарств, предпочитая народные средства, физиопроцедуры и т.д. В этой с вяз.

лылое значение приобретает поиск новых методов нелекарственной рапии ГБ и их обоснование с позиций современной науки.

Таким образом, целью нашей работы явилось изучение патогене-ческих механизмов становления и эволюции начальной стадии ги-ртонической болезни и обоснование тактики терапии с учетом вы-ленных особенностей патогенеза.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинические особенности у больных начальной адией ГБ.

2. Изучить особенности психологического статуса и биоэлектри-ской активности мозга.

3. Исследовать гемодинамические варианты в зависимости от стояния центральной и регионарной гемодинамики.

4. Изучить типы реагирования центральной и регионарной гемо-намики на нелекарственную терапию (краниальная электростимуля-я) и медикаментозные препараты с использованием для анализа ■нкциональпого полимегрического метода.

5. Исследовать обмен катехоламиноЕ, серотонина, гистамина, ¡овень пролактина и простагландинов; активность эндогенных опио-яых пептидов (на примере бета-эндорфина).

6. Изучить состояние вегетативной нервной системы и характер ;вигов вегетативной регуляции в процессе лечения больных.

7. Изучить и обосновать применение нового нелекарственного !ТОда - краниальной электростимуляции для лечения начальной стад ГБ.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале у шьных начальной стадией ГБ показаны многогранные нарушения в рархической системе контроля и регуляции АД.

Выявлены элементы дисгармонии личности с нарушением взаимоношений реальных и идеальных целей (диссоциация между очень вы-

соким уровнем притязаний и сформировавшимся щадящим стилем доведения - как основа внутриличкостного конфликта).

При ЭЭГ-ис следовании дизритмия и ирритативные нарушения симально выражены в передних отделах мозга и в области лимбико-ретикулярного комплекса - зонах представительства сосудо-двига-тельного центра и еыспшх вегетативных центров.

Выявлены нарушения сопряженной активации симпатических и ш расимпатических влияний: доминирование симпатической регуляции I уменьшение тонической активности парасимпатической нервной сист( мы.

Впервые детально изучен обмен серотонина (включая активное! специфических рецепторов и обратный захват тромбоцитами), параллельно с исследованием обмена катехоламинов и гистаминовой систс мы, сопоставлены соотношения аминов между собой.

Показаны нарушения секреторной и метаболической активности симлагико-адреналовой, серотонинергической и гистаминовой систел организма, активность метаболизма серотонина и дофамина значите,! но повышена, адреналина и норадреналина существенно уменьшена. Выявлено, что степень сбалансированности этих процессов между сс бой обуславливает уровень свободных форм аминов. Однотипным для трех систем является соотношение суммы всех веществ (медиатор, е .предшественники, метаболиты) к величине свободной формы. В проце . угсе. функциональных проб и после лечения выявлено резкое увеличена соотношения норадреналинг.: дофамин и серотонин: дофамин как воз-красный маркер ГБ.

Обнаружена относительная недостаточность дофаминергической системы с активацией превращения дофамина в ГВК при сохранности процесса его конъюгирования, установлено увеличение пролактина -маркера центральной ДА-ергической недостаточности. Выявлена зависимость аргериолярного и венозного тонуса от состояния ДА-ергиче-

:кой системы.

Впервые изучена динамика опиоидного пептида бета-вндорфина. )тмечено, что у больных начальной стадией ГБ имеется снижение уров-ш бета-эндорфина, отражающее относительную недостаточность анти-:трессорной системы.

В дебюте ГБ показано доминирование прессорных простагландинов I уменьшение роли депрессорных.

Выявлена гемодинамическая гетерогенность начальной стадии ГБ. ¡оказано наличие у больных нормо-, гипо- и гиперкинетического вариантов центральной гемодинамики с доминированием последнего.

Впервые детально изучено состояние регионарной гемодинамики. Остановлено, что повышение сосудистого тонуса в дебюте ГБ имеет функциональный характер. Впервые выявлен синдром польой или частич-юй инверсии или конверсии альфа- и бета-адренорецепторов. Конкретизированы важнейшие звенья патогенеза начальной стадии ГБ, разработана тактика терапии на данном этапе болезни.

Впервые применен и патогенетически обоснован новый лекарст-эенный метод лечения ГБ - краниальная электростимуляция. Показана целесообразность использования КЭС на начальной стадии ГБ, доказа-1а функциональная и высокая клиническая эффективность КЭС.

Практическая значимость работы. На основании полученных результатов исследования предложена тактика дифференцированной терапии начальной стадии ГБ. Определены роль и место применения бета-адре-юблокатора анапршшна, альфа-адреноблокатора пирроксана, агониста юфамина бромкриптина, блокагора специфических рецепторов серото-шнергической системы кетансерина. Научно обоснован и рекомендован 1ля практического применения новый нелекарственный метод лечения ¡ачальной стадии ГБ краниальная эле кт р о стимуляция. Доказана функциональная и высокая клиническая эффективность КЭС, показана целе-зообразносгь ее применения у больных начальной стадией ГБ.

Клинико-физиологическая, биохимическая и гемодинамическая оценка эффективности КЭС позволяет рекомендовать ее в практику здравоохранения как в условиях стационара, так и амбулаторно. соответствующем обучении больных КЭС может проводиться на дому при необходимом медицинском контроле. Выявленные псмховегетати вые особенности дозволяет рекомендовать включать в комплексную терапии больных начальной стадиев ГБ медикаментозные и нелекар венные средства, нормализующие состояние ЦНС и вегетативной не ной системы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Характер клинических, биохимических и гемодинамических изменений у оольных начальной стадией ГБ определяется конститу ональныии особенностями и генетической предрасположенностью.

2. Одним иа кардинальных механизмов развития ГБ является ] рушение центральной и периферической дофаминергической активно)

3. В дебете ГБ отмечается относительная функциональная не; статочность дедрессорных и антисгреосорных механизмов: уменьша* ся тоническая активность парасимпатической нервной системы, сш хается концентрация бета-эндорфина, дофамина, просгациклина, и стамина.

4. Начальная стадия ГБ характеризуется нарушениями обмена моноаыинов. Для катехоламинов, серотонина и гистамина однотипнь является соотношение суммы веществ ^медиатор, его дредшествення в метаболиты) к величине свободной формы. Увеличения соотношенв НА:ДА и серотонин: ДА может рассматриваться как маркер ГБ и фан тор риска её эволюции.

5. Отличительной особенностью лиц, страдающих ГБ является раженный молиморфизм психических расстройств на невротическом уровне, наличие соматоасихического параллелизма. Имеется консти ционально-обусловленннй внутриличностный конфликт между высоким

уровнем притязаний и сформировавшимся щадящим стилем поведения больных. Церебральный фактор выступает в начале заболевания в роли формирующего соматическое страдание, в дальнейшем - как его следствие.

6. Начальная стадия ГБ отличается наличием трех вариантов центральной гемодинамики - гиперкинетическогв, нормокинегического и гипокинетического.

7. Краниальная электростимуляция является новым эффективным нелекарственным методом лечения начальной стадии гилергонической болезни.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику. По результатам исследования получено авторское свидетельство Л 168378Ь ("Способ лечения кардиологических расстройств и маскированной депрессии"), опубликовано 24 научные работы.

Материалы диссертации доложены на Всесоюзной конференции молодых ученых "Актуальные проблемы профилактики, диагностика а лечения сердечно-сосудистых заболеваний" ^Москва, 1986); научно-практической конференции врачей Тульской области и'7ла, 1988); республиканской конференции по нелекарственным методам терапии I Свердловск, 1988); Ш Всесоюзном съезде медико-технического общества (Москва, 1989); декадника для врачей Тульской области (Москва, 1990); юбилейной Всесоюзной конференции в честь 225-летия ШЛИ иы.И.М.Сеченова ^Москва, 1990); республиканской научно-практической конференции "Диагностика, лечение и профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы" (Йошкар-Ола, 1991); Всесоюзной школе-семинаре на ВДНХ СССР (Москва, 1991); Всероссийской научно-практической конференции по проблемам артериальной гипертонии (Никний Новгород, 1992); П Всероссийской конференции по проблемам диагностики, лечения и профилактики артериальных гипергензий (Нижний Новгород, 1994).

Результаты исследований используются при обучении специалистов на рабочих местах, клинических ординаторов, врачей-интерно* включены в процесс обучения студентов.

В издательстве Союзмединформ ивданы 22 учебные таблицы для студентов медицинских вузов страны "Дифференциальная диагностик* и лечение артериальных гидертензий", в которые вошли результаты исследования.

Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности факультетской терапевтической клиники Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Апробация диссертации состоялась на совместной Научной конференции кафедры внутренних болезней * I 1-го лечебного факультета и Лаборатории клинической биохимии тканевых гормонов ША им.И.М.Сеченова 13 октября 1994 г.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики, методов обследования и лечения больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа изложена на страницах машиносписи, иллюс: рирована таблицами и рисунками. Список литературы включает 399 работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование основано на анализе клинического наблюдения и обследования 440 беи ных, поступивших в факультетскую терапевтическую клинику ША им, И.М.Сеченова с направительным диагнозом "Артериальная гипертен-зия". После тщательного лабораторно-инструментального ооследова-ния по двухэтапной схеме КВД РАМН (Арабидзе Г .Г., 1978) у 25,75? больных Оыли выявлены симптоматические АГ, из них: хронический гломерулонефрит - у 8,4%, хронический пиелонефрит - у 3,75?, ваз

¿енальные АГ - у 3,25?, феохромоцитома - у 3,4?, гиперальдостеро-таэм - у 0,2$, кардиоваскулярная АГ - у 1,05 больных. Все больше были консультированы окулистом, невропатологом, урологом.

Больные не получали систематической антигипертензивной тера-ши, при необходимости проводилась коррекция АД раствором клофе-хина. Все больные получали диету & 10 по М.И.Певзнеру. Количество шдкости не превышало 1500 мл в сутки. ■

Основную группу составили 327 больных мужчин I стадией ГБ !по классификации экспертов ВОЗ, 1978), без сопутствующей кардио-югической патологии, в возрасте от 18 до 40 лет.

Длительность течения АГ максимальной (более 20 лет) была у \9$ больных, минимальной (от I до 5 лег) - у 22,95?. Среди всех )бследованных наибольший процент (29,4) приходился на-длительность ;ечения АГ от 6 до 10 лет.

Отягощенная наследственность по линии отца отмечалась у 38,3% >бследованных, до линии матери - 23,7по обеим линиям - 5,1$. г 17$ больных выявлена избыточная масса тела, 433? курили, 49$ упо-'ребляли алкоголь. Об избыточном потреблении поваренной соли с ;етства сообщили 63,9$ больных.

При анализе течения АГ у 28,4$ больных отмечалось прогресси-ювание заболевания, у 41,7$ - стабильное течение и у 19,4$ -|ставались колебания АД в пограничной зоне.

При поступлении в стационар 8,9$ больных жалоб не предъявляли, ■ 91,1$ отмечались типичные проявления церебрально-невротического индрома. Второй по значимости группой жалоб были боли в области ердца, преимущественно по гиду кардиалгий (79,8$), ощущение пере-оев в работе сердца, сердцебиения.

Одновременно с развитием соматических проявлений заболевания ольные предъявляли жалобы на снижение настроения, большую эмоци-нальную лабильность, повышенную тревожность, гипергидроз, сниже-

к

ние интереса к окружающему, работоспособности, вялость, слабость, Многие отмечали различные нарушения сна, причем утром практически все больные не чувствовали себя отдохнувшими после него.

Биохимические исследования проводились на базе ыежклиничесю гормональной лаборатории ММА им.И.М.Сеченова (зав. -■ проф.Т.Д.Бо. шакова) и в биохимической лаборатории НЦПЗ РАМН (зав. - д.б.н. О.С.Брусов). Свободные формы КА определялись унифицированным три-оксииндоловым флюорометрическим методом (Э.Ш.Матлина, З.М.Киселева, И.Э.Софиева, 1965). Определение конъюгированных форм КА проводили методом Т.И.Лукичёвой, В.В.Меньшикова, Т.Д.Большаковой (1971), определение ВМК и ГВК-хроматографическим методом (В.К.Ди-бобес, Т.Д.Большакова, 1965).

Для более полной характеристики обмена КА применен метод определения относительной активности этапов обмена КА путем вычисл' ния отношения вещества к его предаественни«у в цепи обмена (Т.Д. Большакова, 1973).

Суточная моча собиралась в дневной и ночной порциях.

Концентрацию в плазме периферической крови бета-эндорфина (Б-ЭНД) определяли в лаборатории биохимии НЦПЗ РАМН методом ради иммунного анализа с помощью коммерческих наборов фирмы "Иммунону. леар-корпорейшн" (США).

Серотонин (СТ), 5 оксииндолуксусную кислоту (5 ОИХК), гиста-мин (Г) исследовали фшюориметрическим методом (Ц.И.Герасимова, 1974), £2~сеРотонинеРгические рецепторы и обратный захват СТ ив; чался на тромбоцитах крови.

Простагландины (ПРГ), пролактин (ПРЛ), альдостерон (АДД) и г тивность ренина плазмы (АРП) определяли радиоиммунным методом. Натрий и калий в крови исследовались на аппарате "Техникон", в че - методом пламенной фотометрии.

Биохимические исследования проводили следующим образом:

) фоновый уровень, 2) после.функциональной нагрузки (I процедура ЭС, пробы с парлоделом, фуросемидом), 3) по завершении курса ле-:ения.

Электрическая активность мозга изучалась методом ЭЭГ, исполь-овали элекгроэнцефалограф и анализатор-интегратор фирмы "Орион" Венгрия). Математическая обработка ЭЭГ проводилась на ЭВМ.

Запись ЭКГ проводилась в 12 общепринятых отведениях на апла-ате "Мингограф" фирмы "Элеыа" (Швеция).

Для изучения вегетативного гомеостаза проведен математический нализ ЭКГ на ЭВМ методом вариационной интервалометрии в модифика-ии Р.М.Баевского (1979).

Изучение особенностей личности больных проведено в клиники сихиатрии ММА им.И.М.Сеченова совместно а проф.Л.Г.Урсовой. Исполь-ован метод MMPI и экспериментально-психологическое обследование о оригинальным методикам. Для оценки характера и перспектив целе-бразования использована методика времени и методика, поаьолящая оделировать осуществляемую деятельность 1М.Стехлик, 1987).

Исследование центральной гемодинамики у 92 больных проведено а аппарате "МК-500" (США), у 38 больных на отечественном аппарате /зкар-З" по стандартной методике.

Исследование регионарной гемодинамики проведено методом полизографии на многоканальном реографе "РМА-10" (конструкции М.А. энкина и С.Л.Горщарука). Цифровой анализ реограмм проведен по ме-даке М.А.Ронкина (1982).

Ддя осуществления нелекарственной терапии мы применили новый !Тод - краниальную электростикуляцию (КЭС). Проведение КЭС осуще-■влялось с помощью отечественного алекгростимулятора, защищенного '.торским свидетельством К .148554 от 13.03.87г. Курс лечения -| процедур. .

Функциональный полиметрический метод (ФПМ) использовали для

оценки многомерного эффекта гипотензивных средств рецеаторного действия. ФПМ позволил изучить локализацию и характер действия антигипертензивных препаратов, выявить индивидуальные особенности их действия, объективввирввать назначение медикаментозной терапии. ФПМ включает комплекс электрофизиологических методов: ЭЭГ, ЭКГ, полиреографию, измерение АД. Стандартный набор был составлен из 40 тест-параметров, наиболее репрезентативных показателей. Эффект адреноблокаторов моделировали, используя моду параметров, в виде образов в многомерном пространстве, координатами которого являются функции тест-параметров. Модельный образ был создан на интактных животных в эксперименте. Данный раздел выполнялся совместно с проф.Н.В.Дмитриевой и к.б.н. М.Ф.Фарбером (НИИНФ им.П.К. Анохина).

Контрольную группу составили 30 практически здоровых мужчин в возрасте от 20 до 35 лет.

Статистическую обработку данных проводили на компьютере 1ВМ-РС/АТ-486 с использованием блока статистических программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке психологического статуса по ММ?1 усредненный профиль личности характеризовался повышением по шкалам 1-78,1 балла, 2-70,2 балла, 3-69,1 балла, 7-64,8 балла и по 9-50,0 баллов.

Повышение по шкалам невротической триады, выраженный полимо^ физм симптоматики сочетались с быстрым аффектогенным усложнением психопатологического синдрома, особенно в периоды флюктуации АД. При проведении вольным экспериментально-психологического исследования оказалось, что нервно-психические нарушения присутствуют с большим постоянством, отображая характер и динамические тенденцш болезни. По своим особенностям они могут быть разделены на транз! торные и стационарные. Первые динаь&чны, аффективно насыщены,

чрезвычайно чувствительны к колебаниям соматического состояния и с утяжелением последнего способны существенно усложняться. Они отмечаются как в дебюте ГБ, так и по мере ее эволюции, являются полностью обратимыми, однако транзиторные нарушения формируют у больных щадящий стиль поведения.

Быстрая астенизация больных, зависимость настроения от соматических проявлений, частая смена настроения, затруднения при изменениях ситуационных задач и при переключении с одного вида деятельности на другой, излишняя детализация и неспособность, как правило, довести до конца начатое дело формируют у больных щадящий стиль поведения. У 89,3$ больных был отмечен высокий/ очень высокий уроиень притязаний, как конституциональная особенность. Высокий уровень притязаний (постановка перед собой весьма сложных целей и задач) при сформировавшемся щадящем стиле поведения неизбежно ведет к нарушению взаимоотношений идеальных и реальных целей, что влечет за собой развитие внутриличностного конфликта и невротизации.

Установлено, что имеется еще по крайней мере 2 механизма невротизации в дебюте ГБ. Во-первых, это связано с присутствием стойкой астенической симптоматики, не ликвидирующейся у больных в период ремиссии и способной постепенно трансформироваться в психоорганический синдром с нарушением мнестических функций и снижением уровня обобщения в мыслительных операциях. Во-вторых, у 56$ обследованных имеются конституционально-обусловленные нарушения мышления с ориентацией в суждениях на, так называемые, латентные или несущественные признаки. Подобные нарушения мышления, так ке как и формирующаяся энцефалопатия, могут существенно затруднить не только познавательную деятельность, но и межличностное общение, являясь одним из источников невротизации больных. У 31$ больных отмечен клинически очерченный ипохондрический синдром.

У 58 больных с наиболее яркой клинической симптоматикой произведено исследование биоэлектрической активности мозга.

При визуальном анализе ЭЭГ ооращали на сеоя внимание следуют особенности: выявлялась резко выраженная давритмия, частота альфа-ритма, как правило, находится в верхнем диапазоне 10-12 гц, альфа-ритм фрагментарный, регистрируется преимущественно в виде синхронных билатеральных разрядов, имеющих заостренные вершины, сменяется полиморфной медленной активностью типа тета. При действии светов стимуляции отмечается снижение реактивности корковых структур. Гипервентиляция вызывает значительное усиление ирритативных знаков : высоких билатеральных медленных волн, в отдельных случаях напоминающих пик-волновые разряды.

Эмоциональные нагрузки вызывали значительные перестройки фон вой активности (особенно при звучании фонограмм, вызывающих непри ятные ощущения), что выразилось в резком усилении пароксизмальной медленной активности. У 84% обследованных выявлялись явные призна ки ирритативного характера: острые волны, группа бета-волн, синхр ные билатеральные разряды, исходящие иа глубоких отделов мозга. Отмечались межполушарные асимметрии. Обработка ЭЭГ на анализаторе интеграторе выявила синхронные билатеральные разряды альфа-, дель та- и тета-волн, имевших максимальную амплитуду (80-100 мкв) в ло ных, центральных и височных областях. У 93,4$ больных отмечалось снижение альфа-индекса между лобными и затылочными областями.

Таким образом, максимальная выраженность изменений ЭЭГ отмечалась в передних отделах мозга и в области лимбико-ретикулярного комплекса - центрах кортикальной и подкорковой регуляции эмоций, мотиваций, высших вегетативных функций, представительства иерархи чески построенного сосудо-двигательного центра.

Для углубленного изучения психовегетативных соотношений был применен метод вариационной интерваломегрии. Гистограммы распреде

ления интервалов 5-5 существенно отличались от таковых у здоровых лиц, как в покое, так и после физической нагрузки. Мода была сдвинута в область коротких интервалов - 745,0+47,0 мс (в контрольной группе - 894,0+19,0 мс, р<0,05), при физической нагрузке величина моды снижалась аналогично динамике в контрольной группе. Однако после нагрузки, в отличие от здоровых лиц, не произошло увели-' чения моды даже до исходного уровня.

Фоновое значение амплитуды моды составило 56,4+7,5% (р < 0,05), превышая показатели контрольной группы; при физической нагрузке амплитуда моды увеличивалась до 64,3+6,8$, аналогично динамике в контрольной группе. После нагрузки амплитуда моды, по-прежнему, превышала нормальные значения в отличие от динамики у здоровых лиц.

Вариационный размах составил 178,0+23,0 мс (лишь 61,2% от нормы, р<0,01), при нагрузке показатель еще более снизился, достигая 157,0+14,0 мс (р<0,05). После нагрузки вариационный размах так и не достигал фонового значения, по сравнении с контрольной группой, был ниже на 58,1% (р<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о нарушении сопряженной активности симпатической и парасимпатической нервной системы, причем тонические влияния симпатической нервной системы превалировали при одновременном снижении тонуса парасимпатической нервной системы. Выявленные изменения в первую очередь отражают состояние центральных вегетативных эрго- и грофогропных систем, включая и эмоциональную сферу.

При исследовании суточной экскреции катехоламинов (КА) с мочой выявлено, что выведение норадреналина (НА)своб. составило 48,2+4,3 мкмоль/с, НАсвяз. 38,5+3,7 мкмоль/с, суммарного НА 88,4+ 7,7 мкмоль/с, превышая показатели здоровых в среднем в 1,5 раза (р <0,05).

Скорость выведения адреналина (А)своб. составляла 11,0+1,0 мкмоль/с, что составило 67,5/2 от показателя контрольной группы (р < 0,05), экскреция А0ВЯЗ< снижалась до 11,3+0,6 мкмоль/с (84,3$ от уровня контрольной группы. AcyWM> также снизился в сравнении с нормой, соответственно 22,4+1,6 и 29,7+2,6 мкыоль/с (р< 0,005).

Отмечалось снижение выведения свободного дофамина (ДА) до 76,3+9,1 мкмоль/л, в 2,2 раза в сравнении с нормой (р<0,005), ДАСВЯЗ<- до 110,1+22,2 (в контрольной группе - 276,4+39,5 мкмоль/ с), экскреция ДАсуш< снижалась в сравнении с нормой в 2,8 раза (р<0,005). ДОФА у здоровых выводился в количестве 88,2+19,7 мкмоль/с, у больных - экскреция снижалась до 59,6+3,3 мкмоль/с, т.е. в 1,5 раза (р<0,05).

Снижение выведения с мочой основных метаболитов - ВМК и ГВК было Еырахено менее резко. Так, в сопоставлении с нормой, уровень ВМК составлял 79$ (р< 0,05), ГВК - 8156 (р<0,05).

Общая секреторная активность КА снизилась до 4533,3+284,3 мкмоль/с, что составило лишь 74$ от нормы.

При качественной оценке отдельных этапов обмена КА обнаружены следующие изменения: соотношение ДА:Д0ФА снижалось, по сравнению с контрольной группой, в 1,6 раза (р<0,05) и составило 6452 от нормы. Соотношение НА:ДА достоверно (р< 0,005) увеличивалось и составило 368$ по отношению к норме; соотношение ГВК : ДА также (р<0,005) увеличено - 2255? по сравнению с нормой; соотношение А: НА снижено почти вдвое (р<0,005) и составило 54? от нормы; соотношение ВМК : сумм.КА снижено в 2 раза (р<0,01); соотношение •^сумм.' "^своб. незначительно (112$ от нормы), но статистически достоверно (р<0,05); соотношение Аоуш#: Асво0> достоверно (р< 0,005) снижено и составило 88$ от нормы; соотношение ОСА : сумм. своб.ХА составило 126$ от нормы, однако, было статистически незначимо.

Таким образом, изучение показателей относительной активности отдельных этапов КА обнаружило особенно выраженные изменения'в обмене ДА; а именно - относительная активация в 3,7 раза образования НА (НА : ДА), инактивация ДА по пути образования ГВК (ГВК: ДА) - в 2,3 раза, при снижении на 50$ инактивации НА и;А по пути образования ВМК.

Циркадианный ритм (в цикле день - ночь) выведения КА и их метаболитов у больных отличается от показателей здоровых людей. Так, уровень экокреции свободного НА в дневное время составлял 55,1+4,8 мкмоль/шн, то есть был повышен в 4 раза (р<0,005), что составило 178$ по отношению к среднесуточной норме; экскреция связанного НА в дневное время составляла 43,2+4,0 мкмоль/мин и также была достоверно (р<0,005) повышена, составляя 130$ по отношению к среднесуточной норме; суммарный НА в дневное время был повышен вчетверо (154$ к среднесуточной норме). Экскреция свободного НА в ночные часы достоверно (р< 0,005) повышалась до 39,7+ 4,0 мкмоль/мин и составила' 128? к среднесуточной норме; экскреция связанного НА также повышена в 3,5 раза (р<0,005) и составила 109$ к среднесуточной норме; уровень экскреции суммарного НА в ночное время также аоставляд 75,6+7,6 мкмоль/мин и был повышен в 3 раза (р<0,005), по отношению к среднесуточной норме - 118$.

Экскреция свободного А в дневное время достигала 14,7+1,5 мкмоль/мин, увеличилась почти вдвое (р<0,005) и составила 92$ к среднесуточной норме; изменение дневной экскрещш связанного А статистически незначимо; экскреция суммарного А увеличивалась до 26,3+2,2 мкмоль/taH, повышена в 1,6 раза (р<0,005) и составила 89$ к среднесуточной норме. Изменения ночной экскреции форм А статистически не достоверны; при этом отмечено увеличение амплитуда колебаний экскреции в дневное и ночное время суммарного А - в 4,6 раза. Дневная экскреция БМК повышена до 1700,0+100,0 мкмоль/ мин (р<0,05) и составила к среднесуточной норме;

амплитуда колебания дневной и ночной экскреции ВМК увеличена в 6 раз.

Выведение ДОФА в дневные часы в норме 190,5+57,3 мкмоль/мин, у больных оыло достоверно снижено 61,4+4,9 мкмоль/мин, что составило 70? к среднесуточной норме; ночная экскреция ДОФА статистически незначима. Экскреция ДА свободного была статистически незна-чама, связанного ДА увеличивалась на 153,6%. Выведение суммарного ДА достоверно увеличено (р<0,05) в 3 раза (по сравнению о нормой дневной экскреции) и составило 48% по отношение к среднесуточной норме. Определение экскреции с мочой в ночные часы выявило, что выведение ДОФА достоверно повышено в 1,4 раэа. Отмечено снижение до 59,9+7,1 мкмещь/мин свободного.ДА, что в 1,4 раза меньше нормы (р^.0,05); связанного ДА - снижено в 1,8 раза, а суммарного -снижалось до 150,0+26,1 (в норме - 245,6+99,6 мкмоль/мин, р<0,05). При определении уровня выведения ГВК в дневные часы выявлено его увеличение в 1,4 раза по сравнению с дневной нормой (р<0,01), что составило 91% от среднесуточной нормы. Обнаружено увеличение амплитуды колебаний экскреции ГВК в дневное и ночное время в 1,4 раза. ОСА в дневное время оказалась также достоверно увеличенной в 1,3 раза (р< 0,01) по сравнению с дневной нормой, (в норме -3677,4+424,5, у больных - 4915,3+358,2 мкмоль/мин), к среднесуточной норме составила 805?.

При исследовании суточной экскреции с мочой отмечено увеличение выведения серотонина (CT) до 3,9+0,8 ыкмоль/с, что превышает в 2,1 раза показатель контрольной группы (р<0,05). Экскреция предшественников СГ - триптофана (ТФ) и 5-окситриптофана (5 ОТФ) увеличивалась: ТФ до 292,2+26,4 мкмоль/с (218, % к норме, р <0,005), 50ТФ - до 3,1+0,5 мкмоль/с к норме, р£0,005).

На 353? в сравнении с показателем контрольной группы (р < 0,005) была увеличена экскреция 5-оксииндолуксусной кислоты (50ИУК),

Показатели относительной активности обмена серотонина и гистамина в суточной моче у больных начальными стадиями гипертонической болезни в процессе лечения КЭС

Суммарный серотошш/сер^ггошш

Серотонин/5 ОТФ

Суммарный гистамин/гистд* н.

2000/

5 ОТФ/Трнпгофан

5 ОИУК/Серотониа

Гистамин/гистндин

1 - Норма

2 - Фон

3 - Первый сеанс КЭС

4 - Курс КЭС

Но отношению В процесс«

к норме лечения

р<0.05 " р«Ш •*• р«Ш1

Рис № I

уровень которой составил 37,7+2,6 мкмоль/с. Экскреция всех веществ серотониновой природы (суммарный серотонид) в контрольной группе составляла 147,2+18,5 мкмоль/с, у больных - 340,2+26,2 ыкмоль/с, то есть возрастала на 231$ (р<0,005).

При исследовании суточного ритма экскреции выделение СТ в дневные часы достоверно (р<0,01) увеличивалось до 2,3+0,4 ыкмоль/ мин, что составляло 121$ к среднесуточной норме, в ночные часы произошло снижение экскреции СТ, соответственно на 58$ (р<0,05). Экскреция ТФ в дневные часы составляла 153,0+11,2 мкмоль/мин, возрастая на 1X4$ к среднесуточной норме, в ночные часы - была бливка к ее значение. Экскреция 50ТФ в дневные часы достигала 1,9+0,4, превышая 1р<0,05) на 127$ среднесуточную норму, в ночные часы экскреция 5 ОТФ снижалась до 1,2+0,2 мкмоль/с, достигая лишь 80$ среднесуточной нормы. Экскреция 5 ОИУК в дневные часы была существенно увеличена, составляя 238$ среднесуточной нормы, в ночные часы - также превышала данный показатель на 192$. Суммарный СТ выводился и в дневные, и в ночные часы,превышая среднесуточную норыу соответственно на 124$ и 110$.

При качественной оценке отдельных этапов оомена СТ соотношение СТсумм.:СТ в дневные часы составляло 197$ среднесуточной нормы, в ночные часы соотношение достигало 257$ (р<0,05). Соотношение 5 ОТФ : ТФ в дневные часы и в ночные часы достигало 100$ среднесуточной нормы, аналогичным в дневные часы было и соотношение СТ:5 ОТФ, в ночные часы оно уменьшалось до 86$. Резко возрастало соотношение 5 ОИУК : СТ, так в дневные часы -до 316$, в ночные - до 360$ к среднесуточной норме, (рис.Л.

При исследовании веществ серотониновой природы в крови все показатели не превышали нормальные цифры, лишь уровень 5 ОИУК превышал границу нормы в 2 раза.

У здоровых активновть прессорных $2'серотонинергических ре-

пторов составляла 0,51+0,08 мкмоль/л, у 46 обследованных боль-х составляла 0,73+0,27 мкмоль/л, т.е. была увеличена на 143$ <0,005). Одним из важных этапов обмена серотонина является об-тный захват. В контрольной группе обратный захват СТ составлял >9,0+12,0 пмоль/мин/109 кл., у больных фоновый уровень составлял Я,0+28,0 пмоль/мин 10® кл., то есть на 116$ превосходил показать здоровых лиц.

Суточная экскреция гистидина (ГС) составила 1290,0+145,9 смоль/с, достоверно (р<£.0,005) превышая показатель нормы в 5,7 1за, при этом уровень суточной экскреции свободного гистамина (Г) г отличался от аналогичного в контрольной группе. Суммарный Г ¡л близок в суточной моча к уровню ГС и превышал уровень контрояь-)й группы в 5,6 раза. При оценке соотношения Гсумм.: Гсвоб. оно ззрастало в сопоставлении с нормой в 4,9 раза; соотношение Гсв.: 3 снижалось до 0,003 мкмоль/с, составляя лишь 16$ от нормы.

При исследовании суточного ритма экскреции в дневные часы ¿ведение ГС составляло 788,9+123,1 мкмоль/мин, превышая суточную эрму экскреции в 3,5 раза, в ночные часы - соответственно 501,0+ 5,3 мкмоль/ыин и 2,2 раза).

Выведение Гсв. в дневные часы снижалось - 1,6+0,4 мкмоль/мин, вставляя всего 57$ суточной нормы, в ночные часы снижение было злее значительным: уровень экскреции 1,1+0,2 мкмоль/мин (39$ су-эчной нормы). Суммарный уровень Г в дневные часы превышал суточ-рю норму в 3,5 раза (р40,01), в вечерние - экскреция уменьшалась о 502,1+55,4 мкмоль/мин, превышая суточную норму в 2,1 раза, эотношение Г сумм.:Г в дневные часы поставляло 488* суточной нора (р<0,01), в ночные часы - 529$ Ср^Ю,001). Соотношение же Г:ГС зижалось и в дневные, и в ночные часы (15$ и 20$ соответственно).

В крови Фоноеый уровень Г практически не отличался от показа-зля нормы, в то же Еремя ГС достигал верхней границы показателя

Ёдоровых лиц. Практически не отличались и качественные показатели обмена Г как в контрольной группе, так и фоновый уровень.

У 42 больных при исследовании уровня пролактина (Прл) отмечались колебания от 250,5 до 3309,5 пмоль/л, в среднем по группе

- 576,5+87,4 пмоль/л, что превышало показатель нормы (196,5+29,3 пмоль/л) в 2,9 раза (р40,001).

При анализе результатов было выделено 2 группы; у 15 человек отмечалась выраженная гиперпролактинемия (уровень Прл 1084,9+ 216,1 пмоль/л); у 27 человек отмечалась нормопролактинемия либо -незначительное увеличение Прл (361,3+44,3 пмоль/л).

Уровень простагландина (ПЕТ) ?2«С0СтаЕИЛ 931,2+86,2 пг/мл), простациклина (ПЕТ 12) - 399,1+81,6 пг/мл, тромбоксана А2 -300,9+68,9 дг/мл. Коэффициент ПгТ 12 / ТХА2 был снижен и составил

- 1,33.

Базальный уровень самого яркого представителя из группы опиоидных пептидов бета-эндорфина (Б-ЭНЦ) был смещен к нижней границе нормы и составил 4,5+0,3 пмоль/л.

У 147 больных были проведены исследования центральной и периферической гемодинамики. По Есей группе обследованных больных сердечный индекс составлял 3,8+0,6 л/мкн/м^ при показателе у вдоровых 2,9+0,04 (р<0,01), общее периферическое сопротивление сосудов 1247,1+111,2 дин/с/см , соответственно в контрольной группе - 1190,0+103,3 (р<0,5). Таким образом, суммарно у обследованного контингента больных было выявлено гиперкинетическое состояние кровообращения. С учетом достаточно широких индивидуальных колебаний сердечного индекса у 17 больных отмечалось его снижение до 2,5+0,2 л/мин/м2, у 39-СИ составил 3,0+0,01 л/ыин/м2 и у 91 - 3,9+0,2 л/мин/м2, соответственно у этих больных ОПСС

с

регистрировалось в пределах 1570,4+196,8 дин/с/см , 1110,2+95,4 дин/с/см"^ и 1350,1+130,4 дин/с/см~^, то есть у 11,658 выявлен

гипокинетический тип гемодинамики, у 26,5% - нормокинетаческий тип и у 61,У% - гиперкинетический тип кровоооращения. Лица с нормокинетическиы типом выделены в I группу, гиперкинетическим -2 группу и гипокинетическим - 3 группу. В I группе среднее гемо-динамическое давление (АДср.) составило 121,2+1,9 т рт.ст. (147,3$ показателя здоровых лиц, р<0,01), ЧСС 70,1+1,6 в мин, ударный индекс (УИ) был практически равен показателю в контрольной группе (42,6+0,1 и 41,2+1,1 мл/м2). Во 2 группе АДср. было выше как показателя контрольной группы (р<£ 0,01), составив 158,1/2, гак а I группы (недостоверно). ЧСС учащалось до 79,5+1.4 в мин (р< 0,05) в сравнении со здоровыми лицами и недостоверно в сопоставлении с I группой, отмечалось достоверное увеличение УИ как в сравнении с контрольной, так и I группой. В 3 группе АДср. составляло 129,5+3,6 мм рт.ст.,практически не отличаясь от показателя I и 2 группы. ЧСС увеличивалась до 81,2+1,8 в мин, УИ снижался до - 31,3+2,7 мл/м2 достоверно (р<0,05 в сравнении с нормой и I группой и р^-0,01 - со 2 группой).

Известно, что ОПСС - интегральный показатель, который в основном определяется тонусом сосудов сопротивления (резисгивных сосудов), в первую очередь - артериол. Благодаря методике поли-реографии, использованной в данном исследовании, удалось изучить регионарную гемодинамику. Особый интерес представляло, по нашему мнению, исследование кровотока в сосудах ствола мозга, кортикальных ветвях внутренней сонной артерии, состояние сосудистого тонуса и кровоток на уровне голеней и предплечий, а так же -тонус вен в указанных зонах и венозный отток.

Географический индекс (РИ) в отведении Ф-М снижался в сравнении с нормой до 0,14+0,001 ом у больных I группы, в отведении 0-М снижался до 0,11+0,003 ом, аналогичная динамика РИ отмечалась и на уровне предплечий - 0,10+0,002 ом, и на уровне голе-

ней - 0,10+0,001 ом (р4.0,01).

Время восходящей части реографической волны (время альфа) у больных данной группы в церебральных сосудах и на уровне предплечий практически не отличалось от показателя здоровых и лишь на уровне голеней возрастало до 0,12+0,003 сек (р<.0,05).

Время распространения реографической волны (БРРВ) - снижалось до 0,17+0,002 сек в кортикальных ветвях и до 0,16+0,001 оек в сосудах ствола мозга, в сосудах предплечья показатель был равен 0,15+0,03 сек (р<0,01), в сосудах голеней снижался до 0,13+0,001 сек 1р4.0,001).

ДНИ в корковых сосудах увеличивался до 56?, в сосудах ствола мозга не отличался от нормы, отмечалось недостоверное увеличение ДЙГ в сосудах предплечья до 54$ и в сосудах голеней до 58$.

ДСИ в сосудах коры мозга был практически в пределах нормы, в сосудах стеолэ мозга снижался до 55$ (р<0,05), предплечья - до 54$ (р<0,05). Отмечалось выраженное снижение в сосудах голеней до 35$ (р< 0,001).

Во 2 группе РИ в кортикальных ветвях снижался недостоверно, в сосудах стЕола мозга выявлено достоверное уменьшение РИ до 0,09+ 0,001 ом (р<0,01), аналогичная динамика была на уровне предплечий - 0,08+0,003 ом (р<0,01) и в сосудах голеней до 0,09+0,002 ом (р <0,001).

Время альфа возрастало до 0,11 сек в церебральных сосудах и сосудах предплечий, до 0,12 сек (р< 0,05) в сосудах голеней.

ВРРВ уменьшилось недостоверно до 0,17 сек в сосудах коры мозга и до 0,14 сек в сосудах ствола мозга (р<0,01). В сосудах предплечья показатель составлял 0,15 сек. Отмечено значительное уменьшение ВРРВ в сосудах голеней до 0,13 сек (р< 0^001).

ДКИ увеличивался до 60$ в корковых ветвях (р^0,05), в сосудах ствола и предплечья был в пределах нормы. В сосудах голеней ДКИ составил 49$.

ДСИ в корковых ветвях был в пределах нормы, в сосудах ствола мозга уменьшался до 51$ (р<0,05), аналогично отмечалось уменьшение ДСИ в сосудах предплечья до 5® (р<0,05) и до 30$ (р<0,001) в сосудах голеней.

В 3 группе РИ достоверно снизился во всех отделах: в корковых ветвях до 0,12+0,001 ом (р<0,01), в стволовых ветвях до 0,08+0,002 ом (р4.0,01), в сосудах предплечья до 0,07+0,001 ом (р<£0,001) и голеней - до 0,08+0,003 ом (р<0,001).

Время альфа увеличивалось ео всех зонах: в сосудах коры мозга до 0,12+0,003 сек (р<0,05) и до 0,11+0,001 сек в сосудах ствола мозга. В сосудах предплечья и голени, соответственно до 0,12+ 0,002 сек (р<0,05) и до 0,13+0,003 сек (р<0,05).

ВРРВ снизилось достоверно в сосудах коры мозга до 0,16+0,001 сек (р<0,05) и в сосудах ствола мозга до 0,13+0,002 (р<.0,01). В сосудах предплечья и голени отмечалось снижение данного показателя, соответственно до 0,13+0,005 сек (р -¿.0,001) и 0,11+0,008 сек (р^.0,001).

ДКИ в сосудах коры мозга увеличивался до 64$ 1р<0,01) в сосудах ствола мозга до 57$. В сосудах предплечья ДКИ возрастал до 68$ (р<0,01), в сосудах голени - до 71$ (р<0,001).

ДСИ снизился во всех сосудистых зонах: в сосудах коры мозга до 52$, ствола мозга - до 47$ (р<0,01). В сосудах предплечья ДСИ снижался до 48$ (р<0,01), голенея - до 27$ (р<0,001).

В качестве функциональной пробы для оценки резервных возможностей системы контроля и регуляции АД больным проводилась 1-я процедура КЭС.

Сразу после I процедуры КЭС отмечалось повышение АД, что связано со стрессогенным и адренергическим действием электростимуляции. Однако, через несколько минут наблюдались клинические признаки, характерные для активации парасимпатической нервной системы:

снижение АД, урежение пульса, вазодилятация. На ЭЭГ нарастали явления дизритмии, учащались пароксизмальные разряды, исходящие из глубинных структур мозга. Отмечалось увеличение тета- и дельта-индексов, бета-индекс снижался. Проведение I процедуры выявило фазность изменений гистограмм параметров ЭКГ: первая фаза с увеличением симпатическое активности наблюдалась в начале сеанса или на протяжении КЭС. Через 5-10 минут после I процедуры наступала 2 фаза - увеличение парасимпатической регуляции. Эта фаза длилась 5-8 часов.

Суточная экскреция НАсв. увеличивалась после I сеанса КЭС на 172%, НАсумм. на 157% от нормы. Уровень ВМК составил 89%, Асумм. гак SI£. Д°ФА от нормы.

Уровень ДА возрастал до показателя здоровых лиц. Соотношение ГВК:ДА снижалось до нормы (р<0,05), не достигло - НА:ДА. Цирка-дианный ритм ДАСВ< и сумм значительно превзошел уровень нормы каь в ночной, так и в дневной периоды.

Амплитуда колебаний ДАСВ00< увеличивалась в 5,2 раза, общей секреторной активности КА - в 4,2 раза. Сходные изменения коснулись ACB0Ö> и Асуш<> ВМК, ГВК, но в менее резкой форме.

ТФ выводился после 1-й процедуры КЭС практически без динамики и составлял 215% от показателя контрольной группы (р <0,005). Общесекреторная активность серотонинергической системы оставалась высокой (210% к норме), но увеличилась скорость оборота CT (соотношение суммы всех веществ серотониновой природы к СТсв>) в 4 раза (р< 0,005).

Циркадианный ритм при этом у ТФ не изменился, у CT снизился днем до 53%, ночью - до 37% среднесуточной нормы, соответственно у 5 ОТФ до 67% и 60%. Ритм экскреции 5 ОИУК количественно снизился в оба периода (день-ночь).

СГсумм. снизился, достигая ночью 97?, днем 113% суточной

нормы. Скорость оборота CT в дневные часы была увеличена до 364$, в ночные до 5:>6$ суточной нормы. Однако снижалось соотношение 5 0ТФ:ТФ и СГ:5 ОТФ,- -при возрастании 5 0ИУК:СТ до 360$ днем и 424$ в ночные часы.

В крови после 1-Й процедуры КЭС уровень серотонина снизился в сравнении с фоном до 0,6+0,1 мкмоль/л, что составило 75$, на 50$ снизился уровень 5 ОТФ и 5 ОИУК, СТсуш< и ТФ возрастали (на 104$ и 101$ соответственно).

Уровень суточной экскреции ГС возрастал до 623$ от нормы, ГСЕ> снизился до 47$ нормы (р < 0,05). Гсуш. превысил базальный показатель и составил 617$ от нормы (р < 0,005).

Соотношение Г:ГС составило лишь 53$ нормы, при этом резко ' увеличивалось соотношение Гсу1Ш>: Гсв>, достигая 1228$ от показателя нормы.

В дневные и ночные часы увеличивалось соотношение Гсумм : гсв.' соотношение же Г:ГС уменьшалось, составив 5$ суточной нормы. В крови ГС практически не изменился, Г-„ уменьшился на 53$

Од«

(р<0,05). Соотношение Гсуш : ГСВ4 возрастало на 183$, Г:ГС уменьшалось до 53$ от нормы.

у большинства больных индивидуальные реакции на I сеанс КЭС были однотипны. Лишь у 6 больных выявлялись отличительные . особенности. Они выражались в отсутствии изменений уровня экскреции НА, А, ВМК, ГВК, ДА, ДОФА, CT, Г. У 2-х больных отмечено незначительное увеличение экскреции КА и их метаболитов, у 1-го больного - противоположная реакция.

После I процедуры уровень Б-ЭНД снизился до 4,0+0,08 пмоль/ л, что составило 89$ базального уровня. Отмечалось снижение про-стагландина I2et 859,5+16,4, что составило 42,3$ фонового значения. Простациклин возрастал до 487,4+21,4 пг/мл (122,1$ Фоноеого уровня). Тромбоксин увеличился на 300,9$, достигая значения

905,6+44,9 пг/мл. Соответственно коэффициент простациклин/тромбо-ксан уменьшался до 0,54.

После I процедуры КЭС в I группе АДср. возросло до 130,4+5,2 мм рт.ст., ЧСС возрастало до 78,1+0,3 в мин, СИ увеличивался до 3,8+0,9 л/мин/м2, соответственно УИ до 48,7+0,2 мл/м2, ОПСС достигало 1292,1+84,2 дин/с/см~^. Во 2 группе АДср. достигало 139,9+ 4,3 мм рт.ст., ЧСС - до 89,4+2,9 в мин, СИ - до 4,6+1,3 л/мин/м2, УИ увеличивался до 51,4+1,4 мл/м2. ОПСС возрастало до 1629,1+81,2 дин/с/см""^.

У больных 3 группы АДср. также увеличивалось до 137,8+4,4 мм рт.ст. Тахикардия достигала у больных этой группы 91,1+0,3 в мин, увеличивался СИ до 3,0+0,4 л/мин/м2, при этом увеличения УИ практически не произошло -33,8+1,2 мл/ы2. В этой группе максимально увеличилось ОПСС до 2119,1+96,7 дин/с/см""5.

У больных I и 2 группы РИ уменьшался во всех сосудистых зонах, наиболее значимо в сосудах ствола мозга и голеней. Время альфа возрастало, максимально - в сосудах голеней. Увеличивался ДКИ, ДСИ снижался в сосудах мозга и конечностей.

В 3 группе - РИ максимально снизился в сосудах коры и ствола мозга (р<0,01) и голеней (р<0,001), в этих же сосудистых зонах увеличивалось время альфа, снижалось ВРРВ. ДКИ увеличивался на 68? в сосудах коры мозга,-на 70% в сосудах предплечья и на 74? -голени. Во всех сосудистых бассейнах достоверно возрастал ДСИ.

Десяти больным были проведены плацебо-процедуры, во время которых все операции выполнялись так же, как и при лечебных, но при включении стимулятора электроимпульсация на электроды не подавалась. Сходный эффект на 1-ю процедуру у этих больных (с близкой динамикой лабораторно-инструментальных изменений) при.отсутствии эффекта при последующих, позволяет рассматривать I процедуру и ее первую фазу как выражение стресс-реакции на КЗС.

В результате проведенного лечения у больных исчезли признаки вегетативной лабильности, повысилась работоспособность, улучшилось настроение, нормализовался сон.

Продление курса лечения до 10 процедур способствовало закреплению терапевтического эффекта, в некоторых случаях - более интенсивному обратному развитию патологического процесса.

Несмотря на явное клиническое улучшение после курса КЭС значительно меньшая динамика отмечалась на ЭЭГ: пароксизмальные разряды ирригативного характера сохранялись, а тенденция к нормализации выражалась лишь в более четких регионарных особенностях структуры корковой активности, более регулярном альфа-ритме в затылочных областях, уменвшении диффузной активности бета-диапазона.

При проведении после курса КЭС экспериментально-психологического исследования у больных динамика практически отсутствовала. По-прежнему, выявлялся очень высокий уровень притязаний при сохранившемся щадящем стиле поведения, то есть оставалась диссоциация взаимоотношений реальных и идеальных целей. Стойская астеническая симптоматика у больных не ликвидировалась, отмечалось нарушение мнестических функций, снижение уровня обобщений в мыслительных операциях. Кроме этого, у 50% обследованных и после лечения сохранялись нарушения мышления с ориентацией в суждениях на, так называемые, латентные или несущественные признаки. Следовательно и после лечения у больных оставались нарушения, существенно затрудняющие познавательную деятельность, межличностные общение, формировалась энцефалопатия.

Отражением разбалансированности корково-подкорковых взаимоотношений, сохраняющихся и после лечения^являются результаты, полученные при вариационной интервалометрии. До лечения были выявлены нарушения сопряженной активности симпатической и парасимпатической регуляции: уменьшение тонического влияния парасимпатиче-

Изменение параметров гистограммы распределения И-И интервалов ЭКГ у больных начальными стадиями

гипертонической болезни в процессе лечения КЭС

Параметры Контроль До лечения После лечения

до нагрузки 894119 744±47* 830145

нагрузка 1 мин 819±20 699±38* 800115##

М,мс нагрузка 3 мин 812±24 711±29* 804134#

нагрузка 5 мнн 829±29 692±25* 796122#

после нагрузки 901 ±24 699134** 867123##

до нагрузки 44,4±1,8 56,417,5** 50,315,6

нагрузка 1 мин 35,3±1,6 59,4±10,6* 37,418,6

АМ,% нагрузка 3 мин 34,8±1,6 64,316,8* 45,615,6

нагрузка 5 мин 35,112,2 61,418,9* 38,315,6##

после нагрузки 41,412,1 60,7112,1** 42,516,7#

до нагрузки 291116 . 178123** . 254114##

нагрузка 1 мин : 240118 170±24* 245123##

ДХ,мс нагрузка 3 мин , 245±17 157114* 243±14##

нагрузка 5 мин 252±17 165124* 234112##

после нагрузки 289±14 168134** 269119##

Достоверность по сравнению с контролем до и после лечения * р<0,05 # ** р<0,01 ## *** р<0,001 ###

Таблица I

ской нервной системы и доминирование - симпатической. По завершении курса ЮС величина моды увеличивалась, но не достигала уровня контрольной группы, амплитуда мода снижалась, вариационный размах достоверно увеличивался, но также не достигал нормы. Это свидетельствует о том, что несмотря на клиническое улучшение и нормализацию АД, оставались признаки снижения парасимпатического и некоторое повышение симпатического тонуса. Диссоциация между остающимися у больных нарушениями психологического статуса, ЭЭГ и вегетатиЕього гомеостаза при достижении клинической ремиссии может быть объяснена как конституциональная особенность обследованных больных, что может служить предпосылкой для прогрессирования АГХ табл.1).

Известно, что снижение парасимпатического тонуса приводит к нарушению барорецепторного контроля АД с нарушением адекватной импульсации из аортальной и синокаротидной рефлексогенных зон в ядро солитарного тракта, модулирующее и ингибирующее тоническую симпатическую активность и, как следствие - возрастают симпатические влияния как в ЦНС, так и на периферии (Исаков И.И., 1982).

Выявленные нарушения в деятельности высших рег^ляторных центров (передние отделы мозга, гипоталамус, лимбико-ретикулярный комплекс), изменения вегетативного гомеостаза были тесно связаны с изменениями обмена биогенных аминов.

После курса КЭС нормализовалась экскреция НАСВ , НА^^, -снизилась в 1,3 раза (р<0,005) и установилась на величине ниже нормы. Асв и Асукм , ВМК, ГВК, ДОФА анкетировались на уровне как ниже исходного, так и ниже нормыСрис.2).

Наиболее резкие изменения произошли в экскреции ДА„та и ДА.,,.,,

wii» сум]

которая более, чем в 4 раза оказалась ниже нормы и в 2 раза ниже фонового уровня. Общая секреторная активность КА также оказалась ниже нормы и фона. При этом резко повысились величины соотношений

мкмоль/с

ГБ I стадии до лечения, после 1 -й процедуры и курса КЭС.

ДА сум.

ГВК

НА сдоб.

Обозначения:

1- норма

2- фон по сравнению

3-1 КЭС с нормой

4- хурсКЭС

НА сум.

Достоверность: ' •р<0,005* " ••р<0,05" •••р<0,01"*.

Асвоб.

А сум.

в процессе лечения

И 3

у:;

Я-

*ь

4«

3 --

2

1 '

' Я гвк, вмк

вмк

ОСА

Ряе.2

НА1ДА, ГВК:ДА, ДАоуш. :ДАСВ- Соотношения А:НА и ВЖ:(Аоумм< + НАоу1Ш) практически не изменялись.

ЦиркадианннЯ ритм выведения НА снизился, но не достиг нормы, колебания НАсумм остались выраженными. Экскреция обеих ферм А, ЦМК, ГВК нормализовалась, обеих форы ДА снизилась. Изменения оомена КА после «урса КЭС во многом напоминает эффект традиционных антигипертензивных средств. Особенностью является резкое снижение уровня ДА при усиленной его инактивации с помощью КОМТФ, МАО, а также конъюгироЕаиия.

По завершении КЭС отмечалось значительное уменьшение экскреции ТФ, 5 ОТФ, 5 ОИУК, норыализовивался уровень серотонина. Общесекреторная активность серотонинергической системы снижалась, но не достигала нормы. Оставалось увеличенным в 3 раза соотношение 5 0ИУК:СТ (показатель процесса инактивации серотонина). Резко снизилось соотношение 5 0ТФ:ТФ, соотношение же СГ:5 ОТФ на 40$ превысило норму. Циркадианный ритм отличался очень низким уровнем выведения 5 ОТФ, СТ; 5 ОИУК и ТФ - на уровне I сеанса КЭС. Амплитуда день/ночь практически низка. В крови концентрация ТФ, 5 ОТФ, 5 ОИУК превысила верхнюю границу нормы, уровень СТ снизился до нижней границы нормы, что свидетельствовало об усилении метаболизма СТ, его оборота и скорости элиминации из крови и увеличении экскреции.

Обратный захват СТ тромбоцитами после лечения снижался и составлял лишь 78$ от нормы и 68$ от исхоцного уровня. Активность специфических „^-рецепторов со 143$ снизилась до 36$ от нормы и - 26$ от фонового уровня.

Эти данные дополняют представление о патогенетических механизмах начальной стадии ГБ. Высокий уровень экскреции СТ с мочой и одновременная высокая инактивация при нормальном содержании в крови сопровождаются еще и усилением обратного захвата СТ тромбо-

цитами; эффект действия СТ обеспечивается усилением активности специфических рецепторов на тромбоцитах (модели нейрона ЦНС). Однако степень активации 2-х последних процессов отстоит от урсв ня секреции и оказывается недостаточной.

При анализе влияния курса КЭС на показатели экскреции Г с суточной мочой существенной динамики не произошло. По сравнению с I процедурой снизилось выведение Г днем при сохранении ночной экскреции. Исчезли колебания ГС в периоде день/ночь.

В крови Г и ГС возрастали, но ГС так и не достигал нижней границы нормы.

Таким образом, начальная стадия ГБ характеризуется нарушениями секреторной и метаболической активности симпатико-адреналово! серотонинергической и гистаминовой систем организма, участвующих в нейроэндокринной регуляции на уровне ЦНС, деятельности сердца, тонуса периферических кровеносных сосудов, тканевого метаболизма проницаемости мембран и т.д. При этом для каждой из систем есть как оощие черты, так и свои особенности. Аналив данных об экскреции с суточной мочой спектра биогенных аминов показывает, что однотипным для 3-х систем оказалось повышение соотношения суммы Есех веществ каждой из систем (медиатор, его предшественники и метаболиты) к величине свободной формы медиатора, т.е. косвенный показатель "скорости оборота" главного "героя" каждой из систем.

Особенностью обмена биогенных аминов является стойкое выраженное увеличение соотношения КА:ДА и СТ:ДА до лечения и после КЭС. Резкое нарушение соотношения между данными аминами, играющими важную роль в ыедиаторных процессах в ЦНС и на периферии, может служить биохимическим маркером ГБ и возможно - фактором рискг прогрессирования болезни.

Выявленные нарушения обмена ДА представляют большой интерес в связи с тем, что данный амин является не только предшественнике синтеза НА и А, его роль чрезвычайно многогранна - биоповеденче-

ские реакции, нейромедиатор, ингибирумций медиатор в каротидном синусе, антистрессорный агент, агонист ДА^ и ДА2 -рецепторов, влияющих на тонус артериальных и венозных сосудов.

У обследованных больных выявлена относительная недостаточность ДА-эргической системы с активацией превращения ДА в ГВК при сохранности процесса его коньюгирования. Выявленная у 28$ больных гиперпролактинемия подтверждает наличие центральной ДА-недоста-точности в рамках синдрома гипоталамо-гипофизарной дисфункции (ЗябреБа Е.В. и соавт., 1985; Дильман В.М., 1983).

Динамика опиоидного пептида Б-ЭНД была близка к изменениям уровня в крови ГС, ТФ, 5 ОТФ и СТсумм>5 до лечения фоновое значение данного пептида было смещено к нижней границе нормы. После курса КЭС прирост Б-ЭНД составил 184% к исходному, с превышением верхней границы нормы в 1,5 раза(рис.З).

Б-ЭНД ингибирует выделений АКГГ, кортизола, АДГ, стимулирует секрецию пролактина (то есть обладает антидофаминергическим дей-зтвием (Браунвальд Е., 1993). Высокий коэффициент корреляции ¡0,85) был получен между фоновым уровнем Б-ЭНЦ и метаболита дофамина ГВК. После лечения и нормализации уровня АД концентрация >-ЭНД была связана с 7 показателями обмена ДА (коэффициент коррекции от 0,55 до 0,8).

Известно, что ДА и Б-ЭНД являются мощными анти-стрессорными факторами. Можно полагать, что выявленное нами у больных начальной :тадией ГБ снижение уровня ДА и Б-ЭНД может отражать,с одной ото-юны, относительную недостаточность антистрессорной системы, о [ругой - создавать предпосылки для возрастания прёссорннх влияний а фоне увеличения НА.

В этой связи важным для понимания механизмов дебюта ГБ явля-тся соотношение дрессорных и депрессорных простагландинов. До ачала лечения доминировали прессорные Прг, снижался коэффициент

Содержание в крови бета-эндорфинов у больных начальными стадиями гипертонической

болезни в процессе лечения КЭС

Обозначения:

1. Норма

2. Фон

3.1-й сеанс КЭС 4. Курс КЭС

Рис.3

простациклин/тромбоксан Аз- После лечения КЭС урогень тромбокса-на Пргё^^ снижался, прос?ациклина возрастал. Коэффициент простациклин/тромбоксан значительно увеличивался. Это коррелировало с увеличением после курса КЭС других депрессорных агентов (Б-ЭНД, Г и др.) и снижением прессорных факторов (НА, А, СТ, ДА). Большой интерес представляет анализ гемодинамических изменений после курса КЭС.

В целом по группе произошла нормализация САД, ДАД и среднего гемодинамического давления (соответственно 121,2+0,4; 72,4+1,7; 88,6+4,2 мм рт.сг.), незначительно отличались от показателей контрольной группы СИ, УИ и ОПСС.

У больных с нормокинетическим вариантом ЦТ среднее АД снизилось до нормы (р<0,01), нормализовались ЧСС, СИ, УИ. Наиболее разительной была динамика ОПСС: в контрольной группе 1190+103,3; фоновое значение 1100,2+95,4 и после лечения 861,1+45,4 дин/с/ см-^ (р<0,01 в сравнении с нормой и фоновым значением).

У больных с гиперкинетическим вариантом ЦТ тенденция была аналогичной: достоверно снизились до показателей контрольной группы среднее АД (р<0,01), ЧСС (р4.0,05), СИ (р<0,01), УИ (р< 0,01), нормализовалось и ОПСС.

У больных с гипокинетическим вариантом ЦТ достоверно, в сравнении с исходными данными, снижалось АД среднее (р<0,01), урежалась ЧСС (р<0,05), отмечалась нормализация СИ (р4.'0,05), однако УИ так и не достигал уровня контрольной группы. ОПСС снижалось в сравнении с исходным (р£0,05), но недостоверно превышало показатель контрольной группы.

По завершении курса КЭС показатели регионарной гемодинамики также существенно изменились. У больных с нормокинетическим типом ЦТ отмечалась нормализация ?И в сосудах мозга и предплечья, в сосудах голеней ?И возрастал (р<0,001) до 0,16 ом, превышая как

Содержание простагландинов в крови у больных начальными стадиями гипертонической болезни в

процессе лечения КЭС

1000 »00 600 400 200 0

Простагландин

Тромбоксан Аг

У лтт

У

у * *

У У

Обозначения: 1. Фон

2.1-й сеанс КЭС

Простациклин

Соотношение Ь/ТхАг

Ри& .4

фоновое значение (0,10 ом), так и показатель нормы (0,14 ом). Улучшение пульсового кровенаполнения сочеталось с нормализацией показателей, отражающих состояние сосудистого тонуса (время альфа, ВРРВ, ДКИ). Следует отметить, что в сосудах гслени уменьшение тонуса резистивных сосудов было наиболее выраженным. Нормализовался и тонус венозных сосудов, соответственно и венозный отток, максимальное увеличение ДСИ произошло в сосудах голеней (р < 0,001) с 35% до 58? (при норме 60%),табл.2.

Ь группе с гиперкинетическим вариантом ЦТ после лечения ?И в сосудах мозга достиг уровня контрольной группы, в сосудах предплечья и голени произошло достоверное (р<0,01 и р<0,001) увеличение РИ в сравнении с фоновым, но уровень контрольной группы так и не был достигнут. Динамика показателей, отражающих тонус резистивных сосудов, была аналогична описанным вине сдвигам в группе с нормокинетическим кровообращением. Однотипными были и изменения ДСИ. Однако в сосудах голеней венозный тонус хотя и увеличился в сопоставлении с исходным (р<0,01), но так и не достигал уровня контрольной группы (разница статистически достоверна).

В группе больных с гипокинетическим вариантом ЦТ произошла нормализация РИ в сосудах мозга (р< 0,001), в сосудах предплечья РИ увеличился достоверно (р<.С,001) в сопоставлении с исходным, но не достигал значения контрольной группы, аналогичной была динамика РИ и в сосудах голеней. Время альфа нормализовалось во всех регионах, за исключением голеней. ВРРВ в кортикальных сосудах достигло нормы (р<.0,05), в сосудах стеолэ мозга показатель достоверно возрастал (р<0,01), но так и не достигал нормы; такая же динамика была в сосудах предплечья. В сосудах голеней показатель увеличился с 0,11 с до 0,16 с (р <0,001), но уровень нормы (0,18 с) так же не был достигнут. Все эти данные свидетельствуют о неоднонаправленной реакции резистивных сосудов в разных сосу-

Показатели регионарной гемодинамики у больных начальными стадиями гипертонической болезни в процессе _ __лечения КЭС _,____

Показатель Контроль 1-я группа До лечения После лечения 2-я группа До лечения После лечения 3-я группа До лечения После лечения

РИк-м,ом 0,1610,001 0,14±0,001 0,1610,005« 0,1510,002 0,1610,008 0,1210,0рг* 0,1610,003««#

РИо-м,ом 0,12±0,004 0,11±0,003 0,12±0,001 0,0910,001** 0,1210,003««# 0,0810,002** 0,1210,001###

рипредплечье.ом 0,1210,002 0,10±0,002 0,12±0,003# 0,0810,003** 0,1110,001## 0,0710,001*** 0,1110,002###

РИголень,ом 0,1410,003 0,1010,001**0,1610,004«## 0,0910,002*** 0,13±0,002### 0,0810,003*** 0,1210,004##«

¿ая- м 0,10±0,02 0,1010,004 0,10±0,001 0,1110,001 0,1010,006 0,1210,003* 0,1010,001«

¿ао-м 0,10±0,02 0,1010,001 0,09510,003 0,1110,004 0,1010,004 0,1110,001 0,1010,002

¿ССПРЕДПЛЕЧЬЕ 0,10±0,02 0,10+0,002 0,1010,005 0,1110,001 0,1010,002 0,1210,002* 0,1010,004

.¿аголЕнь 0,10±0,02 0,12±0,003* 0,10+0,002« 0,1210,002* 0,1110,002 0,1310,003** 0,1110,001

О-м-м 0,18±0,04 0,17±0,002 0,19±0,004# 0,1710,002 0,1810,006 0,1610,001* 0,1810,003«

О-ао-м 0,18±0,04 0,1610,001* 0,1810,005«« 0,1410,003** 0,1810,003«## 0,1310,002*** 0,1710,002««

<2-апгвдшальЕ 0,1810,04 0,1510,003**0,1810,007## 0,1510,004«* 0,1810,004«« 0,1310,005*** 0,1710,004

О-аголЕнь 0,18±0,04 0,13±0,001***0,19±0,001### 0,1310,002*** 0,1710,002#«# 0,1110,008*** 0,1610,001

ДКИр-м,% 49 56,011,5 50,010,3 60,012,4 49,010,2## 64,012,2** 52,010,9«

ДКИо-м,% 49 50,0±1,6 44,011,2 52,011,2 50,011,1 57,011,4 51,010,5

ДКИпрвдплечье,% 49 54,0±2,4 47,011,4# 52,013,4 48,010,5 68,010,8** 54,012,5«

ДКИ голень, % 49 58,0±2,9 44,010,9««« 49,012,6 51,010,4 71,012,4*** 60,011,2«

ДСИр-м,% 60 62,011,1 61,010,4 60,012,1 62,010,3 52,011,5 61,010,7«

ДСИо-м,% 60 55,0±0,4* 62,011,2« 51,0+0,2* 59,010,1# 47,010,8** 63,010, Ш

ДСИпмдплечье,% 60 54,0±1,3* 64,012,9## 50,011,2* 58,011,4» 48,010,2** 57,011,2«

ДСИголень,% 60 35,0±0,08*** 58,013,6««« 30,011,7*** 49,011,7## 27,012,7*** 47,011,7«##

Достоверность По сравнению с контролем До н после лечения * р<0.05 # ** р<0.01 ## *" р<0.001 ###

Таблица?

дистых зонах. При этом типе ЦТ нормализовался тонус сосудов мозга, в сосудах же конечностей, особенно голеней, тонус оставался повышенным. Интегральный показатель тонуса артериальных сосудов ДКИ также подтверждал данную динамику, причем в сосудах голеней ДКИ оставался достоверно выше, чем в норме (р<0,05).

Венозный тонус в сосудах мозга возрастал до нормы, в сосудах предплечья почти достиг уровня нормы. В венах голеней тонус повысился до 47+1,7$ (р<0,001), однако был достоверно (р<0,01) ниже нормы, отражая снижение венозного возврата и депонирование кроЕИ в емкостных сосудах нижних конечностей.

Таким образом, несмотря на гетерогенность типов центральной гемодинамики с различным значением минутного объема сердца (нормо-, гипер-, гипокинетический тип), их объединяет главное: у больных (даже, если ОПСС не превышал верхнюю границу нормы) при изучении периферической гемодинамики выявлялось повышение тонуса резистив-ных сосудов, причем в большей степени - ствола мозга и нижних конечностей. Выявленные нарушения деятельности ЦНС и вегетативной нерЕИОй системы, влекущие за собой изменения адекватного соотношения прессорных и депрессорных факторов, ведут к сдвигу результирующих влияний в сторону вазоконстрикции и, как следствие - повышению АД.

Среди кардиологов при обсуждении проблемы гене за ГБ существуют деа подхода: рассматривать данную патологию либо как болезнь регуляции (Г.Ф.!анг, А.Л.Мясников, И.К.Шхвацабая, М.С.Кушаковский), либо - как форму компенсации (Б.Фолков, Э.Нил; А.Гайтон).

Нельзя не согласиться с точкой зрения М.С.Кушаковского (1983) о том, что среди огромного количества фактов и многочисленных обобщений, наибольший интерес имеют 3 гипотезы, преломленные через призму ранних гемодинамических изменений: I). о первичном нейро-генно обусловленном сужении резистивных сосудов и повышении ОПСС;

2) о первичном нейрогенно обусловленном увеличении минутного объема сердца (МОС); 3) о повышении МОС за счет задержки натрия и увеличения внутрисосудистого объема жидкости.

Наши результаты во многом согласуются с первой гипотезой, автором которой, как известно, был Г.Ф.Ланг.

В данной работе нами использован новый нелекарственный метод лечения - КЭС. Выше приведены факты о воздействии КЦС на различные патогенетические звенья в дебюте ГБ. Остановимся на клинической эффективности метода. Реакция на 1-ю процедуру КЭС бнла нами подробно разобрана.

Положительный терапевтический эффект проявлялся после проведения 5-6 процедур КЭС: снижалось артериальное давление, больные отмечали уменьшение головных болей, "заложенности" и шума в ушах, улучшались настроение, сон и аппетит. Более торпидным был болевой синдром в области сердца. Несмотря на то, что интенсивность кардиалгии уменьшалась, исчезновение болей совпадало с завершением курса КЭС лишь у 10%.

В результате проведенного полного курса лечения значительно улучшилось состояние пациентов: у 85% больных головные боли прекратились, у остальных больных интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась, артериальное давление снизилось до нормальных цифр, у 765? - боли в области сердца прекратились, у 245? -уменьшились, улучшился сон, нормализовался аппетит, повысилась работоспособность, улучшилось настроение.

Мы провели лечение 8 вольных со стабильной стадией ГБ и у всех был получен однотипный эффект: реакция на I процедуру была похожа на описанную выше (стресс-реакция), при попытке проведения повторных процедур КЭС у больных развивались гипертонические кризы 2-го типа, после купирования которых проводилась традиционная гипотензивная терапия. В этой связи, мы полагаем, что метод КЭС

может быть применен только на начальной стадии ГБ и не показан по мере прогрессирования заболевания.

Катамнеотические наблюдения за больными от I года до 5 лет показали, что у 80% больных ремиссия продолжалась более года, в этот период пациенты не получали медикаментозной терапии. У 20$ -при повышении АД клиническая симптоматика была менее выражена, чем до курса КЭС, и легче поддавалась коррекции при повторном курсе, либо - добавлении фармпрепаратов.

Каково же обоснование гипотензивного действия КЭС?

При экспериментальных исследованиях на животных было показано, что гранскожяая электростшуляция опосредуется через опиоид-ный и серотонинергический механизмыСМельникова Т.С. и соавт., 1983).

Л.В.Калюжный (1984) отмечает, что при недейственности опиоид-ного механизма доминирующим в эффектах электростимуляции становится механизм серотонинергический. Эффекты электростимуляции напоминали аналогичные при рефлексотерапии (В.В.Яснецов, 1982).

Повторные сенсорные раздражения при электростимуляции вызывают активацию элементов лимбико-ретикулярного комплекса и возникает искусственно созданная доминанта, которая длительно сохраняется и приводит к угасанию патологического возбуждения центров ЦНС, нормализацию АД. Пребывание в стационаре, либо контакты больного с врачом при амбулаторном проведении курса КЭС можно рассматривать как "предпусковую интеграцию", складывающуюся под воздействием мотивации и обстановки до воздействия стимулами обеспечивающую создание доминирующего возбуждения (Анохин П.К., 1975).

При проведении фарытерапил эффект бета-адреноблокатора ана-прилина и альфа-адреноблокатора пироксана оценивался с помощью функционального полиметрического метода (ФПМ).

На основании экспериментальных исследований с лабораторными

животными были построены обобщенные спектры как модели блокады альфа- и бета-адренореденторов (АР) для последующего их использования в алгоритмах медицинской диагностики. При сопоставлении экспериментальных исследований на основе полученной модели в 18$ отмечалось частичное или полное несоответствие модельному образу. Как оказалось, такое отклонение от статистического стандарта (мода параметра, его дисперсия, коэффициент Еариации) было обусловлено патологическими изменениями в вегетативной нервной системе на уровне передачи в синапсах симпатической нервной системы (Н.В. Дмитриева и соавт., 1988).

Результаты оценки эффектов анаприлина и пирроксана у больных ГБ с использованием ФПМ при однократном приеме терапевтической дозы показали снижение тонуса артериол и уровня ОПСС, снижение САД. При этом общий сосудорасширяющий эффект отмечался после приема анаприлина в 50$ случаев, пирроксана - 30$; общий сосудосуживающий эффект соответственно в 33,5$ и 26$ случаев; частичные локальные эффекты в 16,5$ и 44${рие.5).

При сопоставлении данных результатов с экспериментальными данными видно, что статистически значимые изменения параметров сосудистых реакций, составляющих признаки данного класса, являются практически идентичными характерным признакам, формирующим образ при экспериментальном моделировании блокады альфа-АР, включая для пирроксана особенности динамики ЭКГ. Это дает основание говорить о весьма высоком соответствии экспериментальной блокады альфа-АР и результатов клинических исследований. Можно полагать, что полученные клинические образы следует рассматривать как синдром угнетения альфа-адренорецепции. Это позволяет предположить, что исходные значения параметров в совокупности при действии пирроксана характеризуют нормальное состояние нейроэффекторной передачи на уровне симпатической нервной системы.

Рис.5 Образы различных Лунптионаяьннх состояний нейроэМекторноЯ

передачи симпатической нервной системы а - после приема пирроксана

б - после приема анаприяина

Для анаприлина влияние на ЭКГ у этой группы больных в значительной мере совпадает с аналогичными в эксперименте. Это, а также и данные о действии на сосуды, позволяют сделать вывод о влиянии анаприлина как бега-адреноблокатора на сердце и альфа-адрено-блокирующем эффекте на сосуды. Последний факт может свидетельстве вать об изменении функционального состояния А? сосудистой стенки . у этих больных. С аналогичной долей вероятности, можно полагать, что наличие парадоксального, го есть сосудосуживающего эффекта анаприлина и пирроксана означает нарушение синаптической передачи По нашему мнению, речь идет об функциональной интерконверсии альфа-АР. При этом в рамках указанного набора признаков имеется полное совпадение с действием альфа-адреностимулятора мезатона. Сосудосуживающий эффект отражает взаимодействие пирроксана и анапри лина с инвертированными АР.

Хорошо известно, что при употреолении альфа- и бета-адрено блокаторов у части больных терапевтический эффект не достигается. Этот факт и представленные выше клинические и экспериментальные данные могут свидетельствовать о том, что синдром рецепгорной инверсии является одним из важных моментов патогенеза начальных ста дий ГБ. Частичные локальные эффекты анаприлина и пирроксана свиде гельствуюг в пользу частичной локальной инверсии АР.

Наш получен высокий коэффициент корреляции (0,8) между нару шениями гемодинамики в области ствола мозга и вертебро-базилярном бассейне с частичными локальными эффектами анаприлина и пирроксана, что также свидетельствует о том, что в рамках синдрома гипота ламо-гипофизарной дисфункции определенную роль играет функционала ная (полная или частичная) инверсия АР.

Таким образом, эвристическая предсказательносгь геометрических моделей позволяет исследовать функциональное состояние вегега' тивной нервной системы и индивидуализировать подход к применению

антиадренергических средств.

вывода

1. Начальная стадия гипертонической болезни характеризуется многообразными нарушениями в деятельности функциональной системы регуляции и контроля артериального давления. Следствием этих нарушений является несбалансированность прессорных и депрессорных реакций, истощаемость антистрессорных механизмов, флюктуации АД выше значений пограничной зоны.

2. У больных начальной стадией ГБ выявлены особенности личности: повышение по шкалам невротической триады, дисгармоническое развитие с наличием внутриличностного конфликта между высоким уровнем притязаний и сформировавшимся щадящим стилем поведения. Конституциональные особенности личности во многом определяют характер реакций на стресс-влияния.

3. При исследовании электроэнцефалограммы типичным проявлением является выраженная дизритмия в лобных, центральных и височных областях. Функциональные пробы (гипервентиляция, КЭС, эмоциональные тесты) вызывали значительную перестройку фоновой активности и явления ирритации в передних отделах мозга и лимбико-ретикулярном комплексе - центрах кортикальной и подкорковой регуляции эмоций, высших вегетативных функций, представительства иерархически построенного сосудодвигательного центра.

4. В начальной стадии ГБ характерен синдром дезинтеграции вегетативной нервной системы, проявляющийся нарушениями ЭЭГ-каргины, изменениями вегетативного гомеостаза, выявляемыми при вариационной интервалометрии (снижение парасимпатических влияний нри активации тонуса симпатико-адреналовой системы) и изменениями метаболизма биогенных аминов.

5. Для всех моноаминов (адреналин, норадреналин, дофамин, се-ротонин, гисгамин) однотипно повышение соотношения суммы всех ве-

ществ (медиатор, его предаественьики и метаболиты) к величине свободной формы медиатора. Степень сбалансированности секреторно и метаболической активности обусловливает уровень свободных амин

о. У больных начальной стадией ГБ повышена секреторная и метаболическая активность симпатического отдела симпатико-адренало вой системы с одновременным нарушением обмена дофамина.

7. Для начальной стадии ГБ характерна относительная недостаточность дофаминергической системы с активацией превращения дофамина в гомованилиновую кислоту, при сохранности процесса его конъюгирования. Отмечено увеличение у 28$ больных уровня пролаки на - маркера центральной дофаминергической недостаточности, у остальных больных уровень пролакгина был увеличен незначительно.

8. Выявлена активация серотонинергической системы с увеличением экскреции с суточной мочой серотонина, его предшественников триптофана и 5-окситрипгофана, усиление в 3 раза относительной а) тивности процесса метаболизма серотонина по пути образования 5-0] синдолуксусной кислоты. Обратный захват серотонина увеличен на К активность 52-РеЦестоРов тромбоцитов била увеличена на 143%.

9. У больных начальной стадией ГБ увеличено'соотношение СТ:3 (серотонин-дофамин) и НА:ДА (норадреналин:дофамин). Резкое нарушение соотношения между данными аминами, играющими важную роль в медиаторных процессах в центральной нервной системе и на периферии, может служить биохимическим маркером ГБ и возможным факторо! риска прогрессировать болезни.

10. Использование функционального полиметрического метода п( зволило выявить синдром полной или частичной инверсии либо конве; сии альфа- и бета-адренорецепторов. Данный синдром наиболее выражен у лиц с гемодинамичесюши сдвигами в области ствола мозга и вертеоро-базилярном бассейне. Нарушения гемодинамики в зоне вазомоторных и высших вегетативных центров в сочетании, с инверсией/

конверсией адренорецепторов может служить одним из ключевых звеньев патогенеза ГБ.

11. Отмечено снижение относительной активности синтеза гиста-мина, увеличение экскреции гистидина в 4 раза. Циркадианный ритм экскреции гистамина и гистидина в дневные часы был выше, чем в ночные.

12. Концентрация бега-эндорфина до лечения была на нижней границе нормы. После курса лечения КЭС произошел прирост концентрации данного опиоидного пептида на 184$, с превышением верхней границы нормы в 1,5 раза.

15. В дебюте ГБ возрастал уровень прессорных простагландинов Рз^и тромбоксана была низкой концентрация депрессорных про-стагландиноЕ ^ (простациклина). Коэффициент простациклин/тромбо-ксан ¿2 снижался, отражая преобладание прессорных простагландинов.

14. Начальная стадия гемодинамически гетерогенна: у 61,9$ больных выявлен гиперкинетический вариант центральной гемодинамики (ЦТ), у 26,5$ - нормокинетический вариант ЦТ и у 11,6$ - гипокинетический вариант ИГ.

При исследовании регионарной гемодинакйки в церебральных сосудах при всех вариантах ЦТ отмечалось снижение пульсового крово-наполнения, повышение тонуса артериальных сосудов, более выраженное в сосудах ствола мозга; тонус вен и венозный возврат умеренно снижался;

- в сосудах предплечья изменения РГ были сходны с динамикой в церебральных артериях; более выражены были изменения кровотока

в венозных сосудах - тонус вен достоверно снижался, уменьшался венозный возврат, особенно при нормо- и гипокинетическом вариантах ЦТ;

- наиболее демонстративными были изменения в сосудах голеней: тонус артерий значительно увеличивался, достоверно снижалось пульсовое кровонаполнение. Максимально уменьшился тонус вен, достовер-

но падал венозный возврат.

15. Краниальная электростимуляция является высокоэффективным нелекарственным методом лечения начальной стадии ГБ. КЭС оказывает нормализующее влияние на центральные и периферические механизмы регуляции АД, нормализует сосудистый тонус.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нелекарственный метод лечения - краниальная электростимуляция (КЭС) показал свою высокую клиническую эффективность и позитивное влияние на механизмы регуляции АД. Метод может быть рекомендован в широкую клиническую практику для лечения больных начальной стадией ГБ.

2. Метод КЭС противопоказан для назначения больным П и Ш стадиями ГБ.

3. Метод КЭС может применяться в стационаре, в амбулаторно-поликлинических условиях и после соответствующего обучения на дому под медицинским контролем.

4. В период пребывания больных в стационаре и при катамне-стическом наблюдении не выявлено побочных действий метода КЭС.

5. Парлодел (бромкриптин) показан для включения в комплексную антигипертензивную терапию начальной стадии ГБ у лиц с повышением сердечного выброса, увеличением периферического сопротивления сосудов. Препарат эффективен при гипер- и нормопролактинемии.

6. Клиническая и математическая оценка с помощью Функционального полиметрического метода позволяют рекомендовать анаприлш больным с гипер- и нормокинетическим вариантами центральной гемодинамики. Пирроксан показан при гипокинетическом варианте центраш ной гемодинамики и у лиц с выраженным синдромом вегетативной дисфункции.

7. Увеличение активности прессорных $2~сеРотонинеРгических рецепторов, выявленное в нашем исследовании, позволяет рекомендо-

вать блокаторы 52_РецептоРов (кетансерин и др.) для лечения начальной стадии ГБ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Роль пролактина в нарушениях водно-солевого обмена у больных гипертонической болезнью. Кардиология, 1985. - № 5. - С.64-67 (в соавт. с Зябревой Е.В., Большаковой Т.Д.', Гителем Е.П., Луков-никовой Л.П., Колесник Г.А.).

2. Оценка функционального состояния центральной нервной системы у больных гипертонической болезнью 1-П"А" стадии. Всесоюзн. конф. "Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний". Москва, - 1986. - С.44 (в соавт. с Суворовой И.А., Старовойтовой С.П.).

3. Оценка действия антиадренергических средств функциональным полиметрическим методом. В кн.: Труды института. ВНИИМТ. - М.

- 1987. - Вып.6. - С.75-78 (в соавт. с Дмитриевой Н.В., Фарбером М.Ф., Карп В.П,, Сердюк М.И.).

4. Уровень пролактина и гемсдинамические эффекты парлодела у больных начальными стадиями гипертонической болезни. Кардиология.

- 1988. - й I. - С.24-27 (в соавт. с Зябревой Е.В., Капелиновичем М.Р., Гителем Е.П.).

5. Лечение сердечно-сосудистых расстройств в структуре маскированной депрессии методом краниальной электр о стимуляции. В кн.: Новые методы терапии психических заболеваний. Свердловск. - 1988.

- С.165-167 (в соавт. с Мельниковой Т.С., Суворовой И.А., Урсовой Л.Г., СтехликМ., Сердюк М.И.).

6. Трудности диагностики феохромоцитомы в терапевтической практике. Тер.архив. - 1988. - & 8. - С.133-136 (в соавт. с Г.А. Мельниченко, С.П.Старовойтовой).

7. Экспериментально-клиническое исследование угнетения нейро-нальной эффекторной передачи симпатической нервной системы. Патофизиология и экспериментальная терапия. - 1989. - № 5. - С.67-74 (в соаЕг. с Дмитриевой Н.В., Фарбером М.Ф., Старовойтовой С.П., Сердюк М.И.).

8. Краниальная электростимуляция в лечении больных с начальной стадией гипертонической болезни и явлениями маскированной депрессии. Клиническая медицина. - 1990. - Л 9. - С.37-39 (в соавт.

с Мельниковой Т.С.).

9. Влияние краниальной электростимуляции и гипербарической оксигенации на центральную, регионарную гемодинамику и опиоидные пептиды мозга у больных начальной стадией гипертонической болезни. В кн.: Материалы Всесоюзн. конф., посвященной 225-летию 1ММИ им.И.М.Сеченова. - М., - 1990. - С.106 (в соавт. с Суворовой И.А. Сердюк М.И., Куракиной Л.В., Чургановой'Л.Ю.).

10. Способ лечения сердечно-сосудистых расстройств и маскированной депрессии. Авторское свидетельство СССР № 1683783. Бюлл. изобр. СССР й 38 за 1991 г. (в соавт. с Мельниковой Т.О.).

11. Артериальные гипертензии. Союзмединформ. - Москва. -1991. - 24 табл.(в соавт. с Старовойтовой С.П.).

12. Краниальная электростимуляция - новый нелекарственный способ лечения гипертонической болезни. Тер. архив. - 1992. -

№ I. - С.24-27 (в соавт. с Суворовой И.А., Чургановой Л.Ю., Мельниковой Т.О., Старовойтовой С.П.).

13. Применение краниальной электростимуляции для лечения больных начальной стадией гипертонической болезни. В кн.: Артериальная гипертония (современные проблемы). Москва. - 1992. -С.42-45 (в соавт. с Большаковой Т.Д., Мельниковой Т.С., Суворо-еой И.А., Чургановой Л.Ю.).

14. Серогонинергическая система как звено патогенеза артериальной гипертензии. Клиническая медицина. - 1993. - № 6. - С.6-10 (в соавг. с Маколкиным Б.И., Гиляровым М.Ю.).

15. Краниальная электростимуляция - нелекарственный метод лечения гипертонической болезни (обоснование метода). В кн.: Методы нелекарственной терапии, диагностика и коррекция здоровья. Москва. - 1993. - С.66-67 (в соавг. с Т.Д.Большаковой, В.И.Маколкиным, Т.С.Мельниковой).

16. Роль серотонина-в патогенезе начальных стадий гипертонической болезни. - Деп. в ГЦНБ, Д.-23Ю4, 24.03.93 (соавт. с Гиляровым М.Ю., Суворовой И.А., Мещеряковой С.А.).

17. Клинико-физислогическое обоснование КЭС у больных началь ной стадией гипертонической болезни. - Деп. в ГЦНБ. Д.23105.

' 24.03.93 (в соэет. с Суворовой И.А., Сердюк М.И., Чургановой Л.Ю.

18. Изменения центральной гемодинамики у больных начальными ^ стадиями гипертонической болезни. В кн.: Клиническое применение

' '' гйпербарической оксигенации. Москва. - 1992. - С.39-44 (в соавт. с Сердюк М.И., Куракиной Л.В., Чургановой Л.Ю.).

19. Психовегетативные соотношения на начальных этапах гипертонической болезни. В кн.: Методы нелекарственной терапии, диагностика и коррекция здоровья. Москва. - 1993. - С.75-77 (в соавт. с Л.Г.Урсовой, Т.С.Мельниковой, Т.Д.Большаковой).

20. Клинико-гемодинамический эффект и динамика бета-эндорфи-на в процессе лечения краниальной электростимуляцией у больных начальной стадией гипертонической оолезни. Нижегородский медицинский журнал, принято в печать {в соавт. с Л.Ю.Чургановой).

21. Гемодинамические особенности начальной стадии гипертонической болезни. 2-я Всерос. научная конференция по вопросам артериальной гипертонии. Нижний Новгород. - 1994, - принято в печать (в соавт. с Маколкиным В.И.).

22. Психологические особенности и вегетативный статус у больных начальной стадией гипертонической болезни. 2-я Всерос.научная конференция по вопросам артериальной гипертонии. Нижний Новгород, 1994, - принято в печать (в соавт. с Урсовой Л.Г., Большаковой Т.Д.).

23. Патогенетические особенности начальных стадий гипертонической болезни и возможности нелекарственной терапии. Вестник РАМН, - принято в печать (в соавт. с Маколкиным В.И., Урсовой Л.Г., Большаковой Т.Д., Мельниковой Т.С.).