Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:N - терминальный промозговой натрийуретический пептид и поражение сердца у больных гипертонической болезнью.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.05
Автореферат диссертации по медицине на тему N - терминальный промозговой натрийуретический пептид и поражение сердца у больных гипертонической болезнью.
На правах рукописи
КОСТОЕВА Айна Умарота оОЗДаи г •
^ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ПРОМОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД И ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЬОЛЕЗНЫО
14.01.05. — Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 8 ЯНЗ
Москва-2009
003490747
Работа выполнена на кафедре кардиологии ГОУ ДПО РМАПО
(на базе НИИ клинической кардиологии имени АЛ. Мясникова ФГУ РКНПК
МЗиСРРФ).
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Мазур Николай Алексеевич Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Ощепкова Елена Владимировна Доктор медицинских наук, профессор Гипяревский Сергей Руджерович
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет МЗ и СР РФ.
Защита диссертации состоится «28» января 201 Ог. В 13 часов 30 минут на заседании Диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ (121552, Москва, ул 3-я Черепковская, д 15А)
Автореферат разослан Рлб&^ЬУ 2009 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета кандидат медицинских наук
Полевая Татьяна Юльевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Гипертоническая болезнь выступает в качестве ведущего фактора риска внезапной смерти, инфаркта миокарда, инсульта и хронической сердечной недостаточности [Бойцов С.А. 2005г]. Подобно головному мозгу и почкам, сердце участвует в патогенезе артериальной гипсртензии и одновременно является органом-мишеныо [Чазова И.Е. 200бг]. В научной литературе в последние десятилетия поражению органов-мишеней при гипертонической болезни (ГБ) уделяется особое внимание. Это связано не только с вовлечением в патологический процесс сердца и артериальных сосудов, которое, в свою очередь, обусловливает поражение других органов и систем, но и со значительным массивом накопленных экспериментальных и клинических данных. Их анализ позволил четко позиционировать поражение органов-«мишеней» при ГБ в качестве одного из главных факторов сердечно-сосудистого риска для пациентов с данной патологией и способствовал тому, что поражение органов-«мишеней» было выделено в качестве главного критерия, отражающего стадийную эволюцию ГБ [Dahlof B.1998r,Agabiti-Rosei Е.2001г].
В последние годы важную роль в регуляции структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, как в физиологических условиях, так и при формировании сердечно-сосудистой патологии, отводят системе натрийуретических пептидов [Levin Е. R. 1998г., Wallen Т. 1997г., Wei С. М. 1993г], которая в организме человека представлена тремя основными пептидами - предсердным (ПНП), мозговым (МНП) и пептидом типа С (СНП). Тот факт, что предсердия обладают эндокринной активностью, был известен еще в 50-е годы прошлого столетия, однако только в J 981 г. A.J. de Bold и соавторы доказали, что предсердия синтезируют гормон, обладающий диуретическим и натрийуретическимэффектами. В 1988 г. [Т. Sudoh] из мозга свиней был выделен сходный по свойствам пептид, получивший название мозгового натрийуретического пептида. Несколько позже было установлено, что основным местом продукции этого гормона являются кардиомиоциты предсердий и желудочков сердца, а в начале 90-х годов был выделен еще один натрийуретический пептид, основным местом синтеза которого является эндотелий сосудов, - пептид типа С. Все пептиды обладают сходным влиянием на сердечно-сосудистую систему (вазодилатация, угнетение пролиферации гладкомышечных клеток и кардиомиоцитов), почки (диурез и натрийурез) и нервную систему (угнетение жажды и солевого аппетита, снижение активности симпатической нервной системы), а также рядом других свойств, однако степень выраженности различных эффектов у разных пептидов неодинакова. Доказано увеличение содержания в плазме крови ПНУП и МНУП при таких заболеваниях, как хроническая сердечная недостаточность [Clerico А.1998г], инфаркт миокарда [Choy А.М.1994г],
дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия [Назсеауа К.1993г], у пациентов с наджелудочковыми и желудочковыми тахикардиями [¡^бсК Л.К.1990г]. Однако до настоящего времени патофизиологическая роль семейства натрийуретических пептидов в развитии поражения сердца при ГБ не установлена. Имеются сообщения, что у больных артериальной гипертонией увеличение Ы-терминального промозгового
натрийуретического пептида свидетельствует о систолической и/или диастолической дисфункции [Г'ишто^ Т.2006г].
Цель исследования:
изучить связь между содержанием в плазме крови Ы-терминалыюго промозгового натрийуретического пептида и поражением сердца у больных гипертонической болезнью.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Определить содержание ^-терминального промозгового натрийуретического пептида у больных гипертонической болезнью, осложнённой пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.
2. Сопоставить уровень содержания М-проМНП в плазме крови с клинико-демографическими показателями.
3. Изучить взаимосвязь между показателями суточного мокиторирования АД и концентрацией Ы-проМНП в плазме крови.
4. Оценить показатели гипертрофии и диастолической функции по данным двухмерной Эхо-КГ, традиционной допплеровской ЭхоКГ и их связь с уровнем М-проМНП у больных гипертонической болезнью, осложнённой пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В настоящей работе впервые в нашей стране исследован уровень содержания в крови Ы-проМНП у больных гипертонической болезнью и пароксизмальной формой ФП и установлено повышение его содержания в крови в целом по группе, что свидетельствует об участии системы натрийуретических пептидов в нейрогуморальной регуляции уровня АД.
Установлено наличие достоверного повышения содержания в крови Ы-проМНП с увеличением возраста.
Впервые доказано наличие корреляционных связей уровня N-проМНП с показателями суточного мониторировання АД: с пульсовым АД, вариабельностью САД, пульсового АД, индексами нагрузки АД.
Доказана связь уровня N-npoMHTT с толщиной межжелудочковой перегородки, индексом ОТС и концентрической гипертрофией левого желудочка. Оценена связь содержания N-проМНП в плазме крови с показателями ДФ ЛЖ у больных АГ, осложнённой ФП.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
1. Показано, что определение содержания N-проМНП в плазме крови может считаться дополнительным критерием выявления поражения сердца и сосудов у больных АГ.
2. Метод иммуноферментного анализа ELISA может быть рекомендован для использования с целью определения уровня содержания в плазме крови N-проМНП, как маркера миокардиального и сосудистого ремоделирования у больных АГ.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Определение уровня N-проМНП методом иммуноферментного анализа используется в учебном процессе на кафедре кардиологии ГОУ ДПО РМАПО и в научно-исследовательской деятельности отдела нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы НИИ клинической кардиологии им. Мясникова РКНПК МЗ и СР РФ.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 19 октября 2009г на межкафедралыюй конференции ГОУ ДПО РМАПО. Диссертация рекомендована к защите.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ... отечественных и ... зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы исследования
Обследовано 42 больных, однако после определения содержания в крови N-проМНП в исследование было включено 40 человек. У исключённых больных показатели N-проМИП оказались в три раза выше средних значений, что вероятно обусловлено наличием других недиагностированных заболеваний, которые вызывали резкое повышение концентрации N-проМНП в плазме крови.
Таким образом, в основную группу вошли 40 больных, мужчин и женщин в возрасте от 41 до 75 лет, со средним возрастом 60,5±0,9 год. Женщин было 22, мужчин - 18. Продолжительность заболевания составила 12±2,8 лет. Лабильное течение заболевания отмечалось у 17 больных (42,5%), стабильное - у 23 человек (57,5%).
Согласно «Рекомендациям ЕОК» выделялись больные с 1, 2, 3 степенями артериальной гипертонии (уровень САД = 140-159, 160-179 и >180, уровень ДАД = 90-99, 100-109 и >110 мм.рт.ст. соответственно). С АГ 1 степени выявлено 21 больных (52,5%), 2 степени -17 человек (42,5%), 3 степени- 2 больных (5%).Средний уровень САД составил 158±0,8 мм.рт.ст., средний уровень ДАД-94±0,8 мм.рт.ст. У всех больных была сохранённая систолическая функция левого желудочка (ФВ -62,4±6,6%).Дпительность анамнеза наличия пароксизмов фибрилляции предсердий составила 4±1,5 года. Частота приступов ФП колебалась от ежедневных до двух раз в месяц, продолжительность приступов составляла от нескольких минут до 24 часов.
Критериями исключения являлись постоянные формы нарушения ритма сердца, ИБС, пороки сердца, гипертиреоидизм, сахарный диабет, тяжелые поражения органов (в том числе болезни печени, хронические бронхолегочные, онкологические и другие тяжелые заболевания).
Методы исследования
Обследование осуществлялось на кафедре кардиологии ГОУ ДПО РМАПО МЗ и CP спустя 10 дней после отмены приёма препаратов. Всем больным проводилось:
- комплексная оценка клинического состояния;
- ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях (12-канальный аппарат «AT-104-РС» фирмы «Schiller» (Швейцария);
- измерение офисного АД (ртутный манометр Mercure 300 (фирма "Speidel & Keller", Германия);
- суточное мониторирования АД (аппаратно-программный комплекс "Союз" фирмы «ДМС Передовые технологии» (Россия). СМАД проводили не менее 22 часов (в большинстве случаев 23 часов), с интервалами между измерениями 15 мин в дневное время (7-23 ч) и 30 мин в ночной период (23-7 ч).
- суточное мониторироваиие ЭКГ (аппаратно-программный комплекс фирмы "ДМС передовые технологии" (Россия). Мониторироваиие проводилось не менее 20 часов.
- двухмерная ЭхоКГ, традиционная Допплер-ЭхоКГ и тканевая миокардиальная Допплер-ЭхоКГ (аппарат HDI 5000 Sono СТ («ATL-Philips», США). Оценка структурных изменений левого желудочка выполнена в В - и M - режимах с определением размеров полостей, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ), дополнительно оценивались: фракция выброса, диаметр аорты и раскрытие аортального клапана, величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов (КДО и КСО), фракция выброса (ФВ). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux R.B et all [1986г]: ММЛЖ=0,8х[ 1,04(КДР+ТМЖПд-КГЗСд)3-КДР3] + 0,6, с последующим вычислением индекса массы миокарда ЛЖ путем деления полученной массы миокарда на площадь поверхности тела. ГЛЖ диагностировали при ИММ ЛЖ у мужчин > 134 г\м2, у женщин >110 г\м2. Так же, производилось исследование вариантов ремоделирования ЛЖ у больных в общей группе с учетом ИММЛЖ и индекса относительной толщины стенки ЛЖ (ИОТС=(ТМЖП+ТЗС ЛЖ)/КДР) [Devereux R.B et all. 1986г]. При этом учитывались следующие критерии вариантов ремоделирования: 1-нормальная геометрия ЛЖ (ИММЛЖ-N, ИОТС-0,42 и менее); 2-концентрическая ГЛЖ (ИММЛЖ>К ИОТОО,42); 3-эксцентрическая ГЛЖ (ИММЛЖ>К ИОТС-0,42; 4-концснтрическое ремоделирование ЛЖ (ИММЛЖ-N, ИОТОО,42).
Состояние диастолической функции левого желудочка оценивалось при исследовании трансмитрального кровотока из четырехкамерного верхушечного сечения с определением следующих показателей: - пиковая скорость раннего наполнения ЛЖ (Е, см/сек), - пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ (А, см/сек), - время замедления раннего диастолического наполнения (DT Е, мсек), -время изометрического расслабления (ВИРМ, мсек).
Наличие диастолической дисфункции по типу «замедленной релаксации» констатировалось при снижении величины Е/А меньше 1 и ниже, сочетающемся с увеличением времени изоволюмического расслабления ЛЖ > 110 мс и времени замедления раннего диастолического наполнения >240 мс. ДЦФ по «рестриктивному» типу устанавливалась в случае увеличения отношения Е/А>1,6, сопровождавшемся укорочением фазы изоволюмического расслабления <70 и времени замедления раннего диастолического наполнения < 150 мс. Определяли так же трансаортальный, транстрикуспидальный, транслегочной кровотоки (степень регургитации, пиковые скорости потоков (Умакс,Е,А), их время нарастания (ATE, ATA) и снижения (DTE,DTA), интегралы скоростей (Умакс1,Е1,А1).
Определение концентрации N-проМНП в плазме крови определяли на иммунохимическом анализаторе «Elecsys 2010» методом
электрохемилюминесценции с использованием тест-системы «Elecsys proBNP» компании «Ф. Хоффман-Ля Рош», Швейцария. Согласно данным фирмы-изготовителя за нормальный уровень N-проМНП принималась величина не более 125 пг/мл у мужчин и 150 пг/мл у женщин.
Всем больным за 10 дней до начала наблюдения отменяли всю гипотензивную и антиаритмическую терапию (с учетом, в среднем, 5 периодов полувыведения препаратов), затем проводили исследования.
Статистическая обработка данных проводилась с ¡томощью пакета программ STATISTICA (6.0) методами непараметрической статистики. Для получения описательных характеристик изучаемых переменных (частот, распределений средних и стандартных ошибок) использовались соответствующие процедуры программы STATISTICA (6.0). Корреляционный анализ производился непараметрическим методом по Спирману; оценка достоверных межгрупповых различий осуществлялась с помощью теста Манна-Уитни и Краскела Уоллиса. Достоверными считали различия при р<0,05. Результаты в таблицах представлены как М±т, где М-среднестатистическое значение, ш-ошибка среднего, Me- медиана, min-минимагтьное значение, max- максимальное значение.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По данным фирмы-изготовителя диагностического набора, верхняя граница нормы N-проМНП для мужчин составила 125 пг/мл, женщин - 150 пг/мл. Согласно этим критериям отмечалось повышение концентрации N-проМНП в целом по группе больных ГБ (231,4±188,4пг/мл (min-20,1; шах-782,9; Ме-145,7)) по сравнению с референтными значениями, что, видимо, свидетельствует о более интенсивном включении в компенсаторный процесс депрессорного звена регуляции АД, каким является N-проМНП.
Для изучения влияния на концентрацию N-проМНП в плазме крови повышенного артериального давления все больные разделены на 2 подгруппы в зависимости от его концентрации в плазме крови. Повышенная концентрация пептида обнаружена у 24 больных (334,2 ± 9,72пг/мл (min-20,1; шах- 782,9; Ме-291,5)). Сравнительная клинико-лабораторная характеристика больных в зависимости от уровня содержания N-проМНП в плазме крови представлена в таблице 1.
б
Таблица 1
Клгшико-лабораторная характеристика больных в зависимости от уровня содержания К-проМНП в плазме крови
Показатели N-проМНП- норма (п=16) N-проМНП > нормы (п=24) Р
М-проМНП, пг/мл 77,1 ±4,4 334,2 ±9,7 р<0,001
мужчин ы/жен щи н ы 6м/10ж 12м/12ж
возраст, лет 56,4 ± 0,9 64,5 ± 0,8 р<0,001
длительность АГ, лет 10,2±1,5 12,5±3,2 р =0,96
офисное САД, мм. рт. ст. 157,5 ±0,78 158,6 ±0,8 р=0,83
офисное ДАД, мм. рт. ст. 93,4 ± 0,9 94,1 ±0,8 р=0,57
индекс Кетле, кг/м2 31,8±0,7 30,9±0,9 р=0,42
ЛП, диаметр в см 4,05±0,2 3,8±0,1 Р=0,1
ОТС, усл. ед. 0,39 ± 0,07 0,44 ±0,15 р=0,07
ИММ ЛЖ, г/м2 110,5 ± 1,53 112,7 ± 1,9 р=0,64
Е/А 1,1 ±0,3 0,95 ±0,31 р=0,05
ЧСС по СМЭКГ, уд. в 80 ± 2,05 76 ±1,9 Р=0,2
мин.
количество предсердных 708 ±85,1 300 ± 24,7 р=0,4
экстрасистол за сутки
количество 122 ±21,04 41,8 ± 19,4 р=0,16
желудочковых
экстрасистол за сутки
частота пароксизмов ФП в месяц по субъективным ощущениям больных 6,6 ±3,5 3,6 ± 1,2 р=0,13
Примечание: р- достоверность различий
Как видно из данных, представленных в таблице 1, в подгруппе больных ГБ с повышенным содержанием пептида в плазме крови количество мужчин вдвое больше, данная подгруппа старше по возрасту и по данным Допплер эхо-КГ имеет снижение индекса E/A меньше 1. Больные не отличались между собой по офисному САД, ДАД, ИММ JDK. Индекс ОТС -показатель, отражающий степень ремоделирования ЛЖ, имел тенденцию к повышению у больных с повышенным уровнем N-проМНП в плазме крови. Сопоставление показателей суточного мониторирования ЭКГ, проведённое с зависимости от концентрации пептида в крови, не выявил достоверных различий в исследуемых подгруппах.
Таким образом, возраст и величина показателя E/A меньше 1 влияют на уровень содержания N-проМНП в плазме крови у больных ГБ.
Результаты анализа взаимосвязи уровня пептида б плазме крови с клиническими показателями и данными ЭКГ покоя.
При исследовании связей между уровнем М-проМНП и такими клиническими показателями как значения клинического САД и ДАД, длительность АГ, частота и продолжительность приступов фибрилляции предсердий, индекс массы тела, отношение окружности талии к окружности бедер корреляционных зависимостей выявлено не было.
Анализ зависимости содержания К-проМНГТ у больных ГБ от пола установил наличие более высокого уровня пептида у женщин (на 26,4%), по сравнению с мужчинами (соответственно 271,8±13,5 пг/мл и 182±8,98 пг/мл). Однако, несмотря на значительную величину различия в содержании 14-проМНП, она оказалась статистически недостоверной (р=0,2).
Сравнение концентрации пептида, проведённое в зависимости от возраста, выявило, что у лиц старше 60 лет по сравнению с больными до 60 лет уровень 1М-проМНП был выше на 50,6% (р=0,009). Корреляционный анализ подтвердил наличие положительной связи (г=0,5; р=0,001) уровня М-проМНП с возрастом в целом по группе (рисунок 1). Проведённый корреляционный анализ между уровнем содержания в крови пептида и возрастом отдельно в подгруппе мужчин и женщин (таблица 1), выявил наличие достоверной позитивной связи уровня 1Ч-проМНП с возрастом только в подгруппе женщин (г=0,5; р=0,02).
Рисунок 1. Корреляционный анализ связи между уровнем содержания в крови М-проМНП и возрастом (в целом по группе)
Ч
900
800
700
с 600
X г 500
о о ,400
С 300
2 200
100
0
-100
/
И *•
.У
35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Возраст г=0,5 р=0,001
На исходной ЭКГ покоя у 40 пациентов выявлялся синусовый ритм со средней ЧСС-68±1,9 уд/мин. Средняя длительность корригированного ОТ составила 397±],3 мсек. Суправентрикулярной или желудочковой
8
экстрасистолии при оценке ЭКГ покоя ни у одного больного выявлено не было. Гипертрофия ЛЖ по критериям Соколова-Лайона отмечена у 2 больных (5%), по Корнельсютм критериям - у 7 больных (17,5%) и на основании обоих показателей - у 1-го больного (2,5%). При анализе взаимосвязи между уровнем Ы-проМНП и показателями ЭКГ, зарегистрированными в 12 стандартных отведениях (ЧСС, амплитудой зубцов Б. и Б, продолжительностью интервалов и сегментов, индексами Соколова-Лайона, Корнельскими индексами) корреляционных зависимостей не выявлено. Проведение сравнительного анализа уровня содержания 1М-проМНП в плазме крови между группами больных, имеющих ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (8 человек) и больных, не имеющих таких признаков (32 человека), выявило тенденцию к повышению уровня М-проМНП в плазме крови у больных с ГЛЖ по данным ЭКГ (р=0,06) (таблица 2). Группы больных не отличались между собой по возрасту, длительности АГ, уровню САД и ДАД-
Таблица 2
Клинико-лабораторная характеристика больных в зависимости от наличия ЭКГ-признаков ГЛЖ
Показатели ГЛЖ(-) ГЛЖ(+) Р
(п =32) (п=8)
возраст, лет 62,2 ± 0,4 60,9 ± 1,4 р=0,6
длительность АГ, лет 11,8±1,8 10,6±1,3 Р=0,9
офисное САД, мм рт. ст. 158,2,9 ±0,8 158 ±4,03 р=0,9
офисное ДАД, мм рт. ст. 93,5 ± 0,8 95,2 ± 1,3 р=0,5
индекс Кетле, кг/м2 30,5±0,6 34,15±2,3 р=0,1
Т^-проМНП, пг/мл 204 ± 1,8 340,8 ± 11,5 р=0,06
Ме-153,7 Ме-316,6
Мин-20,1 Мин-31,9
Макс-782,8 Макс-687
Примечание: р-достоверность различий показателей между группами
Анализ корреляционных связей между показателями суточного мошггорированпя ЭКГ и уровнем М-проМНП в плазме крови.
Средняя продолжительность Холтеровского мониторирования ЭКГ в контрольном периоде составила 23,2 ±0,31 часов. Средняя ЧСС за сутки в целом по группе больных -77,6±1,02, максимальная ЧСС-125,3±1,7 и минимальная ЧСС-53,7±0,8 ударов в минуту. Следует напомнить, что у всех больных, включённых в исследование, в анамнезе имелась пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Однако, во время регистрации Холтеровского
ЭКГ пароксизмы фибрилляции предсердий были зарегистрированы только у 8 больных (20%). Длительность приступов варьировала от 30 минут до 6 часов. Минимальная ЧСС в момент приступа в среднем составляла 52 ударов в минуту, максимальная ЧСС 138 ударов в минуту. Нарушения ритма сердца по типу наджелудочковой экстрасистолии (НЖЗС) отмечались у всех больных со средним количеством их 463,5±68,1 экстрасистолы за сутки. У 14 пациентов (35%) регистрировались только одиночные наджелудочковые экстрасистолы, у 26 пациентов (65%) - одиночные и парные экстрасистолы. Эпизоды нестойкой наджелудочковой тахикардии (НЖТ) наблюдались у 28 больных (70%). Наличие желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) было отмечено у 39 больных (97,5%) со средним количеством их - 72.8±20,7. Из них у 8 больных (20%) были выявлены как одиночные желудочковые экстрасистолы, так и эпизоды парной экстрасистолии. Пароксизмы неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ) были выявлены у 4-х больных (10%), со средним количеством пароксизмов - 1,5±0,47. Ни у одного из пациентов признаков нарушения синоатриальной, атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости и периодов безболевой депрессии сегмента ST не выявлено. При исследовании связи между уровнем N-проМНП с показателями Холтеровского мониторирования установлены достоверно отрицательная корреляционная зависимость с максимальной ЧСС (г = -0,4; р =0,01) и положительная связь с количеством одиночных наджелудочных экстрасистол в течение суток (г = 0,45; р =0,004).
Оценка взаимосвязи показателей СМАД с уровнем N-npoMHIl
в плазме крови.
Среди всех больных, участвовавших в исследовании (40 человек), большинство обследованных имели нормальный суточный профиль САД и ДАД («dipper»)- 55 % и 50%. У 32,5% больных отмечено недостаточное снижение САД и ДАД - 25% в ночные часы («поп-dipper»), у 17,5% -чрезмерное снижение ДАД в период сна («over-dipper»), больных с повышенным снижением ночного САД не наблюдалось. У 12,5% больных отмечалось устойчивое повышение САД в ночные часы, ДАД-7,5% («night-peaker»).
При изучении взаимосвязи плазменной концентрации N-проМНП с показателями суточного мониторирования АД в общей группе установлены корреляционные зависимости со среднеинтегральным значением ПАД в ночной период и его вариабельностью за 24 часа (рисунок 2).
Рисунок 2. Корреляционная связь уровня пептида с вариабельностью ПАД за сутки и е-го среднеинтегральным значением за ночной период в целом по группе
900
800
700
600
с
X 500
s
о 400
а.
Ç 300
Z
200
100
0
-100
•
---
N ■
и-"
/ •• V 7 • • • * • • • ^ 1 m / / ■ /
......
6 8 10 12 14 16 7 9 11 13 15
Вариабельность ПАД за сутки г=0,37 р=0,02
900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 -100
X
30 40 50 60 70 80 35 45 55 65 75
ПАД за ночной период г=0,33 р-0,04
После получения ряда корреляционных связей в общей группе все больные были разделены на 2 подгруппы в зависимости от средних уровней САД и ДАД ночью и днем в соответствии с классификацией по программе Dabi (программа обработки и интерпретации данных СМАД, распространенная в большинстве стран Европы). В первую подгруппу вошли 28 человека с АГ I степени (САДд=141-156, ДАДд=91-100, САДн=126-135, ДАДн=76-85 мм.рт.ст.). Вторую подгруппу составили 12 больных с АГ Ц степени (САДд>156, ДАДд>101, САДн>13б, ДАДн>86 мм.рт.ст.). В этих подгруппах в отдельности был произведен корреляционный анализ показателей СМАД с уровнем содержания N-проМНП в крови, который выявил следующие связи в подгруппе больных с АГ 1 степени (рисунок 3):
- положительные связи со значениями пульсового АД в течение разных периодов суток - ПАД 24 ч (г =0,41 ; р=0,049), ПАД ночь (г =0,46; р=0,026), ПАД день (г -0,3 7, р-0,07);
- прямые зависимости с гипертоническим индексом времени в дневные часы (1=0,47; р=0,02) и за 24 часа (r=0,41 ; р=0,047).
Рисунок 3. Корреляционная связь уровня пептида с пульсовым АД и гипертоническим индексом времени в течение суток
900 800 700
боо
500 400 300 200 100 о -100
20 30
40
о
о
со
50
60
ПАД за 24 часа г =0,4; р =0,02
70 80
Гипертонический индекс времени и нормированный индекс площади являются показателями количественной оценки величины нагрузки давлением, оказываемой на органы-мишени. Такие показатели более достоверно, чем среднеинтегральные суточные значения АД отражают гипертоническую нагрузку и имеют высокую степень корреляции с поражением органов-мишеней при АГ [Palatini Р. С. и соав., 2001 г]. В нашем исследовании установлена достоверно положительная связь ИВ САД за сутки (г=0,41; р=0,047) и в дневной период (г=0,468; р=0,022) с уровнем пептида в плазме крови только в подгруппе больных с АГ 1 степени по данным СМАД. Полученные данные свидетельствуют о том, что существенным фактором, влияющим на концентрацию N-пррМНП в плазме крови является артериальная гипертензия и жёсткость сосудистой стенки.
Проведение корреляционного анализа у больных с повышенным содержанием пептида в плазме крови с показателями СМАД установило наличне положительной связи содержания в крови пептида с САД (день) и ПАД (сутки, день), также вариабельностью ПАД в течение суток. Коэффициенты корреляций и показатели достоверности связей данного анализа представлены в таблице 2. К настоящему времени многочисленные исследования продемонстрировали, что степень органных изменений при АГ положительно коррелирует с вариабельностью уровня АД, независимо от средних величин [Ощепковка Е.В., Рогоза А.Н. с соав., 1994г]. Поэтому объяснимой представляется положительная связь значений вариабельности пульсового АД с уровнем содержания N-проМНП в плазме крови.
Таблица 2. Корреляционные связи между показателями СМАД и уровнем №проМНП в подгруппе больных с повышенным содержанием МНП (п=24)
Показатели СМАД г Р Показатели СМАД г Р
САД 24 0,38 0,06 вариабельность ПАД ночь 0,35 0,08
ДАД24 -0,28 0,2 вариабельность САД ночь 0,29 0,1
ПАД 24 0,43 0,036 СНС САД 0,34 0,1
вариабельность САД 0,33 0,1 СНС ПАД 0,36 0,08
вариабельность ПАД 0,44 0,03 ИВ САД 24 0,3 0,1
САД день 0,4 0,05 ИВ САД день 0,37 0,1
ПАД день 0,43 0,037 ИП САД 24 0,35 0,1
вариабельность САД день 0,27 0,2 ИП САД день 0,38 0,06
вариабельность ПАД день 0,36 0,08 ИВ ДАД день -0,26 0,2
Примечание: г- коэффициент корреляции, р- достоверность различий
Взаимосвязь показателей традиционной и Допнлер эхо-КГ с плазменной концентрацией М-проМНП.
Увеличенный индекс массы миокарда ЛЖ выявлен у 30 больных (75%). Нормальную геометрию ЛЖ имели 10 больных (25%), концентрическую гипертрофию - 14 (35%), эксцентрическую гипертрофию - 16 (40%). У большинства больных артериальной гипертонией (24 человека, 60%) при проведении Допплерографического исследования наблюдались изменения трансмитрального кровотока свойственные диастолической дисфункции по типу «замедленной релаксации». У 16 больных (40%) изменений трансмитрального кровотока не выявлялось.
При исследовании связей между концентрацией Ы-проМНП в плазме крови с показателями традиционной Эхо-КГ установлены следующие корреляционные зависимости:
- достоверно положительная связь уровня М-проМ'НП с толщиной МЖП в диастолу (г=0,3; р=0,04) и ИОТС (г =0,4; р=0,01) - показателем раннего ремоделирования миокарда ЛЖ. В то же время наличие связи между содержанием пептида в плазме крови и ИММ ЛЖ выявлено не было;
- достоверно отрицательная связь между уровнем Ы-проМНП и КДР (г =-0,4; р=0,01), а также с КСР (г =-0,3; р=0,04}, то есть с увеличением размеров ЛЖ и КДО ЛЖ (г=-0,3; р=0,03);
- достоверно положительная связь уровня 1Ч-проМНП со скоростью замедления кровотока на легочном клапане (г =0,39; р=0,03).
Рисунок 4. Корреляционная связь между содержанием Ы-проМНП в плазме крови и индексом ОТС ЛЖ
900 800 700 600
С 500
1
е
О 400
о.
с
2 300 200 100
о -100
0,30 0.32 0,34 0.36 0,38 0,40 0,42 0,44 0,46 0.48 0,50 0.52 0.54 0,56
йоте г =0,4; р=0,01
Рисунок 5. Корреляционная связь между содержанием М-проМНП в плазме крови и толщиной МЖГ1 ЛЖ в диастолу
JU J
800 •
700
600 • *\
500 X \ \
400 / • • • • ___.. ..........--}-
300 / • • __—*------- /
/ •
200 "•■V.......~ • • /
I ____________ * • • /
100 --• • I • • • /
0 \ • /
-100
0.7 0,3 0,9 1,0 1.1 1.2 1.3 1,4 1
МЖП в диастолу г=0,3 р-0,04
В работе проведено сопоставление клинико-лабораторных показателей в зависимости от наличия ГЛЖ у больных ГБ. В подгруппе больных с ГЛЖ установлены более высокие индекс Кегле, также снижение индекса E/A -показателя, характеризующего диастолическую функцию ЛЖ. Сопоставление уровня N-проМНП в плазме крови, проведённое в зависимости от ИММ ЛЖ, не выявило достоверных различий в исследуемых подгруппах (таблица 3).
Таблица 3. Клиншо-лабораторная характеристика больных в зависимости от величины ИММ ЛЖ в общей группе (п=40).
Показатели ИММ=Ы(п= 10) ИММ > N (п=30 ) Р
возраст, лет 58+0.9 61+1.1 0,31
длительность АГ, лет 8,4±1,7 12.6+1.9 0,38
офисное САД, мм.рт.ст. 15610.7 158.9±1.9 0,47
офисное ДАД, мм. 92,4+0.8 93.9+1.3 0,74
индекс Кетле, кг/м" 28,3±1,2 32.2+0.8 0,05
Е/А 1.2+0,3 0.9+0.3 0,02
ЧСС, уд. в мин. 63,3+1.2 69.3±1,8 0,1
М-проМНГ1, пг/мл 216,05±10.9 236.5±14.7 0,88
Примечание: р - достоверность различий показателей между группами. ИММ ЛЖ >№ у мужчин >115 г\м2, у женщин > 95 г\м2
Известно, что характер гипертрофии ассоциируется с неодинаковым прогнозом жизни у больных, поэтому в нашем исследовании был произведен
анализ взаимосвязи уровня Т^-проМНП с типами ремоделирование ЛЖ. В зависимости от варианта ремоделирования ЛЖ все больные были разделены на три группы и среди них определен уровень пептида. При анализе содержания Ы-проМНП в плазме крови в зависимости от типов геометрического ремоделирования миокарда ЛЖ отмечено, что содержание Ы-проМИП в плазме крови у больных всех трёх групп (нормальной геометрией ЛЖ, эксцентрической ГЛЖ, концентрической ГЛЖ) по сравнению с референтными показателями, повышено. Больные с нормальной геометрией и концентрическим ремоделированием ЛЖ были объеденены в одну группу (нормальная геометрия ЛЖ) в связи с малым количеством больных в группе с концентрическим ремоделированием (табл. 4). Как видно из представленных данных, концентрация Ы-проМНП была повышена у всех трёх групп, по сравнению с референтными значениями. При этом, у больных с концентрической ГЛЖ, концентрация пептида была наибольшей и превышала величину показателя у больных с нормальной геометрией и эксцентрической ГЛЖ - соответственно на 29,1 и 42 % (р=0,3). При проведении межгрупповых сравнений достоверных различий в уровне содержания Ы-проМНП в плазме крови не выявлено.
Таблица 4. Показатели содержания И-проМНП у пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от типа ремоделирования и наличия гипертрофии миокарда левого желудочка
Величина показателя в группах (М±ш)
Показатель нормальная эксцентрическая кон центрическая
геометрия и гипертрофия ЛЖ гипертрофия ЛЖ
конценрическое (п=16) (п=14)
ремоделирование
ЛЖ (п-10)
МММ ЛЖ, г/м" 90,02±1,3 122,4±1,8 * 115,2±1,3*
ИОТС, усл. ед. 0,38±0,07 0,3841±0,04 0,488±0,15*°
Ы-проМНП, пг/мл 216,1±10,9 176,8±12,1 304,7±12,7
Ме-192,4 Ме-148,8 Ме-170,5
Мин-38,4 Мин-57,9 Мин-20,1
Макс-551,04 Макс-687 Макс-782,9
Примечание: Различие показателей достоверно по сравнению с таковыми: * - в 1-й группе; ° - во 2-й группе; (Р<0,05)
Общепринятых эхокардиографических критериев диагностики ГЛЖ не существует. В последние годы наметилась тенденция к использованию более низких значений индекса массы миокарда ЛЖ в качестве критериев его гипертрофии. В проведённом нами исследовании, группировка больных в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ, которая выражалась в
расчётных значениях массы миокарда и индекса ОТС ЛЖ согласно рекомендациям Американского общества по эхокардиографии (2005г), выявила тенденцию к повышению уровня содержания пептида у больных ГБ с концентрической ГЛЖ. Однако, несмотря на значительную величину различия, она оказалась статистически недостоверной.
Учитывая тесную связь типов ремоделирования ЛЖ со степенью сердечно-сосудистого риска [\Vachtel! К. и соавт.. 2002] изучалось различие уровня М-проМНП в плазме крови в подгруппах больных в зависимости от варианта ремоделирования ЛЖ с использованием более «мягких» критериев диагностики ГЛЖ. В результате такого анализа было отмечено, что у больных с концентрической ГЛЖ уровень М-проМНП достоверно выше, чем у больных с нормальной геометрией ЛЖ (рисунок 6).
Рисунок 6. Оценка содержания пептида в плазме крови в зависимости от варианта ремоделирования ЛЖ при различных нормальных значениях И ММ
Ы-проМНП
1 нормальная геометрия ЛЖ □ эксцентрическая гипертрофия
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
□ концентрическое ремоделирование Ш концентрическая гипертрофия
0,05
ИММ«134 г/я» у мужчин и <110 г/м" женшнн ИММ<125 г/и2 у мужчин и <110 г1м' женщин
Таким образом, в нашем исследовании наличие ГЛЖ у больных с ГБ ассоциировалось с увеличением продукции Ы-проМИП. Среди всех типов геометрического ремоделирования ЛЖ наиболее выраженным повышением уровня ]^-проМНП в плазме крови сопровождалась концентрическая ГЛЖ. В связи с этим следует обратить внимание на данные, полученные во Фремингемском исследовании. В этом исследовании были изучены отдаленные исходы больных с различными типами геометрии ЛЖ и выявлено, что при наличии концентрической гипертрофии прогноз, по
сравнению с эксцентрической, наиболее неблагоприятный; у больных с концентрическим ремоделированием также наблюдалось большее количество осложнений, чем у больных с нормальной геометрией [Post W.S. и соавт., 1997г]. Тем не менее, однозначно высказаться за причинно-следственную связь между гипертрофией миокарда и уровнем N-проМНП в крови по имеющимся данным мы не можем. Хотя предположить её наличие возможно.
В целом по группе больных ГБ анализ связи уровня N-проМНП с такими показателями диастолической функции как величина Е/А, ВИВР, DT (по данным традиционной Допплер-эхоКГ) корреляционных зависимостей не выявил, и только в подгруппе больных с индексом Е/А < 1 (рисунок 7) установлено наличие отрицательной взаимосвязи между содержанием пептида в крови с величиной Е/А (г=-0,5; р=0,02). Проведение анализа содержания N-проМНП в плазме крови в подгруппах больных с индексом Е/А > или < 1 достоверных различий не выявило (таблица 5).
Таблица 5. Ютнико-лабораторная характеристика больных в зависимости от величины Е'.4>1 или <1 по данным традиционной допплерографгш (п=40).
Показатели Е/А >1 Е/А<1 Р
(п=16) (п =24)
возраст, лет 56,4±1,0 63,3+0,8 0,008
длительность АГ, лет 9,4 +2,1 13±3,1 0.3
офисное САД, мм. рт. ст. 154,6±0,7 161,5±0,8 0,03
офисное ДАД, мм. рт. ст. 91,6+0,7 95,4+0,8 0,3
индекс Кетле, кг/м2 31,2+1,03 31,2+0,7 0,8
ИММ ЛЖ, г/м- 104,2±1,7 116,8+1,9 0,048
ОТС, усл. ед. 0,4±0,08 0,4+0,2 0,5
ЧСС, уд. в мин. 65.5+11,6 69,3±7,86 0,05
1М-проМНП, пг/мл 211,5±13,1 244,6+13,8 0,4
Me-150,5 Me-174,7
Мин-20,1 Мин-31,9
Макс-687 Макс-782,9
Примечание: р - достоверность различий показателей между группами.
Представленные в таблице данные демонстрируют, что в подгруппе больных с Е/А < I- возраст, ЧСС, уровень офисного САД, ЧСС и ИММ ЛЖ достоверно выше.
Рисунок 7. Корреляционная связь между содержанием N-проМНП в плазме крови и величиной E/A в подгруппе больных с E/A < 1
0.60 0,65 0.70 0.75 0,80 0.85 0.90 0.95 1.00 1,05
|г = - 0,5; р = 0,01 | E/A
Артериальная гипертензия - важный фактор, влияющий на состояние сердечно-сосудистой системы. Повышение АД приводит к возрастанию гемодинамической нагрузки на органы и системы, способствуя их перестройке и развитию гипертрофических изменений сердца и сосудов.
В проведённом нами исследовании уровень содержания пептида в плазме крови достоверно не различался у больных с АГ I и 2 степени, нормальной массой миокарда и ГЛЖ, диастолкческой дисфункцией и без её нарушения. Тем не менее, в данной работе прослеживается отчётливая взаимосвязь уровня Ы-проМНП в плазме крови с концентрической ГЛЖ, нарушением расслабления ЛЖ и ремоделированием сосудистой стенки.
Таким образом, результаты нашего исследования продемонстрировали, что система натрийуретических пептидов может играть важную роль в защите сердца и артериальных сосудов у пациентов с ГБ. Значительное повышение содержания М-проМНП в плазме крови, наличие статистически значимых корреляционных взаимосвязей между содержанием М-проМНП и показателями, характеризующими изменение структурно-функционального состояния ЛЖ при ГБ, а также достоверной взаимосвязи между содержанием пептида в плазме крови и пульсовым АД, с учетом накопленных к сегодняшнему дню данных о физиологической роли натрийуретических пептидов, может свидетельствовать о компенсаторной активации продукции натрийуретических пептидов в организме пациентов с ГБ, направленной против выраженных изменений нейрогуморальных регуляторных механизмов, ведущих к поражению сердечно-сосудистой системы при развитии ГБ.
С другой стороны, наличие столь отчетливой взаимосвязи между содержанием в плазме крови М-проМНП и параметрами, характеризующими
изменение структуры и функции ЛЖ и артериальных сосудов, позволяет рассматривать его в качестве маркера поражения миокарда ЛЖ и артериальных сосудов при ГБ.
выводы
1. Уровень содержания в крови Ы-терминального промозгового натрийуретического пептида повышается с увеличением возраста.
2. У больных артериальной гипертонией, осложнённой ПМА, без сердечной недостаточности увеличение размеров ЛЖ сопровождается снижением уровня М-проМНП в крови.
3. Увеличение толщины межжелудочковой перегородки в диастолу ассоциируется с повышением содержания М-проМНП.
4. Установлено повышение содержание пептида в плазме крови у больных с концентрической гипертрофией ЛЖ относительно пациентов с нормальной геометрией и массой миокарда ЛЖ.
5. Снижение наполнения ЛЖ в раннюю фазу диастолы (Е/А<1) сочетается с увеличением М-проМНП в плазме крови у больных артериальной гипертонией.
6. У больных ГБ с повышением уровня пульсового АД, зарегистрированного с помощью его суточного мониторирования, выявлено увеличение концентрации М-проМНП в плазме крови, что может косвенно отражать увеличение ригидности сосудистой стенки.
7. Установлено, что в подгруппе больных с повышенным содержанием пептида в плазме крови связь с пульсовым АД становится более значимой, чем в общей группе. Выявлено, что у больных с более высоким значением систолического АД в дневной период достоверно увеличена концентрация Н-проМНП в плазме крови.
8. Выявлена положительная связь между содержанием М-проМНП в плазме крови и количеством суправентрикулярных экстрасистол в течение суток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
}. Повышенный уровень N-проМНП может считаться маркером миокардиального и сосудистого ремоделирования у больных гипертонической болезнью.
2. Метод иммуноферментного анализа ELISA может быть рекомендован для использования с целью определения уровня N-проМНП как маркера миокардиального и сосудистого ремоделирования.
СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. А.У. Костоева, H.A. Мазур, В.П. Масенко, Ф.З. Бабаев, В.Е. Волков, А.И. Пшеницин, Ф.М. Хежева, Н.В. Шестакова. N-терминальный промозговой натрийуретический пептид и поражение сердца у больных гипертонической болезнью. Кардиология 2009, №12: 22-26
2. Костоева А.У., Мазур H.A., Сбродова Л.В., Масенко В.П. Ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертензией и N-терминальный промозговой натрийуретический пептид. Российский национальный конгресс кардиологов. г.Москва. Материалы конгресса 2008г. стр. 192.
3. Костоева А.У., Мазур H.A., Сбродова Л.В., Масенко В.П. N-терминальный промозговой натрийуретический пептид и диастолическая дисфункция у больных гипертонической болезнью. Российский национальный конгресс кардиологов. г.Москва. Материалы конгресса 2008г. стр. 192.
4. Сбродова Л.В., Пшеницин А.И., Соболев A.B., Костоева А.У., Мазур H.A. Влияние гипотензивной терапии соталолом на вариабельность ритма сердца. Российский национальный конгресс кардиологов. г.Москва. Материалы конгресса 2008г. стр. 329.
5. Л.В. Сбродова, А.И. Пшеницин, А.У. Костоева, H.A. Мазур, В.Е. Волков Динамика показателей вариабельности ритма сердца на терапии соталолом и верапамилом у больных артериальной гипертонией с пароксизмами фибрилляции предсердий. Фарматека 2009, № 20:
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ - артериальная гипертония
АД - артериальное давление
ВАР - вариабельность
ВИРМ - время изометрического расслабления
ВУП - величина утреннего подъема АД
ГБ - гипертоническая болезнь
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДАД - диастолическое ар гериальное давление
ДДФ ЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка
Допплер-Эхо-КГ - допплеровская эхокардиография
ДП - двойное произведение
ДФ - диастолическая функция
ИАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВ - индекс времени
ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИОТС - индекс относительной толщины стенки
ИПН - нормированный индекс площади
КДР - конечно-диастолический размер
КСР - конечно-систолический размер
ЛЖ - левый желудочек
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
ПАД - пульсовое артериальное давление
ПФП - пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
САД - систолическое артериальное давление
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СНС - степень ночного снижения
Ср.АД - среднее артериальное давление
СУП - скорость утреннего подъема
ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудка
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки
ФП - фибрилляция предсердий
ХМ - холтеровское мониторирование
ЭКГ - электрокардиография
Эхо-КГ - эхокардиография
Е - пиковая скорость раннего наполнения левого же чулочка
А - пиковая скорость позднего наполнения левого желудочка
Е1 - интеграл скорости раннего наполнения
А1 - интеграл скорости позднего наполнения
Умакс - максимальная пиковая скорость кровотока Т^-проМНП - ]М-терминальный промозговой натрийуретический пептид
Российская медицинская академия последипломного образования 123995, Москва, Баррикадная ул., д.2/1 Типография РМАПО Подписано в печать 16.11.2009 Заказ № 131 тираж 100 экз.
Оглавление диссертации Костоева, Айна Умаровна :: 2010 :: Москва
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Общая характеристика натрийуретических пептидов.
1.2. Структура, синтез и секреция натрийуретических пептидов.
1.3. Биологические эффекты натрийуретических пептидов.
1.4. Диагностическое и прогностическое значение определения НП.
1.4.1. МНП и артериальное давление.
1.4.2. МНП и гипертрофия миокарда левого желудочка.
1.4.3. МНП и нарушение диастолической функции ЛЖ.
1.4.4. МНП и нарушения ритма сердца.
1.5. МНП в терапевтической практике.
1.6. Влияние антигипертензивньтх препаратов на плазменную концентрацию МНП.
Глава 2. Материал и методы исследования,.
2.1. Критерии отбора больных.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Офисное артериальное давление.
2.2.2. Стандартная электрокардиография покоя.
2.2.3. Суточное мониторирование артериального давления.
2.2.4. Суточное мониторирование электрокардиограммы.
2.2.5. Эхокардиографическое исследование.
2.2.6. Лабораторное определение 1М-терминального промозгового натрийуретического пептида.
Глава 3. Результаты собственных исследований.
Глава 4. Обсуждение результатов исследования.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Кардиология", Костоева, Айна Умаровна, автореферат
Актуальность проблемы.
В научной литературе в последние десятилетия поражению органов-мишеней при гипертонической болезни (ГБ) уделяется особое внимание. Это связано не только с вовлечением в патологический процесс сердца и артериальных сосудов, которое, в свою очередь, обусловливает поражение других органов и систем, но и со значительным массивом накопленных экспериментальных и клинических данных. Их анализ позволил четко позиционировать поражение органов - «мишеней» при ГБ в качестве одного из главных факторов сердечно-сосудистого риска для пациентов с данной патологией и способствовал тому, что поражение органов-«мишеней» было выделено в качестве главного критерия, отражающего стадийную эволюцию ГБ [1, 2].
В последние годы важную роль в регуляции структурно-функционального- состояния сердечно-сосудистой системы, как в физиологических условиях, так и при формировании сердечно-сосудистой патологии, отводят системе натрийуретических пептидов,[3, 4, 5], которая в организме человека представлена тремя основными пептидами — предсердным (ПНП), мозговым (МНП) и пептидом типа С (СНП). Тот факт, что предсердия обладают эндокринной активностью, был известен еще в 50-е годы прошлого столетия, однако только в 1981 г. A.J. de Bold [6] и соавторы доказали, что предсердия синтезируют гормон, обладающий диуретическим и натрийуретическим эффектами. В 1988 г. [7] из мозга свиней был выделен сходный по свойствам пептид, получивший название мозгового натрийуретического пептида. Несколько позже было установлено, что основным местом продукции этого гормона являются кардиомиоциты предсердий и желудочков сердца, а в начале 90-х годов был выделен еще один натрийуретический пептид, основным местом синтеза которого является эндотелий сосудов, — пептид типа С. Все пептиды обладают сходным влиянием на сердечно-сосудистую систему (вазодилатация, угнетение пролиферации гладкомышечных клеток и кардиомиоцитов), почки (диурез и натрийурез) и нервную систему (угнетение жажды и солевого аппетита, снижение активности симпатической нервной системы), а также рядом других свойств, однако степень выраженности различных эффектов у разных пептидов неодинакова. Доказано увеличение содержания в плазме крови ПНП и МНП при таких заболеваниях, как хроническая сердечная недостаточность [8], инфаркт миокарда [9], дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия [10], у пациентов'с наджелудочковыми и желудочковыми тахикардиями [11]. Однако до настоящего времени патофизиологическая роль семейства натрийуретических пептидов в развитии поражения сердца при ГБ не установлена. Имеются сообщения, что у больных артериальной гипертонией увеличение ТЧ-терминального промозгового натрийуретического пептида свидетельствует о систолической и/или диастолической дисфункции [12].
Цель исследования: изучить связь между содержанием в плазме крови Ы-терминального промозгового натрийуретического пептида и поражением сердца у больных гипертонической болезнью.
Задачи:
1. Определить содержание ТЯ-терминального промозгового натрийуретического (^-проМНП) пептида у больных гипертонической болезнью, осложнённой пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.
2. Сопоставить уровень содержания 1ч!-проМНП в плазме крови с клинико-демографическими показателями.
3. Изучить взаимосвязь между показателями суточного мониторирования АД и концентрацией Ы-проМИГ! в плазме крови.
4. Оценить показатели гипертрофии и диастолической функции по данным двухмерной Эхо-КГ, традиционной допплеровской ЭхоКГ и их связь с уровнем И-проМИП у больных гипертонической болезнью, осложнённой пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.
Научная новизна.
В настоящей работе впервые в нашей стране исследован уровень содержания в крови И-проМЫЛ у больных гипертонической болезнью и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ПФП). Установлено повышение содержания в крови 1чГ-проМНП в целом по группе по сравнению с референтными значениями, что свидетельствует о значительном напряжении системы нейрогуморальной регуляции артериального давления (АД).
Установлено наличие достоверного повышения содержания в крови >1-проМНП с увеличением возраста.
Изучение взаимосвязи пептида с показателями Эхо-КГ и допплер-ЭхоКГ выявило, наличие позитивной корреляционной связи между содержанием в крови Ы-проМНП и толщиной, межжелудочковой перегородки в диастолу, а также с величиной индекса ОТС и концентрической гипертрофией левого желудочка. У больных гипертонической болезнью с соотношением Е/А < 1 уровень 1М-проМНП в плазме крови отрицательно коррелирует с индексом Е/А.
Изучение взаимосвязи содержания 1чГ-проМНП в плазме крови с показателями суточного мониторирования АД установило наличие позитивной корреляционной связи И-проМНП с уровнем пульсового артериального давления (ПАД) и его вариабельностью, что указывает на связь содержания пептида с ремоделированием сосудов. Также были выявлены положительные корреляционные связи с уровнем систолического артериального давления (САД) и индексами нагрузки АД.
Практическая значимость:
1. Показано, что определение содержания N-проМНП в плазме крови может считаться дополнительным критерием оценки миокардиального и сосудистого ремоделирования.
2. Метод иммуноферментного анализа ELISA может быть рекомендован для использования с целью определения уровня содержания в плазме крови N-проМНП, как маркера миокардиального и сосудистого ремоделирования. г
Заключение диссертационного исследования на тему "N - терминальный промозговой натрийуретический пептид и поражение сердца у больных гипертонической болезнью."
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Повышенный уровень N-проМНП может считаться маркером миокардиального и сосудистого ремоделирования у больных гипертонической болезнью.
2. Метод иммуноферментного анализа ELISA может быть рекомендован для использования с целью определения уровня N-проМНП как маркера миокардиального и сосудистого ремоделирования.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Костоева, Айна Умаровна
1. Dahlof В., Devereux R.B., Julius S. et al. for the LIFE Study group. Characteristics of 9194 patients with left ventricular hypertrophy. The LIFE Study. Hypertension. 1998. - Vol. 32. - P. 989-997.
2. E.Agabiti-Rosei and M.L.Muiesan. Hypertensive left ventricular hypertrophy: pathophysiological and clinical issues. Blood pressure 2001;10:288-289.
3. Levin E.R., Gardner D.G., Samson W.K. Natriuretic peptides. New Engl. J. Med. 1998.-Vol. 339, № 5.-P. 321-328.
4. Wallen Т., Landahl S., Hedner T. et al. Brain natriuretic peptide in an elderly population. J. Intern. Med. 1997. - Vol. 242. - P. 307-311.
5. Sudoh Т., Kangawa K., Minamino N. et al. A new natriuretic peptide in porcine brain. Nature. 1988. - Vol. 332. - P. 78-81.
6. Choy A.M.J., Darbar D., Lang C.C. et al. Detection of left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction: comparison of clinical, echocardiographic, and neurohumoral methods. Brit. Heart J. 1994. - Vol. 74. -P. 16-22.
7. Hasegawa K., Fujiwara H., Doyama K. et al. Ventricular expression of natriuretic peptide in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. — 1993. — Vol. 88. -P. 372-380.
8. Ngo L., Bissett J.K., Winters C.J., Vesely D.L. Plasma prohormone atrial natriuretic peptides 1-98 and 31-67 increasewith supraventricular and ventricular arrhythmias. Amer. J. Med. Sci. 1990. - Vol. 300. - P. 71-77.
9. Furumoto Т., Fujii S., Mikami T. et al. Increased plasma concentración of N-terminal pro-brain natriuretic peptide reflect the presence of mildly reduced left ventricular diastolic function in hypertension. Coron. Artery dis 2006; 17(1): 45-50
10. Денисова E.A., Кириченко Л.Л., Стручков П.В. Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией. Терапевтический архив 2008, Т 80, 9 с84-86
11. Шарипов Р.А. Артериальная гипертензия и сахарный диабет. Российский кардиологический журнал 2008, №3 стр.71-75
12. Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Профилактика, диагностика и лечение первичной АГ в Российской Федерации. Российский медицинский журнал 2000,Т 8, 8 с. 862-865.
13. Devereux R.B., Pickering T.G. Relationship between ambulatory and exercise blood pressure and cardiac structure. Amer. Heart J. 1988. - Vol. 16, № 4. — P. 1124-1133.
14. Post W.S., Larson M.G., Myers R.H. et al. Heritability of left ventricular mass: the Framingham Heart Study. Hypertension. 1997. - Vol. 30. - P. 1025-1028
15. Beinlich C.J., White G.J., Baker K.M., Morgan H.E. Angiotensin II and left ventricular growth in newborn pig heart. J. Mol. Cell. Cardiology. — 1991. Vol. 23, №9.-P. 1031-1038.
16. Vanderheyden M., Bartunek J., Goethals M. Brain and other natriuretic peptides: molecular aspects. Eur. J. Heart. Fail. 2004. - 6 (3): P.- 261-268.
17. Tsuruda Т., Boerringer G., Huntley B.K. et al. Brain natriuretic peptide is produced by cardiac fibroblasts and induced matrix metalloproteinases. Circulat Res 2002.-91.-P. 1127-1131.
18. Sudoh Т., Minimano N., Kangawa A., Matsuo H. C-type natriuretic peptide (CNP): a new member of natriuretic peptide family identifield in porcine brain. Biochem Biophys Res commun 1990;168:863-870
19. Stein B.C., Levin R.I. Natriuretic peptides: physiology, therapeutic potencial, and risk stratification in ischemic disease. Am. Heart J. 1998; 135:914-923.
20. Nakao K., Ogawa Y., Suga S., Imura H. Molecular biology and biochemistry of the natriuretic peptide system: natriuretic peptides. J Hypertension 1992; 10:907-912.
21. А.А.Скворцов, В.Ю.Мареев, Ю.Н.Беленков Система натрийуретических пептидов. Патофизиологическоеи клиническое значение при хронической сердечной недостаточности. Кардиология.- 2003.-том 43, №8.-С.83-93.
22. Forsssmann W.G., Richter R., Meyer M. The endocrine heart and natriuretic peptides: histochemistry, cell biology, and functional aspects of the renal urodilatin system. Histochem Cell Biol 1998; 110:335-357.
23. Vesely D.L., Overton R.M., Blankenship M., Schochen D.D. Atrial natriuretic peptide increases urodilatin in the circulation. Am J Nephrol 1998;18:204-213
24. Sawada Y., Suda M., Yokoyama H. et al. Stretch-induced hypertrophic growth, of cardiocytes and processing of brain-type natriuretic peptide are controlled by proprotein-processing endoprotease furin. J Biol Chem 1997;272:20545-20554
25. Ruskoaho H. Cardiac hormones as diagnostic tools in heart failure. Endocr Rev 2003;24:341-356;
26. Valli N., Gobinet A., Bordenave L. Rewiew of 10 years of the clinical use of brain natriuretic peptide in cardiology. J Lai Clin Med 1999;134:437-444
27. Hunt P.S., Richards A.M., Nicholis M.G. et al. Immunoreactive amino-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP): a new marker of cardiac impairment. Clin Endocrinol. 1997;47:1287-1296
28. Kinnunen P., Vuolteenaho O., Ruskoaho H. Mechanisms of atrial and brain natriuretic peptide release from rat ventricular myocardium: effect of stretching. Endocrinology 1993;132:1961-1970
29. Magga J., Marttila M., Mantymaa P. et al. Brain natriuretic peptide in plasma, atria and ventricles of vasopressin- and phenylephrine- infused conscious rats. Endocrinology 1999;134:2505-2515
30. Zimmerman R.S., Edwards E.K, Schawb T. R. et at. Cardiorenal-endocrine dynamics during and following volume expansion. Am J Physiol 1987: 252: R 336 -340
31. Kalta P.R., Anker S.D.,Struthers A.D., Coats A.S. The role of C-type natriuretic peptide in cardiovascular medicine. Eur Heart J 2001;22:997-1007
32. Kalta P.R., Clague J.R., Bolder A.P. et al. Myocardial production of C-type natriuretic peptide in chronic heart failure. Circulation 2003;107:571-573
33. J. A. de Lemos, D.K. McGuire, M.H.Drazner. B-type natriuretic peptide in cardiovascular disease. Lancet 2003;362:316-322
34. Nonoguchi H., Sands J M , Knepper M.A. Atrial natnuretic factor inhibits vasopressin-stimulated osmotic water permeability in ratinner medullary collecting duct. J Clin Invest 1988;82:1383-1390
35. Chusho H., Ogawa Y., Tamura N. et al. Genetic models reveal that brain natriuretic peptide can signal through different tissue-specific receptor-mediated pathways. Endocrinology 2000; 141:3807— 3813
36. Suga S., Nakao K., Hosoda K. Receptor selectivity of natriuretic peptide family, atrial natriuretic peptide, brain natriuretic peptide and C-type natriuretic peptide. Endocrinology 1992;130:229-239
37. Rogues B.P., Noble F., DaugeV. et al. Neutral endopeptidase 24.11: equal role in natriuretic metabolism in conscious sheep. Am J Physiol 1996;271:373-380
38. Hall C. Essential biochemistry and physiology of NT-proBNP. Eur. J. of Heart. Fail. 2004; 3: 257-260
39. Charles C.J., Espiner E.A., Nicholls M.G. et at. Clearance receptors and endopeptidase 24.11: equal role in natnuretic peptide metabolism in conscious sheep. Am J Physiol 1996, 271:373 -380
40. С.Н.Терещенко. Мозговой натрийуретичесий гормон и сердечна недостаточность. Сердечная недостаточность, том 3, №1,2002
41. Imura Н., Nakao К., Itoh Н. The natnuretic peptide system in the brain: implications in the central control of cardiovascular and neuroendocrine functions. Front Neuroendocnnol.- 1992.-13:217-249.
42. Laragh J.H. Atrial natriuretic hormone, ihe renin-ildosterone axis and blood pressure-electrolyte homeostasis. N FnglJ Med 63 1985:313:1330-1340.
43. Burnett J.C Jr., Granger J P., Opgenorth P.J. Effects of synthetic atrial natriuretic factor on renal function and renin release. Am.J Physiol I984:247:F863-FS66,
44. Atarashi K., Slulrow P.J., Franco-Saenz R. Effects of atrial peptides on aldosterone production. J Clin Invest 1985;76:1807-1811
45. Figueroa CD., Lewis H.SI., Slacker A G et al Cellular localization of atrial natriuretic factor in the human kidney Nephron Dial Transplant 1990:5:25-31
46. Terrada Y., Moriayma T., Martin B.M. et al RT-PCR microlocalization of mRNA for guanylase cyclase-coupled ANF receptor in rat kidney. Am J Physiol 1991:261:1080-1087
47. Marin-Grez M., Fleming J.T., Steinhausen M. Atrial natriuretic peptide causes pre-glomerular vasodilation and post-glomerular vasoconstriction in rat kidney. Nature 1986.324. 473-476
48. Stockand J.D., Sansom S.C. Regulation of :filttration rate by glomerular mesangial cells in health and diabethic renal disease. Am J Kidney Dis 1997:29:971-981
49. Ziedel St. I., Brenner B. St. Actions of atrial natriuretic peptides on the kidney. Semin Nephrol 1987;7:91-97
50. Light J.B., Schweibert EM., Karlson K.H., Stanton B.A. Atrial natriuretic peptide inhibits a cation channel in renal intermedullary collecting duct cells. Science 1989:243:383-385
51. Harris P.J., Thomas D., Morgan T.O. Alrial natriuretic peptide inhibits angiotensin-stimulated proximal tubular sodium and water reabsorption. Nature 1987;326:697-698
52. Liu F., Cogan M.G. Atrial nairiuretic factor dose not inhibit basal or angiotensin II-stimulated proximal transport. Am J Physiol 1988;255:F434-F437.
53. Baurn M., Toto R.D. Lack of a direct effect of atrial natriuretic factor in the rabbit proximal tubule. Am J Physiol 1986;250: 66-69
54. Nonoguchi H., Tomita K., Marumo F. Effects of atrial nairiuretic peptide and vasopressin on chloride transport on long- and shortlooped medullary thick accending limbs. J Clin Invest 1992:90:349-357
55. Kondo J., Imai M., Kangawa K.et al. Lack of direct action of ¿z-human natriuretic polypeptide on the in vitro perfused segments of Henle's loop isolated from rabbit kidney. Pfugers Arch 1986.406:273-278
56. Kurtz A., Bruna R.,G. Pfeilschifier J. et al. Atrial natriurelic pepude inhibit renin release from juxtaglomerular cells by cGMP-mediated process. Proc Nal Acad Sei USA 1986.4769-4773
57. Koller K.J., Goeddel D.V. Molecular biology of the natriuretic peptides and their receptors. Circulation 1992;86:1081 —1088
58. Tsutamoto T, Kanamori I., Morigami N. et al. Possibility of down-regulation of atrial natriuretic peptide receptor coupled to guanilate cyclasem peripheral vascular beds of with chronic severe heart failure. Circulation 1993;87:70-75
59. Anand-Strivastava M.B. Trachle G.J. Atrial natriuretic factor receptors and signal transduction mechanisms. Pharmacol Rev 1993;45:455-497.
60. Lang C.C., Struthers A.D. Interactions between atrial natriuretic factor and the autonomic nervous system. Clin Auton Res 1991;1:329-336.
61. Hu R.M., Levin E.R., Pedram A., Frank H.J.L. I. Atrial tutriuretic peptide inhibits the production and secretion of endothelin from cultured endothelial cells mediation through the C receptor. J Biol Chem 1992;267:17384-17389.
62. Hutchinson H.G., Trindade P.D., Cunanan D.B. et al. Mechanisms of natriuretic-peptide-induced growth ingibition of vascular smooth muscle cells. Cardiovasc Res 1997;35:158-167.
63. Itoh H., Pratt R.E., Ohno M., Dzau V.J. Atrial natriuretic polypeptide as a novel antigrowth factor of endothelial cells. Hypertension 1992;19:758-761,
64. Itoh H., Pratt R.E., Dzau V.J. Atrial natriuretic polypeptide inhibits hypertrophy of vascular smooth muscle cells. J. Clin. Invest 1990;86:1690-1697.
65. Schulte E.A., Salen H., Schlatter E. Diadenosine polyphosphates and atrial natriuretic peptide are antiproliferative in rat mesangial cells. Cell. Physiol Biochem 2000;10:57-64.
66. Sugimoto T., Haneda M., Togava M. et al. Atrial natriuretic peptide induces the expression of MKP-1, a mitogen-activated protein kinase phosphatase, in gromerular mesangial cells. J. Biol. Chem 1996;271:544-547.
67. Sugimoto T., Haneda M., Kikkawa R., Shigeta Y. et al. Atrial natriuretic peptide ingibits endothelin-1-induced activation of mitogenactivated protein kinase in cultured rat mesangial cells. Biochem. Biophys Rec Commun 1993;195:72-78.
68. Pandey K.N., Nguen H.T., Li M., Boyle J.W. Natriuretic peptide receptor-A negatively regulates mitogen-activated protein kinase and proliferation of mesangial cells: role of cGMP-dependent protein kinase. Biochem. Biophys Rec Commun 2000;271:374-379.
69. Wolf G., Ziyaden F.N., Stahl R.A. Atrial natriuretic peptide stimulates the expression of transforming growth factor-beta in cultured murine mesangial cells: relationship to suppression of proliferation. J. Am.Soc Nephrol.- 1995. -№6.-P. 224-233.
70. Cameron V.A., Rademarker M.T., Ellmers L.J. et al. Atrial and brain natriuretic peptide expression after myocardial infarction in sheep: ANP is synthesized by fibroblasts infiltrating the infarct. Endocrinology. 2000. — 141. — P. 4690-4697.
71. Ellmers L.J., Knowles J.W., Kim H.S. et al. Ventricular expression of natriuretic peptides in mice with cardiac hypertrophy and fibrosis. Am. J. Physiol. 2002. - 283. - P. 707-714.
72. Tamura N., Ogawa Y.,Chusto H. et al. Cardiac fibrosis in mice lacking brain natriuretic peptide. Proc Nat Acad Sci. 2000. - 97. - P. 4239-4244.
73. Garg R., Oliver P., Maeda N., Pandey K.N. Genomic structure, organization, and promoter region analysis of murine guanylyl cyclase/atrial natriuretic peptide receptor-A gene. Gene 2002. - 291. -P. 123-133.
74. Hall С. Essential biochemistry and physiology of NT-proBNP. Eur. J. Heart Fail.- 2004. №6. - P.257-260.
75. John S.W., Krege J.H., Oliver P.M. et al. Genetic decreases in atrial natriuretic peptide and salt-sensitive hypertension. Science. — 1995. -267. P. 679681.
76. Nishikimi Т., Hagaman J.R., Takahashi N. et al. Influence of age on natriuretic peptides in patients with chronic heart failure: a comparison between ANP/NT-ANP and BNP/NT-proBNP. Cardiovasc Rec. 2005. - 66. - P. 94-103.
77. Pandey K., Oliver P., Maeda N., Smithies O. Hypertension associated with decreased testosterone levels in natriuretic peptide receptor-A knockout and gen-duplicated mutant mouse models. Endocrinology 1999. 140. — P. 5112-5119.
78. Haugen E., Chen J., Wikstrom J. Phenotypic exibility in cutaneous water loss and lipids of the stratum corneum. J Exp Biol. 2003.- 206. -P. 3581-3588.
79. Schillinger K.J., Tsai S.Y., Taffet G.E. et al. Regulatable atrial natriuretic peptide gene therapy for hypertension.- Proc Natl Acad Sci USA. -2005. -102. -P. 13789-13794.
80. Martilla M., Vuolteenaho O., Ganten D. et al. Hypertension 1996;28:995-1004.
81. Мареев В.Ю. Блокада процессов ремоделирования сердца: реальность или неподвижный идеал? Сердечная недостаточность 2002 №1,1-3.
82. Cohn J.N., Ferrari R., Sharpe N. Cardiac remodeling-concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. J Am Coll Cardiol 2000;35:569-582.
83. Folcow B. Early structural changes in hypertension: pathophysiology and clinical conseguences. J Cardiovasculae Pharmacol 1993;22:Suppl 1:1-6.
84. Koren M.J., Devereux R.B., Casale P.N. et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991;114:345-352.
85. Levy D., Garrison R. J., Savage D.D. et al. Prognostic implications of echocardiographicaiy determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med 1990;322:1561-1566.
86. Ganau A., Devereux R.B. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 1550-1558.
87. Koren M.J., Devereux R.B., Casale P.N. et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med 1991; 114:345-352.
88. Cuspidi C., Sampieri L. et al. Effects of shot-term therapy with lisinopril on left ventricular filling in hypertensives with diastolic dysfunction. J of Hypertension. 1998. - №15. - Suppl.4.-76.
89. Ganau A., Saba P.S., Spanu C. et al. Rest and exercise left ventricular function in hypertensive patients with different geometric patterns. Eur Heart J 1998; 19:Abstract Suppl-474.
90. Melo L.G., Pang S.C., Ackermann U. Atrial natriuretic peptide: regulator of chronic arterial blood pressure. News Physiol Sci 2000; 15:143-149.
91. Lucher A., Burnett J.C., Jougasaki M. et al. Evalution of brain natriuretic peptide as marker of left ventricular dysfunction and hypertrophy in the population. J Hypertens.2000; 18:1121-1128.
92. Yamamoto K, Burnett J.C.Jr., Jougasaki M. et al. Superiority of brain natriuretic peptide as a hormonal marker of ventricular systolic and diastolic dysfunction and ventricular hypertrophy.Hypertension 1996;28:988-994.
93. Omland T.,AakvaagA., Vik-Mo H. Plasma cardiac natriuretic peptide determination as a screening test for the detection of patients with mild left ventricular impairment. Heart 1996;76:232—237.
94. Davidson N.C., Naas A.A., Hanson J.K. et al. Comparison of atrial natriuretic peptide, B-type natriuretic peptide, and N-terminal proatrial natriuretic peptide as indicators of left ventricular systolic dysfunction. Am J Cardiol 1996;77:828—831
95. Friedl W., MairJ., Thomas S. et al. Natriuretic peptides and cyclic guanosine 3',5'-monophosphate in asymptomatic and symptomatic left ventricular dysfunction. Heart 1996;76:129-136.
96. Cowie MR., Struthers A.D., Wood DA. et al. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary case. Lancet. -1997.-350.- P.1349-1353.
97. McDonagh T.A., Robb S.D., Murdoch DR. et al. Biochemical detection of leffc-ventricular systolic dysfunction. Lancet 1998:351:9—13.
98. Davis R.C., Hobbs F.D., Roalfe A.K. et al. Plasma brain natriuretic peptide assay is valuable in diagnosis of heart failure in the community, as well as in hospital. Eur Heart J 2000;21:133.
99. Daggubati S., Parks J.R., Overton R.M. et. al. Adrenomedullin, endothelin, neuropeptide Y, atrial, brain and C-natriuretic prohormone peptides compared as early heart failure indicators. Cardiovasc Ree.- 1997. Vol. 36.- P.246-255.
100. Murders F., Kromer E.P., Griese D.P. et.al. Evaluation of plasma natriuretic peptides as markers for left ventricular dysfunction. Am. Heart J. 1997.- Vol. 134,- P. 442-449.
101. McDonagh T.A., Morton J.J., Baumann M. et. al. N-terminal Pro-BNP and prognosis of left ventricular dysfunction in population based study. Eur Heart J. -2000. Vol. 21. — P.151-155.
102. Bettencourt P., Ferreira A., Sousa T. et al. Brain natriuretic peptide as a marker of cardiac involment in hypertension. Int J Cardiol 1999; 69: 167-177.
103. Hildebrandt P., Boesen M., Olsen M. N-terminal pro brain natriuretic peptide in arterial hypertension a marker for left ventricular dimensions and prognosis. Eur J Heart Fail 2004;6:313-317.
104. Kohno M., Horio T., Yokokawa K. et al. Brain natriuretic peptide as a cardiac hormone in essential hypertension. Am J Med 1992; 92:29-34.
105. Nishikimi Т., Yoshihara F., Jshikawa K. et al. Relationship between left ventricular geometry and natriuretic peptide levels in essential hypertension. Hypertension 1996; 28: 22-30.
106. Almedia S., Azevedo A., Castro A. et al. B-type natriuretic peptide is related to left ventricular mass in hypertensive patients but not athletes. Cardiology 2002; 98: 113-115.
107. Wei Т., Zeng C., Chen L. et al. Bedside tests of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of left ventricular diastolic dysfunction in hypertensive patients. Eur J Heart Fail 2005; 7: 75-79.
108. Talwar S., Siebenhofer A., Williams В., Ng L. Influence of hypertension, left ventricular hypertrophy, and left ventricular systolic dysfunction on plazma N terminal pro BNP. Heart.2000;83:278-282.
109. Knowles J.W., Esposito G., Mao L. et al. Pressure-independent enhancement of cardiac hypertrophy in natriuretic peptide receptor A-deficient mice. J. Clin Invest 2001; 107:975-984.
110. Vasan R.S., Benjamin E.J., Levy D. Congestive heart failure with normal left ventricular systolic function: clinical approaches to the diagnosis and treatment of diagnosis heart failure. Arch. Intern. Med.- 1996. Vol. 156.- P. 165-171.
111. Шиллер H., Осипов M.A. Клиническая эхокардиография. Москва: Практика, 2005- с. 344.
112. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М., 1997, с. 400
113. Шевченко Ю.Л., Бобров Л.Л., Обрезан А.Г. Диастолическая функция левого желудочка. Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2002.- с.237
114. Жаринов О.И., Антоненко Л.Н. Нарушение расслабления миокарда: патогенез и клиническое значение. Кардиология 1995 .№4.с57-60
115. Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Степура О.Б. Доплер-эхокардиографическое исследование при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: Метод. Рек.-Москва, 1996, с. 63.
116. Грачёв А.В., Аляви А.Л., Ниязова Г.У. Масса миокарда ЛЖ, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных АГпри различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца. Кардиология.- 2000. №3. - С. 31-38.
117. Zabalgoitia М., Rahman S., Haley W.E. et. al. Comparison in systemic hypertension of left ventricular mass geometry with systolic and diastolic function in patients <65 to >65 years of age. Am J Cardiol. 1998.- Vol.82.-P.604-608.
118. White W.B., Morganroth J. Usefullness of ambulatory monitoring of blood pressure in assessing antihypertensive therapy. Am J Cardiology. 1989. Vol.63. P.94-98
119. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. Москва: «Русский врач», 1998.-С.99.
120. Сох J., Oj Malley К., Atcins N.,O'Brien Е. A comparison of twenty-four-hour blood pressure profile in normotensive and hypertensive subject. J Hypertens. 1991. Vol.9, Suppl.l. P.3-6.
121. Joroch J., Lobos-Grudzien K., Kowalsa A. et al. Left ventricular diastolic function in different patterns of left ventricular hypertrophy and geometry in hypertension. Europ. Heart J. 1998. Vol 19. Abstract Suppl. P.422
122. Douglas P.S., Berko В., Lesh M. Alteration in diastolic function in response to progressive left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol. 1989. Vol.13. P.461-467.
123. Van Dam I., Fast Т., De Boos et al. Normal diastolic filling patterns of the left ventricular. Eur. Heart J. 1989. Vol.9. P.164-171
124. Шевченко Ю.Л., Бобров Л.Л., Обрезан А.Г. Диастолическая функция левого желудочка. Москва: ГЭОТАР-МЕД,2002x237
125. Беленков Ю.Н., Агманова Э.Т. Диастолическая функция сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью и методы её диагностики с помощью тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографией. Кардиология 2003; 11:58-65
126. Tschope С., Kasner М., Westermann D. et al. The role of NT-proBNP in the of isolated diastolic dysfunction: correlation with echocardiographic and invasive measurements. Eur Heart J 2005;26:227-2284
127. Lubien E., DeMaria A., Krishnaswamy P. et al. Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction. Comparison with Doppler velocity recordings. Circulation 2002; 18: 595-601
128. McCullouht P.A., Nowak R.M., McCord J. et al B-type natriuretic peptide and clinical judgment in emergency diagnostic of heart failure analysis from Breathing Not Properly (BNP) Multinational Study. Circulation 2002;106:416-422
129. Cosin J., Hermandiz A., Andres F. Mechanisms of ventricular arrhythmias in the presense of pathological hypertrophy. Eur Heart J. — 1993; 14.- P.65-70.
130. Жаринов О.И., Ковтун B.B., Акашева Д.У. и др. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и вариабельности ритма сердца у больных с частой желудочковой экстрасистолией. Кардиология. 1993. - №8. с. 41-43.
131. Catrisis D.G., Ellenlogen К.А., Panagiotaros D.B. et. al. Ablation of superior pulmonary veins compared to ablation of all four pulmonary veins: a randomized clinical trial. J. Cardiovasc. Electrophysiol.- 2004. Vol. l'5.-№ 6.- P. 641 - 645.
132. Преображенский Д.В., Сидоренко Б. А. Медикаментозное лечение мерцания предсердий. Монография. Москва 2003. С. 38-52.
133. Rossi A., Enriquez-Sarano М., Burnett J.C. Jr. et.al. Natriuretic peptide levels in atrial fibrillation: a prospective hormonal and Doppler-echocardiographic study. J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol.5. - P. 1256-1262.
134. Ruskoaho H. Atrial natriuretic peptide: synthesis, release and methabolism // Pharmac. Rev. 1992. Vol.44. - P. 479-602.
135. Ruskoaho H. Atrial natriuretic peptide: synthesis, release and methabolism // Pharmac. Rev. 1992. Vol.44. - P. 479-602.
136. EbatoM., Nacamura J., Ebato B. Plasma atrial and brain natriuretic peptide in patients with lone atrial fibrillation. Eur Heart J 1999;10(suppl):219.
137. Hartmann F., Packer M., Coats A. et al. NT-proBNP is severe chronic heart failure: rationale, design and preliminary results of the COPERNICUS NT-proBNP substady. Eur J Heart Failure 2004;6:343-350.
138. Anand I., Fiisher L., Chiand Y-T. et al. Changes in brain natriuretic peptide and norepinephrine over time and martality in the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT) Circulation 2003;107:1276-1281.
139. Jernberg Т., James S., Lindahl В., Stridsberg M., Venge P., Wallentin L. NT-proBNP in unstable coronary artery disease experiences from the FAST, GUSTO IV and FRISC II trials. Eur. J. Heart. Fail. 2004; 6 (3): 319-325.
140. Galvani M., Ferrini D. Natriuretic peptides for risk stratification of patients with acute coronary syndromes. Eur. J. of Heart. Failure. 2004; 327—333.
141. Jernberg Т., James S., Lindahl В., Stridsberg M., Venge P., Wallentin L. NT-proBNP in unstable coronary artery disease experiences from the FAST, GUSTO IV and FRISC II trials. Eur. J. Heart. Fail. 2004; 6 (3): 319-325.
142. De Lemos J.A. et al. N Engl J Med 2001 ;345:1014-1021.
143. Struthers A.D. Natriuretic peptides in congestive heart failure: more than just marcers. In : Controversies in the management of heart failure. Eds. A. Coats, J.G.F. Cleland. Guildford: Churchill Livingstone 1997; 133-146
144. Lazzeri C, La Villa G., Bisi G. et al. Cardiovascular function during brain natriuretic peptide infusion in man. Cardiology 1995;86:396-401;
145. Yoshimura M., Yasue H., Morita E. et al. Hemodynamic, renal and hormonal responses to brain natriuretic peptide infusion in patients with congestive heart failure. Circulation 1991; 84: 1581-1588;
146. Yasue H., Yoshimura M. Natriuretic peptides in the treatment of heart failure. J Card Fail 1996;2:Suppl:S277—S285; Jourdain P., Funck F, Willemard C et al. BNP and betablocker therapy in chronic heart failure. Eur Heart J 2000;21:403.
147. Stanek B., Sturm B., Berger R. et al. Effect of atenolol, a bl selective adrenergic antagonist on plasma big endothelin and brain natriuretic peptide levels in patients with advanced heart failure. Eur Heart J 2000;21:134.
148. Nakamura M., Arakawa N., Yoshida H. et al. Vasodilatory effects of B-type natriuretic peptide are impaired in patients with chronic heart failure. Am Heart J 1998; 135:414- 420.
149. Clarkson P.B., Wheeldon N.M., MacFadyen R.J. et al. Effects of brain natriuretic peptide on exercise hemodynamics and neurohormones in isolated diastolic heart failure. Circulation 1996;93:2037-2042.
150. Holmes S.J., Espiner B.A., Richards A.M. et al. Renal, endocrine and haemodynamic effects of human brain natriuretic peptide in normal man. J.Clin Endocrinol Metab 1993;76:91-96.
151. Richards A.M., Crozier I.G., Holmes S.J. et al. Brain natriuretic peptide: natriuretic and endocrine effects in essential hypertension. J Hypertens 1993;11:163-170.
152. Okumura К, Yasue H, Fujii H. et al. Effect of brain (B-type) natriuretic peptide on coronary artery diameter and coronary hemodynamic variables in humansxomparison with effectson systemic hemodynamic variables. J Am Coll Cardiol 1993;72:128-133.
153. Richards A.M., Crozier I.G., Holmes S.J. et al. Brain natriuretic peptide: natriuretic and endocrine effects in essential hypertension. J Hypertens 1993;11:163-170.
154. Lazzeri C, FranchiF., Porciani C. et al. Systemic hemodynamics and renal function during brain natriuretic peptide infusion in patients with essential hypertension. Am J Hypertens 1995;8:799-807.
155. Kato H., Yasue H., Yoshimura M. et al. Suppression of hyperventilation-induced attacks with infusion of B-type (brain) natriuretic peptide in patients with variant angina. Am Heart J 1994;129:257-265.
156. Cargill R.I., Lipworih B.J. Atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide in cor pulmonale: hemodynamic and endocrine effects. Chest 1996; 110:1220-1225.
157. Struthers A.D. Natriuretic peptides in congestive heart failure: more than just marcers. In : Controversies in the management of heart failure. Eds. A. Coats, J.G.F. Cleland. Guildford: Churchill Livingstone 1997; 133-146.
158. Kohno M., Horio Т., Yokokawa K. et. al. Brain natriuretic peptide as a marker for hypertensive left ventricular hypertrophy: changes during 1-year antihypertensive therapy with ACE ingibition. Am J Med 1995;129:257-265.
159. Lowes B.D., Gilbert E.M., Abraham W.T. et al. Myocardial gene expression in dilated cardiomyopathy treated with beta blocking agents N. Engl. J. Med. -2002. -Vol. 346. - P. 1357-1365.
160. Березин E.B. Мозговой натрийуретический пептид как индивидуальный фактор риска возникновения неблагоприятных клинических исходов при СН. Обзор мировой литературы. Здоровье Украины. 2005. -№125.-324-332.
161. Lucher A., Burnet J.C.Jr., Jougasaki M. Augmentation of the cardiac natriuretic peptides by beta-receptor antagonism: evidence from a population-based study. J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 32 (7). - P. 1839-1844.
162. Hartmann F., Packer M., Coats A.J.S. NT pro BNP in severe chronic heart failure: rationale, design and preliminary results of the COPERNICUS NT-proBNP substudy. Eur. J. Heart Failure. - 2004. - Vol. 6 (3). - P. 343-350;
163. Cleland J.G.F., Ray S., Dalle Mule J. Can natriuretic peptides be used to monitor the response to carvedilol in patients with ischemic left ventricular dysfunction? Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 707.
164. White M., McKelve R.S., Hall C. Natriuretic peptides predict left ventricular remodeling in response to metoprolol CR in patients with congestive heart failure: the RESOLVD phase II neurohumoral substudy. J. Card. Fail. 2001. - Vol. 7 (3). - P. 28
165. Latini R, Masson S., Anand I. Effect of valsartan on circulating brain natriuretic peptide and norepinephrine in symptomatic chronic heart failure: the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). Circulation. 2002. Vol. 106 (19). P. 2454-2458.
166. Troughton R.W., Frampton C.M., Yandle T.G., et al. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N — BNP) concent rations. Lancet. 2000. - Vol. 355. - P. 1126-1130.
167. G. Mancia, G. De Bascer, R. Cifcova, R. Fagard et. al. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J.- 2007.-28.-P.1462-1536.
168. Рогоза A.H., Никольский В.П., Дмитриев B.B. Суточное мониторирование артериального давления (методические вопросы). Под редакцией Арабидзе Г.Г., Атькова О.Ю. Москва AND 1997.- С.44.
169. Чазов Е.И., Чазова И.Е. Руководство по артериальной гипертонии. М.: МедиаМедика, 2005. 324-341с.
170. Wachtell К. Left ventricular filling patterns in patients with systemic hypertension and LVH (the Life Study). Am. J. Card.- 2000.-Vol 85.-P.466-472.
171. Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et. al. Standartization of M-mode echocardiographic left ventricular anatomic measurements. J. Am Coll. 1984. — Vol 4.-P. 1222-30.
172. Gavin I.W., Avijit L., Sophie C. et al. What is the normal range for N-terminal pro-brain natriuretic peptide? How well does this normal range screen for cardiovascular disease? Eur Heart J 2005; 26: 2269-2276.
173. Raymond I., Groenning B.A., Hildebrandt P.R. et al. The influence of age, sex and other variables on the plasma level of N-terminal pro brain natriuretic peptide in a large sample of the general population. Heart 2003; 89: 745-751
174. CVBraian E., Cayle D. Ambulatory blood pressure measurement and the occurrence of hypertensive organ involment. Neth. J. Med.l995;47(4) 145-151.
175. Мазур H.A. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией. Москва.- Медпрактика.-М. 2003.-С.13-16.
176. Palatini P., Mormino P., Santonastamo M. et. al. Ambulatory blood pressure predicts end-organ only in subjects with reproducible recordings. J. Hypertension. 1999.- Vol. 17.- № 4. - P. 465-473.
177. Asmar R., Rudnichi A., Blacher J. et al. Pulse pressure and aortic pulse wave are markers of cardiovascular risk in hypertensive populations. Am. J. Hypertens.2001; 14 (2) 91-97.
178. Lakatta E.G., Levy D. Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises. Part 1: aging arteries: A "set up" for vascular disease. Circulation 2003; 103:139.
179. Ощепкова E.B., Зелвеян П.А., Буниатян M.C. и др. Пульсовое артериальное давление (по данным суточного мониторирования) и структурные изменения миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью. Терапевтический архив 2002; 12:С. 21-23.
180. Шляхто Е.В., Конради А.О. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни. Сердце 2002;5:232-234.
181. Алмазов В.А., Петрищев Н.И., Шляхто Е.В. и др. Клиническая патофизиология. М. 1999, стр.464.
182. Багмет А.Д. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и при патологии. Кардиология 2002;42:83-86.
183. Elser М. the sympathic system and hypertension. Am J Hypertension. — 2000. -13.-99-105.
184. Baurn Т., Sybertz EJ., Watkins R.W. et al. Hemodinamic actions of a synthetic atrial natriuretic factor. J.Cardiovasc. Pharmacol 1986;8:898-905.
185. Abramson B.L., Ando S., Notarius C.F. et al. Effect of atrial natriuretic peptide on muscle sympathetic activity and its reflex control in human heart failure. Circulanion 1999; 99: 1810-1815.
186. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Нейрогормоны и цитокины при сердечной недостаточности: новая теория старого заболевания? Сердеч. Недостаточность 2000; 1 (4): 13.
187. Титов В.Н., Ощепкова Е.В., Дмитриев В.А. Эндогенное воспаление и биохимические аспекты патогенезе артериальной гипертонии Клиническая лабораторная диагностика 2005; 5 : 3-10.
188. Кобалава Ж.Д., Левашева Е.В., КарауловаЮ.Л., Моисеев B.C. Цитокиновый статус и его динамика на фоне терапии правастатином у больных с гипертрофией миокарда различного генеза. Клин. Фармакол. и тер.2005; 14(4):36-40.
189. Strumf С., John S., Jukis J. et al. Enhanced levels of platelet P-Selectin and circulating cytokines in young patients with mild arterial hypertension. J.Hypertens.2005;23(5):995-1000.
190. Jialal I., Devaraj S., venugopal S.K. C-reactive protein: rise marker or mediator in atherotrombosis? Hypertension. — 2004.-44.-6-11.
191. Monsada S., Palmer R.M., Higgs E.A. et. al. Nitric oxide: physiology, pathophysiology and pharmacology. Pharmacol. Rec. -1991. 43. — 109-142.
192. Vaziri N.D., Dig Y.N., Ni Z. Nitric oxide synthase expression in the course of bad-induced hypertension. Hypertension.- 1999.-34. -358-362.ч\
193. Нормальные значения анализируемых параметров СМАД
194. Показатель сутки день ночь
195. Средние показатели (мм.рт.ст.) САД ДАД 130 80 135 85 120 70
196. Вариабельность (мм.рт.ст.) САД ДАД <15,2 <12,3 <15,5 <13,3 <14,8 <11,3
197. Величина утреннего подъёма (мм.рт.ст.) САД ДАД <56,5 <36
198. Скорость утреннего подъёма (мм.рт.ст.) САД ДАД <10 <6
199. Степень ночного снижения (%) САД ДАД 10-20 10-20