Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Мышечно-фасциальные болевые синдромы нижней части спины (частота, диагностика, лечение)

На правах рукописи

ДУХОВНИКОВА ИРИНА МИХАЙЛОВНА

МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ (ЧАСТОТА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 2009

1 7 Сг:'.]

003477188

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель - доктор медицинских наук, доцент

Стефаниди Александр Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Молоков Дмитрий Дмитриевич;

заслуженный врач РФ,

кандидат медицинских наук, профессор

Ширшов Юрий Александрович

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « » октября 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, м/н Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_» сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совете кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным различных авторов, в течение жизни 80-Ю% людей испытывают боли в спине (Manchikanti L., 2000, Frank А.О., 2001). J России на приеме у невролога ежегодно данная жалоба регистрируется у 5-25% взрослого населения страны, причем считается, что только 40% боль-1ых обращается за медицинской помощью (Алексеев В.В., 2003; Павленко i.C., 2004; Путилина М.В., 2006). Данная проблема имеет и огромное соци-тьно-экономическое значение, что связано как с прямыми денежными поте->ями на лечение этих больных, так и с непрямыми потерями в связи с вре-иенной утратой трудоспособности, а иногда и инвалидизацией этих пациен-ов (Lidgren L., 2003; Lampert В.А., 2007). Следует учитывать и тот факт, что |ик заболеваемости приходится на самый трудоспособный возраст (30-55 ют).

Исходя из высокой актуальности данного вопроса, эксперты Всемирной ор-анизации здравоохранения объявили 2000-2010 гг. начавшегося столетия Де-адой костно-суставных болезней (The Вопе and Joint Decade, 2000-2010) (Del-nas P.D., 2000). В рамках Декады одним из приоритетных направлений исследований объявлено изучение болей в спине (Airaksinen О. et al., 2006).

В порядке убывания частоты в болевой синдром двигательного аппарата ислючают миогенный, связочно-фасциальный, артрогенный и дискогенный факто-1Ы, причем миогенная боль сопровождает все виды болезненности (Иваничев ГА, !007). Клинические проявления болевого синдрома в нижней части спины и его па-огенез часто рассматривают с позиций распространенной в России концепции «неврологических проявлений остеохондроза позвоночника», что определяет под-оды к диагностике и лечению (Антонов И.П., 1985; Попелянский Я.Ю., 1889,2003). >оль функциональных рефлекторно-афферентных нарушений системной дея-ельности мышц в патогенезе мышечно-фасциального болевого синдрома (МФБС) остается недостаточно изученной (Бернштейн Н.А, 1966; Козловская И.Б., 1975; Петров К.Б., 1998; Васильева Л.Ф., 1999; Иваничев Г.А., 2007; Стефаниди A.B., 2009; Garten Н„ 2004).

Немедикаментозные методы лечения болей в нижней части спины становятся все более актуальными, учитывая высокий риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, традиционно назначаемых в этой ситуации. Одним из перспективных методов лечения таких больных является мануальная терапия, направленная на устранение мышечного дисбаланса (Жулев Н.М., 1992; Васильева Л.Ф., 1999; Чеченин А.Г., 2000; Беляев А.Ф., 2001; Greenman P.E., 2003).

Все изложенное определяет необходимость дальнейшей разработки и внедрения новых методов лечения болей в нижней части спины, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - разработать алгоритм диагностики и методику дифференцированного немедикаментозного лечения пациентов с мышечно-фасциаль-ными болевыми синдромами нижней части спины в остром периоде заболевания.

Задачи исследования:

. 1. Изучить распространенность мышечно-фасциальных болевых синдромов нижней части спины среди студентов медицинского университета и медицинских работников г. Иркутска.

2. Исследовать клинические особенности острых мышечно-фасциальных болевых синдромов нижней части спины.

3. Установить основные патогенетические факторы, влияющие на формирование клинических вариантов мышечно-фасциальных болевых синдромов нижней части спины.

4. Определить наиболее информативный, клинически обоснованный диагностический комплекс для обследования пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами нижней части спины и изучить возможности мануального мышечного тестирования для определения уровня компрессии спинномозгового или периферического нерва.

5. Разработать, апробировать и внедрить алгоритм диагностики и методику дифференцированного немедикаментозного лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами нижней части спины в остром периоде заболевания.

6. Оценить эффективность предлагаемой методики немедикаментозного лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами нижней части спины в остром периоде заболевания.

Научная новизна. Впервые изучена распространенность МФБС нижней части спины среди студентов медицинского университета и медицинских работников г. Иркутска. Выявлены и описаны нарушения двигательного стереотипа при различных клинических вариантах МФБС нижней части спины. Определено значение патологической активности миотатического рефлекса в патогенезе МФБС. Определена роль нарушения системной деятельности мышц поясничного, тазового регионов и абдоминальных мышц в патогенезе МФБС нижней часто спины. Впервые разработана и внедрена методика немедикаментозного лечения пациентов с МФБС нижней части спины, направленная на коррекцию нарушений системной деятельности мышц поясничного, тазового и абдоминального регионов. Проведен сравнительный анализ эффективное™ разработанного алгоритма диагностики и методики лечения при острых МФБС нижней части спины у пациентов без симптомов выпадения функции спинномозговых нервов, у пациентов с клинически проявляющимся диско-дуральным конфликтом и у пациентов после оперативного удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Практическая значимость. Выделение различных клинических вариантов МФБС нижней части спины позволяет улучшить диагностику дисфункций опорно-двигательной системы у данной категории пациентов и оптимизировать назначаемое лечение.

Использование системного подхода к коррекции МФБС нижней части спины с позиций патологической активности миотатического рефлекса мышц сгибателей туловища способствует улучшению лечения данного заболевания.

Полученные новые данные расширяют представления о патогенетических механизмах МФБС нижней части спины, что позволяет выбирать оптимальные лечебные методики.

Использованные в исследовании методы диагностики и лечения не требуют специальных условий и дорогостоящего оборудования, что позволяет широко применять предложенные методики в лечебных учреждениях.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в клиниках ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, в центре функциональной медицины «Гармония» (г. Иркутск). Методики визуально-пальпаторной диагностики и мануальной коррекции статико-динамических нарушений включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки и повышения квалификации по мануальной терапии на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсами нейрохирургии и мануальной терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущим механизмом формирования .острого мышечно-фасциального болевого синдрома нижней часта спины является нарушение нервной регуляции системной деятельности мышц поясничного, тазового регионов и абдоминальных мышц, приводящее к сокращению мышц-сгибателей туловища во время разгибания в поясничном отделе позвоночника.

2. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов нижней части слины является коррекция эмоционального стресса, релаксация дыхательной диафрагмы, коррекция функциональных биомеханических нарушений мышц поясничного, тазового регионов и абдоминальных мышц, оптимизация биомеханики поясничного отдела позвоночника и восстановление оптимальных моторных паттернов.

3. Предложенный алгоритм лечения эффективен для уменьшения болевого синдрома как у пациентов без симптомов выпадения функции спинномозговых нервов, так и у пациентов с клиническими проявлениями диско-дурального конфликта или после оперативного удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 2006), международнЬм конгрессе «Традиционная медицина -2007» (Москва, 2007), 8-ой международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), заседании Иркутской областной ассоциации неврологов,(Иркутск, 2008), IV Всероссийском съезде врачей мануальной медицины (Москвгг, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Минобрнауки России в список изданий, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, - 4 статьи.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 114 отечественных и 74 иностранных источника. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования 1.1. Характеристика объектов исследования

Проведено исследование 330 пациентов с болевыми синдромами нижней части спины в сочетании с болью в нижних конечностях или без таковой. Из них в основную группу включены 300 пациентов, проходивших в 2004-2008 годах амбулаторное лечение в центре функциональной медицины «Гармония», являющегося клинической базой курса мануальной терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет». Длительность начала заболевания или последнего обострения болевого синдрома к моменту обследования составляла от нескольких дней до одного месяца, у большинства пациентов (72%) этот срок был менее 10 дней. Средний возраст обследуемых составил 41,4 года, с преобладанием больных в возрастной группе 31-50 лет (62%). Среди мужчин данная патология встречалась чаще, чем у женщин (62% и 38% соответственно). В группу клинического сравнения вошли 30 человек (18 мужчин и 12 женщин, средний возраст 42,1 года) с болями с нижней части спины, проходивших общепринятое медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в условиях неврологического стационара. По возрасту, профессиям, основным параметрам заболевания, воздействию медико-биологических и социально-гигиенических факторов, больные группы клинического сравнения достоверно не отличались от пациентов основной группы. Определение особенностей выполнения типичных моторных паттернов «флексия туловища», «флексия бедра», «экстензия бедра» произведено на 20 здоровых добровольцах из числа студентов, проходивших обучение на элективном цикле «мануальная терапия».

Критерием включения в группы исследования было отсутствие на момент обследования и лечения актуальной органической патологии позвоночника (артрит, артроз, переломы, спондилолистез и др.), выраженных клинических проявлений заболеваний внутренних органов в стадии обострения, инфекционных заболеваний, психических заболеваний и других состояний, препятствующих вертебронев-рологическому исследованию и мануальному тестированию. В группы исследования также не включали пациентов с миофасциальным генерализованным болевым синдромом (фибромиалгией).

Для определения распространенности болей в нижней части спины среди студентов-медиков и медицинских работников было проведено одномоментное исследование 258 человек. В том числе 176 человек (54 юноши и 122 девушки) -студенты Иркутского государственного медицинского университета в возрасте от 17 до 25 лет (средний возраст 20,7 лет), а также 82 медицинских работника (63 женщины, 19 мужчин) в возрасте от 21 до 70 лет (средний возраст 39,5 лет) нескольких медицинских учреждений г. Иркутска. Для проведения исследования использовался модифицированный опросник на базе освестровского опросника нарушения жизнедеятельности при болях в нижней части спины (Osvestry low back pain disability questionnaire), а также опросника Роланда-Морриса «боль в нижней части спины и нарушения жизнедеятельности» (Low back pain and disability qesttio-naire, Roland-Morris).

1.2. Методы исследования и лечения

Все пациенты обследованы по стандартизированной программе исследований с помощью специально разработанной формализованной истории болезни, в которую были включены визуально-аналоговая шкала боли, а также разделы, где отмечали локализацию алгических проявлений, результаты визуальной и мануальной диагностики, дополнительных методов исследования, ортопедические расстройства, сопутствующие заболевания внутренних органов, степень выраженности клинических проявлений и эффективность лечения. Использовали следующие методы исследования: клинический неврологический, вертебро-неврологический, нейроортопедический, визуальной диагностики, мануального мышечного тестирования.

При сборе анамнеза изучали особенности болевого синдрома, уточняли характер, локализацию, интенсивность, длительность боли. Определяли площадь распространения боли по «схеме тела». Выясняли статические и динамические факторы, усиливающие и уменьшающие болевой синдром. Для оценки болевого синдрома, его качественных и количественных характеристик, использовали: визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), по которой интенсивность болевого синдрома пациенты оценивали по 10-ти баллам (0 - отсутствие боли, 10 - нестерпимая боль), русифицированный опросник о характере боли Мак-Гилпа (Melzack R., 1975; Белова А.Н., 2002). Анкеты заполнялись при первичном осмотре и после окончания каждого сеанса лечения для субъективной оценки его эффективности. В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяли: легкий болевой синдром (1-3 балла), умеренный болевой синдром (4-7 баллов) и выраженный болевой синдром (8-10 баллов).

Для оценки динамики уровня тревожности в процессе лечения использовали шкалу оценки тревожных состояний Гамильтона (Hamilton, 1959) (версия шкалы Гамильтона, состоящая из 14 пунктов).

Визуальная диагностика проводилась с целью выявления видимых критериев нарушения статической составляющей двигательного стереотипа, степени их выраженности, изменчивости под влиянием провоцирующих и лечебных мероприятий. Пациентов осматривали в положениях: стоя, сидя, лежа, а также в положении, провоцирующем боль и в положении, купирующем боль (Васильева Л.Ф., 1999). Для определения регионального постурального дисбаланса мышц (РПДМ) оценивали и анализировали функциональное состояние основных пар мышц агонистов и антагонистов. Оценку двигательного стереотипа и анализ выполнения пациентами типичных моторных паттернов проводили методом визуальной кинематической диагностики и кинестетической оценки последовательности включения мышц в выполнение движения (Васильева Л.Ф., 1996; Lewit К. et al., 1987; Walther D., 1999). Визуально определяли основное движение, провоцирующее боль, визуально и мануально оценивали последовательность включения мышц в движение и оптимальность выполнения движения, наличие дополнительных двигательных синергий.

Для оценки подвижности тканей, локального напряжения и болезненности проводили кинестезическую диагностику методам послойной пальпации (Иваничев ГА, 2002). Наличие и выраженность локальных болезненных гипертонусов определяли на основании жалоб и результатов пальпации.

Мануальное тестирование мышц проводилось по методике D.Walther (1988). Использовали 6-балльную систему для оценки силы мышц (Скоромец A.A., 2000). Под функциональной слабостью мышцы понимали обратимое снижение мышечной силы при изометрическом сокращении на 1-2 балла, а также запаздывающее включение данной мышцы в движение, где она является агонистом.

Всем пациентам основной группы было проведено рентгеновское исследование (спондилография), 201 пациенту (67%) основной группы - магнитно-резонансное исследование позвоночника (МРТ). В группе клинического сравнения спондилография проведена всем пациентам, а МРТ -12 пациентам.

МФБС диагностировали на основании следующих признаков: связь возникновения болей с физической и (или) статической нагрузкой, наличие болезненных уплотнений мышечных волокон в виде тяжа, выявление триггерных точек при пальпации тяжа с получением болевой и вегетативной реакции при надавливании (Travel J., Simons D., 1984). Компрессию спинномозгового нерва диагностировали при наличии функциональной слабости всех мышц, иннервируемых данным нервом, в сочетании с верифицированной грыжей межпозвонкового диска соответствующего уровня (Шейфер Дж., 2001). Рубцово-спаечный эпидурит диагностировали при наличии в анамнезе операции по поводу удаления грыжи диска и рубцово-спаечных изменений по результатам МРТ поясничного отдела.

Для объективной оценки изменения статической составляющей двигательного стереотипа и оценки устойчивости вертикальной позы использовался компьютерный стабилографический комплекс КСК-123-01, разработанный ОКБ «Ритм» г. Таганрога. Для исследования функционального состояния вегетативной нервной системы проводили анализ вариабельности сердечного ритма по P.M. Баевскому. Для объективизации последовательности включения основных мышц в движение проводили поверхностную электронейромиографию.

Всем пациентам основной группы проводили мануальную диагностику и целенаправленную мануальную терапию по разработанной нами комплексной методике, критерием эффективности которой было устранение функциональных биомеханических нарушений двигательной системы, регионального постурального дисбаланса мышц, оптимизация основных двигательных паттернов. Применяли мягкие техники мануальной терапии: миофасциапьный релиз; позиционное освобождение; постизометрическую релаксацию (Иваничев Г.А, 2000; Chaitow L., 2001; Greenman P., 2003). Расслабление дыхательной диафрагмы проводили с использованием техник висцеральной мануальной терапии (Barrai J-P., 1993).

Результаты лечения оценивались по клиническим признакам. Выделяли клиническое выздоровление (полное исчезновение боли, восстановление объема движения, нормализация биомеханики позвоночника и суставов); значительное улучшение (полное отсутствие болевой реакции, но с сохранением ограничения движения в позвоночнике и суставах); улучшение (уменьшение выраженности клинических проявлений с сохранением боли на определенные провоцирующие факторы, уменьшение площади распространения боли по «схеме тела»); незначительное улучшение; без перемен (отсутствие динамики в клинических проявлениях болезни и объективных методах исследования); ухудшение (усиление клинических проявлений болезни).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows (версия 4.5.) SPSS 12.0 и пакета статистического анализа Microsoft Excel 2003 для Windows ХР. В тех слу-

чаях, когда исследуемые выборки принадлежали нормальным распределениям, применяли параметрические критерии. Если распределения значений в выборках отличались от нормальных, анализ результатов исследований осуществлялся с применением непараметрических критериев. Достоверными считались различия при р < 0,05.

2. Результаты исследования

2.1. Распространенность болей в нижней части спины у студентов медицинского университета и медицинских работников г. Иркутска

В результате проведенного исследования выявлено, что периодические боли в нижней части спины беспокоят 66% студентов и 93% медицинских работников, принимавших участие в исследовании, причем 5% студентов и 18% работающих ощущают боли постоянно. Средняя интенсивность болевого синдрома по 10-балльной визуально-аналоговой шкале составила в этих группах 4,3 и 4,8 баллов соответственно. Средняя продолжительность болевого приступа варьировала преимущественно от нескольких часов до нескольких дней. Продолжительность заболевания 78% студентов, предъявляющих жалобы на дорсалгии, считают более года, в том числе 17% из них - более 5 лет. Среди работающих ситуация выражена в большей мере: у 34% поясничные боли возникли 10 лет назад, у 29% - 5 лет назад, у 25% болевой синдром имеет место около года. При сравнении характера сопутствующей патологии у респондентов с жалобами на боль и без нее выявлены существенные различия. Так, опрашиваемые, предъявляющие жалобы на боли в нижней части спины, в четыре раза чаще страдают урологическими/гинекологическими заболеваниями и в три раза чаще хроническими заболеваниями внутренних органов.

70% студентов, страдающих периодическими болями в спине, ничем не купируют болевой синдром, 24% используют для выздоровления немедикаментозные методы лечения (физические упражнения, физиотерапию, мануальную терапию, массаж) и лишь 6% студентов употребляют обезболивающие препараты. Среди медицинских работников 34% ограничиваются приемом обезболивающих средств, 29% ничем не лечатся, 26% используют методы мануальной терапии или массажа, а также физиотерапевтическое лечение в сочетании с анальгетиками принимают 11%.

2.2. Клиническая характеристика пациентов

На основании результатов клинического неврологического обследования, картины МРТ исследования, а также данных анамнеза все участвующие в исследовании были разделены на 3 группы.

Первую группу (п=179) составляли пациенты с МФБС. В эту группу включались пациенты, не имеющие признаков выпадения функции спинномозговых нервов при неврологическом обследовании.

Ко второй фуппе (п=95) относились больные с МФБС и признаками компрессии спинномозгового нерва, выражавшихся гипестезией в характерных зонах и функциональной слабостью всех мышц, иннервируемых пораженным спинномозговым нервом. У 71% пациентов данной группы наряду с МФБС на-

блюдалась «стреляющая» боль в зоне дерматома вследствие компрессии пери-нервия при диско-дуральном конфликте.

Третью группу (п=26) представляли пациенты с МФБС и признаками рубцо-во-спаечного эпидурита (РСЭ), перенесшие оперативное вмешательство на по поводу грыжи диска в сроки от 3 месяцев до 14 лет назад.

Основной жалобой всех обследованных пациентов была боль в поясничной области. В 48% случаев боль была двусторонней, в 47% - односторонней (слева -21 %, справа - 26%), у 5% пациентов боль начиналась с ягодичной области, оставляя поясничный регион интактиым. 26% обследованных также беспокоила боль в области средней ягодичной мышцы, 46% отмечали боль в области верхней части крестца и крестцово-подвздошного сочленения. У 46% отмечалась иррадиация боли в нижнюю конечность, причем у 83% пациентов второй группы иррадиация боли была по корешковому типу. При описании качественных характеристик боли (по опроснику Мак-Гидпа) большинство пациентов описывали свою боль, как ноющую (58%) или тянущую (26%), при этом у 43% пациентов второй группы при движении в поясничном отделе позвоночника появлялась «стреляющая» боль, а 81% пациентов третьей группы отмечали ощущение скованности и тяжести. 49% обследуемых отмечали умеренные болевые ощущения, а 39% пациентов имели значительную выраженность болевого синдрома. У 40,3% пациентов первой группы и 26% пациентов второй группы боль в нижней части спины возникла впервые, остальные пациенты этих групп и все пациенты третьей группы испытывали поясничные боли ранее в течение жизни.

Выявлено, что основным инициирующим фактором острой мышечно-фасци-альной поясничной боли являлась неадекватная динамическая физическая нагрузка (69%): резкие некоординированные движения без предварительной подготовки. Для первой группы более характерным провоцирующим движением было разгибание из положения наклона в поясничном отделе позвоночника или попытка удержать равновесие при падении. Пациенты второй группы чаще связывали начало заболевания с поднятием тяжести или резким поворотом туловища. Второй по частоте причиной возникновения и обострения болевого синдрома был назван эмоциональный стресс (25%), при этом переживания мужчин в основном были связанны с финансовыми или карьерными проблемами, тогда как женщины тревожились преимущественно по поводу семейных и межличностных конфликтов.

При анализе рентгенологических данных и данных МРТ выявлено, что у 93% пациентов на момент обследования имелись признаки дегенеративных изменений в позвоночнике. Грыжи и протрузии межпозвонкововых дисков имелись у 43% пациентов первой группы, у 100% пациентов второй и у 35% третьей группы. У всех пациентов третьей группы определялись МРТ-признаки рубцово-спаечного эпидурита. Более четверти пациентов (28%) до включения их в исследование получало медикаментозное лечение (НПВП и миорелаксанты).

2.3. Клинические варианты и особенности патогенеза острого

мышечно-фасциального болевого синдрома нижней части спины

На основании анализа клинических синдромов, выявленных при исследовании пациентов, нами выделены три клинических варианта МФБС нижней части спины. Закономерным признаком выделения групп были особенности болево-

го синдрома, статические и динамические факторы, усиливающие или уменьшающие выраженность болевого синдрома.

I клинический вариант: боль появляется (усиливается) при определенном активном движении туловища - 198 пациентов (66%);

II клинический вариант: боль появляется (усиливается) после длительной статической нагрузки в положении сидя или лежа (сон), уменьшается при ходьбе - 58 пациентов (19,3%);

III клинический вариант: боль постоянная, усиливается при любом (активном и пассивном) движении туловища - 44 пациента (14,7%).

Распределение пациентов исследуемых клинических групп по выделенным клиническим вариантам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов исследуемых клинических групп по выделенным клиническим вариантам

Локализация боли 1 группа (МФБС) 2 1 (МФБС комп зуппа ^признаки рессии) 3 группа (МФБС+ состояние после операции)

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

1 клинический вариант 154 86 39 41 5 19

2 клинический вариант 16 9 32 34 10 39

3 клинический вариант 9 5 24 25 11 42

Всего 179 100 95 100 26 100

Анализ постурального дисбаланса мышц у пациентов с мышечно-фасци-альными болевыми синдромами в нижней части спины позволил выделить три основных типа изменений двигательного стереотипа.

I тип (наблюдался у 69% пациентов) - синдром патологической стабилизации локомоторной синергии: сочетание диагонально-контрлатерального тонусно-силового дисбаланса крупных мышц, интегрированных в паттерн походки. При обследовании пациентов этой группы выявлено укорочение мышц флексоров конечностей: на одной стороне нижней конечности (пояснично-подвздошной, прямой мышцы бедра и внутренней косой мышцы живота), а с противоположной - верхней конечности (большой грудной мышцы, передней порции дельтовидной мышцы). С другой стороны, наблюдалась обратная картина - диаганапьно-контрлатеральное расслабление вышеуказанных мышц. На дорзальной поверхности тела диагональ-но-контрлатерально синергично связаны: широчайшая мышца спины, трицепс с одной стороны и большая ягодичная мышцы, экстензоры бедра с другой.

II тип (выявлен у 16% пациентов) - синдром патологической стабилизации разгибательной синергии: сочетание вентро-дорзального тонусно-силового дисбаланса крупных мышц. Вследствие слабости абдоминальных мышц развивалась передняя ротация тазовых костей, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника и смещение центра тяжести вперед, в результате компенсаторно повышался тонус мышц экстензоров поясницы.

III тип (выявлен у 15% пациентов) - синдром патологической стабилизации сгибательной синергии - формировался при двустороннем расслаблении больших ягодичных мышц, двустороннем укорочении подвздошно-поясничных мышц и вентральном смещении центра тяжести. Компенсаторно повышался тонус мышц экстензоров бедра и голени.

Анализ нейрофизиологической литературы позволил нам сделать предположение, что причиной формирования вышеназванных синдромов является патологически усиленная активность вро>еденных позо-тонических рефлексов, в частности шейных тонических рефлексов с проприорецепторов мышц шеи (Магнус Р., 1962; Левик Ю.С., 2006).

Клинические особенности МФБС нижней части спины 1 клинического варианта. Для пациентов этой группы (198 человек) было характерно острое начало заболевания после неадекватной динамической физической нагрузки. У 76 пациентов этой группы (38,4%) боль усиливалась при флексии туловища, у 98 пациентов (49,5%) - при экстензии и/или ротации туловища, у 24 пациентов (12,1%) - при латерофлексии туловища. Триггерные точки в прямой, косых мышцах живота, большой ягодичной мышце пальпировались в местах прикрепления, а в экстензорах поясницы и экстензорах бедра - в брюшке мышцы.

Исследование динамической составляющей двигательного стереотипа позволило выявить следующие варианты патобиомеханических изменений:

1. Функциональная слабость мышц-агонистов с динамической перегрузкой мышц-синергистов и формированием в них миофасциальных триггерных пунктов. Синдром характерен для пациентов с нарушением флексии туловища.

2. Укорочение мышц-антагонистов, что нарушает паттерн движения, ограничивало его объем и приводит к функциональной перегрузке мышц-агонистов с формированием в них миофасциальных триггерных пунктов. Синдром характерен для пациентов с нарушением экстензии и ротации туловища.

3. Сочетание функциональной слабости мышц-агонистов и укорочения мышц-антагонистов - самый частый вариант патобиомеханических изменений. В этом случае миофасциальные триггерные пункты формируются и в мышцах-агонистах и в мышцах-антагонистах.

У пациентов с нарушением флексии туловища (76 человек) агонисты этого движения - прямые мышцы живота - не включались в движение (100%).

Нами выделено 2 типа патобиомеханических изменений статической и динамической составляющей двигательного стереотипа у пациентов этого клинического варианта (А и Б).

Тип А. У пациентов при визуально-пальпаторной диагностике и мануальном мышечном тестировании определялась функциональная слабость прямых мышц живота (агонистов моторного паттерна «флексия туловища»), т.е. эти мышцы не включались в движение или включались с опозданием. Функциональная слабость мышц-агонистов приводила к статической и динамической перегрузке мышц-синергистов - в данном случае подвздошно-поясничных мышц, формированию синдрома укорочения пояснично-подвздошной мышцы (ППМ). У 75% обследованных пациентов этой группы определялись визуальные критерии укорочения ППМ с одной стороны, а у 25% - признаки двустороннего укорочения ППМ. При сгибании туловища у этих пациентов вместо формирования кифоза выявлялся сглаженный лордоз, что приводило к перефузке нижних поясничных позвоночно-двигательных сегментов. Ограничение флексии сочеталось с офаничением бокового наклона и ротации в сторону противоположную укороченной ППМ. Диагностическим тестом для этого типа МФБС является усиление боли при попытке пациента самостоятельно поднять ногу (на стороне укорочения ППМ) в положении лежа на спине. При этом пассивное сгибание прямой ноги в тазобедренном суставе (тест Ласега) безболезненно. В положении пациента лежа на животе, болевой синдром усили-

12

вался при пассивном разгибании ноги в тазобедренном суставе. Тригтерные точки в абдоминальных мышцах выявлялись в местах прикрепления мышц По нашему мнению, тригтерные точки в местах прикрепления абдоминальных мышц, раздражая рецепторы сухожильного органа Гольджи, активировали обратный миотатиче-ский рефлекс, что приводило к гиповозбудимости этих мышц и гипервозбудимости их антагонистов - экстензоров поясницы.

Тип Б. У пациентов при визуально-пальпаторной диагностике и мануальном мышечном тестировании определялась функциональная слабость больших ягодичных мышц (агонистов моторного паттерна «экстензия бедра»). В данном случае функциональная слабость мышц-агонистов (больших ягодичных мышц) приводила к динамической перегрузке мышц-синергистов (двуглавой мышцы бедра, полумембранозной и полусухожильной мышц), появлению в них МФТП и формированию синдрома укорочения мышц-экстензоров бедра. Диагностическим тестом для данного типа МФБС являлось усиление болевого синдрома как при активном, так и при пассивном сгибании прямой ноги в тазобедренном суставе. У 23% пациентов с укорочением двуглавой мышцы бедра определялась компрессия общего малоберцового нерва в туннеле между медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы бедра, латеральной головкой икроножной мышцы и головкой малоберцовой кости. Клинически это проявлялось функциональной слабостью всех разгибателей стопы, болью, а также парестезиями и гипестези-ей по наружной поверхности голени.

У всех пациентов с ограничением экстензии и(или) ротации туловища (98 человек) наблюдали визуальные критерии укорочения косых и поперечных мышц живота при одновременном расслаблении прямых мышц живота, также у большинства определялись признаки дисбаланса (укорочения с одной стороны и расслабления с другой) подвздошно-поясничных мышц. У 73% пациентов наблюдали укорочение с одной стороны наружной косой, а с противоположной стороны - внутренней косой мышцы живота. У остальных пациентов выявлены признаки двустороннего укорочения косых мышц живота в сочетании с укорочением подвздошно-поясничных мышц или без такового.

При укорочении наружной косой мышцы живота боль усиливалась при ротации в сторону пораженной мышцы, при гиперактовности внутренней косой мышцы усиление боли происходило при ротации в сторону, противоположную поражению. При двустороннем укорочении косых мышц живота и укорочении подвздошно-поясничных мышц наблюдалась флексия пациента в поясничном отделе и сглаженность поясничного лордоза. Боль усиливалась при разгибании в поясничном отделе. У пациентов с укорочением наружной косой мышцы живота выявлено нарушение моторного паттерна «флексия бедра», и вместо флексии тазобедренного сустава выполняется флексия и латерофлексия в поясничном отделе позвоночника.

У пациентов с укорочением внутренней косой мышцы живота отмечали изменение моторного паттерна «флексия туловища» и осуществление флексии совместно с ипсилатерофлексией в грудном отделе позвоночника с образованием угловой деформации на уровне грудопоясничного перехода. У 70% пациентов данной группы синдром укорочения косых мышц живота сочетался с одно- или двусторонним синдромом укорочения ППМ.

У всех пациентов с ограничением латерофлексии туловища (24 человека) наблюдался синдром укорочения квадратной мышцы поясницы на стороне, про-

тивоположной ограничению наклона. Данный синдром в 100% случаев сочетался с функциональной слабостью большой ягодичной мышцы на стороне укорочения квадратной мышцы поясницы.

Клинические особенности МФБС 2 клинического варианта. У всех пациентов этой группы определялись сегментарные соматические суставные дисфункции поясничного отдела позвоночника, а также признаки нарушения венозного и лимфатического оттока: варикозное расширение вен, геморрой, пастозностъ голеней, отеки в области голеностопных суставов, отечность над- и подключичных областей, отечность подмышечных впадин. Кинестетическое исследование подкожной клетчатки с помощью складки Киблера выявило отечность, уплотнение кожно-подкожной складки, болезненность, ограничение её подвижности в области крестца, ягодиц, наружной поверхности бедра, голеней, подвздошных остей, паравертебральных областях, в проекции нижних реберных дуг, над лопатками. У 44% этой группы выявлены грубые дистрофические изменения на уровне нижних межпозвонковых дисков. У всех пациентов этой группы выявлены признаки спазма дыхательной и тазовой диафрагм, гипертонус лестничных и малых грудных мышц. По нашему мнению, основным патогенетическим фактором в данном случае является нарушение венозного оттока по позвоночным венам. У всех этих пациентов определялся грудной тип дыхания, что сопровождалось нарушением присасывающей функции диафрагмы и повышением внугрибрюшного давления.

Клинические особенности МФБС 3 клинического варианта. У всех пациентов данной группы выявлены сегментарные соматические суставные дисфункции поясничного отдела позвоночника и подвздошно-крестцового сочленения. По данным рентгенографии и МРТ поясничного отдела позвоночника у всех пациентов данной группы определялись выраженные дистрофические изменения позвоночно-двигательных сегментов на поясничном уровне.

2.4. Патогенетическое дифференцированное лечение пациентов с острым мышечно-фасциальным болевым синдромом нижней части спины

Анализ литературных данных и нашего клинического опыта позволил выдвинуть предположение о том, что одной из основных причин острого мышечно-фасциального болевого синдрома нижней части спины является нарушение системной деятельности мышц сгибателей и разгибателей туловища, возникающее вследствие получения нервной системой противоречивой информации с про-приорецепторов этих мышц, что приводит к одновременному сокращению и сгибателей и разгибателей туловища.

При длительном нахождении в состоянии флексии мышцы-сгибатели туловища (прямая и косые мышцы живота, подвздошно-поясничные мышцы) укорачиваются (положение 2 на рис. 1). Мышечные веретена этих мышц укорачиваются и рецепторы мышечных веретен неактивны. В то же время мышцы разгибатели спины растягиваются, возбуждая рецепторы мышечного веретена, что активирует миотатический рефлекс, повышая тонус разгибателей спины и еще более расслабляя сгибатели туловища.

При резком выпрямлении туловища (например, для сохранения равновесия при потере точки опоры), рецепторы нервно-мышечных веретен сгибателей туловища могут не успеть перенастроиться для правильного отношения между интра- и экстрафузальными волокнами (положение 3 на рис. 1). В результате быстрое рас-

тяжение мышц сгибателей туловища может вызвать неадекватную активацию рецепторов мышечных веретен этих мышц, которые будут посылать в ЦНС информацию, как будто сгибатели туловища растянуты. При этом, так как человек стоит, нагнувшись вперед, длина мышц сгибателей туловища у него меньше длины покоя. Таким образом, при внезапном растяжении укороченной мышцы, стимуляция мышечных веретен может вызвать рефлекторное сокращение уже и без того сокращенных мышц. При попытке человека разогнуть туловище, несмотря на боль, еще более растягиваются патологически укороченные мышцы-сгибатели туловища и еще более активируется рефлекс на растяжение с этих мышц. Поэтому имеет смысл вернуть пациента в положение флексии, т.е. укоротить мышцы-сгибатели туловища с целью выключения патологически активного миотатического рефлекса с этих мышц и зафиксировать человека в этом положении на время, необходимое для перенастройки системы регуляции движения.

Рис. 1. Патогенез возникновения болевого синдрома при патологической активности миотатического рефлекса. Соотношение длины сгибателей и разгибателей туловища в разных положениях (1 - в положении стоя, 2 - в положении максимального сгибания, 3 - в момент разгибания).

Дезорганизация меяоду сгибателями и разгибателями туловища усиливается при движениях, удлиняющих вовлеченную мышцу. Усиление боли при разгибании туловища говорит о том, что патологически укорочены и напряжены мышцы, совершающие сгибание туловища - прямые и косые мышцы живота, подвздошно-поясничные мышцы. Усиление боли при ротации туловища указывает на заинтересованность преимущественно косых мышц живота.

Анализ полученных данных позволил выделить 3 механизма развития МФБС нижней части спины.

1. Афферентный спазм мышц, вызванный патологической активностью миотатического рефлекса и одновременным укорочением мышц агонистов и антагонистов.

2. Афферентный парез, вызванный патологической активностью обратного миотатического рефлекса, возникшей вследствие наличия МФТП в местах прикрепления мышцы. В этом случае болевой синдром связан с компенсаторным укорочением мышц-синергистов.

с

3. Эфферентный парез, вызванный компрессией спинномозгового нерва вследствие диско-дурального конфликта. Болевой синдром связан с укорочением мышц, компенсирующих функциональную слабость пораженной мышцы.

На основании анализа нейрофизиологической литературы и нашего клинического опыта выделены следующие дифференциальные диагностические критерии эфферентного и афферентного парезов. Для эфферентного пареза характерна слабость только тех мышц, которые иннервируются данным двигательным нервом. При нарушении афферентации из проприорецепторов мышц (афферентный парез) развивается дисфункция как данной мышцы, так и ее антагонистов, а также мышц, интегрированных в паттерн походки.

При разработке методики лечения пациентов с МФБС мы исходили из необходимости воздействия на основные звенья функциональной системы регуляции движения. Проводили коррекцию не только укороченных мышц, но и функционально слабых мышц, которые не включаются в движение или включаются с опозданием, что приводит к укорочению их синергистов. В комплекс лечения включали мануальную релаксацию дыхательной диафрагмы. Спазм диафрагмы вызвает дисфункции мышц, прикрепляющихся рядом с местами прикрепления диафрагмы: квадратная мышца поясницы, пояснично-подвздошная, брюшные мышцы (прямая и косые). Это также может привести к нарушению биомеханики поясничного и тазового регионов.

Важным моментом в лечении МФБС нижней части спины является коррекция психоэмоционального стресса. При первичном осмотре 25% пациентов провоцирующим фактором назвали эмоциональное напряжение. Однако при целенаправленном опросе по шкале оценки тревожных состояний Гамильтона выявлено, что симптомы тревожности наблюдались у всех пациентов, что проявлялось раздражительностью, внутренней напряженностью, эмоциональной лабильностью, нарушениями сна, чувством «нехватки воздуха». Работами физиологов установлено, что эмоциональные нарушения часто проявляются рефлекторным мышечным спазмом, что приводит к возникновению болевых ощущений вследствие ишемизации мышц, усилению синтеза альгогенов и сенситизации ноцицепторов (Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004). Любой стресс (в частности и боль) через возбуждение симпатической нервной системы может вызвать сокращение интрафузальных мышечных волокон, активацию миотатического рефлекса и повышение тонуса мышцы, т.к. мышечные веретена имеют эфферентную симпатическую иннервацию (Ферпосон Л.У., 2008).

Разработанная методика включает в себя следующие мероприятия (рис. 2):

1. Коррекция психоэмоционального стресса.

2. Мануальная коррекция диафрагмы и обучение пациента диафрагмальному дыханию.

3. Использование миотатического и обратного миотатического рефлекса для расслабления укороченной и усиления функционально слабой мышцы.

4. Нормализация проприоцелтивной-информации из укороченных мышц техниками позиционного освобождения (стрейн-контрстрейн).

5. Миофасциапьный релиз укороченных мышц.

6. Постизометрическая или постреципрокная релаксация укороченных мышц.

7. Коррекция функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов.

8. Обучение оптимальному паттерну движения и рекомендации по соблюдению оптимального двигательного режима и рабочей позы.

Коррекция эмоц. стресса: психотерапия, ароматерапия, «гимнастика для мозга»

Мышечно-фасциальный болевой синдром

Нормализация афферентации: позиционное освобождение, миофасциальный релиз, постизометрическая релаксация; коррекция функциональных блоков ПДС

Рис. 2. Алгоритм патогенетического лечения пациентов с МФБС нижней части спины.

Всем пациентам был проведен курс ежедневных сеансов мануальной терапии по предложенному алгоритму. После каждого сеанса предлагали оценить оставшуюся боль в нижней части спины по визуально-аналоговой шкале, оценивали объем движений в поясничном отделе позвоночника и степень постураль-ного дисбаланса (рис. 3).

Ш полностью исчезли боли и восстановился объем движений

Ы боли уменьшились наполовину от исх.уровня

а боли уменьшились незначительно (на 1-2 балла)

И без положительной динамики

1 сеанс 2 сеанс 3 сеанс 4-5 сеанс

Рис. 3. Оценка эффективности лечения пациентов с МФБС (в %).

Сравнение результатов лечения в разных клинических группах (рис. 4) показало, что наилучшие результаты были достигнуты в первой группе пациентов (МФБС). Практически все пациенты отметили значительное улучшение уже после первого сеанса комплексной мануальной терапии: боли в пояснице уменьшились в среднем на 43%. Через три сеанса у 31% пациентов боли в нижней части спины полностью исчезли, и восстановился объем движений в поясничном отделе позвоночника. После курса лечения только у 2% больных этой группы результат оставался неудовлетворительным. Во второй и третьей группах также отмечался выраженный положительный эффект от предложенного лечения. В ряде случаев МФБС являлся ведущей причиной клинической симптоматики, т.к. в 32% второй

группы и в 25% третьей группы болевой синдром полностью купировался после проведения курса лечения техниками мануальной терапии. Возможно, это объясняется тем фактом, что выраженный постуральный дисбаланс приводит к возникновению функциональных блоков ПДС с ротацией и латерофлексией позвонков, что ведет за собой уменьшение резервного пространства и увеличение вероятности компрессии спинномозгового нерва. Коррекция постурального дисбаланса мышц и функциональных блоков ПДС способствует увеличению резервного пространства спинномозгового канала и межпозвонкового отверстия и уменьшению компрессии спинномозгового нерва.

1 сеанс 2 сеанс 3 сеанс 4 сеанс 5 сеанс

Рис. 4. Сравнительная эффективность лечения пациентов с МФБС нижней части спины в разных клинических группах (средний балл по ВАШ).

Выявлена зависимость степени улучшения от продолжительности болевого синдрома. Наилучшие результаты достигнуты в группе пациентов, которые обратились за помощью в первые три дня от начала заболевания. Меньшую эффективность лечения пациентов с длительностью заболевания больше трех дней можно объяснить тем, что в ответ на первичные патобиомеханические нарушения возникают вторичные реакции, которые в дальнейшем сами становятся причиной боли.

В основной группе до и после лечения было установлено достоверное снижение уровня тревожности при оценке по шкале Гамильтона. Наиболее выраженная динамика имелась по шкале 2 - напряжение и по шкале 7 - соматические мышечные симптомы. По данным стабилометрического исследования, у пациентов после проведения курса лечения отмечено достоверное уменьшение длины, скорости и площади статокинезиограммы, что указывает на стабильное и устойчивое восстановление функции равновесия как интегрального показателя сочетанной работы нескольких систем организма (вестибулярной, зрительной, проприоцептивной, опорно-двигательной), а также оптимизацию психоэмоционального фона.

В контрольной фуппе общепринятое лечение проводилось 14 дней в условиях неврологического отделения. После курса лечения полностью исчезли боли и восстановился объем движений у 50% пациентов, а у 35% болевой синдром

уменьшился более чем наполовину. Однако положительная динамика состояния пациентов нарастала преимущественно к концу первой недели лечения, тогда как при применении мягких техник мануальной терапии этот же эффект достигался в первые дни лечения.

Таким образом, разработанный комплекс лечения пациентов с МФБС нижней части спины, включающий оптимизацию различных звеньев системы регуляции движения, способствует более высокому лечебному эффекту. Об этом свидетельствуют более быстрая положительная динамика при лечении болевого синдрома, увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника, достоверное снижение уровня тревожности и улучшение функции равновесия при стабилометрическом исследовании.

Результаты проведенных отдаленных наблюдений также подтвердили высокую терапевтическую эффективность методов мануальной терапии при лечении пациентов с МФБС нижней части спины в остром периоде. Отдаленные результаты лечения изучены методом опроса у 112 человек основной группы (43%). Выявлена стойкость полученных результатов в течение 6 месяцев у 101 человека (90%), а в течение 12 месяцев у 79 человек (71%).

ВЫВОДЫ

1. Периодические боли в нижней части спины имеются у 66% студентов и 93% медицинских работников, причем у 5% студентов и у 18% работающих дор-салгии носят постоянный характер.

2. Мышечно-фасциальные болевые синдромы нижней части спины гетеро-генны и имеют различное соотношение структурных и функциональных нарушений в системе регуляции движения. Выявлены три клинических варианта мы-шечно-фасциального болевого синдрома нижней части спины: 1 вариант - боль появляется (усиливается) при определенном активном движении туловища (66% пациентов); 2 вариант - боль появляется (усиливается) после длительной статической нагрузки в положении сидя или лежа (сон), уменьшается при ходьбе (19% пациентов); 3 вариант - боль постоянная, усиливается при любом (активном и пассивном) движении туловища (15% пациентов).

3. Основной причиной мышечно-фасциальных болевых синдромов нижней части спины является нарушение нервной регуляции системной деятельности мышц поясничного, тазового регионов и абдоминальных мышц с изменением последовательности включения мышц в определенные движения или при одновременном сокращении мышц агонистов и антагонистов. Мышечно-фасциальные болевые синдромы нижней части спины могут быть как самостоятельной патологией, так и осложнять течение дорсопа™й, обусловленных грыжами межпозвонковых дисков и рубцово-спаечным эпидуритом.

4. Диагностический комплекс для обследования пациентов с мышечно-фас-циальными болевыми синдромами нижней части спины должен включать: клиническое неврологическое обследование, визуальную и мануальную оценку двигательного стереотопа, мануальное мышечное тестирование с учетом статических и динамических факторов, усиливающих или уменьшающих выраженность болевого синдрома, компьютерную стабилометрию. Для определения уровня компрессии спин-

номозгового или периферического нерва необходимо проводить мануальное тестирование мышц, иннервируемых определенным спинномозговым нервом.

5. В комплекс патогенетического лечения пациентов с мышечно-фасци-альными болевыми синдромами нижней части спины целесообразно включать коррекцию эмоционального стресса, релаксацию диафрагмы, мануальную коррекцию функциональных биомеханических нарушений поясничного, тазового регионов и мышцсгибателей туловища и восстановление оптимальных моторных паттернов.

6. Разработанный комплекс немедикаментозного лечения пациентов с мы-шечно-фасциальными болевыми синдромами нижней части спины эффективен как у пациентов без симптомов выпадения функции спинномозговых нервов, так и у пациентов с клинически проявляющимся диско-дуральным конфликтом или после оперативного удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами следует сосредоточить внимание на оценке позы или движения, которые вызывают (усиливают) и уменьшают болевой синдром.

2. В комплекс лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов нижней части спины с ограничением преимущественно разгибания и ротации в поясничном отделе позвоночника целесообразно включать мануальную релаксацию мышц-сгибателей туловища (прямых и косых мышц живота, пояснично-подвздошных мышц).

3. Необходимо шире знакомить неврологов, мануальных терапевтов, психотерапевтов и врачей восстановительной медицины с возможностями немедикаментозной терапии мышечно-фасциальных болевых синдромов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Балабанова Н.В., Стефаниди A.B., Почтаренко И.М. Терапия жевательных мышц повышает эффективность лечения хронической головной боли // Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке: материалы ме>кдунар. конгр. М., 2006. С. 27-28.

2. Вариант развития брахиапгии вследствие нарушения биомеханики плечевого пояса у пациентов с грудным типом дыхания / AB. Москвитин, И.М. Почтаренко [и др.] //Прикладная кинезиология. 2006. № 2-3. С.7-9.

3. Опыт лечения острой цервикалгии мягкими техниками мануальной терапии в сочетании с диафрагмальным дыханием I E.H. Божьев, И.М. Почтаренко [и др.] II Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке: материалы междунар. конф. М., 2006. С. 41.

4. Роль нарушения проприоцептивной информации в патогенезе хронической мышечно-фасциальной боли в нижней части спины / A.B. Стефаниди, И.М. Ду-ховникова [и др.] //Бюл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2006. №5. С.181-185.

5. Стефаниди А.В., Почтаренко И.М., Балабанова Н.В. Эффективность применения мягких техник мануальной терапии при головной боли // Материалы IX Всерос. съезда неврологов 29 мая - 2 июня 2006 г. Ярославль, 2006. С. 24.

6. Эффективность применения мягких техник мануальной терапии при хронической боли в поясничной области / А.В. Стефаниди, И.М. Почтаренко [и др.] //Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке: материалы междунар. конгр. М„ 2006. С. 351.

7. Духовникова И.М., Стефаниди А.В. Распространенность болей в нижней части спины у студентов-медиков II Традиц. медицина - 2007: сб. науч. тр. междунар. конгр. М.: Изд-во ФНКЭЦ традиционных методов диагностики и лечения Росздрава, 2007. С.260-261.

8. Новый взгляд на патогенез синдрома передней лестничной мышцы /А.В. Москвитин, И.М. Духовникова [и др.] II Восстановительная и профилактическая медицина: сб. науч. тр. 8-ой междунар. науч. конф. Иркутск: ИГМУ, 2007. С. 67-70.

9. Стефаниди А.В., Духовникова И.М. Острая поясничная боль как следствие неврологической дезорганизации между сгибателями и разгибателями туловища // Традиц. медицина - 2007: сб. науч. тр. междунар. конгр. М.: Изд-во ФНКЭЦ традицион. методов диагностики и лечения Росздрава, 2007. С. 273-274.

10. Стефаниди А.В., Духовникова И.М. О целесообразности преподавания мануальной терапии студентам медицинских вузов // Восстановительная и профилактическая медицина: сб. науч. тр. 8-ой междунар. науч. конф. Иркутск: ИГМУ, 2007. С. 105-106.

11. Стефаниди А.В. , Духовникова И.М., Балабанова Н.В. Функциональный сколиоз при компрессии л. accessorius: критерии визуальной диагностики и распространенность II Восстановительная и профилактическая медицина: сб. науч. тр. 8-ой междунар. науч. конф. Иркутск: ИГМУ, 2007. С. 107-109.

12. Стефаниди А.В., Духовникова И.М., Бородулин С.М. Актуальность проблемы болей в нижней части спины в молодом возрасте II Восстановительная и профилактическая медицина: сб. науч. тр. 8-ой междунар. науч. конф. Иркутск: ИГМУ, 2007. С. 45-47.

13. Стефаниди А.В., Могельницкий А.С., Духовникова И.М. Мануальная терапия косых мышц живота помогает при острой боли в нижней части спины II Актуал. пробл. психиатрии и неврологии: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. СПб., 2007. С. 234-235.

14. Духовникова И.М., Стефаниди А.В. Распространенность болей в нижней части спины у студентов-медиков и медицинских работников Восточной Сибири // Сибир. мед. журн. 2007. №6. С. 80-82.

15. Стефаниди А.В., Скоромец А.А., Духовникова И.М. Патогенетическая мануальная терапия острейшей мышечно-фасциальной поясничной боли // Мануал. терапия. 2008. № 4. С. 58-65.

16. Духовникова И.М. Клинические особенности синдрома подвздошно-лоясничных мышц // Материалы IV Всерос. съезда врачей мануальной медицины России. 2009. С. 21-22.

17. Стефаниди А.В., Духовникова И.М. Миофасциальные триггерные пункты внутренней запирательной мышцы, явившиеся причиной трех нейрохирургических операций (клинический пример) //Материалы VI Дальневосточ. регион.

конгр. "Человек и лекарство" с междунар. участием. /Яихоокеанский мед. журн. 2009. № 4 (прилож.). С. 148.

18. Эффективность лечения пациентов с поясничным болевым синдромом после хирургического лечения дискогенного пояснично-крестцового радикулита /А В. Стефаниди, И.М. Духовникова [и др.] II Материалы VI Дальневосточ. регион. конгр. "Человек и лекарство" с междунар. участием. //Тихоокеанский мед. журн. 2009. №4 (прилож.). С. 149.

19. Стефаниди А.В., Скоромец АА„ Духовникова И.М. Острая мышечно-фас-циальная поясничная боль как следствие неврологической дезорганизации между мышцами сгибателями и разгибателями туловища II Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. № 6. С. 33-37.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, УПОТРЕБЛЯЕМЫХ В ТЕКСТЕ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала. МФБС - мышечно-фасциальный болевой синдром. МФТП - мышечно-фасциальный триггерный пункт. ПДС - позвоночно-двигательный сегмент.

ДУХОВНИКОВА ИРИНА МИХАЙЛОВНА

МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ (ЧАСТОТА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 7.09.09. Подписано в печать 8.09.09. Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Печать трафаретная. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 3/17.

Отпечатано в РИО ИГИУВа. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. 46-69-26 E-mail: igiuvpress@yaridex.ru

Актуальность проблемы

По данным различных авторов в течение жизни 80-90% людей испытывают боли в спине (Manchikanti L., 2000, Frank А.О., 2001). В России на приеме у невролога ежегодно данная жалоба регистрируется у 15-25% взрослого населения страны, причем считается, что только 40% больных обращается за медицинской помощью (Алексеев В.В., 2003; Павленко С.С., 2004; Путилина М.В., 2006). Данная проблема имеет и огромное социально-экономическое значение, что связано как с прямыми денежными потерями на лечение этих больных, так и с непрямыми потерями в связи с временной утратой трудоспособности, а иногда и инвалидизацией этих пациентов (Lidgren L., 2003; Lampert В.А., 2007). Следует учитывать и тот факт, что пик заболеваемости приходится на самый трудоспособный возраст (30-55 лет).

Исходя из высокой актуальности данного вопроса, эксперты Всемирной организации здравоохранения объявили 2000-2010 гг. начавшегося столетия Декадой костно-суставных болезней (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000-2010). В рамках Декады одним из приоритетных направлений исследований объявлено изучение болей в спине (Airaksinen О. et al., 2006).

В порядке убывания частоты в болевой синдром двигательного аппарата включают миогенный, связочно-фасциальный, артрогенный и дискогенный факторы, причем миогенная боль сопровождает все виды болезненности (Иваничев Г.А., 2007). Традиционно клинические проявления мышечно-фасциального болевого синдром (МФБС) и его патогенез связывали с патологией периферической нервной системы и позвоночника (Попелянский Я.Ю., 1989). В настоящее время одной из основных причин возникновения МФБС многие авторы считают нарушение биомеханики и системной деятельности мышц (Васильева Л.Ф., 1999; Чеченин А.Г., 2000; Беляев А.Ф., 2001; Иваничев Г.А., 2007; Стефаниди А.В., 2009).

Немедикаментозные методы лечения болей в нижней части спины становятся все более актуальными, учитывая высокий риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, традиционно назначаемых в этой ситуации. Одним из перспективных методов лечения таких больных является мануальная терапия, направленная на устранение мышечного дисбаланса (Васильева Л.Ф., 1999; Чеченин А.Г., 2000; Беляев А.Ф., 2001).

Все изложенное определяет необходимость дальнейшей разработки и апробации новых методов лечения болей в нижней части спины, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: разработать алгоритм диагностики и методику дифференцированного немедикаментозного лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами нижней части спины в остром периоде заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность мышечно-фасциальных болевых синдромов нижней части спины среди студентов медицинского университета и медицинских работников г. Иркутска.

2. Исследовать клинические особенности острых мышечно-фасциальных болевых синдромов нижней части спины.

3. Установить основные патогенетические факторы, влияющие на формирование клинических вариантов мышечно-фасциальных болевых синдромов нижней части спины.

4. Определить наиболее информативный, клинически обоснованный диагностический комплекс для обследования пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами нижней части спины и изучить возможности мануального мышечного тестирования для определения уровня компрессии спинномозгового или периферического нерва.

5. Апробировать и внедрить методику дифференцированного немедикаментозного лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами нижней части спины в остром периоде заболевания.

6. Оценить эффективность предлагаемой методики немедикаментозного лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами нижней части спины в остром периоде заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущим механизмом формирования острого мышечно-фасциального болевого синдрома нижней части спины является нарушение нервной регуляции системной деятельности мышц поясничного, тазового регионов и абдоминальных мышц, приводящее к сокращению мышц-сгибателей туловища во время разгибания в поясничном отделе позвоночника.

2. Патогенетически обоснованным и клинически эффективным методом лечения мышечно-фасциальных болевых синдром нижней части спины является коррекция эмоционального стресса, релаксация дыхательной диафрагмы, коррекция функциональных биомеханических нарушений мышц поясничного, тазового регионов и абдоминальных мышц, оптимизация биомеханики поясничного отдела позвоночника и восстановление оптимальных моторных паттернов.

3. Предложенный алгоритм лечения эффективен для уменьшения болевого синдрома как у пациентов без симптомов выпадения функции спинномозговых нервов, так и у пациентов с клиническими проявлениями диско-дурального конфликта или после оперативного удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Научная новизна и теоретическая значимость

Изучена распространенность МФБС нижней части спины среди студентов медицинского университета и медицинских работников г. Иркутска.

Выявлены и описаны нарушения двигательного стереотипа при различных клинических вариантах МФБС нижней части спины. Определено значение патологической активности миотатического рефлекса в патогенезе МФБС.

Впервые определена роль нарушения системной деятельности мышц поясничного, тазового регионов и абдоминальных мышц в патогенезе МФБС нижней части спины.

Впервые разработана и внедрена методика немедикаментозного лечения пациентов с МФБС нижней части спины, направленная на коррекцию нарушений системной деятельности мышц поясничного, тазового и абдоминального регионов.

Проведен сравнительный анализ эффективности разработанного алгоритма диагностики и методики лечения при острых МФБС нижней части спины у пациентов без симптомов выпадения функции спинномозговых нервов, у пациентов с клинически проявляющимся диско-дуральным конфликтом и у пациентов после оперативного удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Практическое значение

Описаны различные клинические варианты МФБС нижней части спины, что позволяет улучшить диагностику дисфункций опорно-двигательной системы у данной категории пациентов и оптимизировать назначаемое лечение.

Использование системного подхода к коррекции МФБС нижней части спины с позиций патологической активности миотатического рефлекса мышц сгибателей туловища способствует улучшению лечения данного заболевания.

Полученные новые данные расширяют представления о патогенетических механизмах МФБС нижней части спины, что позволяет выбирать оптимальные лечебные методики.

Использованные в исследовании методы диагностики и лечения, не требуют специальных условий и дорогостоящего оборудования, что позволяет широко применять предложенные методики в лечебных учреждениях.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования применяются в клиниках ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН; центре функциональной медицины «Гармония» (г. Иркутск). Методики визуально-пальпаторной диагностики и мануальной коррекции статико-динамических нарушений включены в программы проведения циклов профессиональной переподготовки, тематического и сертификационного усовершенствования по мануальной терапии на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсами нейрохирургии и мануальной терапии ГОУ ВПО Иркутского ГМУ.

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва,

2006); международном конгрессе «Традиционная медицина - 2007» (Москва,

2007); 8-ой международной научной конференции «Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007); всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (С.-Петербург, 2007); заседании Иркутской областной ассоциации неврологов (Иркутск, 2008); IV всероссийском съезде врачей мануальной медицины (Москва, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Минобрнауки России в список изданий, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук - 4.

10

ВЫВОДЫ

1. Периодические боли в нижней части спины имеются у 66% студентов и 93% медицинских работников, причем у 5% студентов и у 18% работающих дорсалгии носят постоянный характер.

2. Мышечно-фасциальные болевые синдромы нижней части спины гетерогенны и имеют различное соотношение структурных и функциональных нарушений в системе регуляции движения. Выявлены три клинических варианта мышечно-фасциального болевого синдрома нижней части спины: 1 вариант - боль появляется (усиливается) при определенном активном движении туловища (66% пациентов); 2 вариант — боль появляется (усиливается) после длительной статической нагрузки в положении сидя или лежа (сон), уменьшается при ходьбе (19% пациентов); 3 вариант - боль постоянная, усиливается при любом (активном и пассивном) движении туловища (15% пациентов).

3. Основной причиной мышечно-фасциальных болевых синдромов нижней части спины является нарушение нервной регуляции системной деятельности мышц поясничного, тазового регионов и абдоминальных мышц с изменением последовательности включения мышц в определенные движения или при одновременном сокращении мышц агонистов и антагонистов. Мышечно-фасциальные болевые синдромы нижней части спины могут быть как самостоятельной патологией, так и осложнять течение дорсопатий, обусловленных грыжами межпозвонковых дисков и рубцово-спаечным эпидуритом.

4. Диагностический комплекс для обследования пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами нижней части спины должен включать: клиническое неврологическое обследование, визуальную и мануальную оценку двигательного стереотипа, мануальное мышечное тестирование с учетом статических и динамических факторов, усиливающих или уменьшающих выраженность болевого синдрома, компьютерную стабилометрию. Для определения уровня компрессии спинномозгового или периферического нерва необходимо проводить мануальное тестирование мышц, иннервируемых определенным спинномозговым нервом.

5. В комплекс патогенетического лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами нижней части спины целесообразно включать коррекцию эмоционального стресса, релаксацию диафрагмы, мануальную коррекцию функциональных биомеханических нарушений поясничного, тазового регионов и мышц-сгибателей туловища и восстановление оптимальных моторных паттернов.

6. Разработанный комплекс немедикаментозного лечения пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами нижней части спины эффективен как у пациентов без симптомов выпадения функции спинномозговых нервов, так и у пациентов с клинически проявляющимся диско-дуральным конфликтом или после оперативного удаления грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с мышечно-фасциальными болевыми синдромами следует сосредоточить внимание на оценке позы или движения, которые вызывают (усиливают) и уменьшают болевой синдром.

2. В комплекс лечения мышечно-фасциальных болевых синдромов нижней части спины с ограничением преимущественно разгибания в поясничном отделе позвоночника целесообразно включать мануальную релаксацию мышц-сгибателей туловище (прямых и косых мышц живота, пояснично-подвздошных мышц).

3. Необходимо шире знакомить неврологов, мануальных терапевтов, психотерапевтов и врачей восстановительной медицины с возможностями немедикаментозной терапии мышечно-фасциальных болевых синдромов.