Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Мягкая антериальная гипертония : гетерогенность и риск сердечно-сосудистых осложнений (по данным одномоментных и проспективных исследований)

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи УДК 616-084:616-005.4

НЕБИЕРИДЗЕ ДАВИД ВАСИЛЬЕВИЧ

МЯГКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ:

ГЕТЕРОГЕННОСТЬ И РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

(по данным одномоментных и проспективных исследований)

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1994

7/

4 Ш/*

/

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательское центре профилактической медицины Министерства здравоохранени* и медицинской промышленности Российской Федерации.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

Доктор медицинских наук, профессор Жуковский Георгий Сергеевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Меерович

Доктор медицинских наук, профессор Бокарев Игорь Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Люсов Виктор Алексеевич

Ведущая организация - Кардиологический научный центр РАМН

Защита состоится "2.3 " НОЗ^р^ 1994 г. в » час н:

заседании Специализированного совета (Д 074.18.01) Государственно го научно-исследовательского центра профилактической медициш Министерства здравоохранения и медицинской промышленное^ Российской Федерации (101953, Москва, Петроверигский пер., 10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале Государ ственного научно-исследовательского центра профилактической ме дицины МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан" " 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

Н.В. Киселев

О Б Ц А Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТН

Актуальность проблемы. В настоящее время не вызывает сомнения то обстоятельство, что чем раньве начата профилактика артериальной гипертонии (АГ), тем она эффективнее в плане предупреждения сердечно-сосудистых осложнений. В этой связи больной научный и практический интерес представляит лица с мягкой артериальной гипертонией (МАГ), к которой в настоящее время относят лиц с уровнем диастолического артериального давления (ДАД) в пределах 90-104 мм рт.ст. СВОЗ 1989, 1993). Важность проблемы МАГ обусловлена рядом обстоятельств. Во-первых, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний СССЗ) у лиц с МАГ примерно в два раза выже, чем у обследованных с нормальным уровнем АД (Kännel, 1981); во-вторых, они составляют больвуп часть лиц с АГ (Montfrans, 1984, Borhani, 1984), а в третьих, несмотря на от-счтствие жалоб у больвинства из них, около 50% всех осложнений, связанных с АГ, исходит именно из этого контингента (Kannel, 1981). Таким образом, очевидно, что этот значительный амбулаторный контингент лиц с МАГ должен находиться в поле зрения практического здравоохранения.

Основной неревенной проблемой, имеюцей важное практическое значение, является вопрос дифференциации МАГ на группы риска развития ССЗ. Неясно, кому из лиц с МАГ необходимо назначать медикаментозное лечение, а кому нужны мероприятия немедикаментозного характера по борьбе с факторами риска. Многочисленные исследования, посвяженные изучении эффективности гипотензивных препаратов у лиц с МАГ свидетельствувт о том, что далеко не все они нуждаются в медикаментозном лечении (Strasser, 1987, Robertson, 1966). С учетом дороговизны и побочных эффектов гипотензивных препаратов (Оганов Р.Г., 1985, StaMler 1983, Strasser, 1993) особую актуальность приобретает вопрос выявления того контингента лиц с «пГ, которым необходимы указанные препараты. Несмотра на то, что в течение многих лет ведется дискуссия о необходимости дифференциации лиц с МАГ на группы риска, исследования в этом направлении не проводились ни у нас в стране ни за рубежом.

В связи с вывеизложенным становится очевидной необходимость развития в кардиологии направления, посвяценного изучению гетерогенности МАГ и риска развития ССЗ. Основная цель таких исследований - выявление контингента лиц в МйГ с высоким риском, а в идеале тех лиц, которым необходимо медикаментозное лечение.

Выявление группы высокого риска среди лиц с МАГ имеет важное практическое значение, поскольку позволило бы избирательно брать их на диспансерное наблпдение и сосредоточить на них профилактические мероприятия. Поголовная диспансеризация лиц с НАГ, большинство из которых не предъявляет жалоб - задача трудновыполнимая.

Традиционный опыт выявления групп повыженноги риска развития заболеваний ( в основном ИБС) по уровню количественных признаков - общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). триглицеридов (ТГ), курения, уровня АД, индексу массы тела (ИНТ) - показывает относительно невысокуп точность выявления (Еуковский Г.С., 1982, Pooling Project Research group. 1978). В этой связи, применительно к проблеме дифференциации МАГ на группы риска привлекает внимание качественный фактор - устойчивость АД. Доказать качественные различия между контингентами лиц с МАГ, имеющих устойчивое и лабильное повышение АД нсг;:с основании всестороннего углубленного обследосз ния этих лиц. В этой связи, кроме уже упомянутых традиционных "эпидемиологических" факторов заслуживапт внимания параметры, известные своей ассоциацией с развитием АГ: реакция АД на психоэмоциональное напряжение (ПЭН) и физическую нагрузку СФН), содержание Na и К в клетке, тонус мозговых сосудов, наследственная отягощенность (НО) по АГ. Кроме того, для более объективной оценки риска развития ССЗ у лиц с лабильным и устойчивым повышением АД необходимо изучить этот риск на основании проспективного исследования.

Цель исследования: изучить неоднородность МАГ на популяци-онном уровне для разработки доступных для практического здравоохранения критериев по выявлению контингента с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность МАГ, смертность от основных ССЗ (ИБС, мозговой инсульт), и соотножение лиц с устойчивым и лабильным повымением АД среди указанного контингента в популяции мужчин 30-49 лет.

2. Дать сравнительную характеристику лицам с МАГ, имеющим лабильное и устойчивое повышение АД по основным "эпидемиологическим" параметрам: ХС, ХС ЛПВП, ТГ, массе тела и курению.

3. Провести сравнительное изучение контингентов с МАГ, имеющих лабильное и устойчивое повышение АД, по показателям ПЗН

и ФН, тонусу мозговых сосудов, содержании На и К в эритроцитах, частоте НО по АГ.

4. На основании 12-летнего проспективного наблюдения изучить смертность от основных ССЗ у обследованных с лабильным и устойчивым повышением АД.

5. Оценить информативность изучаемых параметров в плане прогнозирования устойчивости и лабильности ДАД у обследованных с МАГ с цельи разработки на этой основе доступной для практического здравоохранения методики по выявление контингента с повывен-ным риском сердечно-сосудистых осложнений.

Научная новизна. Новизна исследования связана с обоснованием и разработкой направления по изучении гетерогенности риска ССЗ у лиц с НАГ на популяционном уровне.

Впервые научно обоснована неоднородность лиц с НАГ. Среди них выделены два контингента, отличавшихся между собой как по ряду важнейвих функционально-биохимических характеристик (показатели проб с ПЭН и ФН, РЭГ, дислипопротеидёмий и электролитного обмена), так и по риску развития сердечно-сосудистых осложнений: лица с устойчивым уровнем ДАД (устойчивая НАГ) и обследованные, у которых уровень ДАД периодически был ниже 30 мм рт.ст. (лабильная НАГ).

Установлено, что лица с устойчивой НАГ являвтея группой повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений и что они должны быть объектом избирательной диспансеризации и лечебно-профилактических мероприятий.

Разработана методика, позволявшая на основании нетрудоемких и доступных для практического здравоохранения параметров (показатели ПЭН, ИИТ, АД и НО) прогнозировать устойчивость АД у лиц с НАГ уже на первом скрининге. Учитывая отсутствие жалоб у больвинства лиц с НАГ и следовательно мотивации прихода на повторные исследования, это имеет важное практическое значение.

Результаты исследования могут служить научной основой для дифференцированного подхода к тактике профилактических мероприятий среди лиц с НАГ.

Практическая значимость. Значение результатов исследования вытекает из того обстоятельства, что лица с НАГ неоднородны по риску развития сердечно-сосудистых осложнений. Они указываит на необходимость избирательной диспансеризации лиц с НАГ, имевших устойчивое повывение АД. Зтому контингенту лиц с НАГ должно быть уделено первоочередное внимание в плане диспансеризации и профи-

лактических мероприятий, поскольку они имеют повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений. Избирательная диспансеризация лиц с МАГ имеет большое социально-экономическое значение, поскольку позволяет сэкономить силы и средства. Поголовная диспансеризации лиц с МАГ, большинство из которых не предъявляет жалоб - задача крайне трудная. Кроме того, суживается контингент лиц в НАГ, которым необходимо медикаментозное лечение. С учетом дороговизны и побочных эффектов гипотензивных препаратов это имеет болыое практическое значение. Более того, как показывают результаты исследования выявление контингента с МАГ, имеющего устойчивое повы!ение АД возможно уже на первом скрининге без повторных измерений АД. Разработана методика, которая позволяет с помощью нетрудоемких и доступных для популяционных исследований параметров (параметры ПЗН, ИНТ, НО) прогнозировать устойчивость АД у лиц с НАГ.

Внедрение. Методика по диагностике причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, разработанная совместно с американскими коллегами внедрена в кооперативную программу по изучению ИБС и факторов риска. Методика по прогнозированию устойчивости ДАД у лиц с МАГ используется в одном из московских госпиталей и в поликлинике N 21 г.Тбилиси. Изданы методические рекомендации по комплексной оценке липопротеидного спектра плазмы крови при оценке риска смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом (Москва, 1983).

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 работа, из них 19 в отечественных изданиях. 12 в зарубежных. Материалы представлены на немецко-советском симпозиуме молодых ученых (Берлин, 1982), на 1-й и 3-й Международной конференции по профилактической кардиологии (Москва, 1985, Осло 1993), на Ulli съезде терапевтов Грузии (Кутаиси, 1988), на XIII Конгрессе Европейского общества кардиологов (Ййстердам, 1991), на XIU Панамериканском Конгрессе кардиологов (Орландо, 1992), на XU Конгрессе Международного общества по гипертонии (Мельбурн, 1994).

Апробация диссертации состоялась 23 ноября 1993 года на заседации Ученого совета Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава РФ. Диссертация рекомендована к защите.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, раздела собственных результатов, состоящего из 4-х глав.

обсуждения, выводов, практических рекомендаций, 2-х приложений и указателя литературы, который содержит 132 источника (42 отечественных и 90 зарубежных). Работа изложена на страницах мак нописи, содержит 29 рисунков, 7 таблиц и 4 схемы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для ранения поставленных задач было проведено 3 самостоятельных популзционных исследования с общей численностью обследованных 3703 человек.

Исследование Н 1. В 1975-1977гг. в рамках советско-американского исследования по проблеме N 1 "Патогенез атеросклероза" было обследовано 2053 мужчин 40-49 лет - случайной выборки из неорганизованной популяции одного из районов г.Москвы. Программа обследования включала: опросник Роуза, 2-х кратное измерение АД, определение роста и веса, регистрация ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях, определение концентрации в плазме крови ХС, ХС ЛПВП и ТГ. На втором этапе, за всеми проиеджими обследование лицами с МАГ (ДАД в пределах 90-104 мм рт.ст., среднее из двух измерений), не имевжих признаков возможной или определенной ИБС, велось наблюдение в течение 12 лет. Целью данного этапа явилось изучение смертности от ССЗ как у лиц с МАГ, так и у контингентов с различными ее формами (лабильная и устойчивая МАГ).' На все случаи смерти от ССЗ собиралась необходимая для экспертизы причин смерти медицинская информация. Если становилось известным, что умервий был вскрыт, то дополнительная медицинская информация была получена в виде выписки из .протокола вскрытия и," при необходимости, других медицинских данных (опрос свидетелей смерти, выписка из истории болезни и т.д.). В случаях, когда вскрытие не проводилось, медицинскую информацию, необходимую для экспертизы причины смерти, получали различными путями в зависимости от того, где произоила смерть: в больнице или вне больницы. Когда смерть происходила в больнице, делались выписки из истории болезни (данные ЭКГ.стенокардигические боли, уровень ферментов и т.д.) В случае смерти вне больницы в обязательном порздке проводили опрос свидетелей смерти и собирали всю доступную медицинскую информацию о перенесенных в провлом заболеваниях. В данную работу в категорию ССЗ включены ИБС и мозговые инсульты (МИ). Экспертиза причин смерти от указанных заболеваний, для которых совместным советско-американским протоколом были предусмотрены специальные критерии, проводилась независимо несколькими экспертами.

б

Исслсдсралие Н 2. В 1Э83-1Э83гг. в ранках кооперативного исследования по изучению распространенности ИБС и факторов риска было обследовано 845 мужчин 40-49 лет - случайной выборки из неорганизованной популяции одного из районов г.Москвы. Охват.обследованием составил 70%. Программа обследования включала: стандартный опросник Роуза для выявления ИБС, привычки курения, 2-х кратное измерение АД, регистрацию ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях, определение роста и веса, содержание в плазме крови уровня ХС, ХС ЛПВП и ТГ.

Лица с исходным уровнем ДАД в пределах 90-104 мм рт.ст. (среднее из двух измерений) были повторно приглашены через 3 года (кроме обследованных имевших ИБС) с целью выявления устойчивости повышений АД, К этой категории обследованных, которые в последующем изложении обозначены как лица с устойчивой НАГ, относились те, у кого уровень ДАД при повторном измерении был не менее 90-мм рт.ст. Те лица с МАГ, которые при повторном измерении АД имели уровень ДАД < 90 мм рт.ст. условно отнесены к. обследованным с лабильной МАГ.

На основании данного исследования изучалась сравнитедь::гг характеристика лабильной и устойчивой МАГ по основным "эпидемиологическим" характеристикам: ХС, ХС ЛПВП, ТГ, частоте курения, ИМТ (индексу Кетле - масса (кг) / рост (кв.м).

. Исследование N 3. в 1988-1990гг. было обследовано: 298 мужчин 30-49 лет - случайной выборки из неорганизованной популяции Ленинского района г.Москвы, 160 мужчин 30-49 лет - случайной выборки из мужского населения Октябрьского района. Охват обследованием обеих выборок составил около 70%.

Кроме того, в рамках нескольких хоздоговорных тем были обследованы 352 человека 30-49 лет - рабочие и служащие завода "Манометр", сотрудники Министерства Металлургии СССР и Института Геофизики. Таким образом, суммарно было обследовано 810 человек.

Программа обследования: Опрос с целью выявления личного и семейного анамнеза касающихся АГ, привычки курения, наличия ИБС.

Инструментально-биохимическая часть обследования включала измерение АД в покое и во время ПЭН, ЭКГ - в 12 стандартных отведениях, определение роста и веса, а также концентрации в плазме крови ХС, ХС ЛПВП и ТГ. Лица с МАГ, т.е. обследованные с уровнем ДАД в пределах 90-104 мм рт.ст. (среднее из двух измере-

ний АД), были дополнительно обследованы по следующей программе: реоэнцефалограция (РЗГ) в покое и во время ПЗН для определения тонуса сосудов головы (ТСГ), пробы с ФН для выявления реакции АД, а также определение содержания Иа и К в эритроцитах.

Для выявления устойчивости или лабильности ДАД лица с МАГ (кроме тех, которые находились на постоянной гипотензивной терапии и/или имели возможную или определенную ИБС) были приглажены, по крайней мере еще дважды, в течение 1 года для измерения АД. Приг.пяшрчие проводилось в различные сезоны года с тем, чтобы каждому обследованному с МАГ было измерено АД в 3 различные сезоны года (суммарно количество измерений АД составило 3). К лицам с устойчивым повыжением ДАД относились те, у которых при двух последующих измерениях АД уровень ДАД был равен или больве 90 мм рт.ст. В последующем изложении эти лица для удобства обозначены как обследованные с устойчивой МАГ. К обследованным с лабильным повыжением ДАД относились те, у которых уровень ДАД был меньже 90 мм рт.ст. хотя бы в одном из последующих измерений АД. Для удобства эти лица обозначены как обследованные с лабильной МАГ.

В данном исследовании проводился сравнительный анализ лабильной и устойчивой МАГ по параметрам ПЗН, ФН, РЗГ, На и К в эритроцитах, частоте НО по АГ, обозначенные условно, как факторы ассоциирующиеся с развитием АГ. Кроме того, на базе данного исследования проводилось изучение информативности этих параметров в прогнозировании устойчивости или лабильности ДАД у лиц с МАГ (Задачи N 3 и N 5).

Динамика АД во время ПЗН изучалась с помощью метода, называемого информационной пробой и разработанного в Белорусском НИИ кардиологии (Сидоренко с соавт., 1935). Пробу отличает высокая воспроизводимость результата исследования, малая трудоемкость, доступность для всех слоев населения. Она вызывает естественный интерес у обследуемых, что немаловажно для моделирования психоэмоционального напряжения. Измерение АД проводилось на 1, 3, 5 минуте пробы, а также спустя 1 минуту после ее прекращения. Сопоставление лабильной и устойчивой МАГ проводилось по 2 основным показателям ПЗН: разницей между максимальным уровнем ДАД во время ПЗН и исходным уровнем ДАД -Д ДАД во время ПЗН, н разницей ыежду уровнем ДАД спустя 1 мин. после прекращения пробы и исходным уровнем ДАД - А ДАД после ПЗН.

Проба с ФН проводилась с помощью непрерывного ступенчатого

нагрузочного теста на велоэргометре омрмы "Sieiens". Начальная мощность нагрузки была 50 вт с приростом на каждой ступени по 25 вт. Продолжительность каждой ступени составила 3 мин. Проба проводилась до уровня субмаксимальной нагрузки, т.е. по достижения величины ЧСС 752 от исходного. В исследовании анализировались 3 параметра пробы с ФН: максимальный прирост систолического АД -(САД) -дСАД во время ФН, максимальны* прирост ДАД- Д ДАД во время ФН и время нормализации АД после прекращения пробы.

Определение ТСГ осуществлялось с помощью биполярной РЭГ на аппарате 4 РГ-i А. Исследование проводилось в зоне правого полушария при лобно-сосцевидном положения латунных электродов. Запись РЭГ производилась в покое, на i, 3, 5, мин. ПЭН и 1 мин. спустя после его прекращения. Тонус сосудов головного мозга расчитывался по формуле:

(РИ2 / РИ1 )*. 100% В этой фзркулс PMI - обозначает перв«4 реоэнцефалографический индекс и вычисляется по отношению первой систолической волны к амплитуде калибровочного сигнала равного 0,1 см. РИ2 - означает соответственно второй реоэнцефалографический индекс и расчитывается как отношение амплитуды второй систолической волны к амплитуде калибровочного сигнала. Учитывая, чт» реоэнцефалографическая кривая отражает особенности кровообращения не только головного мозга, но и других тканей головы в последующем изложении вместо "тонуса мозговых сосудов" будет использован термин тонус сосудов головы - ТСГ.

Для определения концентрации ХС, ХС ЛПВП и ТГ в плазме крови кровь бралась из локтевой вены после 10 часового голодания обследуемого. Исследование проводили в автоанализаторе "Техников АА 11" в отделе биохимии ГНИЦ ПМ КЗ H (руководитель - профессор Перова Н.В.).

Анализировались два показателя црслипопротеидемий (ДЛП) -индекс атерогенности - (ХС - ХС ШШ)/(ХС ЛПВП) отражающий содержание ХС в атерогенных и антиатервгенных фракциях липопротеи-дов, и ТГ.

Содержание в эритроцитах К и На юределяли с помощью метода пламенной фотометрии. Кровь при этом также бралась из локтевой вены. Все методы исследования, как зшдашологические, так и инструментально-биохимические были строг« стандартизованы и проводились специально обученным персоналом.

Математическая обработка результатов проводилась на ЭВМ с

использованием пакета прикладных программ в лаборатории биостатистики ГНИЦ ПМ КЗ РФ (руководитель - к.ф.л^л. Даев АД..)..

Достоверность различий определялись по критериям Фижера (Р) и Стьюдента (I). Моделирование устойчивой и лабильной МАГ проводилось с помощью множественной полаговой регрессии из стандартного пакета. В регрессионное уравнение включались те переменные. уровень значимости которых при входе в модель не превы-жал 0,15.

Определение информативности параметров в плане прогнозирования устойчивости или лабильности ДЙД у лиц с МАГ проводилось с помощью специального статистического метода - ("СаЬжой ргосвйиге"

Критерии диагностических категорий

1. ИБС: а) определенная - изменения ЭКГ типа 1-1, 1-2-1, 1-2-7 (по Миннесотскому коду), положительный ответ на вопросник Роуза в отношении стенокардии напряжения и изменения ЭКГ типа ИМ,2 и 0-1,2 без признаков гипертрофии левого желудочка II1-1, Ш-З. б) возможная - изменения ЭКГ типа 1-2-8, 1-3, 10-3, 0-3, Ю-1,2 и 111-3, а также данные о наличии инфаркта миокарда в анамнезе. В данной работе в анализ бралась суммарная ИБС.

2. Курящие - регулярно выкуривающие хотя бы 1 сигарету в ден

3. МА^ - ДАД. в пределах 90-104 мм рт.ст. как среднее из двух измерений АД на первичном скрининге

4. Лабильная МАГ - ДАД < 90 мм рт.ст. хотя бы в одной из последующих измерений АД

5. Зстойчивая МАГ - ДАД ^ 90 мм рт.ст. во всех последующих измерениях АД.

РЕЗЭЛЬТАТН ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Распространенность МОГ. Смертность от основных ССЗ и соотношение лабильной и устойчивой ИйГ среди указанного контингента.

В табл.1 представлены основные характеристики 3-х популяци-онных исследований, включенных в дашую работу и распространенность МЙГ в каждой из этих популяций.

Таблица 1.

Название исследо- ! Тип ! Воз- ! Число ! Число лиц

вания и время ! популяции ! раст ! обследо-! с МАГ и

проведения ! ! ! ванных ! процент

Советско-американское

Исследование Н 1 Одномоментное -1975-1977гг Проспективное с 1978г.

Неорганизованная популяция,-.

40-49

случайная выборка одного из районов г.Москвы

2053 684 (33,3%)

Союзная кооперативная

Исследование Н 2 Одномоментное -19ВЗ-1985гг Повторное исследование - 1988г

Неорганизованная популяция -

случайная выборка одного из районов г.Москвы

40-49

845 278 (32,8%)

Исследование N 3 1988-1990 гг

2 неорганизованные популяции - 30-49 случайные выборки

двух районов и

3 организованные популяции

810 226 (27,9%)

Изучение риска развития ССЗ при МЙГ проводилось на основании 12-летнего проспективного наблюдения 684 мужчин с МЙГ 40-49

лет, не имеввих признаков ИБС (возможной и определенной) на момент обследования (исследование N 1). 0 качестве объединенной конечной точки фигурировали смерть от основных ССЗ - ИБС и МИ. За время наблюдения в указанной группе обследованных выявлено 47 случаев смерти от ИБС и МИ (6,9%). Этот показатель смертности достоверно выже аналогичного показателя в группе обследованных, - имевжих нормальные уровни ДАД (<с30 мм рт.ст.) - 4,6% (рис.1.)

Изучение соотновения лабильной и устойчивой форм МАГ проводилось у лиц не имевжих при первом скрининге возможную и определенную ИБС.

Из 278 чел. с МАГ (исследование N 2) через 2 года удалось привлечь на повторное исследование 185 лиц, ( 70%), а из 226 чел. с МАГ, выявленных в исследовании H 3 удалось охватить всеми измерениями АД - 185 чел. (81,1%). На рис. 2 представлены соотновения лабильной и устойчивой МАГ в указанных исследованиях. В исследовании N 2 из 185 человек - 121 имели устойчивую МАГ (66,5%), а остальные 64 чел, - лабильную МАГ ( 33,5%) В третьем исследовании, где количество измерений АД было 3 наблюдается более ровное соотножение устойчивой и лабильной МАГ - 185 чел' (54$) и IOO чел (46$) соответственно.

Сравнительная характеристика лабильной и устойчивой МАГ по основным "эпидемиологическим параметрам" и Факторам, ассоциирующимися с развитием АГ.

При сопоставлении уровней основных "эпидемиологических" параметров у обследованных с лабильной и устойчивпй ЫйГ выявлены различия между этими контингентами по ТГ и ИМТ. Согласно рис.3 средние уровни ТГ как во втором так и в третьем исследовании были выже у лиц с устойчивой МАГ. Во втором исследовании эти различия не достигают достоверности: у лиц с устойчивой МАГ уровень ТГ равен 113,4мг/дл, а у лиц с лабильной - 104,8 мг/дл. В третьем исследовании различия оказались статистически достоверными -139,8 мг/дл и 116,3 мг/дл соответственно (Р < 0,05).

На рисунке 4 представлены средние значения ИМТ у двух подгрупп лиц с МАГ. По данным второго исследования значения ИМТ "при устойчивой МАГ равны 27.1, а при лабильной НАГ - 24,5 ( Р < 0,05). По данным исследования N 3 средние значения ИМТ равны 27,1 и 25,9 соответственно ( Р<0,05). Не получено достоверных различий между лабильной и устойчивой МАГ по (ХС- ХС ЛПВП)/(ХС ЛПВП) и частоте курящих лиц.

1С

РИС.1 КУМУЛЯТИВНАЯ СМЕРТНОСТЬ ОТ основных ссз (ИБС,МИ) ЗА 12 ЛЕТ У ЛЩ С МАГ И ОВСЛВДО • ВАННЫХ С НОРМАЛЬНЫМИ УРОВНЯМ/! Ш и 90 ММ.РТ.СТ.).

//- 100? У- 684

Лица с ДАД Лаца с МАГ < 90 мм.рт.ст.

РЛС.2 СООТНОШЕНИЕ ЛАБИЛЬНОЙ И УСТОЙЧИВОЙ МАГ ПО ДАННЫМ: А - ЙСОЩОВАНИЕ №2 И Б -ИССЛЕДОВАНИЕ №3

А

ВСЕГО - 185.

УСТОЙЧИВАЯ МАГ М- 100 (5455)

ЛАБИЛЬНАЯ МАГ 85 (46$)

ВСЕГО - 185

РИС.3 СРЕДНИЕ УРОВНИ 1Г (В ММОЛЬ/Л) У ЛИЦ С ЛАБИЛЬНОЙ И УСТОЙЧИВОЙ МАГ: А - ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ №2, Б- ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ №3

р>0,05

К

139,8

116,3

в

РИС.4 СРЕДНИЕ ЗНАЧЕНИЯ №ГГ У ОБСЛЕДОВАННЫХ С ЛАБИЛЬНОЙ И УСТОЙЧИВОЙ МАГ: А - ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Б- ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ №3

р 0,05

24,6

На рис. 5 представлены результаты анализа двух контингенте лиц с МАГ по параметрам ПЭН. 9 лиц с устойчивой КГ ДДАД во время ПЗН был выше, чем при лабильной МАГ: 18,2 ш.рт.ст. и 12,5 мм.рт.ст. соответственно С Р < 0,01). Интерес» отметить, что значения зтого показателя у лиц с нормальным). уране1С АД и обследованных с лабильной НАГ не различались. При устойчивой МАГ выявлен более высокий уровень не толькоДДАД во время ВЭН, но и другого показателя пробы -ДЦАД после ПЭН. 9 лиц с устойчивой МАГ уровень зтого показателя бил на 7,4 ми выше исходного» в то время как при лабильной МАГ - только на 2,3 мм.рт.ст.С Р < 0,01). При лабильной МАГ и у нормотоников уровни данног« параметра практически не отличались.

При устойчивой МАГ отмечается достоверно более высокое со-дерахание Иа в эритроцитах чем при лабильной МАГ ( рис.6). В вдрвой из указанных групп этот показатель составляет 3,0 ммоль/л,а во второй - 5,7 ммоль/л.( Р < 0,01). Вместе с тем по уровня К различий между двумя группами с МАГ не подучено. Содержание К в эритроцитах у лиц с устойчивой МАГ составило 80,2 ммоль/л, а у лиц с лабильной МАГ - 80,3 ммоль/л (Р > 0,05). Вполне естественно, что при устойчивой МАГ отношение К/На бяло достоверно меньхе, чем при лабильной МАГ - 11,6 и 15,7 соответственно (Р < 0.01). При устойчивой МАГ чаще встречались лица с НО (Рис. 7). 9 652 таких лиц у одного из родителей в анамнезе отмечались АГ или ее: осложнения, в то время, как при лабильной МАГ НО выявлена у 512 (Р < 0.05). !

При устойчивой МАГ отмечается достоверно белее высокий прирост САД во время ФН, чем при лабильной МАГ - 77,6 мм.рт.ст. и 61,6 мм.рт.ст. соответственно СР < 0,04). Выраженные различия между двумя группами с МАГ отмечается по времени нормализации АД после ФН. При устойчивой МАГ этот показатель составал в среднем 5,6 мин., а при лабильной МАГ - 4,4 мин. (Р < 0,01). Эти данные представлены на рис.. 8. Не выявлено различий между даумя группами с МАГ по^ДАД во время ФН. При устойчивой МАГ этот показатель составил 12,4 мм.рт.ст., а при лабильной МАГ - 11,9 мм.рт.стЛ Р >0,08).

9 лиц с устойчивой МАГ выявлен более высокий ТСГ чем при лабильной МАГ (рис.9). В покое этот показатель у первой из ука-заных групп равен 118 ед, а у второй группы 112 (Р < 0,05). На этом же рисунке представлена динамика ТСГ во время ПЗН. При устойчивой МАГ отмечался более внсокий прирост тонуса во время

РИС.5 Л ДАД ВО ВРЕМЯ ПЭН (А) И Л ДАД ПОСЛЕ ПЭН (Б) У ОБСЛЕДОВАННЫХ С УСТОЙЧИВОЙ И ЛАБИЛЬНОЙ МАГ. '

12,3

• « « < I

I М1 « « • • •

«« м « « « * •

« • « •

М I | « « « « •

• « • • ♦

• • • •

мм* • • • •

• « « • • • « • • • « • « • • • « •

• « « • •

М « ( # • • • «

(II* » ♦ • ♦ »

• • •«

М ♦ | I • « • •

Р<0,01

< 90 ММ.РТ. СТ.

-12,5

18,2

11,9

1,6

М М.1 # • • •

1*111 III*

111"

Р<0,01

5> 105 ММ.РТ.СТ.

< 90 ММ.РТ. СТ.

>105 ММ.РТ.СТ

РИС.б СРЕДНИЕ УРОВНИ Л/а В ЭРИТРОЦИТАХ (В МЫОЛЬ/Л) У ЛИЦ С ЛАБИЛЬНОЙ И УСТОЙЧИВОЙ МАГ

РИС.7 ЧАСТОТА НАСЛЕДСТВЕННОЙ ОТЯГОЩЕН НОСТИ У ЛИЦ С ЛАБИЛЬНОЙ И УСТОЙ ЧИВОЙ ЫАГ

р< 0,05.

Ч,

6656

о>

РИС.8 Л САД Ю ВРЕМЯ ФН (А) И СРВДНЕЕ ВРЕМЯ НОРМАЛИЗАЦИИ АД ПОСЛЕ ФН (Б) У ОБСЛЕДОВАННЫХ С ЛАБИЛЬНОЙ И УСТОЙЧИВОЙ МАГ А Б

,Р< 0,04

1

мм.рт.ст.

61,6мм.рт.ст

р<0,01

4,4 мин

1

5,6 мин

1 ни. - XVI о ииаиг, п си ИГШУИ 1ШП 2 иЫЛВДиЬАИШЛ и ЛАБИЛЬНОЙ

И УСТОЙЧИВОЙ МАГ

ПЭН. Н них максимальный прирост зафиксирован на 5 мин. пробы и составил 129 ед, что на 11 ед. вше исходного. В то же время у /иц с лабильной НАГ максимальный прирост составляет 108 ед, что на 6 ед. вше исходного уровня. Эти различия статистически достоверны (Р < 0,05).

Подводя итог можно констатировать: у обследованных с устойчивой МАГ по сравненив с лицами с лабильной МАГ. отмечаются более высокие :,Д.ДАД во время и после ПЭН.ДСАД во время ФН, уровень ТГ в плазме крови и На в эритроцитах; при устойчивой 'МАГ отмечаются более высокие средние значениз ИМТ, удлиненное время нормализации АД после ФН, чаще встречается НО по АГ.

Изчуение смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин с лабильной и устойчивой МАГ.

В проспективном исследовании, (исследование N 1) на стадии первичного скрининга формы МАГ не дифференцировались, а лишь на основании случайного измерения АД определялась группа лиц, имевших уровень ДАД в пределах 90-104 мм.рт.ст.. Поэтому изчение смертности от ССЗ у двух контингентов лиц с МАГ был проведено с помощью статистического моделирования форм МАГ. Суть этого метода заключалась в следующем: формы МАГ моделировалаись через признаки, которые лучже всех их дифференцировали в исследовании N 3. Такими признаками были параметры ПЭН:ДДАД во время ПЗН и ' Д ДАД после ПЭН. Именно по этим признакам, как уже отмечалось, наблюдались выраженные различия между лабильной и устойчивой МАГ.

С помощью уравнения множественной регрессии параметры ПЭН были выражены через факторы, которые изучались и в проспективном исследовании. Пошаговый регресионный анализ позволил отобрать те параметры, которые определяли значение реакции ДАД на ПЭН. Для ЛДАД во время ПЗН такими параметрами были' возраст, САД, ИМТ, а для АДАД после ПЗН - возраст, (возраст)2, САД, (ИМТ) и курение. Расчитанные таким образом показатели ПЭН были введены в файл проспективного исследования.

Анализ смертности от ССЗ проводился при двух уровнях параметров ПЭН: выше порогового и ниже порогового. Пороговыми значениями показателей считались те, которые позволяли оптимально < разделять лабильную и устойчивую МАГ. Для ЛДАД во время ПЗН пороговое значение составило 15 мм.рт.ст., а для ЛДАД после ПЭН .5 мм.рт.ст. Вероятность устойчивой МАГ при указанных параметрах

достаточно высока. Так, вероятность устойчивой МАГ при уровня) ДДАД во время ПЗН > 15 мм.рт.ст. равна 83% (чувствительность), а вероятность отсутствия устойчивой МАГ, т.е. наличия лабильно» МАГ при значения этого параметра < 15 мм.рт.ст. - 63% (специфичность). Чувствительность и специфичность прогноза устойчивой МАГ по ДДАД после ПЭН равны 753 и 71% соответственно. Таким образом, изучая показатели смертности от ССЗ при значениях параметров ПЭН выше и ниже порогового уровня можно было с высокой степенью надежности отнести показатели смертности к лабильной и устойчивой МАГ. Результаты такого анализа представлены на рис.10 Смертность от ИБС и МИ тем выве, чем выже уровень параметров ПЗН. Так, смертность при уровнях ДДАД после ПЭН меньше 5 мм.рт.ст. равна 4%, а при значениях ДДАД после ПЗН^.5 мм.рт.ст. -7,32 (Р< 0.05). Наиболее выраженные различия в смертности выявлены при разных значениях другого параметра ПЭН. Смертность при уровнях ДДАД во время ПЭН^15 мм.рт.ст. была более чем в 2 раза выше чем при значениях ДДАД во время ПЭН < 15 мм.рт.ст.: 8.0% и 3,7% соответственно ( Р < 0,05). Представленные результаты позволяют говорить о том, что риск смерти от основных ССЗ у лиц с устойчивой МАГ достоверно выже, чем у лиц с лабильной МАГ.

Информативность изучаемых параметров в отношении прогноза устойчивости и лабильности МАГ.

Изучалась возможность определения устойчивой МАГ уже на первичном скрининге без повторных измерений АД при последующих визитах. С этой целью с помощью статистического анализа "CatMod procedure" изучалась информативность различных факторов как в отдельности так и в различных сочетаниях. Изучение информативности различных признаков включало определение их пороговых уровней и вероятности прогноза устойчивой и лабильной МАГ, то есть, чувствительности и специфичности.

В табл.2 представлены формулы для определения пороговых уровней признаков. Поясним на примере показателей ПЭН использование этих формул. Из таблицы видно, что напротив ДДАД после ПЭН стоит формула Z = 0,9451 - 0,2181 ДДАД после ПЭН. Величина порогового значения признака равна тому ее уровнй при которой Z=0, т.е. при 5 мм.рт.ст. Условия включения обследованного в ту или иную группу с МАГ такие: значения АДАД после ПЭН 5 мм.рт.ст. должны указывать на наличие устойчивой МАГ, а значения ДДАД после ПЭН < 5 мм.рт.ст. - на лабильную МАГ.

РИС. 10 СМЕРТНОСТЬ ОТ ОСНОВНЫХ ССЗ ЗА 12 ЛЕТ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЯХ АДАД ПОСЛЕ ПЭН (А) И Д ДАД ВО ВРЕМЯ ПЭН (Б) У ЛИЦ С ЛАБИЛЬНОЙ И УСТОЙЧИВОЙ МАГ

Р<

4,0$

0,05

7,3$

< 5 мм

Л 5 мм

р <0,05—^|

3,7$

■С 15 мм

ТАБЛ. 2 ФОРМУЛЫ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УСТОЙЧИВОСТИ ИЛИ ЛАБИЛЬНОСТИ ДАД У ОБСЛЕДОВАННЫХ С МАГ

Параметры Формулы прогнозирования формы

А ДАД во время ПЭН г. = 2-0,146 А ДАД во время ПЭН

А ДАД после ПЭЕ г = 0,945-0,218 А ДАД после ПЭН

А САД во время Ф11 1. = 2,873-0,039 А САД во время ФН

Время нормализации АД после Фи £ = 7.059-1.391ФН

ТСГ 2 = 4,900-0,044 ТСГ

жг 2 » 4,056-0,161 ШГ

г = 2,29-0,193 К/-/Га

Примечание: Когда при тех или иных значениях параметров О,

то у обследованных будет устойчивая МАГ. Если на "2> О, то у обследованных будет лабильная МАГ.

Аналогично можно вычислить и пороговый уровень второго показателя ПЭН - ДДАД во время ПЗН. Как видно из таблицы 2, Z = О, когда величина данного признака достигает примерно 15 мм.рт.ст. Таким образом, значения АДАД во время ПЗН равные или превышающие 15 мм.рт.ст должны указывать на наличие устойчивой МАГ, а значения Д-ДАД во время ПЭН < 15 мм.рт.ст. - на лабильную НАГ. Чувствительность и специфичность трактуются так: величина чувстивтельности указывает на вероятность устойчивой МАГ, а величина специфичности указывает на вероятность отсутствия устойчивой МАГ , то есть наличия лабильной МАГ. Наиболее информативными из всех анализируемых показателей функциональных проб ПЭН, РЭГ, ФН) в плане прогнозирования лабильности или устойчивости ДАД у лиц с МАГ оказались параметры ПЭН. Вероятность устойчивости ДАД у лиц с МАГ по Д.ДЙД во время ПЭН равна 83%, а вероятность лабильности ДАД - 63%. Это означает, что если у обследуемого с КнГ величина ДДАД ви время ПЗН равна или выже 15 мм.рт.ст., то вероятность того, что у данного человека будет устойчивая МАГ равна 83%, а если значения ДДАД во время ПЗН -меньше 15 мм.рт.ст., то вероятность наличия лабильной МАГ равна 63%.

Что касается другого параметра ПЭН - ДДАД после ПЭН вероятность устойчивости ДАД равна 75%, а вероятность лабильной МАГ равна 71%. Вероятность устойчивой и лабильной МАГ по параметрам ПЭН представлена на рис. 11. Вероятность устойчивой МАГ поЛСАД во время ПЭН равна 58.6%, а вероятность лабильной МАГ равна 66,6%. Для второго показателя ФН - времени нормализации АД после ФН вероятность устойчивой МАГ равна 57,7% при довольно высокой специфичности. Уступают параметрам ПЭН и ТСГ, чувствительность и специфичность которого равны 53,9% и 79% соответственно. Остальные анализируемые параметры - НО, ИМТ и К/На, также уступают показателям ПЗН в выявлении лабильной и устойчивой МАГ.

Многофакторынй анализ показал, что наиболее информативными сочетаниями параметров в отножении устойчивости ДАД у лиц с М АГ являются: ф- Л ДАД после ПЗН, K/N а НО и©- ДДАД после ПЗН, ИМТ, НО. Вероятность устойчивой МАГ по комбинации ДДАД после ПЗН, K/Na и НО равна 87,5% (чувствительность), а вероятность отсутствия устойчивой МАГ, т.е. наличия лабильной МАГ равна 64% (специфичность). Чувствительность и специфичность для комбинации ИНТ, ДДАД после ПЗН и НО равны 76,5% и 65% соответственно. Правило дифференциирования обследованных на ту или иную группу НАГ

СМ

РИС..II ИНФОРМАТИВНОСТЬ ПАРАМЕТРОВ ПЭН В ОТНОШЕНИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ УСТОЙЧИВОСТИ ДАД У ОБСЛЕДОВАННЫХ С МАГ

ДДАД ВО ВРЕМЯ ПЗН 83&

А ДАД ПОСЛЕ ПЭН

'75%

63%

• « • • • « « • • • « • • * • « • • • « ♦ • • • • • • • ♦ • •« « « • * • • * « « « • • • « • ♦ • • • • • •

ММ» • « • «

« I н < « « • «

< I « « •

«11« « « « * •

I I «( » « « • •

I « « 1

• • • • •

• «• • • « • • • • • • ♦ • • •« •

I ( « • • • • * «

Т II I

41%

Ш - ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ Ц - СПЕЦИФИЧНОСТЬ

РИС. 12 НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЕ КОМБИНАЦИИ ФАКТОРОВ В ОТНОШЕНИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ Й УСТОЙЧИВОСТИ ДАД У ОБСЛЕДОВАННЫХ С МАГ : А - ДАД,К/Л/а,НО И ДДАД ПОСЛЕ

ПЭН, Б - ДАД,ИМТ,НО, Д ДАД ПОСЛЕ ПЭН.

811

г,1%

по сочетании указанных факторов такое же, как и при отделы факторах, рассмотренных ранее: если величина Z ^ 0, то обсле мый должен быть причислен к устойчивой МАГ, а когда Z >0, то к лабильной МАГ.

Интерес представляло также изучение информативности само уровня ДАД в отношении предсказания устойчивости МАГ. Анализ п казал, что пороговый уровень для ДАД равен примерно 98 мм.р ст. Это означает, что если у обследованных величина ДАД рав или больже этого уровня, то вероятность устойчивой МАГ рав 68,7%, а при уровнях ДАД < 98 мм.рт.ст., верятность лабильн МАГ равна 70%. Если сопоставить информативность ДАД с други ранее представленными факторами, то можно заметить, что в про нозировании устойчивой МАГ он уступает только параметрам ПЗ Добавление ДАД к набору наиболее информативных факторов, пред тавленных ранее С АДАД после ПЗН, К/Н а, НО и йДАД после П ИМТ, НО) несколько меняет чувствительность и специфичность, fit роятнпсть устойчивой МАГ при сочетании ДАД, ЛДАД после ПЗ] K/Na и НО равна 77% (по сравнении с 67,6% без ДАД), а вероя-ность лабильной МАГ равна 89% (рис. 12). Таким образом, добав'л« ния ДАД в указанный комплекс понижает чувствительность и увел! чивает специфичность. Более существенные изменения чувствител1 ности и специфичности происходит при добавлении ДАД в друге комплекс - ДДАД после ПЗН, ИМТ, и НО. Согласно рис. 12 вероя! ность устойчивой МАГ при сочетании ДАД, ЛДАД после ПЗН, ИМТ НО равна 72,7% (по сравнении с 76,5% без ДАД), а верятность ла бильной МАГ - 81% (по сравнению с 65% без ДАД). Таким образом добавление ДАД в информативные комплексы уменыает чувствитель ность и увеличивает специфичность выявления устойчивой МАГ. целом же существенного улучжения информативности не происходит.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования свидетельствуит о неоднородност МАГ. С одной стороны, у лиц с устойчивой МАГ отмечался достовер но более высокий уровень ряда важнейжих функционально-биохими ческих показателей (показатели ПЗН, ФН, РЗГ, ДЛП, электролитное обмена), чем у обследованных с лабильной МАГ. С другой стороны i первой из указанных контингентов лиц с МАГ выявлена более высо-

кая смертность от ССЗ, чем во второй. Все это позволает сделать закличение о том, что устойчивая МАГ является контингентом повышенного риска развития сердечно-сосидистых ослогнений и они должны быть основным объектом диспансеризации и лечебно-профилактических мероприятий.

В этой связи важное практическое значение имепт результаты ■исследования по прогнозированию устойчивости АД у лиц с МАГ. Они свидетельствуют о том, что с помощью такого простого, нетрудоемкого и воспроизводимого метода как информационная проба, а также с помощью нетрудоемких процедур (определение уровня АД, индекса массы тела, выяснения наследственной отягощенности), можно надежно прогнозировать форму МАГ уже на первом скрининге. Таким образом, не прибегая к повторным приглажениям лиц с МАГ с целью мониторирования АД можно выделить группу лиц с МАГ, имеющих по-выженный риск сердечно-сосудистых осложнений, т.е. контингент с устойчивой МАГ, и брать их избирательно на диспансерное наблюдение с последующим проведением необходимых профилактических мероприятий. Это позволяет сэкономить силы и средства, поскольку как повторные приглашения этих лиц, так и поголовная диспансеризация всех лиц с МАГ, из-за отсутствия жалоб у большинства из них, и следовательно, мотивации прихода на повторные исследования, задача крайне сложная. Говоря о лечебно-профилактических мероприятиях в отношении лиц с устойчивой МАГ, необходимо прежде всего отметить, что они являются кандидатами на медикаментозное лечение. Немедикаментозную профилактику по борьбе с факторами риска необходимо проводить всем лицам, имеющим также факторы, независимо от уровня и устойчивости АД. Конечно, в рамках одного исследования невозможно, абсолютно точно выявить тот контингент, который будет нуждаться в медикаментозной профилактике. По-видимому у какой-то. группы лиц с устойчивой МАГ эффективного снижения АД можно достичь с помощью немедикаментозных методов и нельзя утверждать, что всем этим лицам необходимо сразу назначить гипотензивное лечение. Тем не менее, поскольку этот контингент имеет пзвнгекккй риск сосудистых осложнений, именно ими надо заниматься в первую очередь, начиная с немедикаментозных методов и только после отсутствия эффекта необходимо назначать препараты.

Данная работа не претендует на то, что в результате проведенного исследования удалось выявить группу самого высокого риска, т.е.тех, у которых обязательно разовъются сердечно-сосудистые осложнения. Надо полагать, что и лица с устойчивой МАГ неод-

нородны по риску развития ССЗ. Только дальнейшее развитие направления по изучению неоднородности МАГ поможет улучжить прогно сердечно-сосудистых заболеваний и максимально точно отграничить тот контингент с МАГ, которому необходимо медикаментозное лечение. Данное исследование - лижь первый жаг в этом направлении.

ВЫВОДЫ

1. 12-летнее проспективное наблюдение мужчин 40-49 лет показало, что лица с мягкой артериальной гипрртпнией (уровень ДАД в пределах 90-104 мм рт.ст.) имеют повыженный риск сердечно-сосудистых осложнений. 9 них отмечалась более высокая смертность от ИБС и инсультов мозга, чем у лиц с нормальными уровнями АД -7,0% и 4,5% соответственно (Р < 0,05).

2. Результаты анализа 3-х популяционных исследований, проведенных в рамках данной работы, общей численностью обследованных 3708 человек свидетельствуют о неоднородности лиц с мягкой артериальной гипертонией (МАГ). Среди них выделены два контингента, отличающихся между собой как по ряду важнейших функционально-биохимических характеристик (показатели проб с психоэмоциональным напряжением и физической нагрузкой, реознцефалогра-фии, дислипопротеидемий и электролитного обмена), так и по риски развития сердечно-сосудистых осложнений: лица с устойчивым уровнем ДАД ("устойчивая МАГ") и обследованные, у которых уровень ДАД периодически был ниже 90 мм рт.ст. ("лабильная МАГ"). Соотношение указанных контингентов лиц с МАГ оказалось примерно равным - 54% и 46%. соответственно

3. Н обследованных с устойчивой МАГ по сравнению с лицами, имевшими лабильную МАГ, отмечался более высокий прирост ДАД каи во время психоэмоционального напряжения - 18,2 мм рт.ст. и 12,5 рт.ст. соответственно др 0,01) - так и спустя 1 мин. после его прекращения - 7,4 мм рт.ст. и 2,3 мм рт.ст. соответственно ср < 0,01), уровень Иа, в эритроцитах - 9,0 ммоль/л и 5,7 ммоль/л, (Р < 0,01), прирост САД во время пробы с физической нагрузкой -77,6 мм рт.ст. и 61,6 мм рт.ст. (Р < 0,04), тонус сосудов голов» по данным реоэнцефалографии - 118 и 112 ед, (Р < 0,05).

4. Различия между двумя контингентами лиц с МАГ установлены и по основным "эпидемиологическим" характеристикам. 9 обследованных с устойчивой МАГ по сравнению с лицами, имевшими лабильную МАГ, отмечался более высокий уровень триглицеридов - соответственно 139,6 мг/дл и 116,3 мг/дл (Р < 0,05) - и индекс

массы тела (Индекс Кетле) - 27,1 и 25,3 соответственно (Р < 0,05).

5. Установлены различия в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний за 12 лет наблюдения между обследованными с устойчивой и лабильной НАГ (статистически смоделированные с помощью по-нагового регрессионного анализа). Среди первого из указанных контингентов лиц МАГ смертность от ИБС и инсультов мозга была более чем в 2 раза виие, чем среди второй - соответственно 8,0% и 3,7% (Р < 0,05).

6. С помощью специального статистического анализа разработана методика, позволяющая по данным наиболее информативных предикторов прогнозировать устойчивость или лабильность ЛАД У лиц с НАГ. Наиболее информативными предикторами, прогнозирующими формы МАГ являются показатели психоэмоционального напряжения (ПЭН).

При значениях прироста ДАД во время ПЭН 15 мм рт.ст. вероятность того, что у обследованных будет устойчивая МАГ равна 83%, а при значениях < 15 мм рт.ст. вероятность лабильной МАГ равна 63%. Вероятность прогнозирования формы МАГ по другому параметру ПЗН -приросту ДнД после ПЗН следующая: при значениях этого показателя

^ 5 мм рт.ст. точность прогноза устойчивости МАГ равна 75%, а при значениях < 5 мм рт.ст. точность прогноза лабильности МАГ равна 71%.

7. Выявлены две наиболее информативные комбинации факторов в отножении прогноза устойчивости или лабильности МАГ. Первая комбинация факторзг - прирост ДАД после ПЭН, уровень ДАД, индекс Кетле, наследственная отягощенность по АГ прогнозирует устойчивость ДАД с точностью 72%, а лабильность ДАД - с точностью 81%. Вторая комбинация факторов - прирост ДАД после ПЗН, уровень ДАД, отношение К/На, наследственная отягощенность по АГ - прогнозирует устойчивость ДАД с точностью 77%, а лабильность ДАД - с точностью 89%.

8. Полученные в исследовании результаты научно обосновывают гетерогенность МАГ. Они свидетельствуют о том, что лица с устойчивой МАГ являются группой повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений и, следовательно, основным объектом диспансерного наблюдения и лечебно-профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты позволили сформулировать следующие практические рекомендации:

1. При планировании лечебно-профилактических мероприятий : отновении лиц с мягкой артериальной гипертонией (уровень ДАД в пределах 90-104 мм рт.ст.) необходимо учитывать юс неоднородность в отновении риска развития сердечно-сосудистых зсбслеваш

2. Среди лиц с мягкой артериальной гипертонией (МАГ) необходимо выявить контингент, характеризующийся устойчивостью ДАД (уровень ДАД при повторных измерениях АД в течение 1 года

> 90 мм рт.ст.). Этот контингент лиц с МАГ имеет повывенный рис сердечно-сосудистых осложнений и требует первоочердного внимаю в плане диспансеризации и лечебно-профилактических мероприятий,

3. Для выявления контингента с повывенным риском среди ли1 с МАГ необходимо внедрить в практическое здравоохранение пробу психоэмоциональным напряжением, определение уровня Иа и К в эритроцитах, определение роста и веса, наследственной отягощен-ности по артериальной гипертонии. Указанные параметры обеспечивают высокую точность прогноза- устойчивости ДАД. Таким о( разом, ухе при первичном обращении пациента с МАГ можно отграш чить контингент диспансерного наблюдения, не прибегая к повторным измерениям АД в течение года.

.Формул для прогнозирования устойчивости ВДД по информативным параметрам и их сочетаниям:

1 - ДДАД во время ПЭН

г - 2-0,146 ДДАД во время ПЭН

2 - ДДАД после ПЭН

I = 0,945-0,218 ДДАД после ПЭН

3 - ДАД+К/Иа+НО+ДАД после ПЭН

I = 32,6912-0,3422ДАД-0,1903К/На-1,6919НО-0,1322 ДДАД после ПЭН

4 - ДАД+ИМТ+Н0+ДАД после ПЭН

1 = 40,9274-0,3812ДАД-0,0679ИМТ-1,1145Но-0,2246 АДАД после ПЭН

Правило прогнозирования: Устойчивость ДАД прогнозируется I тех случаях когда 1^0. Если же г>0, то у обследованного будет лабильное ДАД

wo

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Липопротеиды и ишемическад болезнь сердца (по материалам популяционного обследования) (Соавт.Герасимова E.H., Глазунов

И.С., Деев А.Д., Титов В.Н., Задоя A.A. и др.). - В кн.:"Совре-менные проблемы кардиологии" т.1, под редакцией акад.Е.И.Чазова, 1977, с.44-49.

2. Применение теста с максимальной физической нагрузкой на тредмиле в эпидемиологических исследованиях (Соавт. Курчатова С.А., Федосеева Т.Г., Нальнов А.И.). - Тезисы конференции молодых ученых, Москва, 1977, с.153-155.

3. Применение дозированной физической нагрузки при массовом профилактическом обследовании населения (Соавт.Курчатов С.А., Глазунов И.С., Задоя A.A.). - Тер.архив. - 1978. - N 8. - с.12-14.

4. Липиды, холестерин липопрэтеидов высокой плотности и смертность от атеросклероза коронарных сосудов сердца и сосудов мозга (Соавт. Муковский Г.С.. Деев А.Д., Ахметели H.A., Задоя A.A., Выгодин В.А.). - Тер.архив. - 1981. - N 1. - с.60-62

5. Смертность от атеросклероза коронарных и мозговых сосудов при различном содержании холестерина и триглицеридов в плазме крови у мужчин 40-59 лет. (Соавт.Муковский Г.С., Ахметели М.А., Герасимова E.H., Деев А.Д., Бурлуцкий Г.И.). - Бюллетень ВКНЦ АМН СССР. - 1981. - N 1. - с.78-81

6. Prospective study on Mortality rate of IllD a«ong «ales 40-59. (b.S.Zhukovsky, A.A.Zadoya). - CUD Ер10еж1о1оду Newsletter. N 30, 1981.

7. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин 1916-1935 года рождения и ее связь с факторами риска в Москве и Ленинграде. (Соавт.Вестов Д.Б., вчковский Г.С., Ахметели М.А.). - Тезисы докладов Всемирного конгресса кардиологов, Москва, 20-25 июня, - 1982. - с.

8. Связь артериальной гипертензии с ижемическсй болезнью сердца с учетом основных факторов риска. (Соавт. 1уковский Г.С., Деев А.Д., Зиненко Г.М., Константинов В.В. ). - Материалы 1 съезда кардиологов Грузии. - Тбилиси. - i-3 декабря 1982г. - с.23-24.

9. Прогностическая значимость различных показателей дисли-попротеидемий в смертности от заболеваний, связанных в атеросклерозом у мужчин 40-59 лет. (Соавт.Куковский Г.С., Ахметели М.А., Константинов В.В.). - Материалы 1 съезда кардиологов Грузии. - Тбилиси. - 1-3 декабря 1982г. - с.141-142.

10. Значение метода комплексной оценки липопротеидного спектра плазмы крови для определения риска смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом у мужчин 40-59 лет. (Соавт. Яуковский Г.С., Полесский В.А.). - Сб.: Методические вопросы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. - Москва. - 1983. - с.119-120.

11. Кооперативное исследование по изучению эпидемиологии ижемической болезни сердца, атеросклероза и их факторов риска в различных регионах страны. (Соавт.Ахметели H.A., Муковский Г.С., Варламова Т.Д., Константинов В.В., Евдаков В.А.). - Тезисы доклада международной конференции по профкардиологии. - Москва. -июнь 1355г. - с. 38.

12. Основные результаты эпидемиологических исследований факторов риска заболеваний, связанных с атеросклерозом и их прогностическая значимость. (Соавт. 1уковский Г.С., Константинов

В.В., Деев А.Д., Капустина A.B., Бурлуцкий Г.И., Варламова Т.А.). - Тезисы докладов международной конференции по профкардиологии. - 1985. - с. 103.

13. Сравнительное изучение влияния основных факторов риска и питания на развитие ижемической болезни сердца в популяции. (Соавт. Халтаев Н.Г., Бурлуцкий Г.И., Деев А.Д., 1уковский Г.С.). -Тер.архив. - 1985. - 11.

14. Специфичность предсказания смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом по величине индекса атерогенности. (Соавт. 1уковский Г.С., Варламова Т.А.). - Тезисы юбилейной конференции Института кардиологии Гр.ССР., 1986. - с.137-138.

15. Data Book:The results of the first USA-Ussr prevalence Study. (Соавт. Климов, Оганов P.Г., 1уковский Г.С.). - US.NIH. -1986.

16. Возможная ИБС и смертность в мужской популяции 40-59 лет за период наблюдения 6,5 лет (проспективное наблюдение). (Соавт. Горбунов й.Я., Оганов Р.Г., Syücscnnn Г.С.). - Кардиология. - 1987. - N 9. - с.39-43.

17. Atherosclerosis and dislipoproteideMias related Mortality of epidemiologic prospective study. - CUD EpideHiology Neusletter, N 42. - October. - p. 29-30.

18. Прогностическая значимость различных вариантов боли в груди у иужчин 40-59 лет. (Соавт. Мальнова С.А., Максимов А.Б., Капустина A.B., Муковский Г.С., Варламова Т.Д., Бурлуцкий Г.И., Деев А.Д.). - Тер.архив. N 1. - 1988. - с. 30-35.

19. Значение кальций-натриевого обмена в формировании артериального давления у больных с "мягкой" артериальной гипертонией. (Соавт.Мартьянова И.И., Минченко Б.И., Куц Г.Г., Беликова

0.А., Александров А.А.). - Тезисы UIII съезда терапевтов Грузии.

- 1988. - с. 293-294. ! ' 1

20. Информативность показателей артериального давления у больных с мягкой гипертонией. (Соавт. Беликова О.А., Мартьянова И.И., Александров А.А.). - Тезисы UIII съезда терапевтов Грузии.

- 1988. - с. 262-264.

21. Артериальная гипертония как фактор риска заболеваний, связанных с атеросклерозом. (Соавт. Муковский Г.С., Капустина А.В.). - Тезисы UIII съезда терапевтов Грузик. - 1988. - с. 726-728.

22. Проблемы немедикаментозной профилактики сосудистых осложнений у больных "мягкой" артериальной гипертонией. (Соавт. Мартьянова И.И., Александров А.А.). - Советская медицина.

- 1988. - N 12. - с. 35-39.

23. Results of the clinical and Epidemiologic Survey of 35-44 - Year-Old Man. - (CoaBT.S.A.Hartyncliik, E.A.Kordovin, U.A.Diitrieva, A.L. Alexandri). Newsletter N 45.:October 1989.-pp.-67-68.

24. Population study of Mild hypertension. (t.S.Zhukovsky, A.N.Britov, U.M.ShaMarin, A.L.flloxandri, B.F.Hinchenko,

1.U.Zyrianov). - Newsletter, N 46, Oct. 1990., p.52

24. Prognostic Ualue of the Levels of Blood pessure in Male Population Aged 40-59 Year According to the Data of The Prospective Epidemiological Survey. (A.U.Kapustina, ; S.S.Zhukovsky, U.U.Konstantinov, T.'A.Uarlaiova, U.U.NauMOva;-

I.Burlutski, A.D.Deev). - Newsletter. - N 46. - Oct 1990.

- p. 53-54.

25. Epidemiologic study: Prognostic Power of Various CHD types in Men aged 4Q-59. (S.S.Zhukovski, A.Kapustina, U.Konstantinov.S.Shalnova, T.Varlaiova, U.O.Nauiova, 6.Burlutski, A.Deev). Newsletter. - N 44. Oct. 1988. - p. 61.

26. Risk Heterogenity of vascular coiplications in Hypertensive »en. (G.Zhukovsky, U.Konstantinov., A.Kapustina, U.Polesski, A.Deev., F.Aidu). - Newsletter. - 1988. - N 47. -p.73-74.

21. Population study of different variables associated with persistent mild hypertension in young «en. (b.Zhukovsky, A.Britov, A.Alexandri, B.Minchenko). Abstracts of the Xlll-th European Congress of Cardiology. Aisterdai. - 1991. -p.253.

28. Population study of aild hepertension in relatvely young males. (C.S.Zhukovsky, A.Alexandrov, U.Shaaarin, S.Shalnova). Abstracts of the XIU InterAierican Congress of Cardiology, Orlando. - 1992, p. 19.

29. Identification of the cardiovascular complications Risk group aiong slid hypetensive lales. (G.Zhukovsky, A.Alexandrov, A.Deev, N.Petcheritsa). - Abstracts of the 3 rd International conference on preventive cardiology 27 3une-l 3ule 1993, Oslo, p.115.

30. Persistency of hypertension as a жагкег of High risk for cardiovascular complication in mi 1d hypertensive «ales. Cfi.Zhukovsky, A.Alexandri, U.Konstantinov). Abstracts of the 15 Scientific leeting of the International Society of hypertension. Melbourne. - 1994. 20-24 March. - p. S76.

31. Гетерогенность риска сосудистых осложнений у мужчин 30-49 лет с мягкой артериальной гипертонией. (Соавт, Г.С.1уковс-кий, R.Александры). - сб.:Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний. - 14-15 декабря 1993. - с. 146.