Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургические аспекты лечения парапротезных аневризм при синдроме Лериша

Лончакова Оксана Михайловна

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАПРОТЕЗНЫХ АНЕВРИЗМ ПРИ СИНДРОМЕ ЛЕРИША

14.01.17- хирургия

- 1 ЛЕК 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2011

005004313

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, доцент

Староверов Илья Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Александров Юрий Константинович

доктор медицинских наук, профессор

Швальб Павел Григорьевич

Ведущая организация

Учреждение Российской академии медицинских наук Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН

Защита диссертации состоится 2011 года ь '/ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России, 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

Автореферат разослан << » 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Иг .

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

По данным различных авторов частота возникновения ложных аневризм анастомозов колеблется от 1 до 14% от числа первично выполненных оперативных вмешательств [Гаибов А. Д. и соавт., 2005; Гавриленко А.В. и соавт., 2008].

До конца неизученными являются причины формирования парапротез-ных аневризм, связанных с имплантацией синтетического графта [Спиридонов А.А. и соавт., 2000; Тюкачев В.Е. и соавт., 2000]. Утвердившееся мнение об инфекционном генезе ложных аневризм сегодня оспаривается во многих публикациях [Ратнер Г.Л., 1998; Тюкачев В.Е. и соавт., 2006]. Остаётся недоказанным влияние эндартерэктомии на частоту возникновения парапротезных аневризм [Степаненко А.Б. и соавт., 2005; Шатравка А.В., 2007; Aguiar Е. Т. et al., 2002; Shepard A. D. et al., 2004].

Развитие информационных технологий и технический прогресс позволяют на современном этапе применять для диагностики поражения магистральных артерий новые малоинвазивные методы (спиральную компьютерную ангиотомографию и магнитно - резонансную ангиотомографию) [Артюхина Е.Г. и соавт., 2004; Володюхин М.Ю. и соавт., 2005; Rubin G.D. et al., 2003; Willmann J.K. et al., 2005]. Данные методики начинают вытеснять «золотой» стандарт диагностики - рентгеноконтрастную ангиографию, которая уступает по ряду показателей [Артюхина Е.Г. и соавт., 2000; Гаибов А.Д. и соавт., 2005; Towne J. et al., 2004]. Однако в современной литературе практически нет данных по оценке чувствительности и специфичности каждого из упомянутых методов в диагностике парапротезных аневризм.

До настоящего времени остается высоким процент неудовлетворительных результатов при стандартном подходе к лечению парапротезных аневризм [Михайлов И.П.и соавт., 2003; Диденко Ю.П., 2008]. Нет единого мнения по поводу тактики при наличии данной патологии [КурскийА.А.,

1994; Говорунов Г.В. и соавт., 1996; Ивченко O.A. и соавт., 2000; Макаров В.Н., 2002; Levi N.et al.,1999; Rutherford R.B., 2005].

Частыми осложнениями парапротезных аневризм являются разрыв с кровотечением, тромбоз, инфицирование. До сих пор не решены тактические вопросы для хирургов общего профиля, которые сталкиваются с данными осложнениями.

Таким образом, отсутствие определенного диагностического алгоритма, разные взгляды на сроки выполнения хирургического вмешательства по поводу ложных аневризм анастомозов, получаемые при этом неудовлетворительные результаты явились обоснованием проведения настоящего исследования.

Цель исследования - разработать диагностический алгоритм и малотравматичные приемы хирургического лечения парапротезных аневризм при синдроме Лериша, направленные на предупреждение рецидива заболевания и облитерирующих осложнений.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы, достоверно влияющие на частоту развития парапротезных аневризм анастомозов.

2. Определить чувствительность и специфичность инструментальных методов исследования (ультразвукового дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной ангиографии, компьютерной томоангиографии и магнитно-резонансной ангиотомографии) в объективной оценке топографических особенностей парапротезных аневризм.

3. Изучить морфологические изменения в зоне протезо-артериального анастомоза, происходящие в ответ на операционную травму.

4. Определить влияние эндартерэктомии и классической мобилизации сосудов на частоту рецидива аневризм и окклюзионных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Изучить частоту развития рецидивов парапротезных аневризм в зависимости от степени стеноза воспринимающих сосудов.

5. Выявить значение ремоделирования аневризматического анастомоза, соответствия размеров приносящего и воспринимающего сосудистого русла на частоту возникновения рецидива парапротезных аневризм.

6. Сформулировать основные принципы хирургической техники, направленные на профилактику аневризматических и облитерирующих осложнений.

Научная новизна:

1. На основании впервые проведённого сравнительного анализа чувствительности и специфичности ультразвукового дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной ангиографии, компьютерной томоангиографии и магнитно-резонансной ангиотомографии в диагностике парапротезных аневризм создан диагностический алгоритм использования данных методов.

2. В результате выполнения гистоморфологических исследований выявлены выраженные дистрофические изменения неатеросклеротического , генеза, происходящие в зоне контакта артериальной стенки с инородным телом, способствующие прорезыванию швов анастомоза и развитию рецидива парапротезной аневризмы.

3. Доказано снижение частоты тромботических осложнений, значимых рестенозов и рецидивов парапротезных аневризм при использовании малотравматичных хирургических приёмов (шунт-пластика и временная внутрипросветная баллонная окклюзия).

4. Доказано увеличение частоты рецидива парапротезных аневризм при наличии гемодинамически значимого стеноза воспринимающих сосудов в отдаленном периоде. Определено значение соответствия величины просветов приносящего и воспринимающего русла на частоту рецидивов парапротезных аневризм дистальных анастомозов.

Практическая значимость работы:

1. Определена необходимость предоперационной диагностики парапротезных аневризм и дистально расположенного артериального магистрального русла нижних конечностей в хирургическом стационаре. Обоснова-

ны показания к каждому из методов обследования для оценки особенностей кровообращения в данном артериальном сегменте. Разработан алгоритм диагностики парапротезных аневризм в хирургической клинике.

2. Выявлено, что операционная травма сосудистой стенки является пусковым моментом для формирования рестеноза и аневризматических осложнений. С учетом этого разработаны хирургические приемы, основанные на принципах малой травматичности артериальной стенки.

3. Доказаны преимущества выполнения шунт-пластики для коррекции стенозов воспринимающих артерий по сравнению с эндартерэктомией, а также целесообразность использования временной внутрипросветной баллонной окклюзии по сравнению с классическим доступом к аневризме и прилегающим сосудам, что приводит к уменьшению облитерирующих и аневризматических осложнений в послеоперационном периоде.

4. Обоснована необходимость выполнения ремоделирования зоны анастомоза для лучшего сопоставления приносящего и воспринимающего сосудов, а также целесообразность коррекции стенотического поражения устий воспринимающих артерий, для снижения частоты рецидивов парапротезных аневризм.

5. Обосновано наложение сосудистого зажима на браншу протеза через надпаховый доступ вне зоны аневризмы хирургом общего профиля до приезда сосудистого хирурга при подозрении на разрыв парапротезной аневризмы дистального анастомоза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Парапротезные аневризмы анастомозов являются распространенным и тяжелым поражением артериального русла, требующим комплексного подхода к лечению, дальнейшего длительного диспансерного наблюдения и постоянной медикаментозной терапии. Неудовлетворительные исходы при этой патологии во многом связаны с травматичностью повторных вмешательств, облитерирующим поражением путей артериального оттока и наличием тяжелой сопутствующей патологии.

2. Предоперационное исследование больных с парапротезными аневризмами должно быть комплексным и включать в первую очередь ультразвуковое дуплексное сканирование, затем малоинвазивные контрастные методы исследования (рентгеноконтрастную ангиографию, магнитно-резонансную ангиотомографию или компьютерную томоангиографию) для более точного планирования предстоящего вмешательства. Выбор контрастных методов осуществляется в зависимости от их чувствительности и специфичности при диагностике парапротезных аневризм и их осложнений.

3. Результаты реваскуляризации зависят от коррекции стеноза воспринимающего русла, использования временной внутрипросветной баллонной окклюзии и выполнения эндартерэктомии во время реконструкции парапротезных аневризм.

4. Частота аневризматических и облитерирующих осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах достоверно меньше при использовании временной внутрипросветной баллонной окклюзии и ре-моделировании анастомоза, и больше - при выполнении эндартерэктомии.

Внедрение результатов исследования:

Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии и хирургического отделения (№8) ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (150062, г. Ярославль, ул. Яковлевская, д.7), отделения сосудистой хирургии и хирургического отделения ОГБУЗ «Костромская областная больница» (156013 г. Кострома, проспект Мира, д.114), отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ГБУЗ ЯО «Территориальный центр медицины катастроф» (150054, г. Ярославль, пр-т Октября, д.63 А), хирургического отделения МУЗ ГБ №5 (152900, г. Рыбинск, ул. Кулибина, 18).

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении занятий с врачами - курсантами, интернами и ординаторами на кафедре хирургии ИГТДО ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5).

Апробация работы:

Положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (2009 и 2010); XIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009); XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

2009); XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

2010); заседании Ярославского областного общества хирургов (2011). Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ,

из них в журналах и изданиях, включенных ВАК Минобразования России в Перечень ведущих периодических изданий - 3.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 246 источников, из них 147 отечественных и 99 иностранных. Представленный материал иллюстрирован 26 рисунками, 14 фотографиями и 53 таблицами.

Работа выполнена на кафедре хирургии ИПДО (заведующий кафедрой - кандидат медицинских наук, доцент И.Н.Староверов) ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России (ректор - Заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор А. В. Павлов), на базе отделения сосудистой хирургии (заведующий отделением - кандидат медицинских наук, доцент И.Н.Староверов) ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (главный врач - Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук О.П.Белокопытов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В работе обобщен опыт 178 наблюдений у 140 больных оперированных по поводу парапротезных аневризм (ПА) на базе отделений сосудистой хирургии ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» и ОГБУЗ «Костром-

екая областная больница» за период с 1991 по 2010гг. Всего на базе двух отделений выполнено 1965 первичных реконструктивных операций на аорто-подвздошно-бедренном сегменте с использованием синтетического протеза. Частота формирования ПА в клинике хирургии ИПДО ЯГМА составила 7,9%.

Для построения диагноза у пациентов с ПА использовали классификацию, разработанную Б.В.Петровским, а также этиологическую классификацию Североамериканского общества сердечно-сосудистых хирургов и общества сосудистых хирургов. Общая структура локализации ПА представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Локализация парапротезных аневризм

Уровень поражения п %

ПА проксимального анастомоза Аорто-бедренного протеза 9 5,1

Подвздошно-бедренного протеза 2 1,1

ПА дистального анастомоза Аорто-бедренного протеза 120 67,4

Аорто-глубокобедренного протеза 24 13,5

Подвздошно-бедренного протеза 23 12,9

ВСЕГО 178 100

Из них сочетание ПА проксимального и дистального анастомоза 4* 2,9%

Примечание. *- количество больных.

В нашем исследовании у большинства пациентов была диагностирована ПА дистального анастомоза -167 случаев (93,8%)

У большинства больных (125 человек) с ПА первичное вмешательство с использованием синтетических протезов выполнялось по поводу атеро-склеротического облитерирующего поражения в виде синдрома Лериша (89,3%), у 6 больных изначальный диагноз был неспецифический аортоарте-риит (4,3%) и 9 пациентов (6,4%) первично оперировались по поводу аневризмы брюшной аорты (табл. 2).

Таким образом, большую часть первичных реконструктивных операций составили реконструкции в аорто-подвздошно-бедренной зоне с использованием бифуркационных сосудистых протезов.

Таблица 2.

Характер первичных реконструктивных операций

Вид реконструкции п %

Аорто-бедренное бифуркационное аллошунтирование 61 43,7

Аорто-бедренное бифуркационное аллопротезирование 38 27,1

Линейное аорто-бедренное аллошунтирование 16 11,4

Аорто-бипрофундальное аллошунтирование 9 6,4

Подвздошно-бедренное аллошунтирование 13 9,3

Перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование 2 1,4

Бедренно-подколенное выше щели сустава аллошунтирование 1 0,7

Всего 140 100

При этом чаще всего использовались тканные протезы с высокой по-розностью (табл. 3).

Таблица 3.

Виды имплантатов, использованных при первичных реконструкциях (п=140)

Вид имплантата п %

«Север» 56 40

«Элтекс» 44 31,4

«Оа11оп» 25 17,9

«Экофлон» 11 7,9

«йоге-Тех» I 0,7

«УаэсШек» 3 2,1

ВСЕГО 140 100

Проведено сравнение частоты развития ПА при использовании синтетических графтов с различной порозностью при выполнении первичной реконструкции (использовался статистический критерий долей х2) (рис. 1).

протезы с нулевой порозностью

Ш возникновение ПА

протезы с высокой порозностью

КО,05

отсутствие ПА

0%

50%

100%

Частота встречаемости, %

Рис. 1. Частота возникновения парапротезных аневризм в зависимости

Частота развития ПА при использовании протезов с высокой порозностью оказалась достоверно выше.

Большинство первичных операций составили вмешательства с выполнением эндартерэктомии (ЭАЭ) (77,1%). Мы оценили частоту возникновения ПА в зависимости от этого фактора. В большинстве наблюдений (43,6%) ПА возникали в промежутке от года до 5 лет, причем в группе пациентов, где первоначально выполнялась ЭАЭ (34%).

Больные были обследованы по стандартному алгоритму, включающему клинико-диагностические методы исследования. У многих из них наблюдалось большое количество сопутствующих заболеваний, основными из которых были ИБС, гипертоническая болезнь и поражение других артериальных бассейнов. Нами был проведен корреляционный анализ взаимосвязи таких величин как степень гипертонической болезни и сроки возникновения ПА. Все исследуемые группы были сопоставимы по основным клинико-лабораторным показателям, характеру сопутствующих заболеваний.

Наиболее высокая (г=0,98) статистически достоверная связь отмечена при поздних сроках возникновения аневризмы у пациентов, страдающих гипертонической болезнью III степени.

Для диагностики ПА использовались следующие инструментальные методы: ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), исследовано 178

от вида используемого синтетического графта

проксимальных и 250 дистальных анастомозов; рентгеноконтрастная ангиография (РКА), исследовано 22 проксимальных и 41 дистальных анастомозов; компьютерная томоангиография (КТА), исследовано 32 проксимальных и 64 дистальных анастомозов; магнитно-резонансная ангиотомография (МРА), исследовано 28 проксимальных и 56 дистальных анастомозов.

Наличие ПА являлось абсолютным показанием для оперативного вмешательства. Большинство пациентов было оперировано в плановом порядке (61,2%). По нашим данным инфицирование протеза являлось не самой частой причиной госпитализации и составило 7,3%. В связи с разрывом аневризмы оперировано 27 пациентов (15,2%), с клиникой острой ишемии конечности 29 пациентов (16,3%).

На выбор метода реконструкции ПА проксимального анастомоза влияло исходное состояние пациента, степень компенсации кровообращения в конечностях и возможность использования кровосберегающих технологий. В структуре выполненных вмешательств преобладали резекция аневризмы с имплантацией протезной вставки (2 случая - 18%) и резекция аневризмы с линейным репротезированием (2 случая - 18%).

Наибольшее количество операций при ПА дистального анастомоза (табл. 4) выполнено с использованием протезной вставки после резекции аневризмы и формированием дистального анастомоза с неизмененной частью ранее имплантированного протеза (58%).

Чаще приходилось делать анастомоз с глубокой артерий бедра ввиду окклюзии поверхностной бедренной артерии, что приводило к несоответствию диаметров приносящей бранши и отводящего русла. Это рассматривалось нами как возможный фактор рецидива заболевания.

Первым этапом при разрыве дистальной ПА всегда выполняли наложение проксимального зажима через внебрюшинный доступ выше и параллельно паховой связке.

Таблица 4

Оперативные вмешательства при парапротезных аневризмах дисталь-ного анастомоза (п=167)

Вид операции п %

Резекция аневризмы, реконструкция протезированием с использованием синтетической или аутовенозной вставки Анастомоз с бифуркацией ОБА 36 21,5

Анастомоз с ГАБ 61 36,5

Резекция аневризмы, реимпланта-ция бранши в бифуркацию ОБА Анастомоз с бифуркацией ОБА 13 7,8

Анастомоз с ГАБ 19 11,4

Резекция аневризмы, пластика анастомоза заплатой Аутовеной 8 4,8

Синтетической заплатой 11 6,6

Резекция аневризмы линейного ПБШ, аорто-бедренное репротезиро-вание 2 1,2

Снятие инфицированного протеза, подключично-бедренное экстраанатомическое аллошунтирование 2 1,2

Перекрестное подвздошно-бедренное эксграанатомическое аллошунтирование При тромбозе протеза 4 2,4

При инфицировании протеза 2 1,2

Снятие инфицированного протеза, подвздошно-бедренное экстраанатомическое аллошунтирование через мышечную лакуну 2 1,2

Снятие инфицированного протеза, подвздошно-бедренное экстраанатомическое аллопротезирование через запирательное отверстие 1 0,6

Резекция аневризмы, повторное формирование анастомоза с укутыванием протеза сальником (инфекция) 2 1,2

Снятие инфицированного протеза с лигированием артерий 4 2,4

ВСЕГО 167 100

Из них дополненные Профундопластикой 78 46,7

Бедренно-подколенным аутовенозным шунтированием 12 7,2

Бедренно-подколенным шунтированием протезом 6 3,6

Петлевой дезоблитерацией 17 10,2

Непрямой реваскуляризацией (ПСЭК. РОТ) 31 18,6

Выполнено морфологическое исследование как сосудистой стенки в зоне протезо-артериального контакта, так и стенки аневризматического мешка. В 30 случаях субстратом служили фрагменты непосредственно в зоне шва артерии и протеза, в 5 случаях - стенка ложной аневризмы. Гистологический материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, проводили в спиртах возрастающей крепости и заливали в парафин. Серийные парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по

Массону и Харту. Микрофотографирование полученных препаратов производилось на микроскопе Nikon Eclipse SSi с фотокамерой Nikon DS-Vi 1.

Статистическая обработка данных проводилась методами описательной статистики. Использовались: среднее (М) и стандартное отклонение (SD), медиана (Me), 25 и 75 процентили (25%, 75%). Для сравнения выборок применялся U-критерий Манна-Уитни, анализ таблиц сопряжённости (критерий хи-квадрат) и корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмена). Уровень статистической значимости принят равным 0,05. Результаты исследования обработаны на компьютере IBM PC Pentium-V с использованием статистической программы Stat Soft Statistica v.8.0.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведено исследование чувствительности (Se) и специфичности (Sp) использованных нами инструментальных методов не только при диагностике ПА, но и таких важных для хирурга критериев поражения зоны анастомоза: наличие тромботических масс в просвете; наличие фенестраций, затёков; ге-модинамически значимое сужение просвета отводящих артерий. Se и Sp определяли по формуле, приведенной ниже.

ИПР ИОР

Se = - Х100% ; Sp= - Х100%

ИПР +ЛОР ' ИОР+ЛПР

Референсным тестом служили интраоперационные находки, результаты аутопсий или совокупные данные всех методов исследования. Данные исследования приведены в таблицах 5,6,7.

Таблица 5.

Результаты исследования при диагностике парапротезных аневризм прокси-■'__мального и дистального анастомозов.

Локализация Метод исследования

УЗДС РКА КТА МРА

Se Sp Se Sp Se Sp Se Sp

ПА проксимального анастомоза 90,9% 94,6% 81,8% 90,9% 100% 100% 100% 100%

ПА дистального анастомоза 98,1% 97.7% 85,7% 92,3% 97,4% 100% 97,1% 100%

Все методы исследования показали высокую чувствительность и специфичность за исключением РКА.

Таким образом, УЗДС имело высокую 5е и Бр при диагностике ПА дистального анастомоза, фенестрации и затеков. РКА имела высокую 5е и Бр только при диагностике гемодинамически значимого стеноза отводящего русла. КТА имела высокую Бе и Бр при диагностике аневризм проксимального и дистального анастомозов, фенестрации, затеков, гемодинамически значимого стеноза отводящего русла, а МРА имела высокую Бе и Бр при непосредственной диагностике аневризм, а также тромботических масс, фенестрации и затеков (табл. 6,7).

Таблица 6.

Информативность методов в диагностике осложнений парапротезных анев-_ризм проксимального анастомоза.__

Вид осложнения УЗДС РКА КТА МРА

Бе 5е яр 5е эр 8е 8р

Наличие тромбо- 90,9% 94,6% - 90,9% 100% 97,3% 100%

тических масс в

просвете

Наличие фенестра- 100% 99,4% 81,8% 90,9% 100% 100% 100% 97,9%

ции, затека

Гемодинамически 90,9% 95,2% 100% 100% 100% 100% 97,6% 88,1%

значимый стеноз

отводящего русла

Таблица 7.

Информативность методов в диагностике осложнений парапротезных анев-__ризм дистального анастомоза._

Вид осложнения УЗДС РКА КТА МРА

5е Бе Эр 8е Бр 8е

Наличие тромбо- 97,5% 96,6% - 92,1% 100% 97,3% 100%

тических масс в

просвете

Наличие фенест- 100% 98,9% 81,8% 90,9% 100% 100% 100% 97,9%

рации, затека

Гемодинамически 85,2% 92% 100% 100% 97,4% 100% 97,6% 88,1%

значимый стеноз

отводящего русла

В результате проведенного морфологического исследования стенки артерии непосредственно в зоне контакта с сосудистым протезом выявлено-

наличие хронического продуктивного воспаления с обилием гигантских многоядерных клеток инородных тел. Персистенция инородного тела обусловливала хроническое продуктивное воспаление с избыточным разрастанием соединительной ткани и явлением дистофии в виде мукоидного и фибриноид-ного набухания с исходом в склероз и гиалиноз (рис. 2). Очередное обострение хронического воспаления приводило к образованию в соединительной ткани очагов фибриноидного некроза с вовлечением в этот процесс сформировавшегося биосинтетического сопоставления, нарушением его целостности с развитием осложнений в виде кровотечения или ложной аневризмы. При исследовании стенки сосудов, после выполненной ЭАЭ, у пациентов с ПА наблюдалось грубое повреждение внутренней оболочки сосуда, при котором сохранялась лишь часть мышечного слоя, гладкие миоциты и участки новообразованной соединительной ткани располагались беспорядочно и неравномерно, неоинтимальный слой сформировался неровный, с наличием очаговых избыточных разрастаний и нарушенной эндотелизацией (рис. 3). Классическая мобилизация сосудов на протяжении привела к разрушению адвен-тиции и vasa vasorum, с последующим образованием соединительной ткани, которая отличалась малым числом сосудов и клеток и большим числом волокнистых структур. Такие образования сдавливали сосудистую стенку из вне и усугубляли хроническую ишемизацию сосудистой стенки (рис. 4, 5).

На основании полученных данных, были выделены два основных ин-траоперационных фактора, приводящих к травмированию сосудистой стенки: наружная травма, связанная с мобилизацией сосуда на протяжении, повреждении адвентиции и vasa vasorum, и внутренняя травма - вследствие выполненной эндартерэктомии. Все выполненные операции по поводу ПА дис-тального анастомоза разделили на две группы в зависимости от объёма хирургической травмы: классические операции и оперативные вмешательства с использованием малотравматичных хирургических приёмов, оценив их влияние на частоту развития рестенозов, повторных аневризм анастомозов,

выживаемость. Исследуемые группы были сопоставимы по основным пара-

метрам, за исключением исследуемого.

Рис. 2. а - шовный материал; б - протез; в - атрофия в зоне шва анастомоза; Окраска гематоксилином и эозином. Увел. 100. Микрофото.

ШВш

ШК:

Рис. 3. Фрагмент неоинтимы представлен зрелой соединительной тканью без эндотелиапьной выстилки, а - тканный протез ; б - неоинтима, в - фрагмент перипротезной соединительной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. 100. Микрофото.

V' 1 $

* ш щ ■ ■ . - .' ш.

Рис. 4. Прорастание соединительной тканью протеза (вязаный протез «Север»), Окраска по Массону. Увел. 100. Микрофото.

Рис. 5. а-продуктивная лимфомакрофа-гальная воспалительная реакция на ткань протеза; б -плотная соединительно-тканная капсула вокруг имплантата. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. 100. Микрофото.

В зависимости от повреждения внутренней стенки все оперированные пациенты были разделены на две группы; в первую группу (58,7%) попали те, кому выполнялась ЭАЭ, во вторую группу (41,3%) - кому коррекция стеноза осуществлялась за счёт шунт-пластики без ЭАЭ (рис. 6). Кальциниро-

ванные, крошащиеся бляшки с неровными контурами являлись противопоказанием для шунт-пластики.

В зависимости от повреждения наружной стенки, все оперированные пациенты были разделены на две группы: в первой группе (77 случаев) -применялась временная внутрипросветная баллонная окклюзия (ВВБО) при выполнении основного этапа операции (рис. 7), во второй (90 случаев) - проводилась тщательная мобилизация бранши протеза и бифуркации ОБА с последующим наложением зажимов. Также исследовалось влияние ремодели-рования зоны анастомоза и соответствие диаметров приносящего и воспринимающего сосудистого русла на частоту развития тромботических осложнений и рецидива аневризмы.

Рис. 6. Схема шунт-пластики Рис. 7. Схема применения ВВБО

Прослежены ближайшие (госпитальный этап и 6 месяцев после операции) и отдаленные результаты (год и более) в зависимости от использованных хирургических приемов (рис. 8, 9, 10, 11).

Так в ближайшем послеоперационном периоде при выполнении ЭАЭ частота развития тромботических осложнений достоверно выше. Применение ВВБО достоверно не влияет на частоту данных осложнений в послеоперационном периоде.

Тромбозы зоны реконструкции являлись ведущими в структуре осложнений периоперационного периода (21,4% наблюдений). По этому поводу были выполнены повторные оперативные вмешательства, большинство из которых составили тромбэктомии с реконструкцией зоны анастомоза (66,7%

случаев). В отдаленном периоде при выполнении ЭАЭ достоверно выше частота возникновения гемодинамически значимого рестеноза и рецидива аневризмы. В группе больных с использованием ВВБО достоверно ниже частота рестенозов.

Частота возникновения в зависимости от ЭАЭ

р<0,05

р<0,05

р>0.05

Частота возникновения в зависимости от ВВБО

р>0,05

У

г/

• с ЭАЭ без ЭАЭ ■ с ВВБО без ВВБО

Рис. 8. Тромботические осложнения в ближайшем и отдаленном периодах в зависимости от использования хирургических приемов.

Частота возникновения в зависимости от ЭАЭ

Частота возникновения в зависимости от ВВБО

30 25 20 15 10 5 0

ближайший период

р>0.05 р<0

1

1

отдаленный период

35

зо

25 20 15 10 5 0

р<0,05

1

.....р>0;05........................................

..........

■ т .. .... . .. ..

ближайший период

отдаленны и период

я с ЭАЭ без ЭАЭ ■ с ВВБО без ВВБО

Рис. 9. Возникновение значимого рестеноза в послеоперационном периоде в зависимости от использования хирургических приёмов.

Частота возникновения в зависимости от ЭАЭ

ближайший период

отдаленный период

ч?

к 16

Я и 14

в о 12

Я 2 10

к

=

о о 6

а 4

га

ь- о 2

ь- о 0

а

ГГ

Частота возникновения в зависимости от ВВБО

ряда

р>0,05

ближайший период

отдаленный период

■ с ЭАЭ «без ЭАЭ ■ с ВВБО »без ВВБО

Рис. 10. Возникновение рецидива аневризмы в ближайшем и отдаленном периодах в зависимости от использования хирургических приёмов

Значительное несоответствие площадей поперечного сечения приносящего и воспринимающего русла при формировании анастомоза (более 1,5:1) увеличивало частоту тромботических осложнений, а достижение оптимального соответствия диаметров приносящего и воспринимающего русла (менее 1,5:1) приводило к меньшей частоте рецидива аневризмы.

Частота возникновения тромботических осложнений

Частота возникновения рецидива ПА

30 25 20 15 10 5 0

р<11.05

р<0.05

..................г...........................

р>0,05 I

госпитальный 6 месяцев год и более этап

■ соответствие диаметров несоответствие диаметров

о ь о КЗ

3"

' п>0 0 £*•...........—...........

1.....

■ 1111

ближайший период отдалённый период

* соответствие диаметров несоответствие диаметров

Рис. 11. Возникновение осложнений в ближайшем и отдаленном периодах в зависимости от соответствия диаметров приносящего и выносящего русла.

При наличии гемодинамически значимого стеноза воспринимающего русла частота развития рецидива аневризмы была достоверно выше (рис. 12).

100% 90% 80'/. 70% 60% 50% 40'/. 30% 20% 10%

17 89

р<0,05 --- --: .

8

Рецидив аневризмы при наличии Рецидив аневризмы при наличии гемодинамически значимого стеноза гемодинамически незначимого

стеноза

■ Нет рецидива ПА

□ Рецидив ПА

Рис. 12. Зависимость частоты рецидива парапротезных аневризм от степени рестеноза воспринимающего русла

При выполнении доступа к полости аневризмы с проксимальным пережатием из надпахового доступа достоверно снижался объем интраопера-ционной кровопотери, при этом время операции достоверно не увеличивалось (рис. 13).

ВокрАо! Ьу (Зтоир Объем интрэооер.цконной "роеопотери

8охр1о1 Ьу Бгоир Длительность операции '.

1- доступ к полости аневризмы с проксимальным пережатием из надпахового доступа; 2-доступ через полость без пережатия сосудов

Рис. 13. Различия объема интраоперационной кровопотери и длительности оперативного вмешательства в зависимости от доступа.

Использование малотравматичных методов при хирургической коррекции ПА позволило добиться сохранения конечности у 96,2% пациентов на госпитальном этапе, у 90,4% - через полгода и у 81,4% в отдалённом периоде (от года до 3-х лет). Шестимесячная выживаемость составила 94,7%, а в отдаленном периоде - 89,3%.

Выводы:

1. Частота формирования парапротезных аневризм достоверно выше при использовании синтетических графтов с высокой степенью порозно-сти. Возникновение парапротезных аневризм дистального анастомоза связано с гипертонической болезнью, причем наиболее высокая статистически достоверная связь отмечается при третьей степени гипертонической болезни в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Наиболее низкой чувствительностью и специфичностью в выявлении парапротезных аневризм и их осложнений обладает рентгеноконтраст-ная ангиография. Ультразвуковое дуплексное сканирование характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью по основным диагностическим критериям. Магнитно-резонансная ангиотомография имеет высокую разрешающую возможность в диагностике парапротезных аневризм и их особенностей, но низкую специфичность в определении степени стеноза отводящего русла. Наибольшую чувствительностью и специфичностью показал метод компьютерной томоангиографии.

3. Имплантация инородного тела к сосудистой стенке приводит к развитию хронического продуктивного воспаления в зоне контакта, сопровождающегося дистрофическими процессами в разрастающейся соединительной ткани и образованием очагов фибриноидного некроза, приводящих к возникновению дефекта в зоне контакта с протезом.

4. При выполнении эндартерэктомии частота развития тромботиче-ских осложнений достоверно выше в ближайшем послеоперационном периоде, а частота развития рестеноза и рецидива парапротезных аневризм - в отдаленном периоде по сравнению с шунт-пластикой. Использование времен-

ной внутрипросветной баллонной окклюзии достоверно снижает частоту формирования рестенозов в отдаленном периоде по сравнению с классическим доступом.

5. В отдаленном периоде частота возникновения рецидива аневризмы достоверно выше при наличии гемодинамически значимого стеноза воспринимающих сосудов. Достижение соответствия диаметров приносящего и воспринимающего русла при ремоделировании зоны анастомоза достоверно снижает число тромботических осложнений в ближайшем периоде, а в отдалённом - частоту рецидивов формирования аневризмы.

6. Использование временной внутрипросветной баллонной окклю-зиии коррекция стеноза воспринимающих артерий с помощью шунт-пластики являются методами выбора при реконструкции парапротезных аневризм, направленными на профилактику аневризматических и облитери-рующих осложнений.

7. Использование предлагаемого диагностического алгоритма и тактики хирургического лечения парапротезных аневризм при синдроме Ле-риша позволили добиться сохранения конечности у 96,2% пациентов на госпитальном этапе, у 90,4% - через полгода и у 81,4% - в отдалённом периоде (от года до 3-х лет). Шестимесячная выживаемость составила 94,7%, а в отдаленном периоде - 89,3%.

Практические рекомендации:

1. Для раннего выявления формирования парапротезных аневризм необходимо диспансерное наблюдение пациентов, ежегодный мониторинг зон реконструкций с использованием ультразвукового дуплексного сканирования; при подозрении на парапротезную аневризму в забрюшинном пространстве показано выполнение компьютерной томоангиографии или магнитно-резонансной ангиотомографии; при наличии окклюзионного поражения дистального русла ультразвуковое дуплексное сканирование необходимо дополнять компьютерной томоангиографией (предпочтительно мультиспи-

ральной компьютерной томографией); использование селективной рентгено-контрастной ангиографии показано при наличии плохих «путей оттока».

2. При выявлении парапротезных аневризм вне зависимости от сроков формирования и размеров показано оперативное лечение в специализированном отделении. При поступлении больного с разрывом аневризмы в общехирургический стационар показано наложение сосудистого зажима про-ксимальнее аневризмы через внебрюшинный надпаховый доступ.

3. Для профилактики развития осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах по возможности необходимо отказаться от выполнения классической мобилизации сосудов и эндартерэктомии, а использовать малотравматичные хирургические приёмы: шунт-пластику и временную внутрипросветную баллонную окклюзию. Выполнение реконструкции парапротезной аневризмы с использованием протезной вставки является наиболее оптимальным.

4. Необходимо учитывать диаметры имплантата и воспринимающего сосуда при реконструкции зоны анастомоза. Оптимальным является соответствие размеров менее 1,5:1. Это позволит снизить количество аневризма-тических и облитерирующих осложнений в области вмешательства. Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Староверов И.Н., Лончакова О.М. Выбор метода реконструктивных вмешательств при многоэтажном поражении магистральных артерий нижних конечностей // «Санкт-Петербургские научные чтения-2007» II международный молодежный медицинский конгресс: Сборник тезисов. - Санкт-Петербург. - 2007. - С. 156.

2. Староверов И.Н., Борисов A.B., Серебрянский Ю.Б., Лавлинский С.Н., Лончакова О.М. Методы оценки кровотока в подколенно-берцовом артериальном сегменте при его атеросклеротическом поражении до и после операции // 20-ая (XXIV) Всероссийская научная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, к 90-летию со дня

рождения Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.Н. Захаровой: Сборник тезисов. - Саратов. - 2008. - С. 145-146.

3. Староверов И.Н., Лончакова О.М. Особенности хирургического лечения ложных аневризм анастомозов после реконструктивных операций в аорто-подвздошно-бедренном сегменте // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Сборник тезисов. - Москва. - 2009. -С.98.

4. Лончакова О.М. Артериальная гипертензия как фактор развития ложных парапротезных аневризм // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XIII Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых: Сборник тезисов. - Москва. - 2009. - С. 215.

5. Староверов И.Н., Лончакова О.М. Диагностика и хирургическое лечение парапротезных аневризм // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. XIII Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых: Сборник тезисов. - Москва. - 2009. - С. 89.

6. Лончакова О.М. Роль лучевых методов диагностики ложных аневризм анастомозов после реконструктивных операций // Сборник научных работ студентов и молодых ученых всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы медицинской науки». - Ярославль. - 2009. - С. 243.

7. Староверов И.Н., Лончакова О.М. Артериальная гипертензия как один из предикторов формирования парапротезных аневризм // Материалы 22-й (XXVI) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии». - Москва. - 2010. - С.334-335.

8. Староверов И.Н., Лончакова О.М. Инструментальные методы диагностики ложных аневризм анастомозов после реконструктивных операций

на магистральных артериях // Материалы 22-й (XXVI) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии». - Москва. - 2010. - С.335-336.

9. Староверов И.Н., Лончакова О.М. Лучевые методы диагностики парапротезных аневризм // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -Москва. - 2011. - №3(12). - С.60-65.

10. Лончакова О.М., Староверов И.Н., Петин Г.И. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ложных парапротезных аневризм // Сборник научных работ «Сердечно-сосудистая хирургия. Технологии развития». - Ярославль. - 2011.- С. 75-77.

11. Староверов И.Н., Борисов A.B., Грачев С.А., Червяков Ю.В., Лончакова О.М. Опыт одномоментных реконструктивных вмешательств при мультифокальном атеросклерозе // Сборник научных работ «Сердечнососудистая хирургия. Технологии развития». - Ярославль. - 2011,- С. 69-72.

12. Червяков Ю.В., Староверов И.Н., Смуров С.Ю., Лавлинский С.Н., Лончакова О.М. Ближайшие и отдаленные результаты лечения анев-ризматической болезни брюшной аорты и магистральных артерий II Ангиология и сосудистая хирургия. - Москва. - 2011. - №2(17). - С. 31-35.

13. Лончакова О.М. Влияние травматичности открытых реконструкций ложных аневризм сосудистых анастомозов на частоту облитерирующих и аневризматических осложнений // Врач-аспирант. - Воронеж. - 2011,-№5(48). - С. 45-53.

Список сокращений

ВВБО- временная внутрипросветная баллонная окклюзия ПБА - поверхностная бедренная артерия

ГАБ- глубокая артерия бедра ПБШ - подвздошно-бедренное шунтирование поясничная симпатэктомия

ИБС- ишемическая болезнь сердца ПСЭК-

КТА - компьютерная томоангиография РКА- рентгеноконтрастная ангиография

МРА- магнитно-резонансная ангиотомо-графия РОТ- реваскуляризируюшая остеотрепа-нация

МСКТ- мультиспиральная компьютерная томография УЗДС- ультразвуковое дуплексное сканирование

ОБА- общая бедренная артерия ЭАЭ- эндартерэктом ия

ПА- парапротезная аневризма 26

Алгоритм диагностики при парапротезных аневризмах

Отпечатано

Подписано к печати - 1 .11.11. Формат 60x84/16

Усл.-печ.л. - 1,75 Тираж 100 экз. Заказ № 170

150048, Ярославль, Московский пр. д. 151. Типография Ярославского ж.д. техникума-филиала МИИТ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Среди широкого спектра артериальной патологии человека наиболее распространенными являются хронические окклюзирующие заболевания аорты и артерий нижних конечностей (Покровский A.B., Зотиков А.Е, 1996; Haimovici Н., 1996).

Количество реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях постоянно увеличивается, наряду с этим возрастает и число пациентов, подвергшихся повторным вмешательствам. Эти цифры по различным данным колеблются от 15 до 30% (Александров Ю.В., 1997; Барсуков А.Е., 2001).

Основными причинами повторных вмешательств являются рост числа ложных аневризм анастомозов (2-12%) и тромбозы зон реконструкций и протезов (Ивченко O.A., Дворянинов А.Н., 2000). Парапротезные аневризмы считаются одним из наиболее частых осложнений, связанных с имплантацией синтетического протеза (Спиридонов A.A., Тутов Е.Г., Аракелян B.C., 2000). В изученной литературе имеются немногочисленные данные о морфологической характеристике процесса формирования ложной парапротезной аневризмы, их зависимость от вида сосудистого имплантата.

Частота формирования ложных аневризм дистальных анастомозов после аорто-бедренных реконструктивных операций колеблется от 3,2 до 14% (Спиридонов A.A., Абдулгасанов P.A., Тутов Е.Г. и соавт. 2004; Castellani L., Abdel К., Garses D. et al. 1995) от числа выполненных реконструктивных операций.

Наиболее грозным осложнением является формирование проксимальных аорто-протезных аневризм. По данным литературы, такие аневризмы встречаются у 0,1-3,9% (Покровский A.B., 1996; Вальтер М., Рехтер В. и соавт 1997). Выделяют несколько факторов, влияющих на развитие парапротезных аневризм, но в настоящее время нет единого мнения роли каждого из них. Основное значение придают дегенеративным изменениям артериальной стенки вследствие прогрессирования основного заболевания (Levi N., Schroeder T.V., 1996). Есть данные о первичной бактериемии и различных путях инфицирования зоны анастомоза с последующим лизисом тканей в области швов, что приводит к образованию ложной аневризмы анастомоза (Спиридонов А.А., Аракелян B.C., Тутов Е.Г. и соав. 1996; Ghiselli R. et al., 2000). Некоторые исследователи отвергают данную точку зрения и связывают развитие аневризмы с высокой объемной скоростью кровотока и разной степенью резистентности используемых имплантатов (Королев Б.А. и др. 1997; Саркисян А.С., 2011; Mii S., Mori А., Sakata H., Kawazoe N., 1998).

Следует отметить, что на формирование поздних ложных аневризм оказывает влияние сочетание нескольких факторов. Проведены исследования о зависимости частоты возникновения ложных аневризм от вида используемых сосудистых графтов (Барсуков А.Е., Мельников М.В. и др., 2000; Calligaro K.D., Veith F.J., 1997). Имеются исследования о * влиянии гидродинамического удара, вследствие артериальной гипертензии и 1 высокого периферического сопротивления на возможность развития ложных аневризм (Cole J.S., Watterson J.K. et al., 2002). Определенное значение придают техническим аспектам операции (Cardia G., Cianci V. et al., 2002), однако единого мнения по данному вопросу нет.

До настоящего времени диагностика и лечение ложных аневризм анастомозов представляет сложную и нерешенную до конца проблему современной сосудистой хирургии. Большинство хирургов считает, что наличие ложной аневризмы анастомоза независимо от ее размера является показанием для хирургического вмешательства, поскольку ложные аневризмы имеют тенденцию к росту, а вероятность их разрыва и эмболизации дистального русла тромботическими массами высока. При этом реконструктивная хирургия ложных аневризм аорты и магистральных артерий дает летальный исход или ампутацию конечности в 20-30% случаев (Ивченко O.A., Дворянинов А.Н. и др., 2008).

Пробелы в диагностике, неопределенный до настоящего времени алгоритм лечебных мероприятий, разные взгляды на сроки выполнения хирургического вмешательства, получаемые при этом неудовлетворительные результаты, побуждают к пересмотру вопросов диагностики, профилактики и лечения ложных аневризм протезо-сосудистых анастомозов после ангиохирургических вмешательств.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ разработать диагностический алгоритм и малотравматичные приемы хирургического лечения парапротезных аневризм при синдроме Лериша, направленные на предупреждение рецидива заболевания и облитерирующих осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить факторы, достоверно влияющие на частоту развития парапротезных аневризм анастомозов.

2. Определить чувствительность и специфичность инструментальных методов исследования (ультразвукового дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной ангиографии, компьютерной томоангиографии и магнитно-резонансной ангиотомографии) в объективной оценке топографических особенностей парапротезных аневризм.

3. Изучить морфологические изменения в зоне протезо-артериального анастомоза, происходящие в ответ на операционную травму.

4. Определить влияние эндартерэктомии и классической мобилизации сосудов на частоту рецидива аневризм и окклюзионных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах. Изучить частоту развития рецидивов парапротезных аневризм в зависимости от степени стеноза воспринимающих сосудов.

5. Выявить значение ремоделирования аневризматического анастомоза, соответствия размеров приносящего и воспринимающего сосудистого русла на частоту возникновения рецидива парапротезных аневризм.

6. Сформулировать основные принципы хирургической техники, направленные на профилактику аневризматических и облитерирующих осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На основании впервые проведённого сравнительного анализа чувствительности и специфичности ультразвукового дуплексного сканирования, рентгеноконтрастной ангиографии, компьютерной томоангиографии и магнитно-резонансной ангиотомографии в диагностике парапротезных аневризм создан диагностический алгоритм использования данных методов.

2. В результате выполнения гистоморфологических исследований выявлены выраженные дистрофические изменения неатеросклеротического генеза, происходящие в зоне контакта с инородным телом, способствующие прорезыванию швов анастомоза и развитию рецидива парапротезной аневризмы.

3. Доказано снижение частоты тромботических осложнений, значимых рестенозов и рецидивов парапротезных аневризм при использовании малотравматичных хирургических приёмов (шунт-пластика и временная внутрипросветная баллонная окклюзия).

4. Доказано увеличение частоты рецидива парапротезных аневризм при наличии гемодинамически значимого стеноза воспринимающих сосудов в отдаленном периоде. Определено значение соответствия величины просветов приносящего и воспринимающего русла на частоту рецидивов парапротезных аневризм дистальных анастомозов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Определена необходимость предоперационной диагностики парапротезных аневризм и дистально расположенного артериального магистрального русла нижних конечностей в хирургическом стационаре. Обоснованы показания к каждому из методов обследования для оценки особенностей кровообращения в данном артериальном сегменте. Разработан алгоритм диагностики парапротезных аневризм в хирургической клинике.

2. Выявлено, что операционная травма сосудистой стенки является пусковым моментом для формирования рестеноза и аневризматических осложнений. С учетом этого разработаны хирургические приемы, основанные на принципах малой травматичности артериальной стенки.

3. Доказано преимущество выполнения шунт-пластики для коррекции стенозов воспринимающих артерий по сравнению с эндартерэктомией, а также целесообразность использования временной внутрипросветной баллонной окклюзии по сравнению с классическим доступом к аневризме и прилегающим сосудам, что приводит к уменьшению облитерирующих и аневризматических осложнений в послеоперационном периоде.

4. Обоснована необходимость выполнения ремоделирования зоны анастомоза для лучшего сопоставления приносящего и воспринимающего сосудов, а также целесообразность коррекции стенотического поражения устий воспринимающих артерий, для снижения рецидива парапротезных аневризм.

5. Обосновано наложение сосудистого зажима на браншу протеза через надпаховый доступ вне зоны аневризмы хирургом общего профиля до приезда сосудистого хирурга при подозрении на разрыв парапротезной аневризмы дистального анастомоза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Парапротезные ■ аневризмы анастомозов являются распространенным и тяжелым поражением артериального русла, требующим комплексного подхода к лечению, дальнейшего длительного диспансерного наблюдения и постоянной медикаментозной терапии. Неудовлетворительные исходы при этой патологии во многом связаны с травматичностью повторных вмешательств, облитерирующим поражением путей артериального оттока и наличием тяжелой сопутствующей патологии.

2. Предоперационное исследование больных с парапротезными аневризмами должно быть комплексным и включать в первую очередь ультразвуковое дуплексное сканирование, затем , малоинвазивные контрастные методы исследования (рентгеноконтрастную ангиографию, магнитно-резонансную ангиотомографию или компьютерную томоангиографию) для более точного планирования предстоящего вмешательства. Выбор контрастных методов осуществляется в зависимости от их чувствительности и специфичности при диагностике парапротезных аневризм и их осложнений.

3. Результаты реваскуляризации зависят от коррекции стеноза воспринимающего русла, использования временной внутрипросветной баллонной окклюзии и выполнения эндартерэктомии во время реконструкции парапротезных аневризм.

4. Частота аневризматических и облитерирующих осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах достоверно меньше при использовании временной внутрипросветной баллонной окклюзии и ремоделировании анастомоза, и больше - при выполнении эндартерэктомии.

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения сосудистой хирургии и хирургического отделения (№8) ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» (150062, г. Ярославль, ул. Яковлевская, д.7), отделения сосудистой хирургии и хирургического отделения ОГБУЗ «Костромская областная больница» (156013 г. Кострома, проспект Мира, д. 114), отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи ГБУЗ ЯО «Территориальный центр медицины катастроф» (150054, г. Ярославль, пр-т Октября, д.63 А), хирургического отделения МУЗ ГБ №5 (152900, г. Рыбинск, ул. Кулибина, 18).

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении занятий с врачами - курсантами, интернами и ординаторами на кафедре хирургии ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5).

Апробация работы

Положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: ежегодных научно-практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (2009 и 2010гг);

- XIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2009);

- XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

2009 г);

- XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,

2010 г);

- заседании Ярославского областного общества хирургов (2011г.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 13 печатных работах, из них в журналах и изданиях, включенных ВАК Минобразования России в Перечень ведущих периодических изданий - 3.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 246 источников, из них 147 отечественных и 99 иностранных. Представленный материал иллюстрирован 26 рисунками, 14 фотографиями и 53 таблицами.

выводы

1. Частота формирования парапротезных аневризм достоверно выше при использовании синтетических графтов с высокой степенью порозности. Возникновение парапротезных аневризм дистального анастомоза связано с гипертонической болезнью, причем наиболее высокая статистически достоверная связь отмечается при третьей степени гипертонической болезни в отдаленном периоде.

2. Наиболее низкой чувствительностью и специфичностью в выявлении парапротезных аневризм и их осложнений обладает рентгеноконтрастная ангиография. Ультразвуковое дуплексное сканирование характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью по основным диагностическим критериям. Магнитно-резонансная ангиотомография имеет высокую разрешающую возможность в диагностике парапротезных аневризм и их особенностей, но низкую специфичность в определении степени стеноза отводящего русла. Наибольшую чувствительностью и специфичностью показал метод компьютерной томоангиографии.

3. Имплантация инородного тела к сосудистой стенке приводит к развитию хронического продуктивного воспаления в зоне контакта, сопровождающимся дистрофическими процессами в разрастающейся соединительной ткани и образованием очагов фибриноидного некроза, приводящих к возникновению дефекта в зоне контакта с протезом.

4. При выполнении эндартерэктомии частота развития тромботических осложнений достоверно выше в ближайшем послеоперационном периоде, а частота развития рестеноза и рецидива парапротезных аневризм - в отдаленном периоде по сравнению с шунт-пластикой. Использование временной внутрипросветной баллонной окклюзии достоверно снижает частоту формирования рестенозов в отдаленном периоде по сравнению с классическим доступом.

5. В отдаленном периоде частота возникновения рецидива аневризмы достоверно выше при наличии гемодинамически значимого стеноза воспринимающих сосудов. Достижение соответствия диаметров приносящего и воспринимающего русла при ремоделировании зоны анастомоза достоверно снижает число тромботических осложнений в ближайшем периоде, а в отдалённом - частоту рецидивов формирования аневризмы.

6. Использование временной внутрипросветной баллонной окклюзии и коррекция стеноза воспринимающих артерий с помощью шунт-пластики являются методами выбора при реконструкции парапротезных аневризм, направленными на профилактику аневризматических и облитерирующих осложнений.

7. Использование предлагаемого диагностического алгоритма и тактики хирургического лечения парапротезных аневризм при синдроме Лериша позволили добиться сохранения конечности у 96,2% пациентов на госпитальном этапе, у 90,4% - через полгода и у 81,4% - в отдалённом периоде (от года до 3-х лет). Шестимесячная выживаемость составила 94,7%, а в отдаленном периоде - 89,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления формирования парапротезных аневризм необходимо диспансерное наблюдение пациентов, ежегодный мониторинг зон реконструкций с использованием ультразвукового дуплексного сканирования; при подозрении на парапротезную аневризму в забрюшинном пространстве показано выполнение компьютерной томоангиографии или магнитно-резонансной ангиотомографии; при наличии окклюзионного-поражения дистального русла ультразвуковое дуплексное сканирование необходимо дополнять компьютерной томоангиографией (предпочтительно мультиспиральной компьютерной томографией); использование селективной рентгеноконтрастной ангиографи показано при наличии плохих «путей оттока».

2. При выявлении парапротезных аневризм вне зависимости от сроков формирования и размеров показано оперативное лечение в специализированном отделении. При поступлении больного с разрывом аневризмы в общехирургический стационар показано наложение сосудистого,

1 ' зажима проксимальнее аневризмы через внебрюшинный надпаховый доступ.

3. Для профилактики развития осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах по возможности необходимо отказаться от выполнения классической мобилизации сосудов и эндартерэктомии, а использовать малотравматичные хирургические приёмы: шунт-пластику и временную внутрипросветную баллонную окклюзию. Выполнение реконструкции парапротезной аневризмы с использованием протезной вставки является наиболее оптимальным.

4. Необходимо учитывать диаметры имплантата и воспринимающего сосуда при реконструкции зоны анастомоза. Оптимальным является соответствие размеров менее 1,5:1. Это позволит снизить количество аневризматических и облитерирующих осложнений в области вмешательства.