Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Мультимодальное обезболивание после операций на толстой кишке.

На правах рукописи

ВОЛОШИН Алексей Григорьевич

МУЛЬТИМОДАЛЫЮЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ

Анестезиология и реаниматология - 14.00.37 Хирургия -14.00.27

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ □348 Ю35

МОСКВА 2009

003481035

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН, в отделении общей реанимации и интенсивной терапии

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук Никода Владимир Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Царьков Петр Владимирович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Еременко Александр Анатольевич Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

Доктор медицинских наук, профессор Пучков Константин Викторович ГУП Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства г. Москвы

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Защита диссертации состоится 2009 г, в часов на

заседании диссертационного совета (Д.001.027.01) при Российском научном центре хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН

Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН

Автореферат разослан " 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на совершенствование хирургической техники, подготовки кишечника, проведение профилактической антибактериальной терапии, доля осложнений после операций в колопроктологии составляет 20-40%, а летальность достигает 5-6%. [Harmon J.W., 1999; Ansari M.Z., 2000; Prystowsky J.B., 2002]. В настоящее время не существует единого мнения о факторах, непосредственно влияющих на развитие осложнений и летальность после операций на толстой кишке. Некоторые авторы выделяют индивидуальное мастерство хирурга [Prystowsky JB 2002], другие считают прогностически значимым уровень альбумина до операции [Gibbs J 1999, Lohsiriwat V 2008]. Alves A. (2005) считает важным для прогноза летальности учитывать экстренность выполнения операции, снижение массы тела более чем на 10% за последние 6 месяцев, сопутствующие неврологические заболевания, возраст более 70 лет, a Tekkis Р. (2003) для прогноза осложнений и летальности предлагает проводить комплексную оценку органов и систем организма. Вместе с тем принято считать, что одним из важнейших аспектов профилактики осложнений является адекватное послеоперационное обезболивание. По мнению Li S. (2000); White Р.F. (2005); Hensel M. (2006), эффективное обезболивание с применением эпидуральной аналгезии стоит в основе мультимодального подхода, обеспечивающего быстрое восстановление больного после операции. В настоящее время сбалансированная аналгезия, наряду с инфузионной терапией, ранним энтеральным питанием и ранней активизацией пациентов составляет основу программы ускоренной реабилитации пациентов в хирургии [Schwenk W., 2004; Pantelis D., 2006; Merat S., 2007; Roig J.V., 2007; Hübner M., 2008]. В комплексе оптимизации периоперационного ведения пациентов эпидуральное обезболивание влияет не только на интенсивность болевого синдрома, но и уменьшает длительность послеоперационного пареза кишечника, по данным отдельных исследований сокращая сроки госпитализации после операций на толстой кишке [Khoo С.К., 2007; Marret Е., 2007; Gendall К.А., 2007]. Положительное влияние продленной эпидуральной инфузии проявляется в снижении сроков госпитализации, стоимости лечения и количества кардиальных, легочных, тромботических и инфекционных осложнений за счет снижения стресс-ответа и уменьшения количества применяемых опиоидов после операции [de Leon-Casasola O.A., 1994; Ballantyne J.C., 1998; Moraca R.J., 2003; Yokoyama M. 2005]. Однако по данным исследований последних лет, до 56% пациентов, получающих петидин внутримышечно и 20% пациентов 'с/

\

продленной эпидуральной аналгезией после операции на толстой кишке нуждаются в дополнительном обезболивании, испытывая при этом умеренную или сильную боль [ШтаШв К 2003].

Все вышеизложенное послужило основанием для изучения эффективности мультимодальной аналгезии, маркеров стресс-ответа и оценки течения раннего послеоперационного периода, у пациентов после резекций толстой кишки.

Цель исследования. Повысить качество ведения больных с применением мультимодального обезболивания после оперативных вмешательств на толстой кишке.

Задачи исследования

1. Сравнить эффективность и безопасность схем обезболивания, включающих системное применение неопиоидных (парацетамол, НПВП), опиоидных (трамадол, промедол) аналгетиков и эпидурально вводимый местный анестетик (ропивакаин) и разработать рекомендации по применению мультимодального обезболивания после операций на толстой кишке..

2. Изучить влияние различных схем мультимодальной аналгезии на показатели иммунитета и маркеры воспаления после операций на толстой кишке.

3. Изучить характер и частоту развития ранних осложнений у пациентов после хирургических вмешательств на толстой кишке в зависимости от схемы обезболивания.

4. Оценить эффективность и безопасность методики сравнения аналгетиков с одновременным применением двух аппаратов КПА у одного пациента.

Научная новизна работы

Обоснована эффективность и безопасность применения мультимодального обезболивания с системным применением неопиоидных аналгетиков (парацетамол и НПВП) и опиоидных препаратов (трамадол) в комбинации с эпидуральным обезболиванием местным анестетиком (ропивакаином) после операций в колопроктологии. Изучено влияние различных схем мультимодальной аналгезии и моноаналгезии на динамику лабораторных показателей в раннем послеоперационном периоде и количество осложнений после операций на толстой кишке. Предложен метод сравнения аналгетиков с применением двух аппаратов КПА, с предоставлением пациенту возможности самому регулировать количественный состав каждого из компонентов мультимодальной аналгезии.

Практическая значимость

Применение мультимодального обезболивания с базисным системным назначением неопиоидных препаратов и эпидуральной аналгезии местным анестетиком расширило возможности ранней активизации пациентов без ущерба качеству обезболивания. Повышение качества обезболивания в раннем послеоперационном периоде позволило существенно облегчить течение раннего послеоперационного периода у пациентов после операций на толстой кишке. Концепция мультимодального обезболивания пациентов вошла в рутинную практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения колопроктологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Апробация работы

Основные материалы и результаты исследования доложены и обсуждены: на Всероссийской конференции с международным участием "II Беломорский симпозиум" (Архангельск, 28-29 июня 2007 г.), на Всероссийской конференции с международным участием "III Беломорский симпозиум" (Архангельск, 25-26 июня 2009 г.), Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов (Омск 9-12 сентября 2009 г.), научной конференции отделения общей реанимации и интенсивной терапии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 18 июня 2009 г. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ (2 статьи, 5 тезисов).

Внедрение полученных результатов

Основные положения диссертации применяются в практике отделений общей реанимации и интенсивной терапии, колопроктологии и других клинических подразделений РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Объем работы и ее структура

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и содержит 28 таблиц. Список литературы содержит ссылки на 25 отечественных работ и 151 иностранный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика и методы исследования больных

В основу работы положен анализ результатов лечения 124 пациентов, после абдоминальных хирургических вмешательств, в том числе 94 операции, выполненных на толстой кишке.

В зависимости от применявшейся методики аналгетической терапии, было сформировано 4 группы. Методом генерации случайных чисел пациенты после операции на толстой кишке в условиях общей анестезии с эпидуральным компонентом были разделены на 2 исследуемые группы. Пациенты первой группы (п=31) получали мультимодальную аналгезию, включающую парацетамол, лорноксикам в/в и ропивакаин методом КПА в эпидуральное пространство в течение 72 часов. Пациентам второй группы (п=31) также назначались парацетамол, ропивакаин в эпидуральное пространство и трамадол методом в/в КПА в течение 72 часов после операции. В случае необходимости дополнительного обезболивания пациенты этих групп получали промедол 20 мг п/к. Пациентам третьей группы - группы сравнения (п=32), оперированным на толстой кишке, проводили аналгезию промедолом методом в/в КПА в течение 24 часов по стандартной схеме.

Таблица 1

Структура выполненных оперативных вмешательств (% больных, п)

Операция Группа 1 (п=31) Группа 2 (п=31) Группа 3 (п=32)

Передняя резекция прямой кишки 35% (11) 35% (11) 34% (11)

Брюшно-анальная резекция прямой 13% (4) 23% (7) 9% (3)

Гемиколэктомия 13% (4) 19% (6) 22% (7)

Резекция сигмовидной кишки 10% (3) 6% (2) 19% (6)

Резекция поперечно-ободочной кишки - - 6% (2)

Колэктомия 6% (2) 3% (1) -

Брюшно-промежностная экстирпация 19% (6) 10% (3) 3% (1)

Другие операции 6% (2) 3% (1) 6% (2)

- с лимфодиссекцией 52% (16) 65% (20) 50% (16)

- с резекцией участка тонкой кишки 6% (2) 10% (3) 9% (3)

- сопровождались вмешательством на матке, придатках и мочевыводящих путях 23% (7) 32% (10) 16% (5)

Средний возраст пациентов составил 56 лет (от 22 до 83 лет). Различий между группами по основным антропометрическим показателям выявлено не было. По виду и травматичности оперативного вмешательства на толстой кишке группы не различались (таблица 1). У значительной части пациентов (97%) перед операцией была диагностирована сопутствующая патология. Поражение двух и более систем организма выявлено у 61% пациентов. Характер и частота сопутствующей патологии у пациентов трех групп не различались.

Все пациенты оперированы в условиях общей комбинированной анестезии с ИВЛ кислородно-воздушной смесью, значительная часть - с эпидуральным компонентом. Уровень пункции определялся характером оперативного вмешательства ТЬ9 - Ы. Катетер после идентификации эпидурального пространства (тест-доза для выявления интратекального размещения катетера), проводили на 4 см краниально. В качестве местного анестетика для продленной эпидуральной аналгезии использовали 0,2% раствор ропивакаина. В раннем послеоперационном периоде эпидуральный катетер продолжали использовать для послеоперационного обезболивания.

Таблица 2

Методы обезболивания пациентов

Схема обезболивания Группа 1 (п=31) Группа 2 (п=31) Группа 3 (п=32)

Введение "по часам" Парацетамол 4 г/сут Лорноксикам 1 n/о сутки - 24 мг, 2-3 п/о сут. - 16 мг Парацетамол 4 г/сут -

Постоянная эпидуральная инфузия - Ропивакаин 12 мг/час -

КПА Ропивакаин в эпидуральное пространство Трамадол внутривенно Промедол внутривенно

"При болях" Промедол 20 мг п/к Промедол 20 мг п/к Трамадол 100 мг в/м

После окончания операции 78% пациентов проводилась ИВЛ длительностью до 6 часов. Обезболивание, не требующее активного участия пациента (инфузии и инъекции аналгетиков) в исследуемых группах

начиналось непосредственно после перевода пациента из операционной, до пробуждения и экстубации. Сразу после экстубации оценивался "исходный" болевой синдром и начинали КПА. В случае необходимости дополнительного обезболивания пациенты исследуемых групп получали промедол 20 мг подкожно. У пациентов четвертой группы (п=39), перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, было проведено пилотное одноцентровое слепое плацебо-контролируемое исследование методики сравнения различных аналгетиков в параллельных группах с одновременным применением двух аппаратов для КПА у одного пациента.

В исследование были включены 39 больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Всего выполнено 12 экстирпаций пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой, 9 операций на толстой кишке, 7 гастрэктомий и резекций желудка, 3 шунтирующие пластики пищевода, 3 селективные проксимальные ваготомии с фундопликацией, 3 резекции печени, 1 радиочастотная абляция очага в печени с имплантацией артериального порта и закрытием трансверзостомы и 1 холецистэктомия при неоперабельной опухоли головки поджелудочной железы. Несмотря на широкий спектр представленных оперативных вмешательств, основным критерием для включения в исследование служила интенсивность болевого синдрома после операции.

Все пациенты четвертой группы были разделены в 2 подгруппы. Пациентам первой подгруппы (п=22) предлагали 2 аппарата для КПА, один из которых содержал раствор промедола, второй - 0,9% р-р натрия хлорида (плацебо). Пациентам второй подгруппы (п=17) аналогично предлагали 2 аппарата для КПА, но в одном содержался раствор промедола, а в другом -раствор лорноксикама. Концентрации растворов аналгетиков подбирались таким образом, чтобы болюсный объем одной дозы аналгетика в мл. был одинаковым в обоих аппаратах и вводился за одинаковое время. По тем же принципам устанавливались и другие настройки КПА (см. таблицу 3). Исследование начинали в течение 12 часов после перевода больного из операционной, после восстановления адекватного сознания и экстубации. Обезболивание методом КПА начинали при обращении пациента для введения аналгетика. Больному разрешали свободно пользоваться обоими аппаратами КПА для выяснения, обезболивание с помощью какого лекарственного средства он считает лучшим. У пациентов четвертой группы фиксирование "лучшего", наиболее эффективного аналгетика осуществлялось через 1 час, 2, 4, 8, 12 и 24 часа после начала исследования. Также регистрировались

интенсивность боли в покое и при кашле с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), все нежелательные явления, возникшие у пациентов за время обезболивания. Максимальная суточная доза для лорноксикама составляла 24 мг. Суточная доза для промедола составляла 100 мг. При достижении суточной дозы промедола в виде дополнительного обезболивания пациентам продолжалась в/в КПА промедолом в прежних режимах.

Таблица 3

Параметры проведения контролируемой пациентом аналгезии у пациентов четвертой группы (п=39)

Параметры введения Подгруппа 1 (п=22) Подгруппа 2 (п=17)

аналгетика Промедол Плацебо Промедол Лорноксикам

Концентрация 2 мг/мл - 2 мг/мл 1 мг/мл

Болюсная доза 1,5 мл 1,5 мл 1,5 мл 1,5 мл

(3 мг) (3 мг) (1,5 мг)

Локаут-интервал 10 мин 10 мин 10 мин 10 мин

Макс, 4-часовая доза 17,5 мл 17,5 мл 17,5 мл 12 мл

(35 мг) (35 мг) (12 мг)

Постоянная инфузия 0,1 мл/час 0,1 мл/час 0,1 мл/час 0,1 мл/час

У пациентов трех групп, оперированных на толстой кишке субъективную оценку боли в покое и при движении проводили при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) сразу после экстубации, через 1, 4, 12,24, 36, 48, 60 и 72 часа после экстубации в исследуемых группах и через 1, 4, 12 и 24 часа в группе сравнения. По показателям интенсивности боли по ВАШ в мм в течение первых 24 часов обезболивания рассчитывали суммарный профиль интенсивности боли (СПИБ). СПИБ представляет собой площадь под кривой интенсивности боли. В нашем исследовании площадь под кривой, построенной методами линейной аппроксимации и сплайновой интерполяции, вычислялась на персональном компьютере при помощи программы MathCad 14.0. После окончания исследования всем пациентам предлагали дать итоговую оценку послеоперационному обезболиванию по 5-балльной вербальной шкале.

Определение степени моторной блокады, вызываемой введением местных анестетиков в эпидуралыюе пространство проводили по шкале Bromage. Оценку глубины седации проводили по шкале Ramsay. Также проводили оценку частоты и выраженности всех нежелательных явлений на время проведения исследования.

Для определения интегрального показателя качества обезболивания (ПКО) рассчитывали отношение количества хороших и отличных результатов

обезболивания к числу нежелательных явлений [Маячкин Р.Б. 2006]. Для сравнения действия различных препаратов относительный показатель

а/Ь

Примечание: а - количество хороших результатов обезболивания исследуемым аналгетиком, Ь - количество нежелательных явлений при использовании исследуемого аналгетика; с - количество хороших результатов обезболивания промедолом, (1 - количество нежелательных явлений при использовании промедола.

При сравнении различных схем аналгезии рассчитывался 95%-доверительный интервал по формуле:

Примечание: z = 1,96 для 95% интервала.

Всем больным проводился непрерывный суточный неинвазивный мониторинг артериального давления, экг-мониторинг, непрерывная пульсоксиметрия. Фиксировали время появления аускультативных шумов перистальтики кишечника, сроки самостоятельного отхождения газов, количество отделяемого по дренажам в течение суток.

Общеклиническое и биохимическое исследование крови, контроль коагулограммы осуществлялись за 1-5 суток до операции, в 1,2, 3, 5 и 10 сутки послеоперационного периода. Наряду с регистрацией общеклинических показателей течения раннего послеоперационного периода у 40 пациентов фиксировались маркеры системного воспалительного ответа: про- и противовоспалительные цитокины, иммунный профиль. До операции, в первые и третьи сутки определяли содержание в плазме крови интерлейкина 12, интерлейкина 10, интерлейкина 6, фактора некроза опухоли на проточном цитометре с помощью системы BD СВА (США). До операции, на 1 и 5-7 сутки после операции у этих пациентов исследовался иммунный профиль, включающий в себя показатели клеточного и гуморального иммунитета. Для исследования иммунного статуса использовали метод проточной лазерной цитометрии на приборе FACScan фирмы Becton Dickinson. Иммунофенотипирование лимфоцитов осуществляли, применяя двухцветный реагент - Simultest. Уровень иммуноглобулинов трех основных классов IgA, IgM, IgG определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью иммунодиффузных планшетов производства фирмы "РЕАФАРМ".

качества обезболивания рассчитывали по формуле:

c/d

ПКОХгр

ПК02гр

е

Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) определяли с помощью стафилококка, меченного ФИТЦ.

Статистическую обработку данных проводили при помощи персонального компьютера с пакетом прикладных программ статистических исследований Statistica 6.0 for Windows и Biostatistics 4.03 for Windows. При анализе количественных данных использовали критерий Стьюдента (парный при внутригрупповых сравнениях), однофакторный дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (при множественных сравнениях), для анализа оценки обезболивания пациентом и течения послеоперационного периода - критерии Крускала-Уоллиса и Уилкоксона, для сравнения показателей качества обезболивания — метод доверительных интервалов, для оценки нежелательных явлений - критерий /Д для выявления зависимостей - линейную корреляцию. Достоверными различия считались при р < 0,05.

Результаты исследований

Сравнение эффективности обезболивания. Интенсивность боли в покое после экстубации в исследуемых группах была меньше (р <0,05), чем в группе сравнения за счет высокой интенсивности боли у пациентов, не получавших мультимодальную аналгезию до экстубации (табл. 4).

Таблица 4

Интенсивность боли в покое по ВАШ, мм (М±а, р)

Время исследования Группа 1 (п=31) Группа 2 (n=31) Группа 3 (n=32)

После экстубации 22±16* 21±14* 40±20

Через 1 час 13±9*| 18±10* 31±21f

Через 4 часа 13±10*| 19±13 25±20|

Через 12 часов 12±9*| 19±12 20±13f

Через 24 часа 13±12*| 15±9Л 20±12f

Через 36 часов 10±9| 13±11л -

Через 48 часов 10±6t 12±8| -

Через 60 часов 9±6| ll±10t -

Через 72 часа 8±5f 1 l±9f -

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой (критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони); л - р < 0,05 по сравнению с исходным значением (парный критерий Стьюдента); f - р < 0,005 по сравнению с исходным значением (парный критерий Стьюдента)

Та же картина наблюдалась через 1 час после начала обезболивания. На этапах 4, 12 и 24 часов исследования, достоверные различия интенсивности

болевого синдрома выявлены между 1 группой и группой сравнения, хотя средняя интенсивность боли в обеих группах оставалась в пределах допустимых значений. Между значениями интенсивности боли в покое пациентов исследуемых групп достоверных различий выявить не удалось.

Боль в покое не вполне отражает потребность пациента в обезболивании, поскольку для реабилитации в раннем послеоперационном периоде необходима его активизация: больной должен откашливать мокроту, должна быть возможность проведения ЛФК и массажа. Поэтому наиболее показательной в оценке выраженности болевого синдрома является оценка боли при кашле, глубоком форсированном вдохе. Интенсивность боли при кашле у пациентов исследуемых групп сразу после экстубации и через 1 час от начала обезболивания была ниже, чем у пациентов группы сравнения (р < 0,05). Через 4 часа интенсивность боли пациентов первой группы была также ниже, чем у пациентов группы сравнения (р < 0,05). Отсутствие как внутригрупповых, так и межгрупповых различий в интенсивности болевого синдрома у пациентов исследуемых групп в период 12 часов после экстубации мы связываем с их активизацией в утренние часы первых суток после операции, проведением им диагностических процедур и началом активной реабилитации.

Таблица 5

Интенсивность боли при кашле по ВАШ, мм (М±о, р)

Время исследования Группа 1 (п=31) Группа 2 (п=31) Группа 3 (n=32)

После экстубации 38±16* 43±19* 60±18

Через 1 час 31±12*Л 36±16*f 52±17f

Через 4 часа 31±13* 38±18л 46±19f

Через 12 часов 34±12 40±16 40±13f

Через 24 часа 30±14л 34±13f 36±10f

Через 36 часов 25±10**t 32±16| -

Через 48 часов 25±9| 29±13t -

Через 60 часов 22±1If 25±1If -

Через 72 часа 22±9f 24±12f -

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой (критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони); ** - р <0,05 между 1 и 2 группами (критерий Стьюдента); л - р < 0,05 по сравнению с исходным значением (парный критерий Стьюдента); f - р < 0,005 по сравнению с исходным значением (парный критерий Стьюдента)

Суммарный профиль интенсивности боли (СПИБ), испытанной пациентом в покое за первые 24 часа обезболивания, вычисленный с помощью

метода линейной аппроксимации у пациентов первой группы был ниже (р<0,05), чем у пациентов второй и третьей групп (см. рис 1).

Время, ч

Рис. 1. Суммарный профиль интенсивности боли, испытанной пациентами при

кашле за первые 24 часа обезболивания Примечание: * -р <0,05

Несмотря на существенные различия интенсивности болевого синдрома между исследуемыми группами и группой сравнения только в первые часы обезболивания, пациенты, получавшие мультимодальную аналгезию с применением парацетамола, лорноксикама и ропивакаина, за первые сутки послеоперационного периода испытывали меньшую боль в покое, нежели пациенты, получавшие моноаналгезию промедолом (табл. 6).

Таблица 6

Суммарный профиль интенсивности боли (СПИБ) по ВАШ в послеоперационном периоде, мм*ч (М±а, р)

Группа больных 24 часа 72 часа

В покое При кашле В покое При кашле

1 гр. (п=30) 285±193* 770±236* 749±405** 1917±586**

2 гр. (п=31) 423±244 896±333 1015±580 2267±764

3 гр. (п=31) 550±322 1011±264 - -

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой (критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони): ** - р < 0,05 между 1 и 2 группами (критерий Стьюдента)

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что применяемые методы мультимодальной аналгезии, в отличие от моноаналгезии промедолом позволяют не только эффективно снижать выраженность болевого синдрома в покое и при кашле после операции на толстой кишке, но и предупреждать его

развитие с момента перевода пациента из операционной на протяжении 72 часов послеоперационного периода. Это преимущество реализуется благодаря назначению аналгетиков тотчас после перевода пациента из операционной, не дожидаясь восстановления сознания, тогда как применение одного лишь метода КПА предполагает наличие ясного сознания, продуктивный контакт с пациентом, и возможно лишь после экстубации пациента.

Таблица 7

Расход аналгетиков по группам на этапах исследования, мг (М±а, р)

Номер группы Время, ч 4 часа 24 часа 48 часов 72 часа

1 гр. (п-31) Парацетамол 1 г 4 г 8 г 12 г

Лорноксикам 8 24 40 56

Ропивакаин 20±15 135±79 297±124 400±191

Промедол - 1,3 0,6 -

2 гр. (п-31) Парацетамол 1 г 4 г 8 г 12 г

Ропивакаин 49±6 * 293±36* 584±75* 873±117 *

Трамадол 47±47 283±190 535±270 665±323

Промедол - 2,0 - -

3 гр. (п=32) Промедол 11,7±11,2 85,3±45,9 - -

Примечание: *-р< 0,001 между группами I и 2 (критерий Стьюдента)

Расход ропивакаина в группе с КПА в эпидуральное пространство был меньше, чем в группе с постоянной инфузией ропивакаина уже к 4 часу исследования (р<0,05). В дальнейшем различие в расходе местного анестетика возросло и к исходу третьих суток составило 473±80,5 мг (табл. 7). У пациентов первой группы потребление ропивакаина в среднем составило 23% от максимальной суточной дозы. Поскольку дозы ропивакаина, применявшегося у пациентов второй группы в виде постоянной эпидуральной инфузии также были минимальными из рекомендуемых, расход этого препарата у этих пациентов составил 49% максимально допустимого. Расход промедола в исследуемых группах был незначительным - у одного пациента в первой группе и у двух пациентов во второй (3% и 6% пациентов соответственно) появилась необходимость в дополнительном обезболивании.

Из всех нежелательных явлений, зарегистрированных за время проведения обезболивания наиболее часто встречались тошнота и легкая седация. У пациентов, получавших мультимодальную аналгезию с применением парацетамола, лорноксикама и ропивакаина зарегистрировано меньше

нежелательных явлений, чем у пациентов второй и третьей групп в основном за счет отсутствия опиоидобусловленных нежелательных явлений. Увеличение количества нежелательных явлений у пациентов второй группы происходит в основном за счет эффектов, связанных с инфузией местного анестетика в эпидуральное пространство и применением трамадола. У 50% пациентов третьей группы регистрировали типичные опиоидобусловленные нежелательные явления, наиболее часто из которых встречались седация и тошнота (табл. 8).

Таблица 8

Структура нежелательных явлений, зарегистрированных за время

проведения аналгетической терапии (% больных, п, р)

Вид нежелательного явления Группа 1 Группа 2 Группа 3

(п=31) (п=31) (п=32)

Тошнота, рвота - 13% (4) 6% (2)

Легкая седация - 6% (2) 31% (10)

Умеренная седация - - 9% (3)

Артериальная гипотензия 6% (2) 13% (4) -

Головокружение - - 3% (1)

Моторный блок 1-2 Вгогг^е 3% (1) 6% (2) -

Всего 10% (3)* 48% (13) 50% (16)

Примечание: * -р = 0,002 между группами (критерий Хи-квадрат)

Пациенты первой группы оценили проводимое обезболивание в среднем на 4,7±0,3 балла. У пациентов второй группы средняя оценка составила 4,5±0,7 баллов. Пациенты группы сравнения оценили проводимую им аналгетическую терапию на 4,0±0,7 баллов.

Таблица 9

Итоговая оценка обезболивания пациентом (% больных, п, р)

Оценка пациента Группа 1 (п=31) Группа 2 (п=31) Группа 3 (п=21)

Оценка 3 3% (1) 13% (4) 19% (4)*

Оценка 4 23% (7) 29% (9) 57% (12)*

Оценка 5 71% (22) 58% (18) 24% (5)*

Средняя оценка 4,7±0,3 4,5±0,7 4,0±0,7

Примечание: * -р = 0,005 между группами (критерий Крускала-Уоллиса)

Показатель качества обезболивания, рассчитанный по формуле: количество хороших и отличных результатов обезболивания / количество нежелательных явлений в группе, у пациентов первой группы в 4,3 раза лучше показателя пациентов второй группы и в 6,3 раза лучше, чем у пациентов третьей (р<0,05).

Достоверных различий между показателем качества обезболивания пациентов второй и третьей групп выявлено не было.

60 п

50

ш с; ш к х л

X

л Ц

ф I-

га с;

ш *

ш

40 -

30 -

20

ь о ш

3"

с: о

10 -

20

0,5

Промедол п/к "при болях"

Промедол КПА

Парацетамол в/в Ропивакаин инфузия Трамал КПА

Парацетамол в/в Лорноксикам в/в Ропивакаин КПА

9,7

30

40

50

60

70

80

90

Количество хороших результатов обезболивания, %

100

Рис. 2. Показатель качества обезболивания в группах за первые сутки обезболивания.

Примечание: * -р<0,05 между группами (метод доверительных интервалов) Доверительные интервалы: группа 2:1,19— 18,14

группа 3:1,52 - 25,62 группа "промедол при болях": 4,14 - 90,23 Согласно ранее полученным данным [Маячкин Р.Б. 2006] показатель качества обезболивания при назначении промедола по стандартной схеме -подкожно "при болях" составляет 0,5 (см. рис 2). Как видно из рисунка, низкий показатель обусловлен как невысоким количеством хороших результатов обезболивания, так и высокой частотой нежелательных явлений. При назначении промедола в раннем послеоперационном периоде методом контролируемой пациентом аналгезии показатель качества обезболивания составляет 1,5, в основном за счет увеличения доли хороших результатов обезболивания. При применении мультимодальной аналгезии с использованием парацетамола, ропивакаина и трамадола показатель качества обезболивания составляет 2,1 - при достаточно высокой частоте хороших результатов обезболивания количество нежелательных явлений остается высоким.

Назначение в раннем послеоперационном периоде парацетамола, лорноксикама и ропивакаина позволяет повысить показатель качества обезболивания до 9,7 как за счет увеличения количества хороших и отличных результатов обезболивания, так и за счет снижения количества нежелательных явлений. Ранний послеоперационный период у пациентов, после резекций толстой кишки. В раннем послеоперационном периоде важно не только обеспечить качественное обезболивание, но и реабилитацию пациентов.

Сроки восстановления перистальтики и самостоятельного отхождения газов у пациентов после операции на толстой кишке служат одним из важнейших признаков восстановления функциональной активности оперированного кишечника. У пациентов первой группы, получавших в послеоперационном периоде обезболивание с применением парацетамола, лорноксикама и ропивакаина сроки восстановления перистальтики аускультативно зафиксированы в среднем раньше, чем у пациентов, которым проводилась моноаналгезия промедолом (р<0,05). Данные по срокам восстановления перистальтики представлены в таблице 10.

Таблица 10

Сроки восстановления перистальтики и первого отхождения газов, сутки

после операции (М±ст, р)

Функциональная активность ЖКТ 1 группа (п=31) 2 группа (п=31) 3 группа (п=32)

Появление перистальтики 1,2±0,4* 1,3±0,5 1,5±0,7

Отхождение газов 2,4±1,7 2,7±1,5 3,5±1,8**

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой (критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони); ** -р < 0,005между всеми группами (критерий Крускала-Уоллиса)

И у пациентов третьей группы сроки самостоятельного отхождения газов было больше, чем в исследуемых группах (р<0,005). Нами не получено различий при анализе количества отделяемого по дренажам у пациентов исследуемых групп и группы сравнения на этапах исследования. Температура тела у пациентов исследуемых групп также не различалась на этапах исследования.

Исследование клеточного, гуморального и цитокинового звеньев иммунитета. У 40 пациентов исследовано влияние различных схем обезболивающей терапии на показатели клеточного и гуморального иммунитета в раннем послеоперационном периода, а также на соотношение про- и противовоспалительных цитокинов крови.

ИЛ 12, пкг/мл

500 -

400 -

300 -

200 -

100 -

0 -

Исход 1 сут

■ Неосложненные — Осложненные

3 сут

Время, сут

Рис. 3. Концентрация ИЛ-12 у пациентов с неосложненным и осложненным течением периоперационного периода (М±т, р). Примечание: * -р< 0,05.

Исходные показатели концентрации цитокинов крови у пациентов всех трех групп не имели между собой достоверных отличий и большей частью оставались в пределах нормальных значений. В дальнейшем на этапах исследования изменения плазменной концентрации цитокинов носили разнонаправленный характер и не были связаны с видом послеоперационного обезболивания.

ИЛ 10, пкг/мл

Исход 1 сут 3 сут

— Неосложненные — Осложненные Время, сут

Рис. 4. Концентрация ИЛ-10 у пациентов с неосложненным и осложненным течением периоперационного периода (М±т, р). Примечаиие: * - р< 0,05.

Концентрация ИЛ-12 у пациентов с инфекционно-гнойными осложнениями была выше, чем у пациентов с неосложненным течением на всех этапах исследования (рисЗ).

Также у пациентов с осложнениями инфекционно-гнойного характера к третьим суткам послеоперационного периода отмечено повышение концентрации ИЛ-10, что может служить маркером активации компенсаторных систем воспалительного ответа (рис 4).

Выраженность цитокиновой активации у пациентов с инфекционно-гнойными осложнениями и неосложненным течением послеоперационного периода, оцененная по показателю соотношения ИЛ12/ИЛ10 к третьим суткам после операции составила 3,2 и 2,6 соответственно (табл. 11). В то же время, при неосложненном течении послеоперационного периода отношение ИЛ-6/ИЛ-10, составило 0,4.

Таким образом, у больных с неосложненным течением периоперационного периода отмечена меньшая степень дисбаланса цитокинового звена иммунитета.

Таблица 11

Отношение концентраций про- и противовоспалительных цитокинов на

этапах исследования

Время ИЛ-ШИЛ-10 ИЛ-6/ИЛ-10

исследования Осложненное Без Осложненное Нет

течение осложнений течение осложнений

До операции 16,5 3,2* 0,5 0,6

1 п/о сутки 2,6 0,8 0,2 0,2

3 п/о сутки 3,2* 2,6* 0,2 0,4*

Примечание: * - р<0,05 при сравнении концентраций провоспалительных и

противовоспалительного цитокинов (критерий Стъюдента)

Моноаналгезия промедолом у пациентов третьей группы сопровождается применением значительных доз (до 150 мг в сутки) опиоидного препарата промедола. В нашем исследовании была выявлена связь между дозой промедола и концентрацией интерлейкинов 10 и 12 в плазме крови у пациентов третьей группы (см. таблицу 12). Интересным является тот факт, что суточная доза промедола прямо коррелирует с концентрацией и провоспалительного, и противовоспалительного интерлейкииов, имеющих, как известно, разнонаправленное действие. Возможно, повышение концентрации

интерлейкинов у пациентов третьей группы обусловлено дозозависимой стимуляцией активности макрофагов. Схожих зависимостей между дозами ропивакаина и трамадола у пациентов, соответственно, первой и второй групп выявлено не было.

Таблица 12

Зависимость уровня цитокинов в плазме крови от кумулятивной дозы промедола у пациентов третьей группы на этапах исследования

(коэффициент корреляции г, р)

ИЛ 6 ИЛ 12 ТНФ-а ИЛ 10

1 сут 3-5 сут 1 сут 3-5 сут 1 сут 3-5 сут 1 сут 3-5 сут

Г 0,7 0,51 0,54 0,81 -0,23 0,64 0,46 0,79

р 0,18 0,29 0,2 0,008 0,65 0,08 0,29 0,01

Примечание: линейная корреляция.

При исследовании иммунного профиля у пациентов, оперированных на толстой кишке у пациентов первой группы к 5-7 суткам после операции отмечено снижение количества Т-супрессоров на 31% и ЫК-клеток на 51%, а также увеличение соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам с 1,5 до 2,7 (р<0,05). У пациентов второй группы зафиксировано снижение общего количества лимфоцитов на 22%, количества СО3 на 24%, Т-супрессоров на 41%, ЫК-киллеров на 43% относительно исходного и также, как и у пациентов первой группы - увеличения соотношения СБ4/С08 с 1,7 до 2,2 (р<0,05). У пациентов третьей группы значимой динамики исследуемых показателей клеточного иммунитета не выявлено. При исследованиях гуморального звена иммунитета нами не получено данных за изменения концентрации иммуноглобулинов у пациентов всех трех исследуемых групп. Осложненное течение. Летальность. Сроки госпитализации. Осложненное течение раннего послеоперационного периода со стороны респираторной системы отмечалось у одного пациента второй группы - на пятые сутки после операции мы наблюдали один случай правосторонней нижнедолевой пневмонии (3%). Осложненное заживление послеоперационной раны (инфицирование послеоперационной раны, расхождение кожных швов, скопление жидкости в области раны) фиксировалось у 3 пациентов (10%) первой группы, у 1 пациента (3%) второй группы и у 3 (10%) пациентов группы сравнения. По этому показателю течения раннего послеоперационного периода пациенты трех групп не различались. Несостоятельность швов мочевого пузыря и нарушения мочеиспускания, потребовавшие длительной катетеризации или инвазивного вмешательства в раннем послеоперационном периоде

наблюдались у 2 пациентов (6%) первой группы, у 4 пациентов (13%) второй группы и у 3 пациентов (9%) третьей группы. Несостоятельность межкишечного анастомоза выявлена у 2 пациентов (6%) первой группы, у пациентов второй группы ни одного случая несостоятельности межкишечного анастомоза выявлено не было. Также у 3 пациентов (9%) третьей группы отмечена несостоятельность межкишечного анастомоза, в одном случае (3%) с летальным исходом вследствие профузного внутрибрюшного кровотечения. В целом летальность после операций на толстой кишке составила 1%.

Итоговым критерием течения послеоперационного периода мы считали длительность госпитализации. Пациенты первой группы находились в клинике после операции 13±4,8 суток, пациенты второй группы - 13,4±6,7 суток. Пациенты группы сравнения оставались на лечении после операции 12,5±5,7 суток после операции. По количеству послеоперационных осложнений и срокам госпитализации между пациентами трех групп статистически значимых различий не получено.

Результаты исследования метода сравнения двух аналгетиков в параллельных группах с одновременным применением двух аппаратов КПА у одного пациента. Интенсивность боли между подгруппами не различалась на всех этапах исследования (табл. 13).

Таблица 13

Сравнение интенсивности боли в покое /в движении (ВАШ, мм) у

пациентов четвертой группы в течение 24 часов проведения КПА (М±о)

Время Подгруппа 1 (п=21) Подгруппа 2 (п=15)

Исход 35±21 /63±20 32±17/61±18

1 час 21±16/51±13 21±12/54±20

4 часа 19±16/40±16 24±10/47±15

12 часов 19±16/47±17 15±7/38±12

24 часа 16±13/46±14 13±8 / 37±16

Из нежелательных явлений за время обезболивания встречались головокружение, икота, тошнота, сонливость и один случай умеренной седации. Количество нежелательных явлений не различалось между подгруппами. У пациентов первой подгруппы наиболее часто встречались икота, тошнота (14%) и сонливость (14%), у пациентов второй подгруппы -сонливость (18%) и головокружение (6%).

При сравнении дозы промедола за сутки между пациентами первой и второй подгрупп значимых различий получено не было. Опиоидсберегающее действие лорноксикама достаточно хорошо изучено многочисленными

исследователями [Маячкин Р.Б. 2006, 8аро1уа О, 2007], поэтому особое внимание мы уделили такому показателю, как выбор пациентом лучшего аналгетика.

Таблица 14

Выбор пациентом лучшего аналгетика (% больных, р)

Время, ч 4 часа 8 часов 12 часов 24 часа

Подгруппа 1 (п=18) Промедол 12 12 24 61*

Плацебо 0 12 18 22

Не определились 88 76 58 17

Подгруппа 2 (п=17) Промедол 18 29 47 41

Лорноксикам 18 29 24 41

Не определились 64 42 29 18

Примечание: * - р < 0,05 внутри группы, % больных, определивших "лучший аналгетик" (промедол).

Большее количество пациентов (61%) первой подгруппы, отдавших предпочтение промедолу, наглядно демонстрируют необходимость в эффективном аналгетике после оперативного вмешательства. Пациенты же, выбравшие плацебо (22%), подтверждают тот факт, что плацебо не является отсутствием лечения. Это подробно описано в многочисленных исследованиях, посвященных этой проблеме [Hrobjartsson А 2001]. Во второй подгруппе нами не отмечено значимой разницы в выборе препарата. Количество пациентов, выбравших промедол и лорноксикам в качестве лучшего аналгетика, распределились приблизительно поровну. Это свидетельствует о сравнимой эффективности промедола и лорноксикама в комплексе мультимодальной аналгезии при применении двух КПА у одного пациента.

Выводы

1. Применение мультимодальных схем обезболивания улучшает эффективность обезболивания у пациентов после операций на толстой кишке в сравнении с моноаналгезией промедолом.

2. Нежелательные явления при проведении аналгетической терапии отмечаются у 10% пациентов с применением парацетамола, лорноксикама и ропивакаина, у 48% - с применением парацетамола, ропивакаина и трамадола и у 50% пациентов при проведении моноаналгезии промедолом методом КПА. Нежелательные явления у пациентов, получающих ропивакаин представлены моторной блокадой (3-6%) и артериальной гипотензией (6-13%); у пациентов,

получающих трамадол - тошнотой и рвотой (13%); у пациентов, получающих промедол - седацией (40%).

3. Проведение мультимодальной аналгетичеекой терапии после операции не сопровождается изменением лабораторных показателей воспалительной реакции и параметров иммунного статуса.

4. Частота развития осложнений у пациентов, оперированных на толстой кишке не зависит от вида послеоперационной аналгезии при условии адекватного обезболивания пациента и составляет 24%.

5. Применение двух аппаратов КПА у одного больного позволяет выявить наиболее предпочтительное для него обезболивание.

Практические рекомендации

1. Аналгезию с применением неопиоидных препаратов необходимо начинать непосредственно после перевода пациента из операционной, это позволяет снизить интенсивность боли в первые часы после пробуждения и суммарный профиль интенсивности боли, испытанной пациентом в течение послеоперационного периода.

2. При отсутствии противопоказаний необходимо назначать парацетамол, лорноксикам и ропивакаин методом эпидуральной КПА (97% хороших и отличных результатов обезболивания), при наличии противопоказаний к НПВП

парацетамол, ропивакаин в виде постоянной эпидуральной инфузии и трамадол методом КПА (87% хороших и отличных результатов обезболивания).

3. Назначение парацетамола, лорноксикама и ропивакаина позволяет отказаться от применения сильных опиоидов у 97% пациентов, при применении парацетамола, ропивакаина и трамадола - у 90% пациентов. В случае необходимости дополнительного обезболивания следует применять опиоидные аналгетики.

4. При назначении парацетамола в суточной дозе 4 г., лорноксикама в дозе 24 мг в первые и 16 мг во вторые и третьи сутки, а также ропивакаина методом эпидуральной КПА или парацетамола 4 г в сутки, постоянной эпидуральной инфузии ропивакаина 288 мг в сутки и трамадола методом КПА, метод мультимодальной аналгезии безопасен и может применяться у пациентов после операций на толстой кишке.

5. Применение мультимодальной аналгезии позволяет повысить качество обезболивания в 5-7 раз по сравнению с монотерапией промедолом методом КПА.

6. У пациентов с высоким риском осложнений после операций на толстой кишке (экстренность вмешательства, сопутствующая патология, иммунодефицит, гипоальбуминемия и т.д.) для раннего выявления осложнений рекомендуется периоперационная оценка ИЛ-12, ИЛ-10, ИЛ-6.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мультимодальная аналгезия с применением эпидурального обезболивания в послеоперационном периоде. // Тезисы II Беломорского симпозиума «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии», Архангельск, июнь 2007 г., С. 32 (соавт. Никода В.В., Козлов С.П., Стамов В.И.)

2. Мультимодальная аналгезия у больных после операций на органах брюшной полости.// Материалы II международной конференции "Проблема безопасности в анестезиологии" РНЦХ РАМН, Москва, 2007 г., С. 17. (соавт. Никода В.В., Царьков П.В., Бондаренко A.B., Стамов В.И.)

3. Применение внутривенной формы парацетамола для послеоперационного обезболивания. // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - №4. - С. 70-74. (соавт. Никода В.В., Бондаренко A.B., Маячкин Р.Б.)

4. Сравнение мультимодальной аналгезии и стандартного обезболивания пациентов после операций на толстой кишке. // Тезисы I Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, Москва, июнь 2008 г., С. 62. (соавт. Никода В.В., Царьков П.В., Винницкий Л.И., Бунятян К.А, Стамов В.И.)

5. Сравнение аналгетиков с одновременным применением двух аппаратов КПА у одного пациента. // Сборник тезисов III Беломорского симпозиума, Архангельск, июнь, 2009 г. С. 35 (соавт. Никода В.В., Маячкин Р.Б., Бондаренко A.B.)

6. Сравнение аналгетиков с одновременным применением двух аппаратов для контролируемой пациентом анальгезии у одного пациента. // Анестезиология и реаниматология. - 2009. - №4. - С. 54-57. (соавт. Никода В.В., Маячкин Р.Б., Бондаренко A.B.)

7. Влияние мультимодальной аналгезии на количество осложнений у пациентов, оперированных на толстой кишке. // Материалы Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов, Омск, сентябрь, 2009 г., С. 101. (соавт. Никода В.В., Царьков П.В.)

Список условных обозначений и сокращений

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИЛ - интерлейкин

КПА - контролируемая пациентом аналгезия

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПКО - показатель качества обезболивания

ПЭИ - постоянная эпидуральная инфузия

СПИБ - суммарный профиль интенсивности боли

ЭКПА - эпидуральная контролируемая пациентом аналгезия

Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная.

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ №849

Типография ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15. Тел. 774-26-96

Одной из важнейших задач врача является обеспечение адекватного обезболивания на протяжении всего послеоперационного периода. По данным отечественных исследований 1998-1999 годов до 40,7% пациентов, перенесших плановые и экстренные оперативные вмешательства, выразили неудовлетворенность качеством послеоперационного обезболивания [19]. В наших собственных исследованиях 8% пациентов испытывают сильную и 40% умеренную боль в покое, при движении 25% пациентов страдают от сильной и 62% отмечают умеренную боль хотя бы однажды в течение первых послеоперационных суток [2]. Проблема послеоперационного болевого синдрома (ПБС) является актуальной не только для отечественной медицины. По оценкам зарубежных специалистов, не менее 39% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. Опрос пациентов показывает, что у 88% пациентов интенсивность боли является средней и высокой, а у 16% пациентов боль высокой интенсивности сохранялась в течение 72 часов после операции [161]. Также по результатам мультицентрового исследования в Европе от 38 до 46% пациентов после различных операций оценивали боль как "очень сильную" [93, 128, 169], 82% пациентов покидают стационар "одного дня", испытывая сильную боль [110].

Исследования Jin F., 2001, посвященные проблеме обезболивания после обширных операций на брюшной полости указывают, что монотерапия недостаточно эффективна [86]. Согласно результатам исследований Hug С.С. 1980 и Smith G. 1989, причиной неадекватного обезболивания пациентов в послеоперационном периоде служит назначение недостаточных доз опиоидных аналгетиков [84, 156]. До 40% пациентов требуют назначения опиоидов в дозах, превышающих стандартно рекомендуемые [13], что не может не сказаться на количестве нежелательных явлений, связанных с назначением больших доз опиоидов.

Выходом из ситуации может стать лишь сочетанное применение нескольких аналгетиков с разными механизмами действия и комбинацией методов их введения [23, 71, 86]. В настоящее время эта общепризнанная концепция получила название мультимодальной аналгезии. Она позволяет достичь адекватной аналгезии при минимуме побочных эффектов.

Наличие большого арсенала аналитических средств в комбинации с различными путями и методами их введения дает возможность индивидуального выбора схемы мультимодальной аналгезии для каждого пациента. Однако в настоящее время остаются недостаточно освещенными вопросы безопасности и эффективности мультимодальной аналгезии, включающей парацетамол, НПВП и местный анестетик после операций на толстой кишке. Также в доступной литературе нам не удалось найти данных о влиянии трехкомпонентных схем аналгезии, включающих НПВП и трамадол на показатели иммунитета и маркеры воспаления и частоту развития послеоперационных осложнений, таких как гнойно-септические осложнения, парез желудочно-кишечного тракта.

Цель исследования: Повысить качество ведения больных с применением мультимодального обезболивания после оперативных вмешательств на толстой кишке.

Задачи исследования:

1. Сравнить эффективность и безопасность схем обезболивания, включающих системное применение неопиоидных (парацетамол, НПВП), опиоидных (трамадол, промедол) аналгетиков и эпидурально вводимый местный анестетик (ропивакаин) и разработать рекомендации по применению мультимодального обезболивания после операций на толстой кишке.

2. Изучить влияние различных схем мультимодальной аналгезии на показатели иммунитета и маркеры воспаления после операций на толстой кишке.

3. Изучить характер и частоту развития ранних осложнений у пациентов после хирургических вмешательств на толстой кишке в зависимости от схемы обезболивания.

4. Оценить эффективность и безопасность методики сравнения аналгетиков с одновременным применением двух аппаратов КПА у одного пациента.

Научная новизна работы. Обоснована эффективность и безопасность применения мультимодального обезболивания с системным применением неопиоидных аналгетиков (парацетамол и НПВП) и опиоидных препаратов (трамадол) в комбинации с эпидуральным обезболиванием местным анестетиком (ропивакаином) после операций в колопроктологии. Изучено влияние различных схем мультимодальной аналгезии и моноаналгезии на динамику лабораторных показателей в раннем послеоперационном периоде и количество осложнений после операций на толстой кишке. Предложен метод сравнения аналгетиков с применением двух аппаратов КПА, с предоставлением пациенту возможности самому регулировать количественный состав каждого из компонентов мультимодальной аналгезии.

Практическая значимость. Применение мультимодального обезболивания с базисным системным назначением неопиоидных препаратов и эпидуральной аналгезии местным анестетиком расширило возможности ранней активизации пациентов без ущерба качеству обезболивания. Повышение качества обезболивания в раннем послеоперационном периоде позволило существенно облегчить течение раннего послеоперационного периода у пациентов после операций на толстой кишке. Концепция мультимодального обезболивания пациентов вошла в рутинную практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения колопроктологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Апробация работы. Основные материалы и результаты исследования доложены и обсуждены: на Всероссийской конференции с международным участием "II Беломорский симпозиум" (Архангельск, 28-29 июня 2007 г.), на Всероссийской конференции с международным участием "III Беломорский симпозиум" (Архангельск, 25-26 июня 2009 г.), Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов (Омск 9-12 сентября 2009 г.), научной конференции отделения общей реанимации и интенсивной терапии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 18 июня 2009 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ (2 статьи, 5 тезисов).

Объем работы и ее структура. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 рисунками и содержит 28 таблиц. Список литературы содержит ссылки на 25 отечественных работ и 151 иностранный источник.

Выводы

1. Применение мультимодальных схем обезболивания улучшает эффективность обезболивания у пациентов после операций на толстой кишке в сравнении с моноаналгезией промедолом.

2. Нежелательные явления при проведении аналитической терапии отмечаются у 10% пациентов с применением парацетамола, лорноксикама и ропивакаина, у 48% - с применением парацетамола, ропивакаина и трамадола и у 50% пациентов при проведении моноаналгезии промедолом методом КПА. Нежелательные явления у пациентов, получающих ропивакаин представлены моторной блокадой (3-6%) и артериальной гипотензией (6-13%); у пациентов, получающих трамадол - тошнотой и рвотой (13%); у пациентов, получающих промедол - седацией (40%).

3. Проведение мультимодальной аналгетической терапии после операции не сопровождается изменением лабораторных показателей воспалительной реакции и параметров иммунного статуса.

4. Частота развития осложнений у пациентов, оперированных на толстой кишке не зависит от вида послеоперационной аналгезии при условии адекватного обезболивания пациента и составляет 24%.

5. Применение двух аппаратов КПА у одного больного позволяет выявить наиболее предпочтительное для него обезболивание.

Практические рекомендации

1. Аиалгезию с применением неопиоидных препаратов необходимо начинать непосредственно после перевода пациента из операционной, это позволяет снизить интенсивность боли в первые часы после пробуждения и суммарный профиль интенсивности боли, испытанной пациентом в течение послеоперационного периода.

2. При отсутствии противопоказаний необходимо назначать парацетамол, лорноксикам и ропивакаин методом эпидуральной КПА (97% хороших и отличных результатов обезболивания), при наличии противопоказаний к НПВП - парацетамол, ропивакаин в виде постоянной эпидуральной инфузии и трамадол методом КПА (87% хороших и отличных результатов обезболивания).

3. Назначение парацетамола, лорноксикама и ропивакаина позволяет отказаться от применения сильных опиоидов у 97% пациентов, при применении парацетамола, ропивакаина и трамадола - у 90% пациентов. В случае необходимости дополнительного обезболивания следует применять опиоидные аналгетики.

4. При назначении парацетамола в суточной дозе 4 г., лорноксикама в дозе 24 мг в первые и 16 мг во вторые и третьи сутки, а также ропивакаина методом эпидуральной КПА или парацетамола 4 г в сутки, постоянной эпидуральной инфузии ропивакаина 288 мг в сутки и трамадола методом КПА, метод мультимодальной аналгезии безопасен и может применяться у пациентов после операций на толстой кишке.

5. Применение мультимодальной аналгезии позволяет повысить качество обезболивания в 5-7 раз по сравнению с монотерапией промедолом методом КПА.

6. У пациентов с высоким риском осложнений после операций на толстой кишке (экстренность вмешательства, сопутствующая патология, гипоальбуминемия и т.д.) для раннего выявления осложнений рекомендуется периоперационная оценка ИЛ-12, ИЛ-10, ИЛ-6.