Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Изучение роли перманентной блокады корня легкого в профилактике гемодинамических нарушений при резекции легких

На правах рукописи

КАПЛАНОВ Роман Петрович

ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ ПЕРМАНЕНТНОЙ БЛОКАДЫ КОРНЯ ЛЕГКОГО В ПРОФИЛАКТИКЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКИХ (клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иио4а31ЭО

Великий Новгород - 2010

003493190

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Сулиманов Рушан Абдулхакович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Мовчан Константин Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Александр Николаевич

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова

Защита состоится 30 марта 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета при Новгородском государственном университете им. Ярослава Мудрого (173011, Великий Новгород, ул. Державина, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени ЯрославаМудрого.

Автореферат разослан 1 марта 2010 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Копина Маргарита Никифоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что блокада корня легкого местными анестетиками широко применялась в прошлом, а методика ее выполнения описана основоположниками торакальной хирургии, такими как Н.М. Амосов, Ф.Г. Углов, Б.К.Осипов, в настоящий момент редко используется в практической деятельности.

В последние годы современное развитие торакальной хирургии существенно расширило рамки операбельности пациентов с заболеваниями легких, что привело к увеличению объема и травматичносга операций.

Высокая степень травматичносги этих операций в первую очередь связаны с особенностями иннервации органов груди, которая осуществляется по волокнам симпатических и блуждающего нервов.

Надо отметить, что не один из современных способов общей анестезии, а также центральных регионарных блокад неспособен прервать патологическую импульсацию от корня легкого по волокнам блуждающего нерва

Известным фактом является то, что первым симптомом недостаточно эффективного обезболивания во время операции являются гемодинамические нарушения, такие как повышение АД и развитие тахикардии. Кроме того, при обширных оперативных вмешательствах на органах груди на этапе мобилизации элементов корня легкого, резекции сегмента, доли или полного удаления легкого вследствие недостаточной защиты этой зоны возможно возникновение инцидентов, проявляющихся в виде критических значений гемодинамических показателей.

Таким образом, применение методов регионарного обезболивания зоны корня легкого во время резекции легких является важной составной частью многоуровневого обезболивания.

По данным ученых, как в России, так и за рубежом, неудовлетворенность пациентов качеством послеоперационного обезболивания на протяжении последних десятилетий не имеет тенденции к снижению и остается достаточно высокой.

Хорошо изученными фактом является то, что боль в послеоперационном периоде приводит к нарушениям практически всех функциональных систем организма.

Кроме того, послеоперационная боль является составной частью стрессовой реакции организма (эндокринной, метаболической, воспалительной) в ответ на хирургическое вмешательство.

Боль является наиболее частой жалобой в раннем послеоперационном периоде, причем для ее адекватной терапии требуется комплексный подход, особенно после таких травматичных хирургических вмешательств, как резекция легких.

Мультимодальная анальгезия в настоящее время является наиболее эффективным методом послеоперационного обезболивания у больных с резекциями легких. Базисом мультимо-дального обезболивания является одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия, и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов.

Таким образом, разработка и внедрение новых способов регионарного обезболивания к которым относится перманентная блокада корня легкого, является одной из важнейших задач торакальной хирургии.

Цель работы: Улучшение показателей гемодинамики в операционном и раннем послеоперационном периодах у пациентов с различными видами резекции легких.

Задачи:

1. Провести ретроспективный анализ показателей гемодинамики при резекции легких во время операции и раннем послеоперационном периоде.

2. Установить на основании результатов эксперимента оптимальный объем и пути распространения местного анестетика по отношению к структурам корня легкого и разработать оригинальный способ его блокады.

3. Изучить показатели гемодинамики с учетом возраста пациентов, выраженность стресс реакции организма и уровень болевого синдрома при резекции легких во время операции и раннем послеоперационном периоде без проведения перманентной блокады корня легкого.

4. Оценить показатели гемодинамики с учетом возраста пациентов, выраженность стресс реакции организма и уровень болевого синдрома при резекции легких во время операции и раннем послеоперационном периоде при проведении перманентной блокады корня легкого.

5. Провести анализ показателей гемодинамики в различных возрастных группах, стресс реакции организма и выраженности болевого синдрома в сравниваемых группах исследования.

Новизна работы.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ перманентной блокады корня легкого для профилактики гемодинамических нарушений. (Патент №. яи 2335250 С 1)

В результате исследования определен объем, концентрация и распространение вводимого раствора анестетика по отношению к структурам корня легкого при его введении через медиа-сгинальную плевру.

Впервые, с позиций доказательной медицины, дана оценка показателям гемодинамики, стресс реакции организма и выраженности болевого синдрома во время резекции легких и раннем послеоперационном периоде при проведении перманентной блокады корня легкого.

Праетическая значимость.

Представлена доказательная база и обосновано проведение перманентной блокады корня легкого на основании выявленных нарушений гемодинамики и развитии критических инцидентов в операционном и послеоперационном периоде при резекции легких.

Осуществлена разработка и внедрение в клиническую практику способа перманентной блокады корня легкого, что позволило обеспечить стабильность показателей гемодинамики на протяжении всего операционного и раннего послеоперационного периода при резекции легких.

Разработана математическая модель зависимости ударного индекса и общего периферического сопротивления сосудов и гемодинамических показателей на основных этапах операции, что позволит по одному из показателей определить все основные составляющие гемодинамиче-ской реакции на введение анестетика.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При проведении резекции легких неадекватная блокада зоны корня легкого является предрасполагающим фактором в развитии гемодинамических нарушений в операционном и раннем послеоперационном периоде у больных различных возрастных групп.

2. Эффект блокады структур корня легкого достигается при соблюдении правил введе-1ия объема и распространения местного анестетика.

3. Применение известных на сегодня методик многокомпонентного обезболивания не обеспечивает достаточный уровень аналгезии, что отражается на нестабильности показателей гемодинамики в различных возрастных группах.

4. Применение перманентной блокады корня легкого при резекции легких направленно на обеспечение стабильности показателей гемодинамики, снижения уровня стресс реакции организма и болевого синдрома на протяжении всего операционного и раннего послеоперационного периодов.

Внедрение в практику. Практическое внедрение и исследование метода перманентной блокады корня легкого осуществлялось на базе отделения торакальной хирургии Новгородской областной клинической больницы, в работу центральной учебно-научной лаборатории и в учебный процесс у студентов 5 и б курсов ИМО НовГУ.

Личный вклад автора. Доля участия автора в проведении способа перманентной блокады корня легкого составляла 9(Г/о. Диссертация автором написана полностью самостоятельно, доля автора в обобщении полученных результатов - 100%.

Апробация материалов исследования. Результаты исследования представлены на: научно-практической конференции, посвященной 10-лешю кафедры госпитальной хирургии ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2007), на научно-практической конференции, посвященной 15-летию клинических кафедр ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2009), на планово-экспертной комиссии при ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2010)

Основные положения диссертации опубликованы в 7 печатных работах. Получен патент РФ на изобретение «способ перманентной блокады корня легкого при оперативных вмешательствах на органах груди» RU 2335250 С 1 от 26.02.2007. Авторы изобретения: Сулима-нов P.A., Капланов Р.П., Цвинев К.А., Сулиманов P.P.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация изложена на 125 страницах текста, иллюстрирована 22 рисунками, 14 таблицами. Библиографический указатель насчитывает 149 литературных источников, в том числе 89 отечественных, и 60 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование состоит из трех разделов: ретроспективного, экспериментального и клинического.

Общая характеристика ретроспективного анализа

Ретроспективно по анестезиологическим и реанимационным картам был проведен анализ гемодинамики у 50 больных. Анализ показателей систолического (САД), диастолического (ДАД) артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС) проводился по анестезиологическим картам операционного периода на этапах: 1 этап- торакотомия, 2 этап- мобилизация элементов корня легкого, резекция сегмента, доли или полное удаление легкого, 3 этап-зашивание торакотомной раны. По реанимационным картам анализ показателей САД, ДАД и ЧСС проводился каждые 4 часа раннего послеоперационного периода

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту (п=50)

Возрастные Группы Число наблюдений

мужчин женщин Абс. значения %

Младше 30-39 лет 2 0 2 4

40-49 лет 4 1 5 10

50-59 лет 16 3 19 38

60 лег и старше 18 6 24 48

Всего 40 10 50 100

Средний возраст (М+т) 60,1+1,41

В таблице 1 представлены данные, характеризующие распределение пациентов этой группы в зависимости от возраста и пола. Из данных таблицы видно, что 48% пациентов этой группы составляют пациенты старше 59 лет.

Основную часть хирургических вмешательств в этой группе составляли лобэктомии и атипичные резекции легких, которые выполнялись у 84% пациентов этой группы.

Общие сведения о материалах и методах при исследовании распространения анестетика по отношению к структурам корня легкого

Были выполнены исследования на 50 нефиксированных трупах (среди них 38 мужского и 12 женского пола).

Исследования проводили по методике выполнения способа перманентной блокады корня легкого.

После проведения передне-боковой торакогомии в 4 или в 5 межреберье, пункционной иглой диаметром 1,4 мм в третьем межреберье по парастернальной линии прокалываются все ткани грудной стенки с последующим установкой через нее полихлорвинилового катетера по методу Сельдингера.

В дальнейшем рассекали медиастинальную плевру в 4-5см от верхнего края элементов корня легкого длинной 0,5см, с последующей установкой в клетчатку средостения полихлорвинилового катетера.

Дисгальный конец катетера проводили максимально близко к верхней границе корня легкого. Для герметичности вокруг катетера на медиастинальную плевру накладывается кисетный шов.

Через установленный полихлорвиниловый катетер к структурам корня легкого проводили введение местного анестетика окрашенного бриллиантовым зеленым. Распределение красителя с местным анестетиком в отношении структур корня легкого оценивали визуально.

Общая характеристика клинических наблюдений и методы проспективных исследований

Общая характеристика клинических наблюдений

В работе были использованы данные наблюдений 250 больных оперированных по поводу патологии органов груди, проходивших лечение в отделении торакальной хирургии Новгородской областной клинической больницы.

В операционном и раннем послеоперационном периодах, были выделены две группы:

I (п-120) - больные, которым были выполнены различные виды резекции легких без применением перманентной блокады корня легкого лидокашюм.

II (п-130) - больные с аналогичными оперативными вмешательствами на органах груди с применением перманентной блокады корня легкого.

В I и II группах более 85% всех операций составляли атипичные резекции легких и лобэктомии.

Исследование гемодинамических показателей САД, ДАД и ЧСС проводилось в четырех возрастных группах. Данные группы создавались в зависимости от возраста пациентов.

В таблице 2 представлены данные о распределении больных по возрастным группам.

Таблица 2

Распределение больных по полу и возрасту в I и во II группах (п=250)

Возрастные группы Число наблюдений

I группа И группа

абс. % абс. %

Младше 30-39 лет 6 5 10 7,7

40-49 лет 11 9,2 24 18,5

50-59 лет 33 27,5 45 34,6

60 лет и старше 70 58,3 51 39,2

Всего 120 100 130 100

Средний возраст (М±ш) 59,5±0,9 55,9±0,9

Необходимо отметить, что больные старше 59 лет в I группе составляли 58% а, во II группе 39% от общего их числа.

Характеристика способа перманентной блокады корня легкого в операционном и послеоперационном периодах

У 130 больных после выполнения общего обезболивания проводили передне-боковую то-ракотомию в 4 или в 5 межреберье с последующим однократным введением раствора лцдокаина в клетчатку средостения к структурам корня легкого.

Введение раствора местного анестетика осуществляли в предполагаемую точку локализации дисталыюго конца устанавливаемого в конце операции полихлорвинилового катетера.

При одномоментном введении раствора лцдокаина визуально наблюдался инфильтрат, распространяющийся под медиастинальной плеврой к структурам корня легкого.

После прекращения манипуляций на завершающем этапе операции проводили установку катетера. Для этого, пункциоиной иглой диаметром 1,4 мм в третьем межреберье по парасгер-нальной линии прокалываются все ткани грудной стенки с последующим проведением через нее полихлорвинилового катетера по методу Сельдингера.

В дальнейшем рассекали медиастинальную плевру в 4-5 см от верхнего края элементов корня легкого, с последующей установкой в клетчатку средостения дистапьного конца катетера.

Дистальный конец катетера проводили максимально близко к структурам корня легкого.

Для герметичности вокруг катетера на медиастинальную плевру накладывается кисетный шов. Проксимальный конец лигатурной нягью фиксировали к коже.

В качестве одного из компонентов многоуровневого обезболивания в раннем послеоперационном периоде через ишраоперационно установленный катетер, к структурам корня легкого вводился раствор лидокаина. Повторное введение лидокаина, учитывая продолжительность его действия, осуществляли каждые 4 часа раннего послеоперационного периода

Методика исследования показателей гемодинамики

В I и во II группах неинвазивное измерение САД, ДАД и ЧСС проводилось на основных этапах операции, а так же каждые 4 часа раннего послеоперационного периода.

Полученные данные систолического, диастолического артериального давления, а так же частоты сердечных сокращений позволили провести расчет по математическим формулам: ударного объема (УО), ударного индекса (УИ), минутного объема сердца (МОС), сердечного индекса (СИ), среднединамического давления (СДЦ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС)

Методика исследования интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде

Интенсивность боли в послеоперационном периоде в сравниваемых группах оценивали каждые 4 часа раннего послеоперационного периода. Для определения выраженности болевого синдрома применялась вербальная рейтинговая шкала (ВРШ).

Методика лабораторного исследования

С целью исследования стресс реакции организма на операционную травму у 50 больных в каждой сравниваемой группе проведен лабораторный анализ уровня кортизола крови.

Забор крови из локтевой вены осуществлялся на наиболее травматичном этапе операции (во время мобилизация элементов корня легкого, резекция сегмента, доли или полного удаления легкого).

В изучаемых группах, забор крови проводился в утренние часы раннего послеоперационного периода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты ретроспективного исследования показателей гемодинамики

В соответствии с поставленными задачами был проведен ретроспективный анализ показателей гемодинамики во время операции и раннем послеоперационном периоде у пациентов с различными видами резекций легких.

Прежде всего, был проведен дескриптивный анализ показателей САД, ДАД и ЧСС на основных этапах операции, в результате которого было выявлено, что гемодинамические нарушения происходили на первом и втором этапах операции.

Следует отметить, что на первом этапе операции показатели гемодинамики имели тенденцию к увеличению. Такое повышение было связанно с недостаточной анальгезией на этапе торакотомии с развитием симпато-адреналовой реакции на боль, а так же с повышенным эмоциональным фоном больных до операции.

Как следует из данных таблицы 3, более значительное повышение показателей гемодинамики в операционном периоде происходило на втором этапе операции (во время мобилизации элементов корня легкого, резекция сегмента, доли или полного удаления легкого).

Таблица 3

Результаты дескриптивного анализа показателей гемодинамики при резекции легких по

данным ретроспективного анализа

Этапы Среднее Ст. отклонение Ст. ошибка Мин. Мак с. Медиана Нижняя квартиль Верхняя квартиль ИКР

САД

1 этап 131,5 10,3 1,46 100,0 147,0 133,5 124,0 139,0 15,0

2 этап 142,4 25,2 3,56 68,0 179,0 142,0 136,0 159,0 23,0

3 этап 126,2 8,4 1,19 100,0 140,0 125,5 120,0 134,0 14,0

ДАД

1 этап 75,9 9,5 1,34 60,0 92,0 76,0 68,0 82,0 14,0

2 этап 81,1 15,8 2,24 40,0 108,0 80,0 74,0 93,0 19,0

3 этап 68,2 12,2 1,73 6,0 90,0 68,5 60,0 76,0 16,0

ЧСС

1 этап 92,4 12,9 1,82 76,0 124,0 1 90,0 80,0 100,0 20,0

2 этап 100,1 15,3 2,16 54,0 124,0 98,5 92,0 113,0 21,0

3 этап 84,3 14,6 2,07 16,0 112,0 84,5 78,0 90,0 12,0

Как видно на рис.1, именно на втором этапе в 9 картах (18%) наблюдалась выраженная гипертензия с повышением САД выше 170 мм рт.ст. с одновременным развитием тахикардии.

м в% .18%

74%Лу^ 1 ЩШ

0 критические инциденты В гемодинамическне нарушения Ш нормальные показатели гемодинамики

Рис. 1. Показатели гемодинамики при ретроспективном анализе на этапе мобилизации элементов корня легкого, резекции сегмента, доли или полного удаления легкого

Вместе с тем, на этом же этапе в 4 картах (8%) отмечены критические инциденты со снижением систолического артериального давления ниже 70 мм рт.ст., с развитием выражен-

ного тахикардиального синдрома. В одном из случаев гипотонии наблюдалось развитие бра-дикардии, связанной с рефлекторной парасимпатической активностью.

Гемодинамическая стабильность во время зашивания хирургической раны была связанна с достаточной анальгезией созданной во время операции и отсутствием травматичных манипуляций в областях с высокой рецепторной активностью.

Из ретроспективного анализа данных полученных по анестезиологическим картам операционного периода следует, что на втором этапе операции показатели гемодинамики имели тенденцию к повышению, а в ряде случаев были выявлены критические инциденты. Данные нарушения происходили вследствие недостаточной рецепторной защиты зоны корня легкого на наиболее травматичном этапе операции.

Как следует из данных таблицы 4, при проведении дескриптивного анализа по реанимационным картам в раннем послеоперационном периоде изменение САД, ДАД и ЧСС происходили спустя 8 часов после операции, при этом изучаемые показатели гемодинамики имели тенденцию к повышению.

Следует отметить, что в 8 картах (16%) была выявлена выраженная гипертензия. Такое повышение артериального давления было связанно с развитием симпато-адреналовой реакции в ответ на развитие у пациентов сильной боли, что потребовало применения наркотических анальгетиков.

Спустя 4 и 12 часов поле операции нарушений гемодинамических показателей не происходило, что в свою очередь связанно с достаточной анальгезией на этом этапе, созданной в операционном периоде и применением наркотиков.

Таблица 4

Результаты дескриптивного анализа показателей гемодинамики в раннем послеопера-

ционном периоде при резекции легких по данным ретроспективного анализа

Этапы Среднее Ст. откло кло-нение Ст. ошибка Мин. Макс. Медиана Нижняя квартиль Верхняя квартиль ИКР

САД

4 часа 125.0 7,6 1,08 110,0 144,0 125,0 118,0 130,0 12,0

8 часов 150,0 15,2 2,15 129,0 182,0 145,0 138,0 167,0 29,0

12часов 125,2 6,7 0,95 110,0 142,0 125,5 120,0 130,0 10,0

ДАД

4 часа 65,4 6,0 0,85 55,0 80,0 64,0 60,0 70,0 10,0

8 часов 87,8 10,4 1,48 68,0 108,0 87,0 79,0 96,0 17,0

12часов 65,0 5,8 0,82 58,0 80,0 64,0 60,0 70,0 10,0

ЧСС

4 часа 81,9 8,9 | 1,26 65,0 118,0 81,5 76,0 87,0 11,0

8 часов 99,7 11,2 1,59 79,0 124,0 98,0 90,0 109,0 19,0

12часов 85,9 9,2 1,30 62,0 110,0 85,5 79,0 90,0 11,0

Из проведенного анализа следует, что гипердинамический характер кровообращения, наблюдаемый спустя 8 часов после операции, был связан с окончанием действия операционной анальгезии и неэффективностью проводимого обезболивания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ РАСТВОРА АНЕСТЕТИКА ПО ОТНОШЕНИЮ К СТРУКТУРАМ КОРНЯ ЛЕГКОГО НА ТРУПАХ

В первую очередь для создания оптимального распространения местного анестетика были проведены исследования по идентификации точки для его введения.

Учитывая анатомические образования данной области, через разрез в медиастинальной плевре осуществлялось медленное продвижеште дистального конца катетера к верхнему краю элементов корня легкого.

В результате исследования было установлено, что чем ближе установлен катетер к верхнему краю элементов корм легкого, тем интенсивней происходит окрашивание его структур.

При этом у 38 (76%) трупов, у которых изменений в медиастинальной плевре и клетчатке средостения выявлено не было, оптимальным являлось расположение дистального конца катетера на расстоянии 1,5-2 см от верхнего края элементов корня легкого. В этих наблюдениях распространение раствора происходило по всей окружности корня легкого.

Визуально у 5 трупов (10%) распространение анестетика по окружности корня легкого происходило приблизительно на 70-80%.

В 8% наблюдений вследствие опасности перфорации медиастинальной плевры из-за ее анатомических изменений дистальный конец катетера устанавливался на расстоянии более 2 см от верхнего края корня легкого.

В этих случаях введете анестетика осуществлялось более медленно, так как основная часть раствора, проникая под медиастинальную плевру, распределялась в клетчатке неравномерно.

Перфорация медиастинальной плевры дистальным концом катетера при введении местного анестетика с частичным истечением его в плевральную полость происходило у 3 трупов (6%). В этих случаях герметичность медиастинальной плевры восстанавливалась наложением швов, введение раствора проводилась повторно.

Одновременно с введением раствора лидокаина с целью определения его объема проводилась визуальное наблюдение за его распространением.

В результате исследования было выявлено, что для наиболее широкого его распространения в отношении структур корня легкого необходимо применение 20 мл раствора лидокаина. Следует отметить, что в 76% наблюдений, которым лидокаин вводился в объеме 20 мл па расстоянии 1,5-2 см от верхнего края корня легкого происходило наиболее широкое его распространение. Еще в 10% наблюдений распространение данного объема происходило приблизительно на 70-80% по окружности корня легкого.

Неравномерное распространение раствора лидокаина при его введении в объеме 20 мл происходило в 8% наблюдений, что было связанно с изменениями медиастинальной плевры и маловыраженной клетчаткой средостения. При этом раствор анестетика вводился из точки расположенной на расстоянии более 2см от верхнего края корня легкого.

Таким образом, из проведенного исследования следует, что в 76 % наблюдений при введении раствора лидокаина в объеме 20 мл происходило широкое распространение анестетика с интенсивным окрашиванием структур корня легкого.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Особенности выполнения способа перманентной блокады корня легкого

Клиническое применение способа перманентной блокады корня легкого проводилось с учетом данных, которые были получены при исследовании объема и распространения местного анестетика на трупах.

Одномоментное введение раствора местного анестетика осуществляли в предполагаемую точку локализации дисгального конца устанавливаемого в конце операции полихлорвинилового катетера, т.е. на расстоянии 1,5-2 см от верхнего края элементов корня легкого. Инфильтрацию клетчатки средостения и элементов корня легкого проводили раствором лцдокаина в объеме 20 мл.

В результате соблюдения при выполнении способа установленного места введения препарата, а так же его объема, у 105 (81%) пациентов этой группы происходило равномерная инфильтрация клетчатки средостения с распространением лидокаипа к структурам корня легкого.

Для создания блокады корня легкого применялся 1% раствор лцдокаина, что соответствует вводимому нами объему, составляющему 20 мл раствора, а общая доза вещества, таким образом, равнялась 200 мг.

Надо отметить, что на скорость и распространение инфильтрации влияли анатомические изменения в медиастиналыюй плевре и клетчатке средостения, которые были обнаружены у 22(17%) пациентов.

У этих больных раствор лидокаина при его введении распространялся неравномерно и с меньшей интенсивностью.

Надо отметить, что при выполнении резекции легких у трех больных происходило нарушение целостности медиастинальной плевры, в результате чего нарушалась ее герметичность с последующим вытеканием раствора лидокаина из клетчатки в плевральную полость. В этих случаях герметичность медиастинальной плевры восстанавливалась наложением швов, введете раствора проводилась повторно.

Из проведенных клинических исследований следует, что применение перманентной блокады корня легкого у больных с анатомическими изменениями в медиастинальной плевре и клетчатке средостения в ряде случаев может быть малоэффективным.

В раннем послеоперационном периоде раствор лидокаина вводился в том же объеме, что и при одномоментном применении его во время операции.

Введение лидокаина, через полихлорвиниловый катетер, учитывая продолжительность его действия, проводилось каждые четыре часа раннего послеоперационного периода.

Следует отметить, что концентрация лидокаина была уменьшена до 0,5% раствора, что при данном объеме раствора соответствует дозе 100 мг сухого вещества. Снижение концентрации лидокаина было связанно с отсутствием прямого травматического воздействия на ткани и для исключения возможности развития общего и местного токсического эффектов.

Технических трудностей связанных с введением лидокаина в шпра-операционно установленный катетер в раннем послеоперационном периоде не отмечалось.

Фиксация кисетным и кожным швом обеспечивало надежное нахождение катетера в течение всего раннего послеоперационного периода.

Таким образом, из проведенного исследования следует, что оптимальным местом для одномоментного введения и в дальнейшем расположения дистального конца катетера является расстояние 1,5-2см от верхнего края элементов корня легкого.

В результате исследования так же было выявлено, что у 81% пациентов оптимальным является применение раствора лидокаина в объеме 20 мл, при введении которого происходила наиболее широкая инфильтрация клетчатки средостения.

Результаты исследования показателей гемодинамики в операционном и послеоперационном периоде у пациентов в сравниваемых группах В результате дескриптивного анализа было выявлено, что повышение показателей САД, ДАД и ЧСС в I группе происходили во время мобилизации элементов корня легкого, резекции доли или полного удаления легкого.

Надо отметить, что аналогичные данные были получены и при проведении ретроспективного анализа, что свидетельствует о закономерности происходящих нарушений.

На рис.2 видно, что у 30 больных (25%) в I группе выявлено значительное повышение показателей гемодинамики на втором этапе операции, что потребовало проведения интенсивных мероприятий, направленных на усиление анальгезии. При этом у 5 больных (4,2%) 1 группы отмечались критические инциденты со значительным снижением систолического артериального давления и изменениями частоты сердечных сокращений, потребовавшие временной остановки в проведение операции для коррекции гемодинамических показателей.

4.2%

□ критические инциденты гемодинамнческие нарушения _Пнпчмяльные пок-ячателн гемтинамикн_

Рис.2. Изменение показателей гемодинамики во время мобилизации элементов корня легкого, резекции сегмента, доли или полного удаления легкого в 1 группе больных

Как следуег из данных таблицы 5, во II группе во время наиболее травматичного второго этапа операции гемодинамнческие показатели САД, ДАД и ЧСС оставались стабильными. Артериальной гипертензии, а также критических инцидентов, требующих интенсивной коррекции, во время выделения элементов корня легкого, резекции сегмента, доли или полного удаления легкого выявлено не было.

Однако следует отметить, что у больных в 1 и во II группах происходило незначительное повышение гемодинамических показателей на первом этапе операции.

Хотя и незначительное, но увеличение показателей гемодинамики на первом этапе операции может бьпъ связанно с рядом факторов, таких как симпатическая реакция, у больных в результате повышенного эмоционального фона до операции, что является недостатками преме-дикации, а также с недостаточной анальгезией во время торакотомии.

Таблица 5

Показатели гемодинамики в сравниваемых группах во время операции

Этапы Показатели гемодинамики Возрастная группа 30-39 лет Возрастная группа 40-49 лет

операции I группа II группа I группа II группа

М+БО М±БО М±50 М±80

САД 122,0 ±37,0 135,0+13,0 126,0+ 12,5 136,0+12,0

1 этап ДАД 77,5 ±24,0 77,0 ±14,0 72,0± 18,0 76,0± 15,0

чсс 89,5 ±19,0 79,0 ±25,0 88,5 ±7.0 89,0 ± 10,0

САД 138,5± 12,0 109,0 ±5,0 143,0 ±23,0 110,0 ±15,0

2 этап ДАД 81,5 ±26,0 63,0 ±9,0 88,0 ±20,0 67,0 ±6,0

ЧСС 95,0± 11,0 83,0± 18,0 101,5 ± 22,0 87,0± 14,0

САД 118,0± 11,0 120,0 ±10,0 126,0± 16,5 122,0+14,0

3 этап ДАД 69,0± 16,0 66,0 ±10,0 76,0+ 18,5 68,0± 15,0

ЧСС 91,0± 17,0 82,0± 18,0 91,0± 12,0 86,0 ± 10,0

Этапы Показатели гемодинамики Возрастная группа 50-59 лет Возрастная группа 60 лет и старше

операции 1 группа 11 группа I группа II группа

М+50 М±БО М±8Б М± БО

САД 129,5+12,0 134,5± 15,0 129,0+18,0 130,0± 17,0

1 этап ДАД 75,0+17,0 76,0+17,0 72,0+ 18,0 76,0 ±11,5

ЧСС 85,5 + 21,0 89,0 + 20,0 90,0 ±21,0 90,0+ 19,0

САД 143,0 + 22,0 112,0+ 16,0 144,0± 19,0 113,5 ± 17,5

2 этап ДАД 84,0+14,0 64,5 ±12,0 83,0+ 15,0 67,0 ±15,'5

ЧСС 97,0 ±17,0 83,0 ± 12,0 100,0 ±22,0 87,0 ±13,0

САД 127,5 ± 12,0 125,0± 16,0 127,0± 12,0 121,0± 13,5

3 этап ДАД 70,0 ±11,0 72,0+11,0 70,0± 16,0 67,5 ± 10,0

ЧСС 85,5 ±13,0 88,0± 17,0 86,0± 14,0 86,5 ±14,5

Гемодинамическая стабильность, наблюдаемая в сравниваемых группах на заключительном этапе операции, была связанна, прежде всего, с отсутствием манипуляций в мощных рецепторных зонах и достаточной анальгезией созданной введением фептанила и ингаляцией фторотана.

Из проведенного анализа следует, что в результате применения регионарной блокады корня легкого показатели гемодинамики оставались стабильными на протяжении всего опера-

шинного периода, что в свою очередь связанно с надежной ноцицептивной защитой этой мощной рефлексогенной зоны.

Что касается раннего послеоперационного периода, то с целью борьбы с послеоперационной болью у 45 (37,5%) больных I группы спустя 8 часов после операции анальгетики вводились по требованию, что свидетельствует о недостаточной анальгезии на этом этапе.

Таблица 6

Показатели гемодинамики в сравниваемых группах в раннем послеоперационном периоде

Время после операции Показатели Возрастная группа 50-59 лет Возрастная группа 60 лет и старше

гемодинамики I группа II группа I группа II группа

М+ЯЭ М±БО М±ЭО

САД 121,5± 9,7 118,0± 15,0 125,0 + 9,2 117,0+ 13,0

4 часа ДАД 63,0 ±8,8 64,0 ±8,0 64,0 ±7,5 62,0± 10,5

ЧСС 85,0 ±6,4 87,0 ±14,0 80,0 ±7,9 83,5 ±11,0

САД 153,5± 17,7 122,0± 12,0 144,0 ± 16,3 125,0± 11,0

8 часов ДАД 90,0 ± 11,5 67,0+11,0 86,0 ±11,6 68,0± 10,5

ЧСС 100,0± 11,9 82,0 ± 15,0 101,0± 11,9 79,0± 13,5

САД 121,5 ±8,7 122,5+11,0 125,0 ±7,6 127,0 ± 10,0

12 часов ДАД 64,0 ±8,4 67,0 ±6,0 64,0 ±7,1 67,0 ±8,0

ЧСС 83,5 ± 10,1 82,0 ± 14,0 80,0 ±8,7 85,0± 12,5

Время Показатели гемодинамики Возрастная группа 30-39 лет Возрастная группа 40-49 лет

после 1 группа И группа I группа II группа

операции М + БО м±зо М+ЭО М + БО

САД 121,0± 9,8 125,0+14,0 123,5 ±10,7 И 6,0 ±26,0

4 часа ДАД 60,0± 17,0 67,0 ±14,0 62,0+13,3 62,0+ 10,0

ЧСС 77,5 ±11,5 86,0 ±10,0 87,0 ±9,6 85,0+14,0

САД 133,5 ±22,2 116,0 ±18,0 144,5 + 22,2 125,0+11,0

8 часов ДАД 86,0 ±14,7 68,0 ±18,0 87,0 ± 11,9 68,0± 14,0

ЧСС 94,5+ 11,0 82,0 ± 15,0 100,5+ 14,3 86,0 ±10,0

САД 130,0± 12,3 125,0+ 14,0 121,0± 12,0 124,0 + 8,0

12 часов ДАД 73,0 ±13,0 68,0 ±12,0 63,5 ±11,4 65,0 ±8,0

ЧСС 80,0 ±12,4 87,0 ±26,0 83,5 ±10,5 77,0 ±12,0

Как видно из данных таблицы 6 спустя 8 часов после операции в I группе больных показатели гемодинамики имели тенденцию к повышению, что свидетельствует о недостаточном купировании боли на этом этапе раннего послеоперационного периода. Гнпердинамический характер кровообращения в этот интервал времени был связан с окончанием действия операционной анальгезии и недостаточным обезболиванием в послеоперационном периоде.

У всех больным II группы в раннем послеоперационном периоде применялся НПВП кето-рол, который сочетался с введением синтетического наркотического анальгетика трамадола, и

введением лидокаина к структурам корня легкого. Особенно следует подчеркнуть тот факт, что после введения лидокаина к структурам корня легкого в раннем послеоперационном периоде нарушений гемодинамики не происходило.

Предупреждающее применение анальгетиков, осуществляемое четко по времени отмеченному в реанимационной карте, позволило исключить применение их по требованию больного, и тем самым повысить качество послеоперационного обезболивания.

Из данных статистического исследования следует, что спустя 4 и 12 часов после операции в сравниваемых группах показатели гемодинамики оставались стабильными, что связанно с продолжающейся анальгезией созданной в операционном периоде, а также проводимым обезболиванием наркотическими анальгетиками после операции.

Таким образом, из проведенного анализа следует, что в результате применения перманентной блокады корня легкого в значительной степени произошло улучшение послеоперационного обезболивания, следствием чего явились стабильные показатели гемодинамики.

Сравнительный анализ показателей гемодинамики в операционном и раннем послеоперационном периодах в сравниваемых группах с учетом возраста пациентов

Из проведенного сравнительного анализа следует, что независимо от возраста пациентов на втором этапе операции, а так же спустя 8 часов после нее у пациентов которым перманентная блокада не проводилась, происходили гемодинамические нарушения.

Таким образом, как видно на рис 3,4, 5, 6, какой либо связи между возрастом пациентов и происходящими нарушениями САД, ДАД и ЧСС в I группе больных на втором этапе операции, а так же спустя 8 часов поле нее в результате проведенного анализа выявлено не было. Особенно важно то, что такие нарушения были выявлены в старших возрастных группах, т.е. у больных с возрастными изменениями сердечно-сосудистой системы, а в ряде случаев и с ее патологией.

В тоже время у больных с применением многоуровневого обезболивания, компонентом которого являлась перманентная блокада корня легкого независимо от возраста показатели С АС, ДАД и ЧСС, как на втором этапе хирургического вмешательства, так и спустя 8 часов после операции оставались стабильными, что в сою очередь является результатом надежной нощщеп-тивной защиты этой зоны.

На рис. 3,4,5,6 видно, что на первом этапе операции независимо от возраста пациентов в сравниваемых группах происходило повышение гемодинамических показателей. Такие нарушения гемодинамики были связанны с недостаточной анальгезией во время торакотомии, а также с развитием симпатической реакции вследствие повышенного эмоционального фона у больных до операции.

При сравнительном анализе нарушений САД, ДАД и ЧСС на заключительном этапе операции, атак же спустя 12 часов после операции в сравниваемых группах не происходило.

Каких либо изменений гемодинамических показателей в зависимости от возраста в сравниваемых группах не наблюдалось.

Стабильность показателей гемодинамики на этих этапах была связанна с отсутствием травматичных манипуляций в мощных рецепторных зонах, а так же с достаточным уровнем анальгезии на заключительном этапе операции.

■■■САД 135,0 109,0 120,0 125,0 116,0 125,0 122,0 138,5 118,0 121,0 133,5 86,0 130,0 73,0

ЫЗЗДАД 77,0 63,0 66,0 67,0 68,0 68,0 77,5 81,5 69,0 60,0

—йг-ЧСС 79,0 83,0 82,0 86,0 82,0 87,0 89,5 95,0 91,0 77,5 94,5 80,0

Рис. 3 Характеристика влияния многоуровневого обезболивания с применением перманентной блокады корня легкого на показатели САД, ДАД и ЧСС с учетом этапов операционного и послеоперационного периодов в возрастной группе 30-39 лет

Рис. 4 Характеристика влияния многоуровневого обезболивания с применением перманентной блокады корня легкого на показатели САД, ДАД и ЧСС с учетом этапов операционного и послеоперационного периодов в возрастной группе 40-49 лет

Рис. 5 Характеристика влияния многоуровневого обезболивания с применением перманентной блокады корня легкого на показатели САД, ДАД и ЧСС с учетом этапов операционного и послеоперационного периодов в возрастной группе 50-59 лет

Рис. 6 Характеристика влияния многоуровневого обезболивания с применением перманентной блокады корня легкого на показатели САД, ДАД и ЧСС с учетом этапов операционного и послеоперационного периодов в возрастной группе бОлет и старше

Таким образом, следует особенно отметить, что в результате применения перманентной блокады корня легкого в качестве компонента многоуровневого обезболивания в значительной степени удалось стабилизировать состояние гемодинамики на изучаемых этапах операции и послеоперационного периода, что делает ее применение важной составляющей при проведении резекции легких у пациентов различных возрастных групп.

Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики в операционном и раннем послеоперационном периодах в сравниваемых группах

На основании проведенного исследования показателей гемодинамики на втором этапе операции, а так же спустя 8 часов после нее, с целью более детального изучения происходящих изменений бьи проведен сравнительный анализ УО, УИ, МОС, СДЦ, ОПСС.

Как видно на рис.7, при исследовании УО и УИ в обеих сравниваемых группах происходило снижение этих показателей, как на втором этапе операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Однако следует отметить, что у больных с применением перманентной блокады корня легкого эти показатели были незначительно выше, чем в I группе.

Наблюдаемое снижение УО в 1 группе, в первую очередь связанно с развитием тахикардии. В свою очередь повышение ЧСС у больных этой группы происходило а результате активации симпато-адреналовой системы как следствие недостаточного обезболивания на втором этапе операции.

При исследовании МОС было выявлено отсутствие статистически значимой разницы между данными показателями в сравниваемых группах. Несмотря на это, важным является то, что в I группе одновременно со снижением УО, происходило увеличение ЧСС, что в свою очередь обеспечивало достаточно высокий МОС.

При проведении анализа СДЦ в сравниваемых группах были выявлены более выраженные изменения этого показателя. Повышение СДЦ в 1 группе, прежде всего, было связанно с повышением ОПСС и минутного объема циркуляции, причиной которых в данном случае является неэффективное обезболивание с развитием симпатической реакции.

В Без обезболивания И С обезболиванием

Рис.7 Характеристика динамики гемодинамики в зависимости от проведения обезболивания с помощью перманентной блокады корня легкого в период операции и в после операционном периоде

Одним из важнейших показателей гемодинамики является общее периферическое сопротивление сосудов.

Как видно на рис. 8, в результате проведенного сравнительного анализа ОПСС следует, что на втором этапе операции, а так же спустя 8 часов после нее в группе больных которым перманентная блокада корня легкого не проводилась, отмечалось повышение данного показателя. Повышение ОПСС в этой группе было связанно с активацией симпато-адреналовой системы в ответ на недостаточно эффективное обезболивание.

В свою очередь увеличение ОПСС приводит к повышению посгнагрузки на сердце, что может спровоцировать тяжелые нарушения гемодинамики вплоть до развития острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Вместе с тем в группе больных, которым проводилась перманентная блокада корня легкого, показатели ОПСС были значительно ниже. Такое состояние капиллярного русла является оптимальным при проведении резекции легких.

0,0-1'--■-

2 этап 8 часов

10 Без обезболивания 0 С обезболиванием!

Рис. 8 Характеристика динамики ОПСС в зависимости от проведения обезболивания с помощью перманентной блокады корня легкого в период операции и в послеоперационном периоде

Наблюдаемые на втором этапе операции, а так же в раннем послеоперационном периоде увеличение СДД, ОПСС и ЧСС у больных I группы приводят к выраженному напряжению сердечно-сосудистой системы. Такой режим кровообращения у больных с резекциями легких является патологическим и может привести к тяжелым гемодинамическим нарушениям. В свою очередь во II группе показатели СДД, ОПСС, МОС на основных этапах операционного и раннего послеоперационного периода оставались стабильными, что обеспечивало оптимальные режим кровообращения у больных с резекциями легких.

Сравнительный анализ уровня кортизола крови во время операции и раннем послеоперационном периоде

При исследовании уровня кортизола крови на втором этапе операции средний показатель в I груше составил 792,5 ± 19,4 нмоль/л, что незначительно выше верхнего уровня нормального значения для данного гормона.

Из данных жптерограммы 9, видно, что при сравнительном анализе на втором этапе операции была выявлена статистически значимая разница между показателями кортизола крови в сравниваемых группах.

Приведенные выше данные свидетельствуют о повышении уровня изучаемого гормона в I группе, что является следствием недостаточной ношщегггишюй блокады на этапе мобилизации элементов корня легкого, резекции сегмента, доли или полного удаления легкого, и в дальнейшем послужило фактором развития стресс реакции организма. С другой стороны нормальный уровень кортизола у больных с применением перманентной блокады является результатом эффективной регионарной анестезии корня легкого лвдокаином, обеспечивающей на наиболее травматичном этапе операции достаточный уровень защиты от хирургической травмы.

Ск.ат^.огрге Е'.и сопеггшыост данных - >тдаа

Реэуяметя вют. »ерриссии

Э«.перея.:2 Эб<5 Ннсяест. К * .09357492 К * ,4053121

К'* СС * 1,49

:-Штк !«&.; 51 С*0ррект-Е!2- -.01303652 Р ■ ,527323

С*«0«ф!»м 0Мгёка сх««Ж;194, 01513872 2вч6,1стен: 705,35507-138 С».01ЮбКй: 159,7'Ш Ц -19! * 4,-1153 -г - ,0001

2эс 6«?а«-,09

4» 339 389 539 60) 680 930 895 9«! ? -»тал 5« прнмтгння обезболньяния

Рис 9. Скаттерограмма сопоставимости данных уровня кортизола крови на втором этапе

операции

У больных, которым в раннем послеоперационном периоде перманентная блокада корня легкого не проводилась, происходило повышения уровня кортюола крови. При исследовании уровня коргизола крови в послеоперационном периоде выявлено, что среднее значение этого показателя в I группе пациентов составляет 893,2+ 19,8 нмоль/л, что превышает верхний уровень нормального значения для данного гормона.

Во II группе средний показатель уровня коргизола крови составил 478,2+ 12,98, что на 46,5% ниже значения I группы.

Как видно из данных скатгерограммы рис 10, в результате сравнительного анализа была выявлена статистически значимая разница показателей коргизола крови в сравниваемых группах в послеоперационном периоде.

Число » Скатт*|>ограмма сопоставимости данных $ тпипо в ггапс ойезСолнвпнием — ?14.554 0.0Ч5£."\ч; в РСГРДОАШ 1в айв- Якэткст. В - ,:М7-Л»?гН С - ,1А0й7Эа РЗ- ,30224555 сс . 1,49 вбл.: Я гпзррвгл.йг» -,011»: 16")$ р * , »41242 Степларгшиг омЛкв оа&аог:148.27091802

Ээе ®е*«--,05

1 5 1208 1089 1004 865 Т5>5 425 Л ^"..... • : .........

е | с £ 1—*—— Ч--1.....^ ------1 ' * / ^ ..... +

18« 280 450 541 625 "05 9т в этап ойг-зболип-чш ш

Рис 10. Скатгерограмма сопоставимости данных уровня кортизола крови в послеоперационном периоде

В настоящее время изученным фактом является то, что при неэффективном обезболивании, в послеоперационном периоде уровень кортизола крови может бьггь значительно повышен.

Следовательно, нормальные показатели кортизола крови у пациентов II группы свидетельствуют об отсутствии выраженной гормональной реакции организма на хирургическую травму в раннем послеоперационном периоде, что в свою очередь связанно с применением многоуровневого обезболивания

Сравнительный анализ болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде

При анализе болевого синдрома спустя 4 часов после операции в сравниваемых группах значительных различий выявлено не было.

В этом интервале времени в I группе у 80% больных, а во II группе 85% больных уровень болевого синдрома по ВРШ составлял 0 баллов, т.е. отсутствие боли.

У остальных больных в сравниваемых группах болевого синдрома составил 1 балл (слабая боль).

Удовлетворительные результаты оценки боли, полученные спустя 4 часа после операции, связанны с сохраняющейся операционной анальгезией, обеспечивающей достаточный на этом интервале времени уровень обезболивания.

При оценке болевого синдрома спустя 8 часов после операции были отмечены наибольшие изменения данного показателя. Усиление болевого синдрома в этот интервал времени наблюдался в обеих грушах и был связан с окончанием действия операционной анальгезии и недостаточным обезболиванием в послеоперационном периоде.

Несмотря на это средний показатель интенсивности боли в I группе составил 1,23 ± 0,11 балла, что значительно больше, чем во II группе 0,33 ± 0,05 балла (р<0,05).

Во II группе у 74,8% больных боль отсутствовала, что связанно с применением многоуровневого обезболивания, компонентом которого являлась перманентная блокада корня легкого.

С другой стороны необходимо отметить, что только у 35% больных I группы боль в этом интервале времени отсутствовала.

Слабая боль наблюдалась у 30% больных I группы и всего у 17,6% И группы Слабая боль в обеих группах достаточно эффективно купировалась внутримышечным введением кетарола или анальгина

Боль средней интенсивности наблюдалась у 11,7% пациентов I группы и у 7,7% II группы.

Борьба с болью средней интенсивности в I группе осуществлялась с помошью применения наркотического анальгетика промедола, который чаще всего применялся по требованию больного.

Во II группе с целью купирования боли средней интенсивности применялся кеторол, в сочетании с введением лвдокаина через полихлорвиниловый катетер к структурам корня легкого. Такое сочетание, в свою очередь позволяло отказаться от использования наркотических анальгетиков.

Сильная боль наблюдалась у 23,4% больных I группы, такая боль ухудшала течение послеоперационного периода и требовала немедленного введения наркотического анальгетика, что не соответствует современным требованиям мультимодального обезболивания.

Необходимо отметил., что во II группе случаев развития сильной боли не наблюдалось, а анальгетические препараты использовались строго по времени отмеченному в карте послеоперационной терапии.

При анализе уровня болевого синдрома спустя 12 часов после операции, выявлено, что у 76% больных II группы боль отсутствовала, и только у 24 % наблюдалась слабая боль.

В тоже время у 35% больных I группы спустя 12 часов после операции выявлена слабая боль, а у 8% средней интенсивности.

Таким образом, на основании сравнительного анализа, можно сделать вывод, что вследствие применения в послеоперационном периоде многоуровневого обезболивания, с применением перманентной блокады корня легкого во II группе пациентов в значительной степени происходило снижение уровня болевого синдрома.

ВЫВОДЫ

1. Проведение общей анестезии и послеоперационной анальгезии без применения дополнительных методов блокады корня легкого приводят к развито гемодинамических нарушений у 26% пациентов в операционном периоде, и у 16% в раннем послеоперационном периоде.

2. В результате проведенного исследования установлено, что при введении местного анестетика в объеме 20 мл при локализации дистального конца полихлорвинилового катетера на расстоянии 1,5-2 см от верхнего края корня легкого происходит наиболее широкое распространение раствора в отношении всех его элементов в 76% наблюдений.

3. Наблюдаемые в операционном периоде повышение показателей гемодинамики в различных возрастных группах с ее значительными нарушениями у 29% пациентов, а также увеличение в два раза уровня коршзола крови с развитием болевого синдрома по ВРШ у 65% пациентов в послеоперационном периоде связанны с отсутствием полноценной блокады мощной ре-цегтгорной зоны корня легкого.

4. Применение перманентной блокады корня легкого как компонента многоуровневого обезболивания обеспечивает гемодинамическую стабильность на протяжении всего операционного и раннего послеоперационного периода во всех возрастных группах.

Показатели уровня кортизола крови при применении перманентной блокады корня легкого свидетельствуют об не выраженности стресс ответа на операционную травму, а отсутствие боли у 75% пациентов и низкий уровень её интенсивности по ВРШ у 25% больных обеспечивает для них комфортный послеоперационный период.

5. Применение перманентной блокады корня легкого позволяет избежать гемодинамических нарушений в различных возрастных группах, которые наблюдаются практически у 30% больных в операционном периоде при недостаточной рецепгорной защите этой зоны. Уменьшение в послеоперационном периоде уровня кортизола крови на 45%, а также болевого синдрома на 40% по сравнению с пациентами которым дополнительная защита корня легкого не проводилась, свидетельствует об эффективности мультимодального обезболивания, компонентом которого является перманентная блокада корня легкого.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения тяжелых гемодинамических нарушений, а так же критических инцидентов возникающих при манипуляциях в области корня легкого необходимо проведение регионарной блокады этой зоны.

2. В раннем послеоперационном периоде у пациентов оперированных на органах груди целесообразно применение многоуровневого обезболивания, компонентом которого является перманентная блокада корня легкого.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Капланов Р.П. Применение перманентной блокады корня легкого в операционном и раннем послеоперационном периодах, при оперативных вмешательствах на органах груди/ Р.П. Капланов, P.A. Сулиманов // Сб. Актуальные проблемы современной медицины. В.Новгород.-2006.-Т.-8.-С. 317-319.

2. Капланов Р.П. Применение перманентной блокады корня легкого в раннем послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на органах груди/ Р.П. Капланов, P.A. Сулиманов // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский сборник. В .Новгород.-2007.-Т. 9.-С. 253-259.

3. Капланов Р.П. Взгляд на методы регионарного обезболивания при оперативных вмешательствах на органах груди/ Р.П. Капланов, P.A. Сулиманов // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. В.Новгород-Алматы.-2008.-Т. I6.-C. 286-291.

4. Капланов Р.П. Актуальные вопросы регионарного обезболивания во время оперативных вмешательств на органах груди/ Р.П. Капланов, P.A. Сулиманов // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский науч.-практ. сборник. В.Новгород. -2008.-Т. 10-С. 167-171.

5. Капланов Р.П. Улучшение показателей операционной гемодинамики в результате использования способа блокады корня легкого лидокаином/ Р.П. Капланов, Р.А.Сулиманов // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский науч.-практ. сборник. В.Новгород.-2008.-Т. 10.-С. 171-175.

6. Капланов Р.П. Перманентная блокада корня легкого при оперативных вмешательствах на органах груди/ Р.П. Капланов, P.A. Сулиманов // Сборник докладов и тезисов. Второй беломорский симпозиум. Архангельск.-2007. С.70-72.

7. Капланов Р.П. Применение перманентной блокады корня легкого в раннем послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на органах груди' Р.П. Капланов, P.A. Сулиманов // Материалы научно-практического семинара с международным участием «применение биологически и механически совместимых имплантатов в ортопедии и травматологии. Внедрение новых технологий в регионы» В.Новгород.-2006.-С. 141-145.

Изд. лиц. ЛР № 020815 от 21.09.98. Подписано в печать 26.02.2010. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № У

Отпечатано в ИПЦ НовГУ им. Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул. Б. Санкт-Петербургская, 41.

Актуальность темы исследования. При отсутствии эффективной защиты все травматичные операции неизбежно сопровождаются развитием хирургического стресса, который может принять характер выраженной затянувшейся симпатоадреналовой реакции [113,133].

Кроме того, в ряде исследований установлено, что применяемые в настоящее время методы общей анестезии не обеспечивают адекватной защиты организма от операционной боли и поэтому не предотвращают развития ответной реакции на хирургический стресс [11,64,119]. Общая анестезия сама по себе приводит к изменениям гомеостаза еще до присоединения операционной травмы и фактически является компонентом операционного стресса [14].

В настоящее время известно, что большинство средств общей анестезии, применяемых для комбинированного обезболивания, не только не могут полностью гарантировать отсутствие изменений в системе гипофиз-надпочечники в ответ на операционную агрессию, но и сами по себе уже до начала операции обуславливают ее активность [22]. Однако, хорошо изученным фактом является то, что адекватная анестезия может свести к минимуму выраженность операционного стресса [14,33].

Поэтому, задача усовершенствования методов обезболивания с использованием многоуровневой антиноцицептивной защиты от операционной агрессии, несомненно, остается актуальной.

Многоуровневая защита должна непрерывно продолжаться в период по-сленаркозной и послеоперационной адаптации, уменьшая тем самым стресс-реакцию организма на хирургическую травму [42,115].

Интенсивность боли исходно определяется видом хирургического вмешательства.

Наиболее болезненные операции в порядке убывания можно расположить следующим образом: операции, выполненные из люмботомического доступа, вмешательства на грудной клетке и верхних этажах брюшной полости, операции на нижнем этаже брюшной полости [22,137].

При хирургических вмешательствах на органах груди такие манипуляции как вскрытие париетальной плевры, выделение элементов корня легкого, смещение, растяжение или деформация тканей вызывают столь мощную аф-ферентацию, что на этих этапах центральная аналгезия всегда недостаточна и должна быть усилена проводниковым и местным обезболиванием [75,76].

Анестезиолог и хирург должны учитывать особую, травматичность отдельных этапов операции. Резкое нарушение гемодинамики, ритма сердца могут наблюдаться при отклонении сердца или при давлении на него рук хирурга и инструментов. Манипуляции на корне легкого также часто вызывают нарушения кровообращения, даже при глубоком наркозе и полноценной местной анестезии. Большой травматичностью отличается этап разделения спаек легкого с париетальной плеврой, который к тому же сопровождается значительной кровопотерей. Предвидя травматичные этапы операции, необходимо предпринять дополнительные меры по усилению анальгезии и блокады вегетативной нервной и гуморальной системы [42].

Одно из первых подробных описаний проведения местной анестезии при операциях на органах груди опубликовано 1953 году Б.К.Осиповым в монографии «Операции на легких под местной анестезией». Автор указывает на необходимость блокады рефлексогенных зон, особенно корня легкого, которая должна проводиться до начала каких либо манипуляций на легком [51].

Основные тенденции клинических исследований последних лет в этой области подтверждают необходимость использования принципа многоуровневой защиты от боли с акцентом на профилактическую (до нанесения травмы и появления боли) защиту [1,39,57].

Наряду с поддержанием и защитой жизненно важных функций организма, особенно, таких как дыхание и кровообращение, адекватная анальгезия занимает одно из ведущих мест в послеоперационной интенсивной терапии торакальных пациентов.

Современное развитие торакальной хирургии существенно расширило рамки операбельности пациентов с заболеваниями легких.

Увеличились о&ьем и травматично сть операций, что в свою очередь обусловливает развитие выраженного послеоперационного болевого синдрома [31].

Боль является наиболее частой жалобой в раннем послеоперационном периоде, причем для ее адекватной терапии требуется комплексный подход, особенно после таких травматичных оперативных вмешательств, как торако-томия [41].

Некупированная боль является одним из пусковых механизмов хирургического стресс-ответа, который нарушает функционирование всех систем организма, вызывает нейроэндокринные и метаболические нарушения, значительно ухудшает течение послеоперационного периода и удлиняет реабилитацию пациентов [50,65,141].

Клинические исследования многих авторов позволяют им свидетельствовать о том, что течение послеоперационного периода, зависит от качества обезболивания после хирургического вмешательства [8,22,70].

В тоже время в одной двух третях случаев пациенты, перенесшие операции на грудной клетке, в течение длительного времени страдают от постторако-томических болей [115].

Не менее чем в 30-70% наблюдений пациенты, перенесшие хирургические вмешательства, страдают от острой боли. В 17% случаев интенсивность боли превышает ожидаемую, а адекватность анальгезии, по субъективным оценкам пациентов, не превышает 50%. Эти данные не позволяют считать эффективность послеоперационного обезболивания удовлетворительным [19,28,43,47,65,88,136].

Пока еще не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Несмотря на это, в настоящее время сформулирована и применяется в клинической практике концепция мультимодальной анальгезии.

Принцип мультимодальной анальгезии заключается в одновременном назначении двух и более аналгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной аналгезии при минимуме побочных эффектов [43,132].

Результаты анализа данных многих исследователей убеждают в том, что вопросы, касающиеся изучения гемодинамических нарушений возникающих у пациентов при резекции легких вследствие неадекватного обезболивания с одной стороны, и разработка новых методов направленных на их профилактику, с другой стороны, не имеют однозначных ответов. Это обстоятельство оказывается основанием для проведения специального исследования в данном направлении.

Цель работы: Улучшение показателей гемодинамики в операционном и раннем послеоперационном периодах у пациентов с различными видами резекции легких.

Задачи:

1. Провести ретроспективный анализ показателей гемодинамики при резекции легких во время операции и раннем послеоперационном периоде.

2. Установить на основании результатов эксперимента оптимальный объем и пути распространения местного анестетика по отношению к структурам корня легкого и разработать оригинальный способ его блокады.

3. Изучить показатели гемодинамики с учетом возраста пациентов, выраженность стресс реакции организма и уровень болевого синдрома при резекции легких во время операции и раннем послеоперационном периоде без проведения перманентной блокады корня легкого.

4. Оценить показатели гемодинамики с учетом возраста пациентов, выраженность стресс реакции организма и уровень болевого синдрома при резекции легких во время операции и раннем послеоперационном периоде при проведении перманентной блокады корня легкого.

5. Провести анализ показателей гемодинамики в различных возрастных группах, стресс реакции организма и выраженности болевого синдрома в сравниваемых группах исследования.

Новизна работы.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ перманентной блокады корня легкого для профилактики гемодинами-ческих нарушений. (Патент №. RU 2335250 С 1)

В результате исследования определен объем, концентрация и распространение вводимого раствора анестетика по отношению к структурам корня легкого при его введении через медиастинальную плевру.

Показатели гемодинамики, стресс реакции организма и выраженности болевого синдрома во время резекции легких и раннем послеоперационном периоде впервые оценены при проведении способа перманентной блокады корня легкого.

Практическая значимость.

Обосновано проведение перманентной блокады корня легкого на основании выявленных нарушений гемодинамики и развитии критических инцидентов в операционном и послеоперационном периоде при резекции легких.

Осуществлена разработка и внедрение в клиническую практику способа перманентной блокады корня легкого, что позволило обеспечить стабильность показателей гемодинамики на протяжении всего операционного и раннего послеоперационного периода при резекции легких.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

I. При проведении резекции легких неадекватная блокада зоны корня легкого является предрасполагающим фактором в развитии гемодинамических нарушений в операционном и раннем послеоперационном периоде у больных различных возрастных групп.

2. Эффект блокады структур корня легкого достигается при соблюдении правил введения объема и распространения местного анестетика.

3. Применение известных на сегодня методик многокомпонентного обезболивания не обеспечивает достаточный уровень аналгезии, что отражается на нестабильности показателей гемодинамики в различных возрастных группах.

4. Применение перманентной блокады корня легкого при резекции легких направленно на обеспечение стабильности показателей гемодинамики, снижения уровня стресс реакции организма и болевого синдрома на протяжении всего операционного и раннего послеоперационного периодов.

Внедрение в практику.

Практическое внедрение и исследование метода перманентной блокады корня легкого осуществлялось на базе отделения торакальной хирургии Новгородской областной клинической больницы.

Результаты исследования внедрены в работу торакального отделения Новгородской областной клинической больницы, в работу центральной учебно-научной лаборатории и в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии ИМОНовГУ

Личный вклад автора.

Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, а также изучены данные литературы.

В проведении способа перманентной блокады корня легкого в операционном периоде доля участия автора составляла 80%.

В проведении послеоперационной терапии включающей в себя многоуровневое обезболивание с применением перманентной блокады корня легко-го-100%.

Вклад соискателя в проведении экспериментального исследования, а также в сборе и анализе материалов составил 100%.

Обработка статистическими методами исследуемых показателей -90%.

Публикации на тему диссертации.

Результаты исследования представлены на: научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры госпитальной хирургии ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2007); научно-практической конференции молодых ученных ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2007, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 15-летию клинических кафедр ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2009), на планово-экспертной комиссии при ИМО НовГУ (Великий Новгород, 21 января 2010)

Основные положения диссертации опубликованы в 7 печатных работах. Получен патент РФ на изобретение «способ перманентной блокады корня легкого при оперативных вмешательствах на органах груди» RU 2335250 С 1 от 26.02.2007. Авторы изобретения: Сулиманов Р.А., Каштанов Р.П., Цви-нев К. А., Сулиманов P.P.

1. Капланов Р.П. Применение перманентной блокады корня легкого в операционном и раннем послеоперационном периодах, при оперативных вмешательствах на органах груди/ Р.П. Капланов, Р.А. Сулиманов // Сб. Актуальные проблемы современной медицины. В.Новгород.-2006.-Т.-8.-С. 317319.

2. Капланов Р.П. Применение перманентной блокады корня легкого в раннем послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на органах груди/ Р.П. Капланов, Р.А. Сулиманов // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский сборник. В.Новгород. -2007.-Т. 9.-С. 253-259.

3. Капланов Р.П. Взгляд на методы регионарного обезболивания при оперативных вмешательствах на органах груди/ Р.П. Капланов, Р.А. Сулиманов // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профи лактики и лечения. Межвузовский сборник стран СНГ. В.Новгород-Алматы.-2008.-Т. 16.-С. 286-291.

4. Капланов Р.П. Актуальные вопросы регионарного обезболивания во время оперативных вмешательств на органах груди/ Р.П. Капланов, Р.А. Су-лиманов // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский науч.-практ. сборник. В.Новгород.-2009.-Т. 10-С. 167-171.

5. Капланов Р.П. Улучшение показателей операционной гемодинамики в результате использования способа блокады корня легкого лидокаином/ Р.П. Капланов, Р.А.Сулиманов // Актуальные проблемы современной медицины. Республиканский межвузовский науч.-практ. сборник. В.Новгород.-2009.-Т. 10.-С. 171-175.

6. Капланов Р.П. Перманентная блокада корня легкого при оперативных вмешательствах на органах груди/ Р.П. Капланов, Р.А. Сулиманов // Сборник докладов и тезисов. Второй беломорский симпозиум. Архангельск.-2007. С. 7072.

7. Капланов Р.П. Применение перманентной блокады корня легкого в раннем послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на органах груди/ Р.П. Капланов, Р.А. Сулиманов // Материалы научно-практического семинара с международным участием «применение биологически и механически совместимых имплантатов в ортопедии и травматологии. Внедрение новых технологий в регионы» В.Новгород.-2006.-С. 141145.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. Проведение общей анестезии и послеоперационной анальгезии без применения дополнительных методов блокады корня легкого приводят к развитию гемодинамических нарушений у 26% пациентов в операционном периоде, и у 16% в раннем послеоперационном периоде.

2. В результате проведенного исследования установлено, что при введении местного анестетика в объеме 20 мл при локализации дистального конца полихлорвинилового катетера на расстоянии 1,5-2 см от верхнего края корня легкого происходит наиболее широкое распространение раствора в отношении всех его элементов в 76% наблюдений.

3. Наблюдаемые в операционном периоде повышение показателей гемодинамики в различных возрастных группах с ее значительными нарушениями у 29% пациентов, а также увеличение в два раза уровня кортизола крови с развитием болевого синдрома по ВРШ у 65% пациентов в послеоперационном периоде связанны с отсутствием полноценной блокады мощной рецепторной зоны корня легкого.

4. Применение перманентной блокады корня легкого как компонента многоуровневого обезболивания обеспечивает гемодинамическую стабильность на протяжении всего операционного и раннего послеоперационного периода во всех возрастных группах.

Показатели уровня кортизола крови при применении перманентной блокады корня легкого свидетельствуют об не выраженности стресс ответа на операционную травму, а отсутствие боли у 75% пациентов и низкий уровень её интенсивности по ВРШ у 25% больных обеспечивает для них комфортный послеоперационный период.

5. Применение перманентной блокады корня легкого позволяет избежать гемодинамических нарушений в различных возрастных группах, которые наблюдаются практически у 30% больных в операционном периоде при недостаточной рецепторной защите этой зоны. Уменьшение в послеоперационном периоде уровня кортизола крови на 45%, а также болевого синдрома на 40% по сравнению с пациентами которым дополнительная защита корня легкого не проводилась, свидетельствует об эффективности мультимодального обезболивания, компонентом которого является перманентная блокада корня легкого.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения тяжелых гемодинамических нарушений, а так же критических инцидентов возникающих при манипуляциях в области корня легкого необходимо проведение регионарной блокады этой зоны.

2. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с резекциями целесообразно применение многоуровневого обезболивания, компонентом которого является перманентная блокада корня легкого.