Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Мультидисциплинарная модель последипломной подготовки специалистов по проблемам ВИЧ-инфекции

На правах рукописи

СТЕПАНОВА Елена Владимировна

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНАЯ МОДЕЛЬ ПОСЛЕДИПЛОМНОЙ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ПРОБЛЕМАМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук профессор Рахманова Аза Гасановна

Член-корреспондент РАМН, заслуженный работник высшей школы РФ,

доктор медицинских наук профессор Щербо Александр Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Щерба Юрий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Калинина Наталия Михайловна доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « Ч~ » 2005 г. в час.

на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул.Кирочная, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82

Автореферат разослан

» одая^а005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, старший научный сотрудник

А.В.Соболев

9S)0€-4 J/ГЛ Sir

{ОоЪ^ 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время ВИЧ-инфекция (ВИЧ/СПИД) приобрела размах всемирной широкомасштабной эпидемии (Покровский В.В. и др., 2003; ЮНЭИДС/ВОЗ, 2003; ЮНЭЙДС, 2004). Увеличивая детскую смертность, снижая продолжительность жизни, создавая беспрецедентные трудности для системы здравоохранения, приводя к росту числа сирот и дестабилизации экономики, СПИД превратился в настоящую угрозу существованию и развитию всего человечества.

Оценивая эпидемическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в России в середине 90-х годов, можно сделать заключение: страна находилась в раннем периоде эпидемии, которая до 1996 г. развивалась посредством реализации преимущественно полового пути передачи (Инфекционный бюллетень, 1997; Покровский В.В., 1996). С 1996 года наблюдается неуклонный рост заболеваемости и более 80% вновь выявленных в 1999 - 2001 гг. случаев заражения ВИЧ отмечено среди лиц, употребляющих психоактивные вещества инъекционным способом (Покровский В.В., 2004). В настоящее время Россия по темпам прироста числа ВИЧ-инфицированных занимает одно из лидирующих мест в мире (Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2003; Онищенко Г.Г., 2001; Онищенко Г.Г. и др., 1997; Покровский В.В., 2004; Рахманова А. Г. и др., 2004).

Количество ВИЧ-инфицированных в стране превысило 300 000 человек. Имеются четкие признаки перехода эпидемии в третью фазу, когда ВИЧ-инфекция выходит за пределы традиционных групп повышенного риска, в частности - из среды наркопотребителей в общую популяцию. Около 90% женщин, зараженных ВИЧ, находятся в детородном возрасте. Это влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов (Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку, ВОЗ, 2004; Рахманова А.Г., 2001; Соколова Е. В. и др., 2004; CDC, 2002; Heather D. Watt, 2002; Minkoff Н., 2003; WHO/CDC РМТСТ, 2004). В 2000 году Россия вошла и в число стран с наиболее высокой заболеваемостью туберкулезом, что существенно повысило вероятность увеличения случаев сочетанной патологии - туберкулез + ВИЧ/СПИД ■ (2% больных туберкулезом страдают ВИЧ/СПИДом) (Карачунский М. А., 2000; Фролова О.П., 1998, 2002; Jones В.Е., 2003; USPHS/IDSA, 2000; WHO, 2003).

Большая часть больных ВИЧ-инфекцией в последние годы относится к потребителям психоактивных веществ инъекционным способом. Это привело к увеличению числа пациентов, одновременно инфицированных гепатитами В, С (Канестри В.Г. и др., 2001; Braitstein Р., 2004; Dieterich D.T., 2003; Graham С, 2001); при этом инфекции оказывают взаимопрогрессирующее действие. Полиморфность клинических проявлений у ВИЧ-инфицированных, разнообразие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций (туберкулез, микозы, неврологические проявления, онкологические заболевания и другие) (Гяургиева О.Х -а

БИБЛИОТЕКА С. 09

I II Mill »III1»*

Покровский В.В. и др., 2001; Рахманова А.Г. и др., 2000, 2004; Benson С.А. et al., 2004; Saag M.S. et al., 2000; Samaranayake L.P. et al., 2002; Skiest Daniel J., 2002), акушерско-гинекологические, дерматовенерологические проблемы требуют специальных полидисциплинарных подходов к изучению ВИЧ-инфекции.

В России имеются свои особенности эпидемического процесса, характеризующиеся тем, что за короткий срок с 1996 по 2001 год произошло массовое заражение большого количества людей, в основном, в результате употребления наркотиков. Часть из них уже перешли, или в ближайшем будущем перейдут в стадию вторичных заболеваний, характеризующуюся разнообразными клиническими проявлениями. Эти пациенты начинают активно обращаться за медицинской помощью в различные ЛПУ с проявлениями туберкулеза, за акушерско-гинекологической, хирургической, дерматовенерологической и другими видами помощи. Оказание квалифицированной помощи этим пациентам, учитывая многообразие проявлений ВИЧ-инфекции/СПИДа, возможно только при совместной работе специалистов различного профиля, т.е. на основе интеграции многих дисциплин. Проблема ВИЧ-инфекции/СПИДа является комплексной мультидисциплинарной медико-социальной проблемой, охватывающей практически все разделы медицины. Дифференцированные обучающие программы позволяют с большей глубиной представлять принципы диагностики, профилактики, клиники и лечения ВИЧ-инфекции, что будет способствовать совершенствованию всесторонней помощи пациентам, проведению профилактической работы в целях снижения заболеваемости.

Эти предпосылки явились основой для разработки и обоснования учебных программ для специалистов различного профиля (акушеров, фтизиатров, наркологов, педиатров и др.) при участии ресурсов Канадско-Российского проекта по борьбе со СПИДом. В настоящее время программы используются в СПб МАПО для обучения специалистов России, с учетом Унифицированной программы последипломного обучения врачей по инфекционным болезням, разработанной при нашем участии и утвержденной МЗ РФ.

Очевидно, что в условиях развивающейся эпидемии, представляющей угрозу национальному благополучию, подготовка медицинских работников по проблемам ВИЧ/СПИДа является приоритетной. В свою очередь, разработка и совершенствование обучающих программ, организация обучения, разработка и внедрение новых форм преподавания возможны только в результате проведения научных исследований по организационным, клиническим, патогенетическим, эпидемиологическим и профилактическим аспектам ВИЧ-инфекции/СПИДа.

Цель исследования. Охарактеризовать клинику ВИЧ-инфекции и обусловленных ею оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний, для разработки программ мультидисциплинарной подготовки медицинских работников и улучшения качества оказания помощи больным ВИЧ-инфекцией.

Задачи исследования.

1. Представить динамику развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге за период с 1988 по 2003 год с исследованием распространения субтипов ВИЧ-1, уточнением их прогностического значения в распространении и течении заболевания у жителей города и других регионов России.

2. Проанализировать клинико-лабораторные и эпидемиологические данные больных ВИЧ-инфекцией за 1988 - 2003 гг. и показать роль социальных и медицинских факторов, влияющих на скорость прогрессирования заболевания, развитие оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний.

3. На основе клинико-морфологических. данных у больных ВИЧ-инфекцией определить частоту вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций за периоды: 1988-1999 и 2000-2003 годы с уточнением роли различных специалистов в диагностике, лечении, профилактике заболевания и разработать мультидисциплинарные подходы к подготовке медицинских работников в целях улучшения качества оказания помощи больным.

4. Изучить течение беременности и родов у пациентов с ВИЧ-инфекций, употребляющих инъекционные наркотики; определить значение быстрого теста (rapid test) для диагностики ВИЧ-инфекции у беременных с неизвестным ВИЧ-статусом и результаты химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку и разработать программы подготовки акушеров-гинекологов, неонатологов.

5. Провести комплексную оценку подготовки по проблемам ВИЧ-инфекции/СПИДа на основании анкетирования студентов медицинского ВУЗа и специалистов различного профиля (акушеров-гинекологов, фтизиатров, наркологов и других) с использованием результатов исследования в разработке дифференцированных программ обучения.

6. Разработать учебные программы по ВИЧ-инфекции и оценить их эффективность на основе мультидисциплинарного подхода к проблеме с целью активизации федеральных программ по СПИДу посредством создания системы постоянной и более динамичной ассимиляции международного опыта в этой области.

7. Оценить эффективность работы мультидисциплинарных программ на основе тестирования обученных специалистов и активизации выявления больных ВИЧ-инфекцией в регионах, где врачи прошли интенсивное обучение по дифференцированным программам.

Научная новизна исследования. Впервые проведен многолетний анализ развития эпидемии ВИЧ-инфекции в мегаполисе с высоким уровнем заболеваемости, показана роль определения субтипов ВИЧ, определена значимость мультидисциплинарного подхода к различным аспектам диагностики, лечения и профилактики болезни и разработана модель подготовки медицинского работника по проблемам ВИЧ-инфекции.

Установлены закономерности развития ВИЧ-инфекции у наркопотребителей, охарактеризованы оппортунистические инфекции и

вторичные заболевания, определяющие быстрое прогрессирование до стадии СПИДа и неблагоприятный исход заболевания. Показано, что активные инъекционные наркопотребители, вовлеченные в эпидемию ВИЧ-инфекции и гепатитов С и В имеют неблагоприятный прогноз, обусловленный присоединением гнойно-септических осложнений и развитием цирроза печени.

Впервые определено, что у инъекционных наркопотребителей в стадию СПИДа важнейшей причиной смерти является генерализованный туберкулез и значительно реже другие оппортунистические инфекции.

Установлена взаимосвязь между этиологической формой вирусного гепатита и путем передачи ВИЧ-инфекции: гепатит В чаще встречался у лиц с половым путем передачи, С и В+С - у инъекционных наркопотребителей. Определена частота развития цирроза печени в этиологической структуре вирусных гепатитов и в структуре причин смерти больных ВИЧ-инфекцией.

Выделены причины смерти больных СПИДом в разные периоды эпидемии. Показано, что в начальный период (1988 - 1999 гг.) в структуре причин смерти преобладали генерализованная ЦМВИ и криптококковая инфекция, в 2000 - 2003 гг. - генерализованный туберкулез, а также хронический вирусный гепатит в стадии цирроза.

Проведен многофакторный анализ особенностей течения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией с учетом наркопотребления и антиретровирусной профилактики. Установлено, что у наркозависимых ВИЧ-инфицированных беременных чаще развивается РНК-вирусный плацентит. На основании использования быстрого теста (rapid test) для диагностики ВИЧ-инфекции у беременных женщин без адекватного пренатального наблюдения с неизвестным ВИЧ-статусом к моменту родов, представлены результаты химиопрофилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных.

Впервые по многолетним клинико-морфологическим данным у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции определена целесообразность и необходимость участия конкретных специалистов в диагностике и комплексной терапии больных и разработаны комплексные дифференцированные обучающие программы.

Обоснована подготовка медицинских работников (фтизиатров, акушеров-гинекологов, наркологов и других) и разработан новый подход к подготовке обучающих программ при совместном участии разных специалистов по каждому разделу.

Практическая значимость и внедрение в практику.

В работе представлены материалы длительных наблюдений по течению ВИЧ-инфекции с характеристикой поражения различных органов и систем, что положено в основу подготовки специалистов с использованием мультидисциплинарного подхода. Разработана система всестороннего оказания помощи ВИЧ-инфицированным - с привлечением специалистов различного профиля, акушеров-гинекологов, наркологов, фтизиатров, психиатров и психотерапевтов, эпидемиологов, дерматовенерологов, невропатологов, наркологов в целях комплексного решения многосторонних задач, касающихся

проблемы ВИЧ/СПИДа. Показана практическая значимость определения циркуляции субтипов ВИЧ; мутаций вируса, связанных с резистентностью к антиретровирусным препаратам, что имеет преимущества в экономическом плане; значимость применения экспресс теста у беременных. Проведенные клинико-морфологические исследования показывают роль специалистов разных специальностей при работе с больным ВИЧ-инфекцией/СПИДом.

Все это явилось основой для реализации одной из основных задач -подготовки дифференцированных программ обучения для специалистов по проблемам ВИЧ/СПИДа с использованием международного опыта:

- Базовая программа «ВИЧ-инфекция»

- «Наркология и ВИЧ-инфекция» - для наркологов

- «Клинические аспекты акушерства и гинекологии и ВИЧ-инфекция» - для акушеров-гинекологов

- «Фтизиатрия и ВИЧ-инфекция» - для фтизиатров

- «Дерматовенерология и ВИЧ-инфекция» - для дерматовенерологов

- «Неврология и ВИЧ-инфекция» - для невропатологов

- «ВИЧ-инфекция - социально-психологические аспекты» - для психотерапевтов, психологов

- «ВИЧ/СПИД, вирусные гепатиты — эпидемиологические, клинические аспекты» - для эпидемиологов

- «Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции» - для врачей лаборантов, вирусологов

Программы составлены в соответствии с международными стандартами при участии специалистов Канады, США. При этом учтены отечественный опыт работы, методические рекомендации МЗ России, Российского федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Предусмотрено также включение специальных разделов, отражающих систему здравоохранения Российской Федерации, особенности ее финансирования и национальные приоритеты.

Разработанные программы позволяют осуществлять подготовку по проблемам ВИЧ/СПИДа как сотрудников центров по профилактике и борьбе со СПИДом, так и различных специалистов других клинических и медико-профилактических учреждений. Это является важным фактором сдерживания эпидемии, представляющей угрозу национальному благополучию нашей страны. Знания, полученные каждым специалистом, помогут ему проводить диагностическую и профилактическую работу по проблемам ВИЧ-инфекции. Программы обладают гибкостью, что позволяет вносить изменения в зависимости от конкретной ситуации, изменяя продолжительность обучения и содержание.

Программы были направлены в адрес Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России, получили одобрение и были включены в новую федеральную программу по профилактике и борьбе со СПИД на 2002 - 2007 гг. В проект программы включены следующие темы: "Разработка клинико-лабораторных критериев прогрессирования ВИЧ-инфекции и эффективности ее

терапии", "Организация последипломной подготовки специалистов по проблеме ВИЧ/СПИД в СПб МАПО" и "Изучение основных звеньев патогенеза ВИЧ-инфекции".

Основные руководства и пособия, в которых в порядке внедрения использованы результаты исследования:

- Руководство для врачей общей практики «Инфекционные болезни» Раздел «Подготовка врачей общей практики на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД в МАПО СПб». - 1995

- Унифицированная программа последипломного обучения врачей по инфекционным болезням. - Москва, 1999. - Утверждена руководителем Департамента образовательных медицинских учреждений и кадровой политики МЗ РФ Н.Н.Володиным 27 ноября 1999 г.

- Квалификационные тесты по инфекционным болезням. - Москва, 1999. -238 с. Под редакцией проф. М.Х.Турьянова, проф. А.Г.Рахмановой, проф. В П.Тиминой, доц. О.В Ямпольской. Утверждены зам министра здравоохранения РФ В.Д.Володиным.

Методическое руководство «Программы обучения по ВИЧ-инфекции и СПИДу в системе последипломной подготовки специалистов здравоохранения». Программы подготовлены под руководством проректора по учебной работе проф. Щербо А.П., при участии специалистов Канады, рассмотрены и утверждены методическим советом СПбМАПО, 2001.

- Учебно-методическое пособие для врачей. «Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции» при участии сотрудников кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПбМАПО. Рекомендовано к использованию решением Проблемной Учебно-методической Комиссии по инфекционным болезням от 08.07.2003.

- Учебное пособие «Инфекции, передающиеся половым путем, в общей врачебной практике». Раздел ВИЧ-инфекция - 2003. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

- Методическое пособие. Отделения инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики поликлиник. Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Центр Госсанэпиднадзора, 2003.

- Учебное пособие «Профилактика в общей врачебной практике», раздел «Профилактика социально значимых инфекционных заболеваний», 2004. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

«Выписка из инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности». Утверждено Первым заместителем председателя Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга, 2004

Материалы диссертации внедрены в работу инфекционной больницы № 30 им. С.П.Боткина г. Санкт-Петербурга; Республиканской клинической инфекционной больницы (Научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей); Центров по профилактике и борьбе со СПИД г Санкт-Петербурга, Вологодской, Калининградской областей, Ямало-Ненецкого округа.

Материалы диссертации внедрены в педагогический процесс ряда кафедр Санкт-Петербургской МАПО; Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад. И П Павлова; Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Положения, выносимые на защиту.

1 Рост эпидемии ВИЧ-инфекции в мегаполисе Санкт-Петербурге и других обследованных регионах характеризуется увеличением заболеваемости среди инъекционных наркопотребителей (концентрированная стадия) с переходом эпидемического процесса в генерализованную стадию, что способствовало увеличению полового пути передачи в 14 раз, количества ВИЧ-инфицированных женщин, беременных, родов в 15 раз и инфицирования детей. От 20% до 60% из числа зарегистрированных случаев составляли лица, не проживавшие по месту выявления ВИЧ-инфекции. Это свидетельствует о выраженных миграционных процессах, определяющих преимущественную циркуляцию субтипа А и выделение нового субтипа А/Вро1/АУЗ.

2. Обоснована необходимость участия в решении проблемы ВИЧ-инфекции специалистов различного профиля на основании особенностей клинических проявлений ВИЧ-инфекции (полиорганная патология); результатов анализа летальных исходов и клинико-морфологических сопоставлений; влияния социальных и медицинских факторов на прогрессирование у инъекционных наркопотребителей; развития патологии беременности, родов и патологии новорожденных; необходимости внедрения экстренной системы обследования на ВИЧ-инфекцию беременных при неизвестном статусе к родам и возможностей химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Это имеет принципиальное значение для раннего выявления больных, их адекватного лечения и проведения комплекса профилактических мероприятий.

3 Установлена недостаточная подготовка медицинских работников, заключавшаяся в различных подходах к оценке эпидемической ситуации (выявление больных, консультирование, знание оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний) Это послужило основанием для разработки научно обоснованного мультидисциплинарного подхода к обучению акушеров-гинекологов, наркологов, фтизиатров, инфекционистов, эпидемиологов, психиатров и других специалистов.

4 Международный опыт и совместные международные проекты со странами, вовлеченными в эпидемию задолго до нашей страны, анализ клинико-эпидемиологической ситуации позволили разработать

дифференцированные обучающие программы. В процессе их использования показана высокая эффективность на региональном и федеральном уровне. Оценка эффективности работы программ в регионах, где врачи прошли интенсивное обучение (1999 - 2001 гг.), показала значительно более высокий уровень подготовки специалистов в 2001 - 2003 гг. по сравнению с 1995 - 2000 годом.

5. Разработана мультидисциплинарная модель подготовки медицинских работников по ВИЧ-инфекции, представляющая собой совокупность дифференцированных обучающих программ для обучения акушеров-гинекологов, наркологов, фтизиатров, инфекционистов, эпидемиологов, психиатров и других специалистов; общие методологические принципы и этапы подготовки медицинских работников.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на 27 конференциях, съездах, симпозиумах, семинарах, в том числе:

- Бинациональный семинар США-Россия «Стратегии предупреждения наркоманий и связанных с ними инфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 1999)

- 3-rd European conference on the methods and results of social and research on AIDS (Amsterdam, 2000)

- XIII International AIDS Conference (Durban, South Africa, 2000)

- Международные научно-практические семинары в рамках Канадско-Российского проекта по СПИДу 1998-2000 гг. - 4 семинара

- Международная научно-практическая конференция "Использование современных методов в борьбе с ВИЧ/СПИДом в России» (Санкт-Петербург, 2000, в рамках Канадско-Российского проекта по СПИДу)

- I Российская научно-практическая конференция по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов (Суздаль, 2001)

- Научно-практические конференции по медицинской микологии (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004, 2005 гг.)

- XIV International AIDS Conference (Barcelona, 2002)

- VIII Российско-Итальянская конференция «Проблемы инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002)

- VI Российский съезд врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003)

- 14-th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm. Strengthening Partnerships for a Safer Future (Thailand, 2003)

- XV International AIDS Conference (Thailand, 2004)

- Международная научно-практическая конференция по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов (Суздаль, 2004)

- Международный семинар в рамках международного проекта «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку» (при поддержке Фонда помощи детям с ВИЧ-инфекцией им. Элизабет Глейзер и CDC (США) (Санкт-Петербург, 2004)

Публикации по материалам исследования. По теме диссертации опубликовано 98 научных работ, основные из которых приведены в конце автореферата, в том числе главы в 2 монографиях, 9 - на международном уровне, статьи в центральных журналах - 10.

Личный вклад автора. Автором была составлена комплексная программа исследования Проведено динамическое клиническое и эпидемиологическое изучение данных у 869 больных ВИЧ-инфекцией, анализ стационарных историй болезни и амбулаторных карт в динамике наблюдения за больными (3089). Проведен анализ этапов развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге, изучена роль субтипов ВИЧ-1 в трех регионах РФ. Проведен сбор, • обработка и анализ информации в процессе выполнения четырех

международных проектов. Разработано 9 программ обучения специалистов по проблемам ВИЧ-инфекции/СПИДа. Участие в исследованиях и анализе данных полученных в Ямало-Ненецком автономном округе, Вологодской, Калининградской областях, Краснодарском крае. Проведено анкетирование 1079 медицинских специалистов. Доля участия автора в сборе информации -90%, разработке программ - 90%. Доля участия в обработке данных - 100%, в обобщении и анализе материала - 100%

Объем и структура работы. Работа состоит из введения, главы обзора литературы, пяти глав собственных исследований и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 421 работа, в том числе 140 отечественных и 281 зарубежных). Диссертация изложена на 422 страницах машинописного текста, содержит 105 таблиц и 52 рисунка, выписки из историй болезни, приложения.

Материалы и методы исследования.

С целью изучения состояния заболеваемости ВИЧ-инфекцией был проведен углубленный клинико-эпидемиологический анализ на примере крупного города (Санкт-Петербург) за период 1988 - 2003 год.

Проведен анализ стационарных историй болезни и амбулаторных карт в динамике наблюдения за больными (3089). Целенаправленное клиническое и эпидемиологическое изучение данных проведено у 869 больных ВИЧ-инфекцией.

Представлена характеристика этапов развития эпидемии в Санкт-Петербурге, а также роль определения субтипов ВИЧ-1 в системе эпиднадзора. Изучена циркуляция различных субтипов ВИЧ 1 в трех регионах РФ: Санкт-Петербурге (50), Ямало-Ненецком Автономном округе (73), Краснодарском > крае (16), проведено сопоставление с путем передачи ВИЧ. Полученные

результаты исследований включены в программу обучения врачей эпидемиологов, частично в программы обучения других специалистов.

Клиническая часть работы выполнена в городской инфекционной больнице №30 им. С.П.Боткина (гл. врач - А.А.Яковлев), городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (гл врач - Е Н.Виноградова) и в Российском центре по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей (гл. врач - Е.Е.Воронин).

В представленной работе были проведены следующие клинические исследования:

1. За 16 лет нами было обследовано 500 ВИЧ-инфицированных пациентов, которых удалось проследить на протяжении периода 1988 - 2003 гг. Проводилось клиническое наблюдение, включающее изучение динамики течения и прогрессирования ВИЧ-инфекции, оппортунистических и вторичных заболеваний, с учетом и без учета терапии. Представлены данные по особенностям течения ВИЧ-инфекции и туберкулеза, микозов, поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных, изучены особенности течения ВИЧ-инфекции у наркоманов, частота вирусных гепатитов. Установление диагноза и оценка степени прогрессирования заболевания проводились в соответствии с классификацией В.И. Покровского (1989); использовалась классификация CDC (1993).

У 353 больных, не получавших антиретровирусную терапию (АРВТ) до появления симптомов заболевания, исследовалась скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции с учетом употребления наркотиков. В динамике изучалось развитие оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний в соответствии со стадией и содержанием CD4 лимфоцитов. У 129 больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших АРВТ, было проведено сопоставление между количеством CD4 лимфоцитов, уровнем рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВИЧ, сроками инфицирования и стадией заболевания. У 277 наркопотребителей исследовались особенности течения ВИЧ-инфекции.

Исследования по выявлению мутаций, связанных с лекарственной резистентностью к АРВ препаратам проводились у 50 больных ВИЧ-инфекцией, проживающих в Санкт-Петербурге и у 47 - проживающих в ЯНАО (при участии окружного Центра по профилактике и борьбе со СПИД, гл. врач Л.Ю.Волова).

2. У 280 ВИЧ-инфицированных беременных женщин, родоразрешение которых проходило в инфекционной больнице № 30 им.С.П.Боткина была проведена оценка течения беременности, родов, проведения перинатальной профилактики передачи ВИЧ-инфекции, изучалось состояние новорожденных у 175 (62,5%) женщин, не употреблявших наркотики во время беременности и у 105 женщин (37,5%), которые во время настоящей беременности употребляли наркотики. Анализ профилактики передачи ВИЧ проводился у 249 (88,9%) беременных из 280. Проведен анализ применения быстрого теста (rapid test) для диагностики ВИЧ-инфекции у беременных женщин без адекватного пренатального наблюдения с неизвестным ВИЧ-статусом к моменту родов. Полученные результаты, с учетом современных подходов к профилактике перинатальной передачи использованы для подготовки программы обучения по ВИЧ-инфекции акушеров-гинекологов, педиатров, инфекционистов.

3. Нами был проведен анализ причин летальных исходов у 127 больных с ВИЧ-инфекцией/СПИДом, умерших за период с 1988 по 2003 год.

Характеристика методов Диагноз ВИЧ-инфекции у всех больных был подтвержден выявлением специфических антител к ВИЧ при серологическом

исследовании крови в реакциях иммуноферментного анализа (ИФА) и иммуноблота (ИБ) с использованием тест систем, как отечественного производства - системы НПО "Вектор" - "Антиген" и "Антиген-блот" (г. Новосибирск), "Рекомбинант-ВИЧ" (г. Электрогорск, г. Новосибирск, г. Санкт-Петербург), так и импортного производства фирмы «Du Point" - "HIV-1 Western blot" (США), "Diagnostics Pasteur" - "NEW LAV BLOT" (Франция) и совместного производства "DiaPlus" (Россия—Швейцария). Вирусную нагрузку (количество копий РНК ВИЧ в 1мл плазмы крови) определяли с помощью коммерческой тест-системы фирмы «Roche» «Amplicor HIV-1 Monitor test», разрешенной к применению на территории России.

В соответствии с рекомендациями CDC, Министерства здравоохранения РФ и распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга по использованию быстрого теста для диагностики ВИЧ-инфекции, нами была подготовлена и издана выписка из инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденное™, был внедрен быстрый тест для диагностики ВИЧ-инфекции у беременных женщин, поступавших на роды с неизвестным ВИЧ статусом в рамках работы международного проекта «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку» при поддержке Фонда помощи детям с ВИЧ-инфекцией им. Элизабет Глейзер (США), Центра по контролю и профилактике заболеваний (США).

Исследование содержания CD4 лимфоцитов проводилось методом проточной цитометрии на цитофлюориметре EPICS XL (Coulter Corp., USA).

Исследования по субтипированию и выявлению мутаций, связанных с лекарственной резистентностью, были выполнены в Национальном институте вирусологи (R. Nacheira, Мадрид) с использованием метода секвенирования.

Проводились исследования: биохимические, общеклинические, серологические, бактериологические крови, ликвора, мочи, кала, мокроты, отделяемого со слизистой оболочки ротовой полости и др. Обследование методом ИФА на маркеры вирусных гепатитов В (ВГВ), С (ВГС), D (HBsAg, HBeAg, HBsAb, HBcorAb, анти-HDV, антиНСУ), оппортунистические инфекции (цитомегаповирус - ЦМВ, токсоплазмоз - ТП, туберкулез, простой герпес - ПГ и др.), сифилис, обследование на гонококки, трихомонаду, диагностика с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). В качестве реагентных субстратов использовались, как отечественные, так и импортные тест-системы («Органон Техника», «Био-Рад», «Диагностические системы», «Вектор-Бест»),

В ряде случаев для подтверждения диагноза проводилась биопсия лимфатических узлов, кожи с цитологическим исследованием, печени и других органов. Инструментальное обследование внутренних органов включало электрокардиографию, ультразвуковое исследование, рентгенографию, фиброгастроскопию. При наличии клинических показаний выполнялись компьютерная или магнитнорезонансная томография.

Таблица 1

Количество лабораторных и инструментальных исследований

Категория исследования Количество исследований

Экспресс-тест для диагностики ВИЧ-инфекции у беременных женщин без или с недостаточным пренатальным наблюдением 4 080

Исследование иммунограммы 2669

ПЦР на ВИЧ (качественная, количественная) 878

Исследование субтипов ВИЧ-1 и изучение мутаций, связанных с резистентностью 186

Общеклинические анализы крови 2340

Биохимические исследования 5178

Обследования на оппортунистические инфекции и вторичные заболевания: Бактериологические Микроскопические Обследования на маркеры вирусных гепатитов (НВ8А& НВеА^ НВбАЬ, НВсогАЬ, анти-НБУ, антиНСУ) Иммунологическая, серологическая диагностика ПЦР (ВГС, ВГВ, ЦМВ, ПГ, Эпштейна-Барр вирус, токсоплазма, хламидии) Патогистология, патоморфология 3917 3169 3803 3559 1064 1466

Обследование на сифилис, гонорею, трихомониаз и др. 2710

Инструментальные и аппаратные методы диагностики 3359

Анализ и оценка уровня подготовки специалистов по проблемам ВИЧ-инфекции были проведены с целью выяснения знаний специалистов для корректировки их последующего обучения в ординатуре (интернатуре), усовершенствования при проведении постдипломного образования.

1. Для оценки уровня подготовки студентов медицинских ВУЗов проведено анонимное анкетирование 160 студентов 5 курса лечебного факультета Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

2. Для оценки уровня подготовки врачей по проблемам ВИЧ/СПИДа в 2000-2003 гг. проведено анонимное тестирование врачей различных специальностей, проходивших обучение в СПб МАПО, по разработанным анкетам для врачей инфекционистов, акушеров-гинекологов, фтизиатров, наркологов, эпидемиологов, терапевтов, педиатров, хирургов. В анкетировании приняли участие 555 чел.

Результаты исследований по состоянию заболеваемости, клинических особенностей ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге с учетом оценки знаний специалистов здравоохранения, использованы для разработки и

усовершенствования программ обучения с междисциплинарным подходом, которые представлены в настоящей работе.

Предпосылкой для исследований явилась назревшая необходимость подготовки специалистов различного профиля по проблемам ВИЧ-инфекции/СПИДа в связи с массовым ростом заболеваемости ВИЧ-инфекцией, повлекшим за собой обращение больных к разным специалистам (наркологи, фтизиатры, акушеры-гинекологи, микологи, невропатологи и другие), необходимость привлечения врачей различных специальностей, которые не имели соответствующей подготовки к оказанию медицинской помощи этим больным. Данные исследования были также необходимы в связи с тем, что в СПб МАПО проводится обучение различных специалистов по проблемам ВИЧ-инфекции с 1987 года. Нами, в рамках Канадско-Российского проекта борьбы со СПИДом, при участии специалистов кафедр наркологии, акушерства и гинекологии, фтизиатрии, эпидемиологии, дерматовенерологии, невропатологии, психотерапии МАПО были подготовлены программы обучения для инфекционистов, наркологов, акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров, для фтизиатров, дерматовенерологов, невропатологов, психотерапевтов и психологов, для эпидемиологов, врачей лаборантов, вирусологов. На основе этих программ проводятся совместные с другими кафедрами циклы обучения специалистов.

Для дополнения программ использовались материалы работы проектов: Kaliningrad/Malms Crossborder "Cooperation on Mother-to-Child HIV-prevention: medical, social, psychological aspects"; Russia-Norway project for Primary Health Care Doctors in Women's Health (including STD's - HIV/AIDS, Hepatitis); PMTCT project (Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation, CDC, St.Petersburg and Leningrad Oblast).

3. Анализ эффективности обучения врачей на циклах проводился по разработанным междисциплинарным программам. Анализировали обучение 364 врачей. Использовалось три вида анкет.

4. С целью оценки работы программ по обучению врачей был проведен анализ выявления больных ВИЧ инфекцией специалистами различного профиля (до 2001 г. и с 2001 по 2003 гг.) в учреждениях четырех регионов РФ: в Санкт-Петербурге (при участии городского центра по профилактике и борьбе со СПИД, гл. врач Е.Н.Виноградова), Вологодской области (при участии областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД, гл. врач Т.Н.Мельникова), Калининградской области (при участии областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД, гл. врач Т.Н.Никитина), Ямало-Ненецком автономном округе (при участии окружного Центра по профилактике и борьбе со СПИД, гл. врач Л.Ю.Волова); а также проведен анализ по выявлению больных ВИЧ-инфекцией по клиническим показаниям за те же периоды.

Полученные в процессе исследования данные, подвергали статистической обработке по общепринятым методам с применением параметрических и непараметрических критериев.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции Регистрация ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге началась с 1987 года. Можно выделить несколько периодов в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции в городе: с 1987 по 1995 годы, когда наблюдался медленный рост выявления ВИЧ-инфекции (рис. 1). Преобладал половой гомо- и гетеросексуальный пути. Далее С 1996 по 2001 год - вирус попал в среду наркоманов и наблюдался значительный рост заболеваемости. Около 20% составляли иногородние жители.

Рис. 1. Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге

в 1987-2003 гг.

За период с 1987 по 2001 год наблюдалась динамика уменьшения полового пути передачи с 95,9% до 0,9% и роста наркотического пути - с 0% до 97,2%, с другой стороны в течение последующих лет отмечалось снижение частоты наркотического пути с 97,2% до 54,2% и увеличение полового с 0,9% до 12,5%

Рис. 2. Динамика наркотического и полового путей передачи ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге с 1987 по 2003 год.

Более 80% вновь выявленных в 1999 - 2001 гг. случаев заражения ВИЧ отмечено среди лиц, инъекционных наркопотребителей. С 2002 года доля наркоманов в структуре первичных больных ВИЧ/СПИДом снизилась в полтора раза. Таким образом, имеются четкие признаки перехода эпидемии в

третью фазу - ВИЧ-инфекция вышла за пределы традиционных групп повышенного риска, в частности - из среды наркопотребителей в общую популяцию.

С 2002 г. наблюдается тенденция активного включения в эпидемию женщин, рост гетеросексуального пути распространения инфекции. Около 90% зараженных ВИЧ женщин, находятся в детородном возрасте, что влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов Всего проведено в городе родов у ВИЧ+ женщин: 2001 г. - 151, 2002 г. - 402, 2003 г. - 488.

Исследования по субтипированию проводились в Санкт-Петербурге, в > ЯНАО, Краснодарском крае. Результаты исследования показали

преимущественную циркуляцию субтипа А: из 139 обследованных - у 105 (75,5%). Субтип В наблюдался у 10,8% - преимущественно на северо-западе и в Западной Сибири. Выявлена новая рекомбинантная форма A/Bpol/A V3 с изменениями в участке гена pol, имеющая контрольную точку рекомбинации в сегменте RT, отличающаяся от всех известных рекомбинантных форм. Полиморфизм вариантов наблюдался в Санкт-Петербурге (5 субтипов) и ЯНАО (6 субтипов). Это можно объяснить процессами миграции.

В литературе нам не встретились данные о биологических свойствах рекомбинантных штаммов, влияющих на течение заболевания. Однако, как считают Бобков А.Ф. с соавт. (1999), тот факт, что в организме инфицированного вирусами двух субтипов ВИЧ происходит селекция рекомбинанта, свидетельствует о том, что рекомбинантные вирусы могут обладать какими-либо преимуществами по сравнению с обычными вариантами. Нами получены результаты, подтверждающие это высказывание, инфицирование, вызванное рекомбинантным субтипом A/Bpol/A V3 приводило к более быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции (р=0,002) и снижению количества CD4 лимфоцитов (р<0,05) по сравнению с другими субтипами (А, В, В/А). Изучение генотипов ВИЧ позволяет осуществлять прогноз формирования эпидемической ситуации и клинико-иммунологический прогноз развития ВИЧ-инфекции у пациентов. Это имеет значение, как для врачей эпидемиологов, так и клиницистов.

Характеристика оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний уВИЧ-инфицированных, больных СПИДом Особенности у наркопотребителей В работе был проведен анализ течения ВИЧ-инфекции у 500 больных (из них -i 277 инъекционные наркопотребители), которых удалось проследить на

протяжении периода 1988 - 2003 гг. В соответствии с классификацией В.И.Покровского (1989 г.) на момент выявления ВИЧ-инфекции в стадии II-A находилось 3 больных (0,6%), 11-Б - 144 (28,8%), I1-B - 162 (32,4%), в стадии вторичных заболеваний III-A - 75 (15%), Ш-Б - 76 (15,2%), III-B - 40 (8%).

Количество CD4 лимфоцитов при выявлении ВИЧ-инфекции было исследовано у 423 больных. На момент диагностирования ВИЧ-инфекции 241

(57%) пациент имел уровень CD4 лимфоцитов 500 кл/мкл и выше, 158 (37,4%) -от 200 до 499 кл/мкл и 24 (5,6%) - менее 200 кл/мкл.

Таким образом, при учете уровня CD4 клеток и клинической категории ВЗ, С (классификация CDC) стадия СПИДа на период выявления ВИЧ-инфекции наблюдалась у 36 больных (8,5%) из 423. Спектр оппортунистических инфекций, вторичных заболеваний у больных на момент выявления ВИЧ-инфекции и в динамике представлен в таблице 2.

Таблица 2

Спектр оппортунистических инфекций, вторичных заболеваний

у больных ВИЧ-инс >екцией

Оппортунистические инфекции, вторичные заболевания и другие проявления При выявлении п= 191 В динамике п=353

Абс. % Абс. %

1 2 3 4 5

Туберкулез (все формы) генерализованный 40 4 20,9 2,1 86 23 24,4 6,5

ЦМВ инфекция (все формы) генерализованная 9 5 4,7 2,6 44 21 12,5 6,0

Кандидоз (все формы) инвазивный 125 4 65,4 2,1 245 26 69,4 7,4

Криптококкоз (все формы) внелегочный 2 2 1.1 1,1 14 13 4,0 3,7

Аспергиллез, родоторуллезный менингит 1 0,5 5 1,4

Токсоплазмоз (все формы) головного мозга генерализованный 6 6 3,1 зд 20 15 2 5,7 4,3 0,6

Простой герпес 71 37,2 143 40,5

Опоясывающий герпес 3 1,6 30 8,5

Пневмоцистная пневмония 4 2,1 25 7,1

Лимфома 4 2,1 10 2,8

Лимфогранулематоз 1 0,5 6 1,7

Рак шейки матки - - 1 0,3

Генерализованный сальмонеллез 1 - - 3 0,9

Криптоспоридиоз - - 1 0,3

Энцефалопатия Менингоэнцефалит 48 17 25,1 8,9 220 61 62,3 17,3

Из 500 больных, находившихся под наблюдением, хронические вирусные гепатиты (ХВГ) встречались у 347, или 69,4%, вызванные вирусом С (147 -42,4%), В+С (122 - 35,2%), В (18,2%). Большую часть пациентов составляли инъекционные наркопотребители (254 чел. - 73,2%), значительно чаще среди них встречались ВГС (51,2% и 18,3%) и ВГВ+С (42,9% и 14%), р<0,001. С

другой стороны у пациентов с половым путем инфицирования почти в 10 раз чаще наблюдался ВГВ (54,8% и 5,1%) (рис. 3).

хгв хгс хгв+с

Рис.3. Частота ХВГ среди пациентов с ВИЧ-инфекцией/СПИДом в зависимости от пути передачи ВИЧ-инфекции.

Клинические проявления цирроза печени наблюдались у 38 (11%), преимущественно среди больных, употреблявших наркотики (28 чел.). Нами не установлено достоверной разницы в частоте развития цирроза печени у больных гепатитом В (3,2%) и С (10,2%), но при гепатите В+С (13,9%) цирроз развивался значительно чаще, чем при моно гепатите В (р<0,05). У инъекционных наркопотребителей цирроз развивался в 2 раза чаще по сравнению с ВИЧ-инфицированными, не употреблявшими наркотики. Это было обусловлено преобладанием у них микст гепатитов В+С (соответственно: 27 больных - 10,6% и 5 больных - 5,3%). ХВГ в стадии цирроза был зарегистрирован у 19 умерших больных, из них 8 чел. умерли в стадии СПИДа; 11 чел. на стадиях ПБ-НВ ВИЧ-инфекции умерли непосредственно от цирроза печени, осложнившегося кровотечениями, флегмоной, панкреатитом, печеночной недостаточностью.

Сепсис наблюдался в основном у наркоманов (23%). Из 277 наркопотребителей - у 98 (35,4%) встречались гнойно-бактериальные осложнения; из 215 больных, заразившихся при половых контактах - в 3,3% (р<0,001).

Развитие у активных инъекционных наркопотребителей с ВИЧ-инфекцией гепатитов С+В, ускоряющих формирование цирроза печени, присоединение гнойно-септических осложнений, обуславливают неблагоприятный прогноз. В литературе данных по этой проблеме, в частности, касающихся инъекционных наркопотребителей, недостаточно (Канестри В Г и др., 2001; Cacoub P. et al., 2001; Kramer J.R. et al., 2005; Martinez-Sierra C. et al., 2003).

В доступной литературе не представлены вопросы, касающиеся скорости прогрессирования стадий заболевания при различных путях заражения, в частности у инъекционных наркопотребителей. Хабировой В.Р. (2004) установлены различия в темпах прогрессирования ВИЧ-инфекции до стадии

вторичных заболеваний в зависимости от стажа наркомании В этой связи нами у 353 пациентов была проанализирована скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции до симптоматической стадии (IIIА), т е. продолжительность бессимптомной стадии' 167 чел. (47,3%) употребляли регулярно наркотики и 186 (52,7%) заразились при половых контактах и наркотиками не пользовались (табл. 3). В среднем достоверно дольше течение этой стадии наблюдалось при половом инфицировании: 7,4±0,23 лет (от 3 до 20 лет) и 5,1±0,12 лет (от 1 до 9 лет), р<0,001.

Таблица 3

Скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции до развития симптоматической

стадии (IIIA) в зависимости от пути передачи

Скорость Наркотический путь Половой путь Всего

прогрессирования п= 167 п= 186 п = 353

Быстрое Абс. 68*** 22 90

до 5 лет % 40,7 11,8 25,5

Среднее Абс. 99 136 235***

5-10 лет % 59,3 73,1 66,7

Длительное Абс. - 28 28

более 10 лет % - 15,1 7,9

р<0,001

У 128 человек был проведен анализ течения ВИЧ-инфекции от начала первичных проявлений до стадии СПИД. Продолжительность этого периода у 43 инъекционных наркопотребителей была также достоверно короче - 2,4±0,15 (от 1-5 лет), чем у пациентов (85 чел.), заразившихся половым путем (3,9±0,24, 1-12 лет), р<0,001. У наркопотребителей быстрота прогрессирования ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа менее 5 лет наблюдалась в 95,4%, у больных, не употреблявших наркотики - в 72,9% (р<0,001).

У 335 ВИЧ-инфицированных был проведен анализ развития оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний в динамике в зависимости от содержания СО 4 лимфоцитов. Туберкулез наблюдался у 79 чел. (23,6%). Установлено, что туберкулез органов дыхания преимущественно диагностировался у больных при содержании СБ 4 более 200, а туберкулез других органов и систем И генерализованный при показателе - менее 200 (р<0,01 и 0,001) (рис. 4).

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) наблюдалась у 44 чел. (13%). Такие формы, как сиалоаденит - у 14 (4,2%) больных при более высоких показателях СО 4, в то время, как генерализованная форма, менингоэнцефалит имели место, как правило при СО 4 менее 200 кл/мкл (р<0,05 и р=0,001).

IЦМВ сиалоаденит

1ЦМВ

менингоэнцефалит, генерализованная

менее 200кл/мкл

более 200кл/мкл

Рис. 4 Количество больных ВИЧ-инфекцией с различными формами туберкулеза и ЦМВИ в зависимости от концентрации СБ4 лимфоцитов.

Токсоплазмоз головного мозга и генерализованный (ТП) диагностировался в 6% (20 чел.) при CD 4 менее 200 кл/мкл и у 1 больного первоначально был диагностирован ТП головного мозга при CD 4 381 кл/мкл. Средние показатели CD4 при других формах: лимфомы, лимфогрануломатоз (4,8%) - 189,81±29,22 кл/мкл; пневмоцистная пневмония (7,2%)— 148,00±15,31 кл/мкл.

Микозы у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. В числе оппортунистических микозов (264 больных) установлены следующие формы: кандидоз (92,8%), криптококкоз (5,3%), менингит, обусловленный Rhodotorula rubra (1,1%), аспергиллез (0,8%). Поверхностный кандидоз преобладал у больных с показателем CD 4 более 200 кл/мкл, инвазивный - при CD 4 менее 200 кл/мкл. Средний показатель CD 4 при поверхностной форме был значительно выше, чем при инвазивной (357,8±22,64 и 145,92±16,80 кл/мкл, р<0,01).

Криптококковая инфекция (ККИ) была выявлена у 14 больных. Уровень CD4 лимфоцитов в среднем составлял 180 кл/мкл. У 7 больных наблюдался генерализованный криптококкоз (у 4 из них был диагностирован при жизни), у 6 - криптококкоз головного мозга и у 1 больного на аутопсии было выявлено только поражение легких. Из 6 больных с криптококкозом центральной нервной системы умерло 4 чел. У всех заболевание протекало в виде менингоэнцефалита, в связи с отсутствием характерных симптомов нередко возникали трудности в диагностике. При генерализованных формах процесс протекал с поражением оболочек и ткани головного мозга (лептоменингит, гранулемы в ткани мозга), печени, селезенки, лимфатических узлов, сердца, легких, надпочечников.

Развитие инвазивного кандидоза (26 из 245 больных - 10,6%), внелегочного криптококкоза (13 из 14 больных - 92,9%), приводящих к летальному исходу, связано со стадией СПИДа, снижением CD4 лимфоцитов, наличием других тяжелых оппортунистических инфекций и заболеваний, недостаточным и (или) неэффективным лечением. Результаты лечения зависели от сроков диагностики, а, следовательно, и тяжести микоза. Среди оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции врач может встретиться с развитием родоторулезного менингита и инвазивного аспергиллеза. Прогностическим критерием при аспергиллезе является концентрация CD4 лимфоцитов (менее 100 кл/мкл).

Клиническая и лабораторная диагностика с Использованием микологических методов проводилась при участии специалиста миколога. Это позволило расшифровать различные варианты криптококковой инфекции, кандидоза и аспергиллез. Таким образом, необходимо участие миколога при ведении больного с ВИЧ-инфекцией/СПИДом. При составлении обучающих программ для врачей различного профиля следует вводить тему микозы при ВИЧ-инфекции/СПИДе с обязательным привлечением для преподавания специалистов микологов.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом В течение последних 4 лет наблюдался значительный рост туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных: за 9 лет было выявлено 22 больных (32,4%), у которых на фоне ВИЧ-инфекции развился туберкулез, а за последние 4 года - 46 больных (67,6%); преимущественно с неблагоприятным социальным статусом.

Нами изучено течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. У пациентов, в прошлом болевших туберкулезом, инфицированных ВИЧ-инфекцией, рецидив туберкулеза отмечался в 83% (в основном на стадии вторичных заболеваний). У больных на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции (IIB, IIIA) наблюдался только туберкулез легких - очаговый (37,5%), инфильтративный (50%), диссеминированный (12,5%). В более поздние стадии (ШБ, В) структура форм туберкулеза значительно изменялась, и отмечалось увеличение удельного веса диссеминированных форм туберкулеза легких (35,0%), туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (15%), наличие экссудативного плеврита (8,3%), туберкулеза других органов (10%) и генерализованного туберкулеза (40%). Течение туберкулеза, а также его диагностика осложнялись наличием вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций: генерализованная ЦМВИ, распространенный кандидоз, токсоплазмоз, энцефалопатия, СПИД-деменция и кахексия и др. Полученные данные расширяют результаты имеющихся исследований (Фролова О.П., 1998; Карачунский М.А., 2000; Havlir D.V., Barnes P.F., 1999). В то же время нами было показано, что продолжительность жизни больных была значительно короче и прогрессирование туберкулеза быстрее у ВИЧ-инфицированных, употреблявших парентерально наркотики - 4,9±0,31 лет по сравнению с группой пациентов, заразившихся половым путем - 8,2±0,5 лет,

р<0,05. Большинство инъекционных наркопотребителей (48,2%) умерли в течение 1 года с момента выявления туберкулеза, при половом пути передачи -22,2%, р<0,05. В данном случае имели значение социальные факторы (наркомания, образ жизни), нерегулярность или отсутствие лечения у наркопотребителей, генерализация процесса.

Сложность диагностики туберкулеза у больных ВИЧ/СПИДом была связана с частым развитием прогрессирующих, генерализованных форм, с большим числом оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний, нередко имевших генерализованный характер, с нечастым выделением микобактерий туберкулеза в мокроте (36%), невысокой частотой | положительных реакций Манту (47,4%). Нами была выявлена зависимость

реакции Манту от концентрации СО 4 лимфоцитов: положительная реакция при концентрации СБ 4 лимфоцитов 395,4±32,9 кл/мкл, отрицательная -214,3±34,5 кл/мкл, р<0,001. Результаты исследования показали необходимость комплексной диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией/СПИДом: клинической, лабораторной с использованием микроскопического, бактериологического методов, патогистологии, серологии, метода ПЦР, рентгенографической, томографической, реакции Манту. Своевременная диагностика различных форм туберкулеза была возможна при участии квалифицированного фтизиатра.

Течение туберкулеза имело благоприятный прогноз на ранних стадиях ВИЧ-инфекции при условии соблюдения больным режима лечения. Результаты исследования показали, что на поздних стадиях ВИЧ-инфекции положительные результаты можно ожидать только в случае своевременного выявления туберкулеза и активного длительного лечения, своевременного назначения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

Для улучшения оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом следует организовывать специализированные отделения. Ведение такого больного должно проводиться инфекционистом при участии фтизиатра.

Полученные результаты и выводы являются важными не только для фтизиатров, а также для врачей-клиницистов любого профиля и должны рассматриваться на всех обучающих циклах по данным проблемам с более углубленным изучением на циклах для врачей-фтизиатров.

Нами выявлена взаимосвязь между уровнем вирусной нагрузки (ВН), количеством СБ4 лимфоцитов, стадией заболевания и сроками инфицирования , у 129 больных, ранее не получавших АРВТ. При ВН в пределах 30000 коп/мл

СЭ4 лимфоциты у 92,6% больных были выше 350 кл/мкл, при ВН свыше 100 000 коп/мл у 65,8% больных количество СЭ4 лимфоцитов было менее 350 кл/мкл (ниже 200 кл/мкл - у 31,6%). У пациентов с длительностью инфекции ' более 5 лет в 4 раза чаще (12,5 и 48,9%) выявлялась высокая ВН и в 2,3 раза -

снижение СЭ4 клеток менее 200 кл/мкл (12,5 и 28,9%), по сравнению с больными с продолжительностью инфицирования от 3 до 5 лет (рис. 5).

12,5% 3-5 лет

I-1ДН< 100000

^ВН> 100000

—■»—СЭ4>

200кл/мкл —х —СБ4<

200кл/мкл

более 5 лет

Рис 5 Частотная характеристика ВН и концентрации С04 при различных сроках инфицирования ВИЧ.

Средний уровень РНК ВИЧ-1 на стадии НБ составил 21484 ±8094 коп/мл; НВ - 26927 + 4271 коп/мл; ША - 130014 + 35280 коп/мл; ШБ - 424185 + 250446 коп/мл; ШВ-1004189 ±299039 коп/мл Вариабельность значений копий РНК ВИЧ в плазме при повторных определениях с интервалом в 10 дней указывает на недостаточную информативность однократных исследований этого показателя без учета других данных.

Характеристика течения ВИЧ-инфекции у беременных женщин Профилактика передачи ВИЧ от матери к ребенку Как установлено в нашем исследовании, ВИЧ-инфекция у большинства беременных была обусловлена парентеральным заражением в результате внутривенного введения наркотиков - 63,6%. Это определяло особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных, сроки проведения химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-трансмиссии. ВИЧ-инфицированные беременные женщины в большинстве случаев имели неблагоприятный социальный статус, с поздней обращаемостью за медицинской помощью, а, следовательно, с поздней и (или) недостаточной АРВ профилактикой.

У ВИЧ-инфицированных беременных женщин, употреблявших наркотики во время беременности, отмечена более высокая частота соматической патологии, хронических вирусных гепатитов особенно С и В+ С (в 2 раза), анемии и тромбоцитопении (р<0,001) и заболеваний, передающихся половым путем (р<0,001), по сравнению с ВИЧ-инфицированными, не употреблявшими наркотики У беременных, не употреблявших наркотики во время беременности, не отмечено значительной патологии беременности, родов и послеродового периода.

Нами показано, что при употреблении наркотиков во время беременности (2 гр) достоверно чаще наблюдались: угроза прерывания беременности (р<0,05) и преждевременных родов (р<0,001), многоводие, гестоз и излитие околоплодных вод (р <0,05) (рис. 6).

1 2 3 4 5 6

Рис. 6. Патологические состояния при беременности у ВИЧ-инфицированных, употреблявших (2 группа) и не употреблявших (1 группа) наркотики во время беременности: 1 - угроза прерывания, 2 - начавшийся выкидыш, 3 - угроза преждевременных родов, 4 - ранний токсикоз, 5 - гестоз, 6 - многоводие.

Всего у ВИЧ-инфицированных женщин, находившихся под наблюдением, родилось 282 ребенка (2 многоплодные беременности, двойни). Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность, гибель плода (3,7% против 0%) и РНК-плацентит (82,9% против 50,2%) преимущественно отмечались у ВИЧ-инфицированных, потреблявших наркотики (р<0,001). Значительно более частой патологией новорожденных у женщин, употреблявших наркотики во время беременности, являлись асфиксия (30,8 и 5%), недоношенность (21,5 и 4%), задержка внутриутробного развития (57,9 и 19,4%), гипотрофия (21,5 и 7,4%), неонатальный абстинентный синдром (30,8 и 0%), врожденные пороки развития (2,8 и 0,57%).

Нами впервые был проведен анализ по использованию быстрого теста (в соответствии с приказом МЗ РФ № 606 от 19 12 2003 г ) для диагностики ВИЧ-инфекции у 4080 женщин, поступавших на роды без (1713) и с неполным (2367) пренатальным наблюдением. Тест дал положительный результат у 113 (2,8%) женщин, из них у 108 с подтверждением в ИФА и иммуноблоте, что показывает его высокую эффективность. Это позволило своевременно провести химиопрофилактику. Из 1713 беременных, ни разу не обследованных во время беременности, тест дал положительный результат у 106 (6,2%). Из 2367, обследованных однократно или до 34 недели, только у 2 пациенток (0,08%) был получен положительный результат Полученные результаты подтверждают эффективность быстрого теста, с целью экстренной диагностики ВИЧ-инфекции у беременных для проведения профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Следует рассмотреть вопрос о необходимости повторного обследования беременных после 34 недели. Пять пациенток, у которых тест не был подтвержден в ИФА и иммуноблоте, с учетом их отношения к группе риска и высокой чувствительности экспресс теста,

вероятно, находились в начальной стадии инфицирования. Данное исследование имеет практическое значение. Известно, что быстрый тест на ВИЧ позволяет обследовать женщин при неизвестном ВИЧ-статусе во время беременности и родов и в случае выявления инфицирования, начать химиопрофилактику перинатальной трансмиссии (CDC, 2002; Taha Т.Е. et al., 2003) Это было доказано в нашем исследовании. Химиопрофилактика позволила снизить частоту передачи ВИЧ от матери ребенку с 19% до 4%.

Полученные результаты указывают на тесную связь и преемственность между акушером, инфекционистом, неонатологом и педиатром, и включены в программу обучения врачей акушеров-гинекологов, педиатров и в соответствующие разделы для врачей инфекционистов. Обучение врачей должно проводиться при участии кафедры акушерства и гинекологии с привлечением квалифицированного специалиста.

Результаты определения генотипической резистентности вируса к антиретровирусным препаратам выявили наличие резистентных штаммов ВИЧ у 14% обследованных больных в Санкт-Петербурге (7 из 50). Это вызвало снижение эффективности терапии у 6 пациентов, обусловленное появлением первичных и вторичных мутаций к препаратам, входящим в назначенные схемы (резистентность к ламивудину, саквинавиру, зидовудину, нельфинавиру), которые пациенты получали в течение 6-12 месяцев. Лишь у одного (3,1%), не получавшего АРВТ, была выявлена резистентность к индинавиру У остальных 43-х пациентов, из которых 31 (72,1%) - не получали АРВТ, мутации не были обнаружены, то есть штаммы ВИЧ-1 относились к «дикому» варианту вируса Анализ, проведенный в ЯНАО, выявил мутации вируса, ассоциированные с резистентностью к нуклеозидным и ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы и протеазы у 12% больных, не получавших АРВТ Инфицирование этих больных или источников их инфицирования произошло в Украине (фактор миграции), где в эпидемическом процессе участвовали лица, получавшие АРВТ. Контакт с ними привел к инфицированию мутантными штаммами. Проведение анализа генотипической резистентности ВИЧ к АРВ препаратам у 14 леченных больных выявил мутации резистентности в 4 случаях (28,6%). Таким образом, проводить обследование больных следует до назначения АРВТ. Проведение анализа генотипической резистентности к АРВ препаратам позволит контролировать лечение у больных ВИЧ-инфекцией.

Анализ летальных исходов проведен за период с 1988 по 2003 год у 127 больных, 88 пациентам основным диагнозом была поставлена ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа, 39 человек - умерли от других причин на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. При анализе случаев смерти больных, умерших от СПИДа, установлено, что за первые 12 лет с 1988 по 1999 гг. (1-й период) умерло 36 человек, за 2-й период с 2000 по 2003 гг. (4 года) умерло почти в 1,5 раза больше - 52 человека (рис. 7).

1988-1995

1996-1999

2000-2003

Рис. 7. Количество умерших больных СПИДом в 1988 - 2003 гг.

Значительный рост числа смертей среди больных ВИЧ-инфекцией/СПИДом отмечался, начиная с 1996 года. При сравнении двух периодов было установлено в 1-й период умирали преимущественно лица, заразившиеся половым путем (гомосексуальным) (94,4 и 40,4%, р<0,001), во 2-й -лица, инфицированные при введении наркотиков (55,8 и 5,6%, р<0,001).

В структуре причин летальных исходов больных в стадии СПИДа преобладал туберкулез (30,7%), генерализованная ЦМВИ (22,7%). В литературе немного работ, посвященных изучению структуры летальных исходов больных, умерших от СПИДа (Тишкевич O.A. и др., 2004; Цинзерлинг В. А. и др., 2003). В дополнение к данным литературы впервые были изучены причины летальных исходов в разные периоды эпидемии и у больных с учетом употребления наркотиков. В 2000-2003 гг. наблюдалось увеличение числа смертей от туберкулеза (до 38,5%, р<0,05), уменьшение от криптококкоза (с 22,2% до 1,9%, р<0,01) и ЦМВИ (с 36,1% до 15,4%, р<0,05) (рис. 8).

2000-2003 1,9

1,9

22,2

36,1

Штуберкулез

s цмви

S КрИПТОКОККОЗ

□ PCP

Sсаркома Капоши

38,5

Рис. 8. Основные причины летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа за периоды: 1988-1999 и 2000-2003 гг.

Были установлены достоверные различия у пациентов, употреблявших и не употреблявших внутривенные наркотики. У инъекционных наркопотребителей наблюдалось увеличение количества летальных исходов от туберкулеза (43,8 и 23,6%, р<0,05), гепатита (табл 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ причин летальных исходов у больных СПИДом в _зависимости от пути передачи за период 1988-2003 гг._

Основные причины смерти Путь передачи

Половой п = 55 абс. количество - % Парентеральный п = 32 абс. количество - %

Туберкулез генерализованный 13-23,6 14-43,8*

ЦМВИ генерализованная 18-32,7 4- 12,5*

Криптококкоз (менингоэнцефалит, генерализованный) 10- 18,2 1-3,1*

Токсоплазмоз (головного мозга, генерализованный) 8-14,6 2-6,3

Пневмония пневмоцистная 4-7,3 -

Саркома Капоши (генерализованная) 4-7,3 -

ХВГ в стадии цирроза 1 - 1,8 3-9,4

* р<0,05

Больные с половым путем передачи чаще умирали от ЦМВИ (р<0,05), криптококковой инфекции (р<0,05), токсоплазмоза при сравнении с инфицированными при введении наркотиков, а также от пневмоцистной пневмонии, саркомы Капоши.

Проведенный анализ показал, что продолжительность жизни больных от момента предположительного срока инфицирования до смерти была дольше в 1-й период, по сравнению со 2-м: 8,6±0,52 (2-13 лет) и 6,5±0,34 (2-12 лет), р<0,05. Продолжительность жизни пациентов, не употреблявших наркотики и инфицированных половым путем, была дольше, чем у инъекционных наркопотребителей: 8,5±0,30 (от 5-13 лет) и 4,2±0,22 (от 2-7 лет), р<0,001. Это было обусловлено, как социальными, преимущественным вовлечением наркопотребителей, так и медицинскими факторами (позднее обращение, не выполнение рекомендаций, сопутствующая патология).

Из 32 больных, преимущественно инъекционных наркопотребителей, умерших от других причин и находившихся на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, чаще регистрировались гепатиты С и В+С, по сравнению с больными, умершими в стадии СПИДа. В структуре причин летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией на ранних стадиях заболевания преобладали сепсис и тромбоэндокардит (41%), хронические вирусные гепатиты С, В+С в стадии цирроза (28,2%) с развитием тяжелых осложнений (кровотечение, флегмона), которые регистрировались значительно чаще, чем в группе больных, умерших в стадии СПИДа (соответственно 4,7 и 4,7%).

Результаты исследования по анализу летальных исходов показали, что внимание всех специалистов, проходящих обучение по дифференцированным

' программам по ВИЧ/СПИДу, следует обращать на особенности структуры

оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний, на множественность 1 и полиморфизм патологических поражений у больных СПИДом. Это имеет

большое значение для диагностики, профилактики и своевременного лечения

I

Система оказания помощи ВИЧ-инфицированным В Санкт-Петербурге ^ организована служба СПИД, имеющая многоуровневый характер, начиная с

' правительства Санкт-Петербурга и заканчивая системой ЛПУ. Центр по

1 профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями вместе с

комитетом по здравоохранению города координирует и осуществляет работу по всем направлениям ВИЧ-инфекции (медицинским, социальным, общественным).

В комплекс мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции включены: экспресс тестирование на ВИЧ и профилактика ВИЧ-инфекции в родильных домах высокого риска, мониторинг ВИЧ-инфекции среди рожающих женщин, обучение специалистов по вопросам профилактики перинатальной передачи ВИЧ, разработка алгоритма подтверждения результатов экспресс-теста. В целях улучшения качества диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в Санкт-Петербурге в 2002 г. создана постоянно действующая комиссия для решения текущих и перспективных вопросов химиопрофилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных и детей, установления и снятия диагноза ВИЧ-инфекции у детей от ВИЧ-позитивных матерей, совершенствования методов диспансеризации.

Оказание медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией проводится в нескольких учреждениях:

- амбулаторная помощь и диспансеризация в городском Центре по профилактике и борьбе со СПИД, в городской инфекционной больнице им.С.П.Боткина (дневной стационар), отделениях инфекционных заболеваний поликлиник;

- стационарная помощь в отделениях городской инфекционной больницы им.С.П.Боткина (специализированные отделения для ВИЧ-инфицированных, отделение для наркозависимых, инфекционно-хирургическое, акушерско-гинекологическое); в стационаре городского Центра по профилактике и борьбе со СПИД; республиканской клинической больнице (российский научно-

«-> практический центр для беременных женщин и детей, Усть-Ижора);

Все специалисты вышеуказанных учреждений регулярно проходят специальную подготовку (последипломное обучение) по проблемам ВИЧ-инфекции/СПИДа по дифференцированным программам в СПб МАПО.

Подготовка специалистов различного профиля по проблемам ВИЧ-инфекции/СПИДа в системе общественного здравоохранения Анализ ' эффективности обучения Приоритетные исследования кафедры в области

педагогических, научных, международных проблем ВИЧ/СПИДа, продолжающиеся более 15 лет, явились основанием и фундаментальным материалом для разработки новых подходов к подготовке медицинских работников в этой области. Колоссальный рост ВИЧ-инфекции за последние 23 года в нашей стране привел не только врачей инфекционистов к необходимости заниматься проблемами таких пациентов, но и специалистов других профилей: врачей разных специальностей, социальных работников, психологов, педагогов. Поэтому одной из основных задач данного исследования являлось определение уровня подготовки по ВИЧ/СПИДу на данном этапе не столько инфекционистов, а, главным образом, врачей других профилей.

Как показали результаты исследования, врачи крайне недостаточно подготовлены по данной проблеме. Полученные материалы подтверждают низкий уровень подготовки по всем разделам ВИЧ-инфекции. Правильные ответы были отмечены по разделу эпидемиологии, профилактики в среднем всего у 50,6% врачей, патогенезу - 35%, клинике - 38,2% и диагностике - у 44,1% специалистов. Это, безусловно, сказывается и скажется в дальнейшем на качестве оказания помощи пациентам с ВИЧ/СПИДом, как медицинской, так и социальной. Любому специалисту в своей практической деятельности приходится заниматься и вопросами профилактики ВИЧ и др. заболеваний, передающихся аналогичным путем, что невозможно без соответствующих знаний. Проведенные исследования явились также основой для реализации одной из основных задач - подготовка дифференцированных программ обучения для специалистов по проблемам ВИЧ/СПИДа с использованием международного опыта. Программы составлены в соответствии с международными стандартами при участии специалистов Канады - страны, где эпидемия ВИЧ/СПИДа возникла раньше и приобрела весьма интенсивный характер, а также с использованием знаний и информации, полученных на международных семинарах в период работы Канадско-Российского проекта борьбы со СПИДом. При этом получили развитие отечественный опыт работы с ВИЧ-инфицированными, методические рекомендации МЗ России, Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Нами разработаны общие требования к программам обучения по ВИЧ/СПИДу специалистов различного профиля - инфекционистов, наркологов, фтизиатров, акушеров-гинекологов, неонатологов, дерматовенерологов, психотерапевтов, невропатологов, эпидемиологов, врачей-лаборантов и других специалистов, работающих в центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и в центрах медицинской профилактики. Обучение основано на мультидисциплинарном подходе к данной проблеме в период эпидемической ситуации и рассчитано на подготовку медицинских работников по модифицированным программам, приближающимся к стандартам унифицированных программ МЗ РФ. Разработанные программы позволяют осуществлять подготовку по проблемам ВИЧ/СПИДа специалистов различных

медицинских учреждений, что является важным фактором сдерживания эпидемии, представляющей угрозу национальному благополучию нашей страны.

Базовая программа «ВИЧ-инфекция» предназначена для врачей клинического профиля и состоит из 7 курсов, посвященных всем аспектам ВИЧ-инфекции/СПИДа: организация службы СПИД, эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции, этиология, патогенез и особенности нарушения иммунной системы при ВИЧ/СПИДе, клиника ВИЧ-инфекции, оппортунистические инфекции и вторичные заболевания, лечение, раздел, посвященный вопросам ВИЧ-инфекции у детей, психосоциальные аспекты ВИЧ-инфекции, проблемы консультирования и оказание социальной помощи пациентам с ВИЧ/СПИДом, курс по лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции с современными подходами к оценке, интерпретации результатов исследования.

На основе базовой программы «ВИЧ-инфекция», подготовлены разделы для программ обучения других специалистов: наркологов, акушеров-гинекологов, невропатологов, психотерапевтов, дерматовенерологов, эпидемиологов и фтизиатров при участии соответствующих кафедр СПб МАПО: наркологии, акушерства и гинекологии, невропатологии, психотерапии, дерматовенерологии, эпидемиологии и фтизиатрии. Программы представлены двумя частями. Часть 1 посвящена изложению материала по основной дисциплине (фтизиатрии, наркологии, дерматовенерологии, акушерства и гинекологии и др.), с включением вопросов консультирования в плане обследования на ВИЧ-инфекцию, особенностей течения при иммунодефицитных состояниях, в группах социально незащищенных лиц и лиц, имеющих девиантное поведение. Часть 2 посвящена ВИЧ-инфекции.

Специалистами кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД также подготовлена программа для обучения врачей-лаборантов: «Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции».

Каждый специалист, обучающийся по новым модифицированным программам, получает информацию, которая обеспечит ему целенаправленную работу по своей специальности с возможностью проведения диагностической и профилактической работы по проблеме ВИЧ-инфекции.

На основе разработанных программ составлены учебные планы циклов для вышеперечисленных специалистов. Продолжительность обучения на каждом из циклов составляет от 108 до 144 учебных часов. На совместных циклах: 2 недели (72 учебных часа) - на кафедре инфекционных болезней и 1-2 недели (36-72 учебных часа) - на профильной кафедре. Учебная программа обладает достаточной гибкостью и позволяет вносить обоснованные изменения в зависимости от конкретной ситуации, уточняя продолжительность обучения и его содержание.

Для оценки эффективности обучения по мультидисциплинарным программам был проведен анализ степени успешности обучения врачей на циклах: «ВИЧ-инфекция», «Наркология и ВИЧ-инфекция», «Фтизиатрия и

ВИЧ-инфекция», «Клинические аспекты акушерства и гинекологии и ВИЧ-инфекция» Анализ обучения проводился по разработанным анкетам. При этом использовалось три вида анкет, поскольку необходимо было не только оценить в динамике знания врачей, но и получить данные об отношении специалистов различного профиля к инфицированным ВИЧ и к данной проблеме в целом. Поскольку позиция врача, работающего с такими больными, как клиническая, так и социальная, имеет большое значение для пациента и тех, кто его окружает, в том числе и в психологическом и коммуникационном плане. Все это в совокупности оказывает влияние на клиническое состояние больного и прогрессирование ВИЧ-инфекции.

Анализ анкетирования по оценке знаний врачей показал значительно более высокий уровень знаний после проведенного обучения на цикле по всем разделам ВИЧ-инфекции; также по вопросам консультирования, тестирования. И если до обучения правильные ответы по разделам эпидемиологии и профилактики, клиники и диагностики ВИЧ-инфекции давали в среднем 55,8%, 35,5% и 39% врачей, то после обучения - 86,8%, 87,6%, 91% (р<0,001) (рис.

Рис. 9. Результаты анкетирования специалистов по разделам ВИЧ-инфекции до и после обучения по дифференцированным программам.

Удвоилось количество врачей, которые стали адекватно подходить к проблеме важности консультирования при тестировании на ВИЧ (43,6% и 85,1%). Результаты обучения показали, что у большинства специалистов изменились взгляды на эту проблему, отношение к пациентам, исчезли или уменьшились явления негативизма-стигматизации к больным ВИЧ-инфекцией: до обучения о негативном отношении к пациенту в среднем высказывались 37±5,4% врачей, после обучения - 14,7±3,0% (р<0,01); об отрицательном отношении к ВИЧ-инфицированному сотруднику говорили до обучения 33±4,6%, после - 10,5±4,5% (р<0,05). Перед обучением 36±3,2% специалистов считали необходимым принятие закона, запрещающего ВИЧ(+) женщине иметь ребенка, после обучения - 14,8±4,2% (р<0,01).

Таким образом, пройдя обучение по дифференцированным программам, с мультидисциплинарным характером учебных курсов, врачи приобретают знания, позволяющие им ориентироваться в этих проблемах. Это значительно улучшает диагностику ВИЧ-инфекции у больных и оказание им медицинской и

9).

■ До обучения □ После обучения

Эпидемиология, Клиника Диагностика профилактика

других видов помощи. Как показали результаты исследования, благодаря ' исчерпывающему содержанию программ врачи смогут прийти к более

глубокому пониманию принципов диагностики, профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, научатся правильно применять лабораторные исследования для 1 контроля над ходом лечения больных.

Таким образом, результаты многолетнего комплексного клинико-эпидемиологического исследования с анализом медицинских и социальных ^ факторов, работы Канадско-Российского проекта борьбы со СПИДом и других

международных проектов позволили разработать модель подготовки 1 медицинского работника по проблемам ВИЧ/СПИДа (рис. 10).

^ Оценка работы специалистов в регионах по диагностике и выявлению

ВИЧ-инфекции у пациентов за периоды 1995-2000 гг и 2001-2003 гг

Для оценки работы программ обучения врачей был проведен анализ по ' выявлению больных ВИЧ инфекцией специалистами различного профиля в

ЛПУ, за исключением центров СПИД и инфекционных больниц, в четырех регионах РФ, которые приняли активное участие в работе Канадско-Российского проекта по СПИДу и, в которых проводилось активное обучение специалистов по дифференцированным программам. Сравнение проводилось по двум периодам: 1995 - 2000 и 2001 — 2003. Анализ показал с 2001года значительно большее число выявленных ВИЧ-инфицированных в ЛПУ (р<0,01). С 2001 года начали активно работать программы обучения специалистов различного профиля в СПб МАПО по проблемам ВИЧ' инфекции/СПИДа, которые значительно улучшили подготовку врачей и в свою очередь активизировали выявление ВИЧ-инфицированных. Проведен анализ по выявлению больных ВИЧ-инфекцией по клиническим показаниям, 1 установивший, что за период с 2001 по 2003 год в 1,8-8 раз по регионам 1 улучшилась диагностика заболевания у пациентов, обратившихся с 1 клиническими проявлениями, что также свидетельствует об улучшении подготовки врачей.

кос. национа-Н"' А* I 6ИБЛИОТЕКА 1 I СПетербург

} ОЭ МО •«»

I этап

Сдача экзамена по инфекционным болезням с включением тем по ВИЧ инфекции

Подготовка в ВУЗе

II этап

_III этап_

Подготовка на местах (обучающие семинары - конференции - тренинги, продолжительностью 12-24 часа)

Темы

ВИЧ-инфекция и проблемы наркомании

ВИЧ-инфекция и проблемы фтизиатрии

Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции

Профилактика ВИЧ-инфекции, роль общественных организаций

Тестовый контроль

IV этап

Аттестационный экзамен на присвоение категории (тестовая программа с включением вопросов по ВИЧ-инфекции)

Рис. 10. Модель подготовки медицинских работников по ВИЧ-инфекции

выводы

1. Эпидемический процесс с 1987 по 2003 год характеризуется ростом заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге (в 2000 - 2003 гг. по сравнению с 1987 - 1999 гг. увеличение числа выявленных пациентов, ВИЧ-инфицированных женщин, беременных, ВИЧ-инфицированных детей); изменением структуры путей передачи, характеризующейся в последние годы снижением наркотического и увеличением полового пути. В условиях высокой миграции населения установлены общность и различия в циркуляции субтипов ВИЧ-1 с преобладанием субтипа А (75,5%), обнаружением нового рекомбинанта A/Bpol/A V3, определяющего формирование наиболее прогрессирующих форм заболевания. По результатам секвенирования в среднем у 8% пациентов, не получавших лечение, выявлены мутантные штаммы, ассоциированные с фактором миграции.

2. У инъекционных наркопотребителей, по сравнению с пациентами, не употреблявшими наркотики, наблюдалось более быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции: сокращение продолжительности бессимптомной стадии (5±0,12 и 7,4±0,23 лет, р<0,001) и периода от стадии IIIA до стадии СПИДа (2,4±0,15 и 3,9±0,24 лет, р<0,001). В структуре летальных исходов увеличилась частота туберкулеза (43,8%), сепсиса (9,4%), гепатитов В и С в цирротической стадии (9,4%). Полученные результаты учтены при совершенствовании подготовки специалистов, оказания наркологической помощи, диагностики и профилактики туберкулеза.

3. У больных, не получавших антиретровирусную терапию, выявлялись кандидоз (69,4%), туберкулез (24,4%), ЦМВИ (12,5%), криптококкоз, приобретавшие генерализованный характер при концентрации CD4 лимфоцитов менее 200 кл/мкл. В спектре микозов наблюдался ранее не встречавшийся аспергиллез. Течение туберкулеза отличалось развитием прогрессирующих и генерализованных форм на фоне оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний, что обуславливало сложности лабораторной диагностики и лечения. Полученные данные указывают на значимость подготовки микологов и квалифицированных фтизиатров, а также на необходимость внедрения комплексных подходов к диагностике туберкулеза у больных СПИДом.

4. Среди летальных исходов, связанных с ВИЧ-инфекцией, 60,5% приходилось на последние 4 года. Структура летальных исходов изменялась в процессе развития эпидемии: до 2000 г. преобладали ЦМВИ (36%) и криптококкоз (22%), с 2000 года - туберкулез (38,5%). У больных с начальными стадиями ВИЧ-инфекции преобладали сепсис и тромбоэндокардит (41%), хронические гепатиты В+С, С в стадии цирроза (28%) в сочетании с наркопотреблением и злоупотреблением алкоголя. Полученные данные подтверждают необходимость мультидисциплинарного подхода в процессе обучения.

5. Рост инъекционного и в последующем полового пути передачи привел к увеличению количества беременных и родов, что потребовало внедрение

быстрого теста для экстренной диагностики ВИЧ-инфекции у беременных женщин, поступавших на роды при отсутствии или неадекватном пренатальном наблюдении с неизвестным ВИЧ-статусом. Это позволило проводить экстренную химиопрофилактику и снизить риск передачи ВИЧ от матери ребенку.

6. У ВИЧ-инфицированных женщин, вводящих наркотики во время беременности, по сравнению с беременными, не употреблявшими наркотики, отмечалась более высокая частота патологии беременности, родов и послеродового периода (р<0,05), развития РНК-плацентита (50% против 83%) и патологии новорожденных, характеризующейся недоношенностью (21,5 и 4%), задержкой внутриутробного развития (58 и 19,4%), гипотрофией (21,5 и 7,4%), неонатальным абстинентным синдромом (30,8 и 0%). Результаты исследования учтены при обучении акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров.

7. В условиях генерализованного развития эпидемии ВИЧ-инфекции, особенностей ее течения и необходимости участия специалистов различного профиля, показана недостаточная подготовка медицинских работников по всем разделам ВИЧ-инфекции. По результатам анкетирования правильные ответы были представлены по разделу эпидемиологии, профилактики в среднем у 50,6%, патогенезу - 35%, клинике - 38%, диагностике - у 44% врачей.

8. Программы обучения, основанные на мультидисциплинарном подходе к проблеме ВИЧ-инфекции и разработанные в период эпидемической ситуации с учетом международного опыта и работы проектов, рассчитаны на подготовку акушеров-гинекологов, фтизиатров, инфекционистов, наркологов, врачей-лаборантов и других специалистов. Это позволило разработать модель подготовки медицинских работников по ВИЧ-инфекции. Апробация программ в течение 5-летнего периода на региональном и федеральном уровне показала их высокую эффективность. Результаты исследования обосновали необходимость тесной связи и преемственности между специалистами различного профиля при ведении больного ВИЧ-инфекцией/СПИДом.

9. Всесторонний анализ эффективности работы программ при реализации мультидисциплинарной модели показал значительно возросший уровень знаний у врачей, прошедших обучение на циклах по дифференцированным программам (до обучения правильные ответы по основным вопросам анкет в среднем давали 43% врачей, после обучения - 89%). При проведении оценки эффективности работы программ в четырех регионах РФ установлено значительное увеличение выявляемое™ ВИЧ-инфицированных (в среднем в 1,7 раза) в ЛПУ специалистами различного профиля и по клиническим показаниям (в среднем в 5 раз) за период с 2001 по 2003 год по сравнению с 1995 - 2000 гг.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо по результатам исследований: проведение клинико-эпидемиологического мониторинга течения ВИЧ-инфекции, развития оппортунистических инфекций, вторичных заболеваний и анализа причин летальных исходов; использование международного опыта для совершенствования программ и оптимизации обучения медицинских специалистов по ВИЧ-инфекции/СПИДу.

2. Следует внедрить комплексный лабораторный и инструментальный мониторинг на вирусные гепатиты у больных ВИЧ-инфекцией, в особенности инъекционных наркопотребителей, в связи с отягчающим влиянием гепатитов на течение заболевания и наличием токсического фактора.

3. Для ранней диагностики ВИЧ-инфекции у беременных без или при неполном пренатальном обследовании следует внедрить использование экспресс-теста в родильных домах с последующим подтверждением методами ИФА и иммуноблота.

4 Врачам инфекционистам и врачам других специальностей (фтизиатры, микологи, эпидемиологи, терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, микологи и другие) необходимо проходить регулярное обучение по проблемам ВИЧ-инфекции по разработанным и обоснованным в настоящей работе программам и рекомендованным МЗ России.

5 Для улучшения оказания помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом необходимо использовать научно-обоснованную концептуальную модель подготовки специалистов по ВИЧ-инфекции, предусматривающую:

- активизацию подготовки медицинских кадров в ВУЗах по ВИЧ-инфекции;

- рекомендацию местным органам здравоохранения включить вопросы по ВИЧ-инфекции в состав экзамена на присвоение категории для врачей всех специальностей и среднего медицинского персонала;

- обеспечение ежегодной подготовки и контроля знаний всех медицинских работников (врачей и среднего медицинского персонала).

6. Органам здравоохранения, в случае дефицита финансовых средств, организовывать на местах обучающие семинары по проблемам ВИЧ-инфекции на мультидисциплинарной основе с приглашением специалистов СПб МАПО.

7. Для обучения преподавателей ВУЗов и учреждений последипломного образования разработать специалистам СПб МАПО дифференцированную программу по ВИЧ-инфекции (с привлечением педагогов - инфекционистов, фтизиатров, наркологов, акушеров-гинекологов, микологов, эпидемиологов, педиатров), продолжительностью 72-108 часов с последующей организацией обучающих циклов и семинаров для преподавателей не реже 1 раза в 3-4 года.

8. Специалистам СПб МАПО, участвовавшим в разработке мультидисциплинарной модели, разработать тестовые программы по ВИЧ-инфекции в соответствии со специальностью; подготовить и реализовать программы проведения обучающих тренингов/семинаров (продолжительность 12-24 час.) по ВИЧ-инфекции в соответствии со специальностью.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Степанова Е.В. Показатели тромбоцитарного звена гемостаза у больных вирусным гепатитом В и инфекцией ВИЧ / Е.В.Степанова, Е.И.Романова, Н.И.Кузнецов // Съезд врачей инфекционистов г.Суздаль, сент 1992. - Москва-Киров, 1992. - Т.Н. - С. 353-355.

2. Степанова Е.В. Подготовка врачей общей практики на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД в СПб МАПО. Раздел в руководстве для врачей общей практики // Инфекционные болезни. - СПб.: ССЗ, 1995. - С. 299-301.

3. Степанова Е.В. Лечение простого герпеса кожи / Е.В Степанова, Н Н.Лебедева // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: Матер. Международного симпозиума. - СПб., 1995. - С. 118.

4. Рахманова А.Г. Опыт лечения простого герпеса ациклогуанозином / А.Г.Рахманова, Е.В.Степанова, А.Д.Касьянов, Л.П.Шмыкова, В.К.Пригожина, Н.Н.Лебедева // Клин, медицина. - 1997. - № 7. - С. 56-59.

5. Степанова Е.В Хронические вирусные гепатиты: этиология и основные причины смерти / Е.В.Степанова, Б.В.Стуков, И.В.Кашенкова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - Прилож. 4. Матер. 3 гастроэнтерологической недели, 15-22 сент. 1997, Москва. - 1997. - Т. 7, N 5. -С. 160.

6. Рахманова А.Г. Этиопатогенетическая терапия репликативных форм вирусных гепатитов В и С. Пособие для врачей / А.Г.Рахманова, Т.П.Демиденко, Н.И.Кузнецов, Е.В.Степанова. - СПб., 1998. - 42 с.

7. Беляков H.A. Подготовка кадров по вопросам эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики ВИЧ-инфекции в МАПО / Н.А.Беляков, А.Г.Рахманова, Е.В.Степанова, В.К.Пригожина // Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и СПИДа: Сб. науч. тр. - СПб., 1999. - С. 9-13.

8. Гриненко А.Я. Роль инфекционной, наркологической служб и общественных организаций в профилактике парентеральных инфекций у наркоманов / А.Я.Гриненко, А.Г.Рахманова, В.Б.Мусатов, С.Н.Булеков, Е.В.Стрелянная, О.И.Федуняк, Е.В.Степанова, Л.Н.Кузнецова // Стратегии предупреждения наркоманий и связанных с ними инфекционных заболеваний' Матер, бинационального семинара США - Россия 24-27 мая 1999 г. - СПб., 1999.-С. 36-37.

9. Рахманова А.Г. Обучение медицинских работников по ВИЧ/СПИДу Дифференцированные программы / А.Г.Рахманова, Е.В.Степанова // Информационный бюллетень Вып 2 Канадско-Российского проекта борьбы со СПИДом. - СПб., 2000. - С. 1-5.

lO.Stepanova Е. Interdisciplinary approach to training and best practices for HIV/AIDS in Russia / E.Stepanova, A G Rakhmanova, V. Saldanha // 3-rd European conference on the methods and results of social and research on AIDS 13-16 February 2000, Amsterdam. - P. 107.

11 Степанова Е.В. Герпесвирусные инфекции. Глава в монографии / Е В Степанова, В.К.Пригожина, А Г Рахманова, В.В.Борисова, Е.И.Романова // ВИЧ инфекция, клиника и лечение - СПб : ССЗ, 2000. - С. 164-202.

12 Stepanova Е. The potential of training medical specialists in resource scare regions based on methods of international best practice in HIV/AIDS / E.Stepanova, L.Calzavara, A.Rakhmanova, V.Saldanha, "W Flanagan, N.Chaika, A.Sherbo // XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa, 9-14 July 2000 - P. 488

13. Chaika N Dissemination of HIV/AIDS news and information in the resource scare region of Russia and the newly independent states of the former Soviet Union / N.Chaika, V.Saldanha, V.Lukashenkov, A.Rakhmanova, E.Stepanova, W.Flanagan // XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa, 9-14 July 2000. - P. 445.

14 Беляков H.A Об основных итогах работы Канадско-Российского проекта борьбы со СПИДом / Н А.Беляков, А П Щербо, А.Г Рахманова, Е.В.Степанова, Н А Чайка, В П Салдана // Использование современных методов в борьбе с ВИЧ/СПИДом в России: Сб матер межд науч.- практ конф., 30 окт. - 1 нояб. 2000, Санкт-Петербург. - СПб , 2000 - С. 3-4.

15.Щербо А.П. Программы обучения по ВИЧ-инфекции и СПИДу в системе последипломной подготовки специалистов здравоохранения Метод, руководство / А.П.Щербо, Е.В.Степанова. - СПб.: СПбМАПО, 2001. - 177 с.

16.Степанова Е.В. Организация циклов обучения по ВИЧ/СПИДу // Проблемы городского здравоохранения Выпуск 6: Сб. научн. трудов. - СПб.: НИИХ СПбГУ, 2001. - С. 199-202.

17 Рахманова А.Г Микозы при ВИЧ-инфекции / А.Г.Рахманова, О.Х Гяургиева, Е.В.Степанова, Е.Е Воронин // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - СПб. - 2001. - Т. 3, № 17. - С. 56-61.

18. Рахманова А Г Вирусные гепатиты (этиопатогенез, эпидемиология, клиника, диагностика и терапия) Пособие для врачей / А.Г.Рахманова, В.А.Неверов, Г.И.Кирпичникова, Н.И.Кузнецов, Т П.Демиденко, А.П.Ремезов, Е.В.Степанова. - Кольцово, 2001. - 57 с.

19.Степанова ЕВ. Программа «Клинические аспекты акушерства и гинекологии и ВИЧ-инфекция». Раздел в кн. / В.Н Кустаров // Противовирусная терапия ВИЧ-инфекции. Химиопрофилактика и лечение ВИЧ-инфекции у беременных и новорожденных. - СПб.: НИИХ СПбГУ, 2001. - С. 122-124.

20.Степанова Е.В. Научное обоснование подготовки специалистов по ВИЧ-инфекции / Е В.Степанова, Т.П.Демиденко // Актуальные инфекции XXI века: Сб. научн. трудов.-СПб.: ССЗ, 2001 -С. 116-123.

21.Степанова Е.В. Оценка уровня подготовки врачей по ВИЧ-инфекции / Е В Степанова, А.Г Рахманова, А.П.Щербо // Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения - основа рациональной профилактики болезней: Матер. XXXV науч конф. - СПб.: СПбМАПО, 2002. - С. 160 - 163.

22 Stepanova Е. Assessment of the quality of heath care workers training on HIV/AIDS / E.Stepanova, A.Scherbo // XIV International AIDS Conference, Barcelona, July 7-12, 2002.-2002 - V.II -P 318.

23.Saldanha VP. Training priorities to respond to rapid spread of HIV in low prevalence regions- Russian AIDS Training & Community Development Project / V P Saldanha, W.Flanagan, I.Salit, L.Calzavara, C.Major, A.G.Rakhmanova, E.V Stepanova, N.A Chaika // XIV International AIDS Conference, Barcelona, July 7-12, 2002. - 2002. - V.II. - P. 318.

24.Рахманова А.Г. Вторичные заболевания, как причины смерти от ВИЧ-инфекции / А.Г.Рахманова, Е В.Степанова, Е.И Романова, И.Д.Евсеева // Проблемы инфекции в клинической медицине' Тез. докл. VIII Российско-Итальянской конференции. - СПб., 2002. - С. 284-285.

25.Рахманова А Г Случай токсоплазменного менингоэнцефалита у больной с ВИЧ-инфекцией на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии / А Г Рахманова, Н.В.Сизова, Е.И.Романова, Е.А.Москвина, Е.В.Степанова, И В Каргальцева, И.Д.Евсеева // Эпидемиология и инфекционные болезни. -М„ 2002. - № 6. - С. 49-50.

26.Степанова Е.В Герпесвирусные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией / Е В.Степанова, Е.А.Москвина // Проблемы инфекции в клинической медицине- Тез. докл. VIII Российско-Итальянской конференции. - СПб, 2002 -С. 336-337.

27 Stepanova Е Evaluation of intensity of HIV/AIDS and drug use prevention in Russia / E.Stepanova, A.Rakhmanova, O.Shtakelberg, N Chaika I114-th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm Strengthening Partnerships for a Safer Future. 6-10 April 2003, Thailand. - P. 259.

28.Рахманова А Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика инфекционной заболеваемости в Санкт-Петербурге / А.Г Рахманова, Ю В Лобзин, Е.В Степанова, В В.Пилипенко, Ю Н Коржаев // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2003. - Т. 1, № 9. - С. 34- 38

29 Миняев В.А. О подготовке будущих врачей по проблеме ВИЧ-инфекции / В А Миняев, Е В Степанова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2003 - № 5. - С. 50-52.

30 Рахманова А.Г. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом / А.Г.Рахманова, Е В Степанова, Е.И Романова, И.Д.Евсеева // Клиническая медицина. - 2003. - № 12. - С. 71-73.

31 Рахманова А Г. ВИЧ/СПИД в Санкт-Петербурге и пути оказания специализированной помощи ВИЧ-инфицированным беременным / А Г.Рахманова, Е В.Степанова, Е Н Виноградова, Г В Волкова, Ю Р.Мишустина, В.Н.Кустаров, А.А.Яковлев, С Р.Мамедова // Журнал акушерства и женских болезней. - СПб. - 2003. - Т. LII, вып 1. - С. 8-12

32 Рахманова А Г Результаты исследования генотипической резистентности вируса ВИЧ-1 / А.Г.Рахманова, Е А Москвина, Н.В Сизова, Е.В.Степанова, И.В.Каргальцева // Российский семейный врач - 2003 - Т. 7, № 3-С. 12-16.

33 Лобзин Ю.В. Инфекционная заболеваемость в Санкт-Петербурге / Ю.В.Лобзин, А Г Рахманова, Е.В.Степанова, В В Пилипенко // Матер VI Рос. съезда врачей-инфекционистов, 29-31 окт. 2003. - СПб., 2003. -С 212-213.

34.Рахманова А.Г. Микозы в структуре вторичных заболеваний при ВИЧ/СПИДе / А.Г.Рахманова, Ю.В.Лобзин, Е.В.Степанова // Матер. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов, 29-31 окт. 2003. - СПб., 2003. - С. 318-319.

35.Демиденко Т.П. Хронические вирусные гепатиты (этиология, патогенез, подходы к терапии). Учебно-методическое пособие для врачей / Т.П. Демиденко, А.Н.Каменцева, Н.И.Кузнецов, Е.В.Степанова. - СПб.: СПб торгово-промышленная палата, 2003. - 44 с.

36.Рахманова А.Г. Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. Учебно-методическое пособие для врачей / А.Г.Рахманова, Е.Е.Воронин, Е.Н.Виноградова, Е.В.Степанова, Г.Ю.Старцева. - СПб., 2003. - 47с.

37.Степанова Е.В. ВИЧ-инфекция. Глава в учебном пособии И Инфекции, передающиеся половым путем, в общей врачебной практике. - СПб.: Издат. Дом СПбМАПО, 2003. - С. 39-47.

38 Лобзин Ю.В. Приоритетные направления работы в противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции в России / Ю.В.Лобзин, А.Г.Рахманова, Е.В.Степанова, Е.Н.Виноградова, Г.В.Волкова // Оптимизация больничной среды средствами новых технологий: Мат. XXXVII научной конференции, 2004. - СПб.: Издат. Дом СПбМАПО, 2004. - С. 94 - 98.

39.Степанова Е.В. Подготовка специалистов по проблемам ВИЧ-инфекции в России / Е.В.Степанова, А.П.Щербо, А.Г.Рахманова // Здравоохранение Российской Федерации. - 2004. - № 2. - С. 37 - 40.

40.Кузнецов Н.И. Профилактика социально значимых инфекционных заболеваний. Учебное пособие / Н.И.Кузнецов, Е.В.Степанова // Профилактика в общей врачебной практике - СПб : Изд. Дом СПбМАПО, 2004. - С. 120-130.

41.Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге / А.Г.Рахманова, Ю.В.Лобзин, Е.В.Степанова, Г.В.Волкова, Е.Н.Виноградова // Российский медицинский журнал. - 2004. - № 3 - С. 7-10.

42. Рахманова А.Г. Удельный вес микозов в структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ/СПИДом / А.Г.Рахманова, Ю.В.Лобзин, Е.В.Степанова, Е.И.Романова, И.Д.Евсеева, Г.М.Гуркало, Н.В.Бурова // Проблемы медицинской микологии. - 2004. - Т. 6, № 1. - С. 9-12.

43.Stepanova E.V. HIV/AIDS knowledge in Russain health care workers / E.V.Stepanova, A.P.Scherbo, Y.V.Lobzin, A.G.Rakhmanova, N.A.Chaika // XV International AIDS Conference, Thailand, July 11-16. 2004 - abstr. 4291.

44,Stepanova E. Stigmatization of HIV positive persons by Russian health care workers / E.V.Stepanova, A.G.Rakhmanova, N.A.Chaika // XV International AIDS Conference, Thailand, July 11-16, 2004 - abstr. 5146.

45.Лобзин Ю.В. Оппортунистические заболевания и причины летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией/СПИДом / Ю.В.Лобзин, А.Г.Рахманова, Е.В.Степанова, И.Д.Евсеева, Е.И.Романова, Д.В.Комарова // Матер, междунар. науч. - практ. конф. по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов, Суздаль 29 сент. - 1 окт. 2004. - С. 162-164.

46.Халдеева H.A. Профилактика передачи ВИЧ-1 инфекции от матери ребенку: применение экспресс теста на ВИЧ-1 для обследования женщин

высокого риска в родах в Санкт-Петербурге в 2004г / Н.А.Халдеева, К.Глин, А Г.Рахманова, Е Н Виноградова, С А.Кулев, Д.Джеймисон, М Ф Самарская, Г.В.Волкова, Д.Кисин, Е В.Стеланова // Матер, междунар науч - практ. конф по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов, Суздаль 29 сент. - 1 окт. 2004. - С. 226-227.

47 Степанова Е.В. Герпесвирусные инфекции. Глава в монографии / Е.В.Степанова, Е.И.Романова // ВИЧ инфекция - СПб : «21 век» г Самара. -2004. - С. 282-324.

48.Лобзин Ю.В. Анализ летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией/СПИДом / Ю.В.Лобзин, А.Г Рахманова, Е.В.Степанова, И.Д Евсеева, Е.И.Романова, А.Я.Комарова // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Рос. науч. - пр. конф., 1 - 2 дек., 2004, Санкт-Петербург. - 2004. - С. 145-146.

49.Rakhmanova A. HIV infection and Viral Hepatitis in St. Petersburg / A.Rakhmanova, E.Vinogradova, A.Iakovlev, A.Komarova, E.Stepanova, E.Shykunova - St. Petersburg: AIDS, Statistic, Health, 2004 -21 p

50.Степанова E.B. Вирусные гепатиты у ВИЧ-инфицированных // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т. XV, № 1, приложение № 24. - С. 29.

51.Рахманова А.Г. Случай успешного лечения инвазивного аспергиллеза у больного ВИЧ-инфекцией в стадии СПИД / А.Г.Рахманова, Е В.Степанова, Е.И.Романова, И.Д.Евсеева, Н.В.Сизова, Г М.Гуркало, Н.Н.Климко // Проблемы медицинской микологии.-2005. - Т. 7, № 2. - С. 21-23.

52.Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция и беременность, оказание специализированной помощи ВИЧ-инфицированным беременным в Санкт-Петербурге / А.Г.Рахманова, Е.В.Степанова, Е.Н.Виноградова, В.Н.Кустаров, С.Р.Тагиева, А.А.Яковлев, Г.В.Волкова // Reproduktiv saglamliq va Perinatologiya. - 2005. - № 1. - S. 36 - 40.

»

$

It

f t

I t

1

4

it

Тип."Издательский дом СПбМАПО". Зак.1. Тираж 100 экз. Подписано а печать 28.08.05 г.

»45739

РНБ Русский фонд

2006-4 10035

В настоящее время ВИЧ-инфекция (ВИЧ/СПИД) приобрела размах всемирной широкомасштабной эпидемии [95, 420, 421]. Увеличивая детскую смертность, снижая продолжительность жизни, создавая беспрецедентные трудности для системы здравоохранения, приводя к росту числа сирот и дестабилизации экономики, СПИД превратился в настоящую угрозу существованию и развитию всего человечества.

Оценивая эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в России в середине 90-х годов, можно сделать заключение: страна находилась в раннем периоде эпидемии, которая до 1996 г. развивалась посредством реализации преимущественно полового пути передачи [41, 91]. С 1996 года наблюдается неуклонный рост заболеваемости и более 80% вновь выявленных в 1999 - 2001 гг. случаев заражения ВИЧ отмечено среди лиц, употребляющих психоактивные вещества инъекционным способом [93]. В настоящее время Россия по темпам прироста числа ВИЧ-инфицированных занимает одно из лидирующих мест в мире [69, 81, 83, 93, 106].

Количество ВИЧ-инфицированных в стране превысило 300 000 человек. Имеются четкие признаки перехода эпидемии в третью фазу, когда ВИЧ-инфекция выходит за пределы традиционных групп повышенного риска, в частности - из среды наркопотребителей в общую популяцию. Около 90% зараженных ВИЧ женщин находятся в детородном возрасте, что влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов [104, 121, 186, 261, 322, 410, 418]. В 2000 году Россия вошла и в число стран с наиболее высокой заболеваемостью туберкулезом, что существенно повысило вероятность увеличения случаев сочетанной патологии туберкулез + ВИЧ/СПИД (2% больных туберкулезом страдают ВИЧ/СПИДом) [46, 131, 133,276, 403,411].

Большая часть больных ВИЧ-инфекцией в последние годы относится к потребителям психоактивных веществ инъекционным способом, что привело к увеличению числа пациентов, одновременно инфицированных гепатитами В, С [43, 169, 212, 247]; при этом инфекции оказывают взаимопрогрессирующее действие. Полиморфность клинических проявлений у ВИЧ-инфицированных, разнообразие вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций (туберкулез, микозы, неврологические проявления, онкологические заболевания и другие) [28, 35, 36, 96, 103, 106, 159, 366, 368, 380], акушерско-гинекологические, дерматовенерологические проблемы требуют специальных полидисциплинарных подходов к изучению ВИЧ-инфекции.

В России имеются свои особенности эпидемического процесса, характеризующиеся тем, что за короткий срок с 1996 по 2001 год произошло массовое заражение большого количества людей, в основном, в результате употребления наркотиков, часть из них уже перешли, или в ближайшем будущем перейдут в стадию вторичных заболеваний, характеризующуюся разнообразными клиническими проявлениями. Эти пациенты начинают активно обращаться за медицинской помощью в различные ЛПУ с проявлениями туберкулеза, за акушерско-гинекологической, хирургической, дерматовенерологической и другими видами помощи. Оказание квалифицированной помощи этим пациентам, учитывая многообразие проявлений ВИЧ-инфекции/СПИДа, возможно только при совместной работе специалистов различного профиля, т.е. на основе интеграции многих дисциплин. Проблема ВИЧ-инфекции/СПИДа является комплексной мультидисциплинарной медико-социальной проблемой, охватывающей практически все разделы медицины. Дифференцированные обучающие программы позволяют с большей глубиной представлять принципы диагностики, профилактики, клиники и лечения ВИЧ-инфекции. Врачи научатся правильно применять лабораторные исследования для контроля над ходом лечения больных, что будет способствовать совершенствованию всесторонней помощи пациентам, проведению профилактической работы в целях снижения заболеваемости ВИЧ-инфекцией.

Эти предпосылки явились основой для разработки и обоснования учебных программ для специалистов различного профиля (акушеров, фтизиатров, наркологов, педиатров и др.) при участии ресурсов Канадско-Российского проекта по борьбе со СПИДом. В настоящее время программы используются в СПб МАПО для обучения специалистов России, с учетом Унифицированной программы последипломного обучения врачей по инфекционным болезням, разработанной, при нашем участии и утвержденной МЗ РФ.

Очевидно, что в условиях развивающейся эпидемии, представляющей угрозу национальному благополучию, подготовка медицинских работников по проблемам ВИЧ/СПИДа является приоритетной. В свою очередь, разработка и совершенствование обучающих программ, организация обучения, разработка и внедрение новых форм преподавания возможны только в результате проведения научных исследований по организационным, клиническим, патогенетическим, эпидемиологическим и профилактическим аспектам ВИЧ-инфекции/СПИДа.

Цель исследовании. Охарактеризовать клинику ВИЧ-инфекции и обусловленных ею оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний, для разработки программ мультидисциплинарной подготовки медицинских работников и улучшения качества оказания помощи больным ВИЧ-инфекцией/СПИДом.

Задачи исследования

1. Представить динамику развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге за период с 1988 по 2003 год с исследованием распространения субтипов ВИЧ-1, уточнением их прогностического значения в распространении и течении заболевания у жителей города и других регионов России.

2. Проанализировать клинико-лабораторные и эпидемиологические данные больных ВИЧ-инфекцией за 1988 - 2003 гг. и показать роль социальных и медицинских факторов, влияющих на скорость прогрессирования заболевания, развитие оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний.

3. На основе клинико-морфологических данных у больных ВИЧ/СПИДом определить частоту вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций за периоды: 1988-1999 и 2000-2003 годы с уточнением роли различных специалистов в диагностике, лечении, профилактике заболевания и разработать мультидисциплинарные подходы к подготовке медицинских работников в целях улучшения качества оказания помощи больным.

4. Изучить течение беременности и родов у пациентов с ВИЧ-инфекций, употребляющих инъекционные наркотики; определить значение быстрого теста (rapid test) для диагностики ВИЧ-инфекции у беременных с неизвестным ВИЧ-статусом и результаты химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку и разработать программы подготовки акушеров-гинекологов, неонатологов.

5. Провести комплексную оценку подготовки по проблемам ВИЧ-инфекции/СПИДа на основании анкетирования студентов медицинского ВУЗа и специалистов различного профиля (акушеров-гинекологов, фтизиатров, наркологов и других) с использованием результатов исследования в разработке дифференцированных программ обучения.

6. Разработать учебные программы по ВИЧ-инфекции и оценить их эффективность на основе мультидисциплинарного подхода к проблеме с целью активизации федеральных программ по СПИДу посредством создания системы постоянной и более динамичной ассимиляции международного опыта в этой области.

7. Оценить эффективность работы мультидисциплинарных программ на основе тестирования обученных специалистов и активизации выявления больных ВИЧ-инфекцией в регионах, где врачи прошли интенсивное обучение по дифференцированным программам.

Научная иовнзна исследования. Впервые проведен многолетний анализ развития эпидемии ВИЧ-инфекции в мегаполисе с высоким уровнем заболеваемости, показана роль определения субтипов ВИЧ, определена значимость мультидисциплипарного подхода к различным аспектам диагностики, лечения и профилактики болезни и разработана модель подготовки медицинского работника по проблемам ВИЧ/СПИДа.

Установлены закономерности развития ВИЧ-инфекции у наркопотребителей, охарактеризованы оппортунистические инфекции и вторичные заболевания, определяющие быстрое прогрессирование до стадии СПИДа и неблагоприятный исход заболевания. Показано, что активные инъекционные наркопотребители, вовлеченные в эпидемию ВИЧ-инфекции и гепатитов С и В имеют неблагоприятный прогноз, обусловленный присоединением гнойно-септических осложнений и развитием цирроза печени.

Впервые определено, что у инъекционных наркопотребителей в стадию СПИДа важнейшей причиной смерти является генерализованный туберкулез и значительно реже другие оппортунистические инфекции.

Установлена взаимосвязь между этиологической формой вирусного гепатита и путем передачи ВИЧ-инфекции: гепатит В чаще встречался у лиц с половым путем передачи, С и В+С - у инъекционных наркопотребителей. Выявлена частота развития цирроза печени в этиологической структуре вирусных гепатитов и в структуре причин смерти больных ВИЧ-инфекцией.

Выделены причины смерти больных СПИДом в разные периоды эпидемии. Показано, что в начальный период (1988 - 1999 гг.) в структуре причин смерти преобладали генерализованная ЦМВИ и криптококковая инфекция, в 2000 - 2003 гг. - генерализованный туберкулез, а также хронический вирусный гепатит в стадии цирроза.

Проведен многофакторный анализ особенностей течения беременности и родов у женщин с ВИЧ-инфекцией с учетом наркопотребления и антиретровирусной профилактики. Установлено, что у наркозависимых ВИЧ-инфицированных беременных чаще развивается РНК-вирусный плацентит. На основании использования быстрого теста (rapid test) для диагностики ВИЧ-инфекции у беременных женщин без адекватного пренатального наблюдения с неизвестным ВИЧ-статусом к моменту родов, представлены результаты химиоирофилактики ВИЧ-инфекции у новорожденных.

Впервые по многолетним клинико-морфологическим данным у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции определена целесообразность и необходимость участия конкретных специалистов в диагностике и комплексной терапии больных и разработаны комплексные дифференцированные обучающие программы.

Обоснована подготовка медицинских работников (фтизиатров, акушеров-гинекологов, наркологов и других) при совместном участии квалифицированных педагогов по каждой специальности. Разработан новый подход к подготовке обучающих программ при совместном участии разных специалистов по каждому разделу.

Практическая значимость. В работе представлены материалы длительных наблюдений по течению ВИЧ-инфекции с характеристикой поражения различных органов и систем, что положено в основу подготовки специалистов с использованием полидисциплинарного подхода. Разработана система всестороннего оказания помощи ВИЧ-инфицированным - с привлечением специалистов различного профиля, акушеров-гинекологов, наркологов, фтизиатров, психиатров и психотерапевтов, эпидемиологов, дерматовенерологов, невропатологов, наркологов в целях комплексного решения многосторонних задач, касающихся проблемы ВИЧ/СПИДа. Показана практическая значимость определения циркуляции субтипов ВИЧ; мутаций вируса, связанных с резистентностью к антиретровирусным препаратам, что имеет преимущества в экономическом плане; значимость применения экспресс теста у беременных. Проведенные клинико-морфологические исследования показывают роль специалистов разных специальностей при работе с больным ВИЧ-инфекцией/СПИДом.

Все это явилось основой для реализации одной из основных задач -подготовки дифференцированных программ обучения для специалистов по проблемам ВИЧ/СПИДа с использованием международного опыта:

- Базовая программа «ВИЧ-инфекция»

- «Наркология и ВИЧ-инфекция» - для наркологов

- «Клинические аспекты акушерства и гинекологии и ВИЧ-инфекция» - для акушеров-гинекологов

- «Фтизиатрия и ВИЧ-инфекция» - для фтизиатров

- «Дерматовенерология и ВИЧ-инфекция» - для дерматовенерологов

- «Неврология и ВИЧ-инфекция» - для невропатологов

- «ВИЧ-инфекция - социально-психологические аспекты» - для психотерапевтов, психологов

- «ВИЧ/СПИД, вирусные гепатиты - эпидемиологические, клинические аспекты» - для эпидемиологов

- «Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции» - для врачей лаборантов,

-I вирусологов

Программы составлены в соответствии с международными стандартами при участии специалистов Канады, США. При этом учтены отечественный опыт работы, методические рекомендации МЗ России, Российского федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Предусмотрено также включение специальных разделов, отражающих систему здравоохранения Российской Федерации, особенности ее финансирования и национальные приоритеты.

Разработанные программы позволяют осуществлять подготовку по проблемам ВИЧ/СПИДа как сотрудников центров по профилактике и борьбе со СПИДом, так и различных специалистов других клинических и медико-профилактических учреждений. Это является важным фактором сдерживания эпидемии, представляющей угрозу национальному благополучию нашей страны. Знания, полученные каждым специалистом, помогут ему проводить диагностическую и профилактическую работу по проблемам ВИЧ-инфекции. Программы обладают гибкостью, что позволяет вносить изменения в зависимости от конкретной ситуации, изменяя продолжительность обучения и содержание.

Программы были направлены в адрес Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России, получили одобрение и были включены в новую федеральную программу по профилактике и борьбе со СПИД на 2002 - 2007 гг. В проект программы включены следующие темы: "Разработка клинико-лабораторных критериев прогрессирования ВИЧ-инфекции и эффективности ее терапии", "Организация последипломной подготовки специалистов по проблеме ВИЧ/СПИД в СПб МАПО" и "Изучение основных звеньев патогенеза ВИЧ-инфекции".

Положешн1, выносимые на защиту.

1. Рост эпидемии ВИЧ-инфекции в мегаполисе Санкт-Петербурге и других обследованных регионах характеризуется увеличением заболеваемости среди инъекционных наркопотребителей (концентрированная стадия) с переходом эпидемического процесса в генерализованную стадию, что способствовало увеличению полового пути передачи в 14 раз, количества ВИЧ-инфицированных женщин, беременных, родов в 15 раз и инфицирования детей. От 20% до 60% из числа зарегистрированных случаев составляли лица, не проживавшие по месту выявления ВИЧ-инфекции. Это свидетельствует о выраженных миграционных процессах, определяющих преимущественную циркуляцию субтипа А и выделение нового субтипа A/Bpol/AV3.

2. Обоснована необходимость участия в решении проблемы ВИЧ-инфекции специалистов различного профиля на основании особенностей клинических проявлений ВИЧ-инфекции (полиорганная патология); результатов анализа летальных исходов и клинико-морфологических сопоставлений; влияния социальных и медицинских факторов на прогрессирование у инъекционных наркопотребителей; развития патологии беременности, родов и патологии новорожденных; необходимости внедрения экстренной системы обследования на ВИЧ-инфекцию беременных при неизвестном статусе к родам и возможностей химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Это имеет принципиальное значение для раннего выявления больных, их адекватного лечения и проведения комплекса профилактических мероприятий.

3. Установлена недостаточная подготовка медицинских работников, заключавшаяся в различных подходах к оценке эпидемической ситуации (выявление больных, консультирование, знание оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний). Это послужило основанием для разработки научно обоснованного мультидисциплинарного подхода к обучению акушеров-гинекологов, наркологов, фтизиатров, инфекционистов, эпидемиологов, психиатров и других специалистов.

4. Международный опыт и совместные международные проекты со странами, вовлеченными в эпидемию задолго до нашей страны, анализ клинико-эпидемиологической ситуации позволили разработать дифференцированные обучающие программы. В процессе их использования показана высокая эффективность на региональном и федеральном уровне. Оценка эффективности работы программ в регионах, где врачи прошли интенсивное обучение (1999 - 2001 гг.) показала значительно более высокий уровень выявления ВИЧ-инфекции в 2001 - 2003 гг. по сравнению с 1995 -2000 годом.

5. Разработана мультидисциплинарпая модель подготовки медицинских работников по ВИЧ-инфекции, представляющая собой совокупность дифференцированных обучающих программ для обучения акушеров-гинекологов, наркологов, фтизиатров, инфекционистов, эпидемиологов, психиатров и других специалистов; общие методологические принципы и этапы подготовки медицинских работников.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные руководства и пособия, в которых в порядке внедрения использованы результаты исследования:

- Руководство для врачей общей практики «Инфекционные болезни». Раздел «Подготовка врачей общей практики на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД в МАПО СПб». - 1995.

- Унифицированная программа последипломного обучения врачей по инфекционным болезням. - Москва, 1999. - Утверждена руководителем Департамента образовательных медицинских учреждений и кадровой политики МЗ РФ Н.Н.Володиным 27 ноября 1999 г.

- Квалификационные тесты по инфекционным болезням. - Москва, 1999. -238 с. под редакцией проф. М.Х.Турьянова, проф. А.Г.Рахмановой, проф. В.П.Тиминой, доц. О.В.Ямпольской. Утверждены зам. министра здравоохранения РФ Володиным В.Д.

Методическое руководство «Программы обучения по ВИЧ-инфекции и СПИДу в системе последипломной подготовки специалистов здравоохранения». Программы подготовлены под руководством проректора но учебной работе проф. Щербо А.П., при участии специалистов Канады, рассмотрены и утверждены методическим советом СПбМАПО, 2001.

- Учебно-методическое пособие для врачей. «Профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции» при участии сотрудников кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПбМАПО. Рекомендовано к использованию решением Проблемной Учебно-методической Комиссии по инфекционным болезням от 08.07.2003.

- Учебное пособие «Инфекции, передающиеся половым путем, в общей врачебной практике». Раздел ВИЧ-инфекция. - 2003. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

- Методическое пособие. Отделения инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики поликлиник. Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Центр Госсанэпиднадзора, 2003.

- Учебное пособие «Профилактика в общей врачебной практике», раздел «Профилактика социально значимых инфекционных заболеваний», 2004. Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

- «Выписка из инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности». Утверждено Первым заместителем председателя Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга, 2004.

Материалы диссертации внедрены в работу инфекционной больницы № 30 им. С.П.Боткина г.Санкт-Петербурга; Республиканской клинической инфекционной больницы (научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей); Центров по профилактике и борьбе со СПИД г.Санкт-Петербурга, Вологодской, Калининградской областей, Ямало-Ненецкого округа; в педагогический процесс ряда кафедр Санкт-Петербургской МАПО; Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова; Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

По теме диссертации опубликовано 98 научных работ, в том числе главы в 2 монографиях, 8 - на международном уровне, статьи в центральных журналах - 10.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на 27 конференциях, съездах, симпозиумах, в том числе:

- Бинациональный семинар США-Россия «Стратегии предупреждения наркоманий и связанных с ними инфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 1999)

- 3-rd European conference on the methods and results of social and research on AIDS. (Amsterdam, 2000)

- XIII International AIDS Conference (Durban, South Africa, 2000)

- Международные научно-практические семинары и конференции (Санкт-Петербург, 1998-2000, в рамках Канадско-Российского проекта по СПИДу)

- I Российская научно-практическая конференция по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов (Суздаль, 2001)

- Научно-практические конференции по медицинской микологии (Санкт-Петербург, 2002, 2003, 2004, 2005)

- XIV International AIDS Conference (Barcelona, 2002)

- VIII Российско-Итальянская конференция «Проблемы инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002)

- VI Российский съезд врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003)

- 14-th International Conference on the Reduction of Drug Related Harm. Strengthening Partnerships for a Safer Future (Thailand, 2003)

- XV International AIDS Conference (Thailand, 2004)

- Международная научно-практическая конференция по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов (Суздаль 2004)

- Международный семинар в рамках проекта «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку» (при поддержке Фонда помощи детям с ВИЧ-инфекцией им. Элизабет Глейзер и CDC (США) (Санкт-Петербург, 2004).

354 Выводы

1. Эпидемический процесс с 1987 по 2003 год характеризуется ростом заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге (в 2000 - 2003 гг. по сравнению с 1987 - 1999 гг. увеличение числа выявленных пациентов, рост числа ВИЧ-инфицированных женщин, беременных, ВИЧ-инфицированных детей); изменением структуры путей передачи, характеризующейся в последние годы снижением наркотического и увеличением полового пути. В условиях высокой миграции населения установлены общность и различия в циркуляции субтипов ВИЧ-1 с преобладанием субтипа А (75,5%), обнаружением нового рекомбинанта A/Bpol/A V3, определяющего формирование наиболее прогрессирующих форм заболевания. По результатам секвенирования в среднем у 8% пациентов, не получавших лечение, выявлены мутантные штаммы, ассоциированные с фактором миграции.

2. У инъекционных наркопотребителей, по сравнению с пациентами, не употреблявшими наркотики, наблюдалось более быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции: сокращение продолжительности бессимптомной стадии (5±0,12 и 7,4±0,23 лет, р<0,001) и периода от стадии IIIA до стадии СПИДа (2,4±0,15 и 3,9±0,24 лет, р<0,001). В структуре летальных исходов увеличилась частота туберкулеза (43,8%), сепсиса (9,4%), гепатитов В и С (9,4%). Полученные результаты учтены при совершенствовании подготовки специалистов, оказания наркологической помощи, диагностики и профилактики туберкулеза.

3. У больных, не получавших антиретровирусную терапию, выявлялись кандидоз (69,4%), туберкулез (24,4%), ЦМВИ (12,5%), криптококкоз, приобретавшие генерализованный характер при концентрации CD4 лимфоцитов менее 200 кл/мкл. В спектре микозов наблюдался ранее не встречавшийся аспергиллез. Течение туберкулеза отличалось развитием прогрессирующих и генерализованных форм на фоне оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний, что обуславливало сложности лабораторной диагностики и лечения. Полученные данные указывают на значимость подготовки микологов и квалифицированных фтизиатров, а также на необходимость внедрения комплексных подходов к диагностике туберкулеза у больных СПИДом.

4. Среди летальных исходов, связанных с ВИЧ-инфекцией, 60,5% приходилось на последние 4 года. Структура летальных исходов изменялась в процессе развития эпидемии: до 2000 г. преобладали ЦМВИ (36%) и криптококкоз (22%), с 2000 года - туберкулез (38,5%). У больных с начальными стадиями ВИЧ-инфекции преобладали сепсис и тромбоэндокардит (41%), хронические гепатиты В+С, С в стадии цирроза (28%) в сочетании с наркопотреблением и злоупотреблением алкоголя. Полученные данные подтверждают необходимость мультидисциплинарного подхода в процессе обучения.

5. Рост инъекционного и в последующем полового пути передачи привел к увеличению количества беременных и родов, что потребовало внедрение быстрого теста для экстренной диагностики ВИЧ-инфекции у беременных женщин, поступавших на роды при отсутствии или неадекватном пренатальном наблюдении с неизвестным ВИЧ-статусом. Это позволило проводить экстренную химиопрофилактику и снизить риск передачи ВИЧ от матери ребенку.

6. У ВИЧ-инфицированных женщин, вводящих наркотики во время беременности, по сравнению с беременными, не употреблявшими наркотики, отмечалась более высокая частота патологии беременности, родов и послеродового периода (р<0,05), развития РНК-плацентита (50% против 83%) и патологии новорожденных, характеризующейся недоношенностью (21,5 и 4%), задержкой внутриутробного развития (58 и 19,4%), гипотрофией (21,5 и 7,4%о), неонатальным абстинентным синдромом (30,8 и 0%). Результаты исследования учтены при обучении акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров.

7. В условиях генерализованного развития эпидемии ВИЧ-инфекции, особенностей ее течения и необходимости участия специалистов различного профиля, показана недостаточная подготовка медицинских работников по всем разделам ВИЧ-инфекции. По результатам анкетирования правильные ответы были представлены по разделу эпидемиологии, профилактики в среднем у 50,6%, патогенезу - 35%, клинике - 38%), диагностике - у 44% врачей.

8. Программы обучения, основанные на мультидисциплинарном подходе к проблеме ВИЧ-инфекции и разработанные в период эпидемической ситуации с учетом международного опыта и работы проектов, рассчитаны на подготовку акушеров-гинекологов, фтизиатров, инфекционистов, наркологов, врачей-лаборантов и других специалистов. Это позволило разработать модель подготовки медицинских работников по ВИЧ-инфекции. Апробация программ в течение 5-летнего периода на региональном и федеральном уровне показала их высокую эффективность. Результаты исследования обосновали необходимость тесной связи и преемственности между специалистами различного профиля при ведении больного ВИЧ-инфекцией/СПИДом.

9. Всесторонний анализ эффективности работы программ при реализации мультидисциплинарной модели показал значительно возросший уровень знаний у врачей, прошедших обучение на циклах по дифференцированным программам (до обучения правильные ответы по основным вопросам анкет в среднем давали 43% врачей, после обучения - 89%). При проведении оценки эффективности работы программ в четырех регионах РФ установлено значительное увеличение выявляемости ВИЧ-инфицированных (в среднем в 1,7 раза) в ЛПУ специалистами различного профиля и по клиническим показаниям (в среднем в 5 раз) за период с 2001 по 2003 год по сравнению с 1995-2000 гг.

357

Практические рекомендации

1. Необходимо по результатам исследований: проведение клинико-эпидемиологического мониторинга течения ВИЧ-инфекции, развития оппортунистических инфекций, вторичных заболеваний и анализа причин летальных исходов; использование международного опыта для совершенствования программ и оптимизации обучения медицинских специалистов по ВИЧ-инфекции/СПИДу.

2. Следует внедрить комплексный лабораторный и инструментальный мониторинг на вирусные гепатиты у больных ВИЧ-инфекцией, в особенности инъекционных наркопотребителей, в связи с отягчающим влиянием гепатитов на течение заболевания и наличием токсического фактора (рис. 52).

3. Для ранней диагностики ВИЧ-инфекции у беременных без или при неполном пренатальном обследовании следует внедрить использование экспресс-теста в родильных домах с последующим подтверждением методами ИФА и иммуноблота.

4. Врачам инфекционистам и врачам других специальностей (фтизиатры, микологи, эпидемиологи, терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, микологи и другие) необходимо проходить регулярное обучение по проблемам ВИЧ-инфекции по разработанным и обоснованным в настоящей работе программам и рекомендованным МЗ России.

5. Для улучшения оказания помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом необходимо использовать научно-обоснованную концептуальную модель подготовки специалистов по ВИЧ-инфекции, предусматривающую:

- активизацию подготовки медицинских кадров в ВУЗах по ВИЧ-инфекции;

- рекомендацию местным органам здравоохранения включить вопросы по ВИЧ-инфекции в состав экзамена на присвоение категории для врачей всех специальностей и среднего медицинского персонала;

- обеспечение ежегодной подготовки и контроля знаний всех медицинских работников (врачей и среднего медицинского персонала).

6. Органам здравоохранения, в случае дефицита финансовых средств, организовывать на местах обучающие семинары по проблемам ВИЧ-инфекции с приглашением специалистов СПбМАПО.

7. Для обучения преподавателей ВУЗов и учреждений последипломного образования разработать специалистам СПб МАПО дифференцированную программу по ВИЧ-инфекции (с привлечением педагогов - инфекционистов, фтизиатров, наркологов, акушеров-гинекологов, микологов, эпидемиологов, педиатров), продолжительностью 72-108 часов с последующей организацией обучающих циклов и семинаров для преподавателей не реже 1 раза в 3-4 года.

8. Специалистам СПб МАПО, участвовавшим в разработке мультидисциплинарной модели, разработать тестовые программы по ВИЧ-инфекции в соответствии со специальностью; подготовить и реализовать программы проведения обучающих тренингов/семинаров (продолжительность 12-24 час.) по ВИЧ-инфекции в соответствии со специальностью.

Алгоритм обследования больного ВИЧ-инфекцией па ВГС

Алгоритм обследования больного ВИЧ-инфекцией на ВГВ

Рис. 52. Алгоритмы обследования больного на вирусные гепатиты В и С.

360