Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у женщин после родов

Конева, Наталья Александровна

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у женщин после родов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Конева, Наталья Александровна Санкт-Петербург 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у женщин после родов

На правах рукописи

КОНЕВА

Наталья Александровна О О3452 1 14

КЛИНЖО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ РОДОВ

14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о "Г " "Л

Санкт-Петербург 2008

003452114

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители- засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук

профессор Рахманова Аза Гасановна

академик РАМН, засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Лобзин Юрий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Яковлев Алексей Авенирович

доктор медицинских наук Болехан Василий Николаевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 77» 2008г. на заседании

диссертационного совета Д 208. 089. 04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по . . А» здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41) ( 7 '

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82)

Автореферат разослан « »_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук ст.н с.

А.В. Соболев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. ВИЧ-инфекция является глобальной медико-социальной проблемой. Особенно активно идет развитие эпидемии в регионе Восточной Европы и Центральной Азии. Россия занимает одно из лидирующих мест в мире по темпам прироста новых случаев ВИЧ-инфекции [Покровский В.В., 2008; Рахманова А.Г. и др., 2006, UNAIDS/WHO 2007]. Так, на 01.01.08 зарегистрировано более 420 тыс. ВИЧ-инфицированных, причем истинное число инфицированных оценивается около 1,0-1,5 млн граждан. Учитывая актуальность заболевания, ВИЧ-инфекция включена в приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения - «Здоровье» [Лобзин Ю.В., 2005; Онищенко Г.Г., 2006; Покровский В.В. 2008].

Особенностью эпидемического процесса в России в настоящее время является активизация полового пути передачи и возрастание роли вертикального пути распространения вируса. Растет количество ВИЧ-инфицированных женщин с увеличением выявления заболевания у беременных и возрастанием удельного веса родов в этой группе [Ладная Н.Н., 2007, Садовникова В.Н., 2007; Рахманова А.Г., 2006; WHO, 2007].

Существуют разные мнения о взаимовлиянии инфекционного процесса и беременности. По некоторым данным, физиологическая иммуносупрессия во время беременности и родовой стресс утяжеляют течение ВИЧ-инфекции и способствуют более быстрому прогрессированию в финальную стадию. По данным других авторов, прогрессирование заболевания на фоне беременности не выявлено [Кулаков В.И. и др., 2003; Шмагель К.В. и др., 2003; MinkoffH. et al., 2003; Martin F. et al., 2006; Hofïman С. et al., 2007].

В настоящее время увеличивается количество пар, в которых ВИЧ-инфицирован один или оба половых партнера [Gilling-Smith С. et al., 2003; Bunnell R.E., 2005; Barreiro P., 2006]. Несмотря на интенсивное изучение вопросов, касающихся факторов передачи ВИЧ, безопасного зачатия и родовспомогательных техник, мониторинга сероконверсии, недостаточно

данных о клинических аспектах течения ВИЧ-инфекции в дискордантных парах, особенно на фоне отсутствия ВААРТ у ВИЧ-инфицированного партнера, что требует дополнительного изучения с целью совершенствования оказания медико-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и их семьям.

Цель исследования. Представить клинико-эпидемиологическую характеристику ВИЧ-инфекции у женщин после родов с учетом путей передачи инфекции, динамики стадии заболевания, степени иммуносупрессии и ВИЧ-статуса полового партнера для совершенствования комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Задачи исследования.

1. Представить характеристику ВИЧ-инфекции у женщин после родов с учетом срока инфицирования и путей передачи инфекции.

2. Оценить динамику клинико-лабораторных данных у ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности и после родов.

3. Выделить и изучить клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах (инфицированная жена — неинфицированный муж).

4. На основании полученных результатов исследования определить мероприятия по совершенствованию лечебно-профилактической помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией.

Научная новизна. Уточнен характер течения ВИЧ-инфекции и показана динамика клинико-лабораторных показателей у ВИЧ-инфицированных женщин в период беременности и в течение 2 лет после родов.

Впервые выделены и проанализированы клинико-иммунологические особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах и парах, где ВИЧ-позитивны оба половых партнера. Определены факторы, влияющие на формирование различий между ними, и дана оценка их роли.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования предложены мероприятия по улучшению качества оказания медико-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и их семьям.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На основании комплексного клинико-иммунологического обследования у женщин с ВИЧ-инфекцией достоверно значимой отрицательной динамики иммунологических показателей в течение 2 лет после родов по сравнению с I триместром беременности не выявлено. У ВИЧ-инфицированных женщин в дискордантных парах имеет место более благоприятный характер течения заболевания, достоверно чаще встречались латентная стадия ВИЧ-инфекции и менее выраженная иммуносупрессия по сравнению с ВИЧ-инфицированными женщинами, живущими в парах с ВИЧ-позитивными партнерами.

2. У родивших ВИЧ-инфицированных женщин со сроком инфицирования в последние 3 года достоверно чаще встречался половой путь передачи инфекции (69%) по сравнению с женщинами с более длительным сроком заболевания (42%). Среди половых партнеров ВИЧ-инфицированных женщин более чем в одной трети случаев выявлены ВИЧ-негативные партнеры.

3. Выявлена взаимосвязь срока совместной жизни с ВИЧ-инфицированным партнером, опасных форм полового поведения с прогрессированием ВИЧ-инфекции, что обусловливает необходимость активизации работы по гигиеническому воспитанию и обучению ВИЧ-инфицированных лиц по вопросам безопасного сексуального поведения как в дискордантных парах, так и в парах, где ВИЧ-позитивны оба половых партнера. Это требует новых форм организации комплексной медико-профилактической помощи семьям, имеющим ВИЧ-инфекцию. Примером является организация палат «Мать и дитя», позволяющих проводить

динамическое наблюдение, лечение и профилактическую работу со всеми членами семьи ВИЧ-инфицированного пациента.

Личное участие автора в проведении исследования. Автор лично участвовал в проведении диагностических и лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на семинаре «Начало антиретровирусной терапии у взрослых», организованных международным центром подготовки и образования по проблемам ВИЧ-инфекции в СПб МАЛО и городским центром по профилактике и борьбе со СПИД в сентябре 2007 года.

Материалы диссертации обсуждались на заседаниях кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД и на проблемной комиссии «Микозы, микоаллергозы и вирусно-бактериальные инфекции» ГОУ ДПО СПб МАЛО в 2008 году.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них две статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность профильных отделений Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД ГОУ ДПО СПб МАЛО.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 177 литературных источников: 91 — отечественных и 86 — иностранных авторов. Работа изложена на 121 странице, содержит 22 таблицы, иллюстрирована двумя клиническими примерами и 11 рисунками.

Материалы и методы исследовашш

Изучение клинико-эпидемиологической характеристики ВИЧ-инфекции у женщин после родов проводилось на базе стационара Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» с октября 2005 года по 2007 год.

Благодаря главному врачу Центра СПИД Виноградовой E.H. в 2003 г. были созданы палаты «Мать и дитя» с целью оказания комплексной медицинской, психологической и социальной помощи семьям, имеющим ВИЧ-инфекцию. Из обследованных пациентов были сформированы группы наблюдения, вошедшие в наше исследование.

Первую группу составили 70 родивших ВИЧ-инфицированных женщин, у которых были проанализированы клинико-иммунологические показатели в период беременности и после родов. Критерием отбора в первую группу послужило наличие родов в анамнезе с момента выявления ВИЧ-инфекции и систематическое наблюдение в Центре СПИД.

Средний возраст обследуемых женщин составил 24,2 ± 0,4 года. Длительность заболевания с момента выявления ВИЧ составила 2,4 ± 0,2 года, предположительный срок инфицирования - 3,7 ± 0,2 года.

Большинство пациенток - 41 (59%) человек перенесли роды в 2005 г., 19 (27%) женщин родили в 2006 г. и у 7 (10%) женщин роды были в 2004 году. В исследование также включены 3 (4%) женщины, родившие в январе 2007 года.

В ходе наблюдения определялись медицинские показания к назначению антиретровирусной терапии. ВААРТ была назначена 16 (23%) женщинам.

В связи с тем, что не все ВИЧ-инфицированные женщины из данной группы обследовались вместе со своими половыми партнерами, с целью выявления особенностей течения ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах была сформирована вторая группа наблюдения. Вторую группу

наблюдения составили: 41 ВИЧ-инфицированная женщина, живущая с ВИЧ-негативным партнером (дискордантные пары) и 41 ВИЧ-инфицированная женщина, живущая в паре с ВИЧ-позитивным партнером, (п=82). Кроме того, в палате «Мать и дитя» были обследованы их половые партнеры.

У всех ВИЧ-инфицированных женщин в анамнезе отмечены беременность и роды от своих половых партнеров (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика пациентов в дискордантных парах и парах, где ВИЧ-инфицированы оба партнера

Дискордантные пары ВИЧ (+) оба партнера

№ Характеристика ВИЧ(+) женщина п=41 ВИЧ(-) мужчина п=41 ВИЧ(+) женщина п=41 ВИЧ(+) мужчина п=40

1 Возраст (годы) 24,6 ± 0,6 27,4 ± 0,9 24,8 ± 0,5 27,0 ±0,5

2 Длительность ВИЧ-инфекции с момента выявления (годы) 2,4 ± 0,3 - 2,7 ± 0,3 3,2 ± 0,3

3 Предположительный срок инфицирования (годы) 4,0 ± 0,3 - 4,5 ± 0,3 6,0 ± 0,4*

4 Срок обследования после родов при первичном обращении (месяцы) 6,9 ± 0,8 - 8,2 ± 1,2 -

5 Доля пациентов, которым была назначена ВААРТ абс. (%) 9(22) - 7(17) 7(17)

Примечание. * р<0,05

Все ВИЧ-инфицированные пациенты проходили стандартное клинико-лабораторное и инструментально-диагностическое обследование. Была сформирована полидисциплинарная команда: врач-инфекционист, педиатр, гинеколог, психолог и социальный работник. По показаниям пациенты были консультированы другими специалистами. Кроме того, осуществлялись рентгенологическое и ультразвуковое исследования. Диагноз ВИЧ-инфекции установлен на основании общепринятых клинико-эпидемиологических данных и подтвержден в реакциях иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунного блотинга (ИБ).

Иммунологическое обследование проводилось методом проточной цитофлуориметрии. Количественное определение РНК ВИЧ проводилось методом ПЦР набором СОВ AS AmpliPrep/COBAS AMPLICOR fflV-1 MONITOR Ultrasensitive Test v. 1.5 фирмы Roche и тест-системой Abbot RealTime ВИЧ-1.

Исследование биохимических показателей включало определение активности печеночных ферментов (главным образом, аланин-аминотрансферазы - AJIT), общего уровня билирубина с использованием стандартных методик и биохимических анализаторов Cobas integra 400, Vitalab flexor. Диагноз вирусных гепатитов С и В подтверждался обнаружением в сыворотке крови маркеров: HCVAB, HBSAg, HBcorAB, HBeAg, НВеАВ.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 6.0) в соответствии с общепринятыми стандартами математической статистики. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р < 0,05.

Для построения математических моделей межгрупповых различий нами был использован метод статусметрии, представляющего собой разновидность дискриминантного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общая характеристика течения ВИЧ-инфекции у женщин после родов

У большинства женщин ВИЧ-инфекция выявлена в период беременности - 46 (66%) человек.

Половой путь инфицирования ВИЧ реализован в более чем половине случаев - 40 (57%) человек. Парентеральный путь инфицирования при внутривенном употреблении наркотиков выявлен у 26 (37%) женщин и в 4 (6%) случаях путь передачи ВИЧ не установлен. У женщин со сроком инфицирования 1-3 года достоверно чаще встречался половой путь

инфицирования - 27 (69%) человек по сравнению с женщинами со сроком инфицирования ВИЧ более 3 лет - 13 (42%) человек (р=0,04). Парентеральный путь инфицирования отмечен у 10 (26%) женщин со сроком инфицирования 1-3 года и в 16 (52%) случаев со сроком инфицирования более 3 лет. В 2 случаях, (5%) и (6%) соответственно, путь передачи не установлен.

Анамнестически употребление наркотических средств отметили 28 женщин - 40%, из которых 4 (6%) человека являлись активными потребителями инъекционных наркотиков на момент обследования.

Большинство пациенток на момент обследования имели постоянного полового партнера -66 (94%) женщин и 4 (6%) человека - матери-одиночки. В среднем, количество лет совместной жизни составило 3,3 ± 0,2 года. Регулярное использование презерватива после родов отметили 19 (45%) ВИЧ-инфицированных женщин, периодически использовали презерватив 8 (19%) человек и 15 (36%) женщин никогда не пользовались презервативом.

При анализе ВИЧ-статуса половых партнеров обследованных женщин, значительную долю составили ВИЧ-негативные половые партнеры - 28 (40%) мужчин. В качестве факторов, способствующих заражению ВИЧ, сифилис в анамнезе отметили 7 (10%) женщин, эктопия шейки матки была диагностирована у 14 (20%) пациенток, что увеличивает риск инфицирования и реинфицирования полового партнера в условиях отсутствия применения средств индивидуальной защиты - презервативов.

В среднем, каждая женщина перенесла 2 беременности и 1 роды. Все пациентки (100%) применяли трехэтапную перинатальную профилактику передачи ВИЧ от матери к ребенку с последующей отменой антиретровирусных препаратов после родов. Частота вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в обследуемой группе составила 2,4%.

При анализе медицинских карт амбулаторного больного Центра СПИД в период беременности большинству женщин (71%) в течение беременности

была выставлена III стадия ВИЧ-инфекции, IVA стадия заболевания диагностирована у 29% женщин (табл. 2).

Таблица 2

Распределение ВИЧ-инфицированных женщин по стадиям заболевания

и уровню CD4+-лимфоцитов во время беременности и после родов

Срок обследования Стадия ВИЧ-инфекции Уровень С04+-лимфоцитов

III IVA IVB >500 499-350 <350

Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%) Абс (%)

1-П триместр беременности (п=70) 50 (71%) 20 (29%) 27 (38,6%) 20 (28,6%) 23 (32,8%)

Через 6,5 месяцев после родов (п=70) 40* (57,2%) 29* (41,4%) 1 (1,4%) 29 (41,4%) 22 (31,4%) 19 (27,2%)

Примечание. * - р < 0,05.

По данным наших наблюдений, у ВИЧ-инфицированных женщин после родов также преобладала III стадия ВИЧ-инфекции - 40 человек, что составило 57,2%, но с меньшей частотой, чем до родов. При характеристике распределения ВИЧ-инфицированных пациенток по уровню CD4+-лимфоцитов в I-II триместре беременности и после родов существенных статистически значимых различий не выявлено (р > 0,05).

Характеристика клинических проявлений у ВИЧ-инфицированных женщин спустя 6,5 месяцев после родов в зависимости от стадии заболевания представлена в таблице 3.

Herpes Zoster перенесли 7 (10%) женщин, в т.ч. в 3 (4,3%) случаях заболевание было во время беременности и у 2 (2,9%) женщин - после родов. Учитывая высокий удельный вес женщин, употреблявших наркотики (40%), более половины пациенток имели сопутствующий диагноз ХВГС или ХВГС+В, что составило 45,7% и 5,7%, соответственно. При анализе биохимической активности течения ХВГС и ХВГС+В (п=36) у половины женщин (16 чел. - 50%) отмечены нормальные показатели AJIT; у одной шестой части пациенток (6 чел. - 16,7%) AJIT повышалась более трех норм.

Таблица 3

Клинические проявления у ВИЧ-инфицированных женщин после родов

Стадия ВИЧ-инфекции Всего

Заболевания и состояния III стадия (п=40) IVA-IVB стадия (п=30) (п= 70)

Абс. % Абс. % Абс. %

ПГЛ 26 65 22 73 48 68,6

Оральный кандидоз - - 15 50 15 21,4

Кандидозный вульвовагинит - - 5 16,6 5 7,1

Микоз стоп - - 3 10 3 4,3

Часто рецидив, стоматит - - 1 3,3 1 1,4

Herpes labialis - - 4 13,3 4 5,7

Генитальный герпес - - 1 3,3 1 1,4

Легкое когнитив. расстройство* - - 3 10 3 4,3

Часто рецидив, хр. эндометрит, обострение - - 1 3,3 1 1,4

Волосистая лейкоплакия языка - - 1 3,3 1 1,4

Тромбоцитопения 2 5 1 3,3 3 4,3

Примечание. * - легкое когнитивное расстройство смешанного генеза.

При анализе иммунологических показателей существенной статистически значимой разницы в динамике уровня С04+-лимфоцитов при обследовании на сроках 3; 6; 12; 15; 18; 24 месяцев после родов по сравнению ранним периодом беременности не выявлено (табл. 4).

Максимальный уровень СВ4+-лимфоцитов отмечен на фоне применения профилактики перинатального инфицирования ВИЧ в сроке 27 недель беременности и составил 524 ±31,7 кл/мкл.

Колебания средних относительных и абсолютных величин СОЗ4- и С08+-лимфоцитов были незначительны и недостоверны.

Таблица 5

Показатели клеточного звена иммунитета у ВИЧ-инфицированных женщин в разные периоды

п/п Срок обследования Показатели

СОЗ+-лимфоциты СЦ4+-лимфоциты СШ+-лимфоциты Ст/СШ

% Абс. % Абс. % Абс.

1. 14,0 ± 0,7 (п=51) 78 ± 1,3 1305 ±70,3 27±0,9* 0,61 ± 0,04* 49 ± 1,3 813 ±54,6 0,61 ± 0,04*

2. 27,0 ± 0,7 (п=55) 79 ± 1,5 1396 ±78,7 32 ± 0,9 0,71±0,03** 56 ±9,3 776 ± 49,6 0,71±0,03**

3. 1,7 ±0,2 (п=11) 80 ± 1,2 1440 ± 128,7 27 ±1,7* 0,50±0,04** 53 ±2,1** 878 ± 77,7 0,50±0,04**

4. 3,0 ±0,1 (п=33) 82 ±0,8** 1376 ±80,5 27 ±1,3* 0,55 ± 0,04* 52 ±1,5** 886 ±63,1 0,55 ± 0,04*

5. 6,0 ±0,1 (п=33) 81 ± 1,1 1319 ±84,7 26 ±1,0* 0,50 ±0,03* 54 ±1,6** 854 ± 65,4 0,50 ±0,03*

6. 12,0 ±0,1 (п=32) 81 ± 1,0 1243 ± 60,4 28 ±1,3* 0,58 ± 0,05* 50 ± 1,5 771 ±42,5 0,58 ± 0,05*

7. 15,0 ± 0,2 (п=16) 78 ±1,5 1418 ± 137,2 25 ±1,5* 0,53 ± 0,07* 48 ± 2,4 858 ± 108,5 0,53 ± 0,07*

8. 18,0 ± 0,3 (п=14) 79 ± 1,9 1312 ±150,2 24 ±1,6* 0,50 ± 0,05* 50 ± 2,6 915 ± 135,4 0,50 ± 0,05*

9. 24,0 ± 0,2 (п=7) 74 ± 5,9 1329 ±233,9 24 ±2,3* 0,53 ± 0,09* 49 ±3,9 1007 ± 204,9 0,53 ± 0,09*

Примечания:

* р<0,05 - по сравнению с обследованием на 27 неделе беременности; ** р <0,05 - по сравнению с обследованием на 14 неделе беременности; *** — !, 2-недели беременности, 3-9 - месяцы после родов.

Минимальные значения РНК ВИЧ отмечены на 28 неделе беременности на фоне профилактической АРВТ (15554 ± 7075 коп/мл, п=26) и достоверно различались с уровнем вирусной нагрузки через 6 месяцев и 1 год после родов, когда показатель РНК ВИЧ составил 52351 ± 12353 коп/мл (п=22) и 135794 ± 67967 коп/мл (п=11), соответственно (р<0,05). При сравнении уровня РНК ВИЧ в сроке 14 недель беременности (53211 ± 30321 коп/мл, п=17) и после родов достоверных различий не выявлено.

Таким образом, обследуемую группу составили ВИЧ-инфицированные женщины после родов с предполагаемым сроком инфицирования менее 5 лет. Обращает на себя внимание, что большинство пациенток инфицированы ВИЧ половым путем. Несмотря на то, что 55% ВИЧ-инфицированных женщин после родов не используют презервативы, выявлена значительная доля ВИЧ-негативных половых партнеров. Достоверно значимого снижения абсолютного и относительного количества СБ4+-лимфоцитов и повышения уровня вирусной нагрузки РНК ВИЧ через 1,7 месяц и в течение 2 лет после родов по сравнению с ранними сроками беременности не выявлено.

Особенности течения ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах и парах, где ВИЧ-инфицированы оба партнера

Обе группы обследованных ВИЧ-инфицированных женщин сопоставимы по сроку инфицирования, структуре путей передачи и характеру употребления наркотиков.

Доля парентерального пути инфицирования при внутривенном употреблении наркотиков у женщин из дискордантных пар несколько меньше по сравнению с женщинами, живущими с ВИЧ-инфицированными партнерами - 42% и 46%, соответственно. Половым путем заразились 19 (46%) пациенток в первой группе и 22 (54%) пациентки во второй группе (р=0,14), причем у 5 (12%) женщин из дискордантных пар точно выявить путь инфицирования не удалось. Доля лиц, употреблявших наркотики в анамнезе у ВИЧ-инфицированных женщин почти одинакова в обеих группах -19 (46%) пациенток в дискордантных парах и 20 (49%) человек во второй

группе (р=0,75). Как в первой, так и во второй группе, была равная доля ВИЧ-инфицированных женщин, активно или эпизодически употребляющих психоактивные вещества (ПАВ) - 12% пациенток (по 5 человек).

При анализе путей передачи у ВИЧ-позитивных мужчин выявлено значительное преобладание парентерального пути инфицирования - 34 (85%) человека. Половой путь передачи выявлен у 5 (12,5%) человек и у одного пациента (2,5%) путь инфицирования не установлен, (р<0,001, по сравнению с половыми партнершами).

При характеристике источников инфекции в парах, где ВИЧ-инфицированны оба половых партнера (рис 1), установлено, что существенную долю - 39% (16 пар) составляют ВИЧ-позитивные пары с различными источниками инфицирования в результате употребления наркотиков до совместной половой жизни. Однако, большую долю (53,7%) занимают пары, в которых источником инфекции становился один из партнеров - 22 пары, и в 7,3% (3 пары) источник инфекции не установлен, хотя в одном случае у обоих партнеров были однократные эпизоды употребления наркотиков.

■ источник инфицирования - муж

И различные источники

инфицирования □ источник инфицирования не

установлен 0 источник инфицирования - жена

Рис. 1 Источники инфицирования в парах с ВИЧ (+) партнерами

Несмотря на высокий риск инфицирования, только 56% дискордантных пар и 29% пар с ВИЧ-позитивными партнерами регулярно пользовались презервативом. Периодически использовали презерватив 21% дискордантных пар и 8% пар, где ВИЧ-инфицированы оба половых партнера, а также 23% и 63%, соответственно, никогда не предохранялись (р=0,001).

Все ВИЧ-инфицированные женщины перенесли беременность и роды от своих половых партнеров. Обращает на себя внимание достоверно меньший срок совместной жизни в дискордантных парах по сравнению с парами из второй группы, что составило 2,7 ± 0,2 года и 3,5 ± 0,2 года, соответственно (р=0,009). Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден у одного ребенка (2%) в дискордантной паре, несмотря на проведение полной трехэтапной профилактики и в пяти случаях (10%) в парах, где ВИЧ-позитивны оба половых партнера. Основной причиной инфицирования ВИЧ детей в парах, где ВИЧ-позитивны оба партнера, являлось полное отсутствие или позднее начало перинатальной профилактики.

Клинически в группе ВИЧ-инфицированных женщин, живущих с ВИЧ-позитивным партнером, преобладали IVA и IVB стадии заболевания по сравнению с женщинами из дискордантных пар (р<0,05) при сопоставимом сроке инфицирования (табл. 5).

Таблица 5

Распределение ВИЧ-инфицированных пациентов по стадиям

заболевания и уровню С04+-лимфоцитов

Группа Стадия ВИЧ-инфекции Уровень С04+-лимфоцитов

III (%) IVA (%) IVB (%) IVB (%) >500 (%) 499-350 (%) <350 (%)

Женщины в дискордантных парах (п=41) 63,4* 36,6* - - 51,2 29,3 19,5

Женщины в паре с позитивным партнером (п=41) 39 53,7 7,3 - 34,1 36,6 29,3

ВИЧ-позитивные мужчины (п=40) 32,5 55 5 7,5 35 15 50

Примечание. * - р<0,05

Основные клинические проявления у ВИЧ-инфицированных женщин в обеих группах на момент наблюдения представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная характеристика клинических проявлений ВИЧ-инфекции

Показатели Женщины, живущие с ВИЧ-отрицательными партнерами (п=41) Женщины, живущие с ВИЧ-позитивными партнерами (п=41)

Абс. % Абс. %

ПГЛ 30 73,2 23 56,1

Оральный кандидоз 7 17 11 23,4

Генитальный кандидоз - - 6 14,6

Микоз стоп 1 2,4 3 7,3

Тромбоцитопения 5 12,2 8 19,5

Herpes labialis 3 7,3 1 2,4

Herpes Zoster - - 1 2,4

Туберкулез - - 1 2,4

Xp. эндометрит, обостр. - - 1 2,4

Ca in situ шейки матки - - 1 2,4

При анализе иммунологических показателей средний уровень С04+-лимфоцитов в абсолютных значениях достоверно выше у ВИЧ-инфицированных женщин в дискордантных парах по сравнению с женщинами (рис 2), живущими с ВИЧ-инфицированными партнерами, и составил 540 ± 40,3 кл/мкл и 436 ± 26,2 кл/мкл, соответственно, (р=0,01).

кл/мкл

-gssr

1..... л р

□ женщины в

дискордантых парах ■ женщины, живущие с

ВИЧ+ партнерами й ВИЧ-позитивные мужчины

CD3

CD8

Рис. 2 Абсолютные значения CD3+-, CD4+-, С08+-лимфоцитов в группах сравнения

Иммунорегуляторный индекс составил 0,60 ± 0,04 у женщин в дискордантных парах, 0,55 ± 0,04 у женщин, живущих с ВИЧ-инфицированными партнерами, (р=0,34) и 0,46 ± 0,05 у ВИЧ-инфицированных мужчин (р=0,17).

При анализе вирусной нагрузки выявлена тенденция повышения уровня РНК ВИЧ у женщин в парах с ВИЧ-инфицированными партнерами, но статистически не достоверна. Так, средний уровень РНК ВИЧ у женщин в дискордантных парах на ранних сроках беременности до назначения профилактической терапии составил 42141 ± 22989 копий/мл (п=8) и 133500 ± 78579 копий/мл (п=6) у женщин, живущих с ВИЧ-инфицированным партнером (р=0,23).

Через 12 месяцев после родов уровень ВИЧ РНК составил 60216 ± 19870 коп/мл (п=16) у женщин в дискордантных парах и у женщин, живущих с ВИЧ-позитивным партнером - 150004 ± 81270 коп/мл (п=12; р=0,23), причем срок совместной жизни со своими партнерами был 3,5 ± 0,38 года и 4,1 ± 0,5 года, соответственно.

В группе мужчин уровень вирусной нагрузки составил 89729 ± 40563 коп/мл (п=15), включая 5 человек с неопределяемой РНК ВИЧ (< 400 копий), находящихся на антиретровирусной терапии.

Для выявления различий между ВИЧ-инфицированными женщинами в дискордантных парах и парах с ВИЧ-позитивными партнерами был применен многофакторный анализ методом статусметрии. Произведена оценка вклада каждого из показателей в искомые различия.

В результате построения моделей межгрупповых различий была выявлена модель с макисмальной точностью для определения степени различий между состоянием женщин с ВИЧ (-) и ВИЧ (+) партнерами:

2(вич(-)-вич(+))=1,090 - 0,293 Х5 + 0,996 Х6- 0,773 Х34 (1)

где: Z(вm(r) - вич(+)) - критерий межгрупповых различий; Х5 - кол-во лет в браке; Хб~ наличие предохранения; Х34- стадия заболевания.

Решающее правило (2) для классификации ВИЧ-инфицированных

женщин, то есть отнесение их к одной из сопоставляемых групп:

если Ъ\.г > 0.029, то пациентка принадлежит к группе с ВИЧ (-) партнером, < если г,.2 < 0.009, то пациентка принадлежит к группе с ВИЧ (+) партнером, при 0.009 < Ъ\.г < 0.029 - неопределенное решение. (2)

Точность модели (1) 25,6% при 70,0% доверительной вероятности. Уровень ошибки означает, что между состояниями пациенток сравниваемых групп различия имеются, но имеется и достаточно выраженное сходство. После приведения модели (1) к специальному безразмерному виду получены наиболее значимые показатели, которые образовали два ряда ранжированных коэффициентов, по абсолютной величине которых можно судить о весомости вклада в различия между группами. Для группы ВИЧ-инфицированных женщин в дискордантных парах характерно наличие предохранения, меньшее число лет в браке и более благоприятная стадия заболевания, более высокий уровень СВ4-лимфоцитов. Для группы женщин с ВИЧ-инфицированным партнером, наоборот характерно отсутствие предохранения, большее количество лет в браке и более продвинутая стадия ВИЧ-инфекции и меньший уровень СБ4-лимфоцитов.

ВЫВОДЫ

1. При характеристике ВИЧ-инфекции у родивших женщин с длительностью заболевания в пределах последних 3 лет выявлено достоверно значимое увеличение частоты полового пути передачи инфекции (69%) по сравнению с женщинами с более длительным сроком инфицирования (42%). В подавляющем большинстве наблюдаемые нами пациентки (94%) имели постоянных половых партнеров, одна треть из которых были ВИЧ-негативны.

2. При анализе динамики клинико-иммунологических показателей у ВИЧ-инфицированных женщин в первом триместре беременности и в течение 2 лет после родов значимых различий по уровню СВ4+-лимфоцитов

не отмечено. На раннем сроке беременности и спустя 6 месяцев после родов выявлены равные доли ВИЧ-инфицированных женщин с уровнем CD4+-лимфоцитов менее 350 кл/мкл. Клинически у ВИЧ-инфицированных женщин спустя 6 месяцев после родов чаще встречалась IVA стадия ВИЧ-инфекции (41%) по сравнению с периодом беременности (29%), основным проявлением которой явился микоз кожи и слизистых (33%), Herpes Zoster в анамнезе (10%) и часто рецидивирующий простой герпес (7%). В назначении ВААРТ спустя 1 год после родов нуждалась одна треть наблюдаемых пациенток.

3. При плановом обследовании родивших ВИЧ-инфицированных женщин и их половых партнеров выявлены дискордантные пары с отсутствием сероконверсии в течение 2,7±0,2 лет. У женщин с ВИЧ-инфекцией в дискордантных парах достоверно чаще встречалась латентная стадия заболевания и более высокий уровень С04+-лимфоцитов с тенденцией к более низкому уровню вирусной нагрузки по сравнению с ВИЧ-инфицированными женщинами, живущими с ВИЧ-позитивными партнерами, при сопоставимом сроке инфицирования и структуре путей передачи.

4. Стадия ВИЧ-инфекции, уровень С04+-лимфоцитов, длительность совместной жизни и частота использования презерватива - основные показатели, определяющие различия в дискордантных парах и парах с ВИЧ-инфицированными половыми партнерами. Опасные формы полового поведения в обеих группах (не предохраняются 44% дискордантных пар и 71% пар с ВИЧ-инфицированными партнерами) подтверждают необходимость регулярного наблюдения и определения ВИЧ-статуса всех половых партнеров ВИЧ-инфицированных женщин с целью выявления сероконверсии и прогнозирования течения ВИЧ-инфекции и усиления работы по гигиеническому воспитанию ВИЧ-инфицированных лиц и членов их ремей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется организация палат «Мать и дитя» на базе Центров СПИД, позволяющих одновременно и всесторонне обследовать родивших ВИЧ-инфицированных женщин, их половых партнеров и детей с целью раннего установления диагноза ВИЧ-инфекции, выявления дискордантных пар и прогрессирования заболевания, а также выработки навыков регулярного динамического наблюдения в Центре СПИД.

2. Рекомендуется усилить работу по гигиеническому воспитанию и обучению ВИЧ-инфицированных лиц по вопросам безопасного сексуального поведения, как в дискордантных парах, так и в парах, где ВИЧ-инфицированы оба половых партнера.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Конева H.A. Характеристика ВИЧ-инфекции у женщин в первые 1,5-2 года после родов / H.A. Конева, Ю.В. Лобзин, E.H. Виноградова, Е.Б. Ястребова // Альманах «Инфекционные болезни - 2005» / Под общей редакцией А.Г. Рахмановой, A.A. Яковлева, E.H. Винофадовой. - СПб.: НИИХ СПбГУ, 2006.-С. 52-55

2. Конева H.A. Характеристика ВИЧ-инфекции у женщин 1,5-2 года после родов / H.A. Конева, Ю.В. Лобзин, E.H. Виноградова, Е.Б. Ястребова // Сборник материалов первой конференции по вопросам ВИЧ/СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии, 15-17 мая, 2006 г., Москва. - М., 2006.-С. 127

3. Конева H.A. Клинико-иммунологическая характеристика ВИЧ-инфекции у женщин в дискордантных парах / H.A. Конева, E.H. Виноградова, Е.Б. Ястребова // Альманах «Инфекционные болезни - 2005» / Под общей редакцией А.Г. Рахмановой, A.A. Яковлева, E.H. Виноградовой. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2006. - С. 56 - 58

4. Садовникова В.Н. Медико-социальное обеспечение ВИЧ-инфицированных смей / В.Н. Садовникова, А.Г. Рахманова, Е.Б. Ястребова, В.Е. Жолобов, E.H. Виноградова, H.A. Конева, Ж.В. Терентьева // Детские инфекции. - 2007. - Т. 6, №4.-С. 71 -75

5. Виноградова E.H. Об организации отделения материнства и детства на базе Городского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями / E.H. Виноградова, Е.Б. Ястребова, Г.В. Волкова, Е.Б. Гурвич, Ю.Р. Мишустина, О.В. Кольцова, H.A. Конева // Альманах «Инфекционные болезни - 2007» / Под общей редакцией A.A. Яковлева, А.Г. Рахмановой. - СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2008. - С. 46 - 54

6. Конева H.A. ВИЧ-инфекция у женщин в дискордантных парах / H.A. Конева, А.Г. Рахманова, Ю.В. Лобзин и др. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2008. - № 2 (22). - Прил. - С. 447 - 448

Светлой памяти и с глубокой признательностью Виноградовой Елене Николаевне

Подписано в печать 08 10 2008 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 975.

Типография « СПбМАПО » 191015,СПб., ул.Кирочная д 41

Оглавление диссертации Конева, Наталья Александровна :: 2008 :: Санкт-Петербург

Список условных сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции.

1.2 Распространение ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге.

1.3 ВИЧ-инфекция и беременность.

1.4 Профилактика вертикальной передачи ВИЧ.

1.5 Дискордантные пары.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика пациентов и критерии формирования групп наблюдения.

2.2 Методы обследования пациентов.

2.3 Методы оценки результатов и статистической обработки данных.

ГЛАВА 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ РОДОВ.

3.1 Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфицированных женщин.

3.2 Клинические данные родивших ВИЧ-инфицированных женщин.

3.3 Динамика показателей клеточного иммунитета у

ВИЧ-инфицированных женщин на фоне беременности и после родов.

ГЛАВА 4 ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН В ДИСКОРДАНТНЫХ ПАРАХ И ПАРАХ, ГДЕ ИНФИЦИРОВАНЫ ОБА ПОЛОВЫХ ПАРТНЕРА.

4.1 Эпидемиологическая характеристика.

4.2 Клинико-лабораторная характеристика течения ВИЧ-инфекции в дискордантных парах и парах, где ВИЧ-инфицированы оба партнера.

4.3 Факторы, определяющие различия между ВИЧ-инфицированными женщинами в дискордантных парах и парах, где ВИЧ-инфицированы оба половых партнера.

4.4 Мероприятия по совершенствованию медико-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным женщинам и их половым партнерам.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Конева, Наталья Александровна, автореферат

Актуальность исследования. ВИЧ-инфекция/СПИД в настоящее время является глобальной медико-социальной проблемой в результате повсеместного широкомасштабного распространения заболевания [33, 48, 49, 54, 89]. По данным Всемирной организации здравоохранения и ЮНЭЙДС, в 2008 году количество людей, живущих с ВИЧ, составило 33,2 млн, количество людей, заразившихся ВИЧ в 2007 году, - 2,5 млн, количество смертей от СПИДа в 2007 году, с учетом применения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) сохраняется на высоком уровне - 2,1 млн человек. Таким образом, имеет место пандемия ВИЧ-инфекции [50, 54].

Особенно активно идет развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в регионе Восточной Европы и Центральной Азии [44, 54, 89]. К сожалению, в последнее время Россия занимает одно из лидирующих мест в мире по темпам прироста новых случаев ВИЧ-инфекции. По данным Российского Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД, в России на 01.01.08 зарегистрировано более 420 тыс. ВИЧ-инфицированных и это только видимая часть айсберга. Истинное число ВИЧ-инфицированных оценивается около 1,0-1,5 млн граждан [32, 47, 48, 60]. Кроме того, ВИЧ-инфекция оказывает значительное неблагоприятное социально-экономическое влияние. [38, 49]. Учитывая актуальность заболевания, ВИЧ-инфекция включена в приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения - «Здоровье» [43, 48, 69, 70].

Особенностью эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в России в настоящее время является тенденция к распространению ВИЧ в широкие слои населения, чему способствует существенная активизация полового пути передачи и возрастание роли вертикального пути распространения вируса. Меняется половая структура ВИЧ-инфицированных с увеличением доли женщин [7, 9, 17, 28, 32, 41, 48, 60, 79, 91].

Маркером генерализации ВИЧ-инфекции является увеличение частоты выявления заболевания у беременных женщин. В последние годы выявляемость ВИЧ-инфекции у беременных женщин увеличилась в 600 раз (с 0,2 на 100 тыс. тестированных в 1995 г. до 114,2 на 100 тыс. 2006 г.). Более половины всех беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин, закончились родами, причем удельный вес родов в этой группе из года в год возрастает [68, 83, 91, 91].

Таким образом, на современном этапе в России в эпидемический процесс ВИЧ-инфекции вовлечены все возрастные группы населения, причем подавляющее большинство находится в активном репродуктивном периоде, что создает дополнительную угрозу и без того неутешительной демографической ситуации в России [42, 50, 54, 77]

Одним из возможных факторов, влияющих на прогрессирование ВИЧ-инфекции, является беременность. На сегодняшний день нет единого мнения о взаимовлиянии инфекционного процесса и беременности. По некоторым данным литературы, беременность и родовой стресс утяжеляют течение ВИЧ-инфекции и способствуют более быстрому прогрессированию в финальную стадию - СПИД. Приблизительно у половины женщин -бессимптомных носительниц ВИЧ-инфекция без лечения манифестирует в интервале от 28-30 мес. после родов, что, вероятно, связано с развитием физиологической системной иммуносупрессии во время беременности [27, 36, 87, 155]. Другие авторы связывают возможность прогрессирования ВИЧ-инфекции со стадией заболевания и иммунным статусом до и во время беременности, отмечая возможность прогрессирования ВИЧ-инфекции после родов на фоне продвинутых стадий заболевания [31]. По данным Ф. Мартина (2006) и D. Burns (1998) и серьезного влияния беременности на ВИЧ-инфекцию не было обнаружено [39, 108].

Другая сторона проблемы состоит в том, что ВИЧ-инфицированная женщина является источником инфекции для своего ребенка и полового партнера при его отрицательном ВИЧ-статусе. В настоящее время увеличивается количество пар, в которых ВИЧ-инфицирован один или оба половых партнера. Многие пары с ВИЧ-инфицированным партнером желают иметь детей [9, 11, 95, 133].

Особый интерес представляет изучение клинико-эпидемиологических особенностей ВИЧ-инфекции в дискордантных парах. Несмотря на интенсивное изучение вопросов, касающихся факторов передачи ВИЧ, мониторинга сероконверсии, безопасного зачатия и родовспомогательных техник [33, 52, 107, 126, 141, 133], недостаточно данных о клинических аспектах течения ВИЧ-инфекции в дискордантных парах и в парах, где ВИЧ-инфицированы оба половых партнера, особенно на фоне отсутствия высоко активной антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированного партнера.

Таким образом, проблема дискордантных пар неразрывно связана с вопросами беременности и профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, ' факторами, способствующими инфицированию ВИЧ и прогрессированию заболевания, что требует дополнительного изучения с целью совершенствования оказания медико-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и их семьям.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Представить клинико-эпидемиологическую характеристику ВИЧ-инфекции у женщин после родов с учетом путей передачи инфекции, динамики стадии заболевания, степени иммуносупрессии и ВИЧ-статуса полового партнера для совершенствования комплекса лечебно-профилактических мероприятий. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

4. На основании полученных результатов исследования определить мероприятия по совершенствованию лечебно-профилактической помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Уточнен характер течения ВИЧ-инфекции и показана динамика клинико-лабораторных показателей у ВИЧ-инфицированных женщин в период беременности и в течение 2 лет после родов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В результате проведенного исследования предложены мероприятия по улучшению качества оказания медико-профилактической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и их семьям.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации представлены на семинаре «Начало антиретровирусной терапии у взрослых», организованных международным центром подготовки и образования по проблемам ВИЧ-инфекции в СПб МАЛО и городским центром по профилактике и борьбе со СПИД в сентябре 2007 года.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность профильных отделений Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД ГОУ ДПО СПб МАПО.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 177 литературных источников: 91 — отечественных и 86 — иностранных авторов. Работа изложена на 121 странице, содержит 22 таблицы, иллюстрирована двумя клиническими примерами и 11 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у женщин после родов"

выводы

2. При анализе динамики клинико-иммунологических показателей у ВИЧ-инфицированных женщин в первом триместре беременности и в течение 2 лет после'родов значимых различий по уровню С04+-лимфоцитов не отмечено. На раннем сроке беременности и спустя 6 месяцев после родов выявлены равные доли ВИЧ-инфицированных женщин с уровнем CD4+-лимфоцитов менее 350 кл/мкл. Клинически у ВИЧ-инфицированных женщин спустя 6 месяцев после родов чаще встречалась IVA стадия ВИЧ-инфекции (41%) по сравнению с периодом беременности (29%), основным проявлением которой явился микоз кожи и слизистых (33%), Herpes Zoster в анамнезе (10%) и часто рецидивирующий простой герпес (7%). В назначении ВААРТ спустя 1 год после родов нуждалась одна треть наблюдаемых пациенток.

3. При плановом обследовании родивших ВИЧ-инфицированных женщин и их половых партнеров выявлены дискордантные пары с отсутствием сероконверсии в течение 2,7±0,2 лет. У женщин с ВИЧ-инфекцией в дискордантных парах достоверно чаще встречалась латентная стадия заболевания и более высокий уровень СБ4+-лимфоцитов с тенденцией к более низкому уровню вирусной нагрузки по сравнению с ВИЧ-инфицированными женщинами, живущими с ВИЧ-позитивными партнерами, при сопоставимом сроке инфицирования и структуре путей передачи.

4. Стадия ВИЧ-инфекции, уровень СВ4+-лимфоцитов, длительность совместной жизни и частота использования презерватива - основные показатели, определяющие различия в дискордантных парах и парах с ВИЧ-инфицированными половыми партнерами. Опасные формы полового поведения в обеих группах (не предохраняются 44% дискордантных пар и 71% пар с ВИЧ-инфицированными партнерами) подтверждают необходимость регулярного наблюдения и определения ВИЧ-статуса всех половых партнеров ВИЧ-инфицированных женщин с целью выявления сероконверсии и прогнозирования течения ВИЧ-инфекции и усиления работы по гигиеническому воспитанию ВИЧ-инфицированных лиц и членов их семей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

103

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Конева, Наталья Александровна

1. Белопольская М. А. Влияние ХВГС и ВИЧ-инфекции на течение беременности и родов / М. А. Белопольская и др. // Актуальные инфекции начала XXI века: Сб. науч. тр. СПб., 2001. - С. 24-28

2. Бобков А. Ф. Полиморфизм генов человека и ВИЧ-инфекция / А. Ф.Бобков // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2001.-№6. — С.82-87

3. Бобкова М. Р. Иммунитет и ВИЧ-инфекция / М. Р. Бобкова. М.: Олимпия Пресс, 2006. - 240 с.

4. Бобкова М. Р. Возможные механизмы взаимного влияния инфекций, вызываемых ВИЧ и вирусом гепатита С / М. Р. Бобкова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2002. - №5. - С. 104-115

5. Богословская Е. В. Определение концентрации РНК-ВИЧ для оценки эффективности комбинированной терапии ВИЧ-инфекции /

6. Е. В. Богословская, Г. А. Шинулин, В. В. Покровский и др. // Клинико-лабораторная диагностика. 2001. - № 2. - С. 15-19

7. Богословская Е. В. Определение лекарственной устойчивости ВИЧ у пациентов, получавших противовирусную терапию / Е. В. Богословская, Г. А. Шипулин, JI. Ю. Башкирова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. -№ 4. - С. 38-42

8. Виноградова Е. Н. Вирусные гепатиты (проблемы диагностики и терапии): дисс. д-ра мед. наук / Е. Н. Виноградова. СПб.; СПб МАЛО, 1997.-315 с.

9. ВИЧ/СПИД и дети (для медицинских и социальных работников) / Под ред. проф. А. Г. Рахмановой. СПб., 2006. - 359 с.

10. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. В 7 томах. Т. 5. / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Брааунвальда, К. Иссельбахера и др.; пер. с англ. М.: Практика - Мак-Гроу-Хилл, 2005. - С. 2157-2190

11. Горленко А. В. Анализ иммунологических показателей у беременных с ВИЧ-инфекцией / А. В. Горленко, О. А. Белых // Иммунопатология и клиническая иммунология. 2005. - Т. 26. № 3. - С. 167-170

12. Горленко А. В. Фетоплацентарная недостаточность при ВИЧ-инфекции / А. В. Горленко, В. И. Коновалов // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. - Т.5 № 4. - С. 29-32

13. Диагностика и лечение гепатита С: Рекомендации американской гепатологической ассоциации 2004. // Стандарты мировой медицины. 2006. -№ 1.-С. 12-13

14. Долгушина Н. В. Вирусные инфекции у беременных / Н. В. Долгушина, А. Д. Макацария. М.: Триада-Х, 2004. - 144 с.

15. Иванова Э. С. Клинико-лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции у беременных и рожденных ими детей: автореф. дис. . канд.мед.наук. / Э. С. Иванова. Казань, 2007. - 23 с.

16. Калинина Н. М. Роль цитокинов в патогенезе ВИЧ-инфекции / Н. М. Калинина, С. А. Кетлинский // Актуальные инфекции XXI века. Сборник научных трудов / Под ред. А. Г. Рахмановой. Спб.: ССЗ. - 2001. - С.56-62.

17. Калугина М. Ю. Частота встречаемости вируса герпеса 6 типа и цитомегаловируса среди ВИЧ-инфицированных и здоровых жещин Челябинска и Москвы / М. Ю. Калугина, О. А. Орлова, Т. Н. Рыбалкина // Журн.микробиол. эпидемиол.и иммунологии. 2007, №3. - С. 81-83

18. Кетлинский С. А. Цитокины / С. А. Кетлинский, А. С. Симбирцев. СПб.: Фолиант, 2008. - 552 с.

19. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД / Под ред. В. В. Покровского. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. - 128 с.

20. Козлова В. И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий / В. И. Козлова, А. Ф. Пухнер. СПб., 2000. — 571 с.

21. Кулаков В.И. ВИЧ: профилактика передачи от матери ребенку / В.И. Кулаков, И.И. Баранов. М: ВЕДИ, 2003. - 245 с.

22. Ладная Н. Н. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в России. / Н. Н. Ладная // СПИД Секс Здоровье. 2007. - № 4 (64). - С. 22-23

23. Лечение ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых: карманный справочник / Под. ред. Д. Бартлетта; пер. с англ. М.: КУДИЦ-ПРЕСС, 2007. - 112 с.

24. Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ / Под. ред. И. Ерамовой и др. // Женева: ВОЗ, 2007.-552 с.

25. Лечение ВИЧ-инфекции 2005 / Под ред. К. Хоффмана, Ю.К. Рокстро, Б. С. Кампса; пер с англ электронные ресурсы. / HIVMedecine. url: www.hivmedicine.com/textbook/russl.htm

26. Лобзин Ю. В. Вич-инфекция: клиника, диагностика, лечение / Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов. СПб.: Фолиант, 2003. - 444 с.

27. Мамедова С. Р. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных у женщин с ВИЧ-инфекцией: дис. канд. мед. наук / С. Р. Мамедова. СПб., 2003. - 141 с.

28. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Практическое руководство / К.-П. Майер ; пер. с нем. 2-е изд., перераб и доп. М.: ГОЭТАР-МДД, 2004. -720 с.

29. Макацария А. Д. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода / А. Д. Макацария, Н. В. Долгушина. Москва "Триада-Х", 2004. - 144 с.

30. Макинтайр Дж. ВИЧ при беременности: обзор / Дж. Макинтайр, П. Броклхерст; пер. с англ. Женева: ВОЗ, ЮНЕЙДС, 1999 - 68 с.

31. Маркес П. Борьба с ВИЧ/СПИД в странах Европы и Центральной Азии / П. Маркес, М. Так-Примдаль // Под ред. А. Норсуорти; пер. с англ. -Вашингтон: Всемирный банк, 2005. 16 с.

32. Мартин Ф. ВИЧ-инфицированные женщины могут надеяться на отсутствие прогрессирования заболевания во время беременности. Трехлетнее наблюдение / Ф. Мартин и др. // Журнал СПИД (JAIDS). 2008. -Т. 2, В. 1.-С. 45-54

33. Методические рекомендации «О проведении обследования на ВИЧ-инфекцию» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 августа 2007 г. № 5950РХ. Москва, 2007. - 34 с.

34. Методические рекомендации «О проведении поведенческого надзора среди больных ВИЧ-инфекцией» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 августа 2007 г. № 5962-РХ. Москва, 2007. - 121 с.

35. Методические рекомендации «Организация работ по сбору информации о случаях ВИЧ-инфекии и СПИДа» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 августа 2007 г. № 5962-РХ. Москва, 2007. - 9 с.

36. Онищенко Г. Г. Основные направления деятельности по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации / Г. Г. Онищенко // Иммунология. 2006. - Т.27 №6. - С.356-361

37. Онищенко Г. Г. Эпидемиологическая ситуация, основные приоритеты и задачи по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации / Г. Г. Онищенко // Здравоохранение Российской Федерации. 2005. - №2. -С.11-18

38. Онищенко Г. Г. ВИЧ-инфекция, развитие эпидемии в Российской Федерации / Г. Г. Онищенко // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1997. - №6. - С.47-50

39. Плавинский С. Л. Биостатистика: планирование, обработка и представление биомедицинских исследований при помощи системы SAS / С.Л. Плавинский. СПб.: СПбМАПО, 2005. - 560 с.

40. Покровский В. В. Число ВИЧ-инфицированных в нашей стране может приблизиться к миллиону / Покровский В. В. // ШАГИ профессионал. 2008. - № 1. - С. 14-16

41. Покровский В. В. Когда наступит перелом в борьбе с ВИЧ/СПИДом? / В. В. Покровский // Эпидемиол. и инфекц.бол. — 2006. № 6. - С. 5-6

42. Покровский В. В. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России куда идешь? / В. В. Покровский // Эпидемиол.и инфекц.бол. - 2004. - № 4. - С. 4-6

43. Покровский В. В. ВИЧ-инфекция: клиника, лечение, диагностика / В. В. Покровский, Т. Н. Ермак, В. В. Беляева и др.; 2-е изд. исп. и доп. М.: ГОЭТАР Медицина, 2003. - 488 с.

44. Покровский В. В. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции / В. В. Покровский. М., 2001. - 75 с.

45. Покровский В. В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД / В. В. Покровский. М.: Медицина, 1996. - 248 с.

46. Покровский В. И. ВИЧ-инфекция или СПИД? / В. И. Покровский // Тер. архив. Москва. - 1989. -№11.- С.3-6

47. Развитие эпидемии СПИДа. Декабрь 2007 электронные ресурсы. // ЮНЭЙДС. url:www.unaids.org/m/KnowledgeCentre/Kn[VData/EpiUpdate

48. Разоренов Г. И. Функциональное моделирование как инструмент автоматизации медицинских исследований / Г. И. Разоренов // Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии: тез. науч. докл. Российской научно-практ. конф. СПб., ГНЦП, 1997. - С. 15-16

49. Разоренов Г.И., Поддубский Г.А. Автоматизированная количественная оценка и анализ состояния организма (медицинская статусметрия) / Г. И. Разоренов, Г. А. Поддубский. Л.: Препринты ЛИИАН, 1985. - 41. - 148 с.

50. Разоренова Т. С. Статусметрия как инструмент построения функциональных моделей классификации и анализа состояний сложныхобъектов / Т. С. Разоренова // Научно-технические ведомости. СПбГУ, 1998.-№2-3.-С 132- 137

51. Рахманова А. Г. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени: руководство для врачей / А. Г. Рахманова, А. А. Яковлев, Е. Н. Виноградова и др.-СПб., 2006.-413 с.

52. Рахманова А. Г. Основы антиретровирусной терапии. Методические рекомендации / А. Г. Рахманова, Ю. Б. Белоусов, К. Г. Гуревич и др. -Москва, 2006. 138 с.

53. Рахманова А. Г. ВИЧ-инфекция / А. Г. Рахманова, Е. Н. Виноградова, Е. Е. Воронин и др. СПб., 2004. - 696 с.

54. Рахманова А. Г. Противовирусная терапия ВИЧ-инфекции. Химиопрофилактика и лечение ВИЧ-инфекции у беременных и новорожденных / А. Г. Рахманова. — СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2001. — С. 76-88

55. Рахманова А. Г. Случай смерти от СПИДа в СССР / А. Г. Рахманова, В. А. Исаков, А. Н. Смирнов // Терапевтический архив. 1989. - № 11.- С.37-39

56. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А / О. Ю. Реброва. М.: Медиа Сфера, 2003.-312 с.

57. Резолюция первой европейской согласительной конференции по лечению хронических гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных // Стандарты мировой медицины. 2006. - № 1. - С. 39-48

58. Руководство по вопросам ВИЧ-тестирования и консультирования по инициативе медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях электронные ресурсы. // ВОЗ, 2007. -url:www.who.int/publications/list/ru/index.html

59. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю. В. Лобзина. 3-е изд., доп. и перераб. СПб.: "Издательство Фолиант", 2003. - 1040 с.

60. Ряполов А. В. Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных женщин Российской федерации: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Ряполов. -СПб, 2004.-25 с.

61. Садовникова В. Н. Медико-социальное обеспечение ВИЧ-инфицированных семей / В. Н. Садовникова, А. Г. Рахманова, Е. Б. Ястребова и др. // Детские инфекции. 2007. - Т. 6, № 4. - С. 71-75

62. Саркисян А. Г. Приоритетный национальный проект "Здоровье" важный шаг к реформе здравоохранения / А. Г. Саркисян, A. JI. Пиддэ, Е. Б. Злодеева // Здравоохранение. - 2005. - №2. - С.15-28

63. Сборник нормативных актов и методических документов Российской Федерации и Санкт-Петербурга по профилактике СПИДА / Составители В. Е. Жолобов, Е. Н. Виноградова, Г. В. Волкова и др.; изд-е 2-е, доп. Спб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2007. - 267 с.

64. Селимова JI. М. Основные показатели иммунной системы пациентов различных групп риска, инфицированных ВИЧ-1 подтипами А и В./ JI. М. Селимова, Е. В. Казенкова, А. В.Кравченко и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2006. - №6. - С.44-49.

65. Селимова JI. М. Влияние препарата, содержащего героин, на инфекционность вируса иммунодефицита человека 1 типа in vitro / JI. М. Селимова, Т. А. Ханина, JI. Ю. Казенкова // Вопросы вирусологии. 2002. -№56.-С. 16-21

66. Сепиашвили Р. И. Вирус гепатита С: биология, иммунопатогенез, система ЕК/ЕКТ при вирусной персистенции./ Р. И. Сепиашвили, И. П. Балмасова, Е. В. Кабанова и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2006. -№ 7. - С. 109-116

67. Сергиенко В. И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева. М.: ГОЭТАР-МЕД, 2001. -255 с.

68. Сизова H. В. Клинико-лабораториые показатели на различных стадиях ВИЧ-инфекции с учетом комбинированной терапии : дис. канд. мед. наук. / Н. В Сизова. СПб.: СПб МАЛО, 2003. - 150 с.

69. Старцева Г. Ю. Клинико-иммунологическая характеристика простого герпеса у больных с ВИЧ-инфекцией : дисс. . канд. мед. наук / Г. Ю. Старцева. СПб.: СПб МАЛО, 2003. - 116 с.

70. Степанова Е. В. Мультидисциплинарная модель последипломной подготовки специалистов по проблемам ВИЧ-инфекции : дис. . докт. мед. наук / Е. В. Степанова. СПб.: СПб МАЛО, 2005. - 422 с.

71. Суханова A. JI. Генетическое тестирование лекарственной устойчивости при ВИЧ-инфекции: проблемы и перспективы / A. JL Суханова, А. Ф. Бобков // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. - № 4. - С.55-57

72. Урусов Д. X. Исследование процессов апоптоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией в корреляции с другими параметрами иммунитета : дис. . канд. мед. наук. / Д. X. Урусов. СПб., 2001.-167 с.

73. Фомин Ю. А. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку / Ю. А. Фомин, И. М. Улюкин, Л. Ю. Афонина // Акушерство и гинекология. 2005. - № 4. - С.49-50

74. Хабирова В. Р. Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции при разных путях заражения : автореф. дис. канд.мед.наук / В. Р. Хабирова. -Казань, 2004.- 112с.

75. Шарапова О. В. Современные аспекты профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в Российской Федерации / О. В. Шарапова, В. Н. Садовникова, Ж. В. Терентьева // СПИД Секс Здоровье. 2006. - спец. выпуск. - С. 10-11.

76. Ширшев С. В. Цитокины плаценты в регуляции иммуноэндокринных процессов при беременности / С. В. Ширшев // Успехи соврем, биол. 1994. -Т. 114, № 2. - С.223-240

77. Ширшев С. В, Кеворков Н. Н. Репродуктивные гормоны белково-пептидной природы как регуляторы иммунных реакций / С. В. Ширшев, Н. Н. Кеворков // Успехи соврем, биол. 1991. - Т. 111, № 5. - С. 683-697

78. Шмагель К. В. Иммунитет беременной женщины / К. В. Шмагель, В. А. Черешнев. М.: Медицинская книга, 2003. - 225 с.

79. Щербук Ю. А. Анализ инфекционной заболеваемости в Санкт-Петербурге / Ю. А. Щербук, В. Е. Жолобов, А. Г. Рахманова, и др. // Альманах «Инфекционные болезни 2005» / Под общей редакцией А. Г. Рахмановой и др.-СПб, 2006. - С.15-16

80. Эпидемия СПИДа: Глобальный обзор. Доклад о глобальной эпидемии СПИДа 2004 / Женева: ЮНЭЙДС, 2004. 52 с.

81. Ястребова Е. Б. Перинатальная ВИЧ-инфекция у детей Санкт-Петербурга / Е. Б. Ястребова, А. Г. Рахманова, М. Б. Курильская и др // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2006. - № 6. - С. 27-28

82. Altfeld М. Influence of HLA-B57 on clinical presentation viral control during acute HIV-1 infection / M. Altfeld, M. M. Addo, E. S. Resenberg et al. // AIDS. -Dec. 2003. Vol. 17(18). - P. 2558-2591

83. Arenzana-Seisdedos F. Genetics of resistance to HIV infection: Role of co-receptors and co-receptor ligands / F. Arenzana-Seisdedos, M. Parmentier // Semin. Immunol. 2006. - V. 18. - P. 387-403

84. Barre-Sinoussi P.R. Isolation of a T-lymphotropic retro-virus from a patient at risk for AIDS / P. R. Barre-Sinoussi, J. C. Chennann, F. C. Rey et al // Science. — 1983. —Vol. 220.—P. 868-871

85. Barreiro P. Natural pregnancies in HIV-serodiscordant couples receiving successful antiretroviral therapy / P. Barreiro, J. del Romero, M. Leal et al. // J. Acquir Immune Defic Syndr. 2006. - Vol. 43. - P. 324-326

86. Barroso P. Effect of antiretroviral therapy on HIV shedding in semen / P. Barroso, M. Schechter, P. Gupta et al // Ann. Intern. Med. 2000. - Vol. 133. - P. 280-284

87. Bennetts A. Differences in sexual behaviour between HIV-infected pregnant women and their husbands in Bangkok, Thailand / A. Bennetts, N. Shaffer, P. Phophong et al. //AIDS Care. 1999. - Dec; 11 (6). - P. 649-661

88. Berlier W. Amount of seminal IL-lbeta positively correlates to HIV-l load in the semen of infected patients / W. Berlier, T. Bourlet, R. Levy et al. // J Clin Virol. 2006. - Jul;36(3). - P. 204-207

89. Bessinger R. Pregnancy is not associated with the progression of HIV disease in women attending an HIV outpatien program / R. Bessinger, R. Clark, P. Kissinger et all. // Americal Journal of Epidemiology. 1998. - Vol 147, № 5. - P. 434-440

90. Bica I. Increasing mortality due to endstage liver disease in patients with human immunodeficiecy virus infection / I. Bica, B. McCovern, R. Dhar, B. Ston et al. // Clin. Infect. Dis. 2001. - Vol 32. - P. 492 - 497

91. Birkeland S. A. Lymphocyte transformation with mitogens during normal human pregnancy: a longitdinal study / S. A. Birkeland, K. Kristoffesen // Scand.J.Immunol. 1980. - V. 12, N 2. - P.93-96.

92. Biti R. HIV-1 infection in an individual homozygous for the CCR5 deletion allele / R. Biti, R. F. French, J. Young et al // Nature Med. 1997. - V.3. - P. 252253

93. Blower S. M. Predicting the unpredictable:transmission of drag-resistant HIV / S. M. Blower, A. N. Aschenbach, H. B. Gershengorn et al. // Nat Med. 2001. -Vol. 7.-P. 1016-1020

94. Brocklehurst P. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis / P. Brocklehurst, R. French // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1998. - № 105. - P. 839-848

95. Bunnell R.E. Living with discordance: knowledges, challenges and prevention strategies of HIV-discordant couples in Uganda / R. E. Bunnell, J. Nassozi, E. Marum et al. // AIDS Care. -November 2005. Vol. 17(8). - P.999-1012

96. Castilla J. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV / J. Castilla, J. del Romero, V. Hernando et al. // J. Acquir Immune Defic Syndr. 2005. - Vol. 40. - P. 96-101

97. Cocchi F. Identification of RANTES, MlP-la and MlP-lb as the major HIV -suppressive factors produced by CD8+ cells / F. Cocchi et al. // Science. 1995. -Vol. 270.-1811-1815

98. Coyne В. A. The immunology of HIV disease and pregnancy and possible interactions / B. A. Coyne, D. V. Landers // Obstet. Gynecol.Clin. North. Am. -1990. V.17, №3. - P. 595-606

99. Deng H. Identification of a major co-receptor for primary isolates of HIV-l / H. Deng, R. Liu et al. //Nature. 1996. -V. 381. - P. 661-666

100. Deschamps M. Heterosexual Transmission of HIV in Haiti / M Deschamps, S Pape, A Hafner //Annals of internal medicine. August 1996. - Vol 125, Iss. 4. -P. 324-330

101. Desquilbet L. Increase in at-risk sexual behaviour among HIV-l-infected patients followed in the French PRIMO cohort / L. Desquilbet, C. Deveau, C. Goujard. et al. // AIDS. 2002. - Vol. 16. - P. 2329-2333

102. Dimitriadis E. Cytokines, chemokines and growth factors in endometrium related to implantation / E. Dimitriadis, C. White, R. Jones et al. // Human reproduction Uhdate. 2005. - V. 11. - P. 613-630

103. Dorak M. T. Transmission of HIV-l and HLA-B allele-sharing within serodiscordant heterosexual Zambian couples / M. T. Dorak, J. Tang, A. Penman-Aguilar et al // Lancet. Jun 2004. - Vol. 363(9427). - P.2137-2139

104. Dragic T. HIV-l entry into CD4+ cells is mediated by the chemokine receptor CC-CKR-5 / T. Dragic, V. Litwin, G. P. Allaway et al. // Nature. 1996. - Vol. 381.-P. 667-673.

105. D'Ubaldo C. Do chemokines play a role in HIV-l heterosexual transmission? Susceptibility to HIV infection / C. D'Ubaldo, D. Serraino, M Peroni, G. Ippolito G. // J Biol Regul Homeost Agents. Apr-Jun 1999. - Vol. 13(2). - P.97-102

106. D'Ubaldo C. Association between HIV-l infection and miscarriage: a retrospective study / C. D'Ubaldo et al. // AIDS. 1998. - Vol. 12(9). - P.1087-93

107. Dunne A.L. Analysis of HIV-1 viral load in seminal plasma samples / A. L. Dunne, F. Mitchell, К. M. Allen et al. // Journal of clinical virology. 2003. - Vol. 26.-P. 239-245

108. Fideli U. S. Virologic and immunologic determinants of heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1 in Africa / U. S. Fideli, S. A. Allen, R. Musonda et al. // AIDS Res Hum Retroviruses. Jul. 2001. - Vol. 17(10).-P. 901-910

109. Fowler M.G. The Interface of Perinatal HIV Prevention, Antiretroviral Drug Resistance, and Antiretroviral Treatment: What Do We Really Know? / M. G. Fowler, L. Mofenson, M. McConnell // J Acquir Immun. Defic. Syndr. 2003. -Vol. 34., № 3. -P.308-311.

110. French R. The effect of pregnancy on survival in women infected with HIV: afsystematic review of literature and meta analysis / R. French, P. Brocklehurst // Br J Obstet Gynaecol. 1998. - Vol. 105. - P. 827 835

111. Gallo R.C. Frequent detection and isolation of cytopathic retroviruses (HTLV-III) from patients with AIDS and at risk for AIDS / R. C. Gallo, S. Z. Salahuddin, M. Popovic et al // Science. — 1984. — Vol. 224 (4648). — P. 500503

112. Gilling-Smith C. Fertility management of HIV discordant couples / C. Gilling-Smith // Current Obstetrics and Gynecology. 2003. - Vol. 13. - P 307313

113. Gottlieb G. S. Dual HIV-1 infection associated with rapid disease progression / G. S. Gottlieb, D. C. Nickle, M. A. Jensen et al. // Lancet. 2004. - Vol. 363. -P. 619-622

114. Graham C. S. Influence of human immunodeficiecy virus infection on the course of hepatitis С virus infection: a meta-analysis / C. S. Graham, L. R. Baden, E. Yu, J. M. Mrus et al. // Clin Infect Dis. 2001. - Vol. 33. - P. 562-569

115. Gray R. H. Probability of HIV-1 transmission per coital act in monogamous, heterosexual, HIV-1-discordant couples in Rakai, Uganda / R. H. Gray, M. J. Wawer, B. Bookmeyer et al. // Lancet. 2001. - Vol. 357. - P 1149-1153

116. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV 1 -infected adults and adolescents - January 29, 2008 // AIDSinfo. - http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/

117. Hannan N. Expression of chemokines and their receptors at the human mternal-embryonic interface / N. Hannan, R. Jones, L. Salamonsen // Reprod. Fertil. Dev. 2004. - V. 16. - P. 78-83

118. Hecht F. M. Sexual transmission of an HIV-l variant resistant to multiple reverse-transcriptase and protease inhibitors / F. M. Hecht, R. M. Grant, C. J. Petropoulos et al. // N Engl J Med. 1998. - Vol. 339. P. 307-311

119. HIV Medicine 2007. 15th Edition / C. Hoffman, J.K. Rockstroh, B. S. Kamps // HIV Medecine. url:www.hivmedicine.com

120. Ho D.D. Dynamics of HIV replication in vivo / D. D. Ho // J. clin. Invest. — 1997. — Vol. 99. — P. 2565-2567

121. Носке С. Prospective cohort study of the effect of pregnancy in the progression of human immunodeficiency virus infection / С. Носке, L. McKee, T. R. Fanning et al. // Obstet. Gynecol. — 1995. — Vol. 86, № 6. — P. 886-891

122. Hosseinipour M. Can antiretroviral therapy be used to prevent sexual transmission of HIV type 1? / M. Hosseinipour, M. S. Cohen, P. L. Vernazza et al. // Clin. Infect.Dis. 2002. - Vol. 34. - P. 1391-1395

123. Jennifer H. Pregnancy and HIV disease progression during the era of highly active antiretroviral therapy / H. Jennifer et al. // The J. of Infection diseases. -2007.-Vol. 196.- 1044-1052.

124. Jensen L. P. Acguired immune deficiency syndrome in pregnancy / L. P. Jensen, M. P. Mays, P. T. Hurt et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1984. — Vol. 148, №8. — P. 1145-1146

125. Johnstone F. D. HIV and pregnancy / F. D. Johnstone // Br J Obstet Gynaecol. -1996.-Vol. 103.-P. 1184-1190

126. Jourdain G. Intrapartum Exposure to Nevirapine and Subsequent Maternal Responses to Nevirapine-Based Antiretroviral Therapy/ G. Jourdain, N. Ngo-Giang-Huong, D. Pharm, S. Le Coeur, et al // N. Engl. J. Med. 2004. - V 351, № 3. -P.229-240

127. Kalichman S. С. HIV transmission risk behaviours among HIV possitiv persons in serodiscordant relationships / S. C. Kalichman, D. Rompa, W. Luke et al. // International journal of STD and AIDS. 2002. - Vol. 13. - P. 677-682

128. Kambin S. P. Assisted reprodacctive technology in HIV serodiscordant coupels / S. P. Kambin, F. R. Batzer // Sexuality, Reprodaction and Menopause. -june 2004. Vol. 2. №. 2. - P.

129. Kawamura T. The role of Langerhans cells in the sexual transmission of HIV / T. Kawamura, S. E. Kurtz, A. Blauvelt, S. Shimada // Journal of Dermatological Science.-Vol. 40, Is. 3.-P. 147-155

130. Kidd P. Thl/Th2 Balance: the hypothesis, itslimitation, and implications for health and disease / P. Kidd // Alternative Medicine Review. 2003. - Vol. 8(3). -223-246.

131. Kjersti M. Immunology of normal pregnancy / M. Kjersti, R. Silver, J. Dalton // Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2006. - № 11. - P. 279-295

132. Kuhnert M. Changes in lymphocyte subsets during normal pregnancy / M. Kuhnert, R. Strohmeier, M. Stegmuller, E. Halberstadt // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998. - V. 68, № 3. - P. 273-281

133. Landers D. V. Immunology of HIV and pregnancy. The effects of each on the other / D. V. Landers, B. Martinez de Tejada, B. Coyne // Obstet Gynecol Clin North Am. 1997. - Vol. 24(4). - P. 821-831

134. Langston C. Excess intrauterine fetal demise associated with maternal human immunodeficiency virus infection / C. Langston et al. // J Infect Dis. 1995. - Vol. 172.-P. 1451-1460

135. Law M. G. Modelling the effect of combination antiretoviral treatment on HIV incidence / M. G. Law, G. Prestage, A. Grulich et al. // AIDS. 2001. - Vol. 15.-P. 1287-94

136. Liu R. Homozygous defect in HIV-1 coreceptor accounts for resistance of some multiply-exposed individuals to HIV-1 infection / M. G. Law, G. Prestage G, A. Grulich et al. // Cell. 1996. - V.86. - P. 367-377

137. Lockett S. F. Mismatched human leukocyte antigen alleles protect against heterosexual HIV transmission / S. F. Lockett, S. R. Robertson, R. P. Brettle et al. // J. Acq. Imm.Defic.Syndr. 2001. - Vol. 27. - P. 277-280

138. Mackay C. CCL3L1 dose and HIV-l susceptibility / C. Mackay // Trends Mol. Med. 2005. - V. 11. - P. 203-206

139. MacLean M.A. Immunological changes in normal pregnancy / M. A. MacLean, R. Wilson, J. A. Thomson et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1992 - V. 43, № 3. - P. 167-172

140. Markus J. Condoms and Sexually-Transmitted Infections / J. Markus, Ph. D. Steiner, C. Willard // N Engl J Med. 2006. - V.354, №25. - P. 2642-2643

141. Minkoff H. Pregnancy and HIV infection. In: HIV infection in women / H. Minkoff—N.-Y.: Raven Press. 1995. —P. 173-188

142. Minkoff H. The relationship of pregnancy to human immunodeficiency virus disease progression / H. Minkoff, R. Hershow, D. H. Watts et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 189, № 2. — P. 552-559

143. Monga H. K. Hepatitis С virus infection-related morbidity and mortality among patients with human immunodeficiency virus infection./ H. K. Monga, M. C. Rodriguez-Barradas, K. Breaux et al. // Clin Infect Dis. 2001. - № 33. - 240247.

144. Mulayim N. Chemokine receptor expression in human endometrium / N. Mulayim, S. Palter, U. Kayisli et al. // Biol. Reprod. 2003. - V. 68. - P.1491 -1495

145. O'Brien S. J. HLA and AIDS : a cautionary tale / S. J O'Brien, X. Gao, M. Corrington // Trends Mol. Med. 2001. - V. 7. - 379-381

146. Porco Т. С. Decline in HIV infectivity following the introduction of highly active antiretroviral therapy / Т. C. Porco, J. N. Martin, K. A. Page-Shafer et al. // AIDS.-2004.-Vol. 18.-P. 81-88.

147. Quinn T.C. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1./ Т. C. Quinn, M. J. Wawer, N. Sewancambo et al. // The New England Journal of Medicine. 2000. - Vol. 342. - P. 921-929

148. Ryder R. W. The effects of HIV-1 infection during pregnancy and the perinatal period on maternal and child health in Africa / R. W. Ryder, M. Temmerman//AIDS. 1991.-Vol. 5(1).-P. 75-85.

149. Shearer W. T. Early spontaneous abortion and fetal thymic abnormalities in maternal-to-fetal HIV infection / W. T. Shearer et al. // Acta Pediatr. 1997. - Vol. 421.-P. 60-64

150. Singhal P. C. Morphine promotes apoptosis in jurkat cells / P. C. Singhal, A. A. Kapasi, K. Reddy et al. // J.Leukocyte Biol. 1999. - V.66. - P. 650-658

151. Soto-Ramirez L. E. HIV-l Langerhans cell tropism associated with heterosexual transmission of HIV / L. E. Soto-Ramirez, B. Renjito, M. F . Mchane et al. // Science. — 1996. — Vol. 271. — P. 1291 — 1293

152. Temmerman M. Human immunodeficiency virus and women / M. Temmerman // J Obstet Gynecol. 1994. - Vol. 14(2). - P. 70-75

153. Thomas C. Viral Load, Circumcision, and Heterosexual Transmission / C. Thomas, M. D. Quinn // New England Journal of Medicine. March 2000. - Vol. 34.-P. 921-929

154. Thomas D. L. Hepatitis С and human immunodificiency virus infection / D. L. Thomas // Hepatology. 2002. - № 36. - P. 201-209

155. Tovanbatura S. Male viral load an heterosexual transmission of HIV-l subtype E in northern Thailland / S. Tovanbatura, V. Robinson, J. Wongtrakul et al. // J. Acquir Immune. Defic. Syndr. 2002. - Vol. 29. - P. 275-283

156. Vimercati A. Immunological markers in HIV-infected pregnant and nonpregnant women / A. Vimercati et al. // Europ. J.of Obstet. Gynec.and Reprod. Biology. 2000. - V. 90, №1.-37-41

157. Wegmann T. G. Placental immunotrophism: maternal T-cells enhance placental growth and function / T. G. Wegmann // Am. J. Reprod. Immunol. Microbiol. 1987.-V. 15.-P. 67-70

158. Weigel M. M. Reproductive assistence to HIV-discordant couples the German approach / M. M. Weigel, M. Gentili et al. // Eur. J. Med. Res. - 2001. -V. 6. -P.259-262

159. Weisser M. Does pregnancy influence the course of HIV infection ? Evidence from two large Swiss cohort studies / M. Weisser et al. // J.of Acq. Imm. Def. Syn. and Human Retrovirology. 1998. - V. 17, № 5. - P.404-410

160. Yeaman G. R. Chemokine receptor expression in the human ectocervix: implications for infection by the human immunodeficiency virus-type I / G. R. Yeaman, S. Asin, S. Weldon, et al. // Immunology. Dec. 2004. - Vol. 113(4). -P.524-533

161. Светлой памяти и с глубокой признательностью Виноградовой Елене Николаевне