Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Мукозальный и системный иммунитет при острой респираторной инфекции у беременных

На правах рукописи

МЕЩЕРЯКОВА АЛЕКСАНДРА КОНСТАНТИНОВНА

МУКОЗАЛЬНЫЙ И СИСТЕМНЫЙ ИММУНИТЕТ ПРИ ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 3 гтн 2015

005562481

Москва -2015

005562481

Работа выполнена в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор,

заслуженный деятель науки РФ, Костинов Михаил Петрович

Официальные оппоненты:

Лусс Людмила Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-консультативным отделением ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

Гаращенко Татьяна Ильинична - доктор медицинских наук, профессор, ученый секретарь ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России».

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Защита диссертации состоится «15» октября 2015 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 001.035.01 в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» по адресу г. Москва, Малый Казенный пер., д. 5 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова»; www.instmech.ru

Автореферат разослан <4'2*> сентября 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат биологических наук

И.В. Яковлева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острые респираторные инфекции (ОРИ) относятся к группе заболеваний, причиной которых являются различные патогенные бактерии и вирусы, обладающие широким диапазоном поражения респираторного тракта человека, и составляющие более 80% всей инфекционной патологии. Среди всех ОРИ вирусные инфекции, в том числе у беременных, занимают одно из ведущих мест по числу осложнений и летальных исходов [Зайцев A.A. 2009]. В настоящее время внутриутробное инфицирование плода аденовирусом, респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом гриппа рассматривают как одну из основных причин осложнений беременности, таких как субкомпенсированные и декомпенсированные формы хронической фетоплацентарной недостаточности, тяжелые гестозы, другие виды внутриутробной патологии [Айламазян Э. К. и др. 2010]. Кроме того, ОРИ могут быть причиной неблагоприятных исходов беременности, включая синдром задержки развития плода, гипоксические поражения центральной нервной системы, инфекции перинатального периода, морфофункциональную незрелость плода и др. [Соколова М.Ю. 2005; Кошелева Н. Г., Зубжицкая JI. Б. 2005; Каспарова А. Э. 2011].

Установлено, что физиологическая иммуносупрессия у беременных — один из основополагающих моментов реализации вирусных инфекций и сопутствующих бактериальных осложнений, которые являются актуальной медицинской проблемой ввиду сложности проведения их полноценной диагностики и лечения [Леонтьева Г. М. 2009]. Среди осложнений ОРИ ведущее место занимают параназальные синуситы, заболеваемость которыми за последние 20 лет увеличилось в 3 раза [Волков А.Г. 2007]. Заболевания носа и околоносовых пазух у беременных выявляют в 16,3 % случаев, что в 2 раза чаще, чем в общей популяции [Лопатин A.C. 2006]. Вероятно, это связано с рядом физиологических особенностей, как в системном, так и в локальном иммунном ответе у

з

беременных. В литературе недостаточно сведений об исследованиях, касающихся состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей при нормальном течении беременности, а также на фоне присоединения респираторных инфекций, изменений в мукозальном и интерфероновом статусе.

Одним из перспективных направлений профилактики и лечения ОРИ является использование топических форм рекомбинантного человеческого интерферона-а2Ь (ИФН-а2Ь). Механизм действия интраназальной формы препарата изучен недостаточно, хотя существуют данные о его положительном влиянии на клиническое течение ОРИ у беременных [Гапонюк П.Я., Дорошенко Е.М. 2008].

Цель исследования - изучение мукозального иммунитета, интерферонового статуса, иммунофенотипа лимфоцитов и микробиоценоза слизистой оболочки носоглотки при острой респираторной инфекции у беременных.

Задачи исследования

1. Дать клиническую характеристику поражения верхних дыхательных путей и микробиоценоза слизистой оболочки носоглотки у беременных с ОРИ после 14 недель гестации.

2. Определить концентрации ИФН-а, ИЛ-8 и slgA в смывах со слизистой носа при нормально протекающей беременности и на фоне терапии, проводимой при ОРИ.

3. Изучить уровни сывороточного, спонтанного и индуцированного интерферонов -а и -у, продуцируемых клетками периферической крови пациенток в динамике заболевания.

4. Исследовать содержание субпопуляций лейкоцитов (CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3 CD19+, CD3"CD16+56+, CD3CD8+) в процессе лечения данной категории пациенток.

5. Оценить терапевтический эффект применения топической формы препарата человеческого рекомбинантного ИФН-а2Ь при ОРИ у беременных.

4

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка бактериальной микрофлоры слизистой носоглотки у женщин с физиологическим течением беременности и с ОРИ от 14 недель гестации. Показано, что у пациенток с легким и среднетяжелым течением ОРИ бактериальные ассоциации преобладают над монокультурами, доминируют грамположительные бактерии (стрептококки и стафилококки). При этом S. pyogenes и М. catarrhalis выявлены со слизистой оболочки только беременных с ОРИ. Установлено, что включение в курс терапии рекомбинантного ИФН-а2Ь интраназально способствовало элиминации М. catarrhalis и Candida spp., снижало степень бактериальной обсемененности и долю многокомпонентных ассоциаций в микробиоценозе слизистой оболочки носоглотки.

Впервые проведен сравнительный анализ содержания ИФН-а, ИЛ-8, slgA в назальных смывах у женщин с физиологически протекающей беременностью и больных ОРИ. Установлено достоверное снижение уровня провоспалительного цитокина ИЛ-8 в назальных смывах беременных под влиянием местной терапии ИФН-а2Ь. Не выявлено отличия показателей интерферонового статуса в группах исследования.

Выявлен дисбаланс субпопуляций лимфоцитов у беременных с острой респираторной инфекцией, характеризующийся повышением уровня CD3" CD16+56+ и CD3"CD8+, а также снижением содержания CD3+ и CD3+CD8+.

Впервые показано уменьшение частоты катарального поражения слизистой оболочки глотки и возникновения бактериальных осложнений (острый cm гусит, трахеобронхит) со стороны верхних дыхательных путей у беременных при интраназальном применении рекомбинантного ИФН-а2Ь.

Практическая значимость

Предложен метод комплексного лечения беременных с легким и среднетяжелым течением ОРИ с применением препарата Виферон® в форме геля интраназально в амбулаторной практике, приводящий к снижению числа бактериальных осложнений и уменьшению объема антибактериальной терапии.

5

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная схема комплексного лечения ОРИ у беременных применяется в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», гинекологическом отделении поликлиники ФГУП «Центральный аэрогидродинамический институт им. Н. Е. Жуковского».

Положения, выносимые на защиту

1. Течение ОРИ у беременных характеризуется выраженными симптомами острого ринита, развитием гнойных синуситов и наличием микробных ассоциаций с выделением S. pyogenes и М. catarrhalis на слизистой оболочке носоглотки.

2. Использование топической формы препарата ИФН-а2Ь у беременных с ОРИ способствует снижению частоты симптомов острого фарингита, развития бактериальных осложнений со стороны верхних дыхательных путей, повышению доли монокультур сапрофитной флоры и уменьшению потребности в применении системных антибактериальных препаратов.

3. Местная интерферонотерапия у беременных с ОРИ приводит к снижению уровня ИЛ-8, без изменения показателей ИФН-а и slgA в назальных смывах, и интерферонового статуса в сыворотке крови.

4. При ОРИ наблюдается повышение уровня CD3~CD16+56+, а также CD3~CD8+. Использование ИФН-а2Ь в терапии приводит к стабилизации исходно физиологически сниженных содержаний CD3+, CD3+CD8+ и NK-клеток.

Апробация материалов диссертации и публикации Результаты исследования доложены на XVIII, XX, XXI и XXII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2011, 2013, 2014, 2015); конференции молодых ученых ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора (г. Москва, 2010); II Всероссийской конференции «Вакцинопрофилактика и иммунореабилитация в практике врача» (г. Москва, 2011); XXIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (г. Казань, 2013), Юбилейном

всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья» (г. Москва, 2014).

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 5 статей в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на русском языке, на 99 страницах компьютерного текста, содержит 16 таблиц, 5 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, списка используемой литературы, который содержит 167 источников (118 отечественных и 49 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в 2009-2013 гг. в ФГБНУ НИИВС им. И.И. Мечникова и в отделении женской консультации МБУЗ городской клинической больницы г. Жуковского Московской области. Работа выполнена в соответствии с протоколом исследования, рассмотренном и утвержденном Локальным Этическим Комитетом (ЛЭК) ФГБНУ НИИВС им. И.И. Мечникова (протокол №2 от 6.12.2010). Все пациентки подписывали информированное согласие для участия в клиническом исследовании.

Материалы и методы исследования

Согласно критериям включения/исключения в исследовании приняли участие 74 беременные от 14 недель гестации, из них 55 женщин с симптомами острой респираторной инфекции. Наблюдение за беременными проводилось совместно с врачом акушером-гинекологом в соответствии с требованиями Приказа Минздравсоцразвития РФ от 02.10.2009 №808н «Об утверждении

Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». После консультации акушера-гинеколога и отоларинголога они были распределены на группы: 1-34 беременные с ОРИ, получавшие базисную терапию в сочетании с препаратом Виферон®.

II - 21 пациентка с ОРИ, получавшие только базисную терапию. Контрольная - 19 беременных без признаков ОРИ.

К препаратам, включенным в базисную терапию, отнесли назальные деконгестанты, 0,9% раствор хлорида натрия интраназально, Мирамистин для обработки носа и/или глотки. При выявлении бактериальных осложнений ЛОР-органов назначали антибактериальные препараты место (Фузафунгин) или внутрь (Амоксациллин) согласно общепринятым схемам, сроком до 7 дней.

Иммунокоррегирующая терапия проводилась препаратом Виферон® в форме геля, разрешенным к применению у беременных с 14 недели гестации. Действующим компонентом препарата является человеческий рекомбинантный интерферон-а2Ь в комбинации с альфа-токоферола ацетатом. Препарат назначали интраназально объемом 0,2 мл 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Состояние верхних дыхательных путей (ВДП) у беременных оценивалось врачом-исследователем (отоларингологом) с помощью прямой и непрямой риноскопии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии (по показаниям), отоскопии при первичном обращении, на 4-5 и 8-10 сутки от начала заболевания. При возникновении бактериальных осложнений (гнойный синусит, гнойный трахеит) наблюдение продолжалось до выздоровления.

Микробиологическое исследование микрофлоры слизистой носоглотки осуществляли общепринятым бактериологическим методом в лаборатории клинической микробиологии института (заведующая лабораторией к.м.н. Зайцева Е.В.).

Для выявления и идентификации респираторных вирусов использовали ПЦР-тест-систему для дифференциального определения нуклеиновых кислот 12 респираторных вирусов методом мультиплексной обратной транскрипции и

8

полимеразной цепной реакции с флуоресцентной детекцией в режиме реального времени. Исследование проводили в лаборатории молекулярной вирусологии института (заведующий лабораторией к.б.н. Файзулоев Е.Б.).

Фенотипическуго характеристику лимфоцитов в периферической крови оценивали методом проточной в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» МЗ РФ (заведующая лабораторией д.б.н., профессор Малиновская В.В.). Количественное определение ИФН-а и ИФН-у и продукцию ИФН клетками крови осуществлялось методом ИФА с использованием наборов «гамма-Интерферон - ИФА - БЕСТ», «альфа-Интерферон - ИФА - БЕСТ». Содержание ИЛ-8, ИФН-а и slgA в смывах со слизистой оболочки носа определяли иммуноферментным методом (наборы «Интерлейкин-8 - ИФА - БЕСТ», «IgA-секреторный - ИФА - БЕСТ» и «альфа-Интерферон - ИФА - БЕСТ» ЗАО «Вектор-Бест», Россия).

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с использованием «Microsoft Excel», версия 7, «Statistica for Windows», версия 7, «Biostat». Для сравнения значений показателей в двух группах были использованы методы параметрической и непараметрической статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Особенности течения острой респираторной инфекции у беременных

Из 55 обследованных беременных с ОРИ 45 (81,8%) женщины предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания, слизистое отделяемое из носа. Ощущение сухости, жжения в носоглотке беспокоило 26 (47,3%) пациенток. У 15 (27,3%) беременных отмечены жалобы на чувство першения, боль в глотке при глотании и у 9 (16,4%) — сухой кашель.

Гипертермию до 37,6°С наблюдали у 15 (34,5%) пациенток, а в пределах 37,6 - 38,5°С - у 21 (38,2%) женщины. Жалобы на озноб, потливость, головную

боль отмечали в 18 (32,7%), 22 (40%) и 13 (23,6%) случаях, соответственно. Увеличение регионарных лимфатических узлов выявлено у 5 (9,1%) беременных. При повторном осмотре из проявлений интоксикации гипертермию наблюдали только у 2 (5,9%) женщин в I группе и 3 (14,3%) - во II (р > 0,05). Не выявлено влияния базисной терапии и терапии топической формой интерферона-а2Ь на общую симптоматику ОРИ у беременных.

По данным осмотра отоларинголога у беременных при ОРИ выявлено преимущественное поражение слизистой оболочки полости носа и, реже, — слизистой оболочки глотки и/или гортани. При прямой риноскопии в 45 (81,8%) случаях определяли воспалительные проявления в виде гиперемии и отёка слизистой оболочки носовых раковин, слизистого отделяемого в полости носа. По результатам фарингоскопии у 15 (27,3%) беременных отмечена гиперемия слизистой оболочки глотки.

Как по частоте проявлений синдрома интоксикации, так и по встречаемости местных симптомов при первичном обращении группы беременных с ОРИ были сопоставимы. По окончании лечения у беременных I группы сохранялись: чувство першения и боль в глотке в 2 (5,9%) случаях, затруднение носового дыхания - в 4 (11,8%) , слизистое отделяемое из носа - в 7 (20,6%) и слизисто-гнойное в 4 (11,8%), кашель с отделением гнойной мокроты у 2 (5,9%) человек. У пациенток II группы эти проявления наблюдали в 5 (23,8%), 4 (19%), 8 (38,1%), 6 (28,6%) и 3 (14,3%) случаях, соответственно (табл. 1). Не отмечено различий между группами беременных по данным инструментального обследования ЛОР-органов в момент обращения. При повторном осмотре у беременных с ОРИ в I и II группах встречались: гиперемия слизистой оболочки глотки (5,9% и 23,8%, р>0,05), слизисто-гнойное отделяемое из носа (11,8% и 28,6%, р>0,05), отделение гнойной мокроты (0% и 9,5% случаев, р>0,05). Тем не менее следует отметить, что у пациенток I группы в процессе лечения частота проявлений острого фарингита уменьшилась с 29,4% до 5,9% (р<0,05), тогда как у пациенток II группы - оставалась на исходном уровне (23,8%). Частота выявления

ю

бактериальных осложнений со стороны ВДП в I группе составила 11,8%. Во II группе гнойные осложнения определялись в 38,1% случаев, что на 26,3% больше (р<0,05), чем в группе использовавших топическую форму интерферона.

Таблица 1. Встречаемость местных клинических проявлений ОРИ у беременных в процессе лечения

В день обращения После лечения

Жалобы со стороны ЛОР-органов I группа п=34 II группа п=21 I группа п=34 II группа п=21

(аЬэ/%) (аЬяЛ/о) (аЬя/%) (аЬя/Уо)

Чувство першения, боль в глотке 10 29,4 5 23,8 2 5,9* 5 23,8

Гиперемия слизистой оболочки глотки 10 29,4 5 23,8 2 5,9* 5 23,8

Чувство ссаднения, жжения в носоглотке 16 47 10 47,6 0 0 0 0

Затруднение носового дыхания 27 79,4 18 85,7 4 11,8 4 19

Отек слизистой оболочки носовых раковин 27 79,4 18 85,7 4 11,8 4 19

Гиперемия слизистой оболочки носа 27 79,4 18 85,7 7 20,6 8 38,1

Слизистое отделяемое из носа 27 79,4 18 85,7 7 20,6 8 38,1

Слизисто-гнойное

отделяемое в носовых 0 0 0 0 4 11,8 6 28,6

ходах

Сухой кашель 5 14,7 4 19 0 0 0 0

Кашель с отделением гнойной мокроты 0 0 0 0 0 0 2 9,5

Примечание: - сравнение знамений в группе до и после лечения, р<0,05

Таким образом, включение топической формы препарата, содержащего рекомбинантный интерферон-а2Ь в комплекс терапии ОРИ у беременных сопровождается уменьшением частоты катарального поражения слизистой оболочки глотки и бактериальных осложнений со стороны ВДП по сравнению с пациентками, получавшими только базисную терапию.

2. Микробиоценоз слизистой оболочки носоглотки у беременных

С целью изучения этиологии ОРИ у беременных проведена идентификация вирусов, выделенных из клеток слизистой оболочки носоглотки. В первые сутки заболевания респираторные вирусы выявлены у 15 (27,8%) пациенток.

У беременных с подтвержденной вирусной инфекцией превалировали коронавирус (33,3%), респираторно-синцитиальный (26,6%) и риновирус (20%). На долю вируса гриппа А, парагриппа 2 и 3 типов приходилось по 6,7% случаев (рис.1).

вирус парагриппа 3; гриппа А; 6,7%

6,7% "

вирус парагриппа 2 6,7%

риновирус; 20,0% - ;

Ш,Штт

^ 1 _ у респираторно- j

синцитиальный

вирус; 26,6% ;

Рис. 1. Доля выявления респираторных вирусов в слизистой носоглотки j беременных в начале заболевания. ?

С целью определения видовой и количественной характеристики микрофлоры слизистых оболочек ВДП у женщин в периоде гестации при первичном обращении и на фоне лечения ОРИ проводили бактериологическое j исследование. При первичном исследовании 68 мазков со слизистой оболочки ; носоглотки беременных было выделено 111 культур микроорганизмов. Всего к грамположительной флоре относилось 88 (79,3%) штаммов выделенных \ микроорганизмов, к грамотрицательной - 20 (18,0%) и 3 (2,7%) изолята составляли грибы рода Candida spp.

Особенности микробиоценоза слизистой оболочки носоглотки женщин в периоде гестации с симптомами ОРИ и без них представлены в таблице 2. Показано, что от беременных без признаков респираторной инфекции не выделены такие патогены как S. pyogenes и М. catarrhalis, тогда как их встречаемость в группе женщин с острым заболеванием верхних дыхательных путей составила 23,1% и 5,8%, соответственно.

Таблица 2. Частота выделения основных возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей у беременных

Микроорганизмы Частота выявления возбудителей у беременных

с ОРИ (п=52) без ОРИ (п=16)

Число штаммов Встречаемость (%) Число штаммов Встречаемость (%)

S. aureus 11 21,2 5 31,3

S. agalactiae 19 36,5 7 43,8

S. pyogenes 12 23,1" - -

M. catarrhalis 3 - -

Candida spp. 2 3,9 1 6,3

Примечание: *-р<0,05, **-р<0,001 по сравнению с данными у беременных без ОРИ

Выявлены различия между представленными группами и по степени обсемененности слизистой микроорганизмами. Так, из образцов культур, выделенных от условно здоровых беременных, не получено сливного роста ни. одного этиологически значимого вида возбудителей, а массивный рост изолированных колоний представлен только в одном случае и одним видом - S. agalactiae. У пациенток без признаков заболевания контаминация условно-патогенной микрофлоры не превышала 10s — 106 КОЕ/мл.

У 8 беременных с острым респираторным заболеванием отмечена обсемененность слизистой носоглотки - 107 - 108 КОЕ/мл, при этом в 6 случаях выявляли S. agalactiae и по одному — S. aureus и S. pyogenes.

Клиническое наблюдение за беременными с признаками ОРИ сопровождалось повторным исследованием бактериальной флоры слизистой оболочки носоглотки, которое не проводили пациенткам, получавшим антибактериальные препараты. Таким образом, исходно были взяты мазки у 34 пациенток I группы, получавших в комплексе терапии препарат Виферон, а повторно - у 30; во II группе — у 18 и 11 женщин, соответственно. То есть среди пациенток II группы, потребность в антибиотиках была значительно выше, чем в I группе - 39±11,5% и 11,8±5,5%, соответственно (р<0,05). При анализе результатов бактериологического исследования в динамике заболевания обращает на себя внимание содержание отдельных видов стрептококков: тенденция к увеличению числа штаммов S. pyogenes во II группе - с 22% до 36% и к снижению частоты выявления.?, pyogenes с 27% до 20% в I группе (табл.3).

Также на фоне интерферонотерапии отмечена элиминация М. catarrhalis и Candida spp.

Таблица 3. Выявляемость основных возбудителей заболеваний верхних дыхательных у беременных с ОРИ на фоне лечения

Частота выделения возбудителей у беременных с ОРИ

I группа II группа

э р до лечения (п=34) после лечения (п=30) до лечения (п=18) после лечения (п=11)

L. о. о 0 & 1 Число штаммов (abs)/ встречаемость (%) Число urraMMOB(abs)/ встречаемость (%) Число HrraMMOB(abs)/ встречаемость (%) Число urraMMOB(abs)/ встречаемость (%)

S. aureus 5/15 4/13 4/22 2/18

S. agalactiae 14/41 7/23 5/28 2/18

S. pyogenes 9/27 6/20 4/22 4/36

M.catarrhalis 3/9 0 0 0

Candida spp. 2/6 0 0 0

Примечание: сравнение между группами, р>0,05

При исследовании количественного состава некоторых патогенов ВДП в динамике отмечено уменьшение обсемененности микроорганизмами слизистой оболочки носоглотки пациенток I группы с 24% до 0% (р<0,05) при 107-108

14

КОЕ/мл и с 29% до 10% (р>0,05) при 105-10б КОЕ/мл, тогда как во II группе изменений не выявлено.

Первичное микробиологическое исследование биоценоза слизистой оболочки носоглотки у беременных показало, что в 33 (48,5%) случаях микроорганизмы формировали бактериальные и в 3 (4,4%) — бактериально-грибковые ассоциации, на монокультуры пришлось только 17 (25%) случаев (табл.4).

Поскольку идентификацию вирусов проводили у беременных только в период ОРИ, их ассоциация с бактериальной флорой выявлена в 15 (22%) случаях. Повторное бактериологическое исследование проводили только у женщин с ОРИ и оценивали в группах в соответствии с проводимым лечением.

Таблица 4. Выявляемость ассоциаций микроорганизмов у беременных

Частота выявления ассоциаций у беременных

без ОРИ с ОРИ

I группа II группа

Ассоциации п=16 ДО после ДО после

аЬ.ч / % лечения лечения лечения лечения

(п=34) аЬх/% (п=30) аЬя / % (п=18) аЬя/% (п=11) аЬя/%

Вирусно-бактериальные 0 11 32,4 0* 4 22,2 0

Бактериально-бактериальные 10 62,5 15 44 14 46,7 8 44,4 5 45,5

Бактериально-грибковые 2 12,5 1 2,9 0 0 0

Монокультуры 4 25 7 20,6 16 53,3* 6 33,3 6 54,5

Примечание: *- в отличии от исходных данных р<0,05

Включение рекомбинантного интерферона-а2Ь в терапию ОРИ у беременных способствовало снижению доли многокомпонентных ассоциаций и преобладанию монокультур сапрофитной флоры в микробиоценозе слизистой оболочки носоглотки.

3. Уровни ИФН-а, ИЛ-8 и яТ^А в назальном смыве у беременных с острой респираторной инфекцией

Поскольку лечение проводили топической формой препарата интерферона-а2Ъ, закономерным было исследование значений ИФН-а, ИЛ-8, э^А в смывах из полости носа беременных.

Нам не удалось найти в литературе работ, отражающих содержание вышеуказанных показателей у женщин с физиологическим течением беременности. В связи с этим обследованы условно здоровые беременные, у которых значения секреторных ИФН-а, ИЛ-8, в^А составили 22,0 (5,0 - 46,4) пг/мл, 1406,0 (968,0 - 2225,0) пг/мл и 20,2 (11,6 - 21,1) мг/л (табл.5).

Таблица 5. Содержание ИФН-а, ИЛ-8, в^А в назальном смыве у беременных

Показатели Уровни исследуемых показателей у беременных

без ОРИ (п=19) с ОРИ (п=22)

ИФН-а тесПап пг/мл ЬО-иО 22,0 5,0 - 46,4 12,8 5,5-36,6

ИЛ-8 тесПап пг/мл ЬО-иО 1406,0 968,0-2225,0 1353,0 781,0- 1907,0

э^А тесПап мг/л ЬО-ИО 20,2 11,6-21,1 18,0 12,3 - 20,2

Примечание: сравнение между группами, р>0,05.

У женщин в периоде гестации с проявлениями ОРИ параметры местного иммунитета были несколько ниже, но достоверно не отличались от таковых у условно здоровых беременных и составили: ИФН-а - 12,8 (5,5 - 36,6) пг/мл, ИЛ-8 - 1353,0 (781,0 - 1907,0) пг/мл, э^А - 18,0 (12,3 - 20,2) мг/л, соответственно (р>0,05).

Поскольку, включение препарата Виферон® в терапию ОРИ у беременных сопровождалось положительным клиническим эффектом, у части пациенток из обеих групп с целью изучения механизма действия препарата определили параметры мукозального иммунитета в динамике заболевания. В виду того, что по исходным значениям изучаемых показателей I и II группы были сопоставимы,

результаты первичного исследования объединили. В процессе лечения в I группе отмечено снижение уровня ИЛ-8 до 623,0 (495,0 - 1024,0) пг/мл, (р<0,05), тогда как во II группе его значение мало изменилось и составило 912,0 (651,0 — 1679,0) пг/мл, (р>0,05). Содержание ИФН-а и я^А после лечения в обеих группах не отл1гчалось от исходного (табл.6).

Таблица 6. Содержание ИФН-а, ИЛ-8, в^А в назальном смыве у беременных с

ОРИ

Показатели Показатели местного иммуните та у беременных с ОРИ

Исходно 1+Н группа (п=22) после лечения

I группа (п=10) II группа (п=12)

ИФН-а тссГтп пг/мл ьд-ио 12,8 5,5 - 36,6 16,3 0 - 53,0 27,7 8,9 - 54,2

ИЛ-8 тесИап пг/мл ЬСЗ-иС? 1353,0 781,0- 1907,0 623,0 * 495,0 - 1024,0 912,0 651-1679

я^А тесПап мг/л Ь<3-и(2 18,0 12,3 - 20,2 14,3 11,5-21,0 14,0 11,4- 16,9

Примечание: * - в сравнении с исходным значением, р<0,05

Не выявлено различий параметров мукозального иммунитета у беременных с начальными клиническими проявлениями ОРИ и без них. Назначение препарата рекомбинантного интерферона-а2Ь в комплекс терапии острых респираторных инфекций у беременных приводит к снижению содержания в назальном смыве провоспалительного цитокина - ИЛ-8, что клинически соответствует уменьшению воспаления.

4. Хараетеристика шггерферонового статуса у беременных

При первичном обращении у женщин в периоде гестации на сроке от 14 недель оценивали уровни сывороточного, спонтанного и индуцированного ИФН-а и -у.

У женщин с физиологическим течением беременности уровни сывороточного ИФН-а составили 3,6 (0; 10,9) пг/мл, а у женщин с признаками

17

ОРИ - 2,5 (0; 3,9) пг/мл, спонтанного ИФН-а - 1,0 (0; 1,6) пг/мл и 1,5 (0; 2,0) пг/мл, индуцированного ИФН-а - 299,8 (110,0; 391,3) пг/мл и 249,3 (131,0; 424,5) пг/мл, соответственно (р>0,05).

Значения сывороточного ИФН-у у беременных без признаков ОРИ составили 0 (0; 4,8) пг/мл, а у пациенток с респираторным заболеванием - 0 (0; 4,0) пг/мл, спонтанного ИФН-у - 0,5 (0; 2,5) пг/мл и 0 (0; 2,5) пг/мл, индуцированного ИФН-у 883,5 (363,1; 1736,6) пг/мл и 593,4 (252,5; 1068,3) пг/мл, соответственно (р>0,05).

Так, в первый день обследования не выявлено различий в содержании ИФН-а и -у в сыворотке у беременных с и без симптомов ОРИ.

Определены показатели интерферонового статуса в динамике лечения острого респираторного заболевания. Поскольку исходные значения в I и II группах не различались, данные обеих групп объединили. Содержание интерферонов, исследованных по окончании лечения, отражено по группам в соответствии с проведенной терапией. Так, у пациенток I группы, получавших в комплексе лечения Виферон, исследуемые значения ИФН-а составили: сывороточный - 2,3 (0; 6,8) пг/мл, спонтанный - 1,0 (0; 1,6) пг/мл, индуцированный - 199,0 (73,6; 410,0) пг/мл; и ИФН-у - 0 (0; 0) пг/мл, 0 (0; 0) пг/мл, 479,2 (308,7; 776,8) пг/мл, соответственно. У женщин из II группы, исследуемые значения ИФН-а составили: сывороточный - 1 (0; 4,0) пг/мл, спонтанный - 0 (0; 1,8) пг/мл, индуцированный - 206,5 (105,8;310,0) пг/мл; и ИФН-у - 0 (0; 1,3) пг/мл, 0 (0; 3,2) пг/мл, 734,0 (567,2; 1018,8) пг/мл, соответственно (р>0,05).

Таким образом, включение в терапию топической формы препарата интерферона не влияло на содержание интерферонов-а и -у в сыворотке крови у беременных с легкой и средней тяжестью течения ОРИ, что подтверждало отсутствие системного действия препарата.

5. Особенности содержания субпопуляций лимфоцитов у женщин в периоде гестации от 14 недель с симптомами ОРИ

При первичном обращении у всех беременных исследовали относительное содержание основных субпопуляций лимфоцитов: СЭЗ+, СП)3+СП4+, СОЗ+СВ8+, С03"С019+, СБЗТ1>16+56+ и СБЗ"С08+; рассчитывали иммунорегуляторный индекс (Тх/Тс).

Не выявлены достоверные различия в содержании основных субпопуляций лимфоцитов у женщин с физиологическим течением беременности и здоровых взрослых (табл.7).

Таблица 7. Иммунофенотип лимфоцитов у беременных, (М±т)

Показатели Субпопуляционный состав лимфоцитов

норма здоровых взрослых у беременных без ОРИ (п=12) у беременных с ОРИ (п=55)

СОЗ+ (%) 60-76 80,8 ±1,1 73,4±1,0*

СОЗ+СБ4+ (%) 38-46 43,8±1,2 42,9±1,0

СБЗТС08' (%) 31-40 33,1±0,9 27,8±0,9*

ИРИ 1,2-2,0 1,3±0,1 1,7±0,1

СОЗ_СШ9+(%) 11-16 9,4±0,9 9,6±0,5

ЫК СОЗЧИ516+56+ (%) 10-19 8,4±0,8 13,5±0,7*

№С СОЗ"СП8 г (%) 1,5-6 3,0±0,3 5,9±0,4**

Примечание: * - р<0,001, ** - р<0,01 - различие с группой беременных без ОРИ

При сопоставлении групп беременных с симптомами ОРИ и без них выявлены изменения значений отдельных субпопуляций лимфоцитов: содержание СОЗ+ и СОЗ+СВ8+ у беременных с ОРИ ниже, чем у женщин с физиологическим течением беременности (73,4±1,0% и 80,8±1,1%; 27,8±0,9% и 33,1±0,9%, соответственно, р<0,001); а содержание СБЗ"СШ6+56+ и СЭЗ"С08+ -выше (13,5±0,7% и 8,4±0,8%, р<0,001; 5,9±0,4% и 3,0±0,3%, соответственно, р<0,01).

В результате фенотипирования лимфоцитов у беременных в динамике заболевания отмечено изменение соотношения некоторых показателей в зависимости от проведенной терапии (табл.8). Так, в I группе к 8-10 дню лечения наблюдали повышение содержания СБЗ+ до 77,9 (73,7; 82,1)% и СВЗ+СБ4+ до

19

45,9 (43,9; 48,5)%, по сравнению с исходными значениями (73,6 (68,5; 80,5)% и 42,9 (39,8; 48,2)%, соответственно р<0,05). Во II группе указанные показатели в процессе наблюдения не изменились, составив 76,6 (69,1; 80,2)% и 43,9 (41,6; 48,8)%, соответственно, р>0,05. Значения других исследуемых субпопуляций лимфоцитов бьши сопоставимы как между группами, так и с исходными данными.

Таблица 8. Содержание отдельных субпопуляций лимфоцитов в динамике лечения у беременных с ОРИ

Значения субпопуляций лимфоцитов крови у беременных с ОРИ

Показатели Исходно1+П I группа после II группа

группы (п=55) лечения (п=34) после лечения (п=21)

М±ш 73,4±1,0 77,9±1,5 75,8±1,5

СЭЗ+ тесНап 73,6 77,9 76,6

(%) Ь(3-и<3 68,5 - 80,5 73,7- 82,1* 69,1 -80,2

М±т 42,94±1,0 45,9±0,8 44,6±1,5

СиЗ*СВ4+ тесНап 42,9 45,9 43,9

(%) ь(5-и(5 39,8 - 48,2 43,9-48,5* 41,6-48,8

М±т 27,8±0,9 30,1±1,0 29,2±1,5

СБЗ+С08+ тесПап 27,8 30,4 26,9

(%) ьсз-исз 22,6-31,7 26-33,6 23,5 - 34,4

М±т 1,7±0,1 1,6±0,1 1,7±0,1

ИРИ тесНап 1,6 1,6 1,9

ьсз-исз 1,3-2 1,3 - 1,8 1,2-2,1

М±ш 9,6±0,5 10,0±0,5 11,5±0,7

СОЗТЮ19+ тесПап 9,3 9,5 11

(%) ьд-ир 6,8 - 12,3 8-11,9 9-14

1Ж СБЗ" М±ш 13,5±0,7 11,3±0,6 12,4±0,9

С016+56+ тесПап 13 11,3 12,7

(%) ь(з-ис? 11 -16,5 8,8 - 12,6 9,6 - 14,3

№С СОЗ" М±т 5,9±0,4 4,5±0,3 4,2±0,4

СЭ8+ тесНап 5,6 4,3 4,2

(%) ьо-и<з 3,9 - 7,7 3,3-5,6 2,7 - 5,8

Примечание: *- различие по сравнению с исходными данными, р<0,01

Следовательно, при физиологическом течении беременности не выявлено особенностей субпопуляционного состава лимфоцитов по сравнению с нормальными показателями здоровых взрослых. У женщин в периоде гестации с

20

ОРИ, имеющих исходно более низкое содержание Т-лимфоцитов, на фоне интерферонотерапии отмечено их нарастание, в отличие от беременных, получавших только базисную терапию. Содержание В-лимфоцитов как у беременных с признаками ОРИ, так и без них во все периоды исследования сопоставимо.

***

Таким образом, иммунокоррегирующее действие препарата интерферона-а2Ь у беременных с ОРИ проявилось: уменьшением содержания в назальном смыве ИЛ-8, нарастанием CD3+ и CD3+CD4+, выраженной тенденцией к снижению NK-клеток. Влияние на микробиоценоз слизистых оболочек ВДП проявлялось в элиминации M.catarrhalis и Candida spp., уменьшении контаминации слизистой носоглотки бактериальной флорой с высоких до низких и средних степеней, увеличении доли монокультур за счет сапрофитов. Интраназальное применение препарата Виферон® в форме геля клинически сопровождалось снижением частоты симптомов острого фарингита и бактериальных осложнений со стороны верхних дыхательных путей, и, соответственно, уменьшением потребности в системной антибактериальной терапии.

Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения в комплекс терапии острой респираторной инфекции легкой и средней тяжести течения у беременных препарата рекомбинантного интерферона-а2Ь в форме интраназалыюго геля.

Выводы

1. Микробиоценоз слизистой носоглотки беременных характеризуется превалированием бактериальных ассоциаций. У беременных с ОРИ выявлены S. pyogenes и М. catarrhalis. Показано, что интраназальное применение интерферона-а2Ь в терапии ОРИ способствовало элиминации М. catarrhalis и Candida spp., уменьшению степени обсемененности и снижению доли ассоциаций с преобладанием монокультур сапрофитной флоры на 11,8%.

2. В первые дни заболевания у 27,8% беременных в слизистой оболочке носоглотки идентифицированы основные респираторные вирусы: коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, вирус гриппа А, вирусы парагриппа 2 и 3 типов.

3. Не отмечено различий в содержании ИФН-а, ИЛ-8, slgA в назальных смывах у женщин с физиологическим течением беременности и с ОРИ. На фоне местной интерферонотерапии у пациенток отмечено снижение уровня ИЛ-8.

4. Содержание сывороточных ИФН-а и -^у и функциональная активность клеток периферической крови у беременных с симптомами респираторной инфекции и без них не отличались. Применение топической формы интерферона не оказывает влияния на системные показатели интерферонового статуса.

5. У беременных с легким и среднетяжелым течением ОРИ отмечено повышенное содержание CD3"CD16+56+ и CD3"CD8+ при сниженном - CD3+ и CD3+CD8+ по сравнению с беременными без признаков заболевания. Выявлена тенденция к уменьшению NK-клеток у пациенток на фоне интерферонотерапии.

6. Установлен клинический эффект применения топической формы препарата Виферон® у беременных с ОРИ, выраженный в уменьшении частоты симптомов острого фарингита на 23,5%, частоты бактериальных осложнений со стороны верхних дыхательных путей на 26,3%, уменьшении потребности в системной антибактериальной терапии на 27,2%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинический эффект применения различных лекарственных форм Виферона у беременных с острой респираторной инфекцией / А.К. Мещерякова, МП. Костинов, О.В. Кытько, В.В. Малиновская, Д.А. Тарбаева, A.A. Никонова, А.П. Черданцев // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гшшкологии. -2010. -№4. -С.46-49.

2. Черданцев, А.П. Сравнительная клинико-лабораторная переносимость вакцинации против гриппа А (H1N1) / А.П. Черданцев, Д.А. Тарбаева, А.К. Мещерякова // Вестник Уральской медицинской академической науки. Тематический сборник по аллергологии и иммунологии. Екатеринбург, 2010.-№2/1.-С. 191-192.

3. Мещерякова, А.К. Клиническая и иммунологическая эффективность применения препарата Виферон при ОРВИ у беременных / А.К. Мещерякова, Е.В. Дмитриева // Тезисы докладов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2012. - С. 317.

4. Клиническое течение острой респираторной инфекции и состояние микробиоценоза верхних дыхательных путей у беременных / М.П. Костинов, А.К. Мещерякова, Е.П. Фошина, Д.А. Тарбаева, A.A. Сависько, Е.В. Зайцева // Журнал микробиологии, эпидемиологии н иммунобиологии. - 2012. -№5.-С. 12-16.

5. Видовая и количественная характеристика микрофлоры слизистой оболочки глотки у беременных / А.К. Мещерякова, М.П. Костинов, О.О. Магаршак, Е.В. Зайцева// Журнал микробиолопт, эпидемиологии и иммунобиологии. -2014.-№ 2.-С. 93-97.

6. Показатели местного иммунитета у беременных с острой респираторной инфекцией на фоне интерферонотерапии / А.К. Мещерякова, М.П. Костинов, О.О. Магаршак, Т.С. Гусева, О.В. Паршина, В.В. Парфенов, Г.С. Брагина //

Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2014. - Т.13. - № 2. -С. 44-48.

7. Влияние препарата рекомбинантного интерферона а-2Ь в форме геля на течение ОРИ и состояние мукозального иммунитета у женщин в периоде гестации от 14 недель / А.К. Мещерякова, М.П. Костинов, О.О. Магаршак, Т.С. Гусева, О.В. Паршина // Вестник оториноларингологии. - 2014. - № 6. -С. 50-53.

Подписано в печать 09.07.2015 г. Формат 60x84716. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 70.

Отпечатано в типографии ООО «Петит». 140180, г. Жуковский, ул. Энергетическая, 7а. (495) 556-17-30 petit@trancom.ni