Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:МРТ диагностика заболеваний и опухолей молочных желез

На правах рукописи

Чувашаев Искандер Рамзиевич

МРТ диагностика заболеваний и опухолей молочных желез

14.00.19. - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2009

003477802

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ильдар Исхакович Камалов доктор медицинских наук, профессор Ильгиз Габдуллович Гатауллин

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (г.Москва).

Защита состоится <^>> & ^ъгуЪр 3 2009 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Я 108.033.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Ренат Фазыловйч Акберов

Автореферат разослан «.......2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Рак молочной железы (РМЖ) - одна из наиболее актуальных проблем онкологии, онкохирургии и лучевой диагностики. По экспертным оценкам Всемирной Организации здравоохранения (2007 г.) в мире ежегодно выявляется от 800000 до 1 млн. случаев РМЖ и продолжает увеличиваться - к 2010 г. прогнозируется рост до 1,45 млн. случаев. За последние 10 лет заболеваемость РМЖ в России увеличилась на 42%, а смертность на 43% (Аксель Е.М., 2006). В России рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями женского населения и составляет 41,2 на 100000 женского населения (Чиссов В.И., РеШетов И.В., Щетинин В.В. и др., 2004; Аксель Е.М, 2005; Муранова О.Ю., Турина Л.И., 2009; Сидоренко А.Г., Турунцова A.A., Гайсин Т.А., 2009; Синяков А.Г., Турунцева A.A., Гайсин Г.А., 2009). У женщин до 30 лет этот показатель составляет 28,5 на 100000 женского населения (Попова Т.Н., Афанасьева С.С., Жандарова Л.Ф., 2009). Показатели смертности в России от различных форм рака молочной железы остаются высокими, составляя почти 50% от числа больных (Летягин В.П., 2004; Труфанов Г.Е., 2006). Показатель запущенности рака молочной железы (III и IV стадии), который является ведущим критерием качества диагностики, высокий - 40% (Калмыкова O.A., Жандарова Л.Ф., Володина Н.Г., 2009). Отсюда высокие показатели смертности: летальность на первом году с момента установления диагноза равна 29,6% (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2004).

По данным В.П. Харченко, Н.И.Рожковой (2005), повысилось выявление рака молочной железы в 1-2 стадии с 57,6% до 60%, но летальность на первом году жизни с момента установления диагноза снизилась лишь на 1%. Показатели смертности в РФ от различных форм РМЖ остаются высокими, составляя Уг от числа заболевших. Смертность от РМЖ составила 6,2% (до 13% от общего числа умерших от рака).

Необходима оптимизация лучевых методов исследования, позволяющих определить распространенность РМЖ, поражение регионарных лимфоузлов, выявление отдаленных метастазов. Это имеет важное значение в выборе тактики лечения и увеличения продолжительности жизни женщин с раком молочной железы (Назаренко Г.И., Юрескул И.В., Богданова Е.Г. и др., 2003; Хасанов Р.Ш., Гилязутди-нов И.А., 2006; Petrovsky А., Trigolosov А., Vischnevskaya V. et al.,

2004; Talakhadze N.T., 2004).

Доминирующей методикой визуализации большинства заболеваний и рака молочной железы в настоящее время является цифровая рентгеновская маммография (Харченко В.П., Рожкова Н.И., Галил-Оглы Г.А. и др., 2003; Керимов P.A., Кочоян Т.М., Воротников И.К., 2005; Петровский Д.А., Евсеева Е.В., Аханкин Н.В., 2009; Петровский Д.А., Евсеева Е.В., Васильев A.A., Аханкин Н.В., 2009; Сенин А.Н., Ахапкин Н.В., Камкина Г.В. и др., 2009; Синяков А.Г., Гайсин Т.А., Вшивков В.В. и др., 2009).

В последние годы с появлением высокочастотных датчиков стало возможным получение диагностической информации при исследовании молочных желез (Трофимова Ю.Ю., 2000; Заболотская Н.И., Заболотский B.C., 2005; Клюшкин И.В., Пасынков Д.В., Насруллаев М.Н., Пасынкова О.В., 2009; Пасынков Д.В., Клюшкин И.В., 2009) по поводу добро- и злокачественных новообразований. Остается неоднозначной оценка допплеровских методик при УЗИ - от весомого вклада до вспомогательного значения в диагностическом процессе (Рожкова Н.И., 2003; Фисенко Е.П., 2003; Шевченко Е.П., 2003). По данным Л.А. Путырского, Ю.Л. Путырского (2008) в дифференциальной диагностике карцином и доброкачественных образований молочной железы УЗИ имеет ограниченные возможности. Этот метод наиболее эффективен в молодом возрасте и при диффузных мастопатиях. УЗИ является ведущим методом исследования подмышечных, надключичных и парастернальных лимфоузлов (Трофимова Е.Ю., 2000).

Т.Ю. Данзанова, Г.Т.Синюкова, В.Н. Шолохов (2003) выделяет ряд ультразвуковых критериев поражения аксиллярных лимфоузлов при РМЖ: характеристику формы и интенсивности отражения ультразвука от пораженных лимфоузлов, характер васкуляризации при УЗИ с ЦЦК и ЭД. Гиперплазия лимфоидной ткани имеет сходные ультразвуковые признаки с метастатическим поражением ЛУ. На подмышечный путь приходится 97% лимфооттока молочной железы. Частота поражений подмышечных лимфоузлов при РМЖ составляет от 40% до 78% (Дымарский Л.Ю., 1997). По результатам многих исследователей МРТ с КУ является высокоэффективным методом диагностики доклинических форм РМЖ (Castanon A.Iglesias, Gonsalez М. Arias, Manas J. et al., 2008; Crystal P., Bukhanov R., Ong Y.Y. et al., 2008) и метастазов в регионарные ЛУ, позвоночник, головной мозг (Алиева О.Д., 2006; Андрияшкина И.И., Плохов В.Н., 2009; Hamaoka Т., Madewell J.E., Podolaff D.A. et al., 2004). Магнитно-резонансная

томография (MPT) с контрастным усилением (КУ) активно используется в контроле проводимой терапии и оценке ее эффективности (Preda L., Villa G., Rizzo S. et al, 2006; Herzog A.B., Baltzer P.A.N., Renz D.M., Dietzel M., 2008). Активно исследуются при MPT диагностические возможности диффузионно-взвешенных изображений в диагностике РМЖ и метастатического поражения лимфоузлов (Regelink G., Broower J., 2002; Lee J., Choi H.Y., 2008, Renz D.M., T.Baltzer P.A., Böttcher J. et al., 2008; Renz D.M., Baltzer P.A.T., Herold M. et al., 2008; Ierarconi C., Marini C., Gianelli M. et al., 2008; Belli Р., Constant M., Ierardi C., Lombardi R., 2008).

По данным М.К.Михайлова, М.Н.Насруллаева (2003), комплексное лучевое исследование (маммография, УЗИ, УЗИ с ЦДК, МРТ) способствовало ранней диагностике рака молочной железы, выявлению типа и степени васкуляризации опухоли. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность позитронно-эмиссионной томографии в диагностике рака молочной железы составили по данным Л.А.Тютина, A.A. Станжевского, Д.В.Рыжковой и др. (2003), JI.A. Тютина, A.A. Станжевского, H.A. Костеникова (2005) 97,1%, 100%, 97,8%. На высокую эффективность KT, ПЭТ, МРТ, сцинтигра-фии в диагностике РМЖ и метастазов в регионарные ЛУ указывают ряд авторов (Silit Е., Basekim С.С., Multi Н. et al., 2003; Oehr Р., Biersack H.J., Coleman H.J., 2004). Однако следует отметить, что по данным N. Goyal, Т. Barton, V. Rachapalli, S. Ramamurthy (2008) установление стадии заболевания при раке молочной железы при МРТ имеет те же проблемы, что и при рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), в основном из-за отсутствия точных и специфических критериев метастатического поражения лимфоузлов.

Несмотря на широкое применение современных медицинских технологий, сохраняются значительные трудности в диагностике диффузной отечно-инфильтративной формы рака молочной железы (Семиглазов В.Ф., Зернов К.Ю., Божок A.A. 2007; An J., Нап С., Kang J., Kim Е., 2008; Belli Р., Constantim М., Ierardi С., Lombardi R., 2008; Bitar R., Crystal Р., Kulkami S., Heibich Т.Н., 2008; Renz D.M., Baltzer P.A.Т., Böttcher J. et al., 2008).

Узловые формы мастопатии (аденоматоз, внутрипротоковые папилломы, атипичная гиперплазия) имеют высокий риск злокачественного перерождения. Довольно часто участок аденоза по данным УЗИ необходимо дифференцировать с ранним раком молочной железы. Большую роль в верификации играет стереотаксическая биопсия

молочной железы (Губайдуллин Х.М., 2005). Дисгормональные заболевания молочных желез являются недостаточно изученной проблемой. Самой распространенной формой мастопатии является диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ДФКМ), которая наблюдается в 43-58% случаев, а при наличии заболеваний половых органов до 63,6% (Гилязутдинов И.А., Хасанов Р.Ш., Мусина Р.Х., Алиева О.Д., 2006). Как следствие, одним из реальных путей снижения заболеваемости рака молочной железы, является своевременное выявление различных форм мастопатии и патологии половых органов, проведение патогенетической терапии (Абашин В.Г., Ильин А.Б., Долгов C.B., Демьянчук В.А. и др. 2003; Хасанов Р.Ш., Гилязутдинов И.А., 2006). С учетом того, что в структуре лучевого обследования молочных желез МРТ с динамическим контрастным усилением занимает около 1%, ее возможности в диагностике заболеваний, опухолей и лимфаденита изучены недостаточно, возникает необходимость разработки лучевого скрининга, алгоритмов диагностики рака молочной железы, мастопатий с высоким риском озлокачествления (Яковлева Е.К., Тютин JI.A., Тихова К.Е. и др., 2008), сопровождающихся лим-фоденопатией.

Цель работы: изучение эффективности МРТ с динамическим контрастным усилением в сочетании с современными УЗ-техноло-гиями в дифференциальной диагностике рака и доброкачественных заболеваний молочной железы, в выявлении и изучении патологии подмышечных лимфоузлов.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность МРТ, МРТ с динамическим контрастированием в диагностике рака молочной железы, в выявлении подмышечных «сторожевых» лимфоузлов у женщин с патологией молочных желез с целью установления показаний к морфоверификации.

2. Изучить эффективность маммографии в сочетании с УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД, МРТ с динамическим контрастным усилением в дифференциальной диагностике патологии молочных желез с подмышечной лимфаденопатией.

3. Установить сравнительную эффективность УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД и МРТ с динамическим контрастным усилением в визуализации, изучении структуры, особенностей васкуляризации подмышечных «сторожевых» лимфоузлов у женщин с патологией молочных желез с целью установления показаний к их морфоверификации.

4. Разработать алгоритм комплексной клинико-лучевой диаг-

ностики при патологии молочных желез, сопровождающихся под-мышечнойлимфоаденопатией.

Научная новизна. С позиций доказательной медицины установлено, что'динамическая контрастная MP-томография в сочетании с современными ультразвуковыми технологиями (УЗИ в В-режиме, с ЦДК и ЭД) в маммографически плотной ткани, у беременных и кормящих женщин с учетом клинических данных, результатов маммографии у женщин старше 40 лет позволяет провести дифференциальную диагностику доброкачественных заболеваний и злокачественных опухолей молочных желез, диагностировать все варианты мастопатии, выявить «сторожевые» лимфоузлы.

Разработана методика МРТ с контрастным усилением в положении больной на боку для более информативной визуализации и изменений регионарных лимфоузлов у женщин с заболеваниями молочных желез.

Проведено сравнительное изучение эффективности УЗИ и МРТ с динамическим контрастным усилением в визуализации и выявлении изменений в регионарных лимфоузлах при патологии молочных желез, особенностей васкуляризации, выявлении критериев подозрительных на метастатическое поражение подмышечных лимфоузлов, в определении «сторожевых» лимфоузлов с целью установления показаний^ проведению пункционной биопсии для дифференциации ин-волютивных изменений, гиперплазии, воспалительной инфильтрации, метастатического поражения.

Разработан алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования женщин с заболеваниями молочных желез, сопровождающихся подмышечной лимфоаденопатией.

Практическая значимость. Применение алгоритма комплексного клинико-лучевого исследования при различной патологии молочной железы с мамографическим скринингом, современными УЗ-технологиями, а также МРТ с динамическим контрастным усилением повышают эффективность диагностики заболеваний молочных желез, сопровождающихся лимфоаденопатией, способствуют ранней диагностике злокачественных опухолей молочной железы, разработке адекватной тактики лечения, улучшению качества и продолжительности жизни у больных с раком молочной железы.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, ГУЗ «Республиканский клинический онколо-

гический диспансер» МЗ РТ, в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на: заседании кафедры лучевой диагностики КГМА (Казань, 2007); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 200-летию Казанского военного госпиталя (Казань, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием; «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» (Казань, 2009); совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии ГОУ ДПО КГМА Росздрава, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры общей хирургии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (Казань, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 работа, опубликованная в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и Н РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 246 источников (145 отечественных и 101 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 3 таблицами, 2 диаграммами и 102 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Визуализация рака молочной железы зависит от размеров образования, гистологической картины и характера роста (экспансивный, инфильтративный, диффузный), от выраженности железистой ткани, плотности окружающей ткани молочной железы. У пациенток с отсутствием клинической симптоматики лучевая диагностика проводится в качестве скрининга с целью раннего выявления рака молочной железы с высокой вероятностью излечения.

2. Ввиду отсутствия статистически достоверных специфических лучевых признаков воспалительной инфильтрации, гиперплазии, лимфопролиферативных изменений и метастатического поражения лимфоузлов, необходимо проведение тонкоигольной биопсии выявленного «сторожевого» лимфоузла под контролем УЗИ или МРТ.

Маммография в сочетании с УЗИ, благодаря высокой чувствительности, специфичности, экономичности являются основными ме-

-годами скрининга рака молочной железы.

МРТ с динамическим контрастным усилением является наиболее эффективным методом диагностики рака молочной железы и дифференциальной диагностики между доброкачественными заболеваниями и опухолями молочной железы.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами проведен анализ результатов комплексного клинико-лучевого, морфологического исследования биоптатов 1519 женщин с патологией молочных желез за период с 2000-2009 гг. в возрасте от 24 до 70 лет (средний возраст 58±7,0 лет). Пациентки направлялись на обследование в ГУЗ «РКБ №2» МЗ РТ из Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ. Распределение больных по возрасту приведено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с диффузной мастопатией с подмышечной лимфоаденопатией по возрасту_

Возрастные группы Всего

Нозология заболевания до 40 лет после 40 лет

абс. % абс. % абс. %

Диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного ком- 20 1,3 400 26,4 420 27,7

понента

Диффузная мастопатия с преобладанием кистозного ком- 60 4,8 420 26,8 480 31,6

понента

Диффузная мастопатия с преобладанием железистого ком- 26 1,6 119 7,9 145 9,5

понента

Смешанная диффузно-узловая мастопатия 13 0,8 77 .5,2 90 6,0

Киста 18 1,1 72 5,2 97 6,4

Липома 12 0,8 31 2,0 43 2,8

Фиброаденома 43 2,5 74 " 5:2 117 7,7

Маститы 10 0,6 4 ' 0,3 14 0,9

Рак 12 0,8 88 6,6 ИЗ 7,4

Всего 234 14,3 1285 85,7 1519 100

У 70,5% из 1496 женщин с нейроэндокринными, гинекологическими заболеваниями (эндометриоз, миомы, полипы, гиперплазия эндометрия, поликистоз яичников, гипер и гипогонадотронная аменорея) была выявлена патологическая перестройка молочных желез -диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ДФКМ), что согласуется с результатами исследования других авторов (Труфанов Г.Е., 2006; Хасанов Р.Ш., Гилязутдинов И.А., 2007).

Основную группу составили 290 (19,1%) женщин с заболеваниями молочной железы, сопровождавшихся увеличением подмышечных лимфоузлов (таблица 2) и подтвержденных данными клинического, лучевого, морфологического исследования, результатами операции. С маститами было 14 пациенток.

Таблица 2

Распределение основной группы больных по возрасту

Нозология заболевания Возрастные группы Всего

до 40 лет после 0 лет

абс. % абс. % абс. %

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия 39 32,4 82 67,6 121 41,7

Доброкачественные узловые образования 20 16,6 100 83,4 120 41,3

Рак молочной железы 12 24,4 37 75,6 49 17,0

Всего 71 219 290 100

Контрольная группа состояла из 70 клинически здоровых женщин, без заболеваний молочных желез, подтвержденных клинически и методами лучевой диагностики. Обследование проводилось согласно алгоритму комплексного лучевого исследования: маммографический скрининг, УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД, МРТ с динамическим контрастным усилением (рис. 1). Цитологическое исследование биоптатов узловых образований молочной железы и подмышечных лимфоузлов было проведено 80 пациенткам.

При сохранном менструальном цикле МРТ с контрастным усилением проводилось с 6-17-й день цикла у пациенток во избежание получения неспецифического диффузного и локального очагового контрастирования, которое могло привести к затруднениям интерпретации данных или ложноположительным результатам, при возможности за 6 недель до исследования отменялась гормонозаместительная терапия.

1 этап.

Рис. 1. Алгоритм комплексного лучевого исследования: маммографический скрининг, УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД, МРТ с динамическим контрастным усилением (Примечание: пункцию образования МЖ менее 5 мм проводили при подозрении на РМЖ (доклиническая форма), при кистозных опухолях, при подозрении на опухоль внутри кисты и полостных формах РМЖ. При РМЖ 3-4-й стадии необходимо проведение МРТ головного мозга, позвоночника).

МРТ-маммография проводилась на томографе фирмы «Siemens» Magnetom Symphony с напряженность магнитного поля 1,5 Тл с при-

менением специальной катушки для обеих молочных желез, что оказалось удобнее для оценки изменений в обеих молочных железах (особенно при ДФКМ) и выявлении контралатеральной патологии по разработанному протоколу обследования. С учетом недостаточно четкой визуализации всей площади подмышечных областей при использовании этой катушки (визуализация, особенно при больших размерах молочной железы, была затруднена в связи со снижением чувствительности катушки на ее краях) исследование дополнено МРТ в положение на боку пораженной молочной железы для улучшения визуализации подмышечных лимфоузлов.

Протокол исследования МРТ с динамическим контрастным усилением включал в себя многоплоскостное исследование с толщиной среза 3 мм и пространственным разрешением с матрицей не менее 512.

Пилотный скан в 3-х плоскостях в Т1-ВИ SE (X, Y, Z). Аксиальная плоскость: TIRM (TR - 9570 ms, ТЕ 78 ms, FA - 150), Т2-ВИ SE без- и с жироподавлением (TR-7600 ms, ТЕ-97 ms)

Фронтальная плоскость: Т2-ВИ SE без- и с жироподавлением (TR-7600 ms, ТЕ-97 ms), Т1-ВИ SE (TR - 500 ms, ТЕ - 8 ms). Сагиттальная плоскость (дополнительная при необходимости) - Т2-ВИ SE без- и с жироподавлением (TR-7600 ms, ТЕ-97 тз).30-градиентное эхо (TR - 11 ms, ТЕ - 4,76 ms, FA - 25, толщина среза 2 мм, количество срезов 64)

Использовалось временное разрешение (время получения изображения) 1,5 мин. (6 серий), что позволило контролировать процесс накопления и вымывания в области очаговых изменений. Артефакты от сердца выключались переключением направления частоты и фазовой кодировки. Затем проводилась постпроцессорная обработка с методикой цифровой субтрации, построением изображений по максимальной интенсивности (MIP) и анализом динамической кривой захвата и выведения контрастного препарата.

Болюсное введение контрастного вещества в установленной дозировке (рассчитывается из веса пациента - 0,lMMol/kg) осуществлялось инъектором фирмы «Medrad» Spectris Solaris ЕР со скоростью до 3 мл/сек.

УЗ-исследования в серошкальном режиме и с доплеровскими методиками проводились в РКБ №2 на аппаратах Acusón 128 ХР/10, Voluson 730 Expert с использованием поверхностных линейных муль-тичастотных преобразователей 7,5-ЮМГц. Маммография проводи-

лась на маммографах фирмы «Philips».

Статистический анализ результатов исследований проводили с помощью прикладных программ Statistica for Window 6.0. по общепринятой методике. Результаты исследования считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

ДФКМ с преобладанием фиброзного компонента была диагностирована у 420 (27,7%) женщин из 1519 обследованных. В возрасте до 40 лет было 20 (4,7%) женщин старше 40 лет - 400 (95,3%) женщин. У 50 (11,9%) женщин была диагностирована подмышечная лимфоаденопатия. Корково-мозговая дифференциация при УЗИ-технологиях, MPT, МРТ с КУ достоверно была выявлена у 12 (24%), жировое перерождение у 25 (50%), отсутствие корково-мозговой дифференциации у 13 (25%). При маммографии увеличение ЛУ было диагностировано у 10 из 50 (20%) женщин.

При цитологическом исследовании увеличенных ЛУ с сохранением корково-мозговой дифференциации определялась доброкачественная гиперплазия, а в ЛУ с отсутствием корково-мозговой дифференциации - воспалительная инфильтрация. Двухстороннее увеличение ЛУ при МРТ было установлено у 18 из 50 (36%) женщин. При МРТ с КУ накопление контрастного вещества было установлено лишь в лимфоузлах с отсутствием корково-медуллярной дифференциацией. Чувствительность, специфичность, точность метода составили 82%, 76,8%, 79% соответственно.

С ДФКМ с преобладанием кистозного компонента было 480 женщин (31,6%) из 1519 обследованных, в возрасте до 40 лет было 60 (12,5%), в возрасте старше 40 лет - 420 (87,5%). У 106 (22%) из 480 пациенток этой группы было диагностировано увеличение подмышечных лимфоузлов. Корково-мозговая дифференциация увеличенных ЛУ достоверно (р<0,05) выявлялась при УЗ исследовании и МРТ, двухстороннее увеличение подмышечных лимфоузлов достоверно (р<0,05) визуализировалось при УЗ и МРТ. Накопление контрастного вещества при МРТ с КУ, усиление кровотока по периферии и в центре достоверно (р<0,05) отмечалось лишь в ЛУ с воспалительной инфильтрацией.

ДФКМ с преобладанием железистого компонента была установлена у 145 (9,5%) из 1519 обследованных, из них в возрасте до 40 лет

было 26 (17,5%), старше 40 лет - 119 (82,5%) женщин. В этой группе больных увеличение подмышечных ЛУ было установлено у 41 (28,8%) женщины. При УЗ исследовании и МРТ было выявлено: кор-ково-медуллярная дифференциация увеличенных ЛУ определялась у 26 (76,5%), жировая инволюция у 7 (20,6%), отсутствие корково-медуллярной дифференциации было выявлено у 8. Двухстороннее увеличение подмышечных ЛУ достоверно (р<0,01) было выявлено при ¡УЗИ и МРТ с КУ.

Со смешанной диффузно-узловой формой мастопатии наблюдалось 90 женщин из 1519 (6,0%); Из них до 40 лет было 13 (14,4%), в возрасте старше 40 лет 77 (85,7%), лимфоаденопатия была обнаружена у 32 (35,5%) женщин. Корково-медуллярная дифференциация увеличенных ЛУ была установлена у 13 (40,6%), жировая инволюция у '4, отсутствие корково-медуллярной дифференциации - у 15 (16,6%). . Двусторонняя лимфоаденопатия достоверно (р<0,01) была диагно-:; стирована при МРТ с КУ, УЗИ с ЦДК и ЭД.

^ В группе женщин со смешанной диффузно-узловой формой мастопатии у 4 был выявлен рак молочной железы, подтвержденный на операции. При пункционной биопсии ЛУ с накоплением контрастного вещества и хаотической васкуляризацией выявленной при УЗИ с ЦДК и ЭД было выявлено скопление раковых клеток, нейтрофильных лейкоцитов. Контрастное усиление при МРТ с КУ встречается по нашим данным в 25-30% доброкачественных заболеваний МЖ, что соответствует данным Г.Е Труфанова (2006). Картина усиления разнообразна (диффузное млечное усиление, диффузное узловое усиление, очаговое усиление с неровными контурами) и непостоянна, что вероятно связано с наличием пролиферативных процессов, а также гормональными циклическими изменениями. Наиболее информативным в визуализации, изучении структуры подмышечных лимфоузлов у женщин с ФКМ оказалось УЗИ. Данные позволили выявить особенности кровотока в увеличенных лимфоузлах, особенно с воспалительной инфильтрацией.

С кистозными образованиями под нашим наблюдением было 97 (6,4%) из 1519 обследованных женщин. В возрасте до 40 лет было 18 (18,5%), старше 40 лет - 72 (81,5%). У 30 из 90 больных (33,3%) была диагностирована подмышечная лимфоаденопатия. Чувствительность, специфичность, точность УЗ-технологий в выявлении кист составили 93%, 87%, 84,8% соответственно. Для больных с кистозными изменениями молочной железы также было характерно наличие увеличен-

ных ЛУ с накоплением парамагнитного контрастного препарата с при МРТ с КУ и с хаотической васкуляризацией вокруг и в центре ЛУ при УЗИ с ЦДК и ЭД у 23 (25,5%) пациенток. При пункционной биопсии и цитологическом исследовании этих ЛУ в 1 случае были выявлены раковые клетки, а в 15 - признаки воспалительной инфильтрации. Опухоль внутри кисты была установлена у 1 женщины при УЗИ с ЦДК и ЭД, МРТ с КУ и подтверждена на операции.

С фиброаденомой МЖ было 117 (7,7%) из 1519 пациенток. В возрасте до 40 лет было 43 (36,7%), старше 40 лет - 74 (63,9%), подмышечная лимфоаденопатия была диагностирована у 39 (33,3%). Корково-мозговая дифференциация выявленных ЛУ была диагностирована при УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД у 9 женщин, жировое перерождение - у 7, отсутствие корково-медуллярной дифференциации - у 27 (62,9%). Двустороннее увеличение подмышечных ЛУ было установлено в 49,3% случаев.

Патологический тип васкуляризации фиброаденом был выявлен при УЗИ с ЦДК и ЭД в 21,6% у женщин в период формирования молочной железы, на фоне беременности, дисгормональных гиперпла-зиях (за счет физиологического ангиогенеза - высокий риск трансформации в РМЖ). Аваскулярность в 63% (р<0,05) случаев при фиброаденоме является признаком доброкачественности процесса. Применение допплерографических методик дополнительно к серошкаль-ной картине во время УЗИ в целом подтвердило данные о том, что эти методики позволяют снизить число ложноположительных результатов при нетипичной форме и эхоструктуре фиброаденом. МРТ с ДКУ является наиболее эффективным методом установления точного диагноза (р<0,001) при дифференциальной диагностике различных вариантов фиброаденом и РМЖ. Диагностика фиброаденом с применением комплексной лучевой диагностики эффективна с применением современных методик УЗИ, а МРТ с ДКУ позволяет провести точную дифференциальную диагностику данной патологии кроме васку-ляризированных фиброаденом, где остается вопрос дифференциальной диагностики с высоко дифференцированными формами РМЖ. Маммография в сочетании с УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД, МР-маммография с ДКУ позволили в 98+2% (р<0,01) диагностировать все формы диффузной мастопатии, добро- и злокачественные опухоли молочных желез, сопровождавшихся лимфоаденопатией подмышечных ЛУ.

С липомами было 43 из 1519 женщин. В возрасте до 40 лет было

12 (27,9%), старше 40 лет - 31 (72,1%), подмышечная лимфоаденопа-тия была диагностирована у 17 (39,5%). Корково-мозговая дифференциация выявленных ЛУ была диагностирована при УЗИ, УЗИ с ЦДК у 11 женщин (64,7%), жировое перерождение - у 2 (11,7%), отсутствие корково-медуллярной дифференциации - у 4 (23,5%). Двустороннее увеличение подмышечных ЛУ было установлено в 29,3% случаев.

РМЖ был диагностирован у 113 (7,4%) из 1519 обследованных нами женщин. В возрасте до 40 лет было 12 (24,4%), старше 40 лет -88 (75,6%). Пик встречаемости РМЖ - 50±6,7 лет (р<0,05).

В 52,3% опухоль локализовалась в правой, в 47,7% в левой молочной железах. В 52,7% РМЖ был выявлен в верхне-наружном квадранте, в 18,3% в нижне-наружном, в 15,1% в верхне-внутреннем, в 9,2% нижне-внутреннем, в 4,7% в центральных отделах молочной железы, что согласуется с результатами исследований Е.К. Яковлевой, А,А. Тютина, К.Е. Тиховой и др. (2008).

Узловая форма РМЖ была диагностирована у 84 женщин (74,3%), рак in situ у 2(1,8%), внутрипротоковый рак у 22 (19,5%), диффузно-отечно-инфильтративная форма у 5 (4,4%).

С I стадией (T1N1M0) было 27 (23,9%), со II стадией (T2N1-N2M0) -29 (25,7%), с T3N2-N3a было 37 (32,7%) и с T3-4N3M1 - 20 (17,8%) женщин. Поражение подмышечных ЛУ у больных РМЖ было диагностировано у 49 женщин (43,3%).

Наиболее частой формой РМЖ была инвазивная карцинома -85% ; (у 96 из 113 женщин с РМЖ). На маммограммах достоверно в 98%, р<0,001) была диагностирована звездчатая узловая форма РМЖ на фоне жировой ткани. Эхоструктура узловых форм РМЖ может быть разнообразна и зависит от наличия участков некроза, фиброза, кальцинатов, опухолевых сосудов. При УЗИ узловой РМЖ с экспансивным ростом это чаще хорошо отграниченная опухоль с гиперэхо-генными участками внутри, что соответствует маммографическому изображению кальцинатов. В 55% (р<0,05) типичными УЗ-прйзнака-ми узловой формы РМЖ является гипоэхогенное образование с неровными контурами и наличием гиперэхогенной псевдокапсулы (десмоплазия) при инфильтрирующем росте опухоли. Специфичность, чувствительность, точность серошкальной эхографии в диагностике узловых форм РМЖ составили 58%, 54%, 55% соответственно. При УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД васкуляризация, атипичный сосудистый рисунок, повышение индекса резистивности были выявлены в 85% узловых форм РМЖ, в 81% узловых форм гиперплазий, в 36,3%

фиброаденом. Чувствительность, специфичность, точность УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД в диагностике узловых форм РМЖ составили 83%, 82%, 79% соответственно. При изучении васкуляризации РМЖ следует учитывать не только опухолевый неоангиогенез, но и ангиогенез на фоне дисгормональных, воспалительных изменений МЖ.

Точность УЗ-маммографии в выявлении опухолей в гомогенной ткани молочной железы женщин оказалась выше (Р<0,05), чем в гетерогенной ткани.

МРТ с ДКУ является наиболее высоко чувствительным методом диагностики инвазивного рака молочной железы, поскольку контрастное усиление характерно для 95% инвазивного РМЖ. Очаговое усиление определялось в 85-90% (р<0,01) карцином МЖ. Диффузное контрастное усиление визуализировалось в 10-15% РМЖ, причем такое контрастирование было и у больных с отечно-инфильтративной формой РМЖ. В большинстве случаев (р<0,01) РМЖ было характерно раннее усиление, максимум которого достигается на 1-3 минутах после введения контрастного препарата. У 50% пациенток с РМЖ снижение интенсивности сигнала на МРТ наблюдалось через 3-5 минуты от введения, что соответствовало эффекту «вымывания» и свидетельствовало о высокой (р<0,05) злокачественности процесса. Чувствительность, специфичность и точность МРТ с ДКУ в диагностике РМЖ составили: 92%, 81 %, 87% соответственно.

Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики патологии молочных желез с проведением маммографического скрининга, УЗ-технологий (УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД) у молодых, беременных, кормящих женщин, МРТ с ДКУ снизил лучевую нагрузку, повысил эффективность диагностики РМЖ (98±2%; р<0,001) позволил установить частоту РМЖ у женщин с ДФКМ и более точно идентифицировать «сторожевые» подмышечные ЛУ, разработать адекватную тактику лечения.

Наличие УЗ-признаков воспалительного процесса (утолщение кожи, повышение эхогенности подкожно-жировой клетчатки, расши-ренние подкожных лимфатических сосудов) не является высоко специфическим в дифференциальной диагностике с отечно-инфильтра-тивной формой РМЖ. В связи с тем, что современные УЗ-технологии, а также МРТ, МРТ с ДКУ при отсутствии эффекта антибактериальной терапии не позволяют достоверно провести дифференциальную диагностику диффузной формы мастита и отечно-инфильтративной формы РМЖ, возникает необходимость проведения прицельной био-

псии, что согласуется с данными Г.Е.Труфанова (2006). Поэтому, диагностика диффузной, отечно-инфильтративной формы РМЖ (5 женщин) особенно при отсутствии кальцинатов представляла большие трудности. - i :

Согласно результатам наших исследований современные УЗ технологии (УЗИ, УЗИ с ЦЦК и ЭД) в сочетании с МРТ с ДКУ являются высокоэффективными методами визуализации подмышечных ЛУ (р<0,001), но ЛУ могут быть реактивно измененными,1 с воспалительной инфильтрацией, с метастатическим поражением, жировым перерождением. ;

Однако, даже у клинически здоровых женщин встречаются различная эхо-картина вариантов ЛУ, а также вариантов их васкуляри-заиии, что согласуется с данными Н.В. Заболотской, B.C. Заболотского, (2005). Маммографически доброкачественный ЛУ имеет жировые воротами гладкие контуры. Его паренхима по плотности сходна с паренхимой молочной железы, а общие размеры в целом не имеют решающего значения. При высокочастотной эхографии нормальный ЛУ имеет форму кофейного зерна с гладкими краями, имеет слабый тонкий гипоэхогенный периферический эхосигнал и гиперэхогенный мозговой слой; и о

При доброкачественных лимфаденопатиях при проведении МРТ в стандартной позиции и в положении на боку в 90% (р<0,01) достоверно визуализировались ЛУ различной формы, размеров и структуры. При УЗИ гиперплазированные ЛУ чаще (Р<0,05) были овальной формы, контуры их были ровными, четкими с гиперэхогенной структурой, отношение длины к толщине ЛУ не превышала 1:2. Лимфоузлы овальной или округлой формы могут быть как гиперплазирован-ными,так и метастатически измененными.

У 27,5% был выявлен патологический кровоток, а усиление вас-куляризации отражало острую фазу лимфаденита. По нашим данным взаимосвязь между кровоснабжением и природой заболевания не являлась специфическим признаком, что согласуется с результатами исследования F.Govagnorio (1997). Сосуды в воспалительно измененном ЛУ были расширены в сравнении с сосудами в метастатически измененном ЛУ. Это согласуется с результатами исследований M.Choi 1995. При МРТ с динамическим контрастированием в воспалительно измененных. ЛУ выявлялось интенсивное накопление парамагнитного контрастного вещества и быстрое его вымывание.

Диффузная, хаотичная васкуляризация с атипичным сосудистым

рисунком и широким диапазоном скоростей при УЗИ с ЦДК и спектральной допплерографии (низкое значение индекса резистивности, р<0,05) были характерны для метастатическим поражений, что согласуется с данными Е.Ю.Трофимовой (2000). С учетом того, что в наших исследованиях размеры здоровых, гиперплазированных, воспалительно-измененных метастатически пораженных ЛУ не имели статистически достоверных различий, мы не рассматривали данный критерий в качестве дифференциально-диагностического. Форма ЛУ также не стала достоверным критерием в дифференциальной диагностике изменений в ЛУ. Шарообразная форма подмышечных ЛУ при РМЖ была в 39% (р<0,05), при доброкачественных заболеваниях в 36,9% (р<0,05). В целом в группе женщин с заболеваниями молочной железы округлая форма ЛУ выявлена нами в 35,7% при опухолевом поражении в 37%, при доброкачественных заболеваниях в 36,3%. Чувствительность, специфичность, точность критерия «шарообразной» формы, как характеристики злокачественности составила: 63%, 40%, 59% соответственно, что согласуется с данными Н.В. Заболотской, В.С Заболотского (2005). Тем не менее, даже нормальная лучевая картина ЛУ не исключает наличия метастазирования. Эти признаки по нашим данным встречаются при гиперплазии, воспалительной инфильтрации лимфоузлов и не являются специфическими, а требует обязательной морфоверификации, что согласуется с результатами исследований Е.Ю.Трофимовой (2000).

Основное значение придавалось потере картины составных частей ЛУ, при исследованиях показавших, что именно УЗ-критерии соотношения составных частей является наиболее значимым в эхо-графической характеристике аксиллярных аденопатий (р<0,01). Данный УЗ признак в диагностике дифференциации составных частей доброкачественных изменений ЛУ показал чувствительность, специфичность, точность признака 86%, 82%, 83% соответственно, а критерий потери составных частей при злокачественных изменениях составил 82%, 79%, 81,5 соответственно, что согласуется с данными Н.В. Заболотской, В.С.Заболотского (2005).

Низкая эхогенность ЛУ на фоне опухолевой инфильтрации (р< 0,01) является диагностически значимым признаком в дифференциации добро- и злокачественных аксиллярных лимфаденопатий, что согласуется с данными 1.1.Вгипе1оп (1981). Мы считаем, что архитектоника метастатически пораженных ЛУ зависит от того, на каком фоне (воспалительном, инволютивном, гиперплазированном) развивается

опухолевая инфильтрация. УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД является высокоэффективным метолом (р<0,001) визуализации аксил.тарных ЛУ, изучения их эхоструктуры и особенностей васкуляризашш, проведения прицельной пункционной биопсии, дифференциации нормальных, пнволютивных, гиперплазировапных и воспалительных изменений, метастатических «сторожевых» лимфоузлов. Некоторые варианты визуализации подмышечной лимфоаденопатии представлена на рис. 2, 3, 4 и 5.

Рис. 2. УЗИ. В-режим. Лимфоузел с сохраненной дифференциацией составных частей.

Рис. 3. УЗИ с ЦДК. Лимфоузел с сохраненной дифференциацией составных частей с периферическим кровотоком при ДФКМ

Рис. 4. УЗИ. В-режим. Метастатически пораженный лимфоузел с расширением периферической зоны, замещением центральной части гипоэхогенным процессом.

Рис. 5. УЗИ с ЦДК. Хаотический тип кровотока этого же лимфоузла.

МР-томография в стандартной проекций и в положении больной на боку достоверно в 92±5,б% (р<0,00Г) позволяет изучить структуру МЖ, визуализировать аксиллярные ЛУ, а в сочетании с МРТ с ДКУ способствует более точной верификации злокачественных опухолей, визуализации сторожевых ЛУ, установлению показаний к пункцион-ной биопсии, установлению стадии РМЖ (рис. 6а,б; 7 а,б), Чувствительность, специфичность, точность в диагностике патологии молочной железы составляет 92%, 91%, 83% соответственно.

а б

Рис. 6 а, б. Бесконтрастная МРТ левой молочной железы. Визуализируется рак левой молочной железы с метастатическим поражением лимфоузлов левой подмышечной области (стрелки) при использовании катушки для обеих молочных желез в стандартной позиции пациента на животе (слева) и в положении на боку (справа).

а б

Рис. 7а,б. МРТс КУ. Изображение ЛУ с метастатическим поражением в положение на боку пораженной молочной железы до (слева) и после (справа) введения контрастного препарата.

Выводы

1. Чувствительность, специфичность и точность МРТ с динамическим контрастным усилением в диагностике рака молочной железы составили 92%, 81%, 83% соответственно. MP-томография проведенная в положении пациента на боку позволяет в 92±5,6% (р<0,001) визуализировать, изучить структуру аксиллярных лимфоузлов, в сочетании с динамическим контрастным усилением определить «сторожевые» лимфоузлы, что облегчает проведению пункционной биопсии и установлению стадии рака молочной железы.

2. УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД - высокоэффективный (р<0,001) доступный метод визуализации аксиллярных лимфоузлов, изучения их эхоструктуры, особенностей васкуляризации, дифференциации нормальных, инволютивных, гиперплазированных, воспалительно измененных и метастатических «сторожевых» лимфоузлов, установления показаний к проведению пункционной биопсии.

3. Маммография в сочетании с УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД, спектральным допплером, МРТ с динамическим КУ позволили в 98±2% (р<0,001) диаг-ностировать доброкачественные и злокачественные опухоли молочных желез, все формы диффузной мастопатии, сопровождающиеся лимфоаденопатией подмышечных лимфоузлов.

4. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики патологии молочных желез с проведением маммографического скрининга, УЗИ, УЗИ с ЦДК, ЭД, MP-маммографии с динамическим контрастным усилением повышает эффективность диагностики рака молочных желез, снижает лучевую нагрузку у молодых, беременных, кормящих женщин, позволяет достоверно (р<0,001) выявить «сторожевые» лимфоузлы и разработать адекватную тактику лечения.

Практические рекомендации

1. При диагностике патологии молочной железы проведение МРТ с ДКУ рекомендуется:

- во всех случаях, когда клинически подозревается опухоль молочной железы, не выявляемая другими методами;

- при наличии подозрения на небольшие карциномы на фоне фиброаденоматозных изменений;

- при подозрении на мультицентричный или мультифокальный характер злокачественной опухоли;

- при подозрении на рецидив опухоли в рубце.

2. Для достоверной визуализации области аксиллярных ЛУ с патологией молочной железы рекомендуется проведение МРТ в положении на боку, на стороне патологически измененной молочной железы.

3. Визуализацию, изучение эхоструктуры, васкуляризации и кровотока, верификацию «сторожевых» аксиллярных ЛУ рекомендуется начинать с УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД.

4. Алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования женщин с заболеваниями молочных желез, сопровождающихся подмышечной лимфоаденопатией рекомендуется использовать в отделах лучевой диагностики, оснащенных современной УЗ-техникой и МРТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Чувашаев И.Р. Динамическая MP-контрастная томография доброкачественных образований (фиброаденом) молочной железы /И.Р. Чувашаев, Р.Ф. Бахтиозин, М.М. Ибатуллин, В.Н. Зинин, H.A. Ильясов [и др.] //материалы научно-практ. конференции. - М., 1995. -С. 50.

2. Насруллаев М.Н. Комплексная лучевая диагностика заболеваний молочных желез /М.Н.Насруллаев, Р.Ф. Бахтиозин, И.Р. Чувашаев, Ф.Т. Хамзина //Тез. докл. Международной конференции «Магнитный резонанс в медицине». - Казань, 1997. - С. 83.

3. Насруллаев М.Н. Возможности ультразвукового исследования и магнитно-резонансной маммографии в диагностике узловых образований молочной железы /М.Н. Насруллаев, Р.Ф. Бахтиозин, М.М. Ибатуллин, И.Р. Чувашаев //Сб. научн. работ Ассоциации радиологов Украины: Магнитный резонанс в медицине и биологии. -Киев, 1999. - Вып. 7. - С.82-84.

4. Насруллаев М.Н. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей молочной железы /М.Н. Насруллаев, И.Р. Чувашаев //Сб. научн. работ КГМУ: Новое в медицине. - Казань, 1999. - Вып. 1,-С.43-44.

5. Акберов Р.Ф. Возможности динамического контрастирования магнитно-резонансной маммографии в диагностике опухолей молочной железы /Р.Ф. Акберов, И.Р. Чувашаев //Материалы Всероссийской научно-практ. конференции с международным участием: Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации. - Казань, 2009. - С. 16-17.

6. Акберов Р.Ф. Лучевая диагностика заболеваний молочных

желез с лимфоаденопатией подмышечных лимфоузлов /Р.Ф. Акберов, И.Р. Чувашаев //Материалы Всероссийской научно-практ. конференции с международным участием: Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации. - Казань, 2009. - С. 18-19.

7. Акберов Р.Ф. Лучевые методы исследования в дифференциации маститов и диффузнорастущих раков молочной железы /Р.Ф. Акберов, И.Р. Чувашаев //Материалы Всероссийской научно-практ. конференции с международным участием: Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации. - Казань, 2009.-С. 19-21.

8. Чувашаев И.Р. Диагностическая эффективность комплексного лучевого исследования молочных желез при заболеваниях сопровождающихся увеличением подмышечных лимфоузлов /И.Р. Чувашаев, Р.Ф. Акберов //Каз. мед. журнал. - 2009. - №2. - С. 212-215.

9. Акберов Р.Ф. Комплексная лучевая диагностика мастопатии и подмышечной лимфоаденопатии: учебно-методическое пособие /Р.Ф. Акберов, И.Р. Чувашаев, М.К. Михайлов. - Казань, 2009. - 58 с.

10. Акберов Р.Ф. Комплексная лучевая диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желез: учебно-методическое пособие /Р.Ф. Акберов, И.Р. Чувашаев, М.К. Михайлов. - Казань, 2009. - 64 с.

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжски.ч межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 01.08.2009 г. Усл. л.л 1,5 Заказ М К-6752. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

Рак молочной железы (РМЖ) — одна из наиболее актуальных проблем онкологии, онкохирургии и лучевой диагностики. По экспертным оценкам Всемирной Организации здравоохранения (2007 г.) в мире ежегодно выявляется от 800000 до 1 млн. случаев РМЖ и продолжает увеличиваться - к 2010 г. прогнозируется рост до 1,45 млн. случаев. За последние 10 лет заболеваемость РМЖ в России увеличилась на' 42%, а смертность на 43% (Аксель Е.М., 2006). В-России* рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями женского населения и составляет 41,2 на 100000 женского населения (Чиссов В.И., Решетов И.В., Щетинин В.В. и др., 2004; Аксель Е.М., Михайлов Э.А., 2005; Муранова О.Ю., Гурина Л.И., 2009; Сидоренко Ю.С, Шёлякина Т.В., Титова Е.В., 2009; Синяков А.Г., Турунцева А.А., Гайсин Г.А., 2009). У женщин до 30 лет этот показатель составляет 28,5 на 100000 женского населения (Попова Т.Н., Афанасьева С.С., Жандарова Л.Ф., 2009). Показатели смертности в России от различных форм рака молочной железы остаются высокими, составляя почти 50% от числа больных (Летягин В.П., 2000; Труфанов Г.Е., 2006). Показатель запущенности рака молочной железы (III и IV стадии), который является ведущим критерием качества диагностики, высокий - 40% (Калмыкова О.А., Жандарова Л.Ф., Володина Н.Г., 2009). Отсюда высокие показатели смертности: летальность на первом году с момента установления диагноза равна 29,6% (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2004).

По данным В.П. Харченко, Н.И.Рожковой (2005), повысилось выявление рака молочной железы в 1-2 стадии с 57,6% до 60%, но летальность на первом году жизни с момента установления диагноза снизилась лишь на 1%. Показатели смертности в РФ от различных форм РМЖ остаются высокими, составляя Уг от числа заболевших. Смертность от РМЖ составила 6,2% (до 13% от общего числа умерших от рака). Необходима оптимизация лучевых методов исследования, позволяющих определить распространенность РМЖ, поражение регионарных лимфоузлов, выявление отдаленных метастазов. Это имеет важное значение в выборе тактики лечения и увеличения продолжительности жизни женщин с раком молочной железы (Назаренко Г.И., Юре-скул И.В., Богданова Е.Г. и др., 2003; Хасанов Р.Ш., Гилязутдинов И.А., 2006; Petrovsky A., Trigolosov A., Vischnevskaya V. et al., 2004). Доминирующей методикой визуализации большинства заболеваний и рака молочной железы в настоящее время является цифровая рентгеновская маммография (Харченко В.П., Рожкова Н.И., Галил-Оглы Г.А. и др., 2003; Керимов Р.А., Кочоян Т.М., Воротников И.К., 2005; Петровский Д.А., Евсеева Е.В., Ахан-кин Н.В., 2009; Петровский Д.А., Евсеева Е.В., Васильев А.А., Аханкин Н.В., 2009; Сенин А.Н., Аханкин Н.В., Калекина Г.В. и др., 2009; Синяков А.Г., Гайсин Г.А., Вшивков В.В.,2009).

В последние годы с появлением высокочастотных датчиков стало возможным получение более детальной диагностической информации при УЗ-исследовании молочных желез (Трофимова Е.Ю., 2000; Заболотская Н.И., Заболотский B.C., 2005; Пасынков Д.В., Клюшкин, И.В., 2006; Клюшкин И.В., Пасынков Д.В., Насруллаев М.Н., Пасынкова О.В., 2009;) по поводу добро- и злокачественных новообразований МЖ. Остается неоднозначной оценка допплеровских методик при УЗИ - от весомого вклада до вспомогательного значения в диагностическом процессе (Рожкова Н.И., 2003; Фисен-ко Е.П., 2003; Шевченко Е.П., 2003). По данным JI.A. Путырского, Ю.Л. Пу-тырского (2008) в дифференциальной диагностике карцином и доброкачественных образований молочной железы УЗИ имеет ограниченные возможности. Т.Ю. Данзанова, Г.Т.Синюкова, В.Н. Шолохов (2003) выделяют ряд ультразвуковых критериев поражения аксиллярных лимфоузлов при РМЖ: характеристику формы и интенсивности отражения ультразвука от пораженных лимфоузлов, характер васкуляризации при УЗИ с ЦДК и ЭД. Гиперплазия лимфоидной ткани имеет сходные ультразвуковые признаки с метастатическим поражением ЛУ. На подмышечный путь приходится 97% лимфоотто-ка молочной железы. Частота поражений подмышечных лимфоузлов при РМЖ составляет от 40% до 78%) (Дымарский Л.Ю., 1997). По результатам многих исследователей MPT с КУ является высокоэффективным методом диагностики доклинических форм РМЖ (Castanon A.Iglesias, Gonsalez М. Arias, Manas J. et al., 2008; Crystal P., Bukhanov R., Ong Y.Y., Scaranelo A. et al., 2008) и метастазов в регионарные ЛУ, позвоночник, головной мозг (Алиева О.Д., 2006; Hamaoka Т., Madewell J.E., Podolaff D.A. et al., 2004). Магнитно-резонансная томография (MPT) с контрастным усилением (КУ) активно используется в контроле проводимой терапии и оценке ее эффективности (Preda L., Villa G., Rizzo S. et al., 2006; Herzog A.B., Baltzer P.A.N., Renz D.M., 2008). Активно исследуются при MPT диагностические возможности диффузионно-взвешенных изображений в диагностике РМЖ и метастатического поражения лимфоузлов (Regelink G., Broower J., 2002; Lee J., Choi H.Y., 2008, Renz D.M., T.Baltzer P.A., Bottcher J. et al., 2008; Ierarconi C., Marini C., Gianelli M. et al., 2008; Belli P., Constant M.3 Ierardi C., Lombardi R., 2008).

По данным М.К.Михайлова, М.Н.Насруллаева (2003), комплексное лучевое исследование (маммография, УЗИ, УЗИ с ЦДК, МРТ) способствовало ранней диагностике рака молочной железы, выявлению типа и степени вас-куляризации опухоли. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность позитронно-эмиссионной томографии в диагностике рака молочной железы составили по данным Л.А.Тютина, А.А. Станжевского, Д.В.Рыжковой и др. (2003), Л.А. Тютина, А.А. Станжевского, Н.А. Костени-кова (2005) 97,1%, 100%, 97,8%. На высокую эффективность КТ, ПЭТ, МРТ, сцинтиграфии в диагностике РМЖ и метастазов в регионарные ЛУ указывают ряд авторов (Silit Е., Basekim С.С., Multu Н. et al., 2003; Oehr P., Biersack H.J., Coleman R.E., 2004). Однако следует отметить, что по данным N. Goyal, Т. Barton, V. Rachapalli et al. (2008) установление стадии заболевания при раке молочной железы при МРТ имеет те же проблемы, что и при рентгеновской компьютерной томографии (РКТ), в основном из-за отсутствия точных и специфических критериев метастатического поражения лимфоузлов.

Несмотря на широкое применение современных медицинских технологий, сохраняются значительные трудности в диагностике диффузной отечноинфильтративной формы рака молочной железы (Семиглазов В.Ф., Зернов К.Ю., Божок А.А., 2007; An J., Han С., Kang J., Kim E., 2008; Bitar R., Crystal P., Kulkarni S., Helbich Т.Н., 2008; Renz D.M., Baltzer P.A.T., Bottcher J. et al., 2008 Renz D.M., Baltzer P.A.T., Herold M. et al., 2008).

Узловые формы мастопатии (аденоматоз, внутрипротоковые папилломы, атипичная гиперплазия) имеют высокий риск злокачественного перерождения. Довольно часто участок аденоза по данным УЗИ необходимо дифференцировать с ранним раком молочной железы. Большую роль в верификации играет стереотаксическая биопсия молочной железы (Губайдуллин Х.М., Сигал Е.И., Хасанов Р.Ш., 2004; Губайдуллин Х.М., 2005). Дисгормо-нальные заболевания молочных желез являются недостаточно изученной проблемой. Самой распространенной формой мастопатии является диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ДФКМ), которая наблюдается в 43-58% случаев, а при наличии заболеваний половых органов до 63,6% (Гилязутди-нов И.А., Хасанов Р.Ш., 2004; Гилязутдинов И.А., 2005). Как следствие, одним из реальных путей снижения заболеваемости рака молочной железы является своевременное выявление различных форм мастопатии и патологии половых органов, проведение патогенетической терапии (Абашин В.Г., Ильин А.Б., Долгов С.В., Демьянчук В.А. и др., 2003; Хасанов Р.Ш., Гилязутдинов И.А., 2006).

С учетом того, что в структуре лучевого обследования молочных желез МРТ с динамическим контрастным усилением занимает около 1%, ее возможности в диагностике заболеваний, опухолей и лимфаденита изучены недостаточно, возникает необходимость разработки лучевого скрининга, алгоритмов диагностики рака молочной железы, мастопатий с высоким риском озлокачествления (Яковлева Е.К., Тютин JI.A., Тихова К.Е. и др., 2008), сопровождающихся лимфоаденопатией.

Цель работы: изучение эффективности МРТ с динамическим контрастным усилением в сочетании с современными УЗ-технологиями в дифференциальной диагностике рака и доброкачественных заболеваний молочной железы, в выявлении и изучении патологии подмышечных лимфоузлов.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность МРТ, МРТ с динамическим контрастированием в диагностике рака молочной железы, в выявлении подмышечных «сторожевых» лимфоузлов у женщин с патологией молочных желез с целью установления показаний к морфоверификации.

2. Изучить эффективность.маммографии в сочетании с УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД, МРТ с динамическим контрастным усилением в дифференциальной диагностике патологии молочных желез с подмышечной лимфоаденопатией.

3. Установить сравнительную эффективность УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД и МРТ с динамическим контрастным усилением в визуализации, изучении структуры, особенностей васкуляризации подмышечных «сторожевых» лимфоузлов у женщин с патологией молочных желез с целью установления показаний к их морфоверификации.

4. Разработать алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики при патологии молочных желез, сопровождающихся подмышечной лимфоаденопатией.

Научная новизна. С позиций доказательной' медицины установлено, что динамическая контрастная MP-томография в сочетании с современными ультразвуковыми технологиями (УЗИ в В-режиме, с ЦДК и ЭД) в маммогра-фически плотной ткани, у беременных и кормящих женщин с учетом клинических данных, результатов маммографии у женщин старше 40 лет позволяет провести диффереициальную диагностику доброкачественных заболеваний и злокачественных опухолей молочных желез, диагностировать все варианты мастопатии, выявить «сторожевые» лимфоузлы.

Разработана методика МРТ с контрастным усилением в положении больной на боку для более информативной визуализации и изменений регионарных лимфоузлов у женщин с заболеваниями молочных желез.

Проведено сравнительное изучение эффективности УЗИ и МРТ с динамическим контрастным усилением в визуализации и выявлении изменений в регионарных лимфоузлах при патологии молочных желез, особенностей вас-куляризации, выявлении критериев подозрительных на метастатическое поражение подмышечных лимфоузлов, в определении «сторожевых» лимфоузлов, с целью установления показаний к проведению пункционной биопсии для дифференциации инволютивных изменений, гиперплазии, воспалительной инфильтрации, метастатического поражения.

Разработан алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования женщин с заболеваниями молочных желез, сопровождающихся подмышечной лимфоаденопатией.

Практическая значимость. Применение алгоритма.комплексного клинико-лучевого исследования при различной патологии молочной железы с мамографическим скринингом, современными УЗ-технологиями, а также МРТ с динамическим контрастным усилением повышает эффективность диагностики заболеваний молочных желез, сопровождающихся лимфоаденопатией, способствует раннему выявлению злокачественных опухолей молочной железы, разработке адекватной тактики лечения, улучшению качества и продолжительности жизни у больных с раком молочной железы.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы ГУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, в.учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Основные положения исследования доложены и обсуждены на: заседании кафедры лучевой диагностики КГМА (Казань, 2007); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 200-летию Казанского военного госпиталя (Казань, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации» (Казань, 2009); совместном заседании кафедры лучевой диагностики, кафедры клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии ГОУ ДПО

КГМА Росздрава, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры общей хирургии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (Казань, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 работа, опубликованная в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 246 источников (145 отечественных и 101 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 3 таблицами, 2 диаграммами и 102 рисунками.

выводы

1. Чувствительность, специфичность и точность МРТ с динамическим контрастным усилением в диагностике рака молочной железы составили 92%, 81%, 83% соответственно. MP-томография проведенная в положении пациента на боку позволяет в 92±5,6% (р<0,001) визуализировать, изучить структуру аксиллярных лимфоузлов, в сочетании с динамическим контрастным усилением способствует определению «сторожевого» лимфоузла, проведению пункционной биопсии и установлению стадии рака молочной железы.

2. УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД - высокоэффективный метод (р<0,001) визуализации непальпируемых аксиллярных лимфоузлов, изучения их эхост-руктуры, особенностей васкуляризации, проведения пункционной биопсии, дифференциации нормальных, инволютивных, гиперплазированных, воспалительно измененных и метастатических «сторожевых» лимфоузлов, установления показаний к проведению пункционной биопсии.

3. Маммография в сочетании с УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД, спектральным допплером, МРТ с динамическим КУ позволили в 98±2% (р<0,001) диагностировать доброкачественные и злокачественные опухоли молочных желез, все формы диффузной мастопатии, сопровождающиеся лимфоаденопа-тией подмышечных лимфоузлов.

4. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики патологии молочных желез с проведением маммографического скрининга, УЗИ, УЗИ с ЦДК, ЭД, МР-маммографии с динамическим контрастным усилением повышает эффективность диагностики рака молочных желез, снижает лучевую нагрузку у молодых, беременных, кормящих женщин,, позволяет достоверно (р<0,001) вывить «сторожевые» лимфоузлы и разработать адекватную тактику лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичной диагностике патологии молочной железы проведение МРТ с ДКУ рекомендуется:

- во всех случаях, когда клинически подозревается опухоль молочной железы, не выявляемая другими методами;

- при наличии подозрения на небольшие карциномы на фоне фиброа-деноматозных изменений;

- при подозрении на мультицентричный или мультифокальный характер злокачественной опухоли;

- при подозрении на рецидив опухоли в рубце.

2. Для достоверной визуализации всей области аксиллярных ЛУ с патологией молочной железы рекомендуется проведение МРТ в положении на боку, на стороне патологически измененной молочной железы.

3. Визуализацию, изучение эхоструктуры, васкуляризации и кровотока, верификацию «сторожевых» аксиллярных ЛУ у молодых, беременных, кормящих женщин рекомендуется начинать с УЗИ, УЗИ с ЦДК и ЭД.

4. Алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования женщин с заболеваниями молочных желез, сопровождающихся подмышечной лимфоа-денопатией рекомендуется использовать в отделах лучевой диагностики, оснащенных современной УЗ-техникой и МРТ.