Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Алгоритм лучевой диагностики рака молочной железы у женщин с наследственной предрасположенностью

На правах рукописи

Карпова Марина Сергеевна

АЛГОРИТМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН С НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬЮ

14.01.12 - онкология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 МАЙ

005568886

МОСКВА-2015

005568886

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Российском онкологическом научном центре имени H.H. Блохина» (директор - академик РАН и РАМН, профессор Давыдов М.И.)

Научные руководители: Галина Петровна Корженкова

Любченко Людмила Николаевна

Официальные оппоненты:

Зикиряходжаев Аз из Дилынодович

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник рентгенодиагностического отделения НИИ клинической и экспериментальной радиологии ФГБНУ «РОНЦ им. КК Блохина»

доктор медицинских наук, заведующая лабораторией клинической онкогенетики НИИ КО ФГБНУ «РОНЦ им. НН. Блохина»

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения онкологии, реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-

исследовательский онкологический институт имени П. А Герцена» Министерства здравоохранения РФ.

Сергей Павлович Морозов

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. ИМ. Сеченова Минздрава России.

Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение "Российский Научный Центр Рентгенорадиологии" Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «/■/ ¡к'Гг>/Л~/3 201/Г года а//" часов на заседании диссертационного советаД001.017.02

ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» (115478 Москва, Каширское шоссе, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» (115478 Москва, Каширское шоссе, 24) и на сайте www.ronc.ru

Автореферат разослан «/С \CtcffTtf 201££

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Одним из важных факторов в снижении смертности от рака молочной железы (РМЖ) остается его раннее выявление. Диагностика раннего РМЖ невозможна без использования лучевых методов диагностики. Оснащенность современных кабинетов диагностики заболеваний молочных желез, внедрение в клиническую практику новых высокоинформативных методов закономерно ведет к улучшению качества диагностики, особенно непальпируемых, клинически скрыто протекающих ранних форм РМЖ. Для сокращения периода обследования больных и уменьшения соответствующих экономических затрат, необходимо применять наиболее информативные из них. Каждый из лучевых методов имеет как определенные преимущества, так и ряд ограничений, связанных с техническими особенностями и особенностями строения ткани молочных желез у женщин разного возраста. Маммография (ММГ) является основным методом диагностики РМЖ для женщин в возрасте после 40 лет. Сегодня алгоритм обследования молодых женщин до 40 лет четко не определен. Так как частота рака молочной железы в этом возрасте относительно низкая, общепопуляционный скрининг для женщин в возрасте до 40 лет малоэффективен и экономически не оправдан. Кроме того, это приведет к выявлению большого количества доброкачественных опухолей, что создаст излишнюю нагрузку для медицинских учреждений в связи с использованием дополнительных диагностических ресурсов. Отягощенный семейный анамнез, ряд мутаций генов (BRCA1, BRCA2, р53 и т.д.) приводят к крайне высокому риску развития РМЖ. Генетически ассоциированные РМЖ встречаются редко, на них приходится незначительная доля общего числа случаев рака молочной железы. Поэтому необходимо выделение среди женщин общей популяции, особенно молодого возраста, группы высокого риска с наследственной предрасположенностью и разработки для нее отдельного алгоритма обследования, учитывающего возрастные особенности структуры ткани молочной железы. Принятая тактика обследования женщин общей популяции не подходит для пациенток с наследственной предрасположенностью. Эффективность маммографии низкая, поэтому необходимо использование дополнительных методов, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволили бы улучшить диагностику РМЖ в доклинической стадии. Диагностика рака молочной железы на ранней стадии с минимальными экономическими затратами возможна при выборе правильного алгоритма обследования с учетом возрастных данных. Дальнейшие исследования этой проблемы должны привести к разработке алгоритма обследования данной

категории пациентов, что будет особенно актуальным в условиях внедрения в России общенациональной программы скринингового обследования женского населения.

Цель и задачи исследования

Улучшение ранней диагностики рака молочной железы женщин с наследственной предрасположенностью.

Достижение поставленной цели реализовано путем решения следующих задач:

1. Изучить особенности рентгеновской, ультразвуковой и МРТ семиотики рака молочной железы женщин с наследственной предрасположенностью.

2. Сравнивая результаты методов лучевой диагностики с данными гистологического исследования, определить чувствительность, специфичность ММГ, УЗИ, МРТ у женщин с наследственной предрасположенностью.

3. Определить роль маммографии, комплексного УЗИ и МРТ в диагностике рака молочной железы женщин с наследственной предрасположенностью разных возрастных групп.

4. Разработать оптимальный диагностический алгоритм обследования женщин с наследственной предрасположенностью к раку молочной железы.

Научная новизна

На значительном клиническом материале проведен сравнительный анализ возможностей лучевых методов диагностики (ММГ, УЗИ, МРТ) в оценке состояния ткани молочной железы женщин с наследственной предрасположенностью. Достоверность анализа основана на сопоставлении данных морфологического исследования с результатами ММГ, УЗИ и МРТ. Впервые в России разработан алгоритм обследования ткани молочной железы у женщин с наследственной предрасположенностью. Впервые в России внедрена методика магнитно-резонансной томографии с динамическим контрастированием как обязательный этап обследования ткани молочной железы у женщин с наследственной предрасположенностью. Впервые в России алгоритм обследования данной группы разработан с учетом особенностей строения ткани молочных желез у женщин разных возрастов, различающихся по степени рентгенологической плотности. Показано, что высокая рентгенологическая плотность, характерная для женщин молодого возраста, оказала значительное влияние на эффективность маммографического исследования и дала возможность отказаться от использования ионизирующего метода в группе женщин до 40 лет.

Практическая значимость

На основании результатов данного исследования впервые в России разработан алгоритм обследования пациенток с наследственной предрасположенностью в зависимости от возраста, что позволит улучшить раннюю диагностику РМЖ, сократить время исследования и уменьшить его стоимость. Результаты проведенной работы могут быть использованы в профессиональной деятельности специалистов маммологов-онкологов, рентгенологов при обследовании женщин с наследственной предрасположенностью к раку молочной железы.

Основные положения, выносимые на защиту.

I. Определены показатели информативности маммографии, УЗИ и МРТ при наследственных формах РМЖ.

И. Определить роль маммографии, комплексного УЗИ и МРТ в диагностике рака молочной железы женщин с наследственной предрасположенностью разных возрастных групп.

III. Разработан алгоритм обследования женщин с наследственной предрасположенностью с учетом возрастных особенностей.

Внедрение результатов исследования.

Фрагменты работы неоднократно докладывались на съездах, конгрессах лучевых диагностов и научно-практических конференциях в России. Разработанный алгоритм обследования используются в процессе обследования женщин с наследственной предрасположенностью к РМЖ врачами ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина».

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 21 октября 2014 года на совместной конференции с участием отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии; лаборатории онкогенетики, отделения клинической фармакологии и химиотерапии, отделения диагностики опухолей; отделения реконструктивной и пластической онкохирургии; хирургического отделения опухолей молочных желез, отделения радиохирургии НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 статьи и 1 тезис, сделано 5 устных докладов на научных конференциях.

ЛичныВ вклад автора Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, а также методический подход для их осуществления разработаны автором лично. Весь проспективный материал (100%) с 2011 по 2013 годы, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объём и структура работы Материал диссертации изложен на 132 печатных страницах. Работа состоит из четырех глав: «Обзор литературы. Современное состояние вопроса», «Общая характеристика клинических наблюдений и методика проведения настоящего исследования», «Возможности ММГ, УЗИ и МРТ с внутривенным контрастированием в диагностике РМЖ у женщин с наследственной предрасположенностью», «Сравнительная оценка возможностей лучевых методов диагностики РМЖ у женщин с наследственной предрасположенностью» и разделов «Введение», «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список сокращений» и «Список литературы». Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и содержит 38 таблиц. Библиографический список включает 221 работу, из них 22 отечественных и 199 иностранных авторов. Описано 8 клинических случаев с иллюстрациями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение возможностей методов ММГ, УЗИ, МРТ в диагностике РМЖ у женщин с наследственной предрасположенностью проводилось на основании анализа обследований 100 пациенток. В исследовании приняли участие пациентки с подтвержденным на молекулярно-генетическом уровне с использованием ДНК-тестирования генов-предрасположенности, а также пациентки с отягощенным онкологическим анамнезом в семье (при отсутствии мутаций в генах-супрессорах) - группа «семейный рак». Таким образом в исследование вошли женщины с «семейным раком», наличием мутаций в генах BRCA 1,2, ТР53, СНЕК (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациенток по группам риска

Группы риска mtBRCAl mtBRCA2 mtTP 53 «Семейный» рак wt mtCHEK Всего

Количество человек абс. 55 10 6 28 1 100

% 55 10 б 28 1 100

В исследовании приняли участие первичные пациенты, обратившиеся в РОНЦ им. H.H. Блохина с жалобами, пациенты, прошедшие лечение и наблюдающиеся в РОНЦ им. H.H. Блохина по поводу РМЖ, а также здоровые пациентки, наблюдающиеся у онко-генетиков по поводу высокого риска развития РМЖ.

Средний возраст пациенток составил 39 лет Группа женщин младше «скринингового» возраста (младше 40 лет) составила половину обследованных женщин (51%). В группу пациенток старше 40 лет вошло 49(49%) женщин (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение пациенток по возрастным группам

Всем пациенткам на первичном этапе выполнено клиническое обследование молочных желез. После клинического осмотра проводились ММГ и УЗИ или только УЗИ с последующей МРТ с контрастированием. УЗИ и МРТ были выполнено всем пациентам (табл. 2). Маммографическое исследование не было выполнено 31 женщине по следующим причинам:

-наличие имплантов в ткани молочных желез (14 чел.);

-молодой возраст и отсутствие клинической патологии (17 чел.)

Таблица 2

Методы исследования в комплексной диагностике РМЖ

Маммография УЗИ МРТ

Количество пациентов 69 (70%) 100(100%) 100(100%)

Маммография проводилась на маммографических аппаратах фирмы Siemens Mammomat 3000 с оцифровкой изображения с помощью CR-системы (Computed Radiography) фирмы Carestream Health и полноформатных цифровых маммографических системах фирмы Siemens Mammomat Inspiration. Оценка маммограмм проводилась по разработанным скиалогическим критериям, разработанным Американским колледжем радиологии (American College of Radiology, ACR, 2003). Для оценки изображения ткани МЖ использовались следующие критерии: объемные образования оценивались по форме (округлая, дольчатая, неправильная), по контуру (четкий, нечеткий, скрытый, мелкодольчатый, лучистый), по плотности (гиперденсное, изоденсное, гиподенсное); кальцинаты оценивались по характеру (злокачественные, промежуточные, доброкачественные), по распространенности (диффузное, сгруппированное, региональное, линейное, сегментарное). Отмечались такие изменения ткани как асимметрия плотности и нарушение архитектоники ткани. К дополнительным признакам относились изменения кожи, соска и ареолы. Кроме того оценивалась рентгенологическая плотность ткани молочных желез (менее 25%, 25-50%, 50-75%, более 75%). На основе совокупности выявленных ММГ признаков согласно современной классификации BI-RADS (Breast Imaging And Data System) выявленные образования отнесены к определенной категории (табл. 3).

Таблица 3

BI-RADS категории

Категории BI-RADS Оценка категории

0 Оценка является неполной. Используется при скрининге РМЖ, когда необходимы дополнительные исследования (повторный вызов).

1 Отрицательные, нет признаков заболевания.

2 Benign (доброкачественные), нет признаков злокачественного процесса. Выявляются доброкачественные объемные образования.

3 Вероятно доброкачественные изменения - требуется короткий интервал контроля (6 месяцев). Вероятность злокачественного процесса менее 2% по истечению данного срока контрольное исследование однозначно решает вопрос о доброкачественности или злокачественности изменений.

4 Подозрительные злокачественные изменения. Вероятность злокачественного процесса от 2 до 95% рекомендуется биопсия. Направление в онкологическое учреждение

5 Злокачественные изменения. Вероятность более 95% рекомендуется биопсия. Направление в онкологическое учреждение.

6 Гистологически верифицированный рак молочной железы (на диагностическом этапе).

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Siemens Acusón S2000 с мультичастотными датчиками с частотами 9,0 и 18,0 МГц, с использованием В-режима, режима цветового допплеровского картирования. Для оценки изображения МЖ использовались следующие критерии: объемные образования оценивались по форме (округлая, дольчатая, неправильная), по контуру (четкий, нечеткий, четко-нечеткий, мелкодольчатый), по эхоструктуре (анэхогенная, гипоэхогенная, изоэхогенная, гиперэхогенная, смешанная); по дистальным характеристикам (отсутствие изменений дистального сигнала, заднее усиление сигнала, акустическая тень, смешанная картина), по степени васкуляризации образования (отсутствие сосудов, огибающие сосуды, единичные сосуды, высоковаскуляризированное образование). На основе совокупности выявленных УЗ признаков согласно современной классификации BI-RADS (Breast Imaging And Data System) выявленные образования отнесены к определенной категории (табл. 3).

МРТ молочных желез проводилось на аппарате Siemens Magneton Espree (1,5 Т). Исследования проводили в положении лежа на животе с применением специальной поверхностной катушки (breast coil) для исследования молочных желез. Для оценки изображения МЖ использовались следующие критерии: объемные образования оценивались по форме (овальная, дольчатая, неправильная), по контуру (ровный, неровный, мелкодольчатый, лучистый), по типу контрастирования (гомогенное, гетерогенное, кольцевидное, центральное); по зонам контрастирования (очаговые, протоковые, сегментарные, регионарные, множественные, диффузные). При построении MIP-реконструкций оценивали изменение сосудистой сети опухоли. Оценивали степень накопления контрастного вещества патологическим образованием по максимальной интенсивности сигнала (до 100%, 100-200%, 200-300%, 300-400%, 400-500%, более 500). При наблюдении за кинетикой контрастирования — скорости нарастания интенсивности МР-сигнала (накопление контрастного средства) на Т1-ВИ и скорости ее снижения (вымывание контрастного вещества) узловым образованием и построении кривых «интенсивность сигнала— время» выделяли три типа кривых:

I - накопление в течение всего периода исследования;

II - быстрое усиление сигнала на первых минутах с выходом на «плато» ;

III - быстрое увеличение интенсивности сигнала в первые минуты исследование и быстрое его вымывание.

Для оценки полученных данных использовался мультифакторный анализ Фишера. Сумма баллов при мультифакторном анализе составляла от 0 до 8. Определенная сумма баллов соответствовала определенной категории BI-RADS.

Таким образом, каждое образование имело три категории BI-RADS (либо две категории, если ММГ исследование не проводилось). Интерпретация ММГ и УЗИ основывалась по оценке внешних характеристик, интерпретация МРТ - по оценке внешних характеристик и данных кинетических параметров.

Все выявленные хотя бы одним из методов зоны интереса подвергались гистологической верификации. У 100 пациенток было выявлено 44 изменений в ткани МЖ. Образцы тканей для гистологического изучения были получены при соге-биопсии у 43 пациентов под контролем УЗИ и методом «свободной руки» FH (free hand). Одной пациентке было выполнены секторальные резекции молочных желез со срочным гистологическим исследованием. Среди 44 выявленных в ткани МЖ изменений было диагностировано 32 злокачественных образования. Распределение выявленных изменений по итогам гистологического исследования представлено на рисунке 2.

23%

н превичный РМЖ И рак в контрлатеральной МЖ ■ рецидив

□ фиброаденома

□ ФКМ

Рисунок 2. Распределение выявленных патологических изменений по данным гистологического исследования, п=44

Истинность отрицательных результатов при ММГ, УЗИ и МРТ остальных 56 пациенток было подтверждено путем наблюдения за ними в течение последующих 2-х лет.

и

Данные маммографии, УЗИ и МРТ сравнивались с морфологической картиной как «золотым стандартом». Цель сопоставления заключалась в оценке чувствительности, специфичности каждого метода. Категории BI-RADS использовались для определения чувствительности, специфичности, положительной и отрицательной предиктивной оценок. Оценки 1, 2 и 3 были расценены как отрицательные результаты, оценки 4 и 5 - как положительные. Категории б в нашем исследовании не было. Категория 0 в нашем исследовании не использовалась, так как работа проводилась в диагностическом (не скрининговом) алгоритме.

Методы статистического анализа результатов

Создана база данных и проведена оценка качественных и количественных параметров признаков с использованием комплекса программ «ACTA», разработанных в лаборатории медицинской кибернетики ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» для медико-биологических данных. Статистический многофакторный анализ производился для построения решающих правил (по методу Байеса) с различными наборами признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты маммографического исследования

Маммографическое исследование выполнено 69 женщинам. В этой группе пациенток гистологически диагностировано 28 РМЖ. При ММГ выявлено 19 РМЖ. Средний возраст женщин, прошедших маммографическое исследование составил 41 год.

Первой задачей исследования стала оценка семиотических признаков наследственного рака молочной железы. При анализе рентгенологических признаков РМЖ в группе с ИП результатах™ было выявлено, что в наибольшем числе случаев (15 из 19) опухоль определялся как объемное образование. Все объемные образования были высокой рентгенологической плотности (Р<0,001). Контуры чаще характеризовались как нечеткие (Р<0,05) или спикулообразные (Р<0,05). Особенностей форм узловых образований вьивлено не было: встречались как овальные, дольчатые, так и неправильной формы образования. Среди случаев, характеризующимися изменениям в такни МЖ, в двух случаях РМЖ был представлен в виде нарушенной архитектоники ткани, в двух случаях РМЖ был диагностирован благодаря микрокальцинатам в ткани молочных желез. Микрокальцинаты (злокачественные) характеризовались специфическим сгруппированным расположением

(Р<0,05). Таким образом, выявленные злокачественные образования молочных желез характеризовались типичными признаками злокачественного процесса молочных желез.

При проведении сопоставления данных ММГ и гистологического исследования были получены результаты, представленные в таблице 4.

Таблица 4

Результаты исследования при ММГ

Результаты мaммoгpa¿ шческого исследования

ИП ИО ЛП ЛО Чувствительность % Специфичность, %

Количество случаев 19 38 3 9 67 92

При анализе рентгенологической плотности ткани молочных желез характерно преобладание выраженного фиброзно-железистого компонента (более 50%), особенно в группе женщин до 40 лет (табл. 5), что может объяснить столь низкие показатели данного метода.

Таблица 5

Распределение пациентов в зависимости от рентгенологической плотности ткани молочных желез

Рентгенологическая плотность МЖ Количество человек

младше 40 лет (п=31) 40 лет и старше (п=38) всего (п=69)

абс. % абс. % абс. %

менее 25% 2 6 5 13 7 10

25-50% 6 20 20 53 26 38

50-75% 18 58 8 21 26 38

более 75% 5 16 5 13 10 14

В группе с ИП результатами рентгенологическая плотность была выше средней (рис. 3), а средний возраст пациенток составил 40 лет.

группа с/10 результатами

-группа с ИП результатами

<25%> 25-50% 50-75% >75%

Рисунок 3. Частота встречаемости различной рентгенологической плотности ткани молочной железы

Проанализировав маммограммы пациенток с не диагностированным РМЖ, было установлено, что основной причиной ложно-отрицательных результатов стала высокая рентгенологическая плотность ткани молочных желез. При этом средний возраст составил 30,6 лет. Таким образом, группа женщин с не диагностированным РМЖ характеризовалась более молодым возрастом и более высокой плотностью ткани молочных желез на маммограммах, чем в группе с ИП результатами.

Просмотрев результаты данных ММГ у женщин возраста до и после 40 лет (табл. 6), было показано, что эффективность рентгенологического исследования особенно низкая в группе женщин «доскрининогового» возраста, что коррелирует с преобладанием фиброзно-железистого компонента в ткани молочных желез в репродуктивном возрасте.

Таблица 6

Показатели информативности ММГ в зависимости от возраста

Показатели информативности ММГ (п=69)

менее 40 лет (п=51) более 40 лет (п=49)

Наличие РМЖ ИП 9 10

ИО 14 24

ЛО 7 2

ЛП 1 2

Чувствительность, % 56 83

Р=0,015

Специфичность, % 93 | 9

Р=0,73

Чувствительность ММГ в группе женщин в возрасте старше 40 лет остается также низкой, так как средний возраст женщин даже в этой группе не превышает 50 лет (48 лет).

Результаты УЗИ исследования

УЗИ было выполнено всем без исключения пациентам с наследственной предрасположенностью. В целом у 100 женщин было выявлено 32 РМЖ. При УЗИ диагностировано 20 из 32 РМЖ.

При анализе выявленной патологии в группе с ИП результатами основными сонографическими признаками РМЖ были неправильная форма выявленных образований (в 14 из 20 случаях) (Р<0,001), микродольчатый контур (9 случаях из 20 соответственно) (Р<0,005). В большинстве случаев наблюдалась сниженная (Р<0,001) или смешанная (Р<0,02) эхогенностъ выявленных образований. Незначительный кровоток в структуре очага при энергетической допплерографии был выявлен лишь в 7 из 20 РМЖ, в 12 же случаях очаги были гиперваскулярными (Р<0,001). При анализе дистальной характеристики УЗ сигнала признак акустической тени встретился в 7 случаях (Р<0,001), а неоднородная тень - в 10 из 20 случаев (Р<0,001). Таким образом, УЗИ чаще выявляет РМЖ, основными сонографическими признаками которых являются неправильная форма образований, микродольчатый контур, сниженная или смешанная эхогенность, гиперваскуляризация.

При проведении сопоставления данных УЗИ и гистологического исследования были получены результаты, представленные в таблице 7.

Таблица 7

Результаты исследования при УЗИ

Результаты МРТ исследования ИП ИО ЛП ДО Чувствительность, % Специфичность, %

Количество случаев 31 66 2 1 97 96

Оценив результаты данных УЗИ у женщин возраста до и после 40 лет было показано, что фактор преобладания фиброзно-железистого компонента в ткани молочных желез в репродуктивном возрасте не понижает эффективность сонографического исследования (табл. 8). Чувствительность УЗИ даже ниже у женщин более старшего возраста, для которых характерно преобладание жирового компонента в ткани молочных желез.

Таблица 8

Показатели информативности УЗИ в зависимости от возраста

Показатели информативности УЗИ (п=100)

менее 40 лет (п=51) более 40 лет (п=49)

Наличие РМЖ ИП 13 7

ИО 29 35

ЛО 6 6

ЛП 3 1

Чувствительность, % 62 54

Р=0,52

Специфичность, % 91 97

Р=0,2

Результаты МРТ исследования

В нашем исследовании МРТ выполнено всем 100 пациенткам. Было выявлено 31 из 32

РМЖ.

МРТ проводилось всем пациенткам после УЗИ или ММГ с УЗИ. Основными задачами диагностики МРТ МЖ стали:

- предоперационная оценка распространенности опухоли (BI-RADS 4,5 при ММГ и/или УЗИ) - 14 (14%) случаев;

- поиск первичной опухоли в тех случаях, когда выявляются метастатические поражения лимфатических узлов (BI-RADS 1 при ММГ и УЗИ) - 1 (1%) случае;

- сложные диагностические случаи (BI-RADS 3,4 при ММГ и/или УЗИ) - 8 (8%) случаев;

- поиск РМЖ при отрицательных результатах клинического обследования, ММГ и УЗИ (BI-RADS 1 при ММГ и/или УЗИ) - в 77 (77%) случаях.

МРТ обнаружило 31 (97%) из 32 РМЖ. РМЖ на MP-томограммах представлен преимущественно в виде очаговых (Р<0,001) или регионарных (Р<0,02) зон контрастирования с дольчатой (Р<0,001) или неправильной (Р<0,001) формой. Чаще встречается бугристый контур (Р<0,001) выявленных РМЖ. В исследовании преобладал

гетерогенный тип контрастирования (Р<0,001). В 8 из 31случая отмечалось кольцевидное усиление сигала (Р<0,002). Одним из важных параметров анализа MP-изображений является изменение интенсивности сигнала в зависимости от времени. Наиболее характерным типом динамической кривой был третий тип (25 из 31 случая) (Р<0,001). При этом максимальная интенсивность сигнала в первые три минуты чаще всего находилась в диапазоне от 200 до 400% (Р<0,001). Таким образом, МРТ диагностирует опухоли, характеризующиеся очаговыми и регионарными зонами контрастирования, с дольчатой и неправильной формой, бугристым контуром, с гетерогенным и кольцевидным типом усиление сигнала, 3 типом динамической кривой.

При проведении сопоставления данных МРТ и гистологического исследования были получены результаты, представленные в таблице 9.

Таблица 9

Результаты исследования при МРТ

Результаты МРТ исследования ИП ИО ЛП ЛО Чувствительность, % Специфичность, %

Количество случаев 31 66 2 1 97 96

Проанализировав результаты данных МРТ у женщин возраста до и после 40 лет, было показано, что эффективность МРТ исследования не зависит от фактора преобладания фиброзно-железистого компонента в ткани молочных желез в репродуктивном возрасте (табл. 10). Метод характеризуется высокими показателями эффективности у женщин любого возраста.

Таблица 10

Показатели информативности МРТ в зависимости от возраста

Показатели информативности МРТ (п=100)

менее 40 лет (п=51) более 40 лет (п=49)

Наличие РМЖ ИП 18 13

ИО 31 36

ЛО 1 0

ЛП 1 1

Чувствительность, % 95 100

Р=0,1

Специфичность, % 97 | 97

Р=0,1

Из 31 женщины, которым ММГ не проводилась, у 4-х был диагностирован РМЖ. Все 4 женщины с эндопротезированием молочных желез. При этом трем пациенткам диагноз был поставлен и при УЗИ, и при МРТ, в одном случае образование было верифицировано только при МРТ.

Сравнительная оценка возможностей лучевых методов диагностики РМЖ у женщин с наследственной предрасположенностью

Одной из задач работы являлся анализ семиотики выявленных опухолей в связи с предположением ряда авторов о преобладании доброкачественных морфологических признаков РМЖ у женщин с наследственной предрасположенностью (Veltma J.,2008; Каа R., 2004). Однако в нашем исследовании при анализе рентгенологической, УЗ и МРТ семиотики диагностированных «генетических» и «семейных» раков РМЖ никаких особенностей не было выявлено. Карциномы имели классические признаки злокачественных изменений. Это относится как к маммографии, так и к УЗИ и МРТ. Таким образом, предположения о преобладании в группе наследственных раков семиотческих признаков доброкачественного характера нами не подтвердилось.

При анализе методов лучевой диагностики у пациентов с результатами исследований, отнесенных к BI-RADS 1 РМЖ выявлен при ММГ и УЗИ в 30% и 16% случаев соответственно, что не соответствует принятым стандартам, в отличие от МРТ результатов, где не было выявлено ни одного РМЖ в данной категории. Среди образований, отнесенных к BI-RADS 2, при гистологическом исследовании доброкачественная природа выявленных изменений была подтверждена. Риск злокачественности для категории BI-RADS 3, в соответствии с международными стандартами, не должен превышать 2%. В нашем исследовании в связи с малым количеством случаев, оценить риск злокачественности среди больных с образованиями, отнесенных к этой категории затруднительно. У пациентов с изменениями, отнесенными к BI-RADS 4, злокачественный процесс подтвердился в 21%, 46% и 75% при ММГ, УЗИ и МРТ соответственно, что соответствует определенному в интервале от 3% до 94% риску злокачественности. В группе пациентов с новообразованиями категории BI-RADS 5 РМЖ установлен при ММГ, УЗИ и МРТ в 67%, 94% и 100% случаях соответственно. Полученный при ММГ и УЗИ результат не удовлетворяет принятому стандарту вероятности злокачественного поражения, составляющему 95% и более. На основании вышеизложенного можно заключить о возможности как гипо-, так и гипердиагностики при рентгено-сонографической оценке изменений молочной железы. Это лишний раз подтверждает необходимость включения дополнительного метода.

На основании проведенного сравнительного анализа эффективности методов оценки состояния ткани молочной железы составлена таблица 11.

Таблица 11

Частота выявления РМЖ с помощью различных методов лучевой диагностики

Показатели ММГ УЗИ МРТ

информативности (п=69) (п=100) (п=100)

ИП 19 20 31

Наличие РМЖ ИО 38 64 66

ЛО 9 12 1

ЛП 3 4 2

Чувствительность, % 67 63 97

Специфичность, % 92 94 96

Точность, % 81 84 97

PPV 86 83 94

PNV 80 84 98,5

Наиболее высокие показатели информативности отмечаются при использовании МРТ. МРТ позволила не только обнаружить большее количество РМЖ при сравнении с ММГ (Р<0,005) и УЗИ (Р<0,001) (в том числе и внутрипротокового РМЖ), но и диагностировать РМЖ при клинически и рентгенологически скрытых образованиях. Чувствительность ММГ существенно ниже, при сравнении МРТ. Специфичность методов значительно не отличаются друг от друга. Прогностическая ценность метода PVP (частота совпадения положительного результата с заболеванием) составила для ММГ 86%, для УЗИ 83%, а для МРТ - 94%. PNV (частота совпадения отрицательного результата с отсутствием заболевания) составила для ММГ - 79%, УЗИ - 84%, для МРТ 98,5%. Высокое отрицательно-прогностическое значение МРТ показывает, что метод, используемый в данном исследовании с высокой долей вероятности отделяет здоровых женщин без признаков РМЖ

Для чистоты исследования также выделена группа пациенток, которым было проведено исследование всеми тремя методами. В группу вошли 69 женщин, которым выполнено ММГ, УЗИ и МРТ. При расчете показателей эффективности, разницы чувствительности и специфичности при сравнении с общей группой выявлено не было (табл. 12).

Таблица 12

Показатели эффективности методов лучевой диагностики в «чистой» группе

Показатели ММГ УЗИ МРТ

информативности (п=69) (п=69) (п=69)

ИП 19 17 27

РМЖ ИО 38 38 40

ЛО 9 11 1

ЛП 3 3 1

Чувствительность, % 67 60 96

Специфичность, % 92 93 98

В соответствии с задачами нашей работы, было целесообразно оценить эффективность методов у женщин разных возрастных групп. В первую группу вошли пациентки до 40 лет, во вторую - пациентки 40 лет и старше. Данное деление основано на разнице анатомического строения ткани молочных желез в зависимости от возраста (в нашем исследовании в группе молодых женщин высокая плотность молочных встречалась намного чаще, чем в группе женщин старшего возраста), а также необходимости решения вопроса о целесообразности использования маммографии у женщин молодого возраста. Сравнительный анализ эффективности методов оценки состояния ткани молочной железы в зависимости от возраста представлен в таблице 13.

Таблица 13

Показатели информативности различных методов лучевой диагностики в зависимости от возраста пациенток

Показатели информативности ММГ (п=69) УЗИ (п=100) МРТ (п=100)

менее 40 лет (п=51) более 40 лет (п=49) менее 40 лет (п=51) более 40 лет (п=49) менее 40 лет (п=51) более 40 лет (п=49)

Наличие РМЖ ИП 9 10 13 7 18 13

ИО 14 24 29 35 31 36

ЛО 7 2 6 6 1 0

ЛП 1 2 3 1 1 1

Чувствительность, % 56 83 62 54 95 100

Р=0,015 Р=0,52 Р=0,1

Специфичность, % 93 92 91 97 97 97

Р=0,73 Р=0,2 Р=0,1

Чувствительность ММГ находится в прямой зависимости от возраста пациенток и показывает более высокую чувствительность у женщин старшего возраста. Низкий показатель чувствительности ММГ ставит под сомнение использование данного метода в группе молодых женщин. Чувствительность ММГ в группе пациенток в возрасте старше 40 лет невысокая. Это связано с тем, что средний возраст даже в этой группе находится в пределах 50 лет (48 лет). Чувствительность УЗИ наоборот выше у данной категории пациенток и составляет 62% против 54%. Разницы чувствительности при МРТ в двух группах не наблюдается, что свидетельствует о высокой эффективности метода у женщин в любой возрастной группе.

Таким образом, каждый из методов имеет определенные достоинства и недостатки. Эффективность ММГ находится в прямой зависимости от плотности ткани молочной железы. ММГ не эффективна в группе женщин до 40 лет. Отказ от рентгенологического исследования у молодых женщин позволит сократить риск развития опухоли, индуцируемой радиацией, сэкономить время обследования. ММГ не информативна при наличии имплантатов в ткани молочных желез.

Показатели эффективности УЗИ, как самостоятельного метода, ниже показателей МРТ. УЗИ как единственный метод не выявил ни одного РМЖ. УЗИ выявило 4 дополнительных РМЖ, не диагностируемых при ММГ. УЗИ дополняло ММГ, но не МРТ. При УЗИ в нашем исследовании был высокий процент ложно-отрицательных результатов. Однако показатель специфичности УЗИ не уступают МРТ, и даже превышают показатели специфичности ММГ, что повышает его роль в использовании в диагностическом алгоритме для дифференциальной диагностики выявленных образований. Кроме того УЗИ используется как доступный, экономичный метод навигации при проведении биопсий. В нашем исследовании под контролем УЗИ выполнено 40 сог-биопсий. Кроме того, УЗИ является методом оценки состояния регионарных зон (аксиллярных, подключичных и надключичных).

МРТ диагностировало наибольшее количество опухолей (31 из 32). В 4-х случаях МРТ было диагностировано клинически скрытые РМЖ, не диагностируемые ни при ММГ, ни при УЗИ. В нашем исследовании внутрипротоковый рак (DCIS) диагностирован при МРТ в обоих случаях. Показатели эффетивности МРТ не зависят от фактора преобладания фиброзно-железистого компонента. В нашем исследовании среди 14 женщин с эндопротезированием молочных желез РМЖ был выявлен в 3 случаях, при этом в двух

случаях ни клинический, ни УЗ метод не дали положительного результата, диагноз был поставлен при МРТ.

Анализ возможностей методов обследования позволил разработать алгоритм обследования пациенток с генетической предрасположенностью и отягощенным семейным анамнезом в зависимости от возраста и данных клинического осмотра (рис. 5).

Женщины с наследственной предрасположенностью к РМЖ

Ф

I I

Рисунок 5. Алгоритм обследования пациенток с генетической предрасположенностью и отягощенным семейным анамнезом.

ВЫВОДЫ

ММГ, ультразвуковая и МРТ семиотика РМЖ у женщин с наследственной предрасположенностью не отличается от семиотики РМЖ у женщин общей популяции.

Сопоставление результатов ММГ, УЗИ и МРТ с результатами биопсии показало, что показатели чувствительности, ММГ, УЗИ и МРТ составляют 67%, 63% и 97%; специфичности - 92%; 94% и 96% соответственно.

Показатели информативности маммографии зависят от возраста пациенток: 1) в возрасте до 40 лет чувствительность ММГ составляет 56%, специфичность 93%; 2) в возрасте старше 40 лет чувствительность ММГ составляет 83%, специфичность -92%. ММГ не рекомендуется в качестве первого метода обследования у женщин до 40 лет.

Показатели информативности УЗИ не зависят от возраста пациенток: 1) в возрасте до 40 лет чувствительность УЗИ составляет 62%, специфичность 91%; 2) в возрасте старше 40 лет чувствительность УЗИ составляет 54%, специфичность - 97%. УЗИ рекомендуется в качестве первого метода обследования у женщин до 40 лет.

Показатели информативности МРТ не зависят от возраста пациенток: 1) в возрасте до 40 лет чувствительность МРТ составляет 95%, специфичность 97%; 2) в возрасте старше 40 лет чувствительность МРТ составляет 100%, специфичность - 97%. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее ценным диагностическим методом, обеспечивающим детальной информацией о состоянии ткани МЖ вне зависимости от возраста и рекомендуется в качестве обязательного метода у женщин любого возраста с наследственной предрасположенностью к РМЖ.

Впервые в России разработан алгоритм обследования пациенток с генетической предрасположенностью и отягощенным семейным анамнезом. Обследование должно последовательно включать в себя для женщин старше 40 лет осмотр маммологом-онкологом, маммографическое исследование, УЗИ и МРТ. Женщинам до 40 лет рекомендуется только УЗИ и МРТ. Последующая тактика ведения пациенток основывается на результатах интерпретации полученных изображений молочных желёз и определения соответствующей категории BI-RADS с дальнейшими клиническими рекомендациями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для улучшения диагностики РМЖ в группе женщин с наследственной предрасположенностью был разработан алгоритм обследования с учетом возраста пациенток. Рентгенологическая плотность - понятие относительно новое, отображает уровень фиброзно-железистого компонента в ткани МЖ. Высокая рентегнологическая плотность ткани оказывает влияние на выявляемость и стадию РМЖ, что говорит о важности оценки данного фактора в диагностике РМЖ. Невозможно обойти вниманием рентгенологическую плотность ткани молочных желез при исследовании группы высокого риска, основным контингентом которой являются женщины молодого возраста. Использование ММГ в группе женщин младше 40 лет оказалось не эффективным. Высокая рентгенологическая плотность приводит к необходимости введения дополнительных методов обследования, а у женщин младше 40 лет, для которых данный метод может оказаться и опасным, ставит под сомнение его использование вообще. Можно отказаться от рентгенологического исследования ткани молочных желез у молодых женщин и использовать УЗИ и МРТ. Использование МРТ является обоснованным у женщин с наследственной предрасположенностью любой возрастной группы. Таким образом, рекомендуемый алгоритм обследования пациенток с генетической предрасположенностью и отягощенным семейным анамнезом для женщин старше 40 лет должен последовательно включать в себя осмотр маммологом-онкологом, маммографическое исследование, УЗИ и МРТ. Женщинам до 40 лет вследствие низкой эффективности маммографического исследования мы рекомендуем только УЗИ и МРТ. Последующая тактика ведения пациенток основывается на результатах интерпретации полученных изображений молочных желёз и определения соответствующей категории BI-RADS с дальнейшими клиническими рекомендациями. При постановке категории BI-RADS I, II пациентка отпускается до следующего планового обследования (через 1 год). При постановке категории BI-RADS III пациентка остается под контрольным наблюдением через короткий промежуток времени (6 месяцев). При категории BI-RADS IV,V необходимо проведение гистологической верификации выявленной зоны интереса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По материалам диссертационной работы опубликовано 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Карпова М.С. Значение магнитно-резонансной томографии молочных желез в диагностике РМЖ у женщин с генетической предрасположенностью и отягощенным семейным анамнезом / М.С.Карпова, Ю.А. Будик, Г.П, Корженкова, Л.Н. Любченко,

B.А. Соболевский // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2013. - №3-4. -

C. 18-22.

2 Карпова М.С. Лучевая диагностика рака молочной железы у женщин с генетической предрасположенностью и отягощенным семейным анамнезом (Литературный обзор) / М.С.Карпова, Г.П. Корженкова, Л.Н. Любченко, Б.И. Долгушин // Российский онкологический журнал. - 2013. - №2. - С. 46-54.

3 Карпова М.С. Тактика лучевой диагностики рака молочной железы в у женщин с наследственной предрасположенностью / М.С.Карпова, Г.П. Корженкова, Л.Н. Любченко // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2014. - №4. - С. 29-34.

Также опубликован тезис в материалах Невского Радиологического Форума — 2014 (Сборник научных работ).

4 Карпова, М.С. Лучевая диагностика рака молочной железы у женщин с генетической предрасположенностью и отягощенным семейным анамнезом / М.С. Карпова, Г.П. Корженкова, Л.Н. Любченко. - С.-Пб.: ЭЛБИ-СПб., 2014. - С.152-153.

Подписано в печать 04.02.15. Формат 60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 133. Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24