Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:МРТ-анализ изменений мозолистого тела при очаговых и диффузных поражениях головного мозга

На правах рукописи

ЯКУШЕВ КОНСТАНТИН БОРИСОВИЧ

МРТ-АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ МОЗОЛИСТОГО ТЕЛА ПРИ ОЧАГОВЫХ И ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2007

003065476

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в государственном лечебно-профилактическом учреждении «Кировская областная клиническая больница»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бейн Борис Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Семизоров Андрей Николаевич доктор медицинских наук, профессор Белова Анна Наумовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Пермская государственная медицинская академия им ак Е И Вагнера Росздрава

Защита диссертации состоится «II» октября 2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 061 02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу

603005, г Нижний Новгород, пл Минина и Пожарского, д 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу г Нижний Новгород, ул Медицинская, д 4а

Автореферат разослан «*— » *£2007

года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Лукушкина Елена Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Мозолистое тело играет ведущую роль в интеграции деятельности больших полушарий головного мозга (Sperry R W , 1964, Geschwind N, 1965) Уточнение к концу XX века функционального назначения corpus callosum и внедрение методов нейровизуализации, особенно магнитно-резонансной томографии (МРТ), способствовало изучению первичных заболеваний мозолистого тела различного генеза опухолей, пороков развития, кровоизлияний, ятрогенных повреждений (Fnese SA et al, 2000, Gazzaniga M S , 2000, Bourekas EC et al, 2002)

Однако, нарушения функции и структуры callosum могут наблюдаться не только при первичной патологии спайки, но и при ее вторичных изменениях, возникающих в результате валлеровской дегенерации каллозальных волокон при очаговых и диффузных поражениях больших полушарий головного мозга (Meguro К et al, 2000, Evangelou N et al, 2000, Verger К et al, 2001) Данные литературы о МРТ-морфологии главной мозговой спайки при экстракаллозальной церебральной патологии скудны и посвящены, в основном, атрофическим изменениям мозолистого тела у пациентов с деменцией и рассеянным склерозом (Hampel H et al, 1998, Liu С et al, 1999, Hensel A et al, 2002) Структурные изменения мозолистого тела при инсультах и церебральных опухолях мало изучены и не систематизированы, несмотря на большую распространенность этих заболеваний Не определена взаимосвязь каллозальной атрофии с клиническими проявлениями при этой патологии Кроме того, лучевая диагностика каллозальной атрофии затруднена из-за недостаточной определенности параметров главной мозговой спайки в популяции у здоровых лиц (Sullivan Е V et al, 2001)

Вторичные изменения мозолистого тела при церебральных заболеваниях могут служить маркером нейродегенеративных процессов в белом веществе больших полушарий головного мозга, поскольку corpus callosum содержит волокна, связывающие большинство отделов неокортекса (Brambilla Р et al, 2004, Tomaiuolo F et al, 2004) Поэтому в последнее десятилетие количественная оценка каллозальных параметров на МРТ, наряду с измерениями ликворных пространств, используется при ряде диффузных заболеваний головного мозга для уточнения степени прогрессирования и характера церебральных атрофических изменений (Yamauchi H et al, 2000, Ge Y et al, 2001) Оценка каллозальной атрофии применяется и при изучении эффективности противовоспалительной и нейропротективной терапии у больных рассеянным склерозом (Zivadinov R , Bakshi R, 2004, Simon J H , 2006) В то же время, недостаточность сведений о патофизиологии нейродегенеративных изменений, в частности о скорости и временном интервале развития каллозальной атрофии с момента поражения вещества головного мозга, уменьшает достоверность подобных исследований Кроме того, отмечается противоречивость данных о связи атрофии спайки с клиническими симптомами при рассеянном склерозе (Liu

С et al, 1999, Ge Y et al, 2001), что можно объяснить отсутствием стандартизированной МРТ-методики измерения мозолистого тела (Miller D Н et al, 2002)

Все вышеперечисленное определяет интерес к исследованию состояния мозолистого тела при очаговых и диффузных заболеваниях головного мозга, уточнению взаимосвязи МРТ-изменений corpus callosum с клинической симптоматикой, что обозначило актуальность проблемы и позволило определить цель и сформулировать задачи настоящей работы

Цель исследования: посредством МРТ-методики измерения параметров мозолистого тела оптимизировать диагностику и контроль течения нейродегенеративных изменений при органических заболеваниях головного мозга

Задачи исследования:

1 Разработать МРТ-методику измерения параметров мозолистого тела, чувствительную к изменениям данной структуры в динамике и адаптированную для практической деятельности

2 С помощью методики МРТ-морфометрии установить значения показателей мозолистого тела у здоровых лиц с уточнением возрастных и половых различий морфологии спайки

3 Определить изменения каллозальных показателей на МРТ у пациентов с ишемическим инсультом, внутримозговыми кровоизлияниями и супратенториальными опухолями в динамике заболевания

4 Исследовать структурные изменения мозолистого тела, наблюдающиеся на МРТ у больных рассеянным склерозом, и уточнить взаимосвязь данных изменений с клиническими проявлениями Научная новизна. С помощью разработанной методики каллозальной

МРТ-морфометрии впервые определены параметры мозолистого тела у здоровых лиц — жителей Кировской области - в возрастном и половом аспекте

Впервые с помощью методов лучевой диагностики установлено, что изменения МРТ-параметров corpus callosum у больных цереброваскулярной патологией, осложнившейся инсультом, возникают до острого нарушения мозгового кровообращения и отражают скрытое развитие церебральной атрофии

Впервые прослежены сравнительные динамические изменения мозолистого тела на МРТ у пациентов с ишемическим инсультом, внутримозговыми кровоизлияниями и церебральными новообразованиями Установлено прогрессирование каллозальной атрофии в отдаленный период инсульта, свидетельствующее о пролонгированном течении патологических изменений в головном мозге после сосудистой катастрофы Установлено, что у пациентов с экстракаллозальными опухолями оперативное вмешательство инициирует развитие каллозальной атрофии

Практическая значимость работы. Разработан способ количественной оценки мозолистого тела на МРТ для диагностики изменений спайки при неврологических заболеваниях, как дополнение к

рутинному МРТ-исследованию головного мозга Применение каллозальной морфометрии позволяет объективно оценить степень выраженности атрофических изменений мозолистого тела, а при исследовании в динамике -и скорость развития нейродегенеративных процессов

Реализация результатов исследования и публикации. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практику работы рентгенологического отделения Кировской областной клинической больницы, используются при обучении клинических ординаторов и интернов Кировской государственной медицинской академии По материалам работы имеется 12 публикаций, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ

Личное участие автора в работе. Проведен критический анализ доступной мировой научной литературы Автором самостоятельно осуществлено обследование групп больных с церебральной патологией, анализ первичной документации и статистическая обработка результатов полученных данных Динамическое наблюдение за больными основных групп, магнитно-резонансная томография с каллозальной морфометрией выполнены лично Якушевым К Б

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на совместном заседании проблемной комиссии № 5, кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава 12 апреля 2007 года Материалы работы представлялись на Российской конференции «Комбинированное лечение опухолей головного мозга» (г Екатеринбург, 2004), на конференции «Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга» (г Москва, 2006)

Положения, выносимые на защиту:

1 При каллозальной МРТ-морфометрии у здоровых лиц — жителей Кировской области - отмечаются как возрастные различия размеров мозолистого тела, так и проявления полового диморфизма

2 Количественная оценка мозолистого тела на МРТ у больных с цереброваскулярной патологией позволяет выявить умеренно выраженные атрофические изменения спайки, предваряющие развитие инсульта Вторичные изменения мозолистого тела и головного мозга прогрессируют в раннем восстановительном периоде инсульта и углубляются в отдаленную фазу заболевания

3 При доброкачественных экстракаллозальных опухолях вторичные изменения спайки инициируются после хирургического вмешательства

4 Каллозальная атрофия является отражением общего церебрального нейродегенеративного процесса как при очаговых, так и при диффузных поражениях головного мозга У больных рассеянным склерозом степень истончения мозолистого тела ассоциирована с нарушениями высшей нервной деятельности

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 184 страницах, содержит введение, обзор литературы, шесть глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 140 источников (27 отечественных и 113 иностранных) и приложения Работа иллюстрирована 59 таблицами по тексту и 45 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Объектом исследования явились 68 человек с супратенториальными экстракаллозальными очаговыми поражениями головного мозга и 71 пациент с рассеянным склерозом Больные с очаговым поражением больших полушарий головного мозга в зависимости от нозологической формы заболевания были представлены 3 основными группами

Первую группу составили 25 больных ишемическим инсультом(15 мужчин, 10 женщин) в возрасте от 39 до 72 лет, средний возраст 56 (45-64) лет В исследование включались пациенты с клиническим диагнозом ишемический инсульт в остром периоде заболевания, с доказанными на МРТ очагами ишемии в больших полушариях головного мозга

У 16 пациентов данной группы инсульт развился впервые 20 больных ишемическим инсультом (80%) страдали гипертонической болезнью Кроме того, у 8 пациентов (32%) в анамнезе были указания на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и у 5 больных (25%) - на сахарный диабет 3 человека в этой когорте (12%) имели нарушения сердечного ритма (фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия)

Вторая группа объединяла 22 пациента (20 мужчин, 2 женщин) с внутримозговыми кровоизлияниями (ВМК) в возрасте от 15 до 75 лет, средний возраст 52 (41-55) года В эту группу включались больные с супратенториальными внутримозговыми гематомами, верифицированными на МРТ, в остром периоде заболевания

Клинические наблюдения второй группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от причин кровоизлияния

подгруппа 2а объединяла 17 человек с нетравматическими внутримозговыми гематомами Инсульт у этих пациентов развился впервые в жизни 14 пациентов когорты 2а (82%) страдали гипертонической болезнью Кроме того, у 2 больных (12%) в анамнезе были указания на ИБС

подгруппа 26 представлена 5 мужчинами, у которых внутримозговое кровоизлияние произошло в результате черепно-мозговой травмы (ЧМТ) Лишь 1 пациент этой когорты (20%) ранее перенес острое нарушение внутримозгового кровообращения Сопутствующих заболеваний у других участников подгруппы 26 не имелось

Третью группу представляли 21 пациент (12 мужчин, 9 женщин) с церебральными опухолями в возрасте 21 до 58 лет, средний возраст 41 (38-49) год В данную группу включали больных с супратенториальными

экстракаллозальными внутримозговыми и внемозговыми

новообразованиями, подтвержденными на МРТ У 17 пациентов (81%) данной когорты диагностированы опухоли нейроэпителиального ряда, из них в 3 случаях определены новообразования Ш-IV степени злокачественности, и у 4 человек (19%) была выявлена менингиома

Всем больным с очаговым поражением больших полушарий головного мозга проводилось динамическое 2-3 кратное клинико-неврологическое исследование и МРТ головного мозга с морфометрией мозолистого тела

Четвертую группу составили 71 пациент (28 мужчин, 43 женщины) с диагнозом «рассеянный склероз», установленным согласно критериям W I McDonald (2001), в возрасте от 16 до 61 года, средний возраст 33 (26—45) года У 2 пациентов (2,8%) классифицировано первично-прогрессирующее течение заболевания (ППРС), у 22 (31%) - вторично-прогрессирующее течение (ВПРС), у 47 (66,2%) - ремиттирующее течение Средняя продолжительность заболевания составила 6 (3-11) лет Динамическое МРТ-исследование было выполнено у 11 человек этой группы

Контрольную группу составили 105 человек (34 мужчины, 71 женщина) в возрасте от 11 до 75 лет Для формирования группы сравнения и контроля была обследована случайная когорта лиц с функциональными жалобами, проходивших МРТ головного мозга «для исключения патологии», а также по поводу эндокринологических расстройств и заболеваний придаточных пазух носа У испытуемых этой группы отсутствовала неврологическая симптоматика, и не было найдено патологических изменений в головном мозге на МРТ

Общая характеристика групп исследуемых по полу и возрасту представлена в таблице 1

Таблица 1

Характеристика основных групп больных и контрольной группы

по полу и возрасту

Группа Нозологическая форма N Мужчин/ женщин Возраст Число исследований

1 Ишемический инсульт 25 15/10 56 (45-64) 70

2 2а 2Ь Внутримозговое кровоизлияние в т ч При цереброваскулярной патологии Травматическое 22 17 5 20/2 15/2 5/0 52 (41-55) 55 (44-55) 43 (36-55) 63

3 Опухоли головного мозга 21 12/9 41 (38-49) 46

4 Рассеянный склероз 71 28/43 33(26-45) 86

Всего больных 139 75/64

5 5а 5Ь 5с Контрольная группа втч до ЗОлет 30-50лет старше 50 лет 105 32 44 29 34/71 14/18 13/31 7/22 44(28-51) 21 (18-26 5) 44,5 (35 5-47 5) 55 (52-62) 105

Обследование больных

Данные клипико-нсврологического осмотра больных с очаговым поражением головного мозга регистрировались согласно разработанной нами формализованной схемы исследования. В этой схеме двигательные, чувствительные, речевые, зрительные нарушения ранжированы в баллах в зависимости от степени выраженности клинических симптомов.

У больных рассеянным склерозом применялась оценка функциональных систем но Куртикс и вычислялся Балл по шкале инвалидизации EDSS. Проводилось нейрон с и xoj i о г и чес кос тестирование для сравнительной оценки когнитивных функции. Изучение логического мышления и уровня невербального интеллекта осуществлялось с помощью геста возрастающей трудности Равен а. Для исследования концентрации н устойчивости внимания использовались красно-черные таблицы Шульте-Пл а го нова. Дли оценки интеллектуальных способностей применялся тсст Айзенка.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на аппарате GYROSCAN Т5 II фирмы «Philips» с напряженностью магнитного поля 0.5 Т (ГЛПУ Кировская областная клиническая больница). Стандартный протокол МРТ-исс ледошшкя головного мозга включал получение Т2 TSE (TR 3000 ms, ТЕ - 120 ms) и PD TSE (TR 3000 ms, ТЕ 24 ms) изображений в трансаксиальной плоскости с толщиной среза 6мм. T1 SE (TR - 500 ms. ТЕ 20 ms) изображений во фронтальной плоскости с толщиной среза 6мм и Т1 SE (TR 500 ms, ТЕ - 20 ms) изображений в сагиттальной плоскости с толщиной среза 4 мм.

Па магнитно-резонансных томограммах рутинное описание структуры головного мозга и его изменений дополнялось специальным исследованием размеров и структуры мозолистого тела, а также измерением желудочковой системы.

Для количественной оценки мозолистого тела использовалась с р едн есаг иттал ьная T1 SE томограмма (рисунок I). При морфометрии проводилось вычисление площади мозолистого тела (и см ) и толщины 5 субрегионов спайкн - колена (I), передней (2) и средней части ствола (3), истмуса (4), валика (5) по специально разработанной программе (в мм).

На трансаксиальных Т2 TSE томограммах определился поперечный

размер третьего желудочка н наиболее Гис. 1, Схема взмерепяя

широкой его части (в мм), и вычислялся каллоадлыш* субрегионов

индекс Эванса отношение

максимального расстояния между латеральными участками передних рогов к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа на том же срезе

Статистическая обработка данных.

Полученные данные обрабатывались с использованием программ Microsoft Excel 2000 и Statistica 6 0 (StatSoft) для персонального компьютера

Для анализа полученных данных были использованы непараметрические методы, так как на этапе предварительной обработки в большинстве выборок распределение признаков не соответствовало нормальному распределению

Для описания количественных признаков рассчитывались медиана (Me), нижний и верхний квартили (LQ-UQ) Номинальные признаки представляли в виде абсолютных и относительных частот Достоверность различий двух независимых выборок определяли с использованием U-критерия Манна-Уитни, а зависимых выборок — с помощью критерия Вилкоксона При р<0,05 различие считалось значимым

Статистический анализ связи признаков — клинических и инструментальных - проводился с помощью непараметрического метода корреляции Спирмена

Результаты исследования и их обсуждение.

Для изучения возрастных различий данная когорта была разделена на 3 возрастных поддиапазона до 30 лет - 32 человека, от 30 до 50 лет - 44 наблюдения, 29 обследуемых были старше 50 лет В результате анализа данных МРТ-морфометрии мозолистого тела в контрольной группе в возрастном аспекте установлено, что наименьшие значения площади мозолистого тела отмечаются у лиц в возрасте старше 50 лет (таблица 2)

Таблица 2

Распределение данных каллозальной МРТ-морфометрии

контрольной группы по возрастным категориям

Возраст (лет) N Площадь МТ (см2) Me (LQ-UQ) Колено (мм) Me (LQ-UQ) Передний ствол (мм) Me (LQ-UQ) Средний ствол (мм) Me (LQ-UQ) Истмус (мм) Me (LQ-UQ) Валик (мм) Me (LQ-UQ)

До 30 32 5,41 (5,03-5,80) 11 (10-12) 6 (6-7) 6 (6-7) 5 (4-5,5) 11 (10-12)

30-50 44 5,66 (5,12-5,98) 12 (11-12) 6 (6-7) 6,5 (6-7) 5 (4-6) 11 (10-12)

>50 29 5,39 (5,10-5,88) 11 (10-12) 6 (5-6)* 6 (6-7) 5 (4-5) 11 (10-12)

Pi 0,17 0,07 0,98 0,56 0,30 0,26

Р2 0,23 0,07 0,03 0,52 0,21 0,65

Примечание р1 — уровень достоверности различий результатов в младшей и средней возрастной группе, рг — то же в средней и старшей возрастной группе,* - статистически значимое различие в подгруппах зрелого и старшего возраста

Наибольшие размеры главной мозговой спайки наблюдались в зрелом возрасте (30-50 лет) При этом толщина передних отделов ствола мозолистого тела в старшей возрастной группе была достоверно меньше, чем в зрелом возрасте (р=0,03) В младшей когорте, в сравнении со средней возрастной подгруппой, также отмечались несколько меньшие параметры мозолистого тела Однако эти различия не являлись статистически значимыми

Выявленные изменения согласуются с данными литературы о том, что незначительное возрастание объема белого вещества продолжается до 40 лет, что приводит, соответственно, и к росту мозолистого тела Уменьшение размеров комиссуры после 50 лет, очевидно, связано с физиологической инволюцией головного мозга

Для определения различий параметров мозолистого тела по половой принадлежности сопоставляли данные МРТ-исследования мужчин и женщин контрольной группы (таблица 3) В объеме всей контрольной группы у мужчин обнаружена достоверно большая площадь мозолистого тела, чем у женщин (р=0,02) Анализ половых различий МРТ-параметров главной мозговой спайки проводился и в каждом возрастном поддиапазоне контрольной группы В старшей возрастной подгруппе размеры площади мозолистого тела у мужчин также были достоверно больше, чем у женщин (р=0,04) В средней возрастной подгруппе у мужчин отмечалась большая толщина истмуса, чем у женщин (р=0,01)

Найденные параметры главной мозговой спайки у жителей Кировской области отличаются от имеющихся в некоторых зарубежных литературных источниках и, возможно, составляют региональные особенности антропогенеза

Таблица 3

Распределение данных каллозальной МРТ-морфометрии в зависимости от пола обследованных лиц контрольной группы

Пол N Площадь Колено Передний Средний Истмус Валик

МТ (см2) (мм) ствол (мм) ствол (мм) (мм) (мм)

Ме Ме Ме Ме Ме Ме

(ЬО-иО) (Ь0-и<3) (И2-ио) (ьо-ио (ьо-и<» (Ь<5-и<2)

М 34 5,69 12 6 7 5 11

(5,42-5,95) (10-12) (6-7) (6-7) (4-6) (10-12)

Ж 71 5,40 11 6 6 5 11

(4,99-5,80)* (10-12) (5-7) (6-7) (4-6) (10-12)

Р 0,02 0,18 0,08 0,08 0,11 0,55

Примечание * - статистически значимое различие в группах мужчин и женщин

Разделение контрольной группы на возрастные поддиапазоны обеспечило возможность корректного сравнения исходных МРТ-параметров мозолистого тела основных групп больных и здоровых лиц соответствующего возраста

У пациентов с ишемическим инсультом и внутримозговым кровоизлиянием первичный осмотр был выполнен, соответственно, через 19

(12-30) дней и через 17 (10—27) дней от начала заболевания Уже в острую стадию инсульта размеры площади мозолистого тела были достоверно меньше соответствующего параметра контрольной группы при ишемическом инсульте - 4,65 (4,29-5,26) см2, р=0,001, при геморрагическом инсульте - 4,75 (4,09-5,04) см2, р<0,001 При этом отмечалось статистически значимое уменьшение размеров большинства субрегионов мозолистого тела (р<0,04)

У пациентов с впервые возникшим инсультом в сравнении с контрольной группой также было выявлено уменьшение каллозальных показателей (таблица 4)

Таблица 4

Сравнение данных каллозальной МРТ-морфометрии подгрупп пациентов с впервые возникшим инсультом __ и контрольной группы__

Группы N Площадь МТ (см2) Ме (ИНД» Колено (мм) Ме (ьс>-ид) Передний ствол (мм) Ме ао-ио) Средний ствол (мм) Ме (ЬО-исг) Истмус (мм) Ме (Ь0-и<2) Валик (мм) Ме (Ь0-и<Э)

ИИ 16 4,83 (4,32-5,83) 11 (10-12) 5 (4-6) 6 (5-6,5) 4 (4-5) 10 5 (9-11)*

ГИ 17 4,75 (4,09-5,04)* 10 (9-12) 5 (4-5)* 6 (5-6) * 5 (4-5) 10 (9-10)*

КГ 29 5,39 (5,10-5,88) 11 (10-12) 6 (5-6) 6 (6-7) 5 (4-5) 11 (10-12)

Р1 0,08 0,72 0,28 0,11 0,30 0,02

Р2 <0,001 0,10 0,02 0,002 0,41 <0,001

Примечание р1 - уровень достоверности различий результатов у больных ишемическим инсультом (ИИ) и у лиц контрольной группы (КГ), рг - то же у больных геморрагическим инсультом (ГИ) и у лиц контрольной группы (КГ)

Данные изменения мозолистого тела можно объяснить доинсультным субклиническим поражением мозгового вещества из-за существующей хронической недостаточности церебрального кровообращения на фоне артериальной гипертонии и атеросклероза На это предположение указывает отсутствие каллозальной атрофии у более молодых пациентов с черепно-мозговой травмой в остром периоде травматического внутримозгового кровоизлияния площадь мозолистого тела составила 5,65 (5,01—6,23) см2 и была сопоставима с показателями в контрольной группе - 5,66 (5,12—5,98) см2, р=0,97

Динамическое исследование больных ишемическим инсультом и пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями проводилось в ранний восстановительный период и в поздний восстановительный период заболевания (в среднем, через 4 месяца и через 20 месяцев после первичного осмотра)

В раннем восстановительном периоде инсульта отмечалось дальнейшее уменьшение размеров мозолистого тела (р<0,001), которое продолжалось и в позднем восстановительном периоде (р<0,001), несмотря на частичный

регресс некрологической симптоматики у больных (рисунок 2). При этом объем убыли мозолистого гела в отдаленную фазу составлял около половины общего уменьшения объема спайки (54% при ишемическом и 46% при геморрагическом инсульте). Эти данные указывают на пролонгированное течение нейродегенеративных процессов после острого нарушения мозгового кровообращения.

При сравнении результатов МРТ-морфометрии у больных ишемическим и геморрагическим инсультом не выявлено достоверных различий исходных каллозальных показателей, а также темпов и объема убыли мозолистого тела в течение заболеиапия (р=0,33).

□ Ишемический инсульт

О Внутримозговое кровоизлияние _

Риг. 2. Динамика размеров площади мазолисто-готеля у больных кйсультом.

Примечание: ОП — острый период; РВП - ранний восстано вите.иытьй период; ПВЛ -поздний восстановительный период.

Пример равномерного истончения мозолистого тела у паписта с внутри мозговым кровоизлиянием в области базальны\ ядер и глубинных отделов белого вещества правого полушария головного мозга представлен в рисунке 3. Площадь главной мозговой спайки при первичном исследовании была равна 4,09 см", в раннем восстановительном периоде (через 4 месяца) 3,76 см , в позднем восстановительном периоде (через I 8 месяцев) — 3,23 см". Уменьшение размеров мозолистого тела в ранний и поздний восстановительный период свидетельствует о продолжающейся после инсульта вторичной дегенерации волокон спайки - прежде всего в результате массивного полушармого очага некроза мозговой ткани. Это доказывается и выраженной корреляцией между размерами очага ишемии и степенью атрофии мозолистого чела (гЧ).72; р<0.001). Важным дополнительным фактором может являться отсроченная активация механизмов апоптоза, а также аутоиммунная агрессия, на что указывают публикации в литературе. В совокупности это приводит к дополнительной гибели нейронов мозга и их аксонов, к уменьшению массы мозга и, соответственно, объема мозолистого тела.

1*нс. 3. Изменения Moid, hi его го теля у больною гсиоррагвческ-нн инсультом. А — мере! 5 дв«й от начала инсульта, В - 'ii-pei 4 месяца, С - через IS месяцев

В группе больных с супратенторнальными опухолями исследование проводили непосредственно перед операцией и в среднем через 13 (I2-K22) месяцев после первичного осмотра. Исходные средние показатели каллозальной площади и толщина ряда субрегионов спайки были несколько меньше, чем у здоровых лиц (таблица 5). Однако эти различия не являлись достоверными (р>0,36). В послеоперационном периоде отмечалось статистически значимое уменьшение каллозальных параметров (р<0.02). При этом была выявлена умеренная обратная корреляция между площадью послеоперационной кисты и убылью corpus callosum (г=0,60; р 0,02). Атрофические изменения мозолистого тела происходили в том числе при клиническом регрессе неврологической симптоматики после удаления новообразования.

Отсутствие достоверных различий исходных каллозальных показателей у нейроонкологических больных и у здоровых лиц может быть связано с тем, что большая часть опухолей в группе представлена доброкачественными образованиями глиалыюго ряда, которые растут вдоль нервных волокон, не разрушая нервные структуры.

Выраженная убыль мозолистого тела в послеоперационный период обусловлена дегенерацией каллозальных аксонов, связанной, во-первых, с травматизЕщией ткани мозга в процессе хирургического лечения опухоли.

Во-вторых, определенный вклад в развитие каллозальной атрофии после удаления опухолей может вносить лучевая терапия

Таблица 5

Сравнение каллозальных параметров больных с супратенториальными _опухолями до и после оперативного лечения__

Площадь МТ (см2) Me (LQ-UQ) Колено (мм) Me (LQ-UQ) Передний ствол (мм) Me (LQ-UQ) Средний ствол (мм) Me (LQ-UQ) Истмус (мм) Me (LQ-UQ) Валик (мм) Me (LQ-UQ)

Контр группа 5,66 (5,12-5,98) 12 (11-12) 6 (6-7) 6,5 (6-7) 5 (4-6) 11 (10-12)

о S о S 2 9 я 5 До операции 5,41 (4,76-6,14) 11 (9-13) 6 (5-7) 6 (6-7) 6 (4-6) 10 (10-13)

л 2 § & После 4,70 10 5 6 4 10

а 1 операции (4,44-5,16)* (9-12)* (4-6)* (5-6)* (4-5)* (9-11)

pi 0,36 0,67 0,83 0,71 0,91 0,70

Р2 <0,001 0,01 0,02 0,008 0,02 0,11

Примечание р1 - уровень достоверности различий результатов у больных с опухолями и контрольной группы, р2 - то же у больных с опухолями до и после оперативного лечения

При изучении зависимости изменений МРТ-параметров мозолистого тела от локализации очага в полушарии были выявлены региональные особенности каллозальной атрофии В частности, у пациентов с ишемическим инфарктом в лобной доле, а также у больных, оперированных по поводу опухоли лобной области, отмечалось преобладание атрофических изменений в колене и передних отделах ствола мозолистого тела, где уменьшение толщины спайки составило, соответственно, -1 (-2,5—-0,5) мм и -2 (-2,5—-1) мм У пациентов с локализацией очагов в затылочной доле наблюдалось более выраженное истончение валика мозолистого тела - -2 (2—0) мм, при поражении височной доли - истмуса, где уменьшение толщины спайки составило -1 (-2--1) мм Вовлечение глубинных отделов больших полушарий приводило к равномерному истончению corpus callosum Выявленные региональные особенности каллозальной атрофии соответствуют современному представлению о расположении гомотипических волокон мозолистого тела, а также данным о преимущественной плотности комиссуральных связей в области колена и передних отделов ствола callosum Однако, статистически достоверные региональные различия атрофии спайки отмечены лишь при локализации очага в лобной доле (р<0,03), как наиболее частой зоне поражения Сглаживание региональных различий каллозальной атрофии частично может быть объяснено сопутствующей дегенерацией гетеротопических волокон спайки и диффузным истончением corpus callosum

Связь между уменьшением каллозальных МРТ-параметров и неврологической симптоматикой также может быть обусловлена локализацией патологического очага В частности, у больных ишемическим инсультом выявленная умеренная обратная корреляция речевых нарушений и

изменений размеров передних отделов callosum (г=-0,46, р=0,02) была связана с преимущественным поражением лобных долей, которое приводило к локальной атрофии спайки У больных геморрагическим инсультом большая часть речевых расстройств возникала вследствие перерыва волокон, связывающих речевые зоны в глубинных отделах белого вещества доминантного полушария При поражении данной области отмечались диффузные изменения callosum, без преобладания истончения какого-либо субрегиона спайки Вероятно, этот факт повлиял на отсутствие корреляции речевых нарушений с каллозальными изменениями у больных с внутримозговыми кровоизлияниями, и составляет этиологическую особенность инсульта

У больных рассеянным склерозом структурные изменения мозолистого тела на МРТ определялись как очагами демиелинизации в межполушарной спайке, так и уменьшением ее размеров

Гиперинтенсивные очаги на Т2ВИ в corpus callosum наблюдались у 86% пациентов 4 группы Вовлечение мозолистого тела при церебральных очаговых изменениях у больных рассеянным склерозом, а также характерное расположение очагов в спайке, в ряде случаев облегчали дифференциальную диагностику с очаговой патологией при дисциркуляторной энцефалопатии на МРТ

Кроме очагового поражения, у больных рассеянным склерозом выявлены диффузные атрофические изменения corpus callosum Статистически значимое равномерное уменьшение размеров мозолистого тела отмечалось у пациентов РРС и прогрессировало у больных ВПРС (таблица 6)

Таблица 6

Сравнение данных каллозальной МРТ-морфометрии

больных РРС, ВПРС и лиц контрольной группы _

N Площадь МТ (см2) Me (LQ-UQ) Колено (мм) Me (LQ-UQ) Передний ствол (мм) Me (LQ-UQ) Средний ствол (мм) Me (LQ-UQ) Истмус (мм) Me (LQ-UQ) Валик (мм) Me (LQ-UQ)

КГ 76 5,52 11 6 6 5 11

(5,07-5,94) (10-12) (6-7) (6-7) (4-6) (10-12)

р 47 4,58 10 5 6 4 10

PC (3,89-5,25)* (9-11)* (4-6)* (5-7)* (3-5)* (8-11)*

ВП 22 3,81 9 4 5 3 9

PC (3,23-5,00)** (8-11)** (3-5)** (4-6)** (3-4) (7-10)

Pi <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

р2 0,04 0,04 0,01 0,01 0,23 0,16

Примечание pi - уровень достоверности различий результатов у лиц контрольной группы и больных РРС, р2 - то же у больных РРС и ВПРС, * - статистически значимые различия между параметрами у лиц контрольной группы и у больных РРС, ** - то же у больных РРС и ВПРС

У больных рассеянным склерозом проводился анализ взаимосвязей каллозальных МРТ-параметров с количеством и размерами

гиперинтенсивных очагов на Т2ВИ в веществе головного мозга, а также с клиническими показателями - продолжительностью заболевания, количеством обострений. При этом размеры площади мозолистого тела показывали умеренную обратную корреляцию с продолжительностью заболевания (г--0.36; р=0,02), а у больных РРС с числом обострений (г— 0,41 : р=0,004). Умеренная обратная корреляция всех измеряемых каллозальпых параметров с количеством очагов (г=от -0.41 до -0.55; р<0,001 ) отражает определенный вклад валлеровской дегенерации в общее уменьшение объема нервной ткани при рассеянном склерозе.

У ряда пациентов рассеянным склерозом проводились наблюдения в динамике. MP томограммы, представленные в рисунке 4, иллюстрируют диффузное истончение мозолистого тела у больного рассеянным склерозом с быстрым прогресс)! рован нем заболевания. 11 лошадь главной мозговой спайки при клинической манифестации заболевания была равна 4,33 см", через 15 месяцев, в течение которых больной перенес 3 обострения - 3,33 см", через 28 месяцев, когда заболевание приобрело прогредиентнос течение -1,91 см2.

Рис. 4. Изменения мочалистого тела У больного рассеянным склерозом. А - ищи клинической манифеста!]ни заболевания, В - через 15 (НесянбВ, С - через 28 месяцев

При анализе взаимосвязей между размерами мозолистого тела и неврологическими нарушениями у больных рассеянным склерозом наибольшее значение коэффициента корреляции (г=-0,46) и наиболее высокий уровень статистической значимости (р<0,001) отмечались при корреляции размеров мозолистого тела с нарушением высших церебральных функции.

При в^йро психологическом тестировании, выполненном для детальной оценки логического мышления, концентрации и устойчивости внимания, у больных рассеянным склерозом выявлены умеренные корреляций размеров: со грив саНозигн с результатами данных тестов (таблица 7).

Таблица 7

Величина корреляционных взаимосвязей между размерами мозолистого

тела и данными нейропсихологического тестирования _у больших рассеянным склерозом_

Площадь Колено Передний Среда ий Истмуй Валик

МТ ствол ствол

'Гест Равена 0.51 0,24 0,47 0.48 0.51 0,43

(<0.001) (0,13) (0,002) (0.002) (<0,001) (0,005)

Таблица -0.53 -0,55 -0.52 -0.57 -0.57 -0.46

II ¡ульте- (<0,001) (<0,00 И (<0.001) {<0,001) (<0.001) (0.001)

Платонова

' Гест 0,35 0.13 0,36 0,40 0.45 0.44

Айзенкв (0,08| (0.52) {0,081 (0.04) (0.02) (0.03)

Высокий уровень достоверности корреляций отмечался с результатами тестов Ранена и Шульте-Платонона. Вероятно, атрофия мозолистого тела, вследствие частичного «разъединения» больших полушарий головного мозга, может усугублять когнитивные расстройства.

Представляло интерес сопоставление изменений мозолистого тела с даннымн количественной оценки желудочковой системы, увеличение размеров которой является косвенным признаком церебральной атрофии. Изучение размеров желудочков у больных инсультом показало расширение ликворных пространств в течение сосудистого заболевания (рисунок 5, 6). При этом, достоверное изменение размеров желудочков, подобно каллозальным параметрам, отмечено как в ранний восстановительный период (р<0,02), так и в отдаленный период инсульта (р<0,04).

ОП РВП пвп

Рис. 5. Мтчсненич р&змеров третьего желудочка при ннсулмлч вдиламзке >апо. II л

□ Ишемичосний инсульт

□ Внутримозговое кровоизлияние

Рис. б. Изменения индекса Эвавса при инсультах в динамике заболевания

Для подтверждения взаимосвязи изменений размеров corpus callosum и показателей желудочковой системы проведен корреляционный анализ, данные которого представлены в таблице 8.

Таблица 8

Величина корреляционных взаимосвязей

Третий желудочек Ийдекс Эяянса

Я I о о л ь 3 Ж II Вольные ншемическим ннсульгам -0.51 (0.009) -0,48 (0,01)

Больны^ с внутри мозговым кровоИ1шянне¿1 -0,26 (0.24) -0.60 (0.003)

Нейроо нкй логические больные -0,57 (0,03) -

вольные рассеянным склерозом -0,62 (<0,001) -0.42 {<0,001)

Выявленная умеренная обратная корреляция размеров площади мозолистого тела и желудочковой системы у больных шиемическнм инсультом и рассеянным склерозом пациентов свидетельствует о глобальном характере ней роде генеративных изменений. В то же время, отсутствие корреляций размеров третьего желудочка и corpus callosum у пациентов с впутримозговой гематомой и низкий уровень достоверности корреляций у нейрооикологических больных можно объяснить искажением истинных размеров желудочковой системы вследствие масс-эффекта. Деформация внутренних ликворных пространств объемным образованием приводит и некорректному измерению желудочковых параметров и делает из» непригодными для определения степени церебральной атрофии. J

Таким образом, проведенное исследование показывает, что вторичные изменения мозолистого тела, наряду с параметрами желудочковой системы являются индикаторов церебральных дегенеративных процессов npi

очаговых и диффузных поражениях головного мозга Количественная оценка спайки на МРТ по разработанной методике обеспечивает более точную диагностику данных изменений

ВЫВОДЫ

1 Разработана методика количественной оценки мозолистого тела на МРТ, обеспечивающая мониторирование перестройки спайки с возрастом и при патологических процессах

2 При МРТ-морфометрии мозолистого тела в норме найдены признаки полового диморфизма - преобладание площади главной межполушарной спайки у мужчин (р=0,02) Установлено инволюционное уменьшение передних отделов ствола мозолистого тела в возрасте старше 50 лет (р=0,03)

3 В остром периоде инсульта исходно имелось умеренное уменьшение МРТ-параметров мозолистого тела (р<0,04), что отражает происходящие атрофические процессы в полушариях головного мозга вследствие хронической цереброваскулярной патологии Прогрессирующая убыль каллозальной площади (р<0,001) отмечается не только в раннем, но и в позднем восстановительном периоде инсульта, что указывает на пролонгированное течение нейродегенеративных процессов после острого нарушения мозгового кровообращения

4 У больных с супратенториальными доброкачественными опухолями выраженная атрофия мозолистого тела (р<0,01) развивается лишь в послеоперационный период, в том числе при регрессе неврологической симптоматики

5 Уменьшение размеров мозолистого тела, наблюдаемое на МРТ у больных рассеянным склерозом (р<0,001), находит тесную взаимосвязь с когнитивными нарушениями (0,40<|г|<0,57, р<0,04)

6 Вторичные изменения мозолистого тела в результате локального мозгового дефекта (инсульт, опухоль) являются отражением диффузной нейродегенеративной реакции мозга, что доказывается распространенной дилатацией ликворных пространств Однотипность атрофических изменений мозолистого тела, происходящих при разнообразной очаговой церебральной патологии, свидетельствует о сходных патогенетических механизмах, лежащих в основе их патоморфоза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение каллозальной морфометрии на МРТ целесообразно в качестве метода оценки степени церебральной атрофии, в дополнении к исследованию ликворных пространств Для изучения нейро-дегенеративных изменений при патологии, сопровождающейся сдавлением вещества полушарий головного мозга, каллозальные параметры являются более информативными, чем данные измерений желудочковой системы

2 При динамической нейровизуализации головного мозга у больных с хронической патологией сердечно-сосудистой системы и дисциркуляторной энцефалопатией данные морфометрии мозолистого тела рекомендуется использовать как дополнительный индикатор прогрессирования цереброваскулярного процесса

3 Уменьшение параметров мозолистого тела на МРТ у неврологических пациентов предлагается использовать в качестве прогностического признака развития когнитивных расстройств

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бейн Б Н Клинико-томографические корреляции каллозальной атрофии у больных рассеянным склерозом / Б Н Бейн, О М Дурсенева, К Б Якушев // Мат XII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов - Санкт-Петербург, 2003 - Нейроиммунология - 2003 -Т 1, № 2, С 20

2 Бейн Б Н Когнитивные нарушения у больных рассеянным склерозом / Б Н Бейн, О М Дурсенева, К Б Якушев // Мат XIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» и научно-практической конференции неврологов - Санкт-Петербург, 2004 Нейроиммунология — 2004 - Т 2 , № 2, С 11

3 Бейн Б Н Кпинико-МРТ данные при болезни Маркиафава-Бигнами больных хроническим алкоголизмом / Б Н Бейн, И О Рясик, К Б Якушев // Мат Всероссийской научно-практической конференции международным участием «Бехтеревские чтения» - Санкт-Петербург Киров, 2003 - С 60-66

4 Бейн Б Н Диагностика и лечебная тактика при врожденных липома головного мозга / БН Бейн, КБ Якушев // Мат Приволжско" окружной научно-практической конференции «Актуальные вопрось перинатальной неврологии» - Пермь, 2003 —С 71-75

5 Бейн Б Н Многопричинность и полиморфность поражени мозолистого тела / Б Н Бейн, К Б Якушев // Мат Всероссийско

научно-практической конференции с международным участием «Бехтеревские чтения» - Москва - Киров, 2004 - С 399-402

6 Бейн Б Н Состояние мозолистого тела после полушарного ишемического инсульта и после передне-височной лобэктомии / Б Н Бейн, К Б Якушев // Мат Российской конференции «Комбинированное лечение опухолей головного мозга» — Екатеринбург, 2004 - С 12-14

7 Бейн Б Н Нейровизуализация мозолистого тела у здоровых мужчин и женщин в возрастном аспекте / Б Н Бейн, К Б Якушев // Мат Всероссийской конференции с международным участием «Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга - 2006» - Москва, 2006 - С 39-41

8 Бейн Б Н Данные морфометрии мозолистого тела мозга у больных с цереброваскулярной патологией / Б Н Бейн, К Б Якушев // Практическая неврология и нейрореабилитация —2007 — № 1 -С 3133

9 Бейн Б Н Структурные изменения мозолистого тела у пациентов с экстракаллозальными супратенториальными опухолями / Б Н Бейн, К Б Якушев // Неврологический вестник (журнал имени В М Бехтерева) -2007 -Т XXXIX, вып 2 - С 10-13

10 Якушев К Б Вовлечение мозолистого тела при вторичном поражении каллозальных волокон и особенности его количественной оценки / К Б Якушев // Сб научных трудов «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» - Москва-Киров, 2001 -С 240-241

11 Якушев К Б Этиологические варианты атрофии мозолистого тела / К Б Якушев // Сб научных работ к научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Вятского региона - КГМА Киров, 2003 -С 93-96

12 Якушев К Б Каллозальная атрофия при инсультах /КБ Якушев // Мат Кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи — 2004» - КГМА Киров, 2004-С 133-135

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ

ВМК — внутримозговое кровоизлияние

ВПРС — вторично-прогрессирующий рассеянный склероз

ГИ - геморрагический инсульт

ИИ - ишемический инсульт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КГ - контрольная группа

МТ — мозолистое тело

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОП- острый период

ППРС — первично-прогрессирующий рассеянный склероз

ПВП — поздний восстановительный период

РВП - ранний восстановительный период

PC - рассеянный склероз

Т2ВИ - Т2-взвешенное изображение

ЧМТ — черепно-мозговая травма

EDSS - expanded disability status scale

PD - proton density

SE - spin echo

ТЕ — time echo

TR - time repetition

TSE - turbo spin echo

ЯКУШЕВ КОНСТАНТИН БОРИСОВИЧ

МРТ-АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ МОЗОЛИСТОГО ТЕЛА ПРИ ОЧАГОВЫХ И ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2007

Подписано в печать 08 08 2007 Формат 64x84 Бумага для офисной техники, 80г/м* Гарнитура «Times New Roman» Объем 1 п л Тираж 100 экз Отпечатано в типографии ОАО «Лепсе»

Актуальность проблемы. Мозолистое тело играет ведущую роль в интеграции деятельности больших полушарий головного мозга (Sperry R.W., 1964; Geschwind N., 1965). Уточнение к концу XX века функционального назначения corpus callosum и внедрение методов нейровизуализации, особенно магнитно-резонансной томографии (МРТ), способствовало изучению первичных заболеваний мозолистого тела различного генеза: опухолей, пороков развития, кровоизлияний, ятрогенных повреждений (Friese S.A. et al., 2000; GazzanigaMS, 2000; Bourekas E.C. et al., 2002).

Однако, нарушения функции и структуры callosum могут наблюдаться не только при первичной патологии спайки, но и при ее вторичных изменениях, возникающих в результате валлеровской дегенерации каллозальных волокон при очаговых и диффузных поражениях больших полушарий головного мозга (Meguro К. et al., 2000; Evangelou N. et al., 2000; Verger K. et al., 2001). Данные литературы о МРТ-морфологии главной мозговой спайки при экстракаллозальной церебральной патологии скудны и посвящены; в основном, атрофическим изменениям мозолистого тела у пациентов с деменцией и рассеянным склерозом (Hampel H. et al., 1998; Liu С. et al., 1999; Hensel- A. et al., 2002). Структурные изменения мозолистого тела при инсультах и церебральных опухолях мало изучены и не систематизированы, несмотря на большую распространенность этих заболеваний. Не определена взаимосвязь каллозальной атрофии с клиническими проявлениями при этой патологии. Кроме того, лучевая диагностика каллозальной атрофии затруднена из-за недостаточной определенности параметров главной мозговой спайки в популяции у здоровых лиц (Sullivan E.V. et al., 2001).

Вторичные изменения мозолистого тела при церебральных заболеваниях могут служить маркером нейродегенеративных процессов в белом веществе больших полушарий головного мозга, поскольку corpus callosum содержит волокна, связывающие большинство отделов неокортекса (Brambilla P. et al.,

2004; Tomaiuolo F. et al., 2004). Поэтому в последнее десятилетие количественная оценка каллозальных параметров на МРТ, наряду с измерениями ликворных пространств, используется при ряде диффузных заболеваний головного мозга для уточнения степени прогрессирования и характера церебральных атрофических изменений (Yamauchi Н. et all, 2000; Ge Y. et al., 2001). Оценка каллозальной атрофии, применяется-и при- изучении эффективности противовоспалительной и нейропротективной терапии у больных рассеянным склерозом (Zivadinov R., Bakshi R., 2004; Simon J.H., 2006). В то же время, недостаточность сведений о патофизиологии нейродегенеративных изменений, в частности о скорости и- временном интервале развития каллозальной атрофии с момента поражения вещества головного- мозга, уменьшает достоверность подобных исследований. Кроме того, отмечается- противоречивость данных о связи атрофии- спайки с клиническими симптомами.при рассеянном склерозе (Liu С. et al., 1999; Ge Y. et' al., 2001), что можно объяснить отсутствием1 стандартизированнойt МРТ-методики измерения мозолистого тела (Miller D.H: et al., 2002).

Все вышеперечисленное определяет интерес к исследованию состояния мозолистого тела при очаговых и диффузных заболеваниях головного мозга, уточнению взаимосвязи МРТ-изменений corpus callosum с клинической симптоматикой, что обозначило актуальность проблемы и позволило определить цель и сформулировать задачи настоящей работы.

Цель исследования: посредством МРТ-методики измерения'параметров^ мозолистого тела оптимизировать диагностику и контроль течения^ нейродегенеративных изменений при органических заболеваниях^ головного мозга:

Задачи исследования: 1. Разработать МРТ-методику измерения параметров мозолистого тела, чувствительную к изменениям данной структуры в динамике и адаптированную для практической деятельности.

2. С помощью методики МРТ-морфометрии установить значения показателей мозолистого тела у здоровых лиц с уточнением возрастных и половых различий морфологии спайки.

3. Определить изменения каллозальных показателей на МРТ у пациентов с ишемическим инсультом, внутримозговыми кровоизлияниями и супратенториальными опухолями в динамике заболевания.

4. Исследовать изменения corpus callosum, наблюдающиеся на МРТ у больных рассеянным склерозом, и уточнить взаимосвязь данных изменений с клиническими проявлениями.

Научная новизна. С помощью разработанной методики каллозальной МРТ-морфометрии впервые определены параметры мозолистого тела у здоровых лиц - жителей Кировской области - в возрастном и половом аспекте.

Впервые с помощью методов лучевой диагностики установлено, что изменения МРТ-параметров corpus callosum у больных цереброваскулярной патологией, осложнившейся инсультом, возникают до острого нарушения мозгового кровообращения и отражают скрытое развитие церебральной атрофии.

Впервые прослежены сравнительные динамические изменения мозолистого тела на МРТ у пациентов с ишемическим инсультом, внутримозговыми кровоизлияниями и церебральными новообразованиями. Установлено прогрессирование каллозальной атрофии в отдаленный период инсульта, свидетельствующее о пролонгированном течении патологических изменений в головном мозге при данной патологии. Установлено, что у пациентов с экстракаллозальными опухолями оперативное вмешательство инициирует развитие каллозальной атрофии.

Практическая. значимость работы. Разработан способ каллозальной МРТ-морфометрии для оценки изменений мозолистого тела при неврологических заболеваниях, как дополнение ю рутинному МРТ-исследованию головного мозга. Применение каллозальной морфометрии позволяет объективно оценить степень выраженности атрофических изменений мозолистого тела, а при исследовании в динамике - и скорость развития нейродегенеративных процессов.

Реализация результатов исследования и публикации. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в практику работы рентгенологического отделения Кировской-областной клинической-больницы; используются при обучении клинических ординаторов и интернов< Кировской государственной медицинской академии. По материалам работы имеется? 12 публикаций, в том,числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Личное участие автора в работе. Проведен критический анализ доступной мировой научной литературы. Автором самостоятельно осуществлено обследование групп больных с церебральной патологией, анализ первичной документации и статистическая обработка результатов полученных данных. Динамическое наблюдение за больными основных групп, магнитно-резонансная томография с каллозальной морфометрией выполнены лично Якушевым К.Б.

Апробация работы. Апробация работы проведена^ на заседании проблемной комиссии №5, совместно е кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии 12 апреля 2007 года. Материалы работы представлялись на Российской конференции «Комбинированное лечение опухолей головного мозга» (г. Екатеринбург, 2004), на конференции- «Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга» (г. Москва, 2006). I

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика количественной оценки мозолистого тела на МРТ, обеспечивающая мониторирование перестройки спайки с возрастом и при патологических процессах.

2. При МРТ-морфометрии мозолистого тела в норме установлено наличие полового диморфизма - преобладание площади главной межполушарной спайки у мужчин (р=0,02). Установлено инволюционное уменьшение передних отделов ствола мозолистого тела в возрасте старше 50 лет (р=0,03).

3. В остром периоде инсульта исходно имелось умеренное уменьшение МРТ-параметров мозолистого тела (р<0,04), что отражает происходящие атрофические процессы в полушариях головного мозга вследствие хронической цереброваскулярной патологии. Прогрессирующая убыль каллозальной площади (р<0,001) отмечается не только в раннем, но и в позднем восстановительном периоде инсульта, что указывает на пролонгированное течение нейродегенеративных процессов после острого нарушения мозгового кровообращения.

4. У больных с супратенториальными доброкачественными опухолями выраженная атрофия мозолистого тела (р<0,01) развивается лишь в послеоперационный период, в том числе при регрессе неврологической симптоматики.

5. Уменьшение размеров мозолистого тела, наблюдаемое на МРТ у больных рассеянным склерозом (р<0,001), находит тесную взаимосвязь с когнитивными нарушениями (0,40<|г|<0,57; р<0,04).

6. Вторичные изменения мозолистого тела являются отражением глобальной атрофии мозга, что доказывается распространенной дилатацией ликворных пространств. Однотипность атрофических изменений мозолистого тела, происходящих при разнообразной очаговой церебральной патологии, свидетельствует о сходных патогенетических механизмах, лежащих в основе их патоморфоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение каллозальной морфометрии на МРТ целесообразно в качестве метода оценки степени церебральной атрофии, в дополнении к исследованию ликворных пространств. Для изучения нейро-дегенеративных изменений при патологии, сопровождающейся сдавлением вещества полушарий головного мозга, каллозальные параметры являются более информативными, чем данные измерений желудочковой системы.

2. При динамической нейровизуализации головного мозга у больных с хронической патологией сердечно-сосудистой системы и дисциркуляторной энцефалопатией данные морфометрии мозолистого тела рекомендуется использовать как дополнительный индикатор прогрессирования цереброваскулярного процесса.

3. Уменьшение параметров мозолистого тела на MPT у неврологических пациентов предлагается использовать в качестве прогностического признака развития когнитивных расстройств.