Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика и микрохирургическое лечение посттравматической эпилепсии

. РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И

ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им. Н.Н.БУРДЕНКО

На правах рукописи

ШАГИНЯН ГИЛ ГАРЕГИНОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации насоисканиеученой сюпени кандидата медицинских наук

> < Москва-1993

Работа выполнена ка кафедре нейрохирургии (аав. - доктор медицинских наук, профессор К.Я.Оглезнев) Центрального институт« усовершенствования врачей К'лнистеротва здравоохранения Росоийош Федерации (ректор - доктор ыедицяноких наук,профессор В.В.Гаврн

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор К.Я.ОГЛЕЗНЕВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профеосор В.В.ЛЕБЕДЕВ ' Доктор медицинских наук, профессор В.А.КАРЛЭВ

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский научно-иооледова-

тельский нейрохирургический инотитут им. проф. А«Л.Поленова ЫЗ РФ.

Заыата состоится "_"_ 1993 года в "_'

часов на заседании специализированного совета Института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко Российской АШ (125047, г.Моею ул. Фадеева, 5. Телефон 251-35-42).

С дгзеертацией можно ознакомиться в библиотеке Института нейрохирургии им. акад. К.Н.Бурденко Росслйской АШ.

Автореферат разослан " д " 1993 года.

Ученый секретарь спецсовета член-корреспондент РоссаЛзкой АШ профессор

Ф.А.СЕРБШЙШ)

!.д I

Актуальность проблемы. Травматическое повреждение головного зга - одна из важнейших проблем медицины, интерес к которой фаняетоя в течение многих лет и особенно возрос в последние ш. Во воем мире отмечается неуклонный рост черепно-мозгоьых шм (ЧМТ), в мирнее время составляющих до 30% всех травм. ЧМТ ае наблюдается в возрасте от 20 до 50 лет, т.е. в пэриод нач-шзей трудоспособности, в 1,5 раза чащэ у мужчин, чем у женщин.

После ЧМТ чащз наблюдаются стойкие органо-функциональные оимп-т поражения нервной системы, приводящие к социально-трудовой ¡адаптации (Подгорная А.Я., 1954; Лившиц Л.Я., Краснов Ю.П., ГО; Мартиросян В.В., Бабиян С.М., 1976; Мэрцалов B.C., 1989). гаизученной проблемой остается отдаленный период ЧМТ, когда поо-длительного светлого промежутка появчяется многообразный оимп-«охомплекс. Многоуровневое поражение центральной нервной оисте-при ЧМТ проявляется, в чаотности, формированием эпилаптогенных »гов (ЭО) и развитием пооттравг.атической эпилепсии (ПЭ). Шого-зленные литературные данные с достаточной убедительностью сви-гельствуют, что имеется определенная закономерность в сроках явления ПЭ. Статистические данные о частоте ПЭ противоречивы -за отсутствия единых критериев в определении тяазстр травмы, роли в возникновении эпилепоии, времени появления первых прис-юв и их последующзго исчезновения или возобновления в позднем эиоде, характера припадков. Показано, что 11Э развивается в 10-)% олучаев после ЧМТ (Розе Ф.Я., 1945; Коровин А.М., 1954; йокоЙ В.А., 1961; Бирючков Ю.В., 1971; Melrowsky к.И., 1982; ;hsa j.R., 1986 и др.).

Вопросы хирургического лечения ПЭ в течение последних десяти-гий изучались многими авторами (Земская А.Г. и соавт., 1975-Ю; Зотов D.B., 1970-1980; Месцалов B.C., 1980-1990; Угрюмов Л. и соавт., 1964-1976; Nadvornik P.et al.,1970-1976 и др.).

С накоплением теоретических данных и практического опыта хирур; чес:сих вмешательотв при ПЭ. с развитием нейрохирургии и клинич< кой нейрофизиологии, хирургическое лечение этих больных и связг ные с ними вопросы не только не потеряло своей актуальности, н< и требует решения новых сложных задач представляет важную ме; цинскую и социальную проблему.

Проблема хирургического лечения больных о ПЭ подразделяв.а на две основные подпроблемы: проблему точной топической диагно< тики ЭО и проблему выбора наиболее оптимальных методов и такти] оперативных вмешательств.

Задачи точной топической диагностики ЭО и детального анали: эпилептических систем в настоящее время требуют комплексного ш хо^а к решению диагностических проблем. Подобный подход подрез; мевает последовательное и сочетакное применение неврологически: клиняко-аейрофизиологических, нейрорентгенологических, компыт них и иных орециалы.их методов клинического иоследования болын как в предоперационном периоде, так и в ходе нейрохирургически: оперативных вмешательотв.

Недостаточная эффективность таких операций, как декомпресс] ная трепанация черепа, шейная сиыпатэктомия, денервация.кароти; ного синуса и т.д., предпринимавшихся по поводу ПЭ > привела к : му, что они были вскоре оставлены. Более успешными оказались ш пытга удаления>или разрушения участка коры головного мозга, о ] торого при судорожном припадке начинается эпилептический раэря; С этой целью примэняли иссечение пораженной части коры, алкого; зацыо эпилептогенной зоны, подкорковое пересечение пирамидных i гей, коагуляцию сосудов в эпилептогенной зоне, стереотакоичесю вмешательства на подкорковых узлах и пр. Но даже и наиболее pai цроотрапнные из этих вмешательств все же не оправдала возложе! ных на них надежд (Арендт A.A., 1950, 1961; Лейбзон Н.Д., 1954

55, 1961; Угрпмов В.М. и соавт., 1964, 1967, 1970; Месхил Н.Ш., 71, 1976: V/alker А.Е. et al., 1963; Jennett В. et al., 1973; ber z., 1974 и др.). А такой метод хирургического дарения, как рциальная каллозотомия, крайне редко применялся для хирургичео-го лечения больных с фармакорезистентнкми формами ПЭ (Апинио А. И соавт., 1989; Bogen J.E. et al., 1362).

Вышеизложенное подчеркивает актуальность проблемы ПЭ и дикту-1 необходимость разработки и усовершенствования методов диагноо-ки и микрохирургического лечения.

Цель_и_задачд исо ледов aHjyij. Целью настоящей работы явилооь гучшение диагностики и микрохирургического лечения больных о сттравматической эпилепсией.

При этом были поставлены следующие задачи:

1) определить оптимальный комплеко диагностических методов больных посттравматичеекой эпилепсией;

2) провести анализ информативности компьютерной и магнитно-зонансной томографий в диагностике травматичеокой болезни голов-го мозга, протекающей о эпилептическими припадками;

3) определить показания к выбору хирургического метода лзче-я больных о пооттравматической эпилепслей;

4) изучить анатомо-топографяческиа взаимоотношения мозолисто> тела о окружающих образований для усовершенствования методики крохирургичеокой каллозотомии;

5) усовершенствовать методику удаления коркового эпилаптоген-го очага обычными и ультразвуковыми хирургичеокими инотрумен-ми.

Научная новизна- С мнкрохирургичеокой точки зрения изучены ;аимоотношения мозолистого тела о окружающими структурами. На ¡новании этих данных выбран оптимальный подход к мозолиотсму те' для ультразвуковой парциальной каллозотомия. Предложен- кош-

г

леке диагностических методов, на основании которого производите, точная топическая диагностика' эпилептогенного очага. Произведен! клинико-томографическое сопоставление при ра зличных "формах и ся днях травматической болезни головного мозга, протека шей о эпил тьческими припатцаии. Усовершенствованы методики парциальной ка, лозотомаи и удаления коркового эпилептогенного очага с дальнейш поэтажяой пластикой твердой мозговой оболочки и черепа. Вперв-з парциальная каллозотоуия широко применена у больных о посттравм тической эпилепсией.

Практическая ценность. Разработана и внедрена в практику не] ро^огичыского и нейрохирургического отделений больницы методика комплексного исследования больных о ПЭ, вклдчающзй электрофазио. гич^окое и нейрорентгенологическое обследования. Онв позволяет ( ргдзллть характер ч уровень поражения головного мозга, произвести точную топическую диагностику 30. Разработаны показания к хирургическому , лечению больных с ПЭ. Усовершенствованная методика микрохирургического вмешательства опоссботвует удалению корково: ЭО с одномоментным восстановлением целостности мозгових оболочек и черепа. Предложенный метод ультразвукового расоечения мозолист го тела улучшает результаты оперативного лечения больных.о ПЭ.

Внедрение в практику^. Основные положения данной работы внедг ны в практическую работу нейрохирургического и неврологического отделзний больницы им. С.П.Боткина, в педагогическую деятельно» в виде лекпий и семинаров на кафедре нейрохирургии Центрального института усовершенствования врачей.

^пробедид £аб01ыА Основные положения диооертации изложены не неякафедральной научно-практической конференция ЦИУВ в нарте 1992 г.; '

в виг*» лекционных занятий на кафедре рейрохирургии ЦИУВ в 1991-1992 гг.;

совместной научной конференции кафедры нейрохирургии и группы "" И ЦИУВ и отделения функциональной и отэраотаксачеокоЯ нейрохи-гаи НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН 19.II.92 г. Публикациям По теме диосертвции опубликованы 3 печатные ра-1. Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения. Зб^ем £ ст£У£12Рд Лисс£ртааи^._ Диооертация изложена на 199 шицах машинописного текота, ооотоит из введения, пяти глав, ючения, выводов, практических рекомендаций, указателя литера-(, в котором приводится 282 источника, из них 144 отечэствен-и 138 иностранных авторов и приложения. Содержит 92 рисунка таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЧТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение ана--топографических взаимоотношений мозолистого тела, его цистер-ветвей передней мозговой артерии и разработка наиболее лздя-способа микрохирургической кэллозотомии проводилось на 10 -препаратах головного мозга. Головной мозг о твердей мозговой очкой (ТМЭ) больных, погибших от сердечно-сооудеотой патологии, жизни не страдавших эпилепсией, фиксировали в растворе А.% фэр-на в течение 14-21 дней. Микрохирургическая препаровка средин-щели мозга, мозолистого тела я окружающих его структур ос уперлась под операционным макроокопом с помощью микрохирургичес-инструментария. На препаратах изучали расположение конвекси-ных вен, впадающих.в верхний сагиттальный синус (ВСС), глуби-эяполушарной щели, количество и взаиморасположение ветвей пе-зй мозговой артерии, размеры ыозолиотого тела в различных его яах.

Клиническая часть работы основана на наблюдении 42 больных зттравматичеокой эпилэпоией. Из них оперативное вмэсательотво введено у 30 больных. Вое больные наблюдались лично автором

не гафедре нейрохирургии Центрального инотитуте усовершенствования врачей, daзой которой является нейрохирургическое отделение Московской центральной городской клинической больницы им. С.П. Боткина.

Возраст обследованных больных колебался от 15 до 47 лет, соо тавляя в среднем 31,4 лет, ореди них 30 мужчин и 12 женщин.

У всех больных в анамнезе ЧМТ: у 28 - закрытая ЧМТ, у 14 о крытая. 18 больных были оперированы по поводу внутричерепных гем том: 5 - эпплюральных, 9 - оубдуральннх, 4 - внутримозгсвых.

Длительность заболевания от момента травмы до появления перв го эпилептического припадка соотавила у 12 больных от 0,5 до I г да, у 9 - от 1,5 до 3 лет, у 9 - от 3,5 до 5 лет, у 12 - свыше 5 лет.

Эпилептические припадки наблхиялиоь у 7 больных в течение О, -I года, у 10 - 1,5-3 лет, у 9 - 3,5-5 лет, у 8 - свыше 5 лет.

Основную группу составили больные от 20 до 40 лет, т.е. нахо дшцкося в наиботае работоспособном воараоте. Многие больные ко в менл обращэния к нейрохирургу были инвалидами I—III групп.

Средний возраст оперированных больных составил 32 года. Сред няя длительность заболевания между первым эпилептическим припадк и операцией равнялась 4,6 лет, колэбаяоь от 6 месяцев до 33 лат.

Всем пациентам проводилось комплексное клиническое оболедова ние, на основании которого осуществлялся дифференцированный поди к хирургическому лечению каждого больного. Клиническое оболедове ние включало неврологический осмотр, о изучением отруктуры эпиле тических припадков, и параклиничеокке методы обследования.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) проводилась всем больным шого-кратно до и после операции на 8-канальном электроэнцефалографе фирмы RFT "Bioscript" BSTI (1ЯР).

В 5 случаях произведена каротидноя>ангиография о помощью рек

ноангиокомплекса nAroogemn фирмы "gem" (Бельгия) с автоматя-ВКИМ иньектором "MARK IV" фирмы "Medred" (США).

Компьютерная томография (KI) выполнялась всем больнкм на аппа-ге "СТ МАХ" фирмы "Genoral el00trie" о мзтрвдбй 256x255.

17 больным произведена операция - менннгоэнцефалолиз, удале-э инородных тел, оболочечно-мозгового рубца, внутримозговых кист дальнейшей поэтажной пластикой. 13 больным произведена передняя ллозотомия. Для пластического замещения дефекта ТТ.Ю использова- • консервированные аллотрансплантаты, изготовленные в НПО "Имму-препарат" г. Уфа, обработанные по оригинальной технологии в створах с рН 2,5-10 о применением ультразвука и последующим г-лучением в дозе до 13000 Гр.

Оперативные вмешательства производились под операционным мик-. окопом "OP-MI-6" SP фирмы "Opt on" с использованием микрохлрур-ческой техники а ультразвуковых хирургических инструментов. Принялся ультразвуковой микрохирургический аппарат "УЗХ-Ф-1-Ш" о бочей частотой 44±4,4 хсП? и амплитудой ультразвуковых колебаний ¿10 ыкм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Наши анатомо-топографические иссле-вания показали, что наиболее адекватным подходом для визуализа-а передних и средних отделов шзолистого тела является доступ рез срединную щель :.".озга в заднелобных отделах.' Хирургический дход могсет быть осуществлен мезду крупными венозными коллектора, впадающими в ВСС, однако при необходимооти расширения оператив-го доступа возможно перенесение одного из относительно тонких козных сосудов. Микрохирургическое обножение мозолистого тела змояно пооле вокрытия одноименной цистерны. Разделение передних зговых артерий и их ветвей друг от друга о четкой идентификаци-верхней поверхности мозолистого тела представляет собой важней- | й этап в проведении парциальной каллозотомии.

Проблема нейрохирургической диагностики ЭО заключается не то; ко в установлении места локализации первичного апилептогенкого очага (очагов), но и в определения того звена (звеньев) эпилептической системы, воздействие ка которые гожет привести к желаемом; лечебному эффекту.

Все больные подвергались тщательному неврологическому осмотру направленному на выявление симптомов, указывающих на очаговое .о-ражение головного мозга, о•последующи»! сопоставлением о данными ЭЭГ, КТ и маглитно-резонансной томографии (МРТ).

Кроме неврологического осмотра особое внимание уделяли развитию заболевания, появлению новых симптомов, изменению характера и частоты припадков, изучал?, ранее произведенные диагностические и лечебные процедуры и их результаты.

Специфика заболевания, проявляющегося периодическими приступа ми, которые часто возникают на фоне общего благополучия и отоутст вия неврологической симптоматики, сильно затрудняет, а в ряде олу чаев далеет невозможной клиническую диагностику без помощи ЭЭГ. Поскольку проведение ЭЭГ-иооледования по всей полноте, включая регистрации во время сна или при отмене противооудорожной терапии в большинстве случаев было практически неосуществимо, важное значение при обследовании мы придавали феноменам, не относящимся к собственно судорожной активности. В качеотве условно-эпилептиформ ных феноменов, расцениваемых обычно как признаки снижения порога судорожной готовности, имели значение следующие графоэламентч на ЭЭГ: I) Гипероинхронный заостренный по форме а-ритм о амплитудой превышающей 100-110 мкВ у 10 больных распространялся на передние отделы или преобладал по амплитуде в одном полушарии. 2) Гипер-оинхронный р-ритм амплитудой более 20 мкВ и частотой 14-40/с наблюдался у 7 больных в виде веретен в лобно-центральных областях. 3) Пароксизмальные разряды высокоамплитудных о-, р~, в - и 6-

ш полифазных воли о крутыми фронтами, возникающие билатерально-шхронно или локально на фоне относительно нормальной или дезор-[низованной активнооти у 13 больных отличались от патологачеокой стивнооти неэпилептического типа внезапностью возникновения и ис-(зновения, явной активацией их при гиперзентиляциа, резким повиснем основного фона по амплитуде в 3-5 раз. Фокальнно эпилепти-юкие приступы у 6 больных характеризовались ограниченной облао->ю эпилептиформных разрядов на ЭЭГ. Типичным проявлением малого [илептичеокого припадка у 6 больных являлись билатерально-оинх-)нны9, генерализованные разряди типа пик-волна о частотой 2~4/о, 1Иболее часто 2,5-3/с, а большого судорожного припадка - довольно фокий спектр разного рода колебаний частотой 8-16/с.

ЭЭГ-исоледование проводилось многократно в дооперационном пе-юде. Отоутотвие очаговых изменений злектричеокэй активнооти на сальповоЗ ЭЭГ мы не рассматривали в качества даяе относительного ютивопоказания к хирургпчеокому лечению фармакорезиотентннх форм ).

С целью оценки зф^ктивнооти. оперативного вмешательства и изу->нпя воачояных его последствий в отношении психического статуса )льных последние подвергалась полному нейропоихологяческому ис- ■ гадов анию до и на первые сутки после операция.

Фоновое исследование было проведено 8 больным. Била выявлены 1злачные по степени выраженнос*и и структуре насувэния высших зихических функций. 5.больных были обследованы на оледуюпяв сут-з после операции. Сравнительный анализ полученных данных показы-зет, что в структуре нейропсихологических оивдромов этих больных } произошло сколько-нибудь заметных изменений. Ни в одном из гих наблюдений не было отмечено появление признаков разобщения злушарий, симптомов "растепленного мозга". У одного из больных 5же наблюдалась некоторая положительная динамика.

Всем (Зольным до и после операция проводились обзорные рентгенограммы черепа в 2-х проекциях для выявлена^ костно-травматичес-ких изменений, признаков повышения внутричерепного давления, инородных тел в полости черепа, остеофитов. При этом краниограммы оказались в пределах нормы у 17 больных. Дефекты костей свода черепа округлой формы (диаметром 5-7 см) обнаружены у 11 больных после оперативных вмеиательств по поводу внутричерепных гематом, у 3 больных в области заднего края дефекта свода черепа обнаружены металлические клипсы, наложенные на сосуды во время удаления субдуралъной гематомы. Инородные тела (костные отломки) в полости черепа обнаружены у 4 больных, а у 5 больных выявлены фразовые отверстия с подвисочной декомпрессией после костно-пластической операции. У 2 больных на краниограммах обнаружен вдавленный Депресси-онны.1 перелом косней свода черепа.

5 больным произведена капотидная ангиография, которым, исходя из клиники, данных ЭЭГ, КТ и МРТ обследований, предполагалось произвести переднюю каллозотомию. На артериограммах мы изучали расположение перккаллозных артерий, их анастомозы, извитость, а на веногракшах - топографию корковых вен, впадающих в ВСС, особенно над мозолистым телом.

Внедрение в клиническую практику неинвазивных методов исследования с высокой разрешающая, способностью, таких как КТ, существенно изменило подхода к обследованию и лечению ряда нейрохирургических больных, в том числе и больных о ПЭ, облегчая выявление причш лежащих в основе эпилептического синдрома. В 20 случаях для оценю состояния гемятоэнцефалического барьера и выявления контузионных очагов, перед КТ внутривенно вводили рентгеноконтрястное вещество (40-60 мл 762 верографан), а в 3 случаях - эндолюмбально 10-20 мл омнипакс о дальнейшим исследованием ликворных проотранотз головного мозга.

У 6 больных с нормальной картиной на КТ и МРТ головного мозга, зялептические припадки появились спустя 2-3 года после легкой акрытой ЧМТ. Длительность заболевания составдла от 5 до 7 лег. неврологическом статусе у этих больных выявлена кянимзльнся сгмп-эматика - единичные нистагмоидные толчки при взоре в стороны, ггкая анизорефлексия. В ЭЭГ - выраженные общсмозговые изменения виде диффузной эпилептоидной активности, признаки раздражения зединных структур мозга. Эпилептические припадки 2-3 рапа в день 53 потери сознания длительностью до 1,5-2 кинут с тоническими дорогами во всех конечностях. Иногда наблюдались клоническио су->роги.

В 2 наблюдениях на КТ обнаружены инородные тела (костные отлом-0, не имевшие связи с костями свода черепа, а в 2 случаях - вдав->нный депрессионный перелом костей свода черепа. Вокруг инородных :л обнаружены гиподенсивные участки мозгового вещества. На М'Т 1зуализировался вдавленный перелом с оболочечно-моггозым рубцом, этих больных длительность ПЭ от 3 до 6 лет. В неврологическом ■атусе - эпилзптоидаый тип характера, элементы негрубой моторной (или) сенсорной афазии, снижение сухожильных рефлексов, тонуса ниц, гемигипестезия контралатеральной стороны тела. В позе Баррз ускались. контралатеральные рука а нога. В ЭЭГ на фоне обпемозго-IX выраженных изменений эпилептоидного характера отмечались ус-|йчивые эпилептошшые импульсы с большей- устойчивостью в области хоздения переломов. Эпилептические припадки ежедневные, в основ-м генерализованные с потерией сознания, судорогами во Есех ко-чноотях.

Идентичная картина в неврологическом статуса и на ЭЭГ нами от-чалась у 9 больных с контактным глиоматозным рубцом после опера-вных вмешательств на черепе по поводу травматических внутриче-пных гематом. Припадки появились спустя 2-18 месяцев по„лэ оле-

рации. Длительность ПЭ от 1,5 года до 18 лет. У этих больных на серии КТ головного мозга выявлены: дефект костей свода черепа, обслочечно-козгсвые рубцы о деформацией желудочковой системы и асиимотричной гидроцефалией, очаги пониженной плотности от +4 до +20 ед. Н. ' •

Одиночные пли множественные петрифакаты в веществе и оболочкг мозга обнаружены у 3 больных, причем найденные на КТ кальцинаты I 2 наблюдениях не были видны на обычных краниограммах. Длительное; заболевания до 2 лет. В неврологическом статусе без особых выпад« ней. В ЭЭГ - значительные общзмозговые изменения в виде нерегуля] кости по частоте и проявлению основного ритма и резко выраженной разлитой ирритации коры. Эпилептические припадки парциальные про* тые без нарушенад сознания длительностью до 30-40 сек 1-2 раза в день,

Очаги пониженной плотностью (от +4 до +22-25 ед. Н) обнаружены у 5 больных. Они соответствовали расположению организованных контузионных очагов, не вызывали реакцию окружающэй мозговой ткани, смещения срединных структур мозга не было. У 2 больных в ана незе легкая закрытая ЧМТ, а у $ - тяжелая с последующим удаление: оубдуральной гематомы. Эпилептические припадки беспокоила _ точе няе 2-6 лег. В неврологическом статусе у эт.чх больных выявлена -легкая анизорефлэксия - больше с контралатеральной стороны и лег кая гемигипестезия. В ЭЭГ на фоне выраженных общэмозговых измене ний з виде нерегулярности основного ритма выявлялись пики виилёд тоидной активности в зоне, соответствующей КТ изменениям. Зпилеп тические припадкя частые - 4-6 раза в месяц без ауры, генерализо ванные тонико-клонические, у 2 больных с прикусом языка и непрои вольным мочеиспусканием.

Бнутримозговые изолированные кисты обнаружены у 5 больных, е в 3 наблюдениях онг. были связаны с боковыми желудочками. У пос-

«ошх больных на серия КТ головного мозга обнаружены оболочечно->зговые рубцы. Эпилептические припадки появились спустя 4-6 г.-е-щев после закрытой ЧМТ, о длительностью заболевания от 0,5 года > 6 лет. В неврологическом статусе выявлена контралатеральнзя «мигипестезия на грани гемианестезии, снижение сухожильных рофлек-эв, явления моторной и сенсорной афазии, снижение интеллекта, на-гачивос'ть. Контралатеральная темпоральная гемианопсия. В ЭЭГ эпи-штоидные пики соответствовали расположению внутримозговых кист, [илептические .припадки частые - 2-4 раза в месяц, генерализован-ie тонико-клонические, с частыми телесными повреждениями.

У 2-х больных с кистой прозрачной перегородки и у 4-х больных диффузной атрофией коры головного мозга в неврологическом стату-I выпадений не выявлено. Кисты округлой формы, без сопутствующего юширения желудочковой системы. Длительность ПЭ от 7 месяцев до лет. В ЭЭГ диффузные общемозговые изменения эпйлептогдного ха-iKTepa о воздействием на срединные структуры головного мозга, »ипадки генерализованные тонико-клонические, 6-8 раз в месяц.

Таким образом КТ и МРТ у больных с ПЭ уточняла диагностику ЭО позволяла выбрать оптимальные методы хирургического и противосу->рожного лечения.

Сопоставляя данные комплексного клинического обследования, мы |уществляли дифференцированный подход к хирургическому лечен газ ждого больного. Мы ставили показания к хирургическому лечению льндх с фармакорезистентными формами ПЭ после 1-1,5 года безус-еной консервативной терапии с частотой припадков не менее 2-3 за в месяц. Отсутствие очаговых изменений электрической акт;,внос-[ на скальповой ЭЭГ не считали противопоказанием к хирургическому чению больных.

Передняя каллозотомия произведена у 13 больных.

Производили криволинейный s-образный разрез скальпа. ..адкост-

ницу отводили вместе с лоскутом скальпа. Изогнутый самоудерживающий рстрактор устанавливали- с кавдой стороны, чтобы созфанить дос туп к участку краниотомии. Свободный костный лоскут прямоугольной форг.'ы выпиливали в заднелобной области с заходом за среднюю линию нз 1,0-1,5 см. Диссектором отсоединяли ТГ.Ю от внутренней костной пластины, соблюдая особую осторожность в проекции ВСС. ТМО рассекается с таким расчетом, чтобы основание лоскута располагалось вдоль ВСС, при этом особое внимание уделяли сохранению дренирующих вен. Хирургический подход осуществляли между крупными венознк ми коллекторами, впадающими в ВСС, однако при необходимости расширения оперативного доступа пересекали относительно тонкие веноэ нь>е сосуды.

С этого этапа операции хирургическое вмешательство производилось под операционным микроскопом с использованием микрохирургического инструментария. После разъединения арахноидальных спаек между медиальными поверхностями обоих полушарий (поясными извилинами) , обнала ли цистерну мозолистого тела, где идентифицировала ветви передней мозгово" артерии. Прослеживали эта сосуды ростралх ко вокруг передней границы колена. Рассечение мозолистого тела осуществляли при помощи ультразвукового скальпеля до голубсзато-серого эпендимального слоя желудочка и кпереди через толстое коле но и тонкий клюв вплоть до передней комиссуры. Хотя, безусловно, надо "поцедить'1 эпендимальный слой и тем самым сохранить целостность желудочков, тем не менее тонкий, пленкообразный эпендиы'ал! ный выстилающий слой может быть легко фенестрирован, если рассекать все юкста-эпендимальныз волокна мозолистого тела. После вскрытия полости бокового желудочка визуализировались'отверстие Монро с хориоидным сплетением и веной прозрачной перегородки. Кзг ди каллозотомия продлевалась на 2-3 см от уровня отверстия Монро,

После завершения каллозотомии удаляли ретракторы и рану осто-

даю, но обильно, орошали физиологическим раствором. Ш) закры- " (ли о помощью непрерывного шва. Свободный костный лоскут фиксиро-»ли к краям дефекта. Рану закрывали обычным образом.

После операции больного переводили в отделение нейрореанимя-!И, где обеспечивали хороший контроль объема мозга посредством :мотрптельного осторожного введения жидкостей внутривенно, вве-шия осмотических средств посредством детализированной записи этребления жидкостей и диуреза в течение периода контролируемой ЗЛ. Дозу стероидов поддерживали в течение 43 часов без изменений, затем постепенно сводили к нулю в течение последующих 5-7 .иней, зависимости от уровня сознания больного ц от его неврологичоско-э статуса. Всем больным назначали анальгетики, антибиотики широ-эго спектра дейогвия, антиконвульсанта в такой дозе, чтобы боль-ае не ощупали начала припадка. Также назнпчали гемостатические, эотропные, сосудорасширяющие препараты и т.д.

Микрохирургическое лечение ПЭ, связанное с подходом к мозолис-ому телу, тракцией полушарий головного мозга и манипуляцией на ооудах, сопровождалось различными осложнениями. На нашем материа-е наблюдался I смертельный исход, развившийся в результате шге-ического инсульта в стволе мозга во время оперативного имеиатель-тва. У 6 больных в течение первой недели после операции наблюдаясь явления акинетического мутизма, которые постепенно регресси-овали в течение 5-7 дней. У одного больного после операция в те-ение.З месяцев наблюдались плаксивость, лабильность, у другого сонливость, которые не нуждались в медикаментозной коррекции. 1 неврологическом статусе у больных значительных отклонений по равнению о дооперациокным периодом не выявлено.

Уопвшно проводимое микрохирургическое рассечение мозолистого 'ела показало, что эпилептические припадки в основном исчезли в лижайтеы послеоперационном периоде. Эпилептических припадков а

ощущения начала припадка у 9 больных ке было, грубых нейропсихо- ' логических изменений ке выявлено. На ЗЭГ отмечался значительный регресс картины биопотенциалов, очаговмх нарушений не выявлено. На серии КТ и МРТ головного мозга обнаружен участок рассечения мозолистого тела в передних отделах.

У 3 больных после передней каллсзотомии наблюдалось увеличение частоты припадков без изменения характера. Припадки в основном без потери сознания. После увеличения дозы антиконвульсантов припадки наблюдались прежней частотой о аурой. Спустя 3,5 месяца припадки исчезли, однако у одного больного ооталось ощущение начала припадка. Спустя месяц на фоне противосудорожной терапии эти явления прекратились.

У одного больног^ с кистой прозрачной перегородки после рассечения мозолистого тела и передней спайки мозга в послеоперационном периоде в течение 2-х недель наблюдались заторможенность, апатия, неадекватность действий.

На основании собственного опыта можно сделать вывод, что микро хирургическая передняя каллозотошя представляет собой патогенетическую обоснованную операцию.

Оперативное вмешательство, предпринимаемое по поводу -эденвя коркового 30, мы разделяли-на два основных этапа: I этан - доступ

4

к ЭО-трепанация черепа, разрез ТЫО, менингоэнцефалолиз; II этап - устранение 30 - иссечение оболочечно-мозгового рубца, вскрытие кист, удаление костных отломков, металлических инородных тел и пр.

Такие операции выполнены у 17 больных. Бели после иссечения обширного оболочечно-мозгового рубца образуется значительный по своим размерам дефект ТШ, а также при наличии дефекта костей черепа оперативнее вмешательство завершали поэтажным пластическим закрытием дефекта сначала ТШ, а затем костей черепа. Проблема пластического замещения значительных дефектов ТШ остается одной

!3 актуальных в практической нейрохирургия. Однако в ряде случаев 5ЫПОЛНИТ7-. аутопластику невозможно из-за отсутствия трансплантата [еобходимых размеров. В этих случаях'методом гыбора может стать »ллопластика. Мы пользовались консервировании:® трансплантатам-,: 10, обработанными по оригинальной технологии в растворах с рН ¡,5-10 с применением ультразвука с последующим у-облучением в до-1е до 13000 Гр, покрытые полисахариднкм слоем. Облучение обеспочи-ает стерилизации и подавление остаточных антигенных свойств трано-:лантата, а полисахаридный слой предотвращает спаечные процессы, 'рэнсплантат сохраняет свои свойства при коглнатной температуре до лет. Производится в НПО "Имг.:унопрепарат" г. Уфы. Трансплантат одшивался к краям дефекта ТШ герметично с помощью атравматичес-ого непрерывного шва.

Наличие дефекта костей черепа при ПЭ, особенно при выраженном индроме трепанированных, является показанием к его закрытая. Кост-ые дефекты мы закрывали протакрялом или плексигласом.

Возникновение осложнений после удаления коркового 30 с даль-эйшей поэтажной пластикой черепа'било связано I) с нарастанием аэрологической симптоматики (у 5 больные после удаления больших ззмеров оболочечно-мозгового рубца наблюдался контралатаральный »мипарсз, тягипестезия в течение 2-х недель); 2) возникнозек::-л ликворной "подушки" вследствие недостаточности швов на трансванта те ТМО (у одного больного); 3) нарушением кровообращения в 5ласти кояно-апоневротического лоскута (у одного больного, свя-шаое с выхраизанием лоскута больших размеров).

Других осложнений на нашем из терзала не наблюдалось.

После произведенных операций у. 15 больных эпилептические прялка полностью иочезли и не наблюдались в период наблюдения за »льннми (от 5 месяцев до 2 лэт). У этих больных в неврологлчес-ж статусе грубых выпадений не обнаружено. Только у одного боль-

ного сохраняется легкий парез в контралатеральной ноге. У 2 больных уменьшилась частота эпилептических припадков и изменился их характер. Ноли до операции у этих больных было 4-5 генерализованных припадка в месяц, то спустя год после операции наблюдалиоь 1-2 припадка продолжительностью от 30 секунд до I минуты. На ЭЭГ отмечалось снижение эпилептической активности в области ЭО. На серии КГ и MP? головного мозга дегенеративных изменений в полоста черепа не обнарулвно. Все больные в течение всего периода наблюла ния получали противооудорожную терапию. 12 больных вернулись к трудовой деятельности, а 9 из них перевелись на более низкую груг пу инвалидности.

Полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективное! удаления коркового ЭО с одномоментной поэтажной пластикой дефектов ТШ аллотринсплантатом и костей черепа.

Текли образом микрохирургическое лечение больных с ПЭ обосновано при фармакорезистентной форме заболевания. При наличии обо-лочечно-мозгового рубца, интрацеребральных киот, инородных тел внутри черепа показана "»конструктивная операция с удалением 30. При отсутствий КТ и МРТ данных, указывающих на корковый очаг, предпочтительно производить переднюю каллозотомаю.

ВЫВОДЫ

1. Пооттравматическая эпилепсия развивается в различные срок после черепно-мозговой травмы, чаще всего через 2-5 лет.

2. Для точной топической диагностики эпилептогенного очага кроме ЭЭГ применяются КТ и МРТ, которые позволяют оценить структурное поражение головного мозга.

3. Наиболее адекватным подходом для визуализации передних и средних отделов мозолистого тела является доступ через срединную щель мозга в заднелобных отделах. Хирургический подход может быт

юуществлен между крупными венозными коллекторами, впадаюздма в 1ерхний сагиттальный синус. При выраженном анастомозированик кал-юзотомия производится в стороне от средней линии после латеряль-ого смещения мозолистых артерий.

4. Рассечение мозолистого тела показано (Зольным о фармакоре-истентными формами посттравматичеокой эпилепсии. Отсутствие оча-'овых изменений электрической активности на скальпосой ЭЭГ не яв-яотся противопоказанием к каллозотсмиа.

5. При наличии оболочечно-мозгового рубца, внутримозговых ист, инородных тел и петрификатов внутри черепа показана рекоп-труктивная операция с удалением зпилептогенного очага. Прсфа-актика повторного формирования коркового зпилептогенного очага ребует тщательной поэтажной пластики ТШ и костей черепа.

6. При отсутствии КТ и МРТ данных, указывающих на коркоЕнй пилептогенный очаг, больным с фармаг.орезастектными формами пост-равматической эпилепсии показана передняя каллозотомия.

ПРАКТИЧЕСКИ РЕКОМЕНДАЦИИ

. I. Диагностика посттравматической эпилепсии основана на тпд-эльно собранном анамнезе заболевания, определении сроков и диш-ики возникновения судорожного компонента, изменения характера а аототы припадков.

2. Больным проводится комплексное клиническое обследование, ¡сличающее неврологический осмотр, изучение структуры эпилептд-зских припадков, параклиничеокие методы обследования (рентгено-рафию черепа, ЭЭГ, нейроофтальмологическое, отоневрологнческсз, зйропоихологическое, КТ и МРТ), позволяющее выбрать оптимальный зтод хирургического лечения.

3. При хирургическом лечении больных с посттравматичеокой тилепсией показано применение операционного микроскопа, микро-

хирургических инструментов, включая ультразвуковые.

4. При проведении каллозотомии желательно сохранить вены, впадающие в верхний сагиттальный синус и анастомозы между мозолистыми артериями. При выраженном анастомозьровании раооечение мозолистого тела производится в стороне от средней линии цооле латерального смещения мозолистых артерий.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ '

1. Хирургическое лечение больных о посттравкатичеокой эпилепсией (в соавт. с К.Я.Оглезневым) // Экспериментальная и клиничео-кая медицина. - Ереван, 1992. - & 3. - С.

2. Роль компьютерной томографии в диагностике поражений головного мозга у больных о посттравматической эпилеповей (в соавт.

с К.Я.Оглэзневчм, В.С.Дружининым) // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1992, - й 5. - С. ¿(2.

3. Эпилепсия и мозолистое тело (обзор литературы) (в ооавт. с К.Я.Оглезневым) // Вопросы нейрохирургии. - 1993, * 3 (в печати) .

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ ПРЕДЛЭЖШО

1. Усовершенствованный способ хирургического лечения больных с посттравматичеокой эпилепсией. Рационализаторское предложение й 15/92 ЦИУВ. - М. - 1992.

2. Усовершенствованный способ раосечения мозолистого тела при посттравматичеокой эпилепсии. Рационализаторское предложение * 19/22 ЦИУВ. - М. - 1992.

ч