Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Мотрная и эвакуаторная функция пищеварительного тракта после операций на желудке (клинико-экспериментальное исследование)

<=> На правах рукописи

со

^ КУРЫГИН

Александр Анатольевич

МОТОРНАЯ И ЭВАКУАТОРНАЯ ФУНКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 — хирургия

14.00.16 — патологическая физиология

АВТОРЕФ ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии и в Институте физиологии имени И. П. Павлова РАН.

Научные консультанты: доктор медицинских наук профессор Н. А. Майстренко, доктор биологических наук В. А. Багаев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ю. Н. Шанин, доктор медицинских наук профессор Л. В. Поташов, доктор медицинских наук профессор В. П. Петров.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова.

Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Boen но-медицинской академии.

Защита диссертации состоится

1997 г.

в

часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 в

Автореферат разослан

1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

JI. Н. Бисенков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Единого представления о характере и динамике изменений моторной и эвакуаторной функций желудка и кишечника в ранние сроки после абдоминальных операций не сложилось. До сих пор не установлены качественные и количественные характеристики стадий и степеней моторно-эвакуаторных нарушений, в результате чего смысл этих терминов понимается по-разному. Об этом свидетельствуют весьма противоречивые данные о частоте послеоперационных двигательных расстройств желудочно-кишечного тракга-от4 до 98 % (Махов Н.И.,Селезнев Г.Ф.,1973; Черпак Б.Д.,1988).

Проблема изучения моторной функции желудка и кишечника привлекает внимание в связи с расширением показаний к ваготомии не только у больных язвой двенадцатиперстной кишки, желудка и зоны гастроэнтероанастомоза, но и при заболеваниях, патогенез которых так или иначе связан с моторной и эвакуаторной функциями органов пищеварительного тракта: хронический дуоденостаз неязвенной этиологии, хронический панкреатит, хронические запоры, включая гигантизм толстой кишки, и некоторые другие патологические состояния (Курыгин A.A., Румянцев В.В.,1992). В то же время роль блуждающего нерва в регуляции моторной деятельности желудочно-кишечного тракта остаётся во многом неясной. В последнее время получены данные, противоречащие общепринятому положению о вагусно-симпатическом моторном антагонизме, в соответствии с которым стимулирующий эффект приписывается блуждающему нерву, а тормозный - симпатическим нервным структурам (Шанин Ю.Н. и др., 1978; Нечай А.И., Островская М.С., 1981; Milla PJ., 1986). Установлены факты об относительной универсальности парасимпатической и симпатической нервных систем, которые в зависимости от функционального состояния органа способ™ оказывать как стимулирующее, так и тормозное действие на двигательную активность желудочно-кишечного тракта (Беллер H.H. и др., 1980; Ноздрачев А.Д., 1983; Багаев .В.А., 1989; Hashomonai М. et al., 1987).

В настоящее время возрастающее внимание уделяется интрамуральным нервным структурам полых органов, обладающих моторным автоматизмом (Ноздрачев А.Д., Чернышева М.П., 1989; Wood J., 1975; Krishnamuithy Sh., Schuffler M.D., 1987). С этих позиций напрашивается необходимость

пересмотра механизма развития послеоперационных нарушений моторики желудочно-кишечного тракта, а также системы профилактики и лечения таких осложнений как атония желудка, динамическая кишечная непроходимость, постваготомическая диарея и некоторых других. В связи с этим первостепенной задачей в решении изучаемой проблемы является усовершенствование имеющихся и создание новых методик исследования и количественного анализа моторной функции органов пищеварительного тракта.

В перспективе весьма заманчивой представляется идея избирательного воздействия фармакологическими и электрофизиологическими средствами на бульбарные структуры ЦНС с целью коррекции вегетативных и висцеральных нарушений (Багаев В.А., Копылов Е.В., 1991). Другими словами, проблема хирургии вегетативной нервной системы, в частности блуждающего нерва, в гастроэнтерологии далеко не решена и в то же время представляется многообещающей.

Цель работы. Изучить типы и характер моторно-эвакуаторных расстройств желудка, тонкой и толстой кишок после стволовой ваготомии с пилоропластикой и резекции желудка при язвенной болезни, разработать принципы ранней диагностики, прогноза и коррекции нарушений двигательной функции желудочно-кишечного тракта. -

Задачи исследования.

1 .Разработать методику регистрации и количественной оценки моторной функции желудка и кишечника для широкого применения в клинической практике.

2 .Изучить в эксперименте моторную функцию тонкой и толстой кишок и влияние на неё стволовой ваготомии с пилоропластикой.

3.Установить особенности моторной и эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки у больных дуоденальной язвой и оценить их значение для прогноза ранних послеоперационных моторно-эвакуаторных расстройств.

4.Изучить состояние и основные закономерности восстановления моторной и эвакуаторной функций желудка и кишечника в ранние сроки после стволовой ваготомии и резекции желудка при язвенной болезни.

5.Установить клинико-инструментальные критерии основных типов моторно-эвакуаторных расстройств желудка и кишечника в раннем послеоперационном

периоде и возможность их диагностики в доклинической фазе. 6.Оценить эффективность наиболее распространённых методов профилактики и коррекции ранних моторно-эвакуаторных расстройств желудка и кишечника. 7.Представить физиологическое обоснование возможности перорапьного и энтерального зондового питания больных в первые дни после операций на желудке.

Научная новизна.

Оригинальность работы заключается в том, что методом регистрации внутрипросветного давления изучена моторная функция желудка, тонкой и толстой кишок в клинических условиях и хроническом эксперименте в разные сроки после стволовой ваготомии.

Предложены методика количественной оценки сократительной активности желудка и кишечника, а также критерии различных степеней их моторных расстройств.

Апробирована и подготовлена к практическому применению первая отечественная компьютерная программа для регистрации и автоматизированного анализа гастро-, энтеро- и колонограмм, получаемых при исследовании внутрипросветного давления.

На основании хронических экспериментов на собаках представлена детальная характеристика постваготомических изменений моторной функции тонкой и толстой кишок, в том числе при постваготомической диарее.

Впервые приводится подробное описание колебаний отрицательного внутрикишечного давления и показана его роль в секреторном процессе.

Предметом изобретения явился разработанный способ одновременного исследования моторной и секреторной функций тонкой кишки в хроническом эксперименте.

Получены новые факты, свидетельствующие о существовании универсального приспособительно-компенсаторного нервного интрамурального механизма, обеспечивающего достаточную сократительную активность и эвакуаторную способность тонкой и толстой кишок в первые дни после операций на желудке.

Установлены закономерности восстановления моторной и эвакуаторной функций пищеварительного тракта в раннем послеоперационном периоде.

Выявлен один из ведущих механизмов эвакуации из желудка в условиях £1.Ш

его постваготомической адинамии.

Получены новые доказательства одной из гипотез о механизме стимулирующего влияния длительной эпидуральной блокады на моторную функцию кишечника.

Предложена гипотеза о механизме лечебного эффекта стволовой ваготомии при хронических запорах и гигантизме ободочной кишки.

Практическая значимость работы.

Использованные в работе телеметрический и баллонографический методы регистрации внутрипросветного давления и методика количественной оценки с компьютерным анализом гастро-, энтеро- и колонограмм доступны для экспериментальных и клинических исследований моторной функции желудка и кишечника. Предлагаемая система мониторинга может быть рекомендована в реаниматологическую практику. Дана характеристика основных причин нарушения эвакуации из желудка или его культи в раннем послеоперационном периоде.

Применённые критерии оценки сократительной активности тонкой и толстой кишок на основании исследования внутрипросветного давления в первые дни после операции позволяют распознать нарушения моторной деятельности до их клинического проявления и прогнозировать состояние кишечной моторики на ближайшие 6-12 часов.

Представлена характеристика основных методов профилактики и коррекции ранних послеоперационных моторно-эвакуаторных расстройств желудка и кишечника. Физиологически обоснована возможность перорального и энтерального зондового питания больных, начиная со вторых суток после операции на желудке.

Положения, выносимые на защиту.

1. Телеметрический метод регистрации внутрипросветного давления и предложенная методика количественного анализа сократительной активности желудка и кишечника с использованием компьютерной программы представляют собой один из наиболее информативных методов исследования моторной функции пищеварительного тракта в клинике и эксперименте.

2. После стволовой ваготомии и резекции желудка развивается выраженное и длительное угнетение сократительной активности желудка или его культи независимо от дооперационной интенсивности моторики, при этом базальное

внугрипросветное давление не подвергается столь же значительному снижению. В условиях ранней гипо- и адинамии желудка или его культи эвакуаторный процесс обеспечивается положительным желудочно-кишечным градиентом базального давления и "насосным" перистальтическим эффектом тонкой кишки.

3. Качественная перестройка моторной функции тонкой и сигмовидной кишок в первые трое суток после стволовой ваготомии и резекции желудка представляет собой универсальную адаптационно-компенсаторную реакцию кишечника на операционную травму и наркоз независимо от вида хирургического вмешательства и степени экстраорганиой денервации пищеварительного тракта. Регуляция кишечной моторики в этот период имеет автономный режим и осуществляется интрамуральной нервной системой.

4. Ранняя послеоперационная моторная энтероколопатия характеризуется достаточно высокой сократительной активностью и необходимой эвакуаторной способностью кишечника за счёт частой и регулярной генерации мигрирующих моторных комплексов, обладающих пропульсивным эффектом. При неосложнённом течении послеоперационного периода восстановление моторной функции тонкой кишки завершается к 10-12, а сигмовидной кишки - к 5-6 дням.

5. Суточное количество отделяемого по постоянному желудочному зонду является надёжным показателем состояния эвакуаторной функции желудка или его культи в ближайшем послеоперационном периоде. Задержка желудочного содержимого более 500 мл на 4-й и последующие дни после операции свидетельствует о выраженном эвакуаторной нарушении, требующем коррекции.

6. Постоянное дренирование желудка или его культи в течение 3 суток после операции является эффективным средством профилактики функциональных моторно-эвакуаторньгх расстройств желудка. Наиболее надёжным методом профилактики и лечения ранних функциональных моторно-эвакуаторных расстройств желудочно-кишечного тракта является длительная эпидуральная блокада. Выраженным стимулирующим действием на моторную и эвакуаторную функции желудка и кишечника обладает автономный электростимулятор слизистых оболочек.

7. В 1-ом полугодии после стволовой ваготомии у собак специфических и

г*

устойчивых количественных изменений моторной функции тонкой кишки не происходит. Во 2-ом полугодии отмечена тенденция к ослаблению кишечной моторики.

В первые 3-4 мес. после стволовой ваготомии усиливаются проявления двигательного автоматизма и значительно возрастает интенсивность сократительной активности левой половины толстой кишки. К концу полугодия основные качественные и количественные характеристики её моторной функции не отличаются от дооперационных показателей.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- Ленинградской городской конференции молодых учёных и специалистов "Механизмы регуляции физиологических функций", Л., 1988;

- IV Всесоюзной конференции "Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях", Ереван, 1989;

- VIII научной конференции ЦНИЛ Тбилисского ИУВ "Центральная регуляция вегетативных функций", Тбилиси, 1989;

- X юбилейной научной конференции молодых учёных Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, Л., 1989;

- Четвёртом Всесоюзном съезде гастроэнтерологов, М.-Л., 1990;

- Всесоюзной юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика АМН СССР И.С.Колесникова, "Проблемы торакальной хирургии", Л., 1991;

- научно-практической конференции "Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита", СПб., 1995;

7 Первой Российской гастроэнтерологической неделе, СПб., 1995;

- конференции "Новое в гастроэнтерологии", М., 1996;

- 1-ом Российском конгрессе "Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии", М., 1996;

- Второй Российской гастроэнтерологической неделе, М., 1996;

- научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики", СПб., 1997.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности трёх хирургических клиник Военно-медицинской академии, а также в педагогической работе этих кафедр. Выполненная работа легла в

основу нового направления в научно-исследовательской деятельности кафедры абдоминальной хирургии ВМедА и лаборатории кортико-висцеральной физиологии Института физиологии им. И.П.Павлова РАН.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 29 работ, в их числе 3 монографии, 2 учебных пособия, одно авторское свидетельство на изобретение.

Работа выполнена на кафедре абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии и в лаборатории кортико-висцеральной физиологии Института физиологии имени И.П.Павлова Российской академии наук.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 372 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 27 таблиц, 86 рисунков. Указатель литературы включает 231 отечественных и 154 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

Экспериментальные исследования. В хронических экспериментах на 7 беспородных взрослых собаках изучена моторная функция тонкой и толстой кишок до и в разные сроки после поддиафрагмальной стволовой ваготомии с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу. Всего выполнено более 500 многочасовых исследований у голодных и накормленных животных, а также после введения бензогексония. В двух сериях опытов одновременно с моторной активностью регистрировались эвакуаторная и секреторная функции тонкой кишки. В острых экспериментах на 5 кошках изучена моторика проксимальных сегментов тонкой кишки в условиях наркоза. Исследования нормальной моторной функции кишечника у собак начинались через 14 дней после установки в тонкую или толстую кишки одной или двух стандартных фистул. Спустя 3-4 месяца животным выполнялась стволовая ваготомия с пилоропластикой, и хронические эксперименты продолжались от 2 до 13 месяцев у разных собак. Моторная функция кишечника регистрировалась телеметрическим и баллонографическим методами.

Телеметрический метод заключается в измерении внутрикишечного давления с помощью датчика индуктивного типа объемом 0.89 мл на кабеле-нш

зонде, который позволяет получить истинные величины внутрипросвстного давления. Для этого использовался отечественный аппарат полидигестограф ПД ЗД - 01 ("Экспресс-МТ"). Установка для баллонографической регистрации моторной функции кишечника состояла из резинового баллончика объёмом 1.5 мл на тонком катетере, полупроводникового датчика давления, усилителя сигналов датчика и самописца КСП - 4. В ряде опытов одновременно с регистрацией кишечной моторики определялись скорость продвижения по кишке эластичного болюса на нити и количество кишечного сока, выделявшегося через фистулу в разные периоды моторного цикла тонкой кишки.

Сократительная активность тонкой и толстой кишок разделена нами на несколько степеней:

Таблица 1

Характеристика степеней моторной активности тонкой (I) и толстой (II) кишок

у собак

Степень моторной активности Амплитуда волн давления, мм рт. ст.

I II

Отрицательная Ниже -5 Нет

Относительный покой До 10 До 5

Слабая От 10 до 30 От 5 до 10

Средняя От 30 до 60 От 10 до 20

Сильная Выше 60 Выше 20

Под терминами „отрицательная моторная активность" или „отрицательные волны давления" понимаются такие сокращения тонкой кишки, в результате которых внутриполостное давление в исследуемом сегменте становится ниже атмосферного (чему соответствует нулевой уровень на градуировочной шкале) на 5 мм рт. ст. и более. По этой причине волны на энтерограмме имеют отрицательную направленность. Величина 5 мм рт. ст. выбрана потому, что в нее укладываются амплитуда дыхательных колебаний и величина погрешнести измерения, чем обеспечивается достоверная дифференцировка отрицательных волн давления.

Методика количественной оценки моторики тонкой кишки состоит в

подсчете суммарного времени, в течение которого наблюдается та или иная степень моторной активности. При делении этого времени на время исследования получается доля той или иной степени моторной активности, выраженная в процентах. Сравнение результатов различных исследований может проводиться как по каждой степени активности, так и по их сочетаниям и соотношениям. Количественная оценка моторики левой половины толстой кишки проводилась по двум критериям: времени, в течение которого регистрировалась сократительная активность (все волны давления с амплитудой от 5 мм рт.ст. и выше), и предложенному нами коэффициенту сократительной активности (КСА). Доля моторной активности в процентах от всего времени исследования даёт представление о двигательной способности кишки. КСА отражает интенсивность кишечной моторики. Он получается при делении суммарной амплитуды сократительных волн в мм рт.ст. на время исследования в минутах. Этот показатель определялся для всех степеней моторной активности, кроме относительного покоя.

Клитгческие исследования. Моторная функция желудка до оперативного вмешательства изучена у 15 добровольцев, не имевших заболеваний желудочно-кишечного тракта, 25 больных язвой двенадцатиперстной кишки без стеноза, 10 пациентов с декомпенсированным дуоденальным стенозом и 25 больных язвой желудка без признаков его стенозирования. Исследования проводились с помощью телеметрического и баллонографического методов. Датчик давления на кабеле-зонде или резиновый баллончик объёмом 5 мл на тонкой полихлорвиниловой трубке проглатывались пациентом и устанавливались в антральном отделе желудка под рентгеноскопическим контролем. Регистрация моторики начиналась через 15-20 мин в положении лёжа на спине и продолжалась в течение 1.5- 2.0 часов.

Эвакуаторная функция неоперированного желудка исследована рентгенологически у 15 здоровых добровольцев, 15 больных язвой двенадцатиперстной кишки без стеноза и у 15 пациентов с язвой желудка. После дачи обследуемым 200 мл бариевой взвеси натощак в положении стоя регистрировалось время поступления первой порции контрастного вещества (КВ) в двенадцатиперстную кишку. При последующих кратковременных осмотрах отмечались сроки эвакуации половины и всего КВ из желудка.

В раннем послеоперационном периоде исследования выполнены у 25

з*

больных дуоденальной язвой после стволовой ваготомии с пилоропластикой по Финнею и у 20 пациентов, перенесших дистальную резекцию 2/3 - 3/4 желудка по Гофмейстеру-Финстереру по поводу язвы желудка (14) и язвы двенадцатиперстной кишки (6). Трое больных обследованы в ранние сроки после лапароскопической стволовой ваготомии с предварительной эндоскопической пилородилятацией. Моторная активность желудка или его культи регистрировалась в первые трое суток и в период с 8 по 14 день после операции. Эвакуаторная функция исследована рентгеноскопически в эти же сроки. Выполнена серия одновременных исследований моторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки и их эвакуаторной способности в первые трое суток после стволовой ваготомии.

С помощью программы на персональном компьютере выполнен анализ 318 случаев оперативных вмешательств на желудке, в состав которых вошли: резекция желудка в объёме 2/3 - субтотальная - 195 ; стволовая ваготомия с антрумэктомией, - 18; стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией - 105.

В клиническую часть работы вошли 188 исследований двигательной функции тонкой кишки, выполненные у 88 пациентов разных возрастных групп. Нормальная моторика двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального отдела изучена у 8 добровольцев, не имевших заболеваний пищеварительного тракта. Моторная функция двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального перехода при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки исследована у 15 пациентов.

В первые 3-5 суток после стволовой ваготомии проведено 100 многочасовых исследований кишечной моторики у 33 больных, из которых у 21 пациента регистрировалась сократительная активность двенадцатиперстной кишки, а у 12 больных - тощей. В 17 случаях дренирующая желудок операция была выполнена по Финнею, в 11- по Жабуле, у 3 больных - по Гейнеке-Микуличу и в 2 случаях был наложен гастроэнтероанастомоз. У 10 больных из 33, взятых по методу случайного отбора, в раннем периоде после стволовой ваготомии одновременно регистрировалось внутрижелудочное давление. Моторика тощей кишки в первые трое суток после резекции 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру по поводу язвенной болезни изучена у 10 пациентов.

16 исследований голодной моторной деятельности двенадцатиперстной кишки проведено в отдалённые сроки после стволовой ваготомии. У 6

пациентов сократительная активность тощей кишки регистрировалась в первые дни после некоторых других вмешательств на органах брюшной полости, сопровождавшихся пересечением блуждающих нервов.

До оперативного вмешательства или спустя 5 сут и более после него методика исследования основывалась на спонтанном прохождении датчика давления по желудочно-кишечному тракту под рентгеноскопическим контролем. Для исследований в первые дни после операции датчик давления проводился во время вмешательства через нос и устанавливался в заданный участок тонкой кишки. Эвакуаторная функция двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишок при одновременной регистрации моторной активности у оперированных больных изучалась методом рентгеноскопии.

Моторная функция сигмовидной кишки изучена у 15 здоровых добровольцев, 15 больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и у 25 пациентов в ранние сроки после стволовой ваготомии с пилоропластикой или резекции желудка. С целью сопоставления моторной и эвакуаторной функций толстой кишки мы обследовали 5 колостомированных больных в сроки более 6 месяцев после хирургического вмешательства. Как и в эксперименте, кишечная моторика регистрировалась баллонографическим методом. Резиновый баллончик объемом 1.5 мл на тонком катетере устанавливался в сигмовидную кишку при ректороманоскопии на расстоянии 20-24 см от ануса.

Для количественного анализа моторной функции желудка и кишечника их сократительная активность была разделена на несколько степеней. В качестве классификационного критерия выбрана максимальная амплитуда соответствующих сократительных волн, установленная на основании многочисленных исследований (табл. 2). Интенсивность моторики желудка определялась с помощью КСА, а методики количественной оценки двигательной функции тонкой и толстой кишок были аналогичны экспериментальным.

Нами разработана и внедрена автоматизированная установка с программной методикой анализа для исследования моторной функции желудка и кишечника. Установка состоит из резинового баллончика на катетере, серийного полупроводникового датчика давления, усилителя сигналов датчика, самописца КСП-4, устройства ввода сигналов (УВС) в персональный компьютер (ПК). УВС в ПК предназначено для

Таблица 2

Характеристика степеней моторной активности желудка (I), тонкой (II) и толстой (III) кишок у человека

Степень моторной активности Амплитуда волн давления, мм рт. ст.

I II III

Отрицательная Нет Ниже -5 Нет

Относительный покой До 5 До 10 До 5

Слабая От 5 до 10 От 10 до 20 От5 до 10

Средняя От 10 до 20 От 20 до 40 От 10 до 20

Сильная Выше 20 Выше 40 Выше 20

преобразования аналоговых изменений напряжения, поступающего от датчика давления, в цифровую форму и сопряжения аналого-цифрового преобразователя с шиной ПК. Регистрация сократительной активности желудка и кишечника может производиться одновременно на диаграммной ленте самописца и на экране монитора ПК в режиме реального времени. При этом гастро- и энтерограммы сохраняются в цифровом и графическом файлах на жёстком диске для последующей обработки.

Для количественного анализа гастро- и энтерограмм впервые в клинических условиях использовано программное обеспечение на языке Паскаль в среде Borland Pascal 7.0 , разработанное С.С.Пантелеевым. Для каждой степени моторной активности, кроме относительного покоя, определялись число сокращений, их суммарная и средняя амплитуды, а также предложенный нами коэффициент сократительной активности. Компьютерная система анализа гастро- и энтерограмм не требует временных затрат на их расшифровку и позволяет создать оперативный архив данных, необходимых для научных исследований. Значимость этого вида мониторинга особенно очевидна в первые дни послеоперационного периода, когда раннее выявление двигательных расстройств кишечника обеспечивает их своевременную коррекцию.

2. Моторная и эвакуаторная функции желудка у больных язвой

желудка и двенадцатиперстной кишки Моторная функция желудка у пациентов с язвенной болезнью

характеризуется значительной вариабельностью как по количеству и типовому составу сокращений, так и по их интенсивности. Изменчивость моторики даже у одного больного в течение суток и тем более в разные дни объясняется не только биоритмами пищеварительной системы, но и многими другими эндо- и экзогенными факторами, поэтому однократное исследование не может дать полного представления о состоянии моторной функции желудка.

Гастрограмма неоперированного желудка выглядит в виде уровня базального внутрипросветного давления и возникающих на его фоне сократительных волн различной амплитуды. Базальным (фоновым) давлением считается давление в просвете желудка в состоянии его относительного двигательного покоя. Уровень базального давления определяется как величиной внутрибрюшного давления, так и силой тонического напряжения желудочных стенок вне сократительной активности. Сочетание этих двух факторов обеспечивает не только стабильность внутрижелудочного давления, но и биологическую надёжность эвакуаторной функции. При снижении тонуса желудка и тем более при его атонии внутрипросвегное давление сохраняется на минимально необходимом уровне благодаря внутрибрюшному давлению. По данным телеметрического метода, базальное внутрижелудочное давление при язвенной болезни колеблется в пределах от 5 до 15 мм рт.ст. (за "О" принято атмосферное давление перед началом исследования). Его средний показатель у больных язвой двенадцатиперстной кишки без стеноза составил 9.6 ± 0.7 мм рт.ст. и оказался достоверно выше, чем у здоровых добровольцев (6.5 ± 0.5, р<0.01) и больных язвой желудка (7.6 ± 0.8, р<0.05). Полученные результаты подтверждают положение о высоком тонусе желудка при дуоденальной язве без декомпенсированного стеноза. Что касается последней категории больных, то ни в одном из 10 наблюдений фоновое внутрижелудочное давление не превышало 5 мм рт.ст.

Для количественной оценки моторной функции желудка был предложен коэффициент сократительной активности (КСА), который получается при делении суммарной амплитуды сократительных волн в мм рт.ст. на время исследования в минутах. КСА определялся для общей моторной активности и отдельно для каждой из её степеней, кроме относительного покоя. На наш взгляд, этот показатель удовлетворяет основным требованиям клинических исследований: он отражает интенсивность моторики в целом и долю каждой из

её степеней в общей сократительной активности, КСА является интегральным показателем, так как зависит от количества сокращений, их амплитуды и времени исследования, этот коэффициент пригоден для компьютерного анализа желудочной моторики. Используемая нами программа позволяет дифференцировать все сокращения по заданным уровням амплитуды и получить все КСА по окончании исследования.

Как видно из приведённых в таблице 3 данных, количественные

Таблица 3

Количественная характеристика голодной сократительной активности желудка у здоровых добровольцев, больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки

Группы обследуемых Коэффициент сократительной активности (мм рт.сг./мин)

Слабой Средней Сильной Общий КСА

Здоровые добровольцы 2.7 ± 0.3 3.7 ±0.4 1.4 ±0.2 7.8 ±0.6

Больные ПОДЗОЛЬНОЙ ЮНОЙ без стенай 2.8 ±0.2 3.6 ±0.5 1.5 ±0.1 7.9 ±0.7

Больные дфчэденалыюй язвой с доюмпекиро-ваннымсгоюаом 1.9 ±0.3 1.0 ±0.2 0.2 ±0.1 3.1 ±0.4

Больные язвой желудка 2.4 ± 0.2 3.310.4 1.3 ±0.1 7.0 ±0.5

показатели моторной функции желудка у здоровых добровольцев и больных язвой двенадцатиперстной кишки без стеноза оказались одинаковыми. У пациентов с язвой желудка наметилась тенденция к снижению интенсивности моторики, однако достоверных различий с показателями предыдущих групп не обнаружено. У здоровых лиц и при язвенной болезни имеется одинаковое

соотношение степеней сократительной активности. Наибольшая доля от общего КСА принадлежит средней степетш, сокращения которой универсальны в функциональном отношении. С помощью телеметрической регистрации моторики желудка с одновременной рентгеноскопией установлено, что нормальная эвакуация желудочного содержимого всегда сопровождается волнами давления выше 10 мм рт.ст. Вместе с тем отсутствие средних и сильных сокращений ещё не означает прекращение эвакуации из желудка, что подтверждается исследованиями в раннем послеоперационном периоде.

У пациентов с декомпенсированным дуоденальным стенозом выявлено резкое снижение моторной активности желудка в основном за счёт исчезновения сильных и выраженного дефицита средних сокращений. Достоверно меньше, чем у здоровых лиц и больных дуоденальной язвой без стеноза, оказался и коэффициент слабой сократительной активности, которая, тем не менее, сохраняется при декомпенсированном стенозе.

Эвакуация первой половины бариевой взвеси у больных дуоденальной язвой без стеноза происходит быстрее (24.3 ±4.1 мин), а у больных язвой желудка - медленнее (46.1 ± 5.2), чем у здоровых людей (35.6 ± 3.0 мин). Сроки полного опорожнения желудка у пациентов обеих групп (соответственно 91.9 ± 7.0 и 112.5 ± 9.5 мин) достоверно не отличаются от нормальных показателей (98.0 ± 7.5), но различны между собой.

3. Моторная и эвакуаторная функции желудка н его культи в ранние сроки после стволовой ваготомип и резекции желудка

На основании до- и послеоперационных исследований выделены 3 состояния моторики желудка в зависимости от общего КСА: нормодинамия -КСА > 4 ; гиподинамия - КСА от 1 до 4 ; адинамия - КСА < 1 мм рт.ст./мин.

Количественные показатели моторной функции желудка и его культи в раннем послеоперационном периоде оказались не только однородными в своих группах, но и близкими у разных категорий больных (табл. 4). Учитывая отсутствие достоверных различий между всеми КСА у больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки до операции, в таблице представлены их объединённые средние показатели.

Установлено, что в ранние сроки после стволовой ваготомии и резекции происходит выраженное и стойкое угнетение сократительной активности, желудка или его культи. В первые 3 суток после ваготомии у 15 из 25 больных Л.т

Таблица 4

Количественная характеристика сократительной активности желудка при язвенной болезни до операции (объединенные показатели) и в ранние сроки после стволовой ваготомии и резекции желудка

Период Коэффициент сократительной активности (мм рт.ст./мин)

исследований Слабой Средней Сильной Общий КСА

До операции 2.6 + 0.2 3.5 ± 0.5 1.4 ± 0.1 7.5 ± 0.6

1-3-и

сутки после 0.5 ± 0.2 0.3 ± 0.1 0.1 + 0.1 0.9 ± 0.3

ваготомии

1-3-и

сутки после 0.4 ± 0.1 0.2 ± 0.1 0 0.6 ± 0.2

резекции

7-14-е

сутки после 0.6+ 0.2 0.4+ 0.1 0.1 ± 0.1 1.1 ± 0.3

ваготомии

7-14-е

сутки после 0.9 ± 0.2 0.4 ± 0.1 0.2 ± 0.1 1.5+ 0.3

резекции

выявлена адинамия желудка с общим КСА ниже 1 мм рт.ст./мин. У 10 пациентов этот показатель свидетельствовал о выраженной гиподинамии желудка и находился в пределах от 1.2 до 3.0 . Средняя величина общего КСА составила 0.9 ± 0.3 мм рт.ст./мин. Аналогичные результаты получены и после резекции желудка. Адинамия его культи выявлена в 15 из 20 наблюдений и гиподинамия с очень низким коэффициентом - у 5 больных. Средняя величина общего КСА составила 0.6 ± 0.2 мм рт.ст./мин и достоверно не отличалась от показателя после стволовой ваготомии. Угнетение моторной активности происходит за счёт всех её степеней, при этом особенно страдают сильные и средние сокращения, большинство из которых являются перистальтическими и пропульсивными. Величина общего- КСА в 1 мм

рт.ст./мин, предложенная для делення моторики на состояния гипо- и адинамии, может иметь прогностическое значение. Так, из 10 больных после ваготомии и 5 пациентов после резекции желудка, у которых общий КСА превышал 1 мм рт.ст./мин, ни у кого не было задержки содержимого в желудке или его культе. Кроме того, на 2-ой неделе после операции коэффициенты средней и сильной активности у этих больных оказались выше, чем у других. Данные наблюдения свидетельствуют о том, что в ранние сроки после ваготомии и резекции желудка скорость эвакуации из желудка или его культи в положении больного лежа зависит не только от величины базалыюго внутрипросветного давления, как в вертикальном положении, но и от силы и количества желудочных сокращений.

В первые 3 суток после стволовой ваготомии у больных дуоденальной язвой без стеноза произошло достоверное снижение базального внугрижелудочного давления, однако средняя величина его составила 5.7 + 0.6 мм рт.ст. и не отличалась от показателя у здоровых добровольцев. Важно подчеркнуть, что у пациентов с декомпенсированным стенозом двенадцатиперстной кишки базальное давление существенно не изменилось и оставалось в первые дни после ваготомии на исходно низком дооперационном уровне. В эти же сроки после резекции желудка фоновое давление в его культе составило 5.3 ± 0.4 мм рт.ст. и было достоверно ниже, чем у здоровых людей и больных язвой желудка, однако не отличалось от постваготомического показателя. Таким образом, в первые дни после операций на желудке базальное давление не снижается столь значительно, как сократительная активность. Его средний уровень оказался примерно одинаковым после стволовой ваготомии и резекции желудка.

Для выяснения механизма эвакуации содержимого желудка в условиях его адинамии одновременно регистрировалось внутриполостное давление в желудке или его культе и в начальной части двенадцатиперстной или отводящей петле тощей кишок. Установлено, что у 4 из 5 больных после ваготомии и в 3 случаях из 5 после резекции желудка базальное давление в нём превышало уровень давления в двенадцатиперстной и тощей кишках на 2-10 мм рт.сг. в разные периоды двухчасовой регистрации. У 3 из 10 больных колебания фонового внугрижелудочного и внутрикишечного давления оказались одинаковыми. Таким образом, одним из факторов, обеспечивающих эвакуацию

содержимого желудка или его культи, является периодически и часто возникающий положительный желудочно-кишечный градиент давления. Другим механизмом моторно-эвакуаторного феномена мы считаем "насосный" перистальтический эффект двенадцатиперстной и тощей кишок, мигрирующий моторный комплекс которых обладает выраженным пропульсивным эффектом и в период прохождения в зоне желудочно-кишечного соустья способствует эвакуации контрастного вещества из желудка или его культи.

В первые дни неосложненного послеоперационного периода эвакуация первой порции контрастного вещества (КВ) из желудка или его культи в вертикальном положении больного наблюдалась в интервале от 1 до 5 мин. Сроки эвакуации половины КВ после обоих видов операций находились в более широких пределах - от 50 до 120 мин. Полное опорожнение желудка или его культи происходило за 90 - 240 мин. Как после ваготомии, так и после резекции желудка эвакуация половины и всего КВ оказалась быстрее у больных, у которых общий КСА превышал 1 мм рт.ст./мин. Нам не удалось обнаружить существенных различий в сроках эвакуации из желудка в первые 3 суток после ваготомии у больных с декомпенсированным дуоденальным стенозом и без него. Вместе с тем у 4 пациентов со стенозом, перенесших резекцию 2/3 желудка, опорожнение его культи было замедленным по сравнению с больными, оперированными по поводу язвы желудка.

Восстановление моторной активности желудка или его культи происходит крайне медленно, в то время как эвакуаторная функция нормализуется в течение 2-й недели после вмешательства. В эти сроки после стволовой ваготомии ни один из КСА достоверно не изменился (табл. 4), аналогичная картина наблюдалась и после лапароскопических вмешательств. На фоне выраженной гиподинамии на грани с адинамией желудка базальное давление в нём существенно возросло с 5.7 ± 0.6 до 7.5 ± 0.7 мм рт.ст. Несколько иные результаты получены после резекции желудка: выявлено достоверное усиление моторики культи преимущественно за счёт слабых сокращений с увеличением общего КСА в 2 раза (табл. 4), при этом базальное давление в культе желудка на 2-й неделе не изменилось. У трети больных после ваготомии и резекции желудка происходило ускоренное опорожнение первой половины бариевой взвеси. Для реализации указанных эвакуаторных механизмов в ранние сроки после обоих оперативных вмешательств необходимо одно главное условие -

адекватная ширина желудочно-кишечного соустья.

4. Моторно-эвакуаторные расстройства желудка и его культи в раннем послеоперационном периоде При выявлении моторно-эвакуаторных расстройств желудка или его культи учитывались клинические (чувство тяжести в эпнгастральной области, икота, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота), рентгенологические и эндоскопические признаки, а также суточный объём желудочного отделяемого по постоянному назогастральному зонду, проведённому в ходе вмешательства. Факт выраженных моторно-эвакуаторных нарушений не вызывал сомнения, если в первые 3 суток отмечались 2 и более клинических признаков или хотя бы один из них сохранялся позже 4-го дня после операции. При гладком течении послеоперационного периода у больных могла возникнуть какая-либо одна из перечисленных жалоб, однако она исчезала в течение суток. У всех больных с клиническими и рентгенологическими проявлениями моторно-эвакуаторных расстройств суточное количество желудочного отделяемого по зонду превышало 500 мл за вычетом выпитой жидкости. Таким образом, убедительным признаком нарушения эвакуации из желудка или его культи можно считать задержку содержимого в них в объёме более 500 мл в сутки.

В течение первых 3 дней в связи с адинамией желудка или его культи и моторной энтеропатией умеренная задержка желудочного содержимого вполне допустима. Как правило, на 4-й день после операции она резко уменьшается и на 5-е сутки в большинстве случаев исчезает. Такая динамика характерна для моторно-эвакуаторных расстройств функционального генеза. Возникшее в первые 3 дня и сохранившееся после 5-го нарушешк эвакуации из желудка или его культи с задержкой содержимого более 1000 мл в сутки обусловлено чаще всего механической причиной. Появление моторно-эвакуаторных расстройств позднее 5-го дня после операции связано, как правило, с развитием внутрибрюшных осложнений.

У 52 из 195 (27 %) наших больных, перенесших резекцию желудка, количество желудочного отделяемого по зонду на 3-й день превышало 500 мл, при этом какие-либо другие явные симптомы моторно-эвакуаторных расстройств наблюдались у половины (26) пациентов. В течете 4-го дня нарушение эвакуации га культи желудка отмечалось только у 24 больных, а на 5-е сутки - у 17 (8.5%). Этих пациентов беспокоили выраженные сам

диспептические явления с болевым абдоминальным синдромом или без него. В связи с продолжающимися моторно-эвакуаторными расстройствами у всех больных были оставлены зонды в культе желудка и тощей кишке.

В 8 из 17 наблюдений была установлена механическая причина моторно-эвакуаторных расстройств: "анастомозит" (6), сдавление отводящей петли тощей кишки в "окне" мезоколон (1), ранняя спаечная кишечная непроходимость (1). В 2 последних случаях выполнена повторная операция. У всех больных суточная задержка содержимого в культе желудка превышала 1000 мл. У пациентов с так называемым анастомозитом просвет желудочно-кишечного соустья при фиброгастроскопии не был виден и эндоскоп удалось провести в тонкую кишку только "вслепую". У 9 из 17 больных моторно-эвакуаторные расстройства носили функциональный характер и были обусловлены выраженной гипотонией культи желудка (4) и парезом тонкой кишки (5). Во всех наблюдениях просвет желудочно-кишечного соустья был виден при эндоскопии.

После стволовой ваготомии у 46 из 105 (44 %) наших больных количество желудочного отделяемого на 3-й день превышало 750 мл, при этом какие-либо другие симптомы моторно-эвакуаторных нарушений наблюдались только у 10 пациентов. На 5-е сутки выраженное нарушение эвакуации из желудка с задержкой содержимого в нем более 500 мл сохранилось у 9 больных (8.5 %). В 2 случаях выявлена механическая причина эвакуаторных расстройств в зоне пилоропластики, при этом эндоскоп удалось провести в двенадцатиперстную кишку только "вслепую". У 7 из 9 больных нарушения эвакуации имели функциональную природу и были обусловлены истинной атонией желудка (2), парезом кишечника (4), динамической кишечной непроходимостью (1).

Из 18 больных, перенесших стволовую ваготомию с антрумэктомиен, нарушение эвакуации из культи желудка на 5-й день после операции имелось только в 1 случае и было обусловлено сочетанием гипотонии культи желудка с выраженной гиподинамией тощей кишки.

При анализе. 8 наблюдений так называемых анастомозитов после резекции желудка и стволовой ваготомии установлено, что во всех случаях ширина рентгеновской тени желудочно-кишечного соустья была меньше 1.0 см. Эндоскопические исследования свидетельствуют о закономерном развитии воспалительных изменений в зоне любого анастомоза, следовательно, причиной

эвакуаторных расстройств является технический дефект при его формировании.

Если на 5-й день после резекции желудка выраженные нарушения эвакуации из его культи имелись у 17 из 195 больных (8.5 %), то из 41 наблюдения применения длительной эпидуральной блокады (ДЭБ) задержка желудочного содержимого более 500 мл на 5-е сутки отмечалась в 3 случаях (7.3 % от 41), при этом в 2 из них расстройства имели механическую причшгу. 79 пациентов получали бензогексоний по 0.5 мл (2.5 %) 4 раза в день в/м. У 8 больных (10%) на 5-й день имелись нарушения эвакуации из культи желудка с задержкой содержимого в ней более 500 мл, при этом в 5 случаях расстройства были функциональными. Таким образом, ДЭБ оказалась более эффективным средством профилактики и лечения пострезекционных функциональных эвакуаторных нарушений, чем ганглионарная блокада бензогексонием.

После стволовой ваготомии, наоборот, результаты применения Н-холинолитика были предпочтительнее. Так, из 24 больных, которым проводилась эпидуральная блокада, эвакуаторные расстройства с задержкой желудочного содержимого более 500 мл на 5-й день имелись в 3 случаях (12.5 %), при этом все они были функциональными. Относительно высокую частоту осложнений можно оправдать тем, что эту группу составили наиболее тяжелые больные, оперированные в неотложном и срочном порядке. Из 40 пациентов, получавших бензогексоний, выраженные нарушения эвакуации из желудка на 5-е сутки имелись в 3 случаях (7.5%), при этом в 2 из них расстройства были функциональными.

Автономный электростимулятор слизистых оболочек, выпускаемый НПО "Экомед" (г. Москва), использован в лечении 5 больных с тяжёлыми моторно-эвакуаторными нарушениями, обусловленными гипотонией и адинамией желудка или его культи и гиподинамией тонкой кишки. Во всех случаях эвакуаторные расстройства полностью разрешились в течение 2-3 суток.

5. Моторная и эвакуаторная функции тонкой кишкп в эксперименте

Интенсивность голодной моторики двенадцатиперстной кишки у собак оказалась достоверно выше, чем тощей. Скорость миграции 3-й фазы моторного цикла в проксимальном отделе тонкой кишки колеблется от 3.5 до 5 см/мин. Расположенные на расстоянии 30 см друг от друга кишечные сегменты сокращаются несшгхронно, и мигрирующие моторные комплексы (ММК) в этих сегментах не совпадают по времени. Длина одновременно функционирующего

сегмента тонкой кишки составляет около 20 см. Эвакуаторный процесс с различной скоростью пропульсии происходит практически на всем протяжении моторного цикла. Наименьшая пропульсивная активность характерна для 1-й фазы цикла, а наибольшая (до 4 см/мин) наблюдается в конечной части 2-й и во время 3-й фаз моторного цикла. Наиболее интенсивное сокоотделение происходит, как правило, в течение 15 мин до и после 3-й фазы цикла, а также во время ее начала. Таким образом, интервалы максимального выделения секрета из тонкой кишки закономерно соответствуют только двум видам сократительной активности - отрицательным волнам давления и высокоамплитудным сокращениям.

Структура голодной моторной деятельности двенадцатиперстной и тощей кишок у собак не меняется после стволовой ваготомии (СВ) с пилоропластикой в сроки от 14 дней до 1 года. В составе моторного цикла сохраняются все четыре фазы, имеющие типичные дооперационные признаки. Никаких дополнительных компонентов цикла кишечной моторики после ваготомии не появляется. Качественные постваготомические изменения сократительной функции тонкой кишки касаются продолжительности всего моторного цикла и составляющих его фаз (таблица 5).

Таблица 5

Продолжительность, мин, фаз моторного цикла (I) и всего цикла (II) тонкой кишки у собак в разные сроки после стволовой ваготомии ( обобщенные

данные)

Период наблюдения I П

1-я 2-я 3-я 4-я

До ваготомии 24.612.4 51.812.8 4.7Ю.2 5.8Ю.7 83.1+2.4

После ваготомии,

мес

1-й 29.2±4.8 49.513.8 5.7Ю.4 . 10.011.6 81.114.8

2-3-й 23.8±2.2 60.814.6 4.9Ю.2 8.311.4 92.714.0

4-6-й 29.912.5 53.917.1 5.6Ю.4 10.1Ю.9 99.014.8

7-й и далее 29.8±2.5 43.013.3 4.7М.2 8.610.6 86.012.6

Эти изменения не являются однозначными, в количественном выражении

не достигают больших величин, характеризуются индивидуальностью и динамичностью: они могут существенно отличаться у разных животных в одно время и у одной собаки в разные сроки после СВ. Основными общими тенденциями являются статистически значимое увеличение продолжительности цикла кишечной моторики в течение 2-6-го месяцев после операции и достоверное уменьшение этого показателя во 2-м полугодии после СВ с возвращением его к дооперационной величине. Основные постваготомические изменения продолжительности фаз моторного цикла заключаются в незначительном увеличении времени 1-й фазы и достоверном уменьшении продолжительности 2-й фазы к концу года после операции, в обратимом увеличеште длительности 3-й фазы с восстановлением ее нормальной величины во 2-м полугодии после СВ, и в достоверном и необратимом увеличении продолжительности 4-й фазы моторного цикла в течение года после операции.

Количественный анализ экспериментального материала показал, что к концу 1-го полугодия после СВ у одной из собак произошло близкое к достоверному снижение интенсивности кишечной моторики, у другого животного количественные характеристики сократительной активности оказались равными дооперационным показателям, а у третьей собаки произошло незначительное усиление моторной деятельности тонкой кишки. Таким образом, в течение 6 месяцев после СВ у собак не обнаруживается специфических и устойчивых количественных изменений сократительной функции тонкой кишки. Во 2-м полугодии картина постваготомических изменений становится менее вариабельной и имеет уже тенденцию к ослаблению кишечной моторики за счет увеличения доли относительного покоя и уменьшения показателей слабой степени моторной активности с амплитудой сократительных волн от 10 до 30 мм рт.ст. и отрицательных волн давления.

В течение И месяцев мы наблюдали за собакой, у которой развилась постваготомическая диарея. Анализ энтерограмм, записанных в дни расстройств стула, не выявил какой-либо типичной для этого осложнения картины голодной моторики тонкой кишки. Состояние ее колебалось от очень слабой до непрерывной и высокоамплитудной сократительной активности. Количественный анализ показал, что различия между всеми пятью степенями моторной активности во время диареи и вне ее не являются достоверными.

6. Моторная функция двенадцатиперстной кишки у здоровых людей и больных дуоденальной язвой без стеноза

Продолжительность цикла нормальной голодной моторики двенадцатиперстной кишки находится в пределах от 63 до 95 мин, и лишь в некоторых случаях превышает 120 мин. Большая вариабельность этого показателя отмечается не только у разных людей, но и у одного и того же пациента в разные дни исследований. Из всех 4-х фаз моторного цикла наиболее дифференцированной и стабильной является 3-я фаза (ММК), средняя продолжительность которой составляет 5.4±0.5 мин. Мигрирующий моторный комплекс тонкой кишки человека отличается от ММК у собак значительно меньшей амплитудой как положительных сократительных волн, так и отрицательных колебаний давления. Последние регистрируются в небольшом числе и могут полностью отсутствовать в составе 3-й фазы. Существенным отличием голодной моторики двенадцатиперстной кишки у людей является то, что наиболее сильные сокращения регистрируются не в составе ММК, а во время 2-й фазы. Можно предположить, что ММК тонкой кишки человека является менее активным и несет на себе меньшую функциональную нагрузку. У человека 4-я фаза моторного цикла чаще отсутствует или бывает очень кратковременной (1-3 мин) и не содержит отрицательных волн давления.

Основные показатели моторной функции двенадцатиперстной кишки у здоровых людей и больных дуоденальной язвой без стеноза представлены в таблице 6. Сравнительный анализ показывает, что при язвенной болезни имеется тенденция к укорочению моторного цикла и стабилизации его продолжительности вследствие более частой и регулярной генерации ММК. У больных язвой лучше дифференцированы 1-я и 2-л фазы моторного цикла и отмечается незначительное увеличение 3-й фазы. Придерживаясь мнения о том, что 3-я фаза играет важную роль в эвакуаторном и секреторном процессах, можно предположить, что учащение генерации ММК у больных дуоденальной язвой является компенсаторно-защитной реакцией начального отдела тонкой кишки в ответ на высокую кислую' желудочную секрецию. Имеются основания считать, что при язвенной болезни моторика двенадцатиперстной кишки более активная, чем у здоровых людей.

Клинический интерес представляет сравнение интенсивности моторики двенадцатиперстной кишки до уровня ее восходящей части и в области

Таблица б

Характеристика голодной сократительной активности тонкой кишки здоровых добровольцев и больных дуоденальной язвой до операции и в первые 3 сут после стволовой ваготомии с пилоропластикой

Группа обследуемых и период наблюдения Степень активности Продолжительность

отрицательные волны давления относительный покой слабая средняя сильная моторного цикла 3-й фазы цикла (ММК)

доля в процентах от всего времени регистрации минуты

Здоровые 0.5±0.2 94.0±0.6 3.2±0.3 2.210.5 0.210.1 99.9113.2 5.410.5

Больные язвой двенадцатиперстной кишки: до операции 0.4±0.2 93.0±0.7 3.7±0.4 2.310.4 0.510.2 75.016.9 5.910.6

после стволовой ваготомии: в первые 24 ч 0.2±0.1 92.5±1.1 3.9±0.4 3.310.8 0.2+0.1 38.813.0 4.310.3

через 25-48 ч 0.4±0.2 91.3±1.0 5.4+0.8 2.910.8 0.0210.02 49.0±5.5 5.510.3

через 49-72 ч 0.1±0.05 94.2±1.1 4.210.9 1.410.8 0.210.1 42.314.3 4.410.3

дуоденоеюналыюго изгиба. Установлено, что у здоровых людей и больных язвой все показатели сократительной активности в сравниваемых кишечных сегментах оказались одинаковыми.

7. Моторная функция тонкой кишки после операций на желудке После стволовой ваготомии, резекции желудка и некоторых других абдоминальных вмешательств, выполняемых под наркозом, голодная моторика тонкой кишки подвергается качественной перестройке и регистрируется с первых часов после завершения операции даже у больных, которым ваготомия выполнена по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки на фоне реактивной и токсической фаз разлитого перитонита. В течение -3 суток после СВ структура кишечной моторики принципиально отличается от дооперационной очень коротким моторным циклом (табл. 6), состоящим только из двух фаз - 1-й и 3-й. 2-я фаза моторного цикла - фаза нерегулярной сократительной активности, во время которой в норме и у больных язвой до операции регистрируются многочисленные одиночные разноамплитудные сокращения,- сразу после СВ и резекции желудка исчезает на трое и более суток. 4-я фаза цикла, нехарактерная и для нормальной моторики тонкой юшки человека, в раннем послеоперационном периоде практически отсутствует. Отрицательные волны давления, как и до операции, регистрируются в первые дни после вмешательства редко и только в составе 3-й фазы цикла, которая отличается от дооперационной меньшей амплитудой сократительных волн. Таким образом, с первого часа после операции моторная функция двенадцатиперстной и тощей кишок находится в особом состоянии, которое принципиально не зависит от вида вмешательства и степени экстраорганной денервации тонкой кишки. Такое состояние длится, как правило, 3 суток и закономерно характеризуется очень частой генерацией 3-й фазы моторного цикла (ММК) через короткие и стабильные интервалы практически полного двигательного покоя кишки. Можно предположить, что значительное упрощение структуры, тахидинамия и строгая регулярность моторных циклов являются проявлением особой организации кишечной моторики, осуществляемой в первые дни после операции интрамуральной нервной системой. Эта гипотеза подтверждается тем, что в течение 3 суток после СВ и дистальной резекции желудка в условиях длительной эпидуральной блокады и без нее характер моторики тощей кишки остается однообразным. Как видно на

таблице 6, средняя продолжительность моторного цикла у больных дуоденальной язвой уменьшается в 1 -е сутки после СВ в 2 раза и в течение 3 дней статистически значимо не меняется.

В результате количественного анализа установлено, что показатели среднего времени, в течение которого тонкая кишка находилась в состоянии относительного покоя, до СВ и в первые сутки после нее равны между собой (табл. 6). Соответственно суммарная процентная доля остальных 4-х, более активных степеней моторики, также оказалась одинаковой до и после операции. Объяснение этому парадоксальному результату заключается в следующем. Суммарная двигательная активность тонкой кишки сразу после операции снижается за счет исчезновения 2-й фазы цикла с многочисленными одиночным и сокращениями, а также за счет уменьшения продолжительности 3-й фазы (ММК), во время которой регистрируется несколько десятков и даже более 100 сократительных волн разной амплитуды. Компенсация указанных потерь двигательной активности происходит за счет учащения генерации ММК, число которых может быть в 2-4 раза больше, чем за такой же интервал времени до операции. В течение вторых суток после СВ отмечается тенденция к усилению кишечной моторики, а на 3-й день интенсивность ее незначительно уменьшается, но достоверно не отличается от дооперационной (табл. 6).

Одновременные исследования сократительной и эвакуаторной функций двенадцатиперстной кишки показали, что в первые 3 суток после СВ 3-я фаза моторного цикла обладает выраженной пропульсивной способностью. Таким образом, частые и регулярные ММК с первых часов после операции являются надежным критерием активной сократительной и эвакуаторной функций тонкой кишки и хорошим прогностическим признаком состояния кишечной моторики на ближайшие 6-12 часов.

2-й период восстановления моторной функции продолжается, как правило, с 4-х до 5-7-х суток, характеризуется урежением ММК и удлинением моторных циклов, в составе которых постепенно формируется 2-я фаза. 3-й период - окончательного восстановления нормальной структуры кишечной моторики - завершается к 11-12 дням после СВ. В сроки от 1 мес до 17 лет после СВ структура двигательной функции двенадцатиперстной кишки не отличается от нормальной.

Полученные результаты, касающиеся сократительной и эвакуаторной

функций желудка и тонкой кишки в первые дни после операций на желудке, являются частью физиологического обоснования возможности раннего перорального и особенно энтералыюго зондового питания больных.

На основании телеметрического метода регистрации внутрикишечного давления мы предлагаем следующую систему признаков для оценки различных состояний моторной функции тонкой кишки в ранние сроки после операций на органах брюшной полости: 1) „нормодинамия" тонкой кишки: стабильная продолжительность моторных циклов, не превышающая 50 мин; продолжительность ММК более 4мин; заметный подъем базалыюго внутрикишечного давления во время ММК; наличие отрицательных и сильных сократительных волн в составе ММК; наличие единичных сократительных волн в интервалах между ММК; 2) „гиподинамия" тонкой кишки: аритмичность ММК, нестабильная продолжительность моторных циклов, превышающая 50 мин; продолжительность ММК, как правило, не превышает 4 мин; отсутствие повышения базального внутрикишечного давления во время ММК; амплитуда сокращений в составе ММК ниже 20 мм рт.ст., отсутствие отрицательных волн и одиночных сокращений в интервалах между ММК; 3) „адинамия" тонкой кишки: отсутствие ММК в течение нескольких часов регистрации внутрикишечного давления, возможны редкие одиночные сократительные волны малой амплитуды.

Возникновение признаков гиподинамии тонкой кишки свидетельствует о моторно-эвакуаторных расстройствах средней степени тяжести в виде выраженного пареза и является показанием к проведению комплексной стимуляции кишечной моторики. Появление на энтерограмме картины адинамии, тем более на фоне проводимой терапии, указывает на развитие тяжелых двигательных нарушений вплоть до паралича тонкой кишки. Признаки угнетения кишечной моторики диагностируются с помощью телеметрического мониторинга значительно раньше первых клинических проявлений.

Выраженным стимулирующим действием на сократительную активность тонкой кишки обладают длительная эпидуральная блокада, автономный элекгростимулятор слизистых оболочек и прозерин в дозе не менее 0.01мг/кг.В первые 3 сут после стволовой ваготомии с пилоропластикой бензогексоний в дозах 0.1-0.2 мг/кг не угнетает кишечную моторику, но и не стимулирует ее так, как это наблюдалось в хронических экспериментах в поздние сроки после

ваготомин. В дозах 0.3-0.4 мг/кг ганглиоблокатор значительно снижает сократительную активность тонкой кишки.

8. Моторная функция левой половины толстой кишки в эксперименте Двигательный автоматизм в левой половине толстой кишки у собак выражен значительно слабее, чем в тонкой кишке, о чём свидетельствует отсутствие цикличности в 50 - 65 % многочасовых исследований. Полные моторные циклы состоят из трёх фаз и составляют у разных собак от 15 до 30 % от всех циклов. В неполных циклах чаще отсутствует фаза нерегулярной сократительной активности и значительно реже - фаза относительного покоя. Средняя продолжительность моторных циклов, составляющая 32.8 ± 2.5 мин, намного короче, чем в сигмовидной кишке человека. Интенсивность моторики толстой кшпки у собак более стабильна, чем в клинических исследованиях, о чём свидетельствует меньший интервал, в который укладывается большинство значений общего КСА - от 3.2 до 6.6 мм рт.ст./мин.

В первые 3 мес после стволовой ваготомии усиливаются проявления двигательного автоматизма левой половины толстой кишки. Если у интактных животных цикличность определялась в 35-50 % исследований, то после операции моторные циклы толстой кишки регистрировались в 90-100 % опытов. Кроме того, наметилась тенденция к увеличению доли полных циклов с 15-30 до 20-35 % у разных собак. Во 2-ом квартале после ваготомии цикличность угнетается и определяется лишь в половине опытов, что соответствует дооперационному состоянию. В первые 3 мес продолжительность моторных циклов не меняется, а во 2-ом квартале у одной из собак она значительно сократилась. Стволовая ваготомия с пилоропластикой приводит к выраженному усилению моторной активности толстой кишки как у голодных, так и накормленных животных в сроки от 2 до 4 мес. К концу полугодия у одной собаки интенсивность кишечной моторики достигла дооперационного уровня, а в течение 7-9-го мес произошло её значительное угнетение (рис.1). Последний факт требует дальнейшего изучения.

9. Моторная функция толстой кишки у здоровых людей и больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки В толстой кишке моторный цикл детерминирован в меньшей степени, так как его структура более вариабельна и менее стабильна, чем в тонкой. У здоровых добровольцев и пациентов с язвенной болезнью мы не обнаружили

13 12 11-ю в а

v-в-

ал

3

я-1 о

мм рт.ст-/мин

1.1

0.7

0.В

0.7

0.61

0.9

1.8

0.3

3.3

г 0.6

0.5Т

ал 1

0.3

{-1 и 1

До

3—й—а Б о а мае у-о—л ■

1 - Чапа

2 - Чили

3 - Найда

Рис.1. Динамика общего коэффициента сократительной активности левой половины толстой кишки у голодных собак после ваготомии.

достоверных различий в структуре и качественных характеристиках моторики толстой кишки. Ее полный моторный цикл состоит из трёх фаз: относительного покоя, нерегулярной сократительной активности и фазы ритмических сокращений. Нестабильность моторного цикла сигмовидной кишки заключается в том, что все три фазы регистрируются лишь в половине исследований как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с язвенной болезнью. В другой половине наблюдений моторный цикл был неполным и чаще состоял из продолжительной фазы нерегулярной сократительной активности и ритмической фазы, а реже был представлен сочетанием фаз относительного покоя и ритмических сокращений. Фазы относительного покоя и нерегулярной сократительной активности не всегда имеют строгую последовательность, как в тонкой кишке, поэтому нецелесообразно обозначать их как 1-ю и 2-ю по аналогии с тонкой кишкой. Если перед началом исследования в сигмовидной кишке были видны каловые массы, регистрировалась ярко выраженная фаза нерегулярной сократительной активности, а моторный цикл, как правило, был

полным. Продолжительность моторных циклов сигмовидной кишки колебалась от 11 до 120 минут. После эвакуации очередной порции каловых масс продолжительность и структура моторного цикла, а также интенсивность сократительной активности могут значительно меняться.

Фаза покоя имелась в двух третях моторных циклов и длилась и длилась от 8 до 30 мин, нерегулярная активность регистрировалась в 85% исследований, ее продолжительность колебалась от 24 до 90 мин. Как и в тонкой кишке, ритмическая фаза является определяющим признаком моторного цикла, она состоит из непрерывных сокращений разной амплитуды, однако сильные сократительные волны регистрируются не всегда. Продолжительность ритмической фазы наиболее стабильна, она колебалась от 3 до 14 минут, а её средняя величина составила 7.0 ± 2.^) мин.

Сигмовидная кишка находится в состоянии двигательной активности в течение 13.2% времеш! в среднем. Этот показатель, как правило, даже при очень интенсивной моторике не превышает 20% от всего времени исследования. При гиподинамии сигмовидной кишки доля сократительной активности находится в пределах от 5 до 10 % и только в 3 наблюдениях из 30 оказалась ниже 5 %. При наличии в исследуемом сегменте кишки каловых масс или в периоды их эвакуации через колостому доля сократительной активности возрастает в среднем в 2 раза по сравнению с показателем в пустой кишке или вне периодов дефекации (15.6 и 7.7 %). Имеется явная тенденция к увеличению доли сократительной активности через 6-12 часов после еды. Для сигмовидной кишки наиболее характерна слабая активность, а значительное увеличение общего КСА происходит, как правило, за счет средних и сильных сокращений. Общий КСА менее 3 мм рт.ст./мин свидетельствует о гиподинамии сигмовидной кишки. Эвакуаторный процесс как в левой, так и в правой половинах толстой кишки сопровождается сокращениями средней и сильной степеней, при этом временная доля и общий КСА увеличиваются в среднем в 2 раза. Достоверных различий в качественных и количественных характеристиках моторной функции сигмовидной кишки у здоровых добровольцев и больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено.

10. Моторная функция толстой кишки в ранние сроки после операций на

желудке

Принципиально изменения характера моторики аналогичны тем, которые

наблюдались в тонкой кишке. Имеются веские основания считать, что в течение трёх суток после операций на желудке моторная функция всего кишечника находится в особом состоянии, обусловленном автономной регуляцией. Сократительная активность сигмовидной кишки не исчезает и регистрируется с первого дня после вмешательства. Закономерность моторных изменений убедительно подтверждается их однородностью практически во всех исследованиях. В течение трёх суток после резекции желудка и стволовой ваготомии с пилоропластикой наблюдается выраженная цикличность моторной деятельности сигмовидной кишки. Нерегулярная сократительная активность, свойственная дооперационной моторике, исчезает, и часто повторяющиеся моторные циклы состоят из двух фаз: относительного покоя и ритмических сокращений. Продолжительность моторный циклов резко сокращается и ее средние величины после резекции желудка и стволовой ваготомии оказались одинаковыми (33.9±4.0 и 35.5±3.7 мин). На 2-е сутки после вмешательства происходит достоверное (р < 0.05) увеличение продолжительности моторного цикла (45.3±3.1 и 48.5±4.0 мин), что является началом восстановления моторики сигмовидной кишки, а появление на колонограмме волн давления выше 10 мм рт.ст. на 2-3-й дни свидетельствует о нормальном восстановлении эвакуаторной функции. В течение 2-ых и 3-их суток средние и сильные сокращения регистрируются в большинстве ритмических фаз. Регулярность возникновения последних постепенно утрачивается, интервалы между ними увеличиваются, и с появлением нерегулярной сократительной активности структура моторного цикла приобретает дооперационный характер.

В первые дни после операций на желудке сократительная активность сигмовидной кишки мало страдает в количественном отношении. Так как пострезекционные и постваготомические показатели оказались идентичными, мы представили в таблице 7 объединённые средние величины.

Как видно из приведённых данных, интенсивность моторики сигмовидной кишки значительно снизилась только в 1-е сутки после операции. При этом временная доля сократительной активности достоверно не отличалась от дооперационной. Ослабление кишечной моторики с уменьшением общего КСА с 5.7 до 2.5 (р < 0.01) обусловлено дефицитом средних и сильных сокращений. КСА слабой степени не изменился, так как исчезновение нерегулярной активности с большим количеством слабых сокращений

Таблица 7

Количественная характеристика голодной сократительной активности сигмовидной кишки у больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки до операции и в первые трое суток после резекции желудка и стволовой ваготомии

Период наблюдения Доля от всего времени исследования (%) Коэффициент сократительной активности (мм рт.ст./мия)

Покой Активность Слабой Средней Сильной ОбщийКСА

До операции 86.8 ±5.2 13.214.5 1.710.4 1.710.7 2.3 1 1.0 5.711.7

1-е сутки 90.914.1 9.113.0 1.510.3 0.810.2 0.210.1 2.510.5

2-е сутки 85.014.7 15.013.5 2.910.4 1.510.3 0.810.2 5.2 + 0.8

3-й сутки 86.1 ± 4.4 13.913.4 2.610.5 1.410.3 1.4 + 0.4 5.4 ± 1.0

адекватно компенсируется значительным увеличением их общего числа в составе частых ритмических фаз. Уже на 2-е сутки общий КСА достоверно не отличается от дооперационного показателя, однако слабая сократительная активность по-прежнему преобладает над средней и сильной.

В сроки от 4 до 6 суток после операции, то есть в период восстановления нормальной структуры моторики сигмовидной кишки, её интенсивность вновь становится вариабельной, как и до вмешательства. Так, общий КСА определялся в диапазоне от 3.0 до 16.1 мм рт.ст./мин. Большие колебания КСА выявлены не только у разных больных, но и у одного пациента в разные дни. Очень интенсивная моторика регистрировалась перед первым стулом.

Мы предлагаем следующую градацию состояний моторной функции сигмовидной кишки по общему КСА в раннем послеоперационном периоде:

Нормодинамия : 1-е сутки - КСА >1.5 2-6-е сутки - >3.0

Гиподинамия: 1-е сутки - КСА от 0.5 до 1.5 2-6-е сутки - от 1.0 до 3.0 Адинамия: 1-е сутки - КСА <0.5 2-6-е сутки - <1.0

Неблагоприятными диагностическими и прогностическими признаками являются: адинамия сигмовидной кишки; отсутствие средних и сильных сократительных волн к концу 3-их суток после операции; угнетение моторной активности сигмовидной кишки вплоть до адинамии в сроки от 4 до 6 суток.

В раннем послеоперационном периоде бензогексоний не вызывает достоверных изменений в качественных и количественных характеристиках моторной функции сигмовидной юшки. Выраженный стимулирующий эффект длительной эпидуральной блокады заключается в учащении ритмических фаз, вследствие чего средняя продолжительность моторных циклов достоверно уменьшается с 46.4 ± 2.6 до 25.2 ± 1.5 мин, увеличении временной доли моторной активности с 7.8 ± 2.5 до 14.6 ± 3.0 % и общего КСА с 2.9 ± 0.4 до 3.9 ± 0.5 мм рт.ст./мин. Характер моторных изменений в ответ на эпидуральную и частичную ганглионарную блокады в тонкой и сигмовидной кишках существенно не отличается и не зависит от целостности блуждающих нервов.

Выводы

1. Структура моторной функции желудка и кишечника при язвенной болезни не имеет каких-либо принципиальных особенностей и характеризуется значительной качественной и количественной вариабельностью. У больных дуоденальной язвой без стеноза отмечаются повышение базального внутрижелудочного давления и тенденция к усилению сократительной активности двенадцатиперстной кишки. При декомпенсированном дуоденальном стенозе достоверно снижается тонус желудка и угнетается его моторная активность.

2. В основе голодной периодической моторной деятельности тонкой кишки лежит моторный цикл, состоящий из четырёх последовательных фаз: покоя, нерегулярной сократительной активности, ритмической и переходной фазы. Пищевая моторика, в отличие от голодной, не обладает цикличностью, по своей структуре более проста, состоит из двух фаз и в количественном отношении значительно менее активна.

3. Моторная функция сигмовидной кишки, по сравнению с тонкой, имеет

ряд существенных различий как у здоровых людей, так и при язвенной болезни. Полный моторный цикл, состоящий из фаз покоя, нерегулярной активности и ритмических сокращений, наблюдается лишь в половине исследований. Структура моторного цикла и продолжительность его фаз более вариабельны, а интенсивность сократительной активности выше, чем в тонкой кишке.

4. Скорость опорожнения желудка зависит от величины базального внутрипросветного давления в большей степени, чем от уровня сократительной активности. Эвакуаторная функция тонкой кишки имеет более тесную связь с интенсивностью моторики. Основными "пропульсивными" периодами моторного цикла являются вторая половина фазы нерегулярной активности и ритмическая фаза. Эвакуаторный процесс в толстой кишке сопровождается значительным повышением моторной активности за счёт средних и сильных сокращений.

5. Ранние постваготомические и пострезекционные моторные расстройства желудка или его культи являются однотипными и заключаются в выраженном угнетении сократительной активности в течение 14 и более дней независимо от дооперационной интенсивности моторики. Базальное внутрижелудочное давление не подвергается столь значительному снижению и в ранние сроки после стволовой ваготомии выше, чем в культе желудка.

6. Эвакуаторная функция оперированного желудка страдает в значительно меньшей степени, чем сократительная активность, и восстанавливается на 2-й неделе после вмешательства. В условиях ранней гипо- и адинамии желудка или его культи эвакуаторный процесс обеспечивается положительным желудочно-кишечным градиентом базального давления и "насосным" перистальтическим эффектом тонкой кишки при адекватной дренирующей желудок операции.

7. Качественная перестройка моторной функции тонкой и сигмовидной кишок в первые трое суток после стволовой ваготомии и резекции желудка представляет собой универсальную адаптационно-компенсаторную реакцию кишечника на операционную травму и наркоз независимо от вида хирургического вмешательства и степени экстраорганной денервации пищеварительного тракта. Регуляция кишечной моторики в этот период имеет автономный режим и осуществляется интрамуральной нервной системой.

8. Ранняя послеоперационная моторная энтероколопатия характеризуется достаточно высокой сократительной активностью и необходимой эвакуаторной

способностью кишечника за счёт частой и регулярной генерации мигрирующих моторных комплексов, обладающих пропульсивным эффектом. При неосложнённом течении послеоперационного периода восстановление моторной функции тонкой кишки завершается к 10-12, а сигмовидной кишки - к 5-6 дням.

Достаточная эвакуаторная способность желудка или его культи и активная моторно-эвакуаторная деятельность кишечника являются весомым физиологическим обоснованием возможности перорального и энтерального зондового питания больных уже на следующий день после операции на желудке.

9. Суточное количество отделяемого по постоянному желудочному зонду является надёжным показателем состояния эвакуаторной функции желудка или его культи в ближайшем послеоперационном периоде. В первые 3 суток задержка желудочного содержимого допустима в любом объёме и, как правило, является кратковременной и функциональной. Количество отделяемого из желудка или его культи более 500 мл на 4-й и последующие дни после операции убедительно свидетельствует о выраженном эвакуаторном нарушении, требующем коррекции. Частота эвакуаторных расстройств через 5 суток после стволовой ваготомии и резекции желудка одинакова и составляет 8.5 %.

10. Постоянное дренирование желудка или его культи в течение 3 суток после операции является эффективным средством профилактики функциональных моторно-эвакуаторных расстройств желудка. В случае их развития эта процедура приобретает лечебную необходимость. Наиболее надёжным методом профилактики и лечения ранних функциональных моторно-эвакуаторных расстройств желудочно-кишечного тракта является длительная эпидуралъная блокада. Выраженным стимулирующим действием на моторную и эвакуаторную функции желудка и кишечника обладает автономный электростимулятор слизистых оболочек.

11. Мониторинг за состоянием моторной функции желудка и кишечника в раннем послеоперационном периоде имеет принципиальное значение в диагностике и определении характера моторно-эвакуаторных расстройств пищеварительного тракта. Признаки угнетения сократительной активности кишечника удаётся выявить задолго до первых клинических симптомов, что

обеспечивает своевременность и более высокую эффективность лечебно-диагностических мероприятий.

12. В эксперименте установлено, что в 1-ом полугодии после стволовой ваготомии специфических и устойчивых количественных изменений моторной функции тонкой кишки не происходит. Во 2-ом полугодии отмечена тенденция к ослаблению кишечной моторики.

В первые 3-4 мес. после стволовой ваготомии усиливаются проявления двигательного автоматизма и значительно возрастает интенсивность сократительной активности левой половины толстой кишки. К концу полугодия основные качественные и количественные характеристики её моторной функции не отличаются от дооперационных показателей.

Практические рекомендации

1. Телеметрический и баллонографический методы регистрации моторной функции желудка и кишечника удовлетворяют основным требованиям клинических исследований. Преимуществом телеметрического метода является возможность измерения истинного внутрипросветного давления, что имеет важное диагностическое и прогностическое значеште для оценки моторной и эвакуаторной функций желудка.

2. Предложенная методика количественной оценки моторной функции желудка и кишечника может быть рекомендована для широкого применения. Разработанная программа для компьютерного анализа гастро-, энтеро- и колонограмм проста и удобна в обращении, обеспечивает получение всей необходимой информации по окончании исследования и позволяет создать оперативный банк данных.

3. Уровень базального внутрнжелудочного давления ниже 5 мм рт.ст. при декомпенсированном дуоденальном стенозе является весомым фактором риска нарушения эвакуации из культи желудка в ранние сроки после его резекции.

4. Общий коэффициент сократительной активности и коэффициенты трёх её степеней являются информативными показателями интенсивности и степени угнетения моторики желудка и кишечника и отражают долю сокращений разной амплитуды, имеющих различное функциональное значение.

5. Эффективным диагностическим и лечебно-профилактическим мероприятием является постоянное дренирование желудка или его культи

тонким зондом в течение 3 суток после операции независимо от количества желудочного отделяемого. Назогастральное дренирование позволяет вовремя диагностировать раннее желудочное кровотечение, препятствует дилятации желудка или его культи, сохраняя их тонус, обеспечивает надёжный контроль за состоянием эвакуаторной функции, не ограничивает пероральный приём жидкости и уменьшает диспепгические проявления.

6. Динамика задержки желудочного содержимого во многом определяет диагностическую и лечебную тактику. Для функциональных моторно-эвакуаторных расстройств характерно значительное уменьшение задержки в желудке или его культе на 4 - 5-й дни после операции с суточным количеством желудочного отделяемого менее 500 мл. Возникшее в первые 3 дня и сохранившееся после 5-го нарушение эвакуации из желудка или его культи с задержкой содержимого более 1000 мл в сутки обусловлено, как правило, механической причиной. Возникновение моторно-эвакуаторных расстройств позднее 5-го дня после операции вызвано внутрибрюшными осложнениями.

7. Задержка желудочного содержимого более 500 мл на 4-й день после операции является показанием к сохранению постоянного зонда, выполнению эндоскопического и рентгенологического исследований, регистрации сократительной активности желудка или его культи и двенадцатиперстной или тощей кишок. При невозможности проведения датчика давления или баллончика в тонкую кишку целесообразно исследовать моторную функцию сигмовидной кишки. Предлагаемый диагностический алгоритм позволяет установить характер, уровень и степень тяжести моторно-эвакуаторных расстройств пищеварительного тракта. Во всех случаях необходимо исключить развитие ранних внутрибрюшных осложнений.

8. Признаками функциональных моторно-эвакуаторных расстройств являются видимость просвета и свободная проходимость эндоскопом желудочно-кишечного соустья, ширина его рентгеновской тени более 1.5 см, поступление первой порции контрастного вещества из желудка или его культи в течение 1-10 мин в вертикальном положении больного, после чего эвакуация может задерживаться на продолжительное время. При исследовании моторной функции определяются адинамия и гипотония желудка или его культи, гиподинамия тонкой кишки или сочетание этих признаков.

9. Для постваготомической атонии желудка характерны его значительное

расширение с большим количеством жидкости, свободная проходимость эндоскопом гастродуоденального соустья, адинамия желудка с уровнем базалыюго давления в нём ниже 5 мм рт.ст. Выраженная задержка эвакуации из желудка сочетается со своевременным или незначительно замедленным пассажем контрастного вещества по тонкой кишке.

10. При эвакуаторных расстройствах, обусловленных парезом кишечника, отмечаются своевременное начало опорожнения желудка или его культи и скопление первых порций бариевой взвеси в расширенной двенадцатиперстной кишке или в отводящей петле тощей кишки, после чего эвакуация из желудка задерживается. При рентгеноскопии видны слабые маятникообразные движения тонкой кишки с выраженным дефицитом пропульсивных сокращений. На энтеро- и колонограмме выявляются убедительные признаки гиподинамии кишечника: редкие и аритмичные мигрирующие моторные комплексы с низкоамплитудными сократительными волнами.

11. Устойчивая гипо- или адинамия тонкой и сигмовидной кишок, суточное количество отделяемого из желудка или его культи более 1000 мл, задержка отхождения газов и вздутие живота представляют симптомокомплекс тяжёлого пареза кишечника, требующего интенсивной терапии с применением всех возможных средств стимуляции моторной функции пищеварительного тракта. Неэффективность консервативных мероприятий свидетельствует о развитии паралича кишечника и является одним из показаний к ранней релапаротомии.

12. К естественным факторам улучшения эвакуации из желудка или его культи в раннем послеоперационном периоде относятся вертикальное положение тела, двигательная активность, дыхательная гимнастика, регулярный порционный приём жидкости. Указанные факторы обеспечиваются адекватным обезболиванием пациента.

13. Ранние и отдалённые постваготомические изменения моторной функции тонкой и толстой кишок не являются противопоказанием к широкому применению стволовой ваготомии с дренирующей, желудок операцией в хирургической практике.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые причины ненадёжности пристеночной рН-метрии желудка как метода контроля полноты ваготомии во время операции // Вестн. хирургии.-1981.- Т.127, N 12,- С. 30-33. (Соавт. Меркулов O.A., Салвариди И.М.).

2. Влияние стволовой ваготомии, бензогексония и атропина на двигательную функцию тонкой кишки // Итоговая конф. Воен.-науч. о-ва слушателей Воен.-мед. акад.: Тез. докл. - Л., 1983.- С. 144.

3. Лечение и профилактика острой ранней послеоперационной кишечной непроходимости: (Метод, рекомендации для военных хирургов и слушателей интернатуры) / Группа советских войск в Германии,- Б.м.: [Tim. Штаба ГСВГ],

1984.-29 с. (Соавт. Курыгин А.А.Дарбаев Д.С.).

4. Способ оценки функции тонкой кишки // Открытия, изобретения,-

1985,- N 28. A.c. 1169627. (Соавт. Багаев В.А.).

5. Особенности изменений голодной периодической деятельности тощей кишки у собак после стволовой поддиафрагмальной ваготомии // Механизмы регуляции физиологических функций.-Л., 1988.-С. 69. (Соавт. Сысоева Л.И.).

6. Автономный характер моторной функции тонкой кишки в первые сутки после операций на желудке // Механизмы регуляции физиологических функций.- Л., 1988,- С. 130.

7. О методике исследования моторной функции тонкой кишки в хирургической клинике//Вестн. хирургии.-1989,-Т.143, N 11,-С. 30-35.

8. Одновременное исследование моторной и секреторной функций тонкой кишки после операций на органах брюшной полости в хроническом эксперименте II Клинич. хирургия,- 1989,- N2.- С. 28-29. (Соавт. Багаев В.А.).

9. Функциональное состояние искусственного пищевода у больных, оперированных по поводу рака II Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях.- Ереван, 1989,- С. 310-312. (Соавт. Лыткин М.И., Бебия Н.В., Быков С.А.).

10. К вопросу о раннем пероральном питании больных после операций на органах брюшной полости Н Материалы X юбил. науч. конф. молодых учёных Академии / Воен.-мед.акад.- Л., 1989,- С. 72.

11. Влияние стволовой поддиафрагмальной ваготомии на межпищеварительную моторику тонкой кишки у собак //. Центральная

регуляция вегетативных функций - Тбилиси, 1989,- С. 210. (Соавт. Сысоева Л.И.)

12. Влияние стволовой ваготомии с пилоропластикой на моторную функцию тонкой кишки (Клинико-экспериментальное исследование ) Автореф. дне.... канд. мед. наук. - JL, 1990,- 19 с.

13. Закономерности восстановления моторной функции тонкой кишки после стволовой поддиафрагмальной ваготомии с пилоропластикой // Четвёртый Всесоюз. съезд гастроэнтерологов: Материалы съезда. - М.;Л., 1990,Т. 1.-С. 322-323.

14. Моторная и эвакуаторная функции желудка и двенадцатиперстной кишки в первые дни после пневмонэктомии // Проблемы торакальной хирургии,-Л., 1991,- С. 120-121. (Соавт. Уразовский Н.Ю.)

15. Микроеюностомия для энтерального питания при хирургическом лечении больных раком пищевода и кардии // Современные вопросы хирургического лечения рака лёгкого, пищевода и кардии,- Тбилиси, 1991,-С.130 - 131. (Соавт. Лыткин М.И., Бебия Н.В.)

16. Моторная функция тонкой кишки в норме и при некоторых патологических состояниях,- СПб. : Наука, 1994.-202 с. (Соавт. Курыгин A.A., Багаев В.А., Сысоева Л.И.)

17. Моторная функция тонкой кишки у больных перфоративной дуоденальной язвой в ранние сроки после стволовой ваготомии // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита.-СП6.Д995.-С. 83-85.

18. Постваготомическая диарея // Вестн. хирургии.-1995,- Т. 154, № 2.-С. 49-52. (Соавт. Трофимов В.М.)

19. Моторная функция желудка в первые дни после лапароскопической холецистэктомии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии,- 1995.-Т. 5, № З.-Приложение №1 Материалы 1-й Рос. гастроэнтерологической недели,- С. 132. (Соавт. Сухопара Ю.Н., Галкин В.Н.)

20. Раннее энтеральное питание в абдоминальной хирургии:(Физиологические и методологические аспекты): Метод, рекомендации для слушателей 1 фак. и клинич. ординаторов.-СПб. : ВМедА, 1996 - 56 с. (Соавт. Скрябин О.Н., Костюченко А.Л.)

21. Хирургическое лечение тяжёлых хронических запоров // Веста. хирургии.-1996.-Т.155, № 1.- С. 44-47. (Соавт. Курыгин A.A., Серова JI.C.)

22. Автоматизированная установка с программной методикой анализа для исследования моторной функции желудка и кишечника // Новое в гастроэнтерологии.- М., 1996,- Т.2.- С.13-14. (Соавт. Майстренко H.A., Пантелеев С.С., Шулепов A.B.)

23. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине.-СПб.: Специальная литература, 1996.-330 с.(Соавт. Костюченко А.Л., Костин Э.Д.)

24. Характеристика состояния моторной функции тонкой кишки в первые дни после абдоминальных операций // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.- 1996.-Т.6, № 4.-Приложение № 2: Материалы 1-го Рос. конгр. "Парентеральное и энтеральное питание в гастроэнтерологии". - С.36.

25. Особенности регуляции моторной функции тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде // Там же,- С. 45. (Соавт. Майстренко H.A.)

26. Эвакуаторная функция мигрирующего моторного комплекса тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде // Там же.- С. 46. (Соавт. Майстренко H.A.)

27. Влияние стволовой ваготомии на моторную функцию левой половины толстой кишки собаки / XIII науч. конф. молодых ученых Академии / Воен.-мед.акад,- СПб., 1996- С.45-46. (Соавт. Ревин Г.О.)

28. Ваготомия в нестандартных ситуациях абдоминальной хирургии.-СПб.: Гиппократ, 1996,- 160 с. (Соавт. Курыгин A.A., Серова Л.С., Смирнов А.Д.)

. 29. Мониторинг за состоянием моторной функции желудка и кишечника в раннем послеоперационном периоде // Актуальные вопросы клинической диагностики,- СПб., 1997.- С. 446. (Соавт. Майстренко H.A., Пантелеев С.С., Ревин Г.О.)