Моторная мультифокальная нейропатия (клинико-нейрофизиологическое исследование)

Иосифова, Ольга Александровна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Моторная мультифокальная нейропатия (клинико-нейрофизиологическое исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Иосифова, Ольга Александровна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Моторная мультифокальная нейропатия (клинико-нейрофизиологическое исследование)

На правах рукописи

0034837ев

ИОСИФОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА

МОТОРНАЯ МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ НЕЙРОПАТИЯ (КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

14.00.13 - Нервные болезни 14.00.16 - Патологическая физиология

Автореферат диссертации ^ ^ ¿иоЗ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003483768

Работа выполнена в Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Завалишин И. А. доктор медицинских наук, профессор Меркулова Д.М.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Кадыков A.C. доктор медицинских наук, профессор Никитин С.С.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский государственный медико-

стоматологический университет __

г*/

Защита состоится " " " 2009 года в часов на заседании

совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д.001.006.01 при Научном Центре неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 125367 Москва, Волоколамское шоссе, 80)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦН неврологии РАМН (125367 Москва, Волоколамское шоссе, 80)

Автореферат разослан "_"_2009 года

Ученый секретарь

совета по защите кандидатских и докторских диссертаций, кандидат медицинских наук М.А. Домашенко

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Моторная мультифокальная нейропатия (ММН) впервые была описана Льюис и Самнер (Lewis R.A., Sumner A.J., 1982) в 1982г., как редкая форма нейропатии со своеобразной клинической картиной: слабость и гипотрофии дистальных групп мышц по типу множественной мононевропатии при отсутствии тоннельного синдрома. Последующие исследования показали, что клинические проявления ММН очень схожи с дегенеративным заболеванием нервной системы - боковым амиотрофическим склерозом (БАС) -заболеванием, которое на сегодняшний день является неизлечимым. В отличие от БАС, ММН имеет доказанную аутоиммунную природу. Kaji R. с соавторами показали участие анти-СМ1-ганглиозидов в формировании стойких иммунных комплексов с последующей их фиксацией в миелиновой оболочке периферических нервов, нарушающих их целостность и препятствующих ремиелинизации (Kaji R. et al., 1993). В сыворотке крови больных ММН выявляются высокие титры IgM (анти-СМ1-ганглиозидов), обнаруженных Pestronk А. с соавт. (1988), которыми большинство авторов объясняют локальную и стойкую демиелинизацию периферических нервов, т.н. блоков проведения возбуждения (БПВ) (Cornblath D.R., 1991). Персистирующая локальная демиелинизация приводит к вторичным аксональным нарушениям и нейротрофическим расстройствам, которые клинически проявляются формированием локальных амиотрофий в мышцах, иннервируемых пораженными нервами. Объективизация БПВ возможна методом стимуляционной электромиографии (ЭМГ) (Cappellari A. et al., 1997). J.Kimura для информативности поиска БПВ предложил использовать методику пошагового исследования нерва - метод «inching» (Kimura J., 1993). Б.М. Гехт выделил БПВ 1 степени - снижение площади последующего М-

ответа по отношению к предыдущему в диапазоне от 25 до 49% при увеличении длительности М-ответа не более 15%, и БПВ 2 степени -снижение площади последующего М-ответа по отношению к предыдущему на 50% и более по отношению к предыдущему ответу при увеличении длительности М-ответа не более 15% (Гехт Б.М. и соавт, 1995).

Вместе с тем, многие исследователи показали возможность обратного развития локальной демиелинизации на фоне адекватной патогенетической терапии иммуносупрессантами (циклофосфан, азатиоприн) при условии своевременной диагностики заболевания (Cornblath D.R., 1991; Parry G., 1993; Yuki N., Miyagi F. et al., 1996).

Вместе с тем, в российской литературе этот вопрос освящен недостаточно и представлен отдельными работами (Гехт Б.М., Меркулова Д.М., 1997; Кононенко Ю.В., 2005; Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., 2005), что обусловливает актуальность настоящего исследования. Диагноз ММН не устанавливается практическими врачами, и пациенты не получают адекватного лечения. Части больных моторной мультифокальной невропатией выставляется диагноз БАС, и они живут с постоянным чувством страха неизбежной скорой смерти. В отдельных случаях вместо ММН больному устанавливается диагноз хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП). Дифференциальная диагностика этих заболеваний важна, главным образом, из-за различного подхода к лечению, поскольку применяемый при лечении ХВДП преднизолон часто не эффективен в лечении ММН, а, по мнению некоторых исследователей, может даже приводить к ухудшению состояния (Chaudhry V., Cone А. М., Cornblath D. R., 1993).

Выявление больных с ММН среди пациентов с заболеваниями периферического нейромоторного аппарата, недостаточная изученность как клиники, так и диагностики моторной мультифокальной нейропатии, трудности дифференциального диагноза с боковым амиотрофическим

склерозом и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией определили цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: Разработать дифференциально-диагностические критерии моторной мультифокальной нейропатии.

Задачи исследования:

1. Выявить больных с ММН из числа пациентов с поражением нейромоторного аппарата и изучить клинические проявления моторной мультифокальной нейропатии.

2. Исследовать нейрофизиологические особенности ММН при помощи стимуляционной, игольчатой электромиографии, метода магнитной стимуляции.

3. Проанализировать качество жизни больных ММН, используя шкалу инвалидизации в руках.

4. Уточнить дифференциально-диагностические критерии между ММН и БАС и дифференциально-диагностические критерии между ММН и ХВДП.

5. По результатам исследования уточнить патогенетические механизмы развития ММН.

Научная новизна исследования:

Результаты проведенных исследований показали, что формирование персистирующих блоков проведения возбуждения на различных участках нерва определяют основные клинические и нейрофизиологические особенности данного заболевания: патологические изменения наблюдались только в тех мышечных группах, которые иннервировались нервами, имевшими блок проведения возбуждения (БПВ), создавая впечатление «неоднородности, мозаичности» поражения. Мышцы же, иннервируемые нервными стволами без БПВ оставались интактными, даже если они располагались в непосредственной близости от мышц, иннервированных пораженными нервами.

Эти особенности играют главную роль в дифференциальной диагностике NiMH с БАС и ХВДП, что позволяет на ранней стадии установить правильный диагноз и назначить адекватное патогенетическое лечение.

Практическая значимость работы:

В результате исследования впервые в России выявлена большая группа больных с моторной мультифокальной нейропатией, составившая 2,3% от числа пациентов с заболеваниями периферического нейромоторного аппарата, что соответствует данным мировой статистики. До настоящего исследования диагноз ММН не был установлен ни у одного из пациентов (11 человек из этих больных (64,7%) наблюдались с диагнозом БАС, 5 человек (29,4%) - с диагнозом ХВДП, и 1 человек (5,9%) - с кубитальным тоннельным синдромом).

Проведена комплексная оценка клинических, нейрофизиологических и функциональных особенностей пациентов ММН.

Выявлены критерии дифференциальной диагностики ММН с клинически и электромиографически схожими нозологическими формами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В России выявлена и тщательно обследована большая группа больных с моторной мультифокальной нейропатией (ММН) - 17 человек.

2. Клинически ММН больше всего напоминает БАС: наличие выраженных амиотрофий, слабости, фасцикуляций при отсутствии чувствительных нарушений. Электромиографическая картина также сходна при этих заболеваниях: относительная сохранность скоростей распространения возбуждения (СРВ) и выраженные признаки текущего денервационно-реиннервационного процесса (ДРП), однако только в тех мышечных группах, которые иннервируются нервами, имеющими БПВ. Таким образом, принципиальным отличием ММН от БАС является «мозаичность» (или отсутствие системности) поражения.

3. В дифференциальной диагностике ММН с ХВДП также большое значение имеет «разнородность, мозаичность» распределения слабости, амиотрофий, а также признаков ДРП при относительной сохранности СРВ по периферическим нервам.

4. В генезе возникновения фасцикуляций при ММН патофизиологическое значение имеет феномен эктопической активности демиелинизированного участка аксона, возникающий в результате персистирующей локальной демиелинизации.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании сотрудников II, III сосудистых, научно-консультативного, нейрогенетического и нейроинфекционного отделений, отделения нейрореанимации, лаборатории клинической нейрофизиологии, лаборатории экспериментальной патологии нервной системы ГУ НЦН РАМН от 02.07.08г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 1 печатная работа принята в печать.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 36 рисунками. Библиография включает в себя 136 источников, из них 27 отечественных и 109 зарубежных.

Пациенты и методы исследования.

В основу настоящего исследования легли результаты анализа

обследования 17 пациентов (7 женщин, 10 мужчин) с диагнозом «Моторная

мультифокальная нейропатия». Средний возраст составил 49,6±7,9 лет

Давность болезни к моменту первичного обследования колебалась от 1 года до 20 лет.

Критериями включения пациентов в исследование были:

1 наличие при клиническом осмотре в неврологическом статусе парезов по типу множественной мононевропатии при отсутствии тоннельных синдромов.

2 выявление БПВ по данным стимуляционной ЭМГ.

Исключались из исследования все пациенты, имевшие в

неврологическом статусе пирамидную симптоматику и диффузное снижение скорости распространения возбуждения (СРВ) по периферическим нервам.

В связи с тем, что всем больным с ММН первоначально был выставлен диагноз: БАС или ХВДП, с целью уточнения алгоритма дифференциальной диагностики нами было исследовано в группах сравнения 30 человек с диагнозом «Боковой амиотрофический склероз» и 18 человек с диагнозом «Хроническая воспалительная полинейропатия».

Методы обследования включали:

1. Клиническое обследование

Проводился анализ развития заболевания и неврологическое обследование. При сборе анамнеза учитывалась длительность заболевания, возраст начала заболевания и на момент осмотра, течение заболевания и провоцирующие факторы начала заболевания.

При исследовании неврологического статуса оценивались преимущественное распределение слабости в руках или в ногах, а также наличие мышечной слабости преимущественно в проксимальных или дистальных мышцах, степень выраженности мышечных атрофии, состояние рефлекторной сферы, чувствительные функции, изменение мышечного тонуса, наличие и распределение фасцикуляций, патологические знаки, наличие/отсутствие бульварного и псевдобульбарного синдромов, тазовых нарушений.

Все клинические показатели были оценены по 4-хбальной шкале, где О - отсутствие патологического признака, 1 - незначительная выраженность патологического признака, 2 - умеренная выраженность патологического признака, 3 - наибольшая выраженность патологического признака.

Также использовалась шкала инвалидизации в руках для воспалительных нейропатий (Overall Disability Sum Score-ODSS) 2. Нейрофизиологическое обследование.

Нейрофизиологическое обследование включало в себя стимуляционную электромиографию, игольчатую электромиографию и транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС). Стимуляционная и игольчатая ЭМГ-исследования велись на компьютерном электромиографе фирмы МВН (Россия).

При стимуляционной ЭМГ исследовались следующие нервы: срединные, локтевые, лучевые, малоберцовые и большеберцовые. Исследование проводилось с 2-сторон.

Амплитуда М-ответа измерялась от изолинии до пика негативной фазы, длительность негативной фазы М-ответа - от момента подъема восходящей части М-ответа до возврата к изолинии (в норме амплитуда М-ответа % составляет 98%).

Величина СРВ рассчитывалась делением расстояния между двумя точками стимуляции нерва, выраженного в см, на время прохождения нервного импульса между этими точками, выраженное в милисекундах, т.е. на разность латентных периодов М-ответа, вызванных стимуляцией соответствующих точек ствола нерва (в норме СРВ% составляет 93%).

Определялся проксимо-дистальный коэффициент - ПДК (Гехт Б.М., 1993) - как отношение скорости распространения возбуждения на проксимальном участке нерва к скорости распространения возбуждения на дистальном участке нерва (в норме >1).

Блоком проведения 1 степени (Гехт Б.М., 1995) считалось снижение

площади последующего М-ответа по отношению к предыдущему в диапазоне от 25 до 49% при увеличении длительности М-ответа не более чем на 15%. Блоком проведения возбуждения 2 степени считалось снижение площади последующего М-ответа по отношению к предыдущему на 50% и более при увеличении длительности М-ответа не более чем на 15%.

Использовалась методика пошагового исследования нерва - метод «inching» (Kimura J., 1993).

Игольчатая ЭМГ велась по стандартной методике. Исследовались клинически пораженные мышцы, а также клинически интактные мышцы с целью исключения системности поражения. Анализировались следующие параметры: длительность ПДЕ, спонтанная активность мышечных волокон (число потенциалов фибрилляций и положительных острых волн), а также потенциалы фасцикуляций.

Транскраниальная магнитная стгшуляция (ТМС) велась по стандартной методике. Время центрального проведения (ВЦМП) определялось как разность латентностей времени общего проведения и времени периферического проведения.

Для унификации сопоставления различных параметров использовались нормализованные величины - процентная составляющая от нижней/верхней границы нормы.

Статистическая обработка полученных данных.

Статистический анализ проводился с использованием методов медицинской статистики с помощью программы Statistica 6.0.

При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения ± среднее квадратичное отклонение (М ± о). При распределении признака, отличного от нормального, данные представлены как медианы значений и межквартильный интервал [Me (25%; 75%]. Для анализа взаимосвязи двух признаков использовался корреляционный анализ по Пирсону.

Для сравнения количественных и качественных признаков использовались следующие методы: параметрический метод ^-критерий Стъюдента для независимых выборок) и непараметрический метод (Критерий Манна-Уитни для независимых групп). Гипотеза о нормальном распределении проверялась с помощью теста Шапиро-Уилка.

Результаты считались достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Целью нашей работы был анализ особенностей клинической и электромиографической картины больных ММН, а также механизмов формирования основных клинических синдромов и путей дифференциальной диагностики этой группы больных. Однако мы столкнулись с полным отсутствием пациентов с ММН. Несмотря на отсутствие точных эпидемиологических сведений, трудно представить, что в такой большой стране, как Россия, число больных с ММН встречается реже, чем в других странах. Единственным объяснением сложившейся ситуации могло быть отсутствие правильной диагностики этих больных. Согласно нашим критериям включения нами было выделено 17 пациентов из 738 больных с нервно-мышечной патологией, обследованных в отделении нейроинфекции Института Неврологии РАМН и Неврологическом Центре ОАО «РЖД» с 2003г по 2008г, что составило 2,3% от всех обследованных больных, что соответствует данным мировой статистики (ЫоЬПе-Огаио Е., 2001).

Среди данных пациентов, основная масса больных, как и ожидалось, были направлены с диагнозом БАС - 11 человек (64,7%), что также соответствует результатам, опубликованным другими исследователями (81ее М., 2007), 5 больных с диагнозом ХВДП (29,4%), 1 больной с кубитальным тоннельным синдромом (5,9%).

Тщательный клинико-нейрофизиологический анализ позволил выявить определенный паттерн клинической картины и результатов параклинического исследования больных с ММН.

У всех 17 пациентов с ММН (100%) мышечная слабость отмечалась в руках, причем только в дистальных отделах. И только у одного больного с ММН (6%), помимо слабости в дистальных отделах рук, отмечалась незначительная слабость в дистальных отделах одной ноги. Гипотрофии в руках наблюдались у всех 17 (100%) больных с ММН, и были локализованы только в дистальных отделах (кистях рук). Необходимо отметить, что для клинической картины ММН являлось характерным, что рядом лежащие мышечные группы различались по степени поражения от глубокого пареза с выраженными атрофиями, до нормального уровня силы и трофики -«мозаичность поражения».

Корреляционная зависимость слабости и амиотрофий у больных с ММН и ХВДП была очень стойкой (р=0,0001), что указывает на единую природу возникновения указанной симптоматики.

В неврологическом статусе не было выявлено патологии со стороны рефлекторной сферы: не было отмечено снижения/выпадения рефлексов, патологических знаков. Отсутствовали тонусные нарушения, изменения со стороны координаторных, тазовых, вегетативных расстройств, патологии со стороны ЧМН. Следует подчеркнуть, что, несмотря на то, что мы не брали в качестве условия включения в группу ММН больных с отсутствием чувствительных расстройств, ни у одного пациента (100%) не было выявлено снижения чувствительности (как болевой, так и сложных ее видов). Лишь у 2 больных - 12% отмечались парестезии малой выраженности (до 1 балла). Наличие фасцикуляций также не было обязательным условием отбора пациентов в группу ММН. вместе с тем у 12 больных (71%) выявлялись единичные фасцикуляции, а у 2 больных (12%) умеренные, что соответствует литературным данным (Van Asseldonk J.T.H., 2003). Указанные наблюдения подтверждают существование данной нозологической формы и правильность отбора пациентов в настоящем исследовании.

Нахождение блоков проведения возбуждения большинство авторов

(Kimura J., 1994, Van Asseldonk J.T.H., 2003) считают патогномоничным признаком для моторной мультифокальной нейропатией. Так как наличие БПВ было принято нами в качестве условия отбора пациентов, то в нашем исследовании они были выявлены у всех 17 больных (100%) с ММН.

Результаты ЭМГ исследования (АМО%, СРВ%, параметры ПДЕ%) выявили большой разброс показателей. Это было обусловлено тем, что слабость и атрофии наблюдались только в тех мышечных группах, которые иннервировались нервами, имевшими БПВ. Мышцы же, иннервируемые нервными стволами без БПВ не имели гипотрофий, слабости, фасцикуляций, а также признаков денервационно-реиннервационного процесса по данным игольчатой ЭМГ, даже, если они располагались в непосредственной близости от мышц, иннервированных пораженными нервами.

Дифференциальная диагностика ММН с БАС и ХВДП.

Группы больных практически не отличались по тендерному фактору (Pearson Chi-квадрат р=0,42).Среди пациентов с ММН преобладали мужчины (10/7), хотя в несколько меньшем соотношении, чем у больных с БАС (21/9) и ХВДП (14/4).

Статистически не различался, также, возраст пациентов на момент обследования и возраст начала заболевания во всех обследованных группах больных (р=0,31 и р=0,60 соответственно).

При анализе провоцирующих факторов во всех трех группах анализируемых больных, нам не удалось систематизировать связь начала заболевания с каким-либо внешним событием во всех обследованных группах пациентов (р=0,32). В абсолютном большинстве случаев, больные не могли связать начало своей болезни ни с одной из внешних причин.

Анализ же течения заболевания выявил определенные закономерности.

Традиционно, когда в основе патогенеза болезни лежат аутоиммунные механизмы, характерно ремитирующее течение, как например, при ХВДП. В нашем наблюдении таких больных было 11 человек, что составило 61% от

общего числа пациентов с ХВДП. Смена периодов ремиссий и экзацербаций у больных с ХВДП имеет хорошо изученное к настоящему времени объяснение. Известно, что процессы диффузной демиелинизации, лежащей в основе ХВДП, даже при отсутствии лечения, сменяются ремиелинизацией (Kieseier B.C., Dalakas М.С., 2002). Кроме того, на фоне лечения у 6 больных с ХВДП (32%) процессы ремиелинизации преобладали и была отмечена медикаментозная ремиссия, а у двух пациентов (11%) - наблюдалось регрессирующее течение патологического процесса.

У больных же с МММ (рис.1), особенности аутоиммунного поражения сопровождаются формированием стойких участков фокальной демиелинизации - персистирующих БПВ (Samner A.J., 1991), которые в большинстве случаев приводят к неуклонно прогрессирующему течению заболевания (в нашем наблюдении: 6 человек - 35%), напоминающему течение при дегенеративных болезнях. Этот факт, по-видимому, является одной из причин трудностей дифференциальной диагностики ММН с БАС.

12 3 4

БАС

Пп п

2 3

ММН

р=,00000

хедп

Течение болезни

1. стационарное

2. ремитирующее

3. медицинские ремиссии

4. прогредиентное

5. регрессирующее

рис.1. Течение болезни в группах больных с ММН (п=17), БАС (п=30) и ХВДП (п=19).

Существенную помощь в дифференциации этих состояний оказывает учет скорости и злокачественности развития процесса, то есть -длительности болезни. Достаточно большой процент больных с ММН - 4 человека, 24%, отметили стационарное течение заболевания. Однако не исключено, что и они имели прогредиентное течение с очень медленным темпом нарастания неврологического дефекта, которое пациентам трудно было отличить от стационарного течения. Ремитирующее течение болезни было отмечено у 7 больных (41%) с ММН, 5 из которых, получали циклофосфан. Однако обобщающие выводы об эффективности терапии больных с ММН сделать в настоящее время не представляется возможным, из-за статистически малой группы, так как длительного специфического иммуносупрессивного лечения данные пациенты не получали, поскольку диагноз ММН у них ранее не был установлен.

Как указывалось выше, чрезвычайно важным для дифференциации ММН и БАС являются статистически значимые различия продолжительности болезни (р—0,0001). Гистограмма распределения длительности болезни при ММН находилась в диапазоне от 0 до 20 лет, при ХВДП - от 0 до 16 лет, в то время как у больных БАС заболевание было быстротечным (от 0 до 4 лет) (р=0,0001). При сопоставлении длительности процесса у больных ММН и ХВДП статистически значимых различий выявлено не было (р=0,78).

Существенную пользу в дифференциальной диагностике указанных заболеваний может также играть анализ типа развития патологического процесса, имеющего специфические характеристики для каждой из нозологических форм (р=0,0001). Как показано на рис.2, в зависимости от формы БАС, тип развития процесса может быть как восходящим,

нисходящим, так и одновременным, а также, в отдельных случаях возможна и локальная форма, особенно в дебюте заболевания - начало с одной руки, реже с одной ноги. У больных с ХВДП существенно преобладал восходящий тип развития патологического процесса, в то время как у всех больных с ММН процесс всегда носил локальный характер (р=0,0001).

12 3 4

ММН

р=,00000

ХВДП

Тип развития болезни

1. восходящий

2. нисходящий

3. одновременный

4. локальный

Рис.2 Тип развития болезни в группах больных с ММН (п=17), БАС (п=30) и ХВДП (п=19).

Анализ симметричности поражения выявил следующую

закономерность: для больных с ХВДП характерна симметричность, в то

время как у большинства пациентов с БАС и, особенно, у больных с ММН

отмечается асимметричность патологического процесса (р=0,03).

Принципиально различались анализируемые заболевания по

изолированности поражения (р=0,0001) . У большинства больных ММИ (10

человек - 59%) - страдали обе руки, у 7 человек - изолированно одна рука

—.................

(41%). У пациентов с ХВДП преимущественно поражались ноги. Слабость в ногах преобладала над слабостью в руках у 8 пациентов (42%). У больных с БАС отмечалась вся палитра распределения парезов: у большинства пациентов (21человек - 70%) была выявлена слабость во всех конечностях, наряду с этим у 5человек - 17% наблюдалась слабость исключительно в руках, а у 3 больных - 10% в ногах. При этом у пациентов с генерализованной болезнью мотонейронов следует подчеркнуть сочетанный (периферический и центральный) характер слабости.

Важным моментом при проведении дифференциальной диагностики является анализ локализации слабости и мышечных гипотрофий в руках, поскольку эти симптомы являются ядром клинической картины у пациентов с ММН. У абсолютного большинства больных с ММН (16 человек - 94%) слабость в руках имела дистальную локализацию, в то время как у пациентов с БАС, за счет смешанного (вялого и пирамидного) пареза, слабость выявлялась как в проксимальных отделах рук, так и в различных сочетаниях проксимальной и дистальной локализации (рис.3). У части больных с ХВДП - 3 человека - 16%, слабости в руках не было, у остальных пациентов выявлялась дистальная - 11 человек (58%) или преимущественно дистальная локализация слабости (5 человек - 26%).

=г ю

0 1 2 3 4 5

БАС

0 12 3 4 5

ммн

р=, ооооо

0 12 3 4 5

ХВДП

Распределение слабости в руках

1. отсутствие

2. проксимальная

3. дистальная

4. 1=2

5. 1 >2

6. 2 >1

рис. 3 Распределение слабости в проксимальных и дистальных отделах рук у больных с ММН (п=17), БАС (п=30) и ХВДП (п=19).

Выраженность мышечной слабости у больных с ММН, БАС и ХВДП,

как видно из табл.1 статистически различалась как в проксимальных, так и в

дистальных отделах рук. У пациентов с ММН слабость в дистальных отделах

рук была выражена больше (М=2,82; Ме=3,0), чем у больных ХВДП (М=1,1;

Ме=1,0). В проксимальных же отделах рук мышечная слабость была

минимальной в обеих сравниваемых группах и, соответственно этому,

статистически не отличалась (р=0,06).

У больных с БАС мышечная слабость наблюдалась как в дистальных,

так и в проксимальных отделах: в дистальных отделах рук отмечался

смешанный парез с преимущественным поражением второго мотонейрона

(гипотрофии, фасцикуляции) в проксимальных отделах - также смешанный

парез, но с преимущественным поражением первого мотонейрона (высокие сухожильные рефлексы, спастический тонус, патологические знаки). При этом слабость в проксимальных отделах мышц была выражена меньше, чем в дистальных (М= 1,76, Ме=2,0).

Таблица 1

Выраженность слабости в дистальных и проксимальных отделах рук у больных ММН (п=17), БАС (п=30) и ХВДП (п=19).

ММН БАС ХВДП Р

Слабость в дистальных отделах рук 2,82±0,39 (2,00-3,00) 3,0[2,0;3,0] 2,40±0,67 (1,00-3,00) 2,5[2,0;3,0] 1,11±0,66 (0,0-2,0) 1,0[1,0;2,0] < 0,001

Слабость в проксимальных отделах рук 0,06±0,24 (0,00-1,00) 0,0[0,0;0,0] 1,77±0,86 (0,00-3,00) 2,0[1,0;2,0] 0,53±0,70 (0,00-2,00) 0,0[0,0;1,0] <0,001

Гипотрофия в дистальных отделах рук 2,71±0,47 (2,00-3,00) 3,0[2,0;3,0] 2,4(Ы),72 (0,00-3,00) 2,0[1,0;3,0] 1,11±0,46 (0,00-2,00) 1,0[1,0;1,0] <0,001

Гипотрофия в проксимальных отделах рук 0,06±0,24 (0,00-1,00) 0,0[0,0;0,0] 1,5±0,78 (0,00-3,00) 2,0[1,0;3,0] 0,16±0,37 (0,00-1,00) 0,0[0,0;0,0] <0,001

Гипотрофии в руках наблюдались у всех 17 (100%) больных с ММН, и были локализованы только в дистальных отделах (кистях рук). Среди больных с БАС гипотрофии в дистальных отделах рук встретились в 50% случаев (15 человек), еще у 14 человек (47%) гипотрофии были преимущественно дистальными. У больных с ХВДП гипотрофии только в дистальных отделов рук были отмечены у большинства пациентов (13 человек -68%).

Таблица 2.

Выраженность слабости в дистальных и проксимальных отделах ног у

больных ММН (п=17), БАС (п=30) и ХВДП (п=19).

ММН БАС ХВДП Р

Слабость в дистальных отделах ног 0,12±0,49 (0,00-2,0) 0,00[0,00;0,00] 1,7±0,88 (0,00-3,0) 2,00[1,00;2,00] 2,58±0,51 (2,00-3,0) 3,00[2,00;3,00] <0,001

Слабость в проксимальных отделах ног 0,00±0,00 (0,00-0,0) 0,00[0,00;0,00] 2,07±0,94 (0,00-3,0) 2,00[1,00;3,00] 1,47±0,91 (0,00-3,0) 1,00[1,00;2,00] <0,001

Гипотрофия в дистальных отделах ног 0,12±0,49 (0,00-2,0) 0,00[0,00;0,00] 1,03±0,56 (0,00-2,0) 1,00[1,00;1,00] 1,26±0,45 (1,00-2,00) 1,00[1,00;2,00] <0,001

Гипотрофия в проксимальных отделах ног 0,00±0,00 (0,00-0,0) 0,00[0,00;0,00] 1,47±0,63 (0,00-3,0) 1,00[1,00;2,00] 0,68±0,58 (0,00-2,00) 1,00[0,00;1,00] <0,001

Слабость в ногах, не характерная для ММН (была выявлена только у 1 человека и только в дистальных отделах) отмечалась у большинства больных (23 человека-77%) с БАС, причем как в проксимальных, так и в дистальных отделах. В клинической картине ХВДП слабость в дистальных отделах ног является одним из ведущих признаков, и у больных с ХВДП она была отмечена у всех 19 больных (100%).

Анализ рефлекторной сферы показал, что снижение сухожильных рефлексов является характерным для пациентов с ХВДП, при том, что чаще и тяжелее страдает рефлекторная функция с ног: ахилловы рефлексы выпали у 18 больных (95%), а карпо-радиальные рефлексы у 12 больных (63%). У большинства пациентов с ММН были выявлены нормальные сухожильные рефлексы - 16 человек (94%) и даже некоторое оживление рефлексов у одного больного (6%). Это связано, по всей вероятности, с тем, что формирование небольших участков локальной демиелинизации, лежащих в основе патофизиологических механизмов развития ММН, не оказывают

существенного влияния на функционирование рефлекторной дуги. Аналогичной точки зрения придерживаются также КоЬНе-Огагю Е., 2001; 81ее М, 2007. Как известно, высокие сухожильные рефлексы, а тем более патологические кистевые и стопные знаки характерны для больных с центральным парезом и выявляются у пациентов с БАС за счет поражения первого мотонейрона. Однако обращает на себя внимание тот факт, что у трех больных с БАС (10%), симптомы поражения второго мотонейрона преобладали в клинической картине над симптоматикой поражения первого мотонейрона и сухожильные рефлексы были снижены. Таким образом, именно эта категория больных с БАС является наиболее трудной в плане дифференциальной диагностики с ММН.

Важным моментом, меняющим традиционные представления о специфичности неврологической симптоматики, оказался анализ непроизвольных мышечных подергиваний, фасцикуляций, которые до недавнего времени считались патогномоничными только для нейронального характера процесса. Вне всяких сомнений, количество фасцикуляций преобладало у больных с БАС (рис. 4). Выраженные фасцикуляции (3 балла) были отмечены у 17 больных с БАС (57%), умеренные (2 балла) у 10 (33%) и единичные (1 балл) у трех (10%) больных. Вместе с тем, фасцикуляции были отмечены во всех трех группах обследованных пациентов. И, если у больных с ХВ ДП умеренные фасцикуляции были у одного человека (5%) и единичные только у 4 пациентов (21%), то у больных с ММН умеренные фасцикуляции были у двух больных (12%), а единичные - у 12 пациентов (71 %).

0 1 2 3

ММН

р=,00000

хвдп

Выраженность фасцикуляций

1. нет

2. единичные

3. умеренно выраженные

4. грубые

рис.4 Выраженность фасцикуляций у больных с ММН (п=17), БАС (п=30) и ХВДП (п=19).

Генез возникновения фасцикуляций, по мнению большинства исследователей (Willison Н., Mills К., 2002) у больных с ММН обусловлен персистирующей фокальной демиелинизацией периферического нерва, обусловленной особенностями аутоиммунного феномена при ММН. В результате развивается вторичная локальная аксонопатия, которая сопровождается формированием разрядов эктопической активности демиелинизированного участка аксона. В свою очередь импульсация аксона в области БПВ приводит к сокращению мышечных волокон, получающих иннервацию ниже участка демиелинизации.

Значимость локальной демиелинизации в патогенезе развития

фасцикуляций была подтверждена нами на основании анализа распределения

ФЦ у больных с ММН, которые локализовались в большинстве случаев в

зоне поражения (14 человек - 82%), в отличие от пациентов с БАС, у которых ФЦ имели генерализованный характер.

У больных ХВДП ФЦ встречались существенно реже (5 больных -26%). В этой связи следует подчеркнуть, что, во-первых, факт выявления фасцикуляций не противоречит диагнозу ХВДП. Во-вторых, конечностное распределение фасцикуляций у этой категории пациентов косвенно указывает на возможность сочетанной (диффузной и локальной) демиелинизации у больных с ХВДП, с формированием отдельных блоков проведения возбуждения, приводящих к эктопической импульсации аксонов периферических нервов, клинически и электромиографически проявляющихся феноменом фасцикуляций.

Анализ электромиографической картины (по данным игольчатой ЭМГ) больных ММН показал, что выявляемая «разнохарактерность» ЭМГ-показателей является отражением клинической «неоднородности, мозаичности» ММН, когда отклонения от нормальных показателей выявляются лишь в мышцах, иннервируемых пораженными нервами, а в рядом лежащих, но иннервируемых другими (здоровыми нервами) регистрируются нормальные показатели.

Результаты стимуляционной ЭМГ выявили, что средние показатели амплитуды М-ответа % у больных ММН оставались в норме в отличие от сниженных амплитуд М-ответов у больных БАС и ХВДП (р=0,0001). Вместе с тем, обращает на себя внимание большой разброс амплитуд М-ответов с тенденцией к снижению у отдельных пациентов (Амплитуда М-ответа от 61,0 % до 122,0 %). Это, скорее всего, связано с тем, что в области блоков проведения возбуждения, характеризующихся персистирующим характером, неизбежно страдает аксон.

Средние значения СРВ% статистически не отличалась у больных ММН и БАС (р=0,30). У больных с ММН скорость проведения импульса по периферическим нервам находилась в пределах нормальных значений. По-

видимому, в области БПВ, вследствие локальной демиелинизации, СРВ снижается. Однако протяженность БПВ столь незначительна, что средние значения СРВ остаются в пределах нормы за счет быстроты прохождения импульса по интактым участкам нерва. Вместе с тем, обращает на себя внимание снижение СРВ в сторону ее снижения у отдельных пациентов, что проявляется большим разбросом среднего квадратичного отклонения у этой категории больных. Это говорит о том, что СРВ снижается хаотично, в зависимости от того, где находится БПВ.

Ярким подтверждением указанному положению является большой разброс показателей проксимо-дистального коэффициента (ПДК) (рис.5), предложенного проф. Б.М. Гехтом в 1993 году.

с!

1.2

а:

ммн

БАС

хвдп

I 125%-75% I Моп-ОиШег Капде

рис.5 Анализ проксимо-дистального коэффициента у больных с ММН (п=17),БАС(п=30)и ХВДП (п=19).

Те же закономерности просматривается при анализе длительности ПДЕ

(рис. 6), указывающие на выраженность денервационно-реиннервационного

процесса (ДРП) при всех трех изученных нозологических формах. Вместе с

тем, в каждой нозологической группе выявлены определенные особенности.

У больных БАС - все параметры ПДЕ были увеличены значительно за счет выраженного ДРП на уровне мотонейрона, разброс показателей был небольшим, что указывало на системность поражения.

При ХВДП все значения ПДЕ также были увеличены за счет генерализованного ДРП, однако степень увеличения длительности ПДЕ была несколько меньшей, т.к. локализация поражения была не на нейрональном, а на невритическом уровне. Небольшой разброс показателей длительности ПДЕ во всех обследованных мышцах при ХВДП объясняется также системностью поражения всех периферических нервов, иннервирующих данные мышцы.

При ММН - средние значения длительности ПДЕ были увеличены в меньшей степени по сравнению с БАС и даже с ХВДП. Объяснением этому наблюдению является то, что в отдельных мышцах, денервированных в результате БПВ, выраженность денервационно-реиннервационного процесса была значительной, в то время как в рядом лежащих мышцах - отмечались нормальные параметры. Это подтверждается значительным разбросом диапазона длительности ПДЕ у больных с ММН.

БАС ММН ХВДП

Рис.6 Длительность ПДЕ% у больных с ММН (п=17), БАС (п=30) и ХВДП (п=19).

Важную роль в дифференциальной диагностике играет определение ВЦМП при транскраниальной магнитной стимуляции. У всех больных с ММН, а также ХВДП оно оставалось в пределах нормы, в связи с периферическим уровнем поражения, в то время как у больных БАС ВЦМП было увеличено у всех 30 больных (100%).

Анализ шкалы инвалидизации в руках показал, что выраженность инвалидизации в руках у больных ММН выраженная (М=3,5±1 балла) и статистически не отличалась от инвалидизации пациентов с БАС (3,7±1 балл) (р=0,57). Необходимо отметить, однако, тот факт, что, в целом, качество жизни у пациентов с ММН было значительно выше по сравнению с больными БАС, так как основной и единственный дефект при ММН -слабость и гипотрофии в руках. При БАС качество жизни было значительно снижено за счет выраженности псевдобульбарного и бульбарного синдромов, а также спастичности.

У больных с ХВДП инвалидизация в руках была незначительной (1,5

±0,8 балла), что обусловлено незначительной слабостью и гипотрофиями в руках.

Таким образом, проведенный анализ позволил выделить группу больных, в основе патофизиологического механизма развития болезни которых, лежит феномен формирования блока проведения возбуждения (БПВ) - пациентов с моторной мультифокальной невропатией (ММН). Персистирующий характер БПВ, мозаичность его распределения по моторным волокнам преимущественно верхних конечностей обусловили определенный паттерн клинической картины данной нозологической формы.

При некоторой клинической и электромиографической схожести, основной отличительной особенностью клинической и нейрофизиологической картины ММН от БАС и ХВДП является отсутствие системности поражения. Это проявляется в том, что в отличие от БАС, в основе патогенеза которого лежит генерализованное страдание мотонейронов, уровень поражения при ММН локализуется на коротком протяжении одного или нескольких его аксонов. В отличие от больных ХВДП, для которых характерна диффузная демиелинизация всех периферических нервов, у пациентов ММН поражаются только те нервы и только те его участки, в области которых развивается аутоиммунно-обусловленный процесс локальной демиелинизации - блок проведения возбуждения.

Выводы:

1. Получено подтверждение зарубежного опыта по выявлению больных моторной мультифокальной нейропатией среди обследованных пациентов с различной патологией нейромоторного аппарата. Клиническим паттерном данного заболевания являются слабость и гипотрофии, локализующиеся преимущественно в мышцах рук, иннервируемых пораженными нервами.

2. Неоднородность изменений параметров, характеризующих

функцию периферических нервов, а также выраженность денервационно-реиннервационного процесса у больных моторной мультифокальной нейропатией коррелирует с клинической картиной заболевания, создавая впечатление «мозаичности» поражения: отклонения от нормальных показателей не распространяются на рядом лежащие мышечные группы, иннервируемые здоровыми нервами.

3. Основным критерием дифференциальной диагностики моторной мультифокальной нейропатии является отсутствие системности поражения с локализацией клинического и нейрофизиологического дефекта в области блока проведения возбуждения в одном или нескольких аксонах. В основе патогенеза схожих по клиническим проявлениям заболеваний лежат: генерализованное страдание мотонейронов при боковом амиотрофическом склерозе и диффузная демиелинизация периферических нервов при хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии.

4. В генезе возникновения фасцикуляций при моторной мультифокальной нейропатии патофизиологическое значение имеет феномен эктопической активности участка мембраны аксона, возникающий в результате персистирующей локальной демиелинизации, что определяет выявление фасцикуляций только в зоне поражения более чем у 80% пациентов с моторной мультифокальной нейропатией, в отличие от генерализованной локализации фасцикуляций у больных боковым амиотрофическим склерозом. Выявление единичных фасцикуляций у пациентов с хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией, обусловлено наличием, наряду с диффузным демиелинизирующим процессом, отдельных блоков проведения возбуждения.

руках, качество жизни последних существенно ниже за счет симптомов поражения центрального и периферического мотонейронов.

Практические рекомендации:

Все больные с диагнозом БАС или ХВДП, но в клинической картине которых отсутствует системность заболевания, должны тщательно обследоваться (как клинически, так и электромиографически) на предмет наличия ММН.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Меркулова Д.М., Завалишин И.А., Меркулов Ю.А., Иосифова O.A. Блоки проведения возбуждения у больных с боковым амиотрофическим склерозом // Тезисы IX Всероссийского Съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 3.

2. Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Кононенко Ю.В., Иосифова O.A., Завалишин И.А. Моторная мультифокальная невропатия. Клинико-электро-миографическое исследование // Тезисы IX Всероссийского Съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 268.

3. Merkulova D.M., Nikitin S.S., Merrkulov Y.A., Chemova P.A., Iosifova O.A., Shapovalov A.V., Kukaliova T.V., Scherbenkova A.L., Kalashnikov A.A., Onsin A.A., Karpeeva I.A., Semionova V.V. Demyelinating polyneuropathies - comprehensife pathology of the myelinicnstructures of the peripheral neuromotor apparatus// European Journal of Neurology. - 2008. - V15 (S3). -P.173.

4. Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Завалишин И.А., Иосифова O.A. Моторная мультифокальная невропатия. Практическая неврология и нейрореабилитация 2008, №2 стр. 40-43.

5. Меркулова Д.М., Иосифова O.A., Меркулов Ю.А., Завалишин И.А. Моторная мультифокальная нейропатия. Диагностика и дифференциальная диагностика. Практическая неврология и нейрореабилитация 2009, №2 стр.21-25.

6. Меркулова Д.М., Иосифова O.A., Меркулов Ю.А., Завалишин И.А. Клинико-электромиографические особенности моторной мультифокальной невропатии в отличие от хронической демиелинизирующей полиневропатии и бокового амиотрофического склероза. Принято в печать - 17 том Научных трудов сотрудников ЦКБ №1 ОАО «РЖД» «Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины».

Условные сокращения:

БАС - боковой амиотрофический склероз

БПВ - блок проведения возбуждения

ВМП - время моторного проведения

ММН - моторная мультифокальная нейропатия

ПДЕ - потенциал двигательной единицы

ПОВ - положительная острая волна

ПФ - потенциал фибрилляций

ПФЦ - потенциал фасцикуляций

СРВ - скорость распространения возбуждения

ХВДП - хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

Подписано в печать: 06.11.2009

Заказ № 2932 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Иосифова, Ольга Александровна :: 2009 :: Москва

Введение.стр.

Глава 1. Моторная мультифокальная нейропатия (обзор литературы).стр.

Глава 2. Пациенты и методы обследования.стр.

Глава 3. Моторная мультифокальная нейропатия (собственные наблюдения).стр.

Глава 4. Моторная мультифокальная нейропатия и Боковой амиотрофический склероз (сравнительный анализ).стр.

Глава 5. Моторная мультифокальная нейропатия и Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (сравнительный анализ).стр.

Глава 6. Обсуждение.стр.

Выводы.стр.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Иосифова, Ольга Александровна, автореферат

Актуальность исследования

Персистиругащая локальная демиелинизация приводит к вторичным аксональным нарушениям и нейротрофическим расстройствам, которые клинически проявляются формированием локальных амиотрофий в мышцах, иннервируемых пораженными нервами. Объективизация БПВ возможна методом стимуляционной электромиографии (ЭМГ) (Cappellari A. et al,1997). J. Kimura для информативности поиска БПВ предложил использовать методику пошагового исследования нерва - метод «inching» (Kimura J., 1993). Б.М. Гехт выделил БПВ 1 степени - снижение площади последующего М4 ответа по отношению к предыдущему в диапазоне от 25 до 49% при увеличении длительности М-ответа не более 15%, и БПВ 2 степени -снижение площади последующего М-ответа по отношению к предыдущему на 50% и более по отношению к предыдущему ответу при увеличении длительности М-ответа не более 15% (Гехт Б.М. и соавт, 1995).

Вместе с тем, многие исследователи показали возможность обратного развития локальной демиелинизации на фоне адекватной патогенетической терапии иммуносупрессантами (циклофосфан, азатиоприн) при условии своевременной диагностики заболевания (СогпЫаШ БЛ., 1991; Рапу в., 1993; УиИ К, Miyagi Р. е1 а1, 1996).

Вместе с тем, в Российской литературе этот вопрос освящен недостаточно и представлен отдельными работами (Гехт Б.М., Меркулова Д.М., 1997; Кононенко Ю.В., 2005; Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., 2005), что обусловливает актуальность настоящего исследования. Диагноз ММН не устанавливается практическими врачами, и пациенты не получают адекватного лечения. Части больных моторной мультифокальной невропатией выставляется диагноз БАС и они живут с постоянным чувством страха неизбежной скорой смерти. В отдельных случаях вместо ММН больному устанавливается диагноз хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП). Дифференциальная диагностика этих заболеваний важна, главным образом, из-за различного подхода к лечению. Применяемый при лечении ХВДП преднизолон, часто не эффективен в лечении ММН, а, по мнению некоторых исследователей, может даже приводить к ухудшению состояния (СЬаиёЬгу V., Сопе А. М., СогпЫаЛБ. К, 1993).

Выявление больных с ММН среди пациентов с заболеваниями периферического нейромоторного аппарата, недостаточная изученность, как 5 клиники, так и диагностики моторной мультифокальной нейропатии, трудности дифференциального диагноза с боковым амиотрофическим склерозом и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией определили цели и задачи настоящего исследования.

Цели исследования: Разработать дифференциально-диагностические критерии моторной мультифокальной нейропатии.

Задачи исследования:

1. Выявить больных ММН из числа пациентов с поражением нейромоторного аппарата и изучить клинические проявления моторной мультифокальной нейропатии.

3. Проанализировать качество жизни больных ММН, используя шкалу инвалидизации в руках.

5. По результатам исследования уточнить патогенетические механизмы развития ММН.

Научная новизна исследования:

Результаты проведенных исследований показали, что формирование персистирующих блоков проведения возбуждения на различных участках нерва определяют основные клинические и нейрофизиологические б особенности данного заболевания: патологические изменения наблюдались только в тех мышечных группах, которые иннервировались нервами, имевшими блок проведения возбуждения (БПВ), создавая впечатление «неоднородности, мозаичности» поражения. Мышцы же, иннервируемые нервными стволами без БПВ оставались интактными даже, если они располагались в непосредственной близости от мышц, иннервированных пораженными нервами.

Эти особенности играют главную роль в дифференциальной диагностике ММН с БАС и ХВДП, что позволяет на ранней стадии установить правильный диагноз и назначить адекватное патогенетическое лечение.

Практическая значимость работы:

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Клинически ММН больше всего напоминает БАС: наличие выраженных амиотрофий, слабости, фасцикуляций при отсутствии чувствительных нарушений. Электромиографическая картина также сходна при этих заболеваниях: относительная сохранность СРВ и выраженные признаки текущего ДРП, однако только в тех мышечных группах, которые иннервируются нервами, имеющими БПВ. Таким образом, принципиальным отличием ММН от БАС является «мозаичность» (или отсутствие системности) поражения.

4. В генезе возникновения фасцикуляций при ММН патофизиологическое значение имеет локальная демиелинизация за счет эктопической активности демиелинизированного участка аксона.

Внедрение в практику: Основные положения диагностики и дифференциальной диагностики внедрены в лекционную программу ФППО ММА им. И.М. Сеченова, в работу неврологического центра ОАО РЖД, а также в неврологическое и реабилитационное отделения ЦКБ № 2 им H.A. Семашко ОАО «РЖД», в лекционную программу «Актуальные проблемы неврологии» НЦН РАМН.

Заключение диссертационного исследования на тему "Моторная мультифокальная нейропатия (клинико-нейрофизиологическое исследование)"

Выводы:

2. Неоднородность изменений параметров, характеризующих функцию периферических нервов, а также выраженность денервационно-реиннервационного процесса у больных моторной мультифокальной нейропатией коррелирует с клинической картиной заболевания, создавая впечатление «мозаичности» поражения: отклонения от нормальных показателей не распространяются на рядом лежащие мышечные группы, иннервируемые здоровыми нервами.

117

5. При отсутствии статистически значимых различий степени инвалидизации больных моторной мультифокальной нейропатией и боковым амиотрофическим склерозом в результате развития слабости и амиотрофий в руках, качество жизни последних существенно ниже за счет симптомов поражения центрального и периферического мотонейронов.

Практические рекомендации:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Иосифова, Ольга Александровна

1. Ахмеджанова Л.Г. Клинико-иммунологическая характеристика хронических демиелинизирующих полинейропатий. Дис.канд. мед. наук -М., 2007.

2. Гехт Б.М., Меркулова Д.М. Практические аспекты клиники и лечения полинейропатий. // Неврол. журн. 1997. - № 2. - С. 4-9.

3. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Издательство Таганрогского государственного радиотехнического университета. 1997 г. - С. 140-170.

4. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Меркулова Д.М., Самойлов М.И. Роль клинических исследований в изучении механизмов развития приобретенной демилинизирующей полиневропатии. //Журн. Невропатологии и психиатрии 2000;100(11): 10-4.

5. Завалишин ИЛ. Боковой амиотрофический склероз. Руководство для врачей. М., 2007.

6. Завалиишн И.А., Переседова A.B., Мусаева Л.С., Жученко Т.Д.

7. Нейродегенеративные болезни и старение. / Под ред. И. А. Завалишина инадр.—М., 2001.

8. Завалишин И.А. Бархатова М.Н. Боковой амиотрофический склероз. //Неврология и психиатрия. М. 1999; 4.

9. Каманцев В.Н., Заболотных В.А. Методические основы клинической нейромиографии. Руководство для врачей. С-П 2001г.- 350 С.

10. Касаткина Л.Ф. Электромиография в диагностике заболеваний периферического нейромоторного аппарата.//Журн. «Функциональная диагностика», 2003, № 1, с. 79-85.

11. Кононенко Ю.В. Блоки проведения возбуждения при различной патологии периферического нейромоторного аппарата. Дис.канд. мед. наук -М., 2005

12. Коуэн X., Брумлик Д. Руководство по электромиографии и электродиагностике. Пер. с англ. М., 1975

13. Левин О. С. Полинейропатии: Клиническое руководство. М., 2006

14. Меркулова Д.М, Меркулов Ю.А., Головкина О.В., Кононенко Ю.В. Мультифокальная моторная невропатия- заболевание, имитирующее боковой амиотрофический склероз. уУРМЖ — 2005 №1 - С. 23- 26.

15. Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Гехт Б.М. Дифференциальная диагностика БАС и моторной мультифокальной нейропатии. В кн. Боковой амиотрофический склероз. Сборник докладов, М., 2005: 97-102

16. Меркулов Ю.А. Транскраниальная магнитная стимуляция в изучении функционального состояния кортико-цервикальных пирамидных путей. Дис. канд. мед. наук. —М., 1999.

17. Меркулов Ю.А., Завалишин И.А., Меркулова Д.М. Аксональные нарушения в развитии патологического процесса при заболеваниях нейромоторного аппарата. // Журн. Клиническая неврология, 2006, 2; 9-12.

18. Меркулов Ю.А., Крылсановский Г.Н., Меркулова Д.М., Завалишин И.А. Механизмы развития вторичной аксональной дисфункции в диффузной и локальной демилинизирующей невропатии. // Жури, невропатол. и психиатрии 2007;107(1):37-41.

19. Мозолевский Ю.В. Клиника и лечение хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии //Журн. невропатол. и психиатр. 1992. - № 3. - С. 40-44.

20. Мозолевский Ю.В., Ахмеджанова Л.Г., Касаткина Л. Ф., Самойлов М.И. Моторная мультифокальная нейропатия. //Неврол. журн.- 2007 -№ 3.-С.32-37.

21. Никитин С. С. Боковой амиотрофический склероз: есть ли свет в конце тоннеля? — М., 2000.

22. Пирадов М.А. Синдром Гийена-Барре. — М., 2003.

23. Попова Л.М. Амиотрофический боковой склероз в условиях продленной жизни. —М, 1998.

24. Санадзе AT., Касаткина Л.Ф. Клиническая электромиография для практических неврологов. М., 2007.

25. Хондкариан О. А. и др. Боковой амиотрофический склероз. М., 1978.

26. Amato A. Chronic inflammatory demielinating polyneuropathy. In book: 51 AAN Meeting, 1999, Toronto, Canada.

27. Arasaki K., Kusunoki S., Kudo N., Kanazawa I. Acute conduction block in vitro following exposure to antiganglioside sera. Muscle Nerve 1993; 16: 587-93.

28. Arunachalam R., Osei-Lah A., Mills K.R. Transcutaneous cervical rootstimulation in the diagnosis of multifocal motor neuropathy with conduction block.121

29. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Sep; 74 (9): 1329-31

30. Attarian S., Azulay J.P., Verschueren A., Pouget J. Magnetic stimulation using a triple-stimulation technique in patients with multifocal neuropathy without conduction block. Muscle Nerve. 2005 Dec; 32(6):710-4.

31. Attarian S., Azulay J.P., Lardillier D., Verschueren A., Pouget J. Transcranial magnetic stimulation in lower motor neuron diseases. Clin Neurophysiol. 2005 Jan;116(l):35-42.

32. Azulay J.P. The diagnosis of chronic axonal polyneuropathy: the poorly understood chronic polyradiculoneuritides. Rev Neurol (Paris). 2006 Dec; 162(12): 1292-5

33. Bayry J., Lacroix-Desmazes S., Carbonneil C., et al. Inhibition of maturation and function of dendritic cells by intravenous immunoglobulin. Blood. 2003; 101: 758-765.

34. Bentes C., de Carvalho M., Evangelista T., Sales-Luns M.L. Multifocal motor neuropathy mimicking motor neuron disease: nine cases. J Neurol Sci. 1999 Oct 31; 169 (l-2):76-9

35. Bostock H. Impulse propogation in experimental neuropathy. In: Dyke PJ, Thomas PK, Griffin JW, Low PA, Poduslo JS, editors. Peripheral neuropathy, 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1993: 109-20.

36. Bostock H., Sears T.A. The internodal axon membrane: electrical excitability and continuous conduction in segmental demyelination. J Physiol (Lond) 1978; 280:273-301.

37. Bouche P., Moulonguet A., Younes-Chennoufi A.B., Adams D., Baumann N., Meininger V. et al. Multifocal motor neuropathy with conduction block: a study of 24 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59: 38-44.

38. Bouche P., Le Forestier N., Maisonobe T., Fournier E., Wilier J.C.

39. Electrophysiological diagnosis of motor neuron disease and pure motor122neuropathy. J Neurol. 1999 Jul; 246(7):520-5

40. Cappellari A., Nobile-Orazio E., Meucci N., Scarlato G., Barbieri S. Multifocal motor neuropathy: a source of error in the serial evaluation of conduction block. Muscle Nerve 1996; 19: 666-9.

41. Castilla J., Garcia-Escudero A. Multifocal motor neuropathy with conduction blocks and prurigo nodularis. A paraneoplastic syndrome in a patient with non-Hodgkin B-cell lymphoma? Neurologia 2004; 19: 220-4.

42. Corbo M., Quattrini A., Lugaresi A., Santoro M., Latov N. HaysA.P. Patterns of reactivity of human anti-GMl antibodies with spinal cord and motor neurons. Ann Neurol 1992; 32: 487-93.

43. Cornblath D.R., Sumner A. J., Daube J.,Gilliatt R.W., Brown W.F., Parry G.J., Alberts J.W., Petajan J.: Issues and Opinions: Conduction block in clinical practice.//Muscl and Nerve 1991; 14:869-871.

44. Corse A.M., Chaudhry V., Crawford T.O., Cornblath D.R., Kuncl R.W., Griffin J. W. Sensory nerve pathology in multifocal motor neuropathy. Ann Neurol, March 1, 1996; 39(3): 319-25.

45. Dalakas M.C. Basic aspects of neuroimmunology as they relate to immunotherapeutic targets: present and future prospects. Ann Neurol. 1995; 37 (suppl 1):S2-S13.

46. Dalakas M.C. The use of intravenous immunoglobulin in the treatment of autoimmune neuromuscular diseases: evidence-based indications and safety profile. Pharmacol Ther. 2004 Jun; 102(3): 177-93

47. Delmont E., Azulay J.P., Uzenot D., Attarian S., Verschueren A., Pouget J. Long-term follow-up of multifocal motor neuropathy with conduction block under intravenous immunoglobulin. Rev Neurol (Paris). 2007 Jan; 163 (l):82-8

48. Delves P. J., Roitt I.M. The immune system. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 108117.

49. Donaghy M., Mills K.R., Boniface S.J., Simmons J., Wright I., Gregson N., et al. Pure motor demyelinating neuropathy: deterioration after steroid treatment and improvement with intravenous immunoglobulin. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994: 57: 778-83.

50. Federico .P, Zochodne D. W., Hahn A.F., Brown W.F., Feasby T.E. Multifocal motor neuropathy improved by IVIg: randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurology 2000; 55: 1256- 62.

51. Finsterer J., Mamoli B. Multifocal-motor neuropathy and motor neuropathy with multifocal conduction block (Lewis-Sumner syndrome). Wien Klin Wochenschr, January 1, 1995; 107(10): 301-8.

52. Ghosh A., Busby M, Kennett R., Mills K., Donaghy M. A practical definition of conduction block in Ivlg responsive multifocal motor neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 Sep; 76(9) : 1264-8

53. Gold R., Stangel M., Dalakas M.C. Drug Insight: the use of intravenous immunoglobulin in neurology—therapeutic considerations and practical issues. Nat Clin PractNeurol. 2007 Jan;3(l):36-44.

54. Gutmann L. Axonal channelopathies: an evolving concept in the pathogenesis of peripheral nerve disorders. Neurology 1996; 47: 18-21.

55. Hafer-Macko C., Hsieh S.T., Li C.Y. et al. Acute motor axonal neuropathy: an124antibody-mediated attack on axolemma. Ann Neurol. 1996; 40: 635-644.

56. Hafer-Macko C.E., Sheikh K.A., Li C.Y. et al. Immune attack on the Schwann cell surface in acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. Ann Neurol. 1996;39:625-635.

57. Hammad M., Silva A., Glass J., Sladky J.T, Benatar M. Clinical, electrophysiologic, and pathologic evidence for sensory abnormalities in ALS. Neurology 2007 Dec 11 ;69(24):2236-42

58. Harvey G.K., Toyka K. V., Zielasek J., Kiefer R., Simonis C., Härtung H.P. Failure of anti-GMl IgG or IgM to induce conduction block following intraneural transfer. Muscle Nerve 1995; 18: 388-94.

59. Hohlfeld R., Engel A.G., Goebels N., Behrens L. Cellular immune mechanisms in inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol. 1997; 9: 520-526.

60. HirotaN., Kaji R., Bostock H., Shindo K, Kawasaki T., Mizutani K., Oka N., Kimura J. The physiological effect of anti-GMl antibodies on saltatory conduction and transmembrane currents in single motor axons. Brain (1997), 120, 2159-2169.

61. Hughes P.R. 79(th) ENMC International Workshop: multifocal motor neuropathy. 14-15 April 2000, Hilversum, The Netherlands. Neuromuscul Disord 2001; 11:309-14.

62. Hughes R.A., Cornblath D.R. Guillain-Barre syndrome. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497): 1653-66.

63. Ilia I., Ortiz N., GallardE., Juarez C., GrauJ.M., Dalakas M.C. Acute axonal Guillain-Barret syndrome with IgG antibodies against motor axons following parenteral gangliosides. Ann Neurol 1995; 38:218-24.

64. Kaji R., Sumner A.J . Ouabain reverses conduction disturbances in single demyelinated nerve fibers. Neurology 1989; 39: 1364-8.

65. Kaji R., Shibasaki H., Kimura J. Multifocal demyelinating motor neuropathy:125cranial nerve involvement and immunoglobulin therapy. Neurology 1992; 42: 5069.

66. Kaji R., Oka N., Tsuji T., Mezaki T., Nishio T., Akiguchi I., et al. Pathological findings at the site of conduction block in multifocal motor neuropathy. Ann Neurol 1993; 33: 152-8. Comment in: Ann Neurol 1994; 35: 246-7.

67. Kaji R., Hirota N., Oka N., Kohara N., Watanabe .T, Nishio T., et al. Anti-GM1 antibodies and impaired blood-nerve barrier may interfere with remyelination in multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve 1994; 17: 108-10.

68. Kaji R., Bostock H., Kohara N., Murase N., Kimura .J, Shibasaki H. Activity-dependent conduction block in multifocal motor neuropathy. Brain. 2000 Aug; 123 (Pt 8): 1602-11

69. Karlsen A.E., Dyrberg T. Molecular mimicry between non-self, modified self and self in autoimmunity. Semin Immunol. 1998;10:25-34.

70. Katz J.S., Wolfe G.I., Bryan W. W., Jackson C.E., Amato A.A., Barohn R.J .Electrophysiologic findings in multifocal motor neuropathy. Neurology 1997; 48: 700- 707.

71. Katz J.S., Barohn R.J., Kojan S., Wolfe G.I., Nations S.P., Saperstein D.S., et al. Axonal multifocal motor neuropathy without conduction block or other features of demyelination. Neurology 2002; 26: 615- 20.

72. Kiernan M.C., Guglielmi J.M., Kaji R., Murray N.M., Bostock H. Evidence for axonal membrane hyperpolarization in multifocal motor neuropathy with conduction block. Brain 2002; 58: 664-75

73. Kieseier B.C., Dalakas M.C., Hartung H.P. Immune mechanisms in chronic inflammatory demyelinating neuropathy. Neurology. 2002; 59(suppl 6): S7 S12.

74. Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. 2nd ed. Philadelphia: F. A. Davis, 1989.

75. Komberg A.J., Pestronk A. The clinical and diagnostic role of anti- GM126antibody testing. Muscle Nerve 1994; 17: 100^4. Comment in: Muscle Nerve 1995; 18: 1490-2.

76. Krarup C., Stewart J.D., Sumner A. J., Pestronk A., Lipton S.A. A syndrome of asymmetric limb weakness with motor conduction block. Neurology 1990; 40: 118-27.

77. Lafontaine S., Rasminsky M., Saida T., Sumner A.J. Conduction block in rat myelinated fibres following acute exposure to antigalactocerebroside serum. J Physiol (Lond) 1982; 323: 287-306.

78. Lange D.J., Trojaborg W. Do GM1 antibodies induce demyelination? Muscle Nerve 1994; 17: 105-7.

79. Lange D.J., Weimer L.H., Trojaborg W., Lovelace R.E., Gooch C.L., Rowland L.P. Multifocal motor neuropathy with conduction block: slow but not benign. Arch Neurol. 2006 Dec;63(12):1778-81

80. Leger J.M., Chassande B., Musset L., Meininger V., Bouche P., Baumann N. Intravenous immunoglobulin therapy in multifocal motor neuropathy: a doubleblind, placebo-controlled study. Brain 2001; 124: 145- 53.

81. Leger J.M., Behin A. Multifocal motor neuropathy. Curr Opin Neurol. 2005 Oct; 18 (5):567-73

82. Leger J.M., Vargas .S, Lievens I. Efficacy of intravenous immunoglobulin in multifocal motor neuropathy. Ann N Y Acad Sci. 2007 Sep;l 110:248-55.

83. Lewis R.A., Sumner A.J., Brown M.J., Asbury A.K. Multifocal demyelinating neuropathy with persistent conduction block. Neurology 1982; 32: 958-64.

84. Lewis R.A. Neuropathies associated with conduction block. Curr Opin Neurol. 2007 0ct;20(5):525-30.

85. Magistris M.R. Amyotrophic lateral sclerosis: differential diagnosis and frontier forms. Rev Neurol (Paris). 2006 Jun; 162 Spec No2:4S67-4S80.

86. Mariette X., Chastang C., Clavelou P., et al. A randomized clinical trial127comparing interferon-6 and intravenous immunoglobulin in polyneuropathy associated with monoclonal IgM. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 63: 28-34.

87. Mdurer M., Stoll G., Toyka K.V. Multifocal motor neuropathy presenting as chronic progressive proximal leg weakness. Neuromuscul Disord. 2004 Jun; 14(6):380-2.

88. Menkes D.L., Hood D.C., Ballesteros R.A., Williams D.A. Root stimulation improves the detection of acquired demyelinating polyneuropathies. Muscle Nerve 1998; 21: 298- 308.

89. Meucci N., Cappellari A., Barbieri S., Scarlato G., Nobile-Orazio E. Long term effect of intravenous immunoglobulins and oral cyclophosphamide in multifocal motor neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 63: 765- 9.

90. Mitsumoto H., Levin K.H., Wilbourn A.J., Chou S.M. Hypertrophic mononeuritis clinically presenting with painful legs and moving toes. Muscle Nerve 1990; 13:215-21.

91. Mohan N., Edwards E.T., Cupps T.R. et al. Demyelination occurring during anti-tumor necrosis factor therapy for inflammatory arthritides. Arthritis Rheum 2001; 44: 2862-9.

92. Nobile-Orazio E. Multifocal motor neuropathy. Review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 599- 603.

93. Nobile-Orazio E. Multifocal motor neuropathy. Review. J Neuroimmunol 2001; 115:4-18.

94. Nobile-Orazio E, Meucci N., Barbieri S., Carpo M., Scarlato G. Highdose intravenous immunoglobulin therapy in multifocal motor neuropathy. Neurology 1993;43:537-44.

95. Nobile-Orazio E., Cappellari A., Meucci N., Carpo M., Terenghi F., Bersano A., et al. Multifocal motor neuropathy: clinical and immunological features andresponse to IVIg in relation to the presence and degree of motor conduction block.128

96. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 761-6.

97. Nogiichi M., Mori K., Yamazaki S., Suda K., Sato N., Oshimi K. Multifocal motor neuropathy caused by a B-cell lymphoma producing a monoclonal IgM autoantibody against peripheral nerve myelin glycolipids GM1 and GDlb. J. Haematol 2003; 123: 600-5.

98. Ogawa-Goto K., Funamoto N., Ohta Y., Abe .T, Nagashima K. Myelin gangliosides of human peripheral nervous system: an enrichment of GM1 in the motor nerve myelin isolated from cauda equina. JNeurochem 1992; 59: 1844-9.

99. Ogino M., Orazio N., Latov N. IgG anti-GMl antibodies from patients with acute motor neuropathy are predominantly of the IgGl and IgG3 subclasses. J Neuroimmunol 1995; 58: 77-80.

100. Oh S.J., Joy J.L., Kuruoglu R. 'Chronic sensory demyelinating neuropathy' chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy presenting as a pure sensory neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 677-80.

101. Parry G.J. Antiganglioside antibodies do not necessarily play a role in multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve 1994; 17: 97-9.

102. Parry G.J, Clarke S. Multifocal acquired demyelinating neuropathymasquerading as motor neuron disease. Muscle Nerve 1988; 11: 103-7.

103. Pestronk A. Motor neuropathies, motor neuron disorders, and antiglycolipid antibodies. Review. Muscle Nerve 1991; 14: 927-36.

104. Rowland L.P., Shneider N.A. Amyotrophic lateral sclerosis. Review. New Engl. J. Med. 2001; 344: 1688-700.

105. Santoro M., Uncini A., Corbo M., Staugaitis S.M., Thomas F.P., Hays A.P.129et al Experimental conduction block induced by serum from a patient with anti-GM1 antibodies. Ann Neurol 1992; 31: 385-90.

106. Slee M., Selvan A., Donaghy M. Multifocal motor neuropathy: the diagnostic spectrum and response to treatment. Neurology. 2007 Oct 23; 69(17): 1680 -7.

107. Sumner A.J. Separating motor neuron diseases from pure motor neuropathies. Multifocal motor neuropathy with persistent conduction block. Review. Adv Neurol 1991; 56: 399- 403.

108. Smith K.J., Hall S.M. Factors directly affecting impulse transmission in infammatory demyelinating disease: recent advances in our understanding Review. Curr Opin Neurol 2001; 14: 289-98.

109. Taylor B.V., Wright R.A., Harper C.M., Dyck P.J. Natural history of 46 patients with multifocal motor neuropathy with conduction block. Muscle Nerve 2000; 23:900-8.

110. Snipes G.J., Suter U. Molecular anatomy and genetics of myelin proteins in the peripheral nervous system. JAnat 1995; 186: 483-94.

111. Swash M. Clinical features and diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Amyotrophic lateral sclerosis. Eds. Brown R., Meininger V., Swash V. London, Martin Dunitz, 2000: 3-30.

112. Takigawa T., Yasuda H., Kikkawa R., Shigeta Y., Saida T., Kitasato H. Antibodies against GM1 ganglioside affect K1 and Nal currents in isolated rat myelinated nerve fibers. Ann Neurol 1995; 37: 436-42.

113. Thomas F.P., Trojaborg W., Nagy C., Santoro M., Sadiq S.A., LatovN. et al130

114. Experimental autoimmune neuropathy with anti-GMl antibodies and immunoglobulin deposits at the nodes of Ranvier. Acta Neuropathol (Berl) 1991; 82: 378-83.

115. Thomas P.K., ClausD., JaspertA., Workman J.M., KingR.H., Lamer A.J. et al. Focal upper limb demyelinating neuropathy. Brain 1996; 119: 765-74.

116. Thompson N., Choudhary P., Hughes R.A.C. et al. A noval trial design to study the effect of intravenous immunoglobulin in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J Neurol. 1996 ; 243: 280-5.

117. Toscano A., Rodolico C., Benvenga S. et al. Multifocal motor neuropathy and asymptomatic Hashimoto thyroiditis: first report of an association. Neuromuscul Disord 2002; 12:.566-8.

118. JJncini A., Santoro M., Corbo M., Lugaresi A., Latov N. Conduction abnormalities induced by sera of patients with multifocal motor neuropathy and anti-GMl antibodies. Muscle Nerve 1993; 16:610-5.

119. Van Asseldonk J.T.H., Van den BergL.H., Van den Berg-Vos R.M., Wieneke G.H., Wokke J.H.J., Franssen H. Demyelination and axonal loss in multifocal motor neuropathy: distribution and relation to weakness. Brain 2003; 126: 186-98.

120. Van den Berg L.H., Franssen H., Wokke J.H. Improvement of multifocal motor neuropathy during long-term weekly treatment with human immunoglobulin. Neurology 1995a; 45: 987-8.

121. Van den Berg L.H., Lokhorst H, Wokke J.H.J. Pulsed high-dose dexamethasone is not effective in patients with multifocal motor neuropathy. Neurology 1997; 48: 1135.

122. Van Es H. W., Van den Berg L.H., Franssen H., Witkamp T.D., Ramos L.M., Notermans N.C. et al. Magnetic resonance imaging of the brachial plexus in patients with multifocal motor neuropathy. Neurology 1997; 48: 1218-24.

123. Verschueren A., Azulay J.P., Attarian S., Boucraut J., Pellissier J.F., Pouget J. Lewis-Sumner syndrome and multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve. 2005 Jan;31(l):88-94

124. Viala K., Renii L., Maisonobe .T, Buhin A., Neil J., Luger J.M., Bouche P. Follow-up study and response to treatment in 23 patients with Lewis-Sumner syndrome. Brain. 2004 Sep; 127(Pt 9):2010-7.

125. Vucic S., Black .K, Chong P.S., Cros D. Multifocal motor neuropathy with conduction block: Distribution of demyelination and axonal degeneration. Clin Neurophysiol. 2007 Jan; 118(1): 124-30. Epub 2006 Nov 13.

126. Vucic S. et al. Multifocal motor neuropathy: Decrease in conduction blocks and reinnervation with long-term IVIg. Neurology 2004 Oct 12; 63:1264-9.

127. Waxman S.G. Sodium channel blockade by antibodies: a new mechanism of neurological disease? editorial; comment. Ann Neurol 1995; 37: 421-3. Comment on: Ann Neurol 1995; 37: 436-42.

128. Weber F., Rudel R., Aulkemeyer P., Brinhneier H. Anti-GMl antibodies can block neuronal voltage-gated sodium channels. Muscle Nerve 2000; 23: 1414- 20.

129. Willison H., Mills K. Multifocal Motor Neuropathy. Practical Neurology 2002; 2; 298-301

130. Willison H.J. Fine specificity of anti-GQlb antibodies and clinical features. J Neurol Sci. 2001; 185: 1-2.

131. Wood P.M., Schachner M., Bunge R.P. Inhibition of Schwann cell myelination in vitro by antibody to the LI adhesion molecule. J Neurosci 1990; 10: 3635^5.

132. Yuki N. Ganglioside mimicry and peripheral nerve disease. Muscle Nerve. 2007 Jun;35(6):69

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Моторная мультифокальная нейропатия (клинико-нейрофизиологическое исследование)

Автореферат диссертации по медицине на тему Моторная мультифокальная нейропатия (клинико-нейрофизиологическое исследование)

Оглавление диссертации Иосифова, Ольга Александровна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Иосифова, Ольга Александровна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Моторная мультифокальная нейропатия (клинико-нейрофизиологическое исследование)"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Иосифова, Ольга Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций