Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Многофакторное управление диабетической полинейропатией

На правах рукописи

ЛЫСЕНКО МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

МНОГОФАКТОРНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИЕЙ

14.01.02-эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учЕной степени кандидата медицинских наук

3 О МАП 2013

Москва-2013

005060647

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Аметов Александр Сергеевич Официальные оппоненты:

Галстян Гагик Радикович, доктор медицинских наук, ФГБУ «Эндокринологический научный центр», зав. отделением терапевтических и хирургических методов лечения кабинета диабетической стопы Романцова Татьяна Ивановна, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, профессор кафедры эндокринологии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова».

Защита состоится «20» июня 2013 года на заседании Диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адрсу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445,г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан « 20 » мая 2013 года

Учёный секретарь диссертационного совета

Низовцева Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сахарный диабет (СД) в настоящее время является третьей по распространённости нозологией и одной из важнейших проблем клинической эндокринологии. Чрезвычайной проблемой остаётся быстрое развитие осложнений заболевания со стороны всех органов и систем, которые и определяют качество жизни, а часто и жизненный прогноз у этой категории пациентов. Достижения современной медицинской науки в лечении СД выводят в настоящее время в качестве основной медико-социальной проблемы на первый план поздние осложнения СД, к которым относится дистальная симметричная сенсо - моторная полинейропатия (ДПН). Её ранние проявления могут иметь место уже в дебюте сахарного диабета 2 типа. Изменения в соматической и вегетативной нервной системе ответственны за нарушения функции органов и систем с разнообразными клиническими проявлениями, определяющими высокий уровень заболеваемости и летальности пациентов. Хроническая гипергликемия является пусковым механизмом развития диабетической нейропатии (ДН), что делает её коррекцию задачей первостепенной важности. Многочисленные исследования продемонстрировали, что нормализация углеводного обмена(НЬА1с<7%) снижает риск развития ДН и ангиопатии, но не позволяет избежать их. Многофакторность патогенеза ДН рассматривают как комплексное взаимодействие между метаболическими и сосудистыми факторамифап Ziegler). Полученные данные делают особенно актуальными поиски новых методов патогенетической терапии ДН, т. к. монотерапия сахароснижающими препаратами не может предотвратить её развитие и прогрессирование. На протяжении многих лет проведен целый ряд крупных проспективных исследований в отношении лечения ДПН препаратами альфа-липоевой кислоты, таких как SYDNEY I, SYDNEY II, ORPIL, NATHAN I, DECAN. Так же проведён ряд исследований по применению актовегина,

мильгаммы для лечения ДПН с положительным эффектом. Параллельно ведутся работы по изучению нового класса препаратов - фибраты. Плейотропные эффекты новой молекулы фенофибрата вызывают широкий интерес врачей, так как позволяют комплексно и максимально защитить пациента сахарным диабетом 2 типа. В рамках исследования FIELD(Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) проведён анализ влияния фенофибрата на случаи возникновения и обратного развития нейропатии. Симптомы нейропатии были зафиксированы у пациентов (564 из 9 795) на начало исследования с использованием стандартной техники применения монофиламетнта. Фенофибрат снизил случаи возникновения нейропатии на 18 % и вызвал обратное развитие уже существующей нейропатии на 40 %. Данные факты были получены К. Rajamanil, М. Donoghoel с соавторами и опубликованы в 2010 r.(Rajamani К., Donoghoe М., et all 78th EAS Congress/Atherosclerosis Supplements 11, no. 2 (2010) 219-220). Однако, в связи с существующими ограничениями клинических показателей возникает необходимость более детального исследования: проведение электронейромиографии(ЭНМГ). Данное исследование позволяет отслеживать состояние нервных волокон в динамике и оценивать эффективность терапии. Всё вышесказанное свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы и важности клинической и электронейрофизиологической оценки эффективности терапии ДПН, что предопределило проведение настоящего исследования.

Цель исследования оценить роль и место фенофибрата в лечении диабетической полинейропатии у пациентов сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1. Изучить диагностическую значимость клинических и электронейрофизиологических методов исследования состояния периферических нервов у пациентов СД 2 типа, осложнённого ДПН.

2. Изучить в динамике клиническую эффективность фенофибрата у пациентов СД 2 типа с диабетической полинейропатией, используя шкалы ТвЗ, N18 IX.

3. Изучить влияние фенофибрата на динамику электромиографических показателей нервного волокна.

4. Изучить влияние фенофибрата на показатели углеводного обмена (НЬА1с) и взаимосвязь между уровнем НЬА1с и клинико-электронейрофизиологическими показателями.

5. Изучить влияние фенофибрата на показатели липидного обмена и их взаимосвязь между показателями липидного обмена и клинико-нейрофизиологического исследования.

6. Изучить влияние фенофибрата на показатели качества жизни пациентов (вопросник 8Р-36),

Научная новизна

1. Доказано, что применение фенофибрата у пациентов СД 2 типа,осложнённого ДПН способствует достоверному улучшению болевой, тактильной, температурной чувствительностей и улучшению функции соматических перефирических нервов по данным клинических и электорнейромиографических методов исследования.

2. Показано, что на фоне терапии фенофибратом у пациентов СД 2 типа с ДПН достоверно улучшаются показатели качества жизни по всем шкалам вопросника БР-Зб, но в большей степени показатели качества жизни, отражающие психическое состояние.

3. Установлено, что на фоне терапии фенофибратом отмечается тенденция к улучшению показателей углеводного обмена, хотя разница между исходными показателями и показателями уровня НЬА1с через 6 месяцев терапии не достигла достоверных величин.

Практическая значимость 1. В результате комплексного клинико-нейрофизиологического исследования у пациентов СД 2 типа установлено, что для количественной оценки динамики

выраженности диабетической полинейропатни в процессе лечения необходимо одновременное использование общей шкалы симптомов, включающей бальную оценку боли, жжения, парестезии, онемения (TSS), оценки неврологических симптомов (NIS LL) и электронейромиографического исследования.

2. Профилактика прогрессирования ДПН у пациентов СД 2 типа может быть оптимизирована назначением фенофибрата в дозировке 145 мг в сутки.

3. Улучшение показателей качества жизни, отражающих физическое и психическое здоровье пациентов с ДПН, возможно путём добавления фенофибрата в дозировке 145 мг/сут к стандартной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Терапия фенофибратом у пациентов СД 2 типа, осложнённого ДПН способствует достоверному улучшению болевой, тактильной, температурной чувствительностей и улучшению функции соматических периферических нервов по данным клинических методов исследования.

2. В результаты нейрофизиологического исследования установлен положительный эффект от проводимой терапии фенофибратом в виде увеличения скорости распространения возбуждения по нервным волокнам и увеличения амплитуды М-ответа, что свидетельствует об улучшении структуры нервного волокна.

3. На фоне терапии фенофибратом у пациентов СД 2 типа с ДПН достоверно улучшаются показатели качества жизни по всем шкалам вопросника SF-36.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты проведённого исследования и его рекомендации внедрены в клиническую практику работы эндокринологического отделения ЦКБ Гражданской авиации. Материалы проведенного исследования включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих

курс повышения квалификации на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Минздрава России».

Апробация работы Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и коллектива врачей ЦКБ ГА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественной печати, из них в центральных рецензируемых изданиях-3.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 27 рисунками. Библиографический указатель включает 189 источника отечественной и зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Клиническая характеристика больных

Для выполнения поставленных задач было обследовано 174 пациента, больных сахарным диабетом 2 типа с наличием диабетической периферической нейропатии, проходивших стационарное лечение в эндокринологическом отделении ЦКБ Гражданской Авиации, обратившихся на амбулаторный прием на кафедру эндокринологии ГОУ ДПО РМАПО Минздрава России в период с 2010 по 2011 гг. Из них 130 пациентов соответствовали критериям включения. Диагноз диабетической дистальной симметричной сенсо-моторной полинейропатии ставился на основании данных анамнеза, клинического и электромиографического обследований. Все пациенты, включённые в исследование были разделены на 2 группы:

1-ая группа(п=72)-пациенты с клиническими проявлениями ДПН, получавшие фенофибрат в дозировке 145 мг в вечернее время в дополнение к стандартной гипогликемической и гипотензивной терапии.

2-ая группа (п=58)-пациенты с клиническими проявлениями ДПН, получавшие стандартную плановую гипогликемическую терапию и гипотензивную терапию.

Критерии включения

• подтвержденный диагноз сахарного диабета 2 типа в соответствии с критериями ВОЗ;

• симметричная сенсорно-моторная периферическая полинейропатия, по крайней мере, стадии 2, связанная с диабетом, после исключения других причин нейропатии;

• уровень НвА1с> 6,5 %;

• возраст >35 лет;

• оценка по шкале Т88>5 баллов, N13 1Х>2 баллов.

Все пациенты подписали информированное согласие на добровольное участие в исследовании, предварительно ознакомившись с его условиями и целями. Всем пациентам проведено клиническое, электрофизиологическое, лабораторное обследование, включающее общий анализ крови, биохимический анализ крови, определение уровня НвА1с, анализ мочи, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, осмотр окулиста (исследование глазного дна). Учитывая критерии включения, критерии исключения, 130 пациентов было рандомизировано. Из 130 пациентов, принявших участие в исследовании, 65,4% составили женщины(п=85), 34,6 % - мужчины(п=45), Средний возраст пациентов, вес, ИМТ не имели достоверных различий (р>0,005). Для оценки целевых показателей углеводного обмена у больных СД 2 типа исследовали уровень гликозилированного гемоглобина крови. Содержание гликозилированного гемоглобина (НвА1с) определяли методом жидкостной катионообменной хроматографии под низким давлением на

автоматическом анализаторе «Diastat» фирмы «Bio-Rad» (США). За норму принимали показатели НвА1с - 4-6,5%. Глюкоза капиллярной крови определялась с помощью глюкометра "Accu-chec Activ» фирмы "Roche" (Швейцария). Нормальной считалась глюкоза капиллярной крови < 5,5 ммоль/л натощак.

Уровень общего холестерина (ОХ) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови определяли с помощью наборов фирмы «Lachema» на биохимическом анализаторе фирмы «Labsystems» Fp- 901М. За нормы принимали показатели: общего холестерина - 2,3-6,5 ммоль/л; триглицериды - 0,3-2,29 ммоль/л, холестерин ЛПНП - 1,0-4,1 ммоль/л, холестерин ЛПВП - 0,9-2,5 ммоль/л, холестерин ЛПОНП - 0,1-1,0 ммоль/л.

Клинические методы оценки ДПН. Для комплексной и количественной оценки оценки ДПН использовали шкалу ДПН, разработанную на кафедре эндокринологии и диабетологии РМАПО, которая включает в себя оценку субъективных ощущений больного и неврологической симптоматики(основанная на шкалах TSS, NIS LL).

Исследование качества жизни. В нашем исследовании мы использовали вопросник качества жизни SF-36 (Short Form 36 Health Survey) (Приложение 6), чтобы оценить эффективность комплексного ведения пациентов с ДПН в амбулаторных условиях. Вопросник состоит из 3-х уровней: 8 пунктов и 2-х суммарных измерений, которые объединяются в шкалы. Всего в методике 36 пунктов, из которых 35 используются для обработки баллов по 8 шкалам. Каждый пункт используется в обработке баллов только по одной из шкал. Оставшийся один пункт не используется в обработке ни по одной из шкал, а позволяет определить «переходную точку здоровья», оцененную самостоятельно.

Электронейромиографические методы оценки функции нерва.

Регистрация ЭНМГ показателей проводилась в затемненной комнате при t 22° С в состоянии спокойного бодрствования. Исследование проводили методом стимуляционной ЭНМГ на приборе «Нейроэлектромиограф-2» фирмы МБН (Россия). Тестировали функцию двигательных (n.peroneus, n.tibialis).

Математическая и статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ SPSS 15 .Для проверки различий между показателями ЭНМГ до и после лечения и данными биохимии, использовался непараметрический статистический тест Т-Критерий Вилкоксона. Взаимосвязь показателей ЭНМГ, данных биохимии оценивалась корреляционной связью Спирмена или Пирсона. Проверка нормальности распределения проверялась тестом Шапиро-Уилка. Обработка критериев (шкал) вопросника КЖ SF-36 производилась с использованием SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide (Ware J. E., et al. Sf-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide, 2000) и инструкции по обработке данных, разработанных компанией «Преференсе».

Результаты исследований и их обсуждение

Оценка позитивной невропатической симптоматики. Как известно, основными жалобами, объективно отражающими наличие клинической стадии ДПН, являются: боль, онемение, парестезии и жжение. Основополагающей при анализе эффективности терапии в проводимом исследовании являлась оценка клинических проявлений ДПН по данным шкалы TSS(Total Symptoms Score)(Ta6.1).

Таблица 1.

Оценка шкалы TSS исходно и через 6 месяцев наблюдения

Основная группа п=72 Ст. отел. Контрольна я группа п=58 Ст. откл. P-value

TSS 0* 9,90 1,70 9,32 1,26 Р=0,06

TSS1" 6,55 1,28 11,36 1,94 Р<0,05

TSS 0*- исходно; TSSl**-4epe3 6 месяцев терапии

Таким образом, на фоне терапии фенофибратом получены достоверные данные снижения позитивной невропатической симптоматики в основной группе с 9,9 ±1,7 до 6,55±1,28 по сравнению с группой контроля, в которой

данный показатель напротив увеличился с 9,32 ±1,26 до 11,36±1,94 (Р<0,05)(рисунок 1).

группа 0 - контрольная; группа 1-основная

Рисунок 1. Интервальный график сравнения изменений шкалы Т8в между основной и контрольной группой исходно и через 6 мес. наблюдения

Оценка негативной невропатической симптоматики (неврологического дефицита). У всех обследованных больных при клиническом осмотре проводилась оценка состояния чувствительности различной модальности (температурной, вибрационной, болевой, тактильной, мышечно-суставной), сухожильных рефлексов (ахилловых и коленных) и силы мышц нижних конечностей. Для этого мы использовали шкалу невропатических нарушений N18 ЬЦЫеигораШу 1тра!гтгШ 8соге)(таб.2).

Таблица 2.

Оценка шкалы N18 ЬЬ исходно и через 6 месяцев на фоне терапии

фенофибратом

Основная группа п=72 Ст.откл. Контрольная группа п=58 Ст. откл. Р-уа1ие

Ый IX 0 исходно 10,86 2,17 10,21 1,77 0,14

ык 1x1 7,66 1,76 11,00 1,71 Р<0,05

На фоне терапии фенофибратом получены достоверные данные снижения негативной невропатической симптоматики с 10,86±2,17 до 7,66±1,76 по

сравнению с группой контроля, в которой данный показатель напротив увеличился с 10,21±1,77 до 11,00 ±1,71 (р<0,05)(рис.2).

т?

"р——V——» 32

1 \

\ J

\

\

|Í

Рисунок 2. Интервальный график сравнения изменений шкалы NIS LL между основной и контрольной группой исходно и через 6 месяцев

наблюдения

Таким образом, на фоне терапии фенофибратом получены достоверные данные снижения позитивной и негативной неврологической симптоматики, что подтверждается результами исследования FIELD(Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes).

Парный корреляционный анализ между клиническими проявлениями ДПН, показателями метаболического контроля и стажем СД Корреляционный анализ показал прямую взаимосвязь между позитивной неврологической симптоматикой ДПН и показателем общего холестерина(г=0,348, р<0,05)(таб.З). Полученные данные свидетельствуют о том, что увеличение уровня холестерина в крови достоверно повышает риск развития ДПН. Эти данные имеют подтверждение в руководстве Ричарда Донелли «Сосудистые осложнения диабета», в котором указаны факторы риска и их биологическая основа для развития и прогрессирования ДПН, где наряду с возрастом, ростом, уровнем HbAlc, гипертензией, нефропатией и ретинопатией, в том числе, указана и

дислипидемия, как индуктор сосудистой дисфункции.Отсутствие достоверных различий между длительностью СД, НвА1с и клиническими проявлениями ДПН подтверждаются литературными данными о том, что не всегда ДПН коррелирует с длительностью заболевания, нарушением углеводного обмена, и что, в свете современных представлений подтверждает роль генетической предрасположенности в развитии ДПН. Данную теорию поддерживают факты зависимости сроков развития ДПН от полиморфизма определённых генов.

Таблица 3.

Парный корреляционный анализ между клиническими проявлениями

ДПН, показателями метаболического контроля и стажем СД

Параметр N185IX

г Р г Р

Длительность СД -0,09 0,60 0,02 0,90

НЬА1с 0,18 0,29 0,08 0,65

Холестерин общий 0,348* 0,03* 0,26 0,12

Триглицериды 0,31 0,06 0,15 0,36

ЛПНП - холестерин 0,16 0,33 0,10 0,56

ЛПВП - холестерин -0,04 0,81 0,08 0,62

* р0,05

Оценка показателей электронейромиографии в динамике на фоне лечения фенофибратом. Для оценки эффективности лечения использовали электрнейромиографическое обследование (ЭНМГ) 2-х двигательных (п.Регопеив-малоберцовый нерв, п.^ЬтИэ-болыиеберцовый нерв). В качестве исследуемых показателей малоберцового нерва сравнивались амплитуда М-ответа на стопе, резидуальная латентность, СРВ в области голеностопного сустава, СРВ в области подколенной ямки на фоне 6-ти месяцев лечения (табл.4,5).

Таблица 4.

Состояние основных изучаемых величин n.Peroneus sinister исходно и

через 6 месяцев наблюдения

Показатель s. n.Peroneus, m. Exensor dig. brevis Основная группа п=72 Группа контроля п=58 P-value

Амплитуда М-ответа на стопе(Ы-3-5мВ) Исходно 4,21±2,73 4,34±1,85 0,67

Через 6 мес наблюдения 4,34±2,25 4,35±1,70 0,71

Резидуальная латентность(ТЧ=2 мс) Исходно 2,65±0,76 2,66±0,68 0,60

Через 6 мес наблюдения 2,25±0,81* 2,37±0,73 0,27

СРВ в обл. голеностопного сустава (N=40-50 м/с) Исходно 46,31±6,85 45,80±3,46 0,61

Через 6 мес наблюдения 47,32±6,26* 45,80±6,0 0,20

СРВ в области подколенной ямки Исходно 48,08±9,83 49,19±6,48 0,91

Через 6 мес наблюдения 50,77±9,73* 47,95±5,61 0,12

Таблица 5.

Состояние основных изучаемых величин n.Peroneus dexter исходно и

через 6 месяцев наблюдения

Показатель s. n.Peroneus, m. Exensor dig. brevis Основная группа п=72 Группа контроля п=58 P-value

Амплитуда М-ответа на стопе(Ы-3-5мВ) Исходно 4,58±2,69 4,79±1,65 0,44

Через 6 мес наблюдения 4,50±2,48 4,78±1,77 0,55

Резидуальная латентность(Ы=2 мс) Исходно 2,42±0,79 2,36±0,85 0,88

Через 6 мес наблюдения 2,12±0,60* 2,35±0,60 0,35

СРВ в обл. голеностопного сустава (N=40-50 м/с) Исходно 46,44±5,56 45,62±6,01 0,16

Через 6 мес наблюдения 46,34±5,59 44,88±4,07 0,28

СРВ в области подколенной ямки Исходно 48,69±8,54 51,68±5,45 0,50

Через 6 мес наблюдения 50,66±9,52 47,5±9,03 0,18

р- при сравнении групп основной и контрольной исходно и через 6 мес наблюдения; р*<0,05 при сравнении в основной группе исходно и через 6 мес. наблюдения

При исследовании электрофизиологических показателей n.Peroneus амплитуда М-ответа на стопе увеличивалась: слева с 4,21±0,44 до 4,34±0,37 мВ, а справа напротив уменьшалась, хотя и незначительно, с 4,58±0,44 до 4,50±0,40мВ, однако этот показатель оказался недостоверным (р >0,05). Резидуальная латентность достоверно уменьшалась с обеих сторон: слева с 2,65±0,12 до 2,25±0,13 мс, справа с 2,42±0,13 до 2,12±0,10 мс (р<0,05). СРВ достоверно увеличивалась слева на обеих отрезках: в области голеностопного сустава с 46,31±1,11 до 47,32±1,02 м/с, в области подколенной ямки с 48,08±9,83 до 50,66±9,52 м/с (р<0,05).В отношении СРВ, с правой стороны, результаты оказались недостоверными: СРВ на отрезке голеностопного сустава незначительно уменьшилась с 46,44±0,90 до 46,34±0,91 м/с, на отрезке подколенной ямки увеличилась с 48,69±1,39 до 50,66±1,54 м/с (р>0,05). Достоверных различий основных изучаемых велечин n.Peroneus исходно и через 6 месяцев наблюдения между основной группой и контрольной группой не выявлено.В качестве исследуемых показателей болынеберцового нерва сравнивались амплитуда М-ответа на стопе, резидуальная латентность, СРВ в области подколенной ямки на фоне 6-ти месяцев лечения (табл. 6,7).

Таблица 6.

Состояние основных изучаемых величин n.Tibialis sinister исходно и

через 6 месяцев наблюдения

Показатель s. n.Tibialis, m. Abductor hallusis Основная группа п=72 Группа контроля п=58 P-value

Амплитуда М-ответа на CTone(N=3-5MB) Исходно 7,16±0,78 6,22±4,07 0,48

Через 6 мес наблюдения 7,85±0,71» 6,24±4,10 0,22

Резидуальная латентность(Ы=2 мс) Исходно 2,38±0,20 2,46±1,03 0,85

Через 6 мес наблюдения 2,09±0,15 2,2±0,95 0,98

СРВ в области подколенной ямки Исходно 45,16±1,21 43,81±4,62 0,85

Через 6 мес наблюдения 46,36±1,04 43,76±6,7 0,11

р-при сравнении в основной группе исходно и через 6 мес наблюдения;р*<0,05 при сравнении в группе

Таблица 7.

Состояние основных изучаемых величин п.ТНиаНв <1ехег исходно и через 6 месяцев наблюдения

Показатель (1. п.ТймаНз, т. АЬсЬдсЮг ЬаНтаэ Основная группа п=72 Группа контроля * п=58 Р-уа1ие

Амплитуда М-ответа на стопе(>1=3-5мВ) Исходно 6,69±0,73 5,57±4,66 0,41

Через 6 мес наблюдения 7,15±0,74* 6,68±4,08 0,81

Резидуальная латентность(Ы=2 мс) Исходно 2,29±0,18 2,25±1,65 0,97

Через 6 мес наблюдения 2,28±0,19 1,98±0,90 0,26

СРВ в области подколенной ямки Исходно 43,74±1,13 43,70±7,47 0,79

Через 6 мес наблюдения 46,25±1,22* 40,44±б,08** 0,005

р- при сравнении групп основной и контрольной исходно и через 6 мес наблюдения; р*<0,05 при сравнении в основной группе исходно и через 6 мес. наблюдения; р**<0,05 при сравнении основной и контрольной групп исходно и через 6 мес. наблюдения

При исследовании электрофизиологических показателей п/ПЫаНз амплитуда М-ответа на стопе достоверно увеличивалась с обеих сторон: слева с 7,16±0,78 до 7,85±0,71 мВ, справа с 6,69±0,73 до 7,15±0,74 мВ(р<0,05)(рис.З). Резидуальная латентность уменьшалась недостоверно с обеих сторон: слева с 2,38±0,20 до 2,09±0,15 мс, справа с 2,29±0,18 до 2,28±0,19мс (р>0,05)(рис. 4) СРВ на отрезке подколенной ямки увеличивалась с обеих сторон: слева с 45,16±1,21 до 46,36±1,04 м/с (р>0,05), справа с 43,74±1,13 до 46,25±1,22 м/с (р<0,05)(рис.5). Достоверных различий основных изучаемых велечин п.Регопеиз исходно и через 6 месяцев наблюдения между основной группой и контрольной группой не выявлено. Достоверные различия между основной и

контрольной группой получены при сравнении СРВ в области подколенной ямки : 46,25±1,22 против 40,44±6,08 соответственного,05). Результаты нейрофизиологического исследования двигательных нервов на фоне 6-ти мес. лечения фенофибратом показали положительную динамику, что свидетельствует об улучшении проводимости по нервному волокну. Это выражалось достоверным увеличением амплитуды М - ответа, отражающим увеличение количества сокращающихся мышечных волокон в ответ на стимуляцию нерва. Разница в показателях скорости проведения возбуждения, амплитуды М-ответа и резидуальной латентности по обоим двигательным волокнам свидетельствует об отсутствии какой-либо определённой закономерности поражения нервных волокон при СД.

Динамика показателей углеводного обмена. С целью контроля углеводного обмена в нашей работе оценивалась динамика уровня НЬА1с, уровень гликемии натощак (таб.8).

Таблица 8.

Динамика HbAlc на фоне б-ти месяцев терапии фенофибратом

Показатель Основная группа п=72 Ст.откл Контрольна я группа п=58 Ст. откл. P-value

HbAlc исходно 7,5 1,5 7,7 1,54 Р>0,05

HbAlc через 6 мес. терапии 7,2 1,4 8,1 1,39 Р<0,05

Как видно из таблицы 8 уровень HbAlc в основной группе уменьшился с 7,5±1,5 до 7,2±1,46 %(Р>0,05); в контрольной увеличился с 7,7±1,54 до 8,1±1,39(р>0,05).0днако, разница между группами через 6 мес. наблюдения оказалась достоверной(Р<0,05). (рис.3).

Рисунок 3. Интервальный график сравнения изменений НЬА1с между основной и контрольной группой в динамике

В нашей работе проанализированы показатели динамики уровня глюкозы натощак (таб. 9).

Таблица 9.

Динамика показателей уровня гликемии натощак (ГН) на фоне 6-ти мес. терапии фенофибратом.

Показатель ммоль/л Основная группа п=72 Ст. откл. Контрольн ая группа п=58 Ст. Откл. Р-уа1ие

ГН исходно 9,23 2,65 9,39 0,82 р=0,09

ГН через 6 мес. терапии 8,61 1,34 10,19 0,97 р<0,05

В нашем исследовании уровень ГН в среднем снизился с 9,23±2,5 до 8,61 ±1,34 в основной группе, а в контрольной группе напротив увеличился с 9,39±0,82 до 10,19±0,97, при этом разница между группами через 6 мес. наблюдения оказалась статистиески достоверной(р<0,05 )(рис.4).

8.9

---—

ГМ ГМ1

Рисунок 4. Интервальный график сравнения изменений ГН между основной и контрольной группой в динамике Изменение качества жизни (вопросник 8Р-36).Сравнительный анализ исходных и полученных после проведения терапии фенофибратом ДПН данных исследования показателей КЖ показал статистически достоверное улучшение по всем промежуточным (р<0,05) и суммарным шкалам (р<0,05) у всех пациентов СД 2 типа в основной группе (таб. 10).

Таблица 10.

Динамика показателей качества жизни в исследуемых группах через 6

мес. наблюдения (вопросник вР-Зб)

Параметр Основная гр. (N=72) Контрольная гр. (N=58) р-уа1ие

среднее ст. отклонение среднее ст. отклонение

РР1 71,84 22,76 55,12 16,35 0,00

ЯР1 64,47 38,83 37,00 23,04 0,00

ВР1 67,21 23,88 54,23 18,52 0,00

вш 53,71 15,68 43,21 14,11 0,00

УТ1 62,82 20,37 49,45 16,18 0,00

БР1 80,53 18,38 64,42 12,58 0,00

ЯЕ1 70,87 37,29 42,12 23,74 0,00

МН1 65,50 20,76 56,12 15,62 0,00

РН1 43,74 7,80 40,12 10,80 0,00

2: Группе 0

группе

Таким образом, применение фенофибрата в комплексной терапии ДПН при СД 2 продемонстрировало достоверное улучшение показателей качества жизни по всем шкалам. В большей степени улучшались показатели КЖ по шкалам, отражающим психическое состояние.

ВЫВОДЫ

1. В результате комплексного клинико-нейрофизиологического исследования у пациентов СД 2 типа продемонстрировано, что для количественной оценки динамики выраженности диабетической полинейропатии в процессе лечения необходимо одновременное использование общей шкалы симптомов, включающей балльную оценку боли, жжения, парестезий, онемения (ТЗБ), оценки неврологических симптомов (МБ-ЬЬ) и электронейромиографического исследования.

2. Доказано, что применение фенофибрата у пациентов СД 2 типа, осложнённого ДПН способствует достоверному улучшению болевой, тактильной, температурной чувствительностей и улучшению функции соматических перефирических нервов по данным электорнейромиографии.

3. На фоне терапии фенофибратом отмечается тенденция к улучшению показателей углеводного обмена, хотя разница между исходными показателями и показателями уровня НЬА1с через 6 месяцев терапии не достигли достоверных величин.

4. Установлена достоверная прямая корреляционная связь средней силы между уровнем НЬА1с и скоростью проведения возбуждения по малоберцовому нерву, которая свидетельствует о том, что не всегда степень поражения нервных волокон коррелирует с гипергликемией.

5. На фоне терапии фенофибратом установлено достоверное снижение уровня всех липидов, но в большей степени ТГ (с 2,59±2,26 до 1,62±1,55(р<0,05).

6. Доказана достоверная прямая корреляционная связь средней силы между клиническими проявлениями ДПН и уровнем общего холестерина, что

подтверждает гипотезу о том, что дислипидемия наряду с возрастом, ростом, уровнем HbAlc, артериальной гипертонией, нефропатией и ретинопатией, также является фактором риска развития ДПН. 7. На фоне терапии фенофибратом у пациентов СД 2 типа с ДПН достоверно улучшаются показатели качества жизни по всем шкалам вопросника SF-36 , но в большей степени - показатели качества жизни, отражающие психическое состояние.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В результате комплексного клинико-нейрофизиологического исследования у пациентов СД 2 типа установлено, что для количественной оценки динамики выраженности диабетической полинейропатии в процессе лечения необходимо одновременное использование общей шкалы симптомов, включающей бальную оценку боли, жжения, парестезии, онемения (TSS), оценки неврологических симптомов (NISLL) и элекгронейромиографического исследования.

2. Профилактика прогрессирования ДПН у пациентов СД 2 типа может быть оптимизирована назначением фенофибрата в дозировке 145 мг в сутки.

3. Улучшение показателей качества жизни, отражающих физическое и психическое здоровье пациентов с ДПН, возможно путём добавления фенофибрата в дозировке 145 мг/сут к стандартной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.Аметов A.C., Лысенко М.А. Перспективы лечения диабетической нейропатии - фокус на фенофибраты. // Сахарный диабет.-2011.-№2-С.70-73.

2.Аметов А.С, Лысенко М.А. Невропатия и предиабет: эти часы начинают тикать рано.//Фарматека.-2012.-№16-С.11-15.

3. Аметов А.С, Лысенко М.А., Кондратьева Л.В.Современные подходы к лечению диабетической полинейропатии.//Клиническая фармакология и терапия-2012.-№4-С.69-72.

4. Аметов А.С, Лысенко М.А.Сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания: столкновение двух глобальных неинфекционных эпидемий.//Русский медицинский журнал.-2011-№13-С.802-804.

5. Аметов А.С, Лысенко М.А.Метаболический синдром и его осложнения.//Участковый терапевт.-2012.-№4-С.34-35.

6. Аметов А.С, Лысенко М.А.Перспективы применения фибратов в клинической практике.//Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. -2013.- 2-е издание переработанное и дополненное.- С.459-474.

7.Аметов А.СЛысенко М.А.Актуальные вопросы терапии статинами больных сахарным диабетом.//Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. -2013.- 2-е издание переработанное и дополненное.-С.438-459.

8.Пащенко Л.С., Ковалёв Д.В., Белоножкин С.Л., Иванова Н.В., Лысенко М.А.Диагностика безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа //Врач и аптека 21-го века.-2006-№1-С.34-35.

9. Пащенко Л.С., Ковалёв Д.В., Белоножкин С.Л., Иванова Н.В., Лысенко М.А. Диагностика безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа // Успехи современного естествознания»-2005-№10-С.73-73.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СД - сахарный диабет

НЬА1с - гликозилированный гемоглобин

ДПН - диабетическая периферическая нейропатия

N18 ЬЬ- Шкала Невропатических Нарушений

ТЗЭ - Общий Симптоматический Счет

ЭНМГ - электронейромиография

РФ - Российская Федерация

ВАК - Высшая Аттестационная комиссия

Подписано в печать: 17.05.2013 Объем: 1,0 п. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 160 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru