Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Морфометрические изменения зубочелюстно-лицевых параметров при комплексном (ортодонтическом и хирургическом) лечении пациентов с мезиальной окклюзией

На правах рукописи

УДК 616 314-089.23

Царик Весела Стоичкова

Морфометрические изменения зубочелюстно-лицевых параметров при комплексном (ортодонтическом и хирургическом) лечении пациентов с мезиальной окклюзией

14 00 21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

00316616805876

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Юлия Александровна Гиоева

Научный консультант -

доктор медицинских наук, профессор Орест Зиновьевич Топольниикий

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Марина Яковлевна Алимова, доктор медицинских наук, профессор Эрнест Арамович Базикян

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства России (ФГУ ИПК ФМБА России)

Защита состоится 15 апреля 2008 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 041 03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127006 Москва ул Долгоруковская д 4) Почтовый адрес 127473 Москва ул Делегатская д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва, ул Вучетичад 10а)

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

МА Зоткина

Актуальность исследования

Мезиальная окклюзия является сложной зубочелюстной аномалией, негативно сказывающейся на психоэмоциональном состоянии больного Она характеризуется не только морфологическими нарушениями зубов и лицевого отдела черепа, но и функциональными (изменения функций мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС)

В Российской Федерации мезиальная окклюзия наблюдается у 1 - 16% населения [Виноградов Е С , 2001, Бедняков А А, 2002, Гиоева Ю А , 2004] В Республики Болгарии распространенность нижней прогнатии составляет 1,5%, что соответствует 4,5% из всех зубочелюстных аномалий

На основании клинических и телерентгенологических данных обследования можно выделить 3 степени выраженности мезиальной окклюзии [Гиоева Ю А , 2004г ] Самые тяжелые аномалии зубочелюстно-лицевой области присущи III степени

Проблема функциональной, морфологической и социальной реабилитации больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности, безусловно, актуальна Ей посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных специалистов Однако до настоящего времени нет четкого представления о морфофункциональных особенностях зубочелюстной системы у таких пациентов, не проанализированы изменения параметров лицевого отдела черепа на различных этапах лечения

Диагностика и лечение этой аномалии требуют комплексного подхода и совместной работы специалистов разного профиля (ортодонтов, хирургов и другие) В последние годы количество операций на нижней челюсти с перемещением ее назад составляет до 10% от общего числа пациентов с мезиальной окклюзией [Proffit W R, White R Р , Busby В В , 2002] Тесное взаимодействие между ортодонтом и челюстно-лицевым хирургом позволяет получить стойкий функционально-эстетический результат и снизить процент рецидивов При этом нормализуются окклюзионные контакты, изменяются направление и положение окклюзионной плоскости

Ряд авторов посвятили свои работы изучению положения окклюзионной плоскости у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов ФЯ Хорошилкина (1996), Л С Персии JIС (1998), Е А Картон Е А (2002), А Jacobson (1974), N Haralabakis (2005) и другие Однако в литературе недостаточно отражены изменения ее положения в результате комплексного лечения пациентов с III степенью выраженности патологии Правильно сформированная окклюзионная плоскость обусловливает нормальную работу мышц челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) Это обеспечивает правильную функцию зубочелюстной системы и устойчивый результат ортодонтического лечения [Персии JIС , Лисова Т В, 2005] Кроме того, мало сведений о связи между изменением наклона окклюзионной плоскости и «десневой» улыбки

Не определена зависимость между изменением положения окклюзионной плоскости и функциональным состоянием мышц челюстно-лицевой области, а также эстетикой улыбки до и после ортогнатической операции Недостаточно данных об изменениях мягкотканого профиля и гармонизации черт лица, происходящих у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов в результате ортогнатического хирургического вмешательства

В литературе не сообщается о соответствии результатов комбинированного лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов и компьютерного моделирования (по данным телерентгенограммы головы в боковой проекции в программе Dentofacial Planner v 4 22а)

Все вышеперечисленное определило цель и задачи исследования Цель исследования: совершенствование методов диагностики и лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности Задачи исследования

1 Определить морфофункциональные особенности зубочелюстной системы у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности

2 Проанализировать изменения параметров лицевого отдела черепа на этапах комплексного лечения указанных больных.

3 Изучить изменения мягкотканого профиля, эстетики лица и окклюзионной плоскости, происходящих у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов в результате остеотомии на нижней челюсти

4 Оценить степень соответствия результатов комплексного лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов и компьютерного моделирования (по данным ТРГ головы в боковой проекции)

5 Изучить тонус жевательных мышц и круговой мышцы рта, его влияние на размеры лицевого отдела черепа у этих пациентов и изменения тонуса указанных мышц на каждом этапе комплексного лечения

Научная новизна исследования

1 Изучены тонус жевательных мышц и круговой мышцы рта, определено его влияние на параметры лицевого отдела черепа у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности

2 Проанализированы изменения параметров лицевого отдела черепа, тонуса жевательных мышц и круговой мышцы рта в ходе комплексного лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов

3 Дана оценка степени соответствия результатов комплексного лечения указанных больных и компьютерного моделирования (по данным изучения телерентгенограмм головы в боковой проекции)

Практическая значимость

В диссертационной работе проведен многосторонний анализ изменений зубочелюстно-лицевых параметров на каждом этапе комплексной реабилитации до и после ортодонтического лечения, до и после хирургического вмешательства

Определено влияние уровня расположения и наклона окклюзионной плоскости на эстетику улыбки на разных этапах лечения Выявлены сильные корреляции между тонусом жевательных мышц в покое, при контакте зубов, при максимальном сокращении и параметрами лицевого отдела черепа

Положения, выносимые на защиту

1 Анализ параметров зубочелюстно-лицевой области на каждом этапе комплексного лечения пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности необходим для обоснования врачебной тактики

2 У пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности тонус жевательных мышц снижен и влияет на параметры лицевого отдела черепа и профиль лица

3 Компьютерное моделирование результатов ортогнатического хирургического лечения пациентов с мезиальной окклюзией по данным телерентгенограмм головы в боковой проекции в программе Dentofacial Planner v 4 22 а позволяет достоверно спрогнозировать положение нижней челюсти, но не мягкотканного профиля

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный процесс кафедр ортодонтии и детского протезирования, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, используются на теоретических занятиях со студентами и ординаторами, в лекционном материале и методических рекомендациях для студентов 4-го и 5-го курсов стоматологического факультета МГМСУ, а также с курсантами, проходящими циклы усовершенствования на указанных кафедрах Личный вклад автора

Автором были обследованы 30 пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности В ходе сбора материала для диссертационной работы В С Царик были освоены и применены миотонометрия и компьютерное моделирование ожидаемых результатов хирургического вмешательства, цефалометрического анализа боковых телерентгенограмм с помощью оригинальной методики, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования, проведена статистическая обработка полученных данных Автором изготовлены 168 гипсовых диагностических моделей челюстей, с

последовавшими 2688 измерениями, на 91 боковых телерентгенограммах головы измерены 8918 параметров, проведены 308 миотонометрий жевательных мышц и круговой мышцы рта, изготовлены 1456 цифровых фотографий Осуществлен корреляционный анализ 12 данных антропометрии, 98 параметров телерентгенограмм головы в боковой проекции и 7 показателей функционального состояния зубочелюстной системы В С Царик принимала участие в подготовке II этапа ассистировала на операциях - 14 шт , компьютерное моделирование - 14 шт Апробация работы Материалы диссертации доложены и обсуждены на V, VI и VII Международных научно-практических конференциях «Современные технологии в диагностике и лечении зубочелюстно-лицевых аномалий» (Минск, Беларусь, 2005, 2006 и 2007), 82-м конгрессе Европейского общества ортодонтов (Вена, Австрия, 2006), X съезде ортодонтов России (Москва, 2006), II Всероссийской научно-практической конференции по врожденной и наследственной патологии головы, лица и шеи у детей (Москва, 2006), I Лингвистическом фестивале (Москва, 2006), XXVII, XXVIII и XXIX Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2005, 2006, 2007), конференции по проблемам биоэтики в медицине, посвященной 150-й годовщине со дня рождения Зигмунда Фрейда (Москва, 2006), XI и XII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2006, 2007), VIII ежегодном научном форуме «Стоматология 2006» (Москва, 2006), конференции молодых ученных по ортопедической и ортодонтической стоматологии на английском языке, приуроченной ко дню рождения профессора В Ю Курляндского (Москва, 2006), Балканском ортодонтическом симпозиуме (София, Болгария, 2007) (на английском языке), Межвузовской научной конференции иностранных учащихся «Медицина сегодня» (Москва, 2007)

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников кафедры ортодонтии и детского протезирования и детской хирургической

стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры госпитальной

хирургической стоматологии МГМСУ

Публикации

По теме диссертации опубликованы 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ Объем и структура работы

Диссертационная работа содержит Введение, Обзор литературы, Материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, Заключение, Выводы, Практические рекомендации, Список литературы (77 источников отечественных авторов и 119 зарубежных) Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 рисунками и 12 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования: обследовано 30 человек в возрасте 14-30 лет с мезиальной окклюзией III степени выраженности, из них 25 были приняты на лечение (табл 1)

У 18 пациентов мезиальная окклюзия была обусловлена нижней прогнатией и нижней макрогнатией Размеры и положение верхней челюсти - в пределах нормы Этим пациентам была проведена плоскостная скользящая остеотомия нижней челюсти со смещением назад по

Н ОЬ\уе§езег, проанализированы параметры лицевого отдела черепа и тонуса жевательных мышц и круговой мышцы рта на этапах комплексного лечения Таблица 1 Количество обследованных больных и изученного материала

Этапы лечения Пациенты Модели ТРГ ОПТГ

До лечения 30 60 30 30

После I этапа 25 36 25 18

После II этапа 18 36 18 18

После III этапа 18 36 18 18

ВСЕГО - 168 91 84

Методы исследования

1 Обследование пациента

- клинические методы исследования (анамнез, опрос, осмотр),

- антропометрические методы (измерение диагностических моделей челюстей до и после I и III этапов),

- рентгенологические методы исследования (ортопантомограмма - ОПТГ - и телерентгенограмма - ТРГ - головы в боковой проекции до и после ортодонтического лечения, до и после ортогнатической операции, рентгенограмма кисти),

- методы функциональной диагностики (миотонометрия жевательных мышц и круговой мышцы рта)

- фотографии лица и зубных рядов пациента

2 Статистическая обработка полученных данных

Ортодонтическое лечение проводилось в клинике кафедры ортодонтии и детского протезирования на базе стоматологического комплекса МГМСУ (зав каф чл -кор РАМН, д-р мед наук, проф JI С Персии)

Хирургическое лечение проводилось на кафедре детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии на базе стоматологического комплекса МГМСУ (зав каф д-р мед наук, проф О 3 Топольницкий) Комплексное лечение пациентов проводилось в 4 этапа Первый этап - ортодонтическая подготовка нивелировали зубные дуги, нормализовали положение зубов по вертикали и по сагиттали, устраняли протрузию верхних и ретрузию нижних резцов, а также сужение верхнего зубного ряда Ортодонтическое лечение проводили с помощью брекет-системы American Orthodontics (рабочий паз 0,022"), LP с крючками на клыках и премолярах В конце первой фазы ортодонтического лечения устанавливали полноразмерные стальные дуги, а на брекетах резцов верхней и нижней челюстей - лигатуры Кобаяши В конце первого этапа изготавливали диагностические модели челюстей и сплинт (индивидуально изготовленный съемный пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с

кламмерами и отпечатками зубов нижней челюсти) Отпечатки окклюзионной поверхности нижних зубов получали в артикуляторе по моделям, перенесенным с помощью лицевой дуги С помощью сплинта во время операции позиционировали нижнюю челюсть в правильном положении относительно верхней челюсти

Второй этап - хирургический Оптимальное решение выбирали после совместного планирования с челюстно-лицевым хирургом ортогнатической операции и компьютерного моделирования ожидаемых результатов У пациентов с нижней про- и/или макрогнатией, вмешательство заключалось в плоскостной скользящей остеотомии нижней челюсти со смещением назад внутриротовым доступом по H Obwegeser

Третий этап - ортодонтический нормализация окклюзионных контактов с помощью круглых стальных дуг и тяг по вертикали

Четвертый этап - ретенционный устанавливали несъемные ретейнеры на верхний и нижний зубные ряды Для фиксации нижней челюсти в правильном положении в ретенционном периоде на время перестройки мышц на ночь рекомендовали индивидуально изготовленный позиционер

При антропометрическом исследовании гипсовых моделей челюстей применяли методы А Б Слабковской, Р Tonn, A Pont, G Korkhaus Окклюзию зубных рядов оценивали в трех взаимно перпендикулярных направлениях в боковых и передних отделов зубных рядов

Цефалометрический анализ телерентгенограммы (ТРГ) головы в боковой проекции ТРГ выполняли на аппарате «ОРТОЦЕФ-Ю» фирмы Siemens (Германия) на кафедре лучевой диагностики МГМСУ (зав каф д-р мед наук проф, чл -кор РАМН А Ю Васильев) Использовалась компьютерная программа Dentofacial Planner v 4 22а фирмы Dentofacial Software Inc (Канада) по оригинальной методике, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ ТРГ головы в боковой проекции анализировались по R Ricketts, J Jaraback, Т Rakosi, С Sterner, Bergen, J McNamara, Cogs, W Downs, R Di Paolo, A Hasund, H Legan

Функциональная диагностика. Для определения мышечного тонуса жевательных мышц применяли миотонометр конструкции Л.С. Персина и специально разработанную компьютерную программу: измеряли тонус левой и правой жевательных мышц при относительном физиологическом покое, при контакте зубов и при максимальном волевом смыкании зубных рядов, а также тонус круговой мышцы рта. Мышечный тонус выражали в условных единицах — миотонах.

Степень обнажения десны при полной улыбке определяли с помощью линейки, приложенной максимально близко к губам и прилегающей к коже пациента, в миллиметрах.

Рис. 1 Компьютерная программа Dentofacial Planner v.4.22а, позволяющая оценить степень соответствия смоделированного и реально полученного результата операции

Для моделирования ожидаемых результатов применялась компьютерная программа Dentofacial Planner v,4.22a. В компьютер вводили данные боковой ТРГ головы пациента до и после ортогнатической операции (70 основных зубных, скелетных и мягкотканых цефалометрических точек). С помощью программы на боковой ТРГ до операции смещали нижнюю челюсть назад до достижения правильных окклюзионных контактов между зубами, устраняя обратную сагиттальную щель и нормализуя резцовое перекрытие. Данные цефалометрического анализа боковой ТРГ пациента, сделанной после операции, сравнивали с таковыми средней нормы и смоделированной ТРГ по 135 параметрам (рис.1).

Результаты исследования

На основании антропометрических измерений диагностических моделей челюстей, цефалометрического анализа боковых ТРГ головы, функционального исследования тонуса жевательных мышц и круговой мышцы рта, а также фотометрического изучения улыбки была дана морфометрическая характеристика лицевого отдела черепа у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности У всех обследованных наблюдается сужение верхнего зубного ряда в области премоляров на 7,71% (Р < 0,02) и моляров на 3,26%, сужение нижнего зубного ряда в области премоляров на 7,17% (Р < 0,005) (табл 2) Ширина нижнего зубного ряда в области моляров до лечения соответствовала норме Ширина зубных рядов в области клыков превышала норму верхней челюсти на 3,37%, нижней - на 4,85% Длина переднего отрезка верхнего зубного ряда соответствовала норме, а нижнего была значительно меньше нормы - на 17,51%, что связано с ретрузией резцов нижней челюсти

Таблица 2 Сравнение параметров зубных рядов пациентов с мезиальной окклюзией III степенью выраженности (М1 ± пи) до ортодонтической подготовки с данными средней нормы (ТЯ ± п) (в мм)

Параметры Mi±mi N ± п d±md Р

РР 34,99 ± 0,90 37,91 ± 0,50 -2,92 ± 1,03 <0,01

с с 25,79 ± 0,68 24,60 ± 0,50 1,19 ±0,85 <0,01

РР 35,21 ±0,66 37,91 ±0,50 -2,70 ± 0,83 <0,05

lu 12,79 ± 0,49 15,50 ±0,50 -2,71 ± 0,70 <0,01

Положение и размер верхней челюсти были в норме На нижнюю прогнатию указывал угол SNB, который у обследованных был увеличен на 6,86% Размер нижней челюсти по А М Schwarz превышал норму на 11,71%, а высота ветви нижней челюсти - на 9,36%, (Р < 0,05)

Нижняя челюсть имеет тенденцию к задней ротации Окклюзионная плоскость ротирована против часовой стрелки, что является одним из факторов отсутствия «десневой» улыбки у обследованных (табл 3)

Таблица 3 Сравнение параметров челюстно-лицевой области у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности (Mi ± mi) с данными

средней нормы (N ± п)

Параметры N±n Mi± mi d±md P

Beta 35,00 ± 3,00 47,47 ± 1,08 -12,47 ±3,19 <0,001

ВТ 48,08 ± 0,53 52,84 ±1,37 -4,76 ± 1,47 <0,005

А'В' 58,13 ±0,80 70,55 ±1,40 -12,42 ± 1,62 <0,001

МТ 38,58 ± 0,76 46,08 ± 1,15 -7,50 ± 1,38 <0,001

J'X 85,49 ±2,91 99,11 ±4,20 -13,62 ±5,11 <0,02

А'Х 120,94 ±3,43 138,82 ± 4,69 -17,88 ±5,81 <0,005

В'Х 135,56 ±3,91 152,11 ±4,77 -16,55 ±6,17 <0,02

Lp-S 69,78 ± 1,11 64,11 ±0,83 5,67 ± 1,38 <0,001

KL 1,20 ±0,01 1,28 ±0,02 -0,08 ± 0,02 <0,001

L1/ML 93,00 ± 5,00 79,10 ± 1,55 13,90 ±5,24 <0,02

Pg'-Go 70,48 ± 1,70 78,73 ± 1,26 -8,25 ±2,12 <0,001

Pg-NB 1,30 ±1,50 1,50 ±0,34 -0,20 ± 1,54 <0,05

S/N/Pg 78,40 ± 3,40 86,27 ± 0,86 -7,87 ±3,51 <0,05

LI-ML 45,00 ±2,10 38,06 ± 0,79 6,94 ± 2,24 <0,01

L6-ML 35,80 ±2,60 29,05 ± 0,63 6,75 ± 2,67 <0,05

ANB 3,70 ± 2,40 -3,91 ±0,58 7,61 ± 2,47 <0,01

Wits appr -0,40 ± 2,50 -10,17 ±0,87 9,77 ± 2,65 <0,002

"K"-U6 dist 67,40 ± 2,00 60,79 ± 1,09 6,61 ±2,28 <0,01

k 37,65 ± 0,77 43,09 ± 0,76 -5,44 ± 1,08 <0,001

1 17,29 ± 0,62 21,89 ±0,72 -4,60 ± 0,95 <0,001

m 26,24 ± 0,66 24,00 ± 0,75 2,24 ± 1,00 <0,05

Lip Embr OP -2,70 ± 2,00 3,61 ± 0,48 -6,31 ±2,06 <0,01

Facial Taper 68,00 ±3,50 58,83 ± 1,35 9,17 ±3,75 <0,05

L6/ML 98,91 ± 0,98 69,06 ± 1,56 29,85 ± 1,85 <0,001

L lip protr 2,00 ± 1,00 4,37 ±0,39 -2,37 ± 1,07 <0,05

Значение лицевого конуса указывает на долихоцефалический биотип пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности Угол SNPg, характеризующий положение подбородка по отношению к переднему отделу основания черепа, превышает норму на 10,04%, (Р < 0,05) Параметры, мягкотканного профиля пациентов, указывают на его вогнутую форму у этих пациентов Zgl/sn/pg больше нормы на 4,77%, угол выпуклости лица превышает нижнюю границу нормы в 2 раза, составляя -10,71 ± 1,54°

Величина подбородочной складки по Н L Legan меньше нормы на 19,72% Длина верхней губы у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности составляет 26,11 ± 0,59 мм, что соответствует верхней границе нормы Положение верхней губы в переднезаднем направлении - в пределах нормы, в то время как нижняя губа находится в достоверной протрузии Это подтверждается уменьшением расстояния от нижней губы до эстетической плоскости Риккетса

Функциональное исследование тонуса жевательных мышц у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности, обусловленной нижней про- и (или) макрогнатией, показало статистически достоверное уменьшение по сравнению с нормы, как в состоянии покоя, так и при максимальном волевом сокращении (табл 4)

Таблица 4 Сравнение тонуса жевательных мышц у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности (Mi ± пп) и у лиц с физиологической окклюзией (N ± п) (в миотонах)

Тонус жевательных мышц N ± п Mi±mi d±md Р

В покое 86,79 ± 2,07 51,91 ±2,19 34,88 ± 3,02 <0,001

При максимальном сокращении 98,50 ± 1,48 70,61 ± 3,47 27,89 ± 3,77 <0,001

Влияние тонуса жевательных мышц и круговой мышцы рта на параметры лицевого черепа определили в результате корреляционного анализа данных миотонометрии и боковых ТРГ головы Очень сильная положительная корреляция выявлена между тонусом жевательных мышц в покое и при контакте зубов (г = 0,96), в покое и при максимальном сокращении (г = 0,90), при контакте зубов и при максимальном сокращении (г = 0,88)

Тонус круговой мышцы рта влияет на угол профиля лица А^^п!^ (г = 0,71), на положение верхней губы относительно эстетической плоскости

UL to pn-pg (r = - 0,75), на заднюю верхнюю высоту лицевого отдела черепа SNP-NSL (г = - 0,70) Уровень расположения окклюзионной плоскости по отношению к основанию нижней челюсти ZOcP/ML зависит от тонуса жевательных мышц при максимальном сокращении (г = 0,71) и в покое (г = 0,68)

Тонус жевательных мышц в покое, при контакте зубов и при максимальном сокращении влияет на ряд параметров лицевого черепа на уровень расположения окклюзионной плоскости по отношению к переднему основанию черепа (ZOcP/NSL), переднюю окклюзионную высоту (La-N), расстояние между окклюзионной плоскостью и точкой смыкания губ (St-OcP), лицевую ось ("Y"SGn/FH) и заднюю морфологическую высоту лицевого отдела черепа (S-Go), лицевой угол по R Ricketts (ZNBa/PtGn), угол профиля лица (Zgl/sn/pg) (сильная положительная корреляция)

Выявлена связь между тонусом жевательных мышц при максимальном сокращении и расстоянием (К-Ро) (сильная положительная корреляция), задней нижней зубоальвеолярной высотой т, коэффициентом пропорциональности между окклюзионными высотами KL и передней верхней высотой лицевого отдела черепа (N-Sna) (сильная отрицательная корреляция)

Тонус жевательных мышц при контакте зубов влияет на высоту ветви нижней челюсти Ar-Go Передняя высота нижней части лица (по R Di Paolo) А'В' зависит от тонуса жевательных мышц в покое (сильные отрицательные корреляции)

Фотометрический анализ обследованных группы больных, показал, что «десневая» улыбка не наблюдалась ни у одного из пациентов В состоянии вынужденной улыбки степень обнажения центральных резцов составляла от 2/3 коронки до полного обнажения резцов и межрезцового сосочка Чаще всего наблюдалась «средняя» улыбка, а у 2-х больных линия улыбки характеризовалась как «высокая» -те обнажение десны было в пределах 2 мм

Анализ изменений произошедших в результате I этапа комплексного лечения

В процессе первого этапа комплексного лечения отмечали нормализацию ширины верхнего и нижнего зубных рядов в области премоляров и длины переднего отрезка нижнего зубного ряда Самые большие изменения наблюдали в длине переднего отрезка нижнего зубного ряда более чем на 17%, что объясняется нормализацией положения и наклона резцов нижней челюсти

В ходе ортодонтической подготовки увеличивается ширина зубного ряда и превышает норму в области верхних клыков (на 5%), нижних клыков (на 8%) и нижних моляров (на 3,52%), что необходимо, поскольку в послеоперационном периоде использование межчелюстных эластиков неизбежно приводит к сужению верхнего зубного ряда (табл 5) Таблица 5 Сравнение параметров зубных рядов до (М1 ± гш) и после

(М2 ± тг) ортодонтической подготовки у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности (в мм)

Параметры М2±Ш2 М1 ± пи С1±П1(1 Р

РР 37,70 ± 0,85 34,99 ± 0,90 2,71 ±1,24 <0,05

РР 37,81+0,54 35,21 ±0,66 2,60 ± 0,85 <0,005

1и 15,00 + 0,42 12,79 ± 0,49 2,21 ±0,65 <0,01

В результате ортодонтической подготовки нормализуется положение зубов, устраняется ретрузия резцов нижней челюсти, что приводит к статистически достоверному увеличению обратной сагиттальной щели и ухудшает профиль пациента в конце I этапа комплексного лечения - об этом необходимо предупредить пациента заранее (табл 6)

В ходе первого этапа комплексного лечения тонус мышц не изменился, за исключением тонуса круговой мышцы рта, который уменьшился на 5,28%, что можно объяснить наличием брекет-системы, которой увеличивает дискомфорт пациента во время исследования

Таблица 6 Сравнение размеров лицевого отдела черепа пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности до (Mi ± mi) и после (Мг±тг) I этапа комплексного лечения

Параметры M2±im Mi ± mi d±md P

L1ML 85,28 ± 1,27 79,10 ±1,55 6,18 ±2,01 <0,01

1/1 "alfa" 128,40+ 1,93 134,56 ± 1,47 -6,16 ±2,43 <0,02

LI-NB 5,71+0,47 3,12 ± 0,45 2,59 ± 0,65 <0,001

Overjet -4,27 ± 0,52 -2,03 ± 0,59 -2,24 ± 0,79 <0,02

LI to A-Pg 7,31 ±0,44 4,82 ± 0,46 2,49 ± 0,64 <0,001

LI to A-Pg 32,22+ 1,18 25,00 ± 1,21 7,22 ± 1,69 <0,001

L 1 to OP j 17,11+0,97 10,06 ± 1,13 7,04 ±1,49 <0,001

L 1 to MP 85,31 + 1,27 78,80+ 1,57 6,51 ±2,02 <0,005

Lo lip protr 5,84 ± 0,43 4,37 ± 0,39 1,47 ± 0,58 <0,02

Решение об окончании I этапа комплексного лечения следует принимать после анализа диагностических моделей челюстей, ОПТГ челюстей и ТРГ головы, так как только объективные данные могут служить обоснованием для перехода ко II этапу, а именно к ортогнатической хирургии

Анализ изменений, произошедших в результате II этапа комплексного лечения На II этапе комплексного лечения пациентам с мезиальной окклюзией III степени выраженности, обусловленной нижней про- и (или) макрогнатией, была проведена плоскостная скользящая остеотомия нижней челюсти со смещением назад по Н ОЬше£еБег Так как на этом этапе ортодонтическая аппаратура (брекет-система) использовалась исключительно для иммобилизации челюстей, то изменений размеров зубных рядов и положения зубов не наблюдалось, за исключением незначительного (до 5%) сужения верхнего зубного ряда, что можно объяснить использованием межчелюстных эластиков

В результате плоскостной скользящей остеотомии по Н Obwegeser изменились положение и размер нижней челюсти и, соответственно, подбородка Второй этап комплексного лечения является исключительно хирургическим, и перемещения зубов по отношению к одноименной челюсти

не происходит. Статистически достоверно изменились параметры, характеризующие соотношение зубов противоположных челюстей Изменения положения и наклона резцов верхней и нижней челюстей были связаны со смещением последней назад во время операции Полностью исправляется ее положение по отношению к переднему отделу основания черепа Положение подбородка и размер нижней челюсти по А М Schwarz не нормализуются, что требует гениопластики у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности по показаниям Положение моляров и резцов изменено с гиперкоррекцией, что допускает применение эластиков по III классу в послеоперационном периоде (табл 7) Таблица 7 Сравнение параметров черепа до (М2 ± ш2) и после (МЗ ± шЗ)

II этапа комплексного лечения

Параметры M3±m3 M2±m2 d±md P

"К"—LI tip 95,95 ± 1,54 102,49 ± 1,83 -6,54 ± 2,39 <0,02

Oveqet 2,56 ± 0,35 -4,14 ±0,59 6,71 ±0,69 <0,001

Ll-APg 2,65 ± 0,56 6,62 ± 0,59 -3,97 ±0,81 <0,001

Ul-APg 4,82 ±0,61 2,52 + 0,61 2,30 ± 0,86 <0,02

L 1-APg 20,03 ±2,49 30,68 ±2,24 -10,65 ±3,35 <0,01

U 1-APg 26,55 ± 1,65 18,66 ± 1,97 7,89 ± 2,57 <0,01

Beta 38,82 ±0,91 46,11 ± 1,16 -7,29 + 1,47 <0,001

ANB 0,35 ± 0,57 -3,30 ± 0,70 3,65 ± 0,90 <0,002

Facial Taper 62,11 ±0,88 58,79 ±0,89 3,32 ± 1,25 <0,02

Post Fac H 65,51 ±2,30 59,63 ± 1,35 5,89 ± 2,66 <0,05

gl/sn/pg 169,33 ± 1,34 174,89 + 1,75 -5,56 + 2,21 <0,05

UL to pn-pg -5,18 ±0,60 -7,02 ± 0,46 1,84 ±0,76 <0,05

< convexity -2,29 ± 1,33 -9,36+1,51 7,08 + 2,01 <0,05

Mentolabsulcus 4,86 ± 0,28 3,29 + 0,42 1,57 ±0,50 <0,01

Положение окклюзионной плоскости не изменилось, и оставалось высоким по отношению к точке смыкания губ, исключив появление «десневой» улыбки после хирургического вмешательства, это подтверждается сохранением длины верхней губы в конце данного этапа

В результате II этапа комплексного лечения пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности произошло значительное улучшение

эстетики лица, что подтверждается изменениями мягкотканных параметров положение верхней губы по отношению к эстетической плоскости Риккетса, надподбородочная складка, угол выпуклости профиля лица Вследствие нормализации положения нижней челюсти уменьшаются протрузия нижней губы, угол профиля и выпуклости лица

В результате ортогнатической операции тонус жевательных мышц и круговой мышцы рта понизился Разница в тонусе жевательных мышц в состоянии покоя и при максимальном волевом сокращении уменьшилась

Результаты компьютерного моделирования комплексного лечения с помощью программы Dentofacial Planner v 4 22а

Реальные углы SNA и SNB отличались от смоделированных всего на 0,64 и 0,45% Длина верхней и нижней челюстей по J A McNamara после операции и после моделирования различались на 3,37% Статистически достоверно одинаково превышали среднюю норму параметры длины лица (смоделированная на 13,4%, полученная на 14,11%) и задней высоты (соответственно на 19,21 и 22,34%)

Наклон окклюзионной плоскости к основанию верхней челюсти был меньше ожидаемого на 4,84%, к основанию черепа — на 3,89%

Положение губ не удалось спрогнозировать точно, расхождение составляло 10,65% для верхней и 30,77% для нижней губы (Р > 0,05) Угол выпуклости лица после операции был меньше ожидаемого на 58,03% Анализ изменений. произошедших в результате III этапа

комплексного лечения На этом этапе наблюдалась тенденция к уменьшению размеров зубных рядов, как в сагиттальном направлении, так и в трансверзальном сужение в области верхних первых постоянных моляров и нижних клыков и укорочение длины переднего отрезка нижнего зубного ряда, что можно объяснить применением эластиков по III классу

У всех больных наблюдалась четкая тенденция к исправлению положений верхней и нижней губ, вследствие уменьшения их отека в послеоперационном периоде

В конце III этапа комплексного лечения сохраняется статистически достоверная протрузия верхних резцов Нижние резцы имеют тенденцию к увеличению ретрузии Отмечено мезиальное смещение первого моляра верхней челюсти, в то время как таковой нижней занимает вертикальную позицию Резцовое перекрытие увеличилось, но осталось меньше нормы Это повышает риск рецидива и требует динамического наблюдения, особенно у пациентов, имеющих верхние третьи моляры, макроглоссию и нарушенное миодинамическое равновесие челюстно-лицевой области

Таблица 8 Сравнение тонуса жевательных (жев) мышц у пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности до (МЗ ± тЗ) и после (М4 ± т4) III этапа комплексного лечения

Тонус мышц М4 ± гп4 МЗ ± тЗ d±md Р

Жев (в покое) 47,91 ±2,01 52,20 ±2,19 -4,29 ± 2,97 >0,05

Жев. (при контакте зубов) 55,06 ± 1,43 63,47 ± 2,89 -8,41 ± 3,22 <0,05

Жев (макс сокращение) 66,88 + 3,72 58,77 ±3,07 8,11 ±4,82 >0,05

Круговая мышца рта 46,58 ±2,49 47,49 ± 5,94 -0,91 ±6,44 >0,05

Во время III этапа комплексного лечения наблюдалась тенденция к повышению тонуса жевательных мышц при максимальном волевом сокращении (табл 8) Остальные мышцы имели тенденцию к дальнейшему снижению тонуса Следовательно, самостоятельная нормализация тонуса мышц не наступает или происходит очень медленно, что невозможно проследить за этот короткий этап лечения, который длится в среднем 3-4 мес Поэтому рекомендуется динамическое наблюдение за пациентами в ретенционном периоде, миотонометрия, при необходимости миогимнастика, физиотерапия и/или массаж

Выводы

1 У пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности, обусловленной нижней про- и (или) макрогнатией, зубные ряды сужены в области премоляров (верхнего на 7,71, нижнего на 7,17%) и расширены в области клыков (верхнего на 3,37, нижнего на 4,85%) Наблюдается укорочение переднего отрезка нижнего зубного ряда на 17,51% Угол SNB превышает норму на 6,86%, размер нижней челюсти на 11,71%, а высота ее ветви на 9,36 %

2 В результате I этапа комплексного лечения (ортодонтической подготовки) увеличиваются ширина зубных рядов в области премоляров на 7,75% и длина переднего отрезка нижнего зубного ряда на 17,20%, устраняется ретрузия резцов нижней челюсти, что приводит к ухудшению профиля пациента в связи с увеличением обратной резцовой сагиттальной щели В результате остеотомии нижней челюсти полностью исправляется ее положение по отношению к переднему отделу основания черепа Однако размер нижней челюсти и положение подбородка не нормализуются и превышают норму на 9,54 и 4,58% соответственно

3 У пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности наблюдается ротация окклюзионной плоскости против часовой стрелки После скользящей плоскостной остеотомии со смещением назад по

Н Obwegeser положение окклюзионной плоскости и степень обнажения десны верхней челюсти при улыбке не меняются Меняются положение нижней губы и мягкие ткани подбородка Уменьшение протрузии нижней губы на 50,30%>, угла профиля лица на 3,28% и выпуклости лица на 309,69% происходит в результате нормализации положения нижней челюсти Одночелюстная операция в связи с вышесказанным показана, если нет нарушения положения и наклона окклюзионной плоскости

4 Компьютерная программа Dentofacial Planner v 4 22а позволяет очень точно спрогнозировать положение челюстей по отношению к переднему отделу основания черепа и их размеры, величину лицевой оси, сагиттальной

щели, морфологические высоты лица, а также положение и наклон окклюзионной плоскости

5 У пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности тонус жевательных мышц снижен в покое на 38,27 %, при максимальном волевом сокращении на 30,07% Выявлена зависимость между тонусом жевательных мышц и профилем лица {А^Увп/^), уровнем расположения окклюзионной плоскости (¿ЮсР/ШЬ), передней окклюзионной высотой (Ьа-Ы), расстоянием между окклюзионной плоскостью и точкой смыкания губ (Б^ОсР), лицевой осью ("у'ЗОп/РН) и задней морфологической высотой лицевого отдела черепа (Э-Оо) Тонус круговой мышцы рта влияет на угол профиля лица (^Увп^) и на положение верхней губы относительно эстетической плоскости Риккетса

6 В ходе I этапа комплексного лечения снизился тонус круговой мышцы рта на 5,28% После II этапа тонус жевательных мышц при контакте зубов повысился на 9,54%, тонус жевательных мышц при максимальном сокращении снизился - на 14,68%, а тонус круговой мышцы рта - на 4,79% Во время III этапа тонус жевательных мышц понизился (при контакте зубов на 15,27%, в состоянии покоя на 8,21%), тонус жевательных мышц при максимальном сокращении повысился на 13,80% Сократительная способность жевательных мышц составляла в начале I этапа 18,70 ±4,10 миотона, в начале II - 13,90 ± 3,48, в начале III - 6,57 ± 3,77, в начале IV -18,97 ± 3,20, при норме 11,71 ± 2,55 миотона

Практические рекомендации

1 Лечение пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности является комплексным и включает 4 этапа I - ортодонтическая подготовка (нормализация положения зубов), II - хирургический, III — ортодонтический - нормализация окклюзионных контактов, IV - ретенционный

2 Решение о завершении I этапа комплексного лечения следует принимать совместно с челюстно-лицевым хирургом после анализа диагностических

моделей челюстей, ОПТГ челюстей и ТРГ головы в боковой проекции, т к только объективные данные могут служить обоснованием для перехода ко II этапу

3 Второй, хирургический, этап комплексного лечения следует проводить только после окончания активного роста челюстных костей, что можно определить по рентгенограмме кисти пациента и сравнить его хронологический и биологический возраст Хирургическое вмешательство необходимо планировать на основании анализа данных комплексного обследования после окончания ортодонтической подготовки совместно с челюстно-лицевым хирургом и ортодонтом

4 Расширение верхнего зубного ряда следует проводить с гиперкоррекцией Необходимо, чтобы его ширина превышала норму не менее чем на 5% Только в этом случае межчелюстная иммобилизация с помощью эластичных тяг в послеоперационном периоде не приведет к его сужению

5 Для нормализации размера нижней челюсти, положения подбородка и передней нижней высоты лица при операциях на нижней челюсти рекомендуем проводить одномоментную гениопластику

6 В ретенционном периоде целесообразно применение несъемных ретейнеров в области шести передних зубов нижней челюсти и четырех резцов верхней челюсти, а также съемного позиционера на ночь С целью нормализации тонуса мышц, показаны лечебная гимнастика, физиотерапия и/или массаж жевательных мышц, рекомендуется употребление более жесткой пищи, динамическое наблюдение с миотонометрическим исследованием жевательных мышц

7 Компьютерная программа Dentofacml Planner v 4 22а позволяет достоверно спрогнозировать положения нижней челюсти, но не мягкотканного профиля положения губ и угла выпуклости лица

8 Целесообразно удаление нижних третьих моляров за 4-6 мес до II этапа при проведении операции на нижней челюсти Удаление верхних третьих моляров рекомендуем проводить после их прорезывание по показаниям

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Гиоева Ю А, Польма Л В, Царик В С Анализ результатов лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов II степени выраженности сочетание ортодонтического лечения с удалением отдельных зубов на нижней челюсти // Материалы XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, СПб, 2006 - С 37

2. Гиоева Ю.А., Топольницкий О.З., Царик B.C. Анализ изменения положения окклюзионной плоскости в результате комбинированного лечения пациентов с мезиальной окклюзией, материалы X Съезда ортодонтов России // Ортодоития. — 2006. — №1 [33]. — С. 67 - 68. 3 Гиоева Ю.А., Топольницкий О.З., Царик B.C. Морфометрический анализ изменений лицевого отдела черепа при комплексном лечении пациентов с мезиальной окклюзией // Ортодоития. — 2007. — №1 [37]. — С. 50-57.

4. Гиоева Ю.А., Топольницкий О.З., Царик B.C. Сравнительный анализ корреляционных связей параметров челюстно-лицевой области пациентов с мезиальной окклюзией III степенью выраженности // Ортодоития. - 2007. - №4 [40]. - С. 13 - 18.

5 Гиоева Ю А, Царик В С Морфометрические изменения зубочелюстно-лицевых параметров при комплексном (ортодонтическом и хирургическом) лечении пациентов с мезиальной окклюзией // Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, СПб, 2007 - С 62

6 Топольницкий О 3 , Ульянов С А , Фабелинская И В , Шорстов Я В , Сметанников П В , Гиоева Ю А , Тугарин В А , Царик В С , Чепик Е А Комплексная реабилитация детей с врожденными и приобретенными деформациями костей лицевого скелета // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции Москва, 2006 - С 278 - 282

7 Царик В С Анализ изменения положения окклюзионной плоскости у пациентов с мезиальной окклюзией до и после лечения // Сборник трудов

XXVII Итоговой конференции молодых ученных МГМСУ, Москва, 2005 -С 200-201

8 Царик В С Морфометрические изменения профиля, происходящие в результате комбинированного лечения пациентов с мезиальной окклюзией // Сборник трудов XXVIII итоговой конференции молодых ученных МГМСУ, Москва, 2006 - С 329

9 Царик В С Применения «К» - анализа и анализа по Di Paolo для оценки результатов лечения пациентов с мезиальной окклюзией // Сб труд I Лингвистического фестиваля Москва, 2006 - С 94 — 95

10 Царик ВС Анализ результатов комплексного лечения пациентов по данным миотонометрии// Сб труд XXIX Итоговой конференции молодых ученных МГМСУ Москва, 2007 - С 444-445

11 Царик В С, Гиоева Ю А , Царик Ю Ю Этические проблемы применения принципа информированного согласия пациента в ортодонтии // Сборник научных трудов, выпуск 14 Москва, 2006, - С 214 — 217

12 Gioeva Y , Birukova О, Tsarik V Correlation between Sagittal Malocclusions and Postural Anomalies (Гиоева Ю , Бирюкова О , Царик В Корреляция между сагиттальными аномалиями окклюзии и осанки) // Abstracts 82nd Congress of the European Orthodontic Society, Vienna, Austria, 2006 - P 84

13 Persin L S , Gioeva U A , Tsarik V S Study of treatment results of patients with Angle's class III malocclusion with I, II and III degree of severity (Персии JI С, Гиоева Ю А, Царик В С Анализ результатов лечения пациентов с мезиальной окклюзией I, II и III степени выраженности) // Orthodont review 2007 - vol 9/special issue, Sofia, Bulgaria, P 69

Заказ № 89/03/08 Подписано в печать 13 03 2008 Тираж 100 экз Уел пд 1,5

000 "Цифровиок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \Г®")J www cfr ru, e-mail info@cfr ru

Актуальность исследования

Мезиальная окклюзия является сложной зубочелюстной аномалией, негативно сказывающейся на психоэмоциональном состоянии больного. Она характеризуется не только морфологическими нарушениями зубов и лицевого отдела черепа, но и функциональными (изменения функций мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС).

В Российской Федерации мезиальная окклюзия наблюдается у 16% населения [Виноградов Е.С., 2001; Бедняков А.А., 2002; Гиоева Ю.А., 2004]. В Болгарии распространенность нижней прогнатии составляет 1,5%, что соответствует 4,5% из всех зубочелюстных аномалий.

На основании клинических и телерентгенологических данных обследования можно выделить 3 степени выраженности мезиальной окклюзии [Гиоева Ю.А., 2004г.]. Самые тяжелые аномалии зубочелюстно-лицевой области присущи III степени.

Проблема функциональной, морфологической и социальной реабилитации больных с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности, безусловно, актуальна. Ей посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных специалистов. Однако до настоящего времени нет четкого представления о морфофункциональных особенностях зубочелюстной системы у таких пациентов, не проанализированы изменения параметров лицевого отдела черепа на различных этапах лечения.

Диагностика и лечение этой аномалии требуют комплексного подхода и совместной работы специалистов разного профиля (ортодонтов, хирургов и др.). В последние годы количество операций на нижней челюсти с перемещением ее назад составляет до 10% от общего числа пациентов с мезиальной окклюзией [Proffit W.R., White R.P., Busby В.В., 2002]. Тесное взаимодействие между ортодонтом и челюстно-лицевым хирургом позволяет получить стойкий функционально-эстетический результат и снизить процент рецидивов. При этом нормализуются окклюзионные контакты, изменяются направление и положение окклюзионной плоскости, которая является единой плоскостью смыкания зубных рядов.

Ряд авторов посвятили свои работы изучению положения окклюзионной плоскости у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов: Ф.Я. Хорошилкина (1996), Л.С. Персии Л.С.(1998), Е.А. Картон Е.А.(2002), А. Jacobson А.(1974), N. Haralabakis (2005) и другие. Однако в литературе недостаточно отражены изменения ее положения в результате комплексного лечения пациентов с III степенью выраженности патологии. Отсутствия единого мнения среди авторов необходимо более детальное изучение изменения положения^ окклюзионной плоскости вследствие ортогнатического хирургического вмешательства. Правильно сформированная окклюзионная плоскость обусловливает нормальную работу мышц челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Это обеспечивает правильную функцию зубочелюстной системы и устойчивый результат ортодонтического лечения [Персии JI.C., Лисова Т.В, 2005]. Кроме того; мало сведений о связи между изменением наклона окклюзионной плоскости и «десневой» улыбки.

Не определена зависимость между изменением положения окклюзионной плоскости и функциональным состоянием мышц челюстно-лицевой области, а также эстетикой улыбки до и после ортогнатической операции Недостаточно данных об изменениях мягкотканого профиля и гармонизации черт лица, происходящих у пациентов с мезиальной окклюзией* зубных рядов в результате ортогнатического хирургического вмешательства.

В литературе не сообщается. о соответствии результатов комбинированного лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов и компьютерного моделирования (по данным телерентгенограммы головы в боковой проекции).

Все вышеперечисленное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: совершенствование методов диагностики и лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности.

Задачи исследования

1. Определить морфофункциональные особенности зубочелюстной системы у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности.

2. Проанализировать изменения параметров лицевого отдела черепа на этапах комплексного лечения указанных больных.

3. Изучить изменения мягкотканого профиля, эстетики лица и окклюзионной плоскости, происходящих у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов в результате остеотомии на нижней челюсти.

4. Оценить степень соответствия результатов комплексного лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов и компьютерного моделирования (по данным ТРГ головы в боковой проекции).

5. Изучить тонус жевательных мышц и круговой мышцы рта, его влияние на размеры лицевого отдела черепа у этих пациентов и изменения тонуса указанных мышц на каждом этапе комплексного лечения.

Научная новизна исследования

1. Изучены тонус жевательных мышц и круговой мышцы рта, определено его влияние на параметры лицевого отдела черепа у пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности.

2. Проанализированы изменения параметров лицевого отдела черепа, тонуса жевательных мышц и круговой мышцы рта в ходе комплексного лечения пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов.

3.Дана оценка степени соответствия результатов комплексного лечения указанных больных и компьютерного моделирования (по данным изучения телерентгенограмм головы в боковой проекции).

Практическая значимость

В данной работе проведен многосторонний анализ изменений зубочелюстно-лицевых параметров на каждом этапе комплексной реабилитации: до и после ортодонтического лечения, до и после хирургического вмешательства.

Определено влияние уровня расположения и наклона окклюзионной плоскости на эстетику улыбки на разных этапах лечения. Выявлены сильные корреляции между тонусом жевательных мышц в покое, при контакте зубов, при максимальном сокращении и параметрами лицевого отдела черепа.

В диссертации обосновано применение несъемных ретейнеров, съемного позиционера на протяжении ретенционного периода, а также лечебной гимнастики для нормализации тонуса жевательных мышц.

Положения, выносимые на защиту

1. Анализ параметров зубочелюстно-лицевой области на каждом этапе комплексного лечения пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности необходим для обоснования врачебной тактики.

2. У пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности тонус жевательных мышц снижен и влияет на параметры лицевого отдела черепа и профиль лица.

3. Компьютерное моделирование результатов ортогнатического хирургического лечения пациентов с мезиальной окклюзией по данным телерентгенограмм головы в боковой проекции в программе Dentofacial Planner v. 4.22 а. позволяет достоверно спрогнозировать положение нижней челюсти, но не мягкотканого профиля.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный процесс кафедр ортодонтии и детского протезирования, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, используются на теоретических занятиях со студентами и ординаторами, в лекционном материале и методических рекомендациях для студентов 4-го и 5-го курсов стоматологического факультета МГМСУ, а также с курсантами, проходящими циклы усовершенствования на указанных кафедрах.

Личный вклад автора

Автором были обследованы 30 пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности. В ходе сбора материала для диссертационной работы B.C. Царик были освоены и применены миотонометрия и компьютерное моделирование ожидаемых результатов хирургического вмешательства, цефалометрического анализа боковых телерентгенограмм с помощью оригинальной методики, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования, проведена статистическая обработка полученных данных. Автором изготовлены 168 гипсовых диагностических моделей челюстей, с последовавшими 2688 измерениями, на 91 боковых телерентгенограммах головы измерены 8918 параметров, проведены 308 миотонометрий жевательных мышц и круговой мышцы рта, изготовлены 14564 цифровых фотографий. Осуществлен корреляционный анализ 12 данных антропометрии, 98 параметров телерентгенограмм головы в боковой проекции и 7 показателей функционального состояния зубочелюстной системы. B.C. Царик принимала участие в подготовке II этапа: ассистировала на операциях - 14 шт., компьютерное моделирование — 14 шт.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V, VI и VI Международных научно-практических конференциях Современные технологии в диагностике и лечении зубочелюстно-лицевых аномалий» (Минск, Беларусь, 2005, 2006 и 2007); 82-м конгрессе Европейского общества ортодонтов (Вена, Австрия, 2006); X съезде ортодонтов России (Москва, 2006); II Всероссийской научно-практической конференции по врожденной и наследственной патологии головы, лица и шеи у детей (Москва, 2006); I Лингвистическом фестивале (Москва, 2006.);

XXVII, XXVIII и XXIX Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2005, 2006, 2007); конференции по проблемам биоэтики в медицине, посвященной 150-й годовшине со дня рождения Зигмунда Фрейда (Москва, 2006); XI и XII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2006, 2007), VIII ежегодном научном форуме «Стоматология 2006» (Москва, 2006); конференции молодых ученных по ортопедической и ортодонтической стоматологии на английском языке, приуроченной ко дню рождения профессора В. Ю. Курляндского (Москва, 2006); Балканском ортодонтическом симпозиуме (София, Болгария, 2007) (на английском языке); Межвузовской научной конференции иностранных учащихся «Медицина сегодня» (Москва, 2007).

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников кафедры ортодонтии и детского протезирования и детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры госпитальной хирургической стоматологии МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

ВЫВОДЫ

1.У пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов III степени выраженности, обусловленной нижней про- и (или) макрогнатией, зубные ряды сужены в области премоляров (верхнего на 7,71, нижнего на 7,17%) и расширены в области клыков (верхнего на 3,37, нижнего на 4,85%). Наблюдается укорочение переднего отрезка нижнего зубного ряда на 17,51%). Угол SNB превышает норму на 6,86%, размер нижней челюсти на 11,71%, а высота ее ветви на 9,36 %.

2. В результате I этапа комплексного лечения (ортодонтической подготовки) увеличиваются ширина зубных рядов в области премоляров на 7,75% и длина переднего отрезка нижнего зубного ряда на 17,28%), устраняется ретрузия резцов нижней челюсти, что приводит к ухудшению профиля пациента в связи с увеличением обратной резцовой сагиттальной щели. В результате остеотомии нижней челюсти полностью исправляется ее положение по отношению к переднему отделу основания черепа. Однако размер нижней челюсти и положение подбородка не нормализуются и превышают норму на 9,54 и 4,58% соответственно.

3. У пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности наблюдается ротация окклюзионной плоскости против часовой стрелки. После скользящей плоскостной остеотомии со смещением назад по Н. Obwegeser положение окклюзионной плоскости и степень обнажения десны верхней челюсти при улыбке не меняются. Меняются положение нижней губы и мягкие ткани подбородка. Уменьшение протрузии нижней губы на 50,30%, угла профиля лица на 3,28% и выпуклости лица на 309,69%) происходит в результате нормализации положения нижней челюсти. Одночелюстная операция в связи с вышесказанным показана, если нет нарушения положения и наклона окклюзионной плоскости.

4. Компьютерная программа Dentofacial Planner v.4.22a позволяет очень точно спрогнозировать положение челюстей по отношению к переднему отделу основания черепа и их размеры, величину лицевой оси, сагиттальной щели, морфологические высоты лица, а также положение и наклон окклюзионной плоскости.

5. У пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности тонус жевательных мышц снижен: в покое на 38,27 %, при максимальном волевом сокращении на 30,07%. Выявлена зависимость между тонусом жевательных мышц и профилем лица (Zgl/sn/pg), уровнем расположения окклюзионной плоскости (ZOcP/NSL), передней окклюзионной высотой (La—N), расстоянием между окклюзионной плоскостью и точкой смыкания губ (St-OcP), лицевой осью ("Y"SGn/FH) и задней морфологической высотой лицевого отдела черепа (S-Go). Тонус круговой мышцы рта влияет на угол профиля лица (Zgl/sn/pg) и на положение верхней губы относительно эстетической плоскости Риккетса.

6. В ходе I этапа комплексного лечения снизился тонус круговой мышцы рта на 5,28%. После II этапа тонус жевательных мышц при контакте зубов повысился на 9,54%; тонус жевательных мышц при максимальном сокращении снизился - на 14,68%, а тонус круговой мышцы рта — на 4,79%. Во время III этапа тонус жевательных мышц понизился (при контакте зубов на 15,27%,'в состоянии покоя на 8,21%); тонус жевательных мышц при максимальном сокращении повысился на 13,80%. Сократительная способность жевательных мышц составляла в начале I этапа 18,70 ±4,10 миотона, в начале II —

13,90 ± 3,48, в начале III - 6,57 ± 3,77, в начале IV - 18,97 ± 3,20, при норме 11,71 ± 2,55 миотона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение пациентов с мезиальной окклюзией III степени выраженности является комплексным и включает 4 этапа: I — ортодонтическая подготовка (нормализация положения зубов), II — хирургический; III — ортодонтический (нормализация окклюзионных контактов), IV — ретенционный.

2. Решение о завершении I этапа комплексного лечения следует принимать совместно с челюстно-лицевым хирургом после анализа диагностических моделей челюстей, ОПТГ челюстей и ТРГ головы в боковой проекции, т.к. только объективные данные могут служить-обоснованием для перехода ко II этапу.

3. Второй, хирургический, этап, комплексного лечения следует проводить только после окончания активного роста челюстных костей, что можно определить по рентгенограмме кисти пациента и сравнить его хронологический 1 и биологический- возраст. Хирургическое вмешательство необходимо планировать на основании анализа данных комплексного обследования после окончания ортодонтической подготовки1 совместно с челюстно-лицевым* хирургом и ортодонтом.

4. Расширение верхнего зубного ряда следует проводить с гиперкоррекцией. Необходимо, чтобы его ширина превышала* норму не менее чем на 5%. Только в этом случае иммобилизация челюстей с помощью эластичных тяг в послеоперационном периоде не приведет к его сужению.

5. Для нормализации размера нижней челюсти; положения подбородка и передней нижней высоты лица при операциях на нижней челюсти рекомендуем проводить одномоментную гениопластику.

6. В ретенционном периоде целесообразно применение несъемных ретейнеров в области шести передних зубов нижней челюсти и четырех резцов верхней челюсти, а также съемного позиционера на ночь. С целью нормализации тонуса мышц, показаны лечебная гимнастика, физиотерапия и/или массаж жевательных мышц; рекомендуется употребление более жесткой пищи, динамическое наблюдение с миотонометрическим исследованием жевательных мышц.

7. Компьютерная программа Dentofacial Planner v.4.22a позволяет достоверно спрогнозировать положения нижней челюсти, но не мягкотканого профиля: положения губ и угла выпуклости лица.

8. Целесообразно удаление нижних третьих моляров за 4-6 мес. до II этапа при проведении операции на нижней челюсти. Удаление верхних третьих моляров рекомендуем проводить после их прорезывание по показаниям.