Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Анатомо-клинические обоснования лечения окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата

На правах рукописи

ГАЙВОРОНСКАЯ Мария Георгиевна

АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИОННО-ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕВАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

14.03.01 — анатомия человека 14.01.14 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 4 ИЮЛ 2014

Санкт-Петербург - 2014

005550844

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» и в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор РОДИОНОВ Анатолий Антонович доктор медицинских наук, профессор ИОРДАНИШВИЛИ Андрей Константинович

Официальные оппоненты:

КОЛЕСНИКОВ Лев Львович академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анатомии человека, заведующий АЛЕШКИНА Ольга Юрьевна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анатомии человека, заведующая

ВАСИЛЬЕВ Алексей Викторович доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии им. A.A. Лимберга, профессор

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «20» октября 2014 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д. 215.002.02 в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6) С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ и на официальном сайте ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ www.vmeda.org

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ЧИРСКИЙ Вадим Семенович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Вопросы своевременной диагностики и рационального лечения пациентов с окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата являются весьма актуальными для современной стоматологии. По всему миру, даже в экономически развитых странах, наблюдается рост потребности населения в протезировании зубов (Nash P.G. et al., 2010; Saliba N.A. et al., 2010).

Распространенность аномалий и деформаций челюстно-лицевой области у взрослого населения составляет 33,7-61,9% наблюдений. По некоторым данным, различные виды аномального прикуса встречаются у 82% обследованных (Нестеренко О.М., 2009; Куроедова В.Д., Макарова А.И., 2012).

При этом распространенность структурных и функциональных поражений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) колеблется от 12 до 75% (Дорошина В.Ю. с соавт., 2010; Щербаков А.С. с соавт., 2013; Sanders А.Е., Slade G.D., 2011). Некоторые авторы отмечают, что в основе дисфункции ВНЧС лежит нарушение смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии. В результате этого постепенно нарушаются работа жевательных мышц и синхронная функция обоих ВНЧС, изменяется характер движений нижней челюсти во всех направлениях (Коваленко А.Ю., Ирошникова Е.С., 2012; Булычева Е.А. с соавт., 2013; Щербаков А.С. с соавт., 2013). Однако зачастую дисфункция ВНЧС диагностируется только при обращении пациентов в стоматологические клиники по поводу лечения и протезирования зубов (Петросов Ю.А., 2007; Halpern L.R. et al., 2007; Magnusson С. et al., 2008).

Степень разработанности темы исследования

Многие авторы отмечают, что зубочелюстные аномалии и деформации челюстно-лицевой области сопровождаются структурной и функциональной перестройкой в височно-нижнечелюстном суставе, поскольку имеется тесная взаимосвязь между нервно-мышечным аппаратом челюстно-лицевой области ВНЧС (Лепилин А.В. с соавт., 2010; Sevin К. et al., 1998).

Показано, что при деформациях зубных рядов нередко уменьшается высота нижнего отдела лица, что приводит к дисфункции обоих ВНЧС (Лукиных Л.М., Круглова Н.В., 2011). По данным ряда исследователей, прослеживается отчетливая связь заболеваний ВНЧС с определенными видами прикуса (Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Хорошилкина Ф.Я., 2006), однако T.V. Macfarlane et al. . (2009) утверждают, что не существует прямой закономерности между нарушением окклюзии и заболеваниями ВНЧС, а имеется лишь взаимное отягощение этих двух процессов.

Современное развитие дентальной имплантации, как новейшего способа восстановления целостности зубных рядов, ставит перед исследователями ряд задач, решение которых должно обеспечивать увеличение эффективности

лечения окклюзионно-обусловленных заболеваний (Иванов A.C., 2011; Кулаков A.A., Гветадзе Р.Ш., 2012; Han HJ. et al., 2014).

Однако процесс реабилитации пациентов данного профиля осложняют различной степени выраженности часто встречающиеся изменения костной ткани челюстей (Кулаков A.A. с соавт., 2011). Так, ортопедическое лечение в случае полной потери зубов, особенно на нижней челюсти, до сих пор остается наиболее сложной проблемой (Ирошникова Е.С. с соавт., 2009; Пиотрович A.B. с соавт., 2013).

Таким образом, актуальность темы нашего исследования обусловлена, во-первых, большой распространенностью заболеваний жевательного аппарата, связанных с нарушением окклюзии, и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава; во-вторых, отсутствием сведений об анатомической изменчивости костных элементов ВНЧС при окклюзионно-обусловленных заболеваниях жевательного аппарата; в-третьих, наличием нерешенных вопросов касательно ортопедического и хирургического методов лечения пациентов стоматологического профиля со значительной атрофией костной ткани челюстей.

Цель исследования

Провести комплексное исследование костных структур жевательного аппарата при интактном прикусе и окклюзионно-обусловленных заболеваниях и дать анатомо-клиническое обоснование современным технологиям диагностики и лечения больных данного профиля.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность частичной и полной потери зубов, повышенной стираемости зубов, пародонтита и пародонтоза в юношеском возрасте и у взрослых людей в различные возрастные периоды.

2. Изучить половые и типовые особенности строения и морфометрические характеристики нижней челюсти у взрослого человека при интактном прикусе, частичном и полном отсутствии зубов.

3. Изучить половые и типовые особенности строения и морфометрические характеристики верхней челюсти у взрослого человека при интактном прикусе, частичном и полном отсутствии зубов.

4. Провести морфометрическую оценку суставных поверхностей ВНЧС у взрослого человека при интактном прикусе, частичном и полном отсутствии зубов.

5. Изучить морфометрические параметры суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава при различных видах прикуса.

6. Выявить анатомо-клинические корреляции окклюзионно-обусловленных заболеваний и дисфункции ВНЧС.

7. Проанализировать существующие классификации и предложить рабочую классификацию окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата.

8. Провести анализ медицинских карт стоматологических больных с окклюзионно-обусловленными заболеваниями и дать анатомо-клиническое обоснование методологическим подходам и современным технологиям их лечения.

Научная новизна

Изучена распространенность окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата в условиях мегаполиса в различные возрастные периоды жизни взрослого человека.

Впервые на большом по объему материале изучены половые и типовые особенности строения основных структурных элементов верхней, нижней челюстей и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава у взрослых людей в возрастном диапазоне от 30 до 75 лет. Выявлены изменения основных морфометрических характеристик тела и альвеолярного отростка верхней челюсти, тела и ветви нижней челюсти при частичной и полной потере зубов. Впервые установлена зависимость между степенью пневматизации верхнечелюстных пазух и частичным и полным отсутствием зубов. Показано наличие анатомических корреляций между формой, степенью пневматизации верхнечелюстных пазух и особенностями строения альвеолярного отростка верхней челюсти.

Впервые доказано наличие статистически достоверных различий по значению угла наклона тела нижней челюсти в предцверно-язычном направлении в области различных групп зубов, увеличивающееся при их отсутствии. Показано существенное изменение архитектоники костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, а также тела и головки нижней челюсти при потере зубов.

Изучены изменения значений морфометрических параметров ВНЧС, характеризующих строение головки нижней челюсти, суставного бугорка и нижнечелюстной ямки, а также их формы при потере зубов и аномальных видах прикуса.

Разработана новая классификация форм суставной поверхности нижнечелюстной ямки и суставного бугорка. Показаны различия в топографии каменисто-барабанной щели в зависимости от формы лицевого черепа, что является одним из предрасполагающих факторов развития синдрома Костена.

Доказано влияние аномальных видов прикуса на развитие повышенной стираемости отдельных групп зубов и изменение параметров, характеризующих суставные поверхности височно-нижнечелюстного сустава.

Выявлено наличие корреляций окклюзионно-обусловленных заболеваний и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у взрослых людей в различные возрастные периоды.

Установлено наличие корреляционной взаимосвязи между изученными краниометрическими признаками при интактном прикусе и окклюзионно-обусловленных заболеваниях.

Дано анатомо-клиническое обоснование методологическим подходам и инновационным технологиям лечения окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата.

Теоретическая и практическая значимость работы

В прикладном стоматологическом аспекте продолжено комплексное изучение краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Выявлена распространенность основных окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата у взрослых людей разного пола и возраста. Установлено наличие корреляций между окклюзионно-обусловленными заболеваниями и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Разработана рабочая классификация изученных окклюзионно-обусловленных заболеваний, позволяющая на этапе первичного обращения и постановки диагноза при нарушениях окклюзионных взаимоотношений челюстей предположить наличие дополнительных заболеваний жевательного аппарата и оптимизировать план лечения, учитывая возможные осложнения и последствия основного заболевания.

Разработано дополнение в медицинскую карту стоматологического больного, позволяющее на ранних этапах заболевания ставить диагноз дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Выявлена распространенность осложнений метода дентальной имплантации, связанных с повреждением анатомически важных структур верхней и нижней челюстей. Дано всестороннее анатомическое обоснование использованию различных видов дентальных имплантатов у пациентов с полным отсутствием зубов.

Результаты исследования имеют важное значение для врачей-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов и могут быть использованы при проведении лечебных мероприятий у пациентов с окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата, в первую очередь, при установке искусственных опор зубных протезов на верхней и нижней челюстях.

Полученные результаты могут быть включены в учебные программы кафедр анатомии человека, морфологии, стоматологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, судебной медицины и др.

Методология и методы исследования

В качестве методологической и теоретической основы диссертационного исследования использовались труды отечественных и зарубежных ученых по морфологии (посвященные индивидуальной анатомической изменчивости челюстей и височно-нижнечелюстного сустава), стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии (посвященные диагностике и лечению окклюзионно-обусловленных заболеваний).

В проведенном исследовании в качестве базисных использованы такие методы исследования как краниоскопия, краниометрия, морфометрия (мандибулометрия, максиллометрия), оценка распространенности окклюзионно-обусловленных заболеваний, технологии и качества их лечения по данным медицинских карт стоматологических больных, а также математические и статистические методы обработки полученных данных. На проведение исследования получено разрешение Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 139 от 16.07.2013).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее часто встречающимися окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата являются частичная и полная потеря зубов, повышенная стираемость зубов и пародонтит. Их распространенность у взрослого человека имеет возрастные и половые отличия.

2. При окклюзионно-обусловленных заболеваниях, причиной которых является значительное нарушение целостности зубных рядов, отмечается достоверное изменение морфометрических параметров челюстей, а также строения их костной ткани. При аномальных прикусах развиваются повышенная стираемость отдельных групп зубов и изменения суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава.

3. Одним из частых осложнений окклюзионно-обусловленных заболеваний является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. К факторам, приводящим к ее развитию, относятся как изменения размеров и формы головки нижней челюсти, суставного бугорка и нижнечелюстной ямки, так и изменения параметров, характеризующих нижнюю челюсть: увеличение угла нижней челюсти и уменьшение высоты ветви.

4. Единая рабочая классификация, дополнение в медицинскую карту стоматологического больного о состоянии височно-нижнечелюстных суставов, а также оценка анатомических особенностей зоны оперативного вмешательства при выполнении дентальной имплантации необходимы для оптимизации диагностики и лечения окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата и их осложнений.

Степень достоверности результатов исследования

Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованны, что обеспечивается репрезентативностью и достаточным объемом изученного материала, использованием широкого спектра традиционных методов исследования, адекватных решению поставленных задач, корректным применением современных статистических методов обработки полученных данных.

Внедрение результатов работы

Основные результаты диссертационного исследования включены в учебную программу кафедры морфологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, а также кафедр нормальной анатомии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова для факультетов подготовки врачей, руководящего медицинского состава. Результаты исследования также используются в практической работе кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии факультета стоматологии и медицинских технологий Санкт-Петербургского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на: XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010), XIII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010), научной конференции ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Наследие Н.И. Пирогова: прошлое и настоящее» (Санкт-Петербург, 2010), XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье (Санкт-Петербург, 2011), XV юбилейной Всероссийской конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина -человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийской юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения Героя Советского Союза проф. Е.А. Дыскина «Анатомия и военная медицина» (Санкт-Петербург, 2013), XVIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2013), VI международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2013), всеармейской научно-практической конференции «Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2013), VI международной научно-практической конференции по реконструктивной челюстно-лицевой хирургии «Предпротезная восстановительная хирургия и имплантологическая реабилитация средней зоны лица» (Красногорск, 2014), международном конгрессе «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2014), научной конференции с международным участием «Фундаментальные проблемы геронтологии и гериартрии», посвященной 20-летию со дня основания Геронтологического общества при РАН (Санкт-

Петербург, 2014), Всероссийской научной конференции, посвященной 250-летию со дня рождения акад. П.А. Загорского (Санкт-Петербург, 2014).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 43 печатные работы, в том числе 16 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 монографии.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором самостоятельно были обоснованы актуальность темы диссертации, сформулированы цель и задачи исследования, проведен всесторонний анализ доступной отечественной и зарубежной литературы по данному вопросу. Самостоятельно разработана программа краниологической и клинической частей исследования.

Автором лично было проведено комплексное краниоскопическое и краниометрическое исследование лицевого черепа, челюстей и суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава. Самостоятельно осуществлен анализ медицинских карт пациентов с окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата на предмет выявления особенностей их обследования и лечения.

Помимо этого автор самостоятельно использовал современные методы статистического анализа при обработке данных, сформулировал выводы, положения, выносимые на защиту, а также разработал практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы, посвященной описанию материала и методов исследования, семи глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, а также списка литературы, включающего 323 источника (208 отечественных и 115 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 94 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведенное исследование состоит из двух частей: краниологической и клинической.

I. Краниологическая часть исследования включала 4 серии:

1. Изучение половых и типовых особенностей строения лицевого черепа и верхней челюсти у взрослого человека при интактном прикусе, частичном и полном отсутствии зубов - 260 черепов взрослых людей в возрасте 30-75 лет.

2. Изучение половых и типовых особенности строения нижней челюсти у взрослого человека при интактном прикусе, частичном и полном отсутствии зубов - 260 черепов взрослых людей в возрасте 30-75 лет и 40 горизонтальных распилов головки нижней челюсти.

3. Проведение морфометрической оценки суставных поверхностей ВНЧС у взрослого человека при интактном прикусе, частичном и полном отсутствии зубов - 200 черепов взрослых людей в возрасте 30-75 лет.

4. Изучение влияния аномальных видов прикуса на развитие повышенной стираемости отдельных групп зубов и изменение морфометрических характеристик суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава -200 черепов взрослых людей в возрасте 30-75 лет. Все черепа были систематизированы по полу. Для систематизации изученных черепов по видам прикуса использовалась классификация В.Н. Трезубова с соавт. (2002). Степень стираемости твердых тканей зубов определялась согласно классификации А.Г. Молдованова (1997).

Краниометрические исследования проводились по методике Мартина с соблюдением соответствующих требований и правил и включали в себя измерение основных размеров как между стандартными краниометрическими точками (Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964), так и между нестандартными точками.

Все черепа были систематизированы по полу и форме лицевого черепа. По степени сохранности зубных рядов были выделены три группы: группа с интактным прикусом - ИП; группа с частичным отсутствием зубов - ЧОЗ и группа с полным отсутствием зубов - ПОЗ. При этом в группу с частичным отсутствием зубов вошли черепа людей только со значительными по протяженности дефектами зубных рядов (не менее 4-х зубов). Дополнительно группа с частичной потерей зубов была систематизирована на классы согласно классификации Е. Kennedy (1928).

При краниоскопическом исследовании костных структур височно-нижнечелюстного сустава использовались: классификация формы головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки по Ю.А. Гладилину (1969), формы суставного бугорка по З.П. Шмидту (1963), а также разработанная нами классификация форм нижнечелюстной ямки и суставного бугорка.

При изучении особенностей строения верхнечелюстных пазух оценивались ее форма по классификации A.B. Гайворонского (2002) и степень пневматизации по классификации Ю.А. Климовец (1955). Для оценки архитектоники костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, тела и головки нижней челюсти была использована классификация качества кости по U. Lekholm и G. Zarb (1985).

II. Клиническая часть исследования

Проводилась на базе стоматологической поликлиники Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также стоматологических клиник ООО «Альфа-Дент» и ООО «ВВП Стом» и состояла из 4-х серий:

1. Изучение распространенности окклюзионно-обусловленных заболеваний в различные возрастные периоды - 1891 медицинская карта стоматологического больного.

2. Выявление анатомо-клинических корреляций окклюзионно-обусловленых заболеваний жевательного аппарата и дисфункции ВНЧС - 270 медицинских карт стоматологических больных.

3. Разработка рабочей классификации окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата.

4. Анатомо-клиническое обоснование методологических подходов и современных технологий лечения окклюзионно-обусловленных заболеваний -237 медицинских карт стоматологических больных.

Все пациенты были разделены по полу и возрасту (юношеский, I период зрелого возраста, II период зрелого возраста, пожилой и старческий) согласно возрастной периодизации института возрастной физиологии РАМН (1969).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере AMD-K7 Athlon 2000+. Накопление исходной информации выполнялось в табличном редакторе Microsoft Excel 7.0. Для обработки полученных данных были использованы статистические методы математического анализа из пакета прикладных программ StatSoft Statistica 7.0 for Windows: вариационный и корреляционный анализы. Для определения статистической значимости различий средних величин использовался t-критерий Стьюдента. Степень выраженности связи между разными признаками изучалась с использованием линейной корреляции Пирсона. Для исследования значимости различия между средними величинами с помощью сравнения (анализа) дисперсий был использован дисперсионный анализ (ANOVA).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В первой части работы для подтверждения актуальности темы диссертационного исследования нами изучена распространенность окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата у взрослых людей в различные возрастные периоды. Следует отметить, что в доступной литературе термин «окклюзионно-обусловленные заболевания жевательного аппарата» практически не встречается. Чаще используются такие понятия как «окклюзионные нарушения», «окклюзионно-артикуляционные нарушения», реже «деформации зубных рядов» (Лонгвинюк И.Ф., 1990). При этом отсутствует единое мнение о том, какие заболевания следует относить к данной группе.

По нашему мнению, единым признаком, объединяющим окклюзионно-обусловленные заболевания, является нарушение смыкания зубных рядов -окклюзии, которое приводит к изменениям функциональных характеристик жевательного аппарата и развитию новых заболеваний, в частности, к

появлению зубоальвеолярных деформаций, парафункции жевательных мышц и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

В проведенном исследовании к группе окклюзионно-обусловленных заболеваний предложено относить частичную и полную потерю зубов, повышенную стираемость зубов, аномалии прикуса и заболевания, сопровождающиеся изменением опорного аппарата зубов (пародонтит и пародонтоз тяжелой степени). Одной из общих черт данных заболеваний является изменение высоты нижнего отдела лица, сопровождающееся морфофункциональными изменениями жевательных мышц и развитием дисфункции ВНЧС (Войтяцкая И.В. с соавт., 2013).

По данным некоторых авторов (Лонгвинюк И.Ф., 1990), к окклюзионным нарушениям принято относить еще и аномалии отдельных зубов (скученность, неправильное положение), кариес, а также последствия неправильно восстановленной анатомической формы зубов и протезирование без коррекции окклюзионных нарушений. Однако мы посчитали нецелесообразным объединять их под понятием окклюзионно-обусловленных заболеваний, т.к. именно кариес является наиболее частым этиологическим фактором возникновения частичной и полной потери зубов. Осложнения проведенного стоматологического лечения являются уже вторичными патологическими процессами, т.к. они возникают после развития основного окклюзионно-обусловленного заболевания, хотя замещение твердых тканей зубов пломбировочными материалами или ортопедическое лечение, как и любые другие вмешательства в челюстно-лицевой области, всегда сопровождаются изменением окклюзионных взаимоотношений зубных рядов.

Благодаря проведению комплексного анализа медицинских карт стоматологических больных нами получены данные, свидетельствующие о наличии тендерных и возрастных различий в распространенности окклюзионно-обусловленных заболеваний у взрослых людей. Так, максимальная распространенность частичной потери зубов (53,1%) наблюдается в группе II периода зрелого возраста у женщин, максимальная распространенность полной потери зубов (34,2%) - в группе старческого возраста, также у женщин. Наибольший процент повышенной стираемости зубов характерен для женщин пожилого возраста (21,5%).

Что касается патологии пародонта, данные заболевания, напротив, чаще встречаются у мужчин. Так, распространенность пародонтита достигает наибольших значений у лиц старческого возраста, особенно у мужчин (77,2%). Сходная картина характерна также и для пародонтоза, однако его встречаемость в несколько раз меньше, чем у пародонтита и не превышает 1,5%.

Вопрос о влиянии патологии окклюзии на развитие дисфункции ВНЧС до сир пор дискутируется. С.А. Зизевский (1989), А.Н. Сидоренко (2000) отмечают, что в основе дисфункций ВНЧС лежит различная патология

окклюзии, которая постепенно приводит к нарушению координированной работы всех компонентов жевательного аппарата. Однако в некоторых работах утверждение об окклюзионном генезе дисфункции ВНЧС подвергается аргументированной критике (Ивасенко Г.Ш. с соавт., 2007).

Для выявления корреляций между окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата и развитием дисфункции ВНЧС нами было проведено изучение медицинских карт стоматологических больных, разделенных на разные возрастные группы.

В ходе проведенного исследования нами установлено, что в группе первого периода зрелого возраста дисфункция ВНЧС выявлена у 28 человек из 70 обследованных (в 40% случаев). Среди них было 4 пациента без дефектов зубных рядов, 17 пациентов имели частичные дефекты зубных рядов, однако ортопедические состоятельные конструкции протезов были только у 7 из них, 4 пациента страдали генерализованным пародонтитом и 3 - повышенной стираемостью зубов.

В группе второго периода зрелого возраста наблюдалась аналогичная картина. В данной возрастной группе дисфункция ВНЧС была выявлена у 32 человек из 68 обследованных (в 47,1 % случаев). При этом 30 человек с дисфункцией ВНЧС имели частичные дефекты зубных рядов, 2 - полные (рисунок 1). Из них признаки генерализованного пародонтита наблюдались у 5 человек, повышенная стираемость зубов - у 12 человек (7 мужчин и 5 женщин).

— незамещенные дефекты зубных рядов

■ замещенные дефекты зубных рядов

ш интактные зубные ряды

/ / У

^ У У

Рисунок 1. Распределение пациентов второго периода зрелого возраста по наличию или отсутствию дефектов зубных рядов: 1 - группа пациентов без признаков дисфункции ВНЧС; 2 - группа пациентов с признаками дисфункции ВНЧС.

Среди людей пожилого возраста дисфункция ВНЧС была выявлена у 42 человек из 68 (61,8%). При этом частичную потерю зубов в данной группе

имели 32 человека, полную - 10 человек. Однако только у 12 из них дефекты были восполнены зубопротезными конструкциями. Также следует отметить, что среди лиц пожилого возраста, имевших признаки дисфункции ВНЧС, 34 человека страдали генерализованным пародонтитом или повышенной стираемостью зубов, сопровождавшихся уменьшением межальвеолярного расстояния.

В группе старческого возраста симптомы дисфункции ВНЧС были выявлены в 81,2% случаев (у 52 человек из 64 обследованных). Частичные дефекты зубных рядов имели 37 человек, а полные - 15 человек. И лишь у 15 из них данные дефекты были восполнены полноценными конструкциями зубных протезов. Уменьшение межальвеолярного расстояния за счет генерализованного пародонтита и повышенной стираемости зубов наблюдалось у 27 человек с признаками дисфункции ВНЧС.

Таким образом, установлено, что у женщин дисфункция височно-нижнечелюстного сустава встречается в 55,8% случаев, у мужчин - в 44,2%, при этом отмечается наличие корреляции между окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата и развитием дисфункции ВНЧС. У пациентов всех возрастных групп наиболее часто дисфункция ВНЧС развивается при наличии частичных или полных дефектов зубных рядов, не восстановленных зубными протезами, а также генерализованного пародонтита и повышенной стираемости зубов. Однако, как становится очевидным при более глубоком анализе, в группе с дисфункцией ВНЧС есть пациенты с интактными зубными рядами. В то же время в группе без признаков дисфункциональной симптоматики встречаются пациенты с дефектами зубных рядов, не восстановленными рациональными зубными протезами, либо восстановленными, но ортопедическими конструкциями ненадлежащего качества. Полученным результатам можно дать разную интерпретацию. Во-первых, подтверждается полиэтиологичность дисфункции ВНЧС; во-вторых, можно сделать предположение, что у некоторых пациентов имеются хорошо выраженные компенсаторно-приспособительные механизмы, не допускающие развития дисфункции ВНЧС даже при наличии окклюзионно-обусловленного заболевания (возможно, это связано с особенностями мягкотканых структур сустава); в-третьих, следует учитывать возможные погрешности диагностики.

Для выявления основных причин возникновения дисфункции ВНЧС при заболеваниях, объединенных под термином окклюзионно-обусловленные, нами проведено комплексное краниологическое исследование верхней, нижней челюстей и височно-нижнечелюстного сустава. Особое внимание в данном аспекте уделялось изменению анатомических образований при потере зубов.

В.Н. Трезубов (2006) к причинам, вызывающим изменения в височно-нижнечелюстном суставе, в первую очередь, относит уменьшение межальвеолярной высоты. Поэтому подробное изучение высотных характеристик верхней и нижней челюстей в группах с интактным прикусом,

частичной и полной потерей зубов явилось неотъемлемой частью нашего исследования.

Также в данном разделе большое внимание уделялось изменению толщины альвелярного отростка верхней и тела нижней челюсти при потере зубов. Полученные сведения необходимы для анатомического обоснования восстановления целостности зубных рядов с помощью современных методов имплантологии.

В результате проведенного исследования нами установлено, что все изученные морфометрические параметры альвеолярного отростка верхней челюсти существенно изменяются при потере зубов. Так, при полном отсутствии зубов происходит достоверное уменьшение его высоты на разных уровнях: на уровне латерального края грушевидного отверстия, подглазничного отверстия и скуловерхнечелюстного шва. При этом наибольшие значения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти при полной потере зубов наблюдаются в области латеральных резцов и клыков (на уровне латерального края грушевидного отверстия) - 12,4±1,2 мм, наименьшие - в области моляров (на уровне скуловерхнечелюстного шва) - 7,0±0,9 мм. Средние значения данного показателя в группе с полным отсутствием зубов составляют 8,8±0,7 мм.

Изменения средних значений толщины альвеолярного отростка верхней челюсти при потере зубов не столь значительны. Если средние значения толщины нижнего края альвеолярного отростка в группе с полным набором зубов составляли 8,8±0,3 мм, а значения максимальной его толщины - 12,9±0,3 мм, то в группе с полным отсутствием зубов значения данных показателей снизились соответственно до 7,3±0,6 мм и 8,3±0,7 мм.

Нами установлено, что наибольшие изменения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти при потере зубов наблюдаются в области премоляров и моляров. В группе с интактным прикусом значения данного показателя составили 14,0±0,4 мм на уровне подглазничного отверстия и 13,8±0,6 мм на уровне скуловерхнечелюстного шва. В группе с полным отсутствием зубов наблюдалось их значительное уменьшение до 7,1 ±0,9 мм и до 7,0±0,9 мм соответственно. Вместе с тем, изменения данного параметра на уровне клыков и латеральных резцов (на уровне латерального края грушевидного отверстия) не так значительны (таблица 1).

Что касается половых и типовых особенностей строения верхней челюсти, нами выявлены половые различия параметров, характеризующих высоту и толщину альвеолярного отростка верхней челюсти на разных уровнях. Причем в группе мужских черепов их значения статистически достоверно больше, чем в группе женских черепов 0>2).

По данным В.Н. Трезубова с соавт. (2002), особое значение при потере зубов имеет уменьшение высоты тела нижней челюсти именно в области моляров, поскольку они осуществляют боковую защиту сустава. С потерей

боковой защиты вся сила мышечных сокращений переносится на передние зубы и ВНЧС, инициируя перегрузку последнего, что в итоге приводит к развитию дисфункции ВНЧС. В проведенном нами исследовании анализ морфометрических характеристик нижней челюсти показал, что при потере зубов изменения высоты ее тела также более существенны в области моляров.

Таблица 1

Сравнительная характеристика морфометрических параметров альвеолярного отростка верхней челюсти в исследуемых группах черепов

Исследуемые параметры на различных уровнях Статистические показатели Х±тх, мм

параметр Уровень ИП ПОЗ

Высота альвеолярного отростка верхней челюсти латеральный край грушевидного отверстия 16,1 ±0,4 12,4±1,1'

подглазничное отверстие 14,0±0,4 7,1±0,9'

скуловерхнечелюстной шов 13,8±0,6 7,0±0,9'

Толщина нижнего края альвеолярного отростка верхней челюсти латеральный край грушевидного отверстия 8,2±0,1 5,5±0,4'

подглазничное отверстие 9,2±0,1 6,6±0,5'

скуловерхнечелюстной шов 12,1 ±0,4 9,8±1,0'

Максимальная толщина альвеолярного отростка верхней челюсти латеральный край грушевидного отверстия 11,2±0,3 6,8±0,9'

подглазничное отверстие 12,8±0,3 8,4±1,Г

скуловерхнечелюстной шов 14,9±0,3 9,8±1,3'

Примечания: 1 - статистически значимые различия между группами ИП и ПОЗ р<0,05); ИП - группа с интактным прикусом; ПОЗ - группа с полным отсутствием зубов.

Следует отметить, что при потере зубов, нужно отдельно рассматривать изменения ветви и тела нижней челюсти, поскольку первые оказывают непосредственное влияние на ВНЧС и обуславливают патологическое смещение головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке; вторые - приводят к нарушениям окклюзии и ограничивают возможности ортопедического лечения потери зубов.

В нашей работе доказано, что достоверное уменьшение высоты тела нижней челюсти при полной потере зубов происходит на всех уровнях: на уровне нижнечелюстного симфиза, середины предподбородочного сегмента,

середины постподбородочного сегмента, на уровне подбородочного отверстия. В среднем, высота тела нижней челюсти при полном отсутствии зубов уменьшается на 9,6±0,8 мм и в 25,5% случаев составляет всего 10-15 мм. Наименьшие значения высоты тела нижней челюсти при полной потере зубов наблюдаются в области моляров (середина постподбородочного сегмента) -16,1 ±1,7 мм, наибольшие - в области резцов (в области нижнечелюстного симфиза) - 23,4±1,8 мм (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика морфометрических параметров тела нижней челюсти в исследуемых группах черепов

Исследуемые параметры Статистические показатели Х±тх, мм

параметр уровень ИП ПОЗ

Высота тела нижней челюсти нижнечелюстной симфиз 32,2±0,5 23,4±1,8'

середина предподборо-дочного сегмента 28,4±0,5 18,2±1,7'

подбородочное отверстие 30,2±0,4 20,9±1,8'

середина постподбородочного сегмента 26,1±0,5 16,1±1,7'

Толщина верхнего края тела нижнеи челюсти нижнечелюстной симфиз 7,2±0,2 5,2±0,5'

середина предподборо-дочного сегмента 8,5±0,1 6,1±0,9'

подбородочное отверстие 8,6±0,2 7,0±0,8'

середина постподбородочного сегмента 9,6±0,2 7,3±0,81

Максимальная толщина тела нижней челюсти нижнечелюстной симфиз 12,4±0,3 9,7±0,9'

середина предподборо-дочного сегмента 13,3±0,2 9,8±0,9'

подбородочное отверстие 12,1±0,3 11,0±1,11

середина посттюдборо-дочного сегмента 13,8±0,3 12,9±1,0'

ИП - группа с интактным прикусом; ПОЗ - группа с полным отсутствием зубов.

Если значения изученных размеров рассматривать применительно к запросам практической имплантологии, то можно констатировать, что стоматологов интересует не столько полная высота остаточной кости, сколько расстояние от верхнего края тела нижней челюсти до верхней стенки ее канала.

С учетом этого, согласно результатам исследования, получается, что восстановление целостности зубных рядов в области моляров сопряжено со значительными трудностями, связанными с нехваткой высоты тела нижней челюсти и увеличением риска повреждения нижнего альвеолярного нерва при атипичной топографии канала нижней челюсти.

По нашим данным, меньше всего проблем возникает при установке имплантатов в переднем отделе нижней челюсти, где высота остаточной кости достаточна, а риск повреждения канала нижней челюсти отсутствует. На это также указывают зарубежные авторы (Burns D. et al., 1995; Bijlani M., Lozada J., 1996).

Как показывает наше исследование, при потере зубов возникают существенные изменения толщины тела нижней челюсти: наибольшие изменения возникают в области клыков и моляров: значения толщины верхнего края тела нижней челюсти на уровне середины постподбородочного сегмента уменьшаются при полной потере зубов от 9,6±0,2 мм до 7,3±0,8 мм, значения толщины верхнего края тела нижней челюсти на уровне середины предподбородочного сегмента от 8,5±0,1 мм до 6,1±0,9 мм.

При потере зубов также происходит достоверное уменьшение максимальной толщины тела нижней челюсти - в среднем на 3,6±0,4 мм.

В настоящее время в доступной литературе практически не уделяется внимание изменению угла наклона тела нижней челюсти при потере зубов. Нами показано, что его значения закономерно увеличиваются по направлению от средней линии к ветви челюсти. Сведения о величине угла наклона тела нижней челюсти при потере зубов представляют особый интерес для имплантологии. Установка дентальных имплантатов без учета данного параметра может привести к тому, что в области верхушечной части имплантата не будет достаточного количества костной ткани для его полноценной фиксации в кости. Только в работах В.В. Раздорского с соавт. (2010) находится утверждение, что применение имплантатов с памятью формы невозможно при угле наклона тела нижней челюсти более 20° при использовании пластинчатых конструкций и более 30° - при установке цилиндрических конструкций.

Поскольку оценка изменений только лишь высоты и толщины альвеолярного отростка верхней челюсти и тела нижней челюсти при потере зубов не может считаться комплексной, а полученные сведения достаточными для планирования грамотного стоматологического лечения пациентов с использованием современных методов восстановления целостности зубных рядов, в проведенной работе нами также были изучены особенности морфометрических характеристик верхнечелюстных пазух при потере зубов.

Нами доказано, что при потере зубов помимо изменений альвеолярного отростка верхней челюсти происходит существенное изменение строения верхнечелюстных пазух, и, прежде всего, степени их пневматизации. Согласно

полученным данным, гиперпневматизированные пазухи в группе с интактным прикусом встречались в 62,5% случаев, в группе с полным отсутствием зубов -в 87%. Доля гипопневматизированных пазух достоверно снизилась с 25% в группе с интактными зубными рядами до 4,1% в группе с полным отсутствием зубов (рисунок 2).

Рисунок 2. Встречаемость различной степени пневматизации верхнечелюстных пазух в исследуемых группах черепов: 1 - группа с интактным прикусом; 2 - группа с частичным отсутствием зубов; 3 - группа с полным отсутствием зубов.

В проведенном исследовании показано, что в группе мужских черепов независимо от состояния окклюзии значения ширины пазухи были больше аналогичных значений в группе женских черепов в среднем на 4,0±0,2 мм, а значения ее высоты - на 3,6±0,2 мм. Дополнительно оценивая особенности формы и степени пневматизации верхнечелюстной пазухи на черепах, разделенных по значению верхнелицевого указателя, было установлено, что у лептопрозопов наиболее часто встречаются гипопневматизированные пазухи; у эурипрозопов - гиперпневматизированные.

Для более полного представления об изменениях, происходящих в костной ткани челюстей при потере зубов, изучалась архитектоника их костной ткани в различных группах черепов. Для оценки качества костной ткани проводилась систематизация черепов с различной ее архитектоникой по классификации U. Lekholm и G. Zarb (1985), согласно которой существуют несколько классов ее строения: класс I - костная ткань челюсти представлена гомогенным компактным слоем; класс II - толстый компактный слой окружает высокоразвитый губчатый слой; класс Ш - тонкий компактный слой окружает высокоразвитый губчатый слой; класс IV - тонкий компактный слой окружает губчатый слой с малой плотностью трабекул.

В проведенном нами исследовании установлено, что в группе с полным отсутствием зубов наиболее часто встречались III и IV классы архитектоники

костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти - в 35,5% и 52,1% соответственно. В группе с полным набором зубов наиболее часто встречался II класс, однако его встречаемость на верхней челюсти была несколько ниже, чем на нижней и составила 59,3%. Доля I, III и IV классов в данной группе составила 5,1%, 27,8%, 7,8% соответственно.

В проведенном нами исследовании в группе с полным отсутствием зубов (ПОЗ) в теле нижней челюсти встречались преимущественно II и III классы качества кости. Их доля составила 37,3% и 53,4% соответственно. В 4,3% случаев в группе ПОЗ встречался I класс; IV класс - в 5% случаев. В группе с интактным прикусом (ИП) наиболее часто встречался II класс - в 66,2% случаев, III класс - в 12,2%, I класс - в 20,4%, IV класс - в 1,2%.

Нами установлено, что при потере зубов увеличивается содержание губчатого вещества в головке нижней челюсти, что способствует ее ослаблению, кроме того существенно изменяется структура костной ткани. При полном отсутствии зубов наблюдается следующий тип ее строения: тонкий компактный слой окружает губчатое вещество со сниженной прочностью трабекул. Эти преобразования приводят к изменению формы головки, что является одним из основных факторов развития дисфункции ВНЧС. Не исключено, что у лиц с частичным и полным отсутствием зубов изменения структуры костной ткани челюстей связаны еще и с ее возрастной перестройкой. С возрастом происходит трансформация красного костного мозга в желтый, костная ткань становится рыхлой, кровоснабжение ее снижается (Thedens Е., Lippert Н., 1973). Как указывают С. Bassetti, В. Spiessl (1976), возрастное изменение кости и ее остеопороз, более выраженный у женщин, также приводят к снижению прочности костных трабекул.

Как показало наше исследование, при окклюзионно-обусловленных заболеваниях существуют тесные корреляционные связи между изменениями строения височно-нижнечелюстного сустава и челюстей. Уменьшение или увеличение некоторых параметров верхней или нижней челюстей приводит к смещению головки нижней челюсти относительно ее привычного положения в нижнечелюстной ямке.

Морфометрические исследования, проведенные в нашей работе, подтвердили, что при потере зубов происходит уменьшение сагиттального и поперечного диаметров головки нижней челюсти, причем значения первого уменьшаются в среднем на 4,6 мм, а последнего на 2,8 мм, то есть происходит неравномерное изменение размеров головки нижней челюсти. Размеры, характеризующие суставной бугорок, напротив, имеют сходный характер изменений. Так, средние значения высоты суставного бугорка в группе с интактным прикусом составляют 13,3±0,2 мм, в группе с полным отсутствием зубов - 9,1±0,4мм. Средние значения проекционной высоты суставного бугорка уменьшаются от 11,2±0,5 мм в группе ИП до 7,2±0,4 мм в группе ПОЗ. Следует отметить, что изменение суставного бугорка при потере зубов имеет очень

важное клиническое значение, поскольку именно его высота и форма играют основополагающую роль при артикуляции (Иорданишвили А.К., 2007).

Поскольку суставной бугорок образует переднюю границу нижнечелюстной ямки, то от степени его выраженности напрямую зависит ее глубина. Нами установлено, что глубина нижнечелюстной ямки при потере зубов уменьшается. Это, в первую очередь, связано с некоторым уплощением суставного бугорка. Так, если в группе с интактным прикусом средние значения глубины нижнечелюстной ямки составляли 8,6±0,3 мм, то в группе с полным отсутствием зубов - 6,0±0,4 мм. При изучении изменений передне-заднего размера нижнечелюстной ямки выявлено некоторое увеличение этого размера в группах с частичным и полным отсутствием зубов, по сравнению с интактным прикусом, однако данные изменения являются статистически не достоверными (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика морфометрических показателей суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава в различных исследуемых группах

Исследуемый параметр Статистические показатели Х±тх, в мм

ИП ЧОЗ ПОЗ

Сагиттальный диаметр головки нижней челюсти (Б5) 11,7±0,4 8,4±0,32 7,1±0,4'

Поперечный диаметр головки нижней челюсти (О,) 20,1 ±0,2 18,5±0,32 17,3±0,4'

Передне-задний размер нижнечелюстной ямки (XV) 24,8±0,2 25,0±0,4 25,2±0,4

Глубина нижнечелюстной ямки (Р) 8,6±0,3 7,1±0,32 6,0±0,4'

Высота суставного бугорка (А1) 13,3±0,2 11,6±0,22 9,1 ±0,4'

Проекционная высота суставного бугорка (А2) 11,2±0,5 8,б±0,3" 7,2±0,4'

- статистически значимые различия между группами ИП и ЧОЗ; ИП - группа с интактным прикусом; ЧОЗ - группа с частичным отсутствием зубов; ПОЗ - группа с полным отсутствием зубов.

Подтверждением наблюдений преобразования суставных поверхностей ВНЧС является изменение их формы при окклюзионно-обусловленных заболеваниях. Так, головка нижней челюсти при полном отсутствии зубов в

большинстве случаев (61,3%) имеет конусовидную форму, характеризующуюся незначительным сагиттальным диаметром и узкой шейкой. Овальная и бобовидная формы головки нижней челюсти, характерные для интактного прикуса, при полном отсутствии зубов встречаются реже. Следует отметить, что овальная форма головки нижней челюсти чаще встречается при интактном прикусе (59,9%), а бобовидная - при частичном отсутствии зубов (45,1%) (рисунок 3).

59,9

№ конусовидная форма

овальная форма ш бобовидная форма

Рисунок 3. Встречаемость различных форм головки нижней челюсти в исследуемых группах: 1 - группа с интактным прикусом; 2 - группа с частичным отсутствием зубов; 3 - группа с полным отсутствием зубов.

Нами доказано, что при потере зубов происходит также достоверное изменение формы суставного бугорка и нижнечелюстной ямки. Как известно, З.П. Шмидт (1963) выделял три формы суставного бугорка: плоскую, среднюю и крутую. Ю.А. Гладилин (1969) выделял две формы нижнечелюстной ямки: округлую и овальную.

Поскольку в проведенном нами исследовании не было обнаружено статистически достоверных различий по форме нижнечелюстной ямки между группами с различной степенью сохранности зубных рядов, нами предложена классификация, включающая в себя форму и суставного бугорка, и нижнечелюстной ямки одновременно. Согласно этой классификации, встречаются Б-образная и пологая их формы. При Б-образной форме целесообразно выделять три подтипа: 1 - симметричная Б-образная форма суставной поверхности височной кости, при которой размеры суставного бугорка и нижнечелюстной ямки соотносятся как 1:1; 2 - несимметричная Б-образная форма суставной поверхности височной кости, при которой размеры суставного бугорка и нижнечелюстной ямки соотносятся как 1:2; 3 подтип -когда данное соотношение составляет 2:1.

Исследования группы черепов с наличием интактного прикуса в нашей работе показали, что наиболее оптимальным вариантом для нормального

функционирования ВНЧС является вариант симметричной 8-образной формы суставной поверхности височной кости; наименее благоприятным - второй подтип, когда размеры нижнечелюстной ямки значительно превышают размеры суставного бугорка. В этом случае головка нижней челюсти приобретает большую свободу при движении, что может спровоцировать возникновение дисфункции ВНЧС и его вывихи.

Согласно полученным результатам, наибольшее распространение в группе черепов с интактным прикусом получила Б-образная форма суставного бугорка и нижнечелюстной ямки (78,3%), причем в 49% наблюдался первый подтип (соотношение бугорок-ямка 1:1), в 25,5% - третий подтип (соотношение бугорок-ямка 2:1), в 3,8% - второй подтип. Частота пологой формы составила 21,7%. В группе с полным отсутствием зубов наиболее часто встречалась пологая форма суставной поверхности височной кости (47,2%) (рисунок 4).

50 40

К первый подтип Б-образной формы

£ второй подтип 5-образной формы

третий подтип образной формы

пологая форма

Рисунок 4. Встречаемость различных суставной поверхности височной кости в исследуемых группах: 1 - группа с интактным прикусом; 2 - группа с частичным отсутствием зубов; 3 - группа с полным отсутствием зубов.

Для изучения влияния односторонних дефектов зубных рядов на морфометрические показатели суставных поверхностей ВНЧС нами оценивались различия показателей для каждого параметра с контрлатеральных сторон методом дисперсионного анализа (АЫОУА). Наличие статистически значимых различий по параметрам, характеризующим размеры головки нижней челюсти слева и справа, объясняет тот факт, что при частичном отсутствии зубов наблюдается значительная вариабельность формы головки нижней челюсти справа и слева, что не характерно для групп ИП и ПОЗ. Установлено, что при частичном отсутствии зубов статистически значимые различия выявлены между относительными разностями величин по большинству параметров. Поэтому в ряде случаев на челюстях с частичными дефектами

зубных рядов форма головки нижней челюсти справа и слева была не идентична.

Следует отметить, что при проведении клинической части исследования было выявлено, что такие окклюзионно-обусловленные заболевания как частичная и полная потеря зубов, а также повышенная стираемость зубов имеют большую распространенность у женщин. Это обстоятельство, вероятно, является одним из основополагающих факторов, обуславливающих большую распространенность дисфункции ВНЧС в данной группе. Некоторые авторы отмечают, что большая частота дисфункции ВНЧС у женщин связана, в первую очередь, с их более высокой «медицинской» активностью (Ивасенко Г.Ш. с соавт., 2007). По нашему мнению, существует ряд анатомических предпосылок, способствующих более частому развитию заболеваний ВНЧС у лиц женского пола. В проведенном исследовании показано, что для женщин характерна незначительные глубина нижнечелюстной ямки (менее 7 мм) и высота суставного бугорка (менее 11 мм). Также неодинакова динамика изменений суставных поверхностей ВНЧС при потере зубов: у женщин, по сравнению с мужчинами, в большей степени уменьшаются поперечный диаметр головки нижней челюсти и высота суставного бугорка.

Наше исследование показало, что при систематизации черепов по верхнелицевому указателю выраженные различия размеров суставных поверхностей ВНЧС между лепто-, мезо- и эурипрозопами отсутствуют. Однако при данных формах лицевого черепа установлены особенности топографии каменисто-барабанной щели. У лепто- и мезопрозопов она расположена по заднему краю нижнечелюстной ямки, а в группе эурипрозопов - в медиальной ее трети, что может в последнем случае являться дополнительным предрасполагающим фактором развития синдрома Костена.

Для систематизации изученных черепов по видам прикуса нами использовалась классификация В.Н. Трезубова с соавт. (2002). Согласно ей, все виды прикусов делятся на две группы: нормальные или функциональные и аномальные или нефункциональные. Нормальным является ортогнатический прикус, к аномальным видам прикуса относят: дистальный прикус, мезиальный прикус, глубокий прикус, открытый прикус (или вертикальная дезокклюзия) и перекрестный прикус. Отдельно рассматриваются переходные виды прикуса: ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием, ортогнатический с ретрузией передних зубов, прямой прикус, ортогнатический с протрузией передних зубов.

В проведенной нами работе при изучении различных видов прикуса на черепах было установлено, что наиболее часто стираемость твердых тканей зубов и на верхней, и на нижней челюстях отмечается при прямом прикусе, т.к. только он характеризуется наличием 3 степени стираемости. Стираемость твердых тканей резцов верхней челюсти чаще наблюдается при мезиальном прикусе, резцов нижней челюсти - при глубоком. И у мужчин, и у женщин

стираемость клыков наиболее часто развивается при дистальном прикусе; верхних премоляров - также при дистальной форме прикуса, нижних премоляров - при открытой его форме. Схожая картина наблюдается и у моляров: дистальный прикус чаще других форм аномального прикуса вызывает стираемость твердых тканей моляров верхней челюсти; открытый - нижней. Таким образом, патология прикуса является одним из предрасполагающих факторов развития повышенной стираемости зубов.

Следует отметить, что вопрос о влиянии вида прикуса на развитие дисфункции ВНЧС остается не до конца решенным. В значительном числе работ отрицается роль аномалий прикуса в возникновении дисфункций ВНЧС (Вязьмин А.Я.,1999). Однако Ф.Я. Хорошилкина (2006) отмечает наличие отчетливой связи между развитием патологии ВНЧС при глубоком, дистальном и перекрестном прикусе.

Нами установлено, что при дистальном прикусе по сравнению с нормальным или переходными формами имеются статистически достоверные различия по параметрам, характеризующим нижнечелюстную ямку. Для глубокого прикуса по сравнению с ортогнатическим характерно различие сразу по двум параметрам: сагиттальному диаметру головки нижней челюсти и глубине нижнечелюстной ямки.

При мезиальном прикусе значения высоты суставного бугорка составляют 10,2±0,5 мм у мужчин и 9,2±0,4 мм у женщин, а глубины нижнечелюстной ямки 6,3±0,5 мм и 5,9±0,6 мм соответственно, что достоверно меньше (р<0,05), по сравнению с ортогнатическим прикусом, при котором значения высоты суставного бугорка составляют 13,5±0,4 мм у мужчин и 12,3±0,5 мм у женщин, а глубины нижнечелюстной ямки - 8,7±0,3 мм и 7,1±0,5 мм (таблица 4).

Соответственно не все морфометрические параметры суставных поверхностей ВНЧС имеют статистически достоверные различия (р<0,05) между группами с аномальными видами прикуса и ортогнатическим прикусом. И, вероятно, именно степень выраженности этих изменений играет ключевую роль в возникновении дисфункции ВНЧС у пациентов с патологией окклюзии.

Анализируя полученные нами данные, можно прийти к выводу, что различные виды прикуса проявляются не столько морфологическими особенностями элементов ВНЧС, сколько особенностями их внутрисуставной топографии, иными словами, особенностями положения головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке, которые достоверно могут определяться с помощью существующих современных методов лучевой диагностики.

Таблица 4

Сравнительная оценка морфометрических параметров суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава между группами с

ортогнатическим и аномальными видами прикуса

Изученные параметры Пол Статистические показатели Х±шх, в мм

Ортогнати-ческий прикус Глубокий црикус Открытый прикус Мезиальный прикус Цистальный прикус Перекрестный прикус

Сагиттальный диаметр головки нижней челюсти Муж. 12,7±0,4 7,4±0,6* 9,3±0,5 9,5±0,6 9,3±0,5 9,0±2,3

Жен. 9,5±0,4 7,3±0,5' 9,3±0,5 9,1±0,6 8,9±0,5 8,9±2,4

Поперечный диаметр головки нижней челюсти (Ц) Муж 20,3±0,4 19,5±0,4 19,7±0,5 19,2±0,6 19,4±0,3 19,9±2,8

Жен. 19,9±0,4 20,1±0,5 20,2±0,5 19,7±0,6 19,6±0,4 19,9±2,4

Передне-задний размер нижнечелюстной ямки (XV) Муж 24,8±0,2 25,3±0,3 23,8±0,5 23,9±0,6 26,9±0,7J 24,7±3,5

Жен. 22,2±0,3 22,4±0,4 21,9±0,4 22,2±0,5 25,9±0,6J 23,1±3,3

Глубина нижнечелюстной ямки (Р) Муж 8,7±0,3 10,8±0,б' 9,1±0,6 6,3±0,5' 10,8±0,б' 8,7±2,9

Жен. 7,1±0,5 9,3±0,4' 7,8±0,5 5,9±0,б' 9,5±0,3' 7,4±3,3

Высота суставного бугорка (А1) Муж 13,5±0,4 12,9±0,5 13,3±0,3 10,2±0,5' 13,0±0,6 12,9±3,1

Жен. 12,3±0,5 12,0±0,5 11,9±0,6 9,2±0,4' 11,9±0,6 11,7±2,6

Проекционная высота суставного бугорка (А2) Муж 9,2±0,5 8,9±0,3 9,0±0,4 9,0±0,4 8,7±0,6 9,1±3,3

Жен. 8,7±0,4 8,7±0,5 8,8±0,6 9,0±0,6 8,6±0,6 9,0±3,1

Примечание: 1 - статистически значимые различия по сравнению с ортогнатическим

прикусом (р<0,05).

При выполнении клинической части исследования нами проведен комплексный анализ медицинских карт стоматологических больных с окклюзионно-обусловленными заболеваниями жевательного аппарата. У 57 пациентов из 150 обследованных (38%), обратившихся за стоматологической помощью, до начала лечения была диагностирована дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Дальнейшее лечение этих пациентов проводилось с учетом данного заболевания и включало комплекс мер, направленных на нормализацию деятельности ВНЧС. У 43 пациентов дисфункциональная

симптоматика отсутствовала. У 50 пациентов во время или после проведенного ортопедического лечения появились жалобы со стороны височно-нижнечелюстных суставов: неприятные субъективные ощущения или боли в области суставов, усиливающиеся чаще всего во время или после еды, наличие щелчков (хруста) при открывании или закрывании рта, усталость и напряженность в жевательных мышцах и т.д. В эту группу вошли пациенты с частичной и полной потерей зубов (38 человек), с повышенной стираемостью зубов (7 человек) и пародонтитом (5 человек). В качестве возможных причин возникновения дисфункции ВНЧС у данных пациентов можно рассматривать как нарушения алгоритма диагностики (в 24% случаев), так и погрешности в определении межальвеолярного расстояния (в 9,3% случаев).

При подробном анализе амбулаторных карт установлено, что 36 пациентов ранее предъявляли жалобы, косвенно или прямо свидетельствующие о нарушении функции ВНЧС или жевательных мышц (сколы металлокерамических конструкций, неприятные ощущения в области сустава, чувство усталости в области жевательных мышц и т.д.), однако это не было учтено при составлении плана ортопедического лечения, а, значит, могло привести к усугублению дисфункции ВНЧС (рисунок 5).

■ пациенты без дисфункции ВНЧС

= пациенты с диагностированной дисфункцией ВНЧС

> пациенты с недиагностированной дисфункцией ВНЧС

пациенты с дисфункцией ВНЧС, возникшей из-за погрешностей в определении

межальвеолярного расстояния

Рисунок 5. Распределение пациентов с наличием или отсутствием дисфункции височно-нижнечелюстного сустава по результатам анализа медицинских карт.

Если обратиться к медицинской карте стоматологического больного, то очевидно, что в ней не отводится отдельно места для подробного описания состояния и функции височно-нижнечелюстных суставов.

Нами совместно с А.К. Иорданишвили и соавт. (2009) был предложен индексный способ оценки степени тяжести дисфункции ВНЧС, который оценивает в баллах выраженность таких ее симптомов как наличие девиации нижней челюсти при открывании и закрывании рта, наличие звуковых феноменов в области ВНЧС при движениях нижней челюсти, наличие суставной боли в состоянии физиологического покоя нижней челюсти, наличие болевого синдрома при ее движении (таблица 5).

Таблица 5

Определение тяжести дисфункции височно-нижнечелюстного сустава по

Признаки дисфункции Оценка в баллах

Открывание рта свободное 0

ограниченное 1

затрудненное 5

Наличие девиации нижней челюсти при открывании и закрывании рта опускание нижней челюсти по средней линии или незначительное ее боковое смещение до 2 мм 0

девиация нижней челюсти более 2 мм 1

девиация нижней челюсти и (или) кратковременное блокирование движений в ВНЧС 5

Наличие звуковых феноменов в области ВНЧС при движении нижней челюсти отсутствие звуковых феноменов или шум трения суставных поверхностей 0

звуковые феномены (крепитация, хруст, щелканье), определяемые с использованием фонендоскопа 1

звуковые феномены (крепитация, хруст, щелканье), определяемые без фонендоскопа 5

Суставная боль в состоянии физиологического покоя нижней челюсти боль при пальпации ВНЧС отсутствует 0

сустав болезненный при пальпации снаружи (справа и/или слева) 1

сустав болезненный при пальпации через переднюю стенку наружного слухового прохода (справа и/или слева) 5

Болевой синдром при движении нижней челюсти отсутствует 0

при максимальном открывании рта или приеме пищи 1

при движениях нижней челюсти и (или) разговоре 5

Сумма баллов

По полученной сумме баллов выставляется окончательный диагноз: 0 — нет дисфункции ВНЧС; l^t балла - легкая дисфункция ВНЧС; 5-9 баллов - дисфункция ВНЧС средней тяжести; 10-25 баллов - тяжелая дисфункция ВНЧС.

Таким образом, заполнив данный раздел медицинской карты стоматологического больного, врач сможет выявить наличие или отсутствие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава уже при первом обращении больного и составить план лечения с учетом состояния ВНЧС, что снизит частоту возникновения дисфункции ВНЧС после проведенного ортопедического лечения.

Рассмотрев вопросы лечения таких окклюзионно-обусловленных заболеваний как частичная и полная потеря зубов, следует отметить, что в настоящее время для восстановления целостности зубных рядов используют как классические методы протезирования, так и альтернативные - метод дентальной имплантации.

По данным G. Raghoebar, А. Vissink (2003), R.E. Jung et al. (2009), количество различных осложнений, связанных с дентальной имплантацией, достигает 45% от всех случаев. При этом повреждение нижнего альвеолярного нерва и перфорация верхнечелюстной пазухи являются типичными осложнениями дентальной имплантации (Нечаева Н.К., Васильев А.Ю., 2011).

Проведенный в нашей работе анализ медицинских карт больных, которым были установлены дентальные имплантаты, показал, что перфорация слизистой оболочки дна верхнечелюстой пазухи возникла в 8% случаев, травма нижнего альвеолярного нерва - в 3,4%. Показателен тот факт, что из 10 пациентов, получивших осложнение после проведенной имплантации в виде перфорации слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи и травмы нижнего альвеолярного нерва, 8 была проведена отсроченная имплантация, (рисунок 6).

Для анатомического обоснования классической внутрикостной установки дентальных имплантатов нами были обобщены данные об изменениях морфометрических параметров челюстей при потере зубов и сопоставлены с требованиями, предъявляемыми в настоящее время к конструкциям дентальных имплантатов.

Как указывает Н.К. Нечаева (2010), наиболее часто в настоящее время используются винтовые конструкции имплантатов (в 44,8% случаев) и пластинчатые имплантаты - в 16,3% случаев; имплантаты с памятью формы - в 22,8%.

5

4

■ травма нижнего альвеолярного нерва

Чел.

повреждение слизистой оболочкидна верхнечелюстной пазухи

1

2

Рисунок 6. Распределение пациентов по времени установки дентальных имплантатов и развитию интраоперационных осложнений: 1 непосредственная имплантация; 2 - отсроченная имплантация.

Анализ полученных нами данных об изменениях строения челюстей при полной потере зубов показал, что на верхней челюсти в связи с увеличением пневматизации верхнечелюстных пазух размеры применяемых имплантатов будет ограничивать, в первую очередь, оставшаяся высота альвеолярного отростка. Ограничения по толщине альвеолярного отростка для винтовых имплантатов касаются области расположения резцов и клыков, где средние значения толщины его нижнего края составляют 6,1±0,4 мм, однако данные значения не препятствуют установке пластиночных имплантатов. В местах расположения премоляров и моляров могут возникнуть сложности с применением цилиндрических имплантатов с памятью формы (средние значения максимальной толщины альвеолярного отростка 8,2±0,6 мм), для которых толщина кости в области стабилизирующей части конструкции должна быть несколько больше, чем для обычных имплантатов.

Значительные трудности, связанные с нехваткой высоты тела нижней челюсти и увеличением риска повреждения нижнего альвеолярного нерва, возникают при установке имплантатов в области моляров (высота тела нижней челюсти в среднем 16,1±1,7 мм). По полученным нами данным, в местах расположения передней группы зубов на нижней челюсти среднее значение высоты ее тела даже при потере зубов составляет в среднем 20,8±0,8 мм, что позволяет проводить имплантацию искусственных опор зубных протезов. Ограничивающим фактором при установке дентальных имплантатов в данной области может являться лишь толщина тела нижней челюсти (в среднем 6,1±0,6 мм) и значения угла его наклона в преддверно-язычном направлении (в среднем 21,6±1,2°). Как показало наше исследование, в области передней группы зубов значения толщины верхнего края тела нижней челюсти, определяющей диаметр

используемого имплантата, составляют менее 8 мм, поэтому в таких случаях целесообразно использовать пластиночные имплантаты.

Поскольку наряду с изменениями высоты и толщины альвеолярного отростка верхней челюсти и тела нижней челюсти происходит существенное изменение ее архитектоники (большая распространенность III и IV классов по классификации U. Lekholm и G. Zarb (1985)), что не позволяет использовать небольшие по диаметру и длине имплантаты, обоснованным становится применение методик, рассчитанных на наращивание высоты костной ткани, уменьшение объёма верхнечелюстных пазух, а также использование методик, рассчитанных на установку имплантатов в пограничные с верхнечелюстной пазухой участки кости: в области бугра и скулового отростка верхней челюсти.

Таким образом, проведенное исследование показало, что лечение больных с окклюзионно-обусловленными заболеваниями должно быть комплексным и анатомически обоснованным, проводиться с учетом оценки индивидуальных особенностей строения верхней, нижней челюстей и ВНЧС.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата в юношеском, зрелом, пожилом и старческом периодах жизни взрослого человека существенно различается, что связано, главным образом, с утратой естественных зубов, а также отсутствием своевременно выполненных лечебно-профилактических мероприятий. Наибольшая встречаемость частичной потери зубов наблюдается во II периоде зрелого возраста (53,1%), полной потери зубов - в старческом возрасте (34,2%). Наибольший процент повышенной стираемости зубов характерен для пожилых людей, особенно женщин (21,5%). Распространенность пародонтита достигает наибольших значений у лиц старческого возраста, особенно у мужчин (77,2%), встречаемость пародонтоза составляет не более 1,5%.

2. При окклюзионно-обусловленных заболеваниях жевательного аппарата дисфункция височно-нижнечелюстного сустава отмечается в различные возрастные периоды жизни взрослого человека: в I периоде зрелого возраста в 40% случаев, во II периоде зрелого возраста в 47,1% случаев, в пожилом возрасте в 61,8% случаев, в старческом - в 81,2%. Ее причиной является снижение межальвеолярной высоты, обусловленное частичным и полным отсутствием зубов, повышенной стираемостью зубов и генерализованным пародонтитом.

3. При интактном прикусе у взрослого человека в различные возрастные периоды отмечается преимущественно II класс архитектоники костной ткани челюстей (59,3% на верхней челюсти и 66,2% - на нижней). Половые различия морфометрических признаков при данном прикусе характерны для высоты и толщины альвеолярного отростка верхней челюсти и

тела нижней челюсти, типовые различия касаются угла нижней челюсти и высоты альвеолярного отростка верхней челюсти.

4. При потере зубов существенно изменяются морфометрические характеристики альвеолярного отростка верхней челюсти (высота уменьшается на 5,8±0,5 мм, толщина - на 4,6±0,6 мм) и тела нижней челюстей (высота уменьшается на 9,6±0,8 мм, толщина - на 3,6±0,6 мм), а также архитектоника их костной ткани. Большая распространенность III типа архитектоники костной ткани челюстей при полной потере зубов (35,5% на верхней челюсти и 53,4% на нижней), значительное уменьшение морфометрических характеристик альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, гиперпневматизация верхнечелюстных пазух и увеличение угла наклона тела нижней челюсти создают значительные трудности при установке искусственных опор зубных протезов.

5. Форма, строение и степень пневматизации верхнечелюстных пазух зависят от пола, значения верхнелицевого указателя и степени сохранности зубных рядов. Независимо от состояния окклюзии значения ширины и высоты пазухи у мужчин по сравнению с женщинами больше на 4,0±0,2 мм и на 3,6±0,2 мм соответственно. В группе лептопрозопов наибольшую распространенность имеют гипопневматизированные пазухи (49,6%), в группе эурипрозопов -гиперпневматизированные (51,3%). При полной потере зубов по сравнению с интактным прикусом (62,5%) доля гиперпневматизированных пазух увеличивается до 87%.

6. Значительное распространение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при потере зубов у женщин (55,8%) по сравнению с мужчинами (44,2%) связано с наличием у них неглубокой нижнечелюстной ямки (менее 7 мм) и относительно низкого суставного бугорка (менее 11 мм), а также более существенными изменениями суставных поверхностей. У взрослых людей имеются типовые особенности топографии каменисто-барабанной щели в пределах нижнечелюстной ямки - у эурипрозопов щель располагается в ее медиальной трети, у лепто- и мезопрозопов - по заднему краю нижнечелюстной ямки. Локализация щели в медиальной трети нижнечелюстной ямки может являться предрасполагающим фактором развития синдрома Костена.

7. Частичная односторонняя, двусторонняя и полная потеря зубов, патология прикуса сопровождаются изменениями основных морфометрических параметров суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава -поперечного и сагиттального диаметров головки нижней челюсти, глубины нижнечелюстной ямки, высоты суставного бугорка. Указанные изменения суставных поверхностей приводят к нарушению положения головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке и развитию дисфункции сустава.

8. Разработанная рабочая классификация окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата, включающая частичную,

полную потерю зубов, повышенную стираемость зубов, патологию прикуса и болезни пародонта позволяет уже на этапах первичного осмотра и постановки диагноза заподозрить наличие дополнительных заболеваний зубочелюстной системы и оптимизировать план лечения, учитывая возможные осложнения и последствия основного заболевания.

9. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава после проведенного ортопедического лечения выявляется в 33,3% случаев. Несвоевременное ее выявление обусловлено нарушением алгоритма диагностики в 24% случаев, а также погрешностями в определении межальвеолярного расстояния - в 9,3% случаев. Разработанное дополнение в медицинскую карту стоматологического больного - индексная оценка степени тяжести дисфункции височно-нижнечелюстного сустава направлена на объективизацию морфофункциональных нарушений в суставе и профилактику возникновения осложнений после проведенного лечения.

10. При значительной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части тела нижней челюсти наиболее благоприятные условия для установки дентальных имплантатов имеются в их передних отделах. В боковых отделах увеличивается риск повреждения слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи или канала нижней челюсти. Распространенность этих осложнений составляет 8% и 3,4% соответственно, что требует дифференцированного подхода к выбору опорной конструкции и учета анатомических особенностей в зонах редукции верхней и нижней челюстей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно объединить заболевания жевательного аппарата, сопровождающиеся нарушением окклюзии и морфофункциональными изменениями височно-нижнечелюстного сустава, в одну группу окклюзионно-обусловленных заболеваний и использовать рабочую классификацию для наглядного представления их возможных последствий и осложнений.

2. При окклюзионно-обусловленных заболеваниях жевательного аппарата для выявления имеющихся морфологических изменений костных структур височно-нижнечелюстного сустава (головки нижней челюсти, нижнечелюстной ямки и суставного бугорка) необходимо проводить их прицельное клинико-рентгенологическое исследование.

3. Для ранней диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава целесообразно использовать предложенный индексный способ оценки степени ее тяжести в баллах, учитывающий наличие девиации нижней челюсти при открывании и закрывании рта, наличие звуковых феноменов в области височно-нижнечелюстного сустава при движении нижней челюсти, наличие суставной боли в состоянии ее физиологического покоя или при ее движении.

4. На этапе предоперационного планирования установки искусственных опор зубных протезов необходимо с помощью современных лучевых методов исследования измерять толщину нижнего края альвеолярного отростка верхней челюсти, толщину верхнего края альвеолярной части нижней челюсти, а также максимальную их толщину для выбора диаметра имплантата и определения зоны его оптимального расположения.

5. При установке дентальных имплантатов необходимо учитывать не только высоту и толщину альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, топографию канала нижней челюсти, существенно изменяющиеся при потере зубов, но и форму, степень пневматизации верхнечелюстных пазух, а также угол наклона тела нижней челюсти в преддверно-язычном направлении.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иорданишвили, А.К. Способы диагностики и оценки эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / А.К. Иорданишвили, И.В. Гайворонский, JI.H. Солдатова, A.C. Щаникова, Д.Н. Бобунов, В.В. Гайворонская, М.Г. Гайворонская // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - №4. - С. 60-64.

2. Цимбалистов, A.B. Морфометрические и прочностные характеристики капсулы височно-нижнечелюстного сустава при различных состояниях окклюзии / A.B. Цимбалистов, И.В. Гайворонский, A.B. Колтунов, М.Г. Гайворонская // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11 : Медицина. - 2009. - Вын. 4. - С. 207-212.

3. Гайворонская, М.Г. Анатомическое обоснование установки искусственных опор зубных протезов на верхней челюсти при значительной атрофии ее альвеолярного отростка / М.Г. Гайворонская // Фундаментальная наука и клиническая медицина : Тринадцатая Всерос. медико-биол. конф. молодых исслед. «Человек и его здоровье». - СПб.: [Б.и.], 2010. - С. 43-44.

4. Гайворонская, М.Г. Основные морфометрические параметры альвеолярной части интактной нижней челюсти / М.Г. Гайворонская, О.В. Комарницкий // Наследие Н.И. Пирогова: прошлое и настоящее : материалы научн. конф. ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга, посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова. - СПб.: [Б.и.], 2010. - С. 33-37.

5. Гайворонская, М.Г. Сравнительная характеристика морфометрических параметров верхней челюсти при интактном прикусе и адентии / М.Г. Гайворонская, О.С. Ильина // Наследие Н.И. Пирогова: прошлое и настоящее : материалы научн. конф. ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга, посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - СПб.: [Б.и.], 2010. - Вып. 4 - С. 29-32.

6. Гайворонская, М.Г. Тренажерное устройство для постановки имплантов на нижней челюсти / М.Г. Гайворонская, О.В. Комарницкий Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2010. - Вып. 42. -С. 38.

7. Гайворонский, И.В. Комплексная программа морфометрических исследований скелетированного препарата «нижняя челюсть человека» / И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, О.В. Комарницкий, Г.А. Васильченко // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2010. - Вып. 42. -С. 37.

8. Гайворонский, И.В. Половые и возрастные особенности морфологических характеристик нижней части лицевого черепа у взрослого человека / И.В. Гайворонский, А.К. Иорданишвили, М.Г. Гайворонская, A.C. Щаникова // Морфология. - 2010. - Т.137, №3. - С. 5760.

9. Гайворонский, И.В. Характеристика основных морфометрических параметров тела нижней челюсти при адентии / И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, О.В. Комарницкий // Наследие Н.И. Пирогова: прошлое и настоящее : материалы науч. конф. ученых-морфологов г. Санкт-Петербурга, посвящ. 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова. - СПб.: [Б.и.], 2010. - С. 4952.

10. Иорданишвили, А.К. Морфометрическая оценка костных анатомических образований граничащих с височно-нижнечелюстным суставом / А.К. Иорданишвили, И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, В.А. Курочкин, О.Ю. Ильина, Л.Н. Солдатова, A.C. Щаникова, A.A. Сливкин // XV Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» : материалы конф. - СПб.: [Б.и.], 2010. - С. 89-90.

11. Иорданишвили, А.К. Морфометрические характеристики нижней части лицевого черепа у взрослого человека при интактном ортогнатическом прикусе / А.К. Иорданишвили, И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, A.C. Щаникова, Г.А. Васильченко // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Серия 11 : Медицина. - 2010. - Вып. 2 - С. 208-212.

12. Гайворонская, М.Г. Анатомическое обоснование методик установки дентальных имплантатов, рассчитанных на обхождение верхнечелюстной пазухи / М.Г. Гайворонская, Е.Е. Богданова // Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье : XIV Всерос. медико-биол. конф. молодых исслед. (с междунар. участием). - СПб.: [Б.и.], 2011. - С. 53.

13. Гайворонская, М.Г. Особенности изменений структуры костной ткани тела нижней челюсти при потере зубов / М.Г. Гайворонская, О.В.

Комарницкий // Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье : XIV Всерос. медико-биол. конф. молодых исслед. (с междунар. участием). - СПб.: [Б.и.], 2011. - С. 54.

14. Гайворонский, И.В. Прикладные аспекты краниометрических и компьютерно-томографических исследований строения нижней челюсти в дентальной имплантологии / И.В. Гайворонский, М.Г Гайворонская, О.В. Комарницкий, A.A. Пономарев // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11 : Медицина. - 2011. - Вып. 3. - С. 91-96.

15. Гайворонская, М.Г. Анатомические предпосылки заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / М.Г. Гайворонская, В.В. Самсонов, A.A. Сериков, JI.H. Солдатова, A.C. Щаникова // Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье : XV Юбил. всерос. медико-биол. конф. молодых исслед. (с междунар. участием). - СПб.: [СПбГУ], 2012. -С. 64-65.

16. Гайворонская, М.Г. Изменения височно-нижнечелюстного сустава у пожилых и старых людей / М.Г. Гайворонская, В.В. Самсонов // Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье : XV Юбил. всерос. медико-биол. конф. молодых исслед. (с междунар. участием). -СПб.: [СПбГУ], 2012. - С. 65-66.

17. Гайворонский, И.В. Анатомические предпосылки возникновения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава в различные возрастные периоды у взрослого человека / И.В. Гайворонский, А.К. Иорданишвили, М.Г. Гайворонская, A.A. Сериков // Medline.ru. - 2012. - Т. 13, №3. - С. 780-790.

18. Гайворонский, И.В. Морфометрические и прочностные характеристики капсулы височно-нижнечелюстного сустава в различные возрастные периоды / И.В. Гайворонский, А.К. Иорданишвили, A.B. Колтунов, М.Г. Гайворонская, A.A. Сериков // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2012. - №4. - С. 5-8.

19. Гайворонский, И.В. Ретенция зубов мудрости нижней челюсти / И.В. Гайворонский, А.К. Иорданишвили, Г.А. Васильченко, М.Г. Гайворонская, A.A. Пономарев. - СПб.: Нордмедиздат, 2012. -132 с.

20. Гайворонский, И.В. Сравнительная характеристика краниометрических и компьютерно-томографических исследований строения нижней челюсти в прикладном аспекте имплантации зубов / И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, О.В. Комарницкий, A.A. Пономарев // Морфология. - 2012. - Т.141, №1. - С. 71-74.

21. Иорданишвили, А.К. Изменения прочности ветви нижней челюсти взрослого человека в связи с частичной и полной адентией / А.К. Иорданишвили, Г.Н. Маградзе, В.В. Самсонов, М.Г. Гайворонская И Институт стоматологии. - 2012. - №4. - С. 96-97.

22. Цимбалистов, A.B. Сравнительная экономическая оценка стоимости стандартных услуг при подготовке полости рта к протезированию и реставрационных работ в гарантийные сроки использования протезов / A.B. Цимбалистов, И.В. Жданкж, А.К. Иорданишвили, М.Г. Гайворонская, О.В. Комарницкий // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2012. - №1. - С. 169-175.

23. Цимбалистов, A.B. Сравнительная экономическая оценка эффективности мероприятий по подготовке полости рта к протезированию съемными зубными протезами / A.B. Цимбалистов, И.В. Жданюк, А.К. Иорданишвили, М.Г. Гайворонская, A.A. Пономарев // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Серия 11 : Медицина. - 2012. - Вып. 3. - С. 153-161.

24. Гайворонская, М.Г. Способ оценки строения височно-нижнечелюстного сустава в клинической практике / М.Г. Гайворонская, A.A. Сериков // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации : тр. всеарм. науч.-практ. конф. - СПб.: [Б.и.], 2013. - С. 116-117.

25. Гайворонский, И.В. Височно-нижнечелюстной сустав: морфология и клиника дисфункции / И.В. Гайворонский, A.A. Сериков, А.К. Иорданишвили, М.Г. Гайворонская, JI.H. Солдатова. - СПб.: [Изд-во «Элмор»], 2013. - 135 с.

26. Гайворонский, И.В. Программа морфометрических исследований нижней челюсти применительно к запросам дентальной имплантации / И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, A.A. Пономарев // Материалы Всерос. юбил. науч. конф., посвящ. 90-летию Е.А. Дыскина «Анатомия и военная медицина». -СПб.: [Отпечат. в ООО «Изд-во "ЛЕМА"»], 2013. - С. 44-46.

27. Гайворонский, И.В. Распределение различных форм нижней челюсти при интактном прикусе и адентии / И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, A.A. Пономарев // Материалы Всерос. юбил. науч. конф., посвящ. 90-летию Е.А. Дыскина «Анатомия и военная медицина». - СПб.: [Отпечат. в ООО «Изд-во "ЛЕМА "»], 2013. - С. 46-49.

28. Жулев, E.H. Сравнительная оценка прикладного значения горизонтальных плоскостей черепа в стоматологической практике / E.H. Жулев, И.В. Гайворонский, Е.А. Богатова, М.Г. Гайворонская // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Серия 11 : Медицина. - 2013. - Вып. 3. - С. 159-165.

29. Иорданишвили, А.К. Анатомо-клинические корреляции при дисфункциональных заболеваниях ВНЧС у взрослых людей с различным состоянием жевательного аппарата / А.К. Иорданишвили, A.A. Сериков, М.Г. Гайворонская // Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на Европейском Севере : сб. науч. тр. - Архангельск: Изд-во Север, гос. ун-та, 2013. - С. 72-77.

30. Иорданишвили, А.К. Возрастные биометрические изменения нижней челюсти взрослого человека / А.К. Иорданишвили, В.В. Самсонов, Г.Н. Маградзе, М.Г. Гайворонская // XVIII Междунар. конф. челюстно-лицевых

хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» : материалы конф. - СПб.: [Б.и.], 2013. - С. 77.

31. Иорданишвили, А.К. Окклюзионно-обусловленные заболевания жевательного аппарата (понятие и распространенность у взрослого человека) / А.К. Иорданишвили, М.Г. Гайворонская, Л.Н. Солдатова, A.A. Сериков, Л.А. Подберезкина, A.A. Пономарев // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2013. - №3. - С. 39-43.

32. Сериков, A.A. Особенности строения височно-нижнечелюстного сустава в связи с нарушением окклюзии / A.A. Сериков, A.A. Полене, М.Г. Гайворонская // Стоматология : наука и практика : сб. науч. тр. к 30-летию стоматол. поликлиники №20. — СПб.: [Б.и.], 2013. — С. 68-69.

33. Сериков, A.A. Проблемы функциональной патологии височно-нижнечелюстного сустава и пути их решения / A.A. Сериков, А.К. Иорданишвили, М.Г. Гайворонская, A.A. Полене, JI.A. Подберезкина // VI Междунар. конгр. «Современная курортология : проблемы, решения, перспективы». - СПб.: [Б.и.], 2013. - С. 183-184.

34. Гайворонская, М.Г. Методика витального изучения возрастных и тендерных морфометрических и биометрических особенностей верхнечелюстных пазух / М.Г. Гайворонская, В.В. Никитенко, Д.В. Балин, М.И. Музыкин, А.К. Иорданишвили // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. -СПб.: ВМедА, 2014. - Вып. 45. - С. 44-45.

35. Гайворонская, М.Г. Разработка рабочей классификации окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата / М.Г. Гайворонская // Материалы Всерос. науч. конф., посвящ. 250-летию со дня рождения акад. П.А. Загорского - первого зав. каф. анатомии и физиологии Медико-хирург. Акад. - СПб. : [Изд-во «ЛЕМА»], 2014. - С. 58-61.

36. Гайворонская, М.Г. Сравнительная характеристика морфометрических параметров суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава у взрослого человека при различных видах прикуса / М.Г. Гайворонская, И.В. Гайворонский, А.К. Иорданишвили, A.A. Родионов, A.A. Пономарев // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2014. - №1. - С. 19-23.

37. Гайворонский, И.В. Анатомические предпосылки синдрома Костена / И.В. Гайворонский, И.В. Войтяцкая, А.К. Иорданишвили, М.Г. Гайворонская // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». -2014.-№1.-С. 24-29.

38. Гайворонский, И.В. Анатомическое обоснование имплантации искусственных опор зубных протезов при полной адентии / И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, А.К. Иорданишвили, A.A. Родионов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2014. - №1. - С. 142-146.

39. Гайворонский, И.В. Разработка метода индексной оценки степени тяжести дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / И.В. Гайворонский, А.К. Иорданишвили, М.Г. Гайворонская // Материалы Всерос. науч. конф., посвящ. 250-летию со дня рождения акад. П.А. Загорского - первого зав. каф. анатомии и физиологии Медико-хирург. Акад. - СПб.: [Изд-во «ЛЕМА»], 2014. -С. 81-84.

40. Гайворонский, И.В. Современные краниологические исследования кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова // И.В. Гайворонский, A.A. Гайворонская, М.Г. Гайворонская, Е.И. Дубовик, М.П. Кириллова, И.В. Крайник, A.A. Яковлева / Морфология. - 2014. - Т. 145, №3. — С.48.

41. Иорданишвили, А.К. Возрастные изменения верхнечелюстных пазух / А.К. Иорданишвили, М.Г. Гайворонская, В.В. Никитенко // VI Междунар. науч.-практ. конф. по реконструктивной челюстно-лицевой хирургии «Предпротезная восстановительная хирургия и имплантологическая реабилитация средней зоны лица» : материалы конф. - Красногорск.: Би, 2014. -С. 21-22.

42. Овчинников, К.А. Причины изменения функции височно-нижнечелюстного сустава у взрослых людей разных возрастных групп / К.А. Овчинников, A.A. Сериков, А.К. Иорданишвили, М.Г. Гайворонская // Междунар. конгр. «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе». - СПб. : [Б.и.], 2014. - С. 100.

43. Солдатова, Л.Н. Актуальные вопросы стоматологической реабилитации людей пожилого и старческого возраста / Л.Н. Солдатова, М.В. Жмудь, М.Г. Гайворонская // Успехи геронтологии. - 2014. -1.21, №2, прил. -С. 59.

Подписано в печать 25.06.2014 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,2. Тираж 100 экз. Заказ №3510.

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, 1-я линия В.О., д.28 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lerna@mail.ru http://www.lemaprint.ru