Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Анатомические предпосылки возникновения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в различные возрастные периоды у взрослого человека

005049432

На правах рукописи

СЕРИКОВ Антон Анатольевич

АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ У ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА

14.03.01 — анатомия человека 14.01.14 — стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Санкт-Петербург 2013

005049432

Работа выполнена на кафедре морфологии медицинского факультета в Федеральном бюджетном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Гайворонский Иван Васильевич доктор медицинских наук, профессор

Иордапишвили Андрей Константинович

Официальные оппоненты:

Пожарисская Тамара Дмитриевна доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анатомии человека, профессор

Мороз Борис Терентьевич доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапевтической стоматологии, заведующий

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «01» марта 2013г. в 16 часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.01 ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская Д. 16

Автореферат разослан « X/7» 2013г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

По данным отечественных и зарубежных авторов частота дисфункциональных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) среди взрослого населения составляет от 24 до 95% [Цимбалистов A.B., 2004; Хватова В.А., 2006; Булычева Е.А., 2010; Sadat-Khonsari R., 2003; Optitz С.,

2004]. Большинство врачей-стоматологов отмечают, что больные, страдающие дисфункцией ВНЧС, за медицинской помощью не обращаются, и это заболевание выявляется при их обращении в стоматологические лечебно-профилактические учреждения для лечения и протезирования зубов [Петросов Ю.А., 2007; Halpern L.R., Levine М., Dodson Т.В., 2007; Magnusson С., Ernberg М., Magnusson Т., 2008 и др.]. Несвоевременная диагностика дисфункциональных заболеваний ВНЧС при стоматологической реабилитации часто является причиной возникновения конфликтных ситуаций и претензий со стороны пациентов к лечебно-профилактическим учреждениям [Иванов A.C. и соавт., 2009; Толмачев И.А. и соавт., 2011]. Это обусловлено появлением у пациентов жалоб в гарантийные сроки пользования зубными протезами, многие из которых связаны с морфологическими и функциональными изменениями в ВНЧС [Цимбалистов A.B., 2010].

В последние 10-15 лет проведено изучение различных аспектов нарушения функции ВНЧС, чему способствовало внедрение в медицинскую практику высокотехнологичных методов диагностики и лечения стоматологических больных [Рабухина Н.А 2006; Werkmaister R., Fillies Т.,

2005]. Эти исследования были посвящены изучению строения, кровоснабжения и иннервации ВНЧС [Баданин В.В., Воробьев Ю.И., 2000], его изменений при аномалиях прикуса и утрате зубов [Колтунов A.B., 2006; Силин A.B., 2006], а также совершенствованию обследования и лечения больных с дисфункциональными заболеваниями данного сустава [Солдатова JI.H., 2010]. В тоже время, только единичные исследования посвящены оценке морфометрических характеристик суставных поверхностей ВНЧС в возрастном аспекте, а также влиянию на них утраты зубов и заболеваний жевательного аппарата, сопровождающихся уменьшением межальвеолярного расстояния [Щаникова A.C., 2009]. Также, в литературе недостаточно рассмотрены анатомические предпосылки дисфункциональных заболеваний ВНЧС, знание которых может способствовать их прогнозированию и ранней диагностике в клинической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [Иорданишвили А.К., Гайворонский И.В., Солдатова Л.Н., 2009]. Эти вопросы имеют прикладное значение для практического здравоохранения и являются актуальными для анатомии человека и стоматологии.

Цель исследования - изучить анатомические предпосылки возникновения дисфункциональных заболеваний и морфометрические параметры височно-нижнечелюстного сустава при интактном прикусе, частичной и полной адентии у взрослого человека в различные возрастные периоды.

В связи с поставленной целью в процессе исследования решали следующие задачи:

1. Изучить морфометрические характеристики височно-нижнечелюстного сустава у взрослого человека в различные возрастные периоды.

2. Провести сравнительную оценку морфометрических параметров височно-нижнечелюстного сустава при интактном прикусе, частичной и полной утрате естественных зубов.

3. Установить возрастные морфометрические и биометрические изменения капсулы ВНЧС при интактном прикусе, частичной и полной адентии.

4. Оценить анатомические предпосылки заболеваний височно-нижнечелюстного сустава по данным клинических наблюдений.

Научная новизна

Определены возрастные и тендерные морфометрические изменения суставных поверхностей и капсулы ВНЧС у взрослого человека в I и II зрелом, пожилом и старческом возрасте.

Установлено, что при физиологическом старении независимо от пола у взрослых людей морфометрические показатели суставных поверхностей и капсулы ВНЧС изменяются симметрично, снижается прочность его капсулы.

Доказано, что наиболее интенсивно уменьшение линейных размеров головки нижней челюсти, высоты суставного бугорка, глубины нижнечелюстной ямки, толщины и прочности капсулы ВНЧС происходит у людей различного возраста при адентии и уменьшении межальвеолярного расстояния.

На основании клинических наблюдений показано, что частичная и полная адентия, уменьшение межальвеолярного расстояния, являются предпосылками дисфункциональных заболеваний ВНЧС у взрослого человека различного возраста.

Практическая значимость работы

Продолжено научное исследование краниологической коллекции профессора Б.А. Долго-Сабурова из фундаментального музея кафедры нормальной анатомии ВМедА им. СМ.Кирова.

Установлена взаимосвязь изменения морфометрических показателей суставных поверхностей и капсулы ВНЧС с возрастом, наличием дефектов зубных рядов, их протяженностью и локализацией.

При односторонних дефектах зубных рядов выявлены асимметричные анатомические изменения суставных поверхностей и капсулы ВНЧС, что необходимо учитывать при диагностике и планировании стоматологических лечебно-профилактических мероприятий у взрослых людей различного возраста, страдающих его дисфункциональными заболеваниями.

Показано, что при адентии и других заболеваниях жевательного аппарата, сопровождающихся уменьшением межальвеолярного расстояния, дисфункция ВНЧС у взрослых людей в различные возрастные периоды

встречается чаще, чем при интактном прикусе, что необходимо учитывать при морфофункциональной оценке сустава в процессе стоматологической реабилитации.

Новые данные о морфометрической характеристике суставных поверхностей и капсулы ВНЧС у взрослого человека различного возраста могут быть использованы в практической работе врача-стоматолога и в учебном процессе при изучении соответствующих разделов по анатомии, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Полученные данные представляют интерес для морфологии, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. С возрастом происходит изменение формы и морфометрических параметров суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава. Уменьшаются сагиттальный и поперечный размеры головки нижней челюсти, высота суставного бугорка и глубина суставной ямки, а также толщина и прочность капсулы височно-нижнечелюстного сустава. Отмеченные возрастные изменения в большей степени выражены у женщин.

2. При утрате естественных зубов не зависимо от пола и возраста происходит уменьшение морфометрических показателей суставных поверхностей и капсулы височно-нижнечелюстного сустава, которое обусловлено локализацией и протяженностью дефектов зубных рядов. При односторонних дефектах зубных рядов характерны асимметричные изменения суставных поверхностей и капсулы височно-нижнечелюстного сустава.

3. У взрослых людей, имеющих неблагоприятные особенности строения височно-нижнечелюстного сустава (несоответствие формы и размеров головки нижней челюсти и суставной ямки), дефекты зубов, не замещенные зубными протезами, а так же заболевания жевательного аппарата, сопровождающиеся уменьшением межальвеолярного расстояния, дисфункциональные заболевания височно-нижнечелюстного сустава не зависимо от пола и возраста встречаются чаще.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа выполнена в рамках темы НИР Санкт-Петербургского государственного университета.

Личный вклад автора

Автором составлена программа исследования, разработаны учетные статистические документы, проведены все этапы морфологического исследования, выполнены диагностические мероприятия у людей с дисфункциями ВНЧС, выполнен сбор и обработка материалов и их интерпретация, проведено обобщение материала и осуществлен анализ результатов исследования. Вклад соискателя в подбор материала - 90%, в обработку материала - 90%, в обобщение и анализ результатов исследования -100%.

Апробация и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации доложены на 10-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 120-летию образования курса стоматологии в Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2011), V международной конференции, посвященной 80-летию НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА (Ереван, 2011), на проходивших в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова итоговых научных конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей академии (Санкт-Петербург, 2012) и слушателей I факультета и клинических ординаторов (Санкт-Петербург, 2011, 2012), Всеармейских научно-практических конференциях «Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации» (Санкт-Петербург 2010, 2011 гг.), 10-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011), пленарном заседании Медицинского научного общества стоматологов (Санкт-Петербург, 2012), XIV Международной конференции «Экология и развитие общества» (Санкт-Петербург, 2012).

Результаты исследования внедрены или приняты к использованию в ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г.Соколова», СПбГУЗ «Стоматологическая поликлиника №16», СПбГУЗ «Врачебно-физкультурный диспансер Красногвардейского района», а также в стоматологических клиниках г. Санкт-Петербурга: ООО Лечебно-диагностический стоматологический центр «Альфа-Дент», ООО «ВВПСтом», ООО «МедСтом».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки РФ, 1 учебное пособие.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 214 источников (158 отечественных и 56 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 67 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование состоит из двух частей: анатомической и клинической.

Анатомическая часть исследования посвящена изучению морфометрических характеристик суставных поверхностей ВНЧС у взрослого человека в возрастном аспекте и при нарушении окклюзии.

Всего было изучено 200 черепов (в возрасте от 21 года до 82 лет), из них 115 женских и 85 мужских. Черепа были распределены на 3 группы. В первую вошли черепа людей I периода зрелого возраста; во вторую - II периода зрелого возраста; в третью - пожилого и старческого возраста. Была использована возрастная классификация ВОЗ 1967 года. На основании анализа состояния зубных рядов были дополнительно выделены 3 группы черепов с различным состоянием окклюзии.

Краниометрический раздел исследования посвящен изучению особенностей строения суставных поверхностей ВНЧС. В данной части изучены следующие размеры:

1. Сагиттальный диаметр головки - расстояние между наиболее выступающими точками передней и задней её поверхности (01).

2. Поперечный диаметр головки - расстояние между наиболее выступающими медиальной и латеральной точками головки (В2).

3. Переднезадний размер нижнечелюстной ямки по линии прикрепления капсулы ВНЧС (Я1).

4. Наибольшая глубина нижнечелюстной ямки в сагиттальной плоскости (112)

5. Высота суставного бугорка - расстояние от его самой верхней до самой нижней точки (Н1).

6. Проекционная высота суставного бугорка — высота верхней точки суставного бугорка над базальной плоскостью (Н2).

На 40 препаратах нижней челюсти были произведены горизонтальные распилы головки нижней челюсти по наибольшему поперечному диаметру с целью изучения особенностей строения компактного и губчатого вещества костной ткани, а также их соотношения в различных возрастных группах.

Для изучения толщины и прочностных свойств капсулы ВНЧС были исследованы 25 пар препаратов диска сустава с капсулой в пяти точках, привязанных к костным ориентирам, на уровне которых определялись значения данных параметров:

1. Латеральная проекция наиболее глубокой части суставной впадины (латеральная точка, в области латерального полюса головки нижней челюсти).

2. Центр дорсальной поверхности мыщелка.

3. Мезиальный полюс головки нижней челюсти.

4. Центр передней поверхности мыщелка.

5. Проекция основания скулового отростка на переднюю поверхность мыщелка.

В каждой точке измерения проводились над и под суставным диском, что позволило оценить толщину и прочность наддискового и поддискового отделов капсулы ВНЧС. Измерение толщины капсулы височно-нижнечелюстного сустава осуществлялось с использованием устройства, предложенного С.В.Каннуниковой, А.В.Колтуновым, И.В.Гайворонским и соавт. (2008). После определения толщины, по тем же точкам проводились измерения прочности тканей капсулы ВНЧС при помощи устройства предложенного A.B. Колтуновым, A.B. Цимбалистовым, И.В.Гайворонским и соавт. (2008).

Клиническая часть исследования посвящена выявлению анатомо-клинических корреляций при дисфункциональных заболеваниях ВНЧС у взрослых людей с различным состоянием жевательного аппарата. Для определения роли анатомических предпосылок в возникновении дисфункциональных заболеваний ВНЧС проведено обследование 207 человек (95 мужчин и 112 женщин) в возрасте от 21 до 85 лет. Распределение обследованных людей по возрасту и полу приведено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение обследованных лиц по полу и возрасту_

Пол Количественная характеристика по возрасту

1-й зрелый 2-й зрелый пожилой старческий Всего

Мужчины 26 22 27 20 95 (45,9%)

Женщины 27 28 24 33 112 (54,1%)

Итого 53 (25,6%) 50 (24,2%) 51 (24,6%) 53 (25,6%) 207 (100%)

При обследовании пациентов выявляли морфологические изменения жевательного аппарата, которые неблагоприятно влияют на функцию ВНЧС, а именно дефекты зубных рядов, а также заболевания сопровождающиеся уменьшением межальвеолярного расстояния (потеря естественных зубов, повышенная стираемость зубов, патология тканей пародонта).

Дисфункциональные заболевания ВНЧС выявляли на основании жалоб, анамнеза, объективных данных клинического обследования с применением индекса дисфункции А.К.Иорданишвили и Л.Н.Солдатовой (2008), а также аускультации. Рентгенологическое обследование (ортопантомография) проводили для уточнения полученных клинических данных и оценки морфометрическрого индекса ВНЧС [Иорданишвили А.К., Солдатова Л.Н., Рыжак Г.А., 2011]. Распространенность дисфункции ВНЧС у лиц различного возраста определяли в процентах.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием IBM PC-совместимого персонального компьютера, на базе операционной системы MS Windows Vista© (Microsoft). Использованы программные продукты MS Office Excel 2007© (Microsoft) и Statistica 5.5 «99 Edition», (StatSoft). На базе указанных продуктов использованы методы описательной статистики (определение среднего, среднего квадратичного отклонения, коэффициента вариации), а также параметрические и непараметрические

статистические методы. Из параметрических методик использован 1;-критерий Стьюдента для связанных и несвязанных выборок, дисперсионный анализ (АЫОУА). Из непараметрических методов в работе применяется критерий Манна-Уитни (и-тест).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования и статистической обработки полученных данных установлено, что с возрастом происходит достоверное изменение большинства параметров, характеризующих суставные поверхности ВНЧС и его капсулу, причем наибольшие изменения выявлены в группе пожилого и старческого возраста (табл. 2). Сагиттальный диаметр головки нижней челюсти с возрастом уменьшается сильнее, чем ее поперечный диаметр. Так, в группе I периода зрелого возраста значения сагиттального диаметра составили 9,5±0,3 мм, в группе II периода зрелого возраста - 8,9±0,4 мм, а в группе пожилого и старческого возраста - 8,0±0,5 мм. Таким образом, разница в значении данного показателя между первой и третьей исследуемыми группами составила 1,5 мм.

Таблица 2

Сравнительная характеристика морфометрических показателей суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава в различных

Исследуемый параметр Статистические показатели Х±тх, (мм)

группа I периода зрелого возраста группа II периода зрелого возраста группа пожилого и старческого возраста

Сагиттальный диаметр головки нижней челюсти (01) 9,5±0,3* 8,9±0,4 8,0±0,5*

Поперечный диаметр головки нижней челюсти (02) 19,5±0,3* 19,1 ±0,2 18,5±0,7*

Передне-задний размер нижнечелюстной ямки (Ш) 24,3±0,3 24,2±0,4 25,2±0,7

Наибольшая глубина нижнечелюстной ямки в сагиттальной плоскости (112) 25,8±0,4* 25,0±0,3 24,3±0,6*

Высота суставного бугорка (Н1) 13,2±0,4* 12,5±0,3 11,5±0,7*

Проекционная высота суставного бугорка (Н2) 9,2±0,3* 8,7±0,3 8,0±0,5*

Примечание: * - наличие статистически значимых различий по группам (р<0,05).

Значения поперечного диаметра головки нижней челюсти в группе I периода зрелого возраста составили 19,5±0,3 мм, в группе II периода зрелого

возраста - 19,1±0,2 мм, а в группе пожилого и старческого возраста -18,5±0,7 мм. Различие в значении данного показателя между первой и третьей исследуемыми группами составило 1,0 мм.

Таким образом, в процессе физиологического старения происходит неравномерное уменьшение сагиттального и поперечного диаметров головки нижней челюсти, что существенно изменяет её форму. Так, при проведении краниоскопии установлено, что с возрастом происходит изменение формы головки нижней челюсти, которая, в большинстве случаев, в пожилом и старческом возрасте принимает форму овала (62,5% случаев), а встречаемость конусовидной и бобовидной формы головки нижней челюсти с возрастом уменьшается до 27,6% и 9,9% соответственно (рис. 1).

% 80 60 40 20 0

■ конусовидная форма

■ овальная форма

■ бобовидная форма

1 2 з

Рис. 1. Встречаемость формы головки ВНЧС в исследуемых возрастных группах: 1 - группа I периода зрелого возраста; 2 - группа II периода зрелого возраста; 3 - группа пожилого и старческого возраста.

С возрастом также происходит изменение соотношения компактного и губчатого вещества головки нижней челюсти за счет увеличения количества последнего. Сравнение соотношения площадей компактного и губчатого вещества головки нижней челюсти показало, что в группе пожилого и старческого возраста наблюдается увеличение площади губчатого вещества на 8,8%) по сравнению с группой I периода зрелого возраста (табл. 3).

Таблица 3

Соотношение площадей компактного и губчатого вещества головки

Исследуемая группа Площадь компактного вещества, % Площадь губчатого вещества, %

Группа I периода зрелого возраста 27,6 72,4

Группа II периода зрелого возраста 23,5 76,5

Группа пожилого и старческого возраста 18,8 81,2

Установлено, что структура губчатого вещества с возрастом также изменяется и вместо оптимального соотношения губчатого и компактного вещества костной ткани головки нижней челюсти, что характерно для лиц I

периода зрелого возраста, у пожилых и старых людей чаще встречается рыхлая трабекулярная костная ткань, которая характеризуется низкими прочностными свойствами (рис.2). Поскольку структура губчатого вещества кости подчинена локализации и направлению растягивающих усилий, возникающих в костях при выполнении ими локомоторных функций, то она играет большую роль в упрочнении кости [Гайворонский И.В., 2010]. Поэтому, установленное увеличение с возрастом количества губчатого вещества в головке нижней челюсти носит компенсаторно-приспособительный характер, поскольку при утрате зубов у лиц пожилого и старческого возраста ВНЧС испытывает значительную функциональную перегрузку.

Установлено, что возрастные изменения суставного бугорка сводятся к уменьшению его высоты и проекционной высоты. Так, по сравнению с группой I периода зрелого возраста в группе II периода зрелого возраста высота суставного бугорка уменьшается на 5,0%, в группе пожилого и старческого возраста - на 12,9%. Проекционная высота суставного бугорка имеет максимальные значения в группе I периода зрелого возраста, в группе II периода зрелого возраста она уменьшается на 5,3%, а в группе пожилого и старческого возраста - на 13,0%, по сравнению с первой группой.

Рис. 2. Шлифы головки нижней челюсти. Фото с макропрепаратов: а - толстый слой компактного вещества и мелкоячеистое губчатое вещество; б - тонкий слой компактного вещества и мелкоячеистое губчатое вещество рыхлой структуры; в - истонченный слой компактного вещества и крупноячеистое губчатое вещество.

В связи с тем, что задний скат суставного бугорка является передней границей нижнечелюстной ямки, глубина нижнечелюстной ямки определяется его высотой: чем он выше, тем глубже ямка. По нашим данным, глубина нижнечелюстной ямки с возрастом уменьшается. Так, если в группе I периода зрелого возраста средние значения наибольшей глубины нижнечелюстной ямки составляли 25,8±0,4 мм, в группе II периода зрелого возраста — 25,0±0,3 мм, а в группе пожилого и старческого возраста значения этого показателя уменьшались до 24,3±0,6 мм. Выявленное увеличение

переднезаднего размера нижнечелюстной ямки связано, со сглаживанием ската суставного бугорка.

Таким образом, с возрастом происходит изменение основных морфометрических параметров и формы суставных поверхностей ВНЧС. Параметры, характеризующие головку нижней челюсти, суставной бугорок и глубину нижнечелюстной ямки достоверно уменьшаются, а переднезадний размер нижнечелюстной ямки достоверно увеличивается.

Таблица 4

Сравнительная характеристика морфометрических показателей суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава в группах с различным

состоянием окклюзии _ _

Исследуемый параметр Статистические показатели Х±шх в различных исследуемых сериях, в мм

ИП од ПА

Сагиттальный диаметр головки нижней челюсти (01) 9,3±0,4* 8,5±0,2 8,3±0,2*

Поперечный диаметр головки нижней челюсти (02) 19,7±0,3* 19,3±0,3 19,0±0,4*

Передне-задний размер нижнечелюстной ямки (Ш) 24,6±0,3 24,8±0,3 24,8±0,4

Наибольшая глубина нижнечелюстной ямки в сагиттальной плоскости (112) 26,8±0,2* 25,9±0,3 25,2±0,3*

Высота суставного бугорка (Н1) 13,1 ±0,2* 12,6±0,2 11,0±0,3"

Проекционная высота суставного бугорка (Н2) 10,0±1,0* 9,7±0,2 8,4±0,4*

Примечания: * - наличие статистически значимых различий по

группам (р<0,05);

ИП - группа с интактным прикусом;

ОД - группа с односторонними дефектами;

ПА - группа с полным отсутствием зубов.

Изучение морфометрических и прочностных показателей капсулы ВНЧС показало (рис. 3), что с возрастом толщина и прочность капсулы ВНЧС достоверно уменьшаются (р<0,05).

При потере зубов происходят изменения морфометрических показателей суставных поверхностей ВНЧС и его капсулы, в целом сходные с возрастными изменениями этих анатомических образований (табл. 4). Уменьшение размеров головки нижней челюсти, высоты суставного бугорка и глубины нижнечелюстной ямки при потере зубов приводит к значительному несоответствию их друг другу, тем самым усугубляя их возрастные изменения. При адентии изменяются толщина и прочность капсулы ВНЧС в сторону уменьшения этих параметров. Следует подчеркнуть, что максимальное уменьшение толщины капсулы ВНЧС

(на 45%) наблюдается между группами челюстей с интактным прикусом и адентией, в то время как снижение ее прочности (на 15,7%) максимально выражено между группами препаратов с односторонними дефектами зубных рядов и полной адентией (рис. 4).

мм Ь2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 О

ПС

МПа I.2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

б)

ПС

а)

Рис. 3. Изменение морфометрических показателей капсулы ВНЧС в различных возрастных группах: а - средняя толщина; б - средняя прочность.

Примечание: 1-1 период зрелого возраста; II - II период зрелого возраста; ПС - пожилой и старческий возраст; МПа - мегапаскаль.

1,5

0,5

МПа 1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

б)

а) ип од па б) ип од па

Рис. 4. Изменение морфометрических показателей капсулы ВНЧС в зависимости от состояния окклюзии.

Примечание: ИП - интактный прикус; ОД - односторонние дефекты зубных рядов; ПА - полная адентия; МПа - мегапаскаль.

Для выявления влияния односторонних дефектов зубных рядов на морфометрические показатели суставных поверхностей ВНЧС оценивалась разница показателей для каждого параметра справа и слева. На основании полученных данных сделан вывод о неслучайных различиях (р<0,05) в значении морфометрических показателей суставных поверхностей ВНЧС на стороне дефекта зубного ряда и на противоположной стороне в группе односторонних дефектов. Выявлено, что наибольшие изменения суставных поверхностей происходят на стороне дефекта и заключаются в уменьшении сагиттального и поперечного диаметров головки нижней челюсти, высоты суставного бугорка и глубины нижнечелюстной ямки височной кости.

При односторонних дефектах зубных рядов получены значительные различия толщины и прочности капсулы по контралатеральным сторонам. Выявлено, что при потере зубов наблюдается закономерное уменьшение толщины капсулы ВНЧС и снижение ее прочности на 25% на стороне поражения (р<0,05).

Таким образом, окклюзионно-обусловленные изменения суставных поверхностей и капсулы ВНЧС усугубляют возрастные изменения и создают анатомические предпосылки к возникновению его дисфункции

В ходе клинической части исследования установлено, что среди людей

1 периода зрелого возраста дисфункция ВНЧС выявлена у 17 (32%) пациентов из 53 обследованных. У 15 больных дисфункцией ВНЧС, диагностированы частичные дефекты зубных рядов, которые были замещены зубными протезами лишь у 3 больных, у 5 человек выявлено уменьшение межальвеолярного расстояния за счет генерализованного пародонтита и повышенной стираемости твёрдых тканей зубов (рис. 5).

Среди больных дисфункцией ВНЧС I периода зрелого возраста только

2 мужчин не имели дефектов зубных рядов. У 36 пациентов, не имеющих симптомов дисфункции ВНЧС, частичная потеря зубов была выявлена у 21 пациента, при этом у большинства из них - 17 (81%) человек, дефекты зубных рядов были замещены зубными протезами, а 15 (41,7%) человек этой возрастной группы, у которых патологические изменения ВНЧС отсутствовали, имели интактные зубные ряды.

Рис.5. Результаты клинического обследования. Больной Ф., 21 год, страдающий дисфункцией ВНЧС, обусловленной горизонтальной формой патологической стираемости твердых тканей зубов III степени вследствие наследственной гипоплазии Капдепона-Стентона: а - вид ротовой полости;б - уменьшение межальвеолярного расстояния при центральной окклюзии; в -ортопантомограмма пациента (морфометрический индекс ВНЧС слева - 0,88 усл.ед., справа - 0,96 усл.ед.)

Среди пациентов II периода зрелого возраста дисфункция ВНЧС выявлена у 20 (40%) человек из 50 обследованных. Среди них частичные дефекты зубных рядов имели 19 человек, при этом у 16 из них дефекты зубных рядов не были восполнены зубопротезными конструкциями; полное отсутствие зубов на нижней челюсти выявлено у 1 мужчины. Только 4 пациента, страдающие дисфункцией ВНЧС имели в полости рта полноценные зубные протезы. У 30 пациентов II периода зрелого возраста, у которых не были выявлены симптомы дисфункции ВНЧС, частичная потеря зубов выявлена у 20 человек, при этом только у 5 человек дефекты зубных рядов не были замещены протезами, а у 15 пациентов в полости рта имелись рациональные конструкции зубных протезов.

Следует отметить, что среди больных дисфункцией ВНЧС в этой возрастной группе не выявлено ни одного человека без дефектов зубных рядов, в то время как среди здоровых пациентов 10 человек имели интактные зубные ряды. Также следует отметить, что среди людей II зрелого возраста, имеющих дисфункциональную симптоматику со стороны ВНЧС, 10 человек имели уменьшение межальвеолярного расстояния за счет генерализованного пародонтита и повышенной стираемости твёрдых тканей зубов. У 30 людей II периода зрелого возраста, не имеющих симптомов дисфункции ВНЧС, уменьшение межальвеолярного расстояния диагностировано в 2 случаях.

Оценка морфометрического индекса у лиц I и II зрелого возраста показала, что в 90 и 100% случаев, соответственно, у людей, страдающих дисфункцией ВНЧС, его показатели выходят за пределы оптимальных для анатомического строения ВНЧС — 0,7-0,8 усл.ед. Кроме того, установлено, что у людей зрелого возраста, имеющих показатели морфометрического индекса менее 0,7 усл.ед., дисфункциональная патология ВНЧС протекает более интенсивно (в средней и тяжелой степени тяжести), чем при оптимальных значениях этого индекса или его показателях более 0,8 усл.ед. В ходе стоматологического обследования людей зрелого возраста основными предрасполагающими факторами возникновения дисфункции ВНЧС со стороны жевательного аппарата являлась частичная адентия, реже -патология жевательного аппарата, сопровождающаяся уменьшением межальвеолярного расстояния.

Среди людей пожилого возраста дисфункция ВНЧС выявлена у 31 (60,8%) пациента из 51 обследованного. Все больные дисфункцией ВНЧС в этой возрастной группе имели частичные (24 чел.) или полные (7 чел.) дефекты зубных рядов, при этом только 7 из них пользовались полноценными зубными протезами. Остальные 24 пациента этой возрастной группы не были обеспечены зубными протезами, несмотря на имеющиеся у них симптомы со стороны ВНЧС, которые вызывали беспокойство в связи с периодически появляющимся болевым синдромом. Среди 20 пациентов пожилого возраста, не имеющих симптомов дисфункции ВНЧС, частичная потеря зубов выявлена у 16 человек, полная - у 4 человек, при этом только у 3 пациентов с частичной потерей зубов дефекты зубных рядов не были замещены протезами. У одного пациента пожилого возраста, не страдающего

дисфункцией ВНЧС, дефекты зубных рядов отсутствовали. У 25 человек этой возрастной группы дисфункциональная симптоматика со стороны ВНЧС была обусловлена уменьшением межальвеолярного расстояния за счет генерализованного пародонтита и повышенной стираемости твёрдых тканей зубов. Из 20 лиц пожилого возраста, не имеющих симптомов дисфункции ВНЧС, уменьшение межальвеолярного расстояния диагностировано только в 5 случаях.

Изучение влияния индивидуальных особенностей жевательного аппарата на частоту дисфункциональных заболеваний ВНЧС у лиц старческого возраста позволило выявить дисфункцию ВНЧС у 42 (79,2%) человек из 53 обследованных. Все больные старческого возраста, страдающие дисфункцией ВНЧС в этой возрастной группе имели частичные (31 чел.) или полные (11 чел.) дефекты зубных рядов, при этом только у 10 из них дефекты зубных рядов были восполнены зубопротезными конструкциями. Остальные 32 пациента данной возрастной группы не были обеспечены зубными протезами, или имеющиеся зубные протезы не отвечали предъявляемым к ним требованиям. Среди 11 пациентов старческого возраста, не имеющих симптомов дисфункции ВНЧС, частичная потеря зубов выявлена у 7 человек, полная — у 4 человек, при этом только у 2 пациентов с частичной потерей зубов дефекты зубных рядов не были замещены протезами. Лица этого возраста, страдающие дисфункцией ВНЧС (21 чел.), имели уменьшение межальвеолярного расстояния за счет генерализованного пародонтита и повышенной стираемости твёрдых тканей зубов. Из 11 человек старческого возраста, не имеющих симптомов дисфункции ВНЧС, уменьшение межальвеолярного расстояния диагностировано в 10 случаях.

У лиц пожилого и старческого возраста, страдающих дисфункцией ВНЧС, показатели морфометрического индекса выходили за пределы оптимальных значений в 80,6% и 73,8% случаев соответственно. Дисфункциональная патология ВНЧС протекала более интенсивно у тех пациентов старших возрастных групп, которые имели незамещенные зубными протезами частичные или полные дефекты зубных рядов, уменьшение межальвеолярного расстояния, а также значение показателя морфометрического индекса менее 0,7 усл.ед.

Таким образом, изучение анатомо-клинических параллелей при дисфункциональной патологии ВНЧС у взрослых людей различного возраста показало, что при наличии анатомических предпосылок развития дисфункции ВНЧС, последняя встречается чаще, не зависимо от возраста, как у мужчин, так и у женщин. Предпосылками дисфункции ВНЧС следует считать морфологические изменения жевательного аппарата взрослого человека, которые обусловливают повышенную нагрузку на ВНЧС в процессе жевания. К ним следует отнести частичные и полные дефекты зубных рядов, которые своевременно не замещены зубными протезами, заболевания жевательного аппарата сопровождающиеся уменьшением межальвеолярного расстояния, а именно суб- и декомпенсированную форму

повышенной стнраемости зубов, патологию тканей пародонта в виде хронического генерализованного пародонтита, сопровождающегося смещением зубов по типу «раздавленного» прикуса. При этом с возрастом у больных дисфункцией ВНЧС обычно выявляется несколько анатомических предпосылок со стороны жевательного аппарата, что способствует прогрессированию течения дисфункциональной патологии ВНЧС и обусловливает сложности при реабилитации таких пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Морфометрические характеристики суставных поверхностей и капсулы височно-нижнечелюстного сустава изменяются как с возрастом, так и в зависимости от состояния жевательного аппарата (потеря зубов, заболевания, сопровождающиеся уменьшением межальвеолярного расстояния). У женщин изменения морфометрических параметров головки нижней челюсти, нижнечелюстной ямки и суставного бугорка височной кости, а также капсулы височно-нижнечелюстного сустава более выражены во все возрастные периоды.

2. В процессе физиологического старения взрослого человека морфометрические показатели суставных поверхностей, толщины и прочности капсулы височно-нижнечелюстного сустава достоверно симметрично уменьшаются как у мужчин, так и у женщин. Возрастные изменения строения головки нижней челюсти оказывают непосредственное влияние на ее смещение относительно основания суставного бугорка.

3. Частичные и полные дефекты зубных рядов на одной или обеих челюстях при отсутствии зубных протезов, а также заболевания жевательного аппарата, сопровождающиеся уменьшением межальвеолярного расстояния (повышенная стираемость твердых тканей зубов, хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени), являются основными предпосылками дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у людей зрелого, пожилого и старческого возраста.

4. Частичная и полная адентия, снижение межальвеолярной высоты приводят к уменьшению линейных размеров головки нижней челюсти, глубины нижнечелюстной ямки, высоты суставного бугорка, а также снижению толщины и прочности капсулы височно-нижнечелюстного сустава. При односторонних дефектах зубного ряда характерны асимметричные изменения суставных поверхностей и капсулы височно-нижнечелюстного сустава.

5. По данным клинических наблюдений, частота дисфункции височно-нижнечелюстного сустава не зависит от пола и в зрелом возрасте составляет 32-40%, в пожилом и старческом возрастах - 61% и 79% соответственно. У лиц различного возраста при наличии анатомических предпосылок дисфункция височно-нижнечелюстного сустава встречается в 1,2-2,5 раза чаще, чем у пациентов с интактным прикусом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, при проведении диспансерного стоматологического обследования пациентов I и II зрелого возраста следует обращать внимание на выявление предпосылок для ее развития (вторичная адентия, уменьшение межальвеолярного расстояния).

2. При выявлении у пациентов дефектов зубных рядов, не замещенных зубными протезами и заболеваний жевательного аппарата, приводящих к уменьшению межальвеолярного расстояния, необходимо оценивать состояние височно-нижнечелюстного сустава с помощью морфометрического индекса.

3. Морфометрический индекс ВНЧС может служить прогностическим признаком для определения анатомической предрасположенности ВНЧС к его дисфункциональной патологии. При отклонении цифрового значения индекса за пределы 0,7-0,8 единиц возрастает предрасположенность к развитию дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

4. При обследовании пациентов с односторонними включенными и концевыми дефектами зубных рядов, особое внимание следует обращать на состояние височно-нижнечелюстного сустава на балансирующей стороне, так как в таких случаях анатомические изменения суставных поверхностей и капсулы сустава носят асимметричный характер.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

1. Гайворонский, И.В. Морфометрические и прочностные характеристики капсулы височно-нижнечелюстного сустава в различные возрастные периоды / И.В. Гайворонский, А.К. Иорданишвили, A.B. Колтунов, М.Г. Гайворонская, A.A. Сериков // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2013. - №1. -С. 5-8.

2. Рыжак, Г.А. Выявление заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у лиц пожилого и старческого возраста в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях / Г.А. Рыжак, А.К. Иорданишвили, В.В. Самсонов, A.A. Сериков, A.A. Полене // Успехи геронтологии. - 2011. - Т. 24, № 4. - С. 692-696.

3. Гайворонский, И.В. Анатомические предпосылки возникновения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава в различные возрастные периоды у взрослого человека / И.В. Гайворонский, А.К. Иорданишвили, М.Г. Гайворонская, A.A. Сериков // Биомедицинский журнал Медлайн.ру. -2012,- Т. 13, СТ. 65.- С. 270-280.

Учебное пособие

4. Иорданишвили, А.К. Прогнозирование, оценка степени тяжести течения и эффективности лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава: учебное пособие/А.К. Иорданишвили, Г.А. Рыжак, JI.H. Солдатова, A.A. Сериков, В.В. Самсонов. - СПб.: Нордмедиздат, 2012. - 20 с.

Статьи и тезисы

5. Иорданишвили, А.К. Выявление причин возникновения суставного шума при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава / А.К. Иорданишвили, A.A. Сериков, В.В. Самсонов, A.A. Полене // Современные аспекты реабилитации в медицине/Матер. V Междунар. конф., посвященной 80-летию НИИ курортологии и физической медицины МЗ РА. - Ереван: ЕГМУ, 2011.-С. 133-134.

6. Иорданишвили, А.К. Причины суставного шума при различных заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава у больных пожилого и старческого возраста / А.К. Иорданишвили, В.В. Самсонов, A.A. Сериков // Российский семейный врач. - 2011. - Т. 15, № 4. - С. 56-57.

7. Сериков, A.A. Способы выявления анатомических предпосылок возникновения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / A.A. Сериков, В.В. Самсонов // Матер, итоговой конф. военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. - СПб.: BMA, 2012. - С. 172.

8. Иорданишвили, А.К. Суставной шум при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и причины его возникновения / А.К. Иорданишвили, A.A. Сериков, В.В. Самсонов, A.A. Полене // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии / Матер. Междунар. науч.-практич. конф. - СПб., 2011. - С. 65-66.

9. Подберезкина, JI.A. Эффективность физических методов лечения при осложнениях стоматологического лечения, зубного протезирования и дентальной имплантации / Л.А. Подберезкина, А.К. Иорданишвили, A.A. Сериков, Г.А. Васильченко, A.A. Полене, Д.В. Балин, В.В. Самсонов, В.В. Зайцев // Современная курортология: причины, решения, перспективы / Матер. V Междунар. науч. конгресса, СПб. - 2011. - С. 159-160.

10. Сериков, A.A. О причинах возникновения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / A.A. Сериков // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета. - СПб.: BMA, 2011. - С. 190-191.

11. Сериков, A.A. Анатомические аспекты стоматологической артрологии / A.A. Сериков, A.C. Щаникова // Материалы итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей академии. -СПб.: BMA, 2012. - С. 210-211.

12. Иорданишвили, А.К Способ профилактики ранних возрастных изменений височно-нижнечелюстного сустава / А.К. Иорданишвили, A.A. Полене, Г.А. Рыжак, В.В. Самсонов, A.A. Сериков, Л.Н. Солдатова //

Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации: труды всеармейской науч.-практич. конференции. - СПб.: ВАС, 2012. - С. 176-177.

13. Иорданишвили, А.К. Способ диагностики причин возникновения суставного шума при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава / А.К. Иорданишвили, Д.Н. Бобунов, A.A. Полене, В.В. Самсонов, A.A. Сериков // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации: труды всеармейской науч.-практич. конференции. - СПб.: ВАС, 2011. -С.41-42.

14. Сериков, A.A. Анатомические предпосылки возникновения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава / A.A. Сериков, М.Г. Гайворонская, В.В. Самсонов, JI.H. Солдатова, A.C. Щаникова // Фундаментальная наука и клиническая медицина — человек и его здоровье / Мат-лы XV Юбилейной всероссийской конференции молодых исследователей (с международным участием). - СПб., СПбГУ, 2012. - С. 64-65.

СЕРИКОВ Антон Анатольевич АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ У ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА //Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.03.01; 14.01.14 - СПб., 2013. 20 с.

Подписано в печать «11» января 2013г. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 3. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства СПбГЭТУ «ЛЭТИ»

Издательство СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 197376, С.-Петербург, ул. Проф. Попова, 5