Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфология раны печени и реакция регионарных лимфатических узлов при применении геля "Луросан"

На правах рукописи

Досмамбетова Кульсара Коралбаевна

МОРФОЛОГИЯ РАНЫ ПЕЧЕНИ И РЕАКЦИЯ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ГЕЛЯ «ЛУРОСАН»

14.00. 15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена на кафедре Оперативной хирургии и топографической анатомии Новосибирской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Головнев Владимир Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зайдман Алла Михаиловна

доктор медицинских наук, доцент Агеева Татьяна Августовна

Ведущая организация:

ГОУ Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Барнаул

Защита с о с & ъСьТфсАЛи- 2004 г. а заседании диссертационного совета государственной

медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект 52.

Автореферат разослан т » г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.В.Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

До настоящего времени повреждения печени характеризуются особой тяжестью, сложностью распознавания и лечения. Частота повреждений печени колеблется от 20 до 50% от всех травм брюшной полости и не имеет тенденции к снижению. В большинстве случаев, 80 - 90 %, пострадавшие с повреждением печени являются людьми молодого трудоспособного возраста. Кроме того, после оперативных вмешательств на печени часто наблюдаются воспалительные осложнения, особенно в случаях удаления паразитарных кист (Девятое В. Я., 1992; Старков Ю.Г., Шишин К.В., 2000; Шифф Ю.Р., 2000).

Хирургическое вмешательство при травмах печени является основным методом лечения. Оперативная активность при разных видах повреждений печени, по данным различных авторов, составляет 70-90% (Мариев А.И., Ревской А.К., 1993; Шалимов А. А., 1993). Часто при обработке ран печени используют методы физического воздействия, биологические ткани или синтетические материалы, что обусловливает развитие комплекса структурно-функциональных изменений, и в органе, и особенно в зоне раневого дефекта, определяющих особенности течения репаративных процессов, сроки их заживления, а зачастую и эффективность (Цыбуляк Г.Н., 1995;Соловьев Ю. Н., 1998; Литвин А.А., Цыбуляк Г.Н., 2000; Колсанов А.В., 2003; Kitamyra Y., Usami M.et al., 1998; Ogata Т., Okuda К., Ueno Т. et al., 1999).

Современные способы профилактики указанных осложнений часто вызывают разной степени выраженности токсические поражения органа, снижающие репаративные процессы в ране и усугубляющие послеоперационный период (Бирюков О.В. и др., 1999; Старков Ю.Г., Шишин К.В., 2000; Ибраимов А.С., Бейсембаев А.А. и др., 2002; Амиров Б.К. и др., 2003; Masson S., Devesau M., Hiron M. et al., 1999).

В последние годы (Мордовцев В.Н. и др., 2000; Баширов Р.С. и др., 2001) появились сообщения о применении препаратов гиалуроновой кислоты с целью стимуляции регенерации процессов при повреждениях мягких тканей. В связи с этим, определенный интерес представляет применение гиалуроновой кислоты при травматических повреждениях печени. Сопоставление динамики заживления

гиалуроновой кислотой и данными литературы позволит выбрать оптимальный способ воздействия на регенераторные процессы, что и определяет актуальность данной работы (Гарбузенко Д.В., Попов Г.К., 2001; Чикотеев СП. и др., 2001; Ogata Т., Okuda К., Ueno T. et al., 1999).

Известно, что регионарный лимфатический узел является зеркалом, отражающим процессы, происходящие в поврежденном органе и при воздействии на этот орган. При этом уже в ранние сроки развития патологии в лимфатической системе проявляются функциональные и морфологические признаки процессов повреждения, защиты и приспособления. (Бородин Ю. И., Григорьев В. Н., 1986; Бородин Ю. И и др. 1995-2003). Лимфатическая система являются важной гомеостатической структурой для внутренней среды организма, и, изучая характер морфофункционального реагирования регионарного лимфатического узла на различные воздействия, можно получить информацию о механизмах адаптации организма к этим влияниям, о наличии и степени адаптивного процесса. Следовательно, изучение регионарного лимфатического узла, наряду с динамикой изменений в ране печени, является перспективным (Бейсембаев А.А. и др., 2002; Габитов В.Х., Бейсембаев А.А., 2003; Saint-Marie G., Belisle С, Peng F. S., 1990; Slavin S. A., 1997).

Цель исследования.

Изучить патоморфологические изменения в ране печени и реакцию регионарных лимфатических узлов при применении геля «Луросан».

Задачи исследования.

1. Изучить процессы регенерации в ране печени при ее атипичной клиновидной резекции в эксперименте.

2. Исследовать структурные преобразования регионарных лимфатических узлов при заживлении экспериментальной хирургической раны печени.

3. Изучить регенераторные процессы в экспериментальной ране печени при интраоперационном применении геля «Луросан».

4. Исследовать структурные преобразования регионарных лимфатических узлов при заживлении экспериментальной хирургической раны печени в условиях интраоперационного применения геля «Луросан».

5. Провести сравнительную оценку морфологической перестройки в ране печени и регионарных лимфатических узлах без использования геля «Луросан» и при его интраоперационном применении.

Научная новизна исследования.

Впервые изучено патоморфологическое состояние раны печени в условиях интраоперационного применения геля «Луросан».

Впервые изучены структурные преобразования регионарных лимфатических узлов при стимуляции регенерации раны печени препаратом" «Луросан».

Впервые проведено комплексное исследование морфофункциональных изменений в ране печени и структурных преобразований регионарных лимфатических узлов при использовании в качестве стимулятора процесса регенерации геля «Луросан».

Теоретическая и практическая значимость работы.

Изучена возможность интраоперационного применения препарата геля «Луросан» при экспериментальной ране печени.

Показано, что регионарный лимфатический узел, является маркером процессов, происходящих в экспериментальной ране.

Предложен метод оптимизации регенераторных процессов раны печени при интраоперационном применением геля «Луросан».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При создании экспериментальной хирургической раны печени происходят выраженные патоморфологические изменения в перифокальной зоне формирующегося рубца и в регионарных лимфатических узлах.

2. Применение геля «Луросан» вызывает активацию регенераторных процессов в ране печени, что приводит к ускорению ее заживления зрелым соединительнотканным рубцом, а также способствует восстановлению структуры регионарного лимфатического узла.

3. Структурно-клеточные преобразования в регионарных лимфатических узлах отражают патоморфологические изменения, происходящие в ране печени, как в условиях интраоперационного применения геля «Луросан», так и без него.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научной конференции «Современные проблемы теоретической и клинической морфологии» (Алматы, 2002), Научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии» (Новосибирск, 2002), VII областной Чуйской научно-практической конференции (Чолпон-Ата, 2003), VI Международном симпозиуме «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Чолпон-Ата, 2003), на I Съезде лимфологов России (Москва, 2003)

Всего опубликовано по теме диссертации 6 печатных работ.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований используются при чтении лекций, проведении практических занятий для студентов кафедр патологической анатомии, нормальной анатомии, оперативной хирургии и топографической анатомии НГМА, а также в практику научной экспериментальной работы указанных подразделений.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 страницах компьютерного набора на русском языке и содержит 12 таблиц, 8 графиков, 29 фотографии. Состоит из введения, главы «обзор литературы», главы «материал и методы исследования», главы « результаты собственных исследований», обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 230 отечественных и иностранных источников, и приложения.

Весь представленный материал обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Примененный в работе препарат «Луросан» - гель с местным обезболивающим действием на основе полиэтиленоксида, с добавлением

тримекаина. Основное действующее вещество - препарат гиалуроновой кислоты «Виталур». В состав препарата «ЛУРОСАН» входят:

препарат гиалуроновой кислоты «Виталур» - 2%;

обезболивающий компонент тримекаин - 2%;

гелевая основа, полиэтиленоксид - 82,95%;

вода деионизированная - 13%;

консервант, хлоргекседина биглюконат - 0,05%

Применяется для местного ранозаживления и обезболивания, при трофических язвах, как смазка для введения катетеров, эндоскопического инструментария, а также при ожогах. Снимает кожные раздражения.

Препарат гиалуроновой кислоты - гель «ЛУРОСАН» - воздействует на поврежденные ткани сразу по нескольким направлениям:

1. Обезболивающий эффект.

2. Противовоспалительный и кровеостанавливающий эффекты.

3. Препятствует развитию септического процесса.

4. Ускоряет регенерацию тканей.

5. Смягчающее действие.

Совокупное действие препарата позволяет применять его при артритах, бурситах, тендовагинитах, растяжении сухожилий, гематомах, ушибах и ссадинах, при лечении открытых ран, в том числе инфицированных, ожогах и дерматитах. Препарат гиалуроновой. кислоты «ЛУРОСАН» отличается высокой степенью проникновения в поврежденные ткани. При этом не требуется специальной антисептической обработки, так как препарат блокирует развитие патогенной микрофлоры.

Эксперимент проведен на беспородных крысах (150 животных) обоего пола массой 160-180 гр. которых содержали в стандартных условиях вивария (18-22 С). Животных распределяли на группы следующим образом: I контрольная группа - животные, в количестве 30, которым производилась лапаротомия, без моделирования раны печени; Н-ю группу - "сравнения"-составили 60 крыс, которым атипичную клиновидную резекцию печени проводили под ингаляционным наркозом в стерильных условиях экспериментальной операционной. После лапаротомии, острым путем производили резекцию участка печени в виде клина, длина у основания равнялась 0,5 см и далее накладывали печеночный шов по Телкову. Лапаратомическую рану послойно ушивали, дальнейшее заживление ушитой раны печени протекало без какого-либо дополнительного воздействия. В III

группе (60 животных) - "опытная" - после проведения атипичной клиновидной резекции печени, раневую поверхность печени однократно интраоперационно обрабатывали препаратом «Луросан» (0,1 мл) и после этого производили ушивание раны.

Крысы выводились из эксперимента путем декапитации под эфирным наркозом на 1, 3, 7, 14, 21 сутки после операции для забора органов (печень, регионарный лимфатический узел), в одних и тех же топографически строго локализованных участках, на гистологические исследования и крови, для выявления биохимических показателей. Размеры образца печени для гистологического исследования составляли 1x1 см, составляло менее 10% от общей массы органа, тем самым не стимулировало в ней процессы регенерации.

Материал фиксировали в растворе Лилли (4% раствор параформальдегида на фосфатном буфере, рН 7,4). Далее гистологический материал проводили по общепринятой методике (Волкова О. В., Елецкий Ю. К., 1982). Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, азур И-эозином -для обзорных целей и пирофуксином по Ван-Гизон - для выявления коллагеновых волокон.

Морфометрия тканевых структур проводилась при помощи окуляр-микрометра МОВ-1-15х на светооптических микроскопах "Люмам-1-2", МБИ-15 и МБС-10 в соответствии с общепринятыми требованиями (Катинас Г. С, Полонский Ю. 3., 1970; Автандилов Г. Г., 1981, 1990).

Патоморфологическое состояния раны печени складывалась из суммарной оценки признаков, наблюдаемых при визуальном изучении гистологических препаратов и количественных методов исследования. Для каждой серии животных в области раны определяли численную плотность лимфоцитов, макрофагов, сосудов на 105 мкм2, количество фибробластов, фиброцитов на единицу площади, содержание коллагеновых волокон в 1,72 мкм2 площади, соотношение лимфоцитов и фибробластов. В перифокальной зоне рубца определяли количество неизмененных, двуядерных, дегенеративных гепатоцитов в поле зрения, площадь (в мкм2) и диаметр гепатоцитов, их ядер (в мкм), площадь центральной вены, просветы синусоидов, среднее расстояние от центра ядра гепатоцита до центра синусоида (сосудисто-тканевое отношение) (Самойлов М.О., 1985; Орлова Е.В., 1995), в соответствии с общепринятыми границами.

При исследовании регионарных лимфатических узлов подсчет площади среза и площади отдельных структур производили на микроскопе сравнения МБС-10 при увеличении от 8,21 до 57,5 крат. Регионарным считали подпеченочный лимфатический узел, расположенный в области ворот печени. В лимфатических узлах определяли его площадь, относительные площади коркового, мозгового вещества, паракортикальной зоны, капсулы, трабекул, мозговых синусов, количество и площадь лимфатических узелков с центром размножения и без. Рассчитывали соотношение удельной площади коркового и мозгового вещества (индекс К/М).

Функциональные методы исследования печени включали в себя определение количественного содержания билирубина в крови по способу Jendrassik-Kleghorn, основанном на образовании комплексного соединения билирубина с диазосульфаниловой кислотой. В качестве растворителя свободного (непрямого) билирубина вместо этилового спирта (по Ван-ден-Бергу) применяли раствор кофеина, что устраняет ошибки, связанные с осаждением белков. Метод дает возможность количественно определять содержание связанного, а по разности между общим и связанным -содержание свободного билирубина (Предтеченский В.Е., 1960). Кроме того, определяли активность аминотрансфераз по методу Umbreit et al. (1957), в модификации Т.С. Пасхиной. (1959), основанном на реакции переаминирования между аланином (для определения ACT) и кетоглутаровой кислотой. Образующаяся в результате этих реакций пировиноградная кислота определяется колориметрически с помощью 2,4-динитрофенилгидразина (Блюгер А.Ф., 1964).

Статистическая обработка данных проводилась на ПК Pentium III с использованием электронных таблиц Excel - 2000 и статистического пакета SPSS for Windows 10.0.5. Графические иллюстрации построены при помощи компьютерных программных пакетов «Excel». Вычислялись средние арифметические величины (М) в абсолютных и относительных единицах и их ошибки (т). Вероятность достоверности различий сравниваемых средних величин определяли, сопоставляя значение критерия достоверности (td) со стандартными значениями критерия Стьюдента. При всех подсчетах достоверными считали различия при Р<0,05, учитывая характер распределения признаков, близких к нормальному (Лакин Г.Ф., 1990).

Результаты собственных исследований.

В контрольной группе, так называемых ложнооперированных крыс, в течении недели отмечались лишь реактивные изменения воспалительного характера в области лапаротомического шва. Были лишь отмечены фибриновые наложения на брюшине в области шва.

Гистологическая картина печени, регионарного лимфоузла в данной группе достоверно не отличалась от интактных животных, поэтому исследуемые показатели были усреднены и на сутки не разбивались.

Во-второй и в третьей группах, где после проведения атипичной клиновидной резекции печени и в условиях применения препарата «Луросан», гистологическому исследованию подвергались непосредственно шов и перифокальная зона в пределах 500-600 мкм.

Через 24 часа, после проведения атипичной клиновидной резекции, на гистопрепаратах в области раны и вокруг швов видны участки некроза ткани печени, окруженные по периферии лимфолейкоцитарным инфильтратом. В печеночной ткани перифокальной зоны повсеместно наблюдается нарушение трабекулярного строения дольки с набуханием цитоплазмы и зернистой дистрофией, некробиозом. Резко расширенные синусоиды заполнены детритом и элементами крови. В кровеносных сосудах всех зон печеночной дольки наблюдается стаз, желчные протоки расширены. Повсеместно периваскулярная воспалительная инфильтрация. Местами наблюдаются очаги некрозов и кровоизлияний. Количество нормальных паренхиматозных клеток перифокальной зоны было резко снижено, и составляло 45,5% от количества нормальных гепатоцитов на микропрепаратах печени контрольной группы. Количество двуядерных клеток было в 3 раза меньше значения группы ложнооперированных животных. Макрофагальная реакция резко выражена.

Необходимо отметить, что в группе с применением препарата «Луросан» зона гнойно-некротического воспаления, в 1 сутки наблюдения, незначительно отличалась от группы сравнения и по величине, и по клеточному составу. Тем не менее, структура, окружающей локус повреждения, паренхимы печени заметно отличалась в сторону лучшей сохранности строения долек, меньшим расширением синусоидов и ангиоструктур. На отдельных препаратах встречались участки некрозов ткани печени и кровоизлияний, но в значительно меньшем количестве, чем на гистопрепаратах предыдущей группы. Цитологические характеристики

ткани в целом не изменялись, но количество двуядерных клеток на 15% больше, чем в сравниваемой группе.

К 3-им суткам в исследуемых зонах печени крыс II группы отмечались тяжелые микроциркуляторные и дистрофические изменения, обусловленные травмой. Воспалительный вал вокруг области раны и швов сохранялся. Грануляционная ткань с выраженными явлениями отека и воспалительно-клеточной инфильтрацией (лейкоциты, лимфоциты, макрофаги). Зона уплотнения и дискомплексации паренхимы печени, окружающей место формирования рубца, с признаками отека и циркуляторных нарушений.

На 3-и сутки в группе с применением геля «Луросан» воспалительные явления вокруг области раны и швов сохранялись, но были в 2-3 раза менее выражены, чем в группе сравнения. Грануляционная ткань была большей площади, с меньшими явлениями отека и воспалительно-клеточной инфильтрацией, чем в группе сравнения и богата недифференцированными кровеносными сосудами и клеточными элементами. Клеточный состав ее был представлен меньшим количеством клеток воспаления и присутствием незначительного числа плазмоцитов, единичных фибробластов. Следовательно, в данной серии опыта отмечалось более раннее созревание грануляционной ткани и ее трансформация в фиброзную. Цитологические характеристики гепатоцитов перифокальной зоны подтверждали лучшую сохранность паренхимы, проявлявшуюся гипертрофией гепатоцитов, полиплоидизацией их ядер и восстановлением числа двуядерных клеток. Отмечено появление единичных митозов.

Через 1 неделю, на гистопрепаратах, в месте проведенной атипичной резекции печени отмечено начало формирования бедного сосудистыми элементами рубца, представленными грануляционной тканью низкой степени зрелости. Клеточный состав представлен преимущественно лейкоцитами, лимфоидными клетками, макрофагами. В толще незрелой соединительной ткани на отдельных препаратах обнаруживались очаги деструкции в виде абсцессов и некрозов. В отдельных полях зрения встречалась нежная грануляционная ткань, содержащая фибробласты и гистиоциты. Количество и степень развития сосудов недостаточное, что и определяет состояние печеночной раны. Паренхима печени по периферии рубца, находилась в состоянии токсической агрессии, что подтверждалось дистрофией, застойными явлениями в кровеносных сосудах, периваскулярной инфильтрацией сосудистых трактов и склерозированием желчных ходов.

Через 7 дней после проведенной атипичной клиновидной резекции печени и применения препарата «Луросан», формирующаяся грануляционная ткань, состояла из волокнистой соединительной ткани, в которой местами встречались пучки коллагеновых волокон. Клеточный состав формирующегося рубца был представлен преимущественно зрелыми фибробластами (на 30% больше, чем в группе сравнения), макрофагами. Количество лимфоцитов было меньшем в 1,7 раза, количество контактов между лимфоцитами и фибробластами было большим на 15%, чем в предыдущей группе, что свидетельствовало о более быстром переходе воспалительной фазы к пролиферативной. Некрозы в формирующемся рубце не обнаруживались. Сосудистые элементы дифференцировались. В толще соединительной ткани местами обнаруживались единичные очаги лимфоцитарной инфильтрации и гигантские клетки рассасывания по их периферии. В паренхиме печени, вокруг формирующегося рубца, отмечались процессы пролиферации. Структура долек восстанавливалась. Структура печени перифокальной зоны приобретала трабекулярное строение.

На 14 сутки в группе сравнения начинала формироваться зрелая рубцовая ткань, но при этом еще встречались участки микронекрозов, лимфоидной инфильтрации, сохранялась макрофагальная реакция и стаз в каппилярах и венулах. Коллагеновые волокна определялись во всех случаях, но их количество было снижено на 35 %, по сравнению с опытной группой. Хаотичное расположение капилляров, наличие периваскулярных инфильтратов, стазов в сосудах свидетельствовало о низкой реоорганизации грануляционной ткани. В перифокальной зоне в данный срок наблюдения сохранялись реактивные изменения в виде дистрофии клеток, инфильтрации перипортальных трактов, расширении синусоидов и центральных вен, в просвете которых отмечались элементы крови.

К 14 суткам в группе с применением препарата «Луросан» в области раны определялся сформированный рубец, представленный зрелой соединительной тканью, пучки коллагеновых волокон ориентированы в одном направлении. Клеточный состав представлен преимущественно фиброцитами, зрелыми фибробластами (больше на 38%, чем в группе сравнения) и лишь единичными лимфоцитами (в 3 раза меньше). Макрофагальная реакция не выражена. Таким образом, явления воспаления в рубце нами отмечены не были, т.е. процесс формирования соединительнотканного рубца происходил более интенсивно. Сосудистая пролиферация в

созревающей грануляционной ткани способствовала формированию зрелого соединительнотканного рубца. В паренхиме печени, окружающей сформированный рубец, основная масса гепатоцитов практически, не отличалась от показателей контрольной группы. Единичные явления эритростаза отмечались лишь в центральной вене.

Более быстрое формирование рубца на месте раны печени подтверждалось и цитологическими показателями паренхимы перифокальной зоны. В отличие от группы сравнения, где количество нормальных и 2-х ядерных гепатоцитов в одном поле зрения продолжает оставаться меньше показателей, чем в печени контрольной группы (в 1,4 и 1,7 раза соответственно), в то время как в группе с применением препарата «Луросан» нормальных гепатоцитов становится даже больше, чем в контроле.

На 21 сутки после проведенной атипичной клиновидной резекции печени изучаемые показатели в сравниваемых группах нивелировались. В области раны обнаруживался сформированный соединительнотканный рубец. Необходимо отметить, что толщина рубца во II группе, т.е без стимуляции гелем «Луросан», превышает таковой в группе с его применением. Кроме того, во II группе, на отдельных препаратах в сформированном грубоволокнистом рубце местами наблюдались воспалительные явления в виде инфильтратов. В то же время, в обеих (II и Ш группах) показатели паренхимы печени, прилежащей к рубцу, практически не изменены, по сравнению с первой группой опыта.

Изучив цитологические показатели паренхимы печени перифокальной зоны нанесенной раны, была выявлена следующая картина. После проведения экспериментальной атипичной клиновидной резекции количество нормальных гепатоцитов было снижено во все сроки эксперимента, достигая минимального значения к 7-м суткам (меньше на 50%, по сравнению с контрольной группой), и к концу наблюдения превышало сравниваемый показатель на 20%.

Пик снижения количества двуядерных клеток (в 3 раза) приходился на 1- е и 7-е сутки, во все остальные сроки показатели снижены в среднем на 30%. Принимая во внимание повышенное количество дегенерирующих гепатоцитов можно отметить, что процесс регенерации в печени достаточно пассивен (Солопаев Б. П., 1980; Гарбузенко Д.В., Попов Г.К., 2001; Сох Е., Flancbaum L., Paulson R., 2000).

Одними из показателей состояния регенерации считается наличие гипертрофии гепатоцитов, количество двуядерных и дегенерирующих клеток, а также их гиперплазия (Саркисов Д.С. и соавт., 1987; Литвин А.А., Цыбуляк Г.Н., 2000)

Цитологическая картина в группе с применением препарата «Луросан» свидетельствовала об активации процессов регенерации таких как ранняя реакция паренхимы печени в виде гипертрофии гепатоцитов, восстановлении индекса сосудисто-тканевого взаимоотношения.

На гистопрепаратах печени крыс, получавших препарат гиалуроновой кислоты, во все сроки исследования содержание нормальных гепатоцитов в поле зрения было более высоким (в 2 раза), чем у крыс не подвергавшихся стимулирующей терапии. Число двуядерных клеток значительно превышало показатели предшествующей серии (почти на 100%), при меньшем количестве дегенерирующих гепатоцитов.

Повреждение паренхимы после атипичной клиновидной резекции печени подтверждалось и данными биохимического исследования. Повышалась активность трансаминаз: через 24 ч после начала опыта уровень АЛТ и ACT превышал базовый показатель на 130% и 75% соответственно, достигал пика к 3-м суткам и к 7-м суткам активность ферментов уменьшалась, хотя показатели оставались выше контрольных величин. На 14 и 21 сутки показатели активности аминотрансфераз достоверно не отличались от контрольной группы. Изменения в сыворотке крови общего билирубина были незначительны.

После применения препарата «Луросан» данные биохимического анализа подтверждали лучшую сохранность паренхимы печени. Активность трансаминаз резко повышалась через 24 ч после травмы и в дальнейшем имела тенденцию к снижению, оставаясь при этом ниже, чем в предыдущих группах. Изменения в сыворотке крови общего билирубина были незначительны.

Реакция регионарных лимфатических узлов подтверждала наличие патологического процесса в печени. Это согласуется многочисленными данными литературы о том, что лимфатический узел представляет собой сложно организованный орган: с одной стороны, это важное звено путей лимфоциркуляции, а с другой - часть иммунной системы организма. Общепризнанным является факт активного участия лимфатических узлов в качестве эффекторного регуляторного звена в цепи реакций иммунного

ответа (Бородин Ю.И. и соавт., 1970; Шурина А. М., 1977; Сапин М. Р. и соавт., 1978; Бородин Ю. И., Григорьев В. Н., 1986; Выренков Ю. Е. и соавт., 1995; Бородин Ю. И и соавт., 2000-2004; Belisle С, Sainte-Marie G., 1990; 1991; Tuboly S. et al., 1995; Slavin S. A., 1997).

В группе сравнения (животные перенесшие атипичную клиновидную резекцию печени без какой либо стимуляции) в первый срок наблюдения отмечалось увеличение абсолютной площади лимфоузла в 1.5 раза и сохраняющийся в течение всего эксперимента: повышением относительной площади мозгового вещества, мозговых синусов. В этой же группе, в первую неделю наблюдения, в первичных, узелках отмечалось снижение относительного количества и площади, а к 14 суткам данные показатели возрастали на 10% по сравнению с контрольными данными с тенденцией к нормализации на 21 сутки.

Анализ полученных данных выявил стадийность изменений анатомической конструкции лимфатического узла, вовлеченного в ответную реакцию на воспалительный процесс в области его лимфосбора, проявлявшихся обнажением стромы узла, увеличением количества погибших клеток, макрофагов, нейтрофилов через 24 часа после резекции и увеличением делящихся клеток, возрастанием общего числа фолликулов, малых лимфоцитов с восстановлением структуры к концу опыта. Эти изменения, по всей вероятности, объясняются реактивными преобразованиями в лимфатическом узле.

Использование препарата «Луросан» для стимуляции заживления повреждений печени приводило к более выраженной реакции структуры лимфатического узла, чем в серии сравнения. Наблюдалось увеличение количества малых лимфоцитов, делящихся клеток. Отмечалось увеличение площади сечения узла за счет увеличения доли коркового вещества, наиболее выраженного после 3-х суток и имеющего тенденцию к нормализации в более поздние сроки. Площадь мозгового вещества к 3-м суткам восстанавливалась. Через 24 часа количество вторичных лимфоидных узелков увеличивалось на 8%, их площадь на 12%, в сравнении с контрольной группой и группой сравнения. В конце первой недели эксперимента наблюдалось сохранение превышения площадей ряда зон лимфатического узла относительно I группы опыта, к 14 и 21 суткам наблюдения все показатели не отличались от той же серии контроля.

На основании полученных данных можно сделать заключение, препарат гиалуроновой кислоты «Луросан» приводит к биостимуляции лимфоидной ткани в лимфатических узлах, который проявляется в виде увеличения и сохранении доли коркового вещества, количества и размеров лимфоидных узелков.

Следовательно, применение препарата гиалуроновой кислоты «Луросан» оказывает выраженное стимулирующее действие на процессы заживления раны печени: к 3-м суткам заметно уменьшалась зона гнойно-некротического воспаления вокруг раны, к 14-м суткам формировался рубец представленный зрелой соединительной тканью, без признаков воспаления. В перифокальной зоне значительно снижалось, развитие деструктивных процессов в гепатоцитах, что приводило к более быстрому (к 14 суткам) и полноценному восстановлению печеночной паренхимы.

ВЫВОДЫ

1. Заживление раны печени без стимуляции определялось синхронностью течения процессов воспаления и регенерации, что приводило к формированию зрелого соединительнотканного рубца к 21 суткам с минимальными дистрофическими изменениями гепатоцитов перифокальной зоны.

2. В регионарных лимфатических узлах печени после проведенной атипичной клиновидной резекции печени возникали морфологические признаки структурно-клеточных повреждений (обнажение стромы, увеличение количества погибших клеток, макрофагов, нейтрофилов, зрелых плазматических клеток, уменьшение общего числа фолликулов). К 21 суткам эксперимента наблюдалось восстановление структуры лимфоузлов (увеличение делящихся клеток, возрастание общего числа фолликулов, малых лимфоцитов).

3. Использование геля «Луросан» значительно ускоряло репаративные процессы в ране печени вследствие ранней резорбции тканевого детрита, активации макрофагальной реакции и процесса коллагенеза (увеличение количества фибробластов, фиброцитов, коллагеновых волокон), что приводило к формированию зрелого соединительнотканного рубца к 14 суткам.

4. Интраоперационное применение геля «Луросан» при атипичной клиновидной резекции печени способствовало восстановлению (к 14

суткам) структурно-клеточных изменений (увеличение количества малых лимфоцитов, делящихся клеток, возрастание общего числа фолликулов) в регионарных лимфатических узлах.

5. Применение геля «Луросан» препятствовало развитию выраженных дистрофических процессов в гепатоцитах перифокальной зоны рубца и способствовало более раннему (на 14 сутки) восстановлению паренхимы.

6. Структурно-клеточные преобразования в регионарных лимфатических узлах отражали патоморфологические изменения, происходящие в ране печени и перифокальной зоне, что свидетельствует о возможности использования лимфатических узлов в качестве маркера при различных патологических процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интраоперационное применение геля «Луросан» рекомендуется использовать в экспериментальных исследованиях, связанных с полостными травматическими ранами.

2. Гель «Луросан» следует рекомендовать в качестве материала-заполнителя при ушивании раны печени.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Салдина Е.В, Белогорцева А.Н, Бейсембаев АА, Габитов В.Х., Досмамбетова К. К. Структура поврежденной печени на фоне применения рекомбинантного ангиогенина человека // Матер. Республиканской науч. Конференции: Вопросы морфологии и клиники.-г.Алматы, 2002.- выпуск 8.- С. 196-198.

2. Досмамбетова К.К., Бейсембаев А.А. Влияние гиалуроновой кислоты на заживление экспериментальной хирургической раны, печени // Материалы научной конференции с международным участием: Проблемы эксперимент., клинической и профилактической лимфологии.- Новосибирск,2002 - С. 135-136.

3. Досмамбетова К.К., Бейсембаев. АА, Ибраимов А.С. Динамика морфофункциональных изменений печени при её экспериментальной хирургической травме // Материалы научной конференции с международным участием: Проблемы эксперимент., клинической и профилактической лимфологии.- Новосибирск,2002.- С. 136-137.

4. Бейсембаев А.А., Рагозина О.В., Габитов В.Х., Головнев В А., Досмамбетова К.К., Амиров Б.К. Характер морфофункционального реагирования паренхимы печени при ее экспериментальном повреждении и на фоне применения гиалуроновой кислоты // Материалы VI Международного научного симпозиума и VII Чуйской научно-практической конференции.- Чолпон-Ата, 2003.- T.I.- С. 124-127.

5. Досмамбетова К.К., Рагозина О.В., Казенов Д В. Гиалуроновая кислота и возможности ее применения // Материалы VI Международного научного симпозиума и VII Чуйской научно-практической конференции.- Чолпон-Ата, 2003.- Т.Н.- С.221-222.

6. Бейсембаев А.А., Досмамбетова К.К. Реакция пограничных лимфатических узлов при экспериментальном повреждении печени и на фоне применения гиалуроновой кислоты // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: Материалы I съезда лимфологов России.- Москва, 2003.- Т.4.- №5.- С.34.

Подписано к печати 22.03.2004 формат - 60x84 -1 печатный лист

Бумага: офсетная Печать: Duplo DP-43S Тираж: 100 экз. Номер заказа № 366 Типография ООО "Югус" г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

и - 7 5 1 в

Повреждения и ранения печени весьма разнообразны по обширности и характеризуются сложностью распознавания, особой тяжестью, трудностями лечения и инвалидизацией населения, особенно молодого трудоспособного возраста (до 40 лет), составляющих до 90% пострадавших. Отмечено, что пострадавших мужчин в 3 - 4 раза больше, чем женщин. Всего, по данным литературы, частота повреждений печени достигает более половины от всех травм брюшной полости и не имеет тенденции к снижению. (Романенко А.Е., 1985; Шалимов С.А. и соавт., 1987; Козлов И.С. и соавт., 1988; Нихинсон P.A., 1989; Саклапов Э.С., 1989; Мариев А.И., Ревской А.К., 1993; Цыбуляк Г.Н., 1995; Oldham Т.К., Guice K.S., 1986; Mentha G., Pretre R., Huber О. et al., 1988).

Хирургия печени — раздел специальности, который бурно вырос за последнюю четверть века. Это объясняется и общим развитием хирургии, и значительным прогрессом анестезиологии - реаниматологии, и совершенствованием специальных методик исследования, в том числе печени, позволившим выявить патологические процессы в стадиях, доступных хирургическому воздействию и позволил расширить объем оперативных вмешательств при тяжелой патологии печени. Вместе с тем, число оперативных вмешательств на печеночной ткани остается весьма незначительным, сильно отстающим от истинного числа больных, нуждающихся в таких операциях, а исходы лечения повреждений печени пока остаются недостаточно хорошими (Василенко В. X., 1971; Девятов В. Я., 1992; Альперович Б.И., Кошель А.П., 1995; Готье C.B., 1999; Старков Ю.Г., Шишин К.В., 2000; Puri Н.С., 1974; Shimada M., Matsumata T., Maeda T., 1994; Tani M., Tomiya T., Yamada S., 1994; Yamamoto H., Murawaki Y., 1995; Heits F., Wiedemann G. J., Jelkmann W., 1998; Shimoyama S., Yamasaki K., 1999; Thomson W.D., Li W. W., 1999).

Таким образом, внедрение последних достижений науки в хирургическую практику вызвает необходимость пересмотра некоторых принципов оперативного лечения заболеваний печени, требующих хирургического вмешательства; изъятия из практики устаревших методов исследования и замены их новыми, позволяющими более глубоко проникнуть в суть патологического процесса, выяснить его характер и определить объем необходимой хирургической помощи.

Пока не потеряло смысла и высказанное две тысячи лет назад утверждение Гиппократа, что «повреждение печени — смертельно», о чем свидетельствует анализ данных литературы. Следовательно, в целом результаты оперативных вмешательств на печени оставляют желать лучшего и остаются большой проблемой хирургии повреждений, что и подтверждает актуальность данной работы.

Одним из уникальных свойств печени является ее способность регулировать свой собственный размер и рост. Это свойство определяется основной ролью печени в метаболической регуляции и ее значением в жизни. Для реализации этих функций ткань печени отвечает на воздействие извне организма и на сигналы, и на метаболические команды, переданные посредством гормонов, цитокинов, факторов роста и нервной регуляции. Сложные механизмы регенеративных процессов печени в результате которых она самостоятельно поддерживает баланс между стимуляторами и ингибиторами, указывают на необходимость разработки методов контроля и управления за происходящими в ней процессами, что позволит улучшить результаты хирургического лечения и что явилось одной из задач данного исследования. Считается, что при отсутствии стимуляции роста гепатоциты в течение жизни делятся 1—2 раза. После удаления, либо повреждения части печени запускается последовательный механизм, приводящий к гиперплазии сохранившихся клеток, восстановлению стромы и гипертрофии оставшейся части печени, который регулируется разнообразными факторами.

Сопоставление динамики заживления ран печени после ее обработки гиалуроновой кислотой и данными литературы позволит выбрать оптимальный способ воздействия на регенераторные процессы, что и определяет актуальность данной работы (Гарбузенко Д.В., Попов Г.К., 2001; Чикотеев С.П. и соавт., 2001; Ogata T., Okuda К., Ueno T. et al., 1999).

Лимфатическая система участвует в различных патологических процессах: шоке различной этиологии, воспалении, аллергической, а также адаптационной перестройке организма. При этом уже в ранние сроки развития патологии в лимфатической системе проявляются функциональные и морфологические признаки процессов повреждения, защиты и приспособления. Лимфоидная ткань выполняет функцию регуляторов иммунной системы, что обеспечивает стабильность общей резистентности организма на фоне стресс-реакции, продуцируя биологически активные низкомолекулярные пептиды, обладающие выраженной биологической активностью и регулирующие метаболизм всех органов и тканей. Лимфатические органы в условиях воспаления и эндотоксемии претерпевают глубокие морфо-функциональные изменения, они значительно раньше, чем гематомакрофагальная система, включаются в общую защитную реакцию организма на патологическую агрессию (Бородин Ю. И и соавт., 1990; 1992; 1995; Выренков 10. Е. и соавт., 1995; Луцевич Э. В., Чепеленко Г. В., 1995; Загуменников С. Ю., 1997; Старкова Е. В., 1997; Belisle С., Sainte-Marie G., 1990; 1991; Tuboly S. et al., 1995; Slavin S. A., 1997).).

Таким образом, лимфатической система являются важной гомеостатической структурой для внутренней среды организма, и изучая характер морфофункционального реагирования лимфоидных органов на различные воздействия, можно получить информацию о механизмах адаптации организма к этим влияниям, о наличии и степени адаптивного процесса (Бородин Ю. И., Григорьев В. Н., 1986; Бородин 10. И и соавт.1995;2001; Saint-Marie G., Belisle С., Peng F. S., 1990; ; Slavin S. A., 1997).

В настоящее время существующие в арсенале медиков различные биологические вещества, способствующие ускорению регенераторных процессов оказались малоэффективными для печени вследствие особенности морфологии ее сосудистого строения. В этом отношении интересно было бы изучить и выяснить возможности влияния биологически активного препарата гиалуроновой кислоты на процессы регенерации ран печени.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить патоморфологические изменения в ране печени и реакцию ее регионарных лимфатических узлов при применении геля «Луросан».

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить процессы регенерации в экспериментальной ране печени при ее атипичной клиновидной резекции в эксперименте.

2. Исследовать структурные преобразования регионарных лимфатических узлов при заживлении экспериментальной хирургической раны печени.

3. Изучить регенераторные процессы в экспериментальной ране печени при интраоперационном применении геля «Луросан».

4. Исследовать структурные преобразования регионарных лимфатических узлов при заживлении экспериментальной хирургической раны печени в условиях интраоперационного применения геля «Луросан».

5. Провести сравнительную оценку морфологической перестройки в ране печени и регионарных лимфатических узлах без использования геля «Луросан» и при его интраоперационном применении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые изучено патоморфологичеекое состояние раны печени в условиях интраоперационного применения геля «Луросан».

Впервые изучены структурные преобразования регионарных лимфатических узлов при стимуляции регенерации раны печени препаратом «Луросан».

Впервые проведено комплексное исследование морфофункциональных изменений в ране печени и структурных преобразований регионарных лимфатических узлов при использовании в качестве стимулятора процесса регенерации геля «Луросан».

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Изучена возможность интраоперационного применения препарата геля «Луросан» при экспериментальной ране печени.

Показано, что регионарный лимфатический узел, является маркером процессов, проходящих в экспериментальной ране.

Предложен метод оптимизации регенераторных процессов раны печени при интраоперационном применении геля «Луросан».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При создании экспериментальной хирургической раны печени происходят выраженные патоморфологические изменения в перифокальной зоне формирующегося рубца и в регионарных лимфатических узлах.

2. Применение геля «Луросан» вызывает активацию регенераторных процессов в ране печени, что приводит к ускорению ее заживления зрелым соединительнотканным рубцом, а также способствует восстановлению структуры регионарного лимфатического узла.

3. Структурно-клеточные преобразования в регионарных лимфатических узлах отражают патоморфологические изменения происходящие в ране печени, как условиях интраоперационного применения геля «Луросан», так и без него.

ВЫВОДЫ

1. Заживление раны печени без стимуляции определялось синхронностью течения процессов воспаления и регенерации, что приводило к формированию зрелого соединительнотканного рубца к 21 суткам с минимальными дистрофическими изменениями гепатоцитов перифокальной зоны.

2. В регионарных лимфатических узлах печени после проведенной атипичной клиновидной резекции печени возникали морфологические признаки структурно-клеточных повреждений (обнажение стромы, увеличение количества погибших клеток, макрофагов, нейтрофилов, зрелых плазматических клеток, уменьшение общего числа фолликулов). К 21 суткам эксперимента наблюдалось восстановление структуры лимфоузлов (увеличение делящихся клеток, возрастание общего числа фолликулов, малых лимфоцитов).

3. Использование геля «Луросан» значительно ускоряло репаративные процессы в ране печени вследствие ранней резорбции тканевого детрита, активации макрофагальной реакции и процесса коллагенеза (увеличение количества фибробластов, фиброцитов, коллагеновых волокон), что приводило к формированию зрелого соединительнотканного рубца к 14 суткам.

4. Интраоперационное применение геля «Луросан» при атипичной клиновидной резекции печени способствовало восстановлению (к 14 суткам) структурно-клеточных изменений (увеличение количества малых лимфоцитов, делящихся клеток, возрастание общего числа фолликулов) в регионарных лимфатических узлах.

5. Применение геля «Луросан» препятствовало развитию выраженных дистрофических процессов в гепатоцитах перифокальной зоны рубца и способствовало более раннему (на 14 сутки) восстановлению паренхимы.

6. Структурно-клеточные преобразования в регионарных лимфатических узлах отражали патоморфологические изменения, происходящие в ране печени и перифокальной зоне, что свидетельствует о возможности использования лимфатических узлов в качестве маркера при различных патологических процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интраоперационное применение геля «Луросан» рекомендуется использовать в экспериментальных исследованиях, связанных с полостными травматическими ранами.

2. Гель «Луросан» следует рекомендовать в качестве материала-заполнителя при ушивании раны печени.