Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Морфология предраковых поражений слизистой оболочки полости рта в Тверской области

004608774

На правах рукописи

СОЛНЫШКИНА АННА ФЕДОРОВНА

МОРФОЛОГИЯ ПРЕДРАКОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮЛ ?010

Санкт-Петербург - 2010

004608774

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Доманин Андрей Александрович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Рыбакова Маргарита Григорьевна

- член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Аничков Николай Мильевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита диссертации состоится «17» сентября 2010 года в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.090.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Автореферат разослан « ЛА.№НЯ* 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Митрейкин Владимир Филиппович

Актуальность проблемы

По данным ОНЦ РАМН опухоли слизистой оболочки полости рта (СОПР) и губы, несмотря на доступность визуального обследования, диагностируются в 70% случаев в III-IV клинических стадиях заболевания. Такой процент выявления запущенных форм поражений можно объяснить не только поздней обращаемостью больных в лечебные учреждения ввиду нехарактерной симптоматики на ранних стадиях процесса, но и недостаточным знанием многими поликлиническими врачами принципов онкологической настороженности [Карапстян И.С. и соавт., 2004, Хачатрян A.C., 2006].

Тверской регион, стабильно удерживающий средние величины стандартизованных показателей заболеваемости раком СОПР, в последнее десятилетие становится отрицательно лидирующим субъектом в России. Так, заболеваемость злокачественными опухолями СОПР на 100 тысяч населения за последнее десятилетие увеличилась почти на треть и составила 3,8 на 100 тысяч населения [Воронин В.Ф. и соавт., 2005].

Предраковые поражения составляют по данным литературных источников 15,2-84,9% всех заболеваний СОПР [Лаптев П.И., Воложин А.И., 2004]. В развитии предопухолевых процессов важную роль играют вредные привычки, из которых нужно особо выделить курение и злоупотребление алкоголем, так как они ответственны за возникновение 80% наблюдений рака СОПР, а при их синергистическом эффекте риск возрастает в 100 раз [Andre К et al., 1995; Шабанов A.M., Серова Н.Е., 2000]. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу около 70 лет, причем неуклонно растет число больных молодого возраста. Значительная часть пациентов находятся в трудоспособном возрасте, а, значит, проблема помимо чисто медицинского приобретает еще важное социально-экономическое звучание.

По H.H. Петрову, предраком являются дистрофические, упорные, но не стойкие иролифераты, еще не ставшие опухолью; таким образом, предрак - понятие динамическое, а не статическое. Поскольку предрак представляет собой нестабильную патологическую форму, он не имеет присущей только ему клинической симптоматики и отражает клинику предшествовавшего состояния. На определенных этапах своего развития процесс обратим, а своевременное и рациональное лечение предрака предупреждает развитие злокачественной опухоли [Губайдуллина Е.Я. и соавт., 2007].

Опухоли этой сложной анатомической зоны становятся в последние годы все более актуальным объектом исследований. Однако заболеваемость карциномами органов ротовой полости возросла преимущественно за счет увеличения числа заболевших раком слизистой оболочки дна полости рта, а в отношении рака губ появились данные о стабилизации и даже некотором снижении уровня заболеваемости. Согласно Международной гистологической классификации опухолей (ВОЗ, №4), рак и предраковые поражения губ

отнесены к группе патологических процессов полости рта и ротоглотки. Тем не менее, эксперты ВОЗ прямо указывают, что ни с теоретической, ни с практической точки зрения их не следует рассматривать как единую группу. Данные образования различаются клинически и морфологически.

Рост заболеваемости, поражение лиц трудоспособного возраста, высокий процент рецидивов свидетельствуют о многочисленных проблемах диагностики и лечения этих заболеваний. Наличие большого числа публикаций, рассматривающих гистогенез предраковых поражений СОПР и губы, вносит терминологическую путаницу и создает проблемы классификации этих патологических процессов. Часть авторов делает акцент только на лейкоплакии [Хачатрян A.C., 2006]. До настоящего времени нет работ, посвященных анализу клинической эпидемиологии, детальной клинико-морфологической характеристике с выделением гистологических подтипов и критериев, определяющих объем хирургического вмешательства и прогнозирование. Большинство авторов отмечают трудности дифференциальной диагностики и прогнозирования, что является свидетельством актуальности изучения предраковых поражений СОПР и губы.

Цель исследования

Комплексное клинико-морфологическое изучение предраковых поражений СОПР и губы, особенностей их эпидемиологии, вскрытие механизмов морфогенеза, нарастания дисплазии и закономерностей озлокачествлсния, выявление критериев для диагностики и прогнозирования.

Задачи исследования

1. Проанализировать структуру заболеваемости и эпидемиологию предраковых поражений СОПР и губы, уточнить их номенклатуру, терминологию и классификацию.

2. Изучить гистологические и морфометрические особенности предраковых заболеваний СОПР и губы.

3. Определить наличие и степень выраженности дисплазии эпителия, изучить возможность и частоту малигнизации.

4. Исследовать показатели пролиферативной активности эпителия и апоптоза, оценить их с диагностических и прогностических позиций.

5. Выявить особенности клеточных стромальных инфильтратов и показателей ангиогенеза, проанализировать их пригодность для диагностики и прогнозирования.

6. Дать иммуногистохимическую характеристику цитокератинового набора эпителия при данных поражениях, установить их связь с энергетическим и метаболическим дисбалансом клеток.

Положения, выносимые на защиту

Рост показателей заболеваемости предраковыми заболеваниями СОПР и губы, «омоложение» возрастного состава больных, склонность к прогресси-рованию, появлению и нарастанию диенлазии эпителия, возможность существования патологического процесса в виде последовательных морфогенетиче-ских форм-стадий.

Гистологические и морфометрические параметры дифференциальной диагностики и прогнозирования предраковых заболеваний данной локализации. Определение принадлежности различных морфологических вариантов предрака к облигатным или факультативным формам.

Патоморфологическое своеобразие ангиогенеза и иммуноклеточной реакции различной интенсивности и клеточного состава при разных вариантах предрака СОПР, имеющее диагностическое и прогностическое значение.

Прямая зависимость показателей пролиферации и апоптоза от нарастания степени диенлазии эпителия и их оценка с прогностических позиций.

Увеличение сложности цитокератинового «профиля» эпителиоцитов, отражающее неполноценность экспрессии этих белков, энергетический и метаболический дисбаланс, процесс нарушения дифференцировки эпителия.

Научная новизна

В работе впервые с применением комплексного клинико-морфологического подхода на основе исследования большого объема материала дана детальная характеристика различных структурных вариантов предраковых поражений СОПР и губы. Показано, что за кажущейся простотой морфологической идентификации этих процессов стоят структурные особенности, которые не укладываются в распространенные среди патологов представления о предраке этой локализации. Их знание имеет общетеоретическое и практическое значение для диагностики и клинического прогноза болезни.

Впервые обнаружено, что доля предраковых заболеваний СОПР и губы прогрессивно возрастает в общей структуре заболеваний данной анатомической зоны в последние десятилетия. Отмечено «омоложение» данных форм патологии и преимущественное поражение мужчин трудоспособного возраста. Выделены процессы с высоким риском озлокачествления. Установлено возникновение, прогрессирование и малигнизация предраковых заболеваний на фоне иммуносупрессии, что подтверждено патогистологическим анализом местных иммуноклеточных реакций и ангиогенеза. Дана морфометрическая характеристика атипичных иммунных реакций в зоне поражения. Уточнена этио-патогенетическая классификация лейкоплакии, в основу которой положены клинико-морфологические особенности, морфогенез и возможность комбинации ее структурных разновидностей. Детально описано гистологическое своеобразие диспластичсских процессов этой локализации, проявления койлоцито-

за, особенности стромообразования и ангиогенсза. Определены основные показатели для дифференциальной диагностики, прогностические тесты. Проведено количественное изучение тканевой эозинофилии, подтверждено цитопато-генное действие этих элементов на диспластически измененные клетки и возможность учета данного показателя для прогнозирования.

С помощью обзорных патогистологических методик и иммуногисто-химических реакций (Кь67) изучена пролиферативная активность эпителиоци-тов при различных формах иредрака и на разных стадиях прогрессии, а также интенсивность экспрессии онкопротсина Ьс1-2 - своеобразного антагониста апоптоза. Впервые определен иммуногистохимический «профиль» цитокера-тинов эпителия, увеличение сложности цитокератинового набора по мере нарастания дисплазии. Сделан вывод о неполноценности экспрессии этих белков, отражающий энергетический и метаболический дисбаланс, процесс нарушения дифференцировки эпителия.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования клинической эпидемиологии заболеваний СОПР и губы рекомендовано учитывать при диагностике и разработке профилактических скрининговых программ.

Дана морфологическая характеристика различных этапов развития дисплазии и малигнизации, определены наиболее информативные диагностические и прогностические параметры, которые необходимо учитывать при микроскопическом анализе. Для идентификации наиболее сложных наблюдений предложены морфомстрические и иммуногистохимические маркеры при биопсии и изучении операционного материала. Установлена вероятность малигнизации основных форм предраковых процессов. Вскрыты закономерности их роста, обоснована недопустимость выполнения экономных оперативных вмешательств, определяющих высокую частоту рецидивов. Получены данные, указывающие на целесообразность иммуномодулирующих воздействий у данных пациентов.

Проведенные клинико-морфологические параллели имеют важное практическое значение для правильной оценки симптоматики предрака, заключения о прогнозе болезни, планирования методов индивидуальной терапии и разработки организационных основ помощи этой категории пациентов, а также диктуют необходимость строгого соблюдения правил забора материала при био-псийных исследованиях, последующей его обработки и анализа.

Личный вклад автора.

Автором составлен план исследования, определены цели, задачи и методы исследования, лично проведен морфологический раздел работы. Выполнен анализ и обработка результатов. Выводы и практические рекомендации сформулированы лично автором.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные данные используются в процессе преподавания патологической анатомии студентам ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава, а также в практической работе патологоанатомического отделения диагностического центра ГОУ ВПО Тверская ГМА, отделений патологической анатомии МУЗ "ГКБ № 1" им. В.В. Успенского и МУЗ «ГКБ №6» г. Твери.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены: на научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа российской федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, 2008), на Межрегиональной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора И.С. Новицкого (Тверь, 2006), IX Конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Бухара, республика Узбекистан, 2008), Международной конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте», посвященной 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ профессора П.В. Дунаева (Тюмень, 2008), Научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Д.А. Жданова (Москва, 2008). Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» 07.04.2010 года.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 86 отечественных литературных источников и 78 иностранных. Работа иллюстрирована диаграммами, таблицами и рисунками.

Материал и методы исследования

Для реализации поставленных задач проведено изучение материала от 719 больных (409 мужчин и 310 женщин) с различными заболеваниями СОПР, среди которых оказались 139 больных (72 мужчин и 67 женщин) в возрасте от 16 до 80 лет с предопухолевыми состояниями СОПР и губы. В том числе комплексному исследованию был подвергнут текущий биопсийный и операционный материал - 58 наблюдений - полученный от больных, находившихся на лечении в стоматологической поликлинике ТГМА и в отделении

челюстно-лицевой хирургии городской больницы № 1 им. В.В.Успенского г. Твери за период с 2006 по 2008 гг. Проанализирован архивный гистологический материал патологоанатомических отделений МУЗ «ГКБ № 1» им. В.В. Успенского г. Твери и диагностического центра ТГМА за 13 лет, который составил 79 наблюдений, а также проведено детальное изучение данных медицинской документации.

Объектом гистологического исследования служил биопсийный и операционный материал в виде кусочков СОПР и губы. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина и заливали в парафин. Срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. В спорных диагностических случаях изготавливались серийные гистотопогра-фичсскис препараты, принимая во внимание комбинацию разных структурных вариантов патологии в пределах одного очага и возможность сочетания с другими патологическими состояниями. С целью обнаружения «переходных» зон, участков возможного озлокачествления, стромообразования и ангиогене-за использовали дополнительные дифференциально-диагностические окраски и реакции: гшкрофуксином по ван Гизону, по Маллори-Мартинсу, на эластику по Всйгерту, на ДНК по Фёльгену в материале, фиксированном но Карнуа, на РНК - по Брашс, по Крейбергу - эритрозином и альциановым синим, для выявления муцинов и кислых гликозаминогликанов (ГАГ), окраску орсеином в модификации Масашика для выявления сульфатированных субстанций, а также кератогиалина, реактивом Шиффа в модификации Хочкиса для выявления гликопротеинов и ГАГ. Изучали состояние межмолекулярных связей но методике К.Всликан и Д.Великан.

С целью поиска наиболее информативных диагностических критериев и оценки агрессивности гиперпластических процессов СОПР, были использованы новые генетические маркеры - bcl-2 - антагонист апоптоза (онко-протсин, ингибирующий апоптотическую смерть клетки), а также маркеры, отражающие пролиферативную активность Ki-67 Clone М1В-1 ("DAKO"). С помощью иммуногистохимических методов исследования проведено выявление эндотелия сосудов маркерами - CD-34, Т- и В-клеток (CD-3, CD-20), активированных моноцитов и макрофагов с помощью CD-68, цитокератинов - №8,№9,№11,№14,№16,№17,№18,№19. В качестве системы визуализации использовали наборы «LSAB2» (Dako). Перед проведением иммуногистохимических исследований производили демаскировку эпигонов в депарафини-рованных и обезвоженных парафиновых срезах на водяной бане 95° в течение 40 минут в растворе буфера "DAKO Cytomation Target Retrieval Solution Юх concentration" с pH 6,0. Интенсивность окраски структур СОПР, развивавшейся в процессе иммуногистохимических реакций, оценивали с учетом компенсации различной толщины срезов по визуально-ранговой методике: слабая 1+, умеренная 2+, сильная 3+ с последующим расчетом показателя интенсивности гистохимической реакции - ПИГР. Для выявления зоны яд-рышковых организаторов парафиновые срезы импрегнировали нитратом се-8

ребра по методике Ploton et al. (1986) в модификации отдела патологической анатомии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Клеточный состав инфильтратов анализировали с применением бинокулярного микроскопа при 400-кратном увеличении. Методом случайной выборки в 10 полях зрения проводили подсчет абсолютного количества клеток-эффекторов стромы. Анализировали взаимосвязи между различными видами клеток лимфоидного инфильтрата. При морфомстрическом исследовании тканевой эозинофшши инфильтрата при некоторых предопухолевых изменениях и злокачественных новообразованиях СОПР и губы определяли поле зрения с наибольшим количеством эозинофилов (Эо max), подсчитывали число эозннофиль-ных гранулоцитов в десяти прилегающих полях зрения и вычисляли показатель их плотности (Эо/10пзр). Степень выраженности тканевой эозинофшши расценивали в зависимости от полученных коэффициентов: очаговая умеренно выраженная эозинофилия (5-9 Эо max), очаговая выраженная (> 10 Эо max), диффузная умеренно выраженная (5-19 Эо/10нзр), диффузная выраженная (>20 Эо/Шпзр).

Исследование проводили на микроскопе OLIMPUS СХ-41 с фоторегистрацией выбранных фрагментов при помощи цифровой фотокамеры Olimpus С-4040 и персонального компьютера. Цифровые данные обработаны с помощью пакета статистического анализа Statistica.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного анализа получены следующие данные. Доля предраковых состояний в общей структуре заболеваемости СОПР составила 19,3 %. За последнее десятилетие показатель заболеваемости увеличился в Тверской области почти на треть. Пик заболеваемости пришелся на возрастной период 50-70 лет с преимущественным поражением лиц мужского пола.

Лейкоплакия диагностирована в 46,0% наблюдений предраковых процессов. В структуре лейкоплакий плоская форма встречалась в 48,4%, бляшечная - 21,9 %, бородавчатая (веррукозная) - 21,9 %, эрозивно-язвенная - 7,8 %. Все виды лейкоплакии нередко сочетались с хроническим стоматитом и хейлитом. При плоской форме участки поражения располагались в 72,7% на слизистой щеки, в 6,5% на дне полости рта, 6,5% - на небе, крайне редко - в преддверие полости рта и на губе. Размеры очагов не превышали 1 см и не возвышались над поверхностью слизистой оболочки. Очаги поражения при бляшечной форме локализовались на слизистой щеки в 64,3% наблюдений, в 21,4% - на красной кайме нижней губы и 14,3% - на боковой поверхности языка. При бородавчатой лейкоплакии папиллярный рост ткани был отмечен у 28,6% на слизистой оболочке щеки, у 35,7% - на боковой поверхности языка, у 21,4% - в области угла рта. Эрозивно-язвенная лейкоплакия встречалась редко с преимущественным поражением слизистой оболочки щеки и губы. Отмечено ее сочетание с плоской формой. Эритроплакию диагностирова-

ли крайне редко (2,9%). Очаги поражения были единичными и располагались на слизистой оболочке нижней губы и щеки в виде красных пятен с четкими границами. В одном наблюдении очаг эритроплакии сочетался с плоской формой лейкоплакии. Столь же редким видом патологии явилась эритропла-зия Кейра (2,2%). Очаги поражения располагались на слизистой оболочке щеки, альвеолярного отростка нижней челюсти, в области угла рта. Нередко по периферии очага появлялся участок утолщения тканей, создававший эффект «валика». Болезнь Боуэна выявлена в 2,9%. Процесс локализовался на слизистой оболочке щеки, на корне языка, небной дужке. При снятии корки, покрывающей поверхность очагов, обнажалась кровоточащая поверхность. Очаги имели вид бляшки с изъязвлением в центре и папиллома-тозными образованиями красного цвета. Папиллома была диагностирована в 43,9%, вопреки литературным данным. Во всех случаях очаги поражения были единичными и располагались чаще на слизистой небных дужек (18,0%) и мягком небе (16,4%).

Каждая форма лейкоплакии имела свою патогистологическую характеристику. Главным признаком плоской лейкоплакии была очаговая умеренно выраженная гиперплазия многослойного плоского эпителия с гиперкератозом, паракератозом и умеренным акантозом. Иногда (32,3%) имел место ортокера-тоз, паракератоз (22,6%) и их сочетание. У 61,3% больных определялись короткие широкие акантотические тяжи. В 38,7% выявлялся выраженный акан-тоз: акантотические тяжи длинные и широкие, нередко ветвящиеся или колбо-видной формы. В 6,5% наблюдений в лейкоплакических очагах отмечалась слабо выраженная очаговая дисплазия эпителия. Встречались единичные митозы и низкая экспрессия Кь67. Пролиферативная активность эпитслиоцитов практически исчезала по мере удаления от сосудов. В собственной пластинке коллагеновые волокна образовывали толстые структуры, ориентированные параллельно поверхности слизистой оболочки (51,6%). Эластические волокна частично разрушены за счет активного десмолитического процесса, имели вид «оплавленных» пучков. Отмечалась слабая очаговая иммуноклеточная перива-скулярная инфильтрация. Нередко обнаруживалось полнокровие, отек, эктазия лимфатического русла, местами слоистое расположение сосудистых групп, имитирующих грануляционную ткань, и интенсивная периваскулярная инфильтрация, представленная лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами и примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. Фибриллярные структуры представлены рыхло упакованной сетью коллагеновых и эластических волокон. Очевидно, что коллаген в таких структурных зонах представлен молекулами IV-VI типа, которые агрегируются не в плотные фибриллы, а в тонкие полимерные сети, что делает их весьма лабильными. Под действием коллагеназ при дисплазии возможно возникновение их отека, разрыхления, пикринофилии, деполимеризации, фрагментации, ослабления межмолекулярных связей, непрочности упаковки белков батальных мембран и рыхлой соединительной ткани. Биодеградация коллагена, являющегося короткодистантным модулятором

диффсренцировки эпителия, способствовала возникновению диспластических изменений в участках, прилегающих к очагу предракового поражения. У всех пациентов с плоской лейкоплакией в межклеточном матриксс собственной пластинки слизистой оболочки отмечалось незначительное увеличение содержания гликопротсинов и несульфатированных ГАГ.

Бляшсчная форма лейкоплакии характеризовалась выраженной очаговой гиперплазией покровного эпителия с признаками гиперкератоза и акантоза. У 57,1% пациентов диагностировали ортокератоз, у 28,6% - паракератоз, редко

- сочетание орто- и паракератоза. В 71,4% наблюдений имел место умеренно выраженный акантоз. В 35,7% случаев отмечался койлоцитоз эпителия, являющийся маркером вирусного поражения, в 28,6% - слабая дисплазия эпителия, в 14,3% - умеренная. Отмечена митотичсская активность с умеренной интенсивностью экспрессии Ki-67. Базальная мембрана выражена в разной степени, иногда - гиалинизирована, а в отдельных зонах утрачивала четкость и выглядела «размытой». В субэпителиальном слое отмечались склероз и выраженная диффузная лимфоилазмоцитарная инфильтрация. Эластические волокна в зоне поражения частично фрагментированы. В собственной пластинке имел место незначительный отек, полнокровие и слабо выраженный склероз. Колла-геновые волокна длинные, хаотично ориентированные и параллельно расположенные к акантотическим тяжам, формировали пучки, иногда с признаками гиалиноза. В основном веществе собственной пластинки - незначительное увеличение содержания гликопротсинов и орссин-негативных ГАГ. Вокруг сосудов

- умеренная лимфоилазмоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов, а в отдельных наблюдениях - диффузная с формированием псевдофолликулов.

Бородавчатая форма лейкоплакии имела вид папилломатозных очаговых разрастаний многослойного плоского эпителия с признаками резко выраженного гиперкератоза (без разрыхления рогового слоя) и акантоза. В 42,9% отмечался ортокератоз, в 35,7% - паракератоз, в 21,4% - их сочетание. Во всех наблюдениях акантотическис тяжи были короткими и широкими. Отмечалась выраженная гранулярность зернистого слоя и внутриклеточный отек. В покровном эпителии - изменения дисиластического характера с высокой иролифера-тивной активностью клеток всех слоев эпителиального пласта. В 21,4% выявляли слабую диенлазию эпителия, в 7,1% - умеренную. У 35,7% больных диагностировали койлоцитоз. Базальная мембрана варьировала но толщине. В собственной пластинке выявлен незначительный отек, полнокровие, паретичсское расширение сосудов и фиброз, менее выраженный, чем при бляшечной форме. Межклеточный матрикс состоял из основного вещества и коллагеновых волокон, формирующих хаотично упакованные пучки, ориентированные параллельно поверхности эпителия. Эластические волокна - набухшие, часть из них фраг-ментирована. В субэпитслиальном слое определялась умеренно выраженная очаговая лимфоилазмоцитарная инфильтрация, иногда трансформирующаяся в сливную форму. У двух больных с клиническим диагнозом «бородавчатая форма лейкоплакии» был диагностирован cancer in situ с крайне высоким индексом

Кл-67, являющимся независимым прогностическим показателем и отражающим весь пул пролиферирующих клеток.

Эрозивно-язвенная форма лейкоплакии характеризовалась наличием в центре очага поражения дефекта эпителия в виде эрозии или язвы, в краях которых выявлялась очаговая гиперплазия эпителия с признаками гинеркера-тоза, наракератоза и акантоза. Отмечался выраженный ортокератоз, а также комбинация орто- и наракератоза. Акантотические тяжи были широкими и длинными. В эпителии в 80% имел место койлоцитоз, который нередко приходилось дифференцировать с дистрофическими сдвигами в эпителиальном пласте (прежде всего белковой природы). Отмечена также высокая экспрессия К1-67. В 60% наблюдений была зарегистрирована тяжелая, а в 40% - умеренная дисплазия эпителия. Базальная мембрана, при наличии в лейкоплаки-ческом очаге эрозии, была умеренно лизирована, а при язвенном дефекте -фрагментирована или полностью разрушена. В дне язв выявлялась обильно васкуляризированная молодая грануляционная ткань, отек, петехиальные кровоизлияния и изменения десмолитического характера, исчезновение суль-фатированных ГАГ, а также резко выраженный диффузный полиморфно-клеточный инфильтрат из лимфоцитов, нлазмоцитов, единичных клеток Мот-та, эозинофилов, сегментоядерных лейкоцитов, макрофагов. Мы считаем, что эрозивно-язвенный вариант заболевания возникает как результат осложнения других форм лейкоплакии и является одной из прогностически неблагоприятных стадий ее развития. В одном наблюдении у больного с эрозивно-язвенной формой диагностирована инфильтративная форма плоскоклеточного ороговевающего рака с изъязвлением. В зоне инвазии опухоль в отдельных участках имела базалоидное, иногда недифференцированное строение.

Эритроплакия характеризовалась зональной атрофией многослойного плоского эпителия, а в отдельных участках - базальноклеточной пролиферацией и акантозом. Короткие акантотические эпителиальные тяжи чередовались с широкими соединительнотканными выростами. Эпителиоциты представлены мелкими мономорфными клетками с гиперхромными ядрами. В очагах поражения базальная мембрана выражена неоднородно. В подслизистой основе отмечался склероз и иериваскулярная инфильтрация, мелкие множественные кровоизлияния. Иногда кровоизлияния распространялись на весь эпителий. Вокруг участков эритроплакии выявлялась очаговая гиперплазия многослойного плоского эпителия с умеренно выраженным ортокератозом, акантозом, экспрессией Ю-67 и Ьс1-2.

Эритроилазия Кейра имела характерный микроскопический вид «гребешка» и гистологические признаки, напоминающие болезнь Боуэна. В очагах поражения отмечено причудливое сочетание атрофических и гиперпластических процессов с многообразными проявлениями акантоза. В отдельных участках эпителий отсутствовал полностью. В шиповатом слое выявлены признаки выраженной гиперплазии. Компактно расположенные акантотические тяжи

отходили от покровного эпителия почти иод прямым углом. В проекции соединительнотканных выростов зарегистрирована выраженная атрофия покровного эпителия. Неравномерная базальная мембрана сохранена на всем протяжении. В собственной пластинке на фоне расширенных полнокровных сосудов определялись очаговый фиброз и выраженная диффузная лимфонлазмоцитар-ная инфильтрация. Коллагсновые волокна формировали компактные пучки, ориентированные параллельно поверхности покровного эпителия и акантоти-ческим тяжам. Эластические волокна фрагментированы. Повышено содержание несульфатированных ГАГ и гликонротсинов. Вокруг очагов эритроплазии отмечалась умеренная гиперплазия эпителия без гиперкератоза и акантоза. В подлежащей ткани - отек, гиперемия и псриваскулярная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, которая местами сменялась густым инфильтратом с обилием, а иногда и преобладанием плазматических клеток. В одном наблюдении при эритроплазии Кейра диагностировали тяжелую дисплазию покровного эпителия, при которой были крайне высокие индексы Кл-67, Ьс1-2.

При болезни Боуэна (внутриэпидермальный рак) имели место слабо выраженные признаки гипер- или иаракератоза, носящие очаговый характер, выраженный акантоз. Базальный слой сохранен на всем протяжении, отмечалось расширение эпителиальных выростов. В шиповатом слое - классическая картина интраэпителиального рака. Встречались крупные многоядерные клетки, патологические фигуры кариокинеза, крайне высокие индексы экспрессии К>67 и Ьс1-2. В эпителии отмечены нарушение стратификации, клеточный полиморфизм с наличием крупных уродливых клеток и единичных гигантских многоядерных элементов. Отмечена кератинизация отдельных клеток мальпигиева слоя. Выявлены очаги неполного концентрического напластования уплощенных клеток. Некоторые элементы вакуолизированы. В верхней части соединительнотканного слоя отмечалась выраженная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация и активный ангиогенез с СО-34 позитивным эндотелием во всех наблюдениях.

В нашем материале встречались папилломатозные разрастания многослойного плоского эпителия с сохранением дифференцировки эпителиоци-тов (папилломы), на что крайне редко указывают другие исследователи. Множественных папиллом на слизистой полости рта мы не наблюдали. Отмечено глубокое проникновение эпителиальных выростов в рыхлую соединительную ткань. Имела место пигментация базального слоя эпителия. Часто встречалась обильная лимфогистиоцитарная инфильтрация основы ворсинчатых выростов с примесью плазматических клеток. Базальный слой эпителия был широким, с единичными митозами. Отмечался гиперкератоз и пара-кератоз, изредка формировались роговые кисты (при локализации папилломы на слизистой оболочке губы). В ряде случаев имели место «раздраженные» формы папиллом с выраженной воспалительной инфильтрацией в стромаль-ных выростах, а также бактериальная контаминация роговых масс.

При морфологическом изучении бионсийного, операционного и ау-топсийного материала покровного эпителия СОПР при раке и предраковых процессах с использованием Международной гистологической классификации опухолей № 4 нами было выявлено, что у лиц с неизмененной структурой эпителия появление койлоцитов не превышало 4,6% наблюдений. При слабой дисплазии эпителия показатель достигал 12,0%, а при умеренной и тяжелой дис-нлазии - 30,2% и 40,2% соответственно. Микроскопический анализ позволил установить высокую частоту сочетания умеренной и тяжелой дисплазии с койлоцитозом и уточнить особенности морфологии последнего, которые находились в прямой зависимости от степени дисплазии. При легкой дисплазии «воздушные» клетки располагались в поверхностных отделах эпителиального пласта, их ядра были округлой формы, небольших размеров, моно-морфны. При умеренной дисплазии явления койлоцитоза нарастали, койло-циты проникали в глубокие слои эпителия; ядра «воздушных» клеток при этом оставались правильной округлой формы, мономорфными. Дальнейшее нарастание степени дисплазии сопровождалось усилением клеточного и ядерного полиморфизма койлоцитов. Они проникали в глубокие отделы эпителиального пласта. При малигнизации данный показатель не изменялся.

При иммуногистохимическом исследовании выявлены различия в экспрессии Ki-67. Отмечена тенденция к увеличению нролиферативной активности при лейкоплакии (от плоской к эрозивно-язвенной), а также эри-тронлакии, эритронлазии Кейра и болезни Боуэна. Активность CD-3 и CD-20 позитивных клеток, увеличение площади микрососудов при предраке сочеталась со степенью клеточной реакции, что подтверждает роль иммуно-компетентных клеток в регуляции клеточного размножения и дифференци-ровки. Индексы пролиферации (Ki-67) и аноитоза (bcl-2) закономерно увеличивались параллельно нарастанию степени дисплазии. Это расценено как неблагоприятный прогностический признак и увеличение неустойчивости генома.

Проводилось морфометрическое исследование выраженности тканевой эозинофшши воспалительного инфильтрата стромы нри некоторых предопухоле-вых изменениях и злокачественных новообразованиях СОПР. Проведен анализ материала от 32 больных с патологией слизистой полости рта. В 11 наблюдениях диагностирован плоскоклеточный рак, в двух - умеренно дифференцированный нлоскоклеточный рак без ороговения, у одного пациента - cancer in situ, у 10 -простая, у семи - веррукозная, у одного больного - эрозивно-язвенная форма лейкоплакии. Во всех наблюдениях имела место перифокальная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация стромы. Наличие ацидофильных гранулоци-тов было отмечено у 31,25% пациентов: из них в 70% зарегистрирована диффузная умеренно выраженная, в 20% - диффузная выраженная, в 10% -очаговая умеренно выраженная эозинофилия. В девяти из 10 наблюдений тканевая эозинофилия имела место нри плоскоклеточном и умеренно дифференцированном раке без ороговения, в одном - при веррукозной лейкоп-14

лакии. Лейкоплакия характеризовалась в большинстве наблюдений отсутствием эозинофилов. Степень выраженности эозинофилии находилась в прямой зависимости от интенсивности нсриваскулярных инфильтратов. Известное утверждение о том, что новообразования могут являться маркером иммунного дисбаланса, имеет под собой не только клиническое, но и морфо-функциональное основание. Морфологическим критерием, отражающим реакцию организма на нсопластичсски трансформирующуюся ткань, является лимфоидно-клеточная инфильтрация. Иммунная реакция при этом имеет как местный, так и системный характер, и может быть прямым супрессором клеточной активности. В состав инфильтратов входят лимфоциты, эозинофилы, макрофаги, гистиоциты, плазмоциты (в том числе клетки Мотта), полиморфно-ядерные лейкоциты. Клетки иммунных инфильтратов способны продуцировать факторы, стимулирующие образование стромы. Логично рассматривать эту реакцию как защитную против гиперпластического процесса или опухоли. Это связано с цитопатогенным влиянием некоторых клеток инфильтрата и синтезируемых соединений (например, мслатонин и мексамин у эозинофилов). Организм пытается подавить пролиферацию, формируя «мс-латониновый щит». По-видимому, эозинофилы и тканевые базофилы являются транспортным механизмом, осуществляющим перенос и депонирование этого цитостатического фактора. Благоприятный прогноз при высокой активности эозинофилов обусловлен продукцией пероксидазы и арилсульфатазы, а также смеси простагландинов и ИГ-E, модулирующих функции иммуноци-тов. Увеличение численности эозинофилов опосредовано Т-лимфоцитами, а для вторичной выработки антител нужны В-клетки.

Контроль за степенью выраженности лимфоцитарной инфильтрации осуществляется сульфатированными формами ГАГ. Т-лимфоциты подавляют пролиферацию, поэтому у лиц с иммунодефицитом вероятность рецидива предрака или карциномы возрастает. Эпителиальный компонент, индуцируя пролиферацию стромы, получает возможность к лизису базальной мембраны. По мере снижения степени дифференцировки клеток, они теряют способность реагировать на внешние воздействия. Свободные клетки стромы (макрофаги, лимфоциты, плазмоциты) создают между собой клеточные кооперации, что ведет к асинхронности взаимодействия паренхиматозного и стро-мального компонентов. Выраженность клеточной инфильтрации стромы зависит от степени зрелости эпителия. В процессе развития дисплазии меняется соотношение клеток в инфильтрате: нарастает относительное число лимфоцитов и снижается доля плазматических клеток, ответственных за синтез ряда биологически активных веществ, в частности, иммуноглобулинов. Возрастает число иммуноцитов, фибробластов, плазмоцитов и макрофагов, что наблюдается преимущественно при раке in situ. Эпителиальные клетки обладают тропизмом к Т-лимфоцитам. При их взаимодействии могут генерироваться альтернативные сигналы (как способствующие выживаемости и экспансии клеток, в том числе и опухолевых, так и включающие их гибель rio механиз-

му аисштоза). Медленные темпы роста предрака красной каймы губ могут быть объяснены высокой интенсивностью апоптоза, а количество аноптоти-ческих клеток может превышать количество митозов.

Вокруг очага поражения отмечался эндотелиоз капилляров и венул, процесс образования капилляров с фигурами митозов в эндотелии. В зоне образования капиллярных ночек имела место скудная инфильтрация перива-скулярных тканей лимфоцитами, плазмобластами и плазмоцитами, моноцитами, макрофагами, эозинофилами. Преимущественно в таких инфильтратах были представлены В-лимфоциты и плазматические клетки, которые иногда инфильтрировали рыхлую соединительную ткань вокруг сосудисто-нервных пучков, формируя прерывистую демаркационную зону. Интенсивность такого короткодистантного ангиогенеза коррелировала с плотностью клеточного инфильтрата. Скорость прогрессии дисплазии пропорциональна степени вас-куляризации, выраженность которой расценивают как неблагоприятный прогностический фактор. Пролиферативная активность клеток снижается по мере удаления их от кровеносных сосудов, что продемонстрировано в наших исследованиях.

Серьезная роль в генезе предрака этой локализации принадлежит гипоксии. Склероз сосудов микроциркуляторного русла затрудняет кровоток в подслизистом слое СОПР. Это приводит к развитию гипоксии циркуля-торного типа, главным следствием которой является энергетический дисбаланс (феномен Варбурга). Это приводит к нарушению эпителиально-мезенхимального взаимномодулирующего взаимодействия в слизистой оболочке с развитием патологических процессов. Воздействие канцерогенных соединений с одной стороны и гипоксии с другой, могут вызывать очаговую трансформацию клеток эпителия СОПР с приобретением ими новых свойств: нарушение пролиферации, обособление, утрата контактного торможения и т.д. Гипоксия может приводить к мутациям за счет развития энергодефицита, снижению количества органического сульфата и исчезновению Б-Б мостиков, обеспечивающих упаковку структуры белковых молекул и тиоловый механизм деления клеток. Возникает неравномерная гиперплазия клеток эпителия СОПР с образованием очаговых пролифератов, которые представлены диерегенерацией, метаплазией, различными формами лейкоплакии, эритроплакией, эритроплазией Кейра и т.д.

Существует много различных видов кератинов во всех слоях эпителия, кодируемых большим семейством генов. В зависимости от того, на каком уровне канцерогенные факторы оказывают свое влияние, мы вправе ожидать возникновение разных гистологических вариантов рака этого происхождения: от базальноклеточного до плоскоклеточного разной степени зрелости. Иммуногистохимическос изучение экспрессии цитокератинов продемонстрировало, что даже при предраковых поражениях, особенно при дисплазии, эпителиальные клетки способны менять «профиль» цитокератинов и

приводить к увеличению сложности цитоксратинового набора: экспрессия ЦКР №5,№8,№9,№11,№14,№17,№18,№19. В условиях тяжелой дисплазии появляется экспрессия ЦКР №8 и №17 (особенно в базальном слое), которые отсутствуют в норме. Содержание ЦКР №9-11, которые маркируют терминальную дифференцировку кератиноцитов, напротив, снижается. Появление в базальных клетках ЦКР №8 и №17 связано с нарушением процесса кера-тлнизации и отражает повреждения метаболизма и энергетического обеспечения эпителиоцитов с последующим появлением атипичного фенотипа. По мнению C.B. Петрова и Н.Т. Райхлина (2004), это свидетельствует об ответе эпителиоцитов на повреждения различного рода, а по И.В. Давыдовскому о катаилазии или дисдифференцировке («шаг в сторону»).

В зависимости от преобладания иммуногистохимических маркеров созревания эпителиоцитов при предраковых процессах с явлениями выраженной дисплазии, с прогностической точки зрения логично предположить, что в случае малигнизации выраженная экспрессия ЦКР №8 и №18 на фоне негативной реакции на ЦКР №9 и №11 будет сопровождать возникновение рака придаткового типа. А рак эпидермального типа будет иметь иммуноги-стохимичсский профиль, сходный с эпидермисом и даст негативную реакцию на ЦКР №8 и №18.

Суммируя результаты проведенных исследований, следует признать, что предраковые поражения СОПР и губы многообразны в своих морфологических проявлениях, требуют тщательной дифференциальной диагностики и сложны при иатогистологической верификации. Каждый вариант патологии отличается рядом структурных особенностей, склонностью к появлению дисплазии и малигнизации. Их знание имеет диагностическое и прогностическое значение.

Выводы

1. Предонухолевые заболевания СОПР и губы представляют собой собирательную группу нозологических форм, которые можно разделить на факультативный и облигатный предрак, каждая из которых может быть самостоятельным заболеванием либо последовательной морфогенстической стадией единого процесса. Их доля в общей структуре заболеваемости слизистой оболочки полости рта составляет 19,3%.

2. В Тверской области из числа предраковых процессов встречаются: плоская, бляшечная, бородавчатая, эрозивно-язвенная лейкоплакии, для которых характерно прогрессивное нарастание диспластических изменений и возможна мапигнизация; папилломатоз, эритроплакия и эритронлазия Кейра, а также болезнь Боуэна. К облигатному иредраку следует относить эритрогшазию Кейра, а болезнь Боуэна верифицировать как рак in situ.

3. К характерным особенностям предопухолевых поражений данной анатомической зоны относятся: преимущественное поражение лиц трудо-

способного возраста и мужского иола, позднее обращение пациентов за медицинской помощью, несмотря на доступность для визуального обследования, частое сочетание разных структурных форм патологии в пределах одного очага поражения, выраженный полиморфизм и сложность дифференциальной диагностики различных вариантов предрака.

4. Гистологическое своеобразие данной группы заболеваний проявляется полиморфизмом многослойного плоского эпителия, наличием дистрофических и диспластических его изменений, койлоцитозом (признак вирусного генеза заболеваний), короткодистантным ангиогенезом с редкими ава-скулярными зонами и множественными дисциркуляторными нарушениями, различными величинами пролиферативного индекса (К>67), иммунокле-точной реакцией разной интенсивности с обилием эозинофильных лейкоцитов, активность которых имеет прогностическое значение.

5. Энергетический дисбаланс клеток в зоне поражения определяет их метаболические сдвиги, структурное своеобразие, приобретение атипичного фенотипа, повреждение механизма деления, нетииичность динамики клеточных реакций в зоне поражения как своеобразный ответ эпителиоцитов на повреждения различного рода в виде нарушений дифференцировки, увеличивающих неустойчивость генома. Имеется прямая зависимость между увеличением индекса пролиферации и показателями экспрессии онкопротеина Ьс1-2, активность которых отражает степень дифференцировки клеток.

6. В зависимости от того, на каком уровне эпителиального пласта канцерогенные факторы оказывают свое влияние, следует ожидать возникновение разных гистологических вариантов рака: от базальноклеточного до илоскоклеточного разной степени зрелости, поскольку каждый слой эпителия секретирует свой тип цитокератина. Иммуногистохимическое изучение экспрессии цитокератинов продемонстрировало, что даже при дисплазии эпителиальные клетки способны приводить к увеличению сложности цитокерати-нового набора, что отражает неполноценность синтеза этих соединений.

Практические рекомендации

1. Принимая во внимание частое сочетание различных форм предраковой патологии в пределах одного очага поражения с разной степенью дисплазии и риском озлокачествления (комбинированные формы), считать обязательным патогистологическое изучение всех тканей поврежденной зоны на серийных гистотопографических срезах, не допуская фрагментации операционного материала.

2. Необходимо максимально тщательно проводить дифференциальную микроскопическую диагностику предраковых процессов СОПР и губы, учитывая ее сложность, выраженный полиморфизм заболеваний, темпы увеличения степени дисплазии эпителия, потенциальную опасность ма-лигнизации.

3. Для проведения дифференциальной микроскопической диагностики и, особенно, клинического прогнозирования при различных формах пред-рака рекомендовать анализ проявлений дисплазии, койлоцитоза, кинетики иммуноклеточных инфильтратов и ангиогенеза, тканевой эозинофи-лии, индекса пролиферации эпителия (Ki-67), экспрессии онкопротеина Ьс1-2 - антагониста апоптоза, изменения цитокератинового «профиля».

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гуськова, О.Н. Гистологические особенности эритроплазии Кейра. / О.Н. Гуськова, А.Ф. Солнышкина // Морфология (Архив анатомии, гистологии и эмбриологии) / Том 130, № 5. - 2006. - С. 40. (из перечня ВАК РФ).

2. Солнышкина, А.Ф. Морфология предраковых поражений слизистой оболочки полости рта. / А.Ф. Солнышкина // Верхневолжский медицинский журнал. -2006. - Спецвыпуас-С. 64-65.

3. Солнышкина, А.Ф. Морфологические критерии вирусного генеза дисплазии эпителия слизистой оболочки полости рта. / А.Ф. Солнышкина // Лечебно-диагностические, морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины. -Тверь, издательство «Фактор». - 2007. - С. 75-76.

4. Солнышкина, А.Ф. Клинико-морфологические особенности болезни Боуэна. / А.Ф. Солнышкина // Морфология (Архив анатомии, гистологии и эмбриологии). - Том 133, № 2. - 2008. - С. 125-126. (из перечня ВАК РФ).

5. Солнышкина, А.Ф. Морфогенез предрака слизистой оболочки полости рта / А.Ф. Солнышкина // Морфология (Архив анатомии, гистологии и эмбриологии). - Том 133, № 3. - 2008. - С. 104. (из перечня ВАК РФ).

6. Солнышкина, А.Ф. Клинико-морфологические особенности эритроплакии слизистой полости рта. / А.Ф. Солнышкина // Морфология (Архив анатомии, гистологии и эмбриологии). - Том 133, №4. - 2008. - С.94. (из перечня ВАК РФ).

7. Гуськова, О.Н. Значение тканевой эозинофилии при патологии слизистой оболочки полости рта / О.Н. Гуськова, А.Ф. Солнышкина // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины. Сборник научно-практических работ. -Тверь, издательство «Фактор». - 2008. - С.59-60.

8. Курицын, В.М. Роль гипоксии в пато- и морфогенезе заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. / В.М. Курицын, О.Н. Гуськова, И.Ю. Курицына, А.Ф. Солнышкина // Материалы конф. с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии». - Россия, Тверь - 30-31 октября 2008г. - С. 296-298.

9. Гуськова, О.Н. Морфологическая характеристика некоторых клинических форм предрака слизистой полости рта / О.Н. Гуськова, В.М. Курицын, А.Ф. Солнышкина, И.Ю. Курицына // Материалы Ш съезда Российского общества патологоанатомов (26-30 мая 2009). Т. 2. - Самара: ООО «ИПК Содружество», 2009.-С. 132-134.

Подписзно к печати 19.06. ]0. Формат 62x94 1/16. Отпечатано ризографическим способом. Тираж 100 жз.

ООО «Издательство «Триада». ИД № 06059 от 16.10.01 г. 170034, г. Тверь, нр. Чайковского, 9, оф. 504, тел./факс: (4822) 42-90-22,35-41-30 E-mail: triada@stels.tver.ru http://www.triadatver.ru

Актуальность проблемы

По данным ОНЦ РАМН опухоли слизистой оболочки полости рта (СОПР) и губы, несмотря на доступность визуального обследования, диагностируются в 70% случаев на III-IV клинических стадиях заболевания. Такой процент выявления запущенных форм поражений можно объяснить не только поздней обращаемостью больных в лечебные учреждения ввиду нехарактерной симптоматики на ранних стадиях процесса, но и недостаточностью онкологической настороженности у многих клинических врачей [Карапетян И.С. и соавт., 2004, Хачатрян А.С., 2006].

Тверской регион, стабильно удерживающий средние величины стандартизованных показателей заболеваемости раком СОПР, в последнее десятилетие становится отрицательно лидирующим субъектом в России. Заболеваемость злокачественными опухолями СОПР на 100 тысяч населения за последнее десятилетие увеличилась почти на треть и составила 3,8 на 100 тысяч населения [Воронин В.Ф. и соавт., 2005].

Предраковые поражения составляют по данным литературных источников 15,2-84,9% всех заболеваний СОПР [Лаптев П.И., Воложин А.И., 2004]. В развитии предопухолевых процессов важную роль играют вредные привычки, из которых нужно особо выделить курение и злоупотребление алкоголем, так как они ответственны за возникновение 80% наблюдений рака СОПР, а при их синергистическом эффекте риск возрастает в 100 раз [Andre К. et al., 1995; Шабанов A.M., Серова Н.Е., 2000]. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу около 70 лет, причем неуклонно растет число больных молодого возраста. Часть пациентов находятся в трудоспособном возрасте, а, значит, проблема помимо чисто медицинского приобретает еще важное социально-экономическое звучание.

По Н.Н. Петрову, предраком являются дистрофические, упорные, но не стойкие пролифераты, еще не ставшие опухолью; таким образом, предрак понятие динамическое, а не статическое. Поскольку предрак представляет собой нестабильную патологическую форму, он не имеет присущей только ему клинической симптоматики и отражает клинику предшествовавшего состояния. На определенных этапах своего развития процесс обратим, а своевременное и рациональное лечение предрака предупреждает развитие злокачественной опухоли [Губайдуллина Е.Я. и соавт., 2007].

Опухоли этой сложной анатомической зоны становятся все более актуальным объектом исследований. Однако заболеваемость карциномами органов ротовой полости возросла преимущественно за счет увеличения числа заболевших раком слизистой оболочки дна полости рта, а в отношении рака губ появились данные о стабилизации и даже некотором снижении уровня заболеваемости. Согласно Международной гистологической классификации опухолей (ВОЗ, №4), рак и предраковые поражения губ отнесены к группе патологических процессов полости рта и ротоглотки. Тем не менее, эксперты* ВОЗ прямо указывают, что ни с теоретической, ни с практической точки зрения их не следует рассматривать как единую группу. Данные образования различаются клинически и морфологически.

Рост заболеваемости, поражение лиц трудоспособного возраста, высокий процент рецидивов свидетельствуют о многочисленных проблемах диагностики и лечения этих заболеваний. Наличие большого числа публикаций, рассматривающих гистогенез предраковых поражений СОПР и губы, вносит терминологическую путаницу и создает проблемы классификации этих патологических процессов. Большинство авторов делает акцент преимущественно на лейкоплакии [Хачатрян А.С., 2006]. До настоящего времени нет работ, посвященных анализу их клинической эпидемиологии, детальной клинико-морфологической характеристике с выделением гистологических подтипов и критериев, определяющих особенности диагностики и прогнозирования. Большинство авторов отмечают трудности верификации, что является свидетельством актуальности изучения предраковых поражений СОПР и губы.

Цель исследования

Комплексное клинико-морфологическое изучение предраковых поражений СОПР и губы, особенностей их эпидемиологии, вскрытие механизмов морфогенеза, нарастания дисплазии и закономерностей озлокачествления, выявление критериев для диагностики и прогнозирования. Задачи исследования

1. Проанализировать структуру заболеваемости и эпидемиологию предраковых поражений СОПР и губы, уточнить их номенклатуру, терминологию и классификацию.

2. Изучить гистологические и морфометрические особенности предраковых заболеваний СОПР и губы.

3. Определить наличие и степень выраженности дисплазии эпителия, изучить возможность и частоту малигнизации.

4. Исследовать показатели пролиферативной активности эпителия и апоптоза, оценить их с диагностических и прогностических позиций.

5. Выявить особенности клеточных стромальных инфильтратов и показателей ангиогенеза, проанализировать их пригодность для диагностики и прогнозирования.

6. Дать иммуногистохимическую характеристику цитокератинового набора эпителия при данных поражениях, установить их связь с энергетическим и метаболическим дисбалансом клеток.

Научная новизна

В работе впервые с применением комплексного клинико-морфологического подхода на основе исследования большого объема материала дана детальная характеристика различных структурных вариантов предраковых поражений СОПР и губы. Продемонстрировано, что за кажущейся простотой морфологической идентификацией этих многочисленных процессов встают структурные особенности, которые не укладываются в распространенные среди патологов представления о предраке этой локализации. Их знание имеет как общетеоретическое, так и практическое значение для диагностики и клинического прогноза болезни.

Впервые обнаружено, что доля предраковых заболеваний СОПР и губы прогрессивно возрастает в общей структуре заболеваний данной анатомической зоны в последние десятилетия. Отмечено «омоложение» данных форм патологии и преимущественное поражение мужчин трудоспособного возраста. Выделены процессы с высоким риском озлокачествления. Установлено возникновение, прогрессирование и малигнизация предраковых заболеваний на фоне иммуносупрессии, что подтверждено патогистологическим анализом местных иммуно-клеточных реакций и ангиогенеза. Дана морфометрическая характеристика атипичных иммунных реакций в зоне поражения. Уточнена этио-патогенетическая классификация лейкоплакии, в основу которой положены клинико-морфологические особенности, морфогенез и возможность комбинации ее структурных разновидностей.

Детально описано гистологическое своеобразие диспластических процессов этой локализации, проявления койлоцитоза, особенности стромообра-зования и ангиогенеза. Определены основные показатели для дифференциальной диагностики, прогностические тесты. Проведено количественное изучение тканевой эозинофилии, подтверждено цитопатогенное действие этих элементов на диспластически измененные клетки и возможность учета данного показателя для прогнозирования.

С помощью обзорных патогистологических методик и иммуногистохи-мических реакций (Ki-67) изучена пролиферативная активность эпителиоци-тов при различных формах предрака и на разных стадиях прогрессии, а также интенсивность экспрессии онкопротеина bcl-2 — своеобразного антагониста апоптоза. Впервые определен иммуногистохимический «профиль» экспрессии различных цитокератинов эпителия, увеличение сложности цитокератинового набора по мере нарастания дисплазии. Сделан вывод о неполноценности экспрессии этих белков, отражающей энергетический и метаболический дисбаланс, процесс нарушения дифференцировки эпителия.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования клинической эпидемиологии заболеваний СОПР и губы рекомендовано учитывать при диагностике и выработке профилактических скрининговых программ.

Дана морфологическая характеристика различных этапов развития дис-плазии и малигнизации, определены наиболее информативные диагностические и прогностические параметры, которые необходимо учитывать при микроскопическом анализе. Для идентификации наиболее сложных наблюдений предложены морфометрические и иммуногистохимические маркеры при биопсии и изучении операционного материала.

Установлена вероятность малигнизации основных форм предраковых процессов СОПР и губы. Вскрыты закономерности их роста. Обоснована недопустимость выполнения «экономных» оперативных вмешательств, определяющих высокую частоту рецидивов. Получены данные, указывающие на целесообразность иммуномодулирующих воздействий у данной группы пациентов.

Проведенные клинико-морфологические параллели имеют важное практическое значение для правильной оценки симптоматики предрака, заключения о прогнозе болезни, планирования методов индивидуальной терапии и разработки организационных основ медицинской помощи этой категории пациентов, а также диктуют необходимость строго соблюдения правил забора материала при биопсийных исследованиях, последующей его обработки и анализа.

Внедрение результатов исследования

Полученные данные об особенностях патогенеза, морфологической диагностики и прогнозирования предраковых заболеваний СОПР и губы используются в процессе преподавания патологической анатомии студентам Тверской государственной медицинской академии, а также в практической работе отделений патологической анатомии МУЗ «Городская больница №1» им. В.В.

Успенского, МУЗ «ГКБ №6» г. Твери, Тверского областного онкологического диспансера.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены: на научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа российской федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, 2008), на Межрегиональной научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора И.С. Новицкого (Тверь, 2006), IX Конгрессе Международной Ассоциации морфологов (Бухара, республика Узбекистан, 2008), Международной конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте», посвященной 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ профессора П.В. Дунаева (Тюмень, 2008), Научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Д.А. Жданова (Москва, 2008). Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росзд-рава» 7 апреля 2010 года.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 86 отечественных литературных источников и 78 иностранных. Работа иллюстрирована 4 диаграммами, 3 таблицами и 56 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Предопухолевые заболевания СОПР и губы представляют собой собирательную группу нозологических форм, которые можно разделить на факультативный и облигатный предрак, каждая из которых может быть самостоятельным заболеванием либо последовательной морфогенетической стадией единого процесса. Их доля в общей структуре заболеваемости слизистой оболочки полости рта составляет 19,3 %.

2. В Тверской области из числа предраковых процессов встречаются: плоская, бляшечная, бородавчатая, эрозивно-язвенная лейкоплакии, для которых характерно прогрессивное нарастание диспластических изменений и возможна малигнизация; папилломатоз, эритроплакию и эритроплазию Кейра, а также болезнь Боуэна. К облигатному предраку следует относить эритроплазию Кейра, а болезнь Боуэна верифицировать как рак in situ.

3. К характерным особенностям предопухолевых поражений данной анатомической зоны относятся: преимущественное поражение лиц трудоспособного возраста и мужского пола, позднее обращение пациентов за медицинской помощью, несмотря на доступность для визуального обследования, частое сочетание разных структурных форм патологии в пределах одного очага поражения, выраженный полиморфизм и сложность дифференциальной диагностики различных вариантов предрака.

4. Гистологическое своеобразие данной группы заболеваний проявляется полиморфизмом многослойного плоского эпителия, наличием дистрофических и диспластических его изменений, койлоцитозом (признак вирусного генеза заболеваний), • коротко дистантным ангиогенезом с редкими аваску-лярными зонами и множественными дисциркуляторными нарушениями, различными величинами пролиферативного индекса (Ki-67), иммуноклеточной реакцией разной интенсивности с обилием эозинофильных лейкоцитов, активность которых имеет прогностическое значение.

5. Энергетический дисбаланс клеток в зоне поражения определяет их метаболические сдвиги, структурное своеобразие, приобретение атипичного фенотипа, повреждение механизма деления, нетипичность динамики клеточных реакций в зоне поражения как своеобразный ответ эпителиоцитов на повреждения различного рода в виде нарушений дифференцировки, увеличивающий неустойчивость генома. Имеется прямая зависимость между увеличением индекса пролиферации клеток и показателями экспрессии онкопро-теина bcl-2 — антагониста апоптоза, активность которых отражает степень дифференцировки клеток.

6. В зависимости от того, на каком уровне эпителиального пласта канцерогенные факторы оказывают свое влияние, надо ожидать возникновение разных гистологических вариантов рака: от базальноклеточного до плоскоклеточного разной степени зрелости, поскольку каждый слой эпителия сек-ретирует свой тип цитокератина. Иммуногистохимическое изучение экспрессии цитокератинов продемонстрировало, что даже при дисплазии эпителиальные клетки способны приводить к увеличению сложности цитокератино-вого набора, что отражает неполноценность синтеза этих соединений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая во внимание частое сочетание различных форм предраковой патологии в пределах одного очага поражения с разной степенью дисплазии и риском озлокачествления (комбинированные формы), считать обязательным патогистологическое изучение всех тканей поврежденной зоны на серийных гистотопографических срезах, не допуская фрагментации операционного материала.

2. Необходимо максимально тщательно проводить дифференциальную микроскопическую диагностику предраковых процессов СОПР и губы, учитывая ее сложность, выраженный полиморфизм заболеваний, темпы увеличения степени дисплазии эпителия, потенциальную опасность малигнизации.

3. Для проведения дифференциальной микроскопической диагностики и, особенно, клинического прогнозирования при различных формах предра-ка рекомендовать анализ проявлений дисплазии, койлоцитоза, кинетики иммуноклеточных инфильтратов и ангиогенеза, тканевой эозинофилии, индекса пролиферации эпителия (Ki-67), экспрессии онкопротеина bcl-2 -антагониста апоптоза, изменения цитокератинового «профиля».

118