Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Состояние слизистой оболочки полости рта при дифтерии, кори и ветряной оспе у взрослых

министерство здравоохранения и медицинской промышленности

российской федерации

московский медицинский стоматологический

гв-м--

8 МАЙ да „

На правах рукописи

НИКОЛАЕВА Ирина Николаевна

УДК—616.914/915+616.931:611.311

СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ДИФТЕРИИ, КОРИ И ВЕТРЯНОЙ ОСПЕ У ВЗРОСЛЫХ

14.00.21 — стоматология

А втореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1995

, '/ /

1 - ' V ^

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Г. М. Барер

Научный консультант:

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор Н. Д. Ющук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. М, Пожарицкая доктор медицинских наук, профессор В. С. Иванов Ведущая организация: Тверская медицинская академия

Защита диссертации состоится « » 1995 г.

в часов на заседании диссертационного совета Д 084.08.02 Московского медицинского стоматологического института (103437, г. Москва, ул. Долгоруковская, д- 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « » 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к. м. н., доцент

Н. В. Шарагнн

Актуальность проблемы. В последние годы значительно возросла заболеваемость взрослых такими детскими инфекционными болезнями как дифтерия, корь и ветряная оспа. Диагностика этих болезней обычно запаздывает, так как врачи, в том числе стоматологи, зачастую не думают о них или мало знакомы с их проявлениями [Корягин В, Н.. 1983, Постовит В.А.. 1983, Фаворо-ва Л. А. и соавт. 1983, Мельник Т. В. и соавт., 1993, Воой1еу С.А., 1989]. Если изменения в полости рта у детей при этих инфекциях достаточно подробно исследованы и описаны учеными [Саградян А. Л.. 1964, Виноградова Т. Ф. и соавт.. 1987, Колесов А. А. и соавт., 1992], то у взрослых состояние слизистой оболочки не изучено и сведения в литературе малочисленны.

Между тем, систематизация проявлений и выявление специфики изменений слизистой оболочки полости рта у взрослых представляются ванными для целей дифференциальной диагностики, наиболее раннего выявления основного заболевания и. направления больного в инфекционную больницу.

Большое значение имеют данные о гистологическом строении тканей полости рта при указанных болезнях, позволяющие уточнять степень тяжести повреждений и различие между ними.

Более тяжелое течение детских капельных инфекций у взрослых больных обусловило необходимость, изыскания новых методов лечения с применением патогенетических средств, одновременно направленных на восстановление слизистой оболочки полости рта.

Цель работы - определение наиболее ранних и характерных изменений слизистой оболочки полости рта при дифтерии, кори и ветряной оспе у взрослых для осуществления дифференциальной диагностики с некоторыми стоматологическими заболеваниями и

изучение эффективности применения иммуномодулирующих средств при вирусных инфекциях (на примере лейкинферона).

Задачи исследования:

1. Изучение состояния слизистой оболочки полости рта в процессе болезни.

2. Совершенствование ранней диагностики дифтерии, кори и ветряной оспы по характеру изменений слизистой оболочки полости рта.

3. Морфологическая характеристика слизистой оболочки полости рта у больных дифтерией, корью и ветряной оспой на основании прижизненного гистологического исследования биоптатов.

4. Определение клинической эффективности лейкинферона при лечении кори и ветряной оспы и его влияние на состояние слизистой оболочки полости рта.

Новизна исследования:

- впервые исследована слизистая оболочка полости рта и выявлены характерные особенности изменений при дифтерии, кори и ветряной оспе у взрослых.

- проведено прижизненное морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки полости рта у больных дифтерией, корью и ветряной оспой.

- как средство патогенетической терапии кори и ветряной оспы применен лейкинферон.

Практическая значимость:

1. Использование в практической деятельности врача-стоматолога данных о характерных изменениях слизистой оболочки полости рта при дифтерии, кори и ветряной оспе, что будет способствовать своевременной диагностике, изоляции заболевших и

уменьшению распространения этих болезней.

2. Применение лейкинферона для лечения кори и ветряной оспы у взрослых приводит к быстрому выздоровлению, нормализации состояния слизистой оболочки полости рта и сокращению сроков нетрудоспособности, что снижает экономические затраты.

Положения, выносимые на защиту:

1. У взрослых больных дифтерией выделены различные локализации дифтерийного процесса с основным очагом на миндалинах и распространением на слизистую оболочку полости рта, а также изолированное поражение различных отделов слизистой оболочки.

2. У взрослых больных корью пятна Бельского-Филатова-Коп-лика имеют более высокую диагностическую ценность, чем у детей. Диагностическое значение придается белесоватым наложениям на десне.

3. Поражение слизистой оболочки полости рта у взрослых больных ветряной оспой происходит интенсивнее чем у детей.

4. Включение лейкинферона в комплексную терапию взрослых больных корью и ветряной оспой способствует сокращению сроков заболевания, положительной динамике интерферонового статуса и благоприятно влияет на восстановление слизистой оболочки полости рта.

Апробация работы. Работа апробирована 16 февраля 1995г. на совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии и инфекционных болезней Московского медицинского стоматологического института.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем н структура диссертации. Диссертационная работа из-

ложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, Z глав обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. включающего 200 работ, из них 130 отечественных и 70 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 14 рисунками.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования 116 человек, из них у 49 больных была диагностирована дифтерия, у 35 - корь и у 32 - ветряная оспа. Исследование проводилось в клинике кафедры инфекционных болезней Московского медицинского стоматологического института.

Возраст обследованных был от 16 до 87 лет. Большинство пациентов (77,6%) были в возрасте от 18 до 40 лет. Преобладали мужчины - 57,8%.

Больные госпитализировались обычно на 2-5 день болезни. Наблюдения проводились в динамике. Больные с диагнозом дифтерия находились в стационаре от 20 до 60 дней, с диагнозом корь и ветряная оспа - от 9 до 14 дней.

Дифтерия локализованной формы наблюдалась у 7 человек. Токсические формы (субтоксическая, токсические I. II и III степени) - у 32. Интересным представляется факт, что из 49 больных у 12 была диагностирована дифтерия слизистой оболочки полости рта с поражением и без поражения миндалин. Эта локализация относится к одной из редких, однако, как показывает наше исследование, в последние годы у взрослых больных отмечается

значительно чаще.

При кори среднетякелую форму перенесли 22 пациента и тяжелую - 13. Больных ветряной оспой легкой формы было 4 человека, среднетяжелой - 17 и тяжелой - 11.

Диагноз у всех больных устанавливали на основании клинических признаков, данных эпид. анамнеза и бактериологического подтверждения при дифтерии.

Клиническое обследование полоста рта проводилось по обычной схеме. При опросе обращали внимание на жалобы больного и данные анамнеза. При осмотре определяли конфигурацию лица и шеи. окраску кожи, наличие элементов сыпи, состояние регионарных лимфатических узлов. Обследование полости рта начиналось с выявления степени открывания рта, учитывалось состояние всех отделов, а также глотки и гортани. При этом принимали во внимание окраску, отечность, увлажненность слизистой оболочки, характер элементов поражения, аномалии прикуса и положения зубов, наличие зубных отложений, подвижность зубов, частичную вторичную адентию, наличие кариозных зубов и леченных по поводу кариеса и его осложнений.

Для изучения морфологического состояния слизистой оболочки полости рта был использован метод аспирационной биопсии с применением устройства, сконструированного по разработке Н.Б. Шалыгиной и В. А. Зражевской (1973 г.-) специально для биопсии слизистой оболочки полости рта. Всего изготовлено 48 препаратов. Морфологическая работа выполнена на базе лаборатории инфекционной патологии научно-исследовательского института морфологии человека Российской академии медицинских наук.

У больных корью и ветряной оспой определяли интерфероно-

вый статус. Реакции проводились на базе научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи в лаборатории препаратов интерферона.• У больных определяли уровень интерферона в сыворотке крови и способность лейкоцитов крови продуцировать in vitro интерферон в ответ на индукцию вирусом Ньюкасла (альфа-интерферон) и митогеном-фитогемагглю-тинином (гамма-интерферон).

В качестве патогенетической терапии у 17 больных с диагнозом корь и у 16 с диагнозом ветряная осла был использован препарат интерферонового ряда лейкинферон. Лейкинферон вводился внутримышечно и применялся в виде орошения слизистой оболочки полости рта. Для суждения об эффективности лечения был проведен сравнительный клинический анализ с учетом состояния слизистой оболочки полости рта и динамики интерферонового статуса до лечения и после. Группу сравнения составили обследованные, получавшие традиционное лечение.

Полученные данные подвергались статистической обработке.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При локализованной форме дифтерии клиническое обследование слизистой оболочки полости рта у наших больных не выявило изменений, однако при гистологическом изучении определялись признаки воспаления в виде внутриклеточного отека.

При токсических Формах у больных, находившихся под нашим наблюдением, выраженность изменений слизистой оболочки зависела от тяжести процесса. Отдельные участки вне очага дифтерийного поражения имели патологические изменения вследствие ин-

токсикации и влияния близко расположенных очагов дифтерии. Слизистая оболочка у больных с субтоксическими и токсическими I степени формами течения была значительно менее изменена, чем у больных с токсическими II и III степенями тяжести.

У среднетяжелых больных с очагом дифтерии в ротоглотке окраска и рельеф всех отделов полости рта, кроме мягкого неба, небных дужек и язычка, как правило, оставались в пределах нормы. Отек участков слизистой оболочки, прилежащих к фибринозному налету, характеризовался диффузным распространением без резких границ и выбуханий. При тяжелом течении слизистая оболочка полости рта была ярко гиперемирована и отечна во всех участках, в результате чего у отдельных больных было затруднено открывание рта, отечность и гиперемия десны определялись у многих, ранее не отмечавших этих признаков, и не имевших видимых причин для развития гингивита и пародонтита. У больных, имевших в анамнезе хронический пародонтит отмечалось обострение заболевания, выражавшееся в значительной отечности и кровоточивости десны. У больных с тяжелым течением на языке определялся коричневатый налет, не снимающийся при поскабливании шпателем. При сравнении сроков отторжения фибринозного налета при разных формах дифтерии также отмечена зависимость длительности налета от степени тяжести. Дифтерийные пленки при сред-нетяжелом течении, как правило, отторгались к 7-8 дню болезни, а к 9-ю дню слизистая оболочка на этом месте не имела патологических. изменений. Динамика изменений в очаге процесса при тяжелых формах имела свою специфику. Различие между токсическими формами II и III* степени заключалось в изменениях на слизистой оболочке после отторжения фибринозных наложений. После

отторжения пленок к 7-ю дню болезни образовывался участок поверхностного некроза, который впоследствии покрывался сероватым некротическим налетом. Очаги поражения были резко болезненными. Это явление, названное нами "постдифтерийным стоматитом", наблюдалось в течение 5-6 дней.

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки у больных с токсическими формами значительные морфологические нарушения в виде некроза и воспалительной инфильтрации определялись в участках, непосредственно пораженных дифтерийным процессом. При исследовании образцов, полученных на границе с очагом поражения, обнаружены нарушения в виде очаговых дистрофических изменений отдельных эпителиальных клеток, свежих внутриэпителиальных и подэпителиальных кровоизлияний. В зонах, прилежащих к очагам, имелись изменения в виде очагов баллонирующей дистрофии. При изучении биопсии с участка, отдаленного от очага поражения макроскопически незначительно измененного в виде неяркой гиперемии был выявлен очаговый внутриклеточный отек. При гистологическом исследовании участка видимо неизмененной ткани на месте бывших ранее пленок определялись очаги подэпителиальной лимфогистиоцитарной инфильтрации. . .

Вероятно, изменение возрастной структуры заболевания обеспечило более частую регистрацию комбинированных и необычных локализаций: слизистая оболочка щек. языка, дна полоста рта, твердого и мягкого неба, губ. Ранее подобные поражения слизистой оболочки исчислялись единицами.

Из общего числа 49 взрослых больных мы наблюдали у 12 дифтерию слизистой оболочки полости рта. При этом у 5 человек отмечено изолированная локализация процесса - фибринозные диф-

терийные пленки располагались только на слизисгой оболочке полости рта без вовлечения в процесс миндалин, что создало затруднения в диагностике. У 7 обследованных определялось комбинированное поражение с очагом на миндалинах и распространением процесса на слизистую оболочку полости рта. Поражение слизистой оболочки полости рта без вовлечения в процесс миндалин протекало с менее выраженными симптомами общей интоксикации.

Важной отличительной особенностью,' как мы считаем, является фибринозный налет на слизистой оболочке рта, который при сравнении с налетом на миндалинах был более гладким и блестящим. Пленки плотно прилегали к подлежещей слизистой оболочке, снять их было практически невозможно, однако отторжение пленок на миндалинах и слизистой оболочке происходило приблизительно в одинаковые сроки.

Необходимо отметить, что локализация дифтерийного процесса была обычно связана с травмой слизистой оболочки: острый край зуба, трещины на губах, прикусывание слизистой оболочки. Наиболее часто регистрировалось поражение красной каймы нижней губы - 7 больных, слизистой оболочки нижней губы - у 2. Дифтерия верхней губы встречалась реже: только в 2 случаях была поражена красная кайма и слизистая оболочка. У отдельных больных фибринозным налетом была покрыта слизистая оболочка щек, у 2 человек налет располагался по переходной складке. Поражение языка отмечалось у 2 человек, один из которых имел изолированное поражение нижней поверхности и спинки языка. У одного человека, находившегося под нашим наблюдением, дифтерийная пленка располагалась на слизистой.оболочке дна полости рта. При локализации основного очага дифтерии на миндалинах у 3 больных

было поражено твердое небо и у 5 - мягкое небо.

Как уже было отмечено, диагностика дифтерии, особенно редких локализаций, вызывала затруднения. Так. например, отек губ, возникший вследствие развивающегося дифтерийного процесса, был диагностирован как отек Квинке. Дифтерийные пленки на слизистой оболочке щек ошибочно расценивали как ожог слизистой оболочки полости рта, лейкоплакию или кандидоз. Отеки лица, сопровождавшие токсическую дифтерию у 2 больных, были приняты за гнойные процессы челюстно-лицевой области. Дифференциальнув диагностику дифтерии слизистой оболочки полости рта необходимо проводить с травмами и ожогами слизистой оболочки, хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, язвенно-некротическим стоматитом Венсана, кандидозом (особенно его хронической гиперпластической формой), плоской и веррукозной формами лейкоплакии.

Из числа детских инфекций, возрастная структура которых значительно изменилась, интерес представляет корь.

По полученным нами данным, к характерным изменениям слизистой оболочки полости рта при кори у взрослых больных относятся следующие симптомы: отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта. пятнистая энантема на твердом и мягком небе, пятна Бельского-Филатова-Коплика, белесоватые наложения на десне, отечность и кровоточивость десны.

Патогномоничным признаком кори являются пятна Бельско-го-Филатова-Коплика (БФК), характерные как для детей, так и для взрослых. У детей этот симптом, как правило, исчезает с появлением сыпи на коже. По данным наших наблюдений у 75% взрослых, несмотря на поступление некоторых из них под наблю-

дение в период сыпи, пятна определялись даже до 7-8 дней болезни, а в одном случае и до 11 дня болезни. В среднем пятна исчезали к 4-6 дню болезни, а слизистая оболочка на этом месте принимала неоднородную "пеструю" окраску, на ощупь была шероховатой. Обычно пятна БФК располагались на гиперемированной слизистой оболочке щек напротив группы жевательных зубов, реже (в 6 случаях) определялись на десне. На внутренней поверхности губ пятен БФК мы не обнаруживали.

Характерная коревая энантема определялась у 45,71% взрослых больных. Клиника пятен БФК и коревой энантемы у взрослых по нашим данным и у детей по данным литературы не имела существенных различий.

Белесоватые наложения на десне, причисляемые некоторыми детскими специалистами к числу диагностических признаков кори у детей, определялись у большинства наших пациентов (52,8%). Сведений о наличии элементов десквамации эпителия на десне у взрослых больных в литературе мы не обнаружили. По нашим наблюдениям белесоватые наложения на десне и слизистой оболочке альвеолярного отростка преимущественно в области передней группы зубов возникали одновременно с пятнами БФК до появления сыпи на коже и сохранялись до 9-10 дня болезни. Таким образом, мы выделяем этот признак и приравниваем его к диагностическим.

Слизистая оболочка различных отделов полости рта (десны, альвеолярных отростков, щек, твердого и мягкого неба) была отечна и гиперемирована практически у всех обследованных. При тяжелом течении кори гиперемия и отек распространялись на дно полости рта.

Анализ гистологических исследований показал, что при вы-

раженных макроскопических изменениях слизистой оболочки в разгар заболевания происходят значительные морфологические нарушения вплоть до внутриэпителиального некроза. При гистологическом исследовании бтпст у реконвалесцентов изменений в строении эпителия не обнаружено.

Дифференциальная диагностика кори у взрослых обычно проводится с другими инфекционными заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой и высыпаниями на теле. В случае стертого атипичного течения кори необходимо учитывать изменения в полоста рта. Как уже было отмечено, патогномоничным симптомом являются пятна БФК. К характерному признаку относится коревая энантема на слизистой оболочке твердого неба, однако уже на 2-й день высыпаний элементы энантемы не определяются четко, сливаясь с гиперемпрованной слизистой оболочкой. По результатам наших наблюдений белесоватые наложения на десне мы считаем ранним и характерным признаком.

Среди наиболее распространенных детских капельных инфекций у взрослых является ветряная оспа.

По нашим данным основные симптомы поражения полости рта при ветряной оспе - боль при приеме пищи, повышенная саливация, различной степени отек и гиперемия слизистой оболочки, пятна, которые переходят в везикулы, превращающиеся в эрозии.

Слизистая оболочка полости рта подвергалась болезни в первую очередь. Пациенты отмечали болезненные везикулы, когда коже еще не обнаруживались даже папулы.

Чаще всего мы наблюдали поражение слизистой оболочки твердого и мягкого неба, небных дужек и язычка. Второе место по излюбленной локализации занимали слизистая оболочка альвео-

лярного отростка и десна. Реже пузырьки ветряной оспы встречались на слизистой оболочке щек и губ. И лишь в одном случае наблюдали единичную везикулу на нижней поверхности языка. Так же как и сыпь на теле, элементы на слизистой оболочке характеризовались периодичностью и метаморфозой высыпания. Элементы, окруженные очагом гиперемии и отека, располагались отдельно друг от друга, не группируясь и не сливаясь. Вначале появлялось пятно, затем пузырек (размером от 1,5 до 6 мм в диаметре), который, вскрываясь, переходил в более крупную ( от 3 до 6 мм в диаметре) эрозию. Сроки эпителизации элементов зависели не только от тяжести процесса и интенсивности лечения, но и от наличия очагов вторичной бактериальной инфекции в полости рта.

У больных с тяжелым течением ветряной оспы, находившихся под нашим наблюдением, определялись диффузный отек и разлитая яркая гиперемия всех отделов слизистой оболочки полости рта. отмечалась кровоточивость десны.

Гистологическое исследование показало, что во внешне ма-лоизмененных или неизмененных участках обнаруживаются признаки воспаления. При исследовании биоптатов, полученных с пораженных участков, выявлены выраженные морфологические нарушения в виде баллонирующей дистрофии и некроза эпителия..

Ветряная оспа чаще всего не вызывает затруднений в диаг- • ностике. Однако врачи нередко забывают об изменении возрастной структуры заболевания и не знакомы с клиническими особенностями течения у взрослых. Элементы ветряной ост в полости рта следует дифференцировать с элементами острого герпетического стоматита, хронического рецидивирующего герпеса, хронического рецидивирующего афтозного стоматита, а также аллергических вы-

сипаний и эрозивного медикаментозного стоматита. Ошибки могут возникнуть в случае атипичного или легкого течения со скудными высыпаниями на коже. Тяжелое течение ветряной оспы монет напоминать многоформную экссудативную эритему, пузырчатку или бул-лезный пемфигоид.

Течение детских капельных инфекций в более тяжелой форме у взрослых • больных определило необходимость применения новых методов терапии. С целью повышения эффективности лечения вирусных болезней (кори и ветряной оспы) нами был использован препарат интерферонового ряда - лейкинферон (ЛФ), разработанный в лаборатории препаратов интерферона научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. Оказывая прямое противовирусное действие, ЛФ, вместе с тем, может рассматриваться как иммунокоррегирующий препарат широкого спектра действия.

В результате проведенного исследования было установлено, что у больных корью, получавших ЛФ, быстро наступало улучшение общего состояния. Сроки продолжительности лихорадочной реакции, ' сыпи на теле, лимфоаденопатии у группы больных, получавших базисную терапию, дополненную ЛФ. значительно сокращались по сравнению с пациентами, получавшими только базисную терапию (табл. 1).

При исследовании состояния слизистой оболочки полости рта у пациентов сравниваемых групп нами получены достоверные различия в сроках манифестации основных признаков (табл. 1). Достоверных различий в сроках наблюдения характерной коревой энантемы на слизистой оболочке твердого и мягкого неба между основной и контрольной группами не выявлено. Интенсивность и

продолжительность существования белесоватых наложений на десне не зависели от метода лечения.

Таблица 1

Влияние иммунокоррекции ЛФ на продолжительность клинических симптомов у больных корью (в днях)

основные симптомы состояние слизистой оболочки полости рта

лихорад. реакция сыпь лимфоаде-нопатия отек -и гиперемия пятна БФК отек десны

I II с 7,54+0,56 10,5+0,2 > е д н е 8,2+0,42 11.7+0,4 тяжел 8,4+0,42 11.6+0, 35 о е те1 8, 09+0. 62 11,58+0,:3 1 е н и е 7,63+0,'31 10.5+0.35: 8,1±0/63 11,1+0,2

I II 7, 83+0. 74 12,3+0,42 тяж 9, 5+0, 85 13+0,25 е л о е 10,1+1,5 13,2+0,25 т е ч е н 9.8+1,11 ; 12.8+0.16 и е 8.6+0.95 1 12.3+0.33 а. 33+0.8 12.8+0.3

I - группа больных, получавших базисную терапию, дополненную

лейкинфероном II - группа больных, получавших базисную терапию

Примечание: При сравнении групп после лечения достоверность различий результатов исследования составляет 99% (Р^О,05).

Способность вырабатывать альфа- и гамма-интерфероны лейкоцитами крови больных корью, поступивших в стационар была на уровне нижней границы нормы. В группе, получавшей ЛФ, показателя альфа-интерферона имели тенденцию к повышению в процессе лечения, в то время как в группе сравнения показатели снизились. Показатели гамма-интерферона не. имели значительных различий до и после лечения, но в группе, получавшей ЛФ, наблюдалась тенденция их к росту (рис. 1).

— и И 1 я 1

Я

И

я

Ь~Н]- -

Я - альфа-интерферон П ~ гамма-интерферон

0 - показатели у сольных при поступлении в стационар

1 - показатели в группе, получавшей базисную терапию,

дополненную леикинфероном II - показатели в группе, получавшей базисную терапию Рис. 1. Интерфероновые реакции лейкоцитов крови у больных корью.

У больных ветряной оспой, получавших лейкинферон, быстро наступало улучшение общего состояния и значительно раньше регрессировали. основные симптомы заболевания, а признаки реконва-лесценции появлялись значительно раньше, чем у пациентов контрольной группы, получавших традиционное лечение.

Нормализация температурной реакции и исчезновение сыпи на

V

теле происходили почти в 2 раза быстрее при использовании лей-кинферона. Особенно выраженным был эффект у больных с тяжелым течением (табл. 2). Полиморфные высыпания у пациентов получавших лейкинферон, не имели склонности к пустулезации. Сроки определения состояния лимфоаденопатии также сокращались, но незначительно, и достоверных статистических результатов по этому признаку не получено.

В группе, получавшей ЛФ. сроки наблюдения основных стоматологических признаков значительно сокращались, что было подт-

верждено статистически (табл.2). Исключением были незначительные различия по признаку субъективных ощущений боли при приеме пищи в основной и контрольных группах у больных с легким и средним течением. Между группами выявлена существенная разница в характере преобразований элементов поражения полости рта. У пациентов, получавших базисную терапию, везикулы в различных участках слизистой оболочки, как правило, вскрывались и оставляли на своем месте эрозии более крупные, чем -границы самой везикулы. Эрозии были болезненны и окружены очагом гиперемии и отека, нередко происходило присоединение вторичной инфекции, что сопровождалось выраженным отеком и яркой гиперемией. В то время как у больных, получавших лейкинферон, пузырьки в большинстве случаев не вскрывались, трансформируясь в эрозии, а эпителизировались под покрышкой спавшегося пузырька. Сроки эпителизации значительно сокращались в среднем на 4 суток.

Таблица 2

Влияние иммунокоррекции ЛФ на продолжительность клинических симптомов у больных ветряной оспой (в днях)

Основные симптомы Состояние слизистой оболочки полости рта

лихорад. реакция сыпь на коже отек и гиперемия везикулы эрозии .

I группа II группа с В е 4.9+0.2 7.7+0,46 1 к е т"я 6.3+0,6 9,8+0.4 ж е л о е 5,8+2,5 9,3+0.3 т е ч 5.3+0.2 8.5+0.3 ! н и е 6+0.4 9.8+0.4

I группа II группа 6,6+0,4 12.2+0.7 • я а е л 8.8+0.4 14.2+0.9 о е те 7.4+0.7 13±0.9 Ч е Н и ( 7+0.5 10,4+0.2 к ' 8.4+0.4 13.2+0.2

I группа - больные, получавшие базисную терапию, дополненную

лейкинфероном II группа - больные, получавшие базисную терапию

Примечание: При сравнении групп после лечения достоверность различий результатов исследования составляет 9955 (Р<0,05).

При исследовании интерферонового статуса было выявлено, что способность вырабатывать альфа- и гамма-интерфероны лейкоцитами крови у всех больных до лечения была на уровне нижней границы нормы. В группе, получавшей лейкинферон. показатели альфа-интерферона возрастали в процессе лечения и достоверно отличались от исходных показателей в отличии от группы сравнения. Показатели гамма-интерферона не были значительно снижены, хотя после лечения наблюдалась явная ' тенденция их к росту (рис.2).

600

400

300

200

100

И - альфа-интерферон Ш3.- гамма-интерферон

0 - показатели у больных при поступлении в стационар

1 - показатели в группе, получавшей базисную терапию.

дополненную леикинфероном И - показатели в группе, получавшей базисную терапию Рис. 2. Интерфероновые реакции лейкоцитов крови у больных ветряной оспой.

Таким образом, на основании проведенных исследований получены данные об общей клинической симптоматике, состоянии слизистой оболочки полости рта у взрослых больных дифтерией, корью и ветряной оспой. Использование лейкинферона в комплексной терапии кори и ветряной оспы показало его высокую терапев-

тическую эффективность.

Материалы диссертации включены в программу учебного процесса студентов V курса стоматологического Факультета. Составлены методические рекомендации о состоянии слизистой оболочки полости рта при дифтерии, кори и ветряной оспе у взрослых.

ВЫВОДЫ

1. Впервые получены систематизированные данные о поражении слизистой оболочки полости рта у взрослых больных дифтерией. корью и ветряной оспой. Среди обследованных преобладали мужчины (57.8%) в возрасте от 18 до 40 лет.

2. У взрослых больных дифтерией выделены различные локализации дифтерийного процесса, как с основным очагом на миндалинах и распространением на слизистую оболочку полости рта. так и изолированное поражение различных отделов слизистой оболочки полости рта. Различие в топографии проявлений отражает клиническую форму дифтерии, а также имеет важное значение в дифференциальной диагностике сходных заболеваний слизистой оболочки.

3. Гистологическое исследование видимо неизмененной слизистой оболочки при локализованных формах дифтерии выявило . признаки воспаления в виде внутриклеточного отека. Токсические формы дифтерии сопровождаются значительными морфологическими нарушениями в эпителиальном слое вплоть до некроза эпителия и очагов баллонирующей дистрофии.

4. В динамике дифтерии у больных с токсическими формами III степени после отторжения пленок в течение 5-6 дней наблю-

дается "постдифтерийный стоматит" в виде резко болезненных очагов поверхностного некроза, покрытых сероватым налетом.

5. У взрослых больных, как и у детей, пятна Бельского-Фи-латова-Коплика являются патогномоничньм признаком кори. Вместе с тем период их существования более длительный (до 7-8 дня болезни), чем у детей (до 5 дня болезни)', поэтому диагностическая ценность этого признака у взрослых выше, особенно в случаях атипичного и стертого течения болезни. Диагностическое значение имеют белесоватые наложения на десне преимущественно в области передней группы зубов, возникающие вследствие некроза и десквамации эпителия и легко снимающиеся шпателем. Они предшествуют сыпи и сохраняются до 6-7 дня болезни. При гистологическом исследовании установлено, что в разгар заболевания пятна Бельского-Филатова-Коплика характеризуются внутриэпители-альным некрозом и баллонирущей дистрофией с образованием внутриэпителиального пузырька.

В. Слизистая оболочка полости рта у взрослых больных ветряной оспой поражается интенсивнее, чем у детей и сопровождается отеком м гиперемией слизистой оболочки с образованием везикул, содержимое которых становится мутным или желтоватого цвета в случае присоединения вторичной инфекции. Везикулы через 2-3 дня вскрываются и переходят в более крупные эрозии округлой формы диаметром 3-5 мм, не сливающиеся между собой, болезненные при дотрагивании. Гистологическое исследование в участках поражения выявило очаги баллонирующей дистрофии клеток эпителия.

7- У больных корью и ветряной оспой при поступлении в стационар определяется угнетение состояния системы интерферо-

на, выражавшееся в снижении способности лейкоцитов крови продуцировать альфа- и гамма-интерферон.

S. Применение лейкинферона в комплексной терапии кори.и ветряной оспы у взрослых способствует быстрому выздоровлению и положительной динамике изменений интер.феронового статуса, оказывает благоприятное воздействие на восстановление пораженной слизистой оболочки полости рта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью дифференциальной диагностики, снижения распространения заболеваемости дифтерией, корьв и ветряной оспой и своевременной изоляции больных в практической деятельности врача-стоматолога рекомендуется учитывать особенности поражения слизистой оболочки полости рта у взрослых больных:

- дифтерийные пленки у взрослых больных при локализации основного очага на миндалинах могут распространяться на слизистую оболочку полости рта; при токсических формах III степени отмечается разлитая гиперемия и диффузный отек всей слизистой оболочки, при менее тяжелом течении дифтерии отек и гиперемия распространяются на участки слизистой оболочки, прилежащие к фибринозным пленкам. Кроме того, у взрослых возможна ■ атипичная редкая локализация в виде плотных фибринозных наложений на слизистой оболочке в различных отделах полости рта изолированно, бе'з вовлечения в процесс миндалин.

- при кори патогномоничным симптомом являются пятна Вельского-Филатова-Коллика, определяйщиеся на слизистой оболочке щек, иногда на десне и сохраняющиеся до 7-8 дня болезни, т.е

длительнее чем у детей (до 5 дня болезни). Диагностическое значение имеют белесоватые наложения на десне преимущественно в области передней группы зубов, предшествующие сыпи на коже и определяющиеся до 6-7 дня болезни.

- при ветряной оспе основными элементами поражения являются везикулы и эрозии на фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки полости рта. которые могут появляться раньше сыпи на теле. Содержимое везикул становится мутным или желтоватого цвета в случае присоединения вторичной инфекции. Через 2-3 дня покрышка везикул вскрывается и образуются более крупные эрозии округлой формы диаметром 3-5 мм, не сливающиеся между собой, болезненные при дотрагивании.

2. При лечении кори и ветряной оспы у взрослых наряду с общепринятой терапией целесообразно применять иммунокорректор широкого спектра действия лейкинферон, что способствует более быстрому выздоровлению, повышению активности системы интерферона и благоприятно влияет на восстановление слизистой оболочки полости рта. Лейкинферон рекомендуется вводить внутримышечно при легком и среднетяжелом течении болезни по 10000 МЕ однократно. при тяжелом течении болезни и у ослабленных больных с сопутствующей патологией от 2 до 4 инъекций по 10000 МЕ в день. Одновременно следует орошать слизистую оболочку полости рта раствором лейкинферона в разведении 1:10 3 раза в день в течение 3-4 дней.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дифтерия слизистой оболочки полости рта / И.Н.Николаева,

H.В.Астафьева, Г. М. Барер и др. // Стоматология. - 1995. - N

I. - С. 26-29.

2. Николаева И.Н. Слизистая оболочка полости рта при кори у взрослых // Тезисы конференции молодых ученых ММСИ. - Москва, ММСИ. - 1991. - С. 6.

3. Николаева И.Н., Барер Г.М., Астафьева Н.В. Состояние слизистой оболочки полости рта при кори у взрослых // Актуальные вопросы инфекционной патологии. Тезисы научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней Иркутского гос. мед. института. - Иркутск, 1993. - С. 205-207.

4. Сундуков А.В., Николаева И.Н. Клинико-иммунологическая эффективность применения лейкинферона при детских капельных инфекциях у взрослых // Патогенетические основы лечения острых инфекционных заболеваний. Сб. научных трудов под ред. чл.-корр. РАМН проф. Ющука Н.Д. - М., ММСИ. 1994. - С. 297-300.

5. Эффективность применения лейкинферона при лечении взрослых больных ветряной оспой / В.П. Кузнецов. Д.Л.Беляев, И.Н. Николаева и др. // Актуальные проблемы вирусологии (молекулярная биология, иммунология, диагностика). Тезисы докладов научной конференции, май 1994, пос. Гвардейский Жамбульской обл.. Республика Казахстан. - 1994. - 4.1. - С. 46-47.

6. Clinical Immunological efficiency of leuklnferon therapy In measles adult patients group // A. V.. Sundukov, V. P. Kuznet-• sov. D.L. Belyaev. I.N. Nlkolayeva - International Journal of lromunorehabilltatlon. Abst. of the I international congress on lmmunoreabllltatlon. Ed. R. Seplashvlll. - 1994. -N 1. Suppl. - P. 341.

7. Imraunorehabilitation by preparations HuIFN- and complex cytokines of patients with viral infections // with V. P. Kuznetsov. D.L. Belyaev, A. A.Babayants. - J. Interferon Res. - 1994. - U 14, Suppl. 1. - P. 186."