Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфологическое обоснование лимфотропной терапии при остром гнойном одонтогенном периостите челюсти



На правах рукописи ШЕПЛЕВ БОРИС ВАЛЕНТИНОВИЧ

л

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ ГНОЙНОМ ОДОНТОГЕННОМ ПЕРИОСТИТЕ

ЧЕЛЮСТИ

14.00.02 - анатомия человека 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте клинической и э периментальной лимфологии СО РАМН, г. Новосибирск

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессс

И.В.Майбородин

доктор медицинских наук, професо А.И.Шевела

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.Ю.Летягин доктор медицинских наук, П.М.Ларионов

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский университет МЗ РФ (г. Барнаул)

Защита состоится "_"_2002 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.05 при Новосибирской государственной медицинской академии ;ц<у' адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52. 1 -

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_" 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.В.Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Важнейшей функцией лимфатической системы является извлечение микрочастиц, макромолекул, клеточных остатков, перенос жидкости и белка из межклеточного пространства в кровоток (Foldi М., 1969; Guyton A.C. et al., 1975). Лимфатическая система участвует в различных патологических процессах: шоке, воспалении, аллергической, а так же адаптационной перестройке организма (Левин Ю.М. и др., 1982; Бородин Ю.И., 1992), При этом уже в ранние сроки в лимфатической системе проявляются функциональные и морфологичесхие признаки процессов повреждения, защиты и приспособления (Foldi М, 1969; Casley-Smith J.R., 1973; Бородин Ю.И. и др., 1985; Спиженко ЮЛ., 1990).

При гнойно-воспалительных заболеваниях в первую очередь в процесс вовлекаются регионарные лимфатические сосуды и лимфатические узлы на путях оттока лимфы (Данилов К.Ю. и др., 1986, 1988; Буянов В.М. и др., 1987; Данилов К.Ю., 1989; Антонов A.A., 1991). При проведении региональной эн-долимфатической терапии появляется возможность создания необходимой лечебной концентрации препарата на пути физиологического оттока инфицированной лимфы и в участках большой концентрации микроорганизмов и их токсинов. Антибиотик, попавший в лимфу, медленно продвигается по лимфатическим путям, частично попадая в кровь (Левин Ю.М. и др., 1982, 1987, 1991; Данилов К.Ю. и др., 1986, 1988; Данилов К.Ю., 1989; Саиджанов A.C. к др., 1989; Джумабаев С.У. и др., 1990а; Корепанов K.M., Стрелков Г.Н., 1992). Большая часть его задерживается и длительно удерживается но ходу лимфатических узлов (Панченков Р.Т. и др., 1984).

Введение препарата осуществляется в областях наибольшего представительства подкожных лимфатических капилляров, в зависимости от локализации патологического очага. Но при этом необходимо удалить место введения лекарственных средств как можно дальше от пораженного органа (кожи, слизистой) со сниженными защитными свойствами (Любарский М.С. и др., 2001).

В литературе имеются только единичные сообщения о применении лимфотропной терапии в стоматологической практике. Кроме того, нет сведений об изменениях микролимфогемоциркуляции в тканях десны при остром гнойном периостите челюсти и при его лечении с использованием регионарного лимфотропного введения антибиотика.

Цель исследования:

Изучить эффективность регионарной лимфотропной антибиотикотера-пии при остром гнойном одонтогенном периостите челюсти.

Задачи исследования:

1. Методом световой микроскопии исследовать микролимфогемоциркуляцию в различных слоях мягких тканей десны разных зубов при традиционном

. способе лечения острого гнойного одонтогенного периостита челюсти и при его сочетании с регионарной лимфотропной терапией.

2. Исследовать цитограмму тканевых лейкоцитов поверхностных и глубоких слоев слизистой десны альвеолярных отростков челюсти при лечении острых гнойных периоститов челюсти с использованием лимфотропной тера-

ПИИ.

3. Изучить клеточный состав лейкоцитарных инфильтратов слизистой десны яри остром гнойном периостите челюсти и его лечении различными способами.

4. Провести сравнительный анализ воздействия различных методов лечения на нарушения микроциркуляции в десне при остром гнойном периостите челюсти.

5. Сравнить течение острого воспалительного процесса в мягких тканях десны различных зубов верхней и нижней челюсти.

Научная новизна результатов исследования..

Впервые патогенетически обосновано применение лимфотропной терапии при лечении острого гнойного периостита челюсти.

Впервые исследована микролимфогемоциркуляция в десне различных зубов верхней и нижней челюсти при остром гнойном периостите и при его лечении различными способами. Показано, что при данной патологии имеются выраженные нарушения лимфотока, заключающиеся в расширении лимфатических сосудов и интерстициальных пространств, наличии явлений лимфо-стаза и присутствии гнойных тромбов в этих структурах. При лимфотропной терапии в области моляров патологические изменения сосудов выражены в меньшей степени, лимфотропное введение антибиотика не оказывает влияния на состояние микролимфогемоциркудядин в десне резцов и премоляров.

Впервые изучено течение воспалительного процесса в десне при лимфотропной терапии острого гнойного периостита челюсти. Обнаружено, что при использовании лимфотропного введения антибиотика воспаление в области моляров раньше переходит из гнойно-некротической фазы в регенераторную, так как в цитограмме раневого отделяемого при данном способе лечения процесса в области моляров присутствует больше макрофагов и меньше нейтро-филов.

Впервые показано изменение клеточного состава тканевых лейкоцитов в разных слоях слизистой десны при лечении острых гнойных периоститов челюсти с использованием регионарной лимфотропной терапии. Продемонстрировано, что через 2 суток после начала лечения, при применении лимфотропного введения антибиотика, в составе тканевых лейкоцитов в слизистой десны моляров больше количество лимфоцитов, моноцитов и макрофагов, в цитограмме лейкоцитарных инфильтратов моноциты и макрофаги присутствуют в большем количестве.

Впервые обнаружено, что регионарная лимфотропная терапия введением антибактериального препарата на 1 см ниже сосцевидного отростка височной кости не эффективна при лечении острого гнойного периостита челюсти в области резцов или премоляров. Имеются незначительные различия показателей микроциркуляции и цитограммылканевых лейкоцитов в тканях слизистой десны при традиционном способе лечения и при сочетании 'его с лимфотроп-ным введением антибактериального препарата.

Впервые показано, что тяжесть воспалительного процесса при острбм гнойном одонтогенном периостите челюсти в области резцов ниже, а в регио-

не моляров - выше. Данная особенность течения воспалительного процесса, видимо, связана с разной плотностью и выраженностью мягких тканей в области разных зубов.

Йпервые найдено, что на верхней челюсти патологические изменения при остром гнойном одонтогенном периостите выражены сильнее, чем на нижней. По-видимому, это связано с различной протяженностью лимфатических коллекторов до регионарных лимфатических узлов. Чем больше длина лимфатических сосудов, тем более вероятна их блокада тканевым детритом и фибрином, и соответственно, дольше будет происходить восстановление микроциркуляции.

Практическое значение работы. Лимфотропное введение антибиотика на 1 см ниже сосцевидного отростка височной кости при остром гнойном периостите челюсти в области моляров должно активно применяться в стоматологической практике. Полученные данные свидетельствуют о том, что при лимфотропной терапии при остром воспалении в .тканях десны моляров из патологического очага быстро удаляются, антигенные и биологически активные вещества. Использование регионарного введения антибиотика при данной па тологии сокращает сроки заживления за счет удаления из тканей веществ, инициирующих или поддерживающих острую воспалительную реакцию.

Использование лимфотропной терапии на фоне воспалительной реакции является патогенетически обоснованным, так как при этом значительно снижается нагрузка на детоксикацконные системы организма и, в первую очередь, на лимфатическую систему.

Применение регионарной лимфотропной терапии предложенным в данной работе способом малоэффективно и не оказывает значительного воздействия на течение воспалительного процесса и состояние микролимфогемоцир-куляции в области резцов и премоляров.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практическую работу предприятия "Дентал-сервис" и клинического отдела НИИКиЭЛ СО РАМН, и в научную деятельность группы патоморфологии лаборатории опеттивной лимфологии НИИКиЭЛ СО РАМН.

На защиту выносится следующие основные положения.

1. При остром гнойном одонтогенном периостите челюсти имеются выраженные нарушения микролимфоциркуляции в тканях десны.

2. Сочетание традиционного лечения с лимфотропным введением антибиотика на 1 см ниже сосцевидного отростка височной кости при остром гнойном периостите челюсти в области моляров более эффективно, относительно традиционной терапии.

3. Лимфотропное введение антибиотика на 1 см ниже сосцевидного отростка височной кости при остром гнойном периостите челюсти в области моляров приводит к более ранней, по сравнению с другими способами лечения, элиминации из места воспаления антигенных веществ.

4. Регионарная лимфотропная терапия введением антибактериального, препарата на 1 см ниже сосцевидного отростка височной кости не эффективна

при лечении острого гнойного периостита челюсти в области резцов или премоляров.

5. Тяжесть воспалительного процесса при остром гнойном одонтогенном периостите челюсти в области резцов ниже, а в регионе моляров - выше. На верхней челюсти патологические изменения при остром гнойном одонтогенном периостите выражены сильнее, чем на нижней.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на научных 10 конгрессе Европейского общества эндодонтоло-гов (2001 г., Мюнхен, Германия) и объединенном заседании сотрудников кафедр Новосибирского государственного медицинского института и лабораторий НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (2002 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, в том числе 1 - в центральной печати и 1 - за рубежом.

Структура и объем диссертации.. Диссертация состоит из введения, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 208 страницах машинописного текста, содержит 73 таблицы, иллюстрирована 62 рисунками. Список литературы включает 274 источника (189 отечественных и 85 иностранных). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Микролимфогемоциркуляторное русло, структурную организацию и ци-тограмму тканевых лейкоцитов мягких тканей десны изучали у пациентов с острым гнойным периоститом челюсти одонтогенного генеза.

Исследование проведено на 73 пациентах. Больные были разделены на 2 группы, в зависимости от применяемых методов лечения данной патологии:

1 группа - 36 больных, традиционное лечение острого гнойного периостита

(Гельфанд Б.Я., Мухамедьярова H.A., 1975; Бажанов H.H. и др., 1985).

2 группа - 37 пациентов, лимфотропное введение антибиотика на фоне тради-

ционного лечения: Наклонно, под углом 45°, на 1 см ниже сосцевидного отростка височной кости, для воздействия на корни лимфатической системы и исходя из значительного представительства в этой области лимфатических капилляров (Жданов Д.А., 1952; Бородин Ю.И. и др., 19906, 19955; Лойко Е.Р., 2000) и учитывая, что при проведении лимфотропного введения лекарственных средств необходимо максимальное удаление от патологического очага и кожи со сниженными защитными свойствами (Любарский М.С. и др., 2001), вводили, смесь растворов линкомицина (1 мл 30% раствора) и лидокаина гидрохлорида (1 мл 2% раствора). Для исследований методом световой микроскопии производили биопсию дна раневой полости до лечения и через 2 суток после начала терапии. Объекты фиксировали в 4% растворе параформальдегида на фосфатном буфе-

ре, обезвоживали в серии этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и азур А - эозином (Пирс Э., 1964; Елисеев В.Г. и др., 1967; Лилли Р., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).

Мазки-отпечатки с раневой поверхности производили, согласно рекомендациям М.П.Покровской и М.С.Макарова (1942), до лечения и через 2 суток после его начала, фиксировали и окрашивали по Май-Грюнвальду согласно рекомендациям А.Ф.Тур (1963).

Гистологические срезы и мазки-отпечатки изучали на световом микроскопах Leitz и Triton при увеличении до 1200 раз. Типы клеток верифицировали в соответствии с рекомендациями Ю.И.Бородина и В.Н.Григорьева (1986).

Морфометрическое исследование структурной организации тканей трансплантатов проводили в соответствии с рекомендациями, изложенными в многочисленных работах, посвященных теоретическому обоснованию и конкретным примерам применения этих методов (Шахламов В.А.., 1967; Катинас Г.С., Полонский Ю.З., 1970; Вейбель Э.Р., 1970; Автандилов Г.Г., 1973, 1980; Христолюбова Н.Б., Шилов А.Г., 1974; Weibel E.R., 1979; Автандилов Г.Г. и др., 1981, 1984; Горчаков В.Н., 1997). Обозначение и размерность стереологи-чсских параметров, использованных в работе, приведены согласно рекомендациям Международного стереологического общества (Weibel E.R., 1979 ). Достоверность различия сравниваемых средних величин определяли на основании критерия Стьюдента (Плохинсхий Н.А., 1970). Различия между средними считали достоверными при р<0,95. При расчетах учитывали, что распределение исследуемых признаков было близким к нормальному.

Результагы собственных исследований и их обоснование ЦИТОГРАММА РАНЕВОГО ОТДЕЛЯЕМОГО ПРИ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПЕРИОСТИТА ЧЕЛЮСТИ

Через 2 суток после начала лимфотропной терапии, по сравнению с исходным состоянием, были найдены следующие изменения: Относительное количество моноцитов в раневом отделяемом при поражении верхних резцов, премоляров и моляров увеличилось в 4,7, 5,2 и 8,1 раза, соответственно, при процессе в районе нижних - возросло в 4,7, 5,5 и 9,8 раза, соответственно. Процент лимфоцитов при поражении верхних резцов, премоляров и моляров увеличился в 3,7, 4,2 и 7 раз, соответственно, при поражении нижних - возрос в 3,5, 4,1 и 7,3 раза, соответственно. Численность макрофагов при поражении верхних и нижних моляров увеличилась в 3,7 раза, а количество сегментоя-дерных нейтрофилов уменьшилось на 29,8% и 30%, соответственно.

Через 2 суток после начала лимфотропной терапии относительное количество нейтрофилов без дегенеративных изменений в цитограмме мазков-отпечатков из полости абсцесса в области верхних резцов, премоляров и моляров увеличилось на 47%, 54,3% и 72,3%, соответственно, клеток с признаками дегенерации - уменьшилось в 2,2, 2,4 и 3 раза, также соответственно. При патологическом процессе в области нижних резцов и премоляров численность нормальных нейтрофилов возросла на 45,6%, 53,9% и 77,5%, соответственно, с дегенеративными изменениями - снизилась в 2, 2,1 и 3,7 раза, также

соответственно.

ЭПИТЕЛИЙ И ПОВЕРХНОСТНЫЕ СЛОИ СЛИЗИСТОЙ ДЕСНЫ НА ФОНЕ ЛИМФОТРОПНОЙ1ЕРАПИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПЕРИОСТИТА

ЧЕЛЮСТИ

Через 2 суток после начала лимфотропной терапии объемная плотность лимфатических сосудов в данных слоях слизистой при патологическом процессе в области верхних резцов и премоляров была больше, по сравнению с состоянием этих сосудов при поражении в области моляров в 2,6 и 2,3 раза, соответственно. Объемная плотность интерстициальных пространств в наружных отделах слизистой в районе резцов и премоляров была выше, чем в районе моляров в 2,3 и 2,2 раза, также соответственно.

При этом, из данных показателей отличалась от исходного состояния только объемная плотность интерстициальных пространств при поражении резцов и премоляров, она возросла в 2,2 раза. Площадь интерстициальных пространств и лимфатических сосудов на срезе данного отдела слизистой при лимфотропной терапии периостита верхних моляров не отличалась от исходной и была меньше, чем при традиционной терапии этих моляров, в 2,1 и 2,4 раза, соответственно.

Спустя 2 суток после начала лимфотропной терапии объемная плотность лимфатических сосудов в данных слоях слизистой при патологическом процессе в области нижних резцов и премоляров была больше, по сравнению с состоянием этих сосудов при поражении в области моляров в 2,5 и 2,3 раза, соответственно. Площадь интерстициальных пространств на срезе наружных отделов слизистой в районе резцов и премоляров была выше, чем в районе моляров, в 2,1 раза

От исходного состояния отличались объемная плотность интерстициальных пространств при поражении резцов и премоляров, она возросла в 2,1 и 2,2 раза, соответственно, и объемная плотность лимфатических капилляров при заинтересованных резцах: увеличилась в 2 раза. Площадь интерстициальных пространств и лимфатических сосудов на срезе этого отдела слизистой при лимфотропной терапии периостита нижних моляров не отличалась от исходной и была меньше, чем при традиционной терапии этих зубов, в 2,1 и 2,4 раза, соответственно.

Через 2 суток после начала лимфотропной терапии периостита верхних резцов, премоляров и моляров во внутренней трети эпителия возросла, по сравнению с состоянием до лечения, численная плотность лейкоцитов в 4,2, 4,1 и 2,5 раза, соответственно. При этом уменьшилось относительное число лимфоцитов в 3,6, 3,8 и 3,6 раза, соответственно, возросло количество ней-трофилов на 105 мкм2 площади среза зоны в 4,4, 4,3 и 3 раза, соответственно, выросло абсолютное содержание дегенерирующих клеток в 15, 12 и 5,1 раза, также соответственно. Кроме того, увеличилось процентное количество дегенерирующих клеток, но только при процессе в области верхних резцов и премоляров, в 3,5 и 2,9 раза, соответственно, этот показатель при поражении моляров остался на исходном уровне.

На фоне таких изменений, число нейтрофилов на единицу площади среза при патологическом процессе в районе верхних моляров было меньше на 44,7% и 40,6%, соответственно, чем при поражении резцов или премоляров. Данный показатель для резцов и премоляров был больше соответствующего при традиционном лечении через 2 суток на 82,2% и 55,3%, соответственно. Относительная численность дегенерирующих клеток при поражении верхних моляров была меньше в 2,7 и 2,3 раза, соответственно, чем при поражении резцов или премоляров. Данный показатель для резцов был больше соответствующего при традиционном лечении через 2 суток в 2,6 раза.

Спустя 2 суток после начала лимфотропной терапии периостита в области нижних резцов, премоляров и моляров, по сравнению с состоянием до лечения, во внутренней трети эпителия возросла численная плотность лейкоцитов в 4,3, 3,7 и 2,3 раза, соответственно; при лечении патологии моляров данный показатель был меньше, чем при поражении резцов, в 2,1 раза. При этом уменьшилось относительное число лимфоцитов в 4,4, 3,9 и 3,8 раза, соответственно, возросло количество нейтрофилов на 105 мкм2 площади среза зоны в 4,4, 3,9 и 2,6 раза, соответственно, выросло абсолютное содержание дегенерирующих клеток в 17, 11,1 и 4 раза, также соответственно. Кроме этого, увеличилось проценгное количество дегенерирующих клеток, но только при процессе в области верхних резцов и премоляров, в 4 и 3 раза, соответственно.

Число нейтрофилов на единицу площади среза при патологическом процессе в районе нижних моляров было меньше в 2,1 раза и на 44,5%, соответственно, чем при поражении резцов или премоляров. Данный показатель для моляров при лимфотропной терапии был меньше соответствующего при традиционном лечении через 2 суток на 39,6%. Относительная численность дегенерирующих клеток при поражении нижних моляров была меньше в 3,5 и 2,6 раза, соответственно, чем при поражении резцов или премоляров. Величина значения этого показателя для резцов была больше соответствующего при традиционном лечении через 2 суток в 2,8 раза, а для моляров, наоборот, меньше в 2,4 раза.

Через 2 суток после начала лимфотропной терапии периостита верхних резцов и премоляров снизилось относительное число лимфоцитов в 3,1 и 2,3 раза, соответственно, возросло количество нейтрофилов на 105 мкм2 площади среза зоны в 2,6 и 2,7 раза, соответственно, выросло абсолютное содержание дегенерирующих клеток в 5,4 и 3,4 раза, также соответственно. При воспалении в области моляров увеличилось процентное и абсолютное количество моноцитов в 4,1 и 6,4 раза, соответственно, макрофагов - в 3,5 и 5,3 раза, также соответственно.

На фоне таких изменений, число нейтрофилов на единицу площади среза при патологическом процессе в районе верхних моляров было меньше в 2,5 и 2,3 раза, соответственно, чем при поражении резцов или премоляров, процент этих клеток был меньше, относительно воспаления в области резцов на 34,3%. Относительное число макрофагов в поверхностных слоях слизистой моляров было больше в 5 и 4,5 раза, соответственно, их абсолютная численность - в 3 и 2,9 раза, также соответственно, по сравнению со значениями этих

клеток в слизистой области резцов и премоляров. Процентное содержание лимфоцитов в районе моляров было больше, чем в слизистой резцов, в 2,6 раза.

В качестве отличий показателей при лимфогропной терапии от показателей при традиционном лечении периостита верхней челюсти можно отметить больший процент лимфоцитов (в 3,2 раза), меньшие значения относительного (на 36,5%) и абсолютного (в 3 раза) количества нейтрофилов, более высокие показатели относительного числа моноцитов (в 3,2 раза) и макрофагов (в 7,3 раза), численной плотности макрофагов (в 3,8 раза) при воспалительном процессе в области моляров.

Спустя 2 суток после начала лимфотропной терапии периостита нижних резцов и премоляров снизилось относительное число лимфоцитов в 2,9 и 2,2 раза, соответственно, возросло количество нейтрофилов на 105 мкм2 площади среза зоны в 2,4 и 3,1 раза, соответственно, выросло абсолютное число дегенерирующих клеток в 4,7 и 4,4 раза, также соответственно. При воспалении в области моляров возросло процентное и абсолютное количество моноцитов в 4 и 5,1 раза, соответственно, макрофагов - в 4,2 и 5,3 раза, также соответственно.

При этом число нейтрофилов на единицу площади среза при патологическом процессе в районе нижних моляров было меньше в 2,2 и 2,9 раза, соответственно, чем при поражении резцов или премоляров, процент этих клеток был меньше, относительно воспаления в области резцов на 30,3%. Относительное число лимфоцитов было больше в 2,7 и 2,5 раза, соответственно, моноцитов - в 4,6 и 4 раза, соответственно, макрофагов - в 4,5 и 3,8 раза, также соответственно, по сравнению со значениями этих клеток в слизистой области резцов и премоляров.

В качестве отличий показателей при лимфотропной терапии от показателей при традиционном лечении периостита нижней челюсти были найдены больший процент лимфоцитов (в 3,4 раза), меньшее значение абсолютного количества нейтрофилов (в 2,9 раза), более высокие показатели относительного числа макрофагов (в 5,8 раза) при воспалительном процессе в об ласти..моляров.

СОСТОЯНИЕ ГЛУБОКИХ ОТДЕЛОВ СЛИЗИСТОЙ ДЕСНЫ ПРИ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПЕРИОСТИТА ЧЕЛЮСТИ

Через 2 суток после начала лимфотропной терапии объемная плотность лимфатических сосудов в данных слоях слизистой при патологическом процессе в области верхних резцов и премоляров была больше, по сравнению с состоянием этих сосудов при поражении в области моляров в 2,2 и 2,1 раза, соответственно.

При этом, из данных показателей отличалась от исходного состояния объемная плотность вен (возросла в 2,2 и 2 раза, соответственно) и лимфатических сосудов (расширение в 2,3 и 2,1 раза, также соответственно) при поражении верхних резцов и премоляров. Площадь лимфатических сосудов на срезе данного отдела слизистой при лимфотропной терапии периостита верхних

моляров была меньше, чем при традиционной терапии, в 2,1 раза.

Спустя 2 суток после начала лимфотропной терапии объемная плотность лимфатических сосудов в глубоких слоях слизистой при патологическом процессе в области нижних резцов и премоляров была больше, по сравнению с состоянием этих сосудов при поражении в области моляров в 2,1 раза. От исходного состояния отличались объемная плотность вен при поражении резцов и премоляров, она возросла в 2,9 и 2,2 раза, соответственно, и объемная плотность лимфатических сосудов - увеличилась в 2,6 и 2,1 раза, соответственно. Площадь вен и лимфатических сосудов на срезе данного отдела слизистой при лимфотропной терапии периостита нижних моляров не отличалась от исходной, объемная плотность лимфатических сосудов была меньше, чем при традиционной терапии этих зубов, в 2,2 раза

Через 2 суток после начала лимфотропной терапии периостита верхних резцов, премоляров и моляров в глубоких отделах слизистой увеличилась, по сравнению с состоянием до лечения, численная плотность нейтрофилов в 4,5,

4.1 и 2,1 раза, соответственно. При поражении резцов и премоляров снизилось относительное число лимфоцитов в 3,9 и 3,6 раза, соответственно, уменьшилось относительное содержание моноцитов в 2,9 и 2,3 раза, также соответственно. По сравнению с исходными результатами, в слизистой резцов и моляров сократилось относительное количество макрофагов в 2,8 раза и на 47,3%, соответственно. Только в области резцов выросло абсолютное количество дегенерирующих клеток в 3,8 раза. Только при поражении премоляров возросла численная плотность всех лейкоцитов в 3,1 раза. И только при периостите в районе моляров увеличилось абсолютное количество моноцитов в 5,5 раза, относительное и абсолютное число макрофагов в 2,5 и 4,9 раза, соответственно, снизился процент дегенерирующих клеток в 5 раз.

На фоне таких изменений, число нейтрофилов на единицу площади среза при патологическом процессе в районе верхних моляров было меньше на 40,7% и 38,9%, соответственно, чем при поражении резцов или премоляров. Относительное число лимфоцитов в глубоких слоях слизистой моляров было больше в 2,4 и 2,2 раза, соответственно, относительное число моноцитов - в

3.2 и 3 раза, соответственно, их численная плотность в 2,4 и 2,3 раза, соответственно, относительное количество макрофагов - в 3,6 и 3,1 раза, соответственно, их абсолютная численность - в 2,6 и 2,3 раза, также соответственно, по сравнению с числом этих клеток в слизистой области резцов и премоляров.

В качестве отличий показателей при лимфотропной терапии от показателей при традиционном лечении периостита верхней челюсти можно отметать больший процент лимфоцитов (на 91%), меньшее значение абсолютного количества нейтрофилов (на 41,8%), более высокие показатели относительного числа моноцитов (в 2,8 раза) и их абсолютного количества (в 2 раза), процента макрофагов (в 4 раза), численной плотности макрофагов (в 2,8 раза) при воспалительном процессе в области моляров; меньшее значение абсолютного (на 30,1%) количества нейтрофилов и более высокие показатели численной плотности дегенерирующих клеток (в 2,5 раза) при воспалительном Процессе в области резцов.

Спустя 2 суток после начала лимфотропной терапии периостита нижних резцов, премоляров и моляров в глубоких отделах слизистой возросло, по сравнению с состоянием до лечения, абсолютное количество нейтрофилов в 5,3, 4,7 раза и на 78,2%, соответственно. При поражении резцов и премоляров увеличилась численная плотность всех лейкоцитов в 4 и 3,5 раза, соответственно, снизился процент лимфоцитов в 4,1 и 3,8 раза, соответственно, уменьшилось относительное количесгво моноцитов в 3,2 и 2,5 раза, соответственно, выросло абсолютное содержание дегенерирующих клеток в 4,2 и 2,3 раза, также соответственно. Кроме того, только при периостите в области резцов уменьшилось процентное содержание макрофагов в 2,5 раза. Только при воспалении в области моляров увеличилось абсолютное количество моноцитов и макрофагов - в 2,5 и 4 раза, соответственно.

При этом число нейтрофилов на единицу площади среза при воспалении в районе нижних моляров было меньше на 46.8% и 42,7%, соответственно, чем при поражении резцов или премоляров. Относительное число лимфоцитов было больше в 2,6 и 2,5 раза, соответственно, процент моноцитов - в 3,4 и 3,2 раза, соответственно, их численная плотность - в 2,2 и 2,3 раза, соответственно, относительное содержание макрофагов - в 3,8 и 3,5 раза, соответственно, их абсолютное количество - в 2,5 раза, по сравнению со значениями показателей численности этих клеток в слизистой области резцов и премоляров.

3 качестве отличий показателей при лимфотропной терапии от показателей при традиционном лечении периостита нижней челюсти были найдены больший процент лимфоцитов (в 2,2 раза), меньшее значение абсолютного количества нейтрофилов (в 2 раза), более высокие показатели относительного числа моноцитов (в 2,7 раза), процентного и абсолютного содержания макрофагов (в 3,6 и 2,2 раза, соответственно) при воспалительном процессе в области моляров; большие величины значений численной плотности нейтрофилов и дегенерирующих клеток на 46,6% и в 2,6 раза, соответственно, при поражении нижних резцов.

Через 2 суток после начала лимфотропной терапии периостита верхних резцов и премоляров в инфильтратах возросла, по сравнению с состоянием до лечения, численная плотность нейтрофилов на 77,6% и 56,9%, соответственно. При лечении воспаления в области моляров возросло процентное содержание моноцитов в 3,3 раза, относительное количество макрофагов в 10 раз и их число на 103 мкм2 площади среза инфильтрата в 8,9 раза. На фоне таких изменений, число нейтрофилов на единицу площади среза инфильтрата при патологическом процессе в районе верхних моляров было меньше на 38,5% и 41%, соответственно, чем при поражении резцов или премоляров, наоборот, возросли относительная численность макрофагов в 7 и 6,4 раза, соответственно, и их абсолютное количество в 5,3 и 4,7 раза, также соответственно.

При лечении поражения верхних зубов лимфотропным введением антибиотиков в течении 2 суток, численная плотность нейтрофилов в инфильтратах в области резцов и премоляров была выше на 47,1% и 36,4%, соответственно, а в области моляров - ниже на 35,4%, чем при традиционном лечении. Относительно сравниваемых методов лечения также можно отметить превы-

шение относительных и абсолютных значений макрофагов в 10,2 и 8,4 раза, соответственно, при лимфотропной терапии.

Спустя 2 суток после качала лимфотропной терапии периостита нижних резцов и премоляров в инфильтратах возросла, по сравнению с состоянием до лечения, численная плотность нейтрофилов на 68% и 57,7%, соответственно. При лечении воспаления в области моляров возросло процентное содержание моноцитов в 3,4 раза, относительное количество макрофагов в 8,1 раз и их число на единицу площади среза инфильтрата в 7 раз. На фоне этого, число нейтрофилов на единицу площади среза инфильтрата при патологическом процессе в районе моляров было меньше на 45,9% и 49%, соответственно, чем при поражении резцов или премоляров, и, наоборот, возросли относительная численность макрофагов в 5,2 и 5,4 раза, соответственно, и их абсолютное количество в 3,5 и 3,4 раза, также соответственно.

При лимфотропной терапии нижних зубов в течении 2 суток, численная плотность нейтрофилов в инфильтратах в области резцов и премоляров была выше на 43,1% и 36%, соответственно, а в области моляров - ниже на 36,8%, чем при традиционном лечении. Кроме этого было больше относительное и абсолютное количество макрофагов в 8 и 6,3 раза, соответственно, при лимфотропной терапии патологии в области моляров, но сравнению с другим методом лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Острое гнойное воспаление мягких тканей запускается с попаданием в них тем или иным способом бактерий. А воспалительные заболевания в полости рта по своей природе являются ннфекционно-воспалительными процессами и вызываются микробами, большинство из которых в обычных условиях вегетирует на кожных покровах и слизистой оболочке полости рта (Бажанов H.H. и др., 1985). При одонтогенной инфекции происходит перемещение инфекционного фокуса из периодовта на другие ткани: надкостницу альвеолярного отростка, костную ткань, околочелюсткые мягкие ткани (Робустова Т.Г., 1990). Это может происходит по протяжению, лимфогенно или гематогенно.

Своеобразной чертой одонтогенной инфекции является то, что организм больного не может самостоятельно, без соответствующих лечебных мероприятий прекратить поступление микроорганизмов в периодонт через канал корня зуба. А это означает, что рассчитывать на самоизлечение и полную ликвидацию инфекционно-воспалительного очага в периодонте не приходиться. В лучшем случае происходит стабилизация процесса, в результате чего формируется хронический очаг одонтогенной инфекции, находящейся в состоянии динамического равновесия с организмом больного (Бажанов H.H. и др., 1985).

При разрушении клеток и тканей выделяется множество биологически активных веществ, часть которых изменяет сосудистую проницаемость и даже повреждает стенку сосудов. Плазма крови, содержимое лимфатических капилляров и интерстициальных щелей нарушают лимфо- и гемодинамику и служат питательной средой для бактерий. Кроме этого, токсины и антигены

через поврежденный эндотелий поступают в кровеносное и лимфатическое русло и разносятся по всему организму (Ottaviani G., 1970; Nicoll Р., Taylor А., 1977; Григорьев В.Н., Войтюк Е.П., 1981; Сапин М.Р., Борзяк Э.И., 1982; Джумабаев С.У., Джумабаев Э.С., 1985; Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986, Григорьев В.Н., Умбетов Т.Ж., 1988; Бородин Ю.И. и др., 1995а; Любарский М.С. и др., 1992а, 1995).

Лимфотропная терапия при шойно-септических заболеваниях является патогенетически обоснованной в подавлении местной и генерализованной инфекции у больных с данной патологией (Бородин Ю.И. н др., 1995а). Данный метод современного комплексного лечения гнойных ран позволил значительно улучшить результаты лечения данной категории больных и сократить сроки лечения.

Исследования показывают, что эффективность действия антибиотиков при гнойно-воспалительньгх заболеваниях повышается при направленном увеличении их концентрации в лимфатической системе (Лезин Ю.М. и др., 1982; Панчснков Р.Т. и др., 1984; Данилов К.Ю., 1989; Буянов В.М. и др., 1991а).

Исследования последних лет свидетельствуют: о благоприятном влиянии непрямой экдолимфатической терапии нз состояние регионарного микролимфатического русла (Дуденко Г. И. и др., 1990), что проявляется в быстром восстановлении проходимости и нормализации формы лимфатических сосудов (Антонов A.A., 1991).

При проведении региональной эндолимфатической терапии появляется возможность создания необходимой лечебной концентрации препарата на пути физиологического оттока инфицированной лимфы и в участках большой концентрации микроорганизмов и их токсинов. При применении лимфотроп-ной терапии значительно раньше восстанавливается поступление лимфы в регионарные узлы (гибель микроорганизмов в лимфатических сосудах и узлах), а полноценная и достаточно быстрая регенерация этих органов с воссгановле-нием всех функций возможна лишь в том случае, если пораженный узел на фоне воспаления хотя бы частично участвовал в циркуляции лимфы (Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986; Шайхоза К.Е. и др., 1999).

При исследовании цитограммы отделяемого полости субпериостального абсцесса было обнаружено возрастание числа лимфоцитов при поражении всех типов зубов через 2 суток после начала лимфотропной терапии, относительно традиционного лечения, резкое возрастание количества макрофагов и снижение численности сегментоядерных нейтрофилов при лимфотропной терапии периостита как верхних, так и нижних моляров.

Согласно классификации М.Ф.Камаева (1970), непосредственно после вскрытия субпериостального абсцесса полученные мазки-отпечатки соответствовали дегенеративно-воспалительному периоду течения острого гнойного воспаления. В цитограмме - достоверно повышенное количество сегментоядерных нейтрофилов, наблюдается картина их полиморфноядерности, большое число эритроцитов. Количество лимфоцитов на данном этапе воспаления у всех больных существенно снижено.

После 2 суток лимфотропной терапии антибиотиком периостита в районе моляров количество макрофагов в мазках-отпечатках достоверно повышалось. Увеличение количества данных клеток - это благоприятный прогностический признак, так как макрофаги участвуют в активном фагоцитозе (Чикин В.Г.идр., 1989).

Рост числа лимфоцитов, в первую очередь свидетельствует о переходе воспаления в заключительную - вторую - фазу регенеративного периода острого воспалительного процесса. Это подтверждается и снижением численности нейтрофилов с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы. В мягких тканях десны наблюдается активный фагоцитоз.

При изучении микроциркуляции в поверхностных отделах слизистой, оказалось, что при традиционном лечении в течении 2 суток острого гнойного периостита челюсти в области всех зубов возрастает, относительно исходного состояния, объемная плотность межклеточных щелей в наружных отделах слизистой. Через 2 суток лимфотропной терапии данный показатель также увеличивается, но только при процессе в районе резцов или премоляров, при поражении моляров площадь интерстициальных пространств и лимфатических сосудов на срезе зоны остается на исходном уровне и, таким образом, оказывается меньше, чем при традиционном лечении, и соответствующих показателей при поражении других зубов.

В глубоких отделах слизистой десны при периостите челюсти обнаружили, что после традиционной терапии, по сравнению с исходным состоянием, возрастает объемная плотность вен и лимфатических сосудов всех заинтересованных зубов. Подобные изменения были найдены после лимфотропной терапии периостита резцов и премоляров. Микроциркуляция в десне в области моляров на фоне лимфотропного введения антибиотика не изменилась, относительно состояния до лечения, при этом площадь лимфатических сосудов была меньше, чем после традиционного лечения.

В цитограмме лейкоцитов во внутренней трети эпителия на фене традиционной терапии в течении 2 суток увеличились численная плотность всех лейкоцитов и нейтрофилов, относительное и абсолютное количество дегенерирующих клеток, сократился процент лимфоцитов. Подобные изменения произошли и при лимфотропной терапии. В качестве отличий между способами лечения можно отметить меньшую степень возрастания численной плотности лейкоцитов в эпителии в районе нижних моляров при лимфотропной терапии, по отношению к нижним резцам, меньшее число нейтрофилов и дегенерирующих клеток в области этих же нижних моляров, по сравнению с состоянием при традиционном лечении. Следует отметить большую степень возрастания абсолютного числа нейтрофилов при лимфотропной терапии периостита в районе верхних резцов и премоляров и дегенерирующих клеток в области резцов, относительно состояния на фоне традиционного лечения, это может быть связано с особенностями протекания воспалительного процесса на разных челюстях. Возможно, что с разными темпами течения воспаления в десне различных зубов связана и разница в численности нейтрофильных лейкоцитов в эпителии десны различных зубов (в эпителии десны моляров боль-

ше, чем в десне резцов и премоляров) через 2 суток традиционного лечения.

При изучении цитограммы тканевых лейкоцитов в поверхностных отделах слизистой десны различных зубов при лечении периостита разными методами было обнаружено, что после лимфотропной терапии, в отличие от традиционного лечения, при воспалении в области моляров верхней и нижней челюсти остается высоким процент лимфоцитов, абсолютное и относительное число моноцитов и макрофагов, менее выражено нарастает численная плотность нейгрофилов в ткани. Следует отметить несколько большее действие лимфотропной терапии на моляры верхней челюсти.

В цитограмме тканевых лейкоцитов после 2 суток традиционного лечения практически при поражении всех зубов возрастает численная плотность всех лейкоцитов за счет роста абсолютного числа нейгрофилов и дегенерирующих клеток. При этом уменьшаются относительные показатели лимфоцитов, моноцитов и макрофагов. Следует отметить, что данные показатели были более выражены при поражении тканей в области моляров. Через 2 суток лимфотропной терапии в области резцов и премоляров произошли примерно такие же изменения, тогда как большинство указанных показателей лейкоцитов в слизистой моляров осталось на исходном уровне (количество нейгрофилов возросло, но менее сильно, чем при традиционном лечении), а некоторые (число моноцитов и макрофагов) даже стали больше, чем до лечения.

При исследовании лейкоцитарных инфильтратов в глубоких отделах слизистой было обнаружено, что через 2 суток после начала лимфотропной терапии, по сравнению с традиционным лечением в течении этого срока, была больше численная плотность нейгрофилов в лейкоцитарных образованиях в слизистой в районе резцов и премоляров. Тогда как в области моляров, этот показатель, наоборот, стал меньше. Кроме того, значительно больше в инфильтратах становится моноцитов и макрофагов.

Следует обратить внимание на увеличение численности дегенерирующих клеток в эпителии слизистой во всех группах пациентов через 2 суток после начала лечения.

Несомненно, что в данном случае дегенерирующими клетками являются фагоциты (нейтрофилы, моноциты и макрофаги) и клетки эпителия. Причем, если фагоциты погибают из-за воздействия на них ферментов бактерий и собственных лизосом, то эпителиальные клетки гибнут из-за гипоксии в результате нарушений микролимфогемоциркулядии. Воздействие гипоксии на слои эпителия более выражено, чем на клетки других тканей, так как эпителий слизистой полости рта постоянно регенерирует и питается и оксигенируется только за счет сосудов собственной пластинки слизистой.

Следует особо отметить, что между сравниваемыми способами лечения поражения резцов или премоляров значительных отличий нет или они минимальны. Исходя из этого можно заключить, что регаонарная лимфотропная терапия, по крайней мере в том виде, как ее применяли мы, малоэффективна для коррекции острого гнойного воспалительного процесса в мягких тканях десны резцов и премоляров. С целью лечения данной патологии, видимо, более целесообразно применять лимфотропное введение антибиотика в области

наибольшего представительства других лимфатических сосудов. Лимфотроп-ная терапия при проведении ее данным способом, эффективна только при лечении гнойного поражения мягких тканей в районе моляров.

Необходимо отметить, что регионарная лимфотрепная терапия при любых воспалительных заболеваниях не должна исключать проведения традиционного лечения, так как действие лекарственных препаратов, вводимых лим-фотропно, направлены на восстановления проходимости регионарного лимфатического русла, но не устраняет причину воспалительной реакции.

ВЫВОДЫ

1. При остром гнойном одснтогенном периостите челюсти имеются выраженные нарушения микролимфоциркуляции в тканях десны, так как лимфатические сосуды и интерстициальные пространства во всех слоях слизистой значительно расширены, в просвете многих лимфатических сосудов имеются явления стаза с агрегацией лейкоцитов и гнойные тромбы.

2. Сочетание традиционного лечения с лимфотропным введением антибиотика на 1 см ниже сосцевидного отростка височной кости при остром гнойном периостите челюсти в области моляров более эффективно, относительно традиционной терапии, о чем свидетельствует более высокое количество, макрофагов и низкое - нейтрофилов в цитограмме мазков-отпечатков, менее выраженное расширение интерстициальных пространств и лимфатических сосудов во всех слоях слизистой, большое количество лимфоцитов, монацитов и макрофагов в тканях слизистой десны через 2 суток после начала лимфотропного лечения.

3. Регионарная лимфотропная терапия введением антибактериального препарата на 1 см ниже сосцевидного отростка височной кости не эффективна при. лечении острого гнойного периостита челюсти в области резцов или премоляров, на что указывают незначительные различия показателей микроциркуляции и цитограммы тканевых лейкоцитов в тканях слизистой десны при традиционном способе лечения и сочетании его с лимфотропным введением антибактериальных средств.

4. Лимфотропное введение антибиотика на 1 см ниже сосцевидного отростка височной кости при остром гнойном периостите челюсти в области моляров приводит к более ранней, по сравнению с другами способами лечения, элиминации из места воспаления антигенных веществ, так как в цитограмме лейкоцитарных инфильтратов в глубоких отделах слизистой десны через 2 суток после начала лечения моноциты и макрофаги присутствуют в большем количестве, а значит к этому сроку завершаются гнойно-некротические процессы и более выражены репаративные.

5. Тяжесть воспалительного процесса при остром гнойном одонтогенном периостите челюсти в области резцов ниже, а в регионе моляров - выше, так как до лечения в мягких тканях десны резцов значительно меньше количество нейтрофильных лейкоцитов. Данная особенность течения воспалительного процесса, видимо, связана с разной плотностью и выраженностью мягких тканей в области разных зубов.

6. На верхней челюсти патологические изменения при остром гнойном одон-тогенном периостите выражены сильнее, чем на нижней, о чем свидетельствует большее число нейтрофилов и дегенерирующих клеток в мягких тканях десны верхней челюсти до лечения. По-видимому, это связано с различной протяженностью лимфатических коллекторов до регионарных лимфатических узлов. Чем больше длина лимфатических сосудов, тем более вероятна их блокада тканевым детритом и фибрином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При лечении острого гнойного периостита челюсти в области моляров целесообразно применять регионарное лимфотропное введение антибиотика на фоне традиционного лечения. Наклонно, под углом 45°, на 1 см ниже сосцевидного отростка височной кости, исходя из значительного представительства в этой области лимфатических капилляров, вводят смесь растворов лин-комицина (1 мл 30% раствора) и лидокаина гидрохлорида (1 мл 2% раствора). Процедуру проводят 1 раз в сутки в течении 3 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бородин O.A., Венцель И.В., Девятое A.A., Кригер И.Ю., Налетоза И.Б., Ха-сина В.Э., Шеплев Б.В. Внутриканальная резорбция корня зуба // Клин, стоматол. - 1993. - № 3. - С. 83-84.

2. Бородин O.A., Девятов A.A., Шеплев Б.В. Лечение периодонтита пастой "Каласепт" // Дентмастер. - 1999. - № 0. - С. 10-11.

3. Shepiev B.V. Treatment of combined endoperiodontal lession // 10th Biennal Congress of the ESE. - Munich, 2001. - P. 24.