Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфологическое исследование иннервации сердца и обоснование возможности его реиннервации

щэьстрстш здравиохрл1ешя и гздщш'сзш шхшшшбшюсти f3

l!0cfcodсклп 1шжншя ¿кадшп еьени и.м,сеченова

РГ6 од

ЕЗ' ПрЯЕЗХ- руВСШКВ Ш 61^.17.1:612-009

тишш сееге.1 шшг0в1п;

погфолопиеское иссвдашии лкнвиищяи свдии" и

ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ LIO Ш2ШЕЩШ . 14.00'.0?, - .'rnic.'ij.i чз ломка

A D ï О Р Я О Е Р А Т

^"ссзртацп"? m сс'спнг! упзчоЗ отепз.чх дол тер? КЗДЗЦГ.ЧЗЛНХ лнул

Иооегз 19«1 г.

Работа шполиека на кафедре дорсальной и топографической анатол чвдойвка Ыоокрьзкого ордена Трудового Красного зиамэид иедяцш:г го стоматологического института емьни Н.А.Свищшко

НАУЧНЫЕ КОНСУДЬТАНШ:

Г Доктор мзда тшюкшс наук,'"профоссор Í.li-IXAÍIJIOB СЕРГЕЙ СЙРГШШЧ

Доктор медицинских шук, профессор КОЛЕСНИКОВ ЛЬ'В ЛЬВОВИ!

Oí;u|ÍÍAILIilíE ОГШОПьИШ:

Академик; РАЕН,': Профессор ШЬМБВ ВАДИМ НИКОЛАЕВИЧ

Доктор медщннсмх наук, профессор СА1Ш0ВА ГАЛИНА СЕШНОЕШ

Диктор. медицинских кзу:-:, профессор ЯРЫЛА ИВАН ВАСИЛЬЙЬШ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российский государственный ыэдицинокий университет

Защита состоится "_"_____1994 г. е _ час

ка заседаний спзцийлизкрОЕанного Corara Д.074:05.05 прд Московской недщнкской академии ¡ai. И.М.Сеченова

Адрес академии, Б.Пирогогская ул., д.2/6

С дисозртацивй можно оанако.даьоя £ библиотеке Академии

лЕторсфзрат раасс..-аи "_" J9S-

УЧЕНЫЙ СЕКЕЕТАРЬ Спзциалазсроынцого Смета Д»074;05.05 доктор кздацинских наук, профессор B.A.EAiíiiAECKKfl

(

• ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЕОТН

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Изучению анатомии сердечных нервов посвящены многочисленные работы. Однако мнения различных исследователей об организаций иннервации сердца противоречивы. Одни

авторы (В,П.Воробьев, 1928; Е.Реялл, 1924) считали, что шей-^ ... ные сердечные нервы л сердечные ветви блуждающих нервов достигают сердца, на изменяясь на своем протяжении. Другие авторы ■ (И.А.Агаенко, 1949; Б.М.Эрез, 1953) приходили к заключении, что эти нервы нередко образуют связи манду собой. Наконец, третьи авторы (Б.И.Репкан, 1368; С.С.Михайлов, 1987) утверждали, что на один из шейных сердечных нервов не доходит до сердца, а все они заканчиваются в "шейно-грудно.м" сплетении.

В то же время "шейно-грудпое" сплетение изучено недостаточно. Нет подробного описания мест расподо.у.и;ая его ветвей, их вариантов и типовых различий. Недостаточно изучены и нервы, подходящие непосредственно к сердцу. Но выявлены источник! их образования и места формирования. Не установлены места располокения этих нервов, места их подхода к сердцу и зоны ветвления в данном органе. Неизвестно, такие пз норЕов, подходящих к сердцу, обладают первостепенным значением в обеспечении функции данного органе.

Зти сведения имеют не только теоретическое, ко л практическое значение, так как нервы, подходящие к оердцуг пересекаются во время пересадки данного органа и их могло было бы использовать для реиняервацип сердечного трансплантата.

В настоящее время реиннервация пересаженного сердца на производится несмотря на то, что о необходимости решения данной проблемы свидетельствуют результаты как экспериментальных исола-

доЕаний (В.Н.Швалев с соавт., 1991; В.Ю.Халатов о соаит., 1992), так и клинических наблздепиЕ ( а\1!/.Ыззоп е!' эа., 1934; н.й1сЬ&лч1 е« 1984).

Известно, что нарушение иннервация приьодит к еозншшоез-аиы патологических' изменений обмана веществ в клетках и повреждению их морфологических структур. Все это является причиной быстрого старения денергированных органов (Б.И.Лаврентьав,1943),

V Л - . Р

Нарушение иннервация ..несомненно, вызывает трофические изменения и пересаженного донорского сердца, на фсче которых могут развиваться ускоренные и даже злокачественные формы атеросклероза

трансплантата, приводящие к его гибели (Э.М.Балакирев с соавт.,

\.

1980; да.й.АивЬеа е% ¡¡Л.., 1984; С.-Т.иув ей «а., 1984). Причем, морфологические изменения пересаженного сердца и денервиро-ванногО сердца не различаются (В.И.Демкхов, 1960).

Все ато свидетельствует об актуальности данной работы. ЦЕЛЬ РАБОТЫ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. В связи с вышеизложенным данная работа выполнена о целью: изучить варианты анатомии экст-ракардиальнше нервов и еиявшл нервы, иыещие первостепенное значение в иннервации и реиннервацаи сердца.

ЗАДАЧИ: I. Изучить источники образования, места расположения и зоны ветвления нервов, подходящих к сердцу, и установить нерьы, имеющие наиболее важное значение в иннервации данного органа.

2. 3 экспериментах на животных определить функциональную значимость нервов, подходящих к сердцу.

3. Провести морфелогические исследования для выяснения принципиальной возможности использования функционально значимых нервов для реиннервации сердца.

НАУЧНАЯ НОБКЗНА ПОЛУЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. Б результате проведенных исследований вн.тлены варианты анатомии экстракардиальних нерЕов и их зависимость от формы сердда человека. Установлены источники образования а места формирования нервов, подходящих к сердцу. Определены места расположения этих нервов, места подхода к сердцу и зоны ветвления в данном органе. Среди нервов, подходящих к сердцу, выявлены нерЕЫ, п/.екщие первостепенное значение в иннервации донного органа;

Иннервация сердпг: вперта изучена с позиции его рзышерва-дии. Установлены нзр:.^. соединение которых при пересади сердца зоздает условия проразтзная в стенки всех камер сердечного трансплантата тех нервов реципиента, которые способны обеспечить адекватную деятельность сердца в условиях изменяющихся функциональнее нагрузок па сердечно-сосудистую систему. !.'з основе полученное данных разработан способ реиннервацпи пересаженного сердца '.Авторское свидетельство Л 18180ВЗ).

В ходе проведенныг: исследовании выявлены общие закономер-юсти и определены различия иннервации сердца человека л сердца :обакя. У собаки выявдиш нервы, анатомия которых подобна анато-'ии нервов, подходящих к сердцу ¿еловека. Установлены иерва, кмею-1ие первостепенное значение в обеспечении адекватной фу>г.сцхи ердца при изменениях Гункциональншс нагрузок на ~сердеч.-;о-сосу-,истую систему.

Изучены анатомические условия реинпервацни сердца г. разра-отаны методические рекомендации по хирургической технике реин-ерЕациа сердечного трансплантата.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. В представленной работе показано, чте под дугой аорты, позади плечеголовного ствола и под

легочными артериями формируются норЕЫ, подходаде непосредственно к сердцу. Места расположения этих нервов имеют различия и зависят от формы сердца. В то ке время, эти нервы постоянно находятся между восходящей аортой и легочным стеолом, на зад-пе-левой поверхности легочного стеолэ и под легочными астериями. Нервы, расположенные между восходящей аортой и легочным стеолом, а также нервы, находящиеся на задне-левой поверхности легочного ствола, подходят к сердцу в зонах расположения венечных артерий и под эпикардом разделяются на ветви, которые ин-нервируюг оба предсердия, венечные артерии, а такие стенки передних и легочных поверхностей желудочков сердца. Нервы, сформированные под легочными артериями, подходят к предсердиям и ин-нервнруют их стенки, а таксе стенки диафрагмальных поверхностей желудочка сердца.

Для реиннервации сердечного трансплантата необходимо сшить наиболее крупные нервы реципиента и донорского сердца, расположенные между восходящей аортой и легочным стеолом, а также на задне-леЕОй поверхности легочного ствола. Кроме того, нужно соединить ветви субэдикардиальных левых задних сердечных сплетений реципиента и трансплантата.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из 2 частей, первая из которых посвящена анатомическому обоснованию реиннервации сердца, а вторая - ыорфо-эксперимент'альному обоснованию реиннер-ьации.сердца. Каждая из частей содержит литературный обзор, описание материала и методов исследования; описания полученных результатов собстьенных исследований: 3 глэеы в пергой части и 5 глаЕ ео второй части. Диссертацию заканчивают практические рекомендации, еыеоды и список литературы. Текст диссертации изложен

на 229 страницах машинописи, содоряит 30 таблиц и 121 рисунок. Указатель литературы Еключает 3Ü5 отечественных я 128 зарубежных авторов.

АПРОБАЦИЯ И ПУБЛИКАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ. .

Материалы диссертации доложены: I.Ha научной конференциии: "Методические основы изучения и преподавания морфогенеза тканей и органон е адаптивных процессах". Иркутск, 1987 г.

2. На 2 Всероссийском съезде^ анатомов, гистологов я эмбриологов. М., 1938 г.

3. На научной конференции кафедры нормальной и топографической анатомии о курсом оперативной хирургии Московского медицинского стоматологического института им. H.A.Семаажо в IS89 г.

4. На Всероссийской научной конференции: "Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов". Астрахань, 1991 г.

5. На IX съезде знатоков, гистологов и эмбриологов. Смоленск, 1992 г.

6. На научной кежкафедральной конференции кафедр нормальной и топографической анатомии человека; оперативной хирургии а топографической анатомии; нормальной физиологии и биофизики Московского медицинского стоматологического института ям. H.A. Семашко в 1993 г.

7. На научной конференции лаборатории искусственных органов и вспомогательного кровообращения НИИТиИО 1,3 РФ е 1993 г.

8. На научной конференции кафедры анатомии человека Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в 1993 г.

Материалы диссертации изложены 12 печатных работах в том

члсде г 2 авторских свидетельствах об изобретениях. Список опубликованных работ представлен в конца автореферата.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ'

МАТЕРИМ h ¡етоды ИССЛЕДОВАНИЯ. Для раненая поставленных задач выполнено 6 серий исследована!. В первой серии на 10 трупах и 40 комплексах органов ыои и средостения трупов лвдей изучены варианты анатомии нерЕов, участвующих в иннервации сердца человека.

Во второй серии на комплексах органов иен и средостения 25 трупов собак изучена анатомия нервов, участвующих в иннервации сердца этих яивотшц.

В 3 в 4 сериях е 80 экспериментах на 62 собаках изучена функция сердца после пересечения различных экстракардиальных нервов и выявлены нервы, иаевщие первостепенное значение в обеспечении адекватной функции сердца при изменяющихся функциональных нагрузках на с ерде чно-с о суди с туи систему.

В пятой серии в 118 эксь.рииентах на 64 беспородных крысах апробированы различные способы соединения нервов и выявлен оптимальный из них для соединения нервов, имеющих диаметр менее 1,0 од.

Операции на жиеотных выполняли под гексеналовыы наркозом (50 мг/кг), а при необходимости и в -условиях искусственной вентиляции легких.

В шестой серии проведено 30 исследований, в ходе которых на трупном материале изучены анатомические условия реиннервации пересаленного сердца и показана принципиальная возможность вкпол-

нения этой операции. В данной серии, на одни;: комплексах органов трупов людей иссекали сердце по общепринятой методике удаления сердца реципиента, а из других комплексов органов извлекали сердце по методика забора донорского сердца. На полученных препаратах Ецделяли из окружающих тканей нервы, подлежащие соединению для реинчервации "сердечного трансплантата". Затем, моделируя пересадку сердца, соединяли препарат, гыполняющиЗ роль донорского' сердца, с препаратом, выполняющим "роль реципиента, в различной последовательности спивая предсердия, сосуды и нерЕн.

Изучение анатомии сердечных нервов производили как на фиксированном формалином, так и на свежем трупном метсриале.

В работе были использованы такие методы исследования как послойное макро-микропрепарирование по В.П.Воробьеву; изготовление гистологических препаратов с их окраской гемотоксилин эозином, по Ван-Гизону, по Кампосу и проведением ШИК-реакции на гликоген; проведение экспериментов на животных; моделирование операций на трупкем материале; морфофотоиетркя; электрофпзиоло-

гические методы исследования: электроэнцефалография (ЭЭГ), элект-

\

рокардисграфия (ЭКГ), определение артериального давления (АЛ),

\ V

центрального венозного давления ^ВД), сердечного объема (СО),

Г V

минутного объема кровообращения (МОК), сердечного индекса (СИ),

удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС) и

\

работы левого желудочка сердца (А).

Результаты проведенных исследований были подвергнуты статистической обработке.

_ 8 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При проведении исследований было установлено, что шейные сердечные дервы и сердечные ветви блуждающих нервов на шее л в грудной полости постоянно соединялись ветвями или объединялись друг с другом, обрйзуя вегетативное сплетение, которое Б.И.Реп-кин (1968) и С.С.Михаилов (1987) обозначали как "шейно-грудное сплетение". Наши исследования показали, что данное сплетение берет начало на уровне щитовидного хряща и продолжается до вогнутой поверхности дуги аорты. Количество ветвей в данном сплетении коррелировало с формой сердца. У людей с сердцами овальной формы оно Екллчало 52-126 (82^17) ветвей, а у людей с сердцами круглой формы - 88-192 (129±12) ЕетЕей (р<0,05). При этом известно, что у людей долихоморфного телослозения, сердца чаще имеют овальную форму, а у людей брахиморфного телосложения -чаце круглую форму (Н.К.Елкин, 1971).

Под дугой аорты, позади плечеголоЕНОго ствола и под легочными артериями ветви "шейно-грудного" вегетатиьного сплетения объединялись, образуя нерЕы, аодходящие непосредственно к сердцу. Последние в анатомической номенклатуре никак не обозначены, поэтому в данной работе для удобства изложения материала им была даны условные названия. НерЕы, образованные под дугой аорты, подходили к сердцу в зонах располодения венечных артерий. Эти нерЕы были условно названы венечными нерЕами: правыми или левыми в зависимости от того, к какому сосуду они подходили. Нервы, сформированные позади плечеголовного ствола, обычро, шли к сердцу по задней поверхности восходящей аорты и легочного ствола и были условно назганы задними сердечными нервами. НерЕы, образующиеся под легочными артериями, подходили к .редсердиям и были назЕаны предсердными нерЕами: правыми или левыми в зависимости

от того под какой легочной артерией они брали начало.

Под дугой аорты формировались 1-4 праЕых венечных нерва. 1о пути к сердцу они, обычно, располагались неяду восходящей аортой и легочным стволом, где 1-2 из этих нервов встречались постоянно на 2-16 (4±0,6) мм кзади от места перехода перикарда з передней поверхности одного из отих сосудов на другой. На уровне середины длины легочного ствола правые венечные нервы соединись гетЕЯ.ш с задними сердечн.чми нервами, а затем подходили < сердцу в месте отхоядения правой венечной артерии от лукоеи-да аорты. Здесь, правые венечные нервы разделялись на ветви, ко-?орые под эпикардом формировали правое переднее сердечное сплетете.

Кроме того, один из правых венечных нерЕОЕ шел к сердцу по шредней поверхности восходящей аорты, где у ладей с сердцами сруглой формы данный нерв встречался в 16% случаев, а у людей : сердцами овальной формы - в 11% случаев.

По задней поверхности ессходядэй аорты к сердцу шел один .з праЕых венечных нервов. Он огибал данный сосуд справа и под-одил к месту отхождения праьой гепачной артерии от луковицы орты. У людей с сердцами круглей формы данный вариант встретил-я в 26% случаев, а у людей о сердцами овальной формы - в 21% лучаеЕ.

Под дугой аорты формировались от I до 3 левых венечных паров. Эти нервы по передней или по задней поверхности пересекали егочный стеол. Впереди дачного сосуда встречались 1-2 левых ве-ечных нерва у людей с сердцами круглой формы в 90$ случаев, а у юдей с сердцами овальной формы - в 32/2 случаев. На заднюю по-ерхностк легочного ствола из-под дуги аорты переходили 1-2 ле-

eux венечных нерва У людей с сердцака круглой формы в 48,3 случаев, а у людей с сердцами овальной формы р 74/5 случаев.

Ка сЕоем пути левые венечные непЕИ соединялись ветвями с Еет-вши оплегения, расположенного под эпикардом у устья леьой верхней легочной вены.' Ниже середины длины легочного ствола эти нер-еи, обнчно, уходпля на зздне-леЕую поверхность данного сосуда, где 1-2 левых венечных нерга устречались постоянно. Эти нервы подходили к сердцу кенду легочным стволом и ушком левого предсердия. Кроме того, один из .".йеых венеч" их нервов спускался по передней поверхности легочного ствола к артериальному конусу праього нелудочка сердца, что имело место у людей с сердцами круглой формы и встречалось в 23% случаев.

Достигнув сердце, девиз венечные нервы вместе с задними сердечными нервами участвовали в формировании левого переднего сердечного сплетения.

Позади плечеголовного ствола формировались 1-2 задних сердечных нерЕЗ~. Они соединялась ветвями со сплетением, расположенным у мекпредсердной борозды. Затем задние сердечные нервы пересекали еосходящую аорту, обычно, по задней поверхности и располагались между этим сосудом и легочным стволом, где 1-2 из этих

нервов встречались постоянно на 5-10 (7±0,05) ли кпереди от мес-

■ - \ - -

та перехода перикарда с задней поверхности одного из этих сосудов на другой. Здесь, задние сердечные нергы соединялись ветвями с правыми венечными нервами и переходили на заднюю поверхность легочного стЕОла, достигали левую венечную артерию и объединялись с ветЕяыи левых Еенечных нерЕОЕ.

Один из задних сердечных нервов спускался по задне-праЕОй поверхности восходящей аорты и, огибая данные сосуд справа, подхо-

дил к правой венечной артерии, что наблюдалось у людей с сердцами круглой формы в 135» случаев, а у людей с сердцами овальной формы - в Ь% случаев. Кроме того, одна ветвь заднего сердечного нерва огибала справа плечеголовной ствол и ила к правому переднему сердечному сплетению по передней поверхности восходящей аорта, где встречалась у людей с сердцами круглой формы в 71 случаев, а у людей с сердцами овальной форма е 37$ случаев.

" Бразде и левые венечные и задние сердечные нервы формировались за счет объединения конечных ветЕей верхних, средних к нижних шейных сердечных нервов, а такье верхних сердечных ветвей блуждающих нервов. Быке середины длины легочного ствола от левых ьенечных нервов и от задних сердечных нервов отходили ветви, которые под эпикардом объединялись о ветвями предсердных нервов, участвуя в формировании переднего прадсерднего, а также правого и левого задних сердечных сплетений. Ниже середины длимы легочного стьола правые и левые венечные и задние сердечные нервы шли в виде изолированных стеолое, а достигнув сердце, разделялись на ветви, которые подходили к венечным артерия!.:, к предсердием, а также к стенкам передних и легочных поверхностей лелудочкоь сердца.

Под правой легочной артерией формировалась. 1—1 правых предсердных нерга. Они подходили к сердцу в месте распологеш-ьт кзв-предссрдной борозды, где разделялись на Еетви, одни да которых участвовали в формировании переднего иредеердного сплетения, а другие - е образовании пр'аього заднего сердечного сплетения.

Под левой легочной артерией образовывались 2-6 левых предсердных нерЕа, которые подходили к сердцу у устья левой верхней легочной вены. Здесь, левые вредсердные нерЕЫ разделялись на вет-

ей, одни из которых участвовали в образовании переднего предсерд-ного сплетения, а другие-в формировании левого заднего сердечного сплетения. Ветви последнего располагалась между устьем левой нижней легочной вены и ушком левого предсердия, а затем уходили на заднюю поверхность"сердца.

Предсердныа нервы были весьма короткими и, практически, не имели вариантов расположения, а их количество не зависило от формы сердца. Эти нервы возникали в результате объединения конечных ветгей верхних, средних и нижних шеГпых сердечных нерЕов, а также нижних сердечных ьетЕей блуждающих нервов. Правые и левые предсердные нервы, достигнув сердце, разделялись на Еетви, которые подходили к стенкм предсердий и диафрагмальных поверхностей желудочков сердца.

Реже, мелкие Еетви "шейно-грудного" вегетативного сплетения, подходили к задней поверхности сердца. Эти нервы были условно' названы задними прадсердными нервами. Данные нервы соединялись с Еетвямв задних легочных ветвей блуждающих нервов и под эпикардом формировали заднее предсьрдаоз сплетение, иннервирующее заднюю поверхность левого предсердия.

Результаты проведенных исследований показали, что все экст-ракардиалыше нервы по пути к сердцу соединяются ветвями или объединяются друг с другом. Б результате этих связей они, несомнен-' но, обыениваютоя нервными пучками и волокнами, образуя нерьныа стеолы ноеого состава. В связи с этим все экстракардиальные нер-еы на их пути к сердцу целесообразно разделить на 3 отдела: I-сердечные нерЕЫ симпатических стволов и ветви блуждающих нервов; 2-нерЕное сплетение, образованное указанными выше нервами и их ветвши, которое обозначают "шейно-грудным" сплетением; 3- нерЕ£

ц-з стволы, подходящие непосредственно к сердцу, возникающие ри объединении Еетвей "иайно-грудного" вегетативного сплетения, есомненно, что каждый из нервов, подходящих к сердцу, необходим авному органу. Однахэд, первостепенным значением в иннервации ердца, вероятно, обладают левые и правые венечные и задние сер-зчные нервы. Это наиболее круглые из нервов, подходящих к сзрд-у, а их конечные ввтеи достигают большинство участков данного ргана, разветвляясь в предсердиях,а также на передних и легоч-и поверхностях желудочков сердца.

В иннервации диефрагмальных поверхностей желудочков сердца гдущую роль играет заднее левое сердечное сплетение, в образо-}нпи которого принимают участие евтеи предсердных, лиенх Еенеч-а и задних сердечных нервов.

С целью выяснения функциональной значимости различных нер->в, подходящи к сердцу, были проведены эксперименты на соба-IX. Морфологические исследования показали, что у этих ниеотных |рвы ¿агосимпатических и симпатических стеолов, а также ветви 1укдЕщих нервов на уровне дуги аорты объединяется в грудноз стальное сплетение, ветви которого формировали нервы, подхо-сциа непосредственно к сердцу. Места расположения и места под->да к сердцу у этих нервов, ео многом, имели общие черты о рэана, пбдходящши к сердцу человека. У собаки 2-4 нерва, об-зованные ветвями грудного аортального сплетения, по восходя-2 аорте и легочному стволу шла к зонам расположения венечных терий; 6-10 нервов пересекали легочные артерии и подходнля к едсердиям; 1-2 нерЕа позади уика левого предсердия следовали дорсальную поверхность сердца, тзкзса как и Еетвя левого зад-го сердечного сплетения человека.

- 14 -

После повреждения Есах экстракардиальных нервов у собаки значительно изменялась реакция сердца на функциональные нагрузки. В данной работе для повышения функциональной нагрузка на . сердечно-сосудистую систему у собак моделировали трехминутную асфиксию, которая не приводила к гибели животных и в то ге время вызывала достоверные изменения деятельности сердца.

На первой минуте асфиксий у собак с иннервированныыи сердцами частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивалась на 19$.

\ - ■ Однако, к 3 минуте ЧСС снизалась и составляла только 56$ от исходной величины. К этому Бремена систолическое артериальное давление (Рс) повышалось на 109$, диастолическое АД (Рд) - на 6% Рс-Рд 1 на 288$, СО - на 165$, МОК - на 53$, СИ -'на 52$, А - на 393$, а УПСС - на 22$.

У собак с поврежденными всеми экстракардиалышмн нервами ЧСС во время асфиксии не увиличивалась, а к 3 минуте уменьшалась только на 19$, то есть значительно меньше, чем у яиботных с иннервированныма сердцами. При этом, несомненно, расходовалось значительно больше энергетических ресурсов, что крайне неблагоприятно для глоток, переживающих кислородное голодание (3.Л.Музыкантский, 1980).

На 3 минуте асфиксии у собак с денервировашшми сердцами Ро повышалось только на 35$, Рс-Рд - на 104$, СО - на 89$, А -на 121$. Изменения Ш1., СИ и УПСС были статистически недостоверными.

На первой минуте постасфиксического периода у животных о денерЕированныма сердцами отмечалось резкое повышение ЧСС на 56$, Ро - на 70$, Рд - на 56$, СО - на 70$, МОК - на 169$, СИ -на 163$, А - на 180$. Этого не наблюдалось у жиеотных с иннерви-

розданными сердцами. Поэтому, можно думать, что такая реакция депортированного сердца но обусловлена потребностями организма.

Со второй минуты постасфиксического периода у собак с де-яервнроваыннми сердцами происходило постепенное уменьшение величин показателей гемодинамики. Однако, нормализация деятельности ззрдца происходила только к 30 минуте, то есть в 6-10 раз медлен-130, чем у животных с иннервированннми сердцами, у которых показатели гемодинамики полностью восстанавливались к 3-5 минуте :р<О,О5).

При пересечении нергов, подходящих к венечным артериям, а :екже нервов, идущих на дорсальную поверхность сердца позади уш-а' левого предсердия, к 3 минуте асфиксии Pc увеличивалось на 14$, Рс-Рд - на 1085?, СО - на 108,3, МОК - на 67$, СИ - на 61$, . - на 155$. В постасфикскчесном периоде, на первой минута Pc Ееличиралось еще на 105$, Рд - на 35$, Рс-Рд - на 61$, СО - на 1%, МОК - на 114$, СИ - на 116$, А - на 123$. Затем," эти пока- ' ятели снижались а достигали исходного уровня к 30 минута. Дина-ика изменений деятельности сердец у этих животных весьма незна-ительно отличалась от динамики изменений деятельности сердец у обак с поврежденными всеми нерЕами, подходящи/и к сердч/, а истологичоские исследования показали, что дсгенере г-; ; больслнст-а интракардиальннх нерЕоз происходит, практически, на всех степах сердца.

В том случае, если у животных пересекали только нерЕЯ, под-эдяцие к предсердиям, к 3 минуте асфиксии Pc увеличивалось на [3$, Рд - на 71$, Рс-Рд - на 206$, СО - на 160;?, МОК - на 39$, \ - на 40$, А - на 448$. Начиная с первой минуты постасфиксичес-зго периода показатели гемодинамики постепенно снижались, достп-

гая исходного уровня к 5 минуте. Таким образом, динамика изменений работы сердца у этих животных была, в основном, такой же как и у собак с иннервированными сердцами.

Указанное свидетельствует о том, что нервы, подходящие к зонам расположения венечных^артерий, а также нервы, идущие позади ушка левого предсердия на дорсальную поверхность сердца, разветвляются в большинстве участков данного органа и играют первостепенную роль в обеспечении деятельности сердца. Анатомия этих нерЕОв собаки подобна анатомии правых и левых венечных и задних сердечных нервов, а также ветвей левого заднего сердечного сплетения человека. Вероятно, что эти нергы и Еетни у человека также играют Еедущую роль в регуляции функции сердца.

Правые и леЕые гецечиыс, задние сердечные нерви и Еетви левого заднего сердечного сплетения человека имеют диаметр от 0,8 до 4,0 мм. Проведенные в данной работе исследования показали, что нервы такого диаметра можно успешно соединять эпиневральны-ма швами с помощью микрохирургической техники. Причем, этот способ обладает радом преимуществ по сравнению с другими способами соединения нервов, имеющих диаметр 0,8-4,0 мм.

Анализируя результаты изучения анатомии функционально значимых нервов, а также изучая анатомические препараты с сердечными нёрЕами "реципиента" и "донорского сердца", было установлено, что соединение леЕых и правых венечных и задних сердечных нервов реципиента с одноименными нервами донорского сердца создает возможность для прорастания нерьоБ реципиента в предсердия и в стенки передних и легочных поверхностей желудочков сердечного трансплантата. Это необходимо для восстановления иннервации не только миокарда, но и венечных артерий, что имеет большое значение в

ровоснабкении и поддержании нормального состояния корфологичес-их структур сердца (В.Е.Незлин, 1955; Б.П.Кириллов, i960). Кроме ого, соединение указанных Еыще нервов создало бы возмодность ля прорастания нервов реципиента к синусо-предсердному узлу рансплантата. Центральная же регуляция ритма сердечных сокраще-ий чрезвычайно ватаа для адекватной реакции сердца на изменения ункционалышх нагрузок (Г.И.Косицкий с coaET., I96S; D.S. Dónala st al., 1964).

Однако, этих мероприятий недостаточно для роиннервации диаф-агмальннх поверхностей желудочков донорского сердца. Для восста-эвления их центральной нервной регуляции необходимо соединить зтЕИ.'леьых задних сердечных сплетений реципиента и транспланта-а.

ПроЕодя исследования на трупном материале с целью ЕыяЕления зинципиалыюй возможности выполнения хирургической реиннерЕации зресаленного сердца, было установлено, что наиболее целесообраз-зй является следующая последовательность этапов данной операции:

а) сяшЕание предсердий реципиента и трансплантата и соединение 1иневральными швами ветвей их левых задних сердечных сплетений, зпользуя при этом микрохирургическую технику;

б) накладывание сосудиотого анастомоза между восходящей аортой ¡ципиента и тагам se сосудом трансплантата, и соединение правых шечных и задних сердечных нервоЕ реципиента с одноименными нер-даи донорского сердца;

в) соединение легочных стволое, а посла этого левых Еенечных ¡рвов реципиента и трансплантата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При пересадках сердца, для профилактики поврекдений Еетьей

- 18 -

эпикардиальннх сердечных сплетений, разрезы на предсердиях у, реципиента необходимо выполнять как мо;шо ближо к основания:.! их ушок, а у донора - как можно блике к устьям легочных вен. •

Для реиннервациа пересаженного сердца в первую очередь нужно сшивать наиболее крупные нерЕЫ реципиента и трансплантата, расположенные между восходящей аортой и легочным стволом, на задке-леЕой поверхности легочного стЕода, а также нужно соединить ветви левых задних сердечных сплетений.

Соединять нервы реципиента и трансплантата целесообразно эпиневральными швами с помощью микрохирургической техники.

ВЫВОДЫ:

I. Комплексное исследование, проведенное с целью выявления анатомических предпосылок хирургической реикнерЕации сердца,•свидетельствует о том, что у человека срер нервов, подходящих к сердцу или расположенных на данном органе, наиболее крупные нервы постоянно находятся в следующих местах: а) между восходящей аортой и легочным стволом - "задние сердечные" и "праьые венеч-ные"нервы; б) на задне-леЕой поверхности легочного ствола - "ле-Еые венечные нервы"; в) позади ушка левого предсердия - ветви левого заднего сердечного сплетения, в образовании которых принимают участие ветви "предсердных", "левых венечных" и "задание сердечных" нервов. Эти нарвы и ветви участвуют в иннервации Есех отделов сердца и их целесообразно использовать в первую очередь при реиннервациа данного органа.

2. Экстракардиальныё нервы человека на шее и в грудной полости соединяются друг с другом, образуя нервные стволы нового состава. Б связи с этим, все экстракардиальныё нерЕЫ на их протяже-

- 19 -

1П целесообразно разделить на 3 отдела: I - сердечные нерва ¡мпатических стволов и ветЕИ блуждающих нервов; 2 - нервное [летениэ, образованное указанными Еыше нервами и их ветвями, -торое начинается на уровне щитовидного хряща и продолжается | вогнутой поверхности дуги аорты, в связи с чем его следует означать "шейио-груднып" вегетатиЕкым сплетением; 3 - нервы, дходягдоа непосредственно к сердцу, формирующиеся под дугой рты, позади плечеголовного стгола и под легочными артериями результата объединения ветвей "шейно-грудного" вегетативного летония.

3."Шейно-грудкое" вегетативное сплетение состоит дз нервных волов, образовавшиеся после соединения сердечных нервов сиьша-чзских стеолов и Еетвей блуждающи нервов, а также вотЕей, сое-няющих указанные Еызе нервы и ветви. Расположение и количество етЕей" данного сплетения коррелирует с формой сердца.. У людей, еющих сердце круглой формы, "шейно-грудноа"вегетатиЕяоа спле-ние включает 88-192 (129±12) "ветвей", а у людей, тлеющих серд-

овальной форма, - 52-126 ( 82±17) "ЕетЕай" (р<0,05). Эти вет-участвуют в образовании 6-19 нервов, подходящих к сордцу. Ко-чество таких нервов не зависит от формы сердца, но у лкдей, вющих сердце круглой формы, моста расположения нервов, подхо-цих к сердцу, более многообразны, чем у ладой, имеющих сердце альной формы. . " •

4. Под дугой аорты формируются 1-4 нерва, достигающих серд-у места отхождения правой венечной артерии от луковицы аорты -заЕые венечные нервы". Пути следования к сердцу этих нервов

здующие: а) между восходящей аортой и легочным стеолом, где у зх людей, независимо от формы сесдца, постоянно находятся 1-2

- 20 -

"правых Еенечных нерва";

б) по передней поверхности Еосходяцей аорты, где один из "праЕых ьенечных нервов" Естречается е 16$ случаев у людей, имеющих сердце круглой формы, к в 11$ случаев у людей, имеющих сердце овальной формы;

е) по задней поверхности восходящей аорты, где один из "правых венечных иерЕов" присутствует е 26$ случаев у людей, имеющих сердце круглой формы, и в 21$ случаев у людей, имеющих сердце овальной формы.

5. Под дугой аорты формируются 1-3 нерва, подходящих к сердцу, обычно, у левой ьенечной артерии - "левые венечные нервы".

Из-под дуги аорты эти нервы переходят: а) на переднюю поверхность легочного ствола, где встречаются 1-2 "левых Еенечных нерва" е 90$ случаев у людей, имеющих сердце круглой формы, и ь 32$ случаев у людей, имеющих сердце овальной формы; б) на заднюю поверхность легочного ствола, где присутствуют 1-2 "левых Еенечных нерва" е 48$ случаев у людей, имеющих сердце круглой формы, и в 74$ случаев у людей, имеющих сердце овальной формы.

В дальнейшем, пути следования к сердцу "левых Еенечных нереов' следующие: а) они переходят на задне-леЕую поверхность легочного ствола, где у всех людей постоянно присутствуют 1-2 "левых венечных куша", которые подходят к сердцу на участке мевду легочным стьолоы и ушком левого предсердия; б) один из "левых венечных нервов" спускается по передней поверхности легочного стьола к артериальному конусу правого желудочка сердца, что наблюдается в 23$ случаев и встречается у людей, имеющих сердце круглой формы.

6. Позади плечеголоЕного ствола образуются 1-2 нерЕа, иду-

дих к сердцу, обычно, по задней поверхности восходящей аорты я легочного стЕола, - "задние сердечные нервы". Эти нервы располагаются: а) между восходящей аортой и легочным стволом, где у Есех людей, независимо от формы сердца, постоянно находятся 1-2 "задних сердечных нерЕа"; б) на задне-правой поверхности Еосходящей эорты, где присутствует один "задний сердечный нерв" в 13$ слушав у людей, имеющих сердце круглой формы, и в 5$ случаев у лицей, имеющих сердца овальной формы. Кроме того, одна ветвь "задето сердечного нерва" идет к сердцу по передней поверхности еос-содящей аорты,' где встречается е 71$ случаев у людей, имеющих :ердце круглой формы, и в 37$ случаев у людей, имеющих сердце >вальной формы.

7. Варианты мест подхода к сердцу "задних сердечных нерЕОв" :ледующиа: а) 1-2 нерва постоянно у Есех людей подходят к месту >асположения левой венечной артерии позади легочного ствола; б) дан нерв или его Еетвь достигает сердце у места отхоадения пра^ ¡ой венечной артерии от луковицы аорты, что наблюдается в 84$ ¡лучаев у людей, имеющих сердце круглой формы, и в 42$ случаев

людей, имеющих сердпе овальной формы.

8. Под правой легочной артерией образуются 1-4 нерва, кото-ые подходят к межпредсердной борозде, - "правые предсзрдные нер-ы". Под леьой легочной артерией формируются 2-6 нерЕов, подходя-их к левому предсердию у устья легой верхней легочной Евны, -легыз предсердные нерЕЫ". ПраЕые и левые "предсердные" нарвн бладают постоянством мест расположения и мест подхода к сердцу.

9. В иннервации сердца человека и сердца собаки существуют ак различия, так и общие закономерности. У собаки симпатически? геол и блуждающий нерв на шее объединяются, образуя вагссимпати-

чзский ствол, и разделяются уже е грудной полости. Между правым и левым блуждающими нервами, трахеей, дугой аорты, а также вокруг дуги аорты нервы вагосимпатических стволов, симпатических, стволов и ветви блуждающих нерЕОв формируют грудное аортальное сплетение, включающее от 24''до 52 ветвей. Ветви данного сплетения объединяются в нерЕы, подходящие непосредственно к сердцу. Пути следования этих нервов следующие: а) 2-4 нерва идут между восходящей аортой и легочным сгеолом, достигая сердце у мест от-хокдений Еенечных артерий от луковицы аорты; б) 6-10 нерЕов по вентральной или по дорсальной поверхности пересекают легочные артерии и подходят к предсердиям: справа у межпредсердной борозды, а слева - у устья леьой верхней легочной вены; в) 1-2 нерва позади ушка левого предсердия следуют на дорсальную поверхность сердца к межжелудочковой борозде.

10. У собаки нерЕы, идущие к сердцу между восходящей аортой и легочным стволом, а также нервы, следующие позади ушка левого предсердия, разЕатЕляются е большинстве участков сердца и способны обеспечить нормальную его деятельность. Пересечение этих нервов приводит к замедлению реакции сердца на функциональные нагрузки и уменьшению этой реакции в 1,5-3,2 раза по сравнении с изменением работы иннервированного сердца в тех же условиях. После . прекращения действия функциональной нагрузки, восстановление исходного уровня деятельности сердца,с пересеченными указанными Енще нервами, происходит в 6-10 раз медленнее, чем нормализация работы иннервированного сердца.

Пересечение нервоЕ, подходящих к предсердиям, не приводит к значительному изменению функции сердца.

- 23 -

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Анатомо-топографнческая характеристика оперативных дос-тов к сердцу и легким собаки. - В кн.: Морфогенез, морфология роль клеток, тканей, органов и систем организма в процессах оптации: Тез. дот. научн. конф.: Методологические основы изу-шия и преподавания морфогенеза тканей и органов в адаптивных юцессах". Иркутск, 1907, Ч. 2, С. 62-65.

2. Анатомические и экспериментальные исследования ft усовер-шствованию хирургических приемов при трансплантации сердца. -кн.: Тез. докл. 2 Всероссийского съезда анатомов, гистологов эмбриологов. М., 1983, С. 172-173.

■ 3. Анатомические связи нервов пищевода, легких и сердца. -кн.: Вопросы морфологии пищеварительной системы. И., Труды 'СИ, 1989, С. 85-89.

4. Способ ушивания раны сердца. - Авторское свидетельство 1639638 от 8 декабря 1990 г. Билл. 13.

5. Методика определения нервов, обеспечивающих работу серд-I при асфиксии. - В кн.: Влияние антропогенных факторов на лор— 1Генез и структурные преобразования органов: Мат. Всероссийской >кфйренцяи. Астрахань, 1991, С. 155-155.

6. Изменения гемодинамики при повышении функциональной наг-зки на сердечно-сосудистую систему. // Ж. Еюлл. экспзриыенталь-й биологии и медицины. 1991, Т. 112, JS 7, С. 22-24. ■

7. Влияние денервации сердца на ого функцию при асфиксии. // Еюлл. экспериментальной биологии и медицины. 1991, Т. 112,

8, С. 128-130. .........

8. Способ реиннервации пересаженного сердца. - Авторское идетольство JS I8I8083. 1992 г. Билл. 20.

- 24 -

9. Результаты исследования структурных элементов сердца и их прикладное значение» - В кн.: Тез. докл. XI съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. Смоленск, 1992, С. 247-247.

10. Типовые различия топографической анатомии экстракардиал ных нервов. - В кн.: Актуальные вопросы биомедицпны и клинической антропологии: Тез. докл. научн. конф. Красноярск, 1992,

С. 42-42.

11. Сочетание аномалии отхождения правой подключичной артерии с отсутствием нижних щитовидных артерий. - Депонировано В ВИНИТИ, & 3270 - В 92 от 17.II.92 г.

12. Морфофункциональные обоснования выбора нервов для реин-нервации пересажанного сердца. // Ж. Еюлд. экспериментальной биологии и медицины. 1992, Т. 114, Л 9, С. 322-324.

Подпиоано в печать 29.03.94 Формат 60x84/16

Офсетная печать Пач.л. 1,5 Уч-.-нзд.л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ

Ротапринт РМА