Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Хирургическая денервация и реиинервация почечного трансплантата (экспериментально-клиническое обоснование нейросохраняющих и нейровосстановительных оперативных приемов пересадки почки)

РП) ил

2 1 М1Р 1997

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи УДК 616.61-089.843(048.8):616.322-002.2

КОТ Александр Григорьевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ И РЕИННЕРВАЦИЯ ПОЧЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

(Экспериментально-клиническое обоснование нейросохраняющих и нейровосстановительных оперативных приёмов пересадки почки)

14.00.41 Трансплантология и искусственные органы 14.00.27 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Донецком государственном медицинском университете им. М.Горького МЗУ (ректор -заслуженный деятель науки и техники, профессор В.Н.Казаков).

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, академик РАЕН, доктор биологических наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Научный Центр хирургии РАМН

Н.А.Онищенко В.В.Иващенко

В.И.Кирпатовский

В.Н.Швалёв А.Б.Цыпин

Защита диссертации состоится "_" _

1997 года в "_" часов на заседании диссертационного совета

Д.074.34.01 при Научно - исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов РАМН (123436 Москва, ул.Щукинская,1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов РАМН.

Автореферат разослан "_"_1997г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е.А.Селезнёва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пересадка почки на подвздошные зсуды с анастомозированием мочеточника и мочевого пузыря (Е)иЬо51-ггуеИ-КизБ, 1951) заняла прочное место в современной клинической рактике в качестве наиболее рационального оперативного приёма гфротрансплантации и эффективного способа хирургического лечения ¡рминальной почечной недостаточности, некоторых форм 13оренальной гипертензии, заболеваний и поражении почечных >судов и мочеточников. Ежегодно с использованием классической етодики гетеротопической пересадки в таз в Мире выполняется до 5000 алло- и аутонефротрансплантаций, причём потребность в этих лерациях прогрессивно возрастает (K.M.Rigg, 1995; К.В.КЬаиН, 1996). ирургические аспекты нефротрансплантологии и в наши дни эодолжают активное научно-практическое развитие благодаря >вершенствованиям способов забора почек, разработкам ¡конструктивных ангиохирургических вмешательств в ходе их :ресадок, оптимизациям антирефшоксных мочеточнико-пузырных >устий, обоснованиям оперативного восстановления путей оттока эчечной лимфы (К.Л.Лазарев, 1990; О.С.Белорусов и соавт., 1994; .М.АЬоипа е1 а1., 1995; \v.Gao, 1996). Но до настоящего времени фургическая техника пересадок почек повсеместно не зедусматривает выполнения каких-либо нейровосстановительных 1еративных приёмов и противоденервационных мероприятий ввиду хутствля научно обоснованных и клинически приемлемых решении шной проблемы. В этой связи обращает на себя внимание тот факт, 'о при 80-95%-ной годичной выживаемости нефротрансплантатов, гдаленные результаты даже в лучших центрах Западной Европы и ША гораздо более скромные и часто не корреспондируют с корректно юведенными типированиями, противоишемическими и .шунокоррегирующими мероприятиями, не говоря о филигранном ¡полпенни стандартных пересадок почек хирургами. Среди причин >степенной структурной деградации нефротрансплантатов и достаточной продолжительности их полноценного

/нкционирования, наряду с хроническим отторжением в последние >ды многократно упоминалась трансплантационная нейротравма >чек, детерминирующая закономерное даже в аутотрансплантатах [звитие постденервационных рецепторно-метаболических нарушений энергодефицитного состояния, а также регрессивных изменений их анеи в виде инфильтративно - склеротической трансформации [терстиция, дистрофии канальцевой системы, облитерирующей териолопатии (В.И.Шумаков и соавт., 1983, 1991; В.Т.Василенко и авт. 1986; 1.Р.Виёпк, 1992). Установление патогенетической ¡»частности нейродистрофического процесса в почках к механизмам ализации и причинам некупируемости синдрома хронического торжения (В.И.Кирпатовский, В.Н.Петросова,1984; Н.К.Шестакова, 88; ИХ-ТИпеу е! а1., 1995) предопределило уже ставшую очевидной обходимость практического решения проблемы активной иннервации нефротрансплантатов.

Клиническая трансплантология сегодня объективно нуждается в фективных и приемлемых для широкого использования

нейрокоррегирующих оперативных приёмах гетеротопичес* пересадки почки. Важнейшие экспериментальные разработки в эт направлении (И.Д.Кирпатовский,19б9; Д.М.Голуо и соавт., 19 А.А.Лебедев, 1978;В.Ш11валёв, Т.И.Шиошвили, 1981; Г.В.Юдин, 19

A.ОошЬов е1 а1., 1978; ГУ.ИаИу а1., 1991) способствовали накоплен ценных базисных знаний и утверждению среди трансплантоло) мнения о патогенетической целесообразности хирургичесь реиннервации пересаживаемых почек. Вопросы же оптималы трансплантационной денервации и эффективной реиннервации г нефротрансплантациях в прикладном оперативно-клиническом аспе] до настоящего времени целенаправленно комлексно не исследовали Получение практических ответов на них предполагает I совершенствование в качественно новом направлении хирургичесь техники клинических пересадок, так и появление новых предпосьц безмедикаментозного повышения исходного качества и продлег полноценного функционирования нефротрансплантатов, что определяет актуальность проблемы.

Настоящая работа базируется на перспективн экспериментально-клинических исследованиях, выполненных соответствии с поставленной целью и задачами. Диссерта^ выполнена в Донецком государственном медицинском университете \ М.Горького (ректор - заслуженный деятель науки и техники, професс

B.Н.Казаков) и связана с плановой НИР университ< (Государственный номер регистрации 0196У001342).

Цель исследования - экспериментально обосновать клинически апробировать эффективные нейросохраняющие нейровосстановительные оперативные приёмы гетеротопическ трансплантации почки, а также оптимизирующие их вспомогательн нейрокоррегирующие мероприятия.

Для реализации поставленной цели были сформулированы решались следующие задачи:

1 .Проанализировать механизмы и характер интраоперационн повреждений нервного аппарата почек на донорских этаг клинических нефротрансплантаций.

2.Экспериментально обосновать, технически адаптировать организме человека и осуществить в клинических уок^ нейросохраняющие оперативные приёмы забора почек и предтрансплантационной хирургической обработки.

З.Установить основные причины несостоятельности спонтанн реиннервации стандартно пересаженных почек и разработс оптимизирующие её реализуемость оперативные приёмы подготов трансплантатов.

4.0босновать выбор, рациональные методики хирургическ подготовки и интраоперационного использования нервных сплетен реципиентной зоны почечного трансплантата в качестве источник его активной реиннервации.

5.Разработать в эксперименте, адаптировать воспроизводимое в организме человека и клинически апробировать новые способ хирургической реиннервации стандартно пересаживаемых, а так подготовленных нейросохраняющими приёмами почек.

б.Оптимизировать хирургические и патогенетические заимодействия новых способов реиннервации со стандартными оперативными приёмами и повреждающими факторами рансплантации почки.

7.Дать комплексную экспериментальную оценку эффективности, также технической воспроизводимости в клинике разработанных овых оперативных приёмов нейровосстановительной пересадки почки.

8.Экспериментально обосновать оптимальный методический риём нейрокоррегирующей электростимуляции нефротрансплантатов.

9.Исследовать и обосновать возможности фармакологической щиты почки от нейро-лимфогенного повреждения в осттрансплантационном периоде.

10.Сформулировать единую программу противоденервационных ероприятии при клинических пересадках почек.

Научная новизна. Работа обосновывает и развивает новое гучное направление оперативной нефротрансплантологии ;ировосстановительную хирургию пересадки почки, являясь первым ;ленаправленным экспериментально - клиническим исследованием, »основывающим и пропагандирующим для широкого практического ¡пользования рациональные оперативные вмешательства на гетативной нервной системе донорской и реципиентной зон :фротрансплантатов с оптимизирующими их мероприятиями.

В работе впервые проанализированы механизмы и последствия [ерационной нейротравмы почек на донорских этапах клинических ресадок; установлены причины несостоятельности спонтанной иннервации нефротрансплантатов и предложены оперативные >иёмы для её оптимизации (а.с.177У342); экспериментально основана принципиальная нейросохраняюгцая методика рургической нейродецентрализации почки (а.с. 1805492), в аспекте торой адаптированы традиционные клинические способы забора и рургической обработки нефротрансплантатов (а.с.1681327, п.р. по 1вке 94027445); доказана техническая возможность и Ярокоррегирующая целесообразность осуществления пересадки чки в комплексе с сохранным собственным вегетативным сплетением лт> основными нейроганглиями (пат.2026010, 2044515); обоснованы жватный выбор, новые способы подготовки и использования звных сплетений реципиентной зоны в качестве источников эургической реиннервации нефротрансплантатов (а.с. 1681326); ледована непровосстановительная эффективность нового плантационного метода хирургической реиннервации стандартно осаженной почки с помощью нижнего подрчевного и »иваскулярных подвздошных сплетений, для осуществления которого дао жены оригинальные оперативные приёмы (а.с. 1801371, п.р. по вке 94013134) и инструмент (п.р. по заявке 94013133); обоснована недоступная техника хирургической реиннервации почечно-роганглионарного трансплантата методом ганглиовазопексии .1805492, пат.2026010); экспериментально исследованы рокоррегирующие эффекты электростимуляции

роганглиотрансплантатов (а.с. 1756930, пат.2044515) и их »макологической защиты от нейро-лимфогенного повреждения г.2008901), определены их место и роль в системе

нейрокоррегирующих мероприятий при пересадке поч проанализировано влияние новых оперативных приёмов постденервационные структурно-метаболические и функционалы нарушения в гистосовместимых нефротрансплантатах, а также динамику острого оторжения нетипированных аллотрансгшанта1 (пат.204о399); показана клиническая воспроизводимость компле новых нейросохранякяцих оперативных приёмов подготов аллотрансплантации и хирургической реиннервации доноре] почечно-ганглионарных комплексов на реципиентах с терминалы почечной недостаточностью (п.р. по заявкам 5054891 и 940865^ впервые сформулирована концептуальная програ\ нейрокоррегирующих мероприятий применительно к клиничеен нефротрансплантациям.

Практическая значимость работы. С научно

экспериментальных и клинических позиции доказаны возможное^ целесообразность использования обоснованных в раб< противоденервационных и нейровосстановительных мероприят пересадки почки. Разработаны нейросохраняющие оперативн приёмы, оптимизирующие общепринятые способы забора хирургической обработки нефротрансплантатов, техничес общедоступные способы реиннервации почки, пересажен« традиционными методами, а также принципиальн нейросохраняющий способ нефроганглиотрансплантации комплексной хирургической реиннервацией реципиентны источниками. Экспериментально обоснованы эффективные клиничес приемлемые способы электронейростимуляц

нефроганглиотрансплантатов и фармакологической защиты почек нейро-лимфогенного повреждения. На основании результат исследования сформулированы конкретные практическ рекомендации по проведению этапных противоденервационных активных нейровосстановительных мероприятий применительно основным клиническим способам пересадки почки.

Практическая реализация результатов. Разработанные обоснованные нейрокоррегирующие мероприятия пересадки поч! методические и исследовательские приёмы, научные результаты практические рекомендации проведенного исследования используют в клинической, экспериментальной и педагогической деятельное кафедр урологии и нефрологии, общей и оперативной хирургии, ЦНЬ Донецкого медуниверситета. Способы подготовки, трансплантации хирургической реиннервации почечно-ганглионарного комплекса п непосредственном участии их автора клинически апробированы Донецком трансплантационном центре и на базе Департамен сосудистой и трансплант-хирургии Йонсейского университетско хирургического госпиталя в Сеуле. Метода, нефроганглиотрансплантации с комплексной хирургически реиннервацией используется в практической работе отделен; хронического гемодиализа и пересадки почки Донецкой области« клинической больницы им.Калинина (см. "Трансплантация почки" п< ред. П.С.Серняка.- Донецк, 1995.-С. 182).

Апробация работы. Материалы и основные положен! диссертации доложены и обсуждены на III Всесоюзной конференц!

стуальные вопросы клинической патофизиологии почек и водно-евого обмена"(Калуга,1989); Республиканской научной конференции шкладное значение морфологических исследований в разработке ых методов диагностики и лечения заболеваний"Шнепропетровск, 0); Всесоюзной научной • конференции "Новые методы [кциональной диагностики в хирургии"(Москва,1990); III российской научной конференции "Фармакология ек"(Барнаул,1990); Учредительном конгрессе Международного ;ества патофизиологов (Москва, 1991); Всеукраинском симпозиуме ургов "Актуальные вопросы хирургии в свете личного 1та"(Тернополь,1993); IV Международном конгрессе Ближне-точного общества по органным трансплантациям (Исфахан, 1994); Конгрессе Африканского и Арабского обществ нефрологов и нсплантологов (Тунис, 1995); X Европейском конгрессе по рохирургии (Берлин, 1995); 1 Съезде трансплантологов Украины юрожье,1995); IV Конгрессе Азиатского общества нсплантологов (Сеул,1995); VII Конгрессе Европейского общества органным трансплантациям (Вена, 1995); II Конгрессе Азиатского 'дистого общества (Сеул,1996); III Конгрессе Европейской .ерации по микрохирургии (Берлин, 1996); совместном заседании )удников кафедр оперативной, общей и факультетской хирургии, югии и нефрологии ДонГМУ им. М.Горького , Донецкого ^плантационного центра и ОКБ им.Калинина (1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 70 работ (20 в •бежной печати) и 30 изобретений (описания к 17 авторским (етельствам и 13 патентам РФ).

Объём и структура диссертации. Диссертация написана на ком языке на 377 страницах печатного текста, содержит 20 таблиц и иллюстраций. Работа состоит из введения, обзора литературы, семи , излагающих материалы, методы и результаты собственных едований, выводов, практических рекомендаций, заключения, ателя литературы из 50з источников (263 отечественных и 240 бежных) и приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование выполнено на 267 беспородных собаках-самцах ой 14-29 кг, 58 трупах взрослых людей (В (фиксированных и 50 вных), 9 человеческих донорах почек (неирореанимационный ингент) и 17 неврологических больных-реципиентах с инальной почечной недостаточностью (хронический ерулонефрит - 12, пиелонефрит - 3, поликистоз почек - 2). едованы также 6 аутопсийных аллотрансплантатов в сроки от 3 дев до 6 лет после стандартных клинических пересадок, ериментальные исследования в рамках поставленных задач «нены через 7, 15, 30, 60, 120, 360 и 730 суток после отрансплантаций (НТ).

Анестезиологическое обеспечение экспериментальных ауто- и грансплантаций почек (АуТП, АлТП) осуществлялось с тьзованисм комплексной премедикации (атропина сульфат-0,01 , димедрол-2,0 мг/кг, дроперидол - 0,25 мг/кг, диазепам -0,1 мг/кг),

комбинированного (внутривенного и ингаляционного) наркс миорелаксацией и нейровегетативной защитой (кетамин - 2-5i фентанил 1,5мг/кг, дитилин - 0,2 мг/кг, пентамин - 0,3 мг/кг (с у1 кратности введений), эфир - 2-3 об.% и допмин - 1,5мкг/кг/м1 адекватного послеоперационного обезболивания (промедол по 1 \ р-ра трижды в сут.). Продолжительные травматичные вмешател сочетали с пункциеи перидурального пространства, ко: производилась по достижении 111(1) стадии наркоза по Гведех уровне D xa - L i иглой Туохи с каудальным проведением микрокат и введением через него анестетиков (лидокаин - до 6 мл 1% р фентанил до 0,5 мл 0,005% р-ра каждые 1-1,5 ч.).

Хирургическую денервацию (ХД) единственной почки как мс трансплантата осуществляли с помощью методик, обеспечиваг эффект абсолютной нейродецентрализации почки с организмок выключения органа из кровотока (а.с. 1411803, 180. Воспроизводили следующие модели трансплантационной денерв; тотальную экстирпацию почечного сплетения, постганглиона; плексотомию с иссечением аорторенальных ганглиев О преганглионарную нейродецентрализацию почки (а.с. 1697327).

Забор почек и нефроганглиотрансплантатов (НГТ) (а.с. 168 осуществляли как прижизненно - после кратковременной их перфуз situ р-ром Евроколлинз (8-10°С), так и в условиях предварите моделированной смерти мозга клипированием общих сонных api при контроле АД датчиком электроманометра "ЕМ 2-01 "(Венгр! записи ЭКГ на "ЭЛКАРе" во II отведении. Двупочечный мобилизовали трансабдоминально после максимально завышен наложения зажимов специальной конструкции (рац.пр.5362 осуществления поддиафрагмальной невро-аорто-каватомии. П изолированного органокомплекса "отмывали" через за аортотомический доступ к просветам артерий охлажденным до 41 ром Евроколлинз под давлением 100 мм.вод.ст. при объёме перс} каждого органа до 250 мл. Клинический забор осуществ стандартным и оптимизированным нейросохраняющими приё] изъятием почек блоком после лекарственного кондициониров доноров. Использовали раздельную перфузию почек в изолирова] блоке при длительности тепловой ишемии не более 10 мин. и об односторонней пефузии до 500 мл при скорости 100-120 мл/мин.

Йредтранстантационную хирургическую обработку (Ш почек, изъятых единым блоком, в эксперименте и клинике осуществ в условиях иммерсии в охлажденный консервант, ncnoj оперативные приёмы, обеспечивающие сохранение в составе буд; трансплантатов пучков почечного сплетения и АРГ '(а.с. 1681375), оптимизирующие последующую спонтанную реиннервацию (CP) п путём выполнения околоворотных и надсегмента] фенестрирующих капсулотомий (а.с. 1779342).

Гетеротопические трансплантации почек на подвздо1 сосуды (АуТП и АлТП) осуществляли ручным спосо Экспериментально и клинически воспроизводили пересадку поч составе почечно-ганглионарного комплекса (пат.2026010, п.р. по з* 5054891), используя оперативные приёмы реваскуляризации АРГ по заявке 94013134). В экспериментах с функционально-клиренсот

юдованиями резервуар мочевого пузыря удаляли, соединяя конец еточника трансплантата с мужской уретрой для обеспечения рерывного наружного пассажа мочи (а.с. 1649594, 1722470). юльзовали также симультанные битрансплантаций на подвздошные 'ды двух ауто- или аллопочек (БАуТП, БАлТП), изъятых у одного екта: в левой реципиентной зоне воспроизводили оцениваемую на ективность методику пересадки, а трансплантат справа служил трольным при сравнительных инвазивных исследованиях пар почек нтересугощем сроке (пат.2028100). Для исследования нефропатии эржения донорских НГТ использовали специальные бесфистульные ративные приёмы, в результате воспроизведения которых и после ключения" аллопочки на высоте острого криза предполагалось кционирование одной оставленной почки реципиента, эаняющей ему жизнь (а.с. 1788518).

Хирургическую решшервацию (ХР) почечных трансплантатов цествляли, используя нейросохраняющие способы подготовки ипиентных источников реиннервации - подчревных и подвздошных иваскулярных сплетении (а.с. 1681326, 1801371). Имплантационную ннервацию пересаженных почек выполняли атравматичными трениями концов источников в почечный синус специально эаботанными приёмами и инструментами (рац. пр. 5233, 5281, п.р. заявкам 94013133, 94086520). Реиннервацшо НГТ осуществляли одами подадвентициальных ганглиовазопексий (ГВП) АРГ (пат. 5010 и п.р. по заявке 5054891) и их сочетаниями с [лантационными приёмами.

Фармакологическую защиту (ФЗ) трансплантатов от ¡мического повреждения в организме донора, на этапе изоляции и не включения в кровоток осуществляли общепринятыми в клинике одами и средствами. Иммуносупрессйю, направленную на защиту Г после клинических пересадок, осуществляли по стандартным ^компонентным схемам (сандиммун-цитостатик-синтетический жокортикоид). Для коррекции нейро-лимфогениых метаболических ушений использовали специально разработанную схему ФЗ, ючающую ниаламид - по 10 мг/кг, ионол - по 200 мг/кг шли а-ацетат П° ^ МГ/,КГ) и контрикал - по 2 000 АТрЕ/кг

Электростимуляцию (ЭС) НГТ осуществляли посредством [ульсного воздействия на его АРГ. На этапе изоляции купировали верхний АРГ с помощью стационарного аппарата ЭС-)1 после имплантации в узел платиновых микроэлектродов. В цессе консервации АРГ подвергали периодическим импульсным действиям по 3 с прямоугольными импульсами длительностью 0,2 к, амплитудой 10 В и частотой 5 Гц (а.с. 1756930). В ггрансплантационном периоде (ПТП) использовали разработанные местно с НИИТиИО РАМН автономные микростимуляторы, режим оты которых был адаптирован к параметрам биоэлектрической ивности почечных нервов. После пересадки НГТ с использованием методом ГВП (пат. 206010) в нейроганглии аккуратно вводили и :сировали микроэлектроды имплантированного к ложу юченного микропейсмекера. ЭС осуществляли в течение 10-14 сут. П каскадами электрических импульсов с амплитудой 50 мВ,

частотой 50 Гц и длительностью одного импульса 0,3 (пат.2044515).

Нефробиопсии трансплантатов осуществляли пункцио! методом с помощью иглы НИИКЭХ и эксцизионным -микролапаратомию. При выполнении трапсплаптатэкт обнаружению пересаженных с почкой АРГ способствовали оставле в местах ГВП концы нерезорбирующихся лиг Нейровосстановительные эффекты новых оперативных приём* отдалённые сроки ПТП были исследованы на АуТП, воспроизвод: реиинервационный процесс в условиях идеальной гистосовместим По завершении экспериментов с АуТП эвтаназии беспочеч животного предпочитали его повторное после трапсплантатэкп использование в качестве реципиента донорской почки. Выве/ объектов из эксперимента осуществляли внутривенным введе заведомо летальной дозы (100мг/кг) тиопентала натрия.

Морфологические исследования на макроуровне осуществлю использованием методов препаровки и оперативно-хирургичес эксперимента на нативном кадаверном материале, нейротопомет рентгенконтрастной ангиографии. Глубину почечных пазух изме градуированными пуговчатыми зондами введением их под углами 60-85°. Гистологические препараты пересаженных почек нейроганглиев окрашивали гематоксилином и эозином, толуидинс синим по Нисслю, пикрофуксином по ван Гизон, аллохром способом Лилли; ставили также PAS-реакцию. нейрогистологических исследований использовали мето, импрегнации солями серебра по Бильшовскому - Гросс, Рассказе Лаврентьеву, Щербакову; обработку хлористым метиленовым сини Догелю - Вшивцевой (1984). Микрофотосъемку осуществлял микроскопе МБИ-15. "Структурную" реиннервацшо Пересам« почек оценивали в нейрогистотопограммах "централы чрезворотных тканевых блоках трансплантата и "полюа фронтальных его блоках, сопоставляя с гистобиохимическ исследованиями медиаторной активности нервов в соответствую тканевых зонах (пат. 1028100). Гистофлюоресцентные выявл! норадренэргических нейроструктур осуществляли в микроо "ЛЮМАМ-И" с использованием обработки ср параформальдегидом по Falk-Hillarp, а также 2% р-ром глиоксилс кислоты по Toore-Surgeon (1976). В криостатных срезах коры поче цитофотометре "Karl Zeiss" (Германия) по оптическои плотт тетразолиевого окрашивания канальцевых клеток опреде; активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ), лактатдегидрогеназы (Л и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-фДГ). Аксонотранспорт функцию нервов трансплантатов оценивали по регроградн перемещению в нейроны инъецированной в почку пероксидазы xj (ИХ) в дозе 25 мг. Через 48 - 72 ч. выявляли накогои транспортированной аксонами ПХ в цитоплазме внутрипочечнь ганглиозных нейронов гистохимической реакцией ферментг бензидиновым реактивом по Mezulam (1976). Ультраструк-нефробиоптатов и нейроганглиев после приготовления из ультратонких (30-40 нм) срезов на микротоме LKB-III (Шве]

:ледовали в электронном микроскопе JEM-1200 EX II("Jeol", юния).

Биохимические исследования. В прецизионно взятых лороженных жидким азотом навесках тканей пересаженных почек 5ак (рац. пр. 5280, 5282) определяли содержание норадреналина (НА) адреналина (А) по Матлиной, концентрации ацетилхолина (АХ) по у'цкому (1967), активность ацетилхолинэстеразы (АХЭ) с помощью jopa реактивов "Bio-test" (Чехия), содержание гистамина (Гт) и ютонина (Ст) по Мещеряковой-Прошиной (1981), диеновых *ъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА) по Placer -ильной (19/7), общую антиокислительную активность (АОА) по ебанову П98Й). На основании определений адениловых нуклеотидов ГФ, АДФ, АМФ) рассчитывали величины энергетического заряда ниловой системы почечных тканей - индексы AtKinson (1968).

Функциональные исследования. Денервационный феномен inon-Rosenblut (1951) на введение в кровоток реципиента микродоз . (0,2-0,3 мкг в/в) исследовали с использованием разработанных сфистульных" приёмов мониторинга за функционированием HT (а.с. 9594, 1722470). tío исчезновению характерных анурических реакций нсплантатов оценивали эффективность их 'функциональной" ннервации (а.с. 1734120). Мочеобразугощую функцию оценивали по нчинам диуреза (D), концентрациям в плазме и моче креатинина (Per т) и натрия (PNa,UNa), на основе которых, используя общепринятые мулы (Ю.В.Наточин,1978, О.Шюк,1981), рассчитывали параметры мерулярной фильтрации (GF), фильтрационного заряда натрия ,), транспорта натрия (Тиа) и его реабсорбируемые фракции (RFW). эсорбцию катиона в различных канальцевых сегментах нефронов осаженных почек исследовали, используя метод "остановленного етока" (пат. 5893203) и устройство для неинвазивного изменения света мочеточника трансплантата (пат, 2039528). Гемодинамику :к оценивали по величинам локальных кортикальных (LCBF) и /ллярных (LMBF) кровотоков, определяемых методом водородного эенса с использованием генератора-ингалятора H2 (рац.пр. 5318) и •.электродного платинового датчика (рац.пр. 5349), а также мулы Aukland (1976): LRBF=0,693/T 1/2, где Т 1/2 - период /выведения газа. Импульсную активность нейронов АРГ в НГТ едовали отведениями биопотенциалов шаговыми (по 5мкм) »ужениями микроэлектродов в узел, используя катодный илограф С 1-93. Преобразованные в стандартные импульсы нциалы действия вводились в ЭВМ платой сопряжения УВВ-01 гитута физиологии им. А.Богомольца ("Гранит", Киев) и стрировались с экрана компьютера.

Клинические исследования. У реципиентов, ожидающих пересадку и, определяли диурез, показатели азотемии (мочевина, креатинин), тип по эритроцитарным изоантигенам ABO и антигенам ^совместимости системы HLA, выявляли антитела к лимфоцитам ра. На донорском этапе НГТ регистрировали: время тепловой ши от начала забора до перфузии почек консервантом, олжительность ПТХО, размеры и топометрические параметры

количество их преганглионарных связей и источников оснабжения. Кусочки нейроганглиев брали для идентификации и

морфологических исследований. На реципиентпом эп интраоперационно определяли: время тепловой ишел продолжительность НГТ и процедуры ХР, наличие кровоточивс пересаженных АРГ, место и неиротопографические условия ГВП, вр появления индуцированной и спонтанной перистальтики мочеточн В посттрансплантациопном периоде регистрировали диу клубочковую фильтрацию на основе пробы Реберга, реабсорбцию в и натрия, сроки нормализации уровней азотемии. Выполг ультразвуковые исследования и допплерографии артериального р; трансплантатов, определяя тип кровотока в почечных и сегментар артериях, форму огибающей допплерограммы, систолическук диастолическую скорость интраренального кровотока, резистив параметры (RI, А/В) сосудистого русла, характризующие состояние миогенного тонуса. В сравнении с реципиентами, перенесш стандартную пересадку, отмечали наличие хирургических осложнен: ранних кризов острого отторжения донорских почек согласно клин; морфологической классификации В.И.Шумакова и соавт. (1982).

Статистическую обработку количественных результ; осуществляли на ПЭВМ типа IBM РС/АТ-386 с использовав программы "Supercalc". Различия средних величин оценивались статистически значимые при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИI ОБСУЖДЕНИЕ

МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОТРАВМЫ ПОЧЕК НА ДОНОРСКИХ ЭТАПАХ ПЕРЕСАДКИ И ОПТИМИЗАЦИЯ ОПЕРАТИВНЫ: ПРИЕМОВ Д К НЕРВАЦИИ НЕФРОТАНСПЛАНТАТОВ

Трансплантационая нейротопология донорской зоны почек.

установления типичных механизмов денервационного поврежд почек в процессе их забора, нейротопологическими исследованиям кадаверном (п=58) и клиническом (п=9) материале проанализирова; количественно охарактеризованы нейрососудистые с экстраренальных частей почечных сплетений с источнш кровоснабжения их основных ганглиозных элементов, с чрев сплетением, внутренностными нервами и симпатическими ствола?, ракурсе традиционной процедуры изъятия почек блоком мультиорганного забора установлено, что основной массив указа! нейроструктур локализован медиальнее почек - между за париетальнои брюшиной и ретроренальным листком почечной фас кпереди и сбоков от аорты. Нейроангиосинтопия пучков поче1 сплетений характеризуется ретровенозной их локализацией отношению к почечным и нижней полой венам. Наряду с этим вер и нижние АРГ обоих сплетений как основные узловые носи нейроцеллюлярного аппарата почек ( М.М.Мартынова, A.Gombos et al., 1978) "выходят" за пределы проекций ренал! сосудов и не прикрыты ими, как их постганглионарные ветви, занш обеих сторон вариабельные латероаортальные позиции (табл. 1), пр справа оба узла локализованы ретрокавально. Топометрич« характеристика АРГ как наиболее удалённых от почки и а крупных узловых компонентов экстраренальной части её автоном

мпатического сплетения позволила количественно уточнить их сторасположение. Установлено, что правый и левый АРГ сполагаются в клетчатке паранефрона в пределах околососудистого остранства, ограниченного верхним краем проксимальной половины чечной артерии и латеральной стенкой супрареиального отдела рты. При этом каждый АРГ "отстоит" на определенном расстоянии обоих указанных сосудов и от ганглиозного массива солнечного летения. С последним верхние АРГ имеют 3-4 видимые "короткие" еганглионарные связи и 2-3 "длинные", исходящие из заднего едостения через латеральный межножковый промежуток поясничной сти диафрагмы, определяемые чаще как малые (редко - наименьшие и большие) внутренностные нервы. Размеры их абдоминальных еганглионарных фрагментов количественно отражают диапазон ддиафрагмального расстояния до верхних АРГ, в пределах которого зможна безопасная для почечных сплетений верхняя аортокаватомия и заборе донорских почек блоком. Макрометрические исследования 4 правых и левых верхних АРГ 67 двупочечных объектов позволили ределить также средние размеры узлов (табл.1), основные варианты формы и расположения. По форме верхние АРГ разделены на 2 уппы - АРГ солитарного типа (п=105 (78%)) и расщеплённо-сперсные узлы (п=29 (22%)). Нижние АРГ имеют меньшие грические характеристики (табл.1) и не обнаруживались в 8 олюдениях (12%) - с двух сторон и в 12 (18%) - с одной из сторон ще справа). Топически эти ганглии в отличие от верхних в большей ¡пени удалены от нижней стенки почечной артерии и от латеральной верхности аорты (табл.1), занимая более отдаленное паравазальное ложение в пространстве образуемого ими "сосудистого угла". Из 106 наруженных в ходе исследования нижних АРГ только 62 (58%) имели титарное строение. В процессе исследований выявлены естественные сочники кровоснабжения АРГ -"ганглионарные" артерии, исходящие почечной артерии и аорты. Правый верхний АРГ получает чаще «у макроскопически видимую артерию размерами 13±3 х 2,2±0,6 из супрареиального отдела аорты или 1-2 меньших стволика, ходящих из проксимальной трети почечной артерии. Левые верхние 'Г имеют "двойное" или "тройное" кровоснабжение из указанных гочников. Диаметры ганглионарных веточек почечных артерий, как шило, меньше аортальных ветвей, составляя 1,2+0,4 мм, но их длина 4ти всегда превышает таковую аортальных ответвлений к АРГ.

Ангиографические исследования кровоснабжения 12 верхних Г выявили во всех случаях густую внутриузловую древовидную сеть крососудов, наиболее выраженную в центральных зонах ганглиев, локнистые компоненты почечных сплетений, являющиеся ^имущественно постганглионарными аксонами из верхних и нижних Г, представлены стволиками до 1 мм в диаметре, которые фавляются двумя основными пучками в составе типичной удистой ножки по ходу артерии к почечным воротам. Верхний из с формируется постганглионарными волокнами соответствующего Г и лишь 1-2 "прямыми" стволиками из солнечного сплетения, )азуя некомпактный пучок из 5-7 элементов справа и 4-8 слева бл.1). Нижние пучки из 2-4 волокон при наличии нижнего АРГ одят из последнего, либо из внутренностных нервов в случае

отсутствия этого узла в составе почечного сплетения (до 20%). протяжении дистальной половины почечной артерии оба пу сплетения приближаются соответственно к передне-верхней и перед нижней поверхностям вентральной полуокружности сосуда, непосредственно перед воротами окружают адвентицию артерии со I сторон, чего не прослежено по отношению к почечной вене. Визуал определяемых ветвей сплетения, направляющихся к почке мимо ворот, обнаружено не было, за исключением 6 наблюдений, в кото] фрагмент расщепленного верхнего АРГ отдавал в почку по х добавочной артерии пучок "вневоротных" постганглионарных волок

ТАБЛИЦА 1. аорто-ренальных применительно оперативных

Топометрические характеристики (в нейроганглиев (АРГ) почечных сплете к обоснованию нейросохранякл

приёмов донорского эт

N Метрические параметры Верхний Нижний

пп Правый Левый Правый Лев

Расстояние от АРГ до:

1 стенки почечной артерии 31±8 36±14 39±5 42:

2 стенки аорты 12±8 14±6 16+3 17:

3 солнечного сплетения 6±3 5±5 - -

4 диафрагмальной щели 71+12 63±7 - -

Размеры АРГ:

1 длина . 15±3 16±2 11±2 12:

2 ширина 11+3 10±2 7±1 94

3 толщина 4±1 5±1 3+1 44

Питающие артерии АРГ:

1 количество 1±1 2±2 1+1 24

2 длина 13+3 14±2 12+4 17:

Постганглионарные нервные связи АРГ:

1 количество 6+1 6±2 3±1 34

2 длина 32+8 37±6 41+7 34:

Клинико-нейротопометрическими сопоставлени

установлено, что в стандартных оперативных приёмах двупочечн забора блоком заложен ряд объективных предпосы интраоперационного травмирования собственного нервного аппар почек на следующих этапах: 1) в момент верхней аортокаватомии, с её уровень проходит на отдалении менее 5 см от почечных артерий, выше предельного уровня месторасположения АРГ почеч сплетений; 2) в ходе мобилизации органокомплекса "сверху" вследа дистракционных обрывов средостенных связей почечных сплетений предварительного их преганглионарного острого отсечения; 3) грубом неанатомичном выделении почек, сопровождающе натяжениями и перекрутами сосудистых ножек, нарушен целостности паравазонефральных фасциальных футля органокомплекса, паравазальными кровоизлияниями; 4) в проц вскрытия передней стенки аортального фрагмента органокомплекса отмывочнои перфузии в просветы почечных артерий, если

эдшествовала инициальная перфузия почек in situ. Вероятность фотравмы почечных сплетений в виде постганглионарной (ервации будущих аллонефротрансплантатов установленными граоперационными механизмами при традиционном заборе юрских почек блоком превышает 69%, а в процессе выполнения ндартной прижизненной односторонней донорской нефрэктомии i после изоляции аутотрансплантата составляет 100%. щезакономерным результатом стандартной ПТХО почек является гальная экстирпация экстраренальной части единого неимущественно симпатического) почечного сплетения, лишающая шсплантат большей части его собственных нервноклеточных нглиозных) элементов, оставляя ему в почечных воротах лишь >ывки постганглионарных аксонов и скудный интраорганный гроцеллюлярный аппарат.

Состояние нервного аппарата почек после использования идартных приёмов донорских этапов пересадки. Экспериментальное . произведение возможных видов трансплантационной нейротравмы 1ек стандартными приёмами двупочечного забора ( с пре- и •лтанглионарной нейродецентрализацией почечных сплетений) в овиях моделированной мозговой смерти и прижизненной донорской юсторонней нефрэктомии (тотальная экстирпация почечного етения) позволило оценить различия их влияния на структурно-исциональное состояние интраренальной иннервации лированных трансплантатов в динамике консервации в растворе юколлинз.

Средняя величина внутритканевой концентрации НА в зоне тотопографической лолкализации основного интраренального ртико-медуллярного) сплетения (КМЗ), зафиксированная на момент гршения прижизненной односторонней нефрэктомии и принимаемая 'норму" адренэргической нейромедиации в почках собак (12,6±1,1 /г ткани), достоверно снижалась после сочетанного воздействия на ан отмывочной перфузии и 24ч. консервации в среднем на 39% ±0,5 мкг/г, Р<0,05), что подтвердилось ослаблением специфической эоресценции норадренэргических нейроструктур в КМЗ. Отсутствие чительных различий по аналогичным внутритканевым параметрам (1,82±0,44 и 1,30+0,21 мкмоль/г ткани КМЗ, Р>0,05) в данной трольной серии объясняется минимальным удельным весом инэргической иннервации почки и внутриорганной локализацией очисленной популяции парасимпатических нейронов (CJ.Pirola,

Бинефрэктомии блоком с отсечением обоих верхних АРГ от лируемого органокомплекса (I серия) и с преднамеренным ранением этих ганглиев в составе преганглионарно ентрализуемых почечных сплетений (И серия) уже к моменту гршения процедуры двупочечного забора (изъятия и отмывочной фузии консервантом) вызывали отчетливые тенденции снижения гржания неиромедиаторов в КМЗ опытных почек. Исходно шовленные в I серии сниженные концентрации НА (9,8±0,9 мкг/г, ,05) и АХ (1,63+0,28 мкмоль/г, Р>0,05) отражали не только гичное "вымывание" нейротрансмиттеров перфузатом в условиях ного анатомического отрыва от почечных сплетений верхних АРГ, а

;' и угнетение' ВНС донора в децеребрационном периоде. Дальней ', достоверное 27%-ное (к концу суточной консервации) снижение Н * постганглионарно денервированных почках органокомплексов 8,0±0,3 мкг/г, Р<0,05), близкое к соответсвующим показателям контр (в том числе и по установленным параметрам АХ - до 1,18±< мкмоль/г) первоочередно объяснялось утратой органами основ] ганглиозных компонентов почечных сплетений - верхних А 1 Полученные результаты согласуются с данными об угаса импульсной активности отрезков почечных нервов по истечении пер: : суток после постганглионарной децентрализации орт (Т.И.Шиошвили,1988). Параметры , НА в преганглиона децентрализованных почках И серии не имели существенных разли до (10,3±1,2 мкг/г) и после (10,1±0,7 мкг/г) консервации, отра: . . . максимальный в данном исследовании медиаторосохраняющий эф(| преганглионарной денервации, оставляющей почке основной мае экстраренальной части её собственного сплетения. Наряду с эт конечные концентрации АХ в КМЗ почек данной серии "оказал существенно сниженными (0,76±0,35 мкмоль/г) как по отношенш норме, так и почти вдвое в сравнении с исходными на "старте" изоля; , • органокрмплекса (1,66+0,31 мкмоль/г). Последнее обусловл наличием' в почке адренэргических холинэстераз-позитив) нейроструктур (J.Muller, L.Barajas, 1974) и получило объясне ^сохранением во II серии внутрипочечной АХЭ-активности (104 мккат/г и 129±19 мккат/г), тогда как в условиях экстирпации почечн сплетения конечный показатель АХЭ составлял 31±9 мккат/г, буд „наряду с исчезновением биоэлектрической активности нер , - проявлением тотального угнетения функционирования оставшихс

органе "обрывков" внутрипочечных аксонов. ' Морфологически отмечена общая структурная сохранно

вегетативных узлов при светооптически регистрируемых призна дизимпрегнации и тигролиза в ганглиозных неироцитах. Сходнь были и светооптические характеристики консервированных в тече 14-26 часов человеческих АРГ 5 доноров, фрагменты ганглиев кото] , .были взяты в момент ПТХО для гистологической идентифика: нервной ткани перед клиническими НГТ. Электрон микроскопически в клетках исследованных АРГ отмечены призн ; разрежения и частичного лизиса нейроплазмы, уменьшение количес рибосом, набухание митохондрий с просветлением их матрикс; дискомплексацией крист, хроматолиз в ядрах части нейроцт Структурные характеристики АРГ собаки и человека пс | стандартной суточной консервации преганглиона; . децентрализованных органокомплексов позволили интерпретиров изменения в них как обратимые реактивные и умерен: ..дистрофические в отсутствие грубых дегенеративных и деструктивн п Следовательно, оптимальное сохранение почечной иннерва! . ; изолируемого НТ на донорском этапе пересадки может достигатьс . .условиях анатомической целостности и неразрывности с ним собственных экстраорганных узловых и волокнистых компонен .почечного сплетения, обеспечиваемых принципиальи ■ нейросохраняющим оперативным приёмом - преганглионарной ХД.

В поисках ответа на последующий вопрос: предопределяет ли рактер денервации почки на донорских этапах её пересадки »следующие различия в состоянии ннтраренального нервного парата в ПТП? - были предприняты сравнительные динамические следования состояния иннервации единственных почек, нервированных in situ различными оперативными приёмами вне слоения прочих трансплантационных факторов.

\ БЛИЦА 2. Динамика внутритканевых концентраций ренэргического нейромедиатора (НА в мкг/г) в почках после пользования различных способов их хирургической денервации (ХД) situ, аутотрансплантации (АуТП) и

фроганглиотрансплантации (НГТ) (М+м).

Сроки Ш'П, ПДП. i Способы ХД и пересадки 7 15 30 60 120

Экстирпация сплетения с АРГ 0,6±0,1 2.2±0,4 3,2±0,3 3,7+0,6 3,8±0,8

П р егангл ио нарн ая децентрализация 5.4±0,4* 6,5±0,5* 8,3+0,4* 8.8+0,3* 9,8+0,4*

Гетеротопнческая АуТП 0,5±0,1 0,9±0,5 3,2±i,2 3,5±0,9 3,3±0,7

Гетеротопическая НГТ 3,9±0,6** 3,4±0,4** 3,б±0,9 5,0±0,6** 6,4+0,5**

*) - Р<0,05 между средними I и II; **) - Р<0,05 между Ш и IV

В течение первой недели после экстирпации почечного сплетения [есте с АРГ (I серия) параметры адреномедиаторной функции ;траренальных нервов в КМЗ единственной почки как модели андартно пересаженного HT критически снижались до значений нцентраций FIA 0,6+0,1 мкг/г (табл. 2), что не превышало 6% ответствующих контрольных параметров удалённых интактных чек (12,6±1,1 мкг/г). С учётом известного факта 95%-ного ейронального" происхождения внутрипочечного НА (T.Petrovic et al., 86) этот сдвиг отражал тотальное угнетение трансмиттерной функции траренальных нейротерминалей и практически полное реномедиаторное "опустошение" тканей органа. Депрессия данного казателя удерживалась на близком (до 18% от "нормы ) уровне более ух недель (табл. 2) н сопровождалась неироморфологически гистрируемым разгаром дегенеративных изменений интраренальных рвных волокон. Достижение этим маркером к 60 сут. уровня лишь '±0,6 мкг/г (29%) при отсутствии в обработанных по Фальку срезах аней КМЗ флюоресценции норадренэргических нейроструктур азывало на необратимую утрату почкой их медиаторной активности, сутствие к этому сроку гистологически сохранных собственных рвных элементов и каких-либо проявлений спонтанной реиннервации ытных почек отражало предельные возможности гуморальной мпенсации внутритканевого медиаторного дефицита, еспечивающие менее 1/3 от нормального адреномедиаторного пула гана (табл. 2). Удержание к этому сроку концентраций АХ на близких половинным значениях (0,78±0,33 мкмоль/г) от "нормы" (1,82+0,44

мкмоль/г) не противоречило нейроморфологическим факт; превращения почек I серии к концу 2 месяца в тоталы денервированные, подтверждая возможности гуморальной достав] "ненейронального" АХ почечным тканям и известной способное' клеток проксимальных канальцев его синтезировать (H.E.Abbou T.P.Dousa, 1983]. Аналогичные исследования почек пос постганглионарнои плексотомии с ганглиоэктомией АРГ показали, ч медиаторосохраняющий эффект данного способа ХД в сравнении с серией течение 30 сут. исследования несущественен (Р>0,05 по вс< сравниваемым средним внутритканевым показателям НА и АХ), только к 60 сут. 10%-ная разность средних величин концентраций НА данных сериях оказалась достоверной (4,9±0,5 мкг/г, Р<0,05), i недостаточной, чтобы в отстутствие морфологических признак! спонтанной реиннервации КМЗ аргументировать в поль убедительной нейропротективности такого приёма ХД.

Во II серии (табл. 2) преганглионарная ХД почки при сохранш её связи с экстраренальной частью автономного сплетен! обеспечивала наиболее отчётливый частичный нейро-медиаторосохраняющий эффект. Количественным его выраженш явилось то, что даже в "остром" периоде такой денервации (7-15 су: уровень внутритканевого НА не падал ниже 40% от исходного (5,4+0,< 6,5±0,5 мкг/г), а концентрации АХ в КМЗ уже к 30 сут. "возвращалис к диапазону нормальных (1,8±0,36 мкмоль/г). К 60 сут. средш показатель НА уже достигал 70% нормы (8,8+0,3 мкг/г), что наряду выявлением здесь части сохранных интенсивно флюоресцирующ! внутрипочечных нервных элементов отражало возможное постепенного спонтанного '"ррвития" исходного нейросохраняюще; эффекта преганглионарной ХД в условиях сохранного кровотока.

Следовательно, тотальная экстирпация экстраренальной час почечного сплетения является наиболее тяжёлой и некомпенсируем* среди проанализированных видов трансплантационной нейротрав^ почек. Значимость результатов исследования постганглионарж плексотомии определяется получением дополнительнь экспериментальных подтверждений принципиальной роли утра! основных ганглиозных элементов (АРГ) симпатического сплетен! почки в механизме её денервационного повреждения и в развит! вторичных нейродегенеративных изменений интраренального нервно: аппарата. Наконец, полученные инвазивными исследования» характеристики преганглионарной нейродецентрализации поч] являются аргументацией к выдвинутому положению, что д обеспечения нейросохраняющих эффектов включённой в кровот< децентрализованной почки, оперативные приёмы её забора предтрансплантационной подготовки должны быть оптимизированы направлении минимизации повреждения основных элемент« неразрывной с нефротрансплантатом экстраренальной части е; собственного вегетативного сплетения.

Обоснование нейросохраняющих оперативных приём донорских этапов пересадки почки. Неизбежность поврежден] почечных сплетений нефротрансплантатов при выполнен! общепринятых методик забора (J.R.Ackerman, 1970; S.Z.Freed, 197 Ch.Rob, R.S.Smit, 1986) установленными механизмами послужи;

одом к привнесению в их оперативную технику обоснованных 1ропротективных" элементов. Для донорской . бинефрэктомии ком в свете результатов нейротопометрических исследований (табл. •акими элементами явились: целенаправленное завышение уровня шей аортокаватомии вплоть до диафрагмы; предшествующее илизации блока отсечение грудо-брюшиых нервных связей ечных сплетений и выделение всего органокомплекса □.почтительно эвисцеральными приёмами с сохранением его циальных футляров и паравазонефральных клетчаточных массивов тракций и грубых сминаний. К критериям "нейропротективности" юлиенного двупочечного забора и достоверно прогнозируемого сутствия в изолированном донорском материале сохранных овных компонентов почечного сплетения отнесены: наличие у ятого отрезка брюшной аорты супраренального фрагмента сосуда ее 5см или видимое присутствие в окружении его краниального ца элементов поясничных диафрагмальных ножек, интактиость ренальных листков ретроперитонеальной фасции, парааортальных и авазонефральных клетчаточных массивов, обусловливающих одную невидимость почечных артерий и аортально-почечных удистых углов до уровней отхождений непарных висцеральных вей. Отмывочнуго перфузию почек консервантом в изолированном :орском органокомплексе вне предшествовавшей

ракорпоральнои перфузии in situ в этой связи целесообразно ществлять через задний аортотомический доступ к почечным ериям, исключающий возможность травмирования пред- и ероаортально расположенных вегетативных сплетений, в т.ч. (ечных. Последующую хирургическую денервациго почек блока бходимо выполнять по преганглионарному типу, включая в состав ■:дого трансплантата экстраренальные пучки почечного сплетения с хним и, по-возможности, нижним АРГ и источниками их »воснабжения, что позволяет исходно сохранить в составе нсплантата основную часть собственной автономной иннервации и ¡роцеллюлярного аппарата почки. '

Применительно к хирургической технике прижизненного забора юй донорской почки по разработанной нейросохраняющей одике, оптимальными топографически обоснованными ¡ративными доступами, обеспечивающими достаточную свободу 1ультанного манипулировния на достаточной длины сосудисто-юточниковой ножке и интактном почечном сплетении с реализацией 1ёма хирургической преганглионарной нейродецентрализации шсплантата явились расширенные "кверху" оперативные доступы -¡брюшинная тораколапаротомия, торакофренолгомботомия, [гастрально-подреберные трансабдоминальные доступы (п.р. по вке 94027445). Оперативно-хирургические эксперименты на :ивном кадаверном материале позволили установить, что совокупное «несение обоснованных нейросохраняющих элементов и приёмов в ндартные методики двупочечного забора или изъятия почки живого юра при корректном соблюдении указанных ньюансов оперативной ники пролонгирует процедуру донорского этапа ¡)ротрансплантации в целом не более, чем на 15 минут. А такой ¡менной промежуток при правильном соблюдении принципов и

использовании современных средств противоишемической защи трансплантатов не способен сыграть роль решающего отрицательш фактора в судьбе почки на донорском этапе её пересадки.

: ЗАКОНОМЕРНОСТИ СПОНТАННОЙ РЕИННЕРВАЦИИ

i НЕФРОТРАНСПЛАНТАТОВ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЁ

ОПТИМИЗАЦИИ.

Зависимость ыейровосстановнтельных процессов иефротрансплантате от способа его денервации и пересадки. Г спонтанной реиннервацией (CP) НТ традиционо понима самопроизвольное врастание нервных волокон в почечную ткань сплетений реципиентной зоны, структурно обнаруживающееся условиях стандартной трансплантационной денервации г гетеротопической пересадке в таз по истечении двух месяцев ПТГ имеющее своё незавершённое окончание к концу четвертого мес? ГГ.И.Шиошвили,1981). В рамках данного временного диапазона (та 2) к 120 сут. содержание нейромедиаторов в КМЗ почек, претерпевц экстирпацию экстраренальной части вегетативного сплетения выключения из кровотока Ш существенно не изменялось в сравнени параметрами 60 суток (Р<0,05), оставаясь до конца эксперимент; среднем на 30%-ном уровне по НА и половинных значениях АХ. Г; этом вросшие через почечные ворота хаотично расположена нейрорегенераты достигали лишь глубинных участков ренальнс синуса и стромы внутреннего мозгового вещества при полн отсутствии гистофлюоресцентных знаков их медиаторной функцш вообще каких-либо обнаруживаемых нейроструктур в пределах КМЗ.

Преганглионарная нейродецентрализация in situ (II) после суток обеспечивала отчетливую динамику восстановле* медиаторного пула вплоть до 80%-го уровня по НА (табл. 2) и до 9 по АХ (1,59+0,30 мкмоль/г). При этом выявлялось менее полови сохранившихся интраренальных нейроструктур, включая единичя нейроциты I типа с признаками очагово усиленной трансмиттера функции, имеющей место на фоне мизерного по сравнению предыдущей серией количества вросших в ворота нервных волок« регенератов. Следовательно, изначально констатированн нейросохраняющий эффект преганглионарной ХД in situ имеет мест почке и спустя отдалённые сроки с постепенным его "развитием" за с компенсаторных изменении сохранившихся у органа собственн нервных элементов. Принципиально сходная сравнительная динам! адренэргической нейромедиации прослежена при использовав указанных приёмов ХД и в условиях гетеротопической АуТП (табл. 2 той лишь разницей, что в исследованные сроки исходи нейросохраняющий и конечный нейровосстановительный эффекть НГТ (IV) были менее выраженными, составляя по НА в сред* соответственно 31 % и 51 % от нормального показателя.

Конечный медиаторовосстановительный эффект в Ayl претерпевших экстирпацию почечного сплетения (III), не ш существенных различий (Р<0,05) с таковым в условиях использовав данного приёма ХД почки in situ (I), отражая исключител! гуморальное обеспечение НА тканей КМЗ при отсутствии структурной реиннервации. Сравнительными БАу'

теротопической и ортотопической АуТП) установлено, что }рорегенераты в почечных воротах пересаженной в таз почки наруживаются в более позднем сроке и в меньшем количестве, чем в топозиции. В обоих случаях зона врастания волокон извне в ансплантат ограничена исключительно почечными воротами. Фактов оникновения новообразованных нервов в почку через другие её астки нейроморфологически не отмечено, в том числе в силу эротических изменений фиброзной капсулы трансплантатов. :рвичным патогенетическим барьером реализации СР определены фильтративно-склеротические изменения воротно-синусных тканей Г. Установленное превалирование выраженности этих изменений при теротопической АуТП предопределяет более выраженное торможение отставание врастания малочисленных нейрорегенератов в орган по авнению с ортотопически пересаженным, а также отклонение части от склеротически "замурованных" почечных ворот в направлениях рагилюсных поверхностей фиброзной капсулы. Немногочисленные ирорегенераты, проникшие из реципиентнои зоны вглубь синуса НТ устя 60 сут. ПТП, по мере дальнейшего врастания в ткани органа по ду сосудов и интрамедуллярных канальцевых структур встречают отиводействие склеротически изменённого к этому времени терстицня и не достигают медиаторной фазы развития. К 120 сут. убииа структурной СР АуТП в гетеропозиции не превышает уровня утреннего мозгового слоя, оставляя остальные, наиболее 'нкционально значимые слои почечной паренхимы в состоянии тального отсутствия нейроструктур.

Исследования СР человеческих АлТП, изъятых в процессе топсии реципиентов, умерших от внепочечных осложнений в сроки от месяцев до 6 лет спустя после стандартной клинической пересадки норской почки, подтвердили экспериментально установленные кономерности. Даже в указанном максимальном сроке наблюдения йрогистологически констатировано полное отсутствие нервных ементов во всех её тканевых зонах , а в склерозированных тканях нуса и межканальцевого интерстиция внутренней медуллы /наружены единичные утолщённые волокна-нейрорегенераты, слепо канчивающиеся в строме без сформировавшихся концевых приборов.

В отличие от стандартно пересаженных почек, динамика йровосстановительных изменений НГТ (IV) имеет принципиальные •личия, выражающиеся не только в достижении к 120 сут. близкого к щовинному уровню адреномедиаторного пула почечных тканей (табл. , но и в качественно ином типе СР. Пересаженная в комплексе с страренальным сплетением и АРГ почка даже вне использования ких-либо приёмов ХР, не переживает состояния тотально нервированного органа, а сохранившиеся в составе НГТ нервные ементы претерпевают компенсаторно-приспособительные изменения виде гипертрофии, гнёздно усиливающейся в них специфической пооресценции НА наряду с парадоксальным отсутствием отчётливой ¡тервенции нейрорегенератов извне. Только спустя 120 сут. ПТП в , губине почечной пазухи НГТ обнаруживались единичные, шралевидные нейрорегенераты без внедрения их в почечную ткань и здиаторной активности. Денервационный феномен шерсенсибилизации пересаженных почек к вводимым в кровоток

микродозам НА, у НГТ не выявлялся на протяжении i исследования, подтверждая тем самым частичную стойкую сохрани элементов интраренального KMC и иннервирова! интракортикальных структур, в частности, клубочковых артери Следовательно, нефротрансплантаты, денервированные на донор этапах преганглионарно, кроме констатирован

нейросохраняющего эффекта, в ПТП претерпевают преимущественно "изнутри", утрачивая вследствие этого роль : выраженного медиаторного дефицита как специфического стимула неиротаксиса регенерирующих волокон из реципиентной зон пересаженную почку.

Обоснование оперативных приёмов, оптимизирующих

Установление "барьерной" роли склерозирования воротных тка синусной клетчатки и фиброзной капсулы трансплантата, а т< инфильтративно-склеротической трансформации его интерсти опережающих и блокирующих интервенцию нейрорегенератов в ti почки из реципиентнои зоны, послужили основанием для разраб« оптимизирующих CP оперативных вмешательств на почечных вор и фиброзной капсуле изолированных трансплантатов. В каче таковых были технически апробированы на почках человек экспериментально исследованы на оптимизирующую эффективн для CP околовортные и надсегментарные фенестрирую капсулотомии, обеспечивающие создание длительно незарастаю окончатых дефектов в фиброзной капсуле над каждым орган сегментом и в периметре ворот НТ как дополнительных п щюникновения в его ткани нервов реципиентной зоны (а.с. 17791 Проведенными исследованиями установлено, что к 30 сут. ПТ местах капсулотомий возникают плоскостные сращ< суперфициального слоя коры с тканями реципиентной зоны спонтанного закрытия капсульных дефектов, в которых появля. новообразованные гемо- и лимфокапилляры с единичн штопорообразными нейрорегенератами. Их количество и глуЕ проникновения в почечные ворота и корковое вещество в пред! каждой из предсформированных фенестр увеличивались к 60 и 120 < отражаясь к последнему сроку и на уровне нейромедиацш интракортикальных тканях НТ. Сочетанное использование дань вмешательства на фиброзной капсуле и обоснованного в] оперативного приёма преганглионарной ХД показало, что совоку обеспечиваемый ими уровень нейромедиации в КМЗ гетеротопич» пересаженного НГТ с капсулотомиями (7,4±0,3 мкг/г) превью (Р<0,05) ранее зарегистрированные параметры НА в сроке заверил CP (табл. 2). Это соответствует восстановлению 58%-ного от но] внутритканевого уровня НА в сравнении с 30%-ным после стандарт гетеротопической АуТП вне выполнения указанных оптимизирую] элементов ПТХО.

Следовательно, преганглионарная ХД почки и обоснован вмешательства на фиброзной капсуле являются оперативш приёмами донорского этапа, способными при их коррект обособленном и сочетанном использовании определё оптимизировать эффективность CP в НТ. Получение приведен результатов на АуТП, т.е. в ситуации идеальной гистосовместимо

: противоречит универсальности оптимизирующего влияния этих >иёмов, т.е. и на СР АлТП с учётом большей выраженности у )следних инфильтративно-склеротических изменений в их воротах, шсуле и строме, являющихся, тормозными факторами СР.

ОБОСНОВАНИЕ НЕЙРОВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ

ОПЕРАТИВНЫХ ПРИЕМОВ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ НЕФРОТРАНСПЛАНТАЦИИ.

Трансплантационная нейротополопш реципиептиой зоны почки.

¡е зависимости от способа сосудистого анастомозирования почки при гетеротопической пересадке в таз наиболее приближенными к ложу »ансплантата являются пресакральное (ПСС), подвздошное (ПВС) и шнее подчревное (НПЧС) нервные сплетения. Учитывая их ^имущественную принадлежность к симпатическому отделу :гетативной нервной системы (Н.РлсИ, 1990), соответствующую эироде нервного аппарата почек, они определены как адекватные этенциальные источники активной ХР. Нейротопографические ¡следования на кадаверном материале из типичных "клинических" 1ебрюшинных доступов (нижне-параректального и клюшкообразного) реципиентной зоне НТ взрослого человека позволили получить :новные метрические характеристики этих сплетений (табл. 3), «работать алгоритмы интраоперационного обнаружения и .■пользования их для целей ХР.

Наиболее тесные синтопические взаимоотношения с >еципиентными" сегментами подвздошных сосудов установлены у /чков ПВС, ветви которых располагаются периваскулярно, неимущественно на вентральной поверхности и в составе щентициальных оболочек артерий, и в меньшей степени - на эверхностях одноимённых вен (табл. 3). Вторыми по степени зиближённости к ним определены парные НПЧС, представленные тральными и дорсальными пучками нервных стволиков с гграплексальными микроганглиями (табл.3). Типично (п=45 (78%)) 5е пластины НПЧС имеют нижне-медиальную локализацию по гношению к общим' подвздошным артериям и последовательно гаслаиваготся" на общие подвздошные вены, делятся на дорсальные и ¡нтральные ветви проксимальнее артериальной подвздошной [фуркации и пересекают внутреннюю подвздошную артерию ¡ереди. Вариантнои (п=13 (22%)) обозначена синтопия с локализацией ¡игральных ветвей НПЧС под стволами внутренних подвздошных )терий, причём в случае низкого деления сплетения кзади от сазанных артерий может располагаться весь его основной пучок, [обилизация вентральных частей НПЧС для целей ХР ;фротрансплантата в данной ситуации возможна только после пресечения внутренней подвздошной артерии, т.е. атипичная ;ироангиосинтопия предполагает ее конце-концевое шстомозирование с почечной артерией. Это исключение не зотиворечит сделанному на основании проведенных исследований >шоду об отсутствии принципиальных препятствий полноценному ^пользованию для ХР нефротрансплантата у человека ПВС и НПЧС с о вентральными ветвями вне зависимости от их топологических ¡аимоотношений с "реципиентными" сосудистыми сегментами.

Одноимённые вегетативные сплетения у собак как объе проведенных сравнительных исследовании нейротопограс "реципиентной зоны" и новых оперативных приёмов ХР представил принципиально сходными, имея лишь детальные структур топологические отличия: меньшее количество нервных стволиков в составе (1-3 в ПВС и 1-2 в НПЧС), относительно высокий уров деления ПСС на два НПЧС, более тесные взаимоотношения последн с "реципиентными" артериями, отсутствие выявленной у челов вариантной синтопии вентральных их ветвей из-за низких подвздопи бифуркаций. Идентичная функциональная принадлежность ПВС НПЧС в совокупности с установленно сходной нейротопограф: данных нейроструктур в реципиентной зоне послужили основание! проведению экспериментальной разработки и оценки но! нейровосстановительных оперативных приёмов гетеротопичеа пересадки почки.

нервных нижне

ТАБЛИЦА 3. Макрометрические характерие лх сплетений (пресакрального - ПСС, подвз; -подчервного- НПЧС ) "реципиентной

тики вегетативк подвздошного - ПВС зоны" почечн<

Сплетение Метрические параметры (в мм) ПСС НПЧС П1 ЪС

Правое Левое Правое Лево!

Длина сплетения 52±1 7 71 ±21 59±12 - -

Ширина сплетения 15±4 6±2 7±1 - -

Длина вентральных ветвей - 56±9 51±4 - -

Количество макростволов ( артерией / веной) 12±3 6±1 7±2 6±3 (4±2/1±1) 6±2 (3±l/2í

Количество макроузлов б±3 3±1 2±1

Оптимизация оперативных приёмов реиннервации стандарт пересаженной почки и их экспериментальная оценка. Разрабо] принципиально нового методического подхода к нефротрансплантата в гетеропозиции с помощью исследованн "источников" предшествовало сопоставление восстановительн эффектов известных методик ХР - нейросинрафии и нейропекс! Методом сравнительных БАуТП в организме каждого объекта спра воспроизводили сочетанное шовное соединение фасциалы клетчаточных лоскутов и центрального отрезка подчревного нервг постганглионарным отрезком почечного сплетения трансплантата, слева осуществляли подшивание центрального отрезка подчревно нерва к клетчатке ворот пересаженной почки вблизи артер* Исследования состояния иннервации НТ, реиннервированн: сочетанной нейросинрафией на 120 сут. ПТП (сроке завершения < стандартно пересаженных почек у собак), выявили до 39%-hi медиаторовосстановительный эффект по НА в КМЗ (4,9±0,5 мкмоль и 70-80уо-ный - по внутритканевым концентрациям АХ (1,36±0,

моль/г). Эти показатели соответствовали нейросохраняющему фекту постганглионариой плексотомии с оставлением пересаженной чке отрезков собственного вегетативного сплетения, а появившиеся к нному сроку в АуТП отдельные регенерирующие нервные волокна стами достигали наружного мозгового слоя почечной паренхимы, ¡сколько иначе в количественном и качественном отношении в этом сроке представился нейровосстановительный эффект сравниваемых нтрлатеральных АуТП, реиннервированных нейропексией. В сутствие здесь нейросохраняющего эффекта, вросшие через ворота генерировавшие волокна к 120 сут. ГГГП в определённо большем личестве достигали наружной медуллы КМЗ. Последнее отразилось кже на состоянии её нейромедиации, которое по НА достигало 44%-го среднего уровня (5,6+0,3 мкг/г) в центральном "воротном" блоке ансплантатов, но не в их "полюсных" тканевых зонах (3,8+0,4 мкг/г, :0,05), остающихся вне признаков структурной реиннервации при гистрируемом 30%-ном, т.е. исключительно гуморальном еспечении НА и половинном - АХ, аналогично таковому АуТП в повиях СР (табл. 2). Оперативное подведение нерва-источника актически в "контактное" положение с воротами пересаженной чки, несмотря на предшествовавшую тотальную экстирпацию её тономного экстраорганного сплетения, обеспечивало определённо льший по глубине инвазии нервов, но также недостаточный по >ъёму нейровосстановительный эффект. Отражением последнего ляется отсутствие врастания нервов в отдалённые от контргишосной ентральнои" зоны участки трансплантата - в направлении полюсов гики, т.е. имеет место определённый "корридорный эффект ХР после йропексии. Эффективность обоих способов ХР превышает таковую ?, но является меньшей, чем у нейросохраняющей методики вободной" НГТ вне использования нейровосстановительных ¡еративных приёмов (табл. 2). Но из этих результатов вовсе не едует, что использования одного способа НГТ достаточно, поскольку о эффективность вне активной ХР лишь половинная от нормальных .раметров иннервации почки (табл. 2). Было бы некорректным не метить, что известные способы ХР, бесспорно, имеют рациональные йровосстановительные элементы в виде адекватного выбора точников реиннервации в первом из них и целесообразного их риближения" к объекту реиннервации во втором. Оба факта явились 1зисными при оптимизации оперативных приёмов использования ПВС НПЧС, направленных первоочерёдно на повышение эффективнсти Р стандартно пересаженной почки.

В основу нового разработанного метода ХР положены два почевых принципа, нивелирующие установленные недостатки вестных способов. Первый из них заключается в нейросохраняющей >дготовке реципиентных источников ХР и сводится к мобилизации :рвов ПВС отслаиванием от подвздошных сосудов фасциально-[вентициальных лентовидных лоскутов (ФАЛ), а также выделение >дчревного нерва до терминален его вентральных ветвей в составе ¡риневральных тканей. Второй принцип состоит в максимальном шближении подготовленного источника непосредственно к почечным ;аням, что достигалось атравматичным внедрением его эдготовленного конца в глубину синуса нефротрансплантата.

Имплантация концов подчревных нервов непосредственно трансплантат представилась единственным "контактным" методом ! предполагающим "прямую невротизацию" трансплант реципиентными нервами и заведомо сводящим к минимуму nepi подрастания к его паренхиме нейрорегенератов. Метричес зондировочные исследования синуса почек человека и собаки (таб. позволили обосновать оптимальные зоны, направления и глубь внедрения реципиентных нервов в почечные ворота HT. В соответст] с известной целесообразностью размещения почки в подвздоци области дорсальной поверхностью кпереди, оптимально безопаа зоной неироимплантации оказался позадилоханочный учас почечной пазухи с направлениями внедрения вдоль срединной i ворот и под углами 60° к ней (табл. 4).

Для этих целей разработаны оперативные алгоритмы внедри концов НПЧС и ФАЛ с элементами ПВС в соответствующие зонь: также специальные имплантирующие устройства (рац.пр.5233, 528: п/р по заявке 94013134). Сравнительная экспериментальная оценк; условиях БАуТП методик имплантации в почечный chi трансплантата концевой части пучка НПЧС и использования эт< приёма в сочетании с дополнительным внедрением в пазуху Д1 ФАЛ с элементами ПВС позволило установить в обоих случаях бо. быстрое (к 15 суткам ПТП), чем при использовании известных mctoî начало проникновения в почечную ткань нервных волокон.

ТАБЛИЦА 4. Метрические параметры глубины (в мм) пазухи поч человека и собаки в различных её участках по результат чрезворотных зондирований синуса (М±м). _

Зона и направление зондирования ворот Видовая принадлежность почки Предлоханочный участок Позадилоханочный участок

0° 30° 60° 85° 0° 30° 60° 85

Почка человека 25±5 30±4 36±6 28+3 29±4 35±4 41±5 304

Почка собаки lî±4 15±3 19±2 - 15±2 16±3 21 ±3 -

Использование сочетанного имплантационного метода ХР к 120 сутк; обеспечивало больший нейровосстановительный эффект как центральном "воротном", так и в "полюсных" тканевых блоках АуТ превышая таковой сочетанной нейросинрафии и нейропексии обеспечивая к указанному сроку восстановление около полови! адреномедиаторного пула (6,3±0,5 мкг/г НА в КМЗ). Из этого следу< что после экстирпации собственного почечного сплетения на донорск этапах ни один из известных способов ХР почки реципиентньн источниками, в том числе и разработанный сочетаннь имплантационный метод не в состоянии полностью компенсирова последствия денервации трансплантата. Рациональный смысл установленная эффективность имплантационного метода > определяется тем, что атравматично подготовленные реципиентш сплетения - источники, будучи корректно имплантированныь непосредственно в денервированный трансплантат, обеспечиваь

[проникновение регенерирующих волокон никуда иначе, как непосредственно в его ткани, изначально опережая тем самым закономерно формирующийся воротно-синусный склеротический "барьер" реиннервации. Однако отмеченная эффективность сочетанного имплантационного способа ХР также представилась недостаточной и в поисках путей её дальнейшего повышения послужила основанием для использования данного способа в совокупности с оперативными приёмами нейросохраняющей методики пересадки почки .

Обоснование оперативных приёмов реиннервации нефроганглпотрансплантатов. В сравнительных экспериментах оценивали состояние иннервации почек НГТ в отдалённые сроки после использования новых нейрокоррегирующих оперативных приёмов их ХР (табл.5) - подадвентициальной ганглиовазопексии (ГВП) АРГ (I серия); комплексной хирургической реиннервации (КХР) в виде сочетания указанной ГВП АРГ с нмплантациеи в почечный синус НГТ концов НПЧС и ФАЛ с ПВС (И серия), а также указанной КХР НГТ с использованием околоворотно-надсегментарных фенестрирующих капсулотомий (III серия). Последней комбинацией оперативных приёмов гетеротопической пересадки почки воспроизводили совокупность нейрокоррегирующих вмешательств, обосновываемых в настоящей работе.

ТАБЛИЦА 5. Внутритканевые концентрации НА (в мкг/г) в различных участках аутотрансплантированных почек в отдаленные сроки ПТП после нефроганглиотрансплантации (НГТ) в сочетании с нейровосстановительными оперативными приёмами ХР (М±м) ,)*-

N серии Сроки (в сут.) и зоны исследований Способы ХР 120 360

Центр-блоки Полюс-блоки Центр-блоки Полюс-блоки

1 НГТ с ГВП 6,6+0,7 6,3+0,6 5,8+1,2 6,9±0,4

И НГТ с имплантацией НПЧС и ПВС в сочетании с ГВП 9,1 ±0,4* 8,6±0,3* 9,9+0,4* 9,8±0,6*

III НГТ с имплантацией НПЧС и ПВС в сочетании с ГВП и капсулотомиями 9,0±0,5* 8,8±0,8* > >9,710,5* 10,1 ±0,2*

В I серии установленные на 60 сут. ПТП достоверные (Р<0,05) превышения параметров НА в КМЗ (б,1±0,2 мкг/г) в сравнении с таковыми НГТ вне реиннервации (табл. 2) были обусловлены нейросохраняющим эффектом использованного приёма подадвентициальной ГВП. Несмотря на незначительные последующие различия этого показателя в опытных почках в сроки до 1 года (табл. 5), полученные результаты свидетельствуют в пользу более быстрого р'азвития в I серии нейровосстановительного эффекта в сравнении с НГТ при "свободной" его пересадке, а конечные его результирующие в условиях ГВП составляют в среднем 60% от "нормы'. При этом не регистрировалось существенных органотопографических различий как

в морфологических проявлениях нейросохраняющего эффекта, так и i содержании нейромедиаторов во всех исследованных зонах (табл. 5).

Во II серии спустя 120 и 360 сут. после КХР НГТ также бьи прослежен относительно равномерный для всех тканевых блоко] пересаженной почки медиаторовосстановительный эффект достигающий по уровням НА до 80% нормы (табл. 5). I нейроструктурном же отношении не прослеживалось такой степеш восстановления иннервации, но при гистофлюоресцентньп исследованиях сохранённые в почке нервные элементы проявлял! гнёздно усиленное специфическое свечение НА. Обнаруженные i пересаженных с почкой АРГ нейроны были представлены отдельными малочисленными ансамблями с проявлениями регресссивных \ компенсаторно-приспособительных изменений в вид« многоотростчатости при сохранённой аксопотранспортно! способности, выявляемой перемещением в нейроциты инъецированио? в почку ПХ. "Спонтанных нейрорегенератов в почечных ворота? отмечалось в обеих сериях мизерное количество и глубина ю проникновения в трансплантат была аналогичной СР. Исследованиям! в III серии не установлено существенного превышения эффекта разработанной КХР НГТ (II серия), что указало на недостижимости 'полного" нейровосстановительного эффекта даже спустя 360 сут. ПТЕ (табл. 5), несмотря на повторно регистрируемые факты врастанш отдельных волокон через предсформированные дефекты капсулы в корковое вещество. При установленном 70-80%-ном уровне внутритканевой нейромедиации общее количество нервных элементоЕ спустя год после НГТ с КХР составляло менее 2/3 нормы, а интраренальных нейроцитов сохранялось в трансплантате менее половины. Близкое к нормальному уровню восстановление тканевогс АХ в почках всех реиннервированных НГТ при установленном неполном "нейроструктурном" эффекте КХР поддаётся объяснению более вероятным, чем в условиях стандартной пересадки, сохранением в НГТ "коротких" парасимпатических нейронов (M.Sirotakova et al., 1975: J.Pirola, 1991), а также способностью проксимальных канальцев в определённых условиях избыточно синтезировать АХ (A.E.Abboud et al., 1983).

Полученные результаты позволили говорить о "пределе возможностей" обоснованной КХР, составляющем в условиях идеальной гистосовместимости (аутотрансплантации) до 70-80% от "нормального" уровня внутрипочечнои иннервации. Данный уровень нейровосстановительного эффекта может быть достигнут корректным использованием всего комплекса разработанных оперативных приёмов донорского и реципиентного этапов НГТ, при этом не требуя специального параоперационного обеспечения и не конкурируя по сложности технического исполнения со стандартной хирургической процедурой гетеротопической пересадки почки.

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОМ РЕИННЕРВАЦИИ И

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ НЕИРОКОРРКГИРУЮЩИХ МЕРОПРИЯТИИ НА ПЕРЕСАЖЕННУЮ ПОЧКУ

Структурно-функциональный статус пересаженных почек после использования обоснованной комплексном хирургической решшервацни.

Результаты сравнительных исследований кровоснабжения различных слоев почечной паренхимы единственных аутотрансплантированных почек (ЕАуТП) и комплексно реиннервированных нефроганглиотрансплантатов (КХР HIT) на 7 и 15 сутки указали на развитие в обоих группах гиперперфузии, наиболее выраженнной в корковом веществе, особенно - в стандартно пересаженной почке (табл. 6). Параметры кортикального перитубулярного кровотока превышали в ней не только показатели КХР НГТ (Р<0,05), но и единственной компенсаторно-гипертрофирующейся почки (КГП) с сохраненной иннервациеи, отражая посттрансплантационное нарушение регуляции сосудистого тонуса в "разгаре" нейродегенерационных изменений. Относительно меньшая выраженность этого гемодинамического сдвига в НГТ представилась патогенетически созвучной с установленным нейросохраняющим эффектом данного приёма пересадки. Отсутствие при этом существенных различий (Р>0,05) величин клубочковой фильтрации (табл. 6) отражает относительно стабильное сохранение у НГТ нейрогенного тонуса эфферентных артериол, близкого к таковому КГП. Частичное сохранение в КХР НГТ собственных нервных влияний на канальцевую систему и менее выраженная в сравнении с ЕАуТП перитубулярная гиперциркуляция положительно отразились на развитии характерной постденервационной канальцевой дисфункции -угнетении реабсорбции натрия, частично нивелируя этот канальцевый феномен (табл. 6). Несмотря на отсутствие у НГТ в этом отрезке ПТП функциональных показателей, присущих единственной почке с сохранённой иннервацией (КГП), зарегистрированные "профилактические" эффекты, наряду с полным отсутствием анурических реакций трансплантата на введение в кровоток суопороговых микродоз НА свидетельствуют о более устойчивом и полноценном функциональном состоянии НГТ в условиях КХР.

Анализ аналогичных показателей спустя 1 и 2 года (табл. 6) установил существенное по сравнению с ранними сроками ПТП ухудшение кровбснабжения коркового слоя ЕАуТП даже по отношению к интактной иннервированной почке при наличии парного органа (Р<0,05). Более высокие при этом соответствующие параметры интрамедуллярных кровотоков ЕАуТП являются свидетельством частичного интраорганного перераспределения кровотока по типу прегломерулярного "шунтирования" в условиях морфологически установленной склеротической редукции кортикального микроциркуляторного русла. Кровоснабжение коры в НГТ через 360 и 730 суток характеризуется показателями, превышающими в среднем на 60% аналогичные ЕАуТП (табл.6), в то время как степень превышения в нём величин LMBF выражена меньше, являясь свидетельством относительной "сбалансированности" кровоснабжения тканевых слоёв НГТ. Установление в последнем близких с КГП параметров кортикального перитубулярного кровотока ( Р>0,05 ) отражает также необходимую "достаточность"^ кровоснабжения у

хирургически реиннервированной почки наиболее функциональн значимых отделов нефронов. Ухудшение кровоснабжения коры EAyTl отразилось в отдаленные сроки и на состоянии её клубочково фильтрации и диуретической функции наряду с меньше выраженностью этих сдвигов в КХР НГТ. Кроме того, при небольши различиях профильтровавшегося в клубочках натрия (F Na) er тубулярный транспорт и реабсорбируемые фракции в EAyTI оставались значительно сниженными, что отражало энергодефицитно состояние транспортных систем этого "энергоёмкого" катиона нереиннервированных трансплантатах. Использование метод остановленного мочетока позволило уточнить, что внутринефронна "локализация" данной тубулярнои дисфункции имеет мест преимущественно в проксимальном и дисталыюм канальца> Показатели реабсорбции натрия в НГТ даже спустя 2 год обнаруживали более "благополучное" её состояние (табл. 6).

Состояние нейромедиации в кортикальных тканях ЕАуТП ; НГТ в условиях КХР, сравниваемых методом симультанных БАуТП,: концу года ПТП в первой составляло по НА в среднем 34% и по АХ 52% от нормального показателя. Столь выраженный медиаторньи дефицит отсутствовал в реиннервированных HIT, име соответствующие средние показатели на 360 сут. - 78% по НА и 76% ni АХ(табл. 7). При этом замечено, что медиатородефицитное состояни тканей денервированных трансплантатов "суррогатно" компенсируете: повышенным содержанием в них медиатороподобных ФА1 ненейронального происхождения, в частности, адреналина (А] концентрация которого превышает в данном сроке нормальны! уровень более чем вдвое, свидетельствуя об усиленном захвате его и кровотока. Последнее служит объяснением длительного существованн у АуТП денервационного феномена гиперсенсибилизации i катехоламинам. Существенным здесь является и повышение серотошш (Ст), нашедшее морфологическое объяснение выявлением в AyTI дегранулирующихся лаброцитов. Концентрации же гистамина (Гт) ка] косвенного маркера парасимпатической медиации в почке были вн КХР сниженными однонаправленно с АХ (табл. 7). Качественно i количественно иное состояние спектра исследованных ФАВ прослежен* к 360 суткам в КХР НГТ: содержание А превышает средне-нормальны его параметры (Р>0,05), концентрации Ст вдвое ниже АуТП, но, равн< как и Гт не достигают нормального диапазона. В целом сходно состояние нейромедиации в сравниваемых трансплантатах выявлено i по истечении 2 лет ПТП (табл.7). Кортикальные ткани АуТП, по прежнему, оставались на уровне гуморального обеспечения НА и АХ проявляя даже тенденцию (Р>0,05) к снижению захвата медиаторов и кровотока (табл.7) в силу констатируемых прогрессирующи; дистрофических изменений почечной паренхимы. Содержание Г продолжало прогрессивное снижение, в то время как уровень С' оставался в нереиннервированной почке существенно повышенным Напротив, в КХР НГТ не выявлялось ни столь выраженной недостатка медиаторов, ни установленного в АуТП нефизиологичноп повышения А и Ст (табл.7). При этом оба последних ФАВ мал< отклонялись от диапазона контрольных величин, а нейромедиаторы (НА и АХ) удерживались соответственно на 77%- и 68%-ном средни?

ТАБЛИЦА 6. Динамика функциональных показателей хирургически реиннервированных нефроганглиотрансплантатов (ХР НГТ) в сравнении с функцией единственной аутотрансплантированной (ЕАуТП), а также компенсаторно гипертрофированной (КГП) и интактных почек (М±м) ,)*-Р<0,05.

Параметры 7 сут. 15 сут.

КГП ЕАуТП ХРНГТ КГП ЕАуТП ХРНГТ

ЬСВР(мл/мин/г) 3,34±0,19 3,94±0,23 3,20±0,14* 3,58±0,20 4,27+0,1$ 3,4&±0,22

ЬМВР(мл/мин/г) 0,91±0,0& 0,79±0,06 0,73+0,15 0,97±0,11 0,72±0,09 0,88+0,06

Э(мл/час/м2) 10,5±О,7 16,3±1,4 9,7±0,5* 9,8±0,3 14,0±2,1 10,9±1,4

Ог мл/час/м2) 92±16 Ш1±14 98 ±9 106±И 84+13 96±8

Рыл (м м ол ь/ч а с/м2) 13,27±1,04 14,55±0,29 14,36±0,39 15,38±0,66 12,08±0,72 13,94±0,48*

Тка(ммоль/час/м2) 13,24±0,92 14,50±0,13 14,32±0,36 15,35+0,64 12,03±0.69 13,91+0,26*

КРМа(%) ^>,80+0,03 99,71+0,02 99,78±0,02* 99,84+0,02 99,66±0,03 99,75±0,02*

Продолжение таблицы 6.

Параметры Интактные почки 360 сут. 730 сут.

КГП ЕАуТП ХР НГТ КГП ЕАуТП ХРНГТ

ЬСВР 2,64±0,32 3,07±0,14 2,11±0,14 3,43+0,29* 2,94±0,22 1,96+0,23 3,14+0,12*

ЬМВР 0,67±0,10 0,89+0,08 1,16±0,09 0,97±0,04* 0,92+0,06 0,82±0,05 1,02±0,07*

Б 12,8±0,9 9,3+0,6 5,8±0,4 7,9±0,6* 8,9+0,3 5,2±0,6 8Д±0,5*

ОР 136 + 12 108,0+4,1 64,2±2,3 83,1 +3,1* 111,3±6,2 62,0±3,3 88,3+5,2*

Рыа 19,45±0,86 15,52±0,92 9,38±0,12 11,86±1,02* 16,06±0,32 9,08+0,18 12,63±0,25*

Тыа 19,47±0,58 15,57+0,59 9,43±0,29 11,83+0,43* 16,08±0,89 9,12+0,44 12,65±0,38*

ЯРыа 99,87±0,01 99,85±0,03 99,51+0,03 99,72+0,04* 99,83±0,02 99,49+0,02 99,78+0,02*

уровнях, отражая установленный "предел"

медиаторовоссгановительного эффекта обоснованной методики КХР. Нейроморфологически отмечено достижение регенерировавшими нервными волокнами кортикальных тубулярных структур и сосудистых полюсов почечных телец, гнёздное появление среди них нейротерминалей. Светомикроскопическая картина АуТП спустя 1 и 2 года совокупностью патогистологических признаков соответствовала семиотике хронической тубулоинтерстициальной нефропатии с диффузной коллагенизацией почечной стромы, изменением объёма и химизма её аморфной субстанции, дистрофически-субатрофической инволюцией канальцевой системы, характерным пери- и эндоваскулярным склерозом артериол, склеротической редукцией перитубулярного микроциркуляторного русла вне выраженных регрессивных изменении сосудистых гломерул. Напротив, в НГТ через 2 года после КХР имели место умеренные очаговые склеротические изменения интерстиция, не вызывающие существенной пространственной дезинтеграции канальцев и глубоких регрессивных изменений в последних. Большинство почечных телец и тубулярных структур имели удовлетворительные сетомикроскопические и ультраструктурные характеристики при очагово перемежающихся гипертрофических и умеренных дистрофических изменениях. В целом степень выраженности поздних тубулоинтерстициальных сдвигов в КХР НГТ была существенно меньшей, имея в сравнеии с АуТП не столько диффузно-распространённый, сколько гнёздно-очаговый характер этих изменений, перемежающихся с зонами компенсаторно-приспособительных.

Метаболические нарушения в АуТП в указанные сроки характеризовались повышенным содержанием в её корковом веществе продуктов ПОЛ (табл.7), указывавших на хроническое течение альтеративно-дегенеративных процессов в мембранных структурах денервированного трансплантата при сниженной антиокислительной активности (АОА) его тканей. Установленные концентрации адениловых нуклеотидов и индексы Atkinson (ИА=0,51 и 0,44) отражают спустя 2 года менее, чем половинную заполненность энергетических систем коркового тканевого слоя макроэргическими связями, а также наличие в эти сроки энергодефицитного состояния стандартно пересаженной почки при констагированно сниженной активности ключевых ферментов цикла Кребса (ОДГ), гликолиза (ЛДГ) и пентозофосфатного пути окисления (Г-6-ФДГ). Напротив, в КХР НГТ, созвучно установленному медиаторосохраняющему эффекту, АОА его кортикальных тканей и через 730 сут. ПТП представилась значительно выше соответствующего показателя АуТП при более низких в реиннервированной почке внутритканевых концентрациях конечных продуктов ПОЛ (табл.7). Большее содержание в коре НГТ адениннуклеотидов и относительно более высокие показатели макроэргического "заряда" адениловой системы (ИА = 0,66 и 0,71) отражают относительно благополучный энергетический статус реиннервированных НГТ.

Эти факты с установленной более высокой активностью исследованных энзимов в кортикальных канальцевых клетках перекликаются с выявленными нарушениями энергозависимого

транспорта натрия (табл.6) и пластических процессов в проксимальных канальцах, причём рассчитанные здесь ИА определённо коррелируют с уровнями неиромедиации тканей коры в КХР НГТ (табл. 7).

ТАБЛИЦА 7. Метаболические сдвиги в тканях почек в отдалённые сроки после трансплантации (АуТП) и использования оперативных приёмов комплексной хирургической реиннервации (КХР) нефроганглиотрансплантатов (НГТ) по данным гистобиохимических исследований ФАВ тканей коркового вещества в условиях

Сроки БАуТП ФАВ 360 730 Интактная почка

АуТП КХР НГТ АуТП КХР НГТ

НА, мкг/г 4,3 ±0,6 9,910,4* 4,010,8 9,810,6* 12,611,1

АХ, мкмоль/г 0,95±0,32 1,3910,08* 0,7610,23 1,2210,12* 1,8210,44

А, мкг/г 2,37±0,64 1,39+0,55* 2,1110,48 1,0510,19* 0,8610,26

мкг/г 1,12+0,41 1,8510,17* 0,6410,16 1,4810,35* 2,3510,24

СТ, мкг/г 7,9410,59 3,6610,52* 6,1810,31 з,4010,за* 4,7610,59

дк, мкмоль/г 8,42±1,18 6,0810,47* 7,9311,06 6,5311,28 5,3811,15

МДА, мкмоль/г 4,23+0,66 2,8410,55* 4,89+0,82 3,0510,47* 2,2410,21

АОА, Е/г 0,12710,02 0,22310,031* 0,07310,016 0,25910,027* 0,286+0,038

АТФ, мкмоль/г 1,6610,53 3,5210,17* 1,3910,18 3,6110,24* 4,4710,27

АДФ, мкмоль/г 1,4810,24 - 1,09+0,12 2,1410,36* 1,3310,19

АМФ, мкмоль/г 1,5310,39 - 1,8410,31 1,3310,16 0,8710,11

СДГ (ед.) 18+5 2813* 15+4 2413* 3615

ЛДГ (ед.) 10,511,0 - 4,8+1,5 6,712,3* 6,312,1

Г-6-ФДГ (ед.) 2,910,5 - 2,210,3 4,810,4* 5,710,8

Пересаженные в составе последних АРГ при нейроморфологических исследованиях содержали отдельные малочисленные группы сохранившихся эффекторных нейроцитов I типа с признаками инволютивных и/или компенсаторно-приспособительных изменений, часть которых сохраняла способность накапливать в нейроплазме введенную в пересаженную почку ПХ и обнаруживать при погружных микроэлектродных отведениях низкоамплитудную импульсную активность. После Б АуТП в один опытный организм стандартно пересаженные нереиннервированные почки (АуТП) имели

через 1 и, особенно, спустя 2 года ПТП заметно меньшие размеры в сравнении с реиннервированными НГТ. Сравнительные взвешивания 6 пар пересаженных почек через 730 суток ПТП установили достоверно меньшие массы АуТП по сравнению с почками КХР НГТ на 19±7% (Р<0,05).

Полученные результаты позволили констатировать многогранное позитивное влияние разработанных

нейрокоррегирующих оперативных приёмов на гетеротопически пересаженную почку, причём патогенетически наиболее значимым представился факт нивелирования с помощью КХР медиатородефицитного состояния трансплантата. Ведь ни один из проанализированных параметров не изменялся в стандартно пересаженной почке столь критически в "остром" периоде её трансплантационной денервации и не удерживался в ней так стабильно депрессивно, как внутритканевая концентрация НА - маркера превалирующей в нормальной почке адренэргической иннервации, что является ключевым патогенетическим звеном хронизации и прогрессирования нейродистрофического процесса в

нефротрансплантате. Отмеченное восстановление до 70-80% неиромедиаторного фонда тканей в НГТ, оптимизирующее влияние разработанной КХР на кровоснабжение почечной паренхимы и состояние энергозависимых транспортных процессов в канальцевой системе наряду с нивелированием альтеративных метаболических сдвигов служат свидетельством и определённого "профилактического" влияния обоснованных нейрокоррегирующих оперативных приёмов на развитие нейродистрофической деградации нефротрансплантата.

Влияние фармакологической защиты от нейрогенкого повреждения на структурно-функцнональную полноценность трансплантата. Отсутствие достаточно быстро реализующегося эффекта ремедиаторизации тканей пересаженной почки и спонтанной регенерации её отводящих лимфоколлекторов ставят любой ( в т.ч. и хирургически реиннервированный) трансплантат в течение двух недель ПТП в условия совокупного отрицательного влияния постденервационной медиаторной недостаточности и лимфостаза. Оба фактора в патогенетическом синергизме запускают ряд общепатологических механизмов повреждения почки в виде установленной интенсификации ПОЛ и лизосомального протеолиза в тубулоцитах проксимальных отделов её нефронов. Ультраструктурными исследованиями биоптатов коркового слоя единственных денервированных in situ почек (ЕДП), АУШ и КХР НГТ в клетках проксимальных канальцев на 7 и 15 сут. ПТП обнаружены "пиноцитозная перегруженность" гиалоплазмы проксимальных тубулоцитов реабсорбированным белком в виде выраженной вакуолизации, увеличения в них численности лизосом и появления популяции активных фагосом, контактирующих с митохондриями с признаками повреждения крист и матрикса последних, лизирования других внутриклеточных мембранных структур и органелл. Гистобиохимическими исследованиями в эти же сроки коркового вещества единственных АуТП в сравнении с компенсаторно-гипертрофирующейся почкой (КГП) при сохранённой иннервации отмечены: медиаторный дефицит по НА; активизация ПОЛ, согласно

араметрам ДК; снижение энергетической обеспеченности тканей, огласно установленным концентрациям АТФ и недостаточность еабсорбционного процесса по отношению к натрию (табл. 8). 'спользование в течение исследованного раннего ПТП новой схемы '3, включающей введение в организм реципиента ингибитора' оноаминооксидазы (ниаламид), антипротеолитического

^ армпрепарата (контрикал) и активного антиоксиданта (ионол или шьфа-токоферола ацетат) (пат.2008901) позволило определённо нивелировать наблюдаемые нейро-лимфогенные альтеративные метаболические сдвиги как в стандартно пересаженных, так и хирургически реиннервированных почках (табл. 8).

В биоптатах коркового вещества трансплантатов после указанной двухнедельной ФЗ электронно-микроскопически на фоне пиноцитозной вакуолизации, умеренного просветления гиалоплазмы каёмчатых нефроцитов и увеличенного количества в них лизосом, не этмечено повреждающих контактов последних с мембранами органелл, а также признаков их фаголизирования. Митохондрии в большинстве :воём сохраняли ультраструктурную целостность. Полученные данные :видетельствовали об ингиоировании использованной схемой ФЗ яизосомального внутриклеточного повреждения, предотвращении выраженных альтеративных процессов в оиомембранах АуТП и КХР НГТ, в частности, митохондриальных, что согласовалось с констатированным частичным предотвращением обоснованной ФЗ адреномедиаторного "опустошения" денервированных тканей, выраженной активизации в них ПОЛ, глубокого энергодефицита в коре трансплантатов (табл. 8). Установление коррегирующего влияния данного способа ФЗ на структурно-функциональный статус стандартно пересаженных и - хирургически реиннервированных почек при отсутствии патогенетических противоречий принципам гаротивоишемической защиты позволяет рекомендовать данную схему ФЗ для использования в "критическом" двухнедельном ПДП - до сроков начала реализации нейровосстановительных эффектов активной ХР и проявлений спонтанной "релимфатизации" НТ.

ТАБЛИЦА 8. Показатели функционально-метаболического статуса единственной почки на 15 сутки: в условиях сохранённой собственной иннервации (КГП), хирургической денервации in situ (ЕДП), гетеротопической аутотрансплантации (ЕАуТП), а также после использования фармзащиты (ФЗ) нереиннервированного трансплантата

Параметры КГП ЕДП ЕАуТП ФЗ ЕАуТП ФЗ ХРНГГ

НА 12,9+2,6 2,2±0,4 0,9±0,5 3,8+0,8* 6,5+1,2*

ДК 5,63±1,20 8,13±0,0 9,7?±1,85 5,81+1,62* 5,90±1,31*

АТФ 4,06±0,28 - 2,05±0,37 3,29+0,18* 3,42+0,55*

RFNa% 99,84+0,02 99,68±0,04 99,65±О,03 99,74+0,03* 99,80±0,02*

(единицы измерений содержания НА, ДК, АТФ см. в табл. 7)

Обоснование использования электростимуляции в комплексе иейрокоррегиругощих воздействий на нефротрансплантат. Полное выключение с момента изоляции почки притока к её нервному аппарату

33

центральной эфферентной импульсации и далеко не "сиюминутность" реализации в ней нейровосстановительных эффектов любого известного приёма активной ХР обусловливают объективное существование даже у HIT эпизодов резкого ослабления импульсно-медиаторной активности интраренальных нервов. На этом основании предложен новый методический приём электрического модулирования преганглионарных импульсных влияний на нервный аппарат НГТ на протяжении консервации и в ближайшем ПТП с помощью периодического импульсного воздействия на АРГ почечного сплетения имплантируемыми микростимуляторами (пат. 2044515). Согласно полученным на "донорском" этапе результатам экспериментального иследования показателям адренэргической нейромедиации в нефроганглиотрансплантатах, ЭНС АРГ в близком к фоновой биоэлектрической активности почечных нервов режиме оптимизировала медиаторосохраняющий эффект преганглионарной ХД нефротрансплантата в среднем до 76%-ного уровня по НА, что представилось выше (Р<0,05) такового вне применения ЭНС после стандартной суточной изоляции НГТ (табл. 9).

ТАБЛИЦА 9. Содержание адренэргического нейромедиатора (НА в мкг/г) в кортико-медуллярной тканевой зоне почек на донорском и реципиентном (ПТП) этапах: I - после стандартных хирургической денервации (ХД) и трансплантации (АуТП); II - после преганглионарной ХД и нефроганглиотрансплантации (НГТ) и в условиях электронейростимуляции (ЭНС) пересаженных в составе НГТ аорторенальных ганглиев (АРГ), (М±м) ,)*-Р<0.05.

Этапы и сроки исследований. Способы воздействия на трансплантат Донорский этап Реципиентный этап

0 час. (после ХД) 24 час. (после консервации) 7 сут. ПТП 15 сут. ПТП

Стандартные ХД и АуТП. 12,6±1,1 7,7±0,5 0,5+0,1 0,9+0,5

Прегаиглионарная ХД и НГТ с ГВП. _ 8,3±0,4 4,2±0,3 5,6+1,2

Прегаиглионарная ХД и НГТ с ГВП в условиях ЭНС. - 9,7±0,2* 8,4+0,6* 10,2+0,3*

Результаты же, полученные на пересаженных НГТ, реиннервированных в реципиентной зоне методом ГВП, показали, что исходный 33-45%-ный медиаторо- и нейросохраняющий эффект такой пересадки опеделённо оптимизируется импульсным воздействием на АРГ имплантированного к ложу трансплантата автономного микростимулятора до 66%-ного уровня "нормы" НА к концу первой недели и до 80%-ного уровня нейромедиации к 15 суткам ПТП (табл. 9).Нейроморфологически установлено, что данный метод и режим ЭНС не предотвращает дегенеративных изменений части нервного аппарата почки НГТ, но вызывает активизацию адренэргической нейротрансмиттерной функции сохранившихся интраренальных нервов. Определяя место и значение данного способа ЭНС в системе коррегирующих мероприятий, следует отметить, что он преимлем

только в сочетании с НГТ, при этом не противодействуя выполнению нейровосстановительных опреативньгх её приёмов и играя роль лишь этапной альтернативы в оптимизации скорости эффекта КХР НГТ.

Оптимизация патогенетических взаимодействий хирургической решшервашш с трансплантационными факторами. Ишемия как ключевой неспецифический повреждающий фактор способна необратимо повредить как ткани пересаживаемой почки, так и целенаправленно сохраняемый её автономный нервный аппарат. Несмотря на высокую резистентность вегетативных нейронов к децентрализации и трансплантационной ишемии по сравнению с клетками ЦНС (А.Ф.Макарова, 1968; В.П.Кулик,1970; S.Hiraki et al., 1995), а также выживание ганглиозных нейроцитов после пересадок мультивисцеральных пересадок дигестивных органокомплексов fx.E.Starzl, 1962,1976), почечно-спланхнических конгломератов (D.Stopek, A.Gombos, 1976) и даже в условиях "свободной" трансплантации вегетативного узла в хорошо кровоснабжаемые ткани (О.Б.Ильинский и соавт.,1982; A.A.Zalevski, 1971; F.Shahar, 1981; M.Pinto et al., 1990), выполнение НГТ в комплексе с собственными ганглиозными элементами требует строгого выполнения противоишемических мероприятий и обеспечения адекватной реваскуляризации пересаженных АРГ. Последние, благодаря наличию в постганглионарных пучках почечного сплетения vasa nervorum, включаются в кровоток реперфузированного почечно-ганглионарного комплекса, объективным свидетельсвом чего является констатированное в экспериментальных и в клинических НГТ появление капилярной кровоточивости узлов. Среди обоснованных в данной работе приёмов ХР "активную" реваскуляризирующую направленность имеют ганглиовазопексии (ГВП) АРГ с помощью ФАЛ. Наличие в составе ФАЛ помимо симпатических сплетений обильной сети vasa vasorum обеспечивает после ГВП благоприятные "контактные" условия для реализации эффекта дополнительной реваскуляризации пересаженных АРГ. Сложность получения после экспериментальных НГТ с КХР микроангиографических подтверждений реваскуляризирующего эффекта ГВП не послужила его отрицанием в силу повторных ультраструктурных выявлений сохранившихся в пересаженных АРГ функционирующих капилляров, исходящих также из спаек с ФАЛ. Реализация же оперативных приёмов НГТ с КХР в организме человека, в том числе в клинических условиях, раскрыла более оптимальные технические возможности осуществления дополнительной реваскуляризации АРГ. На основании исследований нейроангиосинтопии питающих верхний АРГ артерий (см.табл.1) предложены оперативные приёмы их целенаправленного сохранения в процессе ПТХО почечно-ганглионарных комплексов. В случае отхождения "ганглионарной" артериолы от почечной артерии целесообразно сохранять её связь с узлом; при этом реваскуляризация АРГ сводится к традиционному "включению" всего трансплантата в кровоток. В ситуации отхождения основной питающей АРГ артериолы от стенки супраренального отдела аорты обоснованы оперативные приёмы ПТХО, предполагающие сохранение сосуда на отдельной или единой с почечной артерией аортальной "площадке" с последующим конце-боковым её анастомозированием с подвздошной артерией.

Реализация указанных приёмов реваскуляризации АРГ на кадаверном материале и в клинических условиях показали их техническую воспроизводимость и доступную возможность использования при НГТ (п.р. по заявке 94013134). Обоснованные оперативные приёмы реваскуляризации АРГ, включая подадвентициальную ГВП как элемент ХР НГТ, имеют прямую патогенетическую направленность на оптимизацию в НТ денервационно-реиннервационного процесса.

Вторым по степени неспецифического отрицательного влияния на трансплантат и осложняющим течение в нём данного процесса является лимфостаз. Частично нивелирующим его отрицательное патогенетическое взаимодействие с трансплантационной денервацией в раннем ПТП является обоснованная выше ФЗ пересаженной почки от нейро-лимфогенных метаболических альтеративных нарушений. Но в связи с тем, что даже длительное фармвоздействие не устраняет самого интераренального лимфостаза и не предупреждает лимфогенное склерозирование стромы трансплантата, являющееся тормозным механизмом структурной реиннервации, наиболее адекватным путём оптимизации последнего является хирургическое восстановление путей оттока лимфы пересаженной почки. Из обоснованных в работе способов релимфатизации наиболее приемлемым является оперативный приём, заключающийся в ПТХО НТ в виде почечно-лимфонодулярного комплекса с включением в него пучка отводящих лимфососудов и основного коллекторного лимфоузла (ретрокавального справа или латероаортального слева) и формирование в экстракорпоральных условиях лимфонодуловенозного соустья с "притоковой веной транспплантата (яичковой (яичниковой) слева или надпочечниковой справа). На реципиентном этапе показана целесообразность оперативной "переориентации" предуготовленного пути лимфопассажа почки в глубокую огибающую подвздошную вену таза, содержащую 2-3 постоянных клапана (пат.2063172), что позволило исключить лимфо-гемодинамические недостатки способа. Однонаправленное функционирование такого лимфонодуло- венозного пути лимфооттока от пересаженной почки экспериментально подтверждено перемещением в коллекторный лимфоузел трансплантата и системный кровоток реципиента интерстициально инъецированного в почку метилен-индигокарминового красителя. Среди обоснованных в работе оперативных приёмов ХР "лимфовосстановительной" эффективностью обладает методика имплантации в синус НТ отслоенных от подвздошных сосудов ФАЛ, содержащих помимо вегетативных сплетений и большое количество лимфоколлекторов. Несмотря на отсроченность (до 10 сут. ПТП) начала реализации указанного дополнительного эффекта имплантационного приёма ХР, этот метод представляется самым простым и клинически наиболее общедоступным техническим решением вопроса симультанной хирургической коррекции последствий денервации и лимфостаза в НТ.

Взаимовлияние разработанных нейрокоррегирующих оперативных приёмов пересадки почки и ведущего повреждающего фактора - отторжения исследовано в серийных экспериментах с АлТП. Стандартная пересадка нетипированной почки в бинефрэктомированный организм вне иммуносупрессивных воздействий приводила к нарушению функционирования НТ и гибели

реципиента во временном диапазоне от 9 до 16 сут. ПТП. С помощью разработанного 'семейства" бесфистульных оперативных приёмов (а.с. 1649594, 1791841, 1722470) сроки наступления "почечной смерти" отторгающейся АлТП были уточнены и установлены в период 8-14 сут. Внутритканевые концентрации НА в КМЗ удалённых НТ (п=9, контроль) на момент полного прекращения ими мочевыделения не превышали 6% от нормы, составляя 0,51+0,25 мкг/г ткани. Сопоставлениями уточнённых сроков отключения нетипированных АлТП и "конечных" уровней в них нейромедиации с результатами предшествовавших динамических исследований нейроморфогенеза и содержания НА в стандартно пересаженных Ayl П (табл.2) установлено, что наступление "почечной смерти" нетипированного аллотрансплантата в условиях острого отторжения приходится на период максимальной ("пиковой") демедиаторнзации НТ и разгара в нём дегенеративных изменений интраренального нервного аппарата. Обнаружение хронологического совпадения максимальных проявлений в АлТП острого отторжения с периодом адреномедиаторного "опустошения' почечных тканей в конце первой - течении второй недели ПТП послужило толчком к экспериментальному выяснению влияния разработанных новых приёмов Хг на динамику отторжения нетипированных донорских почек. Исследования в этом отношении сочетанной имплантационной методики ХР стандартно денервированных и пересаженных в бинефрэктомированный организм АлТП (n=8; I серия) показали, что после имплантации в нетипированный трансплантат концов подчревного нерва и ФАЛ его гибель наступает на 11±2 сут. ПТП (Р>0,05), яри этом содержание НА в КМЗ составляет 0,82±0,29 мкг/г ткани (Р>0,05), а патогистологически в опытных почках обнаруживаются признаки острого сосудисто-клеточного (смешанного) отторжения. Наряду с отмеченным отсутствием существенных различий результатов контрольной и I опытной серий, во всех экспериментах с использованием нейросохраняющей НГТ с реиннервацией АРГ приёмом ГВП (n=ll; II серия) или разработанной методики КХР НГТ (n=6; III серия/полное прекращение функционирования аллотрансплантата наступало по сравнению со стандартно пересаженной АлТП не ранее 19 сут. ПТП, составляя во II серии 23±4 сут.(Р<0,05) и в III -. 24±2 сут.(Р<0,05). "Финальные" концентрации НА в удалённых НГТ были соответственно 2,26±0,48 и 2,57+0,64 мкг/г ткани КМЗ, а гистопатология исследованных во II и III сериях почек указывала на преимущественно клеточный (интерстициальный) тип их острого отторжения. Так, использование имплантационного метода ХР не влияло на динамику, скорость, морфологический тип и время завершения необратимого отторжения стандартно подготовленной гистонесовместимой АлТП. Применение нейросохраняющих приёмов ХД донорской почки и методики НГТ с ХР методом ГВП в идентичных условиях исследования также не исключало факта гибели трансплантата, но приводило к отсроченному его наступлению в диапазоне 19-27 суток, соответстующему времени поздних кризов острого отторжения, при ином (интерстициальном) типе его патогистологической семиотики. Полученные результата™ свидетельствуют о повреждении в условиях отторжения преднамеренно сохраняемого при HIT собственного нервного аппарата донорской

почки, о чём свидетельствуют достоверно более низкие уровни внутриорганной нейромедиации удалённых аллотрансплантатов по сравнению с аутотрансплантированными НГТ с использованием ГВП или КХР в соответствующие сроки. Следовательно, патогенетическое взаимодействие острого отторжения и обоснованных оперативных приёмов КХР является таковым, что, с одной стороны, в условиях пересадки аллогенного НГТ замедленно, но неизбежно развивается отсроченный во времени острый криз, приводящий в конечном счёте к гибели всего трансплантата, а с другой - временно сохраняющийся в НГТ нервный аппарат посредством временного поддержания более стабильной, чем в АлТП сосудистой проницаемости, противодействует быстрой реализации клеточного отторжения, отдаляя тем самым момент наступления почечной смерти в НГТ. На этом основании правомочно заключить, что корректное использование нейросохраняющего способа пересадки почки - НГТ обеспечивает органу исходно большую, чем у стандартно пересаженной донорской почки толерантность и к основному повреждающему трансплантационному фактору.

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ВОСПРОИЗВОДИМОСТИ новых НЕЙРОКОРРЕГИРУЮЩИХ ОПЕРАТИВНЫХ ПРИЕМОВ ПЕРЕСАДКИ ПОЧКИ

Согласно обоснованным в работе новым оперативным принципам, у 9 нейрореанимационных доноров впервые в клинической практике были выполнены оптимизированные нейросохраняющие заборы почек блоком и последующие "нейрохирургические" предтрансплантационные обработки 18 почек в виде почечно-ганглионарных комплексов с сохранными пучками почечных сплетений и в части случаев - с питающими АРГ сосудами. Все технические элементы забора и разработанной ПТХО осуществлялись вне тракций почечных ножек и натяжений почечных сплетений, без жёстких фиксаций и захватов их пучков и АРГ инструментами при полной иммерсии в консерванте и непременном сохранении вокруг нейроструктур достаточного количества периневральных тканей. Залогом корректной реализации последнего элемента являлась правильность предшествовавшей визуально-тактильной

идентификации выделяемого ганглиозного скопления, исключающая ошбочную подготовку вместо АРГ клетчаточного комка или латероаортального лимфоузла. В этой связи первые 5 ПТХО почечно-ганглионарных комплексов были осуществлены с верифицирующими патогистологическими исследованиями, подтвердившими наличие во всех биоптатах нервной ткани, в частности, ганглиозных нейроцитов с умеренными реактивными изменениями. Совокупность привнесенных в стандартную технику забора и ПТХО нейросохраняющих оперативных приёмов донорского этапа увеличивала его продолжительность в целом до 15 минут. Корректно подготовленные НГТ были пересажены реципиентам с терминальной стадией ХПН. Совокупность клинически апробированных новых нейровосстановительных оперативных приёмов ХР в ходе аллотрансплантаций донорских почек представлена в таблице 10. Предшествовавшие клиническим апробациям соответствующие оперативно-хирургические эксперименты на

кадаверном материале показали, что привнесение разработанных новых приёмов ХР (имплантаций в синус нефротрансплантата концов вентральных ветвей нижних подчревных сплетений (НПЧС) и фасциально-адвентициальных лентовидных лоскутов (ФАЛ) с элементами подвздошного сплетения (ПВС), ганглиовазопексий (ГВП) и биганглиовазопексий) в стандартную технику пересадки почки и в НГТ технически не противодействует и не противоречит основным принципам реализации реципиентного этапа классической гетеротопической НТ, не нарушая её типовой хирургический инженеринг.

ТАБЛИЦА 10. Нейрокоррегирующие оперативные приёмы реципиентного этапа пересадки донорской почки, апробированные в клинических условиях: нефроганглиотрансплантация (НГТ) с верхним АРГ или/и с нижним АРГ; ганглиовазопексия (ГВП); имплантация в синус ветвей нижнего подчревного сплетения (НПЧС) и фасциально-адвентициальных лоскутов (ФАЛ) с элементами

N Нейрокоррегирующие оперативные приёмы

п НГТ с Нейроимплантация

п верхним АРГ нижним АРГ ГВП НПЧС ФАЛ с ПВС

1 + ±

+ +

3 + +

4 + +

5 + + ++

6 + +

7 + + ++

8 + +

9 + +

10 + . + ++

11 + +

12 + + ++

13 + +

14 + + ++ + +

15 + + ++ + +

16 + ++

17 + ++

Результаты клинических апробаций показали, что первая НГТ интраоперационно осложнилась диффузными кровоизлияниями в оба АРГ и геморрагическими пропитываниями пучков почечного сплетения после включения донорской почки в кровоток, что вызвало необходимость иссечения почечного сплетения, т.е. "переведения" трансплантата в состояние стандартно денервированной АлТП вне ХР. Проанализированные ошибки оперативной техники были исключены в процессе второй НГТ, но недостаточная по протяжённости отслойка ФАЛ от оощей подвздошной артерии реципиента не позволила

осуществить полноценные ГВП, в связи с чем оба АРГ трансплантата вынужденно были погружены в паравазальные ткани ложа донорской почки вне активной ХР (табл. 10). В ходе же последующих 13 НГТ дефекты обоснованной нейровосстановительной техники более не допускались. В 7 случаях в составе трансплантатов были оставлены по 1 верхнему АРГ солитарного типа вместе с пучками почечного сплетения, причём трём нейроганглиям целенаправленно сохранили собственные питаюшие сосуды. Остальные 6 НГТ были полнообъёмными - с сохранением в трансплантатах обоих (верхнего и нижнего) АРГ. Во всех технически удавшихся НГТ узлы были подвергнуты корректно выполненным ГВП, причём в 2 из них (NN 14,15 табл. 10) осуществили "полную" КХР в виде сочетания ГВП с инструментальными имплантациями в синус концов НПЧС и ФАЛ. Кроме этого, двум стандартно денервированным трансплантатам выполнили только сочетанную имплантацию в синус реципиентных НПЧС и ФАЛ. Общая продолжительность выполнения новых приёмов ХР на реципиентном этапе составляла от 11 до 24 мин. в зависимости от количества использованных "реиннервационных" элементов. Таким образом, основные оперативные приёмы, разработанные в процессе проведенного исследования, получили клиническое воплощение, подтвердив положительные результаты их технической воспроизводимости в эксперименте и на кадаверном материале.

Первый опыт использования нейрокоррегирующих оперативных приёмов пересадки почки в клинике позволил наметить ряд элементарных интраоперационных критериев оценки полноценности исходного состояния пересаженного в составе НГТ нервного аппарата. Так, признаком включения трансплантированного с почкой АРГ в кровоток служило появление в течение первых 5 минут реперфузии капиллярной кровоточивости узла в местах отсеченных преганглионарных связей (отмечено в 14 наблюдениях), а свидетельством отсутствия глубокого ишемического повреждения и исходной жизнеспособности имеющегося в составе трансплантата нервного аппарата почки - интраоперационное спонтанное или индуцированное возобновление перистальтической активности лоханки и культи мочеточника. Время появления механически индуцируемых перистальтических сокращений в ходе выполненных НГТ составило 14±9 мин., а спонтанной перистальтики мочеточника - 22±16 мин. Примечательным фактом было установление более ритмичных перистальтических волн после осуществления подадвентициальных ГВП, когда пересаженные АРГ начинали испытывать ритмичные пульсовые толчки-колебания стенок подвздошных сосудов.

В раннем ПТП у реципиентов НГТ отмечено сохранение относительно высоких показателей канальцевой реабсорбции натрия (RFNa=97,5±0,4%), а также относительно меньшие в сравнении с реципиентами, перенесшими стандартную АлТП, сроки нормализации уровней азотемии (12±3 сут.). Ультразвуковыми исследованиями НГТ констатировано отсутствие выраженных инфильтративных изменений почечной паренхимы и признаков расширения интраренальных сосудов и ЧЛС. Допплерографически через 15-30 суток также не регистрировались признаки постденервационнои паретической вазодилятации и гиперперфузии пересаженных нейросохраняющим

способом почек. Тип кровотока в почках НГТ был магистральным (26 35 см/сек) с неизменёнными формами огибающих допплерограмм i близкими к нормальным параметрами резистивного тонус; внутрипочечных артерий (RI=0,66-0,69; А/В=2,9-3,5), что отражал< отсутствие в трансплантатах денервационной васкулопатии i гемодинамически значимых нарушений кровотока.

Среди осложнений раннего ПТП, возникших у реципиентов которым были выполнены разработанные оперативные приёмы ХР были отмечены: лимфорея (2 случая), первичное нефункционировани< трансплантата (1), гематома брюшной стенки в области операционно! раны (1) и тромбоз артериального анастомоза (1). И если первые Tpi вида осложнений спонтанно или активно купировались, то тромбо: соустья повлёк за собой трансплантатэктомию. Анализ частоть возникновения данных осложнений среди нефротрансплантаций ( нейрокоррегирующими оперативными приёмами, позволил отметить что даже выявленные 2 случая лимфореи на 17 пересадок составляют менее 20% и, следовательно, достоверно не превышают среднестатистическую частоту лимфогенных осложнений посл< клинических НТ. На фоне использования стандартных 3-компонентны> схем и дозировок иммуносупрессивной терапии ( включая сандиммун во всех наблюдениях не было отмечено случаев острого отторжения i пределах временного диапазона ранних кризов в соответствии с общепринятой клинико-морфологической классификацией

(В.И.Шумаков и соавт., 1982), что определённо перекликалось с результатами экспериментальных исследований.

Первый клинический опыт нейрокоррегирующих аллонефротрансплантаций позволил прийти к решению конечной из поставленных в работе практических задач и подтвердить клиническую воспроизводимость экспериментально обоснованных новых нейросохраняющих и нейровосстановительных оперативных приёмов для рекомендации их к использованию в трансплантационной практике. Сформулированная на этом основании концептуальная программа проведении противоденервационных мероприятий на этапах пересадки донорских почек предполагает последовательное использование оптимизированных в нейросохраняющем направлении способов их забора и элементов "нейрохирургической" ПТХО, осуществление принципиального оперативного приёма НГТ с новыми эффективными элементами КХР и реваскуляризацией пересаженных АРГ, а также этапное применение обоснованных в работе нейрокоррегирующих методик ЭНС и ФЗ в условиях адекватной противоишемической и нейровегетативной защиты.

Следует подчеркнуть, что настоящее исследование не предполагало целенаправленного проведения анализа результатов серийных клинических использований обоснованных новых нейрокоррегирующих способов пересадки почки, в частности, оценки их влияния на результативность нефротрансплантаций в отдельно взятом конкретном трансплантационном центре. Лишь предваряя дальнейшие изыскания в данной проблеме, правомочно привести ряд умозаключений по результатам проведенных клинических апробаций.-,

Во-первых, использование как отдельных, так и всей совокупности новых нейрокоррегирующих оперативных приёмов не

выявило существенного пролонгирования и явного усложнения хирургической техники донорского и реципиентного этапов гетеротопической нефротрансплантации. Новые методики не представились технически порочными либо противоречащими основным принципам трансплантационной хирургии и любому из видов защиты пересаживаемых почек. Использование новых нейрокоррегирующих приёмов не повлекло ни в одном из случаев проведенных клинических испытаний хирургических или других осложнений, имеющих явную патогенетическую взаимосвязь с привнесением новых способов реиннервации в стандартную технику аллонефротрансплантаций.

Во-вторых, после всех технически удавшихся HIT прослежены созвучные с результатами экспериментальных исследований "профилактические" эффекты в виде отсутствия характерных постденервационных гемодинамических нарушений в трансплантатах и выраженной депрессии канальцевой реаосорбции натрия. Скорость нормализации уровней азотемии у реципиентов нефроганглиотрансплантатов в первом приближении представилась выше, чем у реципиентов, перенесших сдандартные пересадки почек.

В-третьих, у реципиентов НГТ в условиях сочетанного использования стандартной иммуносупрессии и разработанных нейрокоррегирующих приёмов пересадки почки не было зарегистрировано эпизодов острого отторжения вплоть до момента убытия из стационара. Последнее, безусловно, было достигнуто совокупностью всех традиционных профилактических мер и автор исследования далёк от намерений придавать новым хирургическим разработкам решающую значимость в данном аспекте нефротрансплантологии, а тем более, противопоставлять их современным достижениям трансплантационной иммунологии и фармакотерапии. И тем не менее, полученные первые клинические результаты в совокупности с данными проведенных экспериментальных и оперативно-хирургических исследований дают основание утверждать, что использование обоснованных нейросохраняющих и нейровосстановительных оперативных приёмов пересадки почки являются такими же необходимыми мероприятиями для дальнейшего повышения её результативности, как противоишемическая защита и селективная иммуносупрессия, будучи важнейшим слагаемым в повышении исходного качества и в решении проблемы продления сроков функционирования нефротрансплантатов.

ВЫВОДЫ

1 .Типичной трансплантационной нейротравмой почки при осуществлении общепринятых в клинической практике оперативных приёмов донорских этапов её пересадки является тотальная экстирпация экстраренальной части почечного симпатического сплетения, лишающая нефротрансплантат большей части его собственных ганглиозных неироклеточных элементов. Закономерным следствием стандартной трансплантационной денервации почек являются необратимые дегенеративные изменения интраренального нервного аппарата и некомпенсируемое медиатородефицитное

состояние • тканей трансплантатов, превращение их в структуры! денервированные органы с нестабильным кровоснабжением нейрогенно нарушенным метаболизмом и стойкой дисфункцией.

2.Принципиальным нейросохраняющим оперативным приёмо» трансплантационной денервации почки является преганглионарна: хирургическая нейродецентрализация почечного сплетения н: подготовительных этапах пересадки с включением в состав будущей трансплантата верхнего, и, по-возможности, нижнего, аорторенальны: нервных узлов на их постганглионарных нейрососудистых связях изолированной почкой; обнаруживаемость данных нейроганглиев ] структуре почечного сплетения составляет 100% и до 80/ соответственно.

3.Оптимизирующими в нейросохраняющем направленш оперативными приёмами для стандартной техник! трансабдоминальной донорской бинефрэктомии являютс: целенаправленное завышение уровня верхней аортокаватомии i предшествующее мобилизации отсечение средостенных нервных связе! почечных сплетений с предпочтительным выделением двупочечно сосудистого блока эвисцеральньш методом в окружающих ег< фасциально-клетчаточных массивах, содержащих предаорталык локализованные вегетативные сплетения. Вне использования перфузи] почек in situ её выполнение после изоляции донорское органокомплекса в этой связи целесообразно через задшп аортотомический доступ к почечным артериям. Применительно . донорской односторонней нефроганглиоэктомии оптимальные услови для реализации приёма преганглионарной нейродецентрализаци] нефротрансплантата in situ вне недопустимых тракций почечных нерво: и сосудов, обеспечивают топографически обоснованные расширенны оперативные доступы к почке - торакофренолгомбогомии ] эпигастрально-подреберные трансабдоминальные лапаротомии.

4.Разработанные и клинически апробированные оперативны приёмы предтрансплантационной "нейрохирургической" ооработк] изолированных двупочечных органокомплексов обеспечиваю общедоступную возможность осуществления преганглионарно] нейродецентрализации каждой из почек с сохранением в состав будущих трансплантатов важнейших ганглиозно-волокнисты макроструктур почечных сплетений и источников их кровоснабжения Корректное привнесение обоснованных нейросохраняющих приёмов предтрасплантационную хирургическую обработку донорских поче позволяет подготовить структурно полноценны

нефроганглиотрансплантаты, существенно не пролонгируя при этом е стандартную техническую процедуру.

5.Основной причиной неудовлетворительной реализуемост спонтанной реиннервации стандартно пересаженной почки в вид отсроченного врастания единичных нейрорегенератов из реципиентно: зоны в трансплантат исключительно через почечные ворота являютс опережающие данный процесс инфильтративно-склеротически изменения его воротно-синусных тканей и фиброзной капсуль Оптимизирующими спонтанную реиннервацию нефротрансплантат оперативными приёмами могут служить околоворотные надсегментарные фенестриругощие капсулотомии, выполнение которы

в качестве "резервных нейрокоррегирующих" элементов хирургической обработки почек оправдано вне предшествовавшего использования разработанных нейросохраняющих приёмов.

6.Наиболее адекватными и приемлемыми для активного восстановления иннервации гетеротопически пересаженной почки являются нижнее подчревное и подвздошное сплетения в силу преимущественно симпатической их природы и близкой синтопии с "реципиентными" сосудистыми сегментами. Обоснованная методика нейросохраняющей мобилизации указанных источников - до герминалей вентральных ветвей нижнего подчревного сплетения в футлярах периневральных тканей, а также периваскулярных подвздошных сплетений в составе отслаиваемых от сосудов фасциально-адвентициальных лентовидных лоскутов - является универсальным оперативным приёмом их подготовки, позволяющим осуществить любой из известных, а также разработанные новые способы хирургической реиннервации нефротрансплантатов как после стандартной, так и после нейросохраняющеи их подготовки и при гсюбом варианте донорско-реципиентного межсосудистого анастомозирования.

7.Разработанный имплантационный метод хирургической реиннервации стандартно пересаженной почки, реализуемый чрезворотными интраренальными внедрениями в обоснованно эезопасные зоны почечного синуса выделенных концов нижне-подчревных нервов или/и подвздошных сплетений в составе фасциально-адвентициальных лоскутов обеспечивает исходно лучшие, в сравнении с их экстраренальной нейропексией и нейросинрафией, практически "контактные с почечной тканью условия для реализации се реиннервационного процесса из реципиентных источников. Нейровосстановительную эффективность обоснованного пмплантационного способа реиннервации характеризует более быстрое начало и существенно большая предельная глубина внутрипочечного проникновения нейрорегенератов вплоть до юкстамедуллярного слоя, а гакже отсроченное 40-50%-ное восстановление адренэргической нейромедиации нефротрансплантата.

8.Пересадка почки в едином комплексе с аорторенальными вегетативными узлами является принципиальным нейросохраняющим методом нефротрансплантации, позволяющим в условиях гистосовместимости даже вне использования приёмов активной реиннервации обеспечить в почечных тканях исходный 30-40%-ный нейро- и медиаторосохраняющий эффект с последующим его 'развитием" до половинных значений нормального уровня знутрипочечной нейромедиации. Спонтанный неировосстановительный процесс в нефроганглиотрансплантате реализуется за счёт компенсаторных изменений сохранившейся части внутрипочечного нервного аппарата при парадоксальном отсутствии структурных проявлений реиннервации тканей почки извне.

У.Обоснованные способы ганглиовазопексии пересаженных с почкой аорторенальных узлов с помошью фасциально-адвентициальных лоскутов как нейровосстановительные приёмы чефроганглиогрансплантации оптимизируют её базисный медиаторосохраняющий.эффект, что обусловлено активным созданием

условий для реваскуляризации и реэфферентации нейроганглиев. В сочетании с имплантацией в почечный синус свободных концов использованных для ганглиопексий периваскулярных лоскутов, и с внедрением пучков нижнего подчревного сплетения, данный способ хирургической реиннервации позволяет восстанавливать до 70-80% интраренального тканевого адреномедиаторного пула, обеспечиваемого суммарными восстановительными эффектами от использования реципиеитных нервных источников с нейросохраняющим влиянием нефроганглиотрансплантации.

10.Позитивное влияние нефроганглиотрансплантации с комплексной хирургической реиннервацией на структурно-функциональный и метаболическии статус идеально гистосовместимой [аутотрансплантированной) почки выражается в нивелировании постденервационного внутритканевого медиаторного и энергетического дефицита, уменьшении выраженности ранних и поздних интраренальных гемодинамических нарушений, неирогенной репрессии канальцевой реабсорбции натрия" и в оптимизации татоморфоза тубуло-интерстициального компонента денервационной зефропатии как структурного проявления нейродистрофической деградации трансплантата.

11 .Острое необратимое отторжение и почечная смерть шлогенного нетипированного нефроганглиотрансплантата, эеиннервированного методом ганглиовазопексии, в сравнении с гаковыми стандартно пересаженной донорской почки имеют отсроченное наступление, реализуясь в эксперименте в период от 19 до 11 суток (против 11+3 суток в условиях стандартной шлонефротрансплантации) и протекая преимущественно по слеточному морфологическому типу в отличие от смешанного сосудисто-клеточного) типа экспериментального отторжения 1ерсиннервированных аллонефротрансплантатов. Использование )дного лишь имплантационного метода хирургической реиннервации :тандартно пересаженной почки вне предшествующих 1ейросохраняющих оперативных приёмов донорского этапа не влияет га динамику острого отторжения и не отдаляет почечную смерть ютипированного аллонефротрансплантата.

12.Электростимуляция аорторенальных узлов

1утонефроганглиотрансплантата в режиме, близком к фоновой >иоэлектрической активности почечных нервов, является эффективным 1етодом коррекции внутрипочечного медиатороного дефицита, »птимизируя в течение двух недель исходный медиаторосохраняющий ффект нейросохраняющеи методики пересадки с ганглиовазопексией Ю уровня 66-80% от нормального адреномедиаторного пула почки. Это юзволяет безмедикаментозно нивелировать в трансплантате акономерный период ослабления функциональной активности его ^централизованного нервного аппарата вплоть до образования новых ;онорско-реципиентных нервных связей почки в реципиентной зоне.

13.Экспериментально обоснованный способ фармакологической ащиты нефротрансплантата двухнедельным введением в реципиентный рганизм активного антиоксиданта (токоферол) вместе с ингибиторами юноаминооксидазы (ниаламид) и лизосомальных гидролаз контрикал) обеспечивает в почке эффективную коррекцию

постденервационного медиаторного дефицита и иейро-лимфогеиш метаболических альтеративных нарушений вплоть до срою начальных проявлений спонтанной релимфатизации трансплантата еализации в нём эффектов оперативных приёмов реиннерваци удучи единственным такой патогенетической направленное, способом фармзащиты и не противоречащим основным принципа других типов медикаментозного воздействия на пересаженную почку организме реципиента.

14.Разработанные оперативные приём

нефроганглиотрансплантации и хирургической реиннервации почечн« ганглионарного комплекса принципиально новыми методам ганглиовазопексии и нейроимплантации являются патогенетическ обоснованными и воспроизводимыми в клинических условиях; он несущественно технически обременяют и допустимо пролонгирую стандартную операцию, гетеротолической пересадки почки, г сопряжены с какими-либо закономерными или типичным осложнениями, непорочны по коррегирующей сути и безопасны дл реципиента. Это дает моральное право рекомендовать их к широком использованию с нейровосстановительной целью трансплантационной, ангиохирургической и урологической практик при оперативном лечении терминальной почечной недостаточности ряда нефрогенных заболеваний методом пересадки почки.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Изменение гемодинамики почки после ее денервации и электрической стимуляции почечны нфвовЮб. туч. тр.'Научно-технический прогресс в кардаошгии".-Харьков, 1986.-С. 27-29 (соагг Кпздко ИД, Буряк Л Аи др.)

2Ллияние хирургической денервации на кровоснабжение и ультрасфуктурнофункпионально состояние канальцевой системы единственной почки/ Физиоюкурн.-1989.-Т. 35, N 6,- С.66-73 соавт. Онищенко НА, Баршюз Э.Ф.).

3. Денервация как причина внугриорганных гемоданамичахих нарушений в компенсаторно птертрофирующейся почке // Актуальные вопросы клинической штофшиологии почек и водно солевого обмена: Тез. докл. ШВсесоюз.конф,-Москва-Калуга, 1989.-С. 15 (соавт. Баритов Э.Ф.).

4. Изменения локальных кровотоков единственной почки при парциальных нарушения; вашатданойнейромедиации//Бюга1. экспер. биол. и мед.-1989- N 3,- С.283-285 ( соавт. Онищенкс НА.БаршювЭ.Ф.).

5. Почечный кровоток как фактор реализации трофических влияний при компенсаторно? гапертрофии в условиях денервации'/ Фшиш. жури. СССР.- 1990-Т.76, N 1- С.108-114 (ооавт Баршов Э.Ф., Ювдсо ИВ.).

6. Экотершенгально^мсрфодогическое обоснование новых методов реин-нервации пересаженной почки// Прикладное значение морфологических исследований в разработке новых способов лечения и диапюстики заболеваний: Сб. науч. тр. респ. конф.- Днепропетровск, 1990.-С. 12-13 (соаэт. Лунин ИВ., Сафронов ВВ.).

7.Топшошческие нарушения першубулярного кровообращения в единственной почке после денервации// Кровообраща тс,- 1990.-Т. 23, N 3- С. 53-55 (соанг. Кладао ИВ., Баринов Э.Ф.).

8. Фармакологическая защита почечного трансплантата от отрицательных поовдлвий нервно-лимфатической децетралшации// Те}, докл. Ш Всерос. науч. конф."Фармакопоп1я гочек",-Барнаул, 1990.-С.6.

9. Экспериментальное изучение элергообмена в коре едансгеешой почки после дарпрализации// Уролотя и нефрология.-1990. N 5,- С.44-48(соавт. Оиищенко НА, БариновЭ.Ф.).

((Возможности прижизненной оценки реншкрпации почечного трансплантата// Новые методы функциональной диагностики в xitpypnm: То. докл. Всесоюз. науч. конф,- Москва, 1990.-С.14-15 соавг. Bapi шов Э.Ф.).

]. Диалектика нейрогшкых нарушений в почечном трансплантате и новые подходы к их горрекцин// Фшюоофсюге юпросы мвдико-бисяопгюских наук: Сб. статей,- Москва-Донецк, 991.-Т.2.-С. 73-77.

2 Хфурпчна риннерващя киркового трансплантату: ровробка сфеспшннх метод«// Матфиали кеукрашськош симпозиуму xipyprm "Аюуальга гвттання xipyprii в свш особисгого досвшУ'.-Гфнопшь, 1992- С. 71 -72 (сгакшт. Бураков В1,Хр! клуленко АО., Тр}беко Civtia ичш!).

3. Использование подчреззных нфвов для хирурпмеской реиннервации пфесажшой почки'/, Обил. сб. науч. тр. к 60-лешго каф. обща! хирургам ДонГМУ- 1992-T.I.-C. 13S-39(соавгАнаньевВ А, СвдсроваЕА,Сахшда КН.).

4. Хирургическая реишкрвация почки методом наТроттлашаци^/ Маг-лы X обл. науч. шфер. морфологов.-Донецк, 1993.-С. 63-65.

5. Хнрурптоская анатомия вегетапшньк ганглиев применительно к забору точечных pai icnmi шпоэйОоачсбл гаучнлр-кбО-лег. каф.общхнр. ДшГМУ.-1992-Т.1.-С.138-139(ооает. ^¡аньев ВА, Ощорога ЕА, Сахшда К Н.)

бРазработка оперативного приема забора почечно-нейроганглнсгаюго комплекса для раншлштщин'/Актуальные проблемы клинической медицины в Донбассе: Мат-лы обл. науч. :онф - Донецк, 1993.-C.8S86 (ооавт. Сфняк П.С., Денисов ВК,Олещако НД). 7.Трансплатзди и хнрдаическая реиннфвация почечно-нафоганшнознсго комплекса// ¡опросы судебной мзпициныи эксперт гой практики: Маг-лынау1 и ко!ф-Дшец1с, 1994.-С94-98. 8Нафоморфстопмеские доказательства эффективности хнруртчесхоп реиннфвации очечного трансгшшпгатареципненпгымн источниками//Тез. докллобилжм}). к 75-легию проф. 1Г.Завгородиего.-Донецк, liW.-T.2-C.58.

9. Эхарафичесю й moi ¡i ггорннг апогрш шлш пироваз я юй почки // (тгьм же).- Т.З.- С.33-34.

0.Пфвьш юта шческий опьппрансплакгат и и хирургической релннфвациипоч!?шо аншюнарных комплекоов//(там же).С.36 (соавг. Сершк П.С., Денисов BJC, Олещенш Н Д.).

1. Обоснование рациональных оперативных вмешательств на вегетативной нфвной системе при ранспггангацни почки// Актуальные проблемы екотеримеигальной и клинической мадщины: 'есп>бл. сб. науч. трудов - Донецк, 1994.T.I - С.61-64 (саявтБарннов Э.Ф.,Саха5ща КН.,Бураков ¡.И.идр.)

2Хирургаческая реиннервация почечного трансплантата: от экегериментальных разработок до линичеошх аггроба1дп¥(там же).- Т.2- С. 44-46 (соавт. Сер ¡як П.С., Денисов ВК., Олоценко Н Д. лр).

З.Обоснование розаасушреации аорторезшьных нфвных узлов при ефро1ШШ1атршташншцА#Лат-ль11 съезда трансплантологов Украины,- Запорожье, 1995.-и08-109(ооавт.СаханпаКН.,ДозисовВК.,Чуд(1нАШ.).

4Морфоме1рия аортально-почечных вегетативных узлов и источников их раяшфвации римешггельно к 11ефроганшютранстшантащА1'/ Мат-лы I Между)npjcoi¡ф.пошгптратт¡шюй [пропотогии-Тфнополь, 1995.-С.196-198.

25. Хируршчсская разаскуляризация аорторенальных нервных узлов почечно-ганплнонарного омпла<са при его трансплантации// Актуальные юпросы клинической и экшфиматальной адщины: Респ}€л. сб. науч трудов,- Донецк,1995.-С.122-125.

5. Отторжение почки после использования различных ншрокоррегирующих опфопшных риёмов ашспрансплангаи5»1'/1 Российский конф. по гшофшиолоши: Тез. докл.- Москва,1996.-317-318.

/.Трансплантационная ншрото!галопм донорской зоны почек человека// Архиз клинической и чспф!: ма палы юй медицины -1997.-Т.6, N1 (в печати).

28. Экспериментально - клиническое обоснование имгогангацконного метода реиннервацш почечного трансплантата// Архив клинической и экспериментальной медщины.-1997,- Т.6, N 2 ( i печати).

29. The possibilities of neurotrophic damage in correction in a renal transplant// Abstr.Const-Congr.c IntrniSociety for Paüiophyádogy .-Mosœw-Kuopio, 1991P338.

30. Optimization of surgral denervation and rannerervation of the kidney in transplantation: expoimenti and neuromiphological grounds'/Abstr. 4th In tan. Сощ\ of the Middle East -Society for OrgaJ Transplantation.- Isfahan, 1994,-P.81 (coautkEB^inov.NBondaiienko.Aaiudm).

31. New models of research in nqArotransplantology// Abstr. 4th Intern. Congr. of the Middle East Sodet; for Organ Transplantation-Isfahan, 1994- P. 187 (coauth. N.Onischenko, VA\ramenko, AChudin).

32. Trangáantation of nepliro-neurogangjioiiic complex// Abstr.4th Intern. Congr. Of the Mddle Eas Society for QrççmTransplantation.- Isfahan, 1994.-P. 213 (coauth. PSemyak, VDenÊov, N.Oleschenko).

33. Condition of adrenergic neuromediation and deravaticml phenomenon in dynamics ofspontaneou and surgical mnnervation of a renal tansplant//Ahstr. 2nd Intern. Congr. of R&hcphysioiogy.- Kyotc

1994.-P.98 (coauth. VAvramenko, MBbashir, AChudin).

34. Vegctoneurosurgical operations in nçhrotransplantation// Abstr. 4th Afro-Arab Congr.ofNcphrolog andRenalTransptatatioa-Tunis, 1995- P.88.

35. Transplantation and revascularization of neurogan^ia in complex with the donor kidney//Abstr. 4tl Afro-Arab Congr. of Nephrology and Renal Transplantation- Tunis, 1995.-P236 (coauth. VDeniso\ K5akhanda,AChudin).

36. Surgical rehabilitation of the renal transplant lymph outflow: experimental an< тоф1ю1с©са!этошсМА1к(г. 4th AfroArab Congr. of Nephrology and Renal Transplantation Timis,1995.-P237(coauth.PSemyak,AChudin,MJEIbashir).

37. Transplantation of nemogpnglia in complex with the donor kidney//Abstr. 10th European Congr. с Neurosuxgery.-Berfin, 1995.-P.12ÍM29.

38. Neurosurgical aspects of пфЬгойхтф1ата1юп// Abstr. 10th European Congr. ofNeurosuigsry.-Bedir

1995.-P.287 (coauthPSemyak, Ebarinov, AChudin).

39. Dynamics of nairomedaiion and dcnovationai phenomenon in spontaneous and suigjcai imnervafo of reiial transplant// Abstr. 8th Intern. Congr. of Immunology and Allergy.- Shiraz,1995- P.61 (coautl VAvramenko, AChudin, ILyphcnko).

40. Experimental bases of rannervation of nephro-ganglionic oompkx during its transplantaUm'/Abstr. 4tl Congr. Of the Asian Society of Trançlantation. - Seoul, 1995. - P313 (ooauth. VAvramenko, AChudir DSudya).

41. Primary dinical experience of nephixvganglio transplantation//AbGtr. 4th Congr. of the Asian Society с Transp!antarioa-Seoul,1995.-P.196 (coautii. VDcnisov, Kiiikhanda, DJSudya).

41 New neurosurgical operations in transplantation of the kidncy/ZAbetr. 7th Congr. of the Europea Society for Oigm Tiansplimtetion.-Vienna,1995.-P. 141 (coautii. VAvramenko, DSudya, AChemovet al. 43Neuramoiphometrical grounds and primary clinical experience с пф1т1-о§ап^ой-а1ьр1ап1айогг®аепЖс Proceeding of Inter. Conf. for Integrative Antropology. - Temopi

1996. - P.763-767(coauth. KJ&dchanda, AChudin, JPoIyakova).

44. Microsurgical anastomoses for lymph drainage from transplanted kidney//Abstr. 3rd Congr. of th European Federation of Society for Microsurgery.-Berlin, 1996.-P. 106 (coauth. EYakubenko, AChudin).

45. Transplantation and revascularization of vegetative nodi during nephrogan^ionic graffing7Abstr.2n Congr.of the Asian Vascular Society .-Seoul,1996.-Р.59.

46. Lympho-nodulo-venous anastomœes in kidney grafting: expairnento-sutgkal grouncMAbstr. 2n Cong-. of the Asian Vascular Society.-Seoul, 1996.-P.66(coauth. AChudin).

47. Optimal surreal denervation and neuro-rdiabilitative operations during kidney transplantationZ/Abet 3rd Congr. of theEuropeanFederation ofSoáetyfhrMkroacgeiy.-Berim, 1996.-P.110.

48. Grounds of neurœaving and neuroidiabilitative operations during kidney transplantation//Ardiive fc Clinical & Experim. Medicine.-1997.-Vol.6,N. 1 (in press).

ОШОВНБ1ЕИЗОБРЕ1ЕНИЯ

Способ исследования функции почечного трансппангааЮписание к а.с. 1649594 СССР. КИ5А61В 17ЮО(КогАГ.,БаршовЭ.Ф.,БуценныйОА).-1991,-5с "Способ реиннервации гетерогопически пересажа [ной почки// Описание к ас 1681326 ХР, МКИ5009В 23/28 Кот АГ., Баринов Э.Ф,Оншценко Н А, Кладаэ ИВ.).-1991 .-5с. Способ моделирования прижизненного забора почечного транотлангагаЮписание к ас J1327(XCP,^ПШ5G09B23/28(KoтAЛ",fepинoвЭ.Ф.,CaмooнeнкoPA.).-1991.-4c ■Способ исследования функции пересаженной шчкиЮпиеание к ас 1722470СССР, МКИ5 51В1Ш (Кот АГ.,Сафронов ВВ, Хрисгуленко АА, Шпаков ЕЛ).-1991.-5с Способ забора почек для пересадки'/ Описание к ах. 1732939 СССР, МКИ5 А 61 В 17/00 эт АГ.,БариновЭ.Ф,Серняк П.С. идр.).-1992-4с.

Способ оценки реиннервации децентрализованной почки// Описание к ас 1734120 СССР.

КИ5 в 01N 33/48 (Кот АГ., Баринов Э.Ф., Мотдалазский В.М.).-1991-5с.

Споооб хранения изолированной почки// Описание к ас 1756930 СССР, МКИ5 С 09 В

28 ( Кот АГ., Баринов Э.Ф., С&мооненко РА, Буденный О А).-1991- Зс.

Способ подхгговки по'жиктранатнгащв^/Описашек а.с 1779342СССР,МКИ5А61В

00 (Кот АГ., Онищенко НА., Кичатый СВ. и .др.).-1992-5с

Способ реиннервации почечного трансплантата//Описаниек ас 1801371 СССР,МКИ5А В17Ю0 (Кот АГ, Лунин ИЛ., БариновЭ.Ф., Данилов МА).-1993-6с. "Споооб фармакологичеасой защиты децалрализованной почки// Описание к пашпу 38901 РФ.МКИ5А61 К37Л54 (КотАГ.,Якубенко ЕД, Моздалевсжий ВМ).1994.-6с. "Споооб трансгша! пации почки// Описание изобретения к патенту 2026010РФ, МКИ6 А 61 ! 7/00 (Кот АГ., ГаврияенкоТА, Хрисгуленко АА и др.).- 1995.-6с ■Способ оценки эффосгивности реиннервации нефротрансплантага// Описание к патенту 28100 РФ, А61В17ДЮ (Кот АГ, Мовдалевский ВМ,ГаврижнкоТА и др.).-1995-4с "Способ исследования мочеобразующей функции пересажшной почки// Описание к юлу2035893РФ, А61В 17/ТО(КотАГ,СаханпаКН.,Онищенко НА идр.).-1995.-5с "Способ трансплантации почечно-нервного комплекса// Описание к патенту 2044515 РФ. КИ6А61В 17ЛЮ (КотАГ.,КутжВЛ, Бураков ВЖидр.).-1995,-8с Способ моделирования отторжения почечного трансплантата// Описание к патенту 46399РФ, МКИ6009В 23/28 (КотАГ).- 1995.-4с.

"Способ трансплантации почечно-лимфагтчеошга компижеа// Описание к паюпу 53172РФ,МКИА61В 17ДЮ(КЬгАГ).- 1996.-6с

"Способ пересадки гочкиЯТоложиг. реш. НИИГПЭ от 17.03.96г. о вьдаче патента РФ по тке ает. Кот АГ. N5054891/14(033870), МКИ6 А 61В17ДХ).

'Способ органной тршсплагажддаШоложиг. реш. НИИГПЭ от 30.01.96г. о выдаче тента РФ по заявке ает. Кот АГ.Н94013134/14(013094),МКИ6А61 В17ДЮ. "Споооб трансплантации почки //Положит, реш. НИЦПЭ от 26.11% г. о выдаче патента \ по заявке акг.КотАГ.№94086520,МКИ6 А61В17Д30.

"Споооб нефрэкгомии у донораШошжиг. реш. НИИГПЭ от 21.0197г. о выдаче патента Е> по заявке авт. КотАГ. N94027445/14(027058), МКИ6 А 61В17/00.

РАЦПРЕДЛОЖЕНИЯ

Проводник для имгоки ггации нерва в орган/Удосг. рац. пр. N 5233( Д011ГМУ).

Способ взяшя ткани доя исследования нейромедаации в гснке/Удосг.К5280(ДонГМУ).

/сгройство для имплантации! крвов/Удосг. рац. пр. N 5281(Д01ЛМУ).

Остановка''генератор-ингалятор водорода" для исследования тканевых кровотоков /Удосг.

ц. пр.К 5318( ДонГМУ).

[{аэтик для исследования почечной гемодинамики /Удосг. рац. пр. N5349 (ДонГМУ). коким для забора почечного трансплангата/Удосг. рац. пр. N5362( ДонГМУ).

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

А - адреналин

АДФ - аденозиндифосфат

АМФ - аденозинмонофосфат

АРГ - аорторенальный (-е) ганглий (и)

АХЭ - ацетилхолинэстераза

БАлТП - биаллотрансплантация почек

БАуТП- биаутотрансплантация почек

ГВП - ганглиовазопексия

Гт - гистамин

ДК - диеновые конъюгаты

ЕАуТП - единственная аутотрансплантированная почка

ИА - индекс Аткинсона

КМЗ - кортико-медуллярная зона

KMC - кортико-медуллярное сплетение

КХР - комплексная хирургическая реиннервация

МДА - малоновый диальдегид

НА - норадреналин

НГТ-нефроганглиотранспланта (-т) ция

НПЧС - нижнее подчревное сплетение

НТ - нефротранспланта (-т) ция

ПВС - подвздошное (периваскулярное) сплетение

ПДП - постденервационный период

ПТП - посттрансплантационный период

ПСС - пресакральное сплетение

ПТХО- предтрансплантационная хирургическая обработка Ст - серотонин

CP - спонтанная реиннервация

ФАВ - физиологически активные вещества

ФАЛ- фасциально-адвентициальный лоскут

ХР - хирургическая реиннервация

4JIC - чашечно-лоханочная система

ЭНС - электронейростимуляция

Подписано к печати 04.0357 г. Форматбум. бОх&Уи. Печ. л. 3,0 Заказ324. Тираж 100 экз. Типография ДонГМУ.