Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Морфологические признаки стеатоза печени в среднем и пожилом возрасте

На правах рукописи

Щербина Татьяна Васильевна

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СТЕАТОЗА ПЕЧЕНИ В СРЕДНЕМ И ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.53 - геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском институте геронтологии МЗ РФ (директор - академик РАМН, профессор В.Н. Шабалин)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Светлана Николаевна Шатохина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Владимирович Конев доктор медицинских наук, профессор Виталий Анатольевич Петухов

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится ./^¿оК^тл... 2005 г. в

«......часов на заседании диссертационного совета Д.208.104.01. в

Российском НИИ геронтологии МЗ РФ по адресу: 129226 г. Москва, ул. Леонова, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИИ геронтологии

Автореферат разослан «. фЛ/ъ .... ЦмУ. зШУМ* 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук Н.М. Соколова

463t6

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Социально-экономические условия последних десятилетий привели к изменению демографической ситуации в России. Ее отличительной чертой стало увеличение лиц пожилого возраста в качестве самой быстро растущей группы населения. Доля пожилых в Российской Федерации достигает 16%; в ближайшем будущем ожидается дальнейшее «старение» населения страны (Шабалин В.Н., 1999; Ильченко Л.Ю., 2002). В связи с этим возрастает актуальность исследований, направленных на раннюю диагностику различных заболеваний у людей пожилого возраста.

Проблема поражений печени у лиц пожилого возраста остается малоизученной. Известно, что печень - относительно медленно стареющий орган. Замедление метаболических процессов и функционирования алкогольдегидрогеназной системы, наличие циклических сдвигов гормональной активности, снижение белкового, углеводного и липидного обменов, а также уменьшение размеров органа и кровотока в нем приводят к морфологическим и функциональным изменениям печени человека, начиная с 50 лет (Гребенев А. Л., 1995; Ивашкин В.Т., 2002; Лазебник Л.Б., 2003). Среди невирусных заболеваний печени у лиц среднего и пожилого возраста следует выделить стеатоз, неалкогольный стеатогепатит и его исход в цирроз печени (Ильченко A.A., 2000; Григорьев ПЛ., 2002). Стеатозом или жировой инфильтрацией печени называют состояние, когда более 2-5% печени составляет внутриклеточный жир, преимущественно в виде триглицеридов (Шерлок

Заболеваемость стеатозом в общей популяции остается не уточненной, однако статистика распространенности ожирения и сахарного диабета 2 типа позволяют считать, что стеатозом печени в разных странах болеют 10-24%

Ш., 2002).

РОС. КМНГ.И'ЛЛ^НЯ bräb-Ji ;äv.i: £ЧА ^_£.Летербург

ЯИИРК

Выявление жирового перерождения печени на ранних стадиях позволяет своевременно назначить профилактику и комплексный подход к лечению, что приводит к выздоровлению до 13% больных и отсутствию прогрессирования заболевания у 59% больных.

Сложность диагностики жирового перерождения печени заключается в том, что клинически заболевание часто протекает бессимптомно, а используемые биохимические показатели малоспецифичны.

Лучевые методы диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) назначаются при определенных клинических проявлениях заболевания, трудоемки, дорогостоящи и не всегда могут быть использованы в качестве скрининг-методов обследования пожилых людей (Мизандари М, 2002).

Наиболее точным диагностическим методом стеатоза является пункционная биопсия печени, которая проводится под контролем УЗИ или компьютерная томография (КТ). Пункционная биопсия с последующим морфологическим исследованием пунктата печени считается «золотым стандартом» для постановки точного диагноза (Шерлок Ш., 2002). Однако этот метод имеет ряд недостатков, ограничивающих его широкое применение. Во-первых, он является инвазивным, что влечет за собой определенный процент осложнений, вплоть до летального исхода. Во-вторых, у ряда пациентов биопсия печени невозможна из-за наличия противопоказаний, одним из которых является пожилой возраст (Северов М. В., 2002; Хомерики С. Г., Шепелева С, Д., 2003). В связи с этим поиск новых информативных, безопасных и доступных методов диагностики стеатоза печени актуален, особенно на ранних стадиях его развития, что позволит своевременно проводить адекватное лечение.

В настоящее время в клинической медицине получает развитие новая диагностическая технология, которая базируется на извлечении информации надмолекулярного уровня, при фазовом переходе биологической жидкости в твердое состояние (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 1996). Преимущество данной технологии заключается в диагностике патологического процесса,

включая доклиническую стадию заболевания. Практическое применение нашли методы ранней диагностики мочекаменной болезни, кандидемии и кандидозной септицемии, атеросклероза и других заболеваний.

Учитывая то, что у больных стеатозом печени имеются отклонения от нормы по ряду биохимических показателей крови, мы посчитали возможным изучить особенности морфологической картины сыворотки крови при этом заболевании.

Цель работы: разработать малоинвазивный способ диагностики стеатоза печени у пожилых больных на основе морфологической картины сыворотки крови.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить морфологическую картину сыворотки крови у больных с жировой инфильтрацией печени, подтвержденной пункционной биопсией печени;

2. Разработать способ диагностики дисфункций желчного пузыря по морфологической картине сыворотки крови;

3. Изучить особенности морфологической картины сыворотки крови у больных стеатозом печени в зависимости от этиологического фактора (сахарный диабет 2 типа, ожирение и гиперлипидемия);

4. Предложить комплекс малоинвазивных методов диагностики стеатоза печени у пожилых больных.

Научная новизна работы

Впервые при исследовании методом клиновидной дегидратации сыворотки крови больных стеатозом установлены морфологические маркеры жирового перерождения печени.

Оригинальность и диагностическая ценность выявленных маркеров подтверждена двумя заявками на изобретение.

Практическая значимость работы

На основе морфологических критериев сыворотки крови предложен малоинвазивный метод ранней диагностики стеатоза печени, который позволяет проводить профилактику, назначать своевременное лечение и оценивать его эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сыворотка крови больных стеатозом печени содержит особые молекулярные соединения, которые при клиновидной дегидратации формируют макроструктуры, доступные для визуализации в качестве специфических маркеров заболевания;

2. Установленные морфологические маркеры стеатоза верифицированы данными гистологического исследования биоптатов печени, методами лучевой диагностики (УЗИ, КТ), а также результатами клинико-лабораторных исследований;

3. Предложенный комплекс малоинвазивных методов диагностики является высокодостоверным, широкодоступным для лечебно-профилактических учреждений различного уровня и может быть использован в широкой клинической практике.

Внедрение в практику

Результаты исследований используются в работе стационара и поликлинического отделения РНИИ геронтологии МЗ РФ, а также в педагогическом процессе на циклах усовершенствования врачей по функциональной морфологии биологических жидкостей.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы, поданы две заявки на изобретения:

- «Способ диагностики сгеатоза печени», заявка № 2004135354/038461 от 03.12.2004.

- «Способ оценки дисфункции желчного пузыря», заявка № 2004135355/038462 от 03.12.2004.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Литературный указатель содержит 128 источников, из них 51 отечественных и 77 зарубежных. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 18 рисунками.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

- IV съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 27-30 октября 2003 г.;

Ill Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей», Москва, 15-16 июня 2004 г.;

- заседании ученого совета РНИИ геронтологии (протокол № 3 от 30.03.2004 г.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Краткая клиническая характеристика больных, материал и методы исследования

В работе представлены результаты комплексного обследования больных стеатозом печени, находившихся на амбулаторном или стационарном обследовании с 2002 по 2004 гг. РНИИ геронтологии МЗ РФ (директор -академик РАМН, профессор Шабалин В.Н.).

Обследовано 127 пациентов со стеатозом печени в возрасте от 40 до 77 лет (80 женщин и 47 мужчин), причинами которого явились сахарный диабет 2 типа, ожирение и гиперлипидемия. Все больные были разделены на две возрастные группы: первая - 40-59 лет (71 пациент), вторая - 60-77 лет (56 пациентов). Длительность заболевания стеатозом до года отмечена у 30 больных, от 1 до 3 лет - у 41, более 3 лет - у 56 больных.

Контрольную группу составили 21 человек в возрасте 45-75 лет (13 женщин и 8 мужчин), у которых заболеваний печени, сахарного диабета и ожирения не диагностировано, а содержание липидов в крови было в пределах нормы. В табл. 1 представлено количественное распределение групп больных стеатозом печени в зависимости от этиологического фактора.

Таблица 1.

Распределение больных стеатозом печени по возрасту и этиологическому фактору

Этиологический фактор Возраст больных Всего

40 - 59 лет 60 - 77 лет

Сахарный диабет 2 типа 16 21 37 (29,3%)

Ожирение ИМТ более 30 кг/м2 22 19 41 (32,2%)

Ги перлипидемия 21 28 49 (38,5%)

Всего 59 (46,5%) 68 (53,5%) 127(100%)

Обследование больных включало общепринятые клинико-лабораторные исследования: опрос больного (сбор жалоб, анамнез), физикальный осмотр, общий анализ крови и мочи. Биохимические исследования крови с использованием стандартных методов включали

определение: фибриногена, общего белка и белковых фракций, билирубина, глюкозы крови, протромбинового индекса, ферментов крови (ACT, AJIT, ЩФ, ГГТП). Для оценки липидного обмена определяли общий холестерин и трчглицериды энзиматическим методом с использованием диагностических наборов фирмы «Boehringer Mannheim Systems». Содержание отдельных классов липопротеинов в сыворотке крови определяли методом электрофореза на системе «Paragon» фирмы «Bekman».

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости у всех обследованных проводилось общепринятым методом на ультразвуковом сканере фирмы «Hitachi»—525 (Япония) с конвексным датчиком электронного сканирования 3,5 МГц и последующей фиксацией результатов на термобумаге фирмы «Sony». Рентгеновская компьютерная томография брюшной полости проводилась у 58 больных на спиральном томографе «Somatom smail» фирмы «Siemens» (Япония).

Чрескожная биопсия печени с последующим морфологическим исследованием пунктата у 32 больных стеатозом печени проводилась в клинике нефрологии, внутренних болезней и профессиональных заболевании ММА им. И.М. Сеченова (д.м.н., проф. MB. Северов) и клинике ЦНИИ гастроэнтерологии МЗ РФ (д.м.н., проф. С.Г. Хомерики).

Морфологическую картину сыворотки крови у больных стеатозом печени и лиц контрольной группы изучали с помощью метода клиновидной дегидратации, разработанного В.Н. Шабалиным и С.Н. Шатохиной (1996). Суть метода состоит в том, что в процессе испарения воды в капле биологической жидкости происходит перераспределение растворенных веществ в строгом соответствии с их осмотической активностью, гидрофильностью, молекулярным весом, агрегатным состоянием и другими физико-химическими параметрами.

Исследование структурообразующих элементов фации сыворотки крови проводили с помощью стереомикроскопа MZ-12 фирмы «Leica» (Германия). Анализировались как натурные образцы фаций, так и их

видеоизображения, полученные при разных увеличениях в интервале от х!2 до х160.

Достоверность полученных результатов определяли методами вариационной статистики с использованием критерия I по таблице Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Первый этап исследования состоял в изучении особенностей морфологической картины сыворотки крови 32 больных, у которых диагноз стеатоза печени был установлен при гистологическом исследовании пунктата печени.

При этом были выявлены 3 основных отличительных признака:

1) участки просветления по ходу радиальных трещин, так называемые «лакуны» - у 100% больных;

2) гиперпигментация в краевой зоне фации - у 100% больных;

3) наличие фрагментов языковых полей в зоне пигментации - у 38% больных.

Участки просветления по ходу радиальных трещин - «лакуны» (рис. 1) определялись в фациях сыворотки крови у всех 127 больных стеатозом печени и ни у одного пациента контрольной группы. Этот факт дал основание считать «лакуну» специфическим маркером стеатоза печени. Его формирование обусловлено наличием патологических молекулярных комплексов, поступающих в кровь больных при жировом перерождении печени.

Изучение биохимических показателей сыворотки крови у больных стеатозом печени показало повышенное содержание общего ХС, ТГ, ЛПНП и снижение ЛПВП, в сравнении с показателями пациентов контрольной группы (табл. 2).

Рис. 1. Фрагмент фации сыворотки крови больного стеатозом: «лакуны», располагающиеся по ходу радиальных трещин (показаны стрелками). Ув. 40.

Активность ферментов крови АЛТ и ГГТП была выше нормы у больных стеатозом печени в возрастной группе 40-59 лет и менее выражена у больных в возрастной группе 60-77 лет.

Полученные результаты согласуются с опубликованными в литературе данными о нарушении метаболизма липидов у больных с жировой инфильтрацией печени (Петухов В.А., 2003). 1 Следует отметить, что уровень изменений биохимических показателей

у пожилых больных стеатозом в сравнении с больными стеатозом среднего ' возраста свидетельствует об общем возрастном снижении функциональной

активности печени (Котельников Г.П., Яковлев О.Г., 1997).

Биохимические показатели крови больных стеатозом печени в различных возрастных группах (М±т)

Показатели (ед. / норма) Контр, группа 45-75лет 0) (п=21) Возраст больных стеатозом Достоверность различий при сравнении групп (Р)

40-59 лет (2) (п=71) 60-77лет (3) (п =56) Р(1-2) Pfl-Ч) Ра

Билирубин общий (до17,1 мкмоль/л) 5,1+1,8 6,2+1,2 5,6+2,1 >0,05 >0,05 >0,05

Холестерин (до 5,3 ммоль/л) 3,4+1,9 7,1+2,1 6,4+1,8 <0,05 <0,05 <0,05

Триглицериды (до 2,2ммоль/л) 1,8±0,8 3,6+1,2 2,6+1,4 <0,05 <0,05 <0,05

лпнп (41-50%) 44,3±1,1 54,8+2,3 56,8+1,6 <0,05 <0,05 >0.05

лпонп (0-30%) 25,6±1,6 30,6+2,6 32,6+2,1 >0,05 >0,05 >0,05

лпвп (10-40%) 27,1+0,8 14,6+2,2 10,6+2,9 <0,05 <0,05 <0,05

ACT (до 40 ед./л) 28,1+3,8 34,1+2,4 30,7±2,1 >0,05 >0,05 >0,05

АЛТ (до 40 сд./л) 21,4+3,4 43,4+2,3 30,6+3,7 <0,05 >0,05 <0,05

ГГТП (7-50 ед./л) 38,2+4,3 94,4±7,6 53,2+4,1 <0,05 >0,05 <0,05

ЩФ (60-300ед./л) 125±20,9 203+26,9 219,5+14,9 >0,05 >0,05 >0,05

Протромбин (70-120%) 85±5,1 98+3,9 102+4,6 >0,05 >0,05 >0,05

Глюкоза крови (3,4-6,4 ммоль/л) 4,7+0,2 5,3+1,6 5,6+1,0 >0,05 >0,05 >0,05

- жирным шрифтом выделены достоверно значимые различия

Причину гиперпигментации фации сыворотки крови больных стеатозом (рис. 2) мы связали с нарушением сократительной функции желчного пузыря, и желчных протоков, развивающейся при данном заболевании. С этой целью у пациентов контрольной группы была исследована функция желчного пузыря: проводилась динамическая эхография со стандартным желчегонным завтраком Параллельно этой процедуре трехкратно забирали кровь у обследуемых- натощак (первая проба), непосредственно после желчегонного завтрака (вторая проба) и спустя 60 мин (третья проба), после чего исследовали морфологическую картину сыворотки крови в динамике.

Рис. 2. Фрагменты фаций сыворотки крови больных стеатозом: а - маркер гиперпигментации (концентрический тип); б - маркер гиперпигментации (локализованный тип). Ув. 40

Полученные данные при исследовании функции желчного пузыря с

желчегонным завтраком по морфологической картине сыворотки крови пациентов контрольной группы схематично изображены на рис. 3. На этом

рисунке показано, что у всех пациентов натощак морфологическая картина насыщения пигментом краевой зоны фаций сыворотки крови была идентичной.

У 16 больных в течение часа после желчегонного завтрака по данным УЗИ отмечалось снижение сократительной способности желчного пузыря

(желчный пузырь сокращался менее 40% от первоначального объема), а в фациях сыворотки крови в течение часа нарастала пигментация вокруг конкреций. Это свидетельствовало о гипокинетической функции желчного пузыря.

У 2 больных в течение часа после желчегонного завтрака, по данным УЗИ, отмечалось повышение сократительной способности желчного пузыря (желчный пузырь сокращался более 75% от первоначального объема), а в фациях сыворотки крови пигментация вокруг конкреций практически исчезала по истечении 60 мин после желчегонного завтрака. Это свидетельствовало о гиперкинетической функции желчного пузыря.

Схема морфологической картины сыворотки крови пациентов с нарушенной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря.

А

натощак через 15 минут через 60 минут

Б

А - гипокинетическая диекинезия желчного пузыря Б - гиперкинетическая диекинезия желчного пузыря

Рис. 3. Динамика морфологической картины сыворотки крови больных с дисфункцией желчного пузыря (схема)

У остальных пациентов сократительная функция желчного пузыря была не нарушена (желчный пузырь сокращался до 50% от первоначального объема), а картина пигментации вокруг конкреций в фации сыворотки крови в течение часа практически не изменялась.

Известно, что в сыворотке крови всегда имеется определенный пул желчных кислот, который может меняться. При гипокинетической функции желчного пузыря пул желчных кислот, поступающих в кровь, изменен за счет увеличения его объема и он имеет больший период полураспада. Таким образом, гиперпигментация фаций сыворотки крови больных стеатозом печени является маркером снижения сократительной функции желчного пузыря и желчных путей (рис. 2).

Фрагменты языковых полей в виде светлых треугольных участков описан ранее, как маркер хронического воспаления (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001). При изучении биоптата печени в 12 случаях из 32 был выявлен фиброз и лимфоидная инфильтрация гепатоцитов, на основании чею поставлен клинический диагноз НАСГ. У этих 12 (100%) больных стеатогепатитом был выявлен маркер хронического воспалительного процесса в участках гиперпигментации фации сыворотки крови (рис. 4).

Рис. 4. Фрагмент фации сыворотки крови больного неалкогольным стеатогепатитом: маркер хронического воспаления на фоне «лакун» (показано стрелками). Ув. 40.

У остальных 95 больных стеатозом печени маркер хронического воспаления был выявлен у 22 (23%). Следует отметить, что процент выявления больных стеатогепатитом по морфологической картине сыворотки крови согласуется со статистическими данными распространенности этого заболевания от 17 до 27% (Сас!гапе1 Ц7., 2000; Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., 2003).

На рис. 5 представлена частота выявления маркеров у обследованных больных по морфологической картине сыворотки крови. Из этих данных видно, что у 100% больных был выявлен маркер стеатоза, у 72% больных -маркер снижения сократительной функции желчного пузыря и в 27% случаев - маркер хронического воспаления.

□ маркер стеатоза

■ маркер снижения сократительной функции желчного пузыря □ маркер хронического воспаления

Рис. 5. Частота выявления маркеров по морфологической картине сыворотки крови у 127 больных стеатозом

В дальнейшем мы сопоставили клинические признаки стеатоза печени с данными биохимических исследований, лучевой диагностики, пункционной биопсии печени и морфологической картины сыворотки крови у больных в зависимости от этиологического фактора.

Установлено, что клиническая картина заболевания характеризовалась у 32% больных однотипными жалобами на боли в правом подреберье небольшой интенсивности, возникающие периодически и связанные, в основном, с физической нагрузкой. Тяжесть в правом подреберье выявлена в 38% случаев, а повышенная утомляемость - у 19% больных.

Результаты ультразвукового исследования представлены в таблице 3. Из данной таблицы видно, что у 124 из 127 обследованных больных данные УЗИ соответствовали выраженной картине стеатоза: увеличение размеров печени, угол наклона левой доли достигал 60-70°, повышение эхогенности паренхимы и выраженное обеднение сосудистого рисунка печени.

У остальных 3 больных картина стеатоза печени была стертой - размеры печени были в пределах нормы и только повышение эхогенности паренхимы печени и затухание эхосигнала к периферии органа указывали на жировую инфильтрацию печени. Диаметр воротной вены визуализировался неизмененным размером, а площадь селезенки была несколько увеличенной только у 3 пациентов из 127 больных стеатоэом.

При анализе результатов ультразвуковой картины печени больных стеатозом разных возрастных групп и в зависимости от этиологического фактора каких-либо различий не установлено. При проведении КТ брюшной полости 58 больным, стеатоз печени был выявлен в 100% случаев. У 57 больных размеры печени были увеличены, плотность паренхимы печени была понижена по отношению к селезенке (в некоторых случаях до 1,5-2 раза) у 58 больных. Изображение сосудов визуализировалось в виде плотных линейных структур на фоне диффузно пониженной плотности паренхимы печени у 57 человек.

Данные УЗИ у больных стеатозом печени в сравнении с контрольной группой

Показатели УЗИ Контр.группа 45-75лет (п=21) Больные стеатозом

40-59 лет (п=71) 60-77 лет (п=56)

Увеличение размеров печени 1 (6,6%) 68 (95,7%) 55 (98,2%)

Неизмененные размеры печени 14 (93,3%) 3 (4,2%) 1 (1,8%)

Повышение эхогенности печени 1 (6,6%) 66 (92,9%) 54 (96,4%)

Неизмененная эхогенность печени 14 (93,3%) 5 (7,1%) 3 (5,4%)

Обеднение сосудистого рисунка 0 59 (83,1%) 48 (85,7%)

Затухание эхо-сигнала к периферии 0 52 (73,2%) 43 (76,8%)

Увеличение площади селезенки 0 1 (1,4%) 3 (5,4%)

Деформация печеночных сосудов была не изменена у 3 пациентов. Изучались размеры селезенки, воротной вены, оценивалось отсутствие или наличие свободной жидкости в брюшной полости, производился анализ признаков портальной гипертензии, отсутствие или их наличие. Как и при УЗИ показатели КТ у больных стеатозом печени не имели различий в сравниваемых возрастных группах и не зависели от этиологического фактора.

Биохимические показатели больных стеатозом печени в зависимости от этиологического фактора представлены в табл. 4.

Биохимические показатели у больных стеатозом печени в зависимости от этиологического фактора (М±ш)

Показатели (ед. / норма) Контрольная группа 45-75 лет(1) п=21 Больные стеатозом печени Достоверность различий при сравнении групп (Р)

Ожирение п=41(2) | Сахарный диабет 2готипа п=37(3) Гиперлипиде-мия п=49 (4) л а

Билирубин общий (до 17,1 мкмоль/л) 5,1±1,8 5,6±1,3 6,1+1,9 7,1+2,1 >0,05 >0,05 >0,05

Холестерин (до 5,3 ммоль/л) 3,4+1,9 6,8±1,2 6,1±1,6 7,4+0,9 <0,05 <0,05 <0,05

Триглицериды (до 2.2ммоль/л) 1,8+0,8 3,8+2,3 2,8+1,4 3,2+1,2 <0,05 <0,05 <0,05

ЛПНП (41-50%) 44,3±1,1 46,1+1,9 51,2+1,6 57,1+1,2 >0,05 <0,05 <0,05

лпонп (0-30%) 25,6±1,6 32,6±1,3 29,4±1,1 31,9+1,2 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

лпвп (10-40%) 27,1 ±0,8 23,1±1,2 16,8+1,3 9,8+2,3 >0,05 <0,05

ACT (до 40 ед./л) 28,1±3,8 33+1,9 46,6+2,3 29,3±1,6 >0,05 <0,05 >0,05

АЛТ (ло 40 ед./л) 21,4+3,4 42,3±2,1 45,7±2,4 27,3±2,2 <0,05 <0,05 >0,05

ГГТП (7-50 ед./л) 38,2±4,3 108+7,3 87,3±5,6 52,2+4,6 <0,05 <0,05 >0,05

ЩФ (бО-ЗООед./л) 125+20,9 203±26,9 219,5+14,9 204,6+19,3 >0,05 >0,05 >0,05

Протромбин (70-120%) 85+4,1 98,6±3,5 101,2+1,3 106,1+2,3 >0,05 >0,05 >0,05

Глюкоза крови (3,4-6,4 ммоль/л) 4,7+0,2 5,1±0,4 7,1 ±0,8 4,8±0,3 >0,05 <0,05 >0,05

- жирным шрифтом выделены достоверно значимые различия

Данные таблицы 4 свидетельствуют о том, что:

- у больных сахарным диабетом 2 типа повышен уровень общего ХС, ТГ, ACT, АЛТ, ГГТП;

- у больных с ожирением повышено содержание общего ХС, ТГ, ЛПНП, АЛТ, ГГТП;

- у больных с гиперлипидемией повышено содержание общего ХС, ТГ, АЛТ, ГГТП.

Таким образом, у всех больных стеатозом печени независимо от этиологического фактора имелось нарушение липидного обмена в той или иной степени.

Только у больных стеатозом печени, причиной которого явился сахарный диабет 2 типа, в морфологической картине сыворотки крови выявлялся маркер гиперпигментации с наличием концентрических колец по всей краевой зоне фации (маркер гиперпигментации концентрического типа). Такая морфологическая картина представлена на рис. 2 а.

У больных стеатозом печени, причиной которого было ожирение и гиперлипидемия, гиперпигментация присутствовала вокруг конкреций (рис. 2 б) и имела локальный характер (маркер гиперпигментации локального типа).

Таким образом, нами впервые исследована морфологическая картина сыворотки крови больных стеатозом печени, которая сопоставлена с данными клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. В результате проведенных исследований выявлены специфические морфологические признаки стеатоза печени.

ВЫВОДЫ

1. Патологические процессы в органах гепатобилиарной системы вызывают изменения концентрации, фракционного соотношения и молекулярной структуры органических компонентов и органо-минеральных агрегатов сыворотки крови больного. При клиновидной дегидратации сыворотки крови эти изменения проявляются в виде специфических образований в морфологической картине получаемых фаций, которые могут быть использованы в качестве диагностических маркеров.

2. Морфологическая картина сыворотки крови больных стеатозом печени характеризуется триадой признаков: участки просветления («лакуны») вдоль радиальных трещин (у 100% больных); гиперпигментация (у 72% больных); фрагментированные языковые поля (у 27% больных).

3. При проведении пробы со стандартным желчегонным завтраком динамика морфологической картины сыворотки крови отражает характер дисфункции билиарного тракта: усиление пигментации фации сыворотки крови через 60 минут поеле желчегонного завтрака характерно для гипокинетической функции, а полное исчезновение пигментации через 60 минут после желчегонного завтрака - гиперкинетической функции.

4. У больных стеатозом печени, причинами которого являются ожирение и гиперлипидемия, в фациях сыворотки крови определяются локализованные участки гиперпигментации (преимущественно вокруг конкреций), а при стеатозе печени, причиной которого является сахарный диабет 2 типа, формируются системные концентрические кольца гиперпигментации в краевой зоне фации.

5. Ультразвуковое исследование печени у пожилых больных стеатозом характеризуется увеличением размеров органа, значительным повышением эхогенности паренхимы печени, выраженным обеднением сосудистого рисунка в ней; при этом увеличение размеров селезенки и размеров воротной вены не характерно.

6. Комплексное обследование пожилых больных, включающее ультразвуковое исследование брюшной полости и анализ морфологической картины сыворотки крови, значительно повышает качество диагностики жирового перерождения печени и может служить критерием эффективности проводимой терапии.

Практические рекомендации

1. С целью ранней диагностики стеатоза печени необходимо применить следующий комплекс исследований: изучение морфологической картины сыворотки крови, как скрининг широкого контингента населения, затем УЗИ брюшной полости и биохимические исследования в соответствии с выявленными морфологическими маркерами.

2. Исследование морфологической картины сыворотки крови может быть использовано для диагностики дисфункции билиарного тракта.

3. Концентрический тип гиперпигментации и наличие специфического маркера стеатоза печени «лакун» в морфологической картине сыворотки крови, указывают на этиологический фактор стеатоза - сахарный диабет 2 типа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сопоставление сонографической картины желчного пузыря и морфологической картины сыворотки крови у больных с патологией желчевыводящих путей // IV съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы доклада - Москва, 27-30 октября 2003. - С. 171.

2. Морфологическая картина сыворотки крови у больных с патологией желчевыводящих путей // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей» Москва, 15-16 июня 2004.- С. 49-50.

3. Морфологическая картина сыворотки крови при жировом гепатозе

// Материалы III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная морфология биологических жидкостей» Москва, 15-16 июня 2004,- С. 50-51.

4. Новые критерии диагностики стеатоза печени // Нижегородский медицинский журнал,- № 4 .- 2004. С 116, (соавт. Шатохина С. Н., Шабалин В.Н.).

Список сокращений

ХС - холестерин

ТГ - триглицериды

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ГГТП - гаммаглутамиламинотранспептидаза

1ЦФ - щелочная фосфатаза

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

УЗИ - ультразвуковое исследование

К Г - компьютерная томография

ПОЛ - перекисное окисление липидов

НАСГ - неалкогольный стеатогепатит

ИМТ - индекс массы тела

I

<

4

t

!

i

I

J

J>

I

t

! I

Подписано в печать 17.01.2005 г. Формат 60x90,1/16. Объем1,5п.л. Тираж 110 экз. Заказ №10

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. 264-30-73 \vww.blok01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

г

i

4

i

\

7

I

I

I

t«

4

!

РНБ Русский фонд

2005-4 46316

? s- ь

' ЬЦ!

Ä I * 2 2М5

2340

Социально—экономические условия последних десятилетий привели к резкому изменению демографической ситуации в России. Ее отличительной чертой стало увеличение лиц пожилого возраста в качестве самой быстро растущей группы населения. Доля пожилых в Российской Федерации достигает 16%, а в ближайшем будущем ожидается дальнейшее «старение» населения страны. В связи с этим возрастает актуальность исследований, посвященных различным областям геронтологии и гериатрии (1; 14).

Проблема поражений печени у лиц пожилого возраста остается малоизученной. Известно, что печень - относительно медленно стареющий орган. Замедление метаболических процессов и функционирования алкогольдегидрогеназной системы, циклические сдвиги гормональной активности, снижение белкового, углеводного и липидного обменов, а также уменьшение размеров органа и кровотока в нем приводят к морфологическим и функциональным изменениям печени человека, начиная с 50 лет (11; 13; 21). Снижение физической активности, несбалансированный характер питания, прием лекарственных препаратов, хроническая сердечная недостаточность способствуют развитию диффузных поражений печени. Среди невирусных заболеваний печени у лиц пожилого возраста следует выделить стеатоз, неалкогольный стеатогепатит и его исход в цирроз печени (12; 14).

Заболеваемость стеатозом в общей популяции остается не уточненной, подсчеты на основании частоты распространения ожирения и сахарного диабета 2 типа, позволяют считать, что в разных странах болеют 10-24% населения (37; 49).

Сложность диагностики жирового перерождения печени заключается в том, что клинически заболевание часто протекает бессимптомно, а лабораторные данные малочувствительны. Лучевые методы диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) назначаются при определенных клинических проявлениях заболевания, трудоемки, дорогостоящи и не всегда могут быть использованы в качестве скрининг-методов обследования (26).

Наиболее точным диагностическим методом стеатоза является пункционная биопсия печени, которая проводится под контролем УЗИ или КТ. Пункционная биопсия с последующим морфологическим исследованием пунктата печени считается «золотым стандартом» для постановки точного диагноза (42). Однако этот метод имеет ряд недостатков, ограничивающих его широкое применение. Во-первых, данный метод является инвазивным, что влечет за собой определенный процент осложнений, вплоть до летального исхода. Во-вторых, у ряда пациентов биопсия печени невозможна из-за наличия противопоказаний, одним из которых является пожилой возраст (36). В связи с этим является актуальным поиск новых информативных, безопасных и доступных методов диагностики стеатоза печени, особенно на ранних стадиях его развития, что позволит своевременно проводить адекватное лечение.

Исследования В.Н. Шабалина и С.Н. Шатохиной открыли новые диагностические возможности при анализе морфологической картины сыворотки крови (1996). В настоящее время описаны маркеры различных патологических состояний (атеросклероза, камнеобразования, воспаления, интоксикации и другие). Исходя из вышеизложенного, интересен поиск новых диагностических признаков при исследовании морфологической картины дегидратированной биологической жидкости, их информативность может позволить усовершенствовать диагностику диффузных заболеваний печени у лиц пожилого возраста.

В связи с этим целью настоящей работы явилась разработка малоинвазивного способа диагностики стеатоза печени у пожилых больных на основе изучения морфологической картины сыворотки крови.

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить морфологическую картину сыворотки крови у больных с жировой инфильтрацией печени, подтвержденной пункционной биопсией печени;

2. Разработать способ диагностики дисфункции желчного пузыря на основании изучения морфологической картины сыворотки крови.

3. Изучить особенности морфологической картины сыворотки крови у больных стеатозом печени в зависимости от этиологического фактора (сахарный диабет 2 типа, ожирение и гиперлипидемия).

4. Предложить комплекс малоинвазивных методов диагностики стеатоза печени у пожилых больных.

Научная новизна работы

Впервые при исследовании методом клиновидной дегидратации сыворотки крови больных стеатозом установлены морфологические маркеры жирового перерождения печени.

Оригинальность и диагностическая ценность выявленных маркеров подтверждена двумя заявками на изобретение.

Практическая значимость работы

На основе морфологических критериев сыворотки крови предложен малоинвазивный метод ранней диагностики стеатоза печени, который позволяет проводить профилактику, назначать своевременное лечение и оценивать его эффективность.

Основные положения, вынесенные на защиту

1. Сыворотка крови больных стеатозом печени содержит особые молекулярные соединения, которые при клиновидной дегидратации формируют макроструктуры, доступные для визуализации в качестве специфических маркеров заболевания;

2. Установленные морфологические маркеры стеатоза верифицированы данными гистологического исследования биоптатов печени, методами лучевой диагностики (УЗИ, КТ), а также результатами кпинико-лабораторных исследований;

3. Предложенный комплекс малоинвазивных методов диагностики является высокодостоверным, широкодоступным для лечебно-профилактических учреждений различного уровня и может быть использован в широкой клинической практике.

Внедрение в практику

Результаты исследований используются в работе стационара и поликлинического отделения РНИИ геронтологии МЗ РФ, а также в педагогическом процессе на циклах усовершенствования врачей по функциональной морфологии биологических жидкостей.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы, поданы две заявки на изобретения:

- «Способ диагностики стеатоза печени», заявка № 2004135354/038461 от 03.12.2004.

- «Способ оценки дисфункции желчного пузыря», заявка № 2004135355/038462 от 03.12.2004.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Литературный указатель содержит 128 источников, из них 51 отечественных и 77 зарубежных. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 18 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Патологические процессы в органах гепатобилиарной системы вызывают изменения концентрации, фракционного соотношения и молекулярной структуры органических компонентов и органо-минеральных агрегатов сыворотки крови больного. При клиновидной дегидратации сыворотки крови эти изменения проявляются в виде специфических образований в морфологической картине получаемых фаций, которые могут быть использованы в качестве диагностических маркеров.

2. Морфологическая картина сыворотки крови больных стеатозом печени характеризуется триадой признаков: участки просветления («лакуны») вдоль радиальных трещин (у 100% больных); гиперпигментация (у 72% больных); фрагментированные языковые поля (у 27% больных).

3. При проведении пробы со стандартным желчегонным завтраком динамика морфологической картины сыворотки крови отражает характер дисфункции билиарного тракта: усиление пигментации фации сыворотки крови через 60 минут после желчегонного завтрака характерно для гипокинетической функции, а полное исчезновение пигментации через 60 минут после желчегонного завтрака - гиперкинетической функции.

4. У больных стеатозом печени, причинами которого являются ожирение и гиперлипидемия, в фациях сыворотки крови определяются локализованные участки гиперпигментации (преимущественно вокруг конкреций), а при стеатозе печени, причиной которого является сахарный диабет 2 типа, формируются системные концентрические кольца гиперпигментации в краевой зоне фации.

5. Ультразвуковое исследование печени у пожилых больных стеатозом характеризуется увеличением размеров органа, значительным повышением эхогенности паренхимы печени, выраженным обеднением сосудистого рисунка в ней; при этом увеличение размеров селезенки и размеров воротной вены не характерно.

6. Комплексное обследование пожилых больных, включающее ультразвуковое исследование брюшной полости и анализ морфологической картины сыворотки крови, значительно повышает качество диагностики жирового перерождения печени и может служить критерием эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики стеатоза печени необходимо применить следующий комплекс исследований: изучение морфологической картины сыворотки крови, как скрининг широкого контингента населения, затем УЗИ брюшной полости и биохимические исследования в соответствии с выявленными морфологическими маркерами.

2. Исследование морфологической картины сыворотки крови может быть использовано для диагностики дисфункции билиарного тракта.

3. Концентрический тип гиперпигментации и наличие специфического маркера стеатоза печени «лакун» в морфологической картине сыворотки крови, указывают на этиологический фактор стеатоза — сахарный диабет 2 типа.

4. Способ диагностики стеатоза печени по морфологической картине сыворотки крови методом клиновидной дегидратации необходимо использовать как скрининг-диагностику при обследовании различных возрастных групп населения.