Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изучение роли алиментарного фактора в лечении алкогольных поражений печени

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

На правах рукописи

УДК 616.36.02:547.262-06:(616.89= 036.12)-(-616.12-005.

НЕМАЯ Мария Александровна

ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ АЛИМЕНТАРНОГО ФАКТОРА В ЛЕЧЕНИИ АЛКОГОЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕЬ I

14.00.05— Внутренние болезн

Авторефера т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1990

Работа выполнена в Отделе лечебного питания Института питания АМН СССР.

Научные руководители:

Член-корреспондент АМН СССР, профессор М. Н. Волгарев

Доктор медицинских наук, профессор Е. А. Беюл

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор А. Р. Златкина Доктор 1медицинских наук В. А. Максимов

Ведущая организация:

Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится ъ^йъ . . 1990 г.

в.....час. на заседании Специализированного Совета

Д 001.02.01. при Институте питания АМН СССР (109240, Москва, Устьинский проезд, 2/14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института питания АМН СССР.

Автореферат разослан . . . 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

Жминченко В. М.

ВВЕДЕНИЕ

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Существенная роль ал;соголя в разви-гии хронических заболеваний печени доказана многочисленными экспериментальными и клинически:® исследованиями (Тареев Е.М. ? соавт., 1978,80; Мансуров Х.Х., Миродаез Г.К., 1982,85,88; Духин A.C., I980;i,icbe:r , 1585,89 и др.).

По распространенности и социальному значению поргления пе--:ени алкогольной этиолсгли занимают второе место после острых и иронических заболеваний печени ьирусной природы (Апросина З.Г., ¿рель П.Е., 1989; Логинов A.C., Блок ¡O.E., 1987). Поэтому, изучение факторов, способствующих лечению и восстановлению трудоспособности больных с алкогольными поражениями печени (АПП) является актуальной социально-медицинской проблемой.

Клинические и морфологические проявления различных стадий АПП исследованы достаточно подробно как отечественными, так и зарубежными специалистами (Ешогер А.Ф. с соавт., 1976,78,84; Мансуров Х.Х. с соавт., 1977,83,88; Тареев Е.М. с соавт., 1978,80; Логиное A.C. с соавт., 1984,85,86; Sherlock > 1982,84; иъer 1976,86,88; Galatabos , 1935 и др.).

Вместе с тем, остаются мало разработанными подходы к лечению печеночной патологии этанолового генеэа, в противоположность поражению печени иной природы (Логинов A.C., Блок Ю.Е., 1987). Многие авторы б качестве характерной особенности АПП подчеркивают быстрого обратного развития повреждения печени на начальных и, нередко, на развернутых, но не терминальных стадиях (цирроз) при условии полного воздержания больного от приема алкоголя, признавая,

в то же время, полную неэффективность любого метода лечения, если оно проводится на фоне продолжающегося употребления спиртных напитков ( Archord » 1987,88; Хазанов А.И. с соавт., 1988).

Широко обсулодается и роль алиментарного фактора в лечении алкогольных поражений печени. Причел, мнения ученых, подчас, диаметрально противоположны - от признания за диетическими воздействиями решающего значения в терапии указанной патологии Цегву 1985; Jhonson ; Williams , 1986 и др.) до полного отрицания необходимости их использования в комплексном лечении AIIÏÏ.

Значительный интерес исследователей к проблеме: "Питание и алкогольные поражения печени" - обусловлен с одной стороны, существенной ролью алиментарного дисбаланса в генезе АПП. а с другой, малой эффективностью медикаментозных средств при обсуаздаеыой патологии (Mendenhall > 3937).

Сложность подходов к диетической терапии этаноловых поражений печени обусловлена рядом факторов: во-первых, широким спектром поражения органа от жировой дистрофии до цирроза, во-вторых, отсутствием комплексной клинико-функциональной оценки состояния пораженного органа и обменных процессов, а также условий функционирования различных отделов пищеварительного тракта. Конкретные подходы к диетической терапии ЛПП мало разработаны, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, равно как и достоверные, информативные критерии оценки эффективности алиментарных воздействий при обсувдаемой патологии.

Целью настоящей работы является оценка роли алиментарного фактора в лечении больных с алкогольными поражениями печени и разработка схемы диетической терапии, способствующей ускорению клинико-функционального восстановления пораженного органа и нормализации метаболических нарушений.

- а -

В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:

I/ комплексное изучение функционального состояния печени и метаболических параметров у больных с А1Ш различной степени тяжести;

2/ клинико-функциональное изучение роли фактора питания в лечении различных стадий ЯШ по данным клинического наблюдения за больными и результатам лабораторно-инструментальных исследований;

3/ сравнительная оценка терапевтической эффективности .диетического лечения на фоне полного отказа от алкоголя с изолированной абстиненцией (не дополненной алиментарными воздействиями) у пациентов с АПЯ; 4/ изучение влияния на функциональное состояние печени рациона, обогащенного эссенциельным микроэлементом - селеном.

Работа проводилась в соответствии с решением коллегии ЫЗ СССР, протокол 17 - I от 26.06.1986г. и являлась частью комплексных исследований Института питания АМН СССР по теме: "Изучение роли алиментарного фактора в комплексном лечении этаноловых поражений печени".

Научная новизна:

1. Изучено и оценено состояние различных видов обмена в соотношении с функцией пораженной печени при различных стадиях АЛЛ (стеатозе, хроническом гепатите, циррозе печени).

2. Впервые у пациентов' с этаноловыми поражениями печени изучено состояние артериальной и портальной гемодинамики методом ультразвуковой доплерсонографии и оценено влияние диетической терапии на г'емодинвмические параметры.

3. Установлено нормализующее влияние фактора питания на функциональное состояние печени и показатели липидного, углевод-

ного, витаминного обменов .у п&циьнтое с АПП, достоверно превосходящее по эффективности абстиненцию, не дополненную нормализацией питания.

4. С целью торможения процессов перекисного окисления липи-дов в поврежденных гепатоцитах впервые применено обогащение лечебного рациона эесенциальныы микроэлементом - селеном. Выявлено стойкое нормализующее действие данного рациона на показатели ци-толитического синдрома и уровни селена в сыворотке.

Практическое значение работы:

а) Разработаны принципа и схема диетической терапии алкогольных поражений печени. Подготовлены методические рекомендации для специализированных (наркологических и терапевтических стационаров) по лечебному питанию больных с различными стадиями алкогольного поранения печени.

б) Доказана необходимость включения контролируемой диетической коррекции в схему терапии больных АШ1 на фоне полной абстиненции.

в) Еыявлено благоприятное влияние эссенциального микроэлемента селена ка функциональное состояние пораженной печени, что дает основание для рекомендации включения данного препарата в схему лечения различных стадий АПП, в том числе тяжелых (цирроз), с обязательным условием алиментарной коррекции.

г) Предложено включение в терапевтическую схему для больных с АШ ыягккх хокеретиков, желательно растительного происхождения, и поливитаминов. Целесообразность подобного дополнения диеты обусловлена недостаточным нормализующим воздействием фактора питания на экскреторную функцию печени и состояние витаминного обмена, особенно при тяжелых формах поражения органа (циррозе), даже в фазе компенсации.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуящены на научной конференции Отдела лечебного питания Института питания АМН СССР (1990), совместном заседании проблемных комиссий Отдела лечебного питания и лаборатории витаминологии Института питания АМН СССР (1990), заседании секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов (1589), конференции молодых ученых и специалистов Института питания АМН СССР (1988), Пленуме правления Всесоюзного научного Общества гастроэнтерологов, посвя-' ценном памяти академика В.Х. Василенко (Смоленск, 1988), на симпозиуме "Новое в диагностике и лечении болезней органов пищеварения" (Душанбе, 1988).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 работы, приняты к публикации 3 работы.

Структура и объем работы: Диссертация состоит из 5 глав, введения, заключения и выводов. Указатель литературы включает источников, из них советских и зарубежных. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками.

П. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач наряду с изучением динамики клинического состояния больных использовано исследование широкого спектра биохимических параметров в сыворотке крови больных. С целью комплексной оценки метаболического статуса больных определялось содержание общего белка, мочевины, мочевой кислоты, альбумина, холестерина, триглицеридов, глюкозы в сыворотке крови. Состояние минерального обмена оценивалось по минеральному спектру сыворотки методом зеемановской атомной абсорбции на аппарате

"Хитачи-180-80" (Шевякова JI.B.).

Для изучения витаминной обеспеченности организма исследовались сывороточные концентрации витаминов С,Е,А и ^-каротина, а также активности ферментных систем, определяемой доступностью для метаболизма; витаминоа группы В (лаборатория витаминологии -зав. проф. Я.Г. Богданов).- - .

Комплексная оценка функционального состояния, пораженной печени включала изучение традиционных печеночных тестов - активности ферментов аспартатаминотрансферазы (ACT)- и аланинаминотранс-феразы СAJIT) по оптическому тесту Варбурга, гамма-глутамилтранс-пептидазы (^-ГГ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), щелочной фссфатазы (Пр), уровней общего, прямого и непрямого билирубина по методу Ендрашека, тимоловой пробы (с тймолово-вераналовым буфером). (Клинико-биохимическая лаборатория Клиники лечебного питания Института питания АМН СССР, зав,, д.б.н. Ю.Ы. .Штернберг).

Специальные методы исследования, используемйе в.работе,

" ТОТ-.

включали: I) изотопную гепатографию с■Бенгал Роз с модифицированной методикой расчета констант накопления (поглощения) и выделения красителя из печеночной клетки (Владимирова Н.Н.,1985); 2) ультразвуковые методы -. ультразвуковую компьютеризированную томографию печени и селезенки с доплерсонографией'сосудов портальной и артериальной систем печени и селезёнки. Исследования производились на приборах "Октосон" ("Аусоникс", Австралия)'и доплеров-ском флоуметре , P-I00-B (ftigh -stoy "... США) на базе отделения клинической физиологии ВНЦХ АМН СССР (-зав-.' проф., В.А. Сандриков).

Полученные результаты были обработаны .общепринятыми статистическими методами- (Урбах Ю.В., I975)t а также с,помощью ЭВМ-(СМ-14-20). ' . '

Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУВДЕНИЕ

Общая клиническая характеристика больных: Под наблюдением находилось 133 пациента с алкогольными поражениями печени, из них основную группу'составили 96 больных, проходивших обследование и лечение в Клинике' лечебного питания Института питания АМН СССР и 21 пациент - в отделении лечебного питания,кафедры терапии и профзаболеваний (зав.-- проф. Н.А.Мухин) I МШ им. И.М. Сеченова; 16 пациентов наблюдались наш в стационаре наркологической больницы К- 17 ГУЗМ, где они проходили лечение по поводу хронического алкоголизма 1-П-стадии (Морозов Г.В., 1983); Все пациенты - мужчины в возрасте 30-65 лет. Средний возраст составил 49,6+1,33 года, то есть пациенты наиболее трудоспособного возраста.

В анамнезе у больных не было указаний на перенесенный вирусный или лекарственный гепатит, в сыворотке крови не выявлено поверхностного антигена вируса гепатита В-(НВ£- антигена).

Окончательная верификация диагноза этанолового поражения печена* осуществлялась по результатам морфологического исследования печеночного пунктата. Морфологическое исследование производилось на кафедре, патологической анатомии I ЫШ им. И.М. Сеченова (зав. академик АМН СССР Серов В.В.) д.м.н. Лебедевым С.П. В соответствии с данными гисто-морфологического изучения биоптатоь печени 96 больных основной группы были разделены на 3 подгруппы: 32 пациента со стеатозом печени, в том числе в сочетании с фиброзом и воспалительной инфильтрацией портальной и вцутридольковой строш, 26 больных - с хроническим гепатитом и 38 больных - с циррозом печени. Наблюдавшаяся у пациентов картина полностью соответствовала представлениям об алкогольном поражении печени (Серов В.В. с с.оавт., 1978; Лебедев С.П., 1976; Мансуров Х.Х., Ыироджов Г.К., 1986,88; International study grout 1985> • Пациенты наркологического ста-

ционара и больные, находившиеся в терапевтическом отделении составляли контрольные группы при оценке эффективности диетической коррекции.

В наблюдаемой группе больных средняя длительность злоупотребления алкоголем колебалась от 5-7 до 17-22 лет, коррелируя с возрастом пациентов. Ряд больных к началу исследования (47%) имели различный срок полного воздержания от алкоголя - от 3 до 10 лет, в среднем 5,3+0,7 года. Лишь у 18,8$ сохранялась установка на систематическое употребление спиртных напитков. Ввиду значительной сложности получения достоверной информации о количествах потребляемого этанола, данные, которыми мы располагаем, дают выраженный разброс от 0,3 до 2,3 л в пересчете на 40% этанол за неделю.

У 17,7% больных заболевание начиналось с развернутой картины острого алкогольного гепатита (Тареев Е.М. с соавт., 1978; ^ухин A.C., 1980). Для 35,6% было характерно субклиническое латентное начало и бессимптомное течение заболевания до момента его случайной диагностики, а у 20,5% больных печеночный анамнез маскировался кардиальной или суставной симптоматикой.

В комплексе жалоб больных доминировали болевой (92,7%), дис-пептический (80%) и общеастенический синдромы (55%).

Наиболее частыми и типичными объективными признаками печеночной патологии явились - гепатомегалия (86;5%), иктеричность кожи и слизистых (53%), телеангиэктазии и пальмарная эритема (30%). У 67,7% больных выявлен гипергидроз кожи, у 35,4% - хемоз и венозное полнокровие глазного яблока, у 32,3% - периферическая •полинейро-патия со снижением чувствительности, соответственно. В комплексе, все вышеперечисленные симптомы относятся к стигмам хронического алкоголизма (Мухин A.C., 1980;Sherlock , 1982; Моисеев B.C. с соавт., 1989 и др.).

Объективная и субъективная клиническая симптоматика была многоплановой, определялась как основным патологическим процессом

в печени, так и сопутствующей патологией пищеварительного тракта и других органов и систем организма.

Клинико-диагностическое обследование пациентов выявило комплексное вовлечение в патологический процесс различных отделов пищеварительного тракта. Наиболее часто в изучаемой группе отмечено наличие гастрита и дуоденита С 69%), язвенной болезни 12-ти-перст-ной кишки (ЗСffo), дискинезии желчевыводящих путей (39%), хронического панкреатита (35,5%).

Пациенты обеих контрольных групп (наркологического и терапевтического стационаров) по возрасту, полу, клиническому статусу не отличались от основной группы.

Характеристика пищевого и метаболического статуса больных:

Анализ фактического питания позволил установить, что питание пациентов в домашних условиях было избыточным с преимущественным превышением квоты белка и жира - 132,7 г и 120,7 г, соответственно. Содержание растительного белка, также как и растительных масел в рационе было низким - соответственно 41,7+9,9 г (30,5% от общей квоты белка) и 18,8+2,5 г (15,6% от общей квоты жира). 3 питании доминировали продукты животного происхоздения, с преобладанием острых, копченых блюд (79% больных), мяса и субпродуктов (45% больных). Средняя калорийность рациона составила 3600+200 ккал в сутки. Алкогольные калории при расчете рациона не учитывались, поскольку точно определить их количество не представлялось возможным .

В прямую зависимость от гиперкалорийности рациона можно поставить значительное количество больных с избыточным весом и ожирением в исследуемой группе (64,6%). Из них у 47,9% отмечено наличие избыточного веса и ожирения I ст., а у 15,7$ - П и Ш ст. ожирения. В среднем для группы характерно превышение идеального веса на 13,7%.

При исследовании показателей белкового обмена у больных АПП установлена тенденция к повышению содержания общего белка в сыворотке крови (82,6+1,8 г/л) и к незначительной гипоальбуминемии при циррозе печени (33,8+1,2 г/л), что отражает диспротеинемил, обусловленную непосредственно патологией печени и находится в прямой зависимости от степени ее выраженности (Подымова С.Д., 1934; ¡¿уравлева Л.В., 1988).

Углеводный. обмен в изучаемой груше характеризовался нарушенной толерантностью к углеводам, обусловленной изменением инкреторной функции поджелудочной железы, свойственным алкогольном;' панкреатиту (35$-обследованных- больных) (Скуя H.A., 1987; Мазовецкий А.Г., Беликов В.К., 1987).

Наиболее существенные изменения отмечены в состоянии липиц-ного обмена, они проявляются гипертриглицеридемией у пациентов всех груш, наиболее выраженной при стёатозе печени - 2,87+0,43 ммоль/л (при норме 0,7 - 1,7 ммоль/я).

Изучение минерального спектра сыворотки крови больных АПП выявило нормальные уровни основных биометаллов и тенденцию к повышению содержания железа, цинка, меди. Гипермикроэлементозы боле« выражены у пациентов с ожирением, что позволяет предполагать значимое влияние.избытка жировых запасов на биоминеральнкй спектр сыворотки при компенсированных стадиях АПП.

Закономерные изменения выявлены при оценке витаминной обеспеченности больных АШ - недостаточность B-витаминного комплекса, в основном пиридоксина, рибофлавина, тиамина (84, 32, 20$ больных соответственно). Выявляется четкая тенденция к усугубления витаминного дефицита по мере.прогрессирования патологического процесс: ь печени. Среди патентов с циррозом печени недостаточность вышеперечисленных витаминов отмечается соответственно у 20$ по тиамин; 30% - по рибофлавину, 80$ - по пиридоксину, а у больных с жировой

;истрофией печени по тиамину - ($, по рибофлавину - 17%, по пири-;оксину - 33% больных. Дефицит аскорбиновой кислоты,достаточно выраженный во всех группах, значительнее при циррозе печени -3,19+0,02 мг/5 против 0,57+0,01 мг$,-при гепатите и 0,64+0,10 мг% лри стеатозе печени (Р^0,02).

Влияние алиментарной коррекции на метаболический статус и функциональное состояние печени у больных с алкогольной болезнью печени:

В качестве основы терапевтического воздействия использована диета, в которой.лечебный эффект достигался соответствующим подбором лицевых продуктов с учетом принципа сбалансированности рациона (Беюл Е.А., 1936). Применялся также 'цаднщий вариант диеты при необходимости купирования обострения сопутствующих заболеваний (хронического гастрита, панкреатита и др., у 38 больных (39,6$) и гипокалорийный у 62 пациентов (64,6!?) с избыточным весом и ожирением. Применявшийся основной вариант ,диеты построен по принципу физиологически полноценного, приближенного к рациональному питанию.

Содержание в рационе белка 90-100 г, при соотношении животного белка к растительному 1:1; содержание жира в диете 80-90 г, из которых 25-30 г обеспечиваются за счет растительных, причем на доля шлиненасыденнкх жирных кислот приходится в среднем 12,5 г. Углеводная часть рациона 250-300 г, при контроле за квотой простых углеводов, не превышавшей ,50-55 г. Калорийность использованной диетн составила 2300-2500 ккал.

Предусматривалось исключение продуктов, содержавших большое количество холестерина, пуринов, азотистых Ее<цеств и блюд, усиливающих бродильные процессы. Адекватным подбором продуктов обеспечивалась потребность в витаминах и минеральных солях; содержание попаренной соли составило 6-8 г.

Применение диетической терапии привело к благоприятным сдвигам в метаболическом статусе пациентов основной группы. Наиболее существенные изменения отмечены в состоянии липидного обмена. После курса диетической коррекции незначительная гиперхолестеринемия сохраняется лишь у 3 из 32 больных со стеатозом и у 2 с циррозом

печени (соответственно, 9,4 и 5,3%). Превышение нормальных уровней

/

триглицеридов сыворотки сохраняется после лечения у б (19%) больных стеатозом и у 5 (13%) - с циррозом печени. В обеих контрольных грушах динамика показателей липидного обмена достоверно меньше, чем в основной группе (Р^0,05), причем ни в одной из контрольных групп исходно повышенные уровни триглицеридов не нормализуются в процессе лечения.

Изменения в показателях белкового обмена при общей тенденции к улучшению незначимы статистически, кроме достоверного нарастания сывороточных уровней альбумина у пациентов с хроническим гепатитом от 39,7+1,6 г/л до 52,3+1,8 г/л (Р/0,02) и циррозом печени от 33,8+1,2 г/л до 40,6+1,9 г/л (Р/0,05).

В обеих контрольных группах динамика показателей белкового обмена выражена в меньшей степени. Так, по альбумину в I контрольной группе сывороточные уровни повысились от 46,0+1,9 г/л до 47,6+1,3 г/л,, а во 2 контрольной группе - от 45,6+2,2 г/л до 48,1+1,8 г/л, в основной группе больных - от 39,4+1,5 г/л до 47,1+1,7 г/л. Различия в динамике указанных параметров между группами статистически достоверны (Р^0,05).

Изменения в углеводном и минеральном обмене мало значимы, как фактически, так и статистически.

Существенны изменения, вызванные диетическими мероприятиями в состоянии витаминной обеспеченности пациентов. Так, в основной группе число больных с дефицитом аскорбиновой кислоты снизилось на 63%, с недостаточность» тиамина - на 19$, рибофлавина - на 21%,

пиридоксина - на 22% пациентов, против 0,14,12 и 18% соответственно в контрольной группе.

Важно при этом, что пациенты основной группы, помимо использованного рациона, витаминов не получали, а больше контрольной группы в наркологической больнице получали курсы терапии поливитаминами.

В результате проведения диетической терапии на фоне благоприятных сдвигов в метаболическом статусе констатировано, значительное улучшение клинического состояния больных: у 88,5% пациентов в основной группе отмечено уменьшение интенсивности или полное исчезновение болевого синдрома, против 56% и 58% в контрольных группах. Значительно уменьшить или купировать диспептические явления удалось у 86% больных основной группы и Ъ3% и 68% в контрольных.

Динамика основных функциональных печеночных тестов представлена в таблице.

Таблица I

Изменение основных печеночных тестов в процессе лечения - больных с АШ (Мил)

Параметры !Изучаемая группа! Контрольные группы ! п=96 ! I п=16 ! 2 п=21

ACT (МЕ/Л)

До лечения 36,65+3,43 43,38+3,77 38,30+2,74

После лечения 25,19+2,46 40,81+2,86 30,24+3,11

Р /0,02 ^0,1 \0,1

АЛТ (МЕ/л)

До лечения 42,26+3,90 47,40+4,43 42,64+3,22

После лечения 30,93+2,63 42,34+2,88 40,37+2,19

Р /0,05 \0,1 \0,1

Гамма-ПГ (Ед/л)

До лечения 57,80+5,54 98,86+11,24 91,46+5,97

После лечения 38,13+4,06 80,84+7,66 76,88+6,36

Р /0,05 \o,i \0,05

Билирубин общий (мкмоль/л)

До лечения 21,51+2,21 24,45+2,76 18,31+1,18

После лечения 17,27+1,93 20,71+3,60 18,70+1,10

Р /0,05 \0,1

Различия между осноеюй и контрольными группами статистически достоверны, что подтверждает положительное воздействие алиментарного фактора, превышающего воздействие абстиненции.

При сопоставлении динамики основных функциональных тестов у пациентов с различными стадиями АПП, отмечено, что при стеатозе и хроническом гепатите они достоверно изменяются в пределах нормальных значений, а при циррозе печени у 14 больных (36,3%) сохраняется гиперферментемия и после курса диетической терапии.

Уровень общего билирубина у больных с жировой дистрофией печени и гепатитом колебался в пределах нормальных значений, а при циррозе снижался до нормы (по среднем показателям). Однако, ни ь одной из групп изменения уровня,билирубина и щелочной фосфатазы сьшороткй не достигли достоверных статистически значений.

Благоприятное воздействие фактора питания на -пораженную печень при АПП проявилось сокращением ее размеров, подтвержденным при ультразвуковой томографии. Достоверных статистически значений сокращение размероЕ печени достигает при стеатозе. Наиболее вероятной причиной нормализации печеночных размеров является мобилизация липидов из гепатоцитов. Подобные сообщения в литературе не редки (i/й'хин A.C., 1930; Серов Б.В., Лебедев С.П., 1953). В нашем исследовании подтверждением уменьшения выраженности жировой инфильтрации гепатоцитов при стеатозе «вилось снижение ультразвуковой плотности ткани печени, смещение пика гистограммы на 2-4 уровня серой шкалы влево. При циррозе печени подобных изменений не отмечено или они незначительны.

Еще одной вероятной причиной сокращения печени в процессе лечения может являться нормализация внутриорганной гемодинамики с повышением притока к пораженной печени оксигенироЕанной артериальной крови и исчезновением портального застол.

По данным ультразвуковой доплерсонографии объемнай кровоток ъ печеночной артерии повысился после курса диетической терапии

до 217,8+10,6 мл/мин от 155,7+11,3 мл/мин исходно, при одновременном увеличении просвета сосуда до 4,7+0,6 кал от 3,3+0,4 ш исходно. Параллельно нарастает и уровень объемного кровотока в воротной вене от 841,0+52,6 мл/мин до 1103,4+37,7 мл/мин, что свидетельствует об уменьшении резистентности в портальных трактах. Одновременно происходило снижение объемного кровотока в селезеночной артерии, против исходно повышенного его уровня. Подобное перераспределение является свидетельством б пользу нормализации внутриорган-ного кровотока.

Указанные гемоцинамические изменений не могут быть полностью отнесены лищь за счет нормализации алиментарного фона, однако они доказывают благоприятное воздействие диетической терапии на функциональное состояние пораженной печени. Геллер Л.И. с соавт. (1958), определявшие удельный кровоток печени методом тетраполярной рео-гепатографии наблюдали сходные изменения уровней удельного кровотока на фоне применения фармакологических гепатопротекторшх средств.

Положительное воздействие алиментарной коррекции на функцию

печени подтверждают и результаты, полученные при радиоизотопной

1 Чт

гепатографии с 1 -бенгальским розовым. Согласно нашим результатам, у пациентов на всех стадии АЛЛ отмечена тенденция к повышению исходно сниженной накопительной (дезинтоксикационной) функции гепатоцитоЕ. В процессе диетической терапии он уменьшился в средним на 6,0+2,7л.

Существенным представляется и то, что нам не удалось на фоне полной абстиненции и контролируемой диеты добиться значимой положительной динамики ъ состоянии экскреторной, выделительной функ-. ции печени, поскольку у. 45^ пациентов сохранялось замедление выведения меченной желчи. Наиболее грубые нарушения выделительной функции отмечены при циррозе, лри котором средний дефицит накоп-

ления меченной желчи в кишечнике составил до 50% от уровня в контрольной группе (здоровые).

Полученные наш данные согласуются с мнением других исследователей, отмечавших после двухмесячного консервативного лечения гепатопротекторами цирроза печени значительное улучшение накопительной функции печени при минимальном изменении экскреторной (Свран-ский В.Г1. с соавт., 1988).

Полученные данные радиоизотопной гепатографии можно рассматривать как дополнительное свидетельство недостаточной чувствительности экскреторной функции гепатоцита к воздействию алиментарного фактора. Нам представляется поэтому целесообразным для стимуляции данной печеночной функции обогащать основной рацион лицевыми волокнами или рекомендовать больным без явлений выраженного нарушения процессов пищеварения липотропный вариант диеты с нормальным содержанием жира.

Влияние рациона, обогащенного селеном, на функциональное . состояние печени у больных АЛЛ

К настоящему времени установлено, что при хроническом алкоголизме и алкогольном поражении печени в сыворотке крови отмечаются крайне низкие концентрации зссенциального микроэлемента -селена (виПа et а1.. 2983; сошЪз еИ а1. > 1986). Поскольку данный микроэлемент является необходимым компонентом селензависимой глю-татионпероксидазы, недостаток его может приводить к нарастанию активности процессов перекисного окисления липидов клеточных мембран. Следовательно, биологическая роль селена у больных АВП обусловлена его антиоксидантной активностью.

Основываясь на литературных данных о значительно более высокой биодоступности органически связанного селена по сравнению с неорганическими его формами &тгЬапеп , I9o6;Deagen , 1987), мы использовали в нашей работе селеновые дрожжи в таблетированной

форме (препарат "Селена" фирмы "Алко").

Группе из 20 пациентов с АВП, у 10 из которых клинико-морфо-логически диагностирован цирроз печени, а у 10 других - стеатоз с фиброзом портальной стромы - в основной рацион вводился препарат селенифицированных дрожжей. В сутки больные получали 43 400 мкг селена. Лечение продолжалось 3 месяца, в течение первого месяца больные находились в стационаре клиники лечебного питания, а в течение двух последующих наблюдались амбулаторно. Контрольную группу в данном исследовании составили 20 пациентов с аналогичной патологией печени, получавшие сходную диетическую терапию и плацебо - неселенифицированные дрожжи в таблетированной форме.

Препарат переносился хорошо. Побочных эффектов препарата и аллергических реакций не отмечено. На субъективной и объективной клинической симптоматике применение селеновых дрожжей не сказалось, поскольку различий между исследуемой и контрольной группами не выявлено (Р\0,1). Динамика основных функциональных проб печени представлена в таблице 2.

Как видно из данных таблицы, в течение первого периода наблюдения - пребывания в стационаре - имела место положительная динамика всех изучаемых показателей. Влияние селена на изменение активности аспартаташнотрансферазы и гамыа-глутамилтранспептидазы не достоверно статистически ^ пациентов с

циррозом печени применение селена приводило к более выраженному снижению уровней активности показателей цитолитического синдрома.

Снижение активности аланиновой трансаминазы сыворотки у пациентов опытной группы достоверно статистически отличается от та-' кового в контроле (Р/0,02). В процессе амбулаторного наблюдения положительное влияние селена на основные печеночные тесты сохраняется. -

Таблица 2

Динамика биохимических показателей сыворотки крови у больных АШ на фоне рациона, обогащенного селеном (М+м)

Биохимические [Стеатоз печени ¡Цирроз печени j Контроль параметры , п=10 , д=10 j -п=20

ACT (аспарт&таминотрансфераза, Ме/л)

Исходно 26,9+1,9 51,1+1,7 41,8+2,3

I мес. 16,2+1,4 39,3+2,4 28,8+1,9

3 мес. 15,7+1,2 30,0+1,8 26,0+2,0 АЗГГ (аланинаминотрансфераза, Ые/л)

Исходно 35,6£2,8 55,0+3,7 42,9+2,8

I мес. 22,8+1,3 32,5+3,4 32,5+3,0

3 мес. 20,3+1,3 25,7+2,3 29,9+3,1 Гамма-глуташ'лгранспептидаза, Ед/л

Исходно 41,2+1,8 66,5+3,5 •• 52,7+2,4

I мес. 31,3+1,3 48,5+4,7 36,1+3,0

3 мес. 29,-4+1,9 49,8+3,4 40,7+3,3

Изучалась также динамика концентраций селена в сыворотке в процессе обога!дения основного рациона селеном.

Таблица 3

Динамика концентраций селена в сыворотке больных АЕП, получавших диету, обогащенную селеном (¡Аул) -

Группы'больных

Концентрация селена в сыворотке (мкг/л)

Исходно

1 мес.

3 мес.

Цирроз печени

п=10 Стеатоз печени

п=Ю Контроль п=Ю

78,2+2,5 103,3+3,7 104,0+2,5

Р/0,02 Р\0,1 102,5+4,9 126,0+6,2 118,0+3,2

Р/0,05 Р\0,05 84,6+3,7 92,4+2,3 90,6*3,0

Р\0,05 Р\0,05

По литературным данным, нормальные сывороточные концентрации селена составляют 120-140 мкг/л (Китра1а1пеп еЪ а1 ,1982) У всех пациентов в нашем исследовании исходные концентрации были

-шзки, причем при циррозе печени достоверно ниже, чем при стеа-гозе (Р/0,02).

В течение первого месяца лечения концентрации селена в сыворотке достоверно нарастают-в обеих опытных и в контрольной группах, в последней незначительно. Дальнейшее наблюдение выявляет стабилизацию .уровня микроэлемента в сыворотке при циррозе и некоторую тенденцию к снижению при стеатозе. В контроле концентрация селена мало меняется в процессе наблюдения. Полученные нами результаты согласуются с литературными данными о выраженном снижении сывороточных концентраций селена у пациентов с алкоголизмом и алкогольным циррозом печени ^огреХае* , 1985;' »^огМд et о1 ,1987 и др.).

Поскольку имеются сведения о прямой'корреляции сывороточных и печеночных концентраций селена при-патологии печени, можно предположить, что достигнутое нами повышение содержания селена в сыво- Л ротке больных АЕП, привело к нарастанию и печеночных его концентраций. Стабилизация показателей через 3 месяца лечения, очевидно, свидетельствует о насыщении селеном транспортных систем сыворотки.

В изученной литературе мы не встретили данных об изменении основных биохимических показателей у больных АЕП под влиянием обогащенного селеном рациона. Поэтом/ следует, вероятно, продолжать экспериментальное изучение проблемы.

В целом, хорошая переносимость препарата, достоверное и стойкое снижение активности основного патологического процесса в пораженном органе при его включении в терапию, наконец, крайне низкие исходные концентрации селена в сыворотке у больных АБП, позволяют говорить о возможности и целесообразности применения препарата органического селена у рассматриваемой категории больных на фоне алиментарной терапии-

Подводя итог представленной работы, можно заключить, что

использование физиологически полноценной, сбалансированной, строго контролируемой диеты у больных с различными стадиями алкогольного поражения печени оказывает комплексное благоприятное воздействие на функциональное состояние пораженного органа и метаболический статус больных, что значительно превышает эффект изолированной этаноловой абстиненции и оказывает положительное воздействие на клиническое течение основного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Алкогольное поражение печени последовательно развивается от стеатоза (в'том числе с фиброзом) через острый и хронический алкогольный гепатит до цирроза печени, чему соответствует закономерное изменение клинических, функциональных и метаболических показателей .

2. Избыточный вес и ожирение отмечены у большинства больных алкогольной болезнью печени, причем активность патологического процесса в органе достоверно выше у пациентов с избыточным весом по сравнению с группой больных с нормальной массой тела.

3. Анализ фактического питания пациентов с алкогольными поражениями печени демонстрирует выраженный дисбаланс с превышением рекомендуемой калорийности рациона за счет избыточного потребления животных белков и жиров, рафинированных углеводов.

4. Использование физиологически полноценной, сбалансированной по основным компонентам пиди и витаминйо-минеральному составу диеты (в условиях стационара при соблюдении режима полной этаноловой абстиненции) при алкогольных поражениях печени приводит к клиническому. улучшению, нормализации основных биохимических функциональных тестов, показателей витаминного и липидного обмена, стабилизации портальной гемодинамики с ликвидацией синдрома портальной ги-пертензии.

5. У больных с алкогольными поражениями печени выявлено перераспределение артериального печеночного кровотока со снижением минутного объема крови в печеночной артерии и нарастанием кровотока е селезеночной артерии. Б результате диетической терапии на фоне полной этанолевой абстиненции отмечено нарастание кровотока по печеночной артерии с одновременным расширением просвета сосуда, что обеспечивает повышенный приток оксигенированной крови к пораженному органу.

6. Лечебный эффект диетической терапии намного превосходит действие изолированной абстиненции-, что подтверждается достоверными различиями в динамике основных печеночных честив и метаболических показателей в основной и контрольной группах.

7. Применение строго контролируемой, сбалансированной, физиологически полноценной циеты следует рассматривать как обязательный фактор терапевтического воздействия на алкогольные поражения печени при условии полной этаноловой абстиненции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексную терапию различных стадий алкогольной гепато-патии целесообразно включать мягкие холеретические препараты, предпочтительно растительного происхождения и поливитамины.

2. Целесообразно обогащать основной леченый рацион микроэлементом селеном в количестве не менее 25С мкг/сутки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Беюл Е.А., Немая Ы.А., Никитина Е.А., Платова Е.К. Новые возможности ультразвуковой диагностики алкогольных поражений пе-чени//Всесовзкое науч. о-во гастроэнтерологов.Пленум правления: Материалы.- Ы., Смоленск, 1988. - С. 351-352.

2. Немая М.А., Беюл Е.А., Батурин А.К. Принципы диетотерапии алкогольных поражений печени// Новое в диагностике и лечении болезней органов пищеварения и диетотерапия в гастроэнтерологии: Материалы симпозиума. -Душанбе:Дониш, 1988. - С. 295-297.

3. Беюл Е.А., Немая ¿I.A. Алкогольное поражение печени и питание// Актуальные проблемы гастроэнтерологии. 2-ой съезд гастроэнтерологов УССР. - Днепропетровск, 1989. - С. 85-86.

4. Немая М.А. Возможности диетической коррекции алкогольных поражений печени// Вопр. питания. - 1990. - f." 3. - С.

5. Немая U.A., Владимирова H.H. Оценка эффективности алиментарной коррекции алкогольных поражений печени по данным радионуклидной тепатографии//Сов. медицина. - 1990. - е печати.

6. Немая М.А., Алешко-Ожевский Ю.П., Беюл Е.А., Ыахова H.H., Шевякова Л.В. Влияние алиментарной коррекции на обмен основных биометаллов у больных с алкогольными поражениями печени// Вопр. питания! - 1990. - в печати.

7. Немая М.А., Гудынская Ц.Я., Никитина Е.А., Платова E.H. Новые возможности использования неинвазивных методов исследования в оценке консервативной терапии алкогольных поражений печени//' Новые методы функциональной диагностики в хирургии: Матеарилы Всесоюзной научной конференции. - М., 1990. - в печати.