Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологические особенности перстневидно-клеточного рака желудка

На правах рукописи

Маркин Иван Евгеньевич

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРСТНЕВИДНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.15 - Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург-2004

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии

ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ [Александр Михайлович Шабанов|

доктор медицинских наук, профессор Доманин Андрей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Маргарита Григорьевна Рыбакова

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Николай Мильевич Аничков

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Защита диссертации состоится « 2004 г.

в_часов на заседании диссертационного Совета Д 208.090.03 при

Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова, по адресу: 197089, Россия, Санкт-Петербург, ул. Толстого, д. 6 /8

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова

Автореферат разослан «_»_ 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Митрейкин

Актуальность проблемы

В последние годы отмечен значительный рост заболеваемости и смертности от новообразований желудка, среди которых наименее изученным остается перстневидно-клеточный рак (ПКР).

В международной гистологической классификации 11-го пересмотра (1990 г.) ПКР желудка рассматривается в качестве самостоятельной онконозологической формы (Watanabe К et alM 1990). Обращает на себя внимание увеличение частоты встречаемости ПКР желудка за последние годы (Arsene D., 1995).

В настоящее время ощущается явный дефицит обобщающих работ по данной проблеме. Объективной причиной сложившейся ситуации является описание небольшого числа наблюдений ПКР, сосредоточенных в руках отдельных исследователей, либо анализ малого объема исследованного материала, недостаточного для должной клинико-мор-фологической оценки этой опухоли (el-Zimaity Н.М. et al., 1997; Morii S. etal., 1999).

Следует отметить, что новообразования желудка в последние годы привлекают к себе все большее внимание, как патологоанатомов, так и онкологов (Зырянов Б.Н. и соавт., 1998).

Возросший интерес клиницистов и патологоанатомов к этой проблеме поднимает ряд важных вопросов, связанных с ранней дифференциальной диагностикой, разработкой методов лечения и прогнозированием исходов ПКР желудка.

Исходя из изложенного, представляется целесообразным осуществление комплексного морфологического исследования ПКР желудка с использованием современных информативных методов на достаточном объеме материала, позволяющем сделать обобщения и достоверные выводы.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось изучение морфологических особенностей ПКР желудка на различных стадиях развития опухоли.

Для достижения целевой установки были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить роль глобоидных диспластических изменений эпителия желудка в развитии ПКР.

2. Определить направления и степень ультраструктурной диффе-ренцировки опухолевых клеток ПКР желудка, сопоставить гистологический и ультрамикроскопический уровиг^^^^^^^рд)^1

БИБЛИОТЕКА,

3. Изучить патогистологические особенности строения, закономерности роста, распространения и взаимоотношения опухоли со структурными компонентами подслизистого слоя и элементами экстрацел-люлярного матрикса.

4. Выявить дифференциально-диагностические морфологические критерии ПКР желудка с MALT-лимфомой и метастазами ПКР кишечной локализации.

Научная новизна

В работе продемонстрированы важные отличительные черты перстневидно-клеточного рака желудка.

Обращено внимание на то, что глобоидная дисплазия желудочного эпителия является основным предраковым изменением при ПКР и предложено деление этой формы дисплазии на три степени тяжести с учетом морфологической характеристики клеток и качественного состава интрацеллюлярной слизи.

Показаны патогистологические особенности строения и отражены закономерности роста ПКР желудка. Подтверждено, что цитогенети-ческим источником ПКР являются шеечные мукоциты. Определены показатели митотического режима, имеющие важное прогностическое значение. Продемонстрирована высокая транскриптивная активность раковых клеток.

Гистохимически определен качественный состав интра- и экстра-целлюлярных слизистых скоплений при ПКР желудка.

Впервые установлено, что достоверным морфологическим дифференциально-диагностическим критерием ПКР и MALT-лимфомы является альцианпозитивная реакция цитоплазматических включений клеток ПКР.

Показано, что степень гистологической и ультраструктурной диф-ференцировки, а также функциональной зрелости клеток ПКР желудка не совпадают. Большинство клеток ПКР могут быть отнесены к условно дифференцированным и имеют ультрамикроскопические признаки шеечных мукоцитов. Эти особенности могут, в определенной степени, объяснить развитие ПКР желудка из зон глобоидной дисплазии, различное клиническое течение и чувствительность к проводимой терапии при данной онконозологической форме и подчеркивают значение электронной микроскопии в решении этих вопросов.

Практическая ценность

Проведенное исследование показало, что при изучении гастроби-оптатов следует бращать-внимание на наличие очагов глобоидной

дисплазии эпителия желудка и степень их тяжести, которые можно рассматривать, как морфологический критерий предраковых изменений, побуждающих к поиску присутствия ПКР.

С целью дифференциальной морфологической диагностики перстневидно-клеточного рака желудка и MALT-лимфомы рекомендовано использование окрасок альциановым синим или реактивом Крейбер-га. При этих окрасках альцианпозитивная реакция цитоплазматичес-ких включений наблюдается только в клетках ПКР.

Материалы исследования дополняют представления о клинико-мор-фологических проявлениях, диагностике и прогнозировании перстневидно-клеточного рака желудка, позволяют использовать их в практическом здравоохранении, учебном процессе и научных исследованиях.

Внедрение и апробация

Результаты исследования используются в практической деятельности патологоанатомических отделений городских больниц № 1 и 6 г. Твери. Основные фрагменты разработанных в диссертации практических положений используются при чтении лекций и проведении практических занятий и элективных циклов для студентов и врачей факультета постдипломного образования Тверской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Тверского отделения Российского общества патологоанатомов (2002-2004 гг.). Апробация работы прошла на расширенном "заседании кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Тверская ГМА МЗ РФ».

Положения, выносимые на защиту

Перстневидно-клеточный рак желудка является самостоятельной, достаточно часто встречающейся онконозологической формой. Характерными особенностями этой формы рака являются: преимущественное поражение лиц мужского пола, частая встречаемость в молодых возрастных группах, высокие темпы и эндофитный характер роста, раннее лимфогенное метастазирование.

Глобоидная дисплазия желудочного эпителия является основным предраковым изменением при ПКР желудка. Она возникает в генеративных зонах эпителия желудка (шеечных эпителиоцитах).

Достоверным морфологическим дифференциально-диагностическим критерием ПКР и MALT-лимфомы является альцианпозитивная реакция цитоплазматических включений. Эти включения, представленные муцинами, в клетках перстневидно-клеточного рака, позитивно

окрашиваются альциановым синим или реактивом Крейберга, что не свойственно клеткам MALT-лимфомы.

Степень гистологической и ультраструктурной дифференцировки, а также функциональной зрелости клеток перстневидно-клеточного рака желудка не совпадают. Большинство клеток ПКР могут быть отнесены к условно дифференцированным и имеют ультрамикроскопические признаки шеечных мукоцитов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано в печати 9 научных работ. Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы.

Содержание изложено на 118 страницах машинописи, которое иллюстрировано 60 микрофотографиями, 9 таблицами, 2 диаграммами и 1 схемой. В списке литературы приведены 183 источника, в том числе 70 отечественных и 113 зарубежных.

Материал и методы исследования

Для реализации поставленных задач было исследовано 229 наблюдений перстневидно-клеточного рака желудка. Комплексному исследованию подвергнут текущий материал - 7 8 наблюдений полученных от больных находившихся на лечении в тверском областном онкологическом диспансере, 1-й, 4-й и 7-й городских больницах г. Твери. Предварительное заключение о гистоструктуре новообразований было получено при биопсии. В трех случаях представилась возможность исследования аутопсийного материала. В работе также использован архивный материал патологоанатомических отделений указанных ЛПУ, составивший 151 наблюдение, которые подверглись пересмотру и анализу.

Кусочки опухолевой ткани фиксировали в нейтральном 10% формалине и 96° спирте и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Во всех текущих наблюдениях изготавливали серийные гистотопографические препараты, принимая во внимание возможность мозаичного строения отдельных новообразований и сочетание ПКР с другими структурными вариантами рака в пределах одного узла. Для выяснения вопросов

функциональной зрелости ткани ПКР, распространенности опухолевого процесса, ангиогенеза, особенностей инвазии использовали следующие окраски и гистохимические реакции: пикрофуксином по ван Гизо-ну, по Маллори-Мартинсу, метиленовым синим, по Фельгену на ДНК. Изучали состояние межмолекулярных связей (эфирных, водородных, электростатических) по методике К. Великан и Д. Великан.

Для исследования качественных и количественных изменений слизи, продуцируемой тканью ПКР, применяли следующие гистохимические методы выявления различных групп полисахаридов: сульфатиро-ванные субстанции - альциановым синим (АС) по Кригер-Стояловской в условиях рН = 1,0; кислые гликозаминогликаны (ГАГ) - альциановым синим при рН = 2,5 и реакцией Крейбега (Smit и Brutton, 1979 г.). Для одномоментного выявления кислых и нейтральных веществ применяли комбинацию ШИК-реакции с окраской АС. Изолированную ШИК-реакцию проводили для определения низкополимеризованных и нейтральных фракций муцинов. ШИК-позитивные гликолипиды, в основном инозитсодержащие, были удалены из ткани при заливке материала в парафин. Для выявления несульфатированных и сульфатированных полисахаридов в одном срезе использовали способ одномоментного раздельного их обнаружения. Для элективного окрашивания сиало- и сульфомуцинов применялась окраска альдегид-фуксином Гомори.

Изучение митотического режима ткани ПКР осуществляли по схеме разработанной И.А. Казанцевой (1981), а разновидности патологии кариокинеза по классификации И.А. Алова (1972).

Анализ транскринтивной активности изучали путем исследования зон ядрышковых организаторов (ЗОЯ) на парафиновых срезах по методике D. Ploton et al. (1986) и J. Crocker (1989).

При изучении опухолевых инфильтратов и процессов ангиогенеза применяли иммуногистохимические методы исследования, основанные на использовании моноклональных антител (фирм DAKO и Novocastra), выявляли антитела к виментину, маркеру клеток мезенхимального происхождения и эндотелиальные маркеры CD-31.34.

С целью изучения возможностей дифференциальной диагностики метастазов ПКР желудка и толстой кишки были изучены 20 случаев метастазирования в лимфоузлы (12 при ПКР желудка и 8 при ПКР толстой кишки).

С целью поиска дополнительных критериев дифференциальной диагностики ПКР желудка и MALT-лимфомы той же локализации было изучено пять наблюдений MALT-лимфомы желудка.

Для выявления тонкой структуры опухолевой ткани, суждения о степени и направленности дифференцировки клеток, оценки выраженности процессов структурно-функциональной перестройки и изучения

прогностически значимых ультраструктурных параметров было проведено электронно-микроскопическое исследование 12 наблюдений ПКР желудка.

Материал для ультраструктурного изучения в виде кусочков 1x1 мм фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида в фосфатном буфере рН = 7,2-7,4. После промывки проводили постфиксацию в 1% растворе тетраоксида осмия, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в ЭПОН-812. Материалы контрастировали насыщенным раствором уранилацетата на 70° спирте и цитратом свинца по Рейнольдсу. Полутонкие и ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB-3 (Швеция). Полутонкие срезы окрашивали толуидиновым синим. Ультратонкие срезы исследовали и фотографировали в электронном микроскопе.

Фоторегистрацию полей зрения проводили с помощью системы оптического микроскопа Olimpus, цифровой фотокамеры Olimpus и персонального компьютера.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате проведенного текущего и ретроспективного анализа получены следующие данные.

В значительном числе наблюдений 56,7% ПКР сочетался с другими гистологическими типами рака желудка: папиллярной, тубулярной и слизистой аденокарциномой различных степеней дифференцировки. При окончательной формулировке диагноза мы руководствовались установкой НА Краевского о предпочтении перстневидно-клеточного компонента как наименее дифференцированного. Доля перстневидно-клеточного варианта в общей структуре злокачественных эпителиальных новообразований желудка в исследованной группе составила 22,8%.

Исследование больных по половому признаку показало преимущественное поражение лиц мужского пола (55,6%).

В возрастной структуре наибольшее число больных (54,7%), приходилось на период от 20 до 59 лет. Достаточно большое число больных (16) выявлено в возрасте от 30 до 39 лет. Пять наблюдений относились к возрастной категории от 20 до 29 лет.

Изучение особенностей анатомической локализации патологического процесса показало преимущественное поражение малой кривизны и пилорического отдела желудка (42,3% и 41,3% соответственно).

Метастазы выявлены в 63,3% наблюдений. Наиболее часто наблюдались метастазы в регионарные лимфоузлы, реже в малый и больной сальники, еще реже в печень и легкие.

При микроскопическом исследовании слизистой оболочки желудка над опухолью и непосредственно примыкающей к очагу ПКР в 42,8% наблюдений выявлена глобоидная дисплазия. Во всех случаях такая форма дисплазии локализовалась в генеративных зонах эпителия желудка (шеечных эпителиоцитах). Она была представлена увеличенными округлыми или овальными клетками с большими секреторными вакуолями в цитоплазме и деформированными, смещенными к базаль-ной части ядрами, расположенными параллельно базальной мембране. В отличии от неполной кишечной метаплазии, при которой клетки имеют овальную форму и ядра расположенные перпендикулярно к базальной мембране, которые напоминают ножку бокала.

Основываясь на результатах морфологических и гистохимических исследований нами выделено три стадии глобоидной дисплазии.

I стадия - клетки округлой или овальной формы, имеющие сетчатую (вакуолизированную) цитоплазму и пузырьковидное ядро. Не распространяются за пределы базальной мембраны. Они содержат главным образом сиало- и нейтральные муцины.

Ц стадия-клетки округлой формы с полулунными ядрами, смещенными к базальной части. Они визуально «напоминают» перстневидные. Содержат сульфатированные муцины и не распространяются за пределы базальной мембраны.

Ш стадия - клетки «напоминают» перстневидные, содержат суль-фатированные муцины и начинают проникать через базальную мембрану инфильтрируя строму. При этой стадии зачастую бывает трудно дифференцировать клетки глобоидной дисплазии от клеток ПКР.

Следует отметить, что митотическая и транскриптивная активность клеток при глобоидной дисплазии была выше, чем у нормальных эпите-лиоцитов слизистой желудка, и возрастала от первой к третьей стадии.

Гистологическое исследование опухолевой ткани желудка показало, что инвазивный характер роста имел место во всех наблюдениях. Опухолевые клетки образовывали очаговые скопления в виде сплошных полей неправильной формы. Перстневидно-клеточные элементы отличались выраженным плеоморфизмом с явлениями макро- и мик-росомии. Опухолевые клетки часто имели округлые или сферические контуры. Цитоплазма таких клеток при окраске гематоксилином и эозином выглядела оптически «пустой», либо мелко вакуолизированной. Перстневидные клеточные элементы располагались в слизистоподоб-ной субстанции на значительном расстоянии друг от друга. Ядра клеток имели неровные, фестончатые контуры, располагались эксцентрично. Встречались клетки с несколькими ядрами, имевшими форму полулуний, оттесненных слизистыми вакуолями к одному из клеточных полюсов. Подобная структурная организация опухолевых клеток

напоминала строение перстня. Величина ядер варьировала в значительных пределах. Многоядерные опухолевые клетки отличались выраженным полиморфизмом.

Опухолевые клетки образовывали очаговые скопления в подслизи-стом слое, которые «обтекая» сосудисто-нервные пучки устремлялись в подлежащие ткани мышечных слоев по интермускулярным пространствам, заполненным рыхлой соединительной тканью. В подслизистом слое встречались неравномерно расширенные лимфатические сосуды и щели, содержавшие группы опухолевых клеток, представлявших собой тканевые эмболы. Комплексы опухолевых клеток, обтурируя просвет, блокировали лимфатические пути, вызывая лимфостаз.

Перстневидные клетки, распространяясь по рыхлой соединительной ткани среди пучков фибриллярных структур, вызывали лизис кол-лагеновых волокон, которые выглядели в виде «оплавленных» образований с изменением тинкториальных свойств. При окраске по ван Гизону неповрежденные участки отличались характерной фуксинофи-лией, а «тающие» зоны утрачивали это свойство, подвергались жела-тинизации и приобретали выраженную пикринофилию. При исследовании по методу К. Великан и Д. Великан в таких участках выявлялось ослабление электростатических, водородных и эфирных межмолекулярных связей.

Следует отметить, что очаговые иммунные инфильтраты выявлялись вокруг растущего опухолевого узла, располагаясь на некотором отдалении от его периферической зоны. Они обнаруживались преимущественно у сосудисто-нервных пучков. Главным образом в таких инфильтратах были представлены лимфоциты и плазматические клетки. В ряде наблюдений отмечено наличие «пламенеющих» плазмоцитов - так называемых клеток Мотта. Они характеризовались увеличенными размерами, наличием в цитоплазме вакуолей и эксцентрически расположенным пик-номорфным, деформированным ядром. Нередко выявлялись многочисленные контакты эозинофильных лейкоцитов с перстневидными клетками, которые располагались преимущественно в периферических отделах опухолевого узла. Следствием контактов эозинофилов и раковых клеток явились признаки набухания перстневидных -элементов, их кари-олизис, фрагментация цитоплазмы, повреждения цитолеммы и гибель опухолевых клеток. При этом сами эозинофилы характеризовались прогрессирующими изменениями пикнотического характера.

Среди инфильтртов отмечался эндотелиоз и новообразование капилляров путем формирования капиллярных почек. Это подтверждалось иммунногистохимическими реакциями с маркерами CD-31 и CD-34. Высокой интенсивностью характеризовалась реакция выявления антител к виментину, маркеру клеток мезенхимального происхождения.

ю

Нередко обнаруживался реактивный периневрит. При этом у нервных стволов имела место выраженная инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами. При изучении ганглиев автономной нервной системы, попадавших в зону роста новообразований, аксоны нервных стволов были вздутыми, утратившими центральные осевые цилиндры, выявлялись выраженный гиперсаттелитоз и липофусциноз. В клетках ганглиев отмечен лизис ядер, вакуолизация цитоплазмы, исчезновение контуров клеточных элементов. В ряде случаев наблюдалась аутофагия нервных клеток. Следует отметить, что развитие лериневрита и токсического неврита с выраженной дистрофией и некрозом ганглиозных нервных клеток в автономных нервных сплетениях желудка, возможно, представляет собой морфологический субстрат анестезии, являющейся проявлением безболезненной фазы развития опухоли.

Подводя итог результатам гистохимического исследования качественного состава слизи ПКР желудка, следует отметить преобладание сульфатированных муцинов над нейтральными и сиалированны-ми субстанциями. Полученные нами результаты качественного гистохимического исследования слизи при ПКР желудка свидетельствуют о том, что продуцируемая перстневидными клетками слизистая субстанция значительно отличаются от состава слизистого секрета нормальной слизистой оболочки желудка. Неполноценность протективных свойств слизистого барьера облегчает внедрение в опухолевую ткань бактериальной микрофлоры, усиливающей воспалительные и некротические изменения.

При количественном анализе митотического режима ПКР, было установлено, что значение митотического индекса при данной гистологической форме составляет 37,2%о. Это значительно выше, чем в неизмененном покровно-ямочном эпителии желудка, где МИ равен лишь 6,4%о. При ПКР отмечено значительное число патологических форм делений: 59,6%, а также существенное преобладание метафаз над другими стадиями митоза и частая встречаемость телофаз с незавершенной цитотомией и атипичной бороздой дробления.

Количественный анализ ЗОЯ в ткани ПКР и при глобоидной диспла-зии показал, что индекс ЗОЯ значительно выше чем в неизмененном покровно-ямочном эпителии желудка. Эти сдвиги во многом объясняют рост транскриптивной активности и варьируют в новообразованиях с разной степенью злокачественности и при дисплазии.

С целью поиска дополнительных критериев дифференциальной диагностики перстневидно-клеточного рака желудка и MALT-лимфо-мы той же локализации, мы использовали ряд доступных, недорогих и широко распространенных методик.

При изучении обзорных препаратов MALT-лимфомы среди диффузных, плотных, достаточно монотонных лимфоцитарных инфильтратов с примесью плазмоцитов и клеток Мотта встречались скопления клеточных элементов сходных по своим визуальным и некоторым тинкто-риальным характеристикам с клетками ПКР. Именно они, при недостатке опыта исследования бипсийного материала лимфом и гастро-биоптатов могут быть ошибочно верифицированы как пКр желудка.

В результате сравнительного гистохимического исследования гаст-робиоптатов и операционного материала, полученных от больных с ПКР и MALT-лимфомой желудка показано, что достоверным морфологическим дифференциально-диагностическим критерием, характеризующим перстневидные клетки рака, является альцианпозитивная реакция цитоплазматических включений. Эти включения, представленные муцинами в клетках ПКР, позитивно окрашиваются альциановым синим или реактивом Крейберга, что не свойственно клеткам MALT-лим-фомы при этих же окрасках.

При электронно-микроскопическом исследовании ткани ПКР желудка мы принимали во внимание существующую ультраструктурную классификацию, разработанную Н.Т. Райхлиным, согласно которой все опухолевые клетки были разделены на две большие группы: первая группа — условно дифференцированные клетки, обладающие органо- и тканес-пецифическими признаками; вторая-условно недифференцированные без специфических ультраструктурных признаков, присущих определенному типу клеток желудочного эпителия. Наряду с этими группами нами была выделена группа клеток с признаками эндокринных эпителиоци-тов. Изучение опухолевой ткани показало, что 74,3 % раковых клеток можно было отнести к первой группе, поскольку они имели признаки, указывающие на их эпителиальный генез и имели характерные ультраструктурные признаки свойственные шеечным мукоцитам.

В цитоплазме клеток первого вида отмечена различная степень накопления слизистого секрета: от единичных вакуолей заполненных слизью до практически тотального заполнения цитоплазмы муцином с деформацией цитоскелета и оттеснением ядра и органелл к цитолем-ме. Ядра раковых клеток имели выраженные инвагинации кариолем-мы, различные размеры и форму. Отмечена выраженная маргинация хроматина. Нуклеолы отличались плеоморфизмом.

Клетки, отнесенные ко второй группе, также отличались разнообразием структуры. Их внутриклеточные органеллы были развиты в различной степени, однако, преобладающими в этой группе были клетки со скудным развитием органелл. Ядра недифференцированных клеток также отличались плеоморфизмом, неровными контурами, различным распределением хроматина и числом нуклеол.

В периферических участках раковой ткани обнаружены многочисленные гибнущие фибробласты, свободно плавающие в слизистом секрете и «тающие» пучки коллагеновых волокон соединительной ткани подслизистых слоев стенки желудка.

Из проведенного ультрамикроскопического исследования следует, что степень гистологической и ультраструктурной дифференцировки а так же функциональной зрелости клеток ПКР желудка не совпадают. Большинство клеток ПКР могут быть отнесены к условно дифференцированными и имеют ультрамикроскопические признаки шеечных мукоцитов. Эти особенности могут в определенной степени объяснить развитие ПКР желудка из глобоидной дисплазии, различное клиническое течение и чувствительность к проводимой терапии и подчеркивает значение электронной микроскопии в решении этих вопросов.

Таким образом, результаты исследования показали, что морфологические особенности развития ПКР, определяющие его закономерности роста и метастазирования дают основание выделить эту онконо-зологическую форму рака желудка в самостоятельный тип среди других злокачественных эпителиальных новообразований данного органа и, вероятно, найдут свое отражение в следующем пересмотре гистологической классификации рака желудка. ПКР желудка отличается рядом принципиальных особенностей, знание которых может иметь как общетеоретическое, так и чисто клиническое значение. Также следует признать недопустимость формулировки диагноза «рак желудка» без указания гистологического варианта опухоли, поскольку последний является определяющим для диагностики, прогноза болезни, закономерностей роста и метастазирования, особенностей эпидемиологии, а главное — планирования лечебных мероприятий.

Выводы

1. Установлено, что глобоидная дисплазия желудочного эпителия является основным предраковым изменением при ПКР. Она возникает в генеративных зонах эпителия желудка (шеечных эпителиоцитах). Предложено деление этой формы дисплазии на три степени тяжести с учетом морфологической характеристики клеток и качественного состава интрацеллюлярной слизи.

2. Показано, что ПКР желудка является самостоятельной часто встречающейся формой, доля которой в общей структуре злокачественных эпителиальных новообразований желудка, по нашим данным, составляет 22,8%.

3. Выявлено, что степень гистологической и ультраструктурной дифференцировки, а так же функциональной зрелости клеток ПКР

желудка не совпадают. Большинство клеток ПКР (74,3 %) могут быть отнесены к условно дифференцированными и имеют ультрамикроскопические признаки шеечных мукоцитов. Эти особенности могут, в определенной степени, объяснить развитие ПКР желудка из зон глобо-идной дисплазии.

4. Характерными эпидемиологическими особенностям этой формы рака являются: преимущественное поражение лиц мужского пола (55,6%), частая встречаемость в молодых возрастных группах (54,7% больных находится в возрасте до 59).

5. Показано, что типичными патогистологическими особенностями строения, роста и распространения данной опухоли являются: высокие темпы и эндофитный характер роста, раннее лимфогенное мета-стазирование, преобладание в экстра- и интрацеллюлярной слизи суль-фатированных муцинов над нейтральными и сиалированными.

6. Продемонстрировано увеличение показателя активности зон ядрышковых организаторов и митотического режима ткани ПКР по сравнению с неизмененным покровно-ямочным эпителием желудка, что подтверждает высокую пролиферативную и транскриптивную активность клеток данной опухоли.

7. Установлено, что достоверным морфологическим дифференциально-диагностическим критерием ПКР и MALT-лимфомы, является альцианпозитивная реакция цитоплазматических включений. Эти включения, представленные муцинами в клетках ПКР, позитивно окрашиваются альциановым синим или реактивом Крейберга, что не свойственно клеткам MALT-лимфомы, имитирующим клетки ПКР.

Практические рекомендации

1. Выявление очагов глобоидной дисплазии в покровном эпителии слизистой желудка и определение степени их тяжести, следует считать обязательным при исследовании биопсийного материала, так как они побуждают к поиску присутствия ПКР.

2. Для дифференциальной морфологической диагностики перстневидно-клеточного рака желудка и MALT-лимфомы целесообразно использование окраски альциановым синим или реактивом Крейберга. При этих окрасках альцианпозитивная реакция цитоплазматических включений наблюдается только в клетках ПКР.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Маркин И.Е. Клинико-морфологические характеристики перстневидно-клеточного рака желудка / И.Е. Маркин, А.А. Доманин, МА Шабанов //Успенскиечтения. Выпуск 1. Материалы научно-практической конференции врачей, посвященной 120-летию со дня рождения В.В. Успенского. - Тверь. - 2001. - С. 57-58.

2. Маркин И.Е. Перстневидно-клеточный рак желудка на фоне гло-боидной дисплазии // Тезисы докладов II Межвузовской научной конференции молодых ученых. - Тверь. - 2002. - С. 53.

3. Маркин И. Е. Роль глобоидной дисплазии в развитии перстневидно-клеточного рака желудка. Тезисы докладов VI конгресса международной ассоциации морфологов // Морфология. - 2002. - № 2-3. - С. 99.

4. Маркин И.Е. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики перстневидно-клеточного рака желудка и MALT-лимфомы // Сборник научных работ «Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины». - Тверь. - 2002. - С. 235-236.

5. Маркин И.Е. Некоторые клинико-морфологические особенности перстневидно-клеточного рака желудка // Успенские чтения. Выпуск 2. Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященный 100-летию хирургической службы тверской области. -Тверь. -2002.-С. 103-104.

6. Маркин И.Е. Перстневидно-клеточный ракжелудка: самостоятельная онконозоологическая единица или вариант аденокарциномы? Материалы межрегиональной научной конференции посвященной 100-летию со дня рождения профессора Меркулова ГА. // Губернские медицинские вести. - 2003. - № 1. - С. 48-49.

7. Маркин И.Е. Современные представления о перстневидно-клеточном раке желудка (обзор литературы по вопросам классификации и эпидемиологии) // Верхневолжский медицинский журнал. - 2003. -№2.-С.45-47.

8. Маркин И.Е. Ультраструктурная характеристика перстневидно-клеточного рака желудка / И.Е. Маркин, А.А. Доманин, А.М. Шабанов // Верхневолжский медицинский журнал. - 2003. - № 3. - С. 38-40.

9. Маркин И.Е. Морфологические критерии дифференциальной диагностики перстневидно-клеточного рака и MALT-лимфомы желудка / И.Е. Маркин, М.А. Шабанов // Верхневолжский медицинский журнал. - 2003. - № 3-4. - С. 68-70.

W 2 4 О 0 9

Подписано в печать 3.11.2004 г. Сдано в печать 3.11.2004 г. Отпечатано ризографическим способом. Тираж 100 экз. Заказ № 152. ООО «Издательство «Триада». ИД № 06059 от 16 октября 2001 г. 170034, г. Тверь, пр. Чайковского, д. 9, оф. 504, Тел./факс (0822) 42-90-22, 35-41-30. E-mail: tiiada@stcls.tver.ru, http://www.triada.tver.ru