Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Эндоскопическая дифференциальная диагностика рака желудка и опухолеподобной формы гастросифилиса

ЛЕГОСТАЕВ Владислав Михайлович

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА И ОПУХОЛЕПОДОБНОЙ ФОРМЫ ГАСТРОСИФИЛИСА

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗ РФ, ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА - АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР Ю.С. СИДОРЕНКО

академик РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко

доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Чирвина

- кандидат медицинских наук С.А. Грушко

- Воронежская государственная медицинская академия им Н.Н.Бурденко

Защита состоится _2004г. в ^ часов на заседании Дис-

сертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14 линия 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

ГА Неродо

2005-4 11893

SSeStSG

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на развитую сеть рентген-эндоскопических отделений диагностика рака желудка чаще всего совпадает с манифестацией заболевания, на его поздних стадиях, и это, по-прежнему, остается нерешенной проблемой мирового здравоохранения. Среди причин поздней выявляемости следует особо упомянуть изменение семиотики многих заболеваний. В том числе и рака желудка, и сифилиса, мимикрия которых, значительно усложняет дифференциальную диагностику.

Прежде всего, это результат бесконтрольного применения антисекреторных препаратов и антибиотиков, следствием чего также является, резкое увеличение числа случаев опухолеподобного гастросифилиса на ранних стадиях заболевания (Главинская Т.А., 1996; Родионов А.Н., 2000; Торшина И.Е., Лосева В.А., 2001; Лазарев А.Ф. и соавт., 2004).

Положение осложняется еще и тем, что после распада Советского Союза заболеваемость сифилисом в России приобрела характер эпидемии (Аковбян В.А., 1995; Смирнова Т.С., Чайка Н.Д., 1996; Тихонова и соавт., 1997; Singh А.Е., Romanowski В., 1999). С 1989 по 1997гг. заболеваемость выросла в 64,5 раза. На этом фоне в отделение эндоскопии Ростовского научно-исследовательского онкологического института все чаще стали поступать больные «раком желудка», эндоскопическая картина которого вызывала сомнение в правильности этого диагноза.

За период 1996-2000 гг. сформировалась ярко выраженная тенденция ложноположительной эндоскопической диагностики рака желудка у больных с гастросифилисом (Сидоренко Ю.С., Легостаев В.М., 2004).

Особую тревогу вызывает, то, что даже при морфологическом исследовании гастробиоптатов, патологические изменения слизистой оболочки желудка у этих пациентов нередко расцениваются как рак или лимфома желудка (Полякова Г.А., 2003; Лазарев А.Ф. и соавт., 2004; Goffiket D.R. et al., 1970;

Long B.W. et al., 1995).

ЙОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С, Петербург Г ,,

09 m

Примечательно, что каждый четвертый пациент, у которого в процессе эндоскопического, а затем и серологического исследования нами был выявлен гастросифилис, имел морфологическую верификацию рака желудка. Как оказалось - ложную! Однако это обстоятельство может служить скорее объяснением, чем оправданием тех необоснованных резекций желудка и даже гастрэкто-мий, которые редко, но все же выполняются при гастросифилисе.

Таким образом, вышеизложенное определило цель нашего исследования, которая состоит в следующем.

Цель исследования. Разработать систему мер предупреждения ложнопо-ложительной эндоскопической и морфологической диагностики рака желудка при гастросифилисе.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить эндоскопическую семиотику рака желудка и гастросифи-

лиса.

2. Выявить причины ложноположительной эндоскопической и морфологической диагностики рака желудка при его сифилитическом поражении.

3. Разработать алгоритмы эндоскопической дифференциальной диагностики рака желудка и гастросифилиса в условиях амбулаторного обследования пациентов.

Научная новизна исследования

• Впервые выявлены эндоскопические морфофункциональные отличия перстневидно-клеточного рака и недифференцированной карциномы желудка.

• Впервые выявлена причина более высокого потенциала регионарного метастазирования перстневидно-клеточного рака желудка.

• Впервые выявлены эндоскопические морфофункциональные отличия желудка связанные с полом.

• Впервые, подробно описана сравнительная характеристика эндоскопической семиотики рака и сифилиса желудка в зависимости от формы поражения слизистой оболочки желудка.

• Впервые разработан алгоритм эндоскопической дифференциальной диагностики рака желудка и гастросифилиса в условиях амбулаторного обследования пациентов.

• Впервые проанализированы причины ложноположительной эндоскопической и морфологической диагностики рака желудка при гастросифилисе.

• Впервые даны новые критерии специфичности патологических изменений желудка у больных активным сифилисом.

Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм позволяет избежать ложноположительной диагностики рака желудка у больных сифилисом. Сократить количество случаев ложноотрицательной диагностики сифилиса желудка. Ускорить процесс получения пациентом специализированной медицинской помощи в онкоучреждении или в вендиспансере. Избежать нецелесообразных оперативных вмешательств у пациентов с гастросифилисом. Уменьшить риск заражения сифилисом медицинского персонала и окружающего населения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Алгоритм дифференциальной диагностики рака желудка у больных сифилисом внедрен и повседневно применяется в отделении эндоскопических методов исследования Ростовского научно-исследовательского онкологического института, также в отделениях эндоскопии городских онкологических диспансеров г. Ростова-на-Дону и г. Шахты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокий риск регионарного метастазирования, характерный для перстневидно-клеточного рака желудка, обусловлен сохранностью моторной функции желудка.

2. Патологические изменения желудка, выявленные эндоскопически в специализированном онкологическом учреждении, у больных активным сифилисом, должны считаться специфическими.

Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 22 апреля 2004г.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 12 научных работах. Издано пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 61 отечественных и 40 зарубежных источников. Работа включает 14 таблиц и 32 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Материалом для научной работы послужило 85 собственных наблюдений пациентов, направленных в эндоскопическое отделение Ростовского научно-исследовательского онкологического института в 1996-2002 гг. с подозрением на рак желудка, из которых в 28 наблюдениях был эндоскопически диагностирован гастросифилис.

/ группа - 28 пациентов с сифилитическим поражением желудка, впервые выявленным в эндоскопическом отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института во время фиброгастродуодено-скопии. Из них, 22(78,6%) пациента I группы были направлены в Ростовский научно-исследовательский онкологический институт с подозрением на рак желудка, и фиброгастродуоденоскопия выполнялась им с целью верификации, 6 (21,4%) пациентов I группы поступили для оперативного лечения с верифицированным раком желудка. Этим больным фиброгастродуоденоскопия была выполнена для уточнения степени распространенности опухолевого процесса и решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.

У всех пациентов I группы сифилис был подтвержден положительными серологическими реакциями и консультацией венеролога.

// группа - 26 пациентов, у которых наряду с прочей патологией желудка (рак, эрозивные и гиперпластические гастриты, мультицентрическое язвенное поражение желудка, изъязвленная лейомиома) подозревалось его сифилитическое поражение. Впоследствии данное предположение было отвергнуто, на основании отрицательных результатов комплекса серологических реакций на сифилис.

Данная группа была сформирована для выявления причин ложнополо-жительной эндоскопической диагностики гастросифилиса в нашем отделении, и первоначально в неё входило 34 наблюдения. Однако предварительный анализ показал, что в 8 (23,5%) из 34 наблюдений было выявлено и верифицировано опухолевое поражение желудка. Из них в 1 наблюдении была обнаружена лимфосаркома желудка и в 7 наблюдениях — рак желудка. Для обеспечения чистоты результатов статистического анализа эндоскопической семиотики было решено удалить наблюдения с опухолевым поражением желудка из этой группы. Таким образом, во И-й группе остались только пациенты с неопухолевым и несифилитическим доброкачественным поражением желудка.

Примечательно, что у 5 из 7 пациентов II группы, которым был поставлен диагноз рак желудка, опухоль морфологически верифицирована как перстневидно-клеточный рак. Это позволило предположить, что эндоскопическая семиотика именно перстневидно-клеточного рака создавала наибольшие трудности в его дифференциальной диагностике с опухолеподобным гастро-сифилисом. Поэтому для разработки новых эндоскопических дифференциально-диагностических критериев опухолеподобного сифилиса и рака желудка предстояло сделать особый акцент именно на его перстневидно-клеточном варианте. Для этой цели была сформирована IIIгруппа - 31 пациент с верифицированным раком желудка, из которых 16 наблюдений перстневидно-клеточного рака и 15 наблюдений недифференцированной карциномы желудка, представляющей наибольшие трудности для его морфологической дифференциальной диагностики с опухолеподобным сифилисом желудка.

Сравнительную характеристику групп проводили по следующим критериям: полу, возрасту, форме поражения желудка, локализации патологических изменений слизистой оболочки желудка, характеру эндоскопических проявлений, данным гистологического методов исследования, наличию Н.ру1оп в га-стробиоптатах.

На наш взгляд, особое значение для дифференциальной диагностики рака желудка и гастросифилиса, имеет анализ эндоскопической семиотики этих заболеваний, в зависимости от формы поражения слизистой оболочки желудка. Распределение наблюдений рака желудка и гастросифилиса по формам поражения представлено в таблицах 1, 2.

Таблица 1

Распределение больных раком желудка по форме поражения

Форма поражения Мужчины Женщины Всего

п % п % п %

Инфильтративная 3 19,47 1 7,14 4 12,9

Язвенная 3 19,47 3 21,43 6 19,35

Эрозивная 0 0,00 0 0,00 0 0,00

Инфильтративно- язвенная 8 47,05 5 35,71 13 41,94

Эрозивно-язвенная 0 0,00 0 0,00 0 0,00

Эрозивно-инфильтративная 3 19,47 4 28,58 7 22,58

Гиперпластическая 0 0,00 0 0,00 0 0,00

Полиповидная 0 0,00 1 7,14 1 3,23

Итого 17 100 14 100 31 100

Таблица 2

Распределение больных гастросифилисом по форме поражения

Форма поражения Мужчины Женщины Всего

п % п % п %

Язвенная 1 4,76 2 28,57 3 10,71

Эрозивная 2 9,52 1 14,29 3 10,71

Эрозивно-язвенная 5 23,81 1 14,29 6 21,43

Инфильтративная 0 0,00 0 0,00 0,00 0,00

Инфильтративно- язвенная 8 38,10 2 28,57 10 35,72

Эрозивно-инфильтративная 5 23,81 1 14,29 6 21,43

Гиперпластическая 0 0,00 0 0,00 0 0,00

Полиповидная 0 0,00 0 0,00 0 0,00

ИТОГО 21 100 7 100 28 100

Из вышеприведенных таблиц видно, что при раке желудка (41,94%) и гастросифилисе (35,72%) чаще всего встречается инфильтративно-язвенная форма поражения. В тоже время важным отличием является то, что эрозивно-язвенная форма поражения не характерна для рака желудка, в той же степени, в которой инфильтративная форма поражения не характерна для гастросифилиса, что позволяет считать эти отличия достоверным (р<0,05) дифференциально-диагностическим признаком.

Методы исследования. При формировании групп сбор исходных данных осуществлялся методом выкопировки амбулаторных карт и протоколов эндоскопических исследований, записи которых после промежуточного кодирования вносились в компьютерную базу данных.

В работе были использованы следующие методы: эндоскопический, гистологический, статистический.

Эндоскопический метод. Фиброгастродуоденоскопия выполнялась всем больным, направленным в отделение эндоскопии Ростовского научно-исследовательского онкологического института с подозрением на рак желудка, с целью выявления и верификации патологических изменений слизистой оболочки желудка, а так же определения границ его поражения.

Исследование осуществлялось при помощи стандартного эндоскопического оборудования производства включающего в себя: галогеновый осветитель CLE-10 и фиброгастродуоденоскоп GIF-XQ30 ("OLYMPUS", Япония).

Статистический метод. Сформированная база данных включила в себя 85 наблюдений выборки, каждое из которых было описано 30-ю различными критериями. Для статистической обработки были использованы процедуры лог-линейного и дискриминантного анализа с последующим построением бинарных деревьев классификации. Вычисления осуществлялись на базе компьютера IntelPentium 4~2819 МГц, в операционной среде Microsoft Windows XP Professional, с использованием программы Statistica 6.O.

Морфологический метод исследования. Для морфологического исследования гастобиоптатов применялись следующие окраски: по Романовскому-

Гимзе, методы импрегнации серебром по Вартин-Старри и Левадити. Последние две методики использовались для визуализации бледных трепонем.

Результаты исследований Для изучения эндоскопической семиотики перстневидно-клеточного рака, недифференцированной карциномы (Ш-я группа) и сифилиса желудка (1-я группа) был выполнен многомерный статистический анализ качественных и количественных признаков, выявленных у пациентов нашей выборки при фиб-рогастродуоденоскопии. В результате чего было выявлено существование ряда морфофункциональных отличий перстневидно-клеточного рака желудка от недифференцированной карциномы, представленных на рисунках 1-4.

Ригиднооть отсутствует Ригидность присутствует

ПН Недифференцированная карцинома п=15 I I Перстневидно-клеточный рак п=16

Рис.1. Характеристика ригидности стенок желудка у больных раком желудка в зависимости от гистологической формы опухоли.

Перстневидно-клеточный рак вызывает ригидность стенок желудка в зоне поражения лишь в 43,7% случаев, что достоверно реже (р<0,05), чем при недифференцированной карциноме желудка (80%).

Н Недифференцированная карцинома п=15 О Перстневидно-клеточный рак п=16

Рис.2. Характеристика эластичности стенок желудка у больных раком желудка в зависимости от гистологической формы опухоли.

При перстневидно-клеточном раке желудка в 56,3% случаев сохраняется эластичность слизистой оболочки, что достоверно чаще (р<0,05), чем при недифференцированной карциноме желудка, при которой эластичность слизистой оболочки желудка всегда утрачивается.

Инфильтрация отсутствует

Ш Недифференцированная карцинома п= 15 I I Перстневидно-клеточный рак п=1б

Рис.3. Характеристика инфильтрации слизистой оболочки желудка у больных раком желудка в зависимости от гистологической формы опухоли.

При перстневидно-клеточном раке желудка гладкая инфильтрация слизистой оболочки желудка встречается в 75% случаев, что достоверно чаще (р<0,05), чем при недифференцированной карциноме (20%), для которой типична бугристая инфильтрация выявленная нами в 73,3% случаев.

Недифференцированная карцинома | Инфильтративно-язвенная форма поражения ¡Ц Язвенная форма поражения [ | Эрозивно-инфльтративная форма поражения

Перстневидно-клеточный рак

Щ Инфильтративная форма поражения Полиповидная форма поражения

Рис.4. Характеристика форм поражения желудка у больных раком желудка в зависимости от гистологической формы опухоли.

Эрозивно-инфильтративная форма поражения при перстневидно-клеточном раке желудка встречается в 43,8% случаев, что достоверно чаще (р<0,05), чем при недифференцированной карциноме, при которой эта форма

поражения нами не отмечена, в тоже время, инфильтративно-язвенная форма поражения при недифференцированной карциноме (53,3%) встречается достоверно чаще (р<0,05), чем при перстневидно-клеточном раке желудка (31,3%).

Обобщая вышесказанное можно утверждать, что перстневидно-клеточный рак желудка проявляется менее выраженными эндоскопическими патологическими изменениями, чем недифференцированная карцинома.

Также нами выявлены отличия эндоскопической семиотики рака желудка, обусловленные полом пациента, которые представлены на рисунках 5-8. Примечательно, что половые отличия достоверны (р<0,05) только для перстневидно-клеточного рака желудка.

Рис.5. Характеристика перистальтики желудка у больных раком желудка в зависимости от пола.

У женщин, больных раком желудка перистальтика отсутствовала лишь в 28,6% случаев, что достоверно реже (р<0,05), чем у мужчин (64,7%). Кроме этого, в случае сохранения моторной функции желудка, у женщин (21,4%), перистальтика достоверно чаще (р<0,05), чем у мужчин (5,9%) носила симметричный характер.

бв-С" 50 40 30 20 10 0

О Мужчины п= 17 Женщины п=14

_,»» ___«женщины

,■'-р,1"/м-! -

д г I 8 1

желудка желудка те"0 желудка желудка

желудка

Рис.6. Характеристика распространенности опухолевого процесса у больных раком желудка в зависимости от пола.

У 29,4% женщин, больных раком желудка распространенность опухолевого процесса была ограничена либо телом, либо антрумом желудка (17,6%). Одновременного вовлечения 2-х отделов желудка или тотального поражения нами отмечено не было, что является достоверным (р<0,05) отличием от мужчин, у которых в 52,9% было вовлечено два и более отделов желудка (в 29,4% - сочетанное поражение антрума и тела желудка, в 23,5% - его тотальное поражение).

Эластичность Эластичность

присутствует отсутствует

Ц:Мужчины п=17 О Женщины п=14

Рис.7. Характеристика эластичности слизистой оболочки желудка у больных раком желудка в зависимости от пола.

У 50% женщин больных раком желудка сохранялась эластичность слизистой оболочки в зоне его поражения, что является достоверным (р<0,05) отличием от мужчин, у которых эластичность слизистой оболочки сохранялась лишь в 11,8%.

Ригидность Ригидность

отсутствует присутствует

| Мужчины п=17 О Женщины п= 14

Рис.8. Характеристика ригидности стенок желудка у больных раком желудка в зависимости от пола.

Лишь у 42,9% женшин, больных раком желудка отмечалась ригидность стенок желудка в зоне поражения, что достоверно реже (р<0,05), чем у мужчин (76,5%) (рис. 8).

Таким образом, рак желудка, выявляемый эндоскопически, у женшин проявлялся менее выраженными патологическими изменениями, чем у мужчин.

Из всех эндоскопически выявленных нами морфофункциональных отличий перстневидно-клеточного рака и недифференцированной карциномы желудка только характер перистальтики позволяет объяснить клинические особенности перстневидно-клеточного рака. А именно, его более высокий потенциал крегионарному метастазированию.

Всего, за период с 1996г. по 2002 год, врачи эндоскопического отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института в 63 наблюдениях высказывали мнение о возможной сифилитической природе патологических изменений слизистой оболочки желудка и направляли пациентов для выполнения комплекса серологических реакций на сифилис. В 28 (44,4%) наблюдениях диагноз гастросифилиса был подтвержден положительными серологическими реакциями и консультацией венеролога.

Таким образом, в группе больных, у которых подозревался гастросифи-лис, правильная эндоскопическая диагностика этого заболевания, вопреки су-шествующему мнению о невозможности его клинической, рентген-эндоскопической диагностики - составила 44,4% (28 наблюдений), что является бесспорным статистическим доказательством существования эндоскопической семиотики гастросифилиса.

Существование семиотики гастросифилиса, по определению, предполагает наличие особых отличительных от рака желудка признаков. А потому возникает закономерный вопрос: а является ли необходимым в таких случаях морфологическое подтверждение присутствия бледных трепонем в биоптатах.

Учитывая мнение ведущих сифилидологов мира о том, что у больных активным сифилисом заразны все повреждения слизистых оболочек, независимо от их этиологии, можно дать отрицательный ответ. Это означает, что у лиц страдающих банальными эрозивными гастритами или язвенной болезнью же-

лудка, после заражения сифилисом, на ранних (вторичный период), контагиозных стадиях этого заболевания, бледную трепонему можно будет обнаружить в этих эрозиях и язвах.

Однако дают ли право, выявленные бледные трепонемы признать сифилитическую природу эрозивно-язвенных изменений желудка у таких больных. Конечно же, нет, поскольку эти изменения развились у пациентов до того, как они заболели сифилисом. И, напротив, при отсутствии соответствующей эндоскопической семиотики, обнаружение в гастробиоптатах бледных трепонем, не может являться достаточным аргументом в пользу гастросифилиса.

На основании вышеизложенного следует, что опухолеподобные изменения желудка, выявленные эндоскопически в специализированном онкологическом учреждении у больных активным сифилисом, должны считаться специфическими.

В поликлинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института, за период с 2001 по 2002 год, комплекс серологических реакций на сифилис выполнен 18525 пациентам, из них у 53 пациентов (0,29%) они оказались резко положительными (данный отрезок времени был выбран специально, та как ъ это время уже имелся большой опыт целенаправленной эндоскопической диагностики гастросифилиса).

Примечательно, что аналогичный показатель выявляемости сифилиса по Ростовской области, за тот же период, в 2,6 раза ниже, не превышает - 0,11%. Эту разницу можно объяснить сформировавшейся, в условиях эпидемии сифилиса, тенденции в сторону увеличения его висцеральных форм, которые, будучи ложно отнесенными к опухолевой патологии концентрируются в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте, где устанавливается правильный диагноз, благодаря знанию данной патологии и венерологической настороженности специалистов онкологов.

Подтверждением этого могут служить 0,18% наблюдений (10 пациентов) гастросифилиса, эндоскопически выявленного среди больных, которым была выполнена фиброгастродуоденоскопия в 2001-2002 гг. (5555 человек). Это означает, что доля гастросифилиса среди всех больных сифилисом выявленных

в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте составила 18,9% (10 случаев), что в 37,8 раз превышает общепринятые 0,5% выявляемо-сти этой патологии. Этот факт вполне согласуется с мнением ряда авторитетных авторов убежденных в том, что сифилис желудка встречается несравненно чаще, чем диагностируется.

Для выявления эндоскопических дифференциально-диагностических признаков отличия рака желудка и гастросифклиса нами был выполнен многомерный статистический анализ данных всех больных нашей выборки. При этом каждое наблюдение оценивалось по 30 различным критериям.

Полученные результаты подтвердили существование ряда следующих эндоскопических признаков, позволяющих достоверно (р<0,05) разграничить рак желудка и гастросифилис.

1. Возраст: сифилис желудка встречается в возрасте до 50 лет (96,4%), а рак желудка у пациентов старше 50 лет (74,2%). Исключение составляет перстневидно-клеточный рак, выявленный нами у всех больных в возрасте до 50 лет (25,8%).

2. Форма поражения: инфильтративная форма не характерна для сифилиса желудка так же, как эрозивно-язвенная форма не характерна для карциномы.

3. Ободок яркой гиперемии вокруг эрозий и язв: эндоскопический критерий доброкачественности патологического процесса, позволяющий исключить ма-лигнизацию с вероятностью 10:1.

4. Очаговая эритема: на фоне язвенного, эрозивно-язвенного или инфильтратив-но-язвенного поражения желудка является признаком гастросифилиса (46,4%).

5. Края изъязвления: бугристость краев изъязвлений исключает гастросифилис с вероятностью 1:20, а подрытость краев - с вероятностью 1:18.

6. Характер инфильтрации слизистой оболочки желудка: бугристая инфильтрация слизистой оболочки достоверный дифференциально-диагностический признак рака желудка (48,4%), исключающий гастросифилис, для которого такая инфильтрация не характерна.

7. Инструментальная "пальпация"и биопсия: при сифилисе желудка во время инструментальной "пальпации" и биопсии слизистая оболочка тянется за био-

томом (100%), но фрагментируется (85,7%). При раке желудка слизистая оболочка фиксирована (74,2%), плотная (45,2%) и фрагментируется (51,6%).

8.Характер перистальтики (симметричная или асимметричная): отсутствие перистальтики (3,6%) или нарушение ее симметрии (0) исключает гастросифилис.

9. Лабильность эндоскопической картины при повторныхфиброгастродуоде-носкопиях через короткий промежуток времени (7-10дней) - типична для сифилиса желудка (39,3%) и позволяет исключив как его опухолевое, так и неспецифическое поражение, при которых этот признак не отмечен.

Следует заметить, что по отдельности, дифференциально-диагностические свойства большинства из этих признаков ограничены только той частью выборки, в которой они выявлялись, тогда, как их комбинация значительно расширяет возможность достоверного разграничения всех 3-х групп.

Исключение составляет инструментальная «пальпация», позволяющая оценить реакцию слизистой оболочки и стенок желудка на манипуляции биотомом (вдавление, подтягивание, биопсия), и лабильность эндоскопической картины, которые обладают сильными самостоятельными дифференциально-диагностическими свойствами.

Для выявления комбинаций эндоскопических признаков, обладающих наилучшими дифференциально-диагностическими свойствами, мы использовали программу для компьютерного статистического анализа - Statistica 6.O. Данная программа позволила применить метод построения бинарных деревьев классификации с установленным параметром достоверности р<0,01, которые по своей сути и являются алгоритмами дифференциальной диагностики рака желудка (III группа) с гастросифилисом (I группа) и неспецифической доброкачественной патологией (II группа).

При этом эндоскопические признаки, обладающие максимальными дифференциальными свойствами, разграничивают (дискриминируют) группы выборки, представляемые в виде столбиковой диаграммы. Для подчеркивания количественной разницы в группах, дискриминируемых по данному признаку, некоторые столбцы диаграммы могут располагаться ниже оси координат (X), подчеркивая тем самым качественное значение такого разделения.

Для демонстрации возможности дифференциальной диагностики по сочетанию 2-х эндоскопических признаков: характеру перистальтики и гиперемии слизистой оболочки желудка, приводим алгоритм (рис.9).

Discriminant based unrvanate splits for categ and ordered predictors p<0 01

Рис 9 Алгоритм дифференциальной диагностики рака желудка с гастросифилисом и неспецифической патологией по характеру перистальтики и гиперемии слизистой оболочки желудка.

Интерпретаииярезультатов анализа

1. Если выявлена асимметрия или отсутствие перистальтики, то это рак желудка

2. Если перистальтика симметричная, то это либо сифилис, либо банальное воспаление.

3. Если выявлена очаговая эритема (пятнаяркой гиперемии диаметром 1,0-2,5 см), тоэто сифилис.

На основании вышепредставленныхданныхследует, что-

• длярака желудка характерно отсутствие перистальтики или нарушение ее симметрии;

• для сифилиса желудка характерна симметричность перистальтики и гиперемия слизистой оболочки в виде округлых пятен (очаговая эритема).

Эндоскопические морфофункциональные отличия гастросифилиса от рака желудка с учетом формы поражения желудка представлены в таблицах 3-4.

Таблица 3

Эндоскопические дифференциально-диагностические признаки язвенной формы рака желудка и гастросифилиса

Признаки Сифилитическая язва желудка Раковая язва желудка

Локализация Только в антруме - 0, в теле желудка - 66,7%, в антральном отделе и теле желудка одновременно 33,3% Чаще в теле желудка -50%, в антральном отделе -33,3%, антральном отделе и теле желудка одновременно 16,7%

Размер до 2 см - 66,7% Чаще более 5 см -83,3%, реже 1-2см-16,7%

Форма Неправильная, амебовидная - 66,7%, округлая -33,3% Неправильная -83,3%, значительно реже бывает округлой -16,7%

Количество Одно изъязвление - 66,7%, несколько — 33,3% Как правило, одно изъязв-ление-100%

Края Гладкие -100%, четкие -66,7%, подрытые 33,3% Как правило, бугристые -83,3%, подрытые -83,3%, гладкие, четкие бывают значительно реже * -16,7%

Глубина Поверхностные -100% Поверхностные -50%, глубокие -50%

Дно Гладкое, покрыто опалово-желтым налетом -100% Бугристое, с некротическим налетом -83,3%, реже гладкое с фибринозным налетом-16,7%

Характер гиперемии окружающей слизистой оболочки желудка Часто очаговая эритема -66,7% Мелкопятнистая гиперемия на фоне матовой, блеклой слизистой-100%

Перифокальные изменения Нет -66,7%, узкий ободок яркой гиперемии -33,7 Инфильтрация бугристая 38,9% или гладкая* -50%, реже изменений нет -16,7%

Слизистая оболочка при биопсии Тянется за биотомом, но фрагментируется - 66,7% в 33,3% может быть не измененной Фиксирована -83,3%, фрагментируется -50%, плотная -50%, значительно реже сохраняет эластичность* -16,7%

Кровоточивость слизистой оболочки желудка при биопсии Чаще не выражена - 33,3% Незначительная -16,7%

Перистальтика Симметричная активная -66,7%, или симметричная замедленная - 33,3% Чаще ассиметричная, замедленная -50%,или отсутствует -33,3%, значительно реже симметричная*, замедленная -16,7%

Ригидность Не характерна - 0% Выраженная -83,3%

Деформация Не характерна- 0% Часто -50%

Примечание- * - признаки более характерные для перстневидно-клеточного рака.

Таблица 4

Эндоскопические дифференциально-диагностические признаки инфильтратив-но-язвенной формы рака желудка и гастросифилиса

Признаки Гастросифилис Рак желудка

Локализация Антральный отдел - 50%, ан -тральный отдел и тело желудка одновременно - 40%, тело же-лудка-10%, Тело желудка - 38,5%, антраль-ный отдел и тело желудка одновременно - 30,8%, антральный отдел - 15,4%, тотальное поражение -15,3%,

Характер инфильтрации Гладкая, диффузная -100% Бугристая -80%, или гладкая*, диффузная -20%

Перифокальные изменения Гладкая инфильтрация - 80%, или узкий ободок яркой гиперемии -20% Инфильтрация- 92,3%

Вид окружающей слизистой оболочки желудка В виде яркой сетки причудливой формы, за счет узкого ободка яркой гиперемии вокруг множественных сливных изъязвлений -20%, или пятнистость, за счет очаговая эритемы -20% Пестрая за счет мелкопятнистой диффузной гиперемии -100%

Слизистая оболочка при биопсии Тянется за биотомом, но фраг-ментируется -80%, редко бывает плотной -10%, фиксирована и фрагментируется -10% Фиксирована -76,9%, плотная -30,8%, или фрагментируется -69,2%, реже может тянуться за биотомом" -23,1%

Кровоточивость слизистой оболочки желудка при биопсии Чаще не выражена - 20% Незначительная -7,7%

Перистальтика Симметричная, но замедлена -80%, в норме -10%, иногда может отсутствовать -10% Нет перистальтики -61,4 %, асимметричная, замедлена -15,3%, симметричная, но замедлена*- 15,3%

Ригидность Довольно часто -40% Выраженная -69,2%

Деформация Довольно часто -40% Довольно часто -46,2%

Размер изъявлений Чаще всего до 1 см -60%, >5см -20% 1-2см - 10%, >2см -10%, Чаще всего до 1 см -53,8%, 12 см - 30,8%, более 2 см - 7,7%, более 5 см - 7,7%

Форма изъязвлений Чаще неправильная, амебовидная -80%, реже правильная округлая - 20% Как правило неправильная, амебовидная -100%

Края изъязвлений Как правило, гладкие, четкие -100% Подрытые -92,3%, бугристые -46,2%, гладкие* -56,8%, четкие -7,7%

Глубина Поверхностные -90%, значительно реже глубокие -10% Глубокие -92,3%, реже поверхно-стные*-7,7%

Дно Гладкое -100%, покрыто опало-во-желтым налетом -90%, покрыто сгустками крови -10% Гладкое с фибринозным налетом -61,7%, бугристое с некротическим налетом -38,5%

Слияние изъязвлений Довольно часто -20% Не часто -7,7%

Лабильность эндоскопической картины Характерна-100% Не характерна -0%

Примечание: * - признаки более характерные для перстневидно-клеточного рака.

Таким образом, в ходе проведенного научного исследования нами были выявлены морфофункциональные отличия перстневидно-клеточного рака и недифференцированной карциномы желудка, позволяющие объяснить особенности их клинического течения.

Отмечено существование особенностей эндоскопической семиотики рака желудка связанной с полом.

Доказано существование эндоскопической семиотики опухолеподобного сифилиса желудка, что позволило создать алгоритмы и таблицы дифференциальной диагностики этого заболевания с раком желудка, в зависимости от формы поражения.

ВЫВОДЫ

1. Перстневидно-клеточный рак желудка имеет морфофункциональ-ные признаки, выявляемые эндоскопически и отличающие его от недифференцированной карциномы: перстневидно-клеточный рак (43,7%) реже, чем недифференцированная карцинома (80%) вызывает ригидность стенок желудка в зоне поражения; при перстневидно-клеточном раке желудка в 56,3% сохраняется эластичность слизистой оболочки, тогда как при недифференцированной карциноме желудка эластичность слизистой оболочки всегда утрачивается; при перстневидно-клеточном раке желудка (75%) гладкая инфильтрация слизистой оболочки желудка встречается чаще, чем при недифференцированной карциноме (20%), для которой типична бугристая инфильтрация (73,3%) (р<0,05).

2. Рак желудка у женщин имеет морфофункциональные признаки, выявляемые эндоскопически и отличающие его от рака желудка у мужчин: у женщин (28,6%), перистальтика желудка отсутствует реже, чем у мужчин (64,7%), а в случае ее сохранности чаще, чем у мужчин (5,9%), носит симметричный характер (21,4%); в отличие от мужчин (29,3%), у женщин не наблюдается вовлечения более одного отдела желудка; у женщин (50%) чаще, чем у мужчин (11,8%) сохраняется эластичность слизистой оболочки в зоне его поражения; у женщин (42,9%) реже, чем у мужчин (76,5%) отмечалась ригидность стенок желудка в зоне поражения (р<0,05).

3. Изменение эндоскопической картины через короткий промежуток времени (7-10 дней) не типично для рака желудка и позволяет достоверно (р<0,05) исключить это заболевание.

4. Бугристая инфильтрация слизистой оболочки желудка, подрытые, бугристые края и/или дно изъязвлений, отсутствие или асимметричность перистальтики, фиксация слизистой оболочки желудка не типичны для гастросифи-лиса и позволяют достоверно (р<0,05) исключить это заболевание.

5. Гастросифилис всегда сопровождается нарушением целостности слизистой оболочки желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики рака и сифилиса желудка необходимо внедрить разработанные алгоритмы дифференциальной диагностики этих заболеваний в практику эндоскопических отделений.

2. Врачам-эндоскопистам и гастроэнтерологам необходимо наряду с онкологической, иметь и венерологическую настороженность.

3. Всем пациентам, направляемым на фиброгастродуоденоскопию необходимо выполнять комплекс серологических реакций крови на сифилис.

4. При возникновении подозрения о гастросифилисе на фиброгастро-дуоденоскопии, врач-эндоскопист должен направлять больного на консультацию к венерологу и рекомендовать выполнение комплекса серологических реакций на сифилис.

5. Всем больным сифилисом, предъявляющим жалобы на боли в эпи-гастрии, тошноты, рвоты необходимо выполнять фиброгастродуоденоскопию для уточнения природы патологических изменений желудка и определения тактики лечения.

6. Пациентов с гастросифилисом, после лечения, необходимо направлять на фиброгастродуоденоскопию для контроля эффективности лечения и исключения остаточных очагов поражения желудка.

7. Необходимо исключить метод обнаружения бледных трепонем в слизистой оболочке желудка, из числа методов определения специфичности его патологических изменений, как неинформативный у пациентов с активным сифилисом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндоскопическая картина слизистой оболочки желудка при сифилисе //5 гастроэнтерологическая неделя. М.-, 1999. №79. С.25 (соавт.: Дмитриева С.Д., Попова Г.Н.).

2. Возможности рентген-эндоскопической диагностики сифилиса желудка // Вестник рентгенологии и радиологии. 1999. №5. С.41-44 (соавт.: Дмитриева С.Д., Попова Г.Н.).

3. Эндоскопическая дифференциальная диагностика лимфосаркомы и сифилиса желудка // Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. Киев, 2000. №603 (соавт.: Дмитриева С.Д., Попова Г.Н.).

4. Диагностика сифилиса желудка при фиброгастроскопии // Ростов-на-Дону, 2000. 23с. (соавт.: Дмитриева С.Д., Попова Г.Н.).

5. Эндоскопическая диагностика редких заболеваний желудка // Российский онкологический журнал. 2001. №3. С.37-40 (соавт.: Дмитриева С.Д., Попова Г.Н.).

6. Ранний вторичный сифилис желудка, имитирующий опухоль (эндоскопическая диагностика) // Сборник научных работ «Актуальные вопросы преканцерогенеза и злокачественных новообразований». Якутск, 2000. С.47.

7. Возможности эндоскопической диагностики лимфосаркомы и опухолеподобной формы сифилиса желудка // Матер. V съезда онкологов России. Казань, 2000. С. 152 (соавт.: Дмитриева С.Д., Попова Г.Н.).

8. Эндоскопическая диагностика опухолеподобной формы сифилиса желудка // Матер. I съезда онкологов Республики Молдова. 2000. С.94.

9. Наш опыт эндоскопической диагностики гастролюэса // Сборник научных трудов Ассоциации гастроэнтерологов Дона. 2000. С. 67 (соавт.: Дмитриева С.Д., Попова Г.Н.).

10. Возможности эндоскопической диагностики сифилиса желудка // Сб. научн. работ РНИОИ «Перспективы развития научных исследований в предстоящем столетии". Ростов-на-Дону, 2000. С. 189-196 (соавт.: Дмитриева С.Д., Попова Г.Н.).

11. Диагностика сифилиса желудка при фиброгастроскопии // Вестник дерматологии и венерологии. 2001. №6. С.55 (соавт.: Дмитриева С.Д., Попова Г.Н.).

12. Алгоритм обследования больных при эндоскопическом диагнозе сифилиса желудка // Матер.УШ гастроэнтерологической недели и I съезда эндоскопистов России. Москва, 2002. С.39.

13. Эндоскопическая диагностика сифилиса желудка имитирующего опухоль желудка // Пособие для врачей. Ростов-на-Дону, 2004. 36 с. (соавт.: Сидоренко Ю.С., Дмитриева С.Д.).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 .Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 38. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «Литера» ПБОЮЛ Колесников М.Ю. 344007, г. Ростов-на-Дону, пер. Газетный 51, тел. 40-26-80

04 - 1 5П

РНБ Русский фонд

2005-4 11893

Актуальность темы исследования

Несмотря на систематическое многолетнее снижение заболеваемости раком желудка и смертности от него, для многих стран (Coleman М. et al., 1993), включая Россию (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001) эта патология в обозримом будущем будет оставаться одной из самых распространенных среди злокачественных новообразований, а ее своевременная диагностика и лечение - важнейшей медицинской и социально-экономической проблемой человечества (Аксель Е.М. и соавт., 2001; Исаков В.А., 2002; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002; Whelan S.L. et al., 1993). По данным Международного агентства по изучению рака (IACK), рак желудка занимает 4-е место в мире. В 2000 г. абсолютное число новых случаев заболевших раком желудка составило 876 000 (8,7% от числа всех случаев рака), а умерших - 647 000 (10,4% случаев смерти от рака). Япония занимает лидирующее положение в мире по заболеваемости раком желудка - 75/100 000 (Гарин A.M., Базин И.С., 1997). По аналогичным показателям Россия находится на 2-м месте, а по смертности от рака желудка в ранжированном ряду из 45 стран мира наша страна выходит на 1-е место (среди лиц обоего пола) (Greenlee R. et al., 2000). В структуре онкологической заболеваемости в России рак желудка занимает 2-е место среди мужчин (14,7%) и 3-е в среди женщин (10,8%) (Денисов Л.Е., Виноградова Н.Н., 1994; Чиссов В.И. и соав.,1995; Денисов JI.E." и соавт., 1997; Чиссов В.И. и соавт., 1999; Давыдов М.И., Тер-Аванесов М.Д., 2000).

Несмотря на значительные успехи в развитии инструментальных методов диагностики, проблема своевременной выявляемое™ рака желудка не утратила своей актуальности. Даже внедрение таких высокоинформативных методов исследования, как рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и видеоэндоскопия с возможностями внутриполостного ультразвукового исследования, не привело к значимому улучшению ранней выявляемости рака желудка. В США и болЬшикстве стран Европы количество операций при ранних формах рака желудка не превышает 1-6,3% (Lightdale С.J., 1984). Исключением в этом плане является Япония, где еще в 60-е годы была разработана действующая в настоящее время специальная система рентген-эндоскопических исследований, благодаря которой частота операций при ранних формах рака желудка достигает 30-52,5% .

В России от 60 до 90% больных с впервые выявленным раком желудка имеют III-IV стадии (Вашакмадзе JI.A. и соавт., 2000), что определяет соответствующий прогноз у этих больных. По данным В.И. Чиссова (1999), 5-летняя выживаемость для всех зарегистрированных больных раком желудка не превышает 10-15%, а для больных IV стадии составляет 4% (Вашакмадзе JI.A., Пикин О.В., 2000). Смертность от рака желудка по-прежнему высока и достигает 31,3/100 000 (Чисов В.И., 1995). По мнению Е.М. Аксель (2001), это обусловлено трудностями организации профилактических осмотров, слабой онкологической настороженностью врачей общей лечебной сети, недостаточным обеспечением современной диагностической аппаратурой.

Это означает, что развитие медицинской техники опережает организационные и экономические возможности Российского здравоохранения, из-за чего диагностический потенциал современной аппаратуры не может быть реализован в полном объеме. Наряду с этим, бурное развитие фармацевтической промышленности, существенно расширив лечебный арсенал врача, стало одной из причин выраженного патоморфоза многих заболеваний. В результате изменения клинического течения болезней значительно усложнилась дифференциальная диагностика целого ряда заболеваний, повысился риск диагностических ошибок.

Ярким примером такой патологии является сифилис, который может протекать с опухолеподобным поражением различных внутренних органов, в том числе и желудка. Примечательно, что в условиях эпидемии сифилиса ясно проявляется его патоморфоз с ростом тенденции к висцеросифилису при ранних формах заболевания (Главинская Т.А., 1996; Торшина И.Е., Лосева В.А., 2001).

Ухудшение политической, экономической и эпидемиологической ситуации в странах бывшего СССР после его распада привело к резкому росту заболеваемости сифилисом, которая в некоторых странах СНГ значительно превысила аналогичный усредненный показатель в странах Западной Европы (рис. 1).

Рис. I. Заболеваемость сифилисом в некоторых странах бывшего СССР в сравнении с усредненным показателем в Западной Европе.

В России существенную роль в увеличении числа больных сифилисом стали играть также факторы медицинского характера, к которым можно отнести увеличение количества коммерческих лечебных учреждений и частнопрактикующих врачей, игнорирующих программу венерологической диспансеризации, не выполняющих элементарных требований при оказании населению дерматовенерологических услуг (Родионов А.Н., 2000).

Широкое повсеместное распространение анонимной помощи больным привело к тому, что число случаев сифилиса с установленным источником заражения уменьшилось с 73% в 1989 г. до 29% в 1994 г., при этом доля активно выявленных больных сифилисом снизилась с 80% в 1989 г. до 55% в 1995 г, (Смирнова Т.С., Чайка Н.А., 1996). Все это привело к тому, что в России, как в странах Восточной Европы и США, заболеваемость сифилисом приобрела характер эпидемии (Аковбян В.А., 1995; Смирнова Т.С., Чайка Н.А., 1996; Clare E.G. et аЦ 1955). Так, только за период с 1989г. по 1997г. заболеваемость в Российской Федерации выросла в 64,5 раза. В 1998г. впервые за 10 лет отмечено небольшое (на 1,2%) снижение заболеваемости. Пока трудно сказать, идет ли речь о случайном колебании или о появлении новой устойчивой тенденции (рис.2).

Так как эндоскопическое исследование является наиболее информативным и доступным методом диагностики заболеваний желудка, то не удивительно, что на фоне 64-кратного роста заболеваемости сифилисом в России возросло число случаев гастросифилиса, попадающего в поле зрения врачей эндоскопистов и остающегося нераспознанным. Что и понятно, ведь данная патология малоизвестна врачам эндоскопистам, гастроэнтерологам, и даже венерологи незаслуженно считают ее казуистикой. Это не только затрудняет своевременную диагностику сифилиса желудка, но и нередко приводит к диагностическим ошибкам. Так, за период 1996 - 2000 гг. сформировалась ярко выраженная тенденция ложноположительной эндоскопической диагностики рака желудка у больных с гастросифилисом (Дмитриева С.Д. и соавт,, 2000).

Особую тревогу вызывает то, что даже при морфологическом исследовании гастробиоптатов, патологические изменения слизистой оболочки желудка у этих пациентов нередко расцениваются как рак или лимфома желудка (Goffiket D.R. et al., 1970; Long B.W. et al., 1995).

Все пациенты, у которых эндоскопически был выявлен сифилис желудка, были направлены в Ростовский научно-исследовательский онкологический институт (РНИОИ) с диагнозом рак желудка, причем в 6 (21,4%) случаях этот диагноз был морфологически ложно верифицирован. И действительно, эндоскопическая картина гастросифилиса во всех случаях очень напоминала опухолевое поражение желудка, однако, нами все же были выделены некоторые эндоскопические признаки, выходящие за рамки классической эндоскопической картины опухоли. Тщательный анализ эндоскопической семиотики рака и сифилиса желудка, выявленного в отделении эндоскопии РНИОИ, позволил нам выделить дифференциально-диагностические эндоскопические признаки, отличающие эти заболевания.

Наш опыт показывает, что даже при наличии ложноположительной морфологической верификации опухоли желудка возможна правильная интерпретация эндоскопической семиотики, позволяющая диагностировать сифилис желудка. Трудно переоценить последствия, вытекающие в результате ложно положительной диагностики опухолей желудка при его сифилитическом поражении. С одной стороны, это ведет к необоснованным хирургическим вмешательствам и неоправданной инвалидизации пациентов молодого возраста, с другой — ложно отрицательная диагностика сифилиса способствует заражению медицинского персонала и окружающих сифилисом, задерживает сроки обращения больного за специализированным лечением, продлевая его страдания.

По мере приобретения опыта эндоскопической диагностики гастросифилиса дифференциально-диагностические признаки пополнялись, и были созданы дифференциально-диагностические таблицы, которые послужили основой для 1-го этапа разработанного нами алгоритма эндоскопической диагностики сифилиса желудка, позволяющего заподозрить данное страдание во время проведения фиброгастроскопии (ФЭГДС). Проведение П-го этапа диагностического алгоритма, основанного на работе с пациентом после ФЭГДС (сбор анамнеза, осмотр, пальпация и т.д.) помогает в постановке более конкретного диагноза.

Цель исследования

Разработать систему мер по предупреждению ложноположительной эндоскопической и морфологической диагностики рака желудка при гастроси-филисе.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить эндоскопическую семиотику рака желудка и гастросифилиса.

2.Выявить причины ложноположительной эндоскопической и морфологической диагностики рака желудка при его сифилитическом поражении.

3.Разработать алгоритм эндоскопической дифференциальной диагностики рака желудка и гастросифилиса в условиях амбулаторного обследования пациентов.

Научная новизна исследования

• Впервые выявлены эндоскопические морфофункциональные отличия перстневидно-клеточного рака и недифференцированной карциномы желудка.

• Впервые выявлена причина более высокого потенциала регионарного метастазирования перстневидно-клеточного рака желудка.

• Впервые выявлены эндоскопические морфофункциональные отличия желудка связанные с полом.

• Впервые, подробно описана сравнительная характеристика эндоскопической семиотйки рака и сифилиса желудка в зависимости от формы поражения слизистой оболочки желудка.

• Впервые разработан алгоритм эндоскопической дифференциальной диагностики рака желудка и гастросифилиса в условиях амбулаторного обследования пациентов.

• Впервые проанализированы причины ложноположительной эндоскопической и морфологической диагностики рака желудка при гастро-сифилисе.

• Впервые даны новые критерии специфичности патологических изменений желудка у больных активным сифилисом.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм позволяет избежать ложноположительной диагностики рака желудка у больных сифилисом. Сократить количество случаев ложноотрицательной диагностики сифилиса желудка. Ускорить процесс получения пациентом специализированной медицинской помощи в онкоуч-реждении или в вендиспансере. Избежать нецелесообразных оперативных вмешательств у пациентов с гастросифилисом. Уменьшить риск заражения сифилисом медицинского персонала и окружающего населения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Алгоритм дифференциальной диагностики рака желудка у больных сифилисом внедрен и повседневно применяется в отделении эндоскопических методов исследования Ростовского научно-исследовательского онкологического института, а также в отделениях эндоскопии городских онкологических диспансеров г. Ростова-на-Дону и г. Шахты.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Высокий риск регионарного метастазирования, характерный для перстневидно-клеточного рака желудка, обусловлен сохранностью моторной функции желудка. и

2. Патологические изменения желудка, выявленные эндоскопически в специализированном онкологическом учреждении, у больных активным сифилисом, должны считаться специфическими. Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 22 апреля 2004г.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 12 научных Статьях. Издано пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 61 отечественных и 40. зарубежных источников. Работа включает 14 таблиц и 32 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Перстневидно-клеточный рак желудка имеет морфофункциональные признаки, выявляемые эндоскопически и отличающие его от недифференцированной карциномы: перстневидно-клеточный рак (43,7%) реже, чем недифференцированная карцинома (80%) вызывает ригидность стенок желудка в зоне поражения; при перстневидно-клеточном раке желудка в 56,3% сохраняется эластичность слизистой оболочки, тогда как при недифференцированной карциноме желудка эластичность слизистой оболочки всегда утрачивается; при перстневидно-клеточном раке желудка (75%) гладкая инфильтрация слизистой оболочки желудка встречается чаще, чем при недифференцированной карциноме (20%), для которой типична бугристая инфильтрация (73,3%) (р<0,05).

2. Рак желудка у женщин имеет морфофункциональные признаки, выявляемые эндоскопически и отличающие его от рака желудка у мужчин: у женщин (28,6%), перистальтика желудка отсутствует реже, чем у мужчин (64,7%), а в случае ее сохранности чаще, чем у мужчин (5,9%), носит симметричный характер (21,4%); в отличие от мужчин (29,3%), у женщин не наблюдается вовлечения более одного отдела желудка; у женщин (50%) чаще, чем у мужчин (11,8%) сохраняется эластичность слизистой оболочки в зоне его поражения; у женщин (42,9%) реже, чем у мужчин (76,5%) отмечалась ригидность стенок желудка в зоне поражения (р<0,05).

3. Изменение эндоскопической картины через короткий промежуток времени (7-10 дней) не типично для рака желудка и позволяет достоверно (р<0,05) исключить это заболевание.

4. Бугристая инфильтрация слизистой оболочки желудка, подрытые, бугристые края и/или дно изъязвлений, отсутствие или асимметричность перистальтики, фиксация слизистой оболочки желудка не типичны для гастросифилиса и позволяют достоверно (р<0,05) исключить это заболевание.

5. Гастросифилис всегда сопровождается нарушением целостности слизистой оболочки желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики рака и сифилиса желудка необходимо внедрить разработанные алгоритмы дифференциальной диагностики этих заболеваний в практику эндоскопических отделений.

2. Врачам-эндоскопистам и гастроэнтерологам необходимо наряду с онкологической, иметь и венерологическую настороженность.

3. Всем пациентам, направляемым на фиброгастродуоденоскопию необходимо выполнять комплекс серологических реакций крови на сифилис.

4. При возникновении подозрения о гастросифилисе на фиброгастродуоде-носкопии, врач-эндоскопист должен направлять больного на консультацию к венерологу и рекомендовать выполнение комплекса серологических реакций на сифилис.

5. Всем больным сифилисом, предъявляющим жалобы на боли в эпигастрии, тошноты, рвоты необходимо выполнять фиброгастродуоденоскопию для уточнения природы патологических изменений желудка и определения тактики лечения.

6. Пациентов с гастросифилисом, после лечения, необходимо направлять на фиброгастродуоденоскопию для контроля эффективности лечения и исключения остаточных очагов поражения желудка.

7. Необходимо исключить метод обнаружения бледных трепонем в слизистой оболочке желудка, из числа методов определения специфичности его патологических изменений, как неинформативный у пациентов с активным сифилисом.