Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологические основы и патогенез плацентарной недостаточности

на правах рукописи

РГБ ОД

17 тон ш

Волощук Ирина Николаевна

Морфологические основы и патогенез плацентарной недостаточности

14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва- 2002

Работа выполнена

в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН, профессор М.А.ПАЛЫДЕВ доктор медицинских наук, профессор Н.М.ПОБЕДИНСКИЙ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Г. АВТАНДИЛОВ; доктор медицинских наук, профессор Л.В.КАКТУРСКИЙ; доктор медицинских наук, профессор О.Д.МИШНЕВ.

Ведущее учреждение:

Научный центр перинатолоши, акушерства и гинекологии ГАМИ

Защита состоится «_»_2002 года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.040.01 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119992, г.Москва, ул. Б.Пироговская, д.2, стр. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Автореферат разослан «_»_____ 2002 года

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.040.01 д.м.н. профессор

В.А.Варшавский

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из важнейших задач современного здравоохранения. Плацентарная недостаточность находится в ряду основных патологических состояний, определяющих неблагоприятное развитие плода и рождение больного ребенка, а среди причин внутриутробной смерти она занимает ведущее место. Снижение уровня перинатальной заболеваемости и смертности во многом связано с эффективностью борьбы с плацентарной недостаточностью. Разработка новых методов профилактики, ранней диагностики и лечения плацентарной недостаточности невозможна без клинико-морфологических сопоставлений, а, следовательно, без четкого представления о ее морфологических проявлениях. В настоящее время нет единого мнения о сущности патогенегических процессов, приводящих к недостаточности плаценты и даже не сформулировано общепринятое определение процесса, нет его классификации.

Г.М.Савельева и соавт. (1991) определяют плацентарную недостаточность как клинический синдром, характеризующий снижение способности плаценты поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода. Согласно А.П.Милованову (1999), плацентарная недостаточность - это острый или хронический клинико-морфологический симптомокомплекс, возникающий в результате сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния материнского организма. Многообразие функций плаценты, широкая трактовка понятия «плацентарная недостаточность» определяют неоднозначность точки зрения разных исследователей на значение морфологических изменений в плаценте при ее недостаточности. В то же время, в повседневной практике как клиницисты, так и морфологи расценивают плацентарную недостаточность как состояние, сопровождающееся развитием острой или хронической гипоксии и/или задержкой внутриутробного роста плода.

В последние десятилетия произошли значительные перемены в представлении о строении ворсинчатого дерева плаценты: определены сроки нормального гистогенеза, выявлены варианты отклонений в его развитии. Однако до настоящего времени не проводилась клинико-морфологическая оценка влияния особенностей строения ворсинчатого дерева на состояние плода.

Отсутствуют также сведения о характере морфологических нарушений в отдельных составляющих маточно-плацентарного комплекса и об их соотношении при разных видах плацентарной недостаточности.

Цель исследования Изучить морфологию элементов маточно-плацентарного комплекса и патогенез плацентарной недостаточности.

Задачи исследования

1. Провести анализ морфологических изменений спиральных артерий матки при нормальной и патологически протекающей беременности.

2. Провести клинико-морфологическое сопоставление морфологии спиральных артерий плацентарного ложа, • данных допплерометрического исследования кровотока матери и плода, а также состояния плода и новорожденного.

3. Определить вариации строения ворсинчатого дерева, частоту нарушений материнского и фет&чьного кровотока при беременности с нормальными перинатальными исходами.

4. Изучить строение плаценты при клинически диагностированной хронической внутриутробной гипоксии плода: морфологические проявления нарушения материнского кровотока, особенности строения ворсинчатого дерева плаценты и васкуляризации ворсин, частоту и значение нарушений различных элементов маточно-плацентарной системы при хронической внутриутробной гипоксии плода.

5. Провести оценку морфологических изменений последа при хронической плацентарной недостаточности, сопровождающейся внутриутробной

. задержкой роста плода.

6. Изучить морфологию плаценты при острой плацентарной недостаточности. Оценить частоту нарушений материнского и плодного кровотока при острой плацентарной недостаточности. Определить значение вариантов строения ворсинчатого дерева в формировании симптомокомплекса острой плацентарной недостаточности.

7. Провести клинико-морфологическое сопоставление особенностей теченш беременности, клинико-лабораторных показателей, состояния' плода и новорожденного с данными морфологической оценки состояния плаценты.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное морфологическое исследование всех элементов маточно-плацентарной системы.

Охарактеризован спектр морфологических изменений в плаценте, обусловленных нарушениями материнского кровотока, оценена их клиническая значимость, связь с состоянием спиральных артерий матки. Оценены частота и особенности морфологических изменений в межворсипчатом пространстве с учетом их патогенеза. Установлены различия в патогенетических механизмах острой и хронической плацентарной недостаточности.

Проведенный анализ биоптатов плацентарного ложа и материала гистерэктомий позволил получить новые данные о морфологии спиральных артерий матки: оценена частота патологических изменений, корреляция их с состоянием паренхимы плаценты, клиническими и лабораторными признаками состояния беременной и плода. Выделен новый вариант неполной гестационной трансформации спиральных артерий.

Комплексное изучение этапов формирования ворсинчатого дерева позволило получить новые данные о его морфогенезе в норме и при патологии. Впервые получены данные о содержании фактора роста эндотелия и плацентарного фактора роста в плацентах с различными вариантами строения ворсинчатого дерева. Установлено значительное увеличение содержания фактора роста эндотелия при варианте хаотичных склерозированных ворсин и преобладание плацентарного фактора роста при варианте недифференцированных промежуточных ворсин. Морфометрическое исследование соотношения ворсин разных типов в плацентах с различными вариантами строения продемонстрировало нарушение последовательных этапов формирования ворсинчатого дерева, наиболее выраженное при преждевременном созревании плаценты. Электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследование подтвердило наличие существенных отклонений в строении ворсинчатого дерева при преждевременном его созревании и при варианте хаотичных склерозированных ворсин.

Впервые проведена клинико-морфологическая оценка значения вариантов строения ворсинчатого дерева в развитии плацентарной недостаточности. Продемонстрирована возможность нормального развития плода при варианте недифференцированных промежуточных ворсин. Показано, что плацентарная

недостаточность при варианте хаотичных склерозированных ворсин и преждевременном созревании ворсинчатого дерева имеет тяжелое течение.

Оценена корреляция между клинико-лабораторными показателями состояния плода и беременной, с одной стороны, и морфологическими изменениями плаценты с учетом выделенных критериев комплексной патогенетической оценки всех звеньев системы, с другой. Оценены возможности и ограничения ультразвукового, допплерометрического, кардиотокографического методов обследования в диагностике плацентарной недостаточности.

Практическая значимость

Проведенный анализ многообразных морфологических изменений в разных элементах маточно-плацентарного комплекса и сопоставление их с клинико-лабораторными данными позволили выделить морфологические

, ■ А -

признаки плацентарной недостаточности и ее патогенетические механизмы.

Установленные различия в патогенетических механизмах острой и хронической плацентарной недостаточности являются важным ориентиром для акушеров-гинекологов для усовершенствования тактики лечения патологических состояний. Проведенные клинико-морфологические сопоставления позволили также объективно оценить возможности и ограничения существующих методов диагностики плацентарной недостаточности и дали направление для разработки более совершенных методов ее диагностики.

Реализация результатов

Разработанные критерии морфологической диагностики плацентарной недостаточности и клинико-морфологические сопоставления используются в работе централизованного патологоанатомического отделения и клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова. Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М.Сеченова, они вошли в учебник и учебные пособия по патологической анатомии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Морфология спиральных артерий с высокой достоверностью отражает наличие хронической плацентарной недостаточности. Частота патологии спиральных артерий при хронической плацентарной недостаточности достигает 85%. В основе большинства случаев патологии спиральных артерий лежит нарушение их гестационной

трансформации - отсутствие или неполная трансформация, обусловленные нарушениями процессов миграции и инвазии вневорсинчатого трофобласта. Выделенный новый тип неполной гестацнонной трансформации патогенетически с патологией

[

вневорсинчатого трофобласта не связан.

2. Нарушения кровотока в межворсинчатом пространстве при плацентарной недостаточности встречаются более чем в 2 раза чаще, чем в плацентах при нормальных перинатальных исходах. Острая и хроническая плацентарная недостаточность характеризуются существенными различиями в патогенетических механизмах формирования патологии межворсинчатого пространства. При хронической плацентарной недостаточности преобладают изменения, обусловленные недостаточным притоком материнской крови, а острая плацентарная недостаточность часто сопровождается нарушением оттока материнской крови. Выделенные различия в патогенетических механизмах развития обоих типов плацентарной недостаточности требуют разработки дифференцированного подхода к лечению сосудистой патологии беременной.

3. Плацентарная недостаточность характеризуется высокой частотой патологии ворсинчатого дерева плаценты, определяющих нарушение эффективности обменных процессов между кровью матери и плода. К признакам, определяющим собственно плацентарное звено плацентарной недостаточности, относятся патологические варианты строения ворсинчатого дерева, степень васкуляризации ворсин, стенозирующая патология сосудов стволовых ворсин, тромбоз артерий стволовых ворсин.

4. Комплексное морфологическое, морфометрическое, электронно-микроскопическое, иммуногистохимическое, иммуноферментное изучение ворсинчатого дерева показало существенные различия в морфогенезе вариантов его нарушенного строения. Развитие хаотичных склерозированных ворсин сопровождается значительным повышением содержания в ткани плаценты фактора роста эндотелия сосудов, нарушением процессов ангиогенеза и коллагеногенеза. Преобладание секреции плацентарного фактора роста наблюдается при варианте

недифференцированных промежуточных ворсин. Наиболее тяжело протекает плацентарная недостаточность при наличии хаотичных склерозированных ворсин и преждевременном созревании ворсинчатого дерева.

5. Нарушение поступления крови от плаценты к плоду обнаруживается преимущественно при острой плацентарной недостаточности и встречается при данной патологии с частотой около 25%. Наиболее тяжелые формы острой плацентарной недостаточности развиваются при тромбозе сосудов хориальной пластинки и пуповины.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на итоговых научных конференциях Института морфологии человека РАМН (1988, 1989, 1990), У1 Всесоюзной школе-семинаре «Ультразвуковая диагностика в перинатологии» (1991), Российско-Норвежском симпозиуме «Новейшие достижения в акушерстве и гинекологии» (1998), на заседании Московского научного общества патологоанатомов (2002), научных конференциях кафедр патологической анатомии и акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сечеиова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, из них 12 в центральной печати. Основные положения исследования отражены в материалах главы «Патология беременности и послеродового периода» в учебнике «Патологическая анатомия» (М., Медицина, 2001), в главе «Болезни беременности» в «Курсе лекций по патологической анатомии» (М., Медицина, 1996, 1998).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов исследования и их обсуждения,

заключения, выводов и списка использованной литературы. Текст изложен на .....

стр. машинописного текста, иллюстрирован ......таблицами и ...... рисунками.

Библиографический указатель включает ...... источника отечественной и

зарубежной литературы.

Материал и методы исследования

Характеристика материала

А. Исследование спиральных артерий проводилось на материале 103 биоптатов плацентарного ложа, 100 биоптатов матки вне плацентарного ложа, 5 маток, удаленных в связи с послеродовым гипотоническим кровотечением, 15 препаратов базалыюй пластинки плаценты. Биопсия плацентарного ложа проводилась во время операции кесарева сечепия при наличии абсолютных и относительных показаний к ней: неэффективность терапии тяжелых форм гестоза, прогрессирующая плацентарная недостаточность, невозможность исключить несостоятельность рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, миопия высокой степени, острая внутриутробная гипоксия, плода, обвитие пуповины и других. Кусочки ткани размерами до 1x0,5x0,5 см брали из области плацентарного ложа и из участка вне его. Исследование удаленных маток проводили по общепринятой схеме, кроме того, дополнительно вырезали 5-7 кусочков из области плацентарного ложа с обязательной тщательной маркировкой материала. Препараты базалыюй пластинки родившихся плацент вырезали из материнской части плацент, ориентируя кусочки вертикально. Материал считали репрезентативным при обязательном соблюдении следующих условий: а) наличие достоверных спиральных артерий; б) присутствие в препаратах элементов вневорсинчатого трофобласта, указывающих, что препарат взят именно из области плацентарного ложа; в) наличие в препарате как децидуальной оболочки, так и миометрия.

Б. Исследовано 337 плацент от одноплодной беременности, полученных при родах на сроках беременности 28-41 нед. Деление плацент на группы проводилось на основании клинико-лабораторных характеристик плацентарной недостаточности: признаков внутриутробной пшоксии, выявленных при физическом обследовании беременной, патологических показателей кардиотокографии и комплексного ультразвукового обследования, оценки новорожденного по шкале Апгар, его массы, наличия перинатальной гипоксической энцефалопатии, острой гипоксии (зарегистрированное акушером изменение частоты сердцебиения плода, наличие мекониальных околоплодных вод),

В группу хронической внутриутробной гипоксии (ХГ) включены 132 плаценты детей, родившихся с нормальной массой тела, но с признаками внутриутробной хронической гипоксии; группу внутриутробной задержки роста (ВЗРП) составили 70 плацент детей, масса которых была ниже 10 перцентилей нормативных показателей для соответствующего срока беременности; в группу острой плацентарной недостаточности (ОПН) отнесены 64 плаценты детей, родившихся с признаками острой внутриутробной гипоксии. Группа сравнения (ГС) представлена 71 плацентой детей без признаков анте- и интранатальной гипоксии, родившихся с нормальной массой тела.

Методы исследования

1. Клинические и лабораторные методы

Во время беременности проводилось комплексное динамическое обследование беременных. Эхографическое и допплерометрическое исследования проводились с использованием ультразвуковых диагностических приборов "Toshiba-SSH 140А" и "Acusón 128 ХР/10" (Япония). Эхография проводилась по общепринятой методике с определением положения, предлежания и размеров плода. На основании комплексного ультразвукового обследования оценивалось внутриутробное состояние плода по балльной системе, а также определялись локализация, толщина, стадия структурности плаценты с оценкой степени ее ультразвуковой зрелости по P.A.Grannum. Маточно-плацентарный кровоток оценивали на основании допплерометрического анализа кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины с вычислением систоло-диастолического отношения. Кардиотокографическое исследование осуществляли при помощи прибора "Fetal Monitor AM 66"с последующей компьютерной обработкой кардиотокографических кривых.

Оценку состояния новорожденных проводили в родильном зале по шкале Апгар. Оценка 7-10 баллов отражала удовлетворительное состояние ребенка, 5-6 баллов соответствовала легкой асфиксии и 0-4 балла - тяжелой асфиксии. Окончательную оценку перинатального исхода осуществляли на основании анализа истории развития новорожденного. По таблицам Г.М.Дементьевой и Е.В.Короткой определяли процент отклонения массы новорожденных от средних показателей для соответствующего срока беременности. Внутриутробную задержку роста плода диагностировали при отклонении массы плода от

нормативных показателей на 10 перцентилей и более. Анализ анамнеза, особенностей течения беременности, наличия экстрагенитальных и гинекологических заболеваний у беременной проводили по медицинской документации.

2. Морфологические методы и морфометрия

Исследование плацент проводили по методике, описанной А.П.Миловановым (1999). Отмечали макроскопические особенности строения плаценты, определяли ее массу и площадь материнской поверхности. Для гистологического исследования брали 6-8 кусочков плаценты из центральной и парацентральной зон с ориентацией кусочков таким образом, чтобы в них сохранялась базальная или хориальная пластинка. В случаях экстрахориальных плацент дополнительно брата кусочки из края плаценты. Из пуповины вырезали кусочек на высоте 8-10 см от места ее прикрепления к плаценте; при наличии клинических указаний на обвитие пуповины или ее узел, а также при видимой патологии сосудов брали не менее 3 кусочков: из измененного участка, проксимальнее и дистальнее его. Фиксацию, проводку и приготовление парафиновых срезов проводили по общепринятой методике. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизопу, фукселином, реактивом Шиффа, по Маллори.

Морфометрическое исследование вклгочато определение соотношения типов ворсин в плацентах, для чего проводился подсчет ворсин при увеличении микроскопа хЗОО в произвольно выбранных полях зрения, начиная от базальной пластинки и заканчивая хориальной пластинкой. В каждом случае исследовали от 300 до 400 ворсин. Степень васкуляризации ворсин определяли в промежуточных и терминальных ворсинах полуколичественно, при этом учитывали число сосудов в ворсине, их размеры и расположение с оценкой соответствия этих признаков типу ворсины. Васкуляризацию оценивали по трем степеням: низкая, нормальная и повышенная.

3. Электронная микроскопия

Ткань плаценты фиксировали в 2,2% растворе глютаральдегида, промывали в 0,1 М фосфатном буфере (рН 7,3), после чего на 2 часа помещали в 1% раствор 0&04 в фосфатном буфере (рН 7,3). После промывки в фосфатном буфере кусочки тканей обезвоживали в растворах этанола восходящей концентрации, окрашивали 1% раствором уранил ацетата в этаноле и заливали в

аралдит с пропилен оксидом. Полутонкие срезы толщиной 0,5 мкм окрашивали толуидиновым синим. Ультратонкие срезы толщиной 60-90 нм докрашивали уранил ацетатом и цитратом свинца. Просмотр и съемку уяьтратонких срезов проводили в электронном микроскопе JEM-100CX.

4. Иммуногистохимические методы

Иммуногистохимическое исследование плацент и плацентарного ложа проводилось на парафиновых и криостатных срезах. Иммуногистохимические реакции на депарафинированных срезах проводили после их предварительной инкубации в 0,1% растворе трипсина в 0,1% растворе СаСЬ (pH 7,8) в течение 15 минут при 37°С. При использований некоторых антител предварительной их демаскировки не требовалось. Применяли непрямой иммунопероксидазный и непрямой иммунофлюоресцентный, а также стрептавидин-биопшовый методы. Использовались антитела к коллагенам I, III, IY типов (поликлональные, IMTEK Ltd., Россия), цитокератинам (поликлональные, Biogenesis, Великобритания), а-гладкомышечному актину (моноклональные, Biogenesis, Великобритания), плацентарному a-1-микроглобулину, (ПАМГ-1) и a-2-микроглобулину фертильности (АМГФ) (поликлональные антитела, полученные в лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии НИИ морфологии человека РАМН), ß-субъедишще хорионического гонадотропина человека (моноклональные антитела, полученные в лаборатории иммуноморфологии репродукции человека НИИ морфологии человека РАМН).

В качестве контроля использовали следующие методы: 1) замещение первичных антител 0,1% раствором бычьего сывороточного альбумина; 2) исключение вторичных антител.

5. Иммуноферментный метод

Определение фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и плацентарного фактора роста (P1GF) проводилось в гомогенатах плацентарной ткани с использованием стандартных наборов фирм ID Labs, Канада (VEGF) и R&D, США (P1GF) на иммуноферментном анализаторе Stat-Fax-2100 (Awareness Technology Inc., США).

6. Статистическая обработка результатов, включающая определение средних значений и стандартной ошибки среднего, достоверности различий по критерию

Стьюдента н корреляционный анализ, проводилась с использованием программы SPSS vIO.O.7.

Результаты исследования и их обсуждение

Было проведено сравнение характера и частоты различных патологических изменений в плацентах детей, родившихся с нормальной массой тела, но с признаками внутриутробной хронической гипоксии (группа ХГ), детей с внутриутробной задержкой роста (ВЗРП), детей, родившихся с признаками острой внутриутробной гипоксии (группа ОПН) и плацент детей без признаков анте- и интранатальной гипоксии, родившихся с нормальной массой тела (группа сравнения - ГС). В таблицах 1 и 2 представлены данные о сроке беременности, массе плодов и плаценты, показателях внутриутробного состояния плода и оценке новорожденных по Апгар в исследованных группах. Как видно из этих таблиц, выделенные группы достоверно отличаются по показателям состояния плода и новорожденного от группы сравнения.

Таблица 1.

Срок беременности, масса плода и плаценты в группах плацент с разными перинатальными исходами (M-t m)

Группы плацент Срок беременности, недели Масса плода, г Масса плаценты, г

М ш М m М m

ХГ 37,68* 0,23 2811,09 85,90 411,94 12,84

ВЗРП 37,40* 0,28 2330,89** 75,44 338,41** 15,53

ОПН 37,30* 0,41 3017,44 109,76 447,70 18,38

ГС 39,11 0,10 3325,08 32,72 486,81 12,00

Примечания:

*Различм с ГС достоверны с р<0,001. **Различия с ХГ и ОПН достоверны с р<0,001.

Сравнение массы плода и плаценты с ГС не проводилось из-за разницы в срокс беременности.

Таблица 2.

Показатели КТГ и состояние новорожденных по шкале Апгар (М±ш)

Группы плацент КТГ Апгар 1 Апгар 5

м т м т М т

ХГ 6,99* 0,06 6,90* 0,20 7,91* 0,16

ВЗРП 7,18* 0,12 6,47* 0,33 7,51* 0,33

ОПН 7,55* 0,11 5,98* 0,34 7,22* 0,28

ГС 7,85 0,04 8,03 0,02 8,88 0,04

Примечания:

Здесь и далее: КТГ обозначает состояние плода, оцененное по данным кардиотокографии или эхографии , в баллах. Апгар 1 - оценка по шкале Апгар через 1 минуту после рождения, Апгар 5 - оценка через 5 минут после рождения. * различия с ГС достоверны с р<0,001;

для КТГ: ХГ меньше ОПН с р<0,001, от ВЗРП достоверно не отличается; для Ангар 1: ХГ больше ОПН с р<0,05, от ВЗРП достоверно не отличается; для Апгар 5: ХГ больше ОПН с р<0,05, от ВЗРП достоверно не отличается .

Морфология хронической внутриутробной гипоксии

Группа хронической внутриутробной гипоксии характеризовалась существенными отклонениями от нормального течения беременности. Средний срок беременности при хронической внутриутробной гипоксии составил 37,68 недель (табл.1), что на 1,5 недели меньше, чем в группе сравнения (р<0,001). Показатели внутриутробного состояния и оценка по шкале Апгар (табл.2) при хронической гипоксии были наиболее низкими, отличие от группы сравнения также было высоко достоверным (р<0,001). Кроме того, данные показатели при хронической гипоксии достоверно отличались от показателей при острой плацентарной недостаточности. Существенных различий между группами хронической гипоксии и внутриутробной задержки роста плода обнаружено не было.

Мы провели сравнение частоты морфологических проявлений нарушенной плацентации - экстрахориальных плацент (плаценты, окруженные валиком и ободком), пороков развития плаценты, аномалий положения и прикрепления плаценты, аномалий прикрепления пуповины в разных группах плацент. Известно, что данные признаки отражают нарушение процессов развития

Таблица 3.

Частота пороков плаценты и нарушений плаценгации (в % к числу наблюдений в каждой группе)

Группы плацент Экстрахориаль ные плаценты Аномалии формы плаценты Аномалии положения и прикрепления плаценты Краевое и оболочечное прикрепление пуповины

ХГ 16,19 2,88 2,88 11,29

ВЗРП 16,98 1,82 3,64 9,43

опн 11,36 2,08 4,16 11,02

ГС 13,83 7,29 5,27 10,83

Примечание: различия недостоверны

плодного яйца на ранних этапах развития беременности, что соответствует первичной плацентарной недостаточности. Результаты сравнения представлены в табл. 3. Как следует из таблицы, достоверных различий в частоте перечисленных признаков в разных группах плацент нами не выявлено.

Морфологические признаки, свидетельствующие о нарушении материнского кровотока, при хронической гипоксии наблюдались в 61,48%, т.е. в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (различия достоверны с р<0,001). Преобладали изменения, свидетельствующие о длительном нарушении кровотока, преимущественно умеренно выраженные, и лишь в каждой десятой плаценте -значительно выраженные. Частота острых нарушений кровотока была невысокой. Наиболее частыми видами патологии материнского кровотока при хронической внутриутробной гипоксии плода были старые инфаркты, афункциональные зоны, сужение межворсинчатого пространства, тромбоз межворсинчатого пространства. Отложение фибриноида разной локализации существенного влияния на развитие гипоксии не оказало.

При сравнении частоты морфологических нарушений в межворсинчатом пространстве в зависимости от их патогенеза было установлено, что нарушение притока материнской крови при хронической внутриутробной гипоксии плода встретилось более чем в 2 раза чаще, чем нарушение ее оттока (рис.1). При хронической гипоксии было отмечено значительное увеличение числа случаев с нарушением притока материнской крови по сравнению с группой плацент от детей без признаков гипоксии (р<0,001).

ХГ ВЗРП ОЦН ГС

группы плацент

□ Нарушения притока материнской крови В Нарушения оттока материнской крови

' Рисунок 1. Характеристика морфологических признаков нарушенного материнского кровотока в зависимости от их патогенеза

Таблица 4.

Частота вариантов строения ворсинчатого дерева в группах плацент с различными перинатальными исходами (в % по отношению к числу наблюдений

в группах)

Группы Зрелое ДПВ НПВ ХСВ ПС ДиссоциироЕ

плацент иное развита

ХГ - 36,21* 37,07 8,62 7,76** 10,34* 13.33

ВЗРП ; 28,33* 45,00*** 8,33 11,67* 6,67*** 15.38

опн 37,73* 41,51 13,21*** 0 11.29

ГС 64.76 28,57 6,67 0 0 7.54

Примечания:

ДПВ- вариант дифференцированных промежуточных ворсин; НПВ -вариант недифференцированных промежуточных ворсин; ХСВ - вариант хаотичных склерозированных ворсин; ПС - превдевременное созревание ворсинчатого дерева. Различия с ГС достоверны: * - с р<0,001; ** с р<0,01; *** - с р<0,05.

%

60

40

50

70

20 10

80

30

хг

ВЗРП

опн

ГС

□ Низкая ЕЗНормальная ППовышена

Рисунок 2. Степень васкуляризации ворсинчатого дерева в группах плацент с различными перинатальными исходами.

При изучении ворсинчатого дерева при хронической внутриутробной гипоксии нами были выявлены все варианты его строения (табл. 4). Зрелое ворсинчатое дерево отмечено в 36,21% случаев, что почти в 2 раза меньше, чем в группе сравнения (р<0,001).

Важным фактором, определяющим способность поглощения плацентой кислорода, кроме зрелости ворсинчатого дерева, является состояние сосудистой сети - количество, размеры, расположение сосудов в ворсинах. Частота плацент с нормальной, пониженной и повышенной васкуляризацией в исследованных группах изображена на рис. 2.

При хронической гипоксии плода выявлено статистически достоверное (р<0,001) уменьшение уровня васкуляризации ворсинчатого дерева. В 26,5% случаев при хронической гипоксии ворсины содержали мелкие, узкие, немногочисленные капилляры. В очень небольшом числе плацент при хронической гипоксии количество сосудов в ворсинах было увеличенным.

Таким образом, нами показано, что хроническая гипоксия плода сопровождается высокой частотой нарушений как материнского кровотока, так и ворсинчатого дерева. Учитывая, что и та, и другая патология в первую очередь влияет на процессы трансплацентарлого обмена, мы определили частоту сочетания нарушений материнского кровотока с патологией

Рисунок 3 . Частота сочетания патологии межворсинчатого пространства с нарушениями строения ворсинчатого дерева. Примечание: различия ХГ, ВЗРП, ОПН с ГС достоверны с р<0,001.

Таблица 5.

Частота патологии фетальных сосудов и пуповины (в % к числу наблюдений в группе)

Группы Стенозирующая патология сосудов стволовых ворсин Тромбоз сосудов стволовых ворсин Тромбоз сосудов хориальной пластинки Тромбоз сосудов | пуповины Патология пуповины (обвитис, истинные узлы, выпадение петель)

ХГ 8.04 2.46 1.68 4. Ю*** 4.54

ВЗРП 16.67** 1.54 1.54 1.54 2.86

ОПН 9.38 3.12 4.69 9.38** 14.06***

ГС 3.77 0 0 0 4.22

Примечания:

Различия с ГС достоверны: ** -с р<0,01;***-с р<0,05.

Частота патологии пуповины при ОПН отличается от ХГ с р<0,01. от ВЗРП и ГС с р<0,05.

ворсинчатого дерева - нарушениями его созревания и/или снижением васкуляризации (рис. 3). Сочетание патологических процессов в двух основных составных частях, определяющих интенсивность трансплацентарного обмена, встретилось в половине плацент при хронической внутриутробной гипоксии, что в 4 раза выше, чем в группе сравнения.

Патология сосудов стволовых ворсин, хориальной пластинки и пуповины являлись причиной хронической внутриутробной гипоксии относительно редко (табл. 5).

Хроническая внутриутробная гипоксия плода сопровождалась достоверным снижением допплеромегрических показателей кровотока в маточных артериях (рис.4). В 48,94% случаев показатели кровотока были снижены умеренно, а в 12,77% - значительно. В то же время, следует отметить, что в 38,3% случаев показатели кровотока в маточных артериях при хронической гипоксии были нормальными. Частота недостаточного кровотока в артериях пуповины при хронической гипоксии была также достоверно выше, чем в группе сравнения (рис. 5). Показатели толщины плаценты по данным ультразвукового исследования и степени зрелости по Р.А.Огаппит в разных группах плацент существенно не отличались (табл. 6).

о/ /о

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ЕЭнормальный кровоток ЕЗсииженный кровоток

Рисунок 4. Показатели допплерометрии маточных артерий в группах плацент с различными перинатальными исходами

Рисунок 5. Показатели допплерометрии артерий пуповины в группах плацент с различными перинатальными исходами

Таблица 6.

Ультразвуковые показатели толщины плаценты и степени зрелости по P.A.Grannum в группах плацент с различными перинатальными исходами (М±т)

Группы плацент Толщина плаценты (biM) Степень зрелости (баллы)

М .. m М щ

ХГ 38,210 0,67-,, 2,65 0,05

ВЗРИ 37,30 0,93 2,63 0,06

ОПН 37,15 0,78 2,63 0,08

ГС 38,09 1,04 2,64 0,05

Примечание: различия недостоверны

Морфология внутриутробной задержки роста плода Средняя масса плодов из группы внутриутробной задержки роста составила 2330, 89 г. Срок беременности при внутриутробной задержке роста плода составил 37,4 недели, то есть был примерно на 1,5 педели меньше, чем в группе сравнения, и сопоставим со сроком беременности в других группах плацент с плацентарной недостаточностью (табл. 1). Показатели КТГ и оценка по шкале Апгар были достоверно (р<0,001) ниже, чем в группе сравнения, но от соответствующих показателей в группах хронической внутриутробной гипоксии и острой плацентарной недостаточности они не отличались (габл.2). Частота и характер нарушений материнского кровотока при внутриутробной задержке роста плода были такими же, как в группе хронической внутриутробной гипоксии: преобладали умеренно выраженные нарушения кровотока длительного характера, проявляющиеся инфарктами, афункциональными зонами, тромбозом межворсинчатого пространства. "Гак же, как и при хронической гипоксии, нарушение притока материнской крови преобладало над нарушением оттока (рис.

"ОС высокой частотой при внутриутробной задержке роста плода наблюдались отклонения в формировании ворсинчатого дерева: зрелое ворсинчатое дерево встретилось всего в 28,33% случаев (табл.4). При данной форме хронической плацентарной недостаточности отмечались все варианты нарушений строешш ворсинчатого дерева, наиболее часто - варианты дифференцированных промежуточных и хаотичных склерозированных ворсин. Число случаев гиповаскуляризации ворсинчатого дерева при внутриутробной задержке роста плода оказалось наиболее высоким по сравнению с другими грушами патологии (рис. 2).

Плаценты от детей с внутриутробной задержкой роста плода характеризовались высокой частотой стенозирующей патологии сосудов стволовых ворсин (табл. 5). При иммуногистохимическом исследовании таких ворсин нами было выявлено незначительное содержание коллагенов I и III типов в наружной оболочке сосудов и отсутствие каких-либо признаков склероза. Таким образом, следует считать, что стенозирующая патология сосудов стволовых ворсин при ВЗРП была обусловлена пролиферацией элементов средней и внутренней оболочек артерий.

Так же, как и при хронической гипоксии, при задержке роста плода отмечено увеличение частоты случаев со снижением допплерометрических показателей кровотока в маточных артериях и артериях пуповины (рисунки 4,5).

Морфология острой плацентарной недостаточности

Острая плацентарная недостаточность имеет существенные клинико-морфолошческие отличия от хронической. Показатель КТГ при острой плацентарной недостаточности был достоверно выше, а показатель по шкале Апгар - ниже по сравнению с хронической гипоксией, что является отражением острого характера гипоксии (табл. 2). В то же время, следует подчеркнуть, что показатель КТГ при острой плацентарной недостаточности был ниже, чем в группе сравнения. Это подтверждает, что острая гипоксия часто развивается на фоне предшествующей хронической. Срок беременности при острой плацентарной недостаточности был, как и при хронической, на 2 недели меньше, чем в группе сравнения (р<0,001), однако, существенного снижения массы плаценты и плода при этом не наблюдалось (табл.1).

По спектру патологии межворсинчатого пространства плаценты с острой плацентарной недостаточностью также значительно отличались от плацент с хронической плацентарной недостаточностью. Б целом частота нарушений материнского кровотока в этой группе была наиболее высокой - 69,84%, при этом закономерно преобладали изменения острого характера (в 30,16% умеренно выраженные и в 25,40% - значительные). Наиболее частым морфологическим проявлением нарушения материнского кровотока явились ретроплацентарные гематомы, которые были выявлены в 36,51% случаев острой плацентарной недостаточности и сопровождались развитием свежих инфарктов или крупных афункциональных зон. Изменения хронического характера, на фоне которых она развивалась острая плацентарная недостаточность, были выявлены в каждой четвертой плаценте. Существенные различия выявлены при сравнении механизмов развития нарушений кровотока в межворсинчатом пространстве (рис. 1): признаки, свидетельствующие о нарушении оттока материнской крови, встретились в 3,5 раза чаще, чем в группе сравнения и в 2,3 раза чаще, чем при хронической внутриутробной гипоксии (различия достоверны с р<0,001).

Частота нарушений развития ворсинчатого дерева при острой плацентарной недостаточности была примерно такой же, как при хронической (табл.4). Среди вариантов нарушенного развития преобладал вариант

дифференцированных промежуточных ворсин (41,51%). Вариант недифференцированных промежуточных ворсин встретился в 2 раза чаще, чем в группе сравнения (р<0,05). Случаев преждевременного созревания ворсин при острой плацентарной недостаточности не встретилось. Так же, как и при хронической гипоксии, отмечено увеличение числа плацент с гиповаскуляризацией и уменьшение - с избыточной васкуляризацией (рис. 2). Различия с группой сравнения достоверны с р<0,05.

Наиболее высокой по сравнению с остальными группами плацент оказалась частота тромбоза сосудов пуповины - 9,52%, р<0,01 (табл. 5). Тромбоз явился осложнением обвитая пуповины или фуникулита, при этом поражалась пупочная вена, в 2-х наблюдениях - также и артерии. Выявленный в 3-х случаях (4,69%) острой плацентарной недостаточности тромбоз сосудов хориалыюй пластинки был обусловлен воспалением.

Как следует из табл. 5, острая плацентарная недостаточность характеризуется достоверным (р<0,05) увеличением частоты патологии пуповины - ее обвития, образования истинных узлов или выпадения петель во втором периоде родов.

Морфология плацент группы сравнения

Средний срок беременности в группе сравнения составил 39,1 нед. Масса плода и плаценты соответствовали нормальным показателям для данного срока беременности, показатели КТГ и оценка новорожденного по шкале Апгар были высокими, что свидетельствовало об отсутствии у новорожденнных данной группы признаков острой или хронической внутриутробной гипоксии, (табл.1, 2).

Несмотря на отсутствие признаков внутриутробной гипоксии, в плацентах группы сравнения частота нарушений материнского кровотока была достаточно высокой- 33,02%. В группе сравнения были выявлены все варианты нарушений материнского кровотока. Наиболее часто встречались афункциональные зоны и равномерное сужение межворсинчатого пространства. Ретроплацентарные гематомы и инфаркты разной давности, выявленные в плацентах группы сравнения, были немногочисленными и мелкими. Преобладающей причиной выявленных в группе сравнения нарушений в межворсинчатом пространстве явился недостаточный приток крови (рис.1). Изменения, обусловленные нарушением оттока материнской крови, наблюдались редко.

Анализ особенностей строения ворсинчатого дерева плаценты показал, что в группе сравнения преобладали плаценты со зрелым ворсинчатым деревом (табл. 4). Относительно часто в группе сравнения встретились плаценты с незрелым ворсинчатым деревом - вариантами дифференцированных (28,57%) и недифференцированных (6,67%) промежуточных ворсин. Следовательно, несмотря на безусловную целесообразность образования в 3 триместре терминальных ворсин с синусоидпо расширенными капиллярами и особыми специализированными структурами - синцитиокапшшярными мембранами, документирована возможность нормального развития плода и при незрелом ворсинчатом дереве. Вариант хаотичных склерозированных ворсин и преждевременное созревание плаценты в группе сравнения не наблюдались. Сочетание нарушений материнского кровотока с патологией ворсинчатого дерева в группе сравнения наблюдалось редко (рис.3).

Воспалительные изменения в последах группы сравнения встретились в 37,14% случаев (табл. 7). При этом преобладало поражение плодных оболочек и базадьной пластинки, воспалительные изменения другой локализации встретились значительно реже. Как видно из табл. 7, частота воспалительных изменений в разных группах плацент изменяется мало, что указывает на небольшой вклад воспалительной патологии в развитие плацентарной недостаточности. В то же время, в ряде случаев была установлена четкая патогенетическая связь воспаления с плацентарной недостаточностью. Так, интервиллезит может сопровождаться скоплением гнойного экссудата и фибриноида в межворсинчатом пространстве, что нарушает нормальную циркуляцию материнской крови. Фуникулит и хориоамнионит осложнялись тромбозом сосудов с нарушением фетальной циркуляции. Однако частота таких осложнений невысока, а достоверное увеличение частоты в нашем материале было отмечено лишь дня фуиикулита при острой плацентарной недостаточности. С другой стороны, воспалительный процесс в последе вызывает ряд изменений, приводящих к преждевременным родам, внутриутробному инфицированию плода, что, само по себе не являясь проявлением собственно плацентарной недостаточности, приводят к тяжелым последствиям для плода и Новорожденного.

Таблица 7.

Частота воспалительных изменений в плацентах с различными перинатальными исходами (в % по отношению к числу наблюдений в группе)

Группы ХГ ВЗРП ОПН ГС

Воспаление, всего 37,21 32,86 34,92 37,14

Очаговый лейкоцитарный ХА 16,28 15,71 23,81 17,14

Очаговый лимфомакрофагаль ныйХА 14,73 12,86 9,52 11,43

Диффузный гнойный ХА 2,32 0 1,59 1,43

Тромбоваскулит сосудов ХП 0,77 1,43 4,76 0

Децидуит 12,40 14,29 16,67 10,00

Виллит 4,65 7,14 3,17 4,29

Интервиллезит, всего 4,65 5,71 1,59 2,86

В т.ч. со скоплением гноя в межворсинчатом пространстве 1,55 0 1,59 0

Фуникулит, всего 3,10 1,43 11,11** 1,43

В т. ч. с тромбозом пупочных сосудов 0,77 0 8,57* 0

Примечания:

ХА-хориоамнионит, ХП- хориальная пластинка.

Различия с группой сравнения достоверны: * - с р<0,01; * *- с р<0,05.

Особенности анамнеза беременных при различных перинатальных исходах При анализе возраста беременных, количества беременностей и родов в анамнезе женщин статистически достоверным (р<0,05) оказалось повышение возраста женщин в группе плацент с внутриутробной задержкой роста плода (табл.8). Различия в частоте первичного и вторичного бесплодия, индуцированной беременности и экстракорпорального оплодотворения оказались недостоверными для всех исследованных групп плацент. В группах плацент с неблагоприятными перинатальными исходами повышена частота рождения недоношенных детей в анамнезе, однако различия оказались статистически достоверными (р<0,05) лишь

Таблица 8.

Возраст беременных, количество беременностей в анамнезе и паритет родов в группах плацент с различными перинатальными исходами (М±т)

Группы плацент Возраст беременных Количество беременностей в анамнезе Паритет родов

М m М . m М m

ХГ 28.56 0.58 2.65 0.20 1.48 0.08

ВЗРП 29.15* 0.64 2.51 0.25 1.27 0.07

опн 28.32 0.87 2.73 0.36 1.28 0.09

ГС 27.39 0.59 2.58 0.23 1.32 0.07

Примечание: *различия с группой сравнения достоверны с р<0,05

Таблица 9.

Особенности анамнеза беременных при различных перинатальных исходах (в % по отношению к числу наблюдений в группе)

Анамнестические данные Группыплацент

ХГ ВЗРП ОПН ГС

Первичное бесплодие 17.46 18.75 17.39. 12.28

Вторичное бесплодие 3.28 3.13 4.35 7.14

Индуцированная беременность 3.28 3.03 5.26 6.82

Экстракорпоральное оплодотворение 6.06 15.15 12.50 3.77

Выкидыши и мертворождения 30.00 25.00 39.13 35.7

Рождение доношенных детей 29.31 16.13 25.00 22.5

Рождение недоношенных детей 15.25* 12.50 10.00 2.4

Пороки матки 4.41 8.57 3.45 4.41

Миома 16.18 8.82 10.00 13.04

Эндометриоз 8.82 5.88 6.90 1.49

Гипотиреоз 6.02 4.76 0 4.17

Зутиреоидный зоб 5.71 4.76 1.20 5.63

Резус-отрицательная кровь без сенсибилизации 8.43 16.67 10.53 17.33

Примечание: * различия ХГ с ГС достоверны с р<0,05

Таблица 10.

Частота осложнений беременности при различных перинатальных исходах (в % по отношению к числу наблюдений в группе)

Осложнения беременности Группы плацент

ХГ ВЗРП ОПН ГС

Истмико-цервикалыгая недостаточность 5.43 4.26 12.82 12.33

Угроза прерывания 25.00 15.63 29.03 12.5

Гестоз 34.41* 32.61** 23.81 11.84

Анемия 26.23 15.38 20.00 24.59

Гестационное нарушение толерантности к глюкозе 2.41 0 0 2.81

Ан I ифосфоли пидный синдром 6.35 6.25 7.14 2.98

Синдром ДВС 4.76 3.13 3.45 2.98

Кесарево сечение 38.97 40.97 25.00 25.84

Примечания;

* различия с ГС достоверны с р<0,001; ** различия с ГС достоверны с р<0,01

для плацент с хронической внутриутробной гипоксией. Различия в частоте пороков развития магки, миом, эндометриоза при различных перинатальных исходах также были статистически недостоверными (табл.9). В группах с плацентарной недостаточностью не выявлено существенных отличий от группы сравнения в частоте заболеваний щитовидной железы. В исследованном материале не встретились случаи резус-конфликта или несовместимости по другим факторам, в то же время, беременные с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации встретились в исследованных группах примерно с одинаковой частотой. Среди учтенных нами осложнений беременности (табл. 10) достоверное повышение частоты отмечено для гестоза при хронической внутриутробной гипоксии (р<0,001) и внутриутробной задержке роста плода (р<0,01). В то же время, следует отметить, что в группе сравнения частота гестоза была также достаточно высокой - 11,84%.

Патология сосудов плацентарного ложа

Как было указано при характеристике материала и методов исследования, оценка состояния спиральных артерий возможна только при тщательном соблюдении репрезентативности материала. Суммарное число образцов плацентарного ложа, отвечающих всем методическим требованиям, составило 88. Морфология спиральных артерий соответствовала гестационной норме в 36 случаях, то есть в 40,9% от общего числа репрезентативных наблюдений (табл. 11). При этом наблюдалось разрушение мышечной оболочки и эластической мембраны сосудов и замещение их слоем фибриноида, что обеспечивает расширение просвета сосудов и автономность от вазомоторных влияний материнского организма. Подобные изменения, обусловленные действием вневорсинчатого трофобласта, обозначают как нормальные гестационные изменения спиральных артерий.

Отсутствие гестационных изменений наблюдалось в 20 случаях, то есть в 22,7%. Данная форма изменений спиральных артерий, несмотря на кажущееся отсутствие очевидной патологии сосудов, является одной из самых неблагоприятных, так как сохранение обычных для сосуда структур препятствует необходимому при росте плаценты многократному повышению кровотока и делает ее чувствительной к вазомоторным влияниям со стороны материнского организма. Неполные гестационные изменения встретились в 19 случаях. В 14 из них отмечена классическая картина неполных гестационных изменений -гестационная трансформация сегментов спиральных артерий, расположенных в базальной пластинке, и отсутствие трансформации в сегментах артерий, расположенных в миометрии. Эта форма патологии спиральных артерий сопровождалась скоплением многоядерных элементов вневорсинчатого трофобласта на границе с миометрием. Известно, что многоядерные элементы вневорсинчатого трофобласта образуются при завершении процесса миграции трофобласта вглубь стенки матки, то есть, нами подтверждено, что данный признак является проявлением нарушения второй волны инвазии вневорсинчатого трофобласта в миометрий. Эта форма неполных гестационных изменений обозначена нами как неполные гестационные изменения I типа. В 5 наблюдениях в препаратах плацентарного ложа нами были обнаружены спиральные артерии как с наличием гестационной трансформации, так и с их отсутствием. Во всех случаях наличие вневорсинчатого трофобласта было

Таблица 11.

Характеристика морфологических изменений в спиральных артериях плацентарного ложа

Характеристика спиральных артерий Число наблюдений %

Нормальные гестационные изменения 36 40,9

Отсутствие гестационных изменений 20 22,7

Неполные гестационные изменения I типа 14 15,9

Неполные гестационные изменения П типа 5 5,7

Стенозирукнцая патология спиральных артерий 13 14,8

Всего, 88 100

Таблица 12.

Результаты допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при различной морфологии спиральных артерий

Морфология спиральных артерий Нормальный кровоток в маточных артериях Нарушенный кровоток в маточных артериях

N % N %

Нормальные гестационные изменения 26 74,29 6 16.22*

Отсутствие гестационных изменений 2 5,71 13 . 35.13**

Неполные гестационные изменения I типа 2 5,71 6 16.22

Неполные гестационные изменения II типа 4 11,43 0 0***

Стенозирукнцая патолога«., спиральных артерий 1 2,86 12 32.43***

Всего 35 100 37 100

Примечания:

Различия с нормальным кровотоком достоверны: * - с р<0,001, * * - с р<0,01, *** - с р<0,05.

подтверждено морфологически или иммуногистохимически с помощью антител против цитокератинов, а сохранность мышечной оболочки сосудов - антителами к а-гладкомышечному актину. В артериях, не подвергшихся гестационной трансформации, определялась положительная реакция в средней оболочке, в тех же препаратах определялись группы спиральных артерий, не окрашивающихся антителами х а-гладкомышечному актину. Результаты исследования позволили нам выделить новую форму неполных гестационных изменений, обозначенную как неполные гестационные изменения II типа. Распределение элементов вневорсинчатого трофобласта в описанных наблюдениях было обычным, и нарушения второй волны инвазии не наблюдалось.

Патология спиральных артерий, приводящая к значительному сужению их просвета, была выявлена в 13 наблюдениях. В трех из них при сужении просвета спиральных артерий в окружающих тканях наблюдалось значительное количество фибриноида, включающего в себя клетки с оптически пустой или пенистой цитоплазмой, так называемый острый атероз. В остальных наблюдениях сужение просвета было обусловлено гипертрофией мышечной оболочки сосудов и /или пролиферацией эндотелия.

Исследование биоптатов матки, взятых вне области плацентарного ложа было проведено в связи с наличием в литературе указаний о том, что атероз и стенозирующая патология спиральных артерий наблюдаются в сосудах всей стенки матки, а не только в области плацентарного ложа. Во всех исследованных биоптатах, взятых вне плацентарного ложа, морфология спиральных артерий была нормальной. Случаев атероза или других видов сосудистой патологии вне плацентарного ложа в нашем материале выявлено не было.

Исследование кровотока в маточных артериях допплерометрическим методом было проведено в 72 случаях (табл. 12). Как видно из таблицы, при нормальных показателях кровотока в маточных артериях в большинстве случаев наблюдались гестационные изменения спиральных артерий или неполные гестационные изменения II типа. Напротив, патологические допплерометрические показатели кровотока в маточных артериях отмечались при наличии морфологических отклонений в строении спиральных артерий. Наиболее частыми видами морфологических изменений при нарушении кровотока в маточных артериях явились отсутствие гестационных изменений и стенозирующая патология спиральных артерий. В то же время, в 6 случаях с нарушенным

кровотоком в маточных артериях в биоптатах никаких патологических изменений в спиральных артериях не было обнаружено.

При исследовании плацент в наблюдениях с патологически измененными спиральными артериями (всего 52 случая) в 47 случаях (90,38%) были отмечены морфологические . изменения в межворсинчатом пространстве, свидетельствующие о длительном нарушении материнского кровотока (выборочный коэффициент корреляции составил 0,462, р<0,001). При нормальной морфологии спиральных артерий в плацентах признаки длительного нарушения кровотока были выявлены лишь в 13,89% случаев. При патологии спиральных артерий преобладали изменения, связанные с нарушением притока материнской крови (выборочный коэффициент корреляции составил 0,429, р<0,05), при этом отмечено статистически достоверное (р<0,05) увеличение частоты равномерного сужения межворсинчатого пространства и афункциональных зон (57,69% и 67,3% соответственно). Частота инфарктов плаценты при нормальных и патологически измененных спиральных артериях различалась менее существенно (5,55% и 19,23%). Полученные факты являются убедительным подтверждением, что афункциональные зоны и сужение межворсинчатого пространства является проявлением недостаточного притока материнской крови. Инфаркты же чаще развиваются при тромбозе спиральных артерий - как патологически измененных, так и нормальных. Поскольку исследование одной-двух групп спиральных артерий в биоптате не отражает морфофункционалыюго состояния всего плацентарного ложа, отсутствие корреляции между патологией спиральных артерий и инфарктами в плаценте является закономерным. Частота острых нарушений кровотока в межворсинчатом пространстве и частота фибриноида разной локализации при патологии спиральных артерий существенно не изменялась.

Для изучения влияния состояния спиральных артерий на внутриутробное развитие плода и здоровье новорожденного мы провели сравнение морфологии спиральных артерий в группах плацент с разными перинатальными исходами (табл. 13). Отмечено значительное увеличение числа случаев с патологией спиральных артерий при хронической внутриутробной гипоксии и внутриутробной задержке роста плода по сравнению с группой плацент с нормальными перинатальными исходами (группа сравнения). В то же время, при

Таблица 13.

Морфология спиральных артерий в группах плацент с разными перинатальными исходами (в % к числу наблюдений в группе)

Группы плацент Число случаев Гестацион- ные изменения Отсутствие гестационных изменений Неполные гестационные изменения Стенози- рующая патология

N % N % N % N %

ХГ 32 5 15.62* 10 31.25*** 10 31.25 7 21.88

ВЗРП 19 4 21.05* 6 31.58*** 5 26.32 4 21.05

ОПН 13 8 61.54 3 23.08 1 7.69 1 7.69

ГС 24 19 79.17 1 4.17 3 12,50 1 4.17

Примечания:

* различия с ГС достоверны с р<0,001 *** различим с ГС достоверны с р<0,05

острой плацентарной недостаточности более чем в половине случаев наблюдались нормальные гестациоиные изменения, и различия между группой острой плацентарной недостаточности и группой сравнения были недостоверными.

Анализ многочисленных анамнестических данных и особенностей течения беременности не выявил достоверной связи патологии спиральных артерий со всеми показателями, за исключением гестоза, частота которого при патологии спиральных артерий составила 69,98%, в то время как при нормальных спиральных артериях - 20,83% (р<0,05). Повышение частоты артериальной гипертензии и протеинурии, сопровождающих гестоз, было примерно одинаковым.

Клинико-морфологическая характеристика патологии межворсинчатого пространства

В связи с отсутствием общепринятых критериев клинической значимости большинства морфологических признаков, характеризующих патологию межворсинчатого пространства, мы провели анализ состояния плода, новорожденного, лабораторных показателей, данных анамнеза беременной и особенностей течения беременности при нарушениях кровотока в межворсинчатом пространстве.

Таблица 14.

Масса плода и плаценты при различных морфологических проявлениях нарушения материнского кровотока (М±т)

Вид патологии Масса плода(г) Масса плаценты(г)

М m М m

Старые инфаркты 2540.2** 227.0 455.8 30.4

Свежие инфаркты 2794.9** 166.5 397.7** 23.1

Афункциопальпые зоны 3066.4** 78.8 444.8 14.6

Сужение межворсинчатого пространства 2929.9** 126.2 399.7* 18.3

Периворсинковый фибриноид 2709.2 301.8 510.4 30.0

Межворсинковый фибриноид 2999.8 191.8 445.7 47.4

Тромбоз межворсинчатого пространства 2764.8*** 238.5 426.9 25.6

Субхориальный фибриноид 3295,0 202.9 513.7 37.6

Ретроплацентарные гематомы 2898.3*** 152.7 455.5 18.0

Нормальное межворсинчатое пространство 3322,6 32.3 478.4 10.9

Примечания:.

*- различия достоверны с р<0,001 ** - различия достоверны с р<0,01 ***- различия достоверпы с р<0,05

Наиболее часто в исследованных плацентах встретились признаки длительного умеренно выраженного нарушения материнского кровотока. Нарушение притока материнской крови встретилось примерно в 1,5 раза чаще, чем нарушение ее оттока. Среди разных видов патологии в межворсинчатом пространстве наиболее часто встретились афункциональные зоны, инфаркты и ретроплацентарные гематомы.

Для оценки клинической значимости разных видов нарушений кровотока в межворсинчатом пространстве мы провели оценку показателей массы плода и плаценты, внутриутробного состояния плода (показатель КТГ), а также

Таблица 15.

Показатели КТГ и оценка новорожденного по шкале Апгар при различных морфологических проявлениях нарушения материнского кровотока (М±ш)

КТГ Апгар 1 Апгар 5

Вид патологии М m М ю М m

Старые инфаркты 7,23** 0,21 6,64*** 0,57 7,92* 0,21

Свежие инфаркты 7,32*** 0,22 6,72*** 0,51 7,88** 0,31

Афункционапьные зоны 7,45* 0,10 7,32* 0,18 8,37 0,10

Сужение межворсинчатого пространства 7,41** 0,14 7,45*** 0,28 8,50*** 0,18

Периворсинюшй фибриноид у ig*** 0,25 7,00 0,69 7,67 0,64

Межворсинковый фибриноид 7,36** 0,15 7,50 0,36 8,50 0,1S

Тромбоз межворсинчатого пространства 6,75* 0,25 6,82 0,72 8,10*** 0,2S

Субхориальный фибриноид 7,92 0,08 6,71 0,84 8,33 0,33

Ретрсплацетарная гематома 7 55*** 0,13 7,28** 0,26 8,20** 0,22

Нормальное межворсинчатое пространство 7,85 0,04 8,03 0,02 8,88 0,04

Примечания:

*- различия достоверны с р<0,001 ** - различия достоверны с р<0,01 ***- различия достоверны с р<0,05

показателей состояния новорожденных по шкале Апгар. В качестве контрольной группы в данном исследовании послужили плаценты детей без признаков гипоксии и без признаков нарушений кровотока в межворсинчатом пространстве.

Подавляющее большинство видов нарушения материнского кровотока сопровождалось достоверньми отклонениями массы плода по сравнению с контрольной группой (табл.14). Лишь отложения фибриноида разной

локализации пе сопровождались гипотрофией плода. Снижение массы плаценты не было столь выраженным, оно оказалось достоверным для свежих инфарктов и сужения межворсинчатого пространства.

Достоверное снижение показателя КТГ, характеризующего внутриутробную гипоксию, наблюдалось при всех изученных видах нарушений кровотока, кроме субхориального фибриноида (табл. 15). Наиболее выраженными признаки внутриутробной гипоксии были при тромбозе межворсинчатого пространства. Показатели по шкале Апгар не отличались достоверно от показателей контрольной группы при всех видах отложения фибриноида, большинство других видов патологии сопровождалось снижением показателей состояния новорожденного после рождения.

Сопоставление наличия и распространенности морфологических проявлений нарушений материнского кровотока с показателями допплерометрии маточных артерий показало, что лишь в половине случаев морфологические изменения в плаценте развились на фоне значимых изменений лабораторных показателей. Лишь при морфологических изменениях, субъективно расцененных нами как значительные (множественные крупные инфаркты, распространенный тромбоз межворсинчатого пространства), допплерометрические показатели были сниженными во всех наблюдениях. Следовательно, нормальные показатели кровотока в маточных артериях не исключают наличия в межворсинчатом пространстве патологических очагов.

Кпинико-морфопогическая характеристика ворсинчатого дерева

При анализе морфологических изменений в плацентах при различных перипатальных исходах нами было продемонстрировано, что патология ворсинчатого дерева плаценты вносит существенный вклад в формирование симптомокомплекса плацентарной недостаточности.

Сравнение среднего срока беременности при разных вариантах строения ворсинчатого дерева (табл. 16) показало достоверное уменьшение его при вариантах недифференцированных промежуточных и хаотичных склерозированных ворсин (37,9 и 36,6 недель, соответственно), что может быть связано с невынашиванием беременности или вынужденным преждевременным родоразрешением в случае тяжелой внутриутробной гипоксии плода. Важно отметить крайне низкий срок беременности в случаях преждевременного созревания плаценты - 31,53, даже с учетом того, что преждевременное

Таблица 16.

Срок беременности, масса плода и плаценты при различных вариантах строения ворсинчатого дерева (М±т)

Варианты строения ворсинчатого дерева Срок беременности, недели Масса плода, г Масса плаценты, г

М m М m М то

Зрелое 38.85 0.09 3232.3 42.5 456.0 8.9

ДПВ 38.78 0.10 3081.2* 64.10 445.6 12.9

НПВ 37.94*** 0.37 3063.0 105.6 489.6 26.0

ХСВ 36.58* 0.77 2706.5 282.6 334.6 39.2

ПС 31.53* 0.64 1588.5 150.7 299.6 42.5

Примечания:

ДЦВ -вариант дифференцированных промежуточных ворсин, НПВ - вариант недифференцированных промежуточных ворсин, ХСВ- хаотичные склерозированные ворсины, ПС - преждевременное созревание. Различия со зрелым ворсинчатым деревом достоверны * - с р<0.001; ** - с. р<0.01; *** - ср<0.05.

Сравнение массы плода и плаценты проводилось лишь для зрелого ворсинчатого дерева и ДПВ из-за разницы в сроке беременности при других вариантах строения ворсинчатого дерева.

Таблица 17.

Показатель КТГ и оценка новорожденных по шкале Апгар при различных вариантах строения ворсинчатого дерева (М±т)

Варианты строения вореинчато го дерева КТГ Апгар 1 Апгар 5

м m М m М m

Зрелое 7.53 0.06 7.67 0.11 8.59 0.06

ДПВ 7.46 0.09 7.32 0.18 8.35*** 0.10

НПВ 7.29 0.21 6.59** 0.56 7.29*** 0.66

ХСВ 7.18*** 0.15 5.89*** 0.89 6.89*** 0.79

Примечания:

ДПВ -вариант дифференцированных промежуточных ворсин, НПВ - вариант недифференцированных промежуточных ворсин, ХСВ- хаотичные склерозированные ворсины, ПС - преждевременное созревание. Различия со зрелым ворсинчатым деревом достоверны: * - с р<0.001; ** - с р<0.01; *** -ср<0.05.

созревание может быть установлено в плацентах, не достигших срока беременности 36-37 недель. Эти данные указывают на очень раншою реализацию данного варианта патологического строения ворсинчатого дерева. Вариант недифференцированных промежуточных ворсин характеризовался наибольшей массой плаценты, несмотря на то, что срок беременности при данном варианте незрелости был на 1 неделю меньше, чем при зрелом ворсинчатом дереве. Увеличение средней массы плаценты при варианте недифференцированных промежуточных ворсин не сопровождалось увеличением массы плода.

Влияние строения ворсинчатого дерева на состояние плода и новорожденного подтверждено наличием существенных различий в показателях KIT и оценки по шкале Апгар (табл. 17). Наиболее низкими были данные показатели при хаотичных склерозированяых ворсинах. Определенные сложности возникли при оценке состояния плодов и новорожденных с преждевременным созреванием плацент, так как показатели КТГ и шкалы Апгар не могут быть использованы для объективной оценки в 31-32 недели беременности. При данном варианте строения ворсинчатого дерева отмечалось наибольшее число перинатальных потерь и неблагоприятного течения перипататьного периода, что может быть обусловлено как недоношенностью, так и неблагоприятными условиями внутриутробного развитая.

Для изучения влияния строения ворсинчатого дерева на состояние гемодинамики плода мы провели сравнение результатов допплерометрического исследования кровотока в артериях пуповины при различных вариантах строения ворсинчатого дерева (табл. 18), которое показало достоверное увеличение частоты нарушений кровотока при варианте недифференцированных промежуточных ворсин и преждевременном созревании плаценты. Зрелое ворсинчатое дерево, варианты дифференцированных промежуточных и хаотичных склерозированных ворсин допплерометрически существенно не отличались, несмотря на значительные морфологические различия в количестве и объеме капиллярного сосудистого русла ворсин. Обнаружение достаточно высокого процента (24,4) случаев снижения кровотока в артериях пуповины при зрелом ворсинчатом дереве является подтверждением того факта, что доплерометрические показатели кровотока в пуповине определяются множеством составляющих. Степень ультразвуковой зрелости плаценты по P. A.Grammm при

Таблица 18.

Результаты допплерометрического исследования кровотока в артериях пуповины при различных вариантах строения ворсинчатого дерева (%)

Вариант строения ворсинчатого дерева Нормальные показатели кровотока в артерии пуповины Снижение кровотока в артерии пуповины

Зрелое 78,6 24,4

ДПВ 66,7 33,3

НПВ 25,0** 75.0**

ХСВ 75,0 25,0

ПС 33,3** 66.6***

Примечания:

ДПВ -вариант дифференцированных промежуточных ворсин, НПВ - вариант недифференцированных промежуточных ворсин, ХСВ- хаотичные склерозированные ворсины, ПС - преждевременное созревание. Различия со зрелым ворсинчатым деревом достоверны: ** - с р<0,01-, *** - с р<0.05.

разных морфологических вариантах колебалась в очень небольших пределах - 01 2,56 до 2,67, различия были статистически недостоверными.

Результаты морфометрического определения распределения типов ворсин при различных вариантах строения ворсинчатого дерева представлены на рис. 6. Изучение соотношения ворсин разных типов позволяет получить представление о морфогенетических механизмах формирования вариантов патологического строения ворсинчатого дерева. Так, вариант недифференцированных промежуточных ворсин характеризуется достаточно большим количеством как терминальных, так и промежуточных ворсин. Следовательно, при данном варианте строения ворсинчатого дерева не происходит нарушения развития какого-либо одного типа ворсин. При вариантах дифференцированных промежуточных и " хаотичных склерозированных ворсин наблюдается преимущественное образование промежуточных ветвей при недостаточном образовании терминальных ворсин, особенно выраженном при последнем варианте (различия со зрелым ворсинчатым деревом достоверны с р<0,001). Вариант, обозначенный в литературе как преждевременное созревание, характеризовался значительным снижением количества промежуточных ветвей

100%

80%

60%

40%

20%-" 0о/оЫ

Зрелое ДПВ НПВ ХСВ ПС

ПШПВ S ДПВ □Терминальные_

Рис. 6. Распределение типов ворсин при различных вариантах строения ворсинчатого дерева (%)

Примечание-. НПВ - недифференцированные промежуточные ворсины, ДПВ -дифференцированные промежуточные ворсины.

(различия со зрелым ворсинчатым деревом достоверны с р<0,001). Важно отметить, что количество недифференцированных промежуточных ворсин при преждевременном созревании было очень низким, несмотря на то, что срок беременности при данном варианте составил всего 31,53 недели. Электронно-микроскопическое исследование продемонстрировало отсутствие признаков истинной зрелости при преждевременном созревании.

Иммуногистохимически в строме ворсин нормальной зрелой плаценты определялось умеренное содержание коллагенов 1 и III типов с некоторым преобладанием коллагена III типа. Варианты дифференцированных и недифференцированных промежуточных ворсин характеризовались незначительным содержанием коллагенов I и III типов. При варианте хаотичных склерозированпых ворсин наблюдалось интенсивное окрашивание стромы антителами против интерстициальных коллагенов. Реакция с антителами к коллагену IV типа при варианте хаотичных склерозированных ворсин была очень слабой. Электронно-микроскопическое исследование ворсин также позволило продемонстрировать несоответствие между процессами ангио- и коллагеногенеза при варианте хаотичных склерозированпых ворсин. Полученные данные позволяют сделать вывод, что вариант хаотичных склерозированных ворсин

сопровождается значительной активизацией образования интерстициальных коллагенов в сочетании с нарушенным васкулогенезом.

Таким образом, комплексное изучение ворсинчатого дерева при различных вариантах его развития с использованием методов морфометрии, иммуногистохимии, электронной микроскопии позволило сделать вывод, что лишь вариант недифференцированных промежуточных ворсин является проявлением истинной задержки развития ворсинчатого дерева, остальные же варианты строения являются результатом нарушения нормальной последовательности этапов развития ворсинчатого дерева.

Учитывая литературные данные о важнейшей роли факторов роста сосудов при формировании ворсинчатого дерева плаценты, мы провели исследование плацентарного фактора роста (РЮГ) и фактора роста эндотелия сосудов (УЕвЕ) в плацентарной ткани иммуноферментным методом. Результаты исследования представлены на рис. 7 и 8. Отмечено значительное повышение концентрации РЮР с одновременным снижением концентрации УЕОР при варианте недифференцированных промежуточных ворсин и значительное повышение концентрации УЕОР при варианте хаотичных склерозировашшх ворсин. Известно, что взаимодействие двух упомянутых факторов роста с соответствующими рецепторами определяет ангиогенез в плаценте с образованием новых ответвлений сосудов и ростом их в длину. Обнаружение существенных различий в концентрации сосудистых факторов роста при вариантах строения ворсинчатого дерева, значительно отличающихся по морфологическим и морфометрическим характеристикам, свидетельствует о тесной взаимосвязи между процессами ангиогенеза и образованием стромы ворсин.

Нами было проведено сравнение особенностей течения беременности и родов, анамнеза женщин при различных вариантах строения ворсинчатого дерева. Средний возраст беременных колебался от 28,12 до 30,17 лет, различия были статистически недостоверными. Отмечена достоверная разница в частоте неблагоприятных исходов предыдущих беременностей: при варианте хаотичных склерозированных ворсин повышена частота выкидышей и мертворождения в анамнезе (р<0.01); при преждевременном созревании отмечена высокая частота рождения недоношенных детей (р<0.01) при предшествующих беременностях.

нг/мл

VEGF

Рис. 7. Концентрация фактора роста эндотелия сосудов в гомогенатах плацент с различным строением ворсинчатого дерева (нг/мл)

Примечание. Здесь и на рис. 8 : ДПВ - вариант дифференцированных промежуточных ворсин, НПВ - вариант недифференцированных промежуточных ворсин, ХСВ - вариант хаотичных склерозированных ворсин.

пг/мл РЮР

Рис. 8. Концентрация плацентарного фактора роста в гомогенатах плацент с различным строением ворсинчатого дерева (пг/мл)

Не выявлено связи между строением ворсинчатого дерева и наличием у беременной истмико-цервикалыюй недостаточности, угрозы прерывания беременности, резус-отрицательной кровью без сенсибилизации, заболеваниями щитовидной железы, гестационным нарушением толерантности к глюкозе или гестационным сахарным диабетом. Первичное и вторичное бесплодие, индуцированная беременность, экстракорпоральное оплодотворение, пороки матки, миомы, эндометриоз встретились при разных вариантах строения ворсинчатого дерева примерно с одинаковой частотой. Не было выявлено также связи между характером ворсинчатого дерева и нарушениями гемостаза -антифосфолипидным синдромом и хроническим ДВС синдромом.

Достоверными оказались различия в частоте гестоза при различных вариантах строения ворсинчатого дерева. Так, при зрелом ворсинчатом дереве частота гестоза составила 18,5%, в то время как при варианте хаотичных склерозированных ворсин - 46,15% (р<0,05), а при преждевременном созревании - 62,50 % (р<0,01). Частота гестоза при вариантах дифференцированных и недифференцированных промежуточных ворсин от его частоты при зрелом ворсинчатом дереве достоверно не отличалась.

В основу проведенного исследования положены клинико-морфологические критерии состояния плода и новорожденного, что позволило дать характеристику спектра морфологических изменений при плацентарной недостаточности и изучить ее патогенетические основы.

Нами установлено, что при хронической плацентарной недостаточности нарушения материнского кровотока и нарушения строения ворсинчатого дерева встречаются примерно с равной частотой (около 60%), и часто сочетаются друг с другом. Около половины случаев хронической плацентарной недостаточности обусловлены именно сочетанием патологии межворсинчатого пространства и патологии ворсинчатого дерева. Вклад нарушений плодного кровотока, обусловленных тромбозом плодных сосудов, патологией пуповины, в развитие хронической плацентарной недостаточности относительно невелик. При исследовании стенозирукмцей патологии сосудов стволовых ворсин, наиболее часто встретившейся при внутриутробной задержке роста плода, нами установлено, что сужение просвета происходило за счет пролиферации элементов внутреннего или среднего слоя артерий. Известно, что подобные изменения развиваются в артериях стволовых ворсин при очаговом нарушении кровотока в

межворсинчатом пространстве (например, в зонах инфарктов, периворсинконого фибриноида). Это позволяет нам предположить, что выявляемые при задержке роста плода изменения артерий являются отражением недостаточности материнского кровотока, а не первичной причиной страдания плода.

Острая плацентарная недостаточность характеризуется высокой частотой нарушения материнского кровотока со значительным преобладанием острых изменений, обусловленных нарушением оттока материнской крови. Существенный вклад в развитие острой плацентарной недостаточности вносит нарушение поступления крови от плаценты к плоду, обусловленное тромбозом фетальных сосудов или патологией пуповины. Как и хроническая, острая плацентарная недостаточность характеризовалась повышенным числом случаев нарушения формирования ворсинчатого дерева. Выявлен высокий риск развития интранатальной гипоксии при варианте недифференцированных промежуточных ворсин.

Как острая, так и хроническая плацентарная недостаточность характеризовались достоверным снижением допплерометрических показателей кровотока в маточных артериях, причем наиболее существенным снижение было при хронической внутриутробной гипоксии. В то же время, важно отметить, что в 38% при хронической внутриутробной гипоксии и в 52% при внутриутробной задержке роста и острой плацентарной недостаточности показатели-кровотока в маточных артериях были нормальными. Подученные данные свидетельствуют, что в основу клинической диагностики плацентарной недостаточности нельзя ставить результаты допплерометрического исследования кровотока в маточных и пуповинных артериях, как это предлагается некоторыми исследователями.

Продемонстрирована существенная роль патологии спиральных артерий в развитии хронической плацентарной недостаточности и отсутствие существенного ее влияния при развитии острой плацентарной недостаточности.

Исследование ворсинчатого дерева позволило определить клинико-морфологическое значение вариантов его строения. Показано, что нарушения формирования ворсинчатого дерева сопровождаются повышением частоты клинических признаков плацентарной недостаточности, наиболее выраженным при варианте хаотичных склерозированных ворсин и преждевременном созревании плаценты. В то же время, в настоящее время не существует методов дородовой диагностики патологии ворсинчатого дерева.

Морфометрическое исследование распределения типов ворсин в сочетании с иммуногистохимической характеристикой их стромы позволило оценить морфогенетические механизмы развития нарушений в формировании ворсинчатого дерева. Показано, что вариант преждевременного созревания не является простым отражением ускоренного созревания плаценты, а характеризуется серьезными сдвигами в последовательности этапов формирования ворсинчатого дерева.

Исследование сосудистых факторов роста при различных вариантах строения ворсинчатого дерева до настоящего времени не было проведено. Нами впервые получены доказательства их роли в формировании патологических вариантов строения ворсинчатого дерева.

Полученные нами данные согласуются с результатами исследования факторов роста в крови беременных, свидетельствующими о значительном повышении концентрации фактора роста эндотелия сосудов при гестозе. В нашем исследовании была показана существенная роль гестоза при формировании варианта хаотичных склерозированных ворсин и преждевременного созревания плаценты и отсутствие этой роли при вариантах с преобладанием промежуточных ворсин. Исследование содержания факторов роста сосудов в крови беременных может оказаться необходимым для ранней диагностики гестоза и, возможно, позволит диагностировать нарушения строения ворсинчатого дерева.

В ходе проведенного комплексного исследования нами показано, что гестоз сопровождается значительными нарушениями всех компонентов маточно-плацентарной системы - патологией спиральных артерий, высокой частотой нарушений в межворсинчатом пространстве и нарушением формирования ворсинчатого дерева. Полученные данные свидетельствуют, что первичным патогенетическим звеном в патогенезе гестоза является патология трофобласта, приводящая как к недостаточной его инвазии в плацентарное ложе и связанной с этим недостаточной гестационной трансформацией спиральных артерий, так и к нарушению формирования ворсинчатого дерева.

Практические рекомендации

Морфологическая оценка плацент при плацентарной недостаточности должна включать в себя характеристику состояния межворсинчатого пространства, ворсинчатого дерева, сосудов хориальной пластинки и пуповины. При аначизе патологических очагов в межворсинчатом пространстве следует

учитывать патогенетические механизмы их развития, распространенность и примерный срок формирования. При оценке ворсинчатого дерева следует определить вариант его строения, а также охарактеризовать степень васкуляризации. Выявленные существенные различия патогенетических механизмов при развитии острой и хронической плацентарной недостаточности необходимо учитывать при разработке тактики лечения этих состояний. Не полное соответствие между клинико-лабораторными показателями и морфологическими признаками плацентарной недостаточности свидетельствует о необходимости поиска новых методов диагностики, в первую очередь, патологии ворсинчатого дерева.

Выводы

1.Хроническая внутриутробная гипоксия характеризуется высокой частотой как морфологических признаков нарушения материнского кровотока, так и отклонений в строении ворсинчатого дерева плаценты. Половина случаев хронической внутриутробной гипоксии обусловлена сочетанием указанных изменений. Основным механизмом развития нарушений кровотока в межворсинчатом пространстве является недостаточный приток к нему материнской крови, что проявляется развитием инфарктов, афункциональных зон, равномерного сужения межворсинчатого пространства. Патология, связанная с нарушением поступления крови от плаценты к плоду, при хронической внутриутробной гипоксии встречается редко.

2.' Спектр морфологических изменений при внутриутробной задержке роста плода примерно такой же, как при хронической внутриутробной гипоксии, что свидетельствует о сходстве патогенетических механизмов этих двух форм хронической плацентарной недостаточности. При задержке роста плода с высокой частотой выявляется стеноз артерий стволовых ворсин, обусловленный гиперплазией элементов внутреннего и среднего слоя сосудов. Данная патология может быть одним из патогенетических звеньев развития внутриутробной задержки роста плода или отражать реакцию фетальных сосудов на длительный недостаточный приток крови в межворсинчагое пространство.

3. Острая плацентарная недостаточность характеризуется преобладанием морфологических изменений, свидетельствующих о нарушении оттока материнской крови из межворсинчатого пространства, что проявляется развитием

ретроплацентарных гематом и обусловленных ими свежих инфарктов, а также тромбоза межворсинчатого пространства. Значение аномалий строения ворсинчатого дерева и их сочетаний с нарушениями материнского кровотока при острой плацентарной недостаточности менее выражено, чем при хронической. Существенный вклад в развитие острой плацентарной недостаточности вносит нарушение поступления крови от плаценты к плоду, обусловленное обвитием, узлами пуповины, тромбозом фетальных сосудов.

4. В плацентах детей, родившихся с нормальной массой тела без признаков анте- и интранатальной гипоксии, составивших группу сравнения, относительно часто (примерно в 1/3 случаев) отмечались признаки патологии как межворсинчатого пространства, так и ворсинчатого дерева. Сочетание этих изменений в данной группе встречалось редко.

5. При хронической плацентарной недостаточности часто выявляются отсутствие гестадионных изменений и стенозирующая патология спиральных артерий. Полноценная гестационная перестройка сосудов наблюдается при хронической внутриутробной гипоксии лишь в 15,62%, а при внутриутробной задержке роста плода - в 21,05% случаев. На развитие острой плацентарной недостаточности нарушение гестационной трансформации спиральных артерий существенного влияния не оказывает.

6. Клинико-морфологический анализ патологии межворсинчатого пространства позволил выделить морфологические признаки, сопровождающие развитие плацентарной недостаточности: инфаркты, афункциональные зоны, равномерное сужение и тромбоз межворсинчатого пространства, ретроплацентарные гематомы. Подтверждено, что отложения фибриноида разной локализации не сопровождаются значительными изменениями состояния плода.

7. Различные патологические варианты строения ворсинчатого дерева плаценты по-разному влияют на состояние плода и перинатальные исходы. При плацентах с преобладанием промежуточных ворсин обеспечиваются условия для нормального развития плода, в то же время, при повышенной потребности плода в кислороде во время родов резервные возможности таких плацент могут оказаться недостаточными. Вариант хаотичных склерозированных ворсин и преждевременное созревание ворсинчатого дерева сопровождаются наиболее выраженными клиническими признаками хронической плацентарной недостаточности.

8. Комплексное изучение ворсинчатого дерева с использованием методов морфометрии, электронной микроскопии, иммуногистохимии и иммуноферментного анализа позволило оценить морфогенетические механизмы развития нарушений в его формировании. Вариант недифференцированных промежуточных ворсин характеризуется синхронной незрелостью паренхимы плаценты, вариант хаотичных склерозированных ворсин - преимущественным образованием промежуточных ветвей при недостаточном образовании терминальных ворсин, что сочетается с избыточным накоплением в строме ворсии иптерстициальных коллагенов. Показано, что вариант преждевременного созревания не является простым отражением ускоренного развития плаценты, а характеризуется серьезными сдвигами в последовательности этапов формирования ворсинчатого дерева. Продемонстрированы существенные различия в содержании в плацентах фактора роста эндотелия и плацентарного фактора роста при различных вариантах строения ворсинчатого дерева.

9. Гестоз сопровождается высокой частотой патологии спиральных артерий матки и обусловленного этими изменениями нарушения кровотока в межворсинчатом пространстве. При гестозе повышена частота нарушений развития ворсинчатого дерева - хаотичных склерозированных ворсин и преждевременного созревания. Все это позволяет высказать предположение, что первичным звеном в генезе гестоза является патология трофобласта, дефект которого препятствует развитию нормальной гестационной трансформации спиральных артерий и нормальному формированию ворсинчатого дерева плаценты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. И.Н.Волощук, Р.Фидлер, А.П.Милованов, М.Ш.Вербицкий Использование моноклональных антител к р-субъединице хорионического гонадотропина для исследования плаценты человека//Актуальные вопросы современной гистопатологии. - Москва, 1988. - С.42-43.

2. А.П.Милованов, И.Н.Волощук, М.К.Кадьгров. Морфология плацент и спиральных артерий при нарушениях маточно-плацентарного кровотока// Тез. докл. 1 съезда патологоанатомов и судебных медиков БССР. - Минск, 1990. -С. 159-161.

3. И.Н.Волощук, С.В.Назимова, Е.И.Зарайский. Изучение локализации а-2-микроглобулина фертияьности и плацента-специфического а-1-микроглобулина в децидуальной ткани и плаценте человека// Актуальные вопросы современной гистопатологии.-Москва, 1989,-С. 89-91.

4. В.А.Лихарев, И.Н.Волощук, Н.А.Старосветская, М.Н.Болтовская, Б.Б.Фукс. Иммуноморфологнческое выявление ПАМГ-1 с помощью моноклональных антител// Иммунология репродукции. Тез.докл. 4 Всесоюзи. симпозиума с междунар. участием. - Киев, 1990. - С. 173.

5. В.А.Лихарев, И.Н.Волощук, М.Н.Болтовская, НЛ.Старосветская. Определение местонахождения плацентарного а-1-микроглобулина в ткани плаценты человека// Актуальные вопросы современной гистопатологии. -Москва, 1990.-С. 128-132.

6. М.К.Кадыров, И.Н.Волощук. Распределение коллагена IY типа в ворсинах плаценты в течение нормальной беременности//Актуальные вопросы современной гистопатологии. - Москва, 1990. - С. 132-136.

7. А.Н.Стрижаков, А.Т.Бунин, М.В.Медведев, М.И.Агеева, А.П.Милованов, И.Н.Волощук, М.К.Кадыров. Сравнительный анализ допплерометрии и морфологического исследования плаценты и спиральных артерий в оценке гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод//Акуш. и гинекология. - 1991. -№3. - С. 24-30.

8. И.Н.Волощук. Патология спиральных артерий матки и ее значение в патогенезе нарушений маточно-плацентарного кровотока. Обзор литературы// Вестн. АМН СССР. - 1991. -№5. - С. 22-26.

9. М.К.Кадыров, А.П.Милованов, И.Н.Волощук, А.Н.Стрижаков, А.Т.Бунин, М.В.Медведев, М.И.Агеева. Патоморфология спиральных артерий матки, пупочных сосудов и плаценты при нарушениях материнско-плодного кровотока// Архив патологии. - 1991. - № 11. - С.42-49.

10. М.А.Стрижакова, И.Н.Волощук. Сравнительная оценка данных допплерометрического исследования маточно-плацентарного кровотока и морфология спиральных артерий в III триместре беременности// Ультразвуковая диагностика в перинатологии. IY Всесоюзная школа-семинар. Владимир, 3-5 октября 1991 г. Тез. докл.- Москва, 1991. - С. 33-34.

11. М.В.Медведев, М.А.Стрижакова, А.П.Кнргощепков, И.Н.Волощук,. А.П.Милованов. Морфофункциональное обоснование результатов допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при физиологической и осложненной беременности// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1992. -№1. - С.44-51.

12. А.П.Милованов, И.Н.Волощук. Патология спиральных артерий и маточный кровоток// 1 съезд патологоанатомов респ. Узбекистан. Тез. докл. - Ташкент, 1992.-С.151.

13. I.N.Voloschult, A.P.Milovanov, M.A.Strizakova, M;V.Medvedev. The correlation of spiral arteries morphology with uterine artery doppler velocimetry// Perinatal infections and therapy - role of the placenta and cell membrane regulation. Abstr. of 12th Rochester Trophoblast Conference. Rochester, N.Y., USA. - 1992. - A65.

14. Kadyrov M., Milovanov A.P., Voloshchuk I.N., Nanaev A.K. Epithelial-capillary distance of chorionic villi of normal-developed placenta// Placenta. - 1993. - V. 14. - A3 4.

15. И.Н.Волощук, М.А.Стрижакова. Сравнительное изучение результатов допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и морфологии спиральных артерий плацентарного ложа//Тез. докл. 1 съезда МСАП.- Москва,: Русский врач, 1995. - С. 29.

16. И.Н.Волощук. Болезни беременности// Курс лекций по частной патологической анатомии/ Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. - М.: Медицина, 1996. - С. 196-204.

17. М.Г.Сонич, Е.С.Ляшко, Н.М.Побединский, В.С.Сулейманова, И.Н.Волощук. Некоторые диагностические аспекты состояния системы мать-плацента-плод у женщин с гиперандрогенией// Научно-практ. конфер., посвященная 50-летию сотрудничества ММА им. И.М.Сеченова и Здравоохранения Тульской обл. Тез. докл. - Тула, 1997. - С. 249-250........

18. Е.С.Ляшко, И.Н.Волощук, Х.М.Клементе-Алумайта, П.А.Ковганко. Применение озона при хронической плацентарной недостаточности// Российско-Норвежский симпозиум "Новейшие достижения в акушерстве и гинекологии» Тез. докл.-М., 1998. - С.30-31.

19. A.Milovanov, M.Kadyrov, I.Voloschuk. Development of basal membrane of villi epithelium. Immunohistochemical, ultrastructural and morphometric investigation// Abstr. of 4th Conference of the International Federation of Placental Associations.-Placenta. -1998. - V.19. - A40.

20. И.Н.Волощук. Болезни беременности//Патологическая анатомия. Курс лекций Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева.- М.: Медицина, 1998. - С.489-498.

21. М.А.Пальцев, И.Н.Волощук, Е.М.Демидова, А.В.Мещерякова, В.Б.Носов. Иммунологические аспекты материнско-плодовых взаимоотношений// Вестн. РАМН,- 1999. - № 5 - С. 32-36.

22. Н.М.Побединский, И.Н.Волощук, Е.С.Ляшко, П.А.Ковганко. Морфофункционаяьная характеристика маточно-плацентарного кровотока. Обзор литературы//Акуш. и гинекология. -1999. - №2 .- С. 7-9.

23. И.Н.Волощук, П.А.Ковганко, Е.С.Ляшко. Клинико-морфологическое исследование кровотока в спиральных артериях плацентарного ложа при хронической внутриутробной гипоксии плода// Тез. докл. 2 съезда Международного союза Ассоциаций патологоанатомов.- М.: Русский врач, 1999. - С.55-56.

24. Н.М.Побединский, Н.С.Сулейманова, Е.С.Ляшко, П.А.Ковганко, И.Н.Волощук. Исследование плацентарных белков в 3 триместре беременности у женщин с хронической внутриутробной гипоксией плода// Акушерство и гинекология. - 1999. - №4. - С.15-19.

25. В.М.Андикян, И.Н.Волощук, П.А.Ковганко, Х.М.Клементе. Морфофункциональные изменения плаценты после озонотерапии// Бюл. эксперим. биологии и медицины. - 2000. - Т. 130. - №7. - С. 117-120.

26. И.Н.Волощук, Ю.В.Горбачева, В.В.Пикуза. Патология спиральных артерий при системной красной волчанке//Архив патологии. - 2001. - Т. 63. - №2. -С.47-49.

27. И.Н.Волощук. Патология беременности и послеродового периода. Пре- и постнатальные расстройства, заболевания младенчества и детства// Патологическая анатомия: Учебник// М.А.Пальцев, Н.М.Аничков. -М.:Медицина, 2001. - Т. 2. - Часть 2. - Глава 22. - С.239-311.