Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологические критерии прогноза рецидивирования рака яичников и выживаемость больных

На правах рукописи

ВОТИНЦЕВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА РЕЦИДИВИРОВАНИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005

Работа выполнена в ГО У ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава» на кафедре патологической анатомии

Научной руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Колосов Александр Евдокимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Казачков Евгений

Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Фрейнд Генриетта Герхардовна

Ведущее учреждение:

Российский онкологический научный центр им H.H. Блохина РАМН

Защита состоится «19» октября 2005 г. в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу 454092. г Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан « Сg>v» s^.yS-2005 г Учёный секретарь

диссертационного совета. Долгушина

доктор медицинских наук, профессор Валентина Фёдоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Рак яичников по частоте занимает 2 - 3-е место (20%) среди опухолей женских половых органов (Мерабишвили В.М. и соавт., 2001; Bertone-Johnson E.R , 2005). Смертность от него превышает смертность от рака шейки и тела матки вместе взятых. В Российской Федерации ежегодно от злокачественных опухолей яичников умирает почти 57% онкогинекологических больных, а 5-летняя выживаемость их не превышает 35% (Вишневский A.C. и соавт., 1999; Винокуров B.JI., 2004).

Основной причиной смерти больных злокачественными опухолями яичников является возникновение рецидивов после первичной операции, причём у 27% пациенток повторный рост наступает в течение первых полутора лет от начала клинической ремиссии (Степанова Е.В. и соавт., 2002). Следует отметить, что, несмотря на расширение диапазона методов диагностики онкологического процесса в ранних стадиях, по-прежнему преобладают генерализованные формы новообразований, составляя 80%.

Максимальное количество рецидивов при ранних формах рака яичников зарегистрировано у больных со IIa стадией процесса (66%), минимальное - 1а и 16 стадиями (0% и 16% соответственно) при средней частоте рецидивирования 21% (Жорданиа К.И., 2000) На основании этих сведений можно сделать вывод, что практически у каждой пятой больной с клинически устанавливаемой ранней стадией заболевания, в дальнейшем диагностируется рецидив карциномы. Однако патоморфологические факторы, способствующие возникновению рецидивов рака яичников после первичного лечения, в прогностическом аспекте до сих пор не изучены. Имеющиеся клинические сведения (Урманчеева А.Ф. и соавт., 2000) касаются выделения группы низкого и высокого риска развития рецидивов заболевания, в которых учитываются лишь стадии бсглезни. Это ещё раз подтверждает, что на сегодняшний день в прогнозировании оценивается в основном клинический аспект заболевания, в то время как морфологические критерии не учитываются О целесообразности учёта гистологической

структуры и степени злокачественности

зака яичников для предсказания

М>С. НАЦИОНАЛЬНА БИБЛИОТЕКА С.Летч«ии- /я/__О» ЩРшжгЬф!

возобновления его роста указания отсутствуют

Вместе с тем в настоящее время одним из наиболее перспективных направлений в диагностике злокачественных опухолей признаётся роль опухолевых маркёров. Проведённые многими авторами научные изыскания на материал? иных органов показывают достоверную взаимосвязь экспрессии различных опухолевых маркёров (р53, простагландинов серии Е, катепсина В, белков апоптоза Bcl-2, Mcl-1) с частотой появления рецидива новообразования (Baekelandt М. at al., 2000). Поэтому мы предполагаем исследовать возможность их использования самостоятельно или в комплексе с другими морфологическими характеристиками неоплазм для прогноза рецидивирования рака яичников, поскольку их эффективность по отношению к этому органу неизвестна (Liu S. et al., 2003).

Одновременно результат анализа литературы убеждает в том, что для объективной оценки вероятности развития рецидива овариального рака и выбора рационального метода его лечения целесообразно изучение комплекса клинико-морфологических особенностей карциномы: стадии онкологического заболевания, распространённости опухоли, агрессивности, преморбидноговозраста и гормонального статуса пациентки; морфологических признаков злокачественных эпителиальных новообразований яичника, таких как степень гистологической зрелости, морфометрические показатели клеток, ядер, ядерно-клеточное соотношение, стромально-паренхиматозные взаимоотношения с характеристикой отдельных элементов стромы, количество нуклеиновых кислот, митотический режим, гистохимический и иммуногистохимический профили; а также прогностическое значение сочетания этих признаков (Haker N.F. et al, 2004; Herzog T.J, 2004). Цель исследования

Разработать клинико-анатомическую характеристику первичных опухолей и выявить комплекс объективных морфологических критериев прогноза возможного рецидивирования рака яичников, что позволит повысить эффективность медицинского пособия и длительность жизни пострадавших женщин.

Задачи исследования

1. Провести анализ прогностических морфологических и иммуногистохимических признаков, характерных для рецидивирующего рака яичников на материале первичных карцином.

2. На основании морфометрии клеточных элементов установить взаимосвязь между степенью гистологической зрелости карциномы яичника и частотой её рецидивирования.

3. Выявить взаимосвязь квантиметрических параметров составляющих паренхимы и стромы опухолевого узла со временем возобновления ракового роста у больных.

4. Определить информативность иммуногистохимических свойств раковых клеток и значение экспрессии маркёров р53, Вс!-2, E-codgerin, Нег-2 (neu), ER, PR, PCNA для прогноза развития рецидива опухоли и выживаемости больных.

5. Представить практические рекомендации по применению морфологических характеристик овариальной неоплазмы, как в отдельности, так и в комплексе при прогнозировании возможности повторного роста овариального рака и срока наступления рецидива.

Научная новизна исследования

Впервые на достаточно значительном собственном материале обоснована биологическая сущность рака яичников, касающаяся основных морфологических, гисто- и иммуногистохимических его показателей. Выявлены прогностические критерии развития рецидивов и выживаемости больных. Поставлен комплекс объективных клинико-морфологических признаков для оценки в первичных карциномах яичников реальности их рецидивирования, что будет способствовать повышению эффективности лечения первичных больных, снижению числа рецидивов рака яичников и увеличению продолжительности жизни пациенток.

Полученные новые научные факты расширят представления о степени анаплазии злокачественных эпителиальных опухолей яичников и их способности к рецидивированию Впервые доказана правомерность и возможность объективно предсказывать опухолевую профессию задолго до

клинического проявления рецидивов рака яичников и обосновывать сроки их появления. Впервые осуществлён оригинальный подход к изучению патологоанатомических особенностей исследуемой карциномы с помощью компьютерных анализаторов цифрового изображения в сочетании с имуногистохимическим методом. Практическая значимость работы

Практическая ценность работы состоит в разработке клинико-морфологической и морфометрической характеристики карцином придатков матки и оценке прогностических критериев с использованием компьютера, в результате чего появилась возможность достоверно и объективно обосновывать реальность рецидива рака яичников и прогноз заболевания. Предложенный комплекс морфологической диагностики первичных и рецидивных опухолей яичников совершенствует патоморфологическую верификацию таких страданий. Материалы диссертационной работы позволяют выделять гистологические варианты цистаденокарцином яичников наиболее склонных к рецидивированию, при этом избегая субъективизма.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Рецидивирующие серозные карциномы яичников имеют достоверные морфометрические, гисто- и иммуногистохимические маркеры, позволяющие прогнозировать повторный рост опухоли и при этом избежать субъективизма

2. На основании патогистологических сведений можно устанавливать срок наступления рецидива и прогноз для этой группы больных. Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий по общей и частной патологической анатомии и в биопсийно-секционном курсе на кафедрах патологической анатомии КГМА, медицинского факультета ФГОУ ВПО «Чувашского государственного университета им И.Н Ульянова» Практические

рекомендации по результатам проведённых исследований внедрены в диагностическую и экспертную деятельность патологоанатомического отделения Республиканского клинического онкологического диспансера г.Чебоксары.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции-семинаре заведующих патологоанатомическими отделениями лечебно-профилактических учреждений Уральского федерального округа «Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы» (Магнитогорск, 2004), на 1Х-ой итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Киров, 2005), заседании проблемной комиссии дисциплин «Морфология, морфогенез, физиология и патофизиология» Кировской государственной медицинской академии (Киров. 2005).

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, получено положительное решение Федерального института по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 24.12.2004 года о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования продолжительности жизни больных серозной и эндометриоидной карциномой яичников» (заявка №2003133330/15). Структура и объём диссертации

Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 разделов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 54 рисунками и содержит 34 таблицы. Список литературы -177 источников работ (84 отечественных и 93 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материалом настоящего исследования послужили гистологические препараты операционно-биопсийного материала 120 больных серозными

злокачественными новообразованиями яичника lc, II и III клинических стадий (FIGO, 1976). В работе использовались амбулаторные карты, операционные журналы, клинические истории болезни и парафиновые блоки патоморфологических лабораторий. Учитывались сведения об отдаленных результатах лечения, полученные из онкологических диспансеров, с целью оценки прогноза заболевания.

Больные с первичными карциномами женских гонад подвергались хирургическому лечению (экстирпация матки с придатками и резекцией сальника). У всех пациенток отсутствовала противораковая предоперационная терапия. Послеоперационное лечение представляло собой химиотерапию в сочетании с гормонотерапией по известной онкологической схеме. В нашей работе методы лечения первичного рака яичника не учитывались.

Клиническая стадия опухоли у больных определялась по Международным классификациям TNM (1997) и FIGO (1976). Подразделение карцином на гистологические типы осуществлялось в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей яичников №9 (Женева, 1973). Степень гистологической дифференцировки опухоли устанавливалась по критериям А.С.Broders (1926).

Рецидивом рака яичника считали возобновление опухолевого роста в пределах локализации первичной опухоли после проведённого радикального лечения. Выделяли ранние рецидивы, развивающиеся в течение 6 месяцев после окончания первичного лечения или на фоне химиотерапии 1-й линии (рефракторные формы). К случаям позднего рецидивирования относили рецидивы, диагностированные через 6-12 и более месяцев с момента окончания первичного лечения.

В сложных диагностических наблюдениях проводилось фенотипирование карциномы с помощью иммуногистохимических реакций на базе Казанского онкологического центра МЗ TP (профессор С В. Петров)

Для морфометрической характеристики опухолевых клеток использовались системы анализа цифрового изображения Quantimet 500 С+ QWin (Leica Cambridge Ltd , 1998) и AxioVision 3 0 (Carl Zeiss GmbH, 2001). Цифровое изображение для анализа получали с микроскопа Leica REICHERT POLIVAR 2 с план-объективом FI АРО 40х/0,30, совмещённого с цифровой видеокамерой JVC разрешением 800 х 600 pixel. Были определены площадь,

периметр и коэффициент формы раковых клеток; площадь, периметр, коэффициент овальности и эквивалентный диаметр их ядер; ядерно-клеточное соотношение. С целью обеспечения высокой точности измерений в каждом наблюдении исследовалось по 100 клеток. Измерение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, выполняли в 5 произвольных полях зрения.

Количество нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) в ядрах и цитоплазме клеток первичных серозных неоплазм яичника изучалось с микропрепаратов, окрашенных по методу Браше. Гистофотометрирование осуществлялось в 1000 опухолевых клеток при увеличении гистологического препарата в 900 раз с использованием системы фотометрического анализа MpvBio (Leica GmbH, 1998) совмещённой с микроскопом Leica Leitz DMRX со спектральным анализатором Leica MPV-SP. Содержание нуклеиновых кислот высчитывалось в условных единицах оптической плотности (у.е.) и равнялось коэффициенту поглощения длины волны 500 нм для РНК и 650 нм для ДНК. Подразделение рибонуклеиновой кислоты на виды нами не учитывалось. В последующем определялись взаимосвязи между содержанием хроматина в ядрах, количеством РНК в цитоплазме раковых клеток и развитием рецидива онкологического заболевания.

Плоидометрию опухолевых клеток рака женских гонад осуществляли при окраске микропрепаратов по методу Фельгена посредством компьютерного анализатора изображений Quantimet 500 С+ QWin (Leica Cambridge Ltd., 1998), совмещённого с микроскопом Leica REICHERT POLIVAR 2 с план-объективом FI АРО 40х/0,30 на монохроматичном светофильтре длиной волны 570 нм. Для получения «тканевого стандарта плоидности» (Гундорова Л.В. и соавт., 2003) в тех же гистологических срезах определяли среднюю интегральную яркость ядер малых лимфоцитов, которая соответствует параплоидному набору хромосом (2с). Вычисляя плоидность ядер исследуемых эпителиальных клеток рака яичников в единицах «с», средние показатели интегральной яркости ядер делили на половину указанного тканевого стандарта.

Митотический режим опухолевых клеток анализировался в гистологических срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, а также по Фельгену. Митотическая активность (индекс) определялась путем подсчета 1000 опухолевых клеток при увеличении микрообъекта в 900 раз. Долю

различных форм патологии митоза вычисляли в процентах к общему числу митозов (Алов АИ, 1975). В каждом наблюдении исследовалось общее количество митозов и общее количество патологических митозов Подсчитывалось отношение метафаз к профазам - „метафазно-профазный индекс". При рассмотрении различных видов патологических митозов с целью изучения клеточного атипизма выделяли 2 категории, жизнеспособные митозы, обуславливающие анэуплоидию опухолевых клеток и «летальные» - приводящие к гибели клетки.

Стромапьно-паренхиматозные отношения опухолевого узла (объемная плотность паренхимы, стромы, некротизированных тканей) изучались в операционно-биопсийном материале 120 больных. С этой целью все гистологические препараты окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизон. Исследование производилось с помощью телевизионного видеотерминала „ТВТ". Измерение объемных соотношений опухолевой ткани каждого наблюдения проводилось в 10 произвольных полях зрения микроскопа при увеличении объекта исследования в 200 раз.

Для изучения прогностического значения составляющих стромы осуществлена квантиметрия гистологических срезов толщиной 5 мкм, окрашенных пикрофуксином по методу ван Гизон, в 10 произвольных полях зрения на микроскопе Leica REICHERT POLIVAR 2 при помощи системы анализа цифрового изображения Quantimet 500 С+ QWin (Leica Cambridge Ltd., 1998). Учитывали количество, площадь и коэффициент округлости опухолевых сосудов; удельная доля отёка; степень зрелости и деградации коллагена; площадь, периметр, эквивалентный диаметр ядер и количество свободных клеток стромы.

В иммуногистохимической оценке пролиферативной активности рецидивирующего и безрецидивного рака яичников нами использовались мышиные моноклональные антитела к PCNA (антиген ядер пролиферирующих клеток) клона PC 10, Ig G2 (NCL-PCNA Novocastra) в разведении 1:200. Подсчитывалось количество клеток (%), в ядрах которых выявлялась экспрессия антигена PCNA на 300 раковых клеток.

Вс1-2 обнаруживался нами с помощью моноклональных антител к bcl-2, клон BcI-2/l00/D5, Ig Gl (NCL-bcl-2 Novocastra) в разведении 1:80 Положительной считалась реакция при цитоплазматической и мембранной

окраске более 10% опухолевых клеток. С целью определения прогностического значения подсчитывалось количество клеток, в которых визуализировался этот протеин на 200 опухолевых клеток.

Антиген гтИ: р53 дифференцировался мышиными моноклональными антителами р53, клон 00-7, 1яС2Ь (М 7001 ОакоСуЮпШюп) в разведении 1:100 Критерием положительной реакции считалась ядерная окраска 10% и более ядер опухолевых клеток. Для выявления влияния уровня экспрессии пи р 53 на риск образования рецидива первичной овариальной карциномы учитывалось соотношение опухолевых клеток без экспрессии гена и клеток с экспрессией гена.

Для анализа рецепторного статуса опухолевых клеток в прогнозировании рецидивов овариальных карцином предпринималось иммуногистохимическое фенотипирование злокачественных неоплазм яичников с мышиными моноклональными антителами к эстрогеновым рецепотрам человека, клон 6Н, (ЫСЬ-Ь-ЕК-бИП Ыоуосав^а) в

разведении 1:80 и антител к прогестероновым рецепотрам человека, клон 16, (ЫСЬ-Ь-РОЯ-312 Ыоуосазиа) в разведении 1:200. Оценка реакции производилась в соответствии с критериями Н-Бсоге фирмы ОакоС^отаНоп.

Идентификацию клеток лимфоцитарного ряда в строме злокачественных эпителиальных новообразований яичника осуществляли с помощью мышиных моноклональных антител С0-20, клон Ь26, 1§в2 (М 0755 ОакоСуШпШюп) в разведении 1:100 для клеток В-ряда и моноклональных антител СО-45 1Ю-анти Т клона иСНЬ-1, ^2 (М 0742 ОакоСу(:отаПоп) в разведении 1:150.

Таблица 1

Критерии иммуногистохимических реакций

Количество Интенсивность реакции I

окрашенных клеток, % Отрицательная Слабая Умеренная Выраженная 1

50-100 - + ++ +++ |

10-50 - + ++ ++ 1

0-10 - + + +

0 - - - 1

Полученные в ходе исследования результаты подвергнуты

автоматизированной обработке с помощью специализированных статистических пакетов SPSS 10.0 с функциональными приложениями, Statistica 6.0 под управлением системы WindowsXP Professional Edition SP1 с помощью компьютера IBM PC на базе процессора Intel Celeron 1700 Mhz. Зависимость между признаками оценивали по коэффициенту корреляции (г), его ошибке (m) и уровню значимости (р), которые высчитывались с помощью метода непараметрической корреляции Спирмена. Применялись непараметрические методы изучения достоверности разницы величин Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни. В своей работе мы использовали многопараметрическую линейную и бинарную логистическую регрессионные модели. Результаты исследования и их обсуждение

Анализируя собственный материал (120 больных серозной овариальной карциномой), удалось обнаружить, что наибольшей потенцией к рецидивированию обладают злокачественные неоплазмы солидного и папиллярного (типа «цветной капусты») макроскопического строения (частота рецидивирования составляет 80,0% и 77,8% соответственно). Новообразования с кистозным и кистозно-солидным характером роста рецидивируют значительно реже (частота рецидивирования 10,0% и 63,1% соответственно). Наши данные согласуются с литературными сведениями о значении анатомической формы роста первичной опухоли для частоты метастазирования и рецидивирования (Винокуров B.JI., 2004).

Предприняв цитоморфометрический анализ карцином придатков матки исследуемых групп мы выявили достоверные отличия площади эпителиальной клетки (табл.2).

Таблица 2

Квантиметрическая характеристика опухолевых клеток первичных серозных карцином яичников с учётом наличия рецидива

Группа Площадь клетки, мкм2 (М±ш) Площадь ядра, мкм2 (М±ш) ЯКО(М±т) |

Рецидивирующие 58,8*7,09 32,7±9,08 0,54±0,091

Безрецидивные 66,0±7,98 30,1 ±7,63 0,46±0,069

| Достоверность, р= 0,042 0,446 0,006 1

Рецидивирующие серозные новообразования характеризовались малым размером опухолевой клетки 54,4 мкм2 и большим ядерно-клеточным

соотношением - 0,54, а средняя площадь эпителиальной клетки в безрецидивных опухолях составила 66,2 мкм2 при ядерно-клеточном соотношении 0,46 О более злокачественном течении новообразования при малых размерах клетки и высоком ЯКО указывают А Е Колосов и соавт. (2002) в холангиогенном раке печени.

Также констатирована положительная сильная прямая зависимость срока наступления рецидива серозной овариальной карциномы от размера опухолевой клетки (г = 0,705, р = 0,001) (рис.1).

Для определения прогностической значимости количества нуклеиновых кислот в клетках первичных серозных овариальных карцином, нами была изучена концентрация ДНК и РНК в-клетках первичной опухоли яичников с учётом повторного опухолевого роста. Оптическая плотность ядер раковых клеток была выше в первичных неоплазмах с последующим возобновлением их роста, чем в безрецидивных новообразованиях (0,19 у.е. и 0,17, р = 0,065), что может свидетельствовать о более значительном уровне анаплазии в первой группе. Эти сведения подтверждают работы А.Е. Колосова (1996) и 8 Ога1р и соавт. (2001). Сопоставив показатели индекса РНК опухолевых клеток, мы пришли к выводу о том, что с накоплением РНК в раковой клетке достоверно повышается риск развития рецидива злокачественного новообразования яичников (р = 0,006) В клетках рецидивирующего рака этот показатель составил 0,11 у е , в го время как в нерецидивирующих опухолях индекс РНК равнялся 0,04 Этот факт может объясняться более высоким уровнем синтетических процессов в клетках неоплазм с высоким риском возобновления ракового роста. К такому же

выводу пришли в своих работах Т. Zhang и соавт. (2005), указывая на высокий уровень РНК в клетках карцином яичников, устойчивых к химиотерапии.

Изучая плоидность опухолевых клеток первичного рака женских гонад, мы установили, что для злокачественных эпителиальных неоплазм яичника характерна плоидность, превышающая паратетраплоидный набор (более 4с) Одновременно, новообразования с возобновлением опухолевого роста показывают максимальные значения плоидности, что говорит о выраженной пролиферативной активности и нарастании ядерного атипизма в них. Напротив, при плоидности, приближающейся к паратетраплоидному набору, риск появления рецидива минимальный Срок наступления рецидива находится в обратной корреляционной зависимости от показателя плоидности раковых клеток (коэффициент корреляции г=-0,835, р=0,001) (рис.2), что может свидетельствовать о выраженной анеуплоидии в группе карцином, дающих повторный рост в первое полугодие после радикального лечения. Подобные закономерности содержания ДНК и плоидности опухолевых клеток в раке яичников показаны К. Sahni и соавт. (1989), I V. Panichenko и соавт. (2002).

Рисунок 2 Сравнительная характеристика плоидности ядер опухолевых клеток у пациенток с карциномой яичников исследуемых

групп

■ Без рецидива Ш) Поздний (6 и более мес) S3 Ранний (до 6 мес)

г—

3,6

4,2

I

44

—|—

4.6

"" I

4,8

Анализируя особенности митотической активности клеток первичных неоплазм яичника, нами получен ряд сведений, не нашедших должного отражения в доступной литературе. Во-первых, митотическая активность клеток овариального рака неодинакова при разных сроках повторного роста (р - 0,022)- в группе рецидивирующих карцином изучаемый признак оказался выше в новообразованиях с поздним (позже 6 месяцев) возобновлением опухолевого роста (9,76%о), чем в рано рецидивирующих (4,48%о) Во-вторых, митотический индекс коррелировал со сроком

88775

наступления рецидива, обнаруженная связь оказалась прямой и сильной (г=0,785, р = 0,041). Установленные нами результаты находят подтверждение в трудах зарубежных исследователей (Наараза1о Н. й а1., 1989).

Наряду с этим спектр митозов в клетках первичного овариального рака значительно отличался по отдельным формам аномального деления клетки. В безрецидивных карциномах придатков матки отставание хромосом в мета-, ана- и телофазе встречается чаще, чем в неоплазмах, дающих повторный опухолевый рост (35,8% и 28,6% соответственно, р=0,05), а полая метафаза, напротив, наблюдается реже (6,4% и 9,9% соответственно, р=0,05). Количество жизнеспособных митозов, формирующих анэуплоидные клетки больше в неоплазмах с высоким риском появления рецидива в первое полугодие с момента радикального лечения (22,2% всех митозов), чем в раках с поздним рецидивом и без рецидива онкологического заболевания (19,3% и 18,8% от общего количества митозов соответственно). Установлена прямая сильная зависимость между временем рецидивирования и удельной долей аномальных фигур деления, летальных для клетки (г=0,894, р=0,01), а с анэуплоидными митозами взаимосвязь слабая и имеет обратное направление (г=-0,312, р=0,05). Неоплазмы с ранним повторным ростом характеризуются невысоким митотическим индексом со значительной долей патологических фигур деления, среди которых преобладают жизнеспособные митозы, формирующие анэуплоидные клетки. Высокий уровень анэуплоидии обусловливает низкую чувствительность (рефрактерность) новообразования к химиотерапии (Буторина О.Д. и соавт., 1994).

В ходе морфометрического анализа стромально-паренхиматозных взаимоотношений в олухолевом узле серозных карциноме яичников установлено, что объемная доля стромы в новообразованиях яичника с возобновлением опухолевого роста достоверно меньше, чем в опухолях без рецидива (19,4% и 26,0% соответственно, р=0,01). Объем паренхиматозного компонента значимо выше в группе рецидивирующих карцином женских гонад (77,3% против 68,9% соответственно, р=0,05) Коэффициент корреляции между продолжительностью жизни людей, страдающих рецидивирующим серозным раком яичника и объемной долей стромы в опухолевом узле равен 0,738 (р=0,01).

Результаты проведённого исследования свидетельствуют о том, что при объемной доле стромы 19,4% и ниже, объёме паренхимы 77,3% и выше

увеличивается вероятность развития рецидива злокачественного новообразования. Одновременно с этим отсутствуют достоверные различия среди карцином с разным сроком возобновления опухолевого роста. Наши результаты не противоречат утверждениям Е В. Новичкова и соавт.(2003), СЮ. МПгоБвл соавт. (1997).

Объёмная доля спонтанных некрозов в опухолевом узле первичного рака яичников с высоким риском возобновления неопластического роста ниже, чем в карциномах без рецидива (3,3% и 5,1% соответственно, р = 0,06). Коэффициент корреляции между продолжительностью жизни людей, болеющих рецидивирующим серозным раком яичников и объемной долей некротизированных тканей в опухолевом узле равен -0,783 (р =0,01) (рис.3).

Рисунок 3 Соотношение изменений объемной площади спонтанных некрозов в опухолевом узле рецидивирующего рака яичников и продолжительности жизни больных

мес

Таким образом, появление участков некроза в раковом узле является критерием плохого прогноза и увеличение объема некротизированных тканей резко сокращает срок жизни больных рецидивирующим раком женских гонад. Такого же мнения придерживаются и отечественные ученые, в частности E.H. Фёдорова (2003)

На собственном материале (120 больных серозным раком яичников) нами изучена квантиметрические характеристики составляющих компонентов стромы, в том числе показатели микроциркуляторного русла, площадь стромального отёка, количественные и качественные характеристики свободных клеток стромы.

В ходе исследования установлено, что неоплазмы, склонные к рецидивированию, отличаются достоверно меньшей плотностью васкуляризации опухолевого узла (табл.3) Со снижением количества сосудов

и уменьшением уровня васкуляризации опухолевого узла заметно сокращается безрецидивный период и повышается риск повторного роста в срок до 6 месяцев (коэффициент корреляции г = 0,841, р = 0,036) Значение уровня васкуляризации и процессов неоангиогенеза в опухоли при её прогрессии и развитии показано Д.В.Козловым и соавт. (1996) на злокачественных эпителиальных новообразованиях молочной железы

Таблица 3

Квантиметрическая характеристика сосудов микроциркуляторного русла карцином яичников исследуемых групп (М±т)

Исследуемая группа Кол-во сосудов, шт./10000 мкм2 Средняя площадь сосуда, мкм2 Плотность I васкуляризации, мкм2/1000 мкм2

Рецидивирующие 3,5±1,88 89,2±37,89 32,1 ±7,98

Нерецидивирующие 4,4±1,59 114,1±43,37 50,6±12,87

Достоверность, р = 0,05 0,19 0,03

При квантиметрии ядер свободных клеток стромы в исследуемых группах констатированы достоверные отличия показателей их площади, формы и количества на единицу площади стромы. В нерецвдивирующих карциномах площадь ядра стромапьной клетки, коэффициент её овальности были значимо меньше с одновременным увеличением количества клеточных элементов. Клеточный инфильтрат в нерецидивирующей карциноме представлен преимущественно лимфоцитами, а не фибробластами, фиброцитами и/или макрофагами. В 'Дальнейшем, благодаря иммуногистохимического анализа с антителами к фибронектину, Рап-Т (СЭ-45ЯО) и СО 20 мы подтвердили упомянутое предположение, выявив яркую реакцию на лимфоцитарные антигены в группе неоплазм с отсутствием возобновления опухолевого роста. Прогностическая значимость состава клеточного микроокружения показана в работах на раке молочной железы (Голубев О А, 2004), где отмечается аналогичная тенденция.

При анализе уровня экспрессии гена-супрессора р53 в клетках злокачественной неоплазмы яичника установлено, что у больных с возобновлением ракового роста в первичной опухоли интенсивность реакции на р53 была выраженная в 44,4% случаев, а у пациенток без рецидива овариальной карциномы экспрессия р53 отсутствовала или слабая в подавляющем большинстве случаев (72,7%) Следовательно, выраженная экспрессия р53 служит параметром, характеризующим неблагоприятное

течение серозного рака яичников и высокую потенцию его к повторному росту (Pellegata N. и соавт., 1996; Ferreira C.G. и соавт , 1999).

Использование количественной оценки реакции на PCNA в качестве прогностического критерия показано на первичном раке печени (Колосов А.Е. Журавлёв В.А., 2002). При этом увеличение числа раковых клеток, экспрессирующих PCNA, манифестирует о повышении биологической активности опухоли и ухудшении прогноза заболевания. У больных, страдающих серозным овариальным раком с высокой потенцией к развитию рецидива, индекс пролиферации был значимо выше и составил 61,0%, в то время как в безрецидивных карциномах равнялся 52,4% (р < 0,05). Корреляционная связь между уровнем экспрессии PCNA и сроком наступления рецидива рака яичников оказалась сильной и имела отрицательный знак (коэффициент корреляции равен -0,884, р < 0,001).

Установлено, что в группе пациенток с возобновлением опухолевого роста преобладали опухоли, в которых интенсивность реакции на эстрогеновые рецепторы (RE) умеренная (++) и выраженная (+++) - 55,6% пациенток, в то время как безрецидивные серозные овариальные карциномы в 63,7% случаев показывают слабую иммуногистохимическую реакцию (+) и отсутствие экспрессии (-) RE. Такой факт позволяет объяснить большую склонность к рецидивированию серозного рака у молодых женщин, так как у них имеет место постоянная гормональная стимуляция неоплазмы эстрогенами.

Безрецидивные новообразования яичника характеризуются выраженной и умеренной экспрессией прогестероновых рецепторов в 72,7% наблюдений, тогда как рецидивирующие серозные неоплазмы яичника содержат эти рецепторы только в 55,5% случаев (р > 0,05) Вышесказанное свидетельствует в пользу того, что экспрессия рецепторов к прогестерону должна оцениваться как фактор благоприятного прогноза у пациенток со злокачественными серозными опухолями женских гонад (Махова ЕЕ и соавт, 1987; Колосов А.Е. и соавт., 2003).

На основании полученных данных разработана математическая модель прогнозирования, которая позволяет определить вероятность возобновления опухолево1 о роста у пациенток, страдающих серозной овариальной карциномой, учитывая морфологические параметры рака, представленная логистической бинарной регрессией. Результатом является вероятность

развития рецидива и рассчитывается по формуле (К2=0.933 ) 1

г - --17; г = 266,67 - 2,30*Х, - 26,93*Х2 + 68,06*Х3 - 24,33*Х4 - 0,78*Х5

1 + е

где: Х| - средняя площадь опухолевой клетки, мкм2;

Хг - средняя плоидность ядер опухолевых клеток, с; Хз - уровень экспрессии антигена-супрессора р53 (в баллах); Х4 - интенсивность мечения рецепторов к эстрогену (в баллах). Х5 - уровень экспрессии РСКА, %.

С использованием перечисленных показателей разработана математическая модель прогнозирования, которая позволяет определить срок наступления рецидива серозной овариальной карциномы у пациенток с высоким риском возобновления опухолевого роста, учитывая морфологические параметры рака.

У (мес) = (-30,42)-12,31*х1+0,04*х2-1,61*х3+1,41*х4+1,13*х5+1,29*х6 (Я2=1) где: XI — степень дифференцировки опухоли (в баллах); Х2 - площадь ядра опухолевой клетки, мкм2; ХЗ - митотический индекс, °/оо;

Х4 - удельная доля «летальных митозов» от общего количества, %; Х5 - количество свободных клеток на 10000 мкм2 площади стромы; Х6 - плотность васкуляризации, мкм2 на 1000 мкм2 площади стромы. Нами сконструирован алгоритм, который даёт возможность определить продолжительность жизни больных с рецидивом серозной овариальной карциномы у пациенток (Я2=1).

ПЖ (мес) = (-95,6)+42,51*х1+3,37*х2+4,02*х3+0,72*х4-19,03*х5+13,97*хб где: XI - степень дифференцировки опухоли (в баллах); Х2 - площадь ядра опухолевой клетки, мкм2; ХЗ - митотический индекс, °/00;

Х4 - удельная доля «летальных» митозов от общего количества, %; Х5 - количество свободных клеток на 10000 мкм2 площади стромы; Х6 - количество сосудов микроциркуляторного русла на 10000 мкм2 площади стромы.

ВЫВОДЫ

1. Рецидивирующие серозные карциномы яичника при сопоставлении с неоплазмами этого органа без возобновления ракового роста

макроскопически характеризуются солидным и/или папиллярным (в виде «цветной капусты») строением, гистологически имеют меньшие размеры клеток (по цифровой квантиметрии 58,8 против 66,0 мкм2 соответственно), но большее ядерно-клеточное соотношение (0,54 и 0,46 соответственно), высокие показатели содержания нуклеиновых кислот (при компьютерной фотометрии индекс ДНК - 0,19 против 0,17 у.е., индекс РНК - 0,11 против 0,04 у.е.; плоидность 4,5 и 4,1 с соответственно) и выраженную митотическую активность (6,83%о против 4,75%о соответственно) с преобладанием патологических форм митозов (46,8% и 38,2% соответственно).

И. Наиболее информативными морфологическими критериями высокого риска развития раннего (до 6 месяцев) рецидива рака яичников являются:

1) малый размер клеток первичной опухоли (54,4 мкм2) при ядерно-клеточном соотношении 0,51 и выше;

2) умеренная митотическая активность (4,48 %о) с высокой долей форм митозов, характеризующих нарастание клеточного полиморфизма -анэуплоидные митозы 22,2% и больше от общего количества;

3) плоидность опухолевых клеток 4,8 с и выше.

III. Рецидив серозной карциномы яичников в срок позже 6 месяцев наступает при таких ведущих факторах первичной неоплазмы как:

1) площади ядра 36,2 мкм2 и выше при размере опухолевой клетки 66,2 мкм2, ядерно-клеточном соотношении 0,56 и более;

2) митотическом индексе, превышающем 9,76%о, при доле патологических митозов 50.4 % с преобладанием «летальных» форм (28,7% от общего количества митозов);

3) показателе плоидности эпителиальных клеток неоплазмы 4,4 с

IV Злокачественные новообразования серозного гистологического типа с высоким риском возобновления ракового роста имеют малый объём стромы (19,4%) и некрозов (3,3%) в опухолевом узле, отличаются низкой плотностью васкуляризации (32,1 мкм2 на 1000 мкм2 площади стромы) и уровнем неоангиогенеза в опухоли.

V. Характер и интенсивность мечения р53 является воспроизводимым на рутинном клиническом материале маркером биологического поведения рака и критерием риска возобновления опухолевого роста овариальной карциномы. Р53 выявлялся в 88,8% случаев рецидивирующих опухолей у

больных, причем в 44,4% наблюдалась суперэкспрессия антигена р53. VI В серозных неоплазмах с высоким риском повторного ракового роста регистрируется больший индекс пролиферации - 61,0 % клеток, экспрессирующих антигены клона PC 10 PCNA, и сильная обратная корреляционная связь (г = -0,884) между сроком наступления рецидива карциномы и уровнем экспрессии антигена ядер пролиферирующих клеток (PCNA).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования могут быть использованы в повседневной клинической практике онкологов и гинекологов при профилактике рецидивов карцином яичников в доклиническом периоде Обоснованы прогностические различия макроскопических форм первичных серозных овариальных карцином и возможность их применения при постановке степени риска развития рецидива заболевания

2. Диагностику злокачественных овариальных неоплазм следует проводить с учётом оптимального комплекса наиболее информативных морфологических признаков рецидивирования серозного рака яичников (солидное или папиллярное гистологическое строение опухоли, ядерно-клеточное соотношение 0,54 и выше, индекс ДНК 0,19 у.е и больше, индекс РНК 0,11 у.е и выше, плоидность превышающая 4,5 с, малый объём стромы -19,4%, высокий уровень экспрессии р53).

3 Рекомендуется применение диагностического алгоритма, позволяющего определять вероятность возобновления ракового роста после проведённого радикального лечения у больных первичной серозной карциномой яичников с использованием цифровой квантиметрии, компьютерной цитофотометрии, плоидометрии, иммунногистохимического метода. Интеграция полученных показателей обеспечивает диагностику рецидивов в доклиническом периоде у 93,3% пролеченных больных и позволяет производить адекватное лечение, улучшая прогноз заболевания

4 Предложены математические модели, предоставляющие возможность на основании оценки морфометрических, фотометрических и иммуногистохимических характеристик первичной овариальной неоплазмы установить срок наступления рецидива заболевания и оценить продолжительность жизни этих пациенток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новичков Е.В. Морфометрический анализ рака яичников./ Е.В. Новичков, A.A. Вотинцев // Тезисы IX научной конференции «Новые направления и разработки в онкоморфологии» - М., 2003 - С. 35-36.

2. Новичков Е.В. Морфометрические особенности рецидивирующих аденокарцином яичников/ Е.В. Новичков, A.A. Вотинцев // Тезисы IX научной конференции «Новые направления и разработки в онкоморфологии». - М., 2003. - С. 37-38.

3. Новичков Е.В. Прогностическое значение экспрессии прогестероновых рецепторов в злокачественных эпителиальных опухолях яичников./ Е.В. Новичков, E.H. Фёдорова, A.A. Вотинцев, М.А. Варавко // Нижегородский медицинский журнал. - 2003. - №2. - С. 62-64.

4. Новичков Е В. Анализ морфометрических параметров опухолевых клеток как прогностический признак у больных раком яичников./ Е.В. Новичков, A.A. Вотинцев // Пермский медицинский журнал. - 2003. - Т XX, №3-4. -С. 123-128.

5. Вотинцев А А. Клинико-морфологические особенности рака яичников различного гистологического строения и прогноз для больных./ A.A. Вотинцев // Тюменский медицинский журнал. - 2003. - №3-4. - С.107-108.

6 Новичков Е.В. Особенности стромально-паренхиматозных взаимоотношений в метастазирующих и рецидивирующих карциномах яичников./ Е.В. Новичков, A.A. Вотинцев // Тюменский медицинский журнал. - 2003. - №3-4. - С. 109-110.

7. Новичков Е.В. Индекс ДНК в опухолевых клетках как фактор прогноза у больных раком яичников./ Е.В. Новичков, A.A. Вотинцев // Вестник РГМУ. -2004. -№3/34/. - С. 102-103.

8. Новичков Е.В Значение митотического режима в прогнозе рецидива рака яичников и определении выживаемости больных./ Е.В. Новичков, А.А Вотинцев // Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы- Материалы научно-практической диагностики и экспертизы: Материалы научно-практической конференции - семинара заведующих патологоанатомическими отделениями лечебно-профилактических учреждений Уральского федерального округа. - Магнитогорск. 2004. - С 221-224

9 Вотинцев А А Лктчальные вопросы прогноза рециливирования злокачественных эпителиальных опухолей яичника ' А А Вотинцев. Е.В Новичков // Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы Материалы научно-практической диагностики и экспертизы- Материалы научно-практической конференции - семинара заведующих патологоанатомическими отделениями лечебно-профилактических учреждений Уральского федерального округа - Магнитогорск, 2004 - С. 172-175.

10. Новичков Е.В Выживаемость больных раком яичников в Кировской области и Чувашской республике / Е.В Новичков, А А Вотинцев, E.H. Фёдорова // НМЖ. Здравоохранение ПФО. - 2005. - №1. - С. 75-77.

11. Ефремов О.Т. Использование систем анализа телевизионного изображения при определении индивидуального прогноза рака яичников у

Y женщин разного возрасга.7 О.Т. Ефремов, Е.В Новичков, A.A. Вотинцев //

Сборник научных работ сотрудников AHO «МСЧ АГ и ОАО «ММК». -Магнитогорск: ООО «МиниТип», 2005. - С 94-99

12. Новичков Е.В. Соотношение стромы, паренхимы и некрозов в опухолевом узле как критерий прогноза рака яичников у пациентов разных возрастных групп / ЕВ. Новичков, А.А Вотинцев, О Т Ефремов // Сборник научных работ сотрудников AHO «МСЧ AI и ОАО «ММК». -Магнитогорск: ООО «МиниТип», 2005. С. 197-202

13 Новичков Е.В. Некоторые морфологические критерии рецидивирования рака яичников / Е.В Новичков, A.A. Вотинцев // г Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии материалы

республиканской научно-практической конференции посвящённой 70-летию кафедры патологической анатомии ИГМА и 15-летию РПАБ - Выпуск 4 -Ижевск, 2005 -С 134-137

Р15 6 4 в

РНБ Русский фонд

2006-4

АЛЕКСЕЙ 12()69

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА РЕЦИДИВИРОВАНИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ

БОЛЬНЫХ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005

Отпечатано в типографии К1 МА I Киров, ул К Маркса. 112 Тираж 100 Заказ 258

Актуальность исследования.

Проблема рака яичников остаётся одной из самых актуальных в клинической онкологии. На сегодняшний день накоплен большой информационный материал по диагностике и лечению злокачественных опухолей различных органов, однако, карциномы яичников наиболее фатальные формы новообразований женских половых органов. Рак яичников по частоте занимает 2 — 3-е место (20%) среди опухолей женских половых органов (Мерабишвили В.М. и соавт., 2001; Bertone-Johnson E.R., 2005). Смертность от него превышает смертность от рака шейки и тела матки вместе взятых. В Российской Федерации ежегодно от злокачественных опухолей яичников умирает почти 57% онкогинекологических больных, а 5-летняя выживаемость их не превышает 35% (Вишневский А.С. и соавт., 1999; Винокуров B.JL, 2004).

Основной причиной смерти больных злокачественными опухолями яичников является возникновение рецидивов после первичной операции, причём у 27% пациенток повторный рост наступает в течение первых полутора лет от начала клинической ремиссии (Степанова Е.В. и соавт., 2002). Следует отметить, что, несмотря на расширение диапазона методов диагностики онкологического процесса в ранних стадиях, по-прежнему преобладают генерализованные формы новообразований, составляя 80%.

Максимальное количество рецидивов при ранних формах рака яичников зарегистрировано у больных со Па стадией процесса (66%); минимальное - 1а и 16 стадиями (0% и 16% соответственно) при средней частоте рецидивирования 21% (Жорданиа К.И., 2000). На основании этих сведений можно сделать вывод, что практически у каждой пятой больной с клинически устанавливаемой ранней стадией заболевания, в дальнейшем диагностируется рецидив карциномы. Однако патоморфологические факторы, способствующие возникновению рецидивов рака яичников после первичного лечения, в прогностическом аспекте до сих пор не изучены.

Имеющиеся клинические сведения (Урманчеева А.Ф. и соавт., 2000) касаются выделения группы низкого и высокого риска развития рецидивов заболевания, в которых учитываются лишь стадии болезни. Это ещё раз подтверждает, что на сегодняшний день в прогнозировании оценивается в основном клинический аспект заболевания, в то время как морфологические критерии не учитываются. О целесообразности учёта гистологической структуры и степени злокачественности рака яичников для предсказания возобновления его роста указания отсутствуют.

Вместе с тем в настоящее время одним из наиболее перспективных направлений в диагностике злокачественных опухолей признаётся роль опухолевых маркёров. Проведённые многими авторами научные изыскания на материале иных органов показывают достоверную взаимосвязь экспрессии различных опухолевых маркёров (р53, простагландинов серии Е, катепсина В, белков апоптоза Bcl-2, Мс1-1) с частотой появления рецидива новообразования (Baekelandt М. at al., 2000). Поэтому мы предполагаем исследовать возможность их использования самостоятельно или в комплексе с другими морфологическими характеристиками неоплазм для прогноза рецидивирования рака яичников, поскольку их эффективность по отношению к этому органу неизвестна (Liu S. et al., 2003).

Одновременно результат анализа литературы убеждает в том, что для объективной оценки вероятности развития рецидива овариального рака и выбора рационального метода его лечения целесообразно изучение комплекса клинико-морфологических особенностей карциномы: стадии онкологического заболевания, распространённости опухоли, агрессивности, преморбидного фона, возраста и гормонального статуса пациентки; морфологических признаков злокачественных эпителиальных новообразований яичника, таких как степень гистологической зрелости, морфометрические показатели клеток, ядер, ядерно-клеточное соотношение, стромально-паренхиматозные взаимоотношения с характеристикой отдельных элементов стромы, количество нуклеиновых кислот, митотический режим, гистохимический и иммуногистохимический профили; а также прогностическое значение сочетания этих признаков (Haker N.F. et al., 2004; Herzog T.J., 2004).

Как видно, детальное изучение первичной опухоли рецидивирующих карцином яичников на относительно большом собственном материале с использованием высокоинформативных современных морфологических и иммуногистохимических методов с тщательной морфометрией элементов неоплазмы своевременно и актуально, направлено на улучшение диагностики и лечения рецидивов рака яичников — основной причины смерти этой тяжёлой категории больных. Цель исследования.

Разработать клинико-анатомическую характеристику первичных опухолей и выявить комплекс объективных морфологических критериев прогноза возможного рецидивирования рака яичников, что позволит повысить эффективность медицинского пособия и длительность жизни пострадавших женщин. Задачи исследования.

1) Провести анализ прогностических морфологических и иммуногистохимических признаков, характерных для рецидивирующего рака яичников на материале первичных карцином.

2) На основании морфометрии клеточных элементов установить взаимосвязь между степенью гистологической зрелости карциномы яичника и частотой её рецидивирования.

3) Выявить взаимосвязь квантиметрических параметров составляющих паренхимы и стромы опухолевого узла со временем возобновления ракового роста у больных.

4) Определить информативность иммуногистохимических свойств раковых клеток и значение экспрессии маркёров р53, Bcl-2, E-codgerin, Her-2 (пей), ER, PR, PCNA для прогноза развития рецидива опухоли и выживаемости больных.

5) Представить практические рекомендации по применению морфологических характеристик овариальной неоплазмы, как в отдельности, так и в комплексе при прогнозировании возможности повторного роста овариального рака и срока наступления рецидива. Научная новизна.

Впервые на достаточно значительном собственном материале обоснована биологическая сущность рака яичников, касающаяся основных морфологических, гисто- и иммуногистохимических его показателей. Выявлены прогностические критерии развития рецидивов и выживаемости больных. Поставлен комплекс объективных клинико-морфологических признаков для оценки в первичных карциномах яичников реальности их рецидивирования, что будет способствовать повышению эффективности лечения первичных больных, снижению числа рецидивов рака яичников и увеличению продолжительности жизни пациенток.

Полученные новые научные факты расширят представления о степени анаплазии злокачественных эпителиальных опухолей яичников и их способности к рецидивированию. Впервые доказана правомерность и возможность объективно предсказывать опухолевую прогрессию задолго до клинического проявления рецидивов рака яичников и обосновывать сроки их появления. Впервые осуществлён оригинальный подход к изучению патологоанатомических особенностей исследуемой карциномы с помощью компьютерных анализаторов цифрового изображения в сочетании с имуногистохимическим методом. Практическое значение.

Практическая ценность работы состоит в разработке клинико-морфологической и морфометрической характеристики карцином придатков матки и оценке прогностических критериев с использованием компьютера, в результате чего появилась возможность достоверно и объективно обосновывать реальность рецидива рака яичников и прогноз заболевания. Предложенный комплекс морфологической диагностики первичных и рецидивных опухолей яичников совершенствует патоморфологическую верификацию таких страданий. Материалы диссертационной работы позволяют выделять гистологические варианты цистаденокарцином яичников наиболее склонных к рецидивированию, при этом избегая субъективизма.

Основные результаты и положения диссертационной работы могут быть использованы в патоморфологических лабораториях больниц, диспансеров и научно-исследовательских институтов для определения вероятности и срока возобновления опухолевого роста у онкологических больных с раком яичников, а также при подборе адекватного метода лечения и профилактики рецидивов рака яичников. Апробация работы.

Основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены на:

1. научно-практической конференции-семинаре заведующих патологоанатомическими отделениями лечебно-профилактических учреждений Уральского федерального округа «Актуальные вопросы организации патологоанатомической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы». - Магнитогорск. - сентябрь 2004;

2. IX-ой итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Киров, Кировская государственная медицинская академия - апрель 2005;

3. заседании проблемной комиссии дисциплин «Морфология, морфогенез, физиология и патофизиология» Кировской государственной медицинской академии. — Киров. - май 2005.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 8 публикаций в трудах конференций, съездов и сборниках научных статей, 4 — статьи в рецензируемых журналах.

Получено положительное решение Федерального института по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 24.12.2004 года о выдаче патента на изобретение «Способ прогнозирования продолжительности жизни больных серозной и эндометриоидной карциномой яичников» (заявка №2003133330/15).

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 8 разделов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы - 177 источников работ (84 отечественных и 93 зарубежных). Работа иллюстрирована 54 рисунками (22 микрофотографии, 32 графика) и содержит 34 таблицы.

1. Результаты исследования могут быть использованы в повседневной клинической практике онкологов и гинекологов при профилактике рецидивов карцином яичников в доклиническом периоде. Обоснованы прогностические различия макроскопических форм первичных серозных овариальных карцином и возможность их применения при постановке степени риска развития рецидива заболевания.

2. Диагностику злокачественных овариальных неоплазм следует проводить с учётом оптимального комплекса наиболее информативных морфологических признаков рецидивирования серозного рака яичников (солидное или папиллярное гистологическое строение опухоли, ядерно-клеточное соотношение 0,54 и выше, индекс ДНК 0,19 у.е. и больше, индекс РНК 0,11 у.е и выше, плоидность превышающая 4,5 с, малый объём стромы -19,4%, высокий уровень экспрессии р53).

3. Рекомендуется применение диагностического алгоритма, позволяющего определять вероятность возобновления ракового роста после проведённого радикального лечения у больных первичной серозной карциномой яичников с использованием цифровой квантиметрии, компьютерной цитофотометрии, плоидометрии, иммунногистохимического метода. Интеграция полученных показателей обеспечивает диагностику рецидивов в доклиническом периоде у 93,3% пролеченных больных и позволяет производить адекватное лечение, улучшая прогноз заболевания.

4. Предложены математические модели, предоставляющие возможность на основании оценки морфометрических, фотометрических и иммуногистохимических характеристик первичной овариальной неоплазмы установить срок наступления рецидива заболевания и оценить продолжительность жизни этих пациенток.

VII. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ