Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Практическое значение количественного определения растворимого Fas-антигена и лептина в крови больных новообразованиями яичников

На правах рукописи

ЧЕСНОКОВА Анна Александровна

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАСТВОРИМОГО Рав-АНТИГЕНА И ЛЕПТИНА В КРОВИ БОЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЯИЧНИКОВ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГУ Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор К.П.Лактионов член-корреспондент РАМН, профессор Н.Е.Кушлинский

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор Л.Б.Горбачева доктор медицинских наук, профессор В.В.Кузнецов

Ведущая организация: ГУ Российский научный центр, рентгенорадиоло-гии министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Диссертационного совета (К.001.17.01) при ГУ Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН

Защита состоится

на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Барсуков

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Неослабевающий интерес исследователей к проблеме лечения злокачественных опухолей яичников объясняется трудностями ранней диагностики, частыми рецидивами даже при начальных стадиях болезни и неудовлетворительными результатами лечения диссеми-нированных форм заболевания (В.А.Горбунова и соавт., 2003; С.Климов и соавт., 2005; Е.Г.Новикова и соавт., 2005).

В настоящее время первичные злокачественные опухоли яичников в общей структуре онкологических заболеваний встречаются довольно часто (Е.М.Аксель и соавт., 1999, 2001; В.Л.Винокуров, 2000). Так, в 2000 году в мире зарегистрировано более 165000 новых случаев рака яичников и более 101000 смертей от этой патологии. В России ежегодно рак яичников выявляется более чем у 11,7 тысяч женщин, а смертность - составляет 9,5 на 100000 женского населения (Е.М.Аксель и соавт., 2003; В.А.Горбунова и соавт., 2004). При этом 70% среди вновь выявленных случаев заболевания составляют распространенные Ш-1У стадии болезни (К.И.Жордания, 2002).

Эти новообразования характеризируются не только трудностями ранней диагностики, но и высокими показателями летальности, а частота лечебного эффекта и длительность ремиссии существенно различаются у многих больных (В.А.Горбунова и соавт., 2003; И.Н.Трофимова и соавт., 2004). Вместе с тем, за последние годы отмечены определенные успехи в лечении этих пациенток (В.П.Козаченко и соавт., 1998; А.Г.Блюменберг и соавт., 2002). По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, 1-летняя выживаемость больных раком яичников составляет 63%, 3-летняя - 41%, 5-летняя - 35% (К.И.Жордания, 2002). Так, если выживаемость больных раком яичников в 1962 г. составляла только 32%, то в 2000 г. - уже более 50%.Следует отметить, что прогресс при лечении был достигнут за счет совершенствования химиотерапии (внедрение новых лекарственных препаратов, совершенствование комбинаций для лечения), развития хирургической техники и анестезиологии (В.А.Горбунова и соавт., 2003, 2004; И.Б.Манухин и соавт., 2004; Katsaгos D. et а1., 2005).

Однако, в настоящее время рак яичников занимает первое место в структуре смертности среди злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы (Е.М.Аксель и соавт., 2003). Анализ данных отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о неудовлетворительных результатах лечения этой категории больных и объяснением этому служит тот факт, что ко времени установления диагноза у 70% пациенток рак яичников диагностируется на поздних стадиях опухолевого процесса (К.И.Жордания, 2002; А.Г.Блюменберг, 2002).

Уже не вызывает сомнения тот факт, что рак яичников объединяет группу различных гистогенетических вариантов опухоли, некоторые из них отличаются агрессивностью клинического течения и склонностью к раннему метастазированием. Так, у 2-3% больных во время установления диагноза уже выявляются гематогенные метастазы в печени, головном мозге и легких (К.И.Жордания, 2000). Все это может быть связано с «биологическими» характеристиками новообразования, а, именно, гистологическим вариантом строения опухоли, степенью дифференцировки и плоидностью опухоли, что в определенной степени определяет ее способность к инвазив-ному росту в окружающие органы и ткани (В.П.Козаченко и соавт., 1999; А.И.Карселадзе, 2000; Н.И.Портнова, 2001; Л.З.Полищук и соавт., 2002; И.В.Паниченко и соавт., 2003). Кроме того, в бластомогенезе рака яичников у 10-20% больных выявляются различные повреждения генома, что также имеет тесную связь с особенностями «биологического» поведения опухоли, чувствительностью ее к лекарственной терапии, а стало быть и прогнозом заболевания (А.М.Гарин и соавт., 2000).

В настоящее время частично изучены и определены пути передачи «сигналов» трансформации клеток при раке яичников, исследованы некоторые рецепторы факторов роста (RAS, АКТ-2, Р13-киназы, EGF-R, ERB-B2), выделены гены супрессоры (р53, DAB2, NOEY2, LOT1), однако их роль в механизмах канцерогенеза при опухолях, в том числе и раке яичников, остается до конца не выясненной (И.Б.Зборовская и соавт., 2001;

И.НТрофимова и соавт., 2004; Е.В.Бахидзе и соавт., 2005; В.И.Кулинский и соавт., 2005).

С целью более углубленного понимания некоторых этапов патогенеза рака яичников необходимо изучение конкретных биологически активных веществ в механизмах регуляции «биологического» поведения опухоли, а именно, ее роста, инвазии в окружающие ткани и метастазирования. На основании этих исследований непременно встанет вопрос о возможной разработке новых подходов к лекарственной патогенетической терапии рака яичников, которые целенаправленно подавляют продукцию рост-стимулирующих факторов, продуцируемых самой опухолью или окружающими тканями, что позволит регулировать рост опухоли. Эти исследования помогут объяснить различие в агрессивности течения и лекарственной чувствительности опухолей яичников, которые сравнимы по распространенности и гистологическому строению.

Особое внимание в последние годы исследователи уделяют изучению механизмов апоптоза или программированной гибели клетки с характерными морфологическими и биохимическими признаками (М.А.Пальцев, 2004; Т.И.Синельникова, 2004; Thompson C.B., 1995).

Известно, что апоптоз - исключительно важный механизм поддержания гомеостаза многоклеточного организма. Благодаря программированной гибели удаляются поврежденные, завершившие свой жизненный путь, а также «нежелательные» клетки, без повреждения клеточного микроокружения (Н.Н.Белушкина и соавт., 2004). Нарушение процессов клеточной гибели может приводить к возникновению патологических состояний, к числу которых относятся онкологические заболевания, в том числе и рак яичников (С.Г.Аббасова и соавт., 1999; Т.И.Синельникова, 2004; В.С.Симонова и соавт., 2005; И.В.Гужова и соавт., 2005; Hefler L. et al., 2000; Hong Z. et al., 2000; Levine D.A. et al., 2004). Одной из ключевых молекул, участвующих в развитии Fas-опосредуемого апоптоза, является Fas-рецептор - трансмембранный гликопротеин 1 типа (синонимы АРО-1, CD-95), который индуцирует апоптоз в клетке после взаимодействия с Fas-лигандом или агонисти-

ческими моноклональными антителами против Fas (Т.И.Синельникова, 2004). Причиной устойчивости опухолевых клеток к Fas-зависимому апоп-тозу может быть повышенная продукция этими клетками растворимого Fas-антигена (sFas), который является продуктом альтернативного сплайсинга полноразмерной молекулы Fas (Cheng J. et al., 1994; Cascino I. et al., 1995) и способен ингибировать Fas-опосредуемый апоптоз. Повышенная концентрация sFas была выявлена при аутоиммунных заболеваниях (Shimaoka Y. et al., 1998), системном туберкулезе кожи (Fushimi M. et al., 1998), синдроме поликистозных яичников (И.Б.Манухин и соавт., 2001), гепатоцеллюлярной карциноме (Jodo S. et al., 1998). L.Hefler et al. (2000) на основании предварительных исследований предлагают использовать этот маркер в дифференциальной диагностике рака и доброкачественных новообразований яичников, а высокая концентрация sFas до проведения химиотерапии Может служить фактором прогноза общей и безрецидивной выживаемости этих пациенток.

Сравнительно недавно с использованием методов молекулярной биологии был открыт гормон лептин, который секретируется адипоцитами белой жировой ткани и костного мозга, трофобластами плаценты и клетками амниона матки беременных женщин (Ю.А.Панков, 1998). Лептин играет важную роль в регуляции потребности организма животных и человека в питательных веществах и расходе энергии, способствуя снижению запаса жиров (И.В.Терещенко, 2001), в том числе и за счет апоптоза адипоцитов (Masuzaki H. et al., 1997; Stoving R.K. et al., 1998). Клинических исследований о роли лептина у больных раком яичников, и в частности, анализ его связи с продукцией активаторов и ингибиторов апоптоза, у этой категории больных не проводилось, а основное число научных работ проведено в экспериментальных исследованиях на культуре клеток из тканей или на самих висцеральных жировых тканях (Halleux CM. et al., 1998). Поскольку среди этиологических факторов развития рака яичников, помимо внешних и наследственных, выделяют эндокринологические нарушения (Я.В.Бохман и соавт., 1995), в частности, нарушение овуляции как провоцирующего мо-

мента, изучение продукции ключевого рецептора апоптоза с уровнями ба-зальной секреции лептина (центрального регулятора стероидогенеза) у больных раком яичников позволит выяснить не только взаимосвязь между этими показателями, но и определить их роль в клиническом течении болезни.

В последние годы исследователи уделяют пристальное внимание изучению механизмов неоангиогенеза в патогенезе новообразований, поскольку опухоль не может развиваться и расти без образования в ней новой сети сосудов (Pintucci G. et al., 1996). В последние годы было продемонстрировано наличие целого ряда регуляторных ангиогенных и антиангиогенных факторов, которые обеспечивают формирование и развитие новых сосудов внутри самой опухоли, в том числе и при раке яичников (Е.С.Герштейн и соавт., 2002; И.Н.Полушкина, 2004). При этом, наиболее активным стимулятором ангиогенеза в опухолях считается фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) (Folkman J., 1985). В отличие от всех других факторов, положительно стимулирующих неоангиогенез в опухоли, VEGF является активным митогеном только по отношению к эндотелиальным клеткам (Ferrara N., 1995). В последнее время особое внимание уделяется изучению различных активаторов неоангиогенеза и их связи с процессами инвазии и метастати-зования, однако работ, в которых проводилось совместное изучение лепти-на, sFas и VEGF при раке яичников в доступной литературе нами не обнаружено.

Следовательно, углубленное изучение апоптоза, в частности, его ключевого рецептора - sFas, центрального регулятора стероидогенеза - лепти-на, их связь с основными клинико-морфологическими характеристиками рака яичников, с продукцией ключевого активатора ангиогенеза - VEGF, a также факторами, которые не только активируют, но и ингибируют эти процессы, позволит разработать более эффективные методы патогенетического лечения заболевания и, возможно, использовать некоторые показатели, характеризующие эти процессы, в оценке прогноза заболевания.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение содержания лептина и растворимого Баз-антигена в сыворотке крови больных серозным раком, пограничными серозными опухолями и доброкачественными новообразованиями яичников для оценки их взаимосвязи с основными клинико-морфологическими характеристиками заболевания, продукцией фактора роста эндотелия сосудов и прогнозом.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительное определение содержания лептина и растворимого Баз-антигена в сыворотке крови больных серозным раком, пограничными серозными опухолями и доброкачественными новообразованиями яичников, а также у практически здоровых женщин соответствующего возраста (группа контроля).

2. Изучить закономерности и изменения уровней лептина и растворимого Баз-антигена в сыворотке больных серозным раком яичников с учетом основных клинико-морфологических характеристик заболевания (возраста, репродуктивного статуса, стадии болезни, морфологического варианта строения опухоли, степени ее дифференцировки).

3. Провести анализ взаимосвязи концентраций лептина и растворимого Баз-антигена с показателями фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови больных серозным раком яичников.

4. Оценить клиническое значение лептина, растворимого Баз-антигена, фактора роста эндотелия сосудов и коэффициентов их соотношений в прогнозе безрецидивной выживаемости больных серозным раком яичников.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выполнено сравнительное определение содержания лептина и растворимого Баз-антигена, проведен анализ их связи с продукцией ключевого активатора ангиогенеза фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови больных серозным раком, пограничными опухолями и доброкачественными новообразованиями яичников с учетом основных клинико-

морфологических характеристик, клинического течения и прогноза заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа представляет практический интерес для оценки взаимосвязи концентраций лептина и растворимого Fas-антигена в сыворотке крови больных раком яичников с длительностью безрецидивной выживаемости, а также зависимость их продукции от показателей ключевого активатора ангиогенеза - фактора роста эндотелия сосудов.

Сравнительное исследование содержания лептина, растворимого Fas-антигена, фактора роста эндотелия сосудов и их соотношений в сыворотке крови больных серозным раком яичников с целью возможного использования этих показателей как критериев прогноза болезни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные результаты диссертации доложены на симпозиуме «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 1999); на XI и XII Российских Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2005); на Российской научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004); на Конгрессе «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2004).

Материалы диссертации доложены 21 декабря 2004г. на совместной научной конференции хирургического отделения гинекологии, хирургического отделения опухолей органов женской репродуктивной системы, отделения амбулаторных методов диагностики и лечения, лаборатории клинической биохимии НИИ клинической онкологии ГУ Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликованы 9 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация написана на 136 страницах машинописного текста, включает введение, обзор данных литературы, главу «Материалы и методы

исследования», двух глав «Результаты собственных наблюдений», обсуждение полученных данных, выводы и список цитируемой литературы, который состоит из 65 работ отечественных и ПО работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 19 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определены и проанализированы уровни sFas, лептина и VEGF, в сыворотке крови 100 женщин, лечившихся в НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН по поводу новообразований яичников в период с января 1999 г. по март 2004 г. При этом, 27% больных были в возрасте до 45 лет, 30% - от 45 до 55 лет и 43% - старше 55 лет; 60 больных (60,0%) были в постменопаузе длительностью от 1,0 до 35 лет.

Клинический диагноз у всех больных подтвержден гистологическим исследованием удаленного новообразования яичника в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ (Scully R.E. et al., 1999): серозный рак яичника выявлен у 51 (51,0%) больной; пограничные серозные опухоли - у

II (11,0%); доброкачественные новообразования (серозная цистаденома) - у 38 (38,0%). Высоко дифференцированный серозный рак яичника (G1) обнаружен у 5, умеренно- (G2) и низкодифференцированный (G3) - у 7 и 37 пациенток, соответственно. Опухоли яичника с разной степенью дифферен-цировки обнаружены у 2 больных.

Почти половина больных новообразованиями яичников (49,0%) была с проявлениями асцита, при этом асцит выявили у подавляющего большинства больных серозным раком яичников (88,9%). Преобладали пациентки с

III (32) и IV (14) стадиями заболевания (FIGO), в I и во II стадиях было 5 больных.

Длительность безрецидивного периода анализировали у всех больных раком яичников, в среднем она равнялась 1,21 года (медиана - 1,05 лет). Причем, у подавляющего (70,3%) числа больных серозным раком яичников рецидив был выявлен в течение первого года от начала лечения.

Больные серозным раком и пограничными опухолями яичников получили следующие виды лечения: 36 больным раком яичников была выпол-

нена экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника; 15 пациенткам выполнена экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника; 9 больным с пограничными опухолями выполнено удаление придатков, резекция большого сальника, а 2 больным - надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника.

Больные раком яичников через 2-3 недели после операции получали адъювантную химиотерапию по следующим схемам: цисплатин 80 мг/м2 + циклофосфан 800 мг/м2 - 23 больных; карбоплатин (AUC 6) + циклофосфан 800 мг/м2 - 6 больных; цисплатин + адриамицин + циклофосфан - 14 больных; таксол 175 мг/м2 с карбоплатином (AUC 6) или цисплатином 75 мг/м2 - 4 больных; таксотер 80 мг/м2 + цисплатин 75 мг/м2 - 4 больных.

Больные доброкачественными новообразованиями яичников получили следующие объемы хирургического лечения: экстирпация матки с придатками - 7 больных, надвлагалищная ампутация матки с придатками - 7 больных, 4 больным была выполнена резекция яичника, 13 пациенткам -правосторонняя тубоовариоэктомия, 6 больным - левосторонняя тубоова-риоэктомия, 1 больной выполнили экстирпацию шейки матки, удаление правого яичника.

Лабораторные методы исследования Метод определения концентрации sFas в сыворотке крови. Взятие крови у больных новообразованиями яичников и практически здоровых женщин проводили до лечения из кубитальной вены с 8.00 до 9.00 час натощак. Сыворотку крови отделяли от форменных элементов при центрифугировании на холоду в течение 10 мин при 2500xg и хранили при температуре -40° С до проведения исследования.

Концентрацию sFas определяли иммуноферментным методом, разработанным научными сотрудниками ИБХ им. М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова РАН и лаборатории клинической биохимии НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, с использованием моноклональных антител против Fas SA-8.

Метод определения концентрации лептина в сыворотке

крови. Концентрацию лептина в сыворотке крови определяли иммунофер-ментным методом в образцах сыворотки крови, полученных ранее описа-ным методом, с помощью наборов реактивов фирмы фирмы «DRG» (США).

Метод определения концентрации VEGF в сыворотке крови. Концентрацию VEGF в сыворотке крови определяли иммунофермент-ным методом при использовании наборов реактивов фирмы «R&D» (США).

Группу контроля составили 60 практически здоровых женщин в возрасте от 30 до 65 лет.

Статистический анализ полученных данных

Анализ распределений изучаемых признаков проводили с помощью критерия согласия Колмогорова-Смирнова.

Для выявления различий средних значений применяли однофактор-ный и многофакторный дисперсионный анализы.

Достоверность различий частот в изучаемых признаках оценивали с помощью критерия у?, для малых выборок рассчитывали точный критерий Фишера.

Меру линейной связи оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона, непараметрического коэффициента корреляции рангов Spearman.

Анализ кривых выживаемости проводили методом Kaplan-Mayer, сравнения кривых выживаемости проводили методами Log-Rank, с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений. Многофакторный анализ влияния признаков на безрецидивную выживаемость проводили с использованием модели Сох hazard proportional regression.

При выборе статистических процедур учитывали методологические требования Международного Конгресса по гармонизации GCP "Статистические принципы для клинических исследований" (1CH Guidelines // Good Clin. Pract. J. - 1998. - Vol.5, №4. - p. 27-37).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

Распределение уровней sFas не отличалось от нормального закона распределения (критерий согласия Колмогорова-Смирнова р>0,05), что позволило использовать для анализа зависимостей параметрические методы. При этом, в общей группе больных новообразованиями яичников уровни sFas колебались от 0,4 до 5,6 нг/мл (среднее значение 2,31 нг/мл, медиана -1,6 нг/мл), в 23% наблюдений уровень sFas был равен нулю. При сравнении частоты выявления sFas в контроле (36%) и в общей группе больных (77%) обнаружены достоверные различия (р=0,001). Средние значения sFas также высокодостоверно (р=0,0004) отличались между больными и контролем.

Не выявлено статистически значимых различий в частоте выявления sFas в группе больных доброкачественными новообразованиями, пограничными серозными опухолями и серозным раком яичников (табл. 1).

Средние значения sFas превышали в 2,4 раза в группе больных раком, в 4,2 раза в группе больных пограничными опухолями и в 2,6 раза в группе больных доброкачественными новообразованиями яичников по сравнению с его уровнем в группе контроля (р=0,003).

Таблица 1.

Частота выявления sFas в сыворотке крови в основных группах боль-

ных нов Обследованные Группы оооразова! Число больных иями яични] Частота выявления (%) юв и в контроле Концентрация (нг/мл) Пределы колебаний

Группа контроля 30 36,0 0,86+0,3 0,07-1,2

Серозный рак 51 72,9 2,09+0,45 0,4-5,6

Пограничные серозные опухоли 11 75,0 3,58+1,35 0,87-4,94

Доброкачественные новообразования 38 78,6 2,21+0,43 0,9-4,9

Лептин выявлен у всех больных новообразованиями яичников и в группе контроля, при этом его уровни во всех группах больных и контроле характеризовались большим разбросом значений. Не выявлено достоверных различий в средних уровнях лептина в сыворотке крови между группами

больных, а также при сравнении их с контролем. Однако, анализ медиан показал, что у половины больных пограничными опухолями и доброкачественными новообразованиями яичников значения лептина были выше, чем в контроле (табл. 2). Причем, в группе контроля число женщин с уровнями лептина до 5,0 нг/мл составило 82,1%, у больных пограничными опухолями и доброкачественными новообразованиями яичников этот показатель снижался до 50%, а у больных серозным раком яичников составил 68,4%.

Таблица 2.

Статистические характеристики уровней лептина в сыворотке крови

Обследован- Число Концентра- Пределы Медиана

ные группы наблюдений ция (нг/мл) колебаний

Контроль 30 6,4+0,98 0,64-11,1 2,70

Серозный рак 51 6,9+1,7 0,63-25,6 3,41

Пограничные

серозные 11 8,4+3,7 1,35+18,2 14,17

опухоли

Доброкачест-

венные новообразования 38 8,7+2,4 0,86-29,5 9,82

Обнаружены достоверные различия в соотношении sFas/лептин в общей группе больных новообразованиями яичников по сравнению с контролем. При этом, не выявлено различий между средними значениями коэффициента sFas/лептин у больных серозным раком (0,69+0,24), пограничными опухолями (0,79+0,23) и доброкачественными новообразованиями яичников (0,73+0,29).

В общей группе больных новообразованиями яичников не выявлено корреляционных зависимостей между sFas и лептином, но обнаружена тенденция к увеличению значений sFas в более старшем возрасте, а соотношение sFas/лептин, напротив, уменьшалось (табл. 3).

Таблица 3.

Уровни sFas, лептина и их соотношение в общей группе больных новообразованиями яичников с учетом возраста

Возраст Число sFas Лептин sFas/лептин

больных (нг/мл) (нг/мл)

До 45 лет 20 1,91+0,5 7,1+2,8 0,96+0,5

| 45-55 лет 24 2,73+0,7 8,4+2,2 0,80+0,3

Старше 55 лет 56 2,29+0,5 7,6+2,0 0,54+0,1

В группе больных серозным раком яичников однофакторный дисперсионный анализ выявил недостоверные различия изучаемых показателей и их соотношений в зависимости от возраста (табл. 4). При этом женщины в возрасте до 45 лет имели наиболее низкие значения sFas и лептина в сыворотке крови. Отмечена тенденция к увеличению с возрастом концентрации sFas и лептина, а показатель соотношения sFas/лептин недостоверно снижался.

Таблица 4.

Уровни sFas, лептина и их соотношения в сыворотке крови больных

серозным раком яичников с учетом возраста

Возраст Число больных sFas (нг/мл) Лептин (нг/мл) sFas/Лептин

| До 45 лет 14 1,32+0,15 2,67+0,69 1,36+0,97

45-55 лет 15 2,64+1,04 7,38+3,09 1,14+0,54

Старше 55 лет 22 2,00+0,62 8,52+2,78 0,23+0,06

Для больных пограничными опухолями и доброкачественными новообразованиями яичников были характерны незначительные колебания средних уровней sFas в различных возрастных группах, как и уровней леп-тина.

Анализ влияния длительности постменопаузы на изменение показателей sFas, лептина и их соотношений показал отсутствие значимых различий между группами пациенток с различными гистологическими вариантами строения новообразований яичников.

Провели исследование корреляционных зависимостей между значения sFas и лептина в сыворотке крови больных новообразованиями яични-

ков и возрастом пациенток. Так, между уровнями лептина и возрастом пациенток не наблюдали корреляционной зависимости в общей группе больных. Однако, выявленные тенденции корреляционной связи между уровнями лептина и возрастом имели различную направленность у больных серозным раком (г=0,42; р=0,07), пограничными о п у ^гоО^я рнО,и) и доброкачественными новообразованиями яичников (г=-0,20; р=0,5). Наиболее тесная, но не достоверная положительная корреляционная связь выявлена между уровнем лептина и возрастом у больных серозным раком яичников с длительностью постменопаузы менее 10 лет (г=0,74; р=0,05).

Обнаружено, что у больных доброкачественными новообразованиями яичников, корреляционная зависимость между возрастом пациенток и концентрацией лептина в сыворотке крови меняла знак при разных значениях зБаз. Так, если при концентрации зБаз более 2 нг/мл в группе больных доброкачественными новообразованиями яичников отмечена слабая положительная корреляция между возрастом и уровнями лептина, то при зБаз менее 2 нг/мл отмечена выраженная отрицательная зависимость (г=-0,99; р=0,0001). У больных серозным раком яичников при значениях зБаз менее и более 2 нг/мл исследуемая зависимость отсутствовала. Уровни зБаз и УЕОБ не были связаны линейной зависимостью с возрастом пациенток в общей группе больных.

Определили частные коэффициенты корреляции между исследуемыми биохимическими показателями в группах с учетом гистологического строения новообразования. Так, в группах больных серозным раком, пограничными опухолями и доброкачественными новообразованиями яичников не выявлено корреляционной связи между уровнями лептина и УЕОБ в сыворотке крови. При доброкачественных новообразованиях яичников не обнаружено достоверной прямой связи между показателями лептина и зБаз. Не выявлено достоверной линейной зависимости между УЕОБ и лептином во всех возрастных группах больных новообразованиями яичников с учетом их гистогенеза.

Во всех группах больных и в контроле значения sFas в сыворотке крови не зависели от фазы менструального цикла и репродуктивного статуса. Подобные закономерности отмечены и для лептина. Однако, у больных серозным раком яичников средние показатели лептина в репродуктивном периоде были достоверно ниже по сравнению с постменопаузой (2,59+0,43 и 9,38+2,34 нг/мл соответственно, р<0,05). В то же время, показатели леп-тина у больных доброкачественными новообразованиями яичников статистически не различались с учетом анализа репродуктивной функции, а при пограничных опухолях яичников уровни лептина были в 7 раз выше у больных в репродуктивном периоде, по сравнению с постменопаузой. Среднее значение коэффициентов соотношения sFas/лептин у пациенток репродуктивного периода составило 0,94+0,36, а в постменопаузе -0,58+0,15 (рис. 1).

Брав, нг/мл лептин, нг/мл соотношение

показатели

Рис. 1. sFas, лептин, соотношения sFas/лептин в сыворотке крови общей группы больных новообразованиями яичников с учетом репродуктивной функции.

При однофакторном дисперсионном анализе нами не обнаружено различий в средних показателях sFas, лептина и их соотношения sFas/лептин при различных стадиях серозного рака яичников (рис. 2).

■faa,HriMi тптин, нгГмл нетоиимт VEGF ЛГУМЛ

показатели

Рис. 2. sFas, лептин, показатель sFas/лептин и VEGF в сыворотке крови больных серозным раком яичников с учетом стадии заболевания.

Уровни VEGF повышались с увеличением стадии процесса при раке яичников, однако различия бвши статистически недостоверными при одно-факторном анализе (рис. 2). У больнвк серозным раком яичников в III стадии ввшвлена тенденция к положительной корреляционной связи уровней VEGF с лептином (r=0,6; р=0,06). В IV стадии опухолевого процесса наблюдали четкую линейную зависимость (r=0,95; р=0,013) повышения уровня лептина с возрастом. У больных раком яичников в IV стадии заболевания выявленная ранее отрицательная зависимость между соотношением sFas/лептин и возрастом пациенток бвша максимальной и достоверной (r=-0,95;р=0,02).

Средние показатели sFas и лептина в сыворотке крови больнвк серозным раком яичников при низкой степени дифференцировки опухоли были в 2 раза выше, чем при высокой и умеренной, однако статистически эти различия не быши значимыми (табл. 5). Различия в коэффициентах соотношений sFas/лептин также не зависели от степени дифференцировки серозного рака яичников

Таблица 5.

sFas, лептин и соотношения sFas/лептин в сыворотке крови больных серозным раком яичников с учетом степени дифференцировки опухоли

Степень дифференци- Число sFas Лептин sFas/

ровки опухоли больных (нг/мл) (нг/мл) лептин

Низкая 1 38 2,53+0,59 7,95+2,16 0,65+0,27

Высокая и умеренная 13 1,11+0,18 3,83+1,06 0,76+0,53

У больных доброкачественными новообразованиями яичников при размере опухоли более 10 см выявлена только тенденция к прямой корреляционной зависимости (г=0,6; р=0,2) между возрастом и уровнями лептина, а при размере новообразования до 10 см знак исследуемой зависимости был отрицательным

Исследовали уровни sFas, лептина и коэффициенты их соотношения с учетом длительности безрецидивной выживаемости у больных серозным раком яичников (табл. 6).

Таблица 6.

sFas, лептин, соотношение sFas/лептин у больных серозным раком

яичников с учетом длительности безрецидивного периода

Длительность безрецидивного периода Число больных sFas (нг/мл) Лептин (нг/мл) sFas/лептин

1 До 12 месяцев 36 2,53+0,87 3,80+1,66 1,35+0,50*

| Более 12 месяцев 15 1,84+0,59 9,17+2,49 0,23+0,05**

Примечание: - р=0,023.

Из данных, представленных в таблице 6 следует, что у пациенток с коротким (менее 12 месяцев) безрецидивным периодом заболевания, средние уровни sFas в сыворотке крови были в 1,4 раза выше, средние уровни лептина, напротив, в 2,4 раза ниже, а среднее значение коэффициента соотношения sFas/лептин в 5,9 раза выше относительно больных с более длительным безрецидивным периодом. Следовательно, высокие уровни соотношения sFas/лептин у больных раком яичников могут указывать на неблагоприятное течение болезни. В группе пациенток с уровнями sFas в сыво-

ротке крови равными нулю, преобладали больные (67%) с длительностью безрецидивного периода заболевания более 12 месяцев.

При многофакторном дисперсионном анализе не выявлено совместного влияния клинических признаков (степень дифференцировки опухоли, стадия заболевания, длительность безрецидивного периода до и более 12 месяцев) на изменение уровней лептина у больных серозным раком яичников.

Концентрации зБаз в сыворотке крови при многофакторном анализе также не были значимо связаны с клиническими признаками.

Уровни УЕОБ в сыворотке крови больных серозным раком яичников при многофакторном анализе были связаны как со стадией заболевания, так и с длительностью безрецидивного периода (р=0,004). При IV стадии рака яичников относительно благоприятное течение болезни имели преимущественно те больные, уровень УЕОБ в сыворотке крови которых был существенно ниже.

Коэффициенты соотношения показателей зБаз/лептин у больных серозным раком яичников при многофакторном дисперсионном анализе были достоверно связаны с длительностью безрецидивного периода до 12 месяцев и более (р=0,026). При этом, пороговым значением для определения прогноза длительности безрецидивного периода у больных серозным раком яичников по значению коэффициента зБаз/лептин может быть соотношение этих показателей равное 0,6.

Проведен анализ показателей безрецидивной выживаемости больных серозным раком яичников с учетом размера остаточной опухоли. Так, при однофакторном анализе показано, что 1-летняя безрецидивная выживаемость в группе больных с остаточной опухолью менее 2 см составила 75%, 2-5 см - 60%, более 5 см - 42,8%.

Обнаружено, что уровни УЕОБ достоверно различались у больных серозным раком яичников с наличием асцита по сравнению с больными без асцита (441,7+48,0 и 210,9+48,5 пг/мл, соответственно; р<0,01). У больных раком яичников с наличием и отсутствием асцита не выявлено достоверных

изменений в показателях sFas (2,15+0,44 и 2,54+0,48 нг/мл, соответственно), лептина (7,76+1,76 и 6,94+1,86 нг/мл, соответственно) и соотношения sFas/лептин (0,67+0,24 и 0,81+0,24, соответственно).

Выявлена слабая обратная корреляционная зависимость между уровнями sFas и длительностью безрецидивного периода у больных серозным раком яичников, однако наиболее отчетливо эту закономерность наблюдали у больных в возрасте 45-55 лет (г=-0,72; р=0,07).

С целью выявления скрытых зависимостей между изучаемыми клиническими признаками и уровнями лептина, sFas, VEGF, а также их соотношением проводили «факторный анализ» в двух группах больных - серозным раком и доброкачественными новообразованиями яичников. В качестве метода отбора факторов использовали метод главных компонент. Интерпретацию факторного решения проводили после вращения корреляционной матрицы факторов. В результате анализа этих данных, обнаружено, что в группе больных доброкачественными новообразованиями яичников увеличение размеров новообразования происходило пропорционально возрасту пациентки и сопровождалось незначительным увеличением VEGF в сыворотке крови. В то же время, в группе больных серозным раком яичников прогрессирование опухолевого процесса сопровождалось ростом соотношения sFas/лептин при одновременном уменьшении длительности безрецидивного периода, а уровни лептина увеличивались одновременно с повышением VEGF при увеличении возраста пациенток.

Таким образом, обобщая выявленные нами факты по зависимости уровней лептина, sFas, их соотношений и VEGF в сыворотке крови у больных серозным раком, пограничными опухолями и доброкачественными новообразованиями яичников, можно заключить, что для этих заболеваний характерны сложные многофакторные проявления, которые указывают на неоднозначность причин и механизмов, вовлеченных в определенные биохимические процессы, происходящие при этих патологиях.

Однофакторный и многофакторный методы анализа в оценке прогноза безрецидивной выживаемости больных серозным раком яичников

Показатели безрецидивной выживаемости оценивали по методу Ка-план-Майер с помощью однофакторного и многофакторного методов анализа у 51 больной серозным раком яичников.

При однофакторном анализе показано, что возраст, длительность постменопаузы, степень дифференцировки опухоли, асцит недостоверно влияли на показатели безрецидивной выживаемости. Однако стадия заболевания достоверно влияла (р=0,02) на показатели безрецидивной выживаемости у больных серозным раком яичников. Так, медиана при III стадии заболевания равнялась 13,2+0,6 месяцев, при IV стадии - 3,7+1,3 месяцев.

Однофакторный анализ выявил более высокие показатели безрецидивной выживаемости больных с низкими уровнями VEGF (< 500 нг/мл), у которых 6-месячная безрецидивная выживаемость составила 88,9+13,9%, а при концентрациях VEGF равных > 500 нг/мл - 62,5+14,7%.

При однофакторном анализе выявлено, что при повышении уровня sFas в сыворотке крови больных серозным раком яичников длительность безрецидивного периода имела тенденцию к снижению. Обнаружено, что уровень sFas более 2,0 нг/мл у больных серозным раком яичников является неблагоприятным фактором прогноза: длительность безрецидивного периода при уровне sFas более 2 нг/мл составила 5,6+1,1 месяцев, а при уровне менее 2,0 нг/мл - 14,0+2,1 месяцев. Следовательно, высокие концентрации показателя sFas в сыворотке крови, вероятно, могут быть связаны с неблагоприятным течением заболевания.

Концентрация лептина в сыворотке крови не влияла на показатели безрецидивной выживаемости больных серозным раком яичников.

Однако показатели соотношения sFas/лептин менее 0,6 и более 0,6 достоверно (р=0,02) влияли на прогноз у больных серозным раком яичников. Так, медиана безрецидивной выживаемости в первой группе равнялась 13,7+0,7 месяцев, а во второй - 3,7+1,2 месяца.

При многофакторном (Proportional hazard (Cox) regression model) анализе влияния основных клинических признаков заболевания и уровней изучаемых показателей (лептин, sFas, VEGF и их соотношение) на отдаленные результаты лечения у больных серозным раком яичников обнаружено, что такие признаки как стадия заболевания (р=0,006), наличие асцита (р=0,03), уровни VEGF (р=0,02) и коэффициент соотношения sFas/лептин (р=0,05), были значимо связаны с показателями безрецидивной выживаемости у больных серозным раком яичников.

С целью возможного выявления пациенток с повышенным риском возникновения раннего рецидива обследованная группа, состоящая из 51 больной серозным раком яичников была разделена на 2 класса: первый - с длительностью безрецидивного периода менее 12 месяцев (36 пациенток) и второй - с длительностью безрецидивного периода более 12 месяцев (15 пациенток). Многофакторный анализ показал, что длительность безрецидивного периода была достоверно связана со стадией и степенью дифференци-ровки опухоли. Так, при низкой степени дифференцировки опухоли наблюдали достоверную (р=0,02 по точному критерию Фишера) зависимость между длительностью безрецидивного периода и стадией заболевания.

Доли больных раком яичников с соотношением sFas/лептин менее и более 0,6 значимо различались (р=0,03) в классах с различной длительностью безрецидивного периода.

С целью оценки возможностей использования показателей лептина, sFas, их соотношения и VEGF для выявления больных с ранними (до 1 года) сроками рецидивирования у больных серозным раком яичников была построена дискриминантная функция. Наилучшее разделяющее решающее правило (р=0,019) получено при использовании таких переменных, как соотношение sFas/лептин, VEGF, стадия процесса, степень дифференцировки опухоли и размер остаточной опухоли до проведения адъювантной химиотерапии. В классе больных раком яичников с ранним рецидивом (до 12 месяцев) получено 83,3% правильных распознаваний. В классе со сроком возникновения рецидива после 12 месяцев получено 100% правильных распо-

знаваний (скорректированное значение - 95%). Число общих правильных распознаваний, таким образом, составило 89,2%. При использовании только клинических признаков, а именно - стадия заболевания, наличие асцита, степень дифференцировки опухоли, общий процент распознавания был ниже и равнялся 77,7% (р=0,07).

Таким образом, нами обнаружены определенные зависимости между уровнями лептина, sFas, их соотношения и VEGF в сыворотке крови у больных серозным раком яичников и ведущими клиническими факторами, характеризующими клиническое течение этой патологии яичников, а также показана их связь с прогнозом болезни. Уровни лептина, sFas, соотношение sFas/лептин и VEGF могут быть использованы в качестве дополнительных прогностических факторов при разработке индивидуальных схем лечения больных раком яичников и, возможно, при разработке новых видов лекарственной терапии этого заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления sFas в сыворотке крови больных новообразованиями яичников составила 77% и была в 2 раза выше, чем в группе контроля

. (36%; р=0,001). Средние значения sFas в группе больных новообразованиями яичников были достоверно выше, чем в группе контроля (в 2,7 раза; р=0,00041). Статистических различий в частоте выявления и средних уровнях sFas между группами больных серозным раком, пограничными и доброкачественными новообразованиями яичников не выявлено.

2. Средний уровень лептина в сыворотке крови больных новообразованиями яичников не был связан с их гистогенезом и не отличался от данного показателя в группе контроля.

3. Среднее значение коэффициента sFas/лептин в группе больных новообразованиями яичников было выше в 3,1 раза по сравнению с группой контроля (р=0,0001). Сравнительный анализ средних значений коэффициента sFas/лептин не выявил достоверных различий между группами больных серозным раком, пограничными опухолями и доброкачественными новобразованиями яичников.

4. В общей группе больных при длительности постменопаузы более 10 лет была выявлена прямая зависимость между уровнями sFas и лептина (r=0,58; р=0,037). При этом такая зависимость была достоверна в подгруппе больных серозным раком яичников старше 55 лет (г=0,91; р=0,001). У больных доброкачественными новообразованиями и пограничными опухолями яичников такой зависимости не наблюдалось.

5. Уровень sFas более 2,0 нг/мл у больных серозным раком яичников является неблагоприятным фактором прогноза: длительность безрецидивного периода при уровне sFas более 2 нг/мл составила 5,6+1,1 месяцев, а при уровне менее 2,0 нг/мл - 14,0+2,1 месяцев. Наиболее длительный безрецидивный период выявлен у преобладающего числа больных (67%) серозным раком яичников, у которых sFas не обнаружен.

6. Среднее значение коэффициента sFas/лептин в группе пациенток с длительностью безрецидивного периода менее 12 месяцев было в 5,9 раза выше, чем у больных с безрецидивным периодом более 12 месяцев. Пороговым значением соотношения sFas/лептин для определения прогноза длительности безрецидивного периода может являться значение 0,6.

7. Высокозначимыми независимыми факторами прогноза у больных серозным раком яичников при многофакторном анализе (Proportional hazard (Сох) regression model) безрецидивной выживаемости являются стадия заболевания (р=0,006), наличие асцита (р=0,03), уровень VEGF (р=0,02) и коэффициент соотношения sFas/лептин (р=0,05).

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Растворимый Fas-антиген в сыворотке крови больных со злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичников. Клиническая лабораторная диагностика.-1999.-№№9.-с.7-8 (в соавторстве с М.Н.Обушевой, А.Г.Аббасовой, Н.Е.Кушлинским, С.О.Никогосян, В.Д.Ермиловой, А.В.Чесноковой, И.А.Костанян, А.Н.Мурашовым, К.П. Лактионовым, В.М.Липкинвш).

2. Soluble Fas-antigen (sFas) in blood serum patients with ovarian tumors. «International Journal of Gynecological Cancer».-1999.-Vol.9, Supp.l.-P.18, A53 (соавторы Kushlinsky N., Abbasova S., Nikogosyan S., Obusheva M., Kostanyan I., Murashov N., Lipkin V., Laktionov K.).

3. Интерлейкин-6 в сышоротке крови больнык серозной цистаденокарци-номой яичников. Тезисы докладов XI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» (Москва 19-23 апреля 2004г.).-М.-с.66 (в соавторстве с М.Ж.Арзыкуловой, М.М.Высоцким, М.Н.Обушевой, Е.К.Дворовой, С.О.Никогосян).

4. Растворимый Fas-антиген (sFas) в сыворотке крови больнык раком и простыми кистами яичников. Тезисы докладов XI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» (Москва 19-23 апреля 2004г.).-М.-с.П5 (в соавторстве с М.М.Высоцким, М.Н.Обушевой, Т.Г.Верулашвили, С.Г.Аббасовой, В.М.Липкиным, И.Б.Манухиным).

5. sFas в крови больных серозной аденокарциномой яичников. Тезисы докладов XI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» (Москва 19-23 апреля 2004г.).-М.-с.116 (в соавторстве с М.М.Высоцким, М.Н.Обушевой, Т.Г.Верулашвили, Е.К.Дворовой, И.Б.Манухиным, В.М.Липкиным).

6. Обушева М.Н., Высоцкий М.М., Чеснокова А.А., Аббасова СТ., Ману-хин И.Б. Растворимый Fas-антиген у больных серозной аденокарцино-мой яичников. В материалах Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии», посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (24-25 июня 2004 г., Томск).-2004.-Томск.-2004.-Часть II-с. 160-161.

7. Чеснокова А.А., Высоцкий М.М., Обушева М.Н., Карабеков У.К., Аббасова С.Г., Лактионов К.П. Показатели sFas и лептина, а также их соотношение у больных с новообразованиями яичников с учетом основ-нык клинико-морфологических характеристик заболевания. В материалах конгресса «Национальные дни лабораторной медицины России-2004» (Москва, 20-22 октября 2004г.). Клин.лаб.диагностика.-2004,-№9.-с.12.

8. Чеснокова А.А., Обушева М.Н., Ермилова В.Д., Сатенова Ж.К., Лактионов К.П., Тулеуов А.Е. Сравнительный анализ показателей лептина и растворимого Fas-антигена (sFas) у больнык серозным раком, пограничными опухолями и доброкачественными новообразованиями яичников. В материалах I Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анато-

мии» (Орел, 31 мая - 2 июня 2005г.) // Сборник научный трудов.-Орел.-2005.-С.244-246.

9. Чеснокова А.А., Сатенова Ж.К., Обушева М.Н., Ермилова В.Д., Лактионов К.П. Продукция фактора роста эндотелия сосудов у больных раком яичников // В материалах XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2005г.).-М.-2005.-с.283.

Служба множительной техники ГУ ГОНЦ ям H.H. Блонпиа PAMII Подписано d печать У-Ub.UD Заказ № Тираж! 00 эи

1 3 ¡ ':];, 2CC5

• К. «i »

I í41

626