Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологические изменения внутренних органов при иммунокомплексной патологии (хроническом септическом эндокардите) у больных с приобретенными пороками сердца

РГ6 од

2 3 ¡¡¡ОН ЦФФИЮИЯ академия медицинских наук

сибирское отделение институт региональной патологии и патологической МОРФОЛОГИИ

на правах рукописи

Ларионов Петр Мхайловт

морфологические изменения внутренних органов

при шшунокоипшсной патологии (хроническом селтшеском эндокардите; У больных с приобретенными пороками сердца

14 00.15 - патологическая анагсаоет

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

новосибирск - 1993

Работа выполнена в Новосибирском Научно-исследовательском институте патологии кровообращения ЫЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Часовских

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. Ф. Бочаров кандидат медицинских наук, 0. Б. Мелешина

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова г. Санкт-Петербург

Защита состоится "_"_1993 г. в часов на

заседании Специализированного совета Д 001.40.01 при Институте региональной патологии и патологической морфологии (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2; тел. 32-31-56).

С диссертацией можно ознакомиться в-библиотеке Института

Автореферат разослан 1993 г>

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат биологических наук

Е. Л. Лушникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность те>м Приобретенные пороки сердца (ППС) занимают важное место в структуре общей заболеваемости и летальности, составляя 10% среди всей патологии сердца в настоящее время (Matsushita et al, 1988). Основная роль в их формировании (80%) отводится ревматизму (Р) (Нестеров А. И., 1973).

Вторым по частоте заболеванием, приводящим к формированию ППС, является септический эндокардит (СЭ), встречаемость которого среди клинико-морфологических форм сепсиса составляет 19,4% (Шабанов А. М. и др. , 1982).

Ряд исследователей, не отождествляя Р и СЭ, отмечают патогенетическое сходство данных заболеваний, связывая их прогрессирование с особенностями реагирования системы иммунитета,что в свою очередь определяет выраженность органных изменений (Вихерт А. М., 1955; Tho-metzek, Maisch, 1987; Мешалкин Е.Е и др., 1988).

Результаты оперативного лечения ППС, летальность и прогноз в значительной степени определяются исходным состоянием внутренних органов, которое во многом связано с проявлениями иммунокомплекс-ной патологии (Herzum et al. ,1987; Quale et al. ,1988). Однако, до настоящего времени нет работ, дающих оценку состоянию иммунокомпе-тентных органов и прослеживающих взаимосвязь между изменениями в них, а также в других внутренних органах у больных с СЭ.

В развитии СЭ общепризнанной является теория иммунокомплексно-го патогенеза (Bayer et al., 1976; Серов RR, 1981). Большая часть авторов сосредоточила внимание на специфике выявляемой у больных микрофлоры, особенностях иммунопатологических процессов, возникающих при взаимодействии микро- и макроорганизма, а вопросы модификации иммунного ответа гипоксемией При течении СЭ на фоне ППС, сопровождающихся нарушениями гемодинамики, освещены недостаточно (Козлов R А. и др., 1977).

Проблема хронического СЭ привлекла особое внимание Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения с начала 80-х годов, ибо все более отчетливо при развитии кардиохирургии и увеличении потока оперируемых больных стали отмечаться нехарактерные для истинного Р проявления воспалительных изменений в сердце. Это' касалось как клинических показателей, так и результатов гистологического исследования удаленных при протезировании

клапанов сердца, париетального эндокарда, а также секционного материала. В НИИПК были развернуты комплексные исследования больных с ППС сердца и признаками хронического эндокардита, сущность которого была обозначена как септический ( Мешалкин Е. Е , Бушманова Г. М., 1987; Мешалкин Е. Н. и др., 1988). Итогом многолетних исследований явились серия публикаций и обсуждение проблемы на двух Республиканских научно-практических конференциях (1986-1989 гг.). Настоящее исследование является продолжением комплексного анализа проявлений хронического СЭ на фоне ППС и направлена на изучение морфологических изменений во внутренних органах, которые постоянно регистрируются при исследовании секционного материала

Цель исследования-изучение морфологических изменений внутренних органов в зависимости от морфо-функционального состояния лим-фоидной системы у больных хроническим септическим эндокардитом с приобретенными пороками сердца, в различные сроки после их хирургической коррекции и без нее, а также в условиях недостаточности кровообращения.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности гистоструктуры селезенки и лимфоузлов переднего средостения у разных групп больных СЭ с ППС.

2. Изучить морфологические изменения внутренних органов: сердца, легких, печени, почек, надпочечников.

3. Осуществить анализ взаимосвязи выявленных структурных изменений в селезенке, лимфоузлах и внутренних органах у больных СЭ.

4. Выявить влияние циркуляторной гипоксемии при сердечной недостаточности на морфологические изменения внутренних органов.

Научная новизна; Впервые показано, что для больных с ППС, развившимися при первичном хроническом септическом эндокардите (ПХСЭ) характерен доминирующий герминобластный тип•фолликулов селезенки, особенностью которого является появление эпителиоидной формы светлых центров. Обнаружена также большая частота встречаемости доминирующего герминобластного типа фолликулов селезенки в группе больных с вторичным хроническим септическим эндокардитом (ВХСЭ) и фактом операции порока в анамнезе в сроки более 1 года, чем в группе умерших больных без операции. Установлено, что разные типы реакций фолликулов селезенки ассоциируют с различной степенью выраженности органных патологических процессов. Выявлено, что лим-фоидный аппарат селезенки и лимфоузлов при доминирующих типах фол-

ликулов в подавляющем большинстве наблюдений реагирует синергично. Впервые выявлена связь гистотопографических изменений слоев надпочечников у умерших больных с ППС ревматической этиологии,осложненными СЭ, с различными доминирующими типами фолликулов - герминоб-ластном, ретикулярном и деструктивном с септическим миелозом. Обнаружено, что наиболее сильная и постоянно встречающаяся связь выявлялась между морфологическими изменениями сердца, легких и лим-фоидным аппаратом селезенки. Впервые обнаружена положительная корреляционная связь сердечной недостаточности и степени выраженности лимфоцитарной инфильтрации в надпочечниках, морфологических изменений в почках у больных с ППС ревматической этиологии и ВХСЭ в группах умерших, где оперативное вмешательство либо не проводилось , либо осуществлено в анамнезе более чем за год до момента смерти, либо смерть наступила в ближайшие часы после операции. Впервые у больных с пороками септического генеза в ряде наблюдений выявлена гранулематозная гигантоклеточная реакция в пульпе селезенки.

Практическая значимость: Результаты работы должны привлечь внимание клиницистов к необходимости учета морфологических изменений в органах у больных с СЭ на фоне ППС,их зависимости от активности хрониосептического процесса, а также хирургического вмешательства с целью их коррекции и сроков его выполнения.

На основании полученных данных о сопряженности воспалительных процессов эндокарда и миокарда можно рекомендовать метод косвенной оценки состояния миокарда по морфологической картине клапанного эндокарда у кардиохирургических больных.

На основе качественно-количественного анализа структур лимфоузла разработан метод, позволяющий дифференцировать"аллергичэскую" и"септическую"стадии инфекционного эндокардита. Подана заявка на изобретение-"Способ диагностики бактериального эндокардита" N71922 /203 от 1.10.91г.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 218 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов исследований и их обсуждения, изложенных в главах, заключения, выводов. Иллюстрирована 32 таблицами и 6 схемами кодов,77 рисунками. Список литературы состоит из 256 источников, из них 140 отечественных авторов.

Публикации: Полученные данные доложены на "Республиканской научно-практической конференции'ЧНовосибирск, 1988)."Всесоюзной кон-

ференции по сепсису'Ч Тбилиси, 1990). По теме диссертации опубликовано 5 работ, 2 из них в центральной печати.

Апробация работы. Результаты и основные положения работы доложены на ученом совете НИИПК МЗ РС<КР и заседании патологоанатоми-ческого общества города Новосибирска.

Основные положения, втосюме на заюггу:

1. Лимфоидный аппарат селезенки, независимо от этиологии порока, наличия коррекции в отдаленном анамнезе (более года), оперативного вмешательства, характеризуется более, чем 50%-ным преобладанием одной из морфологических форм фолликулов.

2. Группы больных с ППС и хроническим СЭ отличаются по частоте встречаемости доминирующих типов реакций фолликулов (мономорфного, герминобластного, ретикулярного, деструктивного с септическим мие-лозом) в зависимости от этиологии порока, наличия хирургической коррекции порока в отдаленном анамнезе (более года), а также оперативного вмешательства в ближайшие дни, недели.

3. Фолликулы селезенки и переднесредостенных лимфоузлов в подавляющем большинстве наблюдений (умерших с хроническим СЭ на фоне ППС) реагируют однотипно, что более выражено при герминобластном доминирующем типе.

4. Имеется взаимосвязь между состоянием лимфоидной системы (селезенки, переднесредостенных лимфоузлов) и степенью тяжести морфологических изменений внутренних органов, а также стадиями сердечной недостаточности.

собственные исследования

Материалы и методы исследования: Объектом исследования явились секционные наблюдения 212 умерших больных с ППС ревматического и септического генеза за период с 1985 по 1987 годы. В первые три группы относились умершие больные с ревматическим анамнезом, в четвертой и пятой группах пороки формировались под воздействием септического процесса Во всех наблюдениях диагноз первичного и вторичного хронического СЭ подтверждался комплексом клинических, бактериологических (гемокультура, посев из зева, при выполнении оперативного вмешательства делался отпечаток с клапанов) и секционных исследований.

Резюмируя принципы формирования групп, следует подчеркнуть.

что; первая, вторая и четвертая группы должны были отражать исходное состояние органных воспалительных реакций, в то время, как третья и пятая группы, кроме основных изменений, ' патогенетически связанных с течением основного заболевания, характеризуют развитие гнойно-септических осложнений на фоне перенесенного операционного стресса. Приведенное выше утверждение согласуется с существенными межгрупповыми различиями в структуре непосредственных причин смерти (НПС). Для умерших 1-ой, 2-ой и в значительной степени 4-ой групп, доминирующей НПС была острая сердечно -легочная недостаточность - 61%, 49% и 35% соответственно, при значительном снижении в 3-й (14%) и 5-й (8%) группах, фоническая сердечная недостаточность имела небольшой удельный вес и выявлялась у умерших 1-ой гр. в 6%, 2-ой в 3% и 4-ой в 7%, данная НПС установлена только у умерших больных без операции в настоящую госпитализацию, предшествующую смерти. Мозговая кома чаще выявлялась в группах умерших после операции, спустя более двух суток - в 12% 3-ей и 16% 5-ой группах. Массивная кровопотеря выявлялась чаще в группах умерших до 2-х суток. НПС септического генеза доминировали у лиц умерших более 2-х суток после кардиохирургической операции - 66% в 3-ей и 68% в 5-ой группах, оставаясь достаточно высокими в 4-ой (44%) и 2-ой (29%), при некотором уменьшении удельного веса в 1-ой группе (18%).

Секционный материал фиксировался в нейтральном формалине, промывался, обрабатывался в спирт-хлороформовой проводке, парафинизи-ровался, изготавливались гистологические препараты с последующей окраской гематоксилин-эозином, по ван-Гизон каждого кусочка всех исследуемых органов (Лилли, 1969).

При уточнении почечных поражений стандартные гистологические срезы дополнительно окрашивались по методу Маллори-2 в модификации Д. Д. Зербино с соавт. (1983), проводилась ПАС реакция пропись Лилли (1969). Далее изготавливались полутонкие парафиновые срезы по методике, предложенной И. И. Гущиной (1978), и окрашивались метенами-ном серебра - ПАС Лилли (1969), проводилось иммунофлюоресцентное исследование-ставился прямой метод Кунса с коммерческими кроличьими сыворотками против иммуноглобулинов 6 и М человека, а также метод Гольдвассера-Шэпарда для выявления фиксированного комплемента по методике, описанной Ю. Ф. Кубицей (1968).

Селезенка и переднесредостенные лимфоузлы дополнительно окрашивалась по Браше, ПАС (Ковалевский Г. а , 1976). Для определения

количества IgG-продуцентов в пульпе селезенки ставился прямой метод Кунса с коммерческой моноспецифической кроличьей сывороткой против иммуноглобулина G человека (Серов RR Зуб жидкий Ю. Н. 1971).

Оценка результатов: Активность клапанного воспаления, кроме обнаружения типичных ревматических гранулем, оценивалась полуколичественным методом, соотносимым с Далласкими критериями.

В легких, при гистологическом исследовании выделялись следующие воспалительные процессы: фибринозный плеврит (незначительной, умеренной и выраженной степени), очаговая бронхопневмония, интерс-тициальная пневмония, эмпиема плевры, трахеобронхит.

В печени, кроме качественной оценки воспалительных процессов с использованием морфологической классификации реактивных гепатитов Roschlau и Hinkel (цит. по Левадной М.Г. и др. ,1984 ), применялась собственная схема полуколичественной оценки степени фиброза: О степень; 1 ст. - умеренный фиброз портальных трактов без выхода за пограничную пластинку;2 ст.-выраженный фиброз портальных трактов с выходом за пограничную пластинку, появление фиброзных полей по периферии центральной вены и между портальными трактами; 3 ст. - значительное уменьшение печеночной паренхимы за счет замещения ее соединительной тканью, формирование ложных долек, дополнительных желчных протоков, фиброзные тяжи соединяют между собой портальные тракты и центры долек.

Для верификации гломерулярных поражений почек использовалась международная классификация J.Churg и L. Sobln (1982) (цит. по Серову RR и др., 1986).

При микроскопии селезенки описывались, клеточные реакции синусов, проводился учет морфологических форм 50-и случайно взятых фолликулов с использованием модифицированной нами классификации форм фолликулов, предложенной Kellner с соав. (цит. по Вылкову Е И., 1980). Кроме того, в селезенках определялся удельный обьем белой.пульпы'и ее морфофункциональных зон с использованием окулярной морфометрической сетки с 25 равноудаленными точками. В каждом наблюдении подсчитывалось по 125 точек на пяти стеклах (Автандилов Г. Г., 1972). фи определении количества продуцентов IgG за положительные принимались диффузно светящиеся клетки (+++, ++++), с подсчетом в 16 полях зрения и вычислением средних значений для 1-го поля зрения, фи анализе 44 лимфоузлов для оценки состояния фолликулов использовалась классификация морфологических форм, описанная выше; выраженность клеточных реакций синусов оценивалась

- б -

полуколичественно (-,+,+ +,+++,++++), так же оценивалась степень плазматизации мозговых тяжей (Котье и др., 1973).

В надпочечниках оценивалась локализация инфильтрата, его выраженность. В 53-х наблюдениях измерялась удельная ширина слоев, для чего использовалась окулярная морфометрическая линейка.

Результаты исследований обрабатывались с помощью пакета прикладных программ "1МЗТАТ". Проводился корреляционный анализ, осуществлялся расчет основных статистических характеристик, сравнение проводилось с помощью параметрического критерия Стьюдента, непараметрическое по методу Вилкоксона-Манна-Уитни, ранговых коэффициентов Спирмена и Уайта. В таблицах проводился расчет частот встречаемости признака по критерию контингентности с использованием таблиц Фишера для определения значимости Х.1 В таблицах сопряженности вычислялись - коэффициент конкордации, коэффициент сопряженности X, коэффициент конкорреляции (Бернстайн А., 1968).

При фотографирования использовался микроскоп МБИ-15, флюоресцентные исследования выполнялись на микроскопе ЛЮМАМ-1И, источником флюоресценции служили ртутные лампы ДРШ-10, фильтры возбуждения (СС-15-2+Ф>1-2), запирающие фильтры (ЖС-18+ЖЗС-19).

результаты и обсуждение.

1. Воспалительные изменения в сердечно- сосудистой системе у больных ХСЭ с ППС.

В таблице 1 приводятся сравнительные данные активности воспале-

Таблица 1.

Сравнительная характеристика активности воспалительного процесса в клапанах по группам.

Группа

| Степень активности клапанного эндокардита

1-1-1-1-1-

|0 степень|1 степень!2 степень|3 степень|Гранул.

1 | 62 118(29%) 130(48%) 112(19%) 11(2%) 11(2%)

2 | 56 14( 7%) * 122(39%) 116(29%) |12(22%)* |2(3%)

3 | 54 118(33%) 120(37%) 111(20%) 13(6%) 12(4%)

4 1 14 11(7%)* |3(21%) |4(29%) |6(43%)** 1 "

5 1 13 1 11(3%) 19(69%)** 13(23%)* 1

(Сравнение по критерию контингентности с первой группой: Р<0,02 - (*) ; Р<0,01 - с**). (Гранул.) - гранулематоз.)

ния клапанов. Выявлена высокая активность клапанного воспаления во 2, 4 и 5 гр., что согласуется с данными ЕЕ Малиновского и Б. А. Константина (1980), отметившими неблагоприятное течение и прогноз у повторно оперированных больных. Выявленные различия между группами по частоте встречаемости эндокардитов с различной степенью активности характеризуют ПХСЭ, как более тяжелую форму сепсиса при сравнении с ВХСЭ, а также неблагоприятный характер течения ВХСЭ у умерших больных с операцией в анамнезе.

Встречаемость тромбоэмболий и васкулитов в группах представлена в таблице 2. В подавляющем большинстве наблюдений выявлялся продуктивный васку-лит, при иммунофлюо-ресцентном исследовании подобных наблюдений, как правило, выявлялись диффузные отложения комплемента и иммуноглобулинов классов G и М,что сопоставимо с результатами подавляющего большинства исследователей (Тареев Е. М., 1979; Серов ЕЕ и др., 1982; Тюрин ЕЕ и др. ,1983; Warren et al. , 1989; Ohmi et al., 1990). Выраженность тромбоэмболического синдрома (ТЭС) существенно выше во 2-ой, 3-ей, 4-ой и 5-ой группах в сравнении с 1-й. Продуктивный васкулит-классический признак иммунокомплексной патологии--достоверно чаще выявляется во 2-ой, 4-ой и 5-ой группах, что позволяет предположить в этих группах более напряженный иммунопатологический процесс. Увеличение удельного веса ТЭС в 3-й группе при сравнительно невысокой выявляемости васкулитов показывает, что в значительной мере "прирост" тромбоэмболий мало связан с проявлениями иммунокомплексной патологии, в то время как, в остальных группах умерших больных имеется сочетание значительной встречаемости системных тромбоэмболий и васкулитов.

Таблица 2.

Встречаемость тромбоэмболий и васкулитов в группах.

1 1 1 I Группа! |Тромбоэм- i |Тромбоэмбо- 1 Встречае-|

| |болии |лии в сосу- мость |

I |в сосуды ды 2 и бо- васкули- |

|п |1 органа |лее органов тов |

| 1 1 1 1621 9(142) 1 1 7(11%) 7(11%) |

1 2 156112(21%) 115(28%)* 16(29%)* |

1 3 |67|21(34%)* |20(32%)* 9(14%) |

1 4 |14| 2(14%) | 4(28%)* 7(50%)* |

1 5 |131 3(31%)* 1 1 | 6(46%)* 1 6(46%)* | |

(Сравнение по критерию контингентности с первой группой: Р<0,05 - (*).)

2. Изменения в легки» у Рольных ХСЭ с ППС.

В таблице 3 представлены данные о встречаемости воспалительных процессов в легких для каждой группы. Анализируя данные таблицы 3

Таблица 3.

Встречаемость воспалительных процессов в легких в группах

1 1 1 IГр. | |Плеврит 1 |Пневмония Трахео- г |Трахео- 1 |Эмпие- 1 1 I Всего |

1 1 1 1 1 1 бронхит|бронхит|ма+ 1 п(2) I

I |n IH. |У. |Е |Оча- Инт. |+ Очаг. |Инт. 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 |гов. |пневм. 1 | пневм. 1 I 1

1 1 1 1 1 1 1 16211 |1 |- 1 6 7 - 1 1 - 1 1 - 1 1 |15(23Z) |

1 2 |56|1 |2 |- 1 7 12 - 1 з 1 - |25( 44%) *|

| 3 |67|- |5 |3 1 14 8 5 1 и 1 4 |50(752)~|

1 4 |14| |1 |- 1 з 5 - 1 " 1 " 18(572)* |

1 5 |13| |1 |4 ■ iitt 1 1 ! 1 1 1 1 1 1 2 I 111(852)" | | '

(Сравнение по критерию контингентности с 1 группой: Р<0,05-(*); PiO.Cß-C4). Где (Н)-незначительный по активности плеврит, (У)-умеренный, (В)-выраженный, (Инт.)-интерстициальная пневмония.) , необходимо отметить, что возрастание встречаемости фибринозных плевритов в 3-ей, 5-ой группах и выявление эмпием только в 3-ей группе можно связать с использованием чрезплевральных доступов при выполнении операций на сердце. Наблюдающееся увеличение частоты встречаемости очаговых пневмоний в 3-ей группе, вероятно, обусловлено значительным снижением резистентности в послеоперационном периоде и развитием септикопиемии. «акторами риска в развитии постоперационных пневмоний являются предшествующие ХНЗЛ, длительность предоперационной подготовки, кровопотеря, длительность наркоза (более 2-х часов), диспротеинемии (Windsor, Hill, 1988). Нами установлено, что кроме перечисленных факторов риска развития послеоперационных воспалительных процессов, важное значение имеет первично-септическая этиология порока. А.В. Сумароков и ЕС. Моисеев (1983) отмечают воспалительные изменения легких в 30Z больных СЭ, указывая, что развитие пневмоний у больных СЭ может осложняться кровотечениями. Daikos et al. (1988) описывают преимущественно ин-терстициальную пневмонию при СЭ, что согласуется с нашими данными для группы умерших больных с ППС септической этиологии. Значитель-

ная частота обнаружений интерстициальных пневмоний -во 2-ой и 4-ой группах, возможно, обусловлена иммунопатологическими механизмами, связанными с патогенным влиянием иммунных комплексов.

В 16 наблюдениях 1, 2, 3 и одном 5 гр. наблюдалась остеопати-ческая пневмопатия. На основании собственных данных приходим к выводу, что данная патология является скорее закономерным процессом, чем уникальным явлением описываемым в единичных наблюдениях рядом авторов (Гутерман Г. М., 1964; Green J. D. et al., 1970). Наиболее вероятным представляется возможность изменения дифференцировки стволовых (камбиальных) соединительнотканных клеток под воздействием аутоиммунных At и ИК, как метаплазии.

3. Морфологические изменения селезенки и переднесредостенид лимфоузлов у больны» ХСЭ с imCL

Гистологическая характеристика выделяемых морфологических форм фолликулов. ноноюрфяая (М) - светлого центра нет, четкие границы краевой зоны с красной пульпой, краевой и периартериальной. Клеточный состав представлен преимущественно средними и малыми лимфоцитами, властных форм лимфоцитов не определяется, в краевом синусе отсутствуют клеточные реакции, он спавшийся, слабо дифференцируется. ретикулярная (Р) - светлого центра нет, границы краевой зоны с красной пульпой и краевой с периартериальной "размыты", определялись участки делимфатизации с обнажением стромы фолликула, отмечается появление бластных форм лимфоцитов. Кардинальным признаком' данной морфологической формы являлась реакция ретикулярных клеток с пролиферативной активностью. В краевом синусе присутствовали по-лиморфноядерные лейкоциты, макрофаги. гершшобмастная (Г) - крупный светлый центр с выраженной митотической активностью герминоб-ластов , в светлом центре могли присутствовать макрофаги и единичные лимфоциты, определялся клеточный детрит, а также аморфные, эо-зинофильные, небольшие ПАС-положительные белковые образования. Дифференцировалась мантийная зона, границы между мантийной и краевой гонами и мантией и светлым центром были четкие. В краевой зоне и краевом синусе присутствовали плазматические клетки, бластные формы лимфоцитов, макрофагов. инвошгивная (И) - небольшой светлый центр с отсутствием митотической реакции герминобластов . Из клеточных элементов светлого центра преобладают малые и средние лимфоциты, часто выявляются небольшие ПАС-положительные белковые образования. Патогномоничным признаком являлось отсутствие митотической активности герминобластных клеток с незначительной актив-

ностью фибробластов. Мантийная зона не дифференцируется, граница светлого центра и краевой зоны нечеткая, краевой зоны и красной пульпы - четкая. эпителиоидная (Э) - средних размеров светлый центр с эпителиоидной реакцией части герминобластов, часто образующих вихреобразные, упорядоченные структуры слабо окрашиваемые эозином. Митотическая активность, как правило, была снижена В центре вихреобразных структур часто присутствовали белковые аморфные образования, отмечалась фибропластическая трансформация. Мантийная зона слабо дифференцировалась, ее границы с краевой зоной и светлым центром нечеткие. В краевой зоне присутствовали плазматические клетки, краевом синусе лимфоцитарная реакция с присутствием гистиоцитов и плазматических клеток, фи количественном анализе морфологических форм фолликулов выделялись "доминирующие" и "переходные" типы, кроме того, выделялся "деструктивный" тип, сочетающийся с миелозом и без него. К "доминирующим" типам относились наблюдения с более чем 50%-ой встречаемостью какой-либо одной из морфологических форм , "переходным" - при отсутствии 50%-го доминирования, "деструктивным"- при массивной деструкции фолликулов селезенки. В выделяемом деструктивном типе, оценивалась реакция синусов красной пульпы и дифференцировалось два состояния - деструкция на фоне миелоза и без него. Доминирующим типам присваивались названия

Таблица 4.

Встречаемость типов реакций фолликулов селезенок в группах наблюдений.

|Гр.

п-

Доминирующий тип

мономорф-1ретику-ный |лярный

|гермино-|бластный

т I I

Деструктивный тип|Переход

-1-|ный

с миело- |без |тип зом |миелоза|

+

+

|57 151 |64 113 9

34(61%) | 7(12%) | 6(11%) 18(35%)**| 7(142) |15(29%)* 2(3% )**|34(53%)**|

| 1(7% ) |7(55%)** | 1(11%) | 1(11%)

4(6% ) |3(5%) |3(5%)

5(10%) |2(4%) |4(8%)

27(42%)**| - |1(2%)

1(7% ) | - |4(31%)*

5(56%)**! - |2(22%)

(Сравнение с первой группой по критерию контингентности:Р<0,05-(*) Р<0,02-(**)).

преобладавшей формы фолликула Эпителиоидная форма при подсчете относилась к гермююбластной.

Анализируя результаты встречаемости типов фолликулов, (табл.4) необходимо отметить значительное уменьшение наблюдений с Ы доминирующим типом во 2-ой и 3-ей группах и его отсутствие в 4-ой и 5-ой. В 3-ей группе преобладали наблюдения с Р доминирующим типом и деструктивным, сочетающимся с миелозом. Во 2-ой и 4-ой группах увеличивалось количество наблюдений с Г доминирующими типами. В 3-ей и 5-ой группах резко возрастала частота встречаемости деструктивных типов. Учитывая функциональную значимость герминативных центров фолликулов селезенки как место дифференцировки и пролиферации плазматических клеток, определяющих напряженность антитело-генеза и соответственно образование ИК , необходимо отметить возрастание встречаемости Г доминирующего типа во 2-й и 4-й группах, что может отражать активное течение иммунокомплексного процесса. При системных заболеваниях установлена общая зависимость между степенью плазматизации лимфоидных органов и активностью основного патологического процесса (Струков А. И., 1962). А. К. Агеев, (1983) считает, что увеличение числа плазматических клеток и появление центров размножения может являться проявлением гиперчувствительности немедленного типа. Нельзя не отметить, что для больных с ПХСЭ и доминирующим Г, а также переходным с преобладанием вторичных фолликулов типами почти во всех наблюдениях (кроме 1-го) выявлялась Э форма фолликулов в сравнении с Г типом у больных с ППС ревматической этиологии, где подобная реакция светлых центров встречалась значительно реже, что возможно указывает на более напряженный гуморальный иммунный ответ у умерших больных с ПХСЭ. Резкое увеличение Р доминирующего типа в 3-ей группе, в значительной степени связано с развитием септикопиемической формы сепсиса в постоперационном периоде, что согласуется с максимальными значениями деструктивного типа с септическим ыиелозом именно в этой группе. Учитывая изложенное выше, представляется возможным рассматривать доминирующий Р тип как фазу развития деструктивного типа с септическим миелозом.

Доминирующие Г, Ы,Р типы 1 и 2 групп были объединены между собой для анализа по удельному объему морфо-функциональных гон белой пульпы селезенки (т. 5), частоте выявляемости гемопозтических клеток, содержанию Iев-продуцентов в пульпе селезенки.Данные (табл.5) показывают резкое уменьшение удельного объема первичных фоллику-

лов в наблюдениях с герминобластным доминирующим типом и значительное уменьшение первичных фолликулов в наблюдениях с Р домини-

Таблкца 5.

Удельные объемы функциональных зон селезенки для доминирующих типов фолликулов 1-ой и 2-ой групп.

I-1—I-1

|Домин. | | Удельные объемы функциональных зон селезенки |типы |п | (XIX, %)

|1-ой и | |-1-г—-1-1-

|2-ой | |Первич. |Краев, зона|Мантия |Герм. ц-ры|Периатр. | групп | |фолл. | втор. фолл. | втор. фолл| втор. фол. | муфты I-ЬЧ-1-1-1-1-

|Моном. |24|71,4±1,07| 6±0,85 | 0,6Ю,16| 1,4±0,85|20,9±0,7б| |Герм. |21|23*1,46 | Зб±1,84 | 5,3+0,54|12,3*1,82|22,6±1,68|

| | | | тАп^оАг | А А А | А~А А }

|Ретик. |14163£1,90 |3,1+0,77 | 0,2±0,1110,83-0,44|32,4±1,50 | | | *** | * | ** | | ***

I_I_I_I_I_I_I_I

( Сравнение по критерию Стьюдента с мономорфным типом: Р<0,01 -(***), Р<0,02-(**), Р<0,05-(*).)

рующим типом. Если в наблюдениях с Г типом, уменьшение идет за счет относительного возрастания удельных объемов функциональных зон вторичных фолликулов, то в наблюдениях с Р доминирующим типом, значительно увеличивались Т-клеточные домены селезенки - периарте-риальные муфты.. При сравнении доминирующих типов 1 и 2 гр. (Г и Р) сравнивались с М типом по вьивляемости гемопоэтических клеток и содержанию 1гСг-продуцентов в пульпе селезенки. Выявлено, что при Г (5,62±0,80 в 1. п/з) и Р (5,19Ь0,79 в 1.п/з) типах достоверно больше ¡дв-продуцентов в сравнении с М (2,5510,22 в 1.п/з). Встречаемость гемопоэтических клеток резко возрастала при Р (в 50% набл.) и Г (46%) типах в сравнении с М (4%) типом.

Отмечено, что выделяемые типы , закономерно сочетались с определенным состоянием красной пульпы и тимусзависимых периартериаль-ных муфт. Так, постоянным признаком, характеризующим доминирующий Р тип , являлась выраженная ретикулярно-клеточная реакция в пери-артериальных муфтах. Для М, было характерно умеренное полнокровие красной пульпы, отсутствие клеточных реакций в синусах пульпы, незначительная плазматизация, для Р - моноцитоз синусов, с присутствием полиморфноядерных лейкоцитов, пролиферацией ретикулярных

клеток, наличием очагов гемопоэза , что сочеталось со значительной плазматизацией, появлением большого количества бластных лимфоидных клеток и клеток Мэтта; для Г-резко выраженная плазматизация красной пульпы, значительное количество властных лимфоидных форм, в синусах преобладали лимфоциты с незначительным количеством гистиоцитов , клетки Ыотта в выявлялись в меньшей степени. При исследовании селезенок умерших 4-й и 5-ой групп нами выявлена гигантокле-точная зпителиоидная реакция в красной пульпе в 3-х наблюдениях.

Установлено, что для наблюдений с доминирующими типами реакций фолликулов селезенки в подавляющем большинстве выявляются синер-гичные типы реакций фолликулов лимфоузлов (ЛУ); при Ы типе фолликулов селезенки в (97%) отмечается синергизм реакций фолликулов ЛУ при Р типе в (90%), при Г типе в (100%).

Выявляемая эпителиоидная форма, по нашему мнению, является своеобразной фазой развития герминобластной и, вероятно, формируется в условиях длительной антигенемии. В морфологическом плане эпителиоидная форма характеризуются, как начавшая стадия фибрино-идного некроза, с последующим развитием фибропластической трансформации. Обнаружение эпителиоидной формы при Р и деструктивном (с миелозом) типах указывает возможный вариант морфогенеза: мономорф-ный->герминобластный->ретикулярный->деструкгивный с миелозом. Приведенные выше данные отражают волнообразный характер хронического септического процесса, протекающего на фоне реакций гиперчувствительности замедленного и немедленного типов, подчеркивают его возможность к рецидивированию, что патогномонично для септицемии и ЗСЭ (Серов ЕЕ и др., 1982; Агеев А. К, 1983; Царевский Л. П. и др., 1986; РеЬи1еп2, 1988).

4. Изменения в надпочечниках у больнш ХСЭ с ППС.

Встречаемость инфильтратов надпочечников (без учета локализации) достоверно возрастает во 2 и 3 гр. Выявлено значительное, достоверное расширение клубочкового слоя в наблюдениях с Р, Г, и деструктивным типами реагирования селезенки в наблюдениях 1 и 2 гр. (с ревмоанамнезом), при уменьшении ширины объединенного пучкового и сетчатого слоев. В наблюдениях умерших больных с ППС, сформированными на фоне ПХСЭ, подобных изменений нет. Учитывая собственные и литературные данные полагаем, что "мишенью" для развития ВХСЭ являются преимущэственно непрерывно-рецидивирующая форма ревматизма, формирующаяся на фоке измененной гормональной активности коры надпочечников (Аруин Л. И., 1964; Солдатова М.КХ , 1989).

5. Воспалительные изменения в печени у больных ХСЭ с ППС.

Выявляемый неспецифический реактивный гепатит (НРГ), который классифицировался по преимущественной локализации воспалительных изменений как лобулярный (паренхиматозный), портальный (интерсти-циальный), перипортальный (смешанный). По степени выраженности ин-

Таблица 6.

Частота встречаемости неспецифического реактивного гепатита с учетом активности воспалительного процесса в группах.

III 1 I | ¡Портальный НРГ|Лобулярный НРГ Iii 1 Перипорт. 1 1 НРГ|Всего |

1 1 1 * 1 1 1 1 I Группа |п |1ст. |2ст. |3ст. |1ст. |2ст. |3ст. 1ст. Iii 1 |2ст. |3ст. |n(%) I

1 1 1 1 1 |62| 4 I 1 |7|1 1 1 з 1 1 з 1 1 1 . 2 1 1 2 1 1 2 125(40%) I

| 2 |53| 5 |7|- 1 1 1 7 1 - 1 1 5 8 |34(64%)*|

| 3 |63| 4 |9|- 1 5 1 9 1 з 1 1 4 2 | 37(59%)*|

1 4 |13| - |4|- 1 1 I з 1 " - 1 - 1 | 9(70%)*|

| 5 |13| 2 1 1 1 1 - 1 " t I 1 -1 1 2 1 1 4 1 1 | - | 9(70%)*| > *

(Сравнение с первой гр. по критерию контингентности: Р<0,05-(*}) фильтрации и дистрофических изменений гепатоцитов выделялось 3 степени активности. Полученные результаты соотносимы с данными А.Н. Анохина и О. М. Буткевича (1981), С.Д. Подымовой, (1984); Е И. Валовой с соавт. (1987), Wilson et al. ,(1982), Franson, (1985),Dai-kos et al. (1988), Quale (1988), которые выявляли поражение печени при разных формах сепсиса от 3Z до 100%.

6. Изменения в почках у больных ХСЭ с ППС.

При гистологическом исследовании почек обращает внимание значительное увеличение частоты встречаемости острого интерстициаль-ного нефрита в 3 гр. (24%) наблюдений и хронического во 2 гр. (12%). Встречаемость гломерулонефритов (ГН) неравномерно представлена в группах. В 1-ой гр. выявлялись только очаговые формы ГН (4 наблюдения мезангиомембранозным (МгМ), 4 с фокально-сегментарным (4С)). Во 2-ой гр. также преобладали очагоЕые (О) формы ГН в 5 наблюдениях МгМ, в 6-и ФСГН, в 2-х диффузный мевангиопролифератив-ный (МгП). В 3-ей в 2-х наблюдениях выявлялся ОМгМГН, в 2-х '1С и в 2-х диффузный МгПГН. В 4-ой гр. в 1-ом наблюдении обнаружен ОМгМГН, 2-х ФСГН, 1-ом диффузный МгПГН и в 2-х диффузный мезангиока-пиллярный (МгК) ГЕ В 5-ой гр. в 1-ом наблюдении выявлен ОМгМГН, в

2-х ЯСГН и в 2-х определялся диффузный МгПГК Обращает внимание резкое возрастание удельного веса гломерулярных поражений в группах больных с ПХСЭ и их увеличение у лиц с фактом операции в анамнезе (2гр. ). Подавляющее большинство авторов связывают развитие одного из наиболее грозных почечных поражений, выявляемых у больных СЭ, - гломерулонефрита- с патогенным действием ИК, что подтверждается приводимыми в нашей работе данными (Gutman et al, 1972; Morel-Maroger et al., 1972; Levy, Hong, 1973; Peres et al. ,1976).

7. Анализ связей межорганных патологических реакций у больных ХСЭ с TOC.

Для исследования межорганных связей и определения степени тяжести патологических изменений, использовалось матричное кодирование найденных морфологических реакций в органах, которые при кодировании ранжировались по степени тяжести (стр. 17),исходя из клини-ко-морфологических представлений о значимости в танатогенезе и определении тяжести состояния умерших. При ранжировании состояний лимфоидной системы селезенки, использовались морфопатогенетические представления о стадийности развития фаз иммунного ответа при течении хронического септического ( иммунокомплексного) процесса, основанные на общепринятых и собственных воззрениях.

Учитывая, что наиболее постоянные и сильные связи, при корреляционном анализе выявлялась между органами и селезенкой, нами были анализирована степень тяжести патологических изменений в органах в объединенной гр. для выделяемых классов т. 7.

Таблица 7.

Сравнение степени тяжести патологических изменений в органах между классами типов фолликулов селезенки в объединенной группе 1 и. 2.

I-1-1

I Классы I ОРГАНЫ |

|из типов I-1-1-1-1-1

|фоллик. I Сердце | Печень |Надпочеч. | Почки | Легкие |

I 1-3 |2,4t0,21 |3,4±0,28 |2,li0,31 |2,110,23 |l,9.t0,23 |

I 4-5 |4,0±0,75*|3,7il,04*|4,Iii,03*|3,8t0,98*|3,2i0,66*|

I 6-8 |5,9Ю,53*|4,2i0,63*|4,7i0,70*|4,8i0,75*|4,2i0,54*|

I 9-10 |6,1+0,52*|4,410,78* |3,9i0,80~| 5,411,12*|5,3i0,62*|

I_i_I_I_I_I_I

(Проводилось непараметрическое сравнение с 1-3 классом по методу Вилкоксона - Манна - Уитни: Р<0,99 - (*), Р<0,95 - (").)

I

<1

нет. нет. нет. нет.

Ранжированные по сердцв:

1-эндокардита(0), миок.

2-эндокард. (0-1), миок.

3-эндокард. (1-2), миок.

4-эндокард. (2-3), миок.

5-энд. (0-1), очаг, миокардит.

6-энд. (1-2), очаг, миокардит.

7-знд. (2-3), очаг, миокардит.

8-энд. (0-1), диф. миокардит.

9-энд. (1-2), диф. миокардит.

10-энд. (2-3), диф. миокардит. селезенки:

1-доминирующи^ Д) мономорфный тип.

2-деструктивный тип (без миелоаа).

3-переходный (П) т. с преобл. мон. фол.

4-П т. с преобл. герминобластных фол.

5-Д герминобластный т. без эпителио-идноклеточных фол. форм.

6-П т. с преобл. "ретикулярных" фол.

7-Д герминобластный т. с эпителио-идноклеточной реакщей фолликулов.

8-П герминобластный т. с эпителио-идноклеточной реакцией фолликулов.

9-Д "ретикулярный" тип.

10 -деструктивный с миелозом.

степени тяжести патологические изменения легких:

1-воспалительных измен, нет.

2-остеопневмопатия.

3-фибрин, плевр, мин. и умер. ст.

4-хронический бронхит.

5-интерстициальная пневмония.

6-фибрин. плеврит высокой ст.

7-гнойный трахеобронхит.

8-очаговая пневмония.

9-очаг. пневм. с гнойным брон.

10-эмпиема плевры. печени:

1-норм. картина печени.

2-портальный НРГ-1 ст.

3-лобулярный НРГ-1 ст.

4-перипорт. НРГ-1 ст.

5-портальный НРГ-2 ст.

6-лобулярный НРГ-2 ст.

7-перипорт. НРГ-2 ст.

8-порт. НРГ-3 ст.

9-лобул. НРГ-3 ст.

10-перипорт. НРГ-3 ст.

в органах. надаачвчшавов:

1-отсутствие инфильтрации (И)

2-И мозгового слоя 1 ст. выраж.

3-И коркового слоя 1 ст. выраж.

4-И мозг, и корк. слоев 1 ст. выр.

5-И мозг, слоя 2 ст. выраж.

6-И корк. слоя 2 ст. выраж.

7-И мозг, и корк. слоев 2 ст. выр.

8-И мозг, слоя 3 ст. выраж.

9-И коркового слоя 3 ст. выраж.

10-И мозг, и кор. слоев 3 ст. выр. почек:

1-нормальная картина почек.

2-"застойная" почка.

3-субкапсулярная инфильтрация.

4-фокальный-эмболический нефрит.

5-хронический пиелонефрит.

6-хрон. мезангио-мембранозный ГЕ

7-остр. диф. интерстициальный нефр.

8-хрон. диф. интерстициальный нефр.

9-хрон. фокально-сегментарный ГН.

10-хрон. диффузный ГН.

Увеличение степени тяжести патологических изменений в органах в выделяемых классах от 1-3 до 9-10, отражает развитие морфогенеза типов лимфоидных фолликулов селезенки.

При оценке влияния срока от момента первичной операции до настоящей госпитализации (от 1 года до 29 лет) во 2 гр. выявлена обратная зависимость : с уменьшением срока возрастает активность воспалительного процесса в сердце (г - 0,359; Р<0,95, где г - ранговая корреляция по Спирмену), селезенке (г - 0,263; Р<0,95) и легких (г - 0,359; Р<0,99). Учитывая, что во 2-ой гр. только в части случаев проводилось оперативное вмешательство, которое могло модифицировать реакции селезенки, была проведена оценка на распределение наблюдений с различными типами реакций фолликулов селезенки по характеристике: была или нет операция в момент последней госпитализации. Получение ошибки классификации исключено с 96,1% вероятностью, т.е. выявлено практически полное "перемешивание". В 3 гр. при оценке влияния срока от 3-х суток до 72 после оперативного вмешательства выявлена прямая зависимость: с увеличением срока достоверно возрастает активность воспалительного процесса в сердце (г - 0,329 ; Р<0,99 ).

Обнаружена среднеслабая связь между сердечной недостаточностью и степенью тяжести изменений-в надпочечниках (г - 0,259;Р<0,99) и среднесильная связь с почками (г-0,309; Р<0,99) в объединенной группе (1 и 2). В 3 гр. выявляется среднесильная связь сердечной недостаточности и воспалительных реакций в сердце (г-0,402;Р<0,99) печени (г-0,417; Р<0,99), почек (г-0,359; Р<0,99). Аналогичный характер сопряженности сердечной недостаточности и органных патологических процессов, выявляется в 4-ой группе.

выводи.

1. У больных хроническим септическим эндокардитом с приобретенными пороками сердца имеется несколько основных доминирующих типов фолликулов селезенки (мономорфный, герминобластный, ретикулярный), сочетающихся с синергичными реакциями фолликулов лимфоузлов переднего средостения. Каждый доминирующий тип фолликулов сопряжен с характерными синхронными изменениями в лимфоидной ткани селезенки (соотношением объемов белой и красной пульпы, а также морфофункци-ональных зон белой пульпы, содержанием - продуцентов, клеточными реакциями в синусах и периартериальных муфтах) и лимфоузлов (клеточными реакциями в синусах и паракортикальных зонах, плазма-

тизацией мозговых тяжей интенсивностью миграции через посткапиллярные венулы).

2. Во внутренних органах (сердце, легкие, печень, почки) у исследованных групп больных выявляются морфологические изменения, которые взаимосвязаны с характером структурных реакций в селезенке и лимфоузлах. Наиболее значительные изменения выявляются при ретикулярном и герминобластном типе (сочетающимся с появлением эпи-телиоидной форш светлых центров), а также при деструктивном типе с септическим миелозом красной пульпы селезенки.

3. Среди больных с пороками ревматической этиологии и фактом хирургической коррекции в анамнезе (в сроки более 1 года), в отличие от неоперированных, выявлена достоверно большая частота встречаемости герминобластного доминирующего типа Найдено, что с уменьшением срока от момента выполнения первичной операции до настоящей госпитализации, достоверно возрастает частота встречаемости герминобластного и ретикулярного доминирующих типов, а также деструктивного с септическим миелозом.

4. У больных с пороками сердца ревматической этиологии и доминирующими типами фолликулов селезенки (гермгаюбластным и ретикулярным) , а также при деструктивном типе с септическим миелозом выявлены сходные гисто - топографические изменения в соотношении ширины слоев коры надпочечников: уменьшение объединенного пучкового и сетчатого при расширении клубочкового слоя. Подобных изменений не обнаружено у больных с пороками ревматической этиологии и доминирующим мономорфным типом, а также у больных с пороками септического генеза и гермгаюбластным доминирующим типом.

5. У больных с пороками сердца септического генеза и больных с вторичным хроническим септическим эндокардитом с гнойно - септическими осложнениями в послеоперационном периоде стадии сердечной недостаточности имеют прямую корреляционную связь с состояниями лимфоидного аппарата селезенки, степенью выраженности воспалительных процессов в сердце, печени, почках.

внедрение.

1. Подана заявка на изобретение - "Способ диагностики бактериального эндокардита" N71922/203 от 1.10.91г.

2. Материалы диссертации внедрены:

- в практическую работу отдела морфологии Новосибирского научно исследовательского института патологии кровообращения МЗ России (1991);

- в практическую работу отделения патоморфологии ЦКБ СОАН России (1992).

список работ, опубликованных по теш диссертации.

1. ЧасоЕСКИХ Г. Г., Гросс В. А., Илларионов В. К, Ларионов П. М., Волков А. М. Патологоанатомическая характеристика хронического септического эндокардита при пороках сердца. // Септические эндокардиты в хирургии пороков сердца. Сб. научн. тр. НИИПК МЗ РСФСР - Новосибирск, 1987.- 88 с.

2. Ларионов П. М., Часовских Г. Г. Частота полиорганных изменений при хроническом эндокардите. // Республик, научно-практ. конфе-ренц., 5-7 сентября 1988. - Новосибирск: Тез. докл. - Новосибирск., 1988. - С. 143 - 146.

3. Часовских Г. Г., Ларионов П. М., Волков А. М., Илларионов К Е , Гросс Е А. Патологоанатомическая характеристика случаев первичного септического эндокардита. //Рес. науч. - практ. конф., 5-7 сент., 1988. - Новосибирск: Тез. докл. - Новосибирск, 1988. - С. 42 - 40.

4. Ларионов Е Ы., Часовских Г. Г., Козырь А. М., Ларионова Е Ы. Реактивные иммуноморфологические изменения во внутренних органах при хроническом эндокардите. // Септические эндокардиты в хирургической коррекции пороков. Сб. научн. тр. НИИПК МЗ РСФСР - Новосибирск, 1989 - 192 с.

5. Часовских Г. Г., Гросс Е А., Ларионов Е М., Илларионов Е Е , Волков А. М. Патоморфология хрониосепсиса у больных пороками сердца // Всесоюзной конф. по сепсису - Тбилиси: Тез. докл. - Тбилиси, 1990.- С. 116 - 117.

Соискатель

Е М. Ларионов

Подписано в печать 240533 г. Печ. л. 1,3 Заказ N 163

Формат бумаги 60x87/16 Тираж 100 экземпляров

Опытный завод ПГСиС. Новосибирск,58, Русская, 39