Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях кишечника

На правах рукописи.

ХЕСТАНОВ Артур Карамурзаевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКАПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ

РАНЕНИЯХ КИШЕЧНИКА (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Научные консультанты: Лауреат Государственной премии РФ,

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Воробьев Геннадий Иванович;

Доктор медицинских наук, профессор Тотиков Валерий Зелимханович

Официальные оппоненты: Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Коваленко Петр Петрович

Доктор медицинских наук, профессор Кузьминов Александр Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Хитарян Александр Григорьевич

Ведущая организация: Московский государственный медико-

стоматологический университет

Защита состоится _ 2004 г. в ^^ часов на заседании диссертационного

совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г.Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

СТАВСКАЯ Е.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. С начала использования огнестрельного оружия и по настоящее время лечение огнестрельных повреждений кишечника представляет серьезную проблему. В боевых условиях их частота достигает 60% от общего числа абдоминальных ранений, а в группе умерших составляет 80% [Шапошников Ю.Г. и соавт., 1986; Зубарев П.Н. 1993]. В мирной обстановке последних лет эти ранения стали встречаться значительно чаще [Ермолов А. С. и соавт., 2002], так в республике РСО-Алания с населением 600 тысяч, с 1990 по 2000 год от огнестрельных повреждений погибло 974 (0,16%) человека, причем раненные с повреждением кишечника составили 16,1% от этого числа. Больные с подобными повреждениями занимают особое место по причине высокой летальности - 6,8-53,3% [Алексеев А.В., 1986; Алисов П.Г., 1993; Пахомова Г.В., Оранский А.В., 2002], высокой частоты развития послеоперационных осложнений - 40-65% [Shannon F.L. et al. 1985; Stewart R.M. et al. 1994]. Причиной смерти половины больных являются внутрибрюшные послеоперационные осложнения [Ivatury R.R. et al. 1988; Nelken N., Lewis F., 1989], причем по данным военных хирургов прогрессирующий перитонит развивается у 29%-38,4% [Ли-сицин К.М., Ревской А.К., 1998; Нечаев Э.А., 1992; Шеянов С.Д., 1996], по данным гражданских хирургов — в 2-16% [Дзгоев Х.В., 1999; Шеянов С.Д., 1996; George S.M. et al., 1989]. Оказание специализированной помощи гражданскому населению имеет особенности [Гуманенко Е.К.,1998; Ермолов А.С. и соавт., 2002], и, несмотря на большой опыт лечения боевых ранений, гражданские хирурги не имеют четко выработанной концепции в решении вопросов хирургической тактики при огнестрельных повреждениях кишечника. Такое положение во многом обусловлено различной оценкой степени повреждения тканей в зоне воздействия контузионного синдрома. Несмотря на установленное пагубное воздействие пульсовой волны на ткани кишечной стенки, микрососудистую сеть, нервный аппарат [Попов В.Л., Дыскин Е.А.,1994; Ревской А.К. и соавт., 2000], границы и степень этого воздействия на современном уровне, особенности течения процесса во временной динамике

на себя внимание недостаточная освещенность проблемы в доступной литературе. Все изложенное позволяет считать проблему хирургической тактики при огнестрельных повреждениях кишечника несомненно актуальной. Будучи всегда объектом пристального внимания военных хирургов, она приобрела особую актуальность и для гражданских врачей.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения раненых с огнестрельными повреждениями кишечника. Задачами исследования являлись:

1. проанализировать причины послеоперационных воспалительных осложнений и неудовлетворительных исходов лечения больных с огнестрельными ранениями кишечника;

2. изучить морфологические изменения стенки кишечника в зоне контузион-ного воздействия в эксперименте и клинике;

3. исследовать в эксперименте метаболические процессы и нарушения микроциркуляции кишечной стенки в зоне воздействия контузионного синдрома в динамике;

4. изучить морфологические и микробиологические изменения в брюшной полости при огнестрельном ранении кишечника;

5. оценить в эксперименте основные типы хирургических вмешательств, используемых при огнестрельных повреждениях ободочной кишки;

6. разработать предоперационную лечебно-диагностическую программу и алгоритм практических действий хирурга для больных с огнестрельными ранениями кишечника;

7. выработать оптимальную интраоперационную хирургическую тактику с учетом данных морфо-функциональных изменений в зоне контузионного воздействия;

8. разработать комплекс консервативных и хирургических мероприятий по профилактике и лечению послеоперационных воспалительных осложнений у больных с огнестрельными ранениями кишечника;

9. разработать способы оперативных вмешательств у больных с огнестрельными ранениями кишечника, позволяющие на восстановительном этапе уменьшить риск развития воспалительных осложнений и летальных исходов.

Научная новизна работы. Впервые в клинической практике на электронно-микроскопическом уровне изучены морфологические изменения стенки кишечника, подвергшиеся воздействию контузионного синдрома, вследствие огнестрельного ранения, с установлением степени и масштабов повреждений на различном удалении от зоны видимых разрушений. Впервые в эксперименте изучены микроциркуляторные нарушения и изменения метаболических процессов кишечной стенки в зоне огнестрельной раны в динамике. На основании комплексного изучения структурно-метаболических изменений» кишечной стенки в зоне воздействия контузионного синдрома выделены зоны различной степени повреждения с определением их протяженности. Полученные результаты о раневых процессах позволили патогенетически обосновать показания к выполнению резекции кишки и ее границы. Определены основные факторы (внутрибрюшные воспалительные осложнения, в первую очередь несостоятельность кишечных швов, тяжесть состояния пострадавшего), определяющие исход лечения раненых с огнестрельным повреждением кишечника. Впервые экспериментально установлена эффективность протекции проксимальной сто-мой кишечных швов, а также экстраперитонизации ушитой раны при хирургических вмешательств на ободочной кишке. Выработан диагностический алгоритм предоперационного этапа лечения. С патогенетической точки зрения научно обоснована хирургическая классификация огнестрельных ранений кишечника. Разработаны новые методики хирургического лечения больных с огнестрельными ранениями кишечника и с послеоперационными воспалительными осложнениями. Определены дифференцированные подходы и новые способы профилактики воспалительных осложнений при хирургической реабилитации больных, перенесших операции в связи с огнестрельным ранением кишечника.

Практическая значимость исследования состоит в том, что в результате разработана патогенетически обоснованная рабочая хирургическая классификация огнестрельных ранений кишечника, определяющая дифференцированный подход в выборе хирургического метода лечения. Выработан лечебно-диагностический алгоритм на всех этапах хирургического лечения. Разработан ряд методик (способ формирования колостомы, способ формирования толстокишечного анастомоза, стимуляции моторной активности кишечника, устройство для лечения разлитого перитонита, устройство для анастомоза, зажим кишечный эластичный) улучшающих результаты, как непосредственного лечения огнестрельных повреждений кишечника, так и этапа хирургической реабилитации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Огнестрельные ранения кишечника относятся к числу наиболее тяжелых повреждений в условиях мирного времени. Исход лечения в значительной степени предопределяется дифференцированной хирургической тактикой, учитывающей не только тяжесть повреждения и состояния пациента, наличие воспалительных изменений, но и патогенетические особенности огнестрельной раны кишечной стенки.

2. Изменения кишечной стенки при огнестрельном ранении обнаруживаются далеко за пределами определяемых визуально или световой микроскопией границ зоны некроза поврежденных тканей. Выраженность изменений определяется баллистическими характеристиками ранящего снаряда, удаленностью от раневого дефекта, временем с момента травмы, отделом кишечника.

3. Предложенная рабочая классификационная схема позволяет выработать дифференцированный, патогенетически обоснованный подход к выбору хирургического вмешательства. Разработанный арсенал лечебных методов позволяет значительно улучшить результаты лечения раненых с огнестрельным повреждением кишечника.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1) на Всероссийской научно-практической конференции хирургов 26-27 сентября 1996 г, г. Калуга;

2) на региональной научно-практической конференции «Огнестрельные ранения мирного времени и локальных конфликтов», 9-10 ноября 1995 г, г. Владикавказ;

3) на региональной научно-практической конференции, посвященной 187-летию Н.ИЛирогова, 1997 г, г. Владикавказ;

4) на V Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», 10-12 октября, 2001 г, г. Ростов-на-Дону;

5) на заседании проблемной комиссии «Колопроктология» • Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ, 12 октября 200 Г г, г. Ростов-на-Дону;

6) на конференции «Повреждения толстой кишки в мирных и военных условиях», 23 ноября 2001 г, г. Москва;

7) на заседании проблемной комиссии «Колопроктология» • Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ, 20 сентября 2002 г, г. Санкт-Петербург;

8) на региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля, 27-28 сентября 2002 г, г. Нальчик;

9) на совместном заседании хирургических кафедр Северо-Осетинской государственной медицинской академии и Научного хирургического общества РСО-Алания, 31 октября 2003 г, г. Владикавказ;

Получено 3 авторских свидетельства на изобретение и 2 приоритетные справки в соответствии с пунктом 1 ст. 19 патентного закона РФ от 21.10.93. По теме диссертации опубликовано 43 научные работы.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 428 источников (233 отечественных, 195 иностранных). Работа изложена на 298 страницах рукописного текста, содержит 62 таблицы, 63 рисунков.

Материалы и методы исследования. Материалом для экспериментального исследования были 109 крупных беспородных собак весом от 17 до 48 кг (в среднем 26±2,32 кг). Проведение каждой серии опытов складывалась из нескольких этапов, в зависимости от поставленных перед экспериментом задач (Таблица 1).

Таблица 1.Количество наблюдений с учетом поставленных задач.

Задачи исследования, № эксперимента. Методика исследования Число серии и наблюдений.

1.Изучение морфологических изменений кишечной стенки на различном удалении при огнестрельном ранении. 1 .Светооптическая микроскопия. 2.Электронная микроскопия. I серия, II собак

2,Оценка метаболических изменений кишечной стенки при огнестрельном ранении на различном расстоянии в динамике. 1 .Биохимическая. 2.Гистохимическая. 1 серия, 23 собаки

3.Исследование микроциркулятор-ных изменений кишечной стенки при огнестрельном ранении на различном удалении в динамике. Светооптическая микроскопия. 1 серия, 16 собак

4.Изучение видового и количественного состава микрофлоры брюшной полости Микробиологическая 1 серия, 32 животных

5.Изучение кровопотери и соче-танности повреждения на течение раневого процесса. Светооптическая микроскопия. 4 серии, 49 животных.

б.Изучение влияния забрюшинного расположения швов на течение раневого процесса. Светооптическая микроскопия. 2 серии, 26 животных.

7.Изучение влияния проксимальной колостомы на течение раневого процесса Светооптическая микроскопия. 2 серии, 20 животных.

Все манипуляции производились под внутривенным (кетамин - тиопентало-вым) наркозом. Эксперимент проводился с соблюдением требований приказа Минздрава СССР №176 от 12.08.77., международных принципов Хельсинкской декларации о гуманном отношении к животным и «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных». Все 26 собак эксперимента

№6 входили в 3 и 4 серии эксперимента №5. Эксперименты №2 и №3 синхронно выполнялись на одних и тех же животных. Огнестрельное ранение в ходе экспериментов № 1, №2 и №3 наносилось охотничьим карабином «Барс-4», патроном 5,6x39, по характеристикам, относящимся к высокоскоростным. При массе пули 3,5 грамм, скорости 925 м/с, кинетическая энергия составляла около 1500 Дж. Соотношение кинетической энергии пули к массе поражаемого объекта в этом случае (1500Дж/26кг=57,7), делает ранение сопоставимым по степени воздействия с повреждением человека из автомата (АКМ-43.АК-74) или. винтовки патроном 7,62x51 (4100Дж/70кг=58,6).

Клиническая часть исследования основана на анализе 212 случаев огнестрельных ранений с повреждением различных отделов тонкой и толстой кишки. Раненые лечились в период с 1985 по 2001 годы в хирургических отделениях стационаров Республики Северная Осетия - Алания. Ежегодно поступало в среднем 12,5± 11,9 больных. Наибольшее количество раненых отмечено в 1998 (15,6%) и 1999 (19,3%) годах. Большинство ранений кишечника были пулевые -186 (87,7%) случаев, 22 (10,4%) - осколочные, у 4 (1,9%) пострадавших имелись дробовые ранения. Большинство больных были мужчины (91,5%) активного возраста (32,4±2,7 года). Сроки поступления в стационар чаще (84,5%) не превышали 1 часа. Подавляющее большинство раненых (97,6%) доставлялись в состоянии травматического шока, 46,8% пациентов находились в 3 стадии шока и терминальном состоянии. У каждого третьего пострадавшего объем внутри-брюшной кровопотери был более 1 л (в среднем 1,15±0,6 л). Общее состояние раненых при поступлении в лечебное учреждение было тяжелым (средний балл по шкале «ВПХ-СП» составил 23,4±0,5), каждый пятый пациент находился в крайне тяжелом или критическом состоянии. Отмечается высокая травматич-ность ранения, средний балл тяжести повреждений по шкале «ВПХ-П(ОР)» 8,3±0,2 (прогнозируемая летальность до 50%). Изолированные огнестрельные повреждения живота имелись у 111 (52,4%) раненых, сочетанные - у 101(47,6%). При этом у 77 (36,3%) имелось повреждение двух, у 14 (6,6%) -трех, у 9 (4,2%) четырех и более анатомических областей. Чаще встречались

сопутствующие повреждения конечностей (29,7%), реже груди (13,2%) и таза (14,2%), значительно реже головы (3,3%) и позвоночника (2,8%). Изолированные повреждения тонкой кишки имели место у 38(17,9%) раненых, толстой кишки у 40(18,9%). Одновременное повреждение тонкой и толстой кишки имелось у 134(63,2%). Средний суммарный размеров дефектов кишечной стенки составлял 5,4±0,4 см2 (М±т). Наряду с кишечником ранение других органов брюшной полости отмечено у 112(52,8%) раненых, повреждение одного органа отмечено у 69(32,5%), двух у 26(123%), трех и более у 17(8,0%). Чаще повреждались печень (18,4%), желудок (14,2%), диафрагма (12,3%), почка (11,8%). Все пациенты в зависимости от использовавшейся хирургической тактики были разделены на две клинические группы. I (контрольную) клиническую группу составили 63 пациента, лечение которых проводилось в период с 1985 по 1994 годы в соответствии с принятой на тот период хирургической тактикой. II (основную) клиническую группу составили 149 больных, лечение этих больных проводилось в период с 1995 по 2001 год в соответствии с разработанными в клинике подходами. Выделенные группы репрезентативны по показателям: половой и возрастной состав, сроки поступления в стационар, наличие и тяжесть шока при поступлении, объем внутрибрюшной кровопотери, тяжесть состояния при поступлении по шкале «ВПХ-СП», тяжесть повреждения по шкале «ВПХ-П(ОР)», вид ранящего снаряда, локализации и частоты сочетанных ранений, частота сопутствующих повреждений органов брюшной полости, частота повреждения различных отделов кишечника и размеров дефекта кишечной стенки. Имеющиеся различия по указанным признакам в группах статистически не достоверны.

С учетом поставленных задач в клинической и экспериментальной части использовались различные методы исследования. Общеклинический метод был ведущим во всех клинических исследованиях. Выполнялись клинические рентгенологические исследования: обзорная рентгенография живота и таза 183(863%), грудной клетки - 114(53,8%), вульнерография - 2(0,9%), инфузион-ная урография — 18(8,5%), рентгенография костей конечностей - 63(29,7%), че-

репа - 7(3,3%), исследование желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом 90(42,5%) больным. Эндоскопические методы представлены: диагностической лапароскопией 17(8,0%), фиброгастродуоденоскопией 18(8,5%), ко-лоноскопией 78(36,8%), ректоскопией 12(5,7%), фибробронхоскопией 8(3,8%). Ультразвуковое исследование было использовано у 96(45,3%) больных. Элек-трогастроинтестинография выполнена 89(42%) пациентом с использованием электрогастрографа ЭГС-4м. Использовались общепринятые биохимические методики для определения электролитов, белков крови, осадочных проб, остаточного азота и его компонентов, пигментов сыворотки, показателей углеводного обмена, гормонов и медиаторов, ванилилминдальная кислота и 17-кетостероиды в суточной моче. Экспериментальное исследование содержания пирувата (мкмоль/л), лактата (ммоль/л) и активность лактатдегидрогеназы (ЕД/л) в плазме крови определяли набором фирмы «ЛАХЕМЕ» (Чехия). В го-могенате ткани стенки кишечника содержание лактата и пирувата определяли методом Цока и Лампрехта (1970), а активность лактатдегидрогеназы - методом Бергмейера (1965). Содержание белка в тканях определяли методом Лоури в модификации (Dawson J.M., Heatlie P.L., 1984). Гистохимическое определение активности сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы в срезах, приготовленных в криостате из замороженных образцов проводили по методу Nachlas М.М. (1958). При микробиологическом исследовании выделение и идентификацию факультативно анаэробных возбудителей осуществляли с использованием свежеприготовленного кровяного агара на основе среды "Brewer anaerobic agar" (фирмы "Merck"), микроанаэростата МИ - 752. Посевы аэробных микроорганизмов производили на 5% кровяной агар, среду Эндо, молочно-солевой и желточно-солевой агар, среду Чистовича и другие питательные среды. Количественное определение микроорганизмов проводили по методике Колкера. Окраску препаратов для светооптической микроскопии осуществляли гематоксилин-эозином, при изучении микроциркуляции использовали окраску альдегид-фуксином со смесью Хэлми. Материал для электронной микроскопии обезвоживался в восходящей батарее спиртов, последовательно погружался в ацетон,

смесь ацетона с этиловым спиртом и затем смесь со смолой. Далее проводилась заливка в эпоксидную смолу (смесь аралдит Н, аралдит М, дибутилфталат и от-вердитель). Полимеризация проводилась 2 суток при температуре 60°С. Полутонкие срезы (2-3 мк) выполнялись на ультратоме LKB. Обессмоливание выполняли в растворе КОН в этаноле. Трехцветная окраска метиленовый синий, азур-II, фуксин основной. Заключение срезов в смолу. На световом микроскопе препараты изучались для ориентации интересующей зоны. Для электронной микроскопии готовились ультратонкие срезы (до 300 ангстрем). Окраска ультратонких срезов раствором уранилацетата на метаноле, дополнительное контрастирование раствором Рейнольдса. Материал изучался под электронным микроскопом "Philips". В статистическом анализе полученных данных использовались компьютерные программы «Microsoft Excel», «Statistica», определение достоверности различий полученных результатов по Стьюденту, Фишеру, критерий х2.

Результаты экспериментальных исследований. Экспериментальное исследование на собаках позволило выявить характер и особенности огнестрельных ранений кишечника, нанесенных высокоэнергетическими и низкоэнергетическими снарядами и установить зоны морфологических изменений при дистантном повреждении кишечной стенки. Характер и масштабы морфологических изменений кишечной стенки в области раны при высокоэнергетическом ранении в эксперименте соответствовали таковым в клинических случаях, что подтвердило адекватность выбранной модели. Степень и протяженность морфологических изменений в зоне контузионного воздействия вокруг раневого канала находятся в прямой зависимости от энергетического потенциала ранящего снаряда.

Экспериментальная оценка микроциркуляторного русла при ранении тонкой кишки осуществлялась по метрическим параметрам микрососудов при учете состояния циркулирующей крови. Радиальный спектр реактивных изменений микрососудов проявился в постепенном уменьшении выраженности спазма ар-териол (Рис. 1) в мышечной оболочке, подслизистой основе и слизистой обо-

лочке (соответственно от 18,1±2,3 мкм, 19,5±3,0 мкм, 9,6±1,3 мкм до 24,3±1,5 мкм, 28,2±2,2 мкм; 14,5±1,8 мкм). При этом капилляры характеризуются минимальным диаметром, венулы частично спавшиеся.

В функционирующих капиллярах и венулах нередки плазмостаз и краевое стояние лейкоцитов. Спадению капиллярного русла способствуют наряду с уменьшением перфузии (спазм артериол) межуточный отек (компрессионной"" ишемии). Временная динамика характеризуется минимальными сдвигами в сторону нормализации в микроциркуляторном русле в ближайшей к ране зоне. В отдаленной же зоне временная динамика демонстрирует разрешение спазма артериол (диаметр в мышечной оболочке, подслизистой основе и слизистой оболочке соответственно 38,3±3,1 мкм, 36,5±2,8 мкм, 18,3±1,8 мкм), максимальную вовлеченность капиллярной сети (диаметр от 7 до 10 мкм) при избыточном кровенаполнении посткапиллярных отделов (диаметр венул до 50 мкм). Последнее, при условии активизации перфузии, свидетельствует об относительной недостаточности венозного оттока. Описанные изменения в микроцир-куляторном русле демонстрируют разные механизмы недостаточности кислородного снабжения, трофического и регуляторного обеспечения тканей поврежденной кишки.

Исследование содержание лактата и пирувата, а также активности лактатдегид-рогеназы в плазме крови у собак в сроки 3,6,12,24,48,72 часа после огнестрельного ранения кишечника крови показало повышение через 12 часов содержания молочной кислоты и активности лактатдегидрогеназы, снижение уровня пирувата, однако достоверные, по сравнению со спонтанным состоянием, изменения наблюдались к концу первых суток и достигали своих максимальных значений через 48 часов. К этому времени лактат-пируватный коэффициент достигал 20,2 (в спонтанном состоянии 12,2), в дальнем этот показатель снизился до 17,2.

Исследование гомоге-ната' ткани тонкой кишки с определением содержания лактата, пирувата, активности * лактатдегидрогеназы * (Рис. 2), проводимые в* те же сроки после ранения на расстоянии 2, 5 и 7 см от зоны видимого некроза показало, что в целом изменения состоят в уменьшении активности лактатде-гидрогеназы, снижение содержания молочной кислоты и увеличение пировиноградной кислоты. Эти изменения, наиболее выраженные на расстоянии 2 см,

Рис 2 Содержание пирувата, лактата и активность ЛДГ в'гомогенате ткани тонкой кишки

Гистохимическое исследование активности сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы — ферментов цикла Кребса, участвующих в окислении янтарной 1 кислоты в фумаровую и в переносе электронов от различных органических субстратов клетки к молекулярному кислороду, проводилось через 12 часов после моделирования огнестрельного ранения тонкой кишки у собак. Активность ферментов оценивалась визуально в 10 полях зрения по пятибалльной системе от нуля при отсутствии активности, до пяти при максимальной. Контролем в каждом случае были участки тонкой кишки в отдаленности от раневого дефекта, в которых активность исследуемых ферментов была равномерно распределена в кишечных ворсинах и в среднем оценивалась как высокая - 4,82+0,23 баллов для сукцинатдегидрогеназы и 4,16+0,37 баллов для цитохромоксидазы. Активность сукцинатдегидрогеназы на расстоянии 2 см от краев раны была низкой, составляя 1,85+0,12 баллов, что было достоверно (р<0,001) меньше контроля в 2,6 раза. На расстоянии 5 см от раны активность этого фермента была 3,43+0,29 баллов, оставаясь достоверно (р<0,002) меньше контроля. Активность сукцинатдегидрогеназы на расстоянии 7 см была незначительно недостоверно (р>0,05) ниже уровня контроля — 4,37+0,35 баллов. Снижение активности цитохромоксидазы было менее выражено: на расстоянии 2 см активность этого фермента достоверно (р<0,001)

фермента достоверно (р<0,001) снизилась в 1,8 раза, составляя 2,37+0,19 баллов, на расстоянии 5 см, активность составила - 3,64±0,28 баллов, при недостоверном (р>0,05) отличии, на расстоянии 7 см активность цитохромоксидазы приближалась к норме - 4,08+0,52 баллов.

Таким образом, в области воздействия контузионного синдрома кишечной стенки выявляются морфо-функциональные изменения, характер, степень и масштабы которых по радиальному спектру и временной динамике свидетельствуют об определенном риске развития послеоперационных осложнений. Выделяется зона выраженных изменений (ушиба) с повышенным риском вторичного некроза и зона умеренно и слабо выраженных изменений (морфо-функциональных изменений или пограничная) с опасностью послеоперационных дисрегенераторно-воспалительных осложнений. Последние могут проявиться в разной форме: затяжное заживление с избыточностью фибропласти-ческих процессов (рубцовая деформация, стеноз), шовные грануляции, свищи, несостоятельность швов анастомоза. Вероятность развития, характер и масштабы осложнений находятся в зависимости соответственно от временного фактора и соотношения дисциркуляторно-дистрофических и компесаторно-приспособительных процессов.

Морфологическое изучение париетальной брюшины в области повреждения выявило грубые дефекты: макро- и микронадрывы, интрамуральные и внутритканевые гематомы. Наблюдалась отслойка серозной оболочки, обширные кровоизлияния. Мезотелий и базальная мембрана местами отсутствовали, резкое нарушение микроциркуляции проявлялось сужением артериол, закрытием ар-териовенулярных анастомозов и дилатацией венулярного отдела микроцирку-ляторного русла. Целостность микрососудистых стенок, особенно венул, нарушена. По мере удаления от первичного аффекта состояние брюшины улучшалось незначительно, отмечается поражение практически всего серозного покрова брюшной полости. Даже на значительном расстоянии встречались участки, лишенные мезотелия, сохранялась фрагментация базальной мембраны и дезин-

теграция соединительнотканной основы. Нарушался слой коллагеновых и эластических волокон, наблюдался тромбоз сосудов.

Для изучения влияния кровопотери и сочетанности огнестрельного ранения-на течение раневых процессов выполнено экспериментальное исследование, включавшее четыре серии опытов. В I и II сериях эксперимента (по 10 собак) наносилось изолированное внутрибрюшное ранение тонкой кишки с кровопо-терей менее 1,5% (в I серии) и 2,4% (II) массы тела животного. Ранение наносилось из винтовки СМ-2 штатным спортивно-охотничьим малокалиберным патроном (5,6мм) с использованием экспериментальной модели Шеянова С.Д. (1994 г). Всем животным производилась резекция поврежденного участка тонкой кишки (на протяжении 8 см) с формированием анастомоза по типу «конец в конец» в два ряда узловым швом. В III и IV сериях опыта (16 и 13 собак соответственно) наносилось сочетанное огнестрельное ранение живота с повреждением грудной клетки (плеврального синуса), ребра, селезенки, тонкой и толстой кишки. Наряду с выполненной резекцией тонкой кишки с формированием анастомоза (32), аналогичных предыдущим сериям, в третьей и четвертой группах было выполнено: ушивание раны ободочной кишки с внутри брюшинным расположением (17), ушивание раны ободочной кишки с вне брюшинным расположением (17), резекция ободочной кишки с наложением анастомоза (5), клиновидная резекция тонкой кишки с наложением анастомоза в 3/4 (9), спленэкто-мия - всем животным. Животные IV серии ежедневно внутривенно получали «даларгин» из расчета 20 мкг/кг. Результаты эксперимента представлены в таблице 2. Сравнительная морфологическая характеристика процесса репара-тивной регенерации тонкой кишки при огнестрельном ранении позволила установить затяжной характер первой фазы регенерации у животных с кровопо-терей 2,4% (II серия) и в большей степени у животных с сочетанными ранениями (III серия). У животных с использованием «даларгина» (IV серия) отмечается более эффективная консолидация кишечных отрезков (по преобладанию фибропластического компонента).

Таблица 2 Результаты эксперимента по изучению влияния кровопотерии сочетанности ранения на течение раневого процесса кишечной стенки/

I

jj Причина смерти Несостоятельность швов

Серия Кол-во животных Кол-во ВЫЖИВ! животных перитонит тяжесть травмы тонко кишечный анастомоз другие кишечные швы с развитием Абсцесса с развитием перитонита

10 7 2 1 2 - - 2

И 10* 5 3 2 3 - - 3

ИГ 16 6 5 5 4 5 2 5

IV 13 6 3 4 1 4 1 3

Влияние расположения ободочной кишки в брюшной полости и вне ее на ре-паративные процессы при наложении швов на ее стенку было изучено в эксперименте на животных III и IV серий опыта. У собак этих групп имелось 34 ушитых > раны ободочной кишки, однако в связи с гибелью вследствие шока 9 животных, анализировались 26 случаев у 20 животных (таблица 3).

Таблица 3 Результаты эксперимента с внебрюшинным и внугрибрюшинным расположением швов ушитой раны ободочной кишки.

Количество случаев ушивания ран Количество животных с ушиванием ран Количество животных с несосто ятельностью швов ушитых ран Количество животных с перитонитом Количество животных с флегмоной и абсцессом брюшной полости Количество животных погибших вследствие н е-состоятельности швов

Л .3 4 л 3 4 п 3 4 я- 3 4 п 3 4 п 3 4 п

Б 7 6 13 6 4 10 4 2 6 3« 1* 4 3* 2« 5 3* 1* 4

В 7 6 13 5 5 10 2 2 4 2 2 4 - - - 2 2 4

Г 14 12 26 11 9 20 6 4 10 5 3 8 3 2 5 5 3 8

Примечание: *сочетание несостоятельности швов ушитой раны ободочной кишки и • тон-

кокишечного анастомоза.

А - номер серии опыта, сумма (п);

Б - животные с внебрюшинным расположением швов ушитой кишки; В - животные с внугрибрюшинным расположением швов ушитой кишки; Г - всего животных с ушитой раной ободочной кишки.

Ушивание ран ободочной кишки производили при протяженности раневого дефекта не более 1/3 — 1/2 окружности кишки, что составляло 1,5-2,5 см. Экст-раперитонизацию поврежденного участка выполняли следующим образом: справа или слева от срединной раны, на расстоянии 5-9 см выполняли разрез брюшной стенки длиной 6-7 см, с тупым разведением мышц передней брюшной стенки. В рану выводили поврежденную кишку и располагали таким образом, чтобы ушитая рана оказалась вне брюшной полости. Париетальная брюшина со стороны брюшной полости ушивалась до кишки и сшивалась с висцеральной брюшиной, изолируя поврежденную кишку от брюшной полости.

Сравнительное гистологическое изучение зоны кишечных швов при внутри-брюшном и внебрюшинном расположении оперированного сегмента, показало, что в последнем случае масштабы и активность защитных (лейкоцитарно-макрофагальные и иммуноклеточные реакции на тканевые повреждения и бактериальную агрессию), резорбтивных (клеточные и неклеточные механизмы рассасывания кровянисто-тканевого детрита) и регенеративных (грануляции, фибропластические реакции, восстановление непрерывности эпителиального барьера и мезотелиального покрова) процессов характеризуются меньшим динамизмом и соответственно более низкой эффективностью. Данные экспериментального исследования позволяют заключить, что внебрюшинное расположение ушитой раны ободочной кишки сопровождается большей вероятностью развития несостоятельности кишечных швов и не гарантирует от развития распространенного перитонита. Летальность вследствие несостоятельности швов ушитой ободочной кишки в условиях сочетанного огнестрельного ранения при расположении ее внутри и вне брюшной полости не отличается.

При моделировании животным V и VI серии опыта (по 10 собак) стандартного изолированного внутрибрюшного огнестрельного ранения ободочной кишки с резекцией последней с формированием анастомоза, а в 6 серии в сочетании с проксимальной двуствольной колостомой установлено, что частота развития несостоятельности швов при наличии проксимальной колостомы не уменьшается. Последняя не оказывает влияния на репаративные процессы в области

межкишечного анастомоза. Летальность в группах вследствие гнойно -воспалительных осложнений была равной (для всех показателей летальности р>0,5).

Проведенный статистический анализ МЛКОУЛ по программе 8ш181!са показал состоятельность деления на экспериментальные группы: 1,3 и 4 или 2,3 и 4, а также возможность при использовании факторного анализа (максимального правдоподобия, выделение 5 факторов) противопоставления 1 и 2 групп в различных факторах, что делает результаты статистически достоверными. Деление на 5 и 6 группы несостоятельно, эти группы не коррелируют. Кроме того, корреляционный анализ показал, что смерть животных коррелировала с развитием перитонита (0,59), травматичностью ранения (0,56). Гибель вследствие травматичности ранения коррелировала с наличием анастомоза ободочной кишки (0,59). Развитие перитонита коррелирует с наличием у животного 2 тонкокишечных анастомозов (0,73), а также с несостоятельностью швов ободочной -кишки (0,61). Расположение ушитого участка ободочной кишки вне брюшной полости коррелирует (0,41) с развитием абсцесса и флегмоны вследствие несостоятельности швов ушитой раны ободочной кишки. Несостоятельность швов * ушитой раны ободочной кишки коррелирует с развитием перитонита (0,61), абсцесса и флегмоны брюшной полости и передней брюшной стенки (0,59).

Клинические морфологические изменения кишечной стенки в зоне огнестрельного ранения?

Морфологическая картина стенки тонкой кишки вблизи раневого канала (доЗсм) характеризовалась сочетанием дисциркуляторных, дистрофических и деструктивных процессов острого характера (расслоение по границам слоев кишки, разрывы межклеточных контактов, повреждения стенок сосудов и всех основных компартментов кишечной стенки). В ворсинках и криптах слизистой - отслойка эпителиального пласта от собственной пластинки на разном протяжении, диффузный отек, расширение капилляров и венул. В эпителиальном пласте - нарушенные межклеточные контакты. Во многих энтероцитах - редукция крист и вакуолизация митохондрий, микроочаги лизиса, поверхностная де-

струкция апикальных отделов. Наряду с энтероцитами, находящимися в состоянии полной деструкции присутствовали клетки с минимальными дистрофическими изменениями, несмотря на ухудшенное трофическое обеспечение в силу нарушенного слизисто-стромального контакта. В подслизистой основе отмечались незначительно выраженные циркуляторные расстройства. Регистрировались единичные артерии и вены со свежими красными тромбами, пристеночными и обтурирующими. В подслизистой основе диффузный отек вызвал разобщение всех структурных компонентов. В мышечном слое отек обусловил набухание и разобщение миоцитов. В субсерозном слое, наряду с геморрагической инфильтрацией, выявлялись тромбированные сосуды. Серозный покров характеризовался набуханием мезотелиоцитов, их разобщением и десквамаци-ей с выходом на поверхность фибрина и эритроцитов.

На среднем удалении от раневого канала (3-5 см) сохранялся комплекс дис-циркуляторных, дистрофических и деструктивных процессов острого характера. Последние имели преимущественно внутриклеточные масштабы. При этом механические повреждения сохраняются только в виде разрывов межклеточных контактов. По степени, масштабам и характеру повреждения проявляли преимущественно вертикальную мозаичность (по слоям кишечной стенки), незначительно изменяясь радиально.

В отдалении от раневого канала (5-9 см) патологические изменения слабой степени и незначительных масштабов были представлены дистрофическими и дисциркуляторными процессами, сохранявшими некоторую послойную моза-ичность. Слизистая оболочка характеризовалась нормальным взаимоотношением эпителиального пласта с собственной пластинкой, в которой наблюдался широкий диапазон микроциркуляторных расстройств: увеличением количества функционирующих капилляров и застоем в них, расширением просвета венул с сепарацией крови.

В морфологической картине изменений стенки ободочной кишки также выявляется зональное распределение повреждений, однако, в связи с отличиями в строении, кровоснабжении, иннервации, наличием богатой микрофлоры, зоны

поврежденной стенки ободочной кишки характеризуются более значительной степенью выраженности патологических процессов и крупными масштабами повреждений, чем в тонкой кишке.

В ближайшей к раневому каналу зоне выраженных морфологических изменений (1-4 см) наблюдались многочисленные геморрагии во всех слоях кишки и расслоение стенки ободочной кишки, приводящее к ухудшению трофики и нарушению секреторной функции эпителия. На электронномикроскопическом уровне выявлялись нарушения межэпителиальных контактов в слизистой оболочке кишки, гибель отдельных клеток и, как следствие, появление среди эпителиальных клеток макрофагов. В мышечном слое повреждения проявлялись, в основном, в реактивных изменениях миелиновых нервных волокон и рецептор-ного аппарата. В целом, хотя и прослеживалась некоторая радиальная и вертикальная мозаичность повреждений кишечной стенки, большинство клеток характеризовалось необратимыми изменениями ультраструктуры.

По мере удаления от зоны первичного повреждения (на 3-6 см), в зоне умеренных морфологических изменений выявлялись выраженные дисциркулятор-ные нарушения: инфильтрация слизистого и подслизистого слоев форменными элементами крови, агрегация эритроцитов в расширенных венулах, спазм арте-риол. Наряду с участками кишечной стенки с более или менее сохранной гисто-архитектоникой, встречались участки с расслоением слизистого и подслизисто-го слоев. В подслизистом слое спазм артериол мелкого и среднего калибра сочетался с расширением венул. Нарушения гемодинамики стенки толстой кишки сопровождалось дистрофическими процессами впаравазальных нервах, проявлявшимися разволокнением нейрофибрилл и выраженной вакуолизацией в нейронах вегетативных ганглиев подслизистого слоя. В нейронах мышечного слоя наблюдалась потеря четкости контуров ядер и конденсация хроматина на ядерной мембране, вакуолизация митохондрий. В гладкомышечных клетках отмечалась вакуолизация митохондрий.

На еще большем удалении от раневого канала (более 6-9 см), в зоне слабо выраженных морфологических изменений при минимальных масштабах дис-

трофических и деструктивных изменений, определяемых только на электрон-номикроскопическом уровне, были выявлены признаки нарушения гемодинамики: набухание эндотелия мелких артериол и венул, сопровождающееся его отслойкой от базальной мембраны, повреждения базальной мембраны, диапе-дез единичных эритроцитов в подслизистый слой. Нарушения гемодинамики' сопровождались набуханием и деструкцией синаптического аппарата и претер-миналей рецепторов; регулирующих тонус сосудов толстой кишки. Перечисленные нарушения гемодинамики вызвали гибель отдельных клеточных элементов и активизировали фагоцитоз.

Изучение гистологических препаратов 46 случаев повреждения тонкой кишки и 50 случаев ранения ободочной кишки позволило установить, что протяженность участка выраженных изменений кишечной стенки в зоне контузии на тонкой кишке составила 2,73±0,82, а на ободочной кишке 3,46±0,69 см. Протяженность зоны умеренно и слабо выраженных изменений кишечной стенки тонкой и ободочной кишки распространялась соответственно до 7,82 ±0,96 и 8,9±0,78 см.

Таблица 4. Протяженность участка выраженных изменений кишечной стенки в зоне контузии в зависимости от размеров раневого дефекта кишечной стенки.

Огдел кишечника Размер дефекта (см) Число случаев (п) Протяженность (см)

Тонкая кишка до 1 12 1,66±0,37

от 1,1 доЗ 20 3,2±0^3*

более 3 14 3,07±0,68*

Ободочная кишка до 1 14 2,79*0,36

от 1,1 до 3 20 3,65±0,55«

более 3 16 3,8110,66«

* - достоверность различий (рс0,01) тонкой и ободочной кишки на соответствующих расстояние».

Как видно из таблицы 4 протяженность зоны выраженных морфологических изменений нарастает с увеличением размеров раневого дефекта. При размерах дефекта более 1 см отмечается значимое увеличение протяженности этой зоны, более выраженное на ободочной кишке. Разница протяженности зоны выраженных изменений в ободочной кишке по сравнению с тонкой кишкой состав-

ляет от 1,13 до 0,45 см в зависимости от размеров раневого дефекта. Адекватная хирургическая обработка раны кишечной стенки предполагает удаление зоны выраженных морфологических изменений в ранее установленных границах.

Клиническое микробиологическое исследование с установлением видов и количества микроорганизмов показало, что инфицированность в области повреждения кишки составляет 96,7%, а в отдаленных от места повреждения отделах 81,7%. Распространенность микроорганизмов по брюшной полости зависит от размеров дефекта кишечной стенки, сроков операции, объема крови в брюшной полости. Микробный пейзаж определяется эндогенной флорой, преобладают анаэробные популяции. Определение количественного содержания микроорганизмов в 1 г содержимого брюшной полости показало наличие у высокого значения (106), чреватого развитием септических осложнения лишь у 3(3,7%) больных. Содержание микроорганизмов увеличивалось у большинства со значения до 104 мт/г через 0,5 часа, до значения 105 мт/г через 1 час, достигая. 106 позднее 2 часов.

Содержание клинических исследований

Анализ данных 63 больных 1 (контрольной) клинической группы показал, что большей части раненых с повреждением тонкой кишки (53%) и ободочной кишки (63%) выполнялось ушивание раневого дефекта. Обращает на себя внимание отсутствие единых взглядов на показания к ушиванию ран тонкой и ободочной кишки, недостаточная хирургическая обработка краев кишечной раны. Резекция ободочной кишки преимущественно завершалась формированием анастомоза. У большинства пациентов с тяжелой травмой не производилось адекватного дренирования желудочно-кишечного тракта и брюшной полости. Отмечалось наличие диагностических ошибок на разных этапах лечения, приведших к тактическим ошибкам. Следствием технических и тактических ошибок являлось большое количество послеоперационных осложнений, отмеченных у 2/3 пациентов. Значительная часть этих осложнений приходилась на внутрибрюшные воспалительные - перитониты и абсцессы, развивающиеся у каждого третьего больного, причем у 17 из 20 по причине несостоятельности

швов ушитой раны или межкишечного анастомоза. Эти послеоперационные осложнения являлись причиной выполнения повторных оперативных вмешательств каждому третьему раненому. Летальность составила (20,6%).

Многофакторный, корреляционный и кластерный математический анализ факторов, влияющих на развитие послеоперационных осложнений, не подтвердил известную в литературе связь развития этих осложнений с группой крови. Высокая корреляция показателей бальной оценки шкалы «ВПХ-СП» с показателями объективной оценки состояния больного (пульс, давление, объем -кровопотери, степень шока, уровень гемоглобина крови) и показателями результатов лечения (вероятность развития осложнений и смерти) свидетельствует об объективности этой шкалы. Аналогичная ситуация со шкалой оценки тяжести повреждений «ВПХ-П(ОР)». Вероятность развития летального исхода8 достоверно связана с развитием внутрибрюшных инфекционно-воспалительных осложнений (коэффициент корреляции 0,57), и, прежде всего, несостоятельности кишечных швов (0,62), а также с показателями тяжести состояния раненого, но не коррелирует с тяжестью полученного повреждения. Факторы риска развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений: повреждение толстой кишки (коэффициент корреляции - 0,54), высокие баллы «ВПХ ОР» (0,48), гемотрансфузия (0,43), высокие баллы «ВПХ СП» (0,42), большие размеры раневого дефекта кишечной стенки (0,4) и низкий гемоглобин крови (-0,4). Факторами риска для развития внутрибрюшных ин-фекционно-воспалительных осложнений является выполнение гемотрансфузии (0,65), низкие значения гемоглобина крови (-0,64), высокие баллы «ВПХ-СП» (0,60), низкое АД (-0,54), наличие значительной кровопотери (0,53), значительные размеры раневого дефекта кишечной стенки (0,49), наличие тяжелых степеней шока (0,47). Повреждение толстой кишки является фактором, утяжеляющим повреждение и состояние больных, повышающим риск развития послеоперационных осложнений.

Для оценки эффективности методов диагностики был проведен анализ 171 пациентов с ранением живота поступивших на лечении в хирургические отде-

ления Клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа в период с 1984 по 2000 годы. Анализ эффективности методов диагностики у раненых с огнестрельным ранением живота позволяет сделать вывод о недостаточной диагностической ценности обзорной рентгеноскопии живота, при определении проникающего характера ранения. При последовательном использовании, точность физикальных методов составляет 70,8%, первичной хирургической обработки раны 42,5%, диагностической лапароскопии 100% (р<0,01).

На предоперационном этапе лечения основной группы осуществлялось по принципу совмещения диагностического и лечебного процесса. Для определения проникающего характера ранения и повреждения внутренних органов был разработан алгоритм диагностических мероприятий (Рис. 3).

Рациональная последовательность диагностических методов с одновременным началом лечебного процесса позволила снизить среднюю длительность предоперационного периода в стационаре с 46,2±9,2 до 25,6±8,7 минут.

Получены данные о корреляционной связи размеров раневого дефекта с показателями тяжести повреждения (ВПХ ОР) и состояния раненого (стадия шока, степень кровопотери, наличие перитонита, величина АД), результатами хирургического лечения (частота развития гнойно-воспалительных осложнений и несостоятельности кишечных швов). Клинические, морфологические и экспериментальные данные свидетельствуют о зависимости степени и протяженности зоны ушиба от размеров раневого дефекта.

Это позволило использовать размер раневого дефекта в качестве интегрального показателя для патогенетически обоснованного деления больных на 4 группы с определением вида и объема хирургического вмешательства. (Рис. 4).

Первую составили пострадавшие с наличием поверхностного разрыва и ранения стенки (терминология классификации Г.Ф.Николаева, 1949) без вскрытия просвета, им производили ушивание. Во вторую группу вошли раненые с наличием единичных дырчатых дефектов противобрыжеечного края до 1 см. При подобных ранах на тонкой кишке осуществляли клиновидную резекцию стенки кишки на протяжении до 2 см с наложением анастомоза в 3/4 (по Мельникову). В случае подобных дефектов на ободочной кишке формировали стому в месте ранения.

Третью группу составили раненые с множественными дырчатыми дефектами, продольными и поперечными разрывами, отрывами частей пищеварительной трубки, повреждением сосудов брыжейки с нарушением кровоснабжения участка кишки. На тонкой кишке в таких случаях выполнялась резекция тонкой < кишки с формированием анастомоза, на ободочной — резекция с формированием стом: при резекции правых отделов с наложением илео-колостом (по типу операции Лахея); при резекции левых отделов по разработанной в клинике методике «частичного анастомоза» (Авторское свидетельство на изобретение №17188445 от 5.11.1991). Четвертую группу составили пострадавшие с интрао-перационной картиной, соответствующей токсической и терминальной стадии перитонита. Этим больным, наряду с операцией на кишечнике в соответствии с размером и локализацией ран, выполнялась программированная релапарото-мия. Наличие других признаков повреждения кишечной стенки (субсерозные и подслизистые гематомы, нахождение ранящего снаряда в ране) может перевести из одной группы в другую. При ранении внутрибрюшного отдела прямой кишки и дистального отдела сигмовидной выполняли резекцию по типу операции Гартмана. Пострадавшим с повреждением внебрюшного отдела прямой кишки, наряду с проксимальной колостомой проводили дренирование через раневой канал и просвет кишки, либо через дополнительный разрез.

Для предотвращения или уменьшения негативных последствий развивающегося у раненых с сочетанными повреждениями синдрома посттравматической недостаточности органов желудочно-кишечного тракта всем раненым с повреждением кишечника 1 и 2 степени с тяжестью повреждения по шкале «ВПХ-П(ОР)» до 4 баллов (изолированное повреждение тонкой кишки, либо ее ранение в сочетании с ограниченным повреждением внеорганных образований брюшной полости или мягких тканей других областей) и тяжестью состояния' по шкале «ВПХ-СП» до 23 баллов (тахикардия до 101 уд/мин, систолическое АД не менее 100 мм рт.ст., кровопотеря до 1,0 л) показано установление проксимального назоинтестинального зонда. У пациентов с повреждением кишечника 2,3 и 4 степени при наличии тяжести » повреждения > поу шкале «ВПХ-П(ОР)» более 4 баллов (ранения ободочной кишки, толстой и тонкой кишки/ кишечника и паренхиматозного органа) и тяжестью состояния по шкале «ВПХ-СП» более 23 баллов (тахикардия более 101 уд/мин, систолическое АД менее 100 мм рт.ст., кровопотеря более 1,0 л) производят тотальную интестинальную интубацию.

Больным 2 (основной) группы выполнены следующие хирургические вмешательства на тонкой кишке:

Ушивание раны тонкой кишки (в т.ч. клиновидная резекция 31 - 20,8% тонкой кишки с наложением анастомоза)

Резекция тонкой кишки с наложением анастомоза 78 - 52,3%

Резекция тонкой кишки с наложением илеостомы 7 - 4,7%

Наложение гастроэнтероанастомоза по Ру 1 - 0,7%

на толстой кишке:

Резекция ободочной кишки с формированием колостом 51 - 34,2% -

Формирование колостом в месте ранения 52 - 34,9%

Резекция прямой кишки по типу операции Гартмана 4- 2,7%

Наложение проксимальной колостомы 3 - 2,0%

Для быстрой и эффективной изоляцию ран кишечной трубки был разработан и внедрен в практику зажим эластичный кишечный (патент на изобретение №2209046 от 27.07.2003 г). Конструкция зажима обеспечивает быстрое и плот-

ное мягкое пережатие просвета кишки вокруг дефекта, предотвращая контаминацию брюшной полости, а отсутствие бранш и рукояток делает инструмент компактным, позволяя осуществлять манипуляции с кишечником.

Для лечения распространенного гнойного перитонита был разработан «Способ лечения гнойного перитонита и устройство для его осуществления» (патент №2113864 С1 от 27.06.1998г). Суть его состоит в санации, дренировании, перфузии брюшной полости с помощью устройства, содержащего два отдельных лепестка эластичной гидрофобной пленки с веерообразно впаянными в нее эластичными дренажными перфорированными трубками с впаянными электродами.

В послеоперационном периоде с целью стимуляции моторной активности кишечника, а также адекватного обезболивания использовался лекарственный препарат «Даларгин» (решение о выдаче патента РФ на изобретение №2002113978/14 (014779) от 14.07.2003), инфузируемый больным после выполнения операции на кишечнике через 4-6 часов и 24 ч из расчета 25 мкг/кг-сутки на 200 мл физиологического раствора хлорида натрия. Клинические методы регистрации кишечной перистальтики и данные электрогастроин-тестинографии показали, что средняя продолжительность пареза кишечника у больных, получавших «даларгин» была меньше на одни сутки, чем в группе больных без его использования.

Целесообразность использования назоинтестинального зондирования подтверждалось достоверным снижением показателей эндотоксикоза (лейкоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, концентрации молекул средней массы). Наиболее выраженными эти изменения становятся к 5 послеоперационным суткам.

Эффективность длительной эпидуральной анестезии и перманентная блокада нервных брыжеечных сплетений доказана достоверным снижением содержания ванилилминдальной кислоты и 17-кетостероидов в суточной моче, что свидетельствует о снижении активности катехоламиновой системы, и, следовательно, о более адекватном обезболивании.

В результате использования разработанных подходов произошло относительное снижение общего количества умерших больных на 8,6% (Рис. 5). Рис. 5 Сравнительные результаты легальности по группам

*- исключены больные (7 человек) поступившие в клинику с перитонитом, в хирургической ■ тактике у них не использовались выработанные подходы. 6- уровень значимости Р<0,05 (критерий

Снижение общей летальности произошло за счет сокращения числа больных, умерших вследствие развития хирургических осложнений, их количество снизилось более чем в 2,5 раза, уровень значимости Р<0,05 (критерий

Показатели летальности в основной группе в зависимости от тяжести состояния (шкала «ВПХ-СП») выглядят следующим образом: при коэффициенте тяжести состояния до 23 баллов умерших не было; от 23 до 31 баллов летальность составила 13,5%; при коэффициенте более 31 балла - 37,9%, причем 10 из 11 погибших в этой группе скончались вследствие шока и кровопотери во время операции или в течение первых послеоперационных суток (р<0,05). Приведенные показатели свидетельствуют об известных пределах эффективности предлагаемой хирургической тактики, для контингента раненых с крайне тяжелым состоянием.

Снижение летальности во II (основной) клинической группе в сравнении с I (контрольной) связано с сокращение числа послеоперационных осложнений:

перитонита, абсцесса брюшной полости, несостоятельности кишечного шва, кишечного свища, некроза стомы (Рис. 6).

Рис 6 Частота развития послеоперационных осложнений у больных 1 и 2 групп

*- процент от числа больных с колостомами. ш- показатель статистически достоверен

Восстановительное хирургическое лечение выполнено 87 пациентам, перенесшим операции по поводу огнестрельного ранения с повреждением кишечника. Устраняли различные виды кишечных стом (классификация Воробьева Г.И., Царькова П.В.(2002 г.): одноствольная илеостома - 2; двуствольная раздельная илеостома- 5; двуствольная илео-асцендостома - 4; краевая цекостома - 3; двуствольная раздельная колостома — 33; одноствольные асцендо- и дес-цендостомы - 1; двуствольная петлевая колостома - 26; одноствольная коло-стома— 13. На период выполнения восстановительных операций, 26 параколо-стомических осложнений наблюдали у 22 (25,3%) пациентов, по одному осложнению было у 18 (20,7%) больных, по 2 - 4 (4,6%). Клинические данные и гистологическое исследование параколостомических тканей и стенки кишки в области стомы показало, что стихание воспалительной реакции, формирование зрелой фиброзной ткани с небольшим числом новообразованных эластических волокон у большинства больных (53,4%) происходит к 3 месяцу после операции. У 13 больных с выполненными восстановительными операциями после ре-

V ] (контрольная) 2(основная)

зекции толстой кишки по типу операции Гартмана к 6-8 месяцу морфологические признаки воспаления в различных отделах брюшной полости купировались, данные микробиологического исследования не выявляют наличие микрофлоры.

Подготовку функционирующих отделов кишечника у 48 (55,2%) пациентов с илеостомами и колостомами проводили с применением очистительных клизм и слабительных препаратов, 41 (44,8%) больной к операции подготовлен методом ортоградного промывания желудочно-кишечного тракта. Воспалительные осложнения ран чаще развивались у пациентов с подготовкой клизмами или слабительными средствами - 10 (20,8%), чем у больных с предоперационным промыванием —у 6 (14,6%).

Выполнение восстановительной операции при совмещенном расположении * анастомозируемых участков кишки проводили посредством локального разреза, использованного у 73(83,9%) больных. У 14(16,1%) пациентов, оперированных по типу операции Гартмана или с расположением стом в различных отделах передней брюшной стенки, использовали срединную лапаротомию. При ликвидации илеостом использовалось и тонкотонкокишечное анастомозирование (5 случаев), и наложение илеоцекальных анастомозов (2 случая). Илеоколосто-мы ликвидировались с формированием илеоасцендоанастомоза (4 случая). Устранение цекостомы в 2 случаях в связи с пролапсом кишки потребовало илео-цекальной резекции, что наряду с неадекватным выключением из пассажа дис-тальных отделов кишки служит аргументом в пользу отказа от наложения цеко-стом. Использование у 30 больных с раздельной двуствольной колостомой разработанной методики ее формирования, привело к образованию практически краевой двуствольной колостомы, что значительной облегчило восстановительную операцию и улучшило непосредственные результаты лечения. Для* протекции межкишечного анастомоза было разработано «Устройство для анастомоза» (заявка на изобретение №2003104917/14(005100) от18.02.2003), представляющее собой четырехбаллонный зонд с возможностью длительной изоляции зоны анастомоза от попадания кишечного

давления на кишечную стенку одного участка, а также клинически и рентгенологически контролировать герметичность анастомоза. Был разработан способ формирования колоректального анастомоза (решение о выдаче патента на изобретение №2002113825/14(014563) от 3.07.2003г), отличающийся тем, что использовали вводимый в проксимальную кишку фиксируемый катетер Фолея. Серозно-мышечные швы накладывали по брыжеечному краю кишки на уровне раздутого баллончика катетера, при этом с прошивали дистальную культю по задней полуокружности через демукозированную поверхность, захватывая фасцию леваторов, и, тем самым, низводили проксимальный конец толстой кишки к дистальному. Циркулярно, навстречу друг другу, накладывали однорядные швы, формируя переднюю стенку анастомоза. Размеры баллончика при этом уменьшали до объемов, не оказывающих давление на кишечную стенку на уровне шва, и располагали в зоне соприкосновения серозной оболочки низведённой кишки с демукозированной поверхностью дистальной культи.

В ближайшем послеоперационном периоде различные осложнения развились у 24 (27,6%) больных, чаще отмечались раневые осложнения (16 (18,4%)): нагноение, серомы, воспалительные инфильтраты. Достоверных данных о влиянии возраста, пола, вида анастомоза на частоту послеоперационных осложнений не получено. Использование срединной лапаротомии, наличие поздних параколостомических осложнений, продолжительность оперативного вмешательства более 2 часов - факторы риска развития послеоперационных осложнений.

Выводы

1. Изучение морфологических изменений стенки кишки в области контузи-онного воздействия на светооптическом и электронномикроскопическом уровне на клиническом материале свидетельствуют о распространении изменений на протяжении до 9 см от раневого дефекта. В зависимости от степени дистрофических, деструктивных и дисциркуляторных расстройств можно выделить зону выраженных изменений (ушиба), распространяющуюся на 0 5 3 см, ц зоны умеренно и слабовыраженных изменений (зона

пограничных или морфофункциональных изменений), достигающих 9 см; Протяженность зон зависит от размеров раневого дефекта и отдела кишечника.

2. Экспериментальное изучение состояния кишечной стенки в области воздействия контузионного синдрома выявило нарушение микроциркуляции и метаболических процессов, доказанное морфологически, гистохимиче-ски и биохимически. Полученные при этом данные не только подтверждают патогенетическую обоснованность деления по зонам повреждения, но и показывает зависимость раневого процесса от временного фактора и соотношения дисциркуляторно-дистрофических и компесаторно-приспособительных процессов.

3. Данные экспериментальных исследований свидетельствуют о недостаточной протекции кишечных швов проксимальной стомой при наличии абдоминального огнестрельного ранения, а также о довольно высокой вероятности развития несостоятельности швов экстраперитонизированной кишки с риском развития жизнеопасных воспалительных осложнений.

4. Исход лечения огнестрельных ранений кишечника определяется наличием внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений (в первую очередь недостаточностью кишечных швов), тяжестью состояния пострадавшего, степенью кровопотери и тяжести шока. Факторы, коррелирующие с развитием послеоперационных осложнений в порядке значимости: повреждения толстой кишки, тяжесть повреждения, тяжесть состояния пострадавшего, размеры дефекта кишечной стенки, наличие перитонита.

5. Адекватная хирургическая обработка огнестрельной раны кишечной стенки предполагает удаление зоны выраженных изменений (ушиба). Полученные данные о протяженности изменений кишечной стенки, морфологических и микробиологических изменений в брюшной полости, ретроспективный анализ клинических наблюдений позволяют отказаться от первичного восстановления целостности толстой кишки при высокоэнергетических ранениях со вскрытием просвета.

6. Использование предоперационной лечебно-диагностической программы, интраоперационной хирургической тактики, разработанных консервативных и хирургических методов профилактики и лечения послеоперационных воспалительных осложнений у больных с огнестрельными ранениями кишечника позволило сократить общую летальность с 20,6% до 12,0%, летальность вследствие хирургических осложнений с 12,7% до 4,9%. Сокращение числа послеоперационных осложнений (с 71,4% до 60,6%) произошло за счет уменьшения количества жизнеопасных внутрибрюшных осложнений.

7. Использование существующих в реконструктивно-восстановительной ко-лопроктологии подходов, а также разработанных нами способов профилактики несостоятельности восстановительного анастомоза позволяет добиться при хирургической реабилитации раненых с огнестрельным повреждением кишечника отсутствия летальных случаев и несостоятельности швов анастомоза, частоты развития послеоперационных осложнений 27,6%.

Практические рекомендации

1. В практических целях огнестрельные ранения кишечника целесообразно

разделять в зависимости от вскрытия просвета и размеров раневого дефекта - менее и более 1 см. Дифференцированная тактика оперативного пособия состоит в ушивании ран без вскрытия просвета; в хирургической обработке ран кишечной стенки менее 1 см с восстановлении целостности тонкой кишки и формированием колостомы на ободочной кишке; в резекции кишки с формированием анастомоза на тонкой и колостомы на ободочной кишке при размерах раневого дефекта более 1 см.

2. При хирургическом лечении ранений внутрибрюшного отдела прямой и

дистального отдела сигмовидной кишки показана резекция по типу операции Гартмана. Повреждение внебрюшного отдела прямой кишки, наряду с проксимальной - колостомией предполагает дренирование через раневой канал и просвет кишки, либо через дополнительный разрез.

3. Хирургическая обработка раны кишечной стенки предполагает иссечение до

2 см от раневого дефекта. Резекция выполняется на протяжении не менее 5-7 см на тонкой и 7-9 на ободочной кишке.

4. При определении хирургической тактики необходимо учитывать не только

масштабы разрушения кишечника, наличие перитонита, но и тяжесть состояния раненого. При этом нецелесообразно уменьшать объем хирургической обработки раны кишечной стенки, поскольку сочетаность ранения и кровопотери ухудшают течение раневых процессов. Уменьшение протяженности иссечения поврежденной кишечной стенки возможно при низкоэнергетическом огнестрельном ранении.

5. Сочетанные повреждения и кровопотеря при огнестрельных ранениях ки-

шечника не только значительно утяжеляют состояние больных, но и затягивают течение первой фазы регенерации раны. Использование препарата «Даларгин» активизирует регенеративно-репаративные раневые процессы, способствует стимуляции моторной активности кишечника в послеоперационном периоде. В комплекс лечебных мероприятий больных с огнестрельным ранением кишечника необходимо включать методы регионального обезболивания, гастроинтестинальную интубацию.

6. Совмещение в предоперационном периоде диагностического и лечебного*

этапов с определением рациональной последовательности первоочередных диагностических мероприятий позволяет не только добиться более раннего оказания хирургической помощи, но и стабилизации состояния больного.

7. Наличие альтеративных изменений в брюшной полости у больных с огне-

стрельным ранением живота, при отсутствии воспалительных осложнений, не влияет на сроки закрытия двуствольных колостом и илеостом - через 24 месяца с момента их формирования, одноствольных колостом — 6-8 месяцев. Восстановление задней стенки при формировании двуствольной раздельной колостомы создает условия для малотравматичной операции-по ее ликвидации. Поздние осложнения кишечных стом, воспалительные изменения слизистой выключенных отделов толстой кишки являются фак-

торами риска развития осложнений после восстановительных операций и требуют предоперационной подготовки. Список работ, опубликованных по теме

1. Тотиков В.З. Хестанов А.К. Способ наложения частичного анастомоза// Авторское свид. на изобретение № 1718845 от 18.08.1991.

2. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Калухов С.Е., Дзгоева Д.Б. и др. Сочетание ранения органов брюшной полости и грудной клетки// Тезисы докладов региональной научно-практической конференции. - Владикавказ, 1995.- С. 19-21.

3. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Дзгоева Д.Б.. Огнестрельные ранения ободочной кишки// Тезисы докладов региональной научно-практической конференции. - Владикавказ,

1995.-С. 19-21.

4. Хестанов А.К., Тотиков В.З., Дзгоева Д.Б.. Наружные кишечные свищи при огнестрельных ранениях// Тезисы докладов региональной научно-практической конференции. - Владикавказ, 1995. - С. 31 - 32.

5. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Калухов С.Е., Дзгоева Д.Б.Даболов М.К.. Тактика при огнестрельных повреждениях печени// Тезисы докладов региональной научно-практической конференции. - Владикавказ, 1995. - С. 25 - 26.

6. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Дзгоев Х.В.. Способ лечения гнойного перитонита // патент на изобретение №2113864 от 14.05.1996.

7. Тотиков В.З.,Хестанов А.К., Калухов С.Е., Дзгоева Д.Б. и др. Хирургическая тактика. при огнестрельных ранениях органов брюшной полости// Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции хирургов. - Калуга.- 1996. - С.49

8. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Какабадзе СА., Калухов СЕ и др. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях ободочной кишки// Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции хирургов. - Калуга -1996.- С.50.

9. Хестанов А.К., Тотиков В.З., Калухов С.Е., Дзгоева Д.Б., Дзгоев Х.В.. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях толстой кишки// Проблемы колопроктологии. -Сборник научных трудов. - Москва, 1996. - С. 65 - 68.

10. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Дзгоев Х.В.. Хирургическая реабилитация колостомиро-ванных больных// Проблемы колопроктологии, Сборник научных трудов. - Москва,

1996.-С. 76-78.

11. Хестанов А.К., Тотиков В.З., Какабадзе С.А., Дзгоев Х.В.. Морфологические и микробиологические изменения в брюшной полости при огнестрельных ранениях ободочной кишки// Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы тезисов 3 Все-

российской научно-практической конференции колопроктологов и Пленума правления Российского научно-медицинского общества онкологов 1-3 октября 1997, Волгоград. - С. 230 - 232.

12. Тотиков В.З., Хестанов А.К., ДзгоеваД.Б., Дзгоев Х.В.. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях ободочной кишки// Материалы тезисов 3 Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов и Пленума правления Российского научно-медицинского общества онкологов 1-3 октября 1997, Волгоград, - С. 222 - 223.

13. Тотиков В.З., Хестанов А.К., ДзгоеваД Б., Дзгоев Х.В.. Surgery Gunshot Wounds off Colon - International Journal of Colorectal Disease, Great Britain VoI/12, №3,1997,

p.196.

14. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Дзгоев Х.В.. Хирургия огнестрельных ранений ободочной кишки// Интернациональный журнал по иммунореабилитации. - Москва, 1997. -№4.-С. 138.

15. Тотиков В.З., Хестанов А.К., ДзгоеваД Б., Сабанов И.В., Жуад Нажжем.. Восстанови-

тельные операции у колостомированных больных// Тезисы докладов Научно-практической конференции, посвященной 187-летию Н.И.Пирогова.- Владикавказ, 1997.-С. 40.

16. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Дзгоев Х.В., Дзгоева Д Б.. Хирургия огнестрельных ранений ободочной кишки// Тезисы докладов Научно-практической конференции, посвященной 187-летию Н.И.Пирогова.-Владикавказ, 1997.-С. 40-41.

17. Дзгоев Х.В., Хестанов А.К., Тотиков В.З.. .Морфологические изменения в зоне воздействия контузионного синдрома на стенку ободочной кишки// Ученые СОГМА -медицинской науке и практическому здравоохранению: Сборник научных трудов. — Владикавказ, 1999. - С. 26-29.

18. Хестанов А.К., Дзгоев Х.В.. Реконструктивные и восстановительные операции после огнестрельных повреждений кишечника// Сборник трудов Конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии».- М., 1999- С. - 208 - 210.

19. Хестанов А.К., Тотиков В.З., Дзгоев Х.В., ДзгоеваД.Б., Зураев К.Э., Тотров Э.С..

Профилактика гнойно-септических осложнений при огнестрельных ранениях кишечника// Сборник работ научно-практической конференции «Хирургия, анестезия и реанимация в чрезвычайных ситуациях». - Владикавказ, 2000. - С. 65 - 66.

2 0. Бирагова Д.Ф., Хестанов А.К., Цоков 3 Ц, Албегонов М.Х., Хестанов А.Г., Елоев * В.Г.. Лапароскопия при огнестрельных ранениях живота// Сборник работ научно-практической конференции «Хирургия, анестезия и реанимация в чрезвычайных ситуациях». - Владикавказ, 2000. - С. 27-28.

21. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Дзгоев Х.В., Зураев К.Э., Дзгоева Д.Б., Баскаев Ч.Ю.. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях толстой кишкиСборник работ научно-практической конференции «Хирургия, анестезия и реанимация в чрезвычайных ситуациях». - Владикавказ, 2000. - С. 13-14.

22. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Зураев К.Э., Дзгоева Д.Б., Баскаев Ч.Ю., Миндзаева Е.Г., Бичегкуев Е.Г.. Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях// Сборник работ научно-практической конференции «Хирургия, анестезия и реанимация в чрезвычайных ситуациях». - Владикавказ, 2000.- С. 15-16.

23. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Какабадзе С.А., Тотиков М.З., Дзгоев Х.В.. Хирургическое лечение огнестрельных ранений ободочной кишки// Тезисы докладов 8 Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы проктологии». - Ростов-на-Дону, 2001. - С. 246.

24. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Тотиков М.З.. Ранения прямой кишки// Тезисы докладов 5 Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы проктологии». - Ростов-на-Дону, 2001. - С.72.

25. Хестанов А.К. Хирургическая тактика при огнестрельных повреждениях кишечника// Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии». - Нальчик, 2002. - С. 127.

26. Хестанов А.К.. Хирургическая тактика при огнестрельных повреждениях кишечника// Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология. Информационный сборник. -М.,2002.- № 3. - С.41.

27. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Дзгоева Д.Б., Баскаев Ч.Ю., Зураев К.Ю., Тотиков М.З., Бичегкуев Е.Г., Койбаев А.Б.Огнестрельные ранения прямой кишки// Сборник трудов научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии». - Владикавказ, 2002. - С. 31 - 32.

28. Хестанов А.К., Тотиков В.З., Дзгоев Х.В., Дзгоева Д.Б. Восстановительные операции после огнестрельных ранений кишечника// Сборник трудов научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и анестезиологии-реаниматологии». - Владикавказ, 2002. - С.41-43.

29. Хестанов А.К.. Хирургическая тактика при огнестрельных повреждениях кишечника// Материалы Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». - Ростов-на-Дону, 2002.-С. 45-46.

30. Хестанов А.К. Эффективность проксимального стомирования и экстраперитонизации в лечении огнестрельного ранения ободочной кишки в эксперименте// Материалы Се-

веро-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 46. 31. Хестанов А. К., Какабадзе С.А Степень и протяженность морфологических изменений кишечной стенки при огнестрельном ранении// Материалы Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». - Ростов-на-Дону,. 2002. - С. 46 - 47. 3 2. Тотиков В.З., Хестанов А.К.. Способ формирования колостомы. // .Анналы хирургии, №5,2002. С.73-75.

33. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Мильзихов Г.Б., Тотиков М.З Ранения прямой кишки// Проблемы колопроктологии. - Вып. 18. - С. 246 - 250.

34. Хестанов А. К. Характер морфологических изменений кишечной стенки в зоне воз-действияконтузионного синдрома// Проблемы колопроктологии, Вып. 18.—М.,2002. -С. 701-705.

3 5. Хестанов А. К.. Хирургическая тактика при огнестрельном повреждении кишечника//

Проблемы колопроктологии. Вып. 18. - М.*, 2002.- С. 705 - 711.

36. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Дзгоев Х.В., Миндзаева Е.Г.. Хирургическая тактика при» огнестрельном ранении ободочной кишки// Хирургия. — 2002. - №5 . - С.40 - 43.

37. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Какабадзе С.А., Дзгоев Х.В.. Хирургические лечение огнестрельных ранений ободочной кишки// Вестник хирургии. - 2002. - Т. 161. №2. - С. 66-70..

38." Хестанов А. К. Микроциркуляторные нарушения при огнестрельном ранении тонкой -кишки // Военно-медицинскийжурнал. - 2003. - №3.. - С. 28 - 32.

39. Хестанов А.К. Профилактика прогрессирования послеоперационного перитонита у пострадавших с огнестрельным повреждением кишечника// Материалы Всероссийск. конф. Хирургов. - Тюмень, 2003. - С. 35.

40. Хестанов А.К. Зажим эластичный кишечный //Патент на изобретение №2209046 от 27.07.2003

41. Хестанов А.К. Хирургическое лечение огнестрельных ранений кишечника// Амбулаторная хирургия и анестезиология в соврем, условиях. Сб. работ научно-практич. конф. - Владикавказ, 2002. - С. 80 - 81.

4 2. Хестанов А. К. Хирургическая реабилитация больных после огнестрельного ранения

кишечника// Военно-медицинскийжурнал. - 2003. - № 10. - С. 17 - 22. 4 3. Хестанов А.К. Хирургическая реабилитация больных с огнестрельными ранениями» кишечника// Тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием. - Самара, 2003. - С. 574 - 575.

44. Хестанов А.К., Слепушкин В. Д., Тотиков В. 3., Зураев К. Э. Способ стимуляции моторной активности кишечника // Патент на изобретение №2217139 от 27.11.2003.

Информационно-издательский отдел

Северо-Осетинской государственной медицинской академии Подписано в печать 9.02.04г. Тираж 100 экз. Формат издания 60x84 Усл. печл. 2,6. Заказ № 5