Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Морфологические и иммуногистохимические особенности неразвивающейся беременности 1 триместра

На правах рукописи

ТРАЛЬ Татьяна Георгиевна

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ I ТРИМЕСТРА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.03.02 - патологическая анатомия

25 ФиЬ 2015

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 2014

005559388

005559388

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ КВЕТНОЙ Игорь Моисеевич.

Официальные оппоненты:

АНИЧКОВ Николай Мильевич заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра патологической анатомии, заведующий.

РЫБАКОВА Маргарита Григорьевна доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра патологической анатомии с патологоанатомическим отделением, заведующая.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 16 » марта 2015 г. в 14-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.02 в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и на сайте www.vmeda. org

Автореферат разослан «_»_2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ЧИРСКИЙ Вадим Семенович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Частота самопроизвольных абортов, по данным разных авторов, достигает 15-20 % от общего числа подтвержденных беременностей I триместра, и до 80% от этого числа составляет неразвивающаяся беременность (НБ) I триместра (Айламазян Э.К., 2002.; Сидельникова В.М., 2007; Воропаева Е.Е., 2011; Подзолкова Н.М., 2013; Forbes К. et al., 2010; Benirschke К. et al., 2006)

Несмотря на многочисленные исследования, частота неразвивающейся беременности I триместра не имеет тенденции к снижению.

В связи с неудовлетворительными демографическими показателями и увеличением числа бесплодных браков в Российской Федерации проблема неразвивающейся беременности, особенно на сроках от 5 до 12 недель, приобретает большое медико-социальное значение (Радзинский В.Е. с соавт., 2005; Айламазян Э.К., 2007; Тетруашвили Н.К, 2008; Подзолкова Н.М. 2013; Coulam C.B. et al., 1994; Benirschke К., et al., 2006).

Этиопатогенетические факторы неразвивающейся беременности (хромосомные, эндокринные, аутоиммунные и инфекционно-воспалительные) изучены подробно (Кира Е.Ф. с соавт., 1999; Глуховец Б.И. с соавт., 2002; Сидельникова В.М., 2002; Милованов А.П. с соавт, 2005; Баранов B.C. с соавт., 2007; Беспалова О.Н., 2009; Воропаева Е.Е. 2011; Vojvodic S et al., 2001; Salazar E.L. et al., 2007). Одни из них способствуют развитию потенциально нежизнеспособного эмбриона, другие создают неблагоприятные условия для его развития. (Poland B.J. et al, 1978). Однако, данные о морфологических исследованиях гравидарного эндометрия у пациенток, принимающих гестагенные препараты для сохранения беременности, как в отечественной, так и в зарубежной литературе отсутствуют.

Известно что, одной из причин осложнений беременности на начальных этапах гестации является морфологическая незрелость эндометрия, а также нарушение количественного соотношения функционально полноценных эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (McDonnel, D.P. et al., 2000; Mertens, HJ. et al., 2001). В то же время, в клинической практике для сохранения беременности назначаются гестагенные препараты, при приёме которых эндометрий подвергается лечебному патоморфозу и классические гистологические признаки эндокринной патологии могут не выявляться. (Милованов А.П. с соавт., 2008, 2009; Воронина Е.С., 2009; Рачкова О.В., 2012; Пальцев М.А. с соавт., 2014; Elami-Suzin M., et al., 2007; Walch K.T. et al., 2008).

Степень разработанности темы

Многочисленные исследования показали, что основная причина неразвивающейся беременности в I триместре — хромосомная патология трофобласта (Алипов В.И. с соавт., 1983; Ковалевская H.H. с соавт., 2003; Бочков Н.П., 2006; Jauniaux, Е et al., 1998; Kaufmann P., 2004). Кроме того, в структуре

этиологических факторов прерывания беременности в этот период возможно сочетание нескольких причин: генетических, эндокринных, аутоиммунных, инфекционно-воспалительных (Кира Е.Ф., 1999; Глуховец Б.И. 2002; Сидельникова В.М., 2002; Мисник В.В., 2004; Милованов А.П., 2004; Павлов О.В. И с соавт. 2004; Баранов B.C., 2007; Коваленко B.JI. с соавт., 2008; Беспалова О.Н., 2009; Воропаева Е.Е. 2011; Rai R. et al., 1996; Salazar E.L. et al, 2007; Vojvodic S et al, 2008).

Морфологическое описание признаков хромосомной патологии при исследовании ворсин хориона с целью верификации хромосомных нарушений трофобласта остается спорным, несмотря на многочисленные работы, указывающие на высокую степень точности диагностики тех или иных видов хромосомной патологии (Беспалова О.Н. с соавт., 2009; Баранов B.C. с соавт., 2007;).

Если возможность гистологической верификации хромосомных аномалий остается дискутабельной, то наличие гистологических признаков гормональной патологии эндометрия, занимающей второе место по частоте этиологических факторов в генезе НБ I триместра не вызывает сомнений. (Милованов А.П. с соавт., 2009, McDonnel D., 2000; Bischof, Р. et al., 2001; Kumar S. et al., 2003)

В то же время в литературе отсутствуют данные об исследовании гистологических изменений гравидарного эндометрия при НБ на разных эмбриогистологических сроках гестации I триместра с учетом приема пациенткой гестагенных препаратов.

В последние десятилетия активно изучается влияние кисспептина на репродукцию человека. Данный белок присутствует не только во многих органах организма, но и определяется в большом количестве в ворсинах хориона и гравидарном эндометрии в I триместре беременности, оказывая влияние на процессы инвазии трофобласта и формирование адекватного кровотока в сосудистом русле гравидарных структур (Lee J.H. et al., 1996; Bilban M. et al., 2004).

Следует отметить, что в настоящее время широко применяется иммуногистохимическое исследование абортивного материала, однако отсутствует комплексный морфологический и иммуногистохимический подход к данной проблеме, а также не разработан алгоритм диагностики абортивного материала с учетом приема гормональных препаратов для поддержки беременности

Цель исследования: Провести комплексное изучение морфологических и иммуногистохимических особенностей неразвивающейся беременности I триместра

Задач» исследования

1.Оценить морфологические и цитогенетические особенности абортивного материала при неразвивающейся беременности I триместра.

2. Определить особенности гистологического строения структур гравидарного эндометрия в абортивном материале при неразвивающейся беременности I триместра на эмбриогистологических сроках от 5 до 11 недель с учетом приема гестагенных препаратов для сохранения беременности.

3. Исследовать экспрессию рецепторов эстрогена и прогестерона в железах и строме гравидарного эндометрия в абортивном материале при неразвивающейся беременности I триместра на фоне приема гормональных препаратов.

4. Изучить экспрессию белка регулятора трофобластической инвазии -кисспептина (KISS1) и его рецептора (KISS1R) в ворсинах хориона и гравидарном эндометрии при неразвивающейся беременности I триместра.

5. Исследовать экспрессию фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в ворсинах хориона и строме гравидарного эндометрия при неразвивающейся беременности I триместра на сроках 5-11 недель.

6. Определить морфо-иммуногистохимические критерии, оптимизирующие диагностику патологических изменений ворсин хориона и гравидарного эндометрия при неразвивающейся беременности I триместра.

Научная новизна исследования

С помощью проведенных иммуногистохимических исследований оценки экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в железах и строме гравидарного эндометрия при неразвивающейся беременности I триместра с разделением на разные эмбриогистологические сроки выявлена высокая частота гормональной недостаточности эндометрия как на фоне приема пациентками гестагенных препаратов с целью сохранения беременности, так и без гормональной поддержки.

В результате применения иммуногистохимических исследований абортивного материала показано отсутствие экспрессии белка регулятора фактора трофобластической инвазии - кисспептина (KISS1) в ворсинах хориона и гравидарном эндометрии при нормально протекавшей беременности, прерванной по желанию женщины без применения гормональных препаратов, и выявлено наличие экспрессии этого маркера при неразвивающейся беременности I триместра.

Установлено снижение экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в ворсинах хориона и гравидарном эндометрии при неразвивающейся беременности I триместра по сравнению с абортивным материалом, полученном при прерывании беременности по желанию женщины на эмбриогистологических сроках гестации 5-6 и 7-8 недель.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования

В результате проведенного исследования абортивного материала, полученного при неразвивающейся беременности I триместра, показана диагностическая значимость комплексного изучения гистологических и иммуногистохимических показателей в оценке патологических изменений в ворсинчатом хорионе и гравидарном эндометрии.

Полученные иммуногистохимические данные об отсутствии экспрессии белка трофобластической инвазии кисспептина в ворсинах хориона и гравидарном эндометрии при нормально развивающейся беременности, позволяют полагать значимость этого маркера в оценке процессов инвазии трофобласта.

На основании проведенных цитогенетических и гистологических исследований установлена высокая встречаемость хромосомных аномалий у эмбрионов, а также неполноценность гравидарных структур эндометрия не зависящая от приема пациентками гормональных препаратов поддерживающих беременность.

Разработан алгоритм исследования абортивного материала при неразвивающейся беременности I триместра, основанный на комплексном анализе морфологических и иммуногистохимических критериев оценки состояния гравидарного эндометрия, процессов инвазии трофобласта и состояния сосудистого русла ворсинчатого хориона и гравидарного эндометрия.

Методология и методы исследования

В работе были использованы клинические (анамнестические), цитогенетические, гистологические, иммуногистохимические и морфометрические методы исследования, а также методы статистического анализа данных. Объектом исследования являлись пациентки с неразвивающейся беременностью I триместра. Предмет исследования: абортивный материал на сроках гестации от 5 до 11 недель, разделенный по эмбриологическому сроку, а также абортивный материал от женщин, пожелавших прервать беременность немедикаментозным путем на сроках от 5 до 8 недель гестации.

Основные положения, вносимые на защиту

1. В абортивном материале I триместра гестации выявлена высокая частота хромосомной патологии ворсин хориона и гормональной патологии гравидарного эндометрия. В строме гравидарного эндометрия на сроках менее 7-8 недель беременности выявляется высокий процент неполноценной гравидарной трансформации эндометрия и инвазии трофобласта вне зависимости от приема гестагенных препаратов для сохранения беременности. При этом с увеличением срока беременности к концу I триместра отмечается положительный эффект от гормональной терапии гестагенами.

2. Для неразвивающейся беременности I триместра характерно повышение и неравномерное распределение экспрессии рецепторов эстрогена в железах и строме гравидарного эндометрия, на фоне неравномерного распределения и

снижения экспрессии рецепторов прогестерона в гравидарном эндометрии вне зависимости от приема гормональных препаратов.

3. Площадь экспрессии рецептора белка трофобластической инвазии К188111 в ворсинах хориона и гравидарном эндометрии максимально выражена на пике и в начале первой волны трофобластической инвазии. К концу I триместра беременность площадь экспрессии белка трофобластической инвазии К1581 снижается. При этом площадь экспрессии фактора роста эндотелия сосудов (УЕОР) в ворсинчатом хорионе при искусственном немедикаментозном прерывании беременности превышает площадь экспрессии данного маркера при неразвивающейся беременности на аналогичном сроке гестации.

4. Для диагностики причин неразвивающейся беременности ранних сроков срока необходимо комплексное морфологические и иммуногистохимическое исследование абортивного материала с использованием оценки экспрессии рецепторов эстрогена, прогестерона, белка трофобластической инвазии кисспептина (КК81), его рецептора (ККЗЖ) и сосудистого эндотелиального фактора роста (УЕвР).

Достоверность и обоснованность результатов исследования

Объективность и достоверность полученных результатов исследования обеспечена достаточным количеством исследуемого материала (п=150), адекватностью методов исследования для решения поставленных задач: анамнестического, цитогенетического, гистологического,

иммуногистохимического, корректным применением современных статистических методов обработки полученных результатов с помощью пакета прикладных программ 6.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены на ГУ-ой ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых-2013» (Санкт-Петербург, 2013); 2-ом Национальном конгрессе "Дискуссионные вопросы современного акушерства" (Санкт-Петербург, 2013); I Международном форуме «Молекулярная медицина - новая модель здравоохранения XXI века: технологии, экономика, образование» "(Санкт-Петербург, 2013); У-ой ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых-2014» (Санкт-Петербург, 2014); Международной юбилейной конференции "100 лет Оттовской морфологии: от рутинной гистологии к молекулярной микроскопии" (Санкт-Петербург, 2014); Межрегиональной научно-практической конференции «Современная

гистологическая лаборатория: преаналитический этап, ИГХ, телемедицина» (Казань, 2014).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора в проведенном исследовании

Лично автором проведены гистологическое, иммуногистохимическое и морфометрические исследования абортивного материала. Автором был разработан бланк для анамнестических исследований пациенток и алгоритм диагностики абортивного материала с учетом результатов гистологического и иммуногистохимического исследования.

Цитогенетический анализ исследуемого материала проведен автором совместно с сотрудниками лаборатории пренатальной диагностики наследственных болезней ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель - з.д.н. РФ, член-корр. РАН, проф., д.м.н. Баранов В.С).

Во всех совместных исследованиях по теме диссертации, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, анализ и статистическая обработка полученных данных, обсуждение статистической обработки и анализ полученных в ходе исследования данных. Лично автором выполнено 80% работы.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 105 отечественных и 90 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 142 страницах машинописного текста, иллюстрированы 20 таблицами, 29 рисунками и диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалом для исследования послужил абортивный материал при неразвивающейся беременности на сроке от 5 до 11 недель, поступивший в отдел патоморфологии ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН. Критерием включения в группу исследования явился срок от 5 до 11 недель эмбриогистологического срока у пациенток в возрасте от 18 до 40 лет, с неразвивающейся беременностью, полученной путем маточного юоретажа. Критериями исключения из исследования явились женщины: старше 41 года, с диагностированным сахарным диабетом, антифосфолипидным синдромом, неразвивающаяся беременность с гистологическими признаками инфекционного поражения гравидарного эндометрия, а также абортивный материал после вспомогательных репродуктивных технологий, самопроизвольный выкидыш. Обследовано 150 случаев абортивного материала при сроке 5-11 недель беременности, которые были разделены на 6 групп по эмбриогистологическому сроку:

I - группа - неразвивающаяся беременность при сроке 5-6 недель (п=45).

II - группа - неразвивающаяся беременность при сроке 7-8 недель (п=45).

III - группа - неразвивающаяся беременность при сроке 9-10 недель (п=30).

IV - группа - неразвивающаяся беременность при сроке 11 недель (п=10).

1 - группа сравнения - немедикаментозное прерывание беременности по желанию женщин в сроке 5-6 недель (п=10)

2 - группа сравнения - немедикаментозное прерывание беременности по желанию женщин в сроке 7-8 недель (п=10)

Морфологическое исследование гравидарного эндометрия и ворсин хориона проводилось с использованием гистологических, иммуногистохимических и иммуноморфометрических методов исследования. После взятия, материал фиксировался в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 24 часов. В последующем образцы обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации (70-95%), помещали в ксилол и заливали в парафин с помощью автоматической станции Leica ТР1020. Для гистологического исследования готовили парафиновые срезы толщиной 3-7 мкм. Для обзорной окраски использовали гематоксилин и эозин. При гистологическом исследовании по наличию ворсин хориона, элементов плодного пузыря и трофобласта определялась маточная беременность. При световой микроскопии оценивалась полноценность гравидарной трансформации эндометрия и трансформации желёз в соответствии со сроком гестации, а также т.н. признаки «обратного развития» гравидарного эндометрия. Кроме того, определялась степень трофобластической инвазии в зоне плацентарного ложа с дополнительной оценкой гравидарной трансформации эндометрия, а также развитие клубков спиральных артерий с наличием фибриноидного некроза сосудистой стенки. Оценивалась трансформация желез компактного и спонгиозного слоев. Исследовалась структура ворсинчатого хориона (состояние синцитио- и цитотрофобласта, васкуляризация ворсин с наличием или отсутствием эритроидных элементов).

Иммуногистохимический метод исследования проводился стандартно. В качестве системы визуализации использовали набор Dako Cytomation LSAB2 System-HRP (Dako). Для количественной и качественной оценки содержания рецепторов к эстрогену и прогестерону в исследуемом материале использовали антитела к рецепторам эстроген й (альфа) [клон 1D5] в стандартном разведении 1:40 и рецепторам прогестерона [клон PgR 636] в стандартном разведении 1:50 производства (Dako) Cytomation.

Для исследования белка кисспептина использовали антитела к рецепторам KISS1 [клон 1F7] с использованием первичных моноклональных мышиных антител производства Abeam в стандартном разведении 1:200; для изучения его рецептора KISS1R использовали поликлональные кроличьи антитела производства Abeam в стандартном разведении 1:200. Для исследования эндотелиального фактора роста сосудов использовали антитела к VEGF [клон VG1] с использованием первичных моноклональных мышиных антител производства Dako в стандартном разведении 1:200.

Количественная оценка результатов исследования. Микропрепараты исследовали под микроскопом Nikon с настройкой освещения по Кёллеру при увеличении 40х и 100* с целью получения общего представления о результатах ИГХ реакции. Количественную оценку результатов иммуногистохимической реакции проводили на микрофотографиях, полученных с помощью системы фиксации микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse Е400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4, программного обеспечения «АСТ-1», версия 2.12. Из фотосъемки исключались поля зрения, содержащие дефекты ткани, дефекты окрашивания и артефакты.

Фотосъемку производили на увеличении 400х (окуляр 10х, объектив 40х), с полным закрытием апертурной диафрагмы, при поднятом конденсоре, в режиме Photo, время экспозиции 1/20 с, чувствительность камеры - максимальная, размер изображения 1280x1024 пикселей, графический формат изображения JPEG (normal).

Экспрессию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эпителии желез и в гравидарном эндометрии оценивали путем подсчета процента окрашенных ядер методом Histochemical Score (в модификации McCartey, 1986) с контролем системой компьютерного анализа изображений «Морфология 5.2» (ВидеоТест, Россия). Оценку экспрессии исследуемых маркеров KISS1, KISS1R, VEGF проводили с помощью компьютерного анализа «Морфология 5.2» (ВидеоТест, Россия). Оценивалась оптическая плотность и площадь экспрессии в двух гистологических структурах - ворсинах хориона и гравидарном эндометрии. Цитогенетические и молекулярно-генетические методы исследования ворсин хориона проводились с использованием QFH окрашивания препаратов метафазных хромосом и флуоресцентной гибридизации in situ.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрических и непараметрических статистики с использованием стандартных пакетов статистического анализа (STATGRAPHICS v.6.0). Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (m). Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни, и метод альтернативного варьирования Ойвина. При оценке экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона использовали Histochemical Score (в модификации McCartey, 1986). Для оценки экспрессии белка KISS1, рецептора KISS1R, VEGF использовали пакет статистического анализа «Морфология 5.2» (ВидеоТест, Россия).

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05). Случаи, когда значения вероятности р находились в диапазоне от 0,05 до 0,10 расценивали как «наличие тенденции».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты анамнестических исследований пациенток

Важное значение для реализации репродуктивного потенциала имеет возраст женщины. Результаты нашего исследования показали, что сопоставляемые группы женщин имели возрастные ограничения от 18 до 40 лет. В разных возрастных группах частота неразвивающейся беременности распределялась следующим образом: наиболее часто она отмечалась у пациенток в возрасте 26-30 лет - 36,2% (п=47), у пациенток в возрасте 31-35 - 23,1% (п=37), 36-40 - 23,8 (п=31), и лишь в 16,9 % (п=22) у пациенток в возрасте 20-25 лет.

В течение длительного периода времени считалось, что наиболее часто прерывание беременности (неразвивающаяся беременность) I триместра происходит у повторнобеременных пациенток. В наших исследованиях первобеременных с неразвивающейся беременностью было 55,4% (п=72 пациентки), а повторнобеременных - 44,6% (п=58) от общего количество обследованных (п=130).

Анализ литературы показал, что при неразвивающейся беременности I триместра наблюдается высокая частота отягощенного акущерско-гинекологического анамнеза (Глуховец б.И. с соавт., 1999; Кошелева Н.Г. с соавт., 1999; Подзолкова М.Л с соавт., 200; Петров A.B. с соавт., 2004,Тютюнник В.Л., 2004; Сидорова И.С. с соавт., 2004; Левкович М.А., 2009; Oakeshott Р. et al., 2002). Полученные анамнестические данные пациенток выявили высокую частоту урогенитальной инфекции - 46,9%, доброкачественных заболеваний шейки матки - 48,5%, хронического аднексита - 38,5% и дисфункции яичников в 26,9 % случаев в исследуемых группах.

Группы сравнения были сформированы из относительно здоровых женщин, не имеющих гинекологической и эндокринной патологии

Учитывая высокую частоту хронического аднексита и дисфункции яичников у пациенток, нами был проведен анализ приема гестагенных препаратов назначаемых для поддержки беременности. Частота приема гормональных препаратов была высокой во всех группах исследования и составила - 51,5% (п=67). Препаратом выбора во всех группах был микронизированный прогестерон 55,3%. Вторым по частоте встречаемости был дидрогестерон (29,8%). 17-оксипрогестерона капронат принимали 14,9% пациенток. Особую озабоченность вызывает назначение этих препаратов для гормональной поддержки беременности не только в виде монотерапии, которая имела место в 71,6% (п=48) случаев, но и в виде политерапии - 28,4% (п=19), и тритерапии у 9% пациенток

При опросе женщин отмечено, что наиболее часто гормональные препараты назначались после постановки диагноза «беременность», причем без клинических проявлений угрозы прерывания. Кроме того, в половине случаев во всех группах исследования доза препарата была увеличена после появления субъективных жалоб на угрозу прерывания беременности без проведения ультразвукового

исследования с подтверждением прогрессирующей беременности. У пациенток I группы (5-6 недель) в 68,2 % (п=15) случаев доза препаратов была увеличена после появления симптомов угрозы прерывания (без проведения ультразвукового исследования с подтверждением прогрессирующей беременности). Аналогичная тактика ведения пациенток наблюдалась и в остальных 3 группах в половине случаев.

Таким образом, анализ данных показал, что неразвивающаяся беременность на всех сроках гестации преобладала у пациенток в возрасте 26-40 лет. Количество перво- и повторнобеременных не имело достоверных отличий на всех сроках гестации, кроме 7-8 недель, где первобеременные встречались чаще 2 раза. Из гинекологической патологии во всех группах преобладала урогенитальная инфекция, доброкачественные заболевания шейки матки, хронический аднексит и дисфункция яичников.

Цитогенетические исследования ворсин хориона показали, что хромосомная патология была выявлена в 73,1% (п=94) от общего числа исследуемого материала, что подтверждает данные других исследователей (Алипов В.И. и соавт., 1983; Бочков Н.П. с соавт.,1989; Баранов B.C. с соавт., 2000; Сидельникова В.М., 2002; Boue J. et al., 1975; Alberman E., 1976; Benirschke K., et al.,2006).

Так на сроках 5-6 недель выявлялись трисомии - 55,6%, моносомия X 13,3% случаях и в 6,7% полиплоидия. При сроке 7-8 недель гестации преобладали трисомии в 42,2%, а моносомия X и полиплоидии по 15,5% случаев. При увеличение срока гестации 9-10 недель превалировала моносомия X, встречающаяся в каждом третьем случае, трисомия и полиплоидия встречалась с одинаковой частотой 13,3%. При сроке 11 недель трисомия была в 50% случаев и в 30% встречалась моносомия. Следует отметить, что с увеличением срока гестации снижается количество хромосомных патологии.

Морфологическое описание признаков хромосомной патологии при исследовании ворсинчатого хориона с целью верификации хромосомных нарушений остается спорным, несмотря на многочисленные работы, указывающие на высокую степень точности диагностики тех или иных видов хромосомной патологии при гистологическом исследовании ворсинчатого хориона (Глуховец Б.И. с соавт., 1999; Горин B.C. с соавт., 2001; Воронина Е.С., 2009; Danihel L. et al, 2002; Benirschke К. et al, 2006). Результаты нашего исследования показали, что совпадение данных цитогенетического и гистологического исследований с наличием косвенных признаков хромосомной патологии трофобласта, достигало 65%. Полученные данные в свою очередь, не могут остаться без должного внимания со стороны морфологов.

При гистологическом исследовании абортивного материала, как с нормальным, так и с патологическим кариотипом отличий в гравидарной трансформации эндометрия выявлено не было. В связи с этим весь исследуемый материал был объединен в общие группы.

Результаты гистологического исследования показали, что полноценная гравидарная трансформация эндометрия в срок гестации 7-8 недель на фоне приема гестагенов встречалась достоверно чаще, чем без приема гормональных препаратов (таблица 1).

Таблица 1

Оценка гравидарной трансформации эндометрия в зависимости от приема пациентками гормональных препаратов

Группы Полноценная гравидарная трансформация эндометрия Неполноценная гравидарная трансформация эндометрия

Без приема гормональных препаратов При приеме гормональных препаратов Без приема гормональных препаратов При приеме гормональных препаратов

п % п % п % п %

I - группа 5- 6 недель (п = 45) 10 22,2 7 15,5 13 28,8 15 33,3*

II - группа 7-8 недель (п = 45) 9 20,0* 18 40,0 11 24,4 7 15,6

III-группа 9-10 недель (п = 30) И 36,7 10 33,3 7 23,3 2 6,7

IV - группа 11 недель (п = 10) 1 10,0 6 60,0 1 10,0 2 20,0

Примечание: *р<0,05, аар<0,01 по сравнению с приемом гормональных препаратов. ¥ р<0,05 при сравнении с полноценной гравидарной трансформацией эндометрия.

При сроке гестации 5-6 и 9-10 недель вне зависимости от приема гормональных препаратов статистически значимые отличия не отмечались. При сроке 9-10 недель гестации неполноценная гравидарная трансформация эндометрия выявлялась чаще (23,3%) в группе без приема гормональных препаратов и лишь в небольшом проценте случаев (6,7%) при применении сохраняющей гормональной терапии. Данный факт, вероятно, связан с началом лютео-плацентарного сдвига.

При оценке гравидарных превращений желез компактного и спонгиозного слоев выявлено, что полноценная гравидарная трансформация желез эндометрия в основных группах на сроке 5-6 недель вне зависимости от приема гормональных препаратов не имела статистически значимых отличий.

Однако, при сроке гестации 7-8 недель на фоне приема гормональных препаратов полноценная гравидарная трансформация желез компактного слоя эндометрия при приеме гестагенов встречалась чаще (13,3 и 2,2% соответственно). При этом при оценке желез спонгиозного слоя отмечалась обратная картина (прием 4,4% и неприем 28,9%). В то же время неполноценная

гравидарная трансформация желез компактного слоя вне зависимости от приема гормональных препаратов на сроке 7-8 недель не имела достоверных отличий. Тогда как неполноценная гравидарная трансформация желез спонгиозного слоя отмечалась достоверно чаще при приеме гестагенов (51,1% и 15,6%). При сроке гестации 9-10 недель неполноценная гравидарная трансформация желез компактного и спонгиозного слоев без приема гормональных препаратов встречалась чаще по сравнению с приемом гестагенов.

!Ш Л ■ -

1

Ш !

- - *Г»1

л рр

_

Рисунок 1. Железы спонгиозного слоя эндометрия, а - полноценная гравидарная трансформация желез с характерными звездчатыми очертаниями. Окраска гематоксилин и эозин, хЮО. б - слабая гравидарная трансформация желез с широкой межжелезистой прослойкой. Окраска гематоксилин и эозин, х400.

Известно, что первая волна инвазии трофобласта начинается с 6 недели гестации, поэтому во всех случаях при эмбриогистологическом сроке гестации 56 недель с приемом и без приема гормональных препаратов отсутствовали или были слабо выражены фибриноидные изменения стенок спиральных артерии.

На сроке 7-8 недель выраженные клубки спиральных артерии с завершенным фибриноидным некрозом и умеренно выраженные клубки спиральных артерии с незавершенным фибриноидным некрозом стенки выявлялись с одинаковой частотой вне зависимости от приема гормональных препаратов.

При эмбриогистологическом сроке 9-10 недель гестации выраженная степень трофобластической инвазии наблюдалась достоверно чаще без приема гестагенов по сравнению с приемом гормональных препаратов (р<0,05). В то же время, умеренная степень инвазии трофобласта на сроке 5-6 недель без приема гормональных препаратов диагностировалась в 1,5 раза чаще по сравнению с приемом гестагенов. Слабая степень трофобластической инвазии присутствовала только на эмбриогистологическом сроке 5-6 недель.

Для реализации гормонального эффекта в эндометрии и прогрессирования беременности крайне необходима хорошо сформированная сосудистая сеть.

При гистологическом исследовании на сроке гестации 5-6 недель без приема гормональных препаратов в 26,7% случае было выявлено преобладание умеренно сформированных клубков спиральных артерий, в 17,7% случаев присутствовали слабо сформированные спиральные артерии, а хорошо сформированные сосуды встречалась лишь 6,7% случаев от общего числа исследуемого материала. На фоне приема гормональных препаратов в данной группе в основном преобладали умеренно и слабо сформированные клубки спиральных артерий по 9 случаев — 20%. Полноценно сформированные сосуды были выявлены в 8,9% случаев (рисунок 2).

Рисунок 2. Спиральные артерии в спонгиозном слое эндометрия, а - слабо выраженные спиральные артерии, б - умеренно выраженные спиральные артерии. Окраска гематоксилин и эозин, '400.

При неразвивающейся беременности вследствие постепенного снижения секреции гормонов желтого тела в крови женщины, гравидарный эндометрий и железистые структуры компактного и спонгиозного слоев подвергаются инволюционным изменениям (обратному развитию). Слабая степень инволюционно-дистрофических изменений эндометрия преобладала на всех сроках гестации и была особенно выражена на фоне гормональной поддержки беременности. Умеренная степень обратного развития эндометрия наиболее часто (36,7%) встречалась при сроке 9-10 недель без приема гормональных препаратов. В то же время выраженная степень инволюционно-дистрофических изменений эндометрия во всех группах исследования была минимальна вне зависимости от приема гестагенов.

При прекращении развития беременности в гравидарных структурах происходят не только инволюционно-дистрофические изменения, но и возникают некротические процессы эндометрия и как следствие вторичная экссудативная воспалительная реакция. По данным гистологического исследования

экссудативно-некротические изменения эндометрия в исследуемом материале отсутствовали во всех исследуемых группах в большинстве случаев. При сроке 56 недель гестации умеренные и слабо выраженные экссудативно-некротические изменения встречались в единичных случаях независимо от приема гестагенов и составили не более 11,1%. При приеме гормональных препаратов преобладала слабая степень экссудативно-некротических изменений. Данная тенденция сохранялась на сроке 7-8 недель.

На сроке 9-10 недель гестации отмечалась разная степень экссудативно-некротических изменений: от умеренной до слабо выраженной. Умеренно выраженные экссудативно-некротические изменения эндометрия у пациенток без гормональной терапии встречались почти в 4 раза чаще, а слабо выраженные изменения в 2,4 раза чаще по сравнению с гормональной поддержкой беременности. Отсутствие экссудативно-некротических изменений эндометрия на сроке 5-8 и 11 недель наблюдалось в 70%.

В группах сравнения на сроках 5-6 и 7-8 недель экссудативно-некротических изменений гравидарного эндометрия выявлено не было.

При гистологическом исследовании ворсин хориона статистически значимых отличий в группах с приемом и без приема гормональных препаратов при беременности выявлено не было. Выраженная степень дистрофических изменений ворсин хориона в 1/3 случаев на сроке 5-8 недель. В сроке гестации 910 недель без гормональной поддержки дистрофические изменения хориона выявлены почти в половине случаев (46,7%). На сроке гестации 5-6 недель преобладали умеренно выраженные дистрофические изменения мезенхимальных ворсин хориона с одинаковой частотой (28,9%). Слабая степень дистрофических изменений отмечена на сроке 5-6 и 7-8 недель гестации (13,3% и 6,7%) при гормональной терапии и на сроке 5-6 недель в 4,4% случаев без приема гестагенов.

Полученные нами результаты гистологического исследования позволяют сделать вывод о том, что прерывание беременности I триместра происходит не только при неполноценной гравидарной трансформации гравидарного эндометрия, но и в условиях его полноценной перестройки. Полученные гистологические данные свидетельствуют, что в случае наступления беременности, все структуры эндометрия подвергаются гравидарным изменениям как под влиянием эндогенных стероидных гормонов, так и в случае дополнительного применения гормональных препаратов. Прерывание беременности неизменно приводит к дистрофическим изменениями гравидарного эндометрия и ворсинчатого хориона.

Одной из основных задач исследования являлась оценка экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в железах и строме гравидарного эндометрия при прерывании беременности на эмбриогистологических сроках 5-11 недель гестации в зависимости от приема женщиной гормональных препаратов, сохраняющих беременность.

Стероидные гормоны играют важную роль в подготовке эндометрия к наступлению беременности и ее дальнейшему развитию. Так, эстроген вызывает первичные изменения стромы и желез эндометрия, подготавливая его к последующей трансформации с помощью прогестерона из пролиферативной фазы в секреторную фазу цикла.

1-|р.сравнения 2-ф.сравнеиня 5-6нед. 7-8нед. 9-Шнед. (5-6 нея) (7-8 нед)

□Без приема гормональных препаратов ВС приемом гормональных препаратов

2-гр.1

(5-6 нед) (7-8 нед)

□Без приема гормональных препаратов ОС приемом гормональных препаратов

7-8 нед. 9-10 нед.

Рисунок 3. Экспрессия рецепторов эстрогена в железах (а) и строме (б) гравидарного эндометрия.

Примечание: ээ р<0,01, ААр<0,01 при сопоставлении с группой сравнения, * р<0,05,а р<0,05 при сравнении внутри групп

Результаты иммуногистохимического исследования показали, что на сроке гестации от 5 до 8 недель без приема гормональных препаратов отмечалось достоверное повышение экспрессии эстрогена в железах эндометрия как внутри групп так при сопоставлении с группой сравнения (р<0,01). В то же время на сроке 9-10 недель наблюдалась обратная зависимость. Межгрупповая оценка экспрессии рецепторов эстрогена в строме гравидарного эндометрия достоверных отличий не выявила (рисунок 3).

Экспрессия рецепторов прогестерона в строме гравидарного эндометрия демонстрировала разнонаправленный характер, в связи с чем, исследуемый материал был разделен на две подгруппы: подгруппа А - неравномерное распределение и снижение экспрессии рецепторов прогестерона от 100 до 0 баллов, подгруппа В - равномерное распределение экспрессии рецепторов выше 200 баллов по системе Н-8соге.

□Без (рема гормональных прелэрагаа ИС приемом горшшьнш препаратов

б

гЬ

1-(Кнед) 2-(7-8нед| 5-бнед Ц к З-Юнед 11нед □Без приема горщшпьных треггрзтое ■С ремам гормональных препарата

Рисунок 4. Сравнительная характеристика экспрессии рецепторов прогестерона, а — подгруппа А. — неравномерное распределение и снижение экспрессии рецепторов прогестерона от 100 до 0. б — подгруппа В — равномерное распределение экспрессии рецепторов прогестерона выше 200.

Так в подгруппе А с неравномерным распределением и снижением экспрессии рецепторов прогестерона от 100 до 0 баллов на сроке гестации 5-6 недель без приема гормональных препаратов отмечалось достоверное повышение экспрессии данного маркера по сравнению с приемом гестагенов. При сопоставлении данных полученных на сроках от 7 до 10 недель статистически значимых отличий выявлено не было (рисунок 4).

В подгруппе В сравнительная оценка экспрессии прогестерона с равномерным распределением выше 200 баллов по системе Н-Бсоге в строме эндометрия в основных группах исследования достоверных отличий не выявила.

Результаты иммуногистохимического исследования позволяют сделать вывод о том, что повышение экспрессии рецепторов эстрогена в железах и строме гравидарного эндометрия выше 30 баллов является признаком патологии первой фазы цикла, и увеличение дозы препаратов гестагенного ряда для сохранения беременности не приводит к желаемому результату. Кроме того, независимо от эмбриогистологического срока беременности и назначения гормональных препаратов экспрессия рецепторов прогестерона в строме гравидарного эндометрия не имеет достоверных отличий. Оценка экспрессии рецепторов прогестерона в железах эндометрия показала присутствие этого маркера во всех исследуемых группах лишь в единичных случаях.

УЕОГ - сосудистый эндотелиальный фактор роста сосудов начинает экспрессироваться в I триместре беременности. Данный маркер чрезвычайно важен для формирования адекватной функционирующей сосудистой системы в ходе эмбриогенеза.

Рисунок 5. Экспрессия УЕОН в ворсинах хориона (а) и строме гравидарного эндометрия (б).

Примечание; ээр<0,001, ***р<0,001 при сопоставлении с группой сравнения; а р< 0,05, ЛА р<0,01 при сравнении между группами; * р<0,05,ЛЛр<0,01 при сопоставлении с группой сравнения.

Результаты наших исследований показали, что в ворсинах хориона основных групп на сроке 5-6 и 7-8 недель экспрессия УЕОР была достоверно ниже при сопоставлении с группами сравнения на аналогичных сроках гестации. На сроке 11 недель экспрессия УЕОБ была достоверно выше по сравнению со сроками 5-6 и 7-8 недель (р<0,001) и незначительно ниже по сравнению с 9-10 неделями гестации. В строме гравидарного эндометрия экспрессия УБвР в группах сравнения была достоверно выше при сопоставлении с основными группами на аналогичных сроках гестации и не имела достоверных отличий между основными группами исследования (рисунок 5).

Следует отметить, что достоверные отличия экспрессии УБвР в ворсинах хориона основных групп связаны с процессами созревания от ворсин мезенхимального до ворсин промежуточного незрелого типа. Тогда как в строме гравидарного эндометрия становление сосудистого русла происходит

паралелльно с процессами гравидарной трансформации эндометрия, заканчивающейся к 6-7 неделям эмбриогистологического срока.

Процесс инвазии трофобласта в эндометрий матки регулируется не только прогестероном, но и белком регулятором трофобластической инвазии -кисспептином (KISS1). Кисспептин (KISS1) был открыт в 1996 году. В процессе изучения кисспептина рядом авторов было выявлено, что он играет большую роль в процессах инвазии трофобласта и перестройке спиральных артерий в I триместре беременности (Lee J.H. et al., 1996; Lee J.H. et al., 1997; Ohtaki T. et al., 2001). Особо значимым оказалось, обнаружение KISS1 и его рецептора KISS1R в виллезном и экстравиллезном трофобласте с максимальными показателями до 12 недель гестации. Ряд авторов (Seminara S.B. et al., 2003, de Roux N. et al., 2003) описали мутацию гена у пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом.

Впервые в нашем исследовании при неразвивающейся беременности I триместра была проведена оценка экспрессии белка регулятора трофобластической инвазии кисспептина (KISS1) и его рецептора KISS1R.

Результаты исследования показали, что максимальное повышение площади экспрессии белка KISS1 в ворсинах хориона наблюдалось при эмбриогистологическом сроке 5-6 недель беременности (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка экспрессии белка KISS 1 в ворсинах хориона и строме гравидарного эндометрия в исследуемых группах

Группы Экспрессия белка KISS 1 в ворсинах хориона Экспрессия белка KISS 1 в строме гравидарного эндометрия

Оптическая плотность (усл. ед.) Площадь экспрессии (%) Оптическая плотность (усл. ед.) Площадь экспрессии (%)

1 - группа 5- 6 недель (п = 10) 0,16 ±0,03 14,07 ±2,27** 0,15 ±0,01 8,98 ±1,25**

II - группа 7-8 недель (п = 10) 0,21 ±0,03* 10,17 ±2,09* 0,20 ±0,02 6,68 ±1,46*

Ш-группа 9-10 недель (п = 10) 0,20 ±0,01* 8,77 ± 1,59* 0,19 ±0,02 9,98±1,69**

IV - группа 11 недель (п = 10) 0,11 ±0,02 4,33 ± 1,66 0,09 ±0,02* 2,11 ±0,86

Примечание: * р< 0,05, ** р< 0,01 при сравнении с IV группой.

С увеличением срока гестации до 11 недель отмечается снижение экспрессии данного маркера до минимальных значений. Экспрессия белка регуляции трофобластической инвазии KISS1 в строме гравидарного эндометрия при сроке 7-8 и 9-10 недель была достоверно выше по сравнению с 11 неделями

гестации. Сравнительная оценка площади экспрессии белка ЮББ! в строме гравидарного эндометрия на сроках 5-6, 7-8 и 9-10 неделях статистически значимых отличий не выявила. В то же время, отмечалось достоверное повышение площади экспрессии белка ККБ! в данных группах по сравнению с 11 неделями.

Важно отметить, что экспрессия кисспептина в ворсинах хориона и строме гравидарного эндометрия в обеих группах сравнения отсутствовала.

При сравнении оптической плотности экспрессии рецептора ЮББ^ в ворсинах хориона и строме гравидарного эндометрия при неразвивающейся беременности во всех группах отличий не наблюдалось. Также достоверных различий не обнаружено при сопоставлении с группами сравнения (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка экспрессии рецептора KISS1R в ворсинах хориона и строме гравидарного эндометрия в исследуемых группах

Группы Экспрессия рецептора KISS1R в ворсинах хориона Экспрессия рецептора KISS1R в строме гравидарного эндометрия

Оптическая плотность (усл. ед.) Площадь экспрессии (%) Оптическая плотность (усл. ед.) Площадь экспрессии (%)

1-группа 5-6 недель (п = 10) 0,18 ±0,02 4,81 ±0,72° 0,18 ±0,01 8,86 ±1,13*

И-группа 7-8 недель (п = 10) 0,19 ±0,02 8,31 ±1,05** 0,22 ±0,02 9,08 ±1,14**

III -группа 9-10недель (п = 10) 0,19 ±0,01 5,89 ± 1,04 0,20 ±0,01 6,82± 1,40

IV-rpynnall недель (п = 10) 0,19 ±0,03 3,86 ±0,73 0,21 ±0,03 3,45 ± 0,62

1 - группа сравнения 5- 6 недель (п = 10) 0,19 ±0,03 2,12 ±0,47 0,21 ±0,01 5,21 ± 1,45

2 - группа сравнения 7-8 недель (п = 10) 0,18 ±0,03 4,34 ± 0,93 0,18 ±0,01 7,85 ±1,51

Примечание: **р< 0,01 со 2 группой сравнения, "р< 0,05 при сопоставлении с 1 группой сравнения, *р< 0,05 при сравнении внутри групп.

Площадь экспрессии рецептора KISS1R в ворсинах хориона в 1 группе сравнения была минимальной по сравнению с другими группами исследования и составила 2,12 ± 0,47%. В I группе при эмбриогистологическом сроке 5-6 недель площадь экспрессии рецептора KISS1R в ворсинах хориона была достоверно ниже по сравнению со II группой на сроке 7-8 недель (р<0,01). В то же время, следует отметить, что при сопоставлении с 1 группой сравнения отмечалось достоверное повышение экспрессии рецептора KISS1R (р<0,05). Данные были

сопоставимы со 2 группой сравнения. Во II группе на сроке 7-8 недель экспрессия рецептора KISS1R в ворсинах хориона была достоверно выше по сравнению с I (5-6 недель), IV (11 недель) и обеими группами сравнения (р< 0,01). На рисунке 14 показана экспрессия рецептора KISS1R в строме гравидарного эндометрия и ворсинах хориона.

Площадь экспрессии рецептора KISS1R в строме гравидарного эндометрия при сроке 5-6 недель была достоверно выще по сравнению со сроком 11 недель (р<0,05), и статистически значимо не отличалась от других исследуемых групп. На сроке 7-8 недель наблюдалась подобная картина: достоверное повышение экспрессии рецептора KISS1R по сравнению с 11 неделями гестации (р<0,01).

В результате проведенного исследования было показано, что достоверное повышение экспрессии белка KISS1 и его рецептора KISS1R в ворсинах хориона и строме гравидарного эндометрия на сроке 7-8 недель, что вероятно связано с пиком трофобластическрй инвазии и процессом ангиогенеза. Отрицательная экспрессия белка KISS1 в ворсинах хориона и строме гравидарного эндометрия в группах сравнения характерна для нормально прогрессирующей беременности с высокой контролируемой инвазивной активностью клеток трофобласта в строме гравидарного эндометрия и пролиферативной активностью цитотрофобласта в ворсинах хориона.

Выводы

1. Для разных эмбриогистологических сроков неразвивающейся беременности I триместра характерна высокая частота хромосомных аномалий, определяемых при цитогенетическом исследовании (73,1%), и гормональной патологии эндометрия (56,1%), выявляемой при иммуногистохимическом исследовании гравидарного эндометрия. Установлено, что выявленная при цитогенетическом исследовании хромосомная патология ворсин хориона не влияет на гистологическое строение гравидарного эндометрия при неразвивающейся беременности I триместра на сроках от 5 до 11 недель.

2. С увеличением эмбриогистологического срока беременности полноценная гравидарная трансформация эндометрия встречается чаще на фоне приема гестагенов (от 15,5% до 60,0%), что свидетельствует о более эффективном влиянии гормональной терапии, применяемой для сохранения беременности на процессы децидуализации эндометрия и инвазии трофобласта после 7-8 недель гестации.

3. Повышение экспрессии рецепторов эстрогена в железах и строме гравидарного эндометрия выше 30 баллов (H-Score) при неразвивающейся беременности I триместра, следует считать признаком патологии первой фазы цикла. При эмбриогистологическом сроке беременности от 5 до 11 недель экспрессия рецепторов прогестерона в гравидарном эндометрии не имеет

достоверных отличий и не зависит от приема гестагенных препаратов для сохранения беременности.

4. При неразвивающейся беременности I триместра на эмбриогистологических сроках 5-6 и 7-8 недель гестации в ворсинах хориона и строме гравидарного эндометрия выявлена максимальная экспрессия белка кисспептина (KISS1) и его рецептора KISS1R (р<0,01), которая связана с началом и пиком инвазии трофобласта и отражает низкую пролиферативную активность цитотрофобласта. Отсутствие экспрессии кисспептина в ворсинах хориона и строме гравидарного эндометрия при нормально развивающейся беременности свидетельствует о контролируемой инвазивной активности клеток трофобласта в эндометрии и пролиферативной активности цитотрофобласта ворсин хориона.

5. Площадь экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в ворсинах хориона и строме гравидарного эндометрия при неразвивающейся беременности на сроках гестации от 5 до 8 недель достоверно ниже (р<0,01) по сравнению с нормально развивающейся беременностью. Это свидетельствует о патологическом формировании сосудистого русла на ранних сроках гестации.

6. Проведенные исследования позволили разработать алгоритм диагностики абортивного материала при неразвивающейся беременности I триместра. Он последовательно включает в себя - гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование с оценкой экспрессии рецепторов эстрогена, прогестерона, белка трофобластической инвазии киспептина и его рецептора, сосудистого эндотелиального фактора роста. Применение такого алгоритма позволяет оптимизировать диагностику патологических изменений ворсин хориона и структур гравидарного эндометрия при неразвивающейся беременности I триместра.

Практические рекомендации

1. Для исключения гормональной патологии, как этиологического фактора прерывания беременности, рекомендуется применение иммуногистохимического метода исследования с оценкой экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона, что позволит исключить гормональную патологию в этиологии прерывания беременности.

2. Для оценки степени инвазии трофобласта в эндометрии и фибриноидного некроза стенок клубков спиральных артерий целесообразно исследовать экспрессию белка кисспептина (KISS1) и его рецептор (KISS1R) с учетом эмбриогистологического срока гестации.

3. Для выявления патологических изменений сосудистого русла рекомендуется оценка экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в диагностике состояния сосудистого русла гравидарного эндометрия и ворсин хориона при неразвивающейся беременности.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Траль, Т.Г. Морфофункцнональная оценка причин замершей беременности в первом триместре / Т.Г. Траль, Г.Х. Толибова, C.B. Сердюков, В.О. Полякова // Журн. акушерства и женских болезней. — 2013. — Т. 62. - № 3. - С.83-87.

2. Айламазян, Э.К. Эндометрий: от ядерных рецепторов до тест-модели новых лекарств / Э.К. Айламазян, Г.Х. Толибова, М.А. Петросян, Т.Г. Траль, C.B. Сердюков // Молекулярная медицина. - 2014. - №5 - С15-18.

3. Траль, Т.Г. Морфологические и иммуногистохимические особенности неразвивающейся беременности I триместра / Т.Г. Траль, Г.Х. Толибова // Журн. акушерства и женских болезней. - 2014. - Т.63, № 4. - С. 60-68.

4. Траль, Т.Г. Иммуногистохимическое особенности гормональной патологии эндометрия при неразвивающейся беременности раннего срока / Т.Г. Траль, Г.Х. Толибова, М.А. Петросян // Материалы Международной юбилейной конференции «100 лет Оттовской морфологии: от рутинной гистологии к молекулярной микроскопии». - Спб., 2014,- С.39-40.

5. Траль, Т.Г. Морфофункцнональная оценка причин замершей беременности. / Т.Г. Траль, Г.Х. Толибова, C.B. Сердюков // Материалы I международного форума «Молекулярная медицина — новая модель здравоохранения XXI века: технологии, экономика, образование». - Спб., 2013. -С. 171-173.

6. Траль, Т.Г. Структура причин ранних самопроизвольных выкидышей / Т.Г. Траль, В.Р. Родичкина // Репродуктивная медицина : взгляд молодых - 2013 : IV ежегод. научн. конф. молодых ученых и специалистов. - СПб., 2013 - С. 94-95.

7. Траль, Т.Г. Структура гормональной патологии гравидарного эндометрия при неразвивающейся беременности раннего срока / Т.Г. Траль, А.Е. Дегтева, Г.Х Толибова // Репродуктивная медицина : взгляд молодых — 2014 : V ежегод. научн. конф. молодых ученых и специалистов. - СПб., 2014. - С 66-68.

Подписано в печать 12.01.2015 Формат 60x84'Ле Цифровая Печ. л. 1.4 Тираж 100 Заказ №20/01 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)