Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Иммуногистохимическое исследование децидуализации эндометрия и цитотрофобластической инвазии при нормальной и неразвивающейся беременности.

003456778

На правах рукописи

ФОКИНА Татьяна Васильевна

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЕЦИДУАЛГОАЦИИ ЭНДОМЕТРИЯ И ЦИТОТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ ИНВАЗИИ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ И НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЛЕК 2008

Москва - 2008

003456778

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте морфологии человека РАМН

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук

А.П. Милованов М.Н. Болтовская

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

JI.M. Михалева Ф.Г. Забозлаев

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита диссертации состоится <&sy> CjX^L^- ^J 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета (Д 001.004.01) ГУ НИИ морфологии человека РАМН по адресу: 117418, г. Москва, ул. Цюрупы, д.3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ морфологии человека РАМН. _

Автореферат разослан М комрЛ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Л.П. Михайлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Проблема невынашивания беременности чрезвычайно актуальна в медицинском и социальном аспектах, что обусловлено высокой частотой этой патологии, а также тяжелыми последствиями для общего состояния здоровья женщины, ее репродуктивной функции.

СрСДИ раНКНХ рСПрОДуКТИВНЫл потерь доминирующее значение hmckjI спонтанные аборты, которые составляют 80 - 90% прерывания беременности в 1-ом триместре. Суммарная частота обеих форм достигает 10-15% всех беременностей; ежечасно в мире происходит около 114 подобных эпизодов (Coulam С.В., 2000). До сих пор не ясны механизмы возникновения неразвивающейся беременности, не разработаны четкие морфологические критерии диагностики раннего невынашивания по соскобам со стенок матки, поскольку сейчас патологоанатомы лишь констатируют наличие или отсутствие маточной беременности у конкретной женщины.

Развитие ранних этапов беременности (имплантация и плацентация) осуществляется путем тесного взаимодействия погружающейся бластоцисты, а затем - хориального мешка с окружающим цитотрофобластическим щитом, с децидуализированным или гравидарным эндометрием, то есть сопряженных процессов цитотрофобластической инвазии и перестройки стромальных клеток эндометрия в децидуальные.

Прогестерон-зависимый процесс децидуализации компактного и спонгиозного слоев эндометрия подробно описан в руководствах (Dallenbach -Hellweg, 1969; Топчиева О.П., 1978; Хмельницкий O.K., 1994; Глуховец Б.И, Глуховец Н.Г., 1999; Перетятко Л.П., 2005). Децидуальные клетки принимают участие в обеспечении питания эмбриона, в предотвращении иммунологического отторжения, продукции гормонов и осуществлении местного гомеостаза (Bischof Р., 1998). Вместе с тем, остается неясным роль децидуальных клеток в отношении цитотрофобластической инвазии, несмотря

на преобладающее мнение о сдерживающем эффекте децидуализации на глубину проникновения цитотрофобласта в эндометрий (Bischof Р., 1998, 2000; Glesson L.M., LalaP.K., 2001), Часто авторы не акцентируют внимание на фенотипических различиях децидуальных клеток, которые последовательно экспрессируют вначале десмин (маркер гладкомышечных клеток), а затем виментин (маркер экстраэмбриональной мезенхимы) в течение 1-го триместр беременности (Khong Т. Y., 1986; Can A., Tekeliogli М., 1995).

С конца 70-ых по 90-ые годы XX века сформировалось новое направление исследование роли белков беременности, в частности, эндометриальных, репродукции человека (Петрунин Д.Д., 1977; Татаринов Ю.С., 1990; Болтовск-М.Н., 2002; Bohn Н., 1980). Так, было установлено, что гликоделин " (антигенно идентичный a-2-микроглобулину фертильности, АМГФ) продуцируется эпителиоцитами эндометриальных желез и является мощны иммуносупрессором, защищающим хориальный мешок и эмбрион о иммунного ответа материнского организма. Другой белок IGFBP-1 (белок связывающий инсулиноподобные факторы роста, антигенно идентичны плацентарному а-1-микроглобулину, ПАМГ) синтезируется децидуальным клетками промежуточного типа и участвует в регуляции активност цитотрофобласта (Lee P.D. et al., 1997; Fowler D.J. et al., 2000; Glesson L.M. 2001).

Современные иммуногистохимические исследования децидуализации темпов цитотрофобластической инвазии осуществлялись фрагментарно поскольку имеются лишь отдельные попытки визуализировать эт сопряженные процессы на уровне клеток и тканей эндометрия при нормально развитии беременности (Hustin I., 1994; Han V. et al., 1996; Болтовская M.H. 2001). Вместе с тем, не оценив взаимодействия разных фенотипо децидуальных клеток и цитотрофобластической инвазии при нормально беременности, трудно расшифровать механизмы ранних репродуктивны потерь, в частности, неразвивающейся беременности эндокринного воспалительного генеза.

Цель исследования

Оценить роль иммунофенотипических изменений децидуальных клеток и пителиоцитов желез в развитии цитотрофобластической инвазии в 1-ом (иместре нормальной беременности, а также в патогенезе неразвивающейся еременности эндокринной и воспалительной природы.

Задачи исследования

1 ИиШ\/иЛГи/чТЛУМ11ЛгаР^Ь,и1|| тдтлттл*» О »«ПТЛППЛ гтл »»ЛПТИТ»1ГТЛТ-'ТГ«

Ж, >.»1 1Г1 <»,1^11Ц«< 11VIVI 1/к

определить динамику децидуализации эндометрия на пике (от 6-ой до 8-ой нед. после оплодотворения, п.о.) и на спаде первой волны цитотрофобластической инвазии (9-10 нед.).

2. Сопоставить экспрессию эндометриальных белков (ЮРВР-1, гликоделин) в клетках-продуцентах с их концентрациями в сыворотке крови и гомогенатах эндометрия в течение 1-го триместра неосложненной беременности.

3. Выявить гистопатологические и иммуногистохимические особенности децидуализации эндометрия и цитотрофобластической инвазии при эндокринопатиях матери.

4. Определить значение воспалительных изменений эндометрия в патогенезе раннего невынашивания беременности.

5. Сравнить экспрессию ЮРВР-1 и гликоделина в клетках-продуцентах с их концентрациями в сыворотке крови и гомогенатах эндометрия при эндокринопатиях и эндометрите.

Научная новизна

Впервые проведено сравнительное иммуногистохимическое исследование перестройки эндометрия и активности цитотрофобластической инвазии при нормальной и неразвивающейся беременности в сочетании с количественным иммуноферментным анализом используемых белков-маркеров дифференцировки стромы и эпителиоцитов в гомогенатах эндометрия.

Определены фенотипические особенности децидуальных клеток, участвующих в регуляции цитотрофобластической инвазии при неосложненной

5

беременности: виментин-положительные не препятствуют

цитотрофобластической инвазии (6, 7, 8 нед.), а ГСРВР-1 -положительные подавляют активность инвазирующего цитотрофобласта (9-10 нед.).

Выявлены два типа реакций эндометрия при неразвивающейся беременности, обусловленной эндокринными причинами: ретардация желез с резким падением продукции гликоделина на фоне гипоэстрогении; незавершенная децидуализация стромы с накоплением десмин-, виментин-, и ЮРВР-1-положительных децидуальных клеток в случаях дефицита прогестинов.

В зонах лейкоцитарной инфильтрации и микроабсцессов (париетальный и базальный децидуит) обнаружена гибель всех типов децидуальных клеток и инвазирующего цитотрофобласта, что является одной из причин ранней потере беременности.

Практическая значимость

Выявление в соскобах со стенок матки после неразвивающейся беременности поверхностной инвазии цитотрофобласта в эндометрий матки, сочетающейся с ретардацией маточных желез, указывает на нарушение пролиферативной фазы менструального цикла (дефицит эстрогенов), в то время как обнаружение поверхностной цитотрофобластической инвазии на фоне задержки децидуализации стромы свидетельствует о нарушении секреторной фазы менструального цикла (дефицит прогестинов). Выявленные типы эндокринных нарушений следует учитывать в практической деятельности патологоанатомов для ориентации клиницистов в выборе целенаправленного обследования пациенток и адекватной прегравидарной терапии раннего невынашивания беременности.

Апробация работы

Материалы, основные положения и выводы диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийской Ассоциации акушеров и гинекологов (Москва, 2000 г.); 5-ом Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и

ребенка» (Москва, 2003 г.); V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004 г.); 7-ой Всероссийской конференции по патологии клетки (Москва,- 2005 г.); научных конференциях «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (Москва, 2006, 2008 гг.); межлабораторной конференции в ГУ НИИ морфологии человека РАМН (октябрь, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликояяно 10 научных р?.бот, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов, их обсуждения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 172 источника, из них 64 отечественных, 108 зарубежных. Работа иллюстрирована 52 фотографиями, 11 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Контингент обследованных женщин. Обследованы 88 женщин, 47 из которых пожелали прервать беременность в 1-ом триместре (группа сравнения) и 41 женщина с диагнозом: «Неразвивающаяся беременность» (НБ) (табл.1).

Таблица 1

Распределение обследованных женщин по сроку беременности

—Сеоки гестации Группы ~~— 6 нед 7 нед 8 нед 9-10 нед Всего:

I. Сравнения 9 12 13 13 47

II. Неразвивающаяся беременность: 41

эндокринопатия А 2 2 2 2 8

эндокринопатия Б 5 6 6 4 21

эндометриты 4 3 2 3 12

ИТОГО: 20 23 23 22 88

Перед абортом гестационный срок уточнялся с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) матки по копчиково-теменному размеру (КТР) эмбриона. После уточнения срока беременности после оплодотворения и КТР выделено 4 группы соматически здоровых женщин, возраст которых составлял от 22 до 25лет.

Первая группа - 6-ая нед. при КТР, равным 2-7,5 мм (9 женщин);

Вторая группа - 7-ая нед. при КТР, равным 8-13 мм (12 женщин);

Третья группа - 8-ая нед при КТР, равным 14-20 мм (13 женщин);

Четвертая группа - 9-10-ая нед. при КТР, равным 22-40 мм (13 женщин).

Группу патологии составили 41 женщина с типичной клиникой НБ. При предварительном обследовании у 29 женщин диагностированы эндокринопатии с дефицитом эстрогена или прогестерона (в анамнезе первичный или вторичный поликистоз яичников, гиперандрогении разного генеза, стертые формы адреногенитального синдрома, ожирение I или II степени), остальные 12 страдали эндометритом, вызванным инфекциями, подтвержденными полимеразной цепной реакцией (ПЦР): уреаплазма, хламидии, вирус папилломы человека, цитомегаловирус. НБ протекала по типу анэмбрионии (14 случаев) и гибели эмбриона (15 случаев). При УЗИ у женщин выявлялось уменьшение диаметра желтого тела (меньше 15 мм), либо его отсутствие. Поскольку у 14 из 29 женщин была диагностирована анэмбриония, то гестационный срок рассчитывали по менструальному циклу минус две недели. Возраст женщин - 22-30 лет.

Методы исследования

Клинический анализ. Из историй родов использованы следующи клинические данные: общеклинические (сбор анамнеза), функциональные (УЗ эмбриона, КТР) и лабораторные (уровень гормонов в крови, влагалищны мазок на флору, ПЦР) методы исследования. Учитывались: возраст, вре1 появления первой менструации, характер менструальной функции регулярность и продолжительность циклов, перенесенные гинекологически

аболевания и их длительность, течение и исход, детородная функция, перативные вмешательства. До аборта и выскабливания проводилось агиттальное ЭХО-сканирование хориального мешка (средний диаметр) и мбриона (КТР).

ммуноферментный анализ. Перед выполнением медицинского аборта при водном наркозе получали образцы венозной крови, из соскобов полости матки ыделяли кусочки эндометрия, из которых готовили гсмсгсцать; ткани в есовом соотношении 1:1. Образцы сыворотки крови (СК) и супернатанты, олученные после центрифугировании гомогенатов эндометрия (ГЭ), ндивидуально замораживали и хранили до проведения анализа при -40°С. Для оличественного определения гликоделина и IGFBP-1 в биопробах проводили вердофазный иммуноферментный анализ («сэндвич» - вариант) на основе оноклоналыгых антител, полученных в лаборатории клеточной ммунопатологии и биотехнологии ГУ НИИ МЧ РАМН (Болтовская М.Н. с оавт., 1991, 1997).

истологическое исследование. Из соскобов выбирали фрагменты ндометрия, фиксировали в 10% формалине, заливали в парафин, готовили резы толщиной 5-7 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином. После росмотра гистологических препаратов отбирали блоки с париетальным ндометрием и маточно-плацентарной областью (по наличию якорных ворсин, лоя фибриноида, инвазирующего цитотрофобласта и маточно-плацентарных ртерий). Из отобранных блоков готовили серийные срезы, которые размещали а покрытых адгезивом стеклах.

ммуногистохимическое исследование выполняли на депарафинированных срезах непрямым иммунопероксидазным методом. Использовали следующие первичные мышиные моноклональные антитела: для идентификации интерстициального цитотрофобласта - против цитокератина-8 (Novocastra, клон CKT-TS1, ready to use); для определения типов децидуальных клеток (ДК) -

против десмина (Novocastra, клон DER-11, разведение 1:50), виментина (Novocastra, клон Vim3B4, разведение 1:200) и IGFBP-1 (НИИ МЧ РАМН, клон ПВ-4, культуральный супернатант, разведение 1:600); для эпителия желез -против гликоделина (НИИ МЧ РАМН, клон A4fB, культуральный супернатант, разведение 1:400). Для демаскирования антигенов стекла со срезами нагревали 15 минут в 0,01 М цитратном буфере (рН6,0) в СВЧ-печи (цитокератин, гликоделин, 1GFBP-1) или обрабатывали трипсином 30 минут при 37°С (десмин, виментин). Активность эндогенной пероксидазы блокировали 3% водным раствором перекиси водорода, неспецифическую адсорбцию первичных антител - 30 минутной инкубацией с 10%-ной нормальной лошадиной сывороткой. Инкубацию с первичными антителами проводили при +4°С в течение 18-20 часов. После каждой процедуры обработки срезы промывали в Трис-HCl буфере - 0,05 М (pH 7,6). Для визуализации реакции использовали систему детекции Ultra Vision TL-015-HD (LabVision), срезы докрашивали гематоксилином Майера. Контроль иммуноокрашивания осуществляли: замещением первичных антител 10% раствором лошадиного сывороточного альбумина; исключением вторичных антител.

Микропрепараты просматривали в микроскопе «Ortoplan Leica». Уровень экспрессии маркеров оценивали полуколичественным способом в баллах/плюсах: 0 (-) - отрицательная реакция, 1 (+) - небольшое, 2 (++) -умеренное, 3 (+++) - большое количество маркер-позитивных клеток. Количество клеток варьировало в связи с разными размерами фрагментов соскоба.

Статическую обработку данных проводили в программе «Sigma Stat 3.5» с применением параметрического теста (t-критерий Стьюдента) или рангового дисперсионного анализа Краскалла-Уоллеса. Результаты выражали как средне ± стандартное отклонение. Различия считали достоверными при порогово уровне достоверности при р<0,05.

ю

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ Нормально развивающаяся беременность

Шестая неделя. Период начала 1-ой волны цитотрофобластической инвазии (ЦТИ) характеризуется уровнями гликоделина и IGFBP-1 в CK и ГЭ, представленными в табл.2.

Концентрации гликоделина и IGFBP-1 (М±т) в сыворотке крови и гомогенатах эндометрия у женщин в I триместре неосложненной

беременности

Недели гестации (П.О.) Сыворотка крови (нг/мл) Гомогенат эндометрия (нг/мл)

Гликоделин 1GFBP-1 Гликоделин IGFBP-1

6 (п=9) 1378,9 ± 160,9 8,2 ± 0,9 184555,5 ±22162,9** 89,5 ± 14,8

7 (п=12) 1525,0 ±224,6 7,8 ± 0,8 92533,0 ± 19461,9** 156,6 ±32,9

8 (п=13) 1652,3 ± 129,9 5,8 ± 0,6* 138292,3 ± 17970,2 245,6 ±69,9

9-10 (п=13) 1243,0 ± 176,9 9,4 ± 1,6* 150469,2 ±38930,1 297,8 ± 73,9

Примечание: * Краскалла-Уоллеса, р<0,001; ** t-тест, р<0,05

Из табл. 2 следует, что концентрация гликоделина в ГЭ многократно превышает таковую в СК, где средние ее значения выявляют несущественные колебания в течение 1-го триместра. Такая же тенденция обнаружена в отношении уровня ЮРВР-1: его концентрация в ГЭ более чем в 10 раз выше, чем в СК. Сравнение концентраций эндометриальных белков в динамике I триместра выявило достоверные различия в уровнях ГСРВР-1 в СК между 8 и 9 неделями и гликоделина в ГЭ между 6 и 7 неделями. Следовательно, шестая неделя беременности характеризуется максимальной концентрацией гликоделина в ГЭ и умеренной его концентрацией в СК матери при минимальных показателях ЮРВР-1 в ГЭ.

Суммарная иммуноэкспрессия десмина, виментина, цитокератина и эндометриальных белков представлена в табл. 3.

п

Таблица

Иммуноэкспрессия десмина, виментияа, гликоделина и ГСРВР-1 в париетальном эндометрии и цитокератина в маточно-плацентарной области на 6,7,8,9-10 неделях физиологической беременности (в баллах)

Недели геста ции (и.о.) Париетальный эндометрий МаточнО-плацентарная область

Дес-мин Вимен- тин ДК проме-жуточн ый тип ЮРВР-1 ДК промежут очный тип Глико-делин Эпители-эциты Цес-мин Вимен- тин ДК промежуточный тип IGFBP-1 ДК проме-жуточн ый тип Глико-делин Эпителио •циты Цитоке-ратин Инвазив ный ЦТ

6 нед. 2 3 0 3 0 3 0 1 3

7 нед. 0 3 1 1 0 3 1 0 3

8 иед. 0 3 1 1 0 3 1 0 3

9-10 нед. 0 3 3 1 0 2 3 0 1

М±ш 0,5± 0,5 3,0±0,0 1,25 ±0,63 1,5±0,5 0 2,75±0,25 1,25±0,б: 0,25±0,25 2,5±0,5

Таким образом, в течение 6-ой недели гестации выявлена развернутая картина децидуализации стромы с присутствием умеренного количества десмин-положительных клеток в париетальном эндометрии и появлением большого числа виментин-положительных ДК промежуточного типа как в париетальном, так и в базальном эндометрий (табл. 3). При сохранении в большинстве желез париетального эндометрия продукции гликоделина, в маточно-плацентарной области его экспрессия представлена лишь в отдельных железах. Началу первой волны ЦТИ соответствовало преобладание в ее зоне виментин-положительных ДК промежуточного типа с отдельными ДК эпителиоидного типа при отсутствии в них ЮРВР-1 -положительной реакции. По характеру стенок спиральных артерий следует констатировать сохранение относительно узкого просвета и неполное замещение фибриноидом эласто-мышечного каркаса. В сравнении с париетальным эндометрием число виментин-положительных ДК примерно одинаково, но в базальном эндометрии отсутствуют десмин-положительные клетки.

Седьмая неделя. Концентрация гликоделина в ГЭ снизилась в 2 раза (табл. 2), хотя в СК матери уровень этого белка повысился. В отношении ЮРВР-1 обнаружена обратная картина: в ГЭ его концентрация достоверно повысилась, а

12

в СК матери выявлена тенденция к уменьшению концентрации данного белка. Седьмая неделя характеризовалась, с одной стороны следующим этапом децидуализации стромы с увеличением числа виментин-положительных ДК в париетальном и базальном эндометрии, а с другой - появлением первых ЮРВР1-положительных ДК промежуточного типа, что соответствовало увеличению концентрации ЮРВР1 в ГЭ (табл. 2, 3). В отношении желез следует отметить продолжение их регрессии, которая соответствует двукратному падению концентрации гликоделина в ГЭ (табл. 2, 3). Кроме того, отмечена возросшая плотность распределения интерстициального цитотрофобласта и появление отдельных его многоядерных форм, а также внутрисосудистого цитотрофобласта.

Восьмая неделя. По сравнению с 7-ой неделей в ГЭ средняя концентрация гликоделина (табл. 2) повысилась с 92533 нг/мл до 138292 нг/мл за счет нескольких максимальных значений, хотя у большинства женщин в СК произошли лишь незначительные изменения с 1525 нг/мл до 1652 нг/мл. Концентрация ЮРВР-1 в ГЭ повысилась в 1,5 раза, а в СК матери произошло снижение средней концентрации с 7,8 нг/мл до 5,9 нг/мл. Восьмая неделя характеризовалась продолжением ЦТИ как за счёт интерстициального, так и внутрисосудистого компонентов. Максимальная активность ЦТИ в течение 8-ой недели выражалась в значительно увеличенных просветах эндометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий.

Судя по специфическому маркёру цитокератину-8, в этом сроке документирована глубокая инвазия цитотрофобласта, проникающего в спонгиозный слой эндометрия. Вместе с тем, существуют определённые ограничения ЦТИ, связанные с приростом ЮРВР-1-положительных ДК в париетальном и базальном эндометрии, что соответствует увеличению концентрации этого белка в ГЭ (табл. 2,3) при некотором падении его концентрации в СК крови матерей. Подобное соотношение свидетельствует о

реализации действия IGFBP-1 in situ без существенного его поступления в кровоток матери.

Девятая и десятая недели. По сравнению с 8-ой неделей в ГЭ уровень гликоделина (табл. 2) немного повысился, в CK, наоборот, произошло его снижение. Отмечается повышение концентрации IGFBP-1 в ГЭ и CK матери. В конце 1-го триместра беременности имеются признаки снижения интенсивности первой волны ЦТИ. Для неё свойственны уменьшение плотности и глубины распространения интерстициального цитотрофобласта, значительное уменьшение внутрисосудистого компонента и, главное, появление тупиковых форм цитотрофобласта в виде многоядерных гигантских клеток. Этому соответствует преобладающая локализация виментин- и IGFBP-1-положительных клеток непосредственно под поверхностным слоем фибриноида Рора, то есть в той зоне, где ранее локализовались якорные ворсины с пролифератами цитотрофобласта. Увеличение числа IGFBP-1-положительных ДК не только в маточно-плацентарной области, но и в париетальном эндометрии соответствует максимальному уровню IGFBP-1 в ГЭ (табл. 2) и лишь незначительному увеличению его концентрации в CK женщин.

Роль IGFBP-1 как естественного регулятора ЦТИ предполагалась и ранее (Bischof Р., 2000; Glesson L.M., Lala Р.К., 2001; Болтовская М.Н., 2002), однако в настоящем исследовании это предположение получило морфологическое подтверждение, поскольку в начале ЦТИ (6 нед.) в маточно-плацентарной области экспрессия IGFBP-1 в ДК отсутствует, а на 9-10 неделях при уменьшении числа цитокератин-позитивных инвазирующих клеток цитотрофобласта выявлялся максимальный уровень IGFBP-1-положительных ДК. Дополнительным аргументом в пользу «погашения» 1-ой волны ЦТИ, именно за счет IGFBP-1-продуцирующих ДК является максимальная концентрация IGFBP-1 в ГЭ.

Таким образом, точное определение срока беременности по КТР и исследование структурно-фунциональной перестройки эндометрия методом иммуногистохимической визуализации виментина и ЮРВР-1 в ДК и идентификации цитокератин-положительных клеток цитотрофобласта в сочетании с количественным иммуноферментным определением ЮРВР-1 в ГЭ позволила уточнить роль ДК в регуляции 1-ой волны ЦТИ: виментин-положительные ДК не препятствуют продвижению цитотрофобласта, а на период явного спада ЦТИ приходится максимальное количество ЮРВР-1 -положительных ДК.

Эндокринопатия А типа с преимущественной недостаточностью пролиферативной фазы менструального цикла (дефицит эстрогенов)

В данную группу вошли 8 женщин с диагнозом НБ по типу анэмбрионии (5 случаев, 62,5%) и гибели эмбриона (3 случая, 37,5%). Они имели длительный отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, в том числе многочисленные беременности и множественные аборты, а в двух случаях -единичные роды. Все пациентки страдали рядом заболеваний: аднекситом, поликистозом яичников, хроническим пельвиоперитонитом, сопровождавшихся нарушением менструального цикла (дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменоррея, ановуляторный цикл).

Поскольку в этой подгруппе невозможно уточнить срок гестации по КТР эмбриона, а постменструальный расчет оказывается не совсем точным, то мы объединили данные определения концентрации гликоделина и ЮРВР-1 от 6 до 10-ой недели в норме, чтобы сопоставить их с результатами исследования исследовании биопроб у женщин с эндокринопатиями А типа (табл.4).

Таблица 4

Концентрации эндометриальных белков в сыворотке крови и гомогенатах эндометрия при нормальной беременности и эндокринопатии А типа

Показатели Беременность Сыворотка крови (нг/мл) Гомогенат эндометрия (нг/мл)

гликоделин ЮРВР-1 гликоделин ЮРВР-1

Группа сравнения 6-10 нед. (п=47) 1454,0 ±89,3 7,8 ± 2,4 141537,0±24631,3 197,3 ±50,5

Эндокринопатия А тип (п=8) 1168,0 ±403,3 6,4 ±1,1 76249,6 ± 11376,2* 167,5 ±36,3**

Примечание: * 1-тест, р<0,05; ** Краскалла-Уоллеса, р<0,001.

По сравнению с группой женщин с неосложненной беременностью у пациенток с эндокринопатией А типа отмечалось достоверное снижение содержания гликоделина и ЮРВР-1 в ГЭ.

Это соответствует гистологической картине париетального и базальног эндометрия, где отмечено явное отставание в развитии желёз, их микрокистозная трансформация и атрофия эпителиоцитов, а также иммуноэкспрессии белков-маркеров

Важным морфологическим фактом оказалось отсутствие ЮРВР-1 -положительных ДК в париетальном эндометрии при А типе эндокринопатий, что в значительной степени отличало этих женщин от пациенток с прерванной физиологической беременностью (табл. 3). Очевидно, отсутствие ЮРВР-1 -положительных ДК в париетальном эндометрии объясняет значительное уменьшение концентрации этого белка в ГЭ (табл. 4).

Таким образом, для А типа эндокринопатий доминирующим гистологическим признаком является микрокистозная трансформация и атрофия эпителиоцитов желез, как в париетальном, так и в базальном эндометрии, что соответствует достоверному снижению (почти в 2 раза) концентрации гликоделина в ГЭ и уменьшению его уровня в СК матерей. Поверхностной и слабой ЦТИ соответствовала явно замедленная децидуализация стромальных клеток эндометрия, поскольку в МПО они дифференцировались лишь до промежуточного типа, виментин-положительных

16

и, в меньшей степени, ЮРВР-1-положительных ДК. Этот процесс не достигал конечной фазы, т.е. значительного числа плотно расположенных ДК эпителиоидного типа, что характерно для эндометрия при искусственном прерывании на 9-10 неделях нормально развивающейся беременности.

Эндокринопатия Б типа с преимущественной недостаточностью секреторной фазой менструального цикла (дефицит прогестинов)

Эта группа представлена 21 женщиной с НБ по типу анэмбрионии (11 случаев, 52,4 %) и гибели эмбриона (10 случаев, 47,6%) в сроках от 6 до 10 недель. Пациентки страдали хроническим аднекситом, гиперандрогенией, нарушением менструального цикла (олигоменоррея, ановуляторный цикл). В анамнезе выявлены многократные самопроизвольные выкидыши, привычное невынашивание, бесплодие, неоднократное экстракорпоральное оплодотворение. Результаты определения концентрации гликоделина и ЮРВР-1 в СК матерей и ГЭ представлены в табл. 5.

Таблица 5

Концентрации эндометриальных белков в сыворотке крови и гомогенатах эндометрия при нормальной беременности и эндокринопатии Б типа

Показатели Беременность Сыворотка крови (нг/мл) Гомогенат эндометрия (нг/мл)

гликоделин гарвр-1 гликоделин ЮРВР-1

Группа сравнения 6 — 10 нед. (п=47) 1454,0 ±89,3 7,8 ± 2,4 141537 ±24631,3 197,3 ±50,5

Эндокринопатия Б тип (п=21) 988,6 ±172,8* 8,2 ± 1,4 90210± 14206 * 675,6 ± 108,2 **

Примечание: * 1-тест, р<0,05; ** Краскалла-Уоллеса, Р<0,001.

Эндокринопатия Б типа в значительной степени отличалась продукцией эндометриальных белков от нормальной беременности. При сравнении со средними обобщенными показателями концентрации гликоделина на 6-10 нед. неосложненной беременности выявлялось достоверное падение концентрации гликоделина в СК и в ГЭ. Уровни ЮРВР-1 имели противоположную

17

направленность: тенденцию к повышению концентрации в СК и достоверное трёхкратное увеличение в ГЭ в сравнении с нормальной беременностью.

Очевидный интерес имело также сопоставление концентраций эндометриальных белков при эндокринопатиях А и Б типов (табл. 6).

Таблица б

Концентрации эндометриальных белков в сыворотке крови и гомогенатах эндометрия при эндокринопатиях А и Б типов

Показатели Беременность Сыворотка крови (нг/мл) Гомогенат эндометрия (нг/мл)

гликоделин ЮРВР-1 гликоделин ЮРВР-1

Эндокринопатия А тип (п=8) 1168,0 ±403,3 6,4 ± 1,1 76249,6 ± 11376,2 167,5, ±36,3

Эндокринопатия Б тип (п=21) 988,6 ± 172,8 8,2 ±1,4 90210,0 ± 14206,0 675,6 ± 108,2*

Примечание: * Краскалла-Уоллеса, Р<0,001.

Обнаружена тенденция к нарастанию уровня ЮРВР-1 в СК и достоверное (в 3,5 раза) увеличение концентрации ЮРВР-1 в ГЭ по сравнению с А типом. Иными словами, при относительной сохранности железистого аппарата эндометрия отмечено резкое снижение темпов децидуализации стромы, особенно в сравнении с близкими гестационными сроками медицинских абортов. В этой связи возникает вопрос об иммуногистохимических особенностях стромы и желез эндометрия в Б типе эндокринопатий. Они изучены в 14 из 21 случая.

В париетальном и базальном эндометрии выявлялись десмин-положительные клетки, редко встречающиеся при эндокринопагии типа А и характерные только для 6-ой недели неосложненной беременности, и меньшее, чем в норме, количество виментин-положительных ДК. По сравнению с искусственно прерванной беременностью и эндокринопатией типа А в маточно-плацентарной области и париетальном эндометрии возрастало число ЮРВР-1 -положительных ДК. Помимо стромальных клеток, экспрессия ЮРВР1 была обнаружена также в эпителиоцитах желез. Для данного типа эндокринопатии была характерна неглубокая инвазия цитотрофобласта только

под слоем фибриноида. Следовательно, выявление поверхностной ЦТИ при эндокринопатиях Б типа объясняется сохранением большого количества ЮРВР-1-положительных клеток, составляющих существенную часть ДК промежуточного типа. ДК эпителиоидного типа обнаруживались редко.

В целом, этот феномен является отражением недостаточной децидуализации в строме париетального и базального эндометрия. В сравнении с процессом децидуализации при физиологической беременности, у женщин с эндокринопатией Б типа децидуализация задерживается на этапе десмин-положительных клеток, виментин-положительных ДК промежуточного типа и ЮРВР-1 экспрессирующих ДК, сдерживающих ЦТИ в маточно-плацентарной области.

Эндометриты

В данную группу включены 12 женщин с диагнозом: НБ беременность по типу анэмбрионий (33,3%) или гибели эмбриона (66,7%) сроком от 6 до 10 недель (п.о.). У них диагностированы эндометриты, которые вызваны такими инфекциями, как уреаплазма, цитомегаловирус, хламидии, вирус папилломы человека. Все инфекции подтверждены ПЦР анализами, т.е. верифицированы.

Таблица 7

Концентрации эндометриальных белков в сыворотке крови и в гомогенатах эндометрия при нормальной беременности и эндометритах

Показатели Беременность Сыворотка крови (нг/мл) Гомогенат эндометрия (нг/мл)

гликоделин ЮРВР-1 гликоделин ЮРВР-1

1 руппа сравнения 6-10нед.(п=47) 1454,0 ± 89,3 7,8 ± 2,4 141537 ±24631,3 197,3±50,5

эндометриты (п=12) 998,3 ± 49,9 9,8 ± 1,2* 114727,5 ±5734,4 311,4±62,6 *

Примечание: * Краскалла-Уоллеса, р<0,001.

В СК и в ГЭ отмечена тенденция к уменьшению концентрации гликоделина, а концентрация ЮРВР-1, напротив, достоверно возросла как в СК, так и в ГЭ (табл. 7).

Следует подчеркнуть, что в париетальном эндометрии, несмотря на несомненное присутствие воспалительных изменений, отмечены лишь усиление деструктивных процессов в железах, в то время как темпы децидуализации существенно не изменились.

В базальном эндометрии объем воспалительных изменений был больше, чем в париетальном эндометрии, поскольку во всех проанализированных случаях обнаружены микроабсцессы, состоящие из сегментоядерных лейкоцитов, и центральной зоны некроза, то есть маточно-плацентарная область является мишенью для воспалительных агентов, вызывающих базальный децидуит и патологию спиральных артерий. ЦТИ имеет мозаичную картину. В тех участках, где отсутствует явное воспаление, интерстициальный цитотрофобласт распространяется глубоко, достигает спиральных артерий, и в их стенках обнаруживаются гестационные изменения. Иная картина складывается в зонах микроабсцессов, где при наличии явных инфильтратов в основании якорных ворсин инвазия оказывается поверхностной, поскольку цитотрофобласт из пролифератов не проникает в зону абсцесса.

Воспалительный процесс влиял и на другие компоненты маточно-плацентарной области, в частности на децидуализацию стромы. Экспрессия десмина отсутствовала даже в клетках, прилежащих к адвентиции спиральных артерий. В участках стромы без выраженного воспаления сохранялось большое количество виментин-положительных ДК промежуточного типа. В зонах явного воспаления было видно исчезновение виментин-положительных и ЮРВР-1-положительных ДК и постепенное нарастание их числа по мере удаления от инфильтрата в непораженную децидуальную оболочку.

Таким образом, в зоне непосредственного контакта ворсин и материнской ткани воспалительные изменения регистрировались в большем объеме, чем в париетальном эндометрии, что, вероятно, объясняется преимущественно гематогенным путем инфицирования. В зонах абсцессов и воспалительной инфильтрации практически отсутствовали ДК промежуточного и эпителиоидного типов, а также ЦТИ, то есть «ткань с явным воспалительными изменениями» выпадает из гестационного процесса, что приводит к ранней потере беременности.

Таблица 8

Сравнительная иммуноэкспрессия десмина, виментина, гликоделина и IGFBP-1 в париетальном эндометрии и цитокератина в маточно-плацентарной области при физиологической и неразвивающейся беременности (М±т) в баллах

Группы Париетальный эндометрий Маточно-плацентарная область

Дес- мин Виментин ДК IGFBP-1 ДК Глико-делин Дес-мин Виментин ДК IGFBP-I ДК Глико-делин Цито-кератин

1) Сравнения (п-47) 0,5± 0,5 3,0±0,и 1,25 ±0.63 1,5±0.5 0 2,75±0,25 1,25±0, 63 0,25± 0,25 2,5±0,5

2) Эндокринопатия А (п=8) 0,38± 0,19 1,25± 0,16 0,13± 0,13 0,3 8± 0,17 0,63± 0,18 1,13±0,13 0,75± 0,16 0,25± 0,16 0,75±0,1б

3) Эндокрино-атия Б (п=14) 1,0± 0,21 1,64± 0,13 1,57± 0,25 0,71± 0,16 0,5± 0,14 1,93±0,22 1,78± 0,28 0,71± 0,13 1,29± 0,16

4) Эндометрит (п=9) 0,33± 0,17 2,11± 0,35 2,11± 0,11 0,78± 0,15 0,44± 3,18 2,22±0,28 1,56± 0,24 0,78± 0,15 0,56±0,18

Достоверность различий Рм <0,05 pi.2<0,001 Pl-3<0,001 Pl-2 <0,05 Р2-3 <0,001 Р2-4 <0,001 Pl-2 <0,05 Pl-2 <0,05 pi-2<0,001 Р2-з<0,05 Р2-4<0,01 Р2-3 <0,05 Р2-4 <0,05 Р2-3 <0,05 Р2-4 <0,05 Pl.2<0,001 Pi-3<0,01 Ри<0,001 Р2-3<0,05 Рз-4<0,01

Иммуногистохимический и иммуноферментный анализ материала соскобов из полости матки при НБ эндокринного и воспалительного генеза выявил существенные отличия гравидарной перестройки эндометрия от нормы, заключающиеся в нарушении дифференцировки стромального и железистого компонентов в зависимости от доминирующего патогенетического фактора (табл. 8). Поскольку существующие патоморфологические заключения типа «обратное развитие маточной беременности» (Топчиева О.И. с соавт., 1978) или «недостаточность гравидарного желтого тела» (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 1999) не дают достаточной информации о патогенезе НБ, уточненение этапов децидуализации эндометрия, определение фенотипа ДК и функциональной активности желез позволят уточнить причины ранних потерь беременности и будут способстововать целенаправленному прегравидарному лечению женщин.

выводы

1. Для децидуальной реакции эндометрия в 1-ом триместре физиологической беременности характерна этапная структурно-функциональная перестройка клеток стромы: от фибробластоподобных клеток- предшественников и десмин-положительных миофибробластов через стадию виментин- и ЮРВР-1 -положительных децидуальных клеток промежуточного типа к эпителиоидным децидуальным клеткам, не экспрессирующим данные маркеры.

2. На пике активности первой волны цитотрофобластической инвазии (6, 7, 8 недели п.о.) в маточно-плацентарной области иммуновизуализировано максимальное количество виментин-положительных децидуальных клеток и единичные ЮРВР-1-экспрессирующие децидуальные клетки при минимальной концентрации ЮРВР-1 в гомогенатах эндометрия (163,9±39,2 нг/мл).

3. В период завершения первой волны цитотрофобластической инвазии и появления тупиковых форм цитотрофобласта - многоядерных гигантских клеток (9, 10 недели п.о.) в маточно-плацентарной области доминирующими становятся ЮРВР-1-продуцирующие децидуальные клетки. Концентрация ЮРВР-1 в гомогенатах эндометрия достигает максимума (297,7±73,9 нг/мл).

4. Эндометрий при неразвивающейся беременности, обусловленной гипоэстрогенией, характеризуется выраженной ретардацией желез, при уменьшении экспрессии гликоделина в эпителиоцитах и достоверном падении его концентрации в гомогенатах по сравнению с нормой (76249,5 ±11376 нг/мл, 141537±24631 нг/мл соответственно). Цитотрофобластическая инвазия становится менее выраженной, чем при физиологической беременности.

5. В эндометрии при неразвивающейся беременности, связанной с дефицитом прогестинов, выявляется незавершенная децидуализация стромы, уменьшение количества эпителиоидных клеток, увеличение числа десмин-, виментин и ЮРВР-1-положительных децидуальных клеток и экспрессии ЮРВР-1 в эпителиоцитах желез. Концентрация ЮРВР-1 в гомогенатах эндометрия достоверно превышает норму для 9-10-ой нед. (675,6±108,2 нг/мл и

297,7±73,9 нг/мл). В этих условиях цитотрофобластическая инвазия выявлена лишь в поверхностном слое маточно-плацентарной области. 6. При неразвивающейся беременности с характерным абсцедирующим париетальным и базальным децидуитом, в соскобах вне воспалительных очагов, сохраняется значительное количество виментин- и IGFBP-1-положительных децидуальных клеток. В зонах микроабсцессов инвазирующий цитотрофобласт, виментин- и IGFBP-1 -положительные клетки, также как и децидуальные клетки эпителиоидного типа отсутствуют, объясняя раннюю потерю беременности.

Практические рекомендации

1, Патоморфологический анализ соскобов со стенок матки после неразвивающейся беременности предполагает дифференциальный диагноз двух форм эндокринопатий матери: ретардацию железистого аппарата эндометрия с подключением иммуногистохимического выявления числа гликоделин-содержащих эпителиоцитов и незавершенную децидуализацию стромы эндометрия с полной оценкой десмин-, виментин- и IGFBP-1-положительных децидуальных клеток, поскольку эти отдельные формы требуют целенаправленного гормонального обследования и последующего лечения женщин.

2. При выявлении эндометрита как доминирующей причины неразвивающейся беременности необходима ПЦР-диагностика его этиологических факторов и противовоспалительная терапия семейной пары.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диагностика причин спонтанных выкидышей и неразвивающейся беременности // Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности: тез. Всерос. Ассоц. акушеров и гинекологов 19 -21 апреля 2000 г. - Москва, 2000. - С. 236 - 237 (соавт. Е. И. Фокин).

2. Эндокринные нарушения при спонтанных выкидышах и неразвивающейся беременности // Охрана здоровья матери и ребенка 2003: Тез. мат. 5-го Российск. науч. форума 20 -23 мая 2003 г. - Москва, 2003. - С. 297 - 298 (соавт. Е.И. Фокин).

3. Маточно-плацентарные взаимодействия при спонтанных абортах и неразвивающейся беременности// Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины: Мат. Всерос. научно-прак. конф. 3-5 декабря 2003 г. - Екатеринбург, 2003. - С. 184-186, 216 (соавт. Е.И. Фокин).

4. Иммунолокализация цитокератина, синтезируемого в первом триместре беременности в децидуальной ткани человека // Морфологические ведомости, 2004. - № 1-2. - С. 111 (соавт. Е.И. Фокин).

5. Иммунолокализация виментина и десмина, синтезируемых в первом триместре беременности децидуальными клетками человека // VII Всерос. конф. по патологии клетки: Сб. науч. тр. - Москва, 2005. - С. 129-130 (соавт. Е.И. Фокин).

6. Цитотрофобластическая инвазия и этапы децидуализации эндометрия в I триместре нормальной беременности // Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии: Сб. науч. тр. ин-та / ГУ НИИ морфологии человека. -Москва, 2006. - С. 36-38 (соавт. H.A. Старосветская, Е.Б. Юдина).

7. Регуляция инвазии цитотрофобласта децидуальными клетками в первом триместре беременности (иммуногистохимическое исследование) // Морфология. - 2006. - Т. 129. - № 4. - С. 128-129 (соавт. Е.И. Фокин).

8. Децидуализация эндометрия как фактор, регулирующий цитотрофобластическую инвазию в течение 1 триместра беременности. // Арх. пат. -2007. - Т.69. -№5. - С. 31-34 (соавт. А.П. Милованов, H.A. Старосветская, C.B. Назимова).

9. Изменения эндометрия при эндокринопатии, приводящей к неразвивающейся беременности (иммуногистохимическое исследование). // Морфология.-2008.-Т. 133.- №2. -С. 143.

10. Особенности париетального эндометрия при эндокринных причинах неразвивающейся беременности (иммуногистохимическое исследование). // Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии: Сб. науч. тр. ин-та / ГУ НИИ морфологии человека. - Москва, 2008 - С. 162-167 (соавт. H.A. Старосветская).

Соискатель

Т.В. Фокина

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 21.11.2008 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,25. Тираж 150 экз. Заказ 692. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Проблема невынашивания беременности чрезвычайно актуальна в медицинском и социальном аспектах, что обусловлено высокой частотой этой патологии, достигающей, по данным ВОЗ, 15-20% исходов всех беременностей, а также тяжелыми последствиями для общего состояния здоровья женщины, ее репродуктивной функции и семейных взаимоотношений.

Среди ранних репродуктивных потерь доминирующее значение имеют спонтанные аборты и неразвивающаяся беременность (НБ), которые составляют 80-90% прерывания беременности в 1-ом триместре и представляют тем самым важную научно-практическую проблему современного акушерства. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принято выделять два самостоятельных вида потерь в 1-ом триместре беременности: 1) спонтанный выкидыш (002.0); 2) несостоявшийся выкидыш или неразвивающаяся беременность (002.1) В патогенезе этих выкидышей много общих механизмов, но они существенно различаются исходами, в частности, при спонтанном выкидыше стимулируется сократительная функция матки и продукт зачатия самостоятельно удаляется. При неразвивающейся беременности (НБ) он задерживается в полости матки, что требует ее оперативного выскабливания (соскоб). Суммарная частота обеих форм достигает 10-15% всех беременностей; ежечасно в мире происходит около 114 подобных эпизодов [95]. До сих пор не ясны механизмы возникновения неразвивающейся беременности, не разработаны четкие морфологические критерии диагностики раннего невынашивания по соскобам со стенок матки, поскольку сейчас патологоанатомы лишь констатируют наличие или отсутствие маточной беременности у конкретной женщины.

Известно, что НБ может быть спровоцирована большим количеством эндогенных и экзогенных причин (экстрагенитальные заболевания, урогенитальные инфекции, эндокринные нарушения, хромосомные аномалии и др.). По мнению Клечан М.М. (1995) [14], раннее невынашивание беременности можно рассматривать как интегрированный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие со стороны внешней и внутренней среды. Наличие НБ в анамнезе обычно указывает на значительные нарушения в женской репродуктивной системе, что с большой вероятностью позволяет прогнозировать неблагоприятный исход следующей беременности: после одной НБ риск повторного прерывания беременности составляет 22 %, а при наличии в анамнезе четырех и более выкидышей — достигает 45,7% [39].

Развитие ранних этапов беременности (имплантация и плацентация) осуществляется путем тесного взаимодействия погружающейся бластоцисты, а затем - хориального мешка с окружающим цитотрофобластическим щитом, с децидуализированным или гравидарным эндометрием, то есть сопряженных процессов цитотрофобластической инвазии и перестройки стромальных клеток эндометрия в децидуальные.

Прогестерон-зависимый процесс децидуализации компактного и спонгиозного слоев 1 эндометрия подробно описан в специальных руководствах [31, 61, 64, 98]. Децидуальные клетки принимают участие в обеспечении питания эмбриона, предотвращения иммунологического отторжения, продукции гормонов и осуществлении местного гомеостаза [76]. Вместе с тем, остается неясной роль децидуальных клеток в отношении цитотрофобластической инвазии, несмотря на преобладающее мнение о сдерживающем эффекте децидуализации на глубину проникновения цитотрофобласта в эндометрий [77а, 107]. Часто авторы не акцентируют внимание на фенотипических различиях ДК, которые последовательно экспрессируют вначале десмин (маркер гладкомышечных клеток), а затем виментин (маркер экстраэмбриональной мезенхимы) в течение 1-го триместра беременности [84, 127].

С конца 70-ых по 90-ые годы XX века сформировалось новое направление в изучении ранних этапов развития беременности [5, 34, 57] - роль многочисленных белков беременности, в частности, эндометриальных белков, таких как гликоделин А (антигенно индентичный а-2-микроглобулину фертильности, АМГФ), а также IGFBP-1 (белок связывающий инсулиноподобные факторы роста, антигенно идентичный плацентарному а-1-микроглобулину, ПАМГ). Первый из них продуцируется эпителиоцитами эндометриальных желез и является мощным иммуносупрессором, защищая хориальный мешок и эмбрион от иммунного ответа материнского организма. IGFBP-1 синтезируется ДК промежуточного типа и участвует в регуляции цитотрофобластической инвазии, сдерживая ее [4,5,107].

Следовательно, современные иммуногистохимические исследования децидуализации и темпов цитотрофобластической инвазии осуществляются раздельно и фрагментарно, поскольку имеются лишь первые попытки визуализировать эти сопряженные процессы на уровне клеток и тканей эндометрия при нормальном развитии беременности [4, 122]. Вместе с тем, не разобравшись во взаимодействии разных фенотипов ДК и первой волны цитотрофобластической инвазии нормальной беременности, трудно расшифровать механизмы ранних репродуктивных потерь, в частности, НБ эндокринного и воспалительного генеза. Цель исследования.

Оценить роль иммунофенотипических изменений децидуальных клеток и эпителиоцитов желез в развитии цитотрофобластической инвазии в 1-ом триместре нормальной беременности, а также в патогенезе неразвивающейся беременности эндокринной и воспалительной природы.

Задачи исследования.

1. Иммуногистохимическим методом в материале медицинских абортов определить динамику децидуализации эндометрия на пике (от 6-ой до 8-ой недели после оплодотворения, п.о.) и на спаде первой волны цитотрофобластической инвазии (9-10 нед.).

2. Сопоставить экспрессию эндометриальных белков (IGFBP-1, гликоделин) в клетках-продуцентах с их концентрациями в сыворотке крови и гомогенатах эндометрия в течение 1-го триместра неосложненной беременности.

3. Выявить различные гистопатологические и иммуногистохимические особенности децидуализации эндометрия и цитотрофобластической инвазии при эндокринопатиях матери.

4. Определить значение воспалительных изменений эндометрия в патогенезе раннего невынашивания беременности.

5. Сравнить экспрессию IGFBP-1- и гликоделина в клетках-продуцентах с их концентрациями в сыворотке крови и гомогенатах эндометрия при эндокринопатиях и эндометрите.

Научная новизна.

Впервые проведено сравнительное иммуногистохимическое исследование перестройки эндометрия и активности цитотрофобластической инвазии при нормальной и неразвивающейся беременности в сочетании с количественным иммуноферментным анализом используемых белков-маркеров дифференцировки стромы и эпителиоцитов в гомогенатах эндометрия.

Определены фенотипические особенности децидуальных клеток, участвующих в регуляции цитотрофобластической инвазии при неосложненной беременности: виментин-положительные клетки не препятствуют цитотрофобластической инвазии (6, 7, В нед.), a IGFBP-1-положительные подавляют активность инвазирующего цитотрофобласта (910 нед.).

Выявлены два типа реакций эндометрия при неразвивающейся беременности, обусловленной эндокринными причинами: ретардация желез с резким падением продукции гликоделина на фоне гипоэстрогении; незавершенная децидуализация стромы с накоплением десмин-, виментин-, и IGFBP-1-положительных децидуальных клеток в случаях дефицита прогестинов.

В зонах лейкоцитарной инфильтрации и микроабсцессов (париетальный и базальный децидуит) обнаружена гибель всех типов децидуальных клеток и инвазирующего цитотрофобласта, что является одной из причин ранней потери беременности. Практическая значимость.

Выявление в соскобах со стенок матки после неразвивающейся беременности поверхностной инвазии цитотрофобласта в эндометрий матки, сочетающейся с ретардацией маточных желез, указывает на нарушение пролиферативной фазы менструального цикла (дефицит эстрогенов), в то время как обнаружение поверхностной цитотрофобластической инвазии на фоне задержки децидуализации стромы свидетельствует о нарушении секреторной фазы менструального цикла (дефицит прогестинов). Выявленные типы эндокринных нарушений следует учитывать в практической деятельности патологоанатомов для ориентации клиницистов в выборе целенаправленного обследования пациенток и адекватной прегравидарной терапии раннего невынашивания беременности. Внедрение полученных результатов.

Результаты диссертационного исследования используются в практике работы детского патологоанатомического отделения городской клинической больницы г. Москвы: им. Св. Владимира. Результаты диссертационного исследования также используются в лекционном курсе и проведении практических занятий для врачей-патологоанатомов на кафедре патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы.

Материалы, основные положения и выводы диссертации были доложены и обсуждены на: Всероссийской Ассоциации акушеров и гинекологов (Москва, 2000); 5-ом Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2003); V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004); 7-ой Всероссийской конференции по патологии клетки (Москва, 2005); научных конференциях «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии» (Москва, 2006, 2008); межлабораторной конференции в ГУ НИИ морфологии человека РАМН (октябрь, 2008). Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них одна в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов, их обсуждения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 172 источника, из них 64 отечественных, 108 зарубежных. Работа иллюстрирована 52 фотографиями, 11 таблицами.

выводы

1. Для децидуальной реакции эндометрия в 1-ом триместре физиологической беременности характерна этапная структурно-функциональная перестройка клеток стромы: от фибробластоподобных клеток- предшественников и десмин-положительных миофибробластов через стадию виментин- и IGFBP-1 -положительных децидуальных клеток промежуточного типа к эпителиоидным децидуальным клеткам, не экспрессирующим данные маркеры.

2. На пике активности первой волны цитотрофобластической инвазии (6,7, 8 недели п.о.) в маточно-плацентарной области иммуновизуализи-ровано максимальное количество виментин-положительных децидуальных клеток и единичные IGFBP-1-экспрессирующие децидуальные клетки при минимальной концентрации IGFBP-1 в гомогенатах эндометрия (163,9±39,2 нг/мл).

3. В период завершения первой волны цитотрофобластической инвазии и появления тупиковых форм цитотрофобласта - многоядерных гигантских клеток (9, 10 недели п.о.) в маточно-плацентарной области доминирующими становятся IGFBP-1-продуцирующие децидуальные клетки. Концентрация IGFBP-1 в гомогенатах эндометрия достигает максимума (297,7±73,9 нг/мл).

4. Эндометрий при неразвивающейся беременности, обусловленной гипоэстрогенией, характеризуется выраженной ретардацией желез, при уменьшении экспрессии гликоделина в эпителиоцитах и достоверном падении его концентрации в гомогенатах по сравнению с нормой (76249,5 ±11376 нг/мл, 141537±24631 нг/мл соответственно). Цитотрофобластическая инвазия становится менее выраженной, чем при физиологической беременности.

5. В эндометрии при неразвивающейся беременности, связанной с дефицитом прогестинов, выявляется незавершенная децидуализация стромы, уменьшение количества эпителиоидных клеток, увеличение числа десмин-, виментин- и IGFBP-1-положительных децидуальных клеток и экспрессии IGFBP-1 в эпителиоцитах желез. Концентрация IGFBP-1 в гомогенатах эндометрия достоверно превышает норму для 9-10-ой нед. (675,6±108,2 нг/мл и 297,7±73,9 нг/мл). В этих условиях цитотрофобластическая инвазия выявлена лишь в поверхностном слое маточно-плацентарной области.

6. При неразвивающейся беременности с характерным абсцедирующим париетальным и базальным децидуитом, в соскобах вне воспалительных очагов, сохраняется значительное количество виментин- и IGFBP-1-положительных децидуальных клеток. В зонах микроабсцессов инвазирующий цитотрофобласт, виментин- и IGFBP-1-положительные клетки, также как и децидуальные клетки эпителиоидного типа отсутствуют, объясняя раннюю потерю беременности.

Практические рекомендации

1. Патоморфологический анализ соскобов со стенок матки после неразвивающейся беременности предполагает дифференциальный диагноз двух форм эндокринопатий матери: ретардацию железистого аппарата эндометрия с подключением иммуногистохимического выявления числа гликоделин-содержащих эпителиоцитов и незавершенную децидуализацию стромы эндометрия с полной оценкой десмин-, виментин- и IGFBP-1-положительных децидуальных клеток, поскольку эти отдельные формы требуют целенаправленного гормонального обследования и последующего лечения женщин.

2. При выявлении эндометрита как доминирующей причины неразвивающейся беременности необходима ПЦР-диагностика его этиологических факторов и противовоспалительная терапия семейной пары.