Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Морфологическая характеристика резидентных макрофагов печени у больных хроническим гепатитом С с учетом стадии заболевания
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.09
Автореферат диссертации по медицине на тему Морфологическая характеристика резидентных макрофагов печени у больных хроническим гепатитом С с учетом стадии заболевания
На правах рукописи
Шевалдин Анатолий Геннадьевич
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗИДЕНТНЫХ МАКРОФАГОВ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С С УЧЕТОМ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
14.01.09 - инфекционные болезни 14.03.02 - патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 1 АПР 2011
Санкт-Петербург 2011
4844165
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Росздрава
Научные руководители:
доктор медицинских наук профессор Беляева Тамара Владимировна доктор медицинских наук профессор Насыров Руслан Абдуллаевич
Ведущая организация:
ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова» МО РФ
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук профессор Сологуб Тамара Васильевна Доктор медицинских наук доцент Байков Вадим Валентинович
' / А' И
Защита диссертации состоится «/Т» ^ИС-хЛ 2011 г.в ' часов
на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
Д208.090.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный
медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Росздрава в
НИИ пульмонологии (197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (197022 , Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8).
Автореферат разослан «_£_» 2011г.
Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор
Александров Альберт Леонидович
Актуальность темы. За предшествующие столетия структура печени, строение клеток, состав межклеточных пространств, функции каждого из них изучены глубоко и всесторонне, в норме и при патологии. В наши дни эти исследования приобрели особое значение, продиктованное потребностями практики, в связи с возрастающей заболеваемостью вирусными гепатитами, высоким риском трансформации некоторых из них в хронические формы, цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному. Наиболее изученными в контексте фиброгенеза печени оказались клетки Ито (звездчатые клетки, жирозапасающие клетки). В имеющихся работах клеткам Купфера (резидентным макрофагам) уделяется меньше внимания. Более того, до наших дней продолжаются терминологические дискуссии о клетках макрофагального ряда в печени. Это одно из косвенных свидетельств недостаточности представлений о функциях резидентных макрофагов. Соответственно нерешенными остаются вопросы о роли клеток Купфера в инициации, развитии, закономерностях и особенностях прогрессирования хронизации, цирротизации и малигнизации при вирусных гепатитах.
Гепатит С занимает центральное место в проблеме вирусных гепатитов уже более 20 лет. В России, по общему мнению, гепатит С уже создал угрозу национальной безопасности (Беляева Т.В., 2000; Онищенко Г.Г., Дементьева Л.А, 2003; Сологуб Т.В., 2004). У 85% инфицированных формируется хронический гепатит С (ХГС), который в свою очередь становится наиболее частой причиной развития цирроза и рака печени. Отличительной особенностью ХГС является латентное и малосимптомное течение, что крайне затрудняет его своевременную диагностику (Шерлок Ш„ Дули Дж„ 2002; Шахгильдян И.В. и др., 2003, 2007; Майер К., 2004; Михайлов М.И., 2004; Leone N„ Rizzetto М„ 2005; Massard J. et al., 2006).
Для больных ХГС особо важно определение как вероятности, так и сроков развития стадий фиброза. Прогрессирование гепатита С не удается объяснить лишь свойствами вируса и массивностью инфицирования, большое значение принадлежит в этом процессе и факторам организма хозяина (El-Serag Н.В., 2004; Massard J. et al., 2006).
В последние годы все больше внимания уделяется клеткам печеночного синусоида, приобретающим фенотип миофибробластов и непосредственно участвующим в фиброзировании (Schmitt-Graff А. et al., 1994; Kinnman N., Francoz С., 2003).
Для хронической инфекции характерны повторяющиеся процессы повреждения и репарации, что приводит к избыточному синтезу коллагена активированными клетками Ито (Hokeness K.L. et al., 2005). Клетки Купфера активизируются при повреждении печени рано, диффузно и интенсивно, что предшествует активации клеток Ито (Ramm G.A. et al.. 1998; Chedid A. et al., 2004).
Мнения исследователей о роли резидентных макрофагов в фиброзировании печени противоречивы. Некоторые ученые считают, что клетки Купфера не принимают прямого участия в фиброзировании печени (Harty M.W. et al., 2008), другие - что они напрямую стимулируют фиброгенез (Isobe К. et al., 2008). Одни авторы считают, что при нарастании фиброза число клеток Купфера падает (Lapis К. et al., 1995; Lough J. et al., 1987), другие - что их число и фиброзирование печени нарастают пропорционально (Ramm G.A. et al., 1998; Chedid A. et al., 2004).
Сказанное имеет не только теоретический интерес. К сожалению, в наши дни отсутствуют методы своевременного прогнозирования хронизации, цирротизации, малигнизации, определения темпов развития и смены стадий ХГС. Таким образом, практическое значение названных аспектов учения о ХГС приобретает не просто важное, но чрезвычайное значение.
Цель исследования
Охарактеризовать морфологию резидентных макрофагов печени у больных хроническим гепатитом С с учетом клинико-лабораторных показателей, в том числе генотипа возбудителя, предполагаемой длительности инфекции, стадии заболевания.
Задачи исследования
1. Выявить различия клинико-лабораторных показателей в группах больных хроническим гепатитом С, вызванным возбудителем различных генотипов.
2. Сопоставить клинико-лабораторные показатели у больных хроническим гепатитом С с результатами прижизненных морфологических исследований, в том числе выраженностью фиброза печени.
3. Проанализировать число и размер клеток Купфера, а также ориентировочное количество и локализацию активированных клеток Ито в биоптатах печени с использованием иммуногистохимического метода у больных хроническим гепатитом С на различных стадиях заболевания.
4. Сопоставить результаты иммуногистохимического исследования с клинико-лабораторными данными у пациентов с хроническим гепатитом С с учетом величины индекса гистологической активности.
5. Оценить диагностическое значение морфологического и иммуногистохимического исследования резидентных макрофагов печени при хроническом гепатите С.
Научная новизна исследования
Впервые представлена качественная и количественная характеристика клеток Купфера и клеток Ито у больных с различной выраженностью воспалительно-некротических изменений в печени. Выявлена высокая функциональная активность резидентных макрофагов печени у пациентов с высокими индексом гистологической активности и уровнем АЛТ.
Установлено меньшее число резидентных макрофагов в биоптатах печени у больных ХГС с длительностью инфекции более 20 лет по сравнению с пациентами, страдающими ХГС в течение 1-10 лет.
Впервые показано, что чем меньше выражен фиброз печени при ХГС, тем больше число клеток Купфера и тем слабее активность клеток Ито.
Впервые установлена достоверная связь увеличения числа клеток Купфера в биоптатах печени с повышением абсолютного числа моноцитов периферической крови у больных ХГС.
Практическая ценность работы
Обнаружена положительная корреляция между абсолютным числом моноцитов периферической крови и числом клеток Купфера в биоптатах печени пациентов с хроническим гепатитом С, что позволяет по данным клинического анализа крови предположительно судить о пролиферации резидентных макрофагов печени, следовательно об активности гепатита.
По данным иммуногистохимического исследования выявлены различия в количественной и качественной характеристиках клеток Купфера и клеток Ито у больных хроническим гепатитом С на разных стадиях заболевания. Полученные данные могут быть использованы как дополнительный показатель активности фиброза печени.
Основные положения, выносимые на защиту
Клиническая картина на ранних стадиях хронического гепатита С имеет минимальные проявления и обычно представлена астеновегетативным и диспепсическим синдромами, а также незначительной и умеренной гепатомегалией.
Основные клетки печеночного синусоида (клетки Купфера и клетки Ито) принимают участие в фиброзировании печени. В зависимости от стадии хронического гепатита С, клетки Купфера и клетки Ито выявляются в различных количествах и с разной интенсивностью экспрессии специфических маркеров. Число клеток Купфера уменьшается по мере увеличения выраженности фиброза печени.
Абсолютное число моноцитов периферической крови косвенно отражает число резидентных макрофагов печени и может быть ориентировочным показателем активности фиброза.
Апробацня работы
Основные положения работы доложены на III международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (СПб, 2009), семинаре «Патогенез и лечение вирусных гепатитов» (Вьентьян, Лаос, 2010), семинаре «Инфекционные болезни» (Зальцбург, Австрия, 2010), международной конференции «Проблемы терапии вирусных гепатитов» (Улаанбаатор, Монголия, 2010).
По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Пути реализации работы
Результаты исследования используются в работе отделения хронических вирусных инфекций КДЦ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в специализированном отделении вирусных гепатитов в ФГБУ «НИИ гриппа» Минздравсоцразвития России, в патологоанатомическом отделении клиники СПбГПМА Росздрава, внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 25 таблиц и 18 рисунков (в том числе 13 цветных микрофотографий), указатель литературы из 226 источников, в том числе 48 на русском и 178 на иностранных языках.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовали 549 больных с моновирусным гепатитом С на отделении вирусных гепатитов в Санкт-Петербургской Клинической инфекционной больнице им. С.П.Боткина (главный врач - д.м.н. профессор A.A. Яковлев), из них у 473 (86,2%) пациентов был подтвержден хронический гепатит С (ХГС).
Для выполнения специальных задач отобрали 70 пациентов с ХГС, находившихся в том числе под наблюдением в специализированном отделении вирусных гепатитов в ФГБУ «НИИ гриппа» Минздравсоцразвития России (зав. отделением - д.м.н. профессор Е.В. Эсауленко) за период с 2006 по 2007 гг.: 41 (59%) мужчина и 29 (41%) женщин в возрасте от 17 до 58 лет (средний возраст 33,9±1,2 лет).
Диагноз ХГС устанавливали на основании совокупности эпидемиологических, клинических, биохимических критериев и подтверждали с помощью ИФА (HCV IgG), RNA-HCV. Более чем у трети обследованных был известен предположительный средний срок инфицирования, который составил 9,8±1,1 лет (от одного до 42 лет).
Ни у одного больного клинические симптомы ХГС не явились причиной обращения за врачебной помощью, так как проявления инфекции были минимальными или отсутствовали. Из основных лабораторных показателей использовали клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. УЗИ брюшной полости проводили 67 больным.
Прижизненную чрескожную слепую пункционную биопсию печени провели 61 пациенту с последующим морфологическим исследованием биоптатов печени (окраска гематоксилином и эозином) и оценкой индекса гистологической активности (ИГА) и степени фиброза (Knodell R.G. et al., 1981). Гистологическое описание биоптатов проводили совместно с к.м.н. В.Е. Каревым (патологоанатомическое отделение Санкт-Петербургской Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, зав. отделением к.м.н. Д.В. Комарова).
Использовали метод иммуногистохимической окраски срезов биоптатов печени 30 пациентов. Применяли моноклональные антитела фирмы Novocastra к макрофагальному маркеру CD68 (клон 514Н12) для выявления клеток Купфера, а также к гладкомышечному альфа-актину (aSMA) (клон asm-1) для выявления и оценки ориентировочного количества клеток Ито с системой визуализации EnVision, DAKO. В качестве контроля пропускали обработку парафиновых срезов первыми (специфическими) антителами, результат при этом был отрицательный. Предобработку препаратов осуществляли одномоментно и использовали стандартный протокол. Это дало возможность оценивать не только иммуногистохимические маркеры клеток Купфера и клеток Ито, но и провести количественный и полуколичественный анализ этих клеток у больных ХГС. Иммуногистохимическую окраску, описание и фотографирование микроскопических препаратов проводили под руководством д.м.н. профессора Р.А. Насырова, заведующего кафедрой патологической анатомии с курсом судебной медицины СПбГПМА.
Локализацию клеток Купфера и клеток Ито в препарате описывали с учетом зональности печеночной дольки (по ходу кровотока по направлению к центральной вене) (Kumar V. et al., 2005; Клатт Э.К., 2010). Во фрагментах срезов биоптатов печени подсчет клеток проводили во всех полях зрения при увеличении окуляра 8х и объектива 40х. Также учитывали относительный размер клеток Купфера. Данные, полученные при описании иммуногистохимически окрашенных препаратов, шифровали и вносили в общую базу данных.
Для обработки полученных результатов использовали статистический пакет SPSS с применением непараметрических критериев оценки. Изучали корреляционную связь между признаками с определением критерия Спирмана - г5. Достоверность различий абсолютных средних
величин в фуппах определяли на основании критерия Манна-Уитни. Различия сравниваемых параметров считали значимыми при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика больных хроническим гепатитом С
В соответствии с задачами исследования всех больных разделили на группы по длительности НСУ-инфекции, по генотипу возбудителя, по активности АЛТ, по величине индекса гистологической активности (ИГА), по стадии фиброза.
У 22 (31%) пациентов давность инфицирования НСУ установить не удалось. У 34 из 48 пациентов (71%) предположительная длительность НСУ-инфекции равнялась 1-10 лет, у 14 (29%) больных - 11-20 лет, у 4-х (8%) - 21-45 лет.
У 33 из 66 больных ХГС возбудитель имел генотип 1 (среди них у 4-х
- генотип 1а, у 29 -генотип 1Ь), у 33-х (50%) пациентов возбудитель был генотипа не-1 (у 4-х - генотип 2, у 29 - генотип За).
У 31 (44%) пациента активность АЛТ была нормальной (<40 Ед/л), у 23-х (33%) - превышала норму в 1,5-3 раза (41-120 Ед/л), у 16 (23%) -превышала норму более чем в 3 раза (>121 Ед/л).
По данным морфологического исследования биоптатов печени с оценкой ИГА, у 5 (7%) пациентов ХГС был с минимальной активностью (1-3 балла), у 25 (37%) - со слабой активностью (4-8 баллов), у 32-х (47%)
- с умеренной активностью (9-12 баллов), у 6 (9%) пациентов ХГС расценивали как тяжелый (13-18 баллов). ХГС был диагносцирован в цирротической Р4 стадии у 4-х (6,6%) пациентов, тяжелый фиброз Р3 отмечали у 5 (8,2%) больных, слабый фиброз Р( нашли у 45 (73,8%) обследованных, пациентов без фиброза было 7 (11,5%).
Все пациенты узнали о наличии у себя НСУ-инфекции случайно. Ни у одного больного клинические симптомы не явились причиной обращения к врачу. У 47 (67%) больных причины обследования в прошлом на НСУ-инфекцию выяснить не удалось. После сдачи анализов крови перед плановым хирургическим вмешательством 8 (11%) больных впервые узнали о наличии у себя НСУ-инфекции, во время трудоустройства гепатит С был выявлен у 4-х (6%) пациентов, двое (3%) больных обратились к врачу с целью обследования в связи с наличием у их половых партнеров гепатита С.
Из 53 пациентов с известными эпидемиологическими данными внутривенных потребителей психоактивных веществ было 23, гемотрансфузии в анамнезе имели место у 12 больных, оперативные вмешательства - у 10, 2 пациента (медработника) связывали свое заболевание с профессиональным контактом с кровью, 3-е больных - с
контактом в семье (половой контакт с партнером, страдающим HCV-инфекцией), 2 пациента - с посещением стоматолога и одна пациентка - с частым посещением косметического салона (маникюр, педикюр).
Из 70 клинико-морфологически обследованных больных ХГС минимальные клинические симптомы выявили у 25 пациентов, у 45 больных течение HCV-инфекции было субклиническим. Ни у одного пациента клинических признаков декомпенсации ХГС не выявили. Чаще присутствовали жалобы на дискомфорт и тяжесть в правом подреберье, а также жалобы диспепсического и астеновегетативного характера. На тяжесть в правом подреберье предъявлял жалобы 21 пациент, на периодическую тошноту - 4, на общую слабость - 11. У всех больных указанные симптомы выявлялись лишь при целенаправленном опросе и носили непостоянный характер.
Генотип lb HCV связывают с более тяжелым течением болезни, частыми рецидивами инфекции, более высоким риском развития гепатоцеллюлярной карциномы, а также резистентностью к интерферонотерапии (Mandell G., 2005; Рахманова А.Г. и соавт., 2006; Mauss S. et al., 2010). В нашей работе сведений о более тяжелом течении ХГС, вызванным HCV генотипа 1, получить не удалось.
Жалобы на общую слабость фиксировали у каждого 8-го больного ХГС с генотипом 1 HCV и у каждого 4-го пациента с не-1 генотипом HCV, тяжесть в правом подреберье нашли у каждого 4-го и каждого 3-го, соответственно.
Средний уровень гемоглобина у пациентов с 1 и не-1 генотипом НСV равнялся 145,4±3,2 г/л и 145,5±2,5 г/л соответственно, число эритроцитов периферической крови в этих группах не различалось и составляло 4,7±0,1х1012/л. Показатели белой крови в среднем находились в пределах нормы в обеих группах больных: среднее число лейкоцитов было 5,4±0,3х109/л и 6,0±0,3х109/л, соответственно. Среднее абсолютное число моноцитов в этих группах составило 0,41±0,04 (0,08-0,97) х109/л и 0,49±0,05 (0,10-1,16) х109/л соответственно (р>0,05). Средняя активность AJIT у пациентов с генотипом 1 HCV (п=33) была несколько ниже, чем у больных с не-1 генотипом HCV (п=33) (83,4±11,9 (15-313) Ед/л и 95,6±11,7 (21-271) Ед/л, соответственно).
Прижизненную чрескожную слепую пункционную биопсию печени с последующим морфологическим исследованием биоптата с оценкой ИГА и стадии фиброза по Кноделлю провели 61 пациенту.
Средняя величина ИГА в обеих группах больных, разделенных по генотипу HCV, была одинаковой и составила 9,1±0,5 баллов, однако максимальные значения ИГА (13-18 баллов) имели место у 4-х (12%) пациентов с генотипом 1 HCV и только у одного больного (3%) с не-1 генотипом HCV.
Дополнительно у пациентов с генотипом 1 НСУ обнаружили, что чем больше было абсолютное число моноцитов, тем выше активность АЛТ (при активности АЛТ >121 Ед/л число моноцитов было ниже) (р<0,01).
В группе пациентов с генотипом 1 НСУ (п=27) умеренный и тяжелый стеатоз печени обнаружили у 7 больных (т.е., более, чем у каждого третьего больного), в группе пациентов с не-1 генотипом НСУ (п=25) - у 9 больных (чуть меньше, чем у каждого третьего пациента). Косой вертикальный размер (КВР) печени, по данным УЗИ, у пациентов с генотипом 1 НСУ был несколько меньше и составил 141,9±1,9 мм (максимальный - 153 мм) в отличие от группы с не-1 генотипом НСУ, где КВР был в среднем равен 142,2±4,1 мм (максимальный - 170 мм).
Особый интерес вызвали результаты иммуногистохимического исследования в группах больных с НСУ разных генотипов. Подсчет клеток Купфера по экспрессии ими маркера С068 был возможен у 30 пациентов. Число клеток Купфера варьировало от 1,8 до 52,2 клеток в поле зрения со средним значением 19,6±2,4 клеток.
У пациентов с генотипом 1 НСУ было количественно больше клеток Купфера, чем у больных с не-1 генотипом НСУ (23,1±3,4 (3-52) и 15,0±3,2 (2-40) клеток в поле зрения, соответственно). При ХГС, вызванном генотипом 1 НСУ, они были несколько крупнее и более интенсивно экспрессировали маркер С068 (т.е., возможно, были более функционально активны).
Таким образом, пациенты с ХГС, вызванным вирусом генотипа 1, реже жаловались на тяжесть в правом подреберье, активность АЛТ у них положительно коррелировала с абсолютным числом моноцитов, у большего числа больных в данной группе ИГА имел максимальную величину. Численно резидентных макрофагов в этой группе было больше. Все вышеперечисленное позволяет предположить более выраженную активность ХГС, вызванного возбудителем генотипа 1.
Для пациентов с не-1 генотипом НСУ были характерны больший косой вертикальный размер печени и более выраженный стеатоз по данным морфологического исследования биоптатов печени.
Особого внимания заслуживало сопоставление выраженности пролиферации клеток Купфера (по данным морфологического исследования биоптатов печени при окраске гематоксилином и эозином) и абсолютного числа моноцитов периферической крови. При делении всех пациентов на группы по степени пролиферации клеток Купфера на больных со слабой, умеренной и выраженной пролиферацией при окраске гематоксилином и эозином, оказалось, что по мере нарастания пролиферации клеток Купфера, среднее абсолютное число моноцитов периферической крови также увеличивалось (р<0,05). У пациентов со слабой пролиферацией клеток Купфера было почти вдвое меньше среднее
абсолютное число моноцитов периферической крови по сравнению с группой больных с умеренной пролиферацией клеток Купфера (0,29±0,04 (0,08-0,67) х109/л и0,52±0,04 (0,29-0,96) х109/л, соответственно) (р=0,009).
Клетки Купфера были относительно мелкими (площадь соразмерная с 1-5 ядрами малых лимфоцитов) у 11 (т.е. у трети обследованных) больных, у 13 (почти у половины больных) - среднего размера (6-10 ядер малых лимфоцитов), у 6 (у каждого пятого обследованного) - крупными (больше 11 ядер малых лимфоцитов).
У 16 больных (половины из общей генерации) резидентные макрофаги были слабо окрашенными (бледными), окраску умеренной выраженности наблюдали у 7 (у четверти) больных, интенсивно окрашенные (темные) клетки нашли у 7 больных (также у каждого четвертого). У 11 пациентов с ХГС клетки Купфера располагались преимущественно перипортально, у 17 - в отдалении от портальных триад. Локализация клеток Купфера и клеток Ито у большинства пациентов совпадали и были связаны статистически значимой связью (г3=0,44, р=0,02).
Можно предположить, что более крупные и наиболее интенсивно экспрессирующие маркер С068 клетки Купфера функционально более активны и в продукции цитокинов, стимулирующих в том числе клетки Ито (КтовЫш! М. е1 а!., 2010). В группе пациентов с низкой интенсивностью экспрессии СЭ68 (п=16) отмечали меньшее абсолютное число моноцитов в периферической крови (г3=0,52, р=0,04).
Активация клеток Купфера предшествует активации клеток Ито, которые, как известно, по мере утяжеления фиброза все больше визуализируются в препарате в зонах, удаленных от портальных триад (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002). Мы обнаружили, что по мере нарастания длительности инфекции клетки Купфера мигрируют в перипортальном направлении или накапливаются в этой зоне.
Для выполнения поставленных задач больных также разделили по величине ИГА. Оказалось, что большее среднее число клеток Купфера было у пациентов с ИГА 9-12 баллов (хронический гепатит умеренной активности) и составило 21,5±3,7 (1,8-52,2) клеток в поле зрения в среднем, в то время как у лиц с ИГА 4-8 баллов и 13-18 баллов число клеток Купфера было ниже и составило 19,6±3,8 (2,1-44,6) и 10,2±0,9 (8,511,6) клеток соответственно. При вычислении корреляции Спирмана между показателем ИГА и абсолютным числом моноцитов периферической крови обнаружили положительную корреляционную связь (г8=0,31, р=0,02). У пациентов с минимальной и слабой морфологической активностью ХГС (ИГА 1-3 и 4-8 баллов) среднее абсолютное число моноцитов периферической крови было статистически ниже, чем у больных ХГС умеренной или выраженной активности (ИГА 9-12 и 13-18 баллов) и составило 0,37±0,04 (0,08-0,97) х109/л и 0,47±0,04
(0,11-0,96) х109/л, соответственно (р=0,05). Возможно, на ранних стадиях ХГС абсолютное число моноцитов периферической крови косвенно отражает степень пролиферации клеток Купфера.
Между абсолютным числом моноцитов периферической крови и числом клеток Купфера прослеживается положительная корреляционная связь у больных ХГС, разделенных по активности АЛТ. При 1,5-3-кратном увеличении активности АЛТ, чем больше было абсолютное число моноцитов периферической крови, тем выше было число клеток Купфера по экспрессии С068 (р<0,01). На ранних стадиях ХГС при отсутствии обострений, а также у пациентов с активностью АЛТ, не превышающей 120 Ед/л, ориентировочно можно оценить примерное количественное состояние клеток Купфера в синусоиде печени по клиническому анализу периферической крови с использованием абсолютного числа моноцитов.
В группах больных с разной выраженностью фиброза печени число резидентных макрофагов варьировало. По нашим данным, у пациентов с ХГС при отсутствии фиброза (Ио) среднее число клеток Купфера в поле зрения было самым высоким и составило 26,6±9,6 (11,7-44,6) клеток по сравнению с больными, у которых ХГС находился в стадии легкого фиброза (И)) (22,0±2,9 (2,1-52,2) клеток) или наиболее выраженного фиброза (тяжелого (Р3) и цирроза (Р4)) (7,8±1,4 (1,8-11,6) клеток) (гя=-0,51, р<0,005). Отрицательная корреляция между числом клеток Купфера и выраженностью фиброза прослеживалась также у всех пациентов с АЛТ 41-120 Ед/л (г,=-0,82; р=0,001). Численная характеристика клеток Купфера, а также среднее абсолютное число моноцитов периферической крови у больных ХГС с разной величиной ИГА и различной выраженностью фиброза печени представлены в таблице 1 на стр. 13.
Между длительностью инфекции и стадией фиброза статистически значимая связь отсутствует (р>0,05), что, возможно, свидетельствует о разных темпах фиброзирования у различных больных, поэтому мы разделили пациентов на группы по предположительной длительности НСУ-инфекции и подсчитали в них клетки Купфера. Оказалось, что между этими показателями есть статистически значимая отрицательная связь. В группе пациентов с длительностью НСУ-инфекции 6-10 лет среднее число клеток Купфера равнялось 18,0±3,1 (11,3-28,7) клеток, в группе со сроком инфекции 16-20 лет - 5,2±2,1 (3,1-7,3) клеток. Таким образом, чем больше насчитывали клеток Купфера в препарате, тем меньшей оказывалась предполагаемая давность инфекции (г3=-0,63; р=0,007).
У пациентов с более длительным сроком инфицирования вирусом гепатита С количество клеток Ито оказалось выше (г5=0,56; р=0,02). Данное явление можно объяснить возможным инициирующим активирующим влиянием клеток Купфера на клетки Ито и фиброгенез.
Таблица 1
Среднее число клеток Купфера в биоптатах печени и абсолютное число моноцитов в периферической крови у больных ХГС с разной
величиной ИГА и различной выраженностью фиброза печени
Индекс гистологической активности и стадии фиброза по Я. в. Кдос1е11 и соавт.(1981) Среднее число клеток Купфера (CD68) в поле зрения Среднее число циркулирующих моноцитов, х 109/л
ИГА 4-8 баллов 19,б±3,8 (2,1-44,6) 0,34±0,04* (0,08-0,8)
9-12 баллов 21,5±3,7 (1,8-52,2) 0,47±0,04* (0,10-0,96)
13-18 баллов 10,2±0,9 (8,5-11,6) 0,44±0,04 (0,33-0,62)
Фиброз F0 26,6±9,6 (11,744,6) 0,33±0,07 (0,14-0,67)
F, 22,0±2,9** (2,1-52,2) 0,44±0,03 (0,08-0,96)
F3,F4 7,8±1,4** (1,8-11,6) 0,40±0,06 (0,10-0,63)
* - достоверные различия в сравниваемых группах (р=0,02) ** - достоверные различия в сравниваемых группах (р=0,003)
Можно предположить, что по мере ггрогрессирования фиброза основную функцию на себя берут клетки Ито, трансформирующиеся в миофибробласты, причем их количество по мере утяжеления фиброза печени увеличивается по направлению к центрилобулярной зоне.
Иммуногистохимический метод позволил нам описать клетки Купфера, включая возможность их подсчета, определения относительного размера, интенсивности экспрессии их маркера СБ68, а также маркера активности клеток Ито ойМА. Также мы оценили и локализацию этих клеток. Выявление маркеров СБ68 и сйМА делает возможным описание не только структурных характеристик клеток Купфера и клеток Ито, но и позволяет косвенно судить о функциональных особенностях этих клеток, что расширяет понимание этиопатогенеза гепатита С и безусловно может помочь в определении прогноза и выборе тактики лечения пациентов.
- 14-
выводы
1. У большинства больных хроническим гепатитом С на ранних стадиях болезни выявление НСУ-инфекдии носит как правило случайный характер, а клиническая картина малосимптомна или отсутствует. Среди пациентов с хроническим гепатитом С, вызванным возбудителем не-1 генотипа, определяется более выраженный стеатоз, более низкий индекс гистологической активности у большинства больных и в 1,5 раза меньше клеток Купфера, чем у пациентов с НСУ генотипа 1.
2. При большей длительности НСУ-инфекции число клеток Купфера и их активность по данным иммуногистохимического исследования становятся меньше. В группе пациентов с длительностью хронического гепатита С 6-10 лет среднее число клеток Купфера и их активность оказываются статистически значимо более высокими (в 3,6-3,9 раз) по сравнению с больными, длительность инфекции которых составляет 16-20 лет.
3. У больных хроническим гепатитом С со слабым фиброзом или при его отсутствии, т.е. на ранних стадиях фиброзирования, клеток Купфера насчитывается заметно (в 3,8-6,5 раз) больше, чем у пациентов с наиболее выраженным фиброзом (тяжелый фиброз и цирроз). При этом между длительностью инфекции и выраженностью фиброза печени статистически значимая связь не обнаруживается.
4. У пациентов с длительностью НСУ-инфекции более 11 лет пролиферация клеток Ито в отдалении от портальных триад оказывается более выраженной, чем в группе больных с длительностью инфекции 1-10 лет.
5. У всех больных хроническим гепатитом С имеет место статистически значимая связь между абсолютным числом моноцитов периферической крови и выраженностью пролиферации клеток Купфера. Так, при слабой пролиферации клеток Купфера среднее абсолютное число циркулирующих моноцитов почти в 2 раза меньше, чем в группе больных с умеренной пролиферацией клеток Купфера.
6. Результаты морфологического и иммуногистохимического исследования имеют самостоятельное значение, но совместная интерпретация полученных данных позволяет более полно описывать биоптаты печени. В свою очередь иммуногистохимический метод делает возможным не только подсчет клеток Купфера, но и косвенную оценку их активности по размеру, интенсивности экспрессии С068 и локализации в препарате. Оценить изменение количества активных клеток Ито возможно только с использованием иммуногистохимического метода.
- 15-
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Г. При проведении диагностических мероприятий у больных хроническим гепатитом С необходимо оценивать число клеток Купфера в биоптате печени. Высокая пролиферация клеток Купфера позволяет судить о небольшой длительности НСУ-инфекции и о минимальном фиброзе.
2. При оценке стадии заболевания у больных хроническим гепатитом С следует подсчитывать абсолютное число моноцитов периферической крови как ориентировочный показатель, отражающий количество клеток Купфера в печени, особенно у пациентов с субклиническим течением инфекции и активностью АЛТ, не превышающей трех нормальных величин.
3. В качестве дополнительного показателя для оценки активности фиброзирования печени при хроническом гепатите С рекомендуется наряду с рутинным гистологическим исследованием использовать иммуногистохимическую окраску для оценки состояния клеток Купфера и клеток Ито (основных участников фиброгенеза).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Шевалдин А.Г. Хронический вирусный гепатит С и резидентные макрофаги печени // Фундаментальные исследования. - 2010. - № 2. -С. 138-147.
2. Шевалдин А.Г. Клинико-гистологические параллели при хроническом вирусном гепатите С с учетом генотипа возбудителя // Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2007: Мат. всерос. науч. конф. молодых ученых с междунар. участием / СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб., 2008. - С.32.
3. Шевалдин А.Г. Клинико-гистологические параллели при хроническом вирусном гепатите С // Российский биомедицинский журнал «Медлайн-Экспресс». - 2008. - №4 (198). - С. 47-50.
4. Шевалдин А.Г. Резидентные макрофаги печени и клинико-лабораторные показатели при хроническом гепатите С // Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2009: Мат. всерос. науч. конф. молодых ученых с междунар. участием / СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб., 2009. - С.34.
Лицензия ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 18.03.11 Усл. печ. л. 1.0 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 жз. Заказ 478/И 197022. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ
Оглавление диссертации Шевалдин, Анатолий Геннадьевич :: 2011 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. КЛЕТКИ ПЕЧЕНОЧНОГО СИНУСОИДА И
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С (обзор литературных данных).
1.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика ХГС.
1.2. Клинико-патогенетические аспекты ХГС.
1.3. Механизмы фиброзирования печени при ХГС и методы его оценки.
1.4. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования при ХГС.
1.5. Разнообразие клеток печеночного синусоида и их роль в фиброзировании печени
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы диагностики и верификации НСУ-инфекции у обследованных больных.
2.3. Методы морфологического исследования.
2.4. Иммуногистохимические методы исследования.
Глава 3. Результаты собственных исследований.
3.1. Клинико-лабораторные особенности ХГС.
3.2. Характеристика больных ХГС, вызванным НСУ генотипа
3.3. Характеристика больных ХГС, вызванным НСУ не-1 генотипа
3.4. Сравнение клинико-эпидемиологических, лабораторных и морфологических данных у пациентов с НСУ 1 и не-1 генотипов
Глава 4. Результаты иммуногистохимического изучения интравитальных биоптатов печени при ХГС.
4.1. Общая характеристика клеток Купфера и клеток Ито в препаратах, окрашенных иммуногистохимическими методами.
4.2 Сравнительная характеристика результатов иммуногистохимии-ческих исследований с клинико-морфобиохимическими и эпидемиологическими данными у пациентов с ХГС в разных группах
4.2.1. Результаты иммуногистохимических исследований у больных НСУ-инфекцией различной длительности.
4.2.2. Активность АЛТ и данные иммуногистохимических исследований.
4.2.3. Абсолютное число моноцитов периферической крови и результаты иммуногистохимических исследований.
4.2.4. Выраженность фиброза и результаты иммуногистохимических исследований.
4.2.5. Генотип НСУ и результаты иммуногистохимических исследований.
Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Шевалдин, Анатолий Геннадьевич, автореферат
Актуальность темы. За предшествующие столетия структура печени, строение клеток, состав межклеточных пространств, функции каждого из них изучены глубоко и всесторонне, в норме и при патологии. В наши дни эти исследования приобрели особое значение, продиктованное потребностями практики, в связи с возрастающей заболеваемостью вирусными гепатитами, высоким риском трансформации некоторых из них в хронические формы, цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному. Наиболее изученными в контексте фиброгенеза печени оказались клетки Ито (звездчатые клетки, жирозапасающие клетки). В имеющихся работах клеткам Купфера (резидентным макрофагам) уделяется меньше внимания. Более того, до наших дней продолжаются терминологические дискуссии о клетках макрофагального ряда в печени. Это одно из косвенных свидетельств недостаточности представлений о функциях резидентных макрофагов. Соответственно нерешенными остаются вопросы о роли клеток Купфера в инициации, развитии, закономерностях и особенностях прогрессирования хронизации, цирротизации и малигнизации при вирусных гепатитах.
Гепатит С занимает центральное место в проблеме вирусных гепатитов уже более 20 лет. В России, по общему мнению, гепатит С уже создал угрозу национальной безопасности (Беляева Т.В., 2000; Онищенко Г.Г., Дементьева Л.А., 2003; Сологуб Т.В., 2004). У 85% инфицированных формируется хронический гепатит С (ХГС), который в свою очередь становится наиболее частой причиной развития цирроза и рака печени. Отличительной особенностью ХГС является латентное и малосимптомное течение, что крайне затрудняет его своевременную диагностику (Шерлок Ш., Дули Дж., 2002; Шахгильдян И.В. и др., 2003, 2007; Майер К., 2004; Михайлов М.И., 2004; Leone N., Rizzetto М., 2005; Massard J. et al., 2006).
Для больных ХГС особо важно определение как вероятности, так и сроков развития стадий фиброза. Прогрессирование гепатита С не удается объяснить лишь свойствами вируса и массивностью инфицирования, большое значение принадлежит в этом процессе и факторам организма хозяина (El-Serag Н.В., 2004; Massard J. et al., 2006).
В последние годы все больше внимания уделяется клеткам печеночного синусоида, приобретающим фенотип миофибробластов и непосредственно участвующим в фиброзировании (Schmitt-Graff A. et al., 1994; Kinnman N., Francoz С., 2003). Для хронической инфекции характерны повторяющиеся процессы повреждения и репарации, что приводит к избыточному синтезу коллагена активированными клетками Ито (Hokeness K.L. et al., 2005). Клетки Купфера активизируются при повреждении печени рано, диффузно и интенсивно, что предшествует активации клеток Ито (Ramm G.A. et al., 1998; Chedid A. et al., 2004). Мнения исследователей о роли резидентных макрофагов в фиброзировании печени противоречивы. Некоторые ученые считают, что клетки Купфера не принимают прямого участия в фиброзировании печени (Harty M.W. et al., 2008), другие — что они напрямую стимулируют фиброгенез (Isobe К. et al., 2008). Одни авторы считают, что при нарастании фиброза число клеток Купфера падает (Lapis К. et al., 1995; Lough J. et al., 1987), другие — что их число и фиброзирование печени нарастают пропорционально (Ramm G.A. et al., 1998; Chedid A. et al., 2004).
Сказанное имеет не только теоретический интерес. К сожалению, в наши дни отсутствуют методы своевременного прогнозирования хронизации, цирротизации, малигнизации, определения темпов развития и смены стадий ХГС. Таким образом, практическое значение названных аспектов учения о ХГС приобретает не просто важное, но чрезвычайное значение.
Цель исследования
Охарактеризовать морфологию резидентных макрофагов печени у больных хроническим гепатитом С с учетом клинико-лабораторных показателей, в том числе генотипа возбудителя, предполагаемой длительности инфекции, стадии заболевания.
Задачи исследования
1. Выявить различия клинико-лабораторных показателей в группах больных хроническим гепатитом С, вызванным возбудителем различных генотипов.
2. Сопоставить клинико-лабораторные показатели у больных хроническим гепатитом С с результатами прижизненных морфологических исследований, в том числе выраженностью фиброза печени.
3. Проанализировать число и размер клеток Купфера, а также ориентировочное количество и локализацию активированных клеток Ито в биоптатах печени с использованием иммуногистохимического метода у больных хроническим гепатитом С на различных стадиях заболевания.
4. Сопоставить результаты иммуногистохимического исследования с клинико-лабораторными данными у пациентов с хроническим гепатитом С с учетом величины индекса гистологической активности.
5. Оценить диагностическое значение морфологического и иммуногистохимического исследования резидентных макрофагов печени при хроническом гепатите С.
Основные положения, выносимые на защиту
Клиническая картина на ранних стадиях хронического гепатита С имеет минимальные проявления и обычно представлена астеновегетативным и диспепсическим синдромами, а также незначительной и умеренной гепатомегалией.
Основные клетки печеночного синусоида (клетки Купфера и клетки Ито) принимают участие в фиброзировании печени. В зависимости от стадии хронического гепатита С, клетки Купфера и клетки Ито выявляются в различных количествах и с разной интенсивностью экспрессии специфических маркеров. Число клеток Купфера уменьшается по мере увеличения выраженности фиброза печени.
Абсолютное число моноцитов периферической крови косвенно отражает число резидентных макрофагов печени и может быть ориентировочным показателем активности фиброза.
Научная новизна исследования
Впервые представлена качественная и количественная характеристика клеток Купфера и клеток Ито у больных с различной выраженностью воспалительно-некротических изменений в печени. Выявлена высокая функциональная активность резидентных макрофагов печени у пациентов с высокими индексом гистологической активности и уровнем АЛТ.
Установлено меньшее число резидентных макрофагов в биоптатах печени у больных ХГС с длительностью инфекции более 20 лет по сравнению с пациентами, страдающими ХГС в течение 1-10 лет.
Впервые показано, что чем меньше выражен фиброз печени при ХГС, тем больше число клеток Купфера и тем слабее активность клеток Ито.
Впервые установлена достоверная связь увеличения числа клеток Купфера в биоптатах печени с повышением абсолютного числа моноцитов периферической крови у больных ХГС.
Практическая ценность работы
Обнаружена положительная корреляция между абсолютным числом моноцитов периферической крови и числом клеток Купфера в биоптатах печени пациентов с хроническим гепатитом С, что позволяет по данным клинического анализа крови предположительно судить о пролиферации резидентных макрофагов печени, следовательно об активности гепатита.
По данным иммуногистохимического исследования выявлены различия в количественной и качественной характеристиках клеток Купфера и клеток Ито у больных хроническим гепатитом С на разных стадиях заболевания. Полученные данные могут быть использованы как дополнительный показатель активности фиброза печени.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на III международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (СПб, 2009), семинаре «Патогенез и лечение вирусных гепатитов» (Вьентьян, Лаос, 2010), семинаре «Инфекционные болезни» (Зальцбург, Австрия, 2010), международной конференции «Проблемы терапии вирусных гепатитов» (Улаанбаатор, Монголия, 2010).
По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Пути реализации работы
Результаты исследования используются в работе отделения хронических вирусных инфекций КДЦ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в специализированном отделении вирусных гепатитов в ФГБУ «НИИ гриппа» Минздравсоцразвития России, в патологоанатомическом отделении клиники СПбГПМА Росздрава, внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 25 таблиц и 18 рисунков (в том числе 13 цветных микрофотографий), указатель литературы из 226 источников, в том числе 48 на русском и 178 на иностранных языках.
Заключение диссертационного исследования на тему "Морфологическая характеристика резидентных макрофагов печени у больных хроническим гепатитом С с учетом стадии заболевания"
ВЫВОДЫ
1. У большинства больных хроническим гепатитом С на ранних стадиях болезни выявление HCV-инфекции носит как правило случайный характер, а клиническая картина малосимптомна или отсутствует. Среди пациентов с хроническим гепатитом С, вызванным возбудителем не-1 генотипа, определяется более выраженный стеатоз, более низкий индекс гистологической активности у большинства больных и в 1,5 раза меньше клеток Купфера, чем у пациентов с HCV генотипа 1.
2. При большей длительности HCV-инфекции число клеток Купфера и их активность по данным иммуногистохимического исследования становятся меньше. В группе пациентов с длительностью хронического гепатита С 6-10 лет среднее число клеток Купфера и их активность оказываются статистически значимо более высокими (в 3,6-3,9 раз) по сравнению с больными, длительность инфекции которых составляет 1620 лет.
3. У больных хроническим гепатитом С со слабым фиброзом или при его отсутствии, т.е. на ранних стадиях фиброзирования, клеток Купфера насчитывается заметно (в 3,8-6,5 раз) больше, чем у пациентов с наиболее выраженным фиброзом (тяжелый фиброз и цирроз). При этом между длительностью инфекции и выраженностью фиброза печени статистически значимая связь не обнаруживается.
4. У пациентов с длительностью НСУ-инфекции более 11 лет пролиферация клеток Ито в отдалении от портальных триад оказывается более выраженной, чем в группе больных с длительностью инфекции 1-10 лет.
5. У всех больных хроническим гепатитом С имеет место статистически значимая связь между абсолютным числом моноцитов периферической крови и выраженностью пролиферации клеток Купфера. Так, при слабой пролиферации клеток Купфера среднее абсолютное число циркулирующих моноцитов почти в 2 раза меньше, чем в группе больных с умеренной пролиферацией клеток Купфера.
6. Результаты морфологического и иммуногистохимического исследования имеют самостоятельное значение, но совместная интерпретация полученных данных позволяет более полно описывать биоптаты печени. В свою очередь иммуногистохимический метод делает возможным не только подсчет клеток Купфера, но и косвенную оценку их активности по размеру, интенсивности экспрессии СБ68 и локализации в препарате. Оценить изменение количества активных клеток Ито возможно только с использованием иммуногистохимического метода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При проведении диагностических мероприятий у больных хроническим гепатитом С необходимо оценивать число клеток Купфера в биоптате печени. Высокая пролиферация клеток Купфера позволяет судить о небольшой длительности HCV-инфекции и о минимальном фиброзе.
2. При оценке стадии заболевания у больных хроническим гепатитом С следует подсчитывать абсолютное число моноцитов периферической крови как ориентировочный показатель, отражающий количество клеток Купфера в печени, особенно у пациентов с субклиническим течением инфекции и активностью AJIT, не превышающей трех нормальных величин.
3. В качестве дополнительного показателя для оценки активности фиброзирования печени при хроническом гепатите С рекомендуется наряду с рутинным гистологическим исследованием использовать иммуногистохимическую окраску для оценки состояния клеток Купфера и клеток Ито (основных участников фиброгенеза).
127
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шевалдин, Анатолий Геннадьевич
1. Абдулкадыров K.M. Гематология: новейший справочник. — М.: Изд-во Эксмо, СПб, 2004. С. 928.
2. Абдурахманов Д.Т. Стеатоз печени при хроническом гепатите С: механизмы развития и роль в прогрессировании поражения печени // Клиническая гепатология, 2005. — 1. — С. 25-27.
3. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия: Руководство. / Г.Г. Автандилов. -М.: Медицина, 1990. С. 384.
4. Аракелова С.И. Дифференциальная лабораторная иммунодиагностика вирусных гепатитов. — Методические рекомендации. — М., 2002. — с.78.
5. Афанасьев А.Ю., Зубов C.B., Жданов Е.Ю., Кривопускова A.B. ИФА-диагностика в разграничении гепатита С острого и хронического течения // Росс. журн. гастроэнтер., колопрокт. 1995.- Т.5, №3 (Прилож. 1). С. 12.
6. Беляева Т.В. Современное состояние проблемы вирусных гепатитов //Материалы Первого российско-итальянского симпозиума "Вирусные гепатиты: решенные и нерешенные проблемы". СПб.,2000.-С. 6-8.
7. Белялов Ф.И. Лабораторные нормы: учебное пособие. Иркутск, 2009.-С. 8.
8. Буеверов O.A. Иммунологические механизмы повреждения печени // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1998.- № 5.-С. 18-19.
9. Гавришева H.A., Антонова Т.В. Инфекционный процесс: Клинические и патофизиологические аспекты: Учебное пособие. -СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. С. 282.
10. Ю.Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медицина,2001.-С. 592.
11. П.Гусев Д.А. Хронический гепатит С: течение, прогноз и лечение больных в военно-медицинских учреждениях: Дис. . д-ра мед. наук: 14.00.10. СПб., 2006. - С. 334.
12. Карпов С.Ю. «Мягкий» хронический гепатит С // Гепатологический форум. № 3. - 2008. - С. 12-27.
13. Клатт Э.К. Атлас патологии Роббинса и Котрана. М.: Логосфера, 2010.-С. 544.
14. Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А. Морфологическая диагностика инфекционных поражений печени: Практ. рук-во. — СПб.: Сотис, 1999.-С. 245.
15. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин М.В., Гусев Д.А. Вирусные гепатиты: диагностика, лечение. — СПб.: ООО «Изд-во Фолиант», 2003.-С. 192.
16. Лялюкова Е.А., Вершинина М.В., Бударина H.A., Ярков А.Н. Вирусные гепатиты: Учебное пособие. Ростов н/Д: Феникс, 2007. -С. 125.
17. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практич. рук.: Пер. с нем. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - С. 720.
18. Маянский Д.Н. Иммунологические свойства синусоидальных клеток печени // Успехи современной биологии. — 1992. Т. 112, № 1. - С. 100-115.
19. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. М.: Медицина, 1991. - С. 272.
20. Михайлов М.И. Вирусы гепатитов //Практическая гепатология: под ред. академика РАМН H.A. Мухина. М.: ООО «Проэкт Мы», 2004. -С. 295.
21. Некрасова Т.П. Морфологическая оценка активности хронических гепатитов // Гепатологический форум. — №3. — 2008. — С. 19-21.
22. Николаева Л.И. Участие вирусного нуклеокапсидного белка в патогенезе гепатита С. Мир вирусных гепатитов. — 1999. №4. — С. 9.
23. Носик H.H. Цитокины при вирусных инфекциях // Вопросы вирусологии. 2000. - №1. - С. 4-10.
24. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ондос Ш.А., Ивашкин В.Т. «ФиброМакс» комплекс сывороточных неинвазивных тестов для диагностики хронических диффузных заболеваний печени // Гепатологический форум. — 2008. — №3. — С.22-27.
25. Петров C.B., Райхлин Н.Т. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. — Казань, 2000. — С. 287.
26. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. — 4-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 2005. - С. 768.
27. Рахманова А.Г., Яковлев A.A., Виноградова E.H. и др. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени: Руководство для врачей. СПб.: Спец Лит., 2006. - С. 413.
28. Сельков С.А., Селькова М.С. Обзор современных методов лабораторной диагностики вирусных гепатитов // Вирусные гепатиты в Российской Федерации 2009. Справочник. — СПб.: НИИЭМ им. Пастера, 2009. С. 62-73.
29. Серов В.В., Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит. — М.: Медицина, 2004. С. 384.
30. Смирнов O.A. О возможностях комплексной этиологической диагностики хронического вирусного гепатита В и С. / O.A. Смирнов, P.A. Насыров, В.Г. Радченко и др. // Арх. пат. — 2000. Т.58. — Вып. 5. -С. 47-52.
31. Сологуб Т.В., Семеняко H.A., Шекералиева И.А. и др. Характер и особенности течения HCV-инфекции у внутривенных потребителей наркотиков //Проблема инфекции в клинической медицине: Тез. докл. науч. конф. СПб., 2002. - С. 328-329.
32. Туманский В. А., Шишкин М.А. Молекулярно-клеточные особенности развития фиброза печени при хроническом вирусном гепатите С // Тез. докл. Научно-практической конференции с международным участием. Харьков, 2007. - С. 289-290.
33. Фрейдлин И.С., Тотолян A.A. Клетки иммунной системы. — СПб.: Наука.-2001.-С. 390.
34. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунология воспаления: роль цитокинов // Мед. иммунология. 2001. — Т. 3, № 3. - С. 361-368.
35. Черных Е.Р., Старостина Н.М., Леплина О.Ю. и др. Цитокиновы профиль у больных хроническими вирусными гепатитами с фиброзом и циррозом //Мед. иммунология. — 2006. Т. 8, № 4. — С. 539-546.
36. Шахгильдян И.В., Михаилов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты: эпидемиология, диагностика, профилактика. -М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. С. 384.
37. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей:. . Практическое руководство: пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дуйи М; ! пер. и науч.ред. З.Г. Апросиной, H.A. Мухина. М.: Медицина, 2002. — С. 864.
38. Ярилин A.A. Система цитокинов и принципы ее функционорования в норме и при патологии //Иммунология. — 1998. № 5. — С. 7-13.
39. Ярилин A.A. Цитокины в тимусе. Выработка и рецепция цитокинов //Цитокины и воспаление. 2003. — Т. 2, № 1. - С. 3-11.
40. Ястребова О.Н. Гепатит С: информационно-методическое пособие. — 2-е изд. Кольцово, 2005. — С. 36.
41. АЬе К., Inchauspe G. Transmission of hepatitis С by saliva // Lancet. -1991.-Vol. 337.-P. 248.
42. Abe R., Donnelly S.C., Peng T., Bucala R., Metz C.N. Peripheral blood fibrocytes: differentiation pathway and migration to wound sites // J. Immunol. 2001. - Vol. 166. - P. 7556-7562.
43. Albrecht R.M., Hong R. Basic and clinical considerations of the monocyte-macrophage system in man // Journal of Pediatrics. 1976. -Vol.88 (5).-P. 751-765.
44. Allander T., Gruber A., Naghavi M. Frequent patient-to-patient transmission of hepatitis C virus in a haematology ward // Lancet. 1995. -Vol. 345.-P. 603-607.
45. Alter M.J., Margolis H.S., Krawczynski K. The natural history of community acquired hepatitis C in the United States // N. Engl. J. Med. -1992. Vol. 327.-P. 1899-1905.
46. Arthur R.R., Hassan N.F., Abdallah M.Y. Hepatitis C antibody prevalence in blood donors in different governorates in Egypt // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1997. - Vol. 91. - P. 271-274.
47. Balabaud C., Bioulac-Sage P., Desmouliere A. The role of hepatic stellate cells in liver regeneration // J. Hepatol. 2004. - Vol. 40. - P. 1023-1026.
48. Bataller R., Brenner D.A. Liver fibrosis //Clin. Invest. 2005. - Vol. 115. -P. 209-218.
49. Bernstein D., Kleinman L., Barker C.M. Relationship of health-related quality of life to treatment adherence and sustained response in chronic hepatitis C patients // Hepatology. 2002. - Vol. 35. - P. 704-708.
50. Bertolino P., McCaughan G.W., Bowen D.G. Role of primary intrahepatic T-cell activation in the 'liver tolerance effect' // Immunology and Cell Biology. 2002. - Vol. 80(1). - P. 84-92.
51. Billiar T., Curran D. Hepatocyte and Kupffer cell interactions. 1992. - P. 2-32.
52. Bissell D.M., Roulot D., George J. Transforming growth factor p and the liver // Hepatology. 2001. - Vol. 34. - P. 859-867.
53. Bjoro K, Froland SS, Yun Z, et al. Hepatitis C infection in patients with primary hypogammaglobulinemia after treatment with contaminated immune globulin//N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331. -P. 1607-1611.
54. Braet F., Wisse E. Structural and functional aspects of liver sinusoidal endothelial cell fenestrae: a review // Comparative Hepatology. 2002. -Vol. l.-P. 1.
55. Bresters D., Mauser-Bunschoten E.D., Reesink H.W. Sexual transmission of hepatitis C//Lancet. 1993. - Vol. 342. - P. 210-211.
56. Bronowicki J.P., Venard V., Botté C. Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 337.-P. 237-240.
57. Cerra F.B., West M., Keller G., Mazuski J., Simmons R.L. Hypermetabolism/organ failure: the role of the activated macrophage as a metabolic regulator // Progress in clinical biological research. — 1988. -Vol. 264.-P. 27-42.
58. Chang K.M. Immunopathogenesis of hepatitis virus infection // Clin. Liver Dis. 2003. - Vol. 7(1).- P.89-105.
59. Chaput N., Flament C., Viaud S. et al. Dendritic cell derived-exosomes: biology and clinical implementations // Journal of Leukocyte Biology. -2006. Vol. 80. - P. 471-478.
60. Chedid A., Arein S., Snyder A., Mathurin P., Capton F., Naveau S. The Immunology of fibrogenesis in alcoholic liver disease // Archives of Pathology and Laboratory Medicine. 2004. - Vol. 128 (11) - P.1230- • 1238.
61. Chen G.G., Lau W.Y., Lai P.B., Chun Y.S., Chak E.C., Leung B.C., Lam I.K., Lee J.F., Chui A.K. Activation of Kupffer cells inhibits tumor growth in a murine model system // Int. J. Cancer. 2002. Vol. 99 (5). — P. 713-720.
62. Chen M., Yun Z.-B., Sallberg M. Detection of hepatitis C virus RNA in the cell fraction of saliva before and after oral surgery // J. Med. Virol. -1995. Vol. 45. - P. 223-226.
63. Colombo M., De Franchis R., Del Ninno E. Hepatocellular carcinoma in Italian patients with cirrhosis // N. Engl. J. Med. 1991. - Vol. 325. - P. 675-680.
64. Corrao G., Aric O.S. Independent and combined action of hepatitis С virus infection and alcohol consumption on the risk of symptomatic liver cirrhosis // Hepatology. 1998. - Vol. 27. - P. 914-919.
65. Courouce A.-M., Le Marrec N., Girault A. Anti-hepatitis С virus (anti-HCV) seroconversion in patients undergoing hemodialysis: Comparison of second- and third- generation anti-HCV assays // Transfusion. — 1994. -Vol. 34.-P. 790-795.
66. Day C.L., Lauer G.M., Robbins G.K. Broad specificity of virus-specific CD4+ T-helper cell responses in resolved hepatitis С virus infection // J.Virol. 2002. - Vol. 76 (24). - P. 12584-12595.
67. Decker K. The response of liver macrophages to inflammatory stimulation // The Kejo Journal of Medicine. 1998. - Vol. 47(1). - P. 1-9.
68. Desmet V., Gerber M., Hoofnagle J.M. et al. Классификация хронического гепатита: диагностика, определение степени тяжести и стадии течения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.— 1995. — Т. 5, № 2. — С. 38—45.
69. Desmet V.J., Gerber М., Hoofnagle J.H. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging //J. Hepatol. — 1994. Vol. 19(1). -P.1513-1520.
70. Ding H., Huang J., Tony J., Yu X. Influence of Kupffer cells on hepatic signal transduction as demonstrated by second messengers and nuclear transcription factors // World Journal of Gastroenterology. 2003. - Vol. 9.No. 11.-P. 2519-2522.
71. Domingo E., Holland J.J., Biebricher C.K., Eigen M. Quasispecies: the concept and the word. Molecular basis of virus evolution / Cambridge University Press. Cambridge, 1995. - P. 181-191.
72. Dusheiko G.M., Smith M., Scheuer P.J. Hepatitis C virus transmission by human bite // Lancet. 1990. - Vol. 336. - P. 503-504.
73. E1-Serag H.B. Hepatocellular carcinoma: recent trends in the United States. Gastroenterology. 2004. - Vol. 127 (5 Suppl 1). - P. 27-34.
74. Enomoto K. Cell biology and pathology of liver sinusoidal endothelial cells // Medical Electron Microscopy. 2004. - Vol. 37(4). - P. 208-215.
75. Farci P., Alter H.J., Shimoda A. Hepatitis C virus-associated fulminant hepatic failure //N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. - P. 631-634.
76. Fattovich G., Giustina G., Degos F.'Morbidity and mortality in compensated cirrhosis C: A follow-up study of 384 patients // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112. - P. 463-472.
77. Fong L., Engleman E.G. Dendritic cells in cancer immunotherapy // Annu. Rev. Immunol. 2000. - Vol. 18. - P. 245-273.
78. Forns X., Ampurdanes S., Llovet J.M., et al. Identification of chronic hepatitis C patients without hepatic fibrosis by a simple predictive model // Hepatology. 2002. - Vol. 36. - P.986-992.
79. Forns X., Costa J. HCV virological assessment // J. Hepatol. 2006. -Vol. 44. -P.35-39.
80. Foster G.R., Goldin R.D., Thomas H.C. Chronic hepatitis C virus infection causes a significant reduction in quality of life in the absence of cirrhosis // Hepatology. 1998. - Vol. 27. - P. 209-212.
81. Frank C., Mohamed M.K., Strickland G.T. The role of parenteral antischistosomal therapy in the spread of hepatitis C virus in Egypt // Lancet.-2000.-Vol. 355.-P. 887-891.
82. Friedman S.L. Hepatic stellate cells // Prog. Liver Dis. 1996. - Vol. 14. -P. 101-130.
83. Friedman S.L. Liver fibrosis from bench to bedside // J. Hepatol. - 2003. -Vol. 38.-Suppl. l.-P. 38-53.
84. Friedman S.L. Mac the knife? Macrophages — the double-edged sword of hepatic fibrosis // J. Clin. Invest. 2005. - No. 115. - P. 29-32.
85. Friedman S.L. Molecular regulation of hepatic fibrosis, an integrated cellular response to tissue injury // J. Biol. Chem. 2000. — Vol. 275. - P. 2247-2250.
86. Geerts A. History, heterogeneity, developmental biology, and functions of quiescent hepatic stellate cells // Semin. Liver Dis. — 2001. — Vol. 23(3). -P. 311-335.
87. Goldin R.D., Goldin J.G., Burt A.D. Intra-observer and inter-observer variation in the histopathological assessment of chronic viral hepatitis // J. Hepatol. 1996. - Vol. 25. - P. 649-654.
88. Goldstein N.S., Hastah F., Galan M.V., Gordon S.C. Fibrosis heterogeneity in non-alcoholic steatohepatitis and hepatitis C virus needle core biopsy specimens // Am. J., Clin. Pathol. 2005. - Vol. 123(3). - P. 382-387.
89. Goodman Z.D., Ishak K.G. Histopathology of hepatitis C virus infection // Semin. Liver. Dis. 1995. - Vol. 15.-P. 70-81.
90. Gressner A.M., Weiskirchen R., Breitkopf K., Dooley S. Roles of TGF-p in hepatic fibrosis // Front. Biosci. 2002. - Vol. 115. - P. 793-807.
91. Gutierrez-Ruiz M.C., Gomez-Quiroz L.E. Liver fibrosis: searching for cell model answers // Liver Intern. 2007. - Vol. 10. - P. 434-439.
92. Gutierrez-Ruiz M.C., Gomez-Quiroz L.E. Liver fibrosis: searching for cell model answers // Liver Intern. 2007. - Vol. 10. - P. 434-439.
93. Guyot C., Lepreux S., Combe C., Doudnikoff E., Bioulac-Sage P., Balabaud C., Desmouliere A. Hepatic fibrosis and cirrhosis: the (myo)fibroblastic cell subpopulations involved // Int. J. Biochem. Cell. Biol.-2006.-Vol.38.-P. 135-151.
94. Hanna R.F., Aguirre D.A., Kased N., Emery S.C., Peterson M.R., Sirlin C.B. Cirrhosis-associated hepatocellular nodules: correlation of histopathologic and MRI imaging features // Radiographics. 2008. — Vol. 28(3). - P. 747-769.
95. Harris H.E., Eldridge K.P., Harbour S., Alexander G., Teo C.-G., Ramsay M.E. Does the clinical outcome of hepatitis C infection vary with the infecting hepatitis C virus type? // J. Viral Hepat. 2007. - Vol. 14 (3). -P. 213-220.
96. Haubrich W.S. Kupffer of Kupffer cells // Gastroenterology. 2004. -Vol.127.-P. 16.
97. Heydtmann M. Macrophages in hepatitis B and hepatitis C virus infections // Journal of Virology. 2009. - Vol.83. - No.7. - P. 27962802.
98. Higashi Y., Kamikawaji N., Suko H., Ando M. Analysis of HLA alleles in Japanese patients with cirrhosis due to chronic hepatitis C // J. Gastroenterol. Hepatol. 1996. - Vol. 11. - P. 241-246.
99. Hinz B., Phan S.H., Thannickal V.J., Galli A., Bochaton-Piallat M., Gabbiani G. The myofibroblast one function, multiple origins // Am. J. Pathol. 2007. - Vol. 170(6).-P. 1807-1816.
100. Hoedemakers R.M.J., Henriette W.M., Morselt H.W.M., Scherphof G.L., Daemen T. Heterogeneity in secretory responses of rat liver macrophages of different size // Liver. 2002. - Vol. 15 (6). - P. 313-319.
101. Imbert-Bismut F., Ratziu V. Biochemical markers of liver fibrosis in patients with hepatitis C virus infection: A prospective study // Lancet. -2001.-Vol. 357.-P. 1069-1075.
102. Ishak K., Baptista A., Bianchi L. Histological grading and staging of chronic hepatitis // J. Hepatol. 1995. - Vol. 22. - P. 696-699.
103. Isobe K., Nakayama H., Uetsuka K. Relation between lipogranuloma formation and fibrosis, and the origin of brown pigments in lipogranuloma of the canine liver // Comp. Hepatol. 2008. - Vol. 12(7). — P.5.
104. Jeong W.I., Gao B. Innate immunity and alcoholic liver fibrosis // J. Gastroenterol. Hepatol. 2008. - Vol. 23 (1). - P. 112-118.
105. Kanto T., Hayashi N. Immunopathogenesis of C Virus Infection: Multifaceted strategies subverting innate and adaptive immunity // Intern. Med. 2006. - Vol. 45 (4).-P. 183-191.
106. Kiyosawa K., Sodeyama T., Tanaka E. Hepatitis C in hospital employees with needlestick injuries // Ann. Intern. Med. — 1991. — Vol. 115. — P. 367-369.
107. Kiyosawa K., Sodeyama T., Tanaka E. Interrelationship of blood transfusion, non-A, non-B hepatitis and hepatocellular carcinoma: Analysis by detection of antibody to hepatitis C virus // Hepatology. -1990. Vol. 12. - P. 671-675.
108. Klein I., Cornejo J.C., Polakos N.K., John B., Wuensch S.A., Topham D.J., Pierce R.H., Crispe I.N. Kupffer cell heterogeneity: functional properties of bone marrow derived and sessile hepatic macrophages // Blood. 2007. - Vol. 110(12). - P. 4077-4085.
109. Kmiec Z. Cooperation of liver cells in health and disease // Adv. Anat. Embryol. Cell Biol. 2001. - Vol. 161. - No. III-XIII. - P. 1 -151.
110. Knodell R.G., Ishak K.G., Black W.C. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity inasymptomatic chronic active hepatitis // Hepatology. — 1981. — Vol. 1. — P. 431-435.
111. Knolle P.A., Gerken G. Local control of the immune response in the liver. Disease and defense in the liver // Immunological Reviews. 2000. — Vol. 174.-P. 21-34.
112. Knolle P.A., Limmer A. Control of immune responses by scavenger liver endothelial cells // Swiss Med. Wkly. 2003. - Vol. 133. - P. 501-506.
113. Knolle P.A., Limmer A. Neighborhood politics: the immunoregulatory function of organ-resident liver endothelial cells // Trends in Immunology. 2001. - Vol. 22 (8). - P. 432-437.
114. Ko Y.C., Ho M.S., Chiang T.A. Tattooing as a risk of hepatitis C virus infection//J. Med. Virol. 1992. - Vol. 38. - P. 288-291.
115. Kolios G., Valatas V., Kouroumalis E. Role of Kupffer cells in the pathogenesis of liver disease // World J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 12(46).-P. 7413-7420.
116. Kumar V., Abbas A.K., Fausto N. Robbins and Cotran pathologic basis of disease / Elsevier. 2005. - 7th Ed. - p.879.
117. Kudo S., Matsuno K., Ezaki T., Ogawa M. A novel migration pathway for rat dendritic cells from the blood: hepatic sinusoids-lymph translocation // J. Exp. Med. 1997.-Vol. 185 (4).-P. 777-784.
118. Kuntz E., Kuntz H.D. Hepatology Textbook and atlas. - Springer. -Germany. - 2008. - 943 p.
119. Lam N.P., Neumann A.U., Gretch D.R. Dose-dependent acute clearance of hepatitis C genotype 1 virus with interferon a II Hepatology. 1997. -Vol. 26.-P. 226-231.
120. Lankat-Buttgereit B., Tampe R. The transporter associated with antigen processing: function and implications in human diseases // Physiol. Rev. — 2002. Vol. 82. - P. 187-204.
121. Lapis K., Zalatnai A., Timar F., Thorgeirson U.P. Quantitative evaluation of lysozyme- and CD68-positive Kupffer cells in diethylnitrosamine-induced hepatocellular carcinoma in monkeys // Carcinogenesis. 1995. — Vol. 16.-P. 3083-3085.
122. Le Bail B., Boulac-Sage P., Senuita R., Quinton A., Saric J., Balabaud C. Fine structure of hepatic sinusoidal cells in disease // Journal of Electron Microscopy Technique. 2005. - Vol. 14 (3). - P. 257-282.
123. Leone N., Rizzetto M. Natural history of hepatitis C virus infection: from chronic hepatitis to cirrhosis, to hepatocellular carcinoma // Minerva' Gastroenterologica e Dietologica. 2005. - Vol. 51 (1). - P. 31-46.
124. European Journal of Immunology. 2005. - Vol. 35(10). - P. 29702981.
125. Liou T.C., Chang T.T., Young K.C. Detection of HCV RNA in saliva, urine, seminal fluid, and ascites // J. Med. Virol. 1992. - Vol. 37. — P. 197-202.
126. Lough J., Rosenthall L., Arzoumanian A., Goresky C.A. Kupffer cell depletion associated with capillarization of liver sinusoids in carbon tetrachloride-induced rat liver cirrhosis // J. Hepatol. — 1987. — Vol. 5(2). -P. 190-198.
127. Mandell G., Bennett J., Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th edition. Churchill Livingstone, 2005. P. 1451-1454.
128. Massard J., Ratziu V., Thabut D., Moussalli J., Lebray P., Benhamou Y., Poynard T. Natural history and predictors of disease severity in chronic hepatitis C // Journal of Hepatology. 2006. - Vol. 44. - P. 19-24.
129. Mauss S., Berg T., Rockstroh J., Sarrazin C., Wedemeyer H. Hepatology A Clinical Textbook. - 2nd Edition. - Dusseldorf. - 2010. - P. 509.
130. Matsuoka M., Tsukamoto H. Stimulation of hepatic lipocyte collagen production by Kupffer cell-derived transforming growth factor (3: Implication for a pathogenetic role in alcoholic liver fibrogenesis // Hepatology. 1990. - Vol. 11. - P. 599-605.
131. McCaughan G.W., Omata M. Asian Pacific Association for the Study of the Liver Consensus Statements on the Diagnosis, Management and Treatment of Hepatitis C Virus Infection // J. Gastroenterol. Hepatol. -2007. Vol. 22(5). -P.615-633.
132. Metz C.N. Fibrocytes: a unique cell population implicated in wound healing // Cellular and molecular life sciences. — 2003. — Vol. 60. — Num. 7.-P. 1342-1350.
133. Monto A., Alonzo J., Watson J.J. Steatosis in chronic hepatitis C: Relative contributions of obesity, diabetes mellitus, and alcohol // Hepatology. -2002. Vol. 36. - P. 729-736.
134. Naito M., Hasegawa G., Takahashi K. Development, differentiation, and maturation of Kupffer cells // Microscopy Research and Technique. — 1997. Vol. 39(4). - P. 350-364. t
135. Nakatani K., Kaneda K., Seki S., Nakajima Y. Pit cells as liver-associated natural killer cells: morphology and function // Med. Electron Microsc. -2004.-Vol. 37.-P. 29-36.
136. Navas MC, Fuchs A, Schvoerer E, Bohbot A, Aubertin AM, Stoll-Keller F. Dendritic cell susceptibility to hepatitis C virus genotype 1 infection // J. Med. Virol. 2002. - Vol. 67. - P. 152-161.
137. Neumann A.U., Lam N.P., Dahari H. Hepatitis C viral dynamics in vivo and the antiviral efficacy of interferon-a therapy // Science. 1998. - Vol. 282.-P. 103-107.
138. Norder H., Bergstrom A., Uhnoo I., Alden J., Weiss L., Czajkowski J., Magnius L. Confirmation of nosocomial transmission of hepatitis C virusby phylogenetic analysis of the NS5-B region // J. Clin. Microbiol. — 1998. -No. 36(10).-P. 3066-3069.
139. Oda M. Regulatory mechanisms of hepatic microcirculation // Clinical Hemorheology and Microcirculation. 2003. - Vol. 29(3-4). - P. 167-182.
140. Ostapowicz G., Watson K.J.R., Locarnini S.A., Desmond P.V. Role of alcohol in the progression of liver disease caused by hepatitis C virus infection // Hepatology. 1998. - Vol. 27. - P. 1730-1735.
141. Pereira R.M., Santos R.A., Costa Dias F.L., Teixeira M.M., Silva A.C. Renin-angiotensin system in the pathogenesis of liver fibrosis // World J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 15(21). -P.2579-2586.
142. Perz J.F. Armstrong G.L., Farrington L.A. et al. The contributions of hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide // J. Hepatol. 2006. - Vol. 45, № 4. - P. 529538.
143. Pinzani M., Abboud H.E., Gesualdo L., and Abboud S.L. Regulation of macrophage colony-stimulating factor in liver fat-storing cells by peptide growth factors // Am. J. Physiol. Cell Physiol. 1992. - Vol. 262. - P. 876-881.
144. Pinzani M., Rombouts K. Liver fibrosis: from the bench to clinical targets // Dig. Liver Dis. 2004. - Vol. 36(4). - P. 231-242.
145. Powell D.W., Mifflin R.C., Valentich J.D., Crowe S.E., Saada J.I., West A.B. Myofibroblasts. I. Paracrine cells important in health and disease // Am. J. Physiol. Cell Physiol. 1999. - Vol. 277 (1). - P. 1-19.
146. Pugh R.N.H., Myrray-Lyon J.M., Dawson H.L. et al. Transsection of the aesophagus for bleeding aesophageal. // Brit. Surg.— 1973.— Vol.60.— P. 646—649.
147. Ramm G.A., Nair V.G., Bridle K.R., Shepherd R.W., Crawford D.H.G. Contribution of hepatic parenchymal and nonparenchymal cells to hepatic fibrogenesis in biliary atresia // Am. J. Pathol. 1998. - Vol. 153(2). - P. 527-535.
148. Rockey D.C. Hepatic fibrosis, stellate cells, and portal hypertension // Clin. Liver Dis. 2006. - Vol. 10(3). - P. 459-479.
149. Royer C., Steffan A.M., Navas M.C., Fuchs A., Jaeck D., Stoll-Keller F. A study of susceptibility of primary human Kupffer cells to hepatitis C virus // J. Hepatol. 2003. - Vol. 38(3). - P. 250-256.
150. Sakaida I., Hironaka K., Terai S., Okita K. Gadolinium chloride reverses dimethylnitrosamine (DMN)-induced rat liver fibrosis with increased matrix metalloproteinases (MMPs) of Kupffer cells // Life Sciences. -2003. Vol. 72 (8). - P. 943-959.
151. Sartori M., La Terra G., Aglietta M. Transmission of hepatitis C via blood splash into conjunctiva // Scand. J. Infect. Dis. 1993. - Vol. 25. - P. 270-271.
152. Sato M., Suzuki S., Senoo H. Hepatic stellate cells: Unique characteristics in cell biology and phenotype // Cell Struct. Funct. 2003. - Vol. 23. - P. 105-112.
153. Schiff E.R. Hepatitis C and alcohol // Hepatology. 1997. - Vol. 26. - P. 39-42.
154. Schmitt-Graff A, Desmouliere A, Gabbiani G. Heterogeneity of myofibroblast phenotypic features: an example of fibroblastic cell plasticity// Virchows Arch. 1994. - Vol. 425(1). - P. 3-24.
155. Schuurman B., Heuff G., Beelen R.H.J., Meyer S. Enhanced killing capacity of human Kupffer cells after activation with, human granulocyte/macrophage-colony-stimulating factor and interferon-gamma //Journ. Cell. Immunol.-1994.-Vol. 39(3).-P. 179-184.
156. Senoo H. Structure and function of hepatic stellate cells // Med. Electron. Microsc. 2004. - Vol. 37. - P. 3-15.
157. Senoo H. Structure and function of hepatic stellate cells // Medical Electron Microscopy. 2004. - Vol. 37 (1). - P. 3-15.
158. Serste T., Bourgeois N. Ageing and the liver // Acta. Gastroenterol. Belg. 2006. - Vol. 69(3). - P. 296-298.
159. Sheth S.G., Flamm S.L., Gordon F.D., Chopra S. AST/ALT ratio predicts cirrhosis in patients with chronic hepatitis C virus infection // Am. J. Gastroenterol. 1998. - Vol. 93. - P. 44-48.
160. Shetty K., Wu G.Y. Chronic viral hepatitis, diagnosis and therapeutics. Clinical Gastroenterology / Humana Press. 2009. - P.33.
161. Shi Z., Wakil A.E., Rockey D.C. Strain-specific differences in mouse hepatic wound healing are mediated by divergent T helper cytokine responses // Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 1997. - Vol. 94. - P. 1066310668.
162. Shimizu I. Antifibrogenic therapies in chronic HCV infection // Curr. Drug Targets Infect. Disord. 2001. - Vol. 1(2). - P. 227-240.
163. Sleyster E.C., Knook D.L. Relation between localization and function of rat liver Kupffer cells // Laboratory Investigation. 1982. — Vol. 47 (5). — p. 484-490.
164. Smedsrod B., Pertoft H., Gustafson S., Laurent T.C. Scavenger functions of the liver endothelial cell // Biochem. J. 1990. - Vol. 266. - P. 313327. .
165. Sun D.X., Zhang F.G., Geng Y.Q., Xi D.S. Hepatitis C transmission by cosmetic tattooing in women // Lancet. 1996. - Vol. 347. P. 541.
166. Takeishi T., Hirano K., Kobayashi T., Hasegawa G., Hatakeyama K., Naito M. The role of Kupffer cells in liver regeneration // Archives of Histology and Cytology. 1999. - Vol. 62 (5). - P. 413-422.
167. Thery C., Amigorena S. The cell biology of antigen presentation in dendritic cells // Curr. Opin. Immunol. 2001. - Vol. 13(1). - P. 45-51.
168. Thomas D.L., Astemborski J., Rai R.M. The natural history of hepatitis C virus infection: Host, viral., and environmental factors // JAMA. — 2000. -Vol. 284.-P. 450-456.
169. Thomas D.L., Zenilman J.M., Alter H.J. Sexual transmission of hepatitis C virus among patients attending sexually transmitted diseases clinics in Baltimore: An analysis of 309 sex partnerships // J. Infect. Dis. — 1995. — Vol. 171.-P. 768-775.
170. Titos E., Planagumal A., Lopez-Parral M., VillamorN. 5-Lipoxygenase (5-LO) is involved in Kupffer cell survival. Possible role of 5-LO products in the pathogenesis of liver fibrosis // Comparative Hepatology -2004.-Vol. 3. Suppl. l.-P. 19.
171. Tsukada S., Parsons C.J., Rippe R.A. Mechanisms of liver fibrosis // Clin. Chim. Acta. 2006. - Vol. 364 (1-2). - P. 33-60.
172. Tsukuma H., Hiyama T., Tanaka S. Risk factors for hepatocellular carcinoma among patients with chronic liver disease // N. Engl. J. Med. -1993.-Vol. 328.-P. 1797-1801.
173. Utrasun R., Nieto N. Hepatic stellate cells and oxidative stress // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2007. - Vol. 99 (4). - P. 223-230.
174. Vermijlen D., Luo D., Robaye B., Seynaeve C., Baekeland M., Wisse E. Pit cells (Hepatic natural killer cells) of the rat induce apoptosis in colon carcinoma cells by the perforin/granzyme pathway // Hepatology. 1999. -Vol. 29(1). -P.51-56.
175. Viappiani S., Sariahmetoglu M., Schulz R. The role of matrix metalloproteinase inhibitors in ischemia-reperfusion injury in the liver // Curr. Pharm. Des. 2006. - Vol. 12(23). - P. 2923-2934.
176. Villano S.A., Vlahov D., Nelson K.E. Persistence of viremia and the importance of long-term follow-up after acute hepatitis C infection // Hepatology. 1999. - Vol. 29. - P. 908-914.
177. Villano S.A., Vlahov D., Nelson K.E. Persistence of viremia and the importance of long-term follow-up after acute hepatitis C infection // Hepatology. 1999. - Vol. 29. - P. 908-914.
178. Wai C.T., Greenson J.K., Fontana R.J., et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C // Hepatology. 2003. - Vol. 38. - P.518-526.
179. Wang J.T., Wang T.H., Sheu J.C. Hepatitis C virus RNA in saliva of patients with posttransfusion hepatitis and low efficiency of transmission among spouses // J. Med. Virol. 1992. - Vol. 36. - P. 28-31.
180. Wiley T.E., Brown J., Chan J. Hepatitis C infection in African Americans: Its natural history and histological progression // Am. J. Gastroenterol. -2002. Vol. 97. - P. 700-706.
181. Williams A.L., Hoofnagle J.H. Ratio of serum aspartate to alanine aminotransferase in chronic hepatitis: Relationship to cirrhosis // Gastroenterology. 1988. - Vol. 95. - P. 734-739.
182. Wiltrout R.H. Regulation and antimetastatic functions of liver-associated natural killer cells // Immunol. Rev. 2000. - Vol. 174. - P. 63-76.
183. Wisse E., Braet F., Luo D., De Zanger R., Jans D., Crabbe E., Vermoesen A. Structure and function of sinusoidal lining cells in the liver // Toxicology and Pathology. 1996. - Vol. 24. - P. 100-111.
184. Zein N.N. Hepatitis C in children: recent advances // Current opinion in pediatrics. 2007. - Vol. 19(5). - P. 570-574.