Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологическая эффективность применения виферона и Т-активина в комплексной терапии субклинических форм хронических вирусных гепатитов В и Д

Мб од

-3 01« 1936

Всеяно-медицинская академия

На правах рукописи

Сайфуллян Аявар Карвмович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ВИФЕРОНА И Т-АКТИВИНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СУБКЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В н Д.

14.00.10. — Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт— Петербург, 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии и в Институте биорегуляции и геронтологии

Научный руководитель:

Академик МАНЭБ, доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Лобзин. Научный консульта не

академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В.Х. Хавинсон. Официальные оппоненты:

Академик МАНЭБ, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Рахманова, доктор медицинских наук, профессор А- Ф. Подлевскяй

Ведущее учереждение—

Санкт-Петербургский Медицинский Университет им.акад. И.П. Павлова.

Защита диссертации состоится . ......../<1996 г.

в . . . часов на заседании диссертадионвото совета Д. 106.03.05. Военно—мединской Академии (194044 г. Санкт-Петербург, улЛебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Военно-медицинской Академии.

Автореферат разослан ". . . "............ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета , доктор медицинских наук,

профессор К). И. Лявденко

Ойщзяладз^цздвспЕИ-ваййхы»

За 30 лет, минувших со времени идевтнфиха-ции Б. Бламбергом "австралийского антигена" (1965), достигнут значительный прогресс в изучении этнологии, патогенеза, клиники и эпидемиологетс вирусных гепатитов. Многие ученые в нашей стране и за рубежом посвятили свои усилия исследованию различных аспектов этой проблемы (Шувалова Е.П. 1035-1096 ; Подлеъ-схий А. ф. 1986-1990; Рахметова А. Г.1936-1996, Плюгер А.Ф., Векслер Х.М., 1980 -1993; Мукомолов с соавт., 1991- 1996; Логинов A.C. с соавт., 1987 — 1995; Сорин-соя С-Н.с соавт., 1991- 1995; Вязов С.О. с соавт., 1987 - 1995; Михайлов М.И. с соавт., 1984 - 1996;.Prince A et al., 1971; Rizzetto et al., 1977 - 1995; Sherlock et al.,

1981 - 1995; Kiugman et aL, 1987 - 1995; Stevens С. et al., 1980 - 1991).

Особую актуальность приобретает проблема хронических вирусных гепатитов В и Д, отличающихся трудностью ранней диагностики, неразработанностью вопросов терапии, и нередко заканчивающихся летальными исходами. Весьма настораживает значительное возрастание числа случаев ХГВ и, особенно прогностически неблагоприятного, хронического вирусного гепатита. Д, характеризующегося тяжестью я многосистемвостью поражения организма пациента, прогредиеят-ностью течения вплоть до развития цирроза печени н наносящего большой социально-экономический ущерб в результате ранней инвалидности больных (Deinhardt F. et al, 1979 - 1990; Szmunes W. et al., 1985 - 1994; Hcofnagle J. et a].,

1982 - 1994; Edelston A.L., Williams R. et al., 1987 -1994; Bianchi L. et al., 1987; Chisari F.V.et al., 1989; Alexander G., 1992: Purcell R.H.. 1991 - 1995). В результате проведенных исследований стало очевидным, что под маской "острого гепатита В" и "хронического гепатита В" нередко скрываются этиологически неоднородные HBsAg—позитивные поражения печени, манифестация которых обусловлена или сочетаняой инфекцией, вызванной вирусами HBV и HDV, или супэрияфекщтей вирусами HAV, HDV или HCV при хроническом гепатите В,

Изучение иммунвологических нарушений особенно важно для оценки терапии хронических вирусных гепатитов В и Д. Достижение стойкой ремиссии у больных ХГВ н ХГД не возможно без существенного улучшения показателей иммунной системы организма. К настоящему времени показано, что лечение хронических форм гепатита В и Д интерфероном приводит к уменьшению активности процесса примерно у половины больных (Яковенко Э.П. с соавт., 1993 — 1995; Cuthbert J.A., 1993). При этом имеется зависимость эффективности лечения от

дозы препарата и длительности проводимого курса терапии. Однако до настоящего времени не установлены наиболее эффективные дозировки, оптимальные по продолжительности курсы леченая интерфероном. Почти половина больных устойчива к лечению интерфероном.

В связи с вышеизложенным, настоящая работа посвящена изучению клинических вариантов и исходов ХГВ и ХГД в контексте исследования клинико — прогностического значения иммунологических нарушений в оценке течения и терапии этих заболеваний.

Цель и задачи игглелгоютт?.

Цель работы: изучить клинико—иммунологическую эффективность применения виферона и т-активина в комплексной терапии субклинических форм хронических вирусных гепатитов В и Д.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Исследовать клинико—лабораторные показатели, характер течения и исходы хронического гепатита В.

2. Исследовать кливихо—лабораторные показатели, характер течения и исходы хронического гепатита Д

3. Оценить функциональное состояние клеточного, гуморального иммунитета, факторов неспецифической резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д

4. Оценить терапевтическую эффективность виферона и т-активина при хронических вирусных гепатитах В и Д; провести их сравнительный анализ.

Г)гппят.тр гтплпжрття в>.гягуттмт.те ня чдпгиту:

1. Скрининг больных гастроэнтерологического профиля на предмет хронического вирусного поражения печени позволяет выявить значительное количество больных с хроническими вирусными гепатитами В е Д процесс у которых чаще протекает в субкливической форме.

2. При хроническом гепатите, независимо от этиологии (ХГВ или ХГД), нарушения в иммунном статусе характеризуются однонаправленностью, глубиной и стойкостью поражений. Эти изменения наиболее выражены в периоде обострения и зависят от глубины поражения печени и длительности заболевания.

По мере нарастания глубины поражения печени от ХПГ к ХАТ и к циррозу печени нарастает вторичный Т—клеточный иммунодефицит по гипосупрессорному

типу с функционально—морфологической недостаточностью макрофагов в пораженной НВУ— и НОУ- вирусом печени.

3. У больных ХАГВ и ХАГД наиболее эффективным является применение зиферона с Т —активияом , чем. изолированное применение одного из птих препаратов. Комплексное использование виферона и т-активина лозволяет добиваться длительных ремиссий за счет сочетанного противовирусного действия первого и иммуномодулирующего действия второго препаратов.

Научная новизна. Проведено комплексное изучение функционального состояния клеточного, гуморального иммунитета, факторов несшщифическои резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д.

Установлена однонаправленность изменений показателей функционального состояния иммунной системы и факторов неспецифической резистентности у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д.

Впервые выявлена терапевтическая эффективность виферона и т-акгивина при хронических вирусных гепатитах В и Д, которая достоверно коррелирует с иммунокорригирующим действием препаратов.

Практическая ценность. Установлено выраженное положительное лечебное действие виферона при введении в свечах в дозе 1 млн. Ед. в течение шести месяцев (суммарная доза — 90 млн.Ед.) и т-активина при подкожном введении по 250 мкг. в течение двух месяцев по схеме у больных хроническими вирусными гепатитами В и Д.

Показана необходимость обследования больных гастроэнтерологического профиля на возбудители вирусных гепатитов В, Д и С.

йтмрритгр пп^угтртцг,пг результатов. Результаты диссертации внедрены в практику работы городской больницы г. Салавата (р. Башкортостан, РФ). Основные положения работы используются при проведении учебных занятий я чтении лекций, а также включены в методические пособия для слушателей и курсантов на кафедре инфекционных болезней Военно — Медицинской Академии (г. Санкт-Петербург), в практической работе Института биорегуляции и геронтологии (г. Санкт — Петербург).

Апг^бгЩрт ^яспертаттии- Материалы диссертации были доложены и представлены в Институте биорегуляции и геронтологии г.Санкт —Петербурга (1995, 1996), на объединенной научно—практической конференции сотрудников кафедры инфекционных болезней Военно —Медицинской Академии и Института биорегуляции и геронтологии (июнь 1996), на Всероссийской научно—практической конференции "Пожилой больной. Качество жизни" (Москва, сентябрь 1996), международном симпозиуме "Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций

организма" (Санкт-Петербург, 1996 г.). Юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию первой в России кафедре инфекционных болезней " Инфек-тология. Достижения и перспективы." (Санкт-Петербург, 1996 г.). По теме диссертации опубликовано 4 работы, и 2 —приняты в печать.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав: 1 — обзор литературы, 2 — материал и методы исследования, 3-5 главы собственных исследований и обсуждения полученных результатов (заключения), выводов и библиографического указателя (375 источников). Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 8 рисунков.

Клиническое наблюдение за больными острым в хроническим вирусным гепатитом проводили на базе отделений вирусного гепатита городской больницы г. Салават (республика Башкортостан). В результате обследования более 5000 больных гастроэнтерологического профиля выявлено 115 больных хроническим вирусным гепатитом В и 79 больных сочетавшим хроническим вирусным гепатитом Д в возрасте от 18 до 68 лет.

Серологическую диагностику проводили в ИФА— лаборатории городской клинической больницы г. Салавата (во время госпитализации), а также в ЦКДЛ Военно—медицинской Академии (ретроспективно). Сыворотки хранились при — 2(УС; транспортировка осуществлялась в переносном холодильнике. Исследования HBsAg, суммарных антител к НВс, антител к НВс класса IgM, антител к HBs, суммарных антител к HDV, антител к HDV класса IgM, антител к HAV IgM, антител к CMV IgM проводили с помщью диагностических тест—системы производства фирм "Abbott Lab," (США), "Behring" (Германия), СП "ДИАплюс".

Биохимические и иммунологические исследования проводились в клинической лаборатории больницы. Оценка иммунного статуса включала в себя тесты на состояние клеточного и гуморального иммунитета, функциональной активности макрофагов, а также факторов неспецифической защиты (система интерферона). Определяли содержание теофиллин — чувствительных (Етфч) и теофиллин— резистентных (Етфр) розеткообразующих лимфоцитов — РОЛ (по методу A.Shoie et al., 1978); абсолютное и относительное число моноцитов периферической крови; уровень сывороточных иммуноглобулинов А. М, G (Mancini G., 1965) и циркулирующих иммуных комплексов (Digeon G., 1976). Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов проводили методом простой радиальной иммуно-

диффузия в геле по G. Mancini (1965) с использованием моноспецифичесжих сывороток против иммуноглобулинов человека.

Для изучения характера нарушений функционального состояния макрофагов и гуморального ззена фагогргтгрной системы у больных ХГ проводились: 1. Определение показателей хемотаксиса макрофагов во второй фазе АВР в тесте "кожного окна" по Ríbuck J,W. и Crowley J.A., 1955. 2. Исследование активности 5 — нуклеотндазы мембран макрофагов по Maídos D. a Pratt O.E. 3. Определение активности СЗ и С4 компонентов комплемента нефелометрическим методом по Kobb W.R. (1979). Для определения миграционной активности (хемотаксиса) макрофагов и активности 5— нуклеотндазы (5Н) цитоплазмоткчеческой мембраны макрофагов получали отпечатки клеточного эксудата асептической воспалительной реакции в коже по Rebuck J.W. и Crowley J .А

Ультразвуковое исследование печени и желчевыводяпщх путей проводилось в динамике с использованием сканера "Roche Superscan 50" (Франция) в больнице г. Салавата.

Пункционная биопсия печени проводилась методом чрезкожвой слепой пункции печени по методике Ю.И.Богомазова (1965) в специализированное хирургическом отделении клинической больницы г. Салавата. Морфологическое исследование ткани печени, полученной у больных с хроническим гепатитом ирп пунк-ционной биопсии иглой Ментики, проводили в институте Морфологии человека РАМН (г. Москва).

Клиническая характеристика, показатели иммунного статуса и результаты лече-

Под наблюдением находились 115 больных с различными формами хронической НВУ—инфекции, из них у 12—и была диагностирована суиеринфекция вирусом гепатита А н у 4-х (через 4-24 мес после первого поступления) — НОУ— инфекция. К этому времени 87 больных уже наблюдались в течение различного времени (в среднем — 18,9 мес ± 1,9 мес) по поводу хронического гепатита. У большинства (79) из этих больных хронический гепатит был впервые диагностирован случайно (при обследовании з связи с заболеваниями желудочно — кишетного тракта или контактом по вирусному гепатиту).

В общей группе из 115 наблюдаемых больных с ХГВ лишь у 26 (22,6 %) больных в анамнезе отмечали ОВГ с желтухой. У большинства больных (77,4%) ХГВ протекал латентно, без начальных клинических симптомов острого гепатита и без желтухи в анамнезе. Первые признаки патологии печени у 3,5% больных ХГВ

были выявлены в возрасте до 20 лет, у 52,2% - от 21 до 30 лет, у 31,3% — от 31 до 40 лет и у 13,0% — в возрасте старше 41 лет. У 56 (48,7%) был диагностирован ХПГ и у 59 (51,3%) — ХАГ. Цирроз печени среди больных с субклиническими формами ХГВ не был диагностирован. У 29 больных ХПГ и 53 — с ХАГ диагноз был подтвержден морфологически.

Катамнестическое наблюдение за 99 больными с ХГВ (без признаков НАУ— или НОV—инфекции) мы проводили в течение длительного времени (в среднем — 33,4 ± 2,0 мес). 49 из наблюдаемых нами больных ХГВ (33 с ХПГ, 16 с ХАГ) получали лишь базисную терапию в ходе наблюдения. Морфологически диагноз заболевания был подтвержден у 31 бальных из этой группы (19 — с ХПГ и 12 — с ХАГ). Пятьдесят больных ХГВ (10 — с ХПГ, 40 — с ХАГ) получали курсы противовирусной и/или иммуномодулирующей терапии; из них морфологически диагноз ХАГ был подтвержден у 40 больного, ХПГ — у 4 больных.

Табл.1. Частота выявления обострений в динамике ХАГВ на фоне различной тера-

ТЕРАПИЯ Время наблюдения (лет)

1 2 3 4 6

БАЗИСНАЯ (12) 8/12 4/12 3/9. 3/6 3/5 3/5

Т-АКТИВИН (16) 7/16 4/14 3/10 2/9 1/7 0/6

ВИФЕРОН (18) 2/18 3/18 5/16 3/13 2/9 3/9

ВИФЕРОН + Т-АКТИВИН (16) 1/16 2/16 1/11 1Л0 1/7 1/6

На фоне базисного лечения при ХПГ фаза активного процесса длилась обычно в течение 1 — 2 лет после установления диагноза, после чего у большинства больных наступала длительная (от 1 до 8 лет) клинико—лабораторная ремиссия. У всех больных с ХПГ, начиная со 2 —го года наблюдения, регистрировались состояния ремиссии. При ХАГ состояния обострения отмечались у всех больных на 1 году наблюдения. Затем в течение первых 2 — 4 лет наблюдения процесс в большинстве случаев характеризовался чередованием периодов обострения и ремиссии; у 4 больных отмечали постоянно выраженную активность процесса. При ХАГ на 5 году от начала наблюдения ремиссии отмечались у всех больных. К этому сроку у половины больных с ХАГ была диагностирована устойчивая клинико — лабораторная ремиссия длительностью от 2 до 4 лет.

У всех больных ХАГ, получающих различные курсы противовирусной и/или иммуномодулирующей терапии, продолжительные состояния ремиссии отмечались уже на 1—2 м годах наблюдения и у большей части из них — в дальнейшем пе-

риоде наблюдения. Впоследствии процесс обычно принимал волнообразный характер и характеризовался чередованием периодов обострения и реигтссятт. У некоторых больных в течение первых 3 — 4 лет наблюдения выявлялась слабо выраженная актшзяосгь процесса. У части больных обострения отмечались на первом году наблюдения (несмотря на проводимое лечение). После 3 года наблюдения ремиссии выявлялась пражтпчоспг у всех больных. Длительность ремиссия более, чем у половины (56,1%) больных составила 2 — 4 лет.

Табл. 2.Частота выявления ремиссий в динамика ХАГБ на фоне различной терапии.

ТЕРАПИЯ Время наблюдения (лет)

1 2 3 4 5 6

БАЗИСНАЯ (12) 4/12 7/12 6/8 5/9 6/6 4/6

Т-АКТИВИН (16) 2/16 6/14 7/10 7/9 7/7 4/4

ВИФЕРОН (18) 16/18 15/18 11/16 10/13 7/9 6/9

ВИФЕРОН + Т-АКТИВИН (16) 15/16 14/16 10/11 9/10 6/7 5/6

Проведенное нами исследование показало, что ВГА при наелоетот на хроническую ИВУ — инфекцию протекает как острый и цикличный гепатит. Хроническая НВУ— инфекция в результате суперинфекцин вирусом гепатита А не приобретает какой —либо агрессивности п не теряет типичного течения.

ния при хроническом гепатите Д.

Среди 79 больных ХГД при первом поступлении 12 больных были в возрасте до 20 легг, 25 — от 21 до 30 лет, 15 — от 31 до 40 лет, 27 — старше 41 лет. К этому времени все больные ХГВ с ШЭД/—инфекцией уже наблюдались по поводу хронического гепатита в течение различного времени (в среднем 26,3 мес ± 2,6 мес).

Хронический гепатит Д был диагностирован у 78 нз 79 больных с НОУ— инфекцией. Среди 73 больных с ХГД у 5 (6,4%) больных был диагностирован ХПГ, у 40 (51,3%) - ХАГ и у 33 (42,3%) - ХАГ с переходом в цирроз печени ХАГД. У одного больного (хронического носителя НВэАд) в результате наслоения ШЭУ— вируса произошла элиминация НВйАд и наступило выздоровление.

Диагноз был подтвержден морфологически у всех больных ХПГ, у 36 — с ХАГ и у 28 больных ХАГ.Ц. Частота выявления цирроза печени у больных с ХГД

была значительно выше, чем у больных ХГВ, не имеющих признаков НОУ— инфекции (3,5%, р < 0,001). У больных ХГВ значимо чаще диагностируется ХПГ (46,1%, р < 0,001), частота выявления ХАТ практически не различается.

Катамнестическое наблюдение за больными с ХГД мы проводили в течение длительного времени (в среднем 31,4 мес ± 2,2 мес). 22 из наблюдавшихся больных (10 с ХАТ, 10 с ХАТ и циррозом, 2 с ХПГ) получали лишь базисную терапию. Морфологический диагноз заболевания был подтвержден у 18 больных из этой группы (8 с ХАГ, 8 с ХАГ и переходом в цирроз, 2 с ХПГ). 56 больных (30 с ХАГ, 23 с ХАГ и циррозом, 3 с ХПГ) получали курсы противовирусной или иммуномодулирующей терапии, из них морфологически диагноз был подтвержден у 51 больного (у 28 был ХАГ, у 20 — ХАГ,Ц , у 3 — ХПГ)- Динамическое наблюдение за больными ХГД свидетельствует о том, что при различных формах болезни независимо от типа терапии течение заболевания характеризуется длительным сохранением высокой активности процесса или имеет волнообразный характер с чередованием периодов ремиссии и обострения. У большинства больных в течение 5—6 лет наблюдения и более регистрируется стадия обострения процесса. У части больных, обычно после 3 — 4 года наблюдения, отмечали возникновение ремиссий, которые, как правило, не были продолжительными и сменялись обострениями.

Табл.3. Частота выявления обострений в динамике ХГД на фоне различной терапии.

ТЕРАПИЯ Время наблюдения (гг.)

1 2 3 4 5 6

БАЗИСНАЯ (16) 10/16 7/16 6/15 5/14 4/14 4/14

Т-АКТИВИН (10) 2/10 6/10 4/9 2/9 3/7 1/7

ВИФЕРОН (14) 5/14 4/14 4/14 4/12 3/10 2/9

ВИФЕРОН + Т-АКТИВИН (32) 17/32 9/30 9/26 8/24 6/23 7/12

Среди 16 больных с морфологически подтвержденным диагнозом ХАГ и ХАГ с циррозом, получавших базисное лечение, состояние обострения отмечали у 75% больных в течение первых 6 лет наблюдения. У 4 из 16 больных постоянно выраженную активность процесса (без наступления ремиссии) выявляли в течение 3 — 4 лет. У 9 больных в динамике процесса отмечали возникновение ремиссий, которые, однако, не были продолжительными и сменялись обострениями. Только у 2 из 16 больных продолжительность устойчивой ремиссии составила 3 — 4 года. Один больной с морфологически подтвержденным ХАГ,Ц и признаками активной

репликации НВУ и НЭУ, "имевший выраженный гепатоляеяалыгый синдром, явления гиверсплеапзма п портальной пптертэнзии с асцитом, умер в зозра.сте 65 лет на 7 — ом году медицинского наблюдения в результате кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

В группе из 48 больных с морфологически верифицированным диагнозом ХАГ и ХАГ,Ц , получающих различные курсы противовирусной или ггммуно-модулирующей терапии, состояния обострения выявлялись у 20% — 50% я течение первых 1—5 лет наблюдения, у части больных — в течение всего наблюдения (до б лет и более). Треть больных нкма признаки постоянно выраженной активности процесса в течение 3 — 7 лет наблюдения. У 33 больных в динамике возникали непродолжительные ремиссии, сменяющиеся обострениями. У 15 больных можно было диагностировать устойчивую ремиссию продолжительностью от 2 до 4 лет.

Табл. 4. Частота выявления ремиссий в динамике ХГД на фоне различной терапии.

ТЕРАПИЯ Время наблюдения (лет)

1 2 3 4 5 6

БАЗИСНАЯ (16) 6/16 9/16 9/15 9/14 10/14 10/14

Т-АКТШИН (10) 7/10 4/10 5/9 7/9 4/7 6/7

ВИФЕРОН (14) 10/14 10/14 9/14 9/12 7/10 7/9

ВИФЕРОН + Т-АКТИВИН (32) 20/32 21/30 17/26 16/24 15/23 6/12

Установлено, что характер динамики НВеАд или анти—НВе у больных с различными клинико—морфологическими формами ХГД, получающих базисную или иную (противовирусную или пммуиомсдулпрующую) терапию, существенно не различается. По мере увеличения длительности заболевания уменьшалась частота выявления НВеАд н возрастала частота обнаружения анти—НВе: эти антитела выявлялись после 4 года наблюдения более чем у 70%, при наблюдении 8—10 лет — свыше чем у 80% больных.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета при хроническом гепатите В к хроническом гепатите Д.

Мы изучили иммунологические нарушения у больных с ХГВ и ХГД. Для этого были сопоставлены результаты исследований иммунологических показателей при различных формах ХГВ и ХГД в периоде обострения и ремиссии. В качестве нормативов использовали результаты исследований иммунологической лаборатории ЦНИЛ РГМУ. Как показали исследования, при ХГВ и ХГД у больных постоянно обнаруживается дефицит Т—лимфоцитов как в фазе обострения процесса, так и в стадии ремиссии. У больных с различными формами ХГ в стадии обострения удерживается низкий и практически одинаковый уровень Т—лимфоцитов с колебаниями таховото от 38% до 40% с соответственно низкими значениями абсолютных показателей.

Изучение основных показателей иммунного статуса у больных ХПГВ и ХПГД позволило установить стойкое снижение уровня иммуннокомпетекгных клеток как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии, но в меньшей степени. Это, по —видимому, отражает иммунодефицит Т—клеточного типа.

При анализе состояния иммунорегуляторных субпопуляций оказалось, что иммунодефицит у больных ХПГВ и ХПГД носит гипосупрессорный характер. Определение уровня теофиллинрезистентных хелперов при ХГ выявило достоверное снижение их содержания в периоде обострения процесса (р<0,05) с отчетливой тенденцией к повышению в периоде ремиссии (р<0,05).

Нарушение содержания иммунорегуляторных субпопуляций приводило к стойкому снижению хелперно — супрессорного индекса Етфр — РОК/Етфч—РОК, наименьшие значения которого отмечались в периоде обострения (р<0,05), а в ремиссию выявлялась отчетливая тенденция к нормализации этого показателя (рХМ).

Анализ динамики Т—лимфоцитов периферической крови показал, что у больных ХАГВ и ХАГД выявляется стойкий дефицит Т—лимфоцитов, наиболее выраженный в фазе обострения процесса (р <0,01), количество Е—РОК в этот период болезни составило почти половину от таковой у здоровых лиц. Наиболее выраженное снижение отмечалось в абсолютном содержании Т—клеток. В периоде ремиссии наблюдалось повышение уровня Е—РОК, однако полной нормализации Т—клеток не наступало (р<0,05).

Табл. 5. Показатели х-уморального иммунитета при ХГВ.

Показатель X п Г X А Г Группа сравнения

Ойостре'П}-; Ремиссия Обострение Рзмиссия

ЕАС-РОК 38^7*34, 361,б±Ш 14.M±Q,fi 341,7±35, 14J*J124 331,6 ±21 JL3,9±0,8 355,4±28,

IgA, мг 119,7 ±2,9 123,0±5,i 129,7 ±2,9 121,0 ±6,3 131 ± 15

IgM, мг 115,7 ±5,2 120,1 ±5,3 125,7±6,2 129,1 ±9,1 97 ± 8

IgG, мг 1513,9±4 1412±23 1522,9±4 1380±32 1139 ± 37

ЦИК, У.Ед. 0,32 ±0,11 0,29±0,01 0,33 ±0,12 0,45±0,03 0,075

Табл.6. Показатели Т—клеточного иммунитета при ХГД .

Показатель X П Г хлг X А Г, Ц Группа сравнения

Обостренна Рез*иссия Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия

Е-РОК 967,5 ±44 1081 ±65, 946,4±71 áaasn 1092 ±67, 36.5*1.3 924,1 ±42 1079 ±44, 60.7*0.9 1776*102

Етфр-РОК 442,7±41 723,5±59 2&22ÜLL2 343.7*34 21J±4S 623,5 *67 25.44*1.7 440,7*39 28.7*3.3 623.5*56 4S.2ÍÜ5 1449*116

Етфч-РОК 13.2±1.54 244,6^27. 15.6*1.0 351,4 ±30 13.7*1.17 144,5±12, 16.4*1.0 371,6±61 179^2±32! 365,1*72 15.6*0.4 5Í6,2±42,

Етфр-РОК/ /Етфч-РОК 2,05±0,21 2,40±0,05 1,93±0,23 1,9в±0,3 2,01±0,12 1,85±0,2 2,71±0,4

В числителе — процентное содержание (%), в знаменателе — абсолютное

количество (кл/мкл)

Т —клеточный иммунодефицит при ХАГВ и ХАГД в периоде обострения носил выраженную гшюсуирессорную направленость. Это подтверждалось низким уровнем теофиллинчувствительных Е —РОК (Етч —РОК). Так, абсолютное содержание Етч—РОК (р<0,05), так же как н процентное содержание снижались в периоде обострения. В фазе ремиссии Т —супрессорный иммунодефицит уменьшался.

Кроме снижения Етч — РОК, у больных ХАГВ и ХАГД, как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии, выявлялось значительное снижение Етр—РОК, идентифицируемых как Т—лимфоциты, обладающие преимущественно хелперной активностью. Наибольшее снижение Етр —РОК, особенно абсолютного содержания этих иммуноцитов, отмечалось при обострении процесса. В периоде ремиссии хелперный дефицит сохранялся (р <0,05). Нормализация коэффициента Етр — РОК/ЕтчРОК в этот период (1,92 ± 0,26) свидетельствовала о стабилизации распределения иммуннорегуляторных субпопуляций и отражала адекватную направленность указанных сдвигов.

Иммуный статус бальных ХАГД с переходом в цирроз характеризовался выраженным стойким Т—клеточным иммунодефицитом гипосупрессорного типа (Е—РОК — 37,4 ± 1,41, р <0,01), умеренным повышением уровня 1дв (1544,1 ± 35,5, р<0, 05), значительным увеличением ЦИК (0,67 ± 0,13, р<0,01), а также глубокой депрессией макрофагального звена (11,3 ± 0,6, р <0,01). В ремиссии, в сравнении с периодом обострения, проявления иммунодефицита несколько сглаживались, однако ни один из иммунологических показателей не приходил к норме.

Появление специфических антител против антигенов НВУ и НОУ зависало от функционального состояния В—клеток и их количественного содержания как популяции иммунокомпетевтных клеток. По нашим данным, содержание В — клеток у больных с ХГВ и ХГД (как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии) не подвержено значительным изменениям и находится в пределах нормы. В фазе ремиссии у больных с ХГВ и ХГД отмечалось достоверное снижение абсолютного содержания В—клеток, по сравнению с таковыми у здоровых пациентов (р<0,05).

Уровень сывороточных иммуноглобулинов изменялся, повышаясь главным образом за счет фрахций 1дС и 1дМ. При ХГВ и ХГД отмечается увеличение продукции этих иммуноглобулинов, причем тем выше, чем выше активность процесса. Иммуноглобулины класса А не имели существенных изменений. При ХАГВ отмечалось недостоверное снижение 1дА (123,0 ±5,1 мг%), а при ХПГВ (129,7 ± 2,9 мг%, р >0,1) приближалось к нормальным показателям.

Табл.7. Показатели гуморального иммунитета при ХГВ.

Показатель ХПГ ...... " ХАГ Группа

сравнения

Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия

ЕАС-РОК 334,7+34? liL5±ÍШ Зб!,б±Ш 14,64=0,6 341,7 ±35, 331,6*21 355,4±28,

1дА, мг 119,7±2,9 123,0±5,1 129,7±2,9 121,0^=6,3 131 ± 15

1дМ, мг 115,7±5,2 120,1 ±5,3 125,7±6,2 129,1 ±9,1 97 ± 8

!дС, мг 1513г9±4 1412±23 1522,9±4 1380^3?. 1139 ± 37

ЦИК, У.Ед. 0,32 ±0,11 0,29±0,01 0,33±0,12 0,45±0,03 0,075

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что при всех формах хронических вирусных гепатитов В и Д регистрируются однотипные нарушения в иммунном статусе. Они отличаются стойкостью и зависят от клинической стадии

процесса, от глубины поражения печепп я длительности заболевания. Закономерно, в период уменьшения активности процесса или в периоде стойкой ремиссии ХГВ и ХГД иммунологические сдвиги имеют позитивную обратную динамику, однако в редком случае достигают нормальных показателей, присущих здоровому человеку . Иммунологические сдвига позволяют характеризовать ХГВ и ХГД как иммунопатологический процесс, при котором по мере нарастания глубины поражения печени от ХПГ к ХАГ и циррозу нарастает глубина иммунодефицита.

Табл.8. Показатели гуморального иммунитета при ХГД.

Показатель ХПГ ХАГ X А Г, Ц Группа сравнени Я

Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия

ЕАС-РОК Э7а2±м! 361.5*10. 340,7*31, 331,3*20 361,3*44, 349,5*45 355,4 ±25,

1дА, мг 116,7=с2,4 122.0*5,0 129,6*2.3 121,1*6,1 119,6*3,8 123,2*4,2 135 ± 16

1дМ, мг 114.5=4=5,1 119,1 ±5,0 125,6*6,1 128.4*9,0 119,6=7.1 125,6*4,9 93 * 7

1д& мг 1511.9±3 1409±21 1521,6*3 1387 ±31 1544.7±2 1492±32 1133 ± 35

ЦИК, У.Ед. 0,31*0,14 0,28±0,02 0,31±0,И 0,44 ±0.02 0,66*0,12 0,42*0.03 0,075

Специфический иммуногенез в норме запускают макрофаги, взаимодействуя с Т— и В—лимфоцитами при участии гуморальных факторов фагоцитарной системы — опсонинов, к которым относятся компоненты системы — комплемента (С 3,4,5), 1дМ и 1дС. С помощью последних и протективного действия интерферона фагоцитоз приобретает завершенный характер. Лимфокины активированных Т — лимфоцитов, компоненты комплемента и просгагландины индуцируют миграцию макрофагов (хемотаксис) в направлении антигенных частиц. Последние фагоцитируются при взаимодействии их с опсонинами и специфическими рецепторами мембраны макрофагов, в которой происходит гиперполяризация с изменением активности эктофермента — 5—нуклеотидозы — маркера и регулятора их биохимической активности.

Участие макрофагов в презентации вирусов лимфоцитами зависит от степени их ферментации внутри макрофага на фрагменты и соединения их в виде молекул 1а—белком на поверхности макрофага по типу "суперантигена", распознаваемого Т— и В— лимфоцитами. Выраженность эффекторных реакций макрофагов во многом определяется состоянием Т— и В— клеточного звена иммунитета и соотношением иммунорегуляторных субпопуляций Т—хелперов/Т—супрессоров. Доказано, что в патогенезе хронических вирусных гепатитов ведущим звеном является персистенция вируса, который способен к переживанию и репликации не только в гепатоцитах, во а в макрофагах. При этом элиминирующая активность макрофагов во многом зависит от протективного действия интерферона, уровень которого значительно изменяется у больных с хроническим гепатитом.

Результаты проведенных исследований пациентов с ХГВ и ХГД выявили достоверное снижение показателей функционального состояния мононуклеарных фагоцитов, системы комлемента и ивгерфероногенеза .

У больных ХАГВ и ХАГД отмечалась значительная депрессия макрофагаль-ного звена в тесте "кожного окна". В зоне воспаления постоянно выявлялся дефицит выхода макрофагов, составивший в периоде обострения 1/3 от такового в контрольной группе, а в периоде ремиссии — отмечалось достоверное повышение уровня макрофагов, однако не достигавшее нормы . Так, у больных с ХАГВ средние величины хемотаксиса составили 24,1 ± 10,7%, (при норме 75 ± 1,1%), р< 0,001. В группе больных с ХАГД хемотаксис макрофагов снижался до весьма низких цифр и составлял 11,3 ± 0,6% (р<0,001).

Помимо угнетения такой важной функции как хемотаксис, а макрофагах у больных ХГВ а «являлись глубокие морфологические изменения, Так, в периоде обостреим среди клеточных элементов эксудата з "кожном окне" в значительном количестве присутствовали деградированные формы, отмечалось много эксудата. Эти данные находятся в соответствии с результант Харламовой Ф.С. с др., ¡1993), Чередниченко Т.В., (1994), Баликина В.Ф., (1994), показавших, что у больных ХГВ и ХГД, паралельно с угнетением хемотаксиса наблюдается снижение ферментной активности макрофагов, их насыщеность эстеразой и накопление де1радирован-ных форы макрофаголышх клеток.

Определение уровня ЦИК выяипло повышепие их концентрации при рсех этиологических типах хронических вирусных гепатитов, и особенно значительно в периоде обострения заболевания. Высокий уровень ЦИК имел отчетливый параллелизм со степенью депрессии Т—клеточного и макрофагального звеньев иммунного ответа. Значительное повышение концентрации ЦИК свидетельствует о возможном поглощении специфических антител ЦИКами. Это отражает блокаду им-мунымп комплексами рецепторов иммуноглобулинсингезнрующих клеток и комплемента, что способствует персистенции HB —вируса и поддержанию хронического процесса в печени (Хохлова E.H. и др., 1993; Балшаш В.Ф., 1995).

Уровень 5Н у больных с ХАГВ и ХАГД составил в периоде обострения — 5,3 =t 3,4. при норме 20,0 ± 5,4 позитивно окрашенных клеток, (р <0,05). У больных с ХАГД Активность 5Н снижалась еще более значительно п документировалась 2,9 ± 0,6 позитивно окрашенных клеток (р<0,02).

Показатели системы комплемента свидетельствовали о снижении активности основных ее компонентов — СЗ и С4, участвующих непосредственно в процессе фагоцитоза. Уровень СЗ компонента составил 36,1 ± 4,0 , при норме 64,0 ± 9 мг / 100 мл (р<0,001), а для С4 - 16,4 ± 5,6 (при норме 20 =ь 5,3 мг/100 мл) (р<0,001). Полученные нами данные свидетельствует о выраженной депрессии функционального состояния макрофагов. Это сочетается с неполноценностью главных эффекторов гуморального звепа фагоцитарной системы — системы комплемента, а также ннтерфероногенеза.

.Система пптерФеддняг«п'гзд_прк_ХГВ_п..ХГД

В норме интерферон (ИФ) продуцируется лимфоцитами и макрофагами, инфицированными вирусом, причем параллельно с размножением вируса. Известно, что ИФ не обладает избирательной противовирусной активностью а действует практически на все вирусы. Противовирусное действие интерферона проявляется на внутриклеточном этапе репродукции вируса. Способность к интерферонообра-

зованию генетически детерминирована и существенно зависит от возраста. ИФ усиливает фагоцитоз, повышает цитотоксичностъ лимфоцитов.

Табл. 9.Функциональное состояние системы мононухлеарных фагоцитов, системы комплемента и интерфероновый статус при ХАГВ и ХАГД в стадии обострения болезни.

ХАГВ ХАГД Группа контроля

Показатель п=13 п= 17 п= 10

Хемотаксис макрофагов в, %

(2 фаза АВР) 24,1 ± 10,7 **• 1,3 ± 0,6 *** 75 ± 1,1

Уровень 5Н, кл. 5,3 ± 3,4 " 2,9 ± 0,6 *" 20,0 =t 5,4

СЗ компонент мг/100 мл 36,1 =fc 4.3 • 32,2 dt 3,3 ' 64,0 =t 9

С4 компонент мг/100 мл 16,4 ± 5,6 15,8 ± 4,1 20 ± 6,3

Альфа-ИФ, ЕД. 5,6 ± 0,27 " 5,4 ± 0,17 ** 7,7 ± 0,35

Гамма-ИФ, ЕД. 4,2 ± 0,22 " 4,2 ± 0,22 ** 6,3 ± 0,51

Примечание: "* — достоверность различий с контролем (р<0,001)

" - (р<0,05) ; * - (р<0,02) . .....

Одним из условий, способствующим формированию хронической вирусной инфекции считают нарушения в системе интерферона и снижение его синтеза лимфоцитами и макрофагами (Minis G.A., 1984; Yousefl S. et al., 1992). В небольшом числе работ приводятся данные о низком уровне сывороточного интерферона у больных с хроническим гепатитом В (Metreau J.M., et al., 1993: Colombo M., et al., 1994; Piazza M., et al., 1995; lino S., 1995). Исследования выполнены у взрослых больных и касаются главным образом оценки альфа—интерферона. Нет сообщений о комплексном изучении системы интерферона с учетом гамма — интерферона, ннгерфероновой реакции лейкоцитов. При обследовании интерферонового статуса больных с ХАГВ и ХАГД выявлялось снижение показателей альфа и гамма — ин-терферонов, Показатели альфа—интерферона составили — 5,6 ± 0,27 ЕД, при норме 7,7 ± 0,35 ЕД (р<0,05), а для гамма— интерферона 4,2 ± 0,22, при норме 6,3 ± 0,51 ЕД (р < 0,05).

Таким образом, полученные данные свидетельствует о неполноценности главных эффекторов гуморального звена фагоцитарной системы у больных ХГВ и ХАГД — комплемента и интерфероногенеза. Сравнительный анализ иммунологических нарушений при хронических гепатитах В и Д, показывает однотипность и однонаправленность иммунопатологических сдвигов, появление позитивных изме-

нений иммунологических показателей в период ремиссии. Относительное количество зрелых Т —лимфоцитов было "достоверно "ягокеупациентов с ХГВ и ХГД по сравнению с таковым у здоровых пациентов из контрольной группы (р<0,01) (Баликин В.Ф., 1994).

Средние показатели относительного количества Т — хелперов у больных с ХГВ и ХГД были примерно одинаковыми. Процент Т — супрессоров мало отличался при всех изученных видах хроиаческих вирусных гепатитов. Соответственно яммунорегуляторный коэффициент повышался по сравнению с таковыми у пациентов контрольной группы (р<0,001). В фазэ ретгасснп содержание Т — клеток при ХГВ, ХГД достоверно нарастаело (р <0,05), ио оставалось еще сниженным, по сравнению с содержанием в группе контроля. Таким образом, одинаковая динамика иммунологических показателей подтверждает сходство иммунопатологических процессов при хронических вирусных гепатитах различной этиологии. В то же время, для иммунного статуса больных активными формами хронического гепатита В и Д характерен глубокий вторичный Т—клеточный иммунодефицит гипосу-прессорного типа с выраженной депрессией функционального состояния и морфологической деградацией макрофагов, отмечающийся во все периоды болезни, но наиболее выраженный а периоде обострения.

Выводы,

1. Субклинические формы хронического гепатита В у взрослых характеризуются, как правило, отсутствием жалоб и умеренной геггатомегалией 135%) умеренной спленомегалией (38%) слабовыраженным цитолитическим синдромом (повышение АлАТ в 95% случаев).

Результаты гистологического исследования биоптатов печени позволяют установить признаки хронического персистирующего гепатита в 48,7% случаев и хронического активного гепатита в 51,3% случаев.

2. Субклинический хронический гепатит Д в отличии от гепатита В, характеризуется более часто встречающимися умеренной гепатомегалией (95,2% случаев), спленомегалией (54,8%), цнтолшгическим синдромом (97,8%).

Результаты гистологического исследования биоптатов печени свидетельствуют о более выраженных гистологических изменениях в печени. Так, хронический персистирующий гепатит Д отмечается у 6,4% больных, хронический активный гепатит Д — у 51,3%, хронический активный гепатит Д с циррозом — у 42,3%.

3. Субклинические формы хронического гепатита В и Д проявляются признаками недостаточности Т—клеточного иммунитета и подавлением факторов не-

специфической резистентности (уменьшением содержания Т-хелнеров, Т-супрессоров, снижением иммунорегуляторного коэффициента).

Причем если при хроническом персистарующем гепатяге нарушения иммунологического статуса незначительны, то при хроническом активном гепатите возникает выраженный синдром иммунодефицита

Прямая корреляция глубины иммунологических нарушений и степень активности хронических гепатитов свидетельствуют о существовании между ними причинно— следственных связей.

4. Применение виферона и Т—активина, в комплексной терапии хронических активных гепатитов В и Д характеризуются выраженным терапевтическим положительным эффектом, удлинением сроков ремиссий, которые прямо коррелируют с иммунномодулирующим действием препаратов (увеличение содержания в крови Т-хелперов, Т-супресоров, повышением иммуннорегуляторного коэффициента). Комбинированное применение виферона и Т-активина более эффективно, а выраженность иммунномодулирующего эффекта Т-активина и внферона прямо пропорционально тяжести исходных нарушений.

1. Для выявления скрыто протекающих хронических гепатитов В, Д, С целесообразно определение серологических профилей этих инфекций. Для оценки выраженности иммунодефицитного состояния при хроническом гепатите необходимо определение следующего информативного комплекса иммунологических показателей (Т-хелперы, Т-супрессоры, иммунорегуляторный коэффициент).

2. Прн лечении больных хроническим активным гепатитом В, при наличии признаков недостаточности Т—клеточного иммунитета и подавлении факторов неспецифической резистентности организма, целесообразно включение в комплексную терапию внферона (схема включает назначение в течение первых 30 дней по две свечи ежедневно утром и вечером, а в последующие 5 месяцев по одной свече три раза в неделю, суммарная доза виферона — 90 миллионов МЕ) в сочетании с Т-акгивином. (по одной инъекции 500 мкг еженедельно, один раз в течении двух месяцев).

Список работ, опубликованных до .теме .здсссртацип.

1. Применение тпмогева п виферона оря летешпг ^огпгчесхого гепатита В н хронического гепатита Д в пожилом возрасте.// Тез. Докл. Междунар. симпозиума "Геронтологяческяе аспекты пептидной регуляции функций организма". - СПб.- 1996. - С.67. .

2. Лечение высокими дозами виферона пожилых больных с хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом Д.//Тез. докл. Междунар. Симпозиума Теронтологические аспекты пептидной регуляции функций организма". — СПб. - 1995.- С. 31.

3. Лечение вифероном пожилых больных с хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом Д.// Тез. докл. Всеросс науч. — практ. Конф. "Пожилой больной. Качество жизни". -М. — 1996. —С. 38.

4. Лечение высокими дозами виферона пожилых больных с хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом Д // Тез. докл. юбилейн. иаучн. конф., по-свящ. 100-летию первой в России кафедры инфекционных болез-ней."Инфектологая. Достижения п перспективы." — СПб.— 1996, —С.186.