Автореферат и диссертация по медицине (14.00.23) на тему:Морфологическая характеристика реактивных изменений в почках, печени, селезенке в ранней стадии синдрома длительного раздавливания (краш-синдром) в эксперименте

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ г 5 0 д им. МХИТАРА ГЕРАЦИ

1 о Я П 3 1593

ШЛ'РОСЯН НУНЭ РАЗМИКОВНА

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕАКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЧКАХ, ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКЕ В РАННЕЙ СТАДИИ СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ (КРАШ-СИНДРОМ) В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

14.00.23 - Гистология, цитология и эмбриология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕРЕВАН - 1995

Работа выполнена на кафедре гистологии Ерепанского Государственного Медицинского Университета им. Мхитара Герани (зап. нро(|). Лзнаурян Л.В).

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор A.B. Азнаурян

Научный консультант — чл. корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А. Шахламов

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор JI.M. Мкртчян

2. Доктор медицинских наук, профессор С.А. Сисакян

Ведущая организация: Институт хирургии им. АЛ. Микаеляна Министерства здравоохранения Республики Армения.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ереванского Государственного Медицинского Университета им. Мхитара Гераци.

Автореферат разослан " "__ 1995 г.

Ученный секретарь Специализированного Сонета

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Еганяп

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Как известно, синдром длительного раздавливания (СДР) - это сложный симптомокомплекс, который развивается в организме после возобновления кровотока в поврежденных тканях и характеризуется токсемией, острой почечной, печеночной и сердечной недостаточностью. Будучи главным хирургом во время русско-турецкой войны 1854-1855 гг. Н.И. Пирогов (1865) первый описал клинические признаки синдрома длительного раздавливания и обозначил их как "травматическое напряжение тканей" и "явления местной асфиксии тканей". Значительно позже Кольмерс (1909) опием травму от длительного сдавливания у пострадавших во время землетрясения в Мессине 1908 г. Во время первой мировой войны СДР привлек внимание некоторых военных медиков (Frankentol 1917; Duval 1918). Данный вид поражения был описан во время второй мировой войны Bywaters (1941), который ввел термин "Краш - синдром", что в переводе с английского означает раздавливание, раздробление. В эти же годы было установлено, что при этом синдроме в первую очередь отмечается рефлекторный спачм сосудон почек, прииоднщий к острой почечной недостаточности. В дальнейшем под различными названиями были окислим клинические, патофизиологические и пптоморфоло-гичсские аспекты СДР. При этом, особо подчеркивались такие признаки, как ишемический некроз мышц, травматическая анурия, мио-глобинурийный нефроз и др. (С.М. Секамова, 1987).

После ряда крупных экологических катастроф (Ашхабад, 1948 и

Спитак, 1988), проблема СДР с большей силой приобрела актуальность и прак-тическую значимость. При этом необходимо отметить, что исследования СДР носят в основном клинический характер (М.И. Кузин, 1959; М.И. Кузин и др., 1968; И.В. Диасамидзе, 1977;В.Н. Ель-' ский, 1976; В.А. Шакуль и др., 1978; М.И. Сорокина и др., 1986; A.B. Орлов, 1990; P.A. Оганесян, 1993), в то время как работы экспериментально-морфологического характера ограничены (С.М. Секамова и лр„ 1982, 1985, 1986, 1987).

Пышен шоженпое лает основание утверждать, что ичучепие синдрома длительного раччашшнапии п аспекте гистологического и ультраструк-I урною апалпта патогенетических механизмов острой печеночной и почечной недостаточности, а также морфо-функциопалыюй характеристики селезенки, как органа иммуннокомпетентной системы, представляет научно-практический интерес. Это обосновывает комплексное изучение печени, почек и селезенки в условиях экспериментального Краш-синдрома.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось комплексное изучение динамики реактивных изменений (структурных и ультраструктурных) в печени, почках и селезенке в ранней стадии СДР в эксперименте.

Для реализации основной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику гистологических и ультраструктурных изменений в нефронах почек, печени и селезенки подопытных животных сразу после 1-часового воздействия.

2. Изучить гистологические и ультраструктурные изменения в печени, почках селезенке через 24 часа после раздавливания конечности в течении одного часа.

3. Дать оценку морфологическим изменениям с учетом органной специфичности в почке, печени и селезенке при кратковременном (1ч.) сдавливании конечности экспериментальных животных.

Научная новизна работы.

Изучена динамика реактивных изменений в почках, печени и селезенке крыс на ранних сроках после механического сдавливания скелетных мышц. Впервые дана характеристика гистологических и ультраструктурных изменений в почках (нефрон), печени и селезенке. Установлена органоспецифичность этих поражений. Впервые_определена биологическая закономерность начальных стадий развития Краш- синдрома и ее последствие через 24 часа у подопытных животных. Впервые установлена очередность поражения эпитслиоцитоп в разных зонах ацинуса (печень) в пределах 24 часов. Впервые изучен цитологический состав лимфатических фолликулов селезенки и пределах 24 часок при кратковременном (1 час) сдавлении конечности крысы.

Практическая ценность работы.

Результаты настоящего исследования имеют важное значение для определения механизма развития СДР на ранних сроках эксперимента. Определена очередность поражения паренхиматозных органов, имею-

щих важное значение для жизнедеятельности организма животных при развитии СДР. Получены данные, определяющие специфичность поражения по органам на ранних этапах Краш-синдрома. Установлено, что через 1 час механического раздавливания мышечной ткани конечности крысы сразу после прекращения воздействия во всех органах развивается спазм кровеносных сосудов (в артериолах, кровеносных капиллярах). Одновременно установлено, что к 24 часам проявляется специфичность поражения клеток изученных органов. Эти данные имеют кажное значение для клиницистов и научных работником, и зучающих травматический токсикоз и могугбыть использованы для определения ;1дек1Ш пой терапии.

Основные положения, выдвигаемые ни защиту:

1. Особенности гистологической и ультраструктурной организации почек в ранней стадии Краш-сивдрома в качестве морфологического субстрата острой почечной недостаточности.

2. Особенности цитологической и ультраструктурной организации печени в ранней стадии СДР, как морфологического субстрата поражения печени.

3. Особенности гистологической и ультраструктурной организации селезенки в ранней стадии СДР с целью выяснения реакции иммуно-компетентной системы организма.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании общества анатомов, гистологов и эмбриологов Республики Армения (Ереван, 1995г). Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры гистологии Ереванского медицинского Университета (Ереван, 1995). 6

Объем_и_структура_работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Собственные исследования", обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 светооптическими и электронномикроскопическими микрофотографиями. Список использованной литературы включает 149 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Обьектом исследования служили половозрелые крысы-самцы массой 130-150 грамм. Животные были подвергнуты экспериментальному воздействию на специальной установке в виде локальной компрессии одной тазовой конечности. Плоишь поражения :шшмала »сю внутреннюю поверхность бедра (3,14 см2). Длительность экспозиции составляла 1 час. Контролем служили животные, которые находились в установке в течение такого же времени, но без груза.

СДР воспроизводился на специально созданной установке для изучения различных аспектов патогенеза и терапии указанного феномена (рац. предложение за N 158 от 10.06.90г., выданный ЕрМИ). Созданная сотрудниками НИЦ ЕрМИ установка состоит из 2-х испытательных отсеков равного объема, изолированных друг от друга посредством тонкой перегородки. В первом отсеке была смонтирована одна сдав-

ливающая конструкция, а в другом - иторгш. Конструкция обеспечивает равномерное дозированное увеличение или понижение давления на конечности испытываемых мелких лабораторных животных (крысы, мыши), величина которого фиксируется на динамометре. Давящая деталь представляет собой круглую пластинку диаметром, равным 2 см. На площадь 3,14 см2 нами было оказано давление, равное 140 кПа.

Материалом для исследования явились кусочки из печени, почек, селезенки. Образцы ткани брали сразу после одночасовой экспозиции и через сугки после 1-часового воздействия.

Дли целей световой микроскопии магерши! брали после одномоментной декапитации животных. Кусочки из печени, почек и селезенки толщиной не более 1 см после соответствующей обработки заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали: а) гематоксилин-эозином, б) по Браше на РНК.

Для элсктронномикроскопического исследования материал брали прижизненно в условиях эфирного наркоза сразу и через сутки после 1 -часовой экспозиции на установке. Кусочки из каждого органа толщиной 1 мм фиксировали в 2% растворе глютаральдегида на 0,2 М какодилатном буфере при температуре +4°С. Затем образцы ткани промывали в холодном 0,15 М какодилатном буфере при той же температуре. Время от момента взятия материала до погружения в фиксатор не превышало 1 мин. Дегидратацию материала проводили в ацетонах возрастающей концентрации, заливку - в смесь эпона с аралдитом по Мюлленхауэру (1964).

Материал из почек брался из мозгового и коркового веществ, а из селезенки из красной и белой пульпы. Ультратонкие срезы готовили

на ультратоме ЬКВ-5 модель (Швеция), помещали на медные сеточки, напыленные углем. Материал контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца по Рейнольцсу (1961). Окрашенные срезы исследовались под электронным микроскопом 1ЕМСХ (Япония). Окраска полутонких срезов производилась метиленовым синим-азуром.

Результаты исследований и их обсуждение

После 1-часового сдавливания задней конечности крысы по сравнению с контролем в почечных тельцах не обнаруживается существенных изменений как со стороны строения подоцитов, их органелл, так и со стороны эндотелиальных клеток капилляров. Отмечается лишь резкое расширение гемокапилляров, а в некоторых из них - полнокровие.

В проксимальных канальцах эпителиоциты также не изменены, однако в просвете проксимальных канальцев видна гомогенная структура, заполняющая весь просвет. Это встречается во всех проксимальных канальцах как при световой,■ так и при электронной микроскопии и не обнаруживается в контроле. В цитоплазме эпителиоцитов стенки проксимальных канальцев видны практически неизмененное ядро, митохондрии в которых обнаруживаются включения солей Са, перокси-сомы и лизосомы, подвергающие ферментной обработке гранулы ли-пидов; рядом с некоторыми митохондриями видны гранулы липидов, которые окружены митохондриями в виде полулуний; нечто подобное можно видеть и в эпителиоцитах контрольных животных. В цитоплазме

эпителиоцитов хорошо виден активный комплекс Гольджи, что характерно и для контрольных препаратов. В этой зоне видно много шероховатых везикул, гранулярный эндоплазматический ретикулум представлен в виде извитых щелевидных цистерн. Всюду в препаратах в цитоплазме эпителиоцитов экспериментальных и контрольных животных видны свободные рибо- и полисомы. Обращает на себя внимание значительное количество элементов расширенного гладкого ретикулума и апикальной части эпителиоцитов проксимального канальца. После 1-го часа сдашюния задней конечности крысы это хорошо видно при сиенжом микроскопии и при электронной микроскопии. В контроле такие расширенные каналы гладкого эпдоплазматичсского ретикулума встречаются редко.

В канальцах дистального отдела, а также в тонких трубочках нефрона просвет свободен, эпителиоциты не повреждены. Просвет собирательных трубочек также свободен. Эпителиоциты не повреждены. В их стенке можно четко, даже при световой микроскопии, видеть темные и светлые клетки. Видны кубической или уплощенной кубической формы клетки. В светлых клетках мало органелл, темные клетки по своей структуре похожи на париетальные клетки желудка, которые секретируют соляную кислоту. Они более богаты органеллами. Следует отметить, что просвет собирательных трубочек в данном эксперименте везде зияет, т.к. в них скапливается много прозрачной жидкости.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что на всех снимках - и светооптических и электронномикроскопических на протяжении всего нефрона имеются кровоизлияния в интерстициальную ткань и резкое полнокровие в капиллярной сети. Одновременно очень часто в

просвете дистального канальца и тонкого канальца встречаются эритроциты.

Таким образом, после раздавливания задней конечности крысы в течение 1 часа ультраструктура эпителиоцитов, от почечного тельца (подоциты) до собирательной трубочки не подвергается резким изменениям. При этом, при световой микроскопии в просвете проксимального отдела обнаружено гомогенное вещество, а при электронно-микроскопическом исследовании оказалось, что эта гомогенная масса содержит фибриллы, остатки разрушенных липидов, лизосомы и перок-сисомы, а также мелкие электронноплотные гранулы, которые трудно идентифицировать с какими-либо структурами.

Вместе с тем, очень существенно, что на протяжении всего нефрона, за исключением клубочка, отмечается застойное полнокровие в капиллярах, переход эритроцитов путем диапедеза в шггерстициальпую ткань. '•Эритроциты оОнпружнинкпся также и п просвете топких клпальнсм п ндистальных отделах нефрона.

Через 24 часа после 1-часового сдапления задней конечности крысы наступают существенные изменения в ультраструктуре эпителиоцитов всего нефрона по сравнению с нормой. Так, подоциты капсулы нефрона подвергаются сильному отеку, их ядра становятся гиперхромными, цитотрабекулы разрушаются, цитоподии разъединены; в контроле они тесно прилежат друг к другу. Просвет капилляров зияет, эндотелиаль-ные клетки становятся отечными, зачастую их плазмолемма разрушена, гиперхромные ядра выступают в просвет. Митохондрии разрушены. Так же, как и в цитотрабекулах подоцитов, базальная мембрана общая с капиллярами становится уплотненной, в норме она трехслойная.

Эпителиоциты проксимального отдела канальцев также подвергаются разрушению. Плазмолемма микроворсин разрушена, отторгается в просвет в виде конгломерата гиперосмированных разрушенных структур. Почти все митохондрии разрушены, сохранены лишь единичные. Все содержимое цитоплазмы гранулировано, что свидетельствует о ее разрушении, гранулярная цитоплазматическая сеть разрушена, в элек-троннооптически плотной цитоплазме содержится много свободных рибо- и полисом. Элементы агранулярного ретикулума разрушены, и в месте их локализации зияют различной формы на срезах прозрачные мелкие поля. В проксимальных канальцах мозгового отдела встречаются эпителиоциты с неразрушенной плазмолеммой, но отечной цитоплазмой. Признаки отека обнаруживает не только ци топлазма, но и ядро. Митохондрии резко укрупнены, деформированы, кристы разрушены Разрушены в лих препаратах все другие оргапеллы - гранулярный и афлнулмрнмй ретикулум, мембраны элементов комплекса Гольджи. Назальная мембрана уплотнена, ее фибриллярность едва заметна. При световой микроскопии видно, что эпителиоциты канальцев нефрона резко вакуолизировалы и разрушаются. Эпитеолициты тонкой трубочки также подвергаются деструкции. Их просвет зияет, особенно это хорошо видно в мозговом отделе почки. При электронной микроскопии плазмолемма этих клеток разрушена, содержимое цитоплазмы гранулировано, отечно, митохондрии набухшие, разрушаются или разрушены полностью; ядра отечны, их хроматин в основном локализован на периферии ядра. Эпителиоциты дистального канальца уплощены, значительная часть их подвергается разрушению, их форма в основном низкопризматическая, близкая к кубической. На поперечном срезе

препарата в плоскости одного среза часть канальцев оголена, у некоторых эпителиоцитов наблюдаются гиперхромные ядра. Митохондрии в большинстве клеток гиперемированы, гомогенны, кристы разрушены, сохраняется лишь наружная их мембрана, в них исчезают включения солей Са. Гранулярный эндоплазматический ретикулум фрагментиро-ван, агранулярный расширен, просвет их цистерн зияет. Базальная мембрана уплотнена, расширена. Между базальной мембраной эпите-лиоцита и подлежащего кровеносного капилляра имеется просвет, а базальная мембрана капилляра истончена. У контрольных животных эпителиоциты выглядят совсем по-другому (в частности, в митохондриях много солей Са).

Следует отметить, что перечисленные изменения подвергаются на псе эпителиоциты нефронов. Многие эпителиальные клетки различных отделов нефрона не подвержены никаким изменениям. Интересно отметить, что в этих регионах определяется резкое расширение капилляров и четко выражен гемостаз. Многие собирательные трубочки п своем расширенном просвете содержат гомогенное вещество, в большинстве из них обнаруживаются много эритроцитов. Темные клетки, также как и светлые, имеют кубическую форму, отечные. Содержимое цитоплазмы обеих типов клеток гранулировано. Ядра отечны, гетеро-хроматин расположен в основном по периферии ядра. В светлых клетках митохондрии разрушены, гранулярный и агранулярный ретикулум фрагментированы. В цитоплазме содержатся единичные тонкие фибриллы.

В темных клетках со сглаженными микроворсинками содержится много свободных рибосом, полисомы в большом количестве в виде

розеток, неравномерно распределены по всей цитоплазме. Единичные митохондрии разрушены. Такие клетки содержат электронноплотные гранулы секрета, органеллами клетка бедна. Базальная мембрана их уплотнена.

Таким образом, по нашим исследованиям полутонких срезов (гистологических препаратов) и электронномикроскопическим данным, сразу после 1 часа сдавливания задней конечности крысы возникает спазм кровеносных сосудов и сладжирование эритроцитов в них, а в последующем, через 24 часа после экспозиции, в почках оказываются поврежденными эпителиоциты всех отделов нефрона - от подоцитов до эпителиоцитов собирательных трубочек.

Следует отметить, что поражения нефронов имеет гнеэдный характер, часть эпителиоцитов нефрона остаются полностью сохраненными, зато и лих зонах отмечается резкое расширение капилляров при четко выраженном стазе эритроцитов в их просвете. Создается картина образовании эритроцитами красного тромба.

Описанные повреждения эпителиоцитов носят необратимый характер. Эти данные свидетельствуют о том, что травма продолжает оказывать свое четко выраженное влияние на метаболизм эпителиоцитов всего нефрона. Нарушение метаболизма настолько сильное, что оно ведет к разрушению в определенных участках всех эпителиоцитов нефрона. Одновременно с этим в других регионах, где метаболизм эпителиоцитов не столь сильно нарушен, эпителиоциты нефрона адаптируются и продолжают функционировать, что выражается в сохранении их структуры.

Как известно, селезенка - важный кроветворный орган. Вместе с тем

она является и защитным органом, участвующим в процессах элиминации разрушенных эритроцитов и тромбоцитов. Известную роль играет селезенка в формировании клеточного и гуморального иммунитета. При раздавливании лапки в течении 1 часа сразу после декомпрессии каких-либо изменений в клеточном содержимом лимфатических фолликулов (белая пульпа) и в кровеносных капиллярах красной пульпы нами не обнаружено. Клеточный состав лимфатического фолликула селезеенки ничем не отличается от контрольного, однако в красной пульпе заметен четко выраженный стаз эритроцитов в кровеносных капиллярах

В лимфатических фолликулах селезенки через 24 часа после слам-лснин задней конечности »течении 1 часа, поимистен мною крупных лимфоидных клеток - лимфобластои. Во всех фолликулах в значительном количестве обнаруживаются макрофаги, при этом в их цитоплазме часто выявляется клеточный детрит из разрушенных эритроцитов и других клеток, а лизосомы в связи с этим выглядят активными.

В паренхиме селезенки обнаруживается много лимфобластов. По-видимому, поврежденные при раздавлении ткани задней конечности крысы стимулируют иммунную систему организма. По косвенным признакам нам удалось в фолликуле селезенки различить Т- и В- активированные лимфоциты. В-лимфоииты выглядят довольно активными. Они характеризовались тем, что в их цитоплазме выявлялось достаточно много элементов гранулярного эндоплазматического ретикулума, между цистернами которого видны активированные митохондрии, что вполне понятно, так как из В-лимфоцитов формируются плазматические клетки. Т-лимфоцит на ультраструктурном уровне характеризуется тем, что в его цитоплазме гранулярный эндоплазматический ретикулум развит

слабо. Активированный Т-лимфоцит вместе с тем содержит в цитоплазме много свободных моно- и полисом.

Следует отметить, что ядра Т- и В-лимфоцитов на ультраструктурном уровне трудно различить, даже у активированных клеток. Они содержат много гетерохроматина, который по своему распределению в нуклео-плазме у обеих клеток одинаков.

Как было упомянуто выше, в селезенке после декомпрессии имеет место гемостаз среди форменных элементов в кровеносных капиллярах чаще, чем в норме, появляются тромбоциты, а также нейтрофильные лейкоциты.

Таким образом, через 24 часа после сдавливания задней конечности крысы в течении 1 часа в селезенке имеет место гемостаз и выявляются некоторые признаки активации реакций гуморального иммунитета.

Как известно, в паренхиме печени, в ацинусе, различают 3 зоны печеночных клеток, которые отличаются функциональными свойствами, условиями существования и соответствующим строением (по Д. Хэм, Д. Кормак).

С этих позиций мы и изучили норму и патологические изменения в генатоцитах и в дольке и целом. Кроме того, мы обращали внимание на структуру органелл гепатоцитов, а также на желчные капилляры и строение поверхности гепатоцита, направленной в сторону синусоидов.

Обычная ультраструктура гепатоцита характеризуется одним или двумя большими округлой формы ядрами с четко выраженным ядрышком. Контуры ядер, как правило, гладкие. Перинуклеарное пространство не расширено. Ядерные поры равномерно распределены по поверхности ядра. Гетерохроматин в основном расположен в ядре диф-

фузно, а его узкая полоска концентрируется на периферии ядра у внутренней мембраны. Митохондрии гепатоцитов характеризуются элек-тронноплотным матриксом, пластинчатые кристы на этом фоне едва контурируются благодаря четко выраженным их мембранам. Гранулярная эндоплазматическая сеть представлена в виде коротких извитых пластин, всегда расположенных вблизи митохондрий. Агранулярная или гладкая цитоплазматическая сеть представлена короткими цистернами с малым диаметром, как у гранулярной цитоплазматической сети. Комплекс Голмжм выглядит и гспатоиитах и миле ипипых miciepii с мел кимн и крупными везикулами с гладкой и шероховатой поверхностью. Иногда в цитоплазме гепатоцитов встречаются липиды. Содержимое цитоплазмы электроннооптически плотное. В пей встречаются также свободно расположенные моно- и полисомы и рибонуклеопротеиды. Плазмолемма гепатопита в связи с ее полифункциональностью имеет разную конфигурацию. Плазмолемма, обращенная в пространство Дис-се гладкая. Плазмолемма на стороне желчного капилляра образует микроворсинки, остальная поверхность по всему периметру гексо-нальной клетки имеет гладкую поверхность, а в местах контакта со смежными гепатоцитами образует короткие десмосомы.

При светооптической микроскопии полутонких срезов сразу после I часового сдавливания задней конечности крысы ацинус имеет вид ромба, вершина длиной оси которого расположена у центральных вен. От сосудов портального тракта почти под прямым углом отходят основные сосудистые ветви (А. Хэм, Д. Кормак, 1983; A.M. Раппопорт, 1963). Овальной формы зону ацинуса, расположенную близко от сосудистых стволов, лучше всего снабженную кровью, Раппопорт назвал 1 -ой зоной

ацинуса. По краю портальных трактов в пределах портальных трактов и пограничной пластинки происходит смыкание первых зон соседних ацинусов. В норме клетки первой зоны ацинусов немного мельче, более изолированы, их ядра крупнее по сравнению с гепатоцитами других зон, цитоплазма более компактная, электроннооптически плотная.

Вторая зона представлена гепатоцитами, по своей структуре занимающими промежуточное положение между клетками 1-ой и 3-й зонами. Гепатоциты 3-й зоны имеют не совсем гексональную форму и распространяются до центральных вен. Эти клетки вплотную не подходят к портальным трактам. Они отличаются полиморфизмом, крупными размерами по сравнению с гепатоцитами 1-ой и 2-й зон, с мене плотной цитоплазмой.

Вместе с тем следует отметить, что такое распределение по зонам в ацинусе трудно поддается дифференцировке. Несколько проще это делается при электронной микроскопии, но и здесь многое зависит и от толщины среза и соответствующей окраски препаратов. Сразу после I-часового сдавливания задней конечности крысы во внутридолькоиых синусоидных кровеносных капиллярах выявляются сладжированные ■фптроцити. Гепатоциты, расположенные в первой и второй зонах, мало отличаются от контрольных, зато гепатоциты, расположенные и непосредственной близости к центральным венам, т.е. в третьей зоне ацинусов, имели гиперхромные ядра и светлую сетчатую цитоплазму. В зонах агрегации гликогена появлялось много рибонуклеопротеидов. Спустя 24 часа после 1-часового сдавливания лапки крысы печеночные вены, синусоиды, центральные вены были резко полнокровны, как в 1 -й, так и во 2-ой иЗ-й зонах ацинуса. При этом нарушается радиальное

расположение печеночных трабекул. Структура гепатоцитов всех трех зон становится приблизительно одинаковой.

Следует отметить, что часть гепатоцитов сохраняли свою структуру, а другие находились в начальной стадии повреждения. Это обнаруживалось в 1-ой и 2-ой зонах ацинуса. В гепатоцитах с вакуолизированной цитоплазмой и гиперхромными ядрами при электронной микроскопии все органеллы выглядели резко измененными. В митохондриях таких клеток разрушались кристы и внутренние мембраны. Их матрикс был резко отечен, а размеры их были увеличены в 1,5-2 раза. Контуры ядер становились неровными. Гранулярная эндоплазматическая сеть выглядела фрагментированной и была представлена в виде отдельных трубочек и мелких цистерн, особенно в 3-й и 2-ой зонах. Агранулярная (гладкая) эндоплазматическая сеть резко расширялась, а в некоторых клетках ее элементы превращались в крупные вакуоли.

В гепатоцитах всех зон ацинуса встречались неповрежденные участки клетки. Однако в большинстве таких гепатоцитов обнаруживались очаги микропарциального некроза, которые были секвестрированы ог неповрежденных участков цитоплазмы мембраной, образованной внешними мембранами слившихся между собой разрушающихся митохондрий. Куш|>срот:кис клетки были слегка игечны, их I ранулы были полиморфны, единичные митохондри выглядели набухшими, гранулярная эндоплазматическая сеть была представлена короткими цистернами. Хроматин ядер Купферовских клеток был локализован у внутренней мембраны. В 1-ой зоне обнаруживались гепатоциты с лизированным гликогеном в цитоплазме, при этом поля лизированного гликогена составляли одну треть клетки. Следует отметить, что часть поля с лизирован-

ным гликогеном можно спутать с микропарциальным некрозом. Отличием явялется наличие секвестрации у последнего и отсутствие секвестирующей мембраны вокруг полей с лизированным гликогеном.

При гистологическом исследовании препаратов, окрашенных по Браше в цитоплазме гепатоцитов обнаруживалась слабая пиронино-филия.

Таким образом, при сдавливании задней конечности крыс в течение 1 часа в печени сразу после декомпрессии прежде всего возникает стаз эритроциюв, сладжирошшие и кровеносных сосудах плрепхимм. Вместе с тем имеет место гнеадное повреждение гепатоцитов, что выражается при светооптической микроскопии в появлении у них ячеистого строения цитоплазмы. При электронной микроскопии видно, что это ячеистое строение имеет место за счет расширения гладкой эндоплаз-матической сети, нарушения метаболизма гликогена, функций митохондрий.

Через 24 часа после декомпрессии вследствии дальнейшего нарушения метаболизма гепатоцитов в ацинусах начинается зональное повреждение этих клеток. При этом, прежде всего страдают клетки 2-ой и 3-й зон, клетки 1-ой зоны повреждаются также, но в меньшей степени.

При электронной микроскопии изменения структуры гепатоцитов обнаруживаются более четко, через 24 часа после сдавливания лапки. Прежде всего в кровеносных сосудах, кроме стаза и сладжирования эритроцитов, появляются нейтрофильные лейкоциты. Митохондрии отекают, мембраны крист разрушаются, однако наружная мембрана остается сохранной. Опустошенные профили митохондрии и расширен-

ный гладкий ретикулум делают гепатоциты по своей структуре похожими на соты. Зачастую расширенные полости гладкой эндоплазмати-ческой сети образуют вакуоли. Гранулярная эндоплазматическая сеть фрагментируется, в цитоплазме появляются рибонуклеопротеиды. Ядра клеток гепатоцитов в норме имеют гладкую ровную сферическую поверхность, а через 24 часа после декомпрессии их контуры становятся волнистыми, фестончатыми, а в некоторых клетках они выглядят гипер-хромными. Все содержимое цитоплазмы гепатоцитов ацинусов становится гранулированным. Характерно то, что описанные поражения возникают в одном или сразу трех ацинусов, в других местах печени группа ацинусов может быть повреждена. Иными словами, повреждение гепатоцитов через 24 часа после декомпрессии носит гнездный характер.

Анализ гистологических и электронно-микроскопических данных по изучению реактивных свойств почечных структур, прежде всего эпите-лиоиитов нефрона, а также печени и селезенки, у крыс и условиях механического раздавливания мышц п течении 1-го часа показал, что сразу после декомпрессии задней конечности в почке наступает спазм артериальных сосудов, в том числе и кровеносных капилляров. Причиной этому является, по всей вероятности, следующие факторы: болевое или по И.П. Павлову разрушительное раздражение, комплекс нейро-гуморальных и нейроэндокринных расстройств, характерных для стресса, затем травматическая токсинэмия, вызванная попаданием в кровь токсических веществ, образовавшихся вследствии аутолиза поврежденных тканей в области разрушения мышцы, а также плазмо- и крово-потеря в травмированной конечности (М.И. Кузин, 1959).

Следует отметить, что все эти факторы действуют не одновременно. Еще до поступления в кровоток токсинов начинают действовать нейро-рефлекторный и нейрогуморальный факторы. Они оказывают свое действие на организм еще до декомпрессии, т.е. до начала всасывания в кровь таких токсических веществ, как миоглобин, фосфор, креатин, калий, пептиды и некоторые протеолитические ферменты (H.H. Еланский, А.Я. Пытель, 1950; М.И. Кузин, 1959; А.Я. Иванов, 1977; М.Р. Исаев, A.A. Корнеев, В А. Кравцов, 1980). Кратковременное (в течении 1 часа) болевое раздражение вызывает болевой шок и, как его следствие, спазм сосудов кик и почечной ткани, так и п печени, сслсзснкс. Вот почему при изучении гистологии почечной и печеночной тклни итклни селезенки мы обнаружили спазм сосудов, стаз в них эритроцитов (слад-жирование). Аналогичные данные были получены в условиях эксперимента в печени собаки Л.М. Небольшиной (1989), атакже М.И. Кузиным (1959), С.А. Селезневым (1965), М.И. Кузиным, Е.Г. Вороновиц-кой, H.A. Леньковой и др. (1983). Кроме того, эти же авторы указывали на то, что в ранний период механического повреждения скелетных мышц в органах возникает гипоксия

Таким образом, в самой начальной стадии СДР развивается гипоксия органов, обусловленная повышенным выделением в кровь катехолами-нов с последующими микроциркуляторными расстройствами (С.М. Се-камова, 1987). Вскоре после декомпрессии она усугубляется быстро развивающейся острой сердечно-сосудистой недостаточностью, которая, как известно, является обязательным патогенетическим звеном Краш-синдрома. Микроскопические и ультраструктурные изменения миокарда, которые можно рассматривать как морфологический суб-

страт сердечно-сосудистой недостаточности в ранней стадии развития Краш-синдрома описаны в литературе (М.Ю. Артищева, 1995).

В нашем исследовании также наблюдались проявления гипоксии в почках, печени и селезенке. Эта гипоксия вела к соответствующей функциональной недостаточности клеток изученных нами органов, а точнее эпителиоцитов нефрона почек, гепатоцитов ацинусов печени, что выражалось в виде повреждения этих клеток, выявленного как светооптическими методами, так и электронномикроскопическими методами к 24-м часам после механического повреждения скелетных мыщц конечности крысы. Повреждающее действие на ткани катехола-минов и гипоксия приводит к усилению в клетках процесса пере-кисного окисления липидов, обладающего, как известно, мембрано-патогенным действием.

Вышешкшанимс факторы п сочетании с присослиппиюшимиси ги-поволемией, плазморрагией и токсемией и вызывают весь широкий спектр ультраструктурных изменений в исследованных нами органах. Так, через сугки после воздействия и почках мы определили повреждение эпителиоцитов всех отделов нефрона — от подоцитов клубочка почечного тельца до эпителиоцитов собирательных трубочек, которые, как известно, весьма чувствительны к гипоксии. Нужно отметить, что гипоксия усиливалась и в связи с более выраженным спазмом сосудов, имеющим место вследствии циркуляции в крови токсических веществ. А если учесть, что, по нашим наблюдениям, просвет проксимальной трубочки нефрона и дистальной трубочки был закупорен гомогенным веществом, что выявлено нами и при исследовании полутонких срезов, и при электронной микроскопии, становится понятным, что таким

веществом был миоглобин, который в кислых условиях каанльцев выпал в осадок. Вместе с миоглобином в канальцах были и цлиндры, и белок, и эритроциты. Так возникает в организме крыс острая почечная недостаточность

Следует отметить, что описанная картина дистрофии эпителиоцитов, по всей вероятности, на изученных сроках была в самой начальной стадии, т.к. по нашим данным, она обнаруживалась не во всех нефро-нах, т.к. к 24-м часам встречались нефроны с частичным повреждением эпителиоцитов. В проксимальных канальцах такие повреждения, как правило, преобладали.

Такой же механизм повреждения и на тех же сроках был установлен нами для печени, при этой было обнаружена специфичность повреждения органа. Прежде всего был выявлен спазм стенки кровеносных сосудов (артериол, капилляров) сразу после декомпрессии после 1-го часа механического повреждения скелетных мышц. Специфичность повреждения гепатоцитов к 24-м часам после экспозиции четко проявлялась в том, что большинство гепатоцитов имели нарушения структуры органелл во второй и третьей зонах ацинуса и лишь некоторые гепатоциты были повреждены во всех трех зонах ацинусов. При этом в основном повреждались митохондрии (разрушение крист и внутренних мембран оболочки), фрагментировалась гранулярная эндоплазма-тическая сеть, появлялись в цитоплазме скопления рибонуклеопро-теидов, возникали очаги парциального некроза гепатоцитов.

Полученные результаты согласуются с данными С.М. Секамовой с соавт. (1985), полученными при исследовании печени крыс и собак при тяжелой форме СДР; при этом авторы отмечали, что наиболее сильные

изменения наблюдались в центролобулярных гепатоцитах, т.е. в 1-ой зоне ацинуса, как это описано в наших исследованиях.

Резко расходовался гликоген, образуя в цитоплазме пустотные зоны, что свидетельствует о нарушении синтеза гликогена и его гликогено-лиза. Аналогичные сведения имеются у Т.Е. Мареевой, И.А. Некрасовой, Г.К. Кривобок и др. (1979), которые установили, что при шоке содержание гликогена в печени экспериментальных животных в первые часы Краш-синдрома уменьшены в 17 раз. Значительное уменьшение гликогена в печени в условиях формирования Краш-синдрома отмечали также А.Г. Лопатин (1981) и некоторые другие авторы

Через 24 часа одновременно с описанными цитологическими изменениями усиливаются и гемоциркуляторпые расстройства. Они характеризовались заполнением расширенных синусоидмых кровеносных капилляров агрегированными эритроцитами. Эти явления, по всей вероятности, сонрапождались выделением катехаломинов в кровь в 2050 раз больше, чем в норме (А.Л. Кричевский, И.П. Ардашев, Г.П. Плотников и др., 1974). При этом известно, как это было отмечено выше, что избыток катехаломинов действует на клеточные мембраны, обусловливая активность перекисного окисления липидов. Необходимо отметить, что катехоламины способствуют также контактной активности эритроцитов и тромбоцитов (М.В. Биленко, 1976), а в нашах электронно-микроскопических наблюдениях визуализированы в сосудах сладжированные эритроциты и тромбоциты.

Таким образом, в ранней стадии развития СДР сразу после декомпрессии и особенно через 24 часа после эксперимента в печени наблюдается целый комплекс признаков ультраструктурной патологии

гепатоцитов и морфологические признаки гемоциркуляторных расстройств, которые могут быть ответственны за нарушение функций органа и рассматриваться как возможный субстрат возникающей при СДР печеночной недостаточности. При этом становится возможным формирование порочных кругов в патогенезе. Так, например, токсемия является одним из факторов, способствующих повреждению гепатоцитов, а последнее приводит к снижению дезинтоксикационной функции печени, что, в свою очередь, может усугубить токсемию.

В селезенке в период раздавливания конечности в течение 1-го часа наблюдался в основном спазм мелких кровеносных сосудов; каких-либо сдвигов клеточного состава не обнаруживалось. Через 24 часа после декомпрессии обнаружено усиление гемостаза.

В лимфатических фолликулах селезенки каких-либо изменений со стороны ретикулярных клеток стромы выявить не удалось.

Обращало пассби шшмшше более чистое, чем и контроле, пояшюнис но нссм лимфатическом фолликуле лимфобластои, широкоилазменных лимфоцитов, среди которых обнаруживались активированные Т- и В-лим(|юциты. Появление перечисленных клеток является свидетельством того, что, повидимому, белковые элементы разрушающих мышц, попавшие в систему крови, вызвали аутоиммунную реакцию. Эта реакция проявлялась на этом сроке в виде самой начальной стадии. По данным отечественных исследователей, аутоиммунная реакция должна достичь своей кульминации в этих условиях на 4-5 сутки после экспозиции (А.Г. Бабаева, 1994, 1995).

Таким образом, выполненное нами морфологическое исследование посвящено одной из актуальных проблем современной клинической

медицины - синдрому длительного раздавливания (СДР), который приобрел особую значимость в связи с серией крупномасштабных катастроф.

С целью гистологического и ультраструктурного исследования почки, печени и селезенки экспериментальных животных подопытные крысы в течение 1-го часа подвергались воздействию сдавлением одной тазовой конечности. Сразу после декомпрессии задней конечности в почке наступает спазм артериальных сосудов и капилляров. Причиной этому является болевое раздражение, комплекс нейрогуморальных и нейро-эндокринных расстройсти, характерных для стресса. Эги факторы воздействуют на организм н определенной последовательности, начиная с нейрорефлекторного фактора. Последний оказывает свое действие на организм еще до декомпрессии. После декомпрессии отмечается всасывание в кровь таких токсических веществ, как миоглобин, фосфор, креатин, калий, пептиды и некоторые протеолитические ферменты.

Возникающая вследствие спазма сосудов гипоксия ведет к соответствующей структурно-функциональной недостаточности эпителио-цитов нефрона почек, гепатоцитов ацинусов печени. Структурные изменения эпителиальных клеток указанных органов выявлялись как светооптическим, так и электронно-микроскопическим методами, особенно через 24 часа после механического повреждения скелетных мышц конечности крысы. В почках повреждения выявлялись в эпителиоцитах всех отделов нефрона - от подоцитов клубочка почечного тельца до эпителиоцитов собирательных трубочек. К спазму и гипоксии через 24 часа присоединятся токсемия, которая становится возможной после поступления в кровь продуктов, образующихся в зоне распада мышеч-

ного волокна. На развитие патологического процесса в почках и печени важное значение оказывает плазморрагия и как следствие ее, сгущение крови, нарушение электролитного обмена. Все это результат циркуляции в крови токсических веществ. А если учесть, что просвет проксимального отдела нефрона и дистальной трубочки был закупорен гомогенным веществом (миоглобин, цилиндры, эритроциты, белок), то становится понятным морфологический субстрат почечной недостаточности. Последнее является одним из важных клинических проявлений СДР.

Такой же механизм повреждения и на тех же сроках нами установлен

г

и для печени. При этом, в гепатоцитах выявлялись пустотные зоны, возникали участки парциального некроза. Все это свидетельствовало о нарушении синтеза гликогена, а также дезинтоксикационной функции.

I

В селезенке токсемия сопровождалась увеличением лимфобластов, появлением активированных Т- и В-лимфоцитов. На наш взгляд, появление перечисленных клеток является свидетельством того, что продукты деполимеризации белковых веществ мышечных волокон, попавшие в кровь, вызывают аутоиммунную реакцию в ее самом начальном проявлении.

выводы

1. При Краш-синдроме, вызванном раздавливанием задней конечности крысы в течении 1-го часа, возникает травматический шок, ведущий к токсикозу, при котором из изученных органов больше всего страдают почки, затем печень, и менее всего селезенка.

2. В почках уже через один час раздавливания задней конечности сразу после декомпрессии появляется спазм сосудов коркового вещества и капилляров клубочка. Через 24 часа в результате продолжения спазма кровеносных сосудов, имеют место дистрофические изменения вэпите-лиоцитах (отек цитоподий и цитотрабскул) с последующим разрушением эпителиоцитов во всем нефроне, заккупорка канальцев мио-глобином, что свидетельствует о нефротоксическом эффекте.

3. Структура гепатоцитов через 1 час после начала развития Краш-синдрома начинает изменяться вследствии спазма кровеносных сосудов, при этом поражение гепатоцитов носит мозаичный характер. Более всего от спазма сосудов на этом сроке страдают гепатоциты 2-ой и 3-ей зон аиинуса.

4. К 24 часам после одночасовой компрессии задней конечности уже во всех трех зонах ацинусов в гепатоцитах появляются разрушенные митохондрии. При этом, прежде всего разрушаются внутренняя мембрана оболочки и мембраны крист. Наружная мембрана остается неповрежденной. Резко расширяются цистерны гладкой эндоплазматической сети, образуются вакуоли. Гранулярная эндоплазматическая сеть фраг-ментируется, в их цитоплазме появляются нуклеопротеиды.

5. В селезенке также, как и в почках, печени возникает спазм сосудов через 1 час после начала развития Краш-синдрома, но этот спазм не ведет к нарушению структуры клеток. К 24-м часам изменяется клеточный состав в центрах размножения фолликулов и на их периферии, а именно, появляется много лимфобластов, а на ультраструктурном уровне создается возможность для определения Т- и В-лимфоцитов.

6. Все описанные изменения в почках и печени носят гнездный характер, лишь в селезенке наблюдается изменение клеточного состава в большинстве лимфатических фолликул. Описанные морфологические изменения носят органотипический характер.

Список опубликованных работ по теме диссертации

!. Ультраструктурная характеристика реактивных изменений в почках, печени в ранней стадии синдрома длительного раздавливания (ссзместко с A.B. Азнауряном, ВЛ. Шахламозым, Т.А. Белоусовой, A.C. Азнаурян, Д.Л. Саркисян). "Вестник хирургии". 1995г. N5.

2. Морфофупкциональпая характеристика селезенки в ранней стадии синдрома длительного рп'ишшппшнмм (совместно с Л.II, Ашпуряпом, Т.А. Белоусовой, М.Ю. Артишеной). "Вес-шик хирургии", 1995г. N5.

3. Субмикроскопическая характеристика скелетной мыщиы в ранней спиши синдрома длительною радашпшнии и .»ксисри менте (совместно с A.B. Азнауряном, Т.А. Белоусовой, М.Ю. Артишевой). "Вестник хирургии". 1995г. N5.

It

-ифиф gijfmdçmli6iuûmli ijdqg3ij<3d giJfmlqdiJlTi:) ijdqggmbdo çmJiZq

:gmid-iudmdm|imdgm Imguijßtigiuct 11 nqhgim 'дфтЗрпфбчиит^ nqhiîgij i|üqgunJ6ummlnqq ijbdmfl q ijdqggmimjß -uijlqdijhní i|gud<fcqg э [iiudqd 06bmffmgçmlidd pm6m3mum Jiuägmquiqq i^bmbifi :[nuççdqg 'ijdqgmgqpdqít hiJuiL|luqinutihri Zudu q Gdqgini|bfnqhi 'û[nuijlmli 'Qgijmmqdh ^ифпиф 'ügijdulbuijp gq¡6tjnilhi?gij ijdqdiufg

dujimgiud 3qp gmidm } piufimm^g umqq 6iulqg6mdqfi OçnuZgg :dlqg6mdqti

i

Un4^U9 M^J'Il' "'^l' i|libi|rjmbüo ügiuídiuüql,jbm íigqdij gq inurjbud drjrndq

- !j

:dpmidiuugmtimbdu3mL| i^mZudu mUJi i|pbi|gmbdo gqpjuübm '6i|duuitiql<tqu

(' i

-udfqg çmntin Ddqgguçdub liip rOpbmfimamJim^ i|dqgpiudmbgmnj gijdhubgludfqg q Imduçnuqudfqrj 'duijbdb gi|ímtim6 } piujidmjimq Gumpmmhi ijdu 'çibmton i|dqgdugmbmp q ijdqgdugm gijfmf]mdqlidmb Zudugd gijnqddn lqt]q gq mfmq i| uinqq nqhinrôijpgm ßiulqgßmdqii flpiuZgg :dqggiufdiudtjnmgpiumu gi|im3çmti6niumlidbgm q gmfimgmdmçmlimuiq ^ЬтрГтф q ijbdmfl 'ijdqgîimfiijdq gq lqfidmmmfi gmpZgg mfpmp h|qp tjdhu3dq|i gilfmdguti gq lq|if]dmdgq ígudu 'rnup ijdqgijgmbgqt] gmlimdmdmçdu®

:gïïm q ûgiufdiudmdm]imdgm diun gijimuidn q gijfmbdmfl 'gijfmpmfiijdq 'gmijpqnauin gq gijmjtn?gij 'fiudqggiufdiumfmqmindm gmtimf}i|gtM 3dmZ ijp } piujidbrndiugd ödu 4 pbmlimímlimq bdmd i|dqgZifàmmnJm DZtJgmtmJmpmq gmpZgp quimdm^dq '1 tjginímq nqhiTgg :giufdiutimgmZg hpuuimq lqdqd } 3uqç ninufmf]dqg Ddu 'rnqq ijdqg^dmdfi lmfimçmçqji 3dm? ijp çmjihimh| gi|Zi^gminri)mpmq gmpZgp qmmdmfidq .gijhnp 6i)dqgdiJlignJ Inuutnfim gmidiu^pd дт^тОДоФЬ öijtimtimgmpmp} çmjidiflig Dgiufdiuinubmuiqq gmlimgmdmqç çmjidminmti

Л-ШФиФЛП

funipjniüübpQ hujjinüiupbpL[bL Ьй irujuiujG ùiuûpiurifiinujt)ni| Ii ujûqp-ljmr2nigi|iuá£mjfi(j nLuruúGujufipnLpjiuü bqiuûiulinil, Ьшш^шцЬи umGbinûbpfi tjbpgiujpûbpji IjÜLufiJßUJjfiü úLjujQQbpti йЬ^шй^ЦшЦшй ijúmuilmá^fig 24 diu ú hbrnn:

bpfiL|UJi5Gbpni.i5 1[йшийшй Û2tuGGbp[i rj.fiunЦЬbü йЬфрпй(1 pnjnp hiuin-4ujóGbp[i ti4fipb[mj|iü pgfigúbpniú Ii bpfil)uiútujhü úmpúüfiLjübph iqnqn-gfiuiGbpruü: 24 chuú hbrnn luünpübpfi uujujqú|iü l» ppiJujöüiußujrtg^G úfiiuGniú t GujIí uinpubúfiiuG, 1)ши)||ш0 i|Guiim|ujó úl|UJfiGbpniú lurnupuigujó ртйшЦпр Gjmplip|i Ohpóóúuiü hbui lupjuiG úlig: bp|il|iuúülipruú U uuipqruú ш|иипш-pmCiuiljiuD u|pnghuGüp(i qujpqiugúiuG qnpániú úüó r)Lp l |uiuqruú йшЬ u||uiqdnnuiq|uuG, Gpui hlim l|uiu|i|iuá uipjuifi |uuuugrurtCí m litil|inprn|iuiübpti фп|иш0ш^п1р}шй luuiúqujpniúQ: Uju ргцпро iqbinp t qhmbi, npiqbu ргийшЦпр Gjnipbpfi ujpqjniGp, |iulj bpb hu^ilfí шпйЬйр GiuL йЬфрпй[1

|3пшш1]ш U ИЬпшЦпр hwim|móübpfi [дЦшб iJfióujljQ hnún^bü Gjnipbpni| (úhnqinpfiü, tpfippngfiuiGbp, uiq|imujl|nLgübp), шщш hiuul^ujüujtfi t qmnüruú bpljiupiumli 6G2ÚUJÜ hiutfaifuimuGf^hG pGnpn¿ bpfiL)múmj|iü шйршЦшршргир]шй h[iúGujljiuG щштбшпр: *4Guiui{uJÓí?Gbpfi GúujG úb[uujüfiqi5[] úbp l)nqú[ig hu)jmGiupbp4b[ t йш1», újniu diuúljbuiGbpruú: CGq npniú hbiqmuinghmGbpniú hiujmGLupbpiJbi. Ьй qiumujplj qninfiGbp, |ihujjm bü bljbi щшрд[1ш|. Gbl|pnq|i htumiJaióGbp: Ujq pninpQ i|ljiujni.ú bG qifi^nqbGfi ufiGpbqti tuiuúqujpúiijü li hbiqminng|iinübpti pniGujqpljnq ^nLÜl^ghujjti [uujGqiupúujú úmu(iG:

OujjáiuqnLÚ mnpubúfiiujfi hbmUujQpni| qfiinijbi t [|iú$np|.muLnGbpfi ßiuGailifi ш4Ь[шдпн5 L ш^тЩшдшб TUB |_fiú3>ngfiuiübp|i Цпили^гий:

Ubp l)iupó|i£nii рЦшр^шб p6frâûbp|i fi hujjm quilo фш^шгуий hiuGqhunjúniú t ùljmûmpb[bp|i uuj|imujljrugûbpfi iuujujiqrH[iúbpfiqujghujj[i hbinLiuGpntJ

шпшршдшб üjmpbpfi lupjuiQ úbp punfiiuügúujü L fiúmüninqfuu^iuü nbiul^gfiujübpfi hbinluuüp:

UjuujfiuniJ фпрдЬ Цшц 2П2ш0пиЗ ^штшрЦшй hbiniuqnmrupjmûûbpfi lupqjniDpübpn riLÜbCi 1]шрЬпр qfiuiiuljiuD L qnpóüujl|mü 02iuüujlini.pjnLÜ iquipqiupuiübtni. j^pljuipiuinli 6Ü2ÚUJÜ hujúiufutnuiüt^h iufuinm6üntpjmü huupgbpQ: Ъ^шр^с^рЦшб ЬршфибЦииршйшЦшй m шСщрЦшптдфибршфй фпфп(ш1^гиО(]Ьр[1 npn2mú ЬО hbunuqnim|tuó opqmûûbpfi i[QmuúmQ jnipmhmuiljnipjnLDûbpt] L йршйд qiupqujgúujü hbinlauüßübpQ:

РЬрЦшб imljmiübpD luúljujuljtuó, Ijujpnq bü одшшЦшр thûbi lujrç oipnpLbbúnií qpmqi|nq qfimiu2fuuimnqûbpfiû, fiü¿iqbu ûiuL IjiJiDfiljujljiuO pd2linipjmü püiuquj^ujrmú: