Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексная детоксикация и иммунокоррекция при тяжелой механической травме с раздавливанием мягких тканей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ЛЮСКОВСКИИ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИII СТОМАТОЛОГИЧЕСКИИ ИНСТИТУТ им. II. А. С.ЕЛ\АШКО

Па правах рукописи

ЛДИЛЬГ.ЕКОВ КЕРИМШЕ

УДК (¡1 0-71-001-!12-0!)9:1>12.017.1 :С1 П.-Ч7

КОМПЛЕКСНАЯ ДЕТОКСИКАЦНЯ И ИММУНОКОРРЕКЦИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ С РАЗДАВЛИВАНИЕМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.00.27 — хирургия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1980 и

Работа выполнена в Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте скорой помощи им. II. В. Склифосовского и Алма-Атинском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. С.Д. Асфеиднярова.

Научный консультант — доктор медицинских паук-, профессор

И. И. Шиманко.

Официальные оппоненты •— лауреат Государственной премии

СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских паук, профессор В. Л\. Буянов

доктор медицинских наук, профессор В. Б. Хватов доктор медицинских паук, профессор А. К- Георгадзе

Ведущее учреждение — Московский областной ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится « »___1990 г. в « » часов

на заседании Специализированного Совета (Д 084.08.03) при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. П. А. Семашко (Москва, 103473, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. (Москва, ул. Вучетпча, д. 10-а).

Автореферат разослан « »__1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор И. В. Ярема

хмкпт

ШйЛТШ

1.1. * ..««. тдзл

1«С*РТ*ЦИ#

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность .проблемы. Изучение действия на организм тяжелой механической травмы с раздавливанием мягких тканей остается одной из актуальных проблем современной хирургии. Особую важность эта проблема приобретает во время катастроф, стихийных бедствий и вооруженных конфликтов.

Увеличение удельного веса множественных и сочетанных механических повреждений создает значительные трудности как в процессе лечения, так и в периоде реабилитации. Они обусловлены нарушением функции внутренних органов (печени, почек, легких) и развитием инфекции (нагноение раны, сепсис, перитонит и др.). Поэтому снижение летальности при механических повреждениях зависит, в основном, от предупреждения и лечения более поздних ее осложнений.

Важное значение приобретает изучение эндогенной токсемии при травме с раздавливанием мягких тканей, развившейся вследствие поступления в кровоток токсических продуктов распада разрушенных тканей и нарушенного обмена ве-цеств. Тяжелая форма эндогенной токсемии организма является причиной таких осложнений, как острая почечная и пече-ючная недостаточность. Тем не менее, особенности возиикно-зения и лечения печеночно-почечных нарушении у больных ; раздавливанием мягких тканей остаются недостаточно 1зученными.

При одновременном повреждении нескольких органов кли-шческие симптомы появляются со свойственной данному на-)ушению скоростью. Однако, если олигоанурию и азотемию .южно определить сразу, то для выявления печеночных нару-иений требуется время. При оценке субклинических и ла-■ентных форм печёночных нарушений возникает необходи-юсть использования высокочувствительных печеночных 'естов.

Развитие острой почечной недостаточности часто приводит к смерти больного.

Острая иеченочно-ночечная недостаточность (ОППН)," являясь следствием и терминальной стадией осложнений эндо-токсикоза при травме с раздавливанием мягких тканей, неизбежно сопровождается нарушением центральной и периферической гемо- и лимфодинамики, перфузии тканей, нарастанием гипоксии и метаболического ацидоза.

Несмотря на длительную историю изучения проблемы ОППН, литературные источники, посвященные изучению действия травмы на организм, незначительны. Также мало данных о патогенетически обоснованном лечении и профилактике ОППН при травмах (множественные травмы, СДР, СПС и др.). Недостаточно изучены формы проявления и особенности течения этого заболевания, а также факторы и источники вызывающие эндотоксикоз.

В последние годы при лечении печеночной и почечной недостаточности различного генеза применяются методы экстракорпоральной детоксикации (Ю. М. Лопухин н соавт., 1977; М. И. Кузин и соавт., 1976; Л. А. Эндер с соавт., 1983; И. И. Шиманко, 1984; И. И. Шиманко и соавт., 1986), однако у больных с раздавливанием мягких тканей недостаточно разработаны патогенетически обоснованные хирургические и консервативные методы терапии. Больные с тяжелой степенью эндотоксикоза, осложненном ОППН, плохо переносят транспортировку (Mathe, 1970), поэтому разработка консервативных способов лечения и особенно мер профилактики при ОППН сегодня имеет важное значение для лечебных учреждений, отдаленных от специализированных центров и для определения этапов медицинской эвакуации.

В доступной нам литературе недостаточно четко отражен вопрос иммунного ответа на действие факторов эндотоксикоза на организм пострадавших. Является актуальным поиск новых методов и средств детоксикационной и иммунокорриги-рующей терапии.

Настоящее исследование проводилось в соответствии с общесоюзной отраслевой программе 21.03 «Скорая помощь и реанимация при неотложных состояниях и травме» и по теме № 061 «Комплексная детоксикацня в раннем периоде нарушения функции печени, почек и поджелудочной железы при эн-дотоксикозе» (№ гос. регистрации 01.85.0008799).

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с тяжелой механической травмой с раздавливанием мягких тканей. 4

Задачи исследования.

1. Определить степень тяжести эндотоксемип с помощью лабораторных методов; уточнить характер токсикоза у больных с множественными переломами костей таза, конечностей с повреждением мягких тканей и сосудов, при синдроме раздавливания и позиционного сдавления.

2. Разработать тактику применения комплексной консервативной и активной (хирургической) терапии (гемосорбцпя, ультра- и гемофильтрация, гемодиафильтрация, внутриарте-риальная инфузия, длительное эндолимфатическое введение лекарств, хирургическая санация поврежденных тканей) в зависимости от степени выраженности эндотокенкоза.

3. Изучить функциональную активность клеточного и гуморального факторов иммунного ответа на высоте эндотокенкоза и определить их взаимосвязь при нарушении функции печени и почек.

4. Выработать рациональные методы иммунокоррекции нарушенной функции клеточного и гуморального фактора у пострадавших.

5. Разработать комплекс консервативной и активной терапии у больных с тяжелой механической травмой с раздавливанием мягких тканей в зависимости от тяжести эндотокенкоза.

Научная новизна. В работе развивается новое научное направление в лечении больных с раздавливанием мягких гканен, осложненном острым нарушением функции почек и печени, основанное на комплексной детоксикации и пммуио-соррекцни с учетом степени выраженности эндогенной ток-:емнн, эффективности отдельных современных методов и их злияния на клиннко-физиологические параметры гомсостаза.

В лечении больных с различной степенью нарушения функции печени и почек .при тяжелой механической травме с раздавливанием мягких тканей, впервые обосновано патогенетическое применение следующих методов детоксикации ор--анизма и иммунокоррегирующей терапии:

1) комбинированное применение гемосорбции и гемодна-^ильтрацин для удаления из крови низко-средне и крупно-иолекулярных токсических веществ;

2) комбинированное проведение внутриартериальной ин-£уз1ш лекарственных препаратов и эндолимфатической тера-ши с гемосорбцией для раннего выведения из интерстициаль--того пространства токсических метаболитов и профилактики тромбозов;

3) длительная эндолимфатическая терапия и аппликационная сорбция при гнойно-воспалительных процессах при раздавливании мягких тканей;

4) иммунокоррегпрующая терапия путем эндолимфатиче-ского введения Т-активина и мнелопида в комплексно деток-снкацноннон терапией;

5) детоксикация организма при ОППН применением хирургических методов (гемодиализа, гемосорбции, гемодиа-фнльтрации, непрерывной артерио-венознон гемофильтрации, дренирование лимфатических сосудов, обменного плазмафе-реза), с учетом исходных показателей параметров гомеостаза и определением показаний очередности их использования.

В работе доказано, что ранняя комплексная детоксикаци-онная терапия с иммунокоррекцией являются основными факторами в лечении эндотоксикоза и профилактики развития ОППН.

Практическая значимость исследования. В зависимости от степени эндотоксикоза разработан комплекс консервативных и хирургических методов детоксикации, включающий иммуно-корригирующую терапию с учетом выраженности эндогенной токсемии.

Для практического здравоохранения разработаны:

1) методика длительной эндолимфатической терапии, позволяющей добиться раннего выведения токсических метаболитов из интерстициального пространства в кровь, улучшающую мнкроциркуляцшо, предотвращающая гнойно-септические осложнения;

2) способ ускоренной детоксикации по крови и лимфе, предупреждающий развитие тромбозов при раздавливании мягких тканей с повреждением магистральных сосудов. (Положительное решение по заявке № 4605860/14 от 22.06.89);

3) показания к применению сорбционных и диализных, фильтрационных методов в комплексе и в отдельности;

4) способ эффективной иммунокоррекции путем эндолим-фатического введения иммуностимуляторов.

Публикации. По теме опубликовано 17 работ в журналах, союзных, республиканских и межвузовских сборниках научных трудов, получено положительное решение по заявке на изобретение.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации.

Ьнёдрсние работы. Разработанные методы дётоксикацнн и иммунокоррекцин внедрены в циническую практику городских и областных больниц гг. Алма-Аты, Чимкента, Актюбинска, Красноярска и на кафедре факультетской хирургии Алма-Атинского медицинского института, а метод нммунокоррекцин — в отделении острой почечно-печеночной недостаточности Московского НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, что подтверждено актами внедрения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на .Всесоюзной проблемной комиссии по неотложной хирургии (1987 г.), на заседаниях проблемно-плановых комиссий Алма-Атинского государственного медицинского института (1986, 1989), на республиканской научно-практической конференции «Современные вопросы дётоксикацнн» (Андижан, 1988), на республиканской научно-практической конференции «Методы дётоксикацнн в неотложной хирургии и осложненной травме» (Алма-Ата, 1988), на IV конференции морфологов Средней Азии и Казахстана «Проблемы реактивности и адаптации клеток, тканей и органов» (Караганда, 1988), на заседании научного общества хирургов г. Алма-Аты и Алма-Атинской области (1989), на Всесоюзной конференции «Острый токсикоз в клинической практике» (Баку, 1989), на республиканской научно-практической конференции «Профилактика и лечение осложнений в неотложной абдоминальной хирургии и при политравме» (Актюбинск, 1989).

Объем и структура работы. Диссертационная работа содержит введение, шесть глав заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель. Текст диссертации изложен на 219 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 32 рисунками, цифровой материал исследований представлен 54 таблицами, в 4 схемах обобщены итоги исследований, указатель литературы включает 298 отечественных и 153 зарубежных источника.

Во введении обосновывается актуальность проблемы, сформулирована цель и задачи исследования, ее научная новизна и практическая значимость.

I глава (Состояние гомеостаза и иммунной системы при раздавливании мягких тканей, осложненное острой печеночно-ючечной недостаточностью) является обзором литературы, ! котором описана роль тяжелой механической травмы с раз-1авлнванием мягких тканей в развитии нарушения метаболи-1еских и полемических показателей, развития эндогенной

токсемии и острого нарушения функции почек И НОченн; • с< стояние иммунного статуса и методы ее коррекции; такж представлены современные методы детокснкации организм.

Во II главе (Характеристика клинических исследований методов лечения) дана общая характеристика собственны наблюдений, представлены методы исследования, применят шихся в процессе проведения работы.

В III главе (Экспериментальное обоснование комплексно детокснкации при раздавливании мягких тканей) даны ре зультаты детоксикационной терапии и выживаемость живот пых в эксперименте.

В IV главе (Методы комплексной консервативной и актиг ной (хирургической) детокснкации при эндотоксикозе и ост рой почечно-печеночной недостаточности у больных с раздай ливанием мягких тканей) определены показания к консерва тнвной и активной детокснкации, изложены .результаты сорб цнонных, фильтрационно-диализных методов, обменного плаз мафереза, эндолимфатической терапии, внутриартериально! инфузии лекарств, УФО крови.

В V главе (Состояние клеточного и гуморального иммуни тета при раздавливании мягких тканей) определены наруше пня иммунного статуса у больных с эндогенной токсемией осложненной острой почечно-печеночной недостаточностью I изложены методы ее коррекции.

В VI главе (Эффективность комплексной детоксикацион ной терапии и иммунокоррекции при тяжелой степени эндо токсикоза, осложненном острой почечно-печеночной недоста точностью) приведены результаты комплексной детоксика ционной терапии и иммунокоррекции при острой нефро- I гепатопатии I—II ст. и нефро-гепатопатии III ст. (ОППН)

Заключение посвящено обсуждению полученных резуль татов, выработке показаний и оценке эффективности актив ных (хирургических) и консервативных методов детокснкации и иммунокоррекции у больных с раздавливанием мягких тканей, осложненном эндогенной токсемией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика экспериментальных исследований

В работе приводятся результаты экспериментальных исследований на 58 подопытных животных.

Задачей экспериментальных исследований было раннее выявление клинических и лабораторных проявлений эндогенной токсемии и патогенетическое обоснование комплексных методов детокеикацин.

'На экспериментальной модели тяжелой формы синдрома длительного раздавливания (СДР) мягких тканей конечностей на животных получен синдром эндогенной токсемии и острой почечной недостаточности. При этом установлено, что тяжелое нарушение волемических и метаболических процессов, приводившее животных к гибели, обусловлено явленпями эндотоксикоза.

У животных контрольной серии опытов при 7-часовом раздавливании мягких тканей быстро наступали несовместимые с жизнью изменения показателей гомеостаза.

Адаптационные механизмы разрушались уже в первые трое суток от начала нанесения травмы. Нами установлено, что без проведения интенсивных методов лечения невозможно самостоятельное выздоровление.

Во II серии опытов также была обнаружена аналогичная взаимосвязь показателей эндотоксикоза и гемодинамики. Она выражалась высокой достоверностью обратной корреляции показателей гемодинамики между САД, концентрацией креатннина, мочевины и уровнем «средних молекул». Причиной неэффективности инфузионной терапии явилось нарастание концентрации токсических веществ в организме, резкое угнетение функции почек, что привело к смерти животных в 92,9% случаев.

В III серии опытов консервативная терапии дополнялась санацией раздавленных мягких тканей путем регионарной перфузии поврежденной конечности. При этом, нам удалось предупредить гибель 6 из 15 животных и проанализировать факторы, способствующие выздоровлению или гибели собак.

У 6 выживших собак (40%) в посткомпрессионном периоде отмечалось повышение САД с 11,8±1,9 кПа до 13,8±4,6 кПа. В то же время, у погибших животных САД в этот же период снижалось.

У 9 погибших собак (60%) уровень эндотоксикоза через сутки после декомпрессии превышал в 2—3 раза, а у выживших —1,5 раза исходные показатели. В первые сутки более высоких концентраций в крови достигали миоглобин, калий, мочевина, креатиннн. Можно утверждать, что регионарная перфузия в комплексе с инфузионной терапией, уменьшая токсемию, не может ликвидировать уже имеющиеся глубокие нарушения гомеостаза. Начиная с 2—3 суток среди всех нарушений на первый план выступает эпдо-токсикоз.

Изолированное применение регионарной перфузии (III серия) и гемосорбция (IV серия) не устраняли полностью эндотоксикоза, т. к. первый метод не обеспечивал удаления токсических веществ из общего кровотока, второй, снижая эндотоксикоз, не мог предупредить поступления, токсинов в кровоток из поврежденной конечности.

Для полноценной ликвидации эндотоксикоза, в пятой серии опытов, в комплексе с консервативной терапией и регионарной перфузией конечности применялась гемосорбция. Данный метод комплексной терапии по сравнению с лечебными мероприятиями в вышеуказанных сериях опытов оказал выраженный детоксикационный эффект.

У всех погибших собак наблюдалось резкое повышение уровня миоглобина 1260+610 нг/мл, «средних молекул» — 0,710±0,08 усл. ед., мочевины — 18,7 ммоль/л.

Анализ полученных результатов изучения гемодинамики, параметров эндогенной токсемии, иммунологических показателей показывает, что основной причиной поражения защитных систем организма является эндотоксикоз. Он определял тяжесть нарушения гомеостаза, осложняясь острой почечной недостаточностью, декомпенсацией кровообращения и вызывал нарушения иммунологических показателей.

В пятой серии опытов, где выжило 87,5% животных, показатели гемодинамики и функции почек приближались к нормальным величинам. Показатели клеточного и гуморального иммунитета во всех случаях были угнетены, что зависело от тяжести эндотоксикоза.

Комплексные методы активной детоксикации — регионарная перфузия поврежденной конечности и гемосорбция позволили повысить выживаемость животных, обеспечив удаление из организма токсических веществ.

Таким образом, комплекс лечебных мероприятий, сочетающий консервативную терапию с методами регионарной санации раздавленных мягких тканей и общей детоксика-цией, обеспечивает высокий процент выживаемости животных (87,5%) при данной патологии, приводящей без лечения к 100% гибели.

Полученные в эксперименте результаты комплексных методов детоксикации были использованы в клинической работе при лечении больных. 10

Общая характеристика клинических наблюдении и методы исследования

Настоящее исследование посвящено изучению комплекса консервативных и хирургических методов детоксикации с иммунокоррекцией у 173 больных с тяжелой механической травмой с раздавливанием мягких тканей. Все больные находились на стационарном лечении в медико-санитарной части ПО «Карагандауголь», клиниках Алма-Атинского медицинского института в период 1974—1986 гг. (70 больных). Разработанный комплекс методов детоксикации организма проводился у 103 больных в отделении острой печеночно-ночечной недостаточности НИИ СП им. 'Н. В. Склифосов-ского в 1986—1989 гг.

Распределение больных по виду травмы мягких тканей, приведшего к развитию эндотоксемии, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по виду травмы

№Л1> п. II.

ВИД ТРАВМЫ

Всего

1. Раздавливание мягких тканей без повреждения

костей 91

2. Раздавливание мягких тканей с переломами

костей конечностей, таза и ранами * 37

3. Раздавливание мягких тканей конечностей, осложненное повреждением сосудов и тромбозом 8

4. Раздавливание мягких тканей с обширными ранами

и ожогами 17

5. Позиционное сдавлеиис мягких тканей 20

Всего: 173

Большинство больных составили мужчины —120 человек,

женщин было 53; 165 из числа пострадавших (95,3%) имели возраст до 55 лет, т. е. наиболее трудоспособные люди.

Длительность раздавливания мягких тканей конечностей у больных была от 20 минут до 27 часов: до 1 часа — у 63 больных, до 2 часов — у.34|, до 4 — у 12, до 6—у 13, до 9— у 14, до 12— у 23, до 18— у 10, до 24 часов — у 2 больных, свыше 24 часов — у 2 больных.

* Раны раздавленных мягких тканей были у 13 больных.

Локализация повреждения мягких тканей представлена была: верхней копченостью — у 33 больных, нижней конечностью — у 82, обе нижние конечности — у 39, верхняя и нижняя конечности, половина туловища — у 2, одна верхняя и обе нижние конечности — у 4, верхняя и нижняя конечности—у 5, обе верхние конечности и грудная клетка—1, все четыре конечности, туловище — у 1, нижние конечности, таз и поясничная область — у 2, таз и поясничная область — у 4 больных.

Наблюдение за пострадавшими с кратковременным раздавливанием мягких тканей (до одного часа) показали, что при нем также развивается та же клиническая картина тяжелого эндотоксикоза, что и при длительном раздавливании.

У больных, экспресс-методами и исследованием функция органов и систем определялось содержание в крови токсических веществ по разработанной нами схеме:

I. Оценка эндотоксикоза в различных биологических средах:

1) определение свободного миоглобина иммунофсрмент-ным методом и с помощью эрнтроцитарного диагностикума, основанного на реакции пассивной гемагглютинации.

2) Определение уровня «средних молекул» спектрофото-метрическими методом (Н. И. Габриэлян и соавт., 1985).

3) Парамецийный тест (ПТ)—определение времени жизни парамеций (В. С. Генес и соавт., 1958; Г. А. Пафомов и соавт., 1980).

4) Определение лейкоцитарного индекса интоксикации. (ЛИИ).

5) Определение содержания электролитов, мочевины, креатинина.

6) Определение печеночных ферментов, билирубина и его фракций.

7) Определение КЩС, свертывающей системы и реологических свойств крови.

II. Исследование функции почек и печени.

1) Определение функции печени изотопной гепатографи-еи и вофавердиновой пробой.

2) 'Определение функции почек изотопной ренографией и но эндогенному креатннину по Ребергу, концентрационному индексу мочевины.

III. Исследование центральной и периферической гемодинамики с помощью тетраполярнон (импедансной) реопла-тизмографией.

У всех больных был диагностирован эпдотокспкоз различной выраженности, который характеризовался многлобн-иемиен от 750 до 48000 лг/мл, увеличением уровня «средних молекул»—0,610 до 1,2 усл. ед., парамецнйным тестом — от 15'40 до 9'30 мин., лейкоцитарным индексом интоксикации— 4,2—9,6 ед., уровнем калия — от 5,9 до 10,4 ммоль/л, мочевины ■— 16,2—44,1 ммоль/л, креатинина —228,4—630,6 мкмоль/л.

В общий крово- и лимфоток из раздавленных тканей поступало большое количество токсинов самой разнообразной природы, среди которых особую роль играл миоглобнн, являющийся при данной патологии маркером токсичности различных сред организма и критерием применения того пли иного метода детоксикации.

Тяжесть эндотоксикоза и нарушение функции печени и почек находилась в прямой зависимости от следующих факторов:

а) длительности и тяжести раздавливания мягких тканей;

б) зоны и площади раздавленных конечностей;

в) повреждения сосудов и костей травмированной конечности.

Повреждение мягких тканей больных проявлялось в двух вариантах:

1) длительном сдавлении мягких тканей без повреждения целостности кожных покровов собственной массой больного, породой, углем, элементами конструкций обрушившихся зданий;

2) раздавливании (длительном или кратковременном) мягких тканей твердыми предметами (балки здании, крепления шахт, автомашины, тяжелые металлические предметы), без и с нарушением целостности кожи, повреждением сосудов и костей.

Полученные лабораторные данные позволили распределить тяжесть эндотоксикоза у больных с раздавливанием мягких тканей на три степени.

Легкая степень эндотоксикоза (34 больных) определялась на основании уровня показателей миоглобина —1140± 92 нг/мл, «средних молекул» —0,51±0,07 усл. ед-, токсичность крови по ПТ 15'40±1'32 мин., ЛИИ —2,9±0,3, содержания калия —5,9±1,2 ммоль/л, мочевины —12,2±1,9 ммоль/л, креатинина —166,4±12,6 мкмоль/л.

Эндотоксикоз средней тяжести (73 больных) характеризовался миоглобинемиен — свыше 2460±104 нг/мл, «средние молекулы» •—0,91 ±0,09 усл. ед., токсичность крови по ПТ —12'35+2,40 мин., ЛИИ — 5,1+0,7; калиемией —6,5± 0,9 ммоль/л, мочевина в крови —18,4±1,6 ммоль/л, креати-иинемией —280±30,4 мкмоль/л.

Тяжелая степень эндотоксикоза была выявлена у 66 больных, по следующим уровням параметров «токсических веществ» — гипермиоглобинемия — свыше 8700±240 нг/мл, «средние молекулы» ■—1,15±0,21, токсичность крови по ПТ —9'20±1'50 мин., ЛИИ —8,6+1,4, калий в крови — 7,2+0,9 ммоль/л, мочевина —24,2±3,8 ммоль/л, креатицнн — 296+94,2 мкмоль/л.

Для проведения ранней, патогенетически обоснованной комплексной терапии наблюдаемые больные распределены по трем группам в зависимости от клиннко-функциональных проявлений почек и печени (нсфро- и гепатопатии) на воздействие токсических веществ и других нарушении гомео-стаза (И. И. Шнманко, 1972; Е. А. Лужников, 1977).

Первая группа (34 больных) — диагностирован эндотоксикоз легкой степени. У этих больных зоны раздавливания мягких тканей в основном находились на участках, где была меньше развита мышечная ткань (голень, стопа, предплечье, кисть).

На фоне легкой степени эндотоксикоза у больных при поступлении выявлялось незначительное нарушение функции почек: клубочковая фильтрация снизилась на 7,2%, канальцевая реабсорбцня — на 5,2%, концентрационный индекс мочевины — на 32,8%, минутный диурез — на 21% от нормальных величин.

При изотопной ренографии отмечалось умеренное снижение секреторно-экскреторной функции: Тмакс. — 5,6±0,3 мин., Ту выведения —11,0+0,5 мин., Тi/2 клиренса —8,2+0,5 мин., эффективный почечный плазмоток —000—800 мл/мин.

Вторую группу составили 73 больных с эндотоксикозом средней степени, осложненном нефропатией II ст., гепатопа-тией I ст. На фоне эндотоксикоза средней степени, у всех больных, отмечалось снижение суточного диуреза — 480±64 мл и минутного — 0,47+0,09 мл. При изотопной ренографии выявлялось выраженное снижение секреторно-экскреторной и клиренсовой функции почек. Эффективный почечный плазмоток снизился до 450—600 мл/мин. И

Гепатопатпя 1 ст. без клинических проявлении заболевания печени была выявлена у 34 из 73 больных. При лабораторном исследовании у всех больных выявлялась умеренная билирубинемня и ферментемия: ACT —294=±=!2,5 нмоль/с-л, АЛТ —288,5± 16,5 нмоль/с-л, 1<ФК —321,5+24,2 нмоль/с-л. ЛДГ —9,8±1,8 мкмоль/с-л, щелочная фосфотаза —8,1±1,(> нмоль/с-л.

При изотопной гепатографии отмечалось умеренное снижение поглотительно-выделительной функции и кровотока печени: Тмакс—23,1 ±3,7 мин., Т </2 клиренса крови —13,1± 1,2 мин.; константы скорости изменения концентрации препарата в печени на 1-, 5-, 15 минутах: Ki—0,184+0,21 мин., К2—0,31 ±0,07 мин., Кз—0,025±0,002 мин.

Третью группу составили 66 больных с тяжелой степенью эндотоксикоза, осложненном ОППН. ОППН характеризовалась угнетением всех основных функций почек и проявлялась гипермиоглобинемией, гиперкалиемней, гнперазотемп-ей, гиперкреатипемией, гипергидратацией II — III степени, Выявлялась выраженная токсичность крови по ПТ —9'20± Г50 мин., ЛИИ —8,6±1,4, «средним молекулам» — 1,15± 0,21 усл. ед.

Для ренографии при ОПП'Ы были характерными следующие показатели: Тмакс.—8,4±1,7 мин., Т '/? выведения — 21,6±1,9 мин., Т'ч2 клиренса крови —20,5±1,1 мин., эффективный почечный плазмоток —• до 190 мл/мин.

Из 66 больных с тяжелой степенью эндотоксикоза гепатопатпя I ст. была диагностирована у 2, гепатопатия II ст.— у 64. При лабораторном исследовании крови общий билирубин составил 49,1±4,5 мкмоль/л, прямой — 21,0±2,6 мкмоль/л, непрямой •— 28,1 ±3,6 мкмоль/л. Также отмечалась выраженная ферментемия: ACT •—648,2±61,1 нмоль/с-л, АЛТ — 676±49,2 нмоль/с-л, КФК —548,2±38,1 нмоль/с-л, ЛДГ — 22,4±4,5 мкмоль/с-л, щелочная фосфотаза —16,6±2,5 нмоль/с-л.

На изотопной гепатографии выявлялось выраженное снижение поглотительно-выделительной функции и печеночного кровотока; Тмакс. —25,8±2,1 мин., Т'/2 клиренса крови — 17,1 ±1,8 мин., константы скорости изменения концентрации препарата: Ki—0,136+0,005 мин., 1^—0,27+0,002 мин., К3 — 0,023±0,0005 мин.

Установление трех степеней нефро- и гепатопатии позволило своевременно с целью профилактики ОПН и ОППН применять патогенетически направленную консервативную терапию и комплекс активных (хирургических) методов де-токсикации.

МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ЭНДОГЕННОЙ ТОКСЕМИИ

1. Консервативные методы детоксикации и их результаты.

На основании определения выраженности эндотоксикоза и степени почечно-печеночных нарушении больным проводился комплекс консервативных методов детоксикации.

Показанием к консервативной терапии явились легкой и средней степени эндотоксикоз. Консервативные методы детоксикации проводились в комплексе с терапией корригирующей гемодинамику, КЩС, водно-электролитный обмен, агрегатное состояние и свертывающую систему крови. Основными компонентами консервативной терапии были гиперволе-мическая гемодилюцпя и форсированный диурез под контролем ОЦК и ЦВД.

При проведении гиперволемическои гемодилюции учитывалось функциональное состояние почек. В состав гемоди-лютантов входили растворы, повышающие коллоидно-осмо-тическос давление крови, эффективно обеспечивающие разведение ее и стойко удерживающиеся в кровеносном русле (кристаллоиды), улучшающие микроциркуляцию, обеспечивающие снижение агрегатного состояния и свертываемости крови, связывающие и инактннирующие токсические вещества.

После коррекции гпповолемии и нарушений гемодинамики, с целью выведения из крови циркулирующих в ней токсических веществ, больным проводился форсированный диурез с использованием лазикса 100—200 мг/сут. Суммарное количество вводимых растворов во время консервативной терапии составило 25—30 мл/кг.

Параметры центральной гемодинамики у больных в течение первых суток были снижены — (МОК—4,2+0,5 л/мин., СИ —2,7+0,3 л/мин/м2, УИ —40,7±1,5 мл/м2, при умеренно повышенном ЦОК —1140+110,4 мл, ОПС — 1860+80,4 дип с/см~п (Р/10,05), которые нормализовались на 2—3 сутки.

Консервативная терапия обеспечивала увеличение ОЦК и ОЦП соответственно до 5290+86,4 мл и 2740±130 мл прн исходных показателях 4740±95,2 и 2094+105,6 мл (Р^0,01).

При поступлении, при исследовании КЩС, выявлен метаболический ацидоз у 54 больных, дыхательный алколоз — у 2, нормальные показатели — у 4. 16

Дыхательный алколоз развевался при гипервентиля-нни легких: боль, лихорадка, в сочетании с воспалительным процессом в легких. Метаболический ацидоз ликвидировался внутривенным введением 4% раствора бикарбоната натрия и 3,6% трпсамина.

Форсирование диуреза проводилось в течение 1—3 суток. Диурез больных при поступлении был «относительно» сохранным (980+63 мл) и олигурией (480+64 мл). Форсирование диуреза приводило к увеличению фильтрационно-рб-абсорбционной функции и при изотопном исследовании сек-реторио-экскреторной и клиренсовой функции почек.

В процессе проведения консервативной терапии повышалась клиренсовая функция почек по миоглобину до 67,4%, «средним молекулам» — 51,7%. Уже на вторые сутки лечения наблюдался транспорт миоглобина и «средних молекул» по моче.

С увеличением диуреза у больных отмечалось снижение токсичности крови, она приближалась к контрольным данным па 11 —12 сутки от начала консервативной терапии.

Консервативная терапия в первые трос суток лечения привела к статистически достоверному снижению калиемпи ог 5,7±0,7 ммоль/л до 3,9+0,2 ммоль/л.

Из 107 больных с легкой степенью (34) и средней степенью (73) эндотоксикоза применение консервативной терапии позволило снизить уровень токсических метаболитов в крови до нормальных показателей и восстановить функцию почек и печени у 60 пациентов. У 47 больных средней тяжестью эндотоксикоза, осложненном нефрнтопатией II ст. и гепатопатией I ст. содержания токсических метаболитов в крови прогрессировало, отмечалось снижение парциальных функций точек. В этой группе больных консервативная терапия в дальнейшем дополнялась хирургическими методами детоксикации.

2. Активные (хирургические) методы детоксикации и их результаты

В 113 случаях у больных с раздавливанием мягких тканей, осложненном эндотоксикозом средней и тяжелой степени, наряду с консервативной терапией, корригирующей нарушение гомеостаза, применялись активные (хирургические) методы детоксикации.

2—235 17

На оснований анализа клинического и экспериментального Материала нами были определены показания для применения активных методов детоксикации: уровень миоглобина в крови выше 2400 нг/мл, «средние молекулы» выше 0,800 усл. ед.; ЛИИ выше 5,0, калий — 6,5 ммоль/л, токсичность крови по ПТ ниже 12 мин., снижение минутного диуреза ниже 0,5 мл.

Из общего числа больных (113), у 47 эндотоксикоз был средней тяжести, суточный диурез у них составлял 480±64 мл. Для выведения из организма средне- ;и крупномолекулярных токсических соединений применялась гемосорбция на активированных углях СКН, СКТ, ФАС, АДБ. У 26 больных гемосорбция сочеталась с консервативной терапией, УФО крови п ГБО.

Применение одной или двух колонок с емкостью 150—-200 мл и продолжительностью сорбции в течение 40 мин. оказалось более эффективной, больные проведенные операции переносили без осложнений. Один сеанс гемосорбции обеспечивал элиминацию и клиренс миоглобина соответственно 62,2±8,2% и 93,3+4,1 мл/мин., «средних молекул» — 32,6±1,4% н 48,9±2,1 мл/мин. При гипермноглобннемии и выраженной токсичности крови гемосорбция проводилась повторно.

Угнетение функции почек (нефропатня II ст.) характеризовалось увеличением концентрации мочевины на 66,9%, креатипина — на 69,3% и снижением концентрационного индекса мочевины на 79,4%, клубочковой фильтрации — па 30,3%, канальцевой реабсорбцип — на 28,9%, почечного плаз-мотока — на 61,0%.

Уже в первые часы .после сорбции отмечалось увеличение минутного диуреза на 6,4%, снижение мочевины в крови на 34,1%, креатинина — на 39,9% и повышался концентрационный индекс мочевины на 61,5%, увеличилась клубочковая фильтрация от 76,1 ±3,6 мл/мин до 94 ±2,6 мл/мин и почечный плазмоток от 508±32,5 мл/мин до 597±14,6 мл/мин. Дальнейшее применение гемосорбции приводило к нормализации пар-циональных функций почек на 3—5 сутки, в то же время почечный плазмоток оставался ниже контрольных показателен. Нормализация диуреза наступала на 5—7 сутки.

Из 47 больных эндотоксикозом средней степени, у 32 выявлена гепатопатия I ст. У 25 больных она протекала без клинических проявлений, у 2 — выражалась субиктеричностыо склер, у 3 имел место зуд кожи, у 2 — боли в правом подреберье п увеличение печени. 18

Бплнрубинемпя (общий билирубин 30,6±1,7 мкмоль/л), ферментемия (ЛЛТ — 239,8±31,2 нмоль/с-л, ACT — 242,5± 21,4 нмоль/с-л, ЛДГ — 7,4±0,4 мкмоль/с-л, КФК — 241,2± 14,7 нмоль/с-л, щелочная фосфотаза — 7,1 ±0,3 нмоль/с-л) подтверждались изотопным исследованием функции печени. При этом отмечалось умеренное снижение поглотительно-выделительной функции и кровотока печени.

Концентрация билирубина после гемосорбции снижалась на 29,5%, элиминация и клиренс составили соответственно 29,4±0,04% и 58,8± 1,8 мл/мин. Содержание ферментов в крови при сорбционном методе детоксикации изменялось незначительно. Проводимая печеночно-защитная терапия оказы-зала выраженный лечебный эффект. Нормализовалась концентрация ферментов в крови.

Таким образом, гемосорбция в лечении больных с эндоток-:икозом средней тяжести обеспечивала выраженный детокси-сацпонный эффект за счет выведения из крови - средне- и ч'рупномолекулярных токсических веществ.

У 13 больных эндотоксикозом средней степени комплекс 1етоксикационных мероприятий, включающий консервативно терапию и гемосорбцшо, дополнялся длительным эндолим-[)атическим введением лекарственных препаратов. Эндолнм-[)атическое введение лекарственных препаратов в течение 11 ±2,4 дней (реополиглюкин, неогемодез, 0,5% раствор но-юкаина, антисептики, курантил, трентал, гепарин, антибио-■ики) обеспечивало форсированное выведение токсических ¡еществ из интерстициального пространства в кровь.

Раннее удаление тромбопластических веществ, фибрино-•ена, фибрина с использованием гемосорбции и эндолимфатп-!еского введения дезагрегантов (курантил 2,0, трентал -— 5,0) t антикоагулянтов прямого действия (гепарин 5 тыс. ед.), )беспечивало нормализацию коагулограммы и реологических юказателей крови на 4—5 сутки. Это создавало благоприят-[ые условия для элиминации «токсинов» при сорбционной [етоксикации.

Эндолимфатическое введение антибиотиков и аптисептп-:ов оказывало благоприятное воздействие на течение раневого [роцесса мягких тканей и обеспечивало прогрессивное стиха-[ие воспалительного процесса. У этой группы больных мы не (аблюдали септического состояния.

Применение УФО крови в комплексе детоксикационной ерапии обеспечивало коррекцию ее газового состава. После роведенпя УФО крови, в конце сеанса гемосорбции, отмечл-

лось увеличение напряжения Кислорода в артериальной кров от 7,4± 1,4 кПа до 7,9±1,2 кПа. При этом значительно возрас тала артериовенозная разница по кислороду на 6,7% и и 11,3% через 24 часа.

В первые сутки после применения УФО крови выявлялос статистически значимое увеличение лимфоцитов от 0,56±0,2 до 0,78±0,34, моноцитов от 0,38±0,03 до 0,49±0,07, эозине филов 0,04±0,01 до 0,07±0,02.

Таким образом, комплексная детокенкационная терапш (гемосорбция, длительная эндолнмфатнческая терапия, УФ( аутокрови) при эндотокенкозе, осложненном нефропатие II ст. и гепатопатией I ст. оказало выраженный лечебный эф фект с сокращением длительности периода эндотоксикоза.

У 8 из 47 больных раздавливание мягких тканей ннжни конечностей сопровождалось повреждением (5) и тромбо зом (3) магистральных сосудов конечностей. С целью предот вращения и лечения тромбоза сосудов, детоксикацня организ ма включала внутрнартериальную инфузшо лекарственны, препаратов (гепарин, курантил, трентал, реополиглюкин, нео гемодез), эндолимфатнческую терапию и на высоте концен трацпи показателей эндотоксикоза — гемосорбцию. В течени первых 12 часов внутриартериальная ннфузия и эндолимфатн ческая терапия обеспечивали форсированное выведение токсических веществ по крови и лимфе из клеток и интерстнцн ального пространства. Применение регионарной и общей ге мосорбции на высоте эндотоксикоза, на 7—8 сутки, приводил! к резкому снижению их концентрации в крови.

Предлагаемый способ детоксикации сокращает период ток семии на 12—14 дней, полностью исключает развитие гнойно септических осложнений, развитие тромбозов, лимфостаз; и ОППН.

У 66 больных был выявлен зндотоксикоз тяжелой сте пени, осложненный нефро- и гепатопатией III ст. (ОППН) Им применялся комплекс активных (хирургических) методо! детоксикации: гемосорбция (ГС) — у 32 больных (61 опера ция) ультрафильтрация (УФ) —у 18 (24), гемофильтра ция (ГФ) — у 48 (71), непрерывная постоянная артериове нозная гемофильтрация (ПАВ Г) — у 5 (5), гемодиали: (ГД) — у 14 (21), гемодиафильтрация (ГДФ) — у 59 (649) обменный плазмаферез (ОПФ) —у 27 (112), УФО ауто крови — у 49 (156), длительная эндолнмфатнческая терапш — у 18 (18). Всего было проведено хирургических методов де токсикации — 1117 операций. 20

По эффективности различных методов экстракорпоральной гетокснкацин можно заключить, что применение их у больных : тяжелой степенью эндотоксикоза патогенетически обосно-!ано, поскольку они обеспечивают снижение отрицательного влияния токсических веществ на печень, почки, ЦНС, сердеч-ю-сосудпстую и дыхательную системы (схема 1).

У больных с тяжелой степенью эндотоксикоза, осложнеи-шм ОППН, клиническое течение заболевания определяет не "олько эндогенная токсемия, но и нарушение водно-электро-штного состава, КЩС, нарушение свертывающей системы и !грегатного состояния крови. Поэтому применение хирургиче-:кнх методов детокенкации было направлено также на кор->екцшо указанных нарушений.

Нарушение водно-электролитного баланса, КЩС н внеш-гего дыхания во всех случаях проявлялось в виде гипергидра-'ации легких (I ст. — 1 больной, II — 31 и III ст. — 34 боль-1ых). Гидропня тканей наиболее отчетливо проявлялась у юльных с гипермиоглобинемией. Значительное скопление кндкости отмечалось в поврежденной зоне Гипергидратация 1егких подтверждалась клинически и рентгенологически.

В олигоанурическом периоде лечебная помощь больным гипергидратацией Ц—III ст. обеспечивается с помощью раз-ичиых видов хирургической дстоксикации. Дегидратацион-ый эффект выявляется при применении фильтрации крови че-ез диализатор аппарата «искусственная почка». Применение ^Ф, ГФ в течение 60—90 минут с выведением из сосудистого уела больного 1500—2000 мл жидкости эффективно обеспе-ивает разгрузку малого круга кровообращения.

Проведение эффективного дегидратационного лечения спо-обствует купированию клинических симптомов острой ды-ательной недостаточности: больные становится спокойны-[и, исчезают одышка, цианоз. Положительный эффект под-верждается рентгенологически и спирографически. Уменьше-не гипертензии в малом кругу кровообращения улучшает легких газообмен. Напряжение кислорода в артериальной ровн повышалось с 5,4±0,6 кПа до 7,8±0,9 кПа, резерв ды-ания увеличивался на 30,1+2,2%, ЖНЛ — на 36,4+1,7%.

Операция ГДФ с возмещением от 3 до 9 литров жидкости, ри дефиците 1200—2500 мл способствует не только эффек-ивной дегидратации, но и улучшению сердечно-сосудистой еятельности.

Одной из причин нарушения реологических свойств кроЕ у больных является увеличение количества в крови средне-крупномолекулярных белков. Проводимая консервативная п рапия способствует снижению гпперкоагуляцин и в то » время сохраняет повышенную концентрацию фибриногена фибрина соответственно па 20,0% н 26,8%.

В процессе повторного применения комбинированных м. тодов детоксикации (ГС, ГДФ) и консервативной терапии с снижением токсичности крови у больных нормализовалпс гемореологические показатели.

Нарушение КЩС характеризовалось развитием некорр! тирующегося консервативной терапией метаболического ац! доза. Проведение активных методов детоксикации с непользе ванием бикарбонатного днализирующего раствора с ежедне! ным внутривенным переливанием 300—400 мл 4% раствор гидрокарбоната натрия обеспечивает эффективную корре!-цню всех параметров КЩС.

У всех 66 больных с тяжелой степенью эндотоксикоза вь являлась гиперкалиемия от 6,1 до 10,4 ммоль/л, что в средне составляло 7,1 ±0,3 ммоль/л. Клинически гиперкалиемия вь ражалась тахикардией, подергиванием мимической мускула туры и скелетных мышц, изменением ЭКГ в виде расширени зубца Р — (3 и комплекса с увеличением зубца Т.

Проведение ГДФ на бескалиевом диализирующем раствс ре способствовало эффективному уменьшению содержания.

Состояние иммунного статуса и его коррекция

У 67 больных с раздавливанием мягких тканей, осложнен ном эндотоксикозом и нефро- и гепатопатией II—III ст. выяв лялось иммунодефнцитное состояние (НДС). Все больные, зависимости от степени тяжести эндотоксикоза и функцис нального состояния почек и печени, были распределены н; 4 группы.

При поступлении у пострадавшего при нерезко выражен ном лейкоцитозе (от 9,2±1,3 до 10,8±0,3) отмечалось сниже ние абсолютного количества лимфоцитов в пределах 0' 962±170 до 1455±536. Снижение содержания лимфоцито: отразилось на показателях Т и В клеток: уровень Т и В лим фоцитов был невысок, соответственно они составляли о' 530± 12 до 903± 139 и от 100±48 до 199±44. В то же врем) основную массу лимфоцитов составляли О — клетки (о-341±165 до 613±250), не образующие спонтанное и компле ментарное розеткообразовапне. 22

СХЕМА I

Увеличение ЛИИ до 4,5+0,1 не отражалось на уровне фа-зцитарной активности нейтрофилов при постановке теста с астицамн латекса (от 52+7 до 70+17).

Показатели гуморального иммунитета были не столь дс-онстративны. Уровень иммуноглобулинов А, О и М в боль-шнетве случаев оставался в пределах нормы, имевшееся в екоторых случаях снижение его было статистически недосто-грным. Однако показатели циркулирующих иммунных комп-ексов (ЦИК) были повышенными (РАО,05), особенно у лиц тяжелой степенью эндотоксикоза и анурией.

Дальнейшая динамика изменений показателей иммунитета /ществснно зависела от проводимой иммуиокорригирующей грапин и методов детоксикации.

Так, в первой группе больных (10) (диурез — 300+ 30 мл/сут) с эндотокенкозом средней степени и олигурней в эмплексе детоксикационной терапии, проводилась пассивная тецнфическая иммунотерапия. К началу второй недели на-людепия у больных усиливалась лпмфопения — отноептель-ое и абсолютное число лимфоцитов снижалось, в основном а счет Т и В клеток. Снижение абсолютного количества Т и В имфоцитов до 352+93 и 56±6 соответствовало острому пе-иоду эндотоксикоза. Уровень иммуноглобулинов оставался рактически неизмененным, выявлялось возрастание ЦИК-

Во второй группе больных (средняя степень эндотокси-оза) иммуностимулирующая терапия с использованием Т-ак-ивина и миелоппда (1—2 курса) па фоне детоксикационной зрапии, обеспечивала отчетливый лечебный эффект. У этих ольных, в отличие от первой группы, отсутствовало резкое чижение Т и В лимфоцитов, возрос их уровень, соответствен-о, от 53± 13% и 13+4,0% до 56+11% и 14+4,0%. В то же ремя, концентрация иммуноглобулинов оставалась без осо-ых изменений, выявлялось увеличение концентрации ЦИК. от 18+23 мг% до 224±98 мг% (РАО,01).

Анализ полученных данных подтверждает, что иммуности-уляция Т-активином и миелопидом обеспечивала коррекцию 1ДС, а также предупреждала снижение концентрации клеточ-ого состава иммунитета.

При применении больным с тяжелой степенью эндотокси-оза н анурией (Ш-группа) экстракорпоральных методов де-эксикации без проведения иммуностимулирующей терапии, в 1У-группе — с иммуностимулирующей терапией Т-акти-ином и миелопидом были получены различные результаты.

Повторное применение экстракорпоральных методов де токсикации приводило к снижению общего числа лимфоцнто от 1646±443 до 1190±235, Т-лпмфоцптов от 903+139 д 633+65, В-лимфоцитов от 195+54 до 169±20, ЦИК о 294+39 м г %, до 130+28 мг%. На 7—8 сутки наблюдени у больных IV группы применение иммуностимуляторов не yen лпвало иммуностимуляцию. Снижение параметров нммуни тета после экстракорпоральных методов детоксикации, по-ви днмому, связано с удалением из крови стимулирующих имму ннтет ингредиентов.

Наблюдение в динамике (III—V недели) позволило прс вести сравнительную оценку применявшихся методов леченш Так, в I группе происходило медленное восстановление пока зателеп иммунитета с достижением исходного уровня тольк к IV неделе. В группах, где применялись экстракорпоральны методы детоксикации и иммуностимулирующая терапия (II IV) количество лимфоцитов, Т и В клеток достигало исход ного уровня к III неделе наблюдения. Иммуностимулирующа: терапия в этих группах оказывала благоприятное воздейст пие на фагоцитарную активность лейкоцитов, к исходу пято недели она повышалась.

В I и III группах больных имела место резко выраженна ареактивность организма, где реакция ГЗТ была слабовыра женной. Во II и IV группах больных, получивших курс лече ния Т-активином и миелопидом, снижение реактивности орга низма было умеренным, а на третьей неделе происходило вое становление нормального уровня ГЗТ.

Таким образом, можно заключить, что депрессия показа телен клеточного иммунитета является надежным нризнако? ИДС. У больных с раздавливанием мягких тканей, осложнен ном эндотоксикозом тяжелой степени, резкое снижение коли чества лимфоцитов сочетающееся с ареактивностыо орга низма, отсутствием лейкоцитоза и гранулоцптоза может рас сматриваться как прогностически неблагоприятный признаь

Проведение активных методов детоксикации позволяе устранить эндотоксикоз — основную причину развития имму нологических нарушений, снижение уровня ЦИК, при высоко; уровне которых возможно усугубление тяжести эндотокси коза и ОППН.

Использование иммуностимуляторов у больных с раздав ливанием мягких тканей, осложненном тяжелой степенью эн дотоксикоза и ОППН позволяет в короткий срок нормализо вать параметры иммунного статуса, получить отчетливый кли нический эффект и значительно улучшить прогноз. 24

Резюмируя результаты проделанной работы можно отме-ить следующее:

1) у больных с раздавливанием мягких тканей, осложнен -юм эндотоксикозом развивается картина иммунодефицнтного юстояния;

2) иммуностимулирующая терапия с использованием Т-ак-"нвина и мнелопида на фоне корригирующей терапии предот-фащает депрессию иммунологических показателей и обеспс-швает восстановление иммунитета;

3) методы экстракорпоральной детоксикацни обеспечивают ,гстраненне основной причины снижения показателей иммунитета — эндогенной токсемии;

4) применение комплекса иммуностимулирующей терапии I хирургических методов детоксикацни ускоряют восстаноз-"¡ение иммунодефицита;

5) глубокая депрессия показателен иммунитета, особенно клеточного, имеет прогностическое значение.

Результаты комплексной детоксикационной терапии при тяжелой степени эндотоксикоза, осложненного острой почечио-печеночнои недостаточностью

У больных эндотоксикозом с острым нарушением функции точек и печени при раздавливании мягких тканей примс-шлнсь консервативная терапия, хирургические методы ле-1епия (ГС, ГД, УФ, ГДФ, ОПФ, длительная эндолимфатиче-:кая терапия, внутрнартериальная перфузия лекарств, УФО фови), ГБО, энтеро- и аппликационная сорбция. Эффектив-юсть каждого метода была различна, также различно было IX влияние на организм больного. Применение одного метода цетоксикацнн не обеспеч ивало получения желаемого результата, что давало основание применять комплексные методы течения. Поэтому, исходя из клинического состояния боль-юго, данных лабораторной диагностики и инструменталыю-шпаратных методов исследования, устанавливались показа-шя к проведению каждого вида операции.

Применение консервативных методов было эффективно у Зольных с легкой и средней степенями эндотоксикоза, ослож-^нного нефропатней I—II ст., т. е. с преобладанием функционального характера почечной недостаточности. У них, при -соррегированном гомеостазе, в течение 3 дней восстанавливаюсь функция почек. При органическом поражении почек и

печени (ОППН) требовалось более длительное лечение на весь период регенерации пораженных канальцев и геиатоци-тов. Восстановительный период составлял 14—23 дня, т. е период олигоанурии равнялся 18+3,4 дня.

Как показали наши исследования, наиболее опасными показателями при ОППН, требующими неотложной коррекции являются тяжелая стенень эндотоксикоза, внеклеточная гипергидратация (повышение ОПС, увеличение объема интер-стицнальноп жидкости), гипергидратация легких, гиповоле-мня, гиперкалиемия, гиперазотемпя, декомпенсирован-ное КЩС.

Продолжительность олигоанурнческого периода имела прямую зависимость от степени эндотоксикоза. Наиболее стойкое нарушение функции почек отмечалось у больных с высокой концентрацией в крови миоглобина — уровень его содержания определял объем совокупности методов детоксикацип При тяжелой степени эндотоксикоза детоксикацня организма и коррекция гомеостаза проводилась интенсивно и комплексно, направленная на повышение элиминации токсических метаболитов, т. к. выведение нх из крови только одним методом недостаточно по объему. Поэтому одновременно осуществлялась детоксикацня организма использованием нескольких методов.

Выбор активных методов детоксикацип зависел от концентрации в крови токсических веществ по их молекулярном} весу. Диализные и фильтрационные методы детоксикацип не обеспечивали выведения из крови крупномолекулярных соединений — миоглобина и билирубина. Во всех случаях непо средственно после ГДФ, ГД снижение концентрации миоглобина в крови не наблюдалось, а отмечалось его увеличение У этой группы больных для элиминации миоглобина эффективным оказалось сочетанное применение ГС и ГДФ.

Проведение ГС в течение 30—40 минут с последовательным использованием двух колонок с сорбентом ФАС приводило к резкому снижению миоглобина. За одну операцию ГС с одной колонкой из крови выводилось 2700±142 нг/мл миоглобина, двумя колонками — 4100± 117 нг/мл. Проведение ГД, ГС, ГДФ эффективно снижало токсичность крови пс «средним молекулам», парамецнйному тесту, ЛИИ. В период олигоанурии комплекс методов детоксикацип применялся почти ежедневно, как корригирующее пособие нарушенные параметров гомеостаЗа и временное замещение функцш; почек. 26

У 27 больных с синдромом раЗдайлМання мйгких тканен, осложненном тяжелой степенью эндотоксикоза комплексно применяли ГДФ, обменный плазмаферез с замещением удаленной плазмы в объеме от 900 до 2100 мл свежезамороженной донорской плазмой, альбумином и протеином. Проведение ОПФ эффективно купировало токсический делирий, снижало показатели эндотоксикоза, восполняло ОЦП, коррегн-ровало КЩС, электролитное нарушение и гемореологпческое состояние крови.

Поражение почек при раздавливании мягких тканей сопровождалось нарушением функции печени. Трудность лечения печеночных нарушений заключалось в позднем (2—4 сутки) проявлении его клинической картины. Лабораторно-инстру-меитальными методами определяли нарушение функции печени в момент поступления больных.

Проведенный комплекс активных детоксикационных методов в сочетании печеночно-защитной терапии значительно улучшал функцию печени и на 7—9 сутки концентрация билирубина и печеночных ферментов в крови нормализовались.

Гепатопатия II—III ст. усугубляла тяжесть ОПН. У умерших больных при гистологическом исследовании были выявлены некротические изменения в паренхиме печени.

Среди 173 больных с раздавливанием мягких тканей у 30 пациентов имелись раны. У 27 больных, первично поступивших, в комплекс лечебных мероприятий проводилось эндолим-фатическое введение лекарственных препаратов (реополнглю-кпн, неогемодез, антисептики, антикоагулянты, иммуностимуляторы) и аппликационную сорбцию с тканыо АУТ-М. Эндо-лимфатическая терапия улучшала микроциркуляцию в трав-\шрованной зоне, способствовала уменьшению отека ткани, повышению чувствительности и восстановлению активных движений в конечностях. Комбинированное лечение обеспечивало быстрое удаление токсинов из кровяного русла у больных с сохранным диурезом, а с помощью хирургических методов детоксикации — при анурии.

Аппликационная сорбция тканыо АУТ-М способствовала Зыстрому очищению ран, при этом повязка с тканью обильно •.орбировала из раны токсическую серозно-геморрагическую кидкость и гнойное отделяемое. Одновременно уменьшалось [апряжение и отек травмированных мягких тканей. Примене-ше аппликационной сорбщш наряду с очищением раны спо-юбетвовало быстрому отграничению здоровых мышц от не-:ротизированных.

to

со

Схема 2. Показания к комплексным методам детоксикации в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза и нефро-гепатопатии

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ ЭНДОТОКСИКОЗА

Нефропатия I ст., сохранный диурез

1. Консервативная терапия (гемодн-лгоция, форсированный диурез, коррекция КЩС, водно-электро-лнтного баланса, свертывающей системы и реологических свойств кровн

2. Эндотоксикоз легкой степени по миоглобину, ПТ, ЛИИ и «средним молекулам», калиемия

СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ

ЭНДОТОКСИКОЗА

Нефропатия II ст.,

гепатопия I ст.,

олнгурия 480±64 мл/сут

1. Консервативная терапия

2. ГС в первые 3—5 суток для выведения миоглобипа

3. УФО-кровн — повышение резистентности н антиоксидант-ных систем организма, усиление окислительно - восстановительных процессов

4. ГБО —снижение общей и локальной гипоксемин

5. Эндолимфатическая терапия— улучшение мнкроциркуляцнн, раннее выведение токсических веществ из ткани и крозь, противовоспалительный эффект в тканях, улучшение реологических свойств и свертывающей системы крови

ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ ЭНДОТОКСИКОЗА

Нефропатия III ст., гепатопатия II—111 ст., (ОППН), анурия

1. Консервативная терапия

2. УФ — при гипергндратацин лсгкив

III—И ст.

3. ГД — при азотемии, креатннемии; калиемии

4. ГС — при гипермиоглобннемни, би-лирубинемин

5. ГДФ, ГФ — при гипергидратации легких И—III ст, некорригпруемом КЩС, гиперазотемин, гиперкреати-немии, калнемин, анурии

6. Иммуиокоррскция — при иммуно-дефицитном состоянии

7. УФО аутокрози

8. ГБО

9. Эндолимфатическан терапия.

У З больных с тяжелой степенью эйдотоксикоза, поступивших в позднем периоде, с уже имевшимися лампасными разрезами и фасцитотомиен верхней (1) и нижней (2) конечностей, течение болезни осложнилось гнойно-септическим осложнением. У них период восстановления функции почек составил 29±2,5 дней, что на 10—11 дней превышало таковые без фас-цнотомии раздавленных тканей.

Всем больным с инфицированными ранами раздавленных мягких тканей комплекс детоксикационных мероприятий дополнялся УФО аутокрови и ГБО. УФО аутокрови обеспечивало уменьшение токсемии и увеличивало резистентность организма к инфекции. Применение ГБО ликвидировало локальную и общую гипоксию, способствовало улучшению микроциркуляции в тканях.

Из 173 больных умерло 11. Причиной летальности явилась острая почечно-печеночная недостаточность.

Общая летальность составила — 6,3%, при ОППН — 16,6%.

Широкое использование комплекса консервативных и активных (хирургических) методов детоксикацип, включающих сорбцнопные, диализно-фнльтрациопные, обменный плазма-ферез, длительную эндолимфатнческую терапию, внутрнарте-риальиой перфузии лекарств, УФО крови, ГБО и иммупокор-рекцию (схема 2) снизило летальность при ОППИ с 33,-1"') (с 1975 по 1985 гг.) до 15% (с 1986 по 1989 гг.).

ВЫВОДЫ

1. Основными парамётрами эндогенной токсемии при раздавливании мягких тканей являются концентрация в крови миоглобина, калия, «средние молекулы», «парамецииный тест» и лейкоцитарный индекс интоксикации.

Уровень параметров токсических веществ позволяет выделить три степени эндотокенкоза: легкую, среднюю, тяжелую.

2. У больных с раздавливанием мягких тканей, осложненном эндотоксикозом развивается картина иммунодефицитного состояния, за счет снижения клеточного иммунитета, резкого снижения относительного и абсолютного количества лимфоцитов до 6,2±0,6% и 1455+536 при высоком лейкоцитозе, Т-лимфоцитов — до 43+10% и 560+135, В-лимфоцитов — до 11,4% и 100±48 с одновременным увеличением ЦИК в крови на 62,4% п резким угнетением реакции ГЗТ. Депрессия клеточного иммунитета является прогностическим признаком.

3. Генатонатйя 1—И ст., в отдельных случаях Ш ст., у больных с раздавливанием мягких тканей в остром периоде эндотоксикоза характеризуется бплирубинемией, ферменте-мией и снижением поглотительно-выделительной функции и кровотока печени. Лечебный эффект в течение первых 7—9 дней обеспечивается комплексным применением активных методов детокепкации и печеночно-защитной терапии.

4. При легкой степени эндотоксикоза, осложненном нефро-патпей I ст. с сохранным диурезом наиболее эффективными являются консервативные методы детоксикацпи (гиперволе-мическая гемодилюция, форсированный диурез, энтеросорб-ция, ГБО), обеспечивающие коррекцию нарушенного гомео-стаза и способствующие восстановлению парциальных функций почек.

5 .Показанием к гемосорбцпи при раздавливании мягких тканей является токсический делирий и наличие крупномолекулярных токсических веществ — миоглобина (свыше 2400 нг/мл).

6. Эффективным методом детоксикацпи у больных с острой почечно-печеночной недостаточностью является гемодиа-фильтрация; с клиренсом выведения по калию — 40,4 ± 7,2 мл/мин., по «средним молекулам» — 44,2+1,9 мл/мин, по креатиннну — 104,8+22,4 мл/мни., по мочевине— 115,1 + 10,5 мл/мин, что подтверждает снижение токсичности крови по парамецийному тесту в остром периоде эндотоксикоза на 24,2+1,4%, лейкоцитарного индекса интоксикации — на 26,3+4,4%.

7. Комплексное применение гемосорбции и гемодиафильт-рации повышает клиренс токсических метаболитов по миогло-бину до 134,2+7,5 мл/мин, калию — до 74,3+1,4, «средним молекулам» — до 70,6+1,8 мл/мин., креатинину — до 147,5+ 17 мл/мин., мочевине — до 137+14,2 мл/мин, снижение токсичности крови по ПТ — до 31,2+2,7%, ЛИИ — до 40,6+1,3%.

8. Лечение больных с эндотоксикозом тяжелой степени должно включать комплекс мероприятий с использованием длительного эндолимфатического введения лекарственных препаратов, аппликационную сорбцию при инфицированных ранах поврежденной ткани, УФО аутокрови, ГБО. Эти методы обеспечивают улучшение микроциркуляции, раннее выведение из ннтерстициального пространства в кровь токсических метаболитов, улучшают гемореологические свойства, а при инфицированных ранах предотвращают гнойно-септические осложнения.

9. Применение хирургических методой дстоксикацпи устраняет основную причину иммунодефицита — эндогенную токсемию, а иммуностимулирующая терапия с использованием Г-активипа и миелоппда обеспечивает восстановление имму-юдефицитного состояния.

10. Комплекс разработанных консервативных и хирургических методов детоксикации улучшают результаты лечения Зольных с раздавливанием мягких тканей, осложненном раз-тичной степенью эндотокснкоза и острой нефро-гепатопатией, 1то подтверждается снижением летальности в 2,2 раза с 33,4% (1975—1985 гг.) до 15% — (1986—1989 гг.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При механической травме с раздавливанием мягких гканей необходимо определение параметров гомеостаза: гемодинамики, функционального состояния почек и печени, свертывающей системы и агрегатного состояния крови, КЩС и зодно-электролитного баланса.

2. Для своевременного применения патогенетически обос-юванных методов детоксикации при раздавливании мягких •каней необходимо определять эндотоксикоз по 3 степеням:

—■ легкая степень эндотокснкоза: миоглобин в крови до 140±92 иг/мл, «средние молекулы» — 0,51+0,07 усл. ед., юксичность крови по парамецийному тесту — до 15 мин. Ю сек., ЛИИ — 2,9 + 0,3, калий — 5,9+1,2 ммоль/л;

— средняя степень эндотокснкоза: миоглобин в крови — :выше 2460+104 нг/мл, «средние молекулы» — 0,91+0,09 усл. ■д., токсичность по ПТ — 12'35"+2'40" мин., ЛИИ — 5,1+0,7, :алпй ■— 6,5±0,9 ммоль/л;

— тяжелая степень эндотокснкоза: миоглобннемпя — свы-ле 8700+240 нг/мл, «средние молекулы»— 1,15+0,21 усл. ёд., оксичность крови по ПТ — 9'20± Г50 мин., ЛИИ — 8,6+1,1, :алиемия — 7,2+0,9 ммоль/л.

3. Показанием к консервативной терапии при раздавлива-:ин мягких тканей является эндотоксикоз легкой степени при относительно» сохранном диурезе (свыше 0,5 мл/мин).

4. При средней и тяжелой степени эндотокснкоза у боль-ых с раздавливанием мягких тканей методом выбора явля-тся комплексная консервативная и хирургическая детокси-ация организма:-

а) в раннем периоде (1—3 сутки), при концентрации мко-глобина в крови свыше 2400 нг/мл показано применение гемо-сорбции в течение 30—40 минут с двумя колонками сорбентов в объеме 150—200 мл;

б) при позднем поступлении больных (на 4—5 сутки) для элиминации миоглобина из крови необходимо использование обменного плазмафереза до 2—3 операций в объеме 0,8—1,2 ОЦП.

5. При раздавливании мягких тканей с повреждением магистральных сосудов для предупреждения тромбозов в комплексе с хирургическими методами детоксикации (ГС, ГД, ГДФ) необходимо в течение 3—4 дней применение внутриаре-гальной инфузии лекарственных препаратов (гепарин 5 т. ед., курантил — 2 мл, трентал — 5 мл, витамины Вь В6, аскорбиновая кислота, антибиотики, реополиглюкин 50 мл, метрад-жил 50 мл).

6. При гипергидратации легких II—III ст. с целью коррекции водного баланса показано применение ультра- и гемо-фильтрации.

7. При снижении клеточного иммунитета, угнетении реакции ГЗТ необходимо раннее переливание лейкомассы, гнпер-нммунной плазмы, свежезамороженной плазмы и иммуностимуляторов.

8. При наличии гипоксии и гипоксемии показано использование УФО крови, которое увеличивает напряжение кислорода от 7,4±1,4 кПа до 7,9±1,2 кПа за один сеанс, а также изменение в лейкограмме — снижение лейкоцитов и увеличения количества лимфоцитов, моноцитов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Миоглобинурия и миоглобинемия при синдроме длительного раздавливания. // Здравоохранение Казахстана. — 1974.

— № 6. — С. 102—105 (соавт. К.Ч. Чуваков).

2. Диагностика и лечение раннего периода синдрома длительного раздавливания мягких тканей. // Комплексное лечение больных с повреждениями и заболеваниями костей, суставов и полостных органов. — Межвуз. сб. научн. тр. — Алма-Ата. — 1987.— С. 222—295.

3. Комплексная терапия при механической травме с раздавливанием мягких тканей. //Хирургия им. Н. И. Пирогова.

— № 8. — 1988. — С. 63—67. Соавт.: И. И. Шиманко, А. В. Галстухов, М. В. Шевелева, И. Ф. Бялик.

'I. Острая иочечно-печепочная недостаточность при травме с раздавливанием мягких тканей. //Новые методы диагностики и лечения и клинической хирургии. — Межвуз. сб. иаучн. тр. — Алма-Ата. — 1988. — С. 98—101.

5. Иммунокорригирующая терапия в комплексе лечения больных с травматическим токсикозом. //Методы детоксика-ции в неотложной хирургии п осложненной травме. /Рес-нубл. научно-практическая конференция (тезисы докладов).— Алма-Ата,—1988,—С. 129—130.

6. Опыт лечения больных с нефрогепатопатией при раздавливании мягких тканей. //Актуальные вопросы желчека-меннон болезни и ее осложнения. /Сб. науч. тр. — Алма-Ата,— 1988,—С. 134—138.

7. Современные методы детоксикации в неотложной хирургии и осложненной травме. //Тезисы докладов Республн-<анской научно-практической конференции.— Алма-Ата.— 1988,—188 с.

8. Морфологические изменения печени и почек при травме с раздавливанием тканей. //Проблемы реактивности и адаптации клеток тканей и органов. /Материалы IV конференции морфологов республик Средней Азии и Казахста-¡а.— Караганда.—1988.— С. 4—5.

9. Комплексное методы детокснкацнонной терапии у Зольных с раздавливанием мягких тканей. //Метод, рекомендации.— Алма-Ата.— 1988,—19 с. Соавт. И. И. Шиман-<о, Ш. Н. Абдуллаев.

10. Принципы комплексного лечения больных с тяжело!! механической травмой и раздавливанием мягких тканей с юмощыо детокснкацнонной терапии. //Методы детоксикации î неотложной хирургии и осложненной травме. /Тезнсы док-тадов Республиканской научно-практической конферсн-иш.— Алма-Ата,—1988,— С. 119—123. Соавт. И. И. Ши-.'анко.

11. Комплексная детоксикации в раннем периоде синд->ома раздавливания. //Современные вопросы детоксикации. /Респ. научно-практическая конференция (тезисы докла-юв). — Андижан, 1988. — С. 88—90,—Соавт. И- И. Ши-

îaiiKO.

12. Иммунологический статус н его коррекция при тяже-юй механической травме с раздавливанием мягких тканей. /Острый токсикоз в клинической практике. /Тезисы докладов Всесоюзн. научной конференции. — Баку.—1989. — С.

13. Обменный плазмаферез в лечении больных эндогенной токсемией. //Профилактика и лечение осложнений в неотложной абдоминальной хирургии и при политравме. /Респ. научно-практическая конференция (материалы). — Актюбинск,—1989,—С. 150—152.

14. Способ детоксикацпи организма с тяжелой ишемией конечностей. Изобретение № 4605860/14, положительное решение от 22.06.1989 г. Соавт. И. И. Шиманко, В. А. Пенин, В. В. Кунгурцев, А. И. Шиманко, А. В. Галстухов.

15. Состояние гемодинамики при раздавливании мягких тканей, осложненном острой печеночно-почечной недостаточностью. //Клиническая медицина. — 1989. — № 12. Соавг. А. И. Ишмухаметов, И. И. Шиманко, Е. Б. Калинина, I". С. Галкина.

16. Методы активной детоксикационной терапии при механической травме с раздавливанием мягких тканей. //Де-токсикационная терапия при травматической болезни и острых хирургических заболеваниях. /Сб. научн. тр. НИИ СП им. И. И. Джанелидзе.— Ленинград. —1989,— С. 34—38. Соавт. И. И. Шиманко.

17. К вопросу лечения травматического эндотоксикоза. /'Лечение повреждений и заболеваний суставов. /Межвуз. сб. научн. тр.— Алма-Ата,—1989. — С. 206—208.