Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологическая характеристика карцином молочной железы и прогноз лучевого лечения при применении локальной интерстициальной гипертермии

На правах рукописи

Кузнецов Сергей Станиславович

«Морфологическая характеристика карцином молочной железы и прогноз лучевого лечения при применении локальной интерстициальной гипертермии»

Специальность 14 00 15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва -

2004

Диссертация выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородской государственной медицинской академии»

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Наталия Степановна Торгушина.

Официальные оппоненты

- действительный член РАЕН, заслуженный деятель науки РСФСР

доктор медицинских наук, профессор Георгий Герасимович Автандилов,

- доктор медицинских наук, профессор Олег Вадимович Зайратьянц ,

- доктор медицинских наук, профессор Олеко Дмитриевич Мишнёв

Ведущая организация - НИИ Морфологии человека РАМН

часов на

Защита состоится » 2004 г в ^^

заседании диссертационного совета Д 208 041 02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном медико-стоматологическом университете» (127473, Москва, ул Делегатская, д 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» по адресу (125206, Москва, ул Вучетича, д. 10а)

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

\$<$о о

//¿/¿г

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным Российского онкологического научного центра и других ведущих международных институтов по изучению рака за последние 5 лет заболеваемость раком молочной железы (далее РМЖ) продолжает неуклонно нарастать (Трапезников Н Н , 2000, Харченко В Ф , 2003, Ое\уЫт Ь , 2002)

Несмотря на широкий спектр используемых методик терапии (хирургический метод, лучевое воздействие, химиотерапия, гормонотерапия), заметного повышения процента выживаемости больных не наблюдается, что обусловлено увеличением резистентных к терапии форм новообразований

Таким образом, проблема лечения больных РМЖ остается одной из самых актуальных в медицине Создавшаяся неблагоприятная ситуация активизирует поиск методов терапии пациентов

Литературные источники говорят, что улучшить показатели выживаемости пациенток позволяет введение в схему лечения различных модификаторов, представленных на сегодня лазеротерапией, криотерапией, озонотерапией, гипертермией и др

Работа по поиску новых путей в лечении больных РМЖ была начата в 1985 году совместно с Научно-производственным предприятием «Полет» (г Нижний Новгород) Последнее занимается разработкой моделей аппаратуры, позволяющей использовать модифицирующие факторы

Очередным шагом в этом направлении было создание аппаратуры для локальной интерстициальной ВЧ-гипертермии опухолей (далее ЛГТ) с использованием токопроводящей жидкости («Вулкан-1») Аппарат высоко оценен на международном уровне, но практическое использование его сдерживалось из-за отсутствия результатов апробации

В ходе ее были оценены гамма морфологических изменений, возникающих в новообразованиях после применения ЛГТ, был установлен уровень па-томорфоза и прослежены отдалённые результаты в пределах 5 лет

Отмечен ряд преимуществ нового метода, что позволило рекомендовать аппарат к практическому использованию с получением государственной лицензии

Однако, несмотря на позитивные стороны способа, в составе опухолевого узла остаётся от 5 до 46%% видимо неповрежденных клеток, которые могут быть источником рецидивирования и метастазов Причины устойчивости этих клеток нуждаются в рассмотрении с акцентом на их биологические, морфологические и функциональные особенности

Нами отмечен интересный факт, заключающийся в том, что скиррозные опухоли при любых видах лечения мало повреждаются по сравнению с другими гистологическими вариантами карцином, и дают низкий процент выживаемости пациенток В тоже время, именно эта форма раковых опухолей молочных желез является доминирующей Стромально-эпителиальные взаимоотношения в этих новообразованиях не уточнены, не ясны особенности экстрацеллюлярно-го матрикса, пролиферативный потенциал, апоптоз клеточных структур, характеристики неспецифических клеточных инфильтратов стромы карцином

Все вышеизложенное позволяет сформулировать цель работы и задачи

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Провести морфологическое исследование карцином молочной железы при включении в схему лучевой терапии локальной интерстициальной гипертермии с целью раскрытия структурно-функциональных особенностей, стро-мально-эпителиальных взаимоотношений в новообразованиях и определение роли анализа структурных изменений в прогнозе эффекта лечения

» * I «

<• .» -А г >

ЗАДАЧАМИ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУЖАТ

1 С помощью морфомегрических и иммуногистохимических методов изучить состояние паренхимы и экстрацеллюлярного матрикса инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы солидного, скиррозно-го, скиррозно-солидного строения, акцентируя внимание на контрастирующих качественно-количественных характеристиках

2 Расширить представления о лучевом патоморфозе карцином солидной, скиррозной и скиррозно-солидной структуры, используя иммуногисто-химические методы исследования

3 Изучить морфометрические и иммуногистохимические характеристики инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы солидного, скиррозного и скиррозно-солидного вариантов после применения предоперационной локальной терморадиотерапии

4 Провести сравнение лучевого и термолучевого патоморфоза с помощью количественных методов морфологического исследования

5 Выяснить и сравнить результаты трех- и пятилетней выживаемости в группах пациенток пролеченных хирургически, оперативно-лучевым и термолучевым способом

6 Провести коррелирующие параллели между результатами трех- и пятилетней выживаемости и морфологическими параметрами карцином, тем самым, определяя критериальные морфометрические параметры прогноза результатов лечения с учетом гистологической структуры карцином и типа терапии

7 Разработать схемы оценки лечебного патоморфоза в инфильтрирующих протоковых карциномах молочной железы различной гистологической структуры при разных вариантах терапии

8 Определить критерии худшего прогноза у пациенток с солидным, скир-

розным и скиррозно-солидным типом карцином при использовании хирургического, оперативно-лучевого и термолучевого способа лечения

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые установлены структурно-антигенные особенности опухолевых клеток, которые остаются сохранными в зонах некроза после термолучевой терапии Выявлены особенности их цитоплазмы, пролиферативные потенции, характер апоптоза, уточнена доля их участия в формировании структур экстра-целлюлярного матрикса Определены особенности стромально-эпителиальных взаимоотношений

Впервые проведено сопоставление отдаленных результатов лечения с морфологическим особенностями переживаемых клеток Дан анализ зависимости прогноза от структурных характеристик новообразования, типа лечения, стадии

Впервые получены морфометрические характеристики параметров паренхимы и экстрацеллюлярного матрикса в солидных, скиррозных и скиррозно-солидных инфильтрирующих протоковых карциномах молочной железы, подвергнутых термолучевой локальной терапии Доказано, что реакция солидных, скиррозных и скиррозно-солидных новообразований не однотипна

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Определенные в ходе исследования новые данные предоставят возможность осуществления индивидуального предварительного (до лечения) и динамического (после лечения) прогнозирования эффекта терапии на основе ближайших результатов лечения Это позволит оптимизировать выбор метода терапии больных и, следовательно, повысить эффективность лечения

Итоги работы способствуют более широкому внедрению в деятельность онкологических учреждений как самого метода локальной интерстициальной гипертермии, так и способов оценки термолучевого патоморфоза

Полученные результаты могут быть использованы в практической работе патологоанатомических отделений онкологических учреждений при оценке результатов терапии больных раком молочной железы

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Наиболее контрастные отличия солидных и скиррозных карцином заключаются в разных уровнях спонтанных повреждений опухолевых клеток, площади ядер, их интегральной оптической плотности, экспрессии антигена PCNA и типу коллагена

2 Гамма терапия усиливает количественные различия солидных, скиррозных и скиррозно-солидных карцином по наличию фокусов тотального некроза ткани опухоли, содержанию раковых клеток с необратимыми повреждениями, уровню патологических митозов, экспрессии антигена РСЫА

3 При термолучевой терапии по сравнению с лучевой в 2,7 раза возрастает уровень деструкции паренхимы и ЭЦМ раковой опухоли, более резко понижается митотическая активность, с параллельным нарастанием процента патологических митозов и активности гена р-53 Полная деструкция новообразования при термолучевой терапии достигается чаще, чем при лучевой

4 Критериальное значение в прогнозе лучевого и термолучевого лечения имеют площадь и интегральная оптическая плотность ядер раковых клеток, индекс ядерно-цитоплазматического соотношения, уровни активности генов р-53, Ьс1-2 и антигена РСК'А

5 Морфологическими критериями худшего прогноза как при лучевом, так и при термолучевом лечении больных инфильтрирующими протоковыми карциномами молочной железы являются большая площадь ядер раковых элементов, высокое содержание в них ДНК, значительный индекс ядерно-цитоплазматического соотношения, высокие уровни экспрессии антигена РСЫА, гена Ьс1-2 при сниженных показателях экспрессии гена р-53

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Апробация работы состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Регенерация, адаптация, функциональная морфология, гомеостаз» кафедр судебной медицины и патологической анатомии, нормальной анатомии, кафедры онкологии ЦПК и ППС Нижегородской государственной медицинской академии 06 04 2004 По итогам исследования имеются публикации в 20 печатных работах Результаты исследования доложены и обсуждены на I Съезде патологоанатомов России (1997, Москва), на научно-практических конференциях областных обществ патологоанатомов, радиологов, на проблемной комиссии Минздрава по новым медицинским технологиям, на V и IX Международных конгрессах «Реабилитация в медицине и иммунореабилитация» (соответственно 1999, Тенерифе, Испания и 2004, Бангкок, Таиланд), на конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа (2000, Н Новгород), участие на международной выставке «Медицина» в рамках Нижегородской ярмарки (1997, 1998, 2003)

СТРУКУТРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала, методов и результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего в себя 165 отечествен-

ных и 138 иностранных источников Работа изложена на 196 страницах машинописного текста, содержит 25 рисунков, 16 гистограмм, 33 таблицы

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования послужил операционный материал от 350 пациенток, страдающих карциномами молочных желез Отбирались только те больные, у которых имелись инфильтрирующие формы протоковых карцином молочной железы Тг№-1 Мо и ТлЫо 1М0 клинических стадий

Весь материал был разделён на три группы в зависимости от характера

проведённой предоперационной терапии (см таблицу 1)

Таблица 1

Распределение пациентов по характеру предоперационной терапии

Группы наблюдений Всего пациенток Число случаев по стадиям заболевания Характер предоперационной терапии

ТгИо^Мо ТэНыМо

группа А 80 49 31 не проводилась

группа Б 110 64 46 предоперационная гамма терапия в режиме среднего фракционирования с разовой очаговой дозой 3,5 Грей и суммарной очаговой дозой 35 Грей

группа В 160 123 37 после завершения курса гамма - терапии проводился сеанс ин-терстициальной локальной ВЧ- гипертермии на аппарате «Вулкан-1», операция проводилась через 3 -24 часа

итого 350 236 114

В работе были использованы следующие методы

1 Анамнестический метод

Включал в себя изучение материалов историй болезни, рентгенограмм, амбулаторных карт, карт лучевого лечения и термотерапии, операционных листов, индивидуальных карт онкологических больных Проводился анализ данных о характере лечения, особенностях послеоперационного периода и отдаленных результатах терапии

2 Характеристика результатов лечения проводилась методом определения показателей общей трех- и пятилетней выживаемости больных Способ основан на отношении числа больных, проживших конкретно рассматриваемый срок к общему числу прослеженных больных одного вида лечения

X = №1/Мо - Рп х 100%,

где X - показатель выживаемости,

N11 - число больных, проживших контрольный срок

N0 - число больных на начало наблюдения,

Рп - число больных, исчезнувших из-под наблюдения

4 Все больные до начала лечения подвергались цитологическому исследованию, таким образом, наличие рака и морфологические особенности его клеток (степень митотической активности, степень дифференцировки) уточнялись до проведения соответствующей терапии Цитологические пунктаты окрашивались азур-эозином по Романовскому С помощью телевизионного анализатора особенностей опухолевых клеток «Интеграл 2МТ» в препаратах оценивалось расположение раковых клеток, степень митотической активности и степень дифференцировки опухолевых элементов

5 Операционный материал - ткань молочной железы с регионарными лимфатическими узлами Морфологическое изучение начиналось с подробной макроскопической характеристики молочных желез, формы, размеров и топографии

новообразования, консистенции, рисунка плоскости среза, наличие участков геморрагического пропитывания, некротического детрита в опухоли

Затем, после фиксации в 10 % нейтральном формалине, из разных отделов опухоли и тканей окружения вырезались кусочки для заключения в парафин или уплотнения с помощью замораживания

Изготавливались ступенчатые и серийные срезы, которые окрашивались гематоксилином Эрлиха и эозином, гематоксилином по способу Гейденгайна, Суданом - TII, пикрофуксином по Ван-Гизону, серебрением по Футу В части наблюдений проводилось исследование мукополисахаридов с помощью окраски толуоидиновым синим при разных значениях pH и ПГИК-реакция Для определения плазматических клеток использовалась реакция по Браше Иммуногистохимический метод

С помощью иммуногистохимического метода определялись пролиферативная активность раковых клеток путём обнаружения и подсчёта элементов, экспрес-сирующих антиген ядер пролиферирующих клеток (PCNA), изучался апоптоз путем определения клеток с экспрессией р-53 и bcl-2, а также коллагеновый состав внеклеточного матрикса - обнаружением коллагенов I, III, IV и VII типов и визуализировались Т- и B-лимфоциты (CD-4, CD-8 и CD-16 - фракция Т-лимфоцитов; CD-19 - фракция В-лимфоцитов)

Для интерпретации результатов учитывали локализацию иммунореактан-тов и интенсивность окрашивания, которую оценивали полуколичественным методом.

В работе использованы следующие моноклональные антитела' к антигену PCNA (Sigma) - титр 1 50, к р-53 (Novocastra) - титр 1 150, к bcl-2 (DAKO) - титр 1 40, к CD-4, CD-8, CD-16, CD-19 лимфоцитов (Shandon) - титры 1 50, моноклональные антитела к компонентам внеклеточного матрикса (коллаген I и Ш типа (IMTEK Ltd)), к компонентам базальной мембраны (коллаген IV и VII типов (IMTEK Ltd)) - все в титре 1 100

С помощью цитофотометрического метода определялись площадь цитоплазмы и ядер раковых клеток, ядерно-цитоплазматическое соотношение, и измеряли интегральную яркость ядер клеток (сумму яркостей всех точек-пикселей объекта), отражающую содержание Фельген ДНК в изучаемом объекте

Операционный материал фиксировался в 10% растворе нейтрального за-буференного формалина с последующей заливкой в парафин С каждого блока делались серийные срезы толщиной 5 мкм , которые окрашивались по Фельге-ну для выявления ДНК (без докраски фона)

На избранных участках ткани опухоли проведен цитофотометрический анализ в среднем 12480 клеток с учетом требований сравнительной микроспек-трофотометрии по Г Г Автанидилову (1973) Исследование проводилось с использованием компьютерного анализатора изображения, в состав которого включены микроскоп «Nikon Alphaphot-2», план-объектив 40х/0,65, светофильтр 570 нм, цифровую камеру «KCC-310PD», компьютер «Athlon 1700+» с программой «Видео Тест - Морфо»

Основу морфометрических исследований составили количественные способы методами «точечного» счёта и «полей», разработанные Г Г Автандило-вым

Полученные числовые данные подвергались статистической обработке согласно правилам медицинской статистики с использованием ЭВМ (программы Excel Microsoft, Statistica 7,0, Biomed)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Цели и задачи предпринятого исследования предусматривали проведение морфологического изучения карцином молочной железы при включении в схему терапии интерстициальной локальной ВЧ-гипертермии с токопроводящей жидкостью раскрытия структурно-функциональных особенностей, стромально-

эпителиальных взаимоотношений в новообразованиях и определение роли анализа структурных изменений в прогнозе эффекта терапии Установление про-лиферативных потенций опухолевых клеток, которые остаются сохранными в зонах повреждения опухоли, выявление характера апоптоза и уточнение доли их участия в формировании структур экстрацеллюлярного матрикса, послужили неотъемлемыми задачами исследования На наш взгляд ценным этапом работы явилось сопоставление отдаленных результатов лечения с морфологическим особенностями переживаемых клеток и изначальными структурными характеристиками опухоли, и выделение блока прогностических критериев

При анализе имеющейся на сегодня информации оказалось, во-первых, что она не содержит или содержит довольно мало морфометрических и имму-номорфологических данных о структурных особенностях наиболее частых раковых опухолей молочной железы, таких как инфильтрирующие протоковые карциномы солидной, скиррозно-солидной и скиррозной структуры

Между тем, понятно, что именно эти показатели должны быть контрольными при определении эффекта лечения больных, а также для сравнения различных методов лечения с целью выявления наиболее прогрессивных направлений

В литературных источниках нет ясности о ценности различных морфологических характеристик инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы в прогнозе результатов лечения, поэтому при определении уровня лечебного патоморфоза повсеместно пользуются схемой, разработанной еще в семидесятых годах прошлого столетия Г А Лавниковой, не внося в нее коррективов, которые дают современные методы.

Детальное обследование контрольной группы больных - группа А (использовалось только хирургическое лечение) выявило следующие факты

Солидные карциномы закономерно лидировали по содержанию паренхимы, наименьшими цифрами этот показатель представлен в скиррозных раках, а

скиррозно-солидные новообразования занимали среднюю позицию, объемные площади паренхиматозного компонента карцином равны соответственно 75,3±1,87, 38,1±4,22, 47,8±2,31 % от площади ракового узла (различия статистически достоверны, р<0,01) Объемные площади стромального компонента в карциномах солидной, скиррозно-солидной и скиррозной структуры выражались в таких показателях - 24,6±1,92, 52±2,31, 61,8±9,67 % от площади новообразования (разница статистически достоверна, р<0,01)

В карциномах группы А обычно встречаются объемные очаги деструкции ткани опухолевого узла Однако диффузные изменения, отражающие процессы спонтанной опухолевой регрессии, все же были зафиксированы как в клетках, так и в экстрацеллюлярном матриксе и им дана морфометрическая характеристика с учетом гистологической структуры карцином, что в доступной литературе нами не было обнаружено В числе таких критериев фигурируют количество некротизированных клеток, и опухолевых элементов в состоянии необратимых форм дистрофий, число делящихся клеток с учетом патологических форм митоза, объемные площади зон гемодинамических и гемореологических нарушений, объём и характер неспецифической клеточной инфильтрации экст-рацеллюлярного матрикса, пролиферативные потенции опухолевых клеток, характера апоптоза, площадь ядер раковых клеток, содержания в них Фёльген-ДНК и ядерно- цитоплазматическое соотношение

Как видим, набор критериев, которые были изучены в количественном отношении, заметно превышает данные, имеющиеся на сегодня в литературе По ряду параметров (уровни экспрессии антигена РСМА, генов р-53 и Ьс1-2) публикаций найти не удалось Таким образом, наши результаты несут элемент новизны

Проводя сравнительную оценку карцином солидного, скиррозно-солидного и скиррозного типов с помощью морфометрического метода установлено следующее по количеству раковых клеток в состоянии некроза, как и

следовало ожидать ведущее место занимали опухоли солидной структуры в цифровом выражении это выглядело так 9,6±1,3%, за ними следовали скирроз-но-солидные новообразования соответственно 6,8±2,4%, наименьшее количество некротизированных элементов обнаружено в скиррозных опухолях -6,1±1,7% (различия статистически верны, р<0,05)

В цитоплазме небольшой части раковых клеток, не подвергшихся терапевтическим влияниям, определялись гидропическая, гиалиново-капельная и жировая дистрофии, при доминировании мелкокапельного липидоза Среднее число таких элементов составило 8,2±0,15%

Во всех случаях карцином визуализировались митотически делящиеся раковые клетки с общим содержанием последних в карциномах солидного типа строения 23,6±2,89%, в скиррозно-солидных - 24±2,91% и в скиррозных раках -22±2,24% (различия статистически достоверны, р<0,01), при этом можно обнаружить часть клеток с патологией деления в солидных карциномах их насчитывалось до 14,7±3,6% от общего количества делящихся элементов, в скиррозно-солидных - 15,8±2,1% и в скиррозных опухолях - 17,4±2,9% (различия статистически достоверны, р<0,01)

Анализируя состав этих патологических форм митоза отмечено, что преобладающую позицию занимают многополюсные, моноцентрические и асимметричные митозы Их количественный состав не зависит от гистологического типа карцином (статистически достоверной разницы не выявлено, р>0,05)

Средний показатель площади ядер раковых клеток в протоковых карциномах молочной железы солидного, скиррозно-солидного и скиррозного типов составил соответственно 36,2±7,3, 37,2±8Д, 19,5±7,2 мкм2 Видно, что наибольший размер имеют раковые клетки опухолей скиррозно-солидного и солидного типов строения по сравнению с карциномами скиррозной структуры (различия статистически достоверны, р<0,01)

Схожий характер имели различия в показателях ядерно- цитоплазматиче-ского соотношения в опухолях солидного, скиррозно-солидного и скиррозного типов - 0,666±0,07, 0,673±0,06, 0,461±0,08 соответственно (р<0,01)

Большее количество Фельген-ДНК содержится в ядрах клеток солидного и скиррозно-солидного типа карцином (0,381±0,04 и 0,363±0,08 у е соответственно), в то время как меньшее её количество обнаружено в скиррозных раках -0,289±0,04 у е (разница статистически достоверна, р<0,01)

С помощью иммуногистохимии, дополненной морфометрическими методами, мы провели оценку пролиферативной активности раковых клеток у пациенток группы А путем установления элементов экспрессирующих антиген ядер пролиферирующих клеток - РСТЧА Оказалось, что наибольшее количество клеток с выраженной экспрессией этого антигена содержится в солидных новообразованиях (55,1±6,5%), меньшим значением этот показатель представлен в скиррозных опухолях (46,6±9,4%), скиррозно-солидные раки занимали промежуточное место - 48,7±4,6% (различия статистически достоверны, р<0,05) Этот факт позволяет предполагать, что инфильтрирующие протоковые карциномы молочной железы солидного строения имеют в составе более активно пролиферирующие клетки по сравнению с опухолями скиррозной структуры, где этот параметр оказался наименьшим

Анализ характера апоптоза путем иммуногистохимического определения содержания клеток с экспрессией генов р-53 и Ьс1-2 показал, что более активно процесс генетически запрограммированной клеточной гибели реализуется в карциномах скиррозной структуры (содержание клеток с выраженной экспрессией р-53 - 33,5±2,3% и клеток, слабо экспрессирующих Ьс1-2 - 41,8±5,1%), солидные раки отличаются наименьшим значением этого показателя (клеток с высокой экспрессией р-53 - 21,5±4,4%, со слабой экспрессией Ьс1-2 -18,9±1,3%), а скиррозно-солидные новообразования занимают промежуточное

место (клеток, сильно экспрессирующих р-53 - 31,8±2,7%, слабо экспресси-рующих Ьс1-2 - 20±3,1%, различия статистически достоверны, р<0,01

Нами установлено, что в карциномах группы А с разной гистологической структурой имеется некоторая специфика экстрацеллюлярного матрикса

Так соотношение соединительнотканный компонент/кровеносные сосуды было не одинаковым и зависело от строения опухоли в карциномах солидного типа этот показатель равен 1 1, в скиррозно-солидных - 51, а в скиррозных опухолях топографически выделено две зоны - периферия и центр - где рассматриваемый показатель равен соответственно 12 1,91

В пределах опухолевых узлов всегда есть расстройства кровообращения Причём, влияния гистологической структуры на степень выраженности гемо-динамических и гемореологических расстройств не обнаружено, а среднее значение этого показателя составило 3,2±0,7% от площади ракового узла

Иммуногистохимическое определение коллагенсодержащих структур в сочетании с полуколичественным методом показало, что количество коллагена I, III, IV, УП типов в карциномах разных гистологических формаций было не одинаковым

Лидирующими по содержанию коллагена I типа оказались скиррозные новообразования, в карциномах солидного и скиррозно-солидного типа его обнаружено меньше при практически одинаковом количестве Наибольшее число структур, содержащих коллаген III типа, выявлено в солидных раках Кроме того, в экстрацеллюлярном матриксе карцином этого типа обнаружено достаточно высокое содержание элементов с коллагеном IV типа, в то время как в скиррозных новообразованиях его найдено в значительно меньшем объеме Оценивая количество структур, имеющих в составе VII тип коллагена, установлено лидирование по этому параметру солидных раков, в скиррозно-солидных опухолях его обнаружено в меньшем объёме, а в скиррозных карциномах выявить его не удалось

Клеточные инфильтраты экстрацеллюлярного матрикса в карциномах группы А выражены слабо, имеют диффузный характер и состоят в основном из В-лимфоцитов В количественном выражении это выглядит так наибольшей клеточная инфильтрация экстрацеллюлярного матрикса была отмечена в скир-розных и скиррозно-солидных карциномах (1,3±0.3 и 1,4±0,27% от площади ракового узла соответственно), наименьшим объёмом она представлена в солидных раках - 0,7±0,29% от площади новообразования (различия статистически достоверны, р<0,05)

Таким образом, полученные количественные морфологические характеристики инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы, не подвергшихся терапевтическим влияниям, представляют по своей сути своеобразные «морфометрические карты» структурных деталей для скиррозных, скир-розно-солидных и солидных вариантов по вышеперечисленным параметрам

Следует ещё раз сказать, что в доступных нам литературных источниках не нашлось чёткой количественной разработки по гистологическим типам инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы, а предлагаемые авторами материалы зачастую трудносопоставимы и не однородны Сведений, характеризующих цитоплазматические изменения, ядерно-цитоплазматическое соотношение, уровни экспрессии генов р-53, Ьс1-2, антигена PCNA, особенности коллагенсодержащих структур экстрацеллюлярного матрикса в карциномах различной гистологической структуры нам вообще найти не удалось

Исходя из вышесказанного можно полагать, что полученные в ходе работы качественно-количественные характеристики инфильтрирующих протоковых карцином, не подвергшихся терапевтическим влияниям, восполняют информационный пробел

Для выяснения эффективности того или иного метода лечения и объективизации ее с помощью количественных показателей в ходе исследования проделана работа в двух направлениях - это с одной стороны накопление инфор-

мации с помощью морфометрии, с другой - анализ практической ценности отдельных критериев патоморфоза

Количественные характеристики индивидуализировались так же как и в контрольной группе при скиррозном, скиррозно-солидном и солидном варианте инфильтрирующих протоковых карцином Все эти показатели, приведенные в главах 4-6, позволили сделать следующее обобщение

1 После использования лучевого лечения в чистом виде или в комбинации с локальной гипертермией формировались зоны некроза ткани новообразований, более масштабные в третьей группе наблюдений Этот показатель в случаях применения только дистанционной гамма терапии был максимален в солидных раках (37±7,2% от площади ракового узла), средним в скиррозно-солидных карциномах - 26,8±3,5% и минимален в скиррозных новообразованиях -9,7±1,4% (разница статистически достоверна, р<0,01) При добавлении в схему лечения локальной гипертермии эта тенденция сохраняется, но с наклонностью к увеличению показателей некроза так для солидных раков объёмные площади некроза составляют 67,6±5,06%, в скиррозно-солидных - 47,9±2,11%, в скиррозных - 39,8+2,15% от площади новообразования (различия статистически достоверны, р<0,05)

2 Кроме очаговых некрозов в структуре новообразований, подвергшихся терапевтическим воздействиям, за пределами фокусов деструкции, как правило, рассеяны отдельные раковые клетки, в которых четко выявляются признаки ядерных повреждений, включая кариопикноз, кариорексис и кариолизис Количественная оценка содержания таких клеток расширяет сведения о необратимых поражениях, поэтому целесообразна их количественная оценка

В инфильтрирующих протоковых карциномах солидного, скиррозно- солидного и скиррозного строения, подвергнутых только лучевому воздействию, таких клеток найдено 46,0±3,8, 35,3±2,5 и 18,5+7,3% (различия статистически верны, р<0,001)

В опухолях после термолучевого лечения эти показатели выше 72,4±2,6% в скиррозных карциномах, 63,0±4,3% в скиррозно-солидных и 65,6±5,8% в солидных опухолях (р<0,05)

3 Предоперационное терапевтическое воздействие на инфильтрирующие про-токовые карциномы молочной железы всегда сопровождается развитием расстройств кровообращения в ткани опухолевых узлов Вместе с тем отмечены вариации в зависимости от типа лечения и гистологической формы опухоли, которые в количественном выражении выглядят так объемная площадь зон ге-модинамических и гемореологических расстройств в карциномах пациенток группы Б (только лучевое лечение) оказалась следующей в скиррозных опухолях они составили 5,5±0,28% от площади ракового узла, в скиррозно-солидных - 4,9±0,46% и в солидных - 4,5±0,3% В случае использования локальной гипертермии значения этого показателя возросли и составили в раках скиррозной, скиррозно-солидной и солидной структуры соответственно 7,4±2,1, 6,1±0,3 и 6,8±1,2% от площади опухолевого узла (р>0,05)

Параллельно можно отметить, что после включения в схему лечения помимо лучевой терапии локальной ВЧ-гипертермии с токопроводящей жидкостью возрастает уровень клеточной инфильтрации, которая достигает здесь наивысших значений Причем скиррозные раки отличались более высокими значениями этого показателя, по сравнению с солидными в солидных опухолях (р<0,05) Числовые данные объёма неспецифической клеточной инфильтрации экстрацеллюлярного матрикса в группе карцином после лучевого воздействия следующие в скиррозных опухолях - 2,7±0,89% от площади ракового узла, в скиррозно-солидных - 2,5±0,3% и в солидных - 2,1±0,52% Отмечены некоторые «нюансы» в составе инфильтрата стромы карцином после дистанционной гамма терапии в инфильтратах превалировали В- и Т-лимфоциты, тогда как при терморадиотерапии усиливается экссудативный процесс и в инфильтратах воз-

растает уровень нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов на фоне достаточно большого содержания В- и Т-лимфоцитов

4 Иммуногистохимическое исследования коллагенсодержащих структур в карциномах после лучевого лечения выявило высокое содержание коллагенов I и III типов во всех гистологических вариантах опухолей, коллагена IV типа было обнаружено мало и преимущественно в карциномах солидной структуры, а коллагена VII типа зафиксировано не было

При изучении коллагенового состава экстрацеллюлярного матрикса опухолей, подвергнутых локальной гипертермии в сочетании с лучевым воздействием обращало внимание низкое содержание коллагена I и III типа, ещё меньше обнаружено коллагена IV типа, а коллаген VTI типа не обнаружен

5 Митотическая активность клеточных элементов новообразований традиционно отражает темп и динамику роста опухоли Поэтому конкретные количественные значения этого показателя являются одними из приоритетных в оценке терапевтического патоморфоза

Количество делящихся клеток в скиррозных, скиррозно-солидных и солидных карциномах после оперативно-лучевого лечения составило18,5±1,6, 10,7±2,61 и14,3±1,1% (различия статистически достоверны, р<0,01), а после термолучевого лечения - 6,9±2,5, 8,1±5,43, 17,9±2,06% соответственно (при р<0,05)

Параллельно установлено, что после лучевой терапии наибольшее количество патологических форм деления (в том числе таких как отставание хромосом в метафазе, трёхгрупповые метафазы, мостовидные и колхициновые митозы) содержится в клетках солидных карцином - 46,6±3,7%, по сравнению со скиррозными раками - 33,3±2,4% Скиррозно-солидные опухоли занимали промежуточную позицию - 40,2±3,1% Различия статистически достоверны, р<0,01

Добавление в схему лечения локальной интерстициальной гипертермии вызывает не только нарастание патологических митозов, количество которых

приобретает доминантный характер, но и меняет расстановку акцентов в зависимости от гистологической структуры Наибольшее их количество в скирроз-ных раках - 59,3±2,8%, в то время как солидные опухоли содержали их 49,4±4,3% (различия статистически достоверны, р<0,05)

Более информативно падение пролиферативной активности раковых клеток в инфильтрирующих протоковых карциномах молочной железы после проведения лучевого и термолучевого лечения проявляется при иммуногистохи-мическом определении уровней экспрессии антигена ядер пролиферирующих клеток (РСМ)

Так, в опухолях после дистанционной гамма терапии содержание клеток с высокой экспрессией РСТ^А в скиррозных, скиррозно-солидных и солидных карциномах составило соответственно 28,3±8,9%, 15,5±2,4% и 14,9±3,3% (при р<0,01) от общего количества элементов, экспрессирующих этот антиген

Модифицирующий фактор в виде интерстициальной локальной гипертермии в еще большей степени угнетает пролиферативную способность раковых клеток Происходит выравнивание между собой солидных, скиррозно-солидных и скиррозных карцином по содержанию клеток с высоким уровнем экспрессии антигена ядер пролиферирующих клеток 13,7±4,6, 12,0±4,3 и 13,6±7,0%% соответственно (р>0,05)

6 Оценка состояния клеток в инфильтрирующих протоковых карциномах молочных желез расширяется при ее дополнении изучением апоптоза опухолевых элементов, который расценивается как фактор определения состояния клеточной массы Можно найти некоторые указания на роль ингибирования апоптоза в патогенезе рака молочной железы и влиянии этого процесса на прогноз (Коган Е с соавт, 2001, Абраменко ИВ, Семейкин РТ, 2003), индуцировании процесса программированной клеточной гибели в результате использования как лучевого, так и термолучевого воздействия на опухолевую ткань (Райхлин Н Т с соавт, 2002, Акимов А А с соавт , 2003) Вместе с тем, четких сведений о

характере апоптоза в инфильтрирующих протоковых карциномах молочной железы разной гистологической структуры, найти не удалось Мы провели анализ этого процесса в изучаемых группах карцином, используя иммуногисто-химическое определение элементов, экспрессирующих гены р-53 и Ьс1-2 и получили количественные морфометрические данные

Так у пациенток с инфильтрирующими протоковыми карциномами молочной железы солидного, скиррозно-солидного и скиррозного типов после предоперационной гамма терапии в режиме среднего фракционирования дозы содержание клеток с высокой экспрессией р-53 составило соответственно 41,4±2,5 , 56,5±3,1 37,6±2,7% от общего количества элементов, экспрессирующих этот ген (различия статистически достоверны, р<0,01) Содержание клеток со слабой экспрессией Ьс1-2 по тем же вариантам новообразований было представлено так в солидных опухолях - 18,9±4,1, в скиррозно-солидных - 30,7±3,9 и скиррозных - 54,4±5,3% от общего количества клеток с экспрессией этого гена, при р<0,001

В опухолях, подвергнутых термолучевому воздействию, среднее число клеток с сильной экспрессией р-53 составило в солидном типе новообразований 52,3±1,1%, в скиррозно-солидном - 49,6±0,7% и в скиррозном - 56,6±4,6% (при р<0,01), а число элементов, слабо экспрессирующих ген Ьс1-2, соответственно 16,4±1,1%, 17,4±0,9%, 17,7±1,3% (при р>0,05)

При выборе метода лечения пациенток с инфильтрирующими протоковыми карциномами молочной железы следует учесть, что лучевая терапия вместе с локальной интерстициальной гипертермией обладает определенными преимуществами по сравнению с дистанционной гамма терапией, не подкрепленной модифицирующим фактором Это подтверждено такими фактами, как наличие больших площадей некроза, большего числа клеток в состоянии некроза и с необратимыми формами дистрофий, более ощутимым подавлением митоти-ческой активности и пролиферативных потенций раковых элементов, большей

степени активации апоптоза, значительным снижением площади ядер и содержания в нихФельген-ДНК в этой группе карцином по сравнению с опухолями контрольной группы, и новообразованиями, подвергшимися лучевому воздействию Применение термолучевого метода способствует развитию повреждения в карциномах молочной железы любой гистологической структуры и клинической стадии, в том числе и в считающихся традиционно радиорезистентных скиррозных формах опухоли Анализ отдаленных результатов не противоречит приведенным сведениям В главе 7 было показано, что терморадиотерапия оказывает больший эффект при Т3, чем гамма терапия без модифицирующего фактора

На основании собственных наблюдений и некоторых информационных сведений (Коноплянников А Г , с соавт, 1987) можно высказать определенные соображения по вопросу морфогенеза развивающихся при этом реакций

1 Возникающие при этом методе выраженные гемодинамические и гемореоло-гические расстройства (количественно это составляет от 22 до 70% и выше от площади новообразования) не могут не учитываться в оценке патоморфоза, поскольку именно они способствуют развитию ишемических зон и обуславливают развитие более масштабных повреждений

2 На основании результатов иммуногистохимического и морфометрического исследований мы показали, что интерстициальная локальная ВЧ-гипертермия, используемая в качестве модификатора лучевой терапии, угнетает пролифера-тивную активность раковых клеток, по всей видимости, оказывая блокирующее действие на синтез белков-эффекторов клеточного деления, которые в большинстве своём термолабильны, причём точкой приложения действия локальной гипертермии является Сг фаза клеточного цикла, что реализуется снижением митотической активности Нарастание содержания патологических форм митозов свидетельствует об уязвимости процесса деления клетки в ходе теплового воздействия на опухоль

3 Заметное падение уровня ДНК в ядрах раковых элементов после теплового воздействия позволяет выделить разрушение ДНК как один из механизмов повреждающего действия локальной интерстициальной гипертермии, что инициирует генетически запрограммированную гибель раковых клеток Не исключено, что это результат блокады активности гена bcl-2 (вероятно вследствие его мутации, либо денатурации) и активирования гена р-53 (вследствие повреждения ДНК) Другими словами, в патогенезе уменьшения клеточной массы при терморадиотерапии участвует не только некроз, но и апоптоз

4 Использование предоперационного термолучевого воздействия на опухоль приводит, как мы показали к увеличению доли соединительнотканного компонента ЭЦМ с нарастанием количества коллагена I типа при этом установлено, что прирост сосудистого русла идёт меньшими темпами по сравнению с волокнистым компонентом, продукция мембранных и сосудистых типов коллагена резко снижена либо вовсе прекращена Таким образом, несмотря на новообразование сосудов, кровоснабжение опухоли падает, что усиливает фактор гипоксии

Высказанные нами соображения о возможных путях морфогенеза пато-морфоза инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы при термолучевом воздействии вероятнее всего должны в дальнейшем дополняться, но и сейчас понятна взаимосвязь реакций паренхимы и стромы, где разрушение первой влияет на характер морфологических расстройств второй, а механизмы деструкции раковых элементов можно определить как многозвеньевой процесс

В ходе нашего исследования возникла необходимость в уточнении значимости различных морфологических критериев, которые постулированы в литературе как прогностически несущие

Известна дискуссия о влиянии степени деструкции опухоли на прогноз ряд авторов (Голдобенко Г В с соавт, 1997, Fisher J S , 1975) считает большую

степень деструкции опухоли хорошим прогностическим критерием, точка зрения других абсолютно противоположна (Нейштадт Э Л, 1979, Sheldon Т, 1989)

Довольно много публикаций посвящено митотической активности раковых клеток, снижение которой расценивается рядом исследователей как благоприятный прогностический признак (Arcangeli G, 2002) Кроме того, в литературе обсуждается ценность показателя площади ядер раковых клеток и можно найти попытки раскрытия связей между прогнозом терапии и уровнем апопто-за, содержанием ДНК в ядрах раковых клеток (Schepotin IB et al, 1997) и множеством других параметров

В проведенном исследовании были собраны количественные данные о 22 морфометрических параметрах Детальный статистический анализ показал, что в определении прогноза имеют ценность только 6 критериев среди них - площадь ядер раковых клеток и содержание в них ДНК, ядерно- цитоплазматиче-ское соотношение, количество раковых элементов с различными уровнями экспрессии антигена ядер пролиферирующих клеток (PCNA), генов р-53 и bcl-2 -т е наша работа помимо известных фактов показала значимость иммуногисто-химического метода в прогнозировании результатов терапии при инфильтрирующих протоковых карциномах молочной железы различными способами

Впервые показано, что критериями худшего прогноза при применении одного хирургического метода в лечении больных с инфильтрирующими про-токовыми карциномами молочной железы скиррозной, скиррозно-солидной и скиррозной структуры являются большая площадь ядер раковых клеток, высокое содержание ДНК, высокое значение ядерно-цитоплазматического соотношения, малое содержание клеток с экспрессией р-53, и высокое число элементов, экспрессирующих bcl-2 и PCNA

В группе карцином после дистанционной гамма терапии в режиме среднего фракционирования дозы установлено, что раковые опухоли с высокими

значениями площади ядер раковых клеток, содержания ДНК в ядрах раковых элементов, ядерно-цитоплазматическим соотношением, малым количеством клеток экспрессирующих р-53 и большим числом элементов с экспрессией Ьс1-2 и PCNA отличаются худшим прогнозом Низкое содержание клеток с экспрессией гена р-53 и клеток со слабой экспрессией антигена РСКА, а также большое число опухолевых элементов с умеренной экспрессией р-53, Ьс1-2, РСЫА, высокой экспрессией Ьс1-2 - факторы худшего прогноза при применении терморадиотерапии

Из информации, полученной при изучении отдаленных результатов (трехи пятилетней общей выживаемости пациенток) следует, что один хирургический метод без дополнительных воздействий мало эффективен в условиях Т2КоМо стадии заболевания и не дает желаемых результатов при ТзТЧ0М() стадии, т е мы на своем материале подтвердили уже известные факты, используя при этом более однородный материал и достоверные методы сбора данных по отдаленным результатам

Радиационные «добавки» в лечении доводят результаты пятилетней выживаемости при стадии ТгМоМо до 100%, но не могут обеспечить столь же высокий процент в случаях ТзТЧоМо стадии

Интерстициальная локальная ВЧ-гипертермия с применением токопрово-дящей жидкости позволяет на сегодня максимально увеличить процент как трёх-, так и пятилетней выживаемости при Т31ЧоМо стадии, доводя его в первом случае до 85,3% и во втором соответственно 83,4%

Мы полагаем, что критерии патоморфоза должны быть уточнены и дополнены с учетом полученных нами количественных данных и введены в традиционные схемы патоморфоза 70-х годов

Переводя полученные нами результаты в практическую плоскость, приводим разработанные нами карты определения патоморфоза с учетом критериальных параметров прогноза

При определении степени патоморфоза в условиях использования предоперационной гамма терапии средним фракционированием дозы на наш взгляд целесообразно учитывать площадь ядер раковых клеток, содержание в них Фельген-ДНК, индекс ядерно-цитоплазматического соотношения, количество раковых клеток с выраженной экспрессией антигена РСМД, количество клеток с выраженной экспрессией генов р-53 и Ьс1-2 Согласно полученным в ходе исследования данным выделены следующие критерии степеней терапевтического патоморфоза инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы после лучевого лечения см таблицу 2

Таблица 2

Количественные характеристики степеней терапевтического патоморфоза инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы после использования

предоперационной гамма терапии средним фракционированием дозы

Критерии Степени патоморфоза

I II III IV*

площадь ядер раковых клеток (мкм2) 30-26 25-22 21-19

содержание Фёльген-ДНК (у е) 0,245-0,197 0,196-0,182 0,181 и ниже

индекс ядерно- цитоплазматиче-ского соотношения 0,201 - 0,206 0,207 - 0,243 0,244 - 0,298

количество раковых клеток с выраженной экспрессией РСИА (%) 39,5 - 50 27-39,4 4,7 - 26 ,

количество раковых клеток с выраженной экспрессией р-53 (%) 0,4-14,3 14,4 - 43 44-75 1 1

количество раковых клеток с выраженной экспрессией Ьс1-2 (%) 40 - 78,4 20-39 1-19 1 1 1

* В наших наблюдениях IV степень лучевого патоморфоза не была зафиксирована

2 При определении степени патоморфоза в инфильтрирующих протоковых карциномах молочной железы при использования предоперационной терморадиотерапии с включением в схему лечения интерстициальной локальной ВЧ-гипертермии целесообразно учитывать следующие критерии общее количество раковых клеток с экспрессией р-53, количество клеток с умеренной экспрессией р-53, количество клеток со слабой, умеренной и высокой экспрессией гена Ьс1-2, общее число раковых клеток с экспрессией антигена PCNA, число раковых элементов со слабой и умеренной экспрессией РСКА

Учитывая роль гемодинамических и гемореологических расстройств как одного из узловых звеньев морфогенеза патоморфоза инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы в условиях терморадиотерапии, на наш взгляд введение этого показателя в комплекс параметров уровней патоморфоза оправдано и рационально

Таким образом, количественные критерии степеней термолучевого патоморфоза инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы следующие таблица 3

Таблица 3

Количественные характеристики степеней терапевтического патоморфоза инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы после предоперационной термолучевой терапии с использованием локальной интерстициальной

ВЧ-гипертермии

Критерии Степени патоморфоза

I II Ш IV

1 2 3 4 5

общее количество раковых клеток, экспресси-рующих р-53 (%) 38-48 49-56 57-68 69 и выше

количество раковых клеток с умеренной экспрессией р-53 (%) 6,1-10 11 - 17 18-24 25 и выше 1

количество раковых клеток со слабой экспрессией Ьс1-2 (%) 9-12 13-16 17-19 | 20 и выше 1

количество раковых клеток с умеренной экспрессией Ьс1-2 (%) 27-23 22-20 19- 17 16 и ниже

Таблица 3 (продолжение)

1 2 3 4 , 5

количество раковых клеток с высокой экспрессией Ьс1-2 (%) 59-45 44-37 36-24 1 23 и ниже 1

общее количество раковых клеток, экспресси-рующих РСИА (%) 63-53 52-40 39-26 25 и ниже

количество раковых клеток со слабой экспресси- 1 7,2 - 15 ей РСИА (%) 1 16-21 22-28 29 и ниже

количество раковых клеток с умеренной экспрес- 29,3 - 22 сией РСКА (%) 21-14 13-8 7 и ниже

площадь зон гемодинамических и геморсологи- '5-15 ческих расстройств (% от площади ракового уз- ' ла) | 16-20 21-25 26 и выше

Многочисленные публикации, касающиеся частоты и характера новообразований в зависимости от экологической обстановки, привели нас к необходимости проанализировать в этом плане ситуацию в Нижегородском регионе

Составленная нами карта заболеваемости и смертности от рака молочной железы, учитывая региональные особенности Нижегородской области (сплошное статистическое обследование), позволила установить динамику этих показателей не только от возраста пациенток, но и от экологической ситуации В частности была выявлена зависимость высоких показателей заболеваемости от производственного профиля зоны проживания На наш взгляд такой подход расширяет лечебно-профилактические возможности онкологической службы региона в сравнении с ориентацией на суммарные статистические сведения, ежегодно публикуемые в виде общих статистических отчетов

I 31

выводы

1 Наиболее контрастные отличия инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы солидного и скиррозного типов строения обнаружены по уровню спонтанных повреждений опухолевых клеток (соответственно 9,6±0,21% и 6,1±0,36%), площади ядер (36,2±7,3мкм2 и 19,5±7,2мкм2), их интегральной оптической плотности (0,363±0,07у е и 0,289±0,1у е ), экспрессии антигена РСКА (17,9±2,8% и 25,5±2,4%) и типу коллагена

2 Гамма терапия усиливает количественные различия солидных и скирроз-но-солидных карцином по наличию фокусов тотального некроза ткани опухоли (соответственно 37,0±19,6% и 9,7±7,1%), содержанию раковых клеток с необратимыми повреждениями (46,0±20,7% и 18,5±19,4%), уровню патологических митозов (46,6±ЗД% и 33,3±1,2%), экспрессии антигена PCNA (соответственно 35,6±2,4% и 30,0±3,1%)

3 Доказано, что при термолучевой терапии по сравнению с лучевой в 2,7 раза возрастает уровень деструкции паренхимы и ЭЦМ раковой опухоли (соответственно 52,3±24,4% и 19,2±17,0%), более резко понижается ми-тотическая активность (9,2±5,4% и 15,4±4,0%), с параллельным нарастанием процента патологических митозов (52,3±16,0% и 37,5±5,4%) и активности гена р-53 (62,2±3,8% и 20,4±2,7%) Полная деструкция новообразования при термолучевой терапии достигается чаще, чем при лучевой (соответственно 16,6% и 0, 5%)

4 Ведущее значение в прогнозе лечения пациенток с инфильтрирующими протоковыми карциномами молочной железы имеют площадь и интегральная оптическая плотность ядер раковых клеток, индекс ядерно-цитоплазматического соотношения, уровни активности генов р-53, Ьс1-2 и антигена РСИА

5 Установлено, что морфологическими критериями худшего прогноза как при лучевом, так и при термолучевом лечении больных инфильтрирующими протоковыми карциномами молочной железы являются большая площадь ядер раковых элементов, высокое содержание в них ДНК, значительный индекс ядерно-цитоплазматического соотношения, высокие уровни экспрессии антигена РСЫА, гена Ьс1-2 при сниженных показателях экспрессии гена р-53

6 На основании данных о критериальных признаках прогноза разработано два варианта карт оценки уровня патоморфоза у пациенток, подвергшихся лучевому лечению и термолучевой терапии При этом выделены четыре степени патоморфоза с указанием количественных значений в зависимости от гистологического типа карцином и способа лечения пациенток

7 Введение в схему лечения лучевой терапии локальной интерстициальной ВЧ-гипертермии увеличивает уровень патоморфоза и показатели пятилетней выживаемости при Т2М0Мо - 100%, при Т3]МоМо - 83,4% Следовательно, используя сопоставление количественных характеристик с отдаленными результатами лечения можно рекомендовать термолучевой метод как метод выбора в терапии пациенток с инфильтрирующими протоковыми карциномами молочной железы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При определении степени терапевтического патоморфоза в инфильтрирующих протоковых карциномах молочной железы после использования термолучевого воздействия с включением в схему лечения интерстициальной локальной ВЧ-гипертермии с токопроводящей жидкостью следует опираться на значения следующих морфологических показателей' объёмная площадь участков некроза (ОПН), количество погибших клеток вне зон некроза (Кл), митотическая активность раковых клеток (МА), объёмная площадь зон ге-модинамических и гемореологических расстройств (ОГПТН) и объём лейкоцитарной инфильтрации стромы (ОЛИС) При этом результат степенной оценки патоморфоза базируется на следующих числовых параметрах I степень - ОПН 0-19% от площади ракового узла, Кл до 15%, МА 16% и выше, ОПГТН 0-3% от площади ракового узла, ОЛИС 2-2,9% от площади ракового узла, П степень - ОПН 20-59% от площади ракового узла, Кл 16-25%, МА 11-15%, ОПГТН 4-15% от площади ракового узла, ОЛИС 3-3,9% от площади ракового узла, III степень - ОПН 60-75% от площади ракового узла, Кл 2670%, МА 5-10%, ОПГТН 16-29% от площади ракового узла, ОЛИ 4-4,9% от площади ракового узла, TV степень - ОПН 76- 100%, Кл 71-100%, МА 04%, ОПГТН 30% и выше, ОЛИС - в самом узле нет, только в тканях окружения

2 Параллельно или самостоятельно в оценке термолучевого патоморфоза могут быть использованы прогностически важные критерии При этом следует опираться на следующие параметры I степень - общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих р-53 38-48%, кол-во клеток с умеренной экспрессией р-53 6,1-10%, кол-во клеток со слабой экспрессией bcl-2 9-12%, кол-во раковых клеток с умеренной экспрессией bcl-2 27-23%, кол-во клеток с высокой экспрессией bcl-2 59-45%, общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих

РОС НАЦИОНАЛ Ь Я АЯ| »НМИОТЕКА

С.Я«кИ)ГРГ 09 Ж «кг

t

РСИА 63-53%, кол-во клеток со слабой экспрессией РС^А 7,2-15%, кол-во клеток с умеренной экспрессией PCNA 29,3-22%, II степень - общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих р-53 49-56%, кол-во клеток с умеренной экспрессией р-53 11-17%, кол-во клеток со слабой экспрессией Ьс1-2 13-16%, кол-во раковых клеток с умеренной экспрессией Ьс1-2 22-20%, кол-во клеток с высокой экспрессией Ьс1-2 44-37%, общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих РСИА 52-40%, кол-во клеток со слабой экспрессией РС1ЧА 1621%, кол-во клеток с умеренной экспрессией РСИА 21-14%, 1П степень -общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих р-53 57-68%, кол-во клеток с умеренной экспрессией р-53 18-24%, кол-во клеток со слабой экспрессией Ьс1-2 17-19%, кол-во раковых клеток с умеренной экспрессией Ьс1-2 19-17%, кол-во клеток с высокой экспрессией Ьс1-2 36-24%, общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих РСИА 39-26%, кол-во клеток со слабой экспрессией РСКА 22-28%, кол-во клеток с умеренной экспрессией РСКА 13-8%, IV степень - общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих р-53 69% и выше, кол-во клеток с умеренной экспрессией р-53 25% и выше, кол-во клеток со слабой экспрессией Ьс1-2 20% и выше, кол-во раковых клеток с умеренной экспрессией Ьс1-2 16% и ниже, кол-во клеток с высокой экспрессией Ьс1-2 23% и ниже, общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих PCNA 25% и ниже, кол-во клеток со слабой экспрессией PCNA 29% и ниже, кол-во клеток с умеренной экспрессией РСЫА 7% и ниже 3 Рекомендуем оценку итогов термолучевой терапии в случае использования интерстициальной локальной ВЧ-гипертермии с токопроводящей жидкостью (пятилетняя общая выживаемость) проводить на базе количественной оценки следующих критериев, учитывая при этом, что худший прогноз имеет место в случае общего кол-ва раковых клеток, экспрессирующих р-53 ниже 70,5%, кол-во клеток с умеренной экспрессией р-53 более 8,4%, кол-во клеток со слабой экспрессией Ьс1-2 выше 23,2%, кол-во раковых клеток с

умеренной экспрессией Ьс1-2 более 15,2%, кол-во клеток с высокой экспрессией Ьс1-2 более 26,2%, общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих РСЫА более 46,1%, кол-во клеток со слабой экспрессией РСИА ниже 24%, кол-во клеток с умеренной экспрессией РСЫА более 6,8%

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Торгушина Н С , Панкстьянов А И, Долотов Б К , Артифексова А А , Сумина Т В , Монахов А Г , Кузнецов С С Сравнительная характеристика патоморфоза раковых опухолей молочной железы при комбинированном лечении с использованием различных модификаций локальной гипертермии Материалы I съезда ассоциации патологоанатомов России - Москва, 1997 - С 175-176

2 Торгушина Н С , Сумина Т В , Артифексова А А , Кузнецов С С Морфология карцином молочной железы при комбинированном лечении с использованием новой модификации локальной гипертермии Материалы научно- практической конференции врачей, посвященной 275-летию образования Нижегородского военного гарнизонного госпиталя «Актуальные вопросы медицины» -Н Новгород, 1997 С 138

3 Кузнецов С С Отдаленные результаты термолучевого лечения рака молочной железы Материалы научно-практической конференции врачей, посвященной 275 -летию образования Нижегородского военного гарнизонного госпиталя «Актуальные вопросы медицины» Н Новгород, 1997 С 147

4 Торгушина Н.С., Карев И.Д., Монахов А.Г., Смирнов В.П., Кузнецов С.С., Монахова Л.В. Ультраструктурная оценка повреждения клеток карцином молочной железы при лучевой и термолучевой терапии. Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 1998. - № 1. -С. 65-69.

5 Kuznetsov S S The appearances of the microcirculatory bed changes in the ductal breast carcinomas after the thermoradiotherapy Abstracts of 20-th European Conference of microcirculation (August 30 - September 2, Paris 1998) Journal of Vascular Research - 1998 - vol 35 Supplement 2 P 298

6 Кузнецов С С Критерии диагностики степени терапевтического пато-морфоза в раковых опухолях при использовании в комбинированном лечении локальной гипертермии Материалы VI научной конференции «Новые методы и разработки в онкоморфологии» - Москва, ОНЦ им НН Блохина РАМН - 1998 - С 35-36

7. Торгушина Н.С., Сумина Т.В., Кузнецов С.С. Морфологические особенности карцином молочной железы при использовании в комбинированном лечении локальной гипертермии на аппарате «Вулкан-1». Медицинский журнал России.- 1998. - № 1 - 2. - С. 119 - 122.

8 Кузнецов С С Особенности морфологических изменений в карциномах молочной железы после локальной интерстициальной гипертермии с то-копроводящими жидкостями Сборник трудов Международной научной конференции «Актуальные вопросы онкологии» (1-6 октября) Крым, Алушта, 1998 С 72

9 Кузнецов С С Оценка эффективности предоперационной терморадиотерапии больных раком молочной железы Материалы Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых медицинских ВУЗов России -Самара, 1999 -С 122-123

10 Торгушина Н С , Терентьев И Г , Денежкина В Ф , Кузнецов С С Локальная гипертермия на аппарате «Вулкан-1» в комплексной терапии больных раком молочной железы International Journal Immunorehabilitation-1999-№ 12-С 106

11 Белоусов В Л , Торгушина Н С , Терентьев И Г , Кузнецов С С Интерсти-циальная локальная гипертермия с токопроводящей жидкостью в комбинированном лечении рака молочной железы Материалы пленума онкологов -Ростов-на-Дону, 1999 - С 181 - 182

12 Кирилин В И , Шумская И С , Кузнецов С С Опыт применения локальной интерстициальной ВЧ-гипертермии в комбинированном лечении

больных раком молочной железы I - Ш стадии Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» -Москва, 1999 - С 89 - 90

13 Орлинская НЮ , Кузнецов С С Комплексное лечение злокачественных новообразований с использованием новой модификации аппарата для локальной гипертермии Материалы конференции молодых ученых Поволжья и Северного Кавказа - ННовгород, 2000 - С 135-136

14 Кузнецов С С Влияние фоновых процессов в молочной железе на результативность локальной гипертермии у больных раком молочной железы климактерического периода Труды научно-практической конференции «Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии» - Н Новгород, 1999 -С 147-148

15. Терентьев И.Г., Шумская И.С., Кирилин В.И., Кузнецов С.С. Локальная ВЧ-гипертермия с токопроводящей жидкостью в комбинированном лечении рака молочной железы Нижегородский медицинский журнал. - 2002. - X« 1. - С. 54 - 57.

16 Кузнецов С С Морфологическая характеристика экстрацеллюлярного матрикса инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы после интерстициальной локальной гипертермии Труды научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Современное решение актуальных вопросов медицины» - Н Новгород, 2003 - С 52 -53

17 Кузнецов С С , Комарова МН, Осипова О Л, Юсипова Е М Эпидемиологические характеристики карцином молочной железы в Нижегородской области Труды научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Современное решение актуальных вопросов медицины» - Н Новгород, 2003 -С 54-55

18 Торгушина Н С , Кузнецов С С Характер иммунологической реакции экстрацеллюлярного матрикса карцином молочной железы разной гистологической структуры до и после термолучевого воздействия International Journal of Immunorehabilitation - 2004 - № 2 - С 117

19. Кузнецов С.С. Апоптоз в инфильтрирующих протоковых карциномах молочной железы до и после терапевтических воздействий с использованием локальной интерстициальной гипертермии. Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - № 2. -С. 41 - 44.

20. Торгушина Н.С., Кузнецов С.С. Заболеваемость и некоторые клинические особенности рака молочной железы в Нижегородской области Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - № 3. - С. 73 — 75.

Тираж 100 экз Услпеч л 1,5 Заказ 189

ООО «Стимул-СТ» Нижний Новгород, ул Трудовая,6

)

HS D 87

РНБ Русский фонд

2005-4 15900

По данным Российского онкологического научного центра и других ведущих международных институтов по изучению рака за последние 5 лет заболеваемость раком молочной железы (далее РМЖ) продолжает неуклонно нарастать (Трапезников H.H., 2000, Харченко В.Ф., 2003, Dewhirst L., 2002).

Несмотря на широкий спектр используемых методик терапии (хирургический метод, лучевое воздействие, химиотерапия, гормонотерапия), заметного повышения процента выживаемости больных не наблюдается, что обусловлено увеличением резистентных к терапии форм новообразований.

Таким образом, проблема лечения больных РМЖ остаётся одной из самых актуальных в медицине.

Создавшаяся неблагоприятная ситуация активизирует поиск методов терапии пациентов.

Литературные источники говорят, что улучшить показатели выживаемости пациенток позволяет введение в схему лечения различных модификаторов, представленных на сегодня лазеротерапией, криотерапией, озонотерапией, гипертермией и др. [11, 19, 27, 137].

Работа по поиску новых путей в лечении больных РМЖ была начата в 1985 году совместно с Научно-производственным предприятием «Полёт» (г. Нижний Новгород). Последнее занимается разработкой моделей аппаратуры, позволяющей использовать модифицирующие факторы.

Очередным шагом в этом направлении было создание аппаратуры для локальной интерстициальной ВЧ-гипертермии опухолей (далее ЛГТ) с использованием токопроводящей жидкости («Вулкан»). Аппарат высоко оценен на международном уровне, но практическое использование его сдерживалось из-за отсутствия результатов апробации.

В ходе её были оценены гамма морфологических изменений, возникающих в новообразованиях после применения ЛГТ, был установлен уровень патоморфоза и прослежены отдалённые результаты в пределах 5 лет [26].

Отмечен ряд преимуществ нового метода, что позволило рекомендовать аппарат к практическому использованию с получением государственной лицензии.

Однако, несмотря на позитивные стороны способа, в составе опухолевого узла остаётся от 5 до 46%% видимо неповрежденных клеток, которые могут быть источником рецидивирования и метастазов. Причины устойчивости этих клеток нуждаются в рассмотрении с акцентом на их биологические, морфологические и функциональные особенности.

Нами отмечен интересный факт, заключающийся в том, что скиррозные опухоли при любых видах лечения мало повреждаются по сравнению с другими гистологическими вариантами карцином, и дают низкий процент выживаемости пациенток. В тоже время, именно эта форма раковых опухолей молочных желез является доминирующей. Стромально-эпителиальные взаимоотношения в этих новообразованиях не уточнены, не ясны особенности экстрацеллюлярного матрикса, пролиферативный потенциал, апоптоз клеточных структур, характеристики неспецифических клеточных инфильтратов стромы карцином.

Всё вышеизложенное позволяет сформулировать цель работы и задачи.

Цель работы:

Провести морфологическое исследование карцином молочной железы при включении в схему лучевой терапии локальной интерстициальной гипертермии с целью раскрытия структурно-функциональных особенностей, стромально-эпителиальных взаимоотношений в новообразованиях после термолучевой терапии и определение роли анализа структурных изменений в прогнозе эффекта лечения.

Задачами исследования служат:

1. С помощью количественных морфометрических и иммуногистохимических методов изучить состояние паренхимы и экстрацеллюлярного матрикса инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы солидного, скиррозного, скиррозно-солидного строения, акцентируя внимание на контрастирующих качественно-количественных характеристиках.

2. Расширить представления о лучевом патоморфозе карцином солидной, скиррозной и скиррозно-солидной структуры, используя иммуногистохимические методы исследования.

3. Изучить морфометрические и иммуногистохимические характеристики инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы солидного, скиррозного и скиррозно-солидного вариантов после применения предоперационной локальной терморадиотерапии.

4. Провести сравнение лучевого и термолучевого патоморфоза с помощью количественных методов морфологического исследования.

5. Выяснить и сравнить результаты трёх- и пятилетней выживаемости в группах пациенток пролеченных хирургически, оперативно-лучевым и термолучевым способом.

6. Провести коррелирующие параллели между результатами трёх- и пятилетней выживаемости и морфологическими параметрами карцином, тем самым, определяя критериальные морфометрические параметры прогноза результатов лечения с учетом гистологической структуры карцином и типа терапии.

7. Разработать схемы оценки лечебного патоморфоза в инфильтрирующих протоковых карциномах молочной железы различной гистологической структуры при разных вариантах терапии.

8. Определить критерии худшего прогноза у пациенток с солидным, скиррозным и скиррозно-солидным типом карцином при использовании хирургического, оперативно-лучевого и термолучевого способа лечения.

Новизна:

Впервые установлены структурно-антигенные особенности опухолевых клеток, которые остаются сохранными в зонах некроза после лучевой и термолучевой терапии. Выявлены особенности их цитоплазмы, пролиферативные потенции, характер апоптоза, уточнена доля их участия в формировании структур экстрацеллюлярного матрикса. Определены особенности стромально-эпителиальных взаимоотношений.

Впервые проведено сопоставление отдаленных результатов лечения с морфологическими особенностями переживаемых клеток. Дан анализ зависимости прогноза от структурных характеристик новообразования, типа лечения, стадии.

Впервые получены морфометрические характеристики параметров паренхимы и экстрацеллюлярного матрикса в солидных, скиррозных и скиррозно-солидных инфильтрирующих протоковых карциномах молочной железы, подвергнутых термолучевой локальной терапии. Доказано, что реакция солидных, скиррозных и скиррозно-солидных новообразований не однотипна.

Практическая значимость:

Определенные в ходе исследования новые данные предоставят возможность осуществления индивидуального предварительного (до лечения) и динамического (после лечения) прогнозирования эффекта терапии на основе ближайших результатов лечения. Это позволит оптимизировать выбор метода терапии больных и, следовательно, повысить эффективность лечения.

Итоги работы способствуют более широкому внедрению в деятельность онкологических учреждений как самого метода локальной интерстициальной гипертермии, так и способов оценки термолучевого патоморфоза.

Полученные результаты могут быть использованы в практической работе патологоанатомических отделений онкологических учреждений при оценке результатов терапии больных раком молочной железы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее контрастные отличия солидных и скиррозных карцином заключаются в разных уровнях спонтанных повреждений опухолевых клеток, площади ядер, их интегральной оптической плотности, экспрессии антигена РСИА и типу коллагена.

2. Гамма терапия усиливает количественные различия солидных и скиррозно-солидных карцином по наличию фокусов тотального некроза ткани опухоли, содержанию раковых клеток с необратимыми повреждениями, уровню патологических митозов, экспрессии антигена РСЫА.

3. При термолучевой терапии по сравнению с лучевой в 2,7 раза возрастает уровень деструкции паренхимы и ЭЦМ раковой опухоли, более резко понижается митотическая активность, с параллельным нарастанием процента патологических митозов и активности гена р-53. Полная деструкция новообразования при термолучевой терапии достигается чаще, чем при лучевой.

4. Критериальное значение в прогнозе лучевого и термолучевого лечения имеют площадь и интегральная оптическая плотность ядер раковых клеток, индекс ядерно-цитоплазматического соотношения, уровни активности генов р-53, Ьс1-2 и антигена РСМА.

5. Морфологическими критериями худшего прогноза как при лучевом, так и при термолучевом лечении больных инфильтрирующими протоковыми карциномами молочной железы являются большая площадь ядер раковых элементов, высокое содержание в них ДНК, значительный индекс ядерно-цитоплазматического соотношения, высокие уровни экспрессии антигена РСЫА, гена Ьс1-2 при сниженных показателях экспрессии гена р-53.

10

159 ВЫВОДЫ

1. Наиболее контрастные отличия инфильтрирующих протоковых карцином молочной железы солидного и скиррозного типов строения обнаружены по уровню спонтанных повреждений опухолевых клеток (соответственно 9,6±0,21% и 6,1±0,36%), площади ядер (36,2±7,3мкм2 и 19,5±7,2мкм2), их интегральной оптической плотности (0,363±0,07у.е. и 0,289±0,1у.е.), экспрессии антигена РСЫА (17,9±2,8% и 25,5±2,4%) и типу коллагена.

2. Гамма терапия усиливает количественные различия солидных и скиррозно-солидных карцином по наличию фокусов тотального некроза ткани опухоли (соответственно 37,0±19,6% и 9,7±7,1%), содержанию раковых клеток с необратимыми повреждениями (46,0±20,7% и 18,5±19,4%), уровню патологических митозов (46,6±3,1% и 33,3±1,2%), экспрессии антигена РСЫА (соответственно 35,6±2,4% и 30,0±3,1%).

3. Доказано, что при термолучевой терапии по сравнению с лучевой в 2,7 раза возрастает уровень деструкции паренхимы и ЭЦМ раковой опухоли (соответственно 52,3±24,4% и 19,2±17,0%), более резко понижается митотическая активность (9,2±5,4% и 15,4±4,0%), с параллельным нарастанием процента патологических митозов (52,3±16,0% и 37,5±5,4%) и активности гена р-53 (62,2±3,8% и 20,4±2,7%). Полная деструкция новообразования при термолучевой терапии достигается чаще, чем при лучевой (соответственно 16,6% и 0, 5%).

4. Ведущее значение в прогнозе лечения пациенток с инфильтрирующими протоковыми карциномами молочной железы имеют площадь и интегральная оптическая плотность ядер раковых клеток, индекс ядерно-цитоплазматического соотношения, уровни активности генов р-53, Ьс1-2 и антигена РСЫА.

5. Установлено, что морфологическими критериями худшего прогноза как при лучевом, так и при термолучевом лечении больных инфильтрирующими протоковыми карциномами молочной железы являются большая площадь ядер раковых элементов, высокое содержание в них ДНК, значительный индекс ядерно-цитоплазматического соотношения, высокие уровни экспрессии антигена РСЫА, гена Ьс1-2 при сниженных показателях экспрессии гена р-53.

6. На основании данных о критериальных признаках прогноза разработано два варианта карт оценки уровня патоморфоза у пациенток, подвергшихся лучевому лечению и термолучевой терапии. При этом выделены четыре степени патоморфоза с указанием количественных значений в зависимости от гистологического типа карцином и способа лечения пациенток.

7. Введение в схему лечения лучевой терапии локальной интерстициальной ВЧ-гипертермии увеличивает уровень патоморфоза и показатели пятилетней выживаемости: при Тг^Мо - 100%, при Т3Ы0М0 - 83,4%. Следовательно, используя сопоставление количественных характеристик с отдаленными результатами лечения можно рекомендовать термолучевой метод как метод выбора в терапии пациенток с инфильтрирующими протоковыми карциномами молочной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении степени терапевтического патоморфоза в инфильтрирующих протоковых карциномах молочной железы после использования термолучевого воздействия с включением в схему лечения интерстициальной локальной ВЧ-гипертермии с токопроводящей жидкостью следует опираться на значения следующих морфологических показателей: объёмная площадь участков некроза (ОПН), количество погибших клеток вне зон некроза (Кл), митотическая активность раковых клеток (МА), объёмная площадь зон гемодинамических и гемореологических расстройств (ОПГГН) и объём лейкоцитарной инфильтрации стромы (ОЛИС). При этом результат степенной оценки патоморфоза базируется на следующих числовых параметрах: I степень -ОПН 0-19% от площади ракового узла, Кл до 15%, МА 16% и выше, ОПГГН 0-3% от площади ракового узла, ОЛИС 2-2,9% от площади ракового узла; II степень - ОПН 20-59% от площади ракового узла, Кл 16-25%, МА 11-15%, ОПГГН 4-15% от площади ракового узла, ОЛИС 3-3,9% от площади ракового узла; III степень - ОПН 60-75%) от площади ракового узла, Кл 2670%, МА 5-10%, ОПГГН 16-29% от площади ракового узла, ОЛИ 4-4,9% от площади ракового узла; IV степень - ОПН 76- 100%, Кл 71-100%, МА 04%, ОПГГН 30% и выше, ОЛИС - в самом узле нет, только в тканях окружения.

2. Параллельно или самостоятельно в оценке термолучевого патоморфоза могут быть использованы прогностически важные критерии. При этом следует опираться на следующие параметры: I степень - общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих р-53 38-48%, кол-во клеток с умеренной экспрессией р-53 6,1-10%, кол-во клеток со слабой экспрессией Ьс1-2 9-12%, кол-во раковых клеток с умеренной экспрессией Ьс1-2 27-23%), кол-во клеток с высокой экспрессией Ьс1-2 59-45%, общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих РСЫА 63-53%, кол-во клеток со слабой экспрессией РСЫА 7,2-15%, кол-во клеток с умеренной экспрессией РСЫА 29,3-22%; II степень - общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих р-53 49-56%, кол-во клеток с умеренной экспрессией р-53 11-17%, кол-во клеток со слабой экспрессией Ьс1-2 13-16%, кол-во раковых клеток с умеренной экспрессией Ьс1-2 22-20%, кол-во клеток с высокой экспрессией Ьс1-2 44-37%, общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих РСИА 52-40%, кол-во клеток со слабой экспрессией РСИА 16-21%, кол-во клеток с умеренной экспрессией РСИА 21-14%; III степень - общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих р-53 57-68%, кол-во клеток с умеренной экспрессией р-53 18-24%, кол-во клеток со слабой экспрессией Ьс1-2 17-19%, кол-во раковых клеток с умеренной экспрессией Ьс1-2 19-17%, кол-во клеток с высокой экспрессией Ьс1-2 36-24%), общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих РСИА 3926%, кол-во клеток со слабой экспрессией РСИА 22-28%, кол-во клеток с умеренной экспрессией РСИА 13-8%; IV степень - общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих р-53 69% и выше, кол-во клеток с умеренной экспрессией р-53 25% и выше, кол-во клеток со слабой экспрессией Ьс1-2 20% и выше, кол-во раковых клеток с умеренной экспрессией Ьс1-2 16% и ниже, кол-во клеток с высокой экспрессией Ьс1-2 23% и ниже, общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих РСИА 25% и ниже, кол-во клеток со слабой экспрессией РСИА 29% и ниже, кол-во клеток с умеренной экспрессией РСИА 7% и ниже.

3. Рекомендуем оценку итогов термолучевой терапии в случае использования интерстициальной локальной ВЧ-гипертермии с токопроводящей жидкостью (пятилетняя общая выживаемость) проводить на базе количественной оценки следующих критериев, учитывая при этом, что худший прогноз имеет место в случае общего кол-ва раковых клеток, экспрессирующих р-53 ниже 70,5%, кол-во клеток с умеренной экспрессией р-53 более 8,4%, кол-во клеток со слабой экспрессией Ьс1-2 выше 23,2%, кол-во раковых клеток с умеренной экспрессией Ьс1-2 более 15,2%, кол-во клеток с высокой экспрессией Ьс1-2 более 26,2%, общее кол-во раковых клеток, экспрессирующих РСИА более 46,1%, кол-во клеток со слабой экспрессией РСЫА ниже 24%, кол-во клеток с умеренной экспрессией РСИА более 6,8%).