Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комбинированное и комплексное лечение рака молочной железы с использованием современных физических методов воздействия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Герцена

На правах рукописи

ПУТЫГСКИП ЛЕОНИД АЛЕКСЕЕВИЧ

удк: в18.19-008.6-08-039: «15.848.19

КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ

14.00.14 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация па сопскялие учсппЛ степени доктора медицинских паук

МОСКВА - 1892

{ У У

Д и

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного знамен» научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцен и научно-исследовательском институте онкологии и медицинской радиологии МЗ Беларуси.

Научные консультанты: Лауреат Государственной премии РСФСР, доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАМН И. И. Чнссон; Лауреат Государственной премии РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В. П. Демидов; Доктор медицинских наук, профессор Т. А. Ппнтюшснко.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Л. Д. Остропцсп; Доктор медицинских наук Б. П. Билетов; Доктор медицинских наук, профессор £. И. Брсхов.

Ведущее научное учреждение: Институт диагностики и хирургии МЗ РФ.

специализированного совета (Д 084.17.01) при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцен (Москва, 2-ой Боткинский проезд, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П. А. Гер;

Защита состоится «

»

1992 г. в

часов на заседа!

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

И. А. МАКСИМА

' г

СI

' " '.Актуальность темы.рак молочной железы занимает одно из веду-

j

il®5_mfict d структуре онкологической заболеваемости жпнокого населения. G начала 70-х годов по настоящая время среднегодовые тем-пн прироста заболеваемости возросли с 2% до 5-6$ (H.H.Напалков и соавт., I982;e.Schindler . 1906; S.Lindrooa . 1991). Число забо -левших на 100 тысяч населения увеличилось за этот жп период с 18 до 30-35 человек (Н.П.Напалков и соавт., I988;n.cimkama , 1985).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении больных раком молочной жрлезы, отдаленные результаты терашш этой разновидности злокачественных опухолей вое же нельзя признать удовлетворительными (Т.А.Пантюшенко, 1985; А.В.Живецкий и соавт., 1991; В.Ф.Семиглазов и соавт., 1991; R.TrUgor et ai 1983; G.Contesno, H.Mouriesne i 1990 И Др.).

Основной причиной неблагоприятных исходов является дальнейшее прогрессировали« опухолевого процесса, появлений рецидивов и отдаленных метастазов (Л.Д.Островцев, 1982; В.Ф.Семиглазов и соавт., I983;M.Reinfus3 et al 1989; C.NHhrig et ai «, IS90). По данным j.spitaller с соавт. (1990), даже при опухолях размером до 2 сп в диаметре и отсутствии поражения регионарных лимфоколлекто-ров метастазы в отдаленных органах обнаруживаются у 6-8$ больных в сроки от 3 до 5 лет после, казалось бы, радикальной операции.

Указанное обстоятельство объясняется карцииемией, которая обнаруживается с помощью современных лабораторных способов исследования у 3/4 операбельных больных раком молочной железы, особенно при наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах (И.П.Лобода И соавт., 1991; A.Rodger et al ., 1983 И др.).

Исследования многих авторов (И.П.Лобода и соавт., 1991; c.streffer ■ ¿988 и др.) показали, что карцинпмия связана не только со стадией развития заболевания к моменту начала лечения, но и

I

увеличивается под воздействием оперативного вмешательства. А.З.Яцег

ня (1965) установил, что количество опухолевых клеток в кров« увеличивается no время операции в 1,5 раза при I стадии заболевания, d 2 раза при 11—Ш стадиях но сравнению с исходишь их содержанием, причем наибольшей число обнаруживаемых раковых клеток в крови приходится на момент иссечения клетчатки d подмышечной зоне.

Раковые клетки в крови циркулируют до 10 суток после операция, что нашло свое подтверждение не только при прижизненном их определении В крови ИЗ ЛОКТевОЙ ВШШ (i.BJcche et al 1990), но и в крови, взятой из правого предсердия и крупных магистральных сосудов'у умершие в рашшо сроки поело радшсалыюЛ операции ( 1.Salgado et ai ., 1959). Правда, последующее исчезновение опухолевых клеток из крови через 10-15 дней после мастоктомии дало ПОВОД некоторым авторам (M.Oda , 1966; D.Vebeter , E.Sabbadlni , 1967) считать их нежизнеспособными, а кров;- неблагоприятной средой для их сохранения. Однако, не исключена возможность быстрого оседания опухолевых клеток и их комплексов в легких и печени (И.Л.Лобода я соавт., 1991; a.Rodgor et al 1S83).

Хотя прогностическое значение циркулирующие в крови опухолевых клеток пока еще не совсем ясно и на этот счет существуют диаметрально противоположные точки зрения, все же борьба с карцин-гмней представляется в настоящее время одним из важных направлений профилактики развития отдаленных метастазов. Такого мнения придерживаются i.jBh»iот с соавт. (lyee), n.Coníalez с соавт. (1990).

Применений до операции лучевой или лекарственной терапии в значительной нерп спида« жизнеспособность опухолевых клеток и частоту ыетастазировашш (А.Т.АДаменко, 1989; Ю.В.Суспицын, 1989; j.R»g»t et «l 1906). Однако полной девитализации элементов ра-xoboí опухал* поело указанных воздействий в большинстве случаев

достигнуть но удается, частота рецидивов рака молочной железы остается высокой и составляет, по данным разных авторов, от Q% при I стадия До 50$ при Ш стадия paica (С.Таненнберг, 1989; В.II.Демидов, 1990; J. nagaz et al I9B5). Остается высокой частота и местных рецидивов, которая в среднем составляет 2 - 11% случаев (n.i'lngne , 1986; R . Gonzalez , 1990).

Актуальность проблемы борьбы с локо-регионарными рецидивами И отдаленными метастазами возрастает в связи с наблюдающейся тенденцией уменьшению объема оперативного вмешательства при раке молочной железы, вплоть до туморэктомид(В.Ф»Семиглазов и соавт., 1990; S.Schnitt et al 1988; B.Tocci et al •. 1988; D'Anico et al ., 1988). Органосохраняющие операции обладают несомненными преимуществами перед радикальной мастэктомией; однако после радикальных резекций отмечено более частое появление местных рецидивов (4,3 - 11,1%) по сравнению с соответствующим показателем при радикальной мастэктошш (2,6 - 3,7$)(В.Ю.Янушкевич л соавт., 1990; J. Dubois » 1987). В связи с этим необходимы дальнейшие исследования о целью уточнения показаний к органосохраняющим операциям, улучшения ее техники, поиска новых возможностей уменьшения частоты рецидивов.

Именно эти обстоятельства явились главной причиной, побудившей нас изучить ряд вопросов, связанных с проблемой обнаружения раковых клеток в крови и их ролыэ в процессах рецидивирования и метастазирования, и разработать более эффективные методы хирургического и комбинированного лечения с использованием физических способов воздействия на опухоль (локальной СВЧ-гипертермии, лазерного излучения, механического воздействия).

Цель и задачи исследования. Основной целью работы является

улучшение результатов лечения больных раком молочной железы I, П, Ш стадий путем разрабо пси новых вариантов комбинированного и комплексного лечения с использованием физических методов противоопухолевого воздействил(локальной СВЧ-гипертермии, лазерного излучения, механического воздействия).

При проведении исследования были поставлены следующие задачи:

1. разработать оптимальные варианты применения физичеоки* истодов воздействия пра комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы:

а) локалыюИ СВЧ-гипертермии в сочетании с лучевой терапией и традиционной радикальной маотэктомией;

б) локальной свч-гипертермиц в сочетании с лучевой терапией и модифицированной мастэктомией;

в) лазерных оргалосохралжвдх операций в соч«талии с интраоде-рационшш лазерным облучением лоха опухоли.

2. разработать показания и противопоказания к применению дифференцированных вариантов лечения pajea молочной железы.

3. определить эффективность разработанных вариантов лечения на основании анализа блияайших и отдаленных результатов.

Научная новизна работы.

На большом числе клинических наблюдений оценена роль локальной свч-гипертерлыл в радикальном лечении больных раком молочной хадезы

Показано, что предоперационная терморадиотерапия, вызывающая выраженную девиталиэацшо опухолевых клеток, снижает риск интраопера циошой диссеыинации а имплалтацин злокачественных клеток, повышает выхиваеыость больных.

Применение управляемой локальной СВЧ-гипертермни в сочетании с модифицированной мастэктомией позволило существенно повысить эффективность лечения операбельных форм рака молочной хелезы (заявка на изобретение *4949738/l4-55235 от 27 июня 1991г.,пол.реш.от I3.03.9Z

разработан и внедрен в клиническую практику метод радикальной мастэктомии в новоа модификации (авторское свидетельство *П07&43)

Сконструированы и применены в кдянических условиях инструмент; для радикальной мастэктомии в новой модификации (авторское свидетельство J>113S802).

ИзУ'чгиа возможность применения СС^-лазера дал лечешт больных раком молочной железы. разработала методика опе.ративного вмешательства с использованием сфокусированного (заявка на изобретение №4852858/14 -81148, положительное решение от 19«04.91г.) и расфокусированного (заявка на изобретение #4851662/14-078434, положительное решение от 22.0I.9lr.) луча газового С02_лазера.

Сконструированы и применены в клинических условиях инструменты для лазерных операций на молочлой железе (заявки на изобретения Й4952349/14-056103. 4952350/14-056106, 4952342/14-056449, 4952351/14056108, 4952352/14-056109, 4952360/14-055996, 4952361/14-055994, 4952340/14-056452, 4952341/14-056450, 4952354/14-056111, 4952353/14056110 от 28.07.91г.).

Изготовлены и применены в клинических условиях новые иглы для трепан-биопсии (авторское свидетельство №1377060, заявки на изобретения Й4929066-70, положительные решения от 22.01.92г.).

практическая ценность.

Применение современных физических методов воздействия на опухоль в комбинированном а комплексном лечения больных раком молочной железы Г, П» Ш стадий в сочетаний с модифицированной мастэктомией и щадящим хирургическим лечением позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных о указанной формой злокачественных опухолей.

Внедрение в практику.

Предложенные методы лечения больных раком молочной железы внедрены в клиническую практику московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А«ГпрЦрна, научно-исследовательского института онкологии и медицинской радиологии МЗ БССР. Способ 'радикальной мастэктомии в новой модификации внедрен во всех онкологических учреждениях Белоруссии. В помощь практическим онкологам БССР

I I

изданы методические рекомендации по применению радикальной мастэктомии в новой модификации, проведен республиканский семинар, полу-

ченные результаты исследования исиользуются п преподавания на курсах онкологии и медицинской радиологии Белорусского государственного ордепа Трудового Красного знамени института усовершенствования врачей, 2-го Московского медицинского института.

Апробация работ» и публикации.

Материалы диссертации доложены на научно-нрактической конференции 1ШИ онкологии и медицинской ;>лдпологии МЗ Беларуси, Ш Всесоюзном научно-техническом сешнаро "Применение лазеров в науке и технике" (Иркутск, 1990), Всероссийской республиканской научно-практической конференции по проблеме "Современные подходы к проблеме выявления, диагностики и лечения рака молочной железы" (Петрозаводск, 1990), УШ съезде онкологов Украины (Донецк, 1990), пленуме по органосохраняющему лечению (Ставрополь, 1990), ХУ Научно-практической конференции (Свердловск, 1991), Всесоюзном сш*-нозиуме "Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и в выполнении органосохрашиощего лечения" (Кострома, 1991), 2-ой Московской научно-практической конференции но лучевой диагностике и лучевому лечению (Москва, 1991), Всесоюзной конференции "Сберегательные и реконструктивные операции в онкологии"(Томск, 1991), 1У Всесоюзном семинаре "Применение лазеров в науке и техли-ке" (Тольятти, 1991).

По материалам исследования получено 10 авторских свидетельств на изобретения и патентов, подано еще 14 заявок на патенты, подготовлены и выйти в эфир 3 передачи по республиканскому телевидению, передача в программе "Время" ЦТ, 3 экспоната демонстрировались на 1Щ!Х Беларуси, пять экспонатов - на Щ!1Х СССР, опубликовано 42 печатных работ. За разработку и внедрение в клиническую практику радикальной иаотэктошш в новой модификации и инструментов для нее получены две медали ДШ СССР (золотая я бронзовая), два Диплома ВДЦ БССР (1-оЯ м ИЬ-еЯ степени). За создание дгл для трелан-биоп-cju л длструхентоэ для забора крови и jihmju награжден Даллоиюи 1 с г ел NU Blitt БССР, серебряной цр£длъи BJZIX СССР.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов к заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 210 источников отечественных и 361 иностранных авторов.

Работа изложена па 293 страницах машинописи, содержит 46 таблиц, 47 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методика исследования.

Решение поставленных задач было основано на изучении результатов лечения 1251 больной раком молочной железы.

Из указанного числа больных первую группу составили 180 человек, лечение у которых начинали с радикального хирургического вмешательства, причем у 90 женщин выполнена традиционная мастэк-томил, а у второй половины - радикальная масгэктомия в новой модификации (разработанная нами). Вторую группу составили 739 женщин. Комбинированному лечению с предоперационным облучением в режиме укрупненного фракционирования дозы с последующей традиционной маотэктомией подвергнуто 439 больных раком молочной железы (контрольная подгруппа). Подгруппу №1 составили 221 женщина, лечение которых начинали с предоперационного облучения в режиме укрупненного фракционирования дозы в условиях локальной СВЧ-гипертермии и последующей традиционной мастэктомии. Подгруппу №2 составили 79 женщин, у которых лечение начинали также о предоперационной терморадиотерапии, но затем выполняли радикальную масгэктомию в новой модификации с применением специальных зажимов. Третью группу составили 332 больные опухолями и предопухолевымя заболеваниями молочных желез, которые получиди хирургическое лечение о использованием высокоэнергетического СО^-лазора.

Цри определении стадия заболевания руководствовались классификацией по системе (1981).

Даш то о распределении большое первой группы согласно постхирургической патогистологической классификации представлены в таблице I. Как видно из таблицы, распределение больных гю стадиям в основной и контрольной подгруппах было практически одинаковым.

Таблица I.

Распределение больных раком молочной железы периой группы в зависимости от степени распространения опухолевого процесса.

Т I

т

Подгруппы больных

тгт

тгн

Т2>3

Итого

Основная:

число больных 36 32 22 90

процент 40,0 32,6 24,4 100,0

Контрольная:

число больных 39 32 19 90

процент 43,3 35,6 21,1 100,0

Больные основной подгруппы находились в возрасте от 27 до 75 лет (средний возраст 50,3). Анализ возрастной структуры лечившихся показал, что 13 (14,4$) больных были в возрасте 30-39 лет, 32 (35,6)6) - 40-49 лет, 26 (28,92) - 50-59 лет, 18 (20,0%) - старше 60 лет. Самой малочисленной оказалась группа больных в возрасте до 29 лет - I (1,150 женщина.

•Возраст больных контрольной подгрушш колебался от 30 лот до 78 (средний возраст 50,2 года), причем больных в возрасте от 30 до 39 лет оказалось II (12,2%), от 40 ДО 49 лет - 37 (41,1%), от 50 до 59 лет - 25 (27,Ь%), стархие 60 лет - 17 (18,9*). Больных моложе 30 лет не было.

Из 90 больных основной подгруппы у 42 (46,7*) опухоль располагалась в левой молочной железе, у 48 (53,3*) отмечено правостороннее порэажпше. В контрольной подгрупп« имело м°сто аналогичное распределение (у 46,7* жешуш - слева, у 53,3* - справа).

У всех 160 женщин опухоль располагалась только в наружных отделах молочной железы (больные с внутренней локализацией очага поражения в исследование не включались).

В результате патогиотологического исследования операционных препаратов установлено, что у 85 больных основной подгруппы (94,4$) имела место инфильтрирующая карцинома, особые гистологические варианты карцином встретились у 5 (5,6$) оперированных. В контрольной подгруппе инфильтрирующая карцинома встретилась у 87 женщин (96,7$), особые гистологические варианты карцином -у 3 (3,3$) лечившихся.

При отсутствии метастазов В-лимфатических узлах (рТ2#0М0* проводили послеоперационную лучевую терапию (суммарно 40-45 Гр), затем курсы химиотерапии через каждые четыре месяца в течение двух лет (циклофосфан по 150 мг на м2 поверхности тела внутримышечно, суммарно 3-4 г, 5-фторурацил по 300 мг на м^ поверхности тела внутривенно, суммарно 3-4 г).

При наличии метастазов только в подмышечных лимфоузлах (рТ2#1М0) больным проводилось 5 курсов полихямиотерапии по схеме CPF (через каждые 5 недель). Циклофосфан вводили внутримышечного 150 мг/м^ в течение 5 дней, 5-фторурацшг - внутривенно по 300 мг/м^ в течение 5 дней, преднизолон по 30 мг в день в течение 7 дней внутрь).

При поражении метастазами подмышечных д подключичных лимфоуз-

«

лов (pJ2Jfc3M0) через две недели после операции проводили послеоперационную лучевую терапию (суммарно 40-45 Гр), затем выполняли двустороннюю овариэктомию (при условии достаточной эстрогенной насыщенности). Каждые 4 месяца в течение 2 лет больным проводили курсы химиотерапии цшслофосфаном (суммарно 3-4 г) и 5-фторурацилом в общей дозе 3-4 г.

I

Распределение больных второй группы в зависимости от степени распространения опухолевого процесса в основных и. контрольной под-

группах било следующим (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных раком молочной железы второй группы в зависимости от степени распространения опухолевого процесса.

Подгруппа 'общее ¡Степень распространения опухолевой) процесса больных !больных ¡TItfO! Т2*0 I TI.2*1tТЗ)ЮIТ2.3*2!T3W!Т2,ЗЖЗ!

ОсновнаяМ:

число б-ных 221 - 103 68 II 5 14 16 4

процент - 46,6 30,8 5,0 2,3 6,3 7,2 1,8

Основная1»'2: 79 31 26 3 - - 16 3

процент . - 39 /2 32,9 3,8 - - 20,3 3,8

Контрольная:

число б-ных 439 - 116 83 61 23 46 67 43

процент - 26,4 18,'9 13,9 5,2 10,5 15,3 9,'8

Больные основной подгруппы JW находились в возрасте от 24 до 72 лет (средний возраст 49,7). Анализ возрасти^1, структуры указанных женщин показал, что самой малочисленной оказалась группа больных в возрасте до 30 лет (X,8%); I4,9¡& женщин были в возрасте 30-39 лет, 43,0Í - 40-49 лет, 33,0% - 50-59 лет, 7,3% - 60 лет и старше.

Среди больных основной подгруппы WZ были женщины от 33 до 66 лет (средний возраст 51,2). Пациенток моложе 30 лет не било, больных в возрасте от 30 до 39 лет оказалось 13 (15,Ъ%), от 40 до 49 л*т - 3Q (38,0Í), от 50 до 59 лет - 24 (30,4Í), старше 59 лет -12 (15,1%).

Возраст больных контрольной подгруппы колебался от 26 лет до 73 лот (средний врзраст 50,1), причем больных в возрасте от 30 до 39 лет оказалось 15,9Í, от 40 до 49 лет - 43,1%, от 50 до 59 лет -26,9)С, старше 59 л«т - 11,А%. Группа до 30 лет оказалась также самой малочисленной (2,730.

Из 221 больной основной подгрушш *1 у 105 (47,Ъ%) опухоль располагалась в девой молочной железе, у П6 (52,5%) - в правой. Ечвзков распределит* отмечено л в основной подгруппе *2 (у 40 боль-

них слева - 50,6$, у 39 - справа - 49,1$), и в контрольной подгруппе (у 48,1$ женщин - слева, у 51,9$ - справа).

' При анализе результатов патогистологического исследования операционных препаратов установлено, что у 183 больных основной подгруппы JH (82,8$) имела место инфильтрирующая карцинома, у 13 женщин (5,9$) - неинфильтрирукхдая карцинома, особые гистологические варианты карцином встретились у 8 (3,6$) оперированных. У 17 больных (7,7$) установить гистологическую структуру опухолей не представилось возможным.

В основной подгруппе J&2 инфильтрирующая карцинома была у 73 пациенток. (92,4$), неинфильтрирутадая карцинома - у 2 женщин (2,6$). У I больной (1,3$) отмечена особая форма карциномы, у 3 (3,8$) -установить гистологическую структуру опухоли не удалось.

В контрольной подгруппе инфильтрирующая карцинома была у 371 женщины (84,5$), неинфильтрнруххпзя - у 25 больных (5,7$). У 16 (3,6$) пациенток отмочены оообые гистологические варианты карцином, у 27 (6,2$) - установить гистологическую структуру опухоли не удалось.

Все больные рассматриваемой группы получили комбинированное и комплексное лечение; послеоперационное лечение, которое во всех подгруппах было аналогичным, зависело от гистологического заключения.

При отсутствии метастазов в лимфатичеоких узлах (Т2,3№М0) проводили послеоперационную лучевую терапию на над-, подключичную, параст.ерналлную зоны в режиме обычного фракционирования дозы (суммарно 40-45 Гр), после чего - химиотерапия через каждые 4 месяца п течение 2 лет (циклофосфан + 5-фгорурацил).

При наличии метастазов в лимфоузлах через 2 недели после операции проводили послеоперационную лучевую терапию на над-,-подключичную, подмышечную, парастернальную области и зону послеоперацион-

I

ного рубца в режиме обычного фракционирования дозы (суммарно 40-451'рХ. После окончания лучевой терапии выполняли двустороннюю оваризктомию.

И дальнейшем проводили андрогенотерапию (тестостррон-пропионат по 1Ш мг внутримышечно через день в течение 2 недель, после чего сус-танон или омнадрен по I мл I раз в месяц внутримышечно до двух лет от начала лечения). Каждые 4 месяца в течение 2 лет после мастэкто-мии больным проводили курсы химиотерапии по схеме СРР (циклофосфан, 13-фгорурацил, преднизалон).

Третью группу составили 332 больные, получившио хирургическое лечение о использованием СС^-лазера.

Нами било выполнено 117 операций по поводу злокачественных опухолей молочной железы и 215 хирургических вмешательств в связи с доброкачественными процессами в указанном органе.

Сведения о распределении 117 больных раком молочной железы в зависимости от стадии заболевания представлоны в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение больных раком.молочной железы третьей группы в зависимости от отадии заболевания.

Стадия забо- "[ Лечилось больных

левашш I "Т £

1 (Т1ЖЖ)) II 9,4

Л, в том числе: 72 61,5

Т2Л010 39 33,3

Т1,2#1М0 33 28,2

Ш, в том числе: 33 28,2

Т1,2*2Ы0 б 5,1

Т1,2*ЗМ0 10 8,6

ТЗАОЫО 3 2,6

ТЗМШ 4 3,4

ТЗЖЗМО 6 5,1

ТШ-ЗШ-1 4 3,4

Итого: 116 99,1

Црямечашп: у одной больно! била саркома молочной желрзы.

Изучаемая группа большое состояла, из женщин.в возрасте от 27 до 67 лет (средний возраст 46,9). Анализ возрастной структуры лечившихся показал, что 40,2$ большое раком молочной железы бши в возрасте 40-49 лет, 24,8$ - 50-59 лет, 20,5$ - 30-39 лег, 13,-60 лет и старше. Cai.roИ малой по численности оказалась группа больных В возрасте до 29 лет (0,9/5). •

Женщины с сохраненной менструальной функцией составили более половины из числа лечившихся (72 больные - 61,5$). У 45 пациенток менструальная функция была утрачена (38,5$).

Из общего числа больных анализируемой группы у 75 (64,1$) женщин опухолевый очаг локализовался в правой молочной железе, у 42 (35,9$) женщин отмечено левостороннее поражение.

При анализе результатов патогистолэгического исследования операционных препаратов установлено, что у 91 больной (77,8$) имела место инфильтрирующая карцинома. Особые гистологические варианты карцином встретились у 21,4$ оперированных. У I женщины (0,8$) была саркома молочной железы.

Из 117 лечившихся радикальная мастэктомия выполнена у 45 больных (38,5$), у 72 женщин произвели радикальную резекцию молочной железы (61,5$). Из всех видов мастэктомий предпочтение отдавалось мастэктомии по Маддену (71,1$), которая является более функциональ-нощадящей и имеет несомненные преимущества перед мастэктомиями по Холстеду и Пойти.

Лучевая терапия как один из компонентов лечения применена у 98 (83,8$) больных раком молочной железы.

Гормональное лечение применяли в зависимости от состояния менструальной функции женщин. У 5 больных (4,3$) выполнена двусторонняя овариэктомия с последующей андроггмготерапией. У ряда женщин гормональное лечение в виде овариэктомия оставлено в резерве.

I

При глубокой менопаузе 24 (20,5$) большем было назначено анти-пстрогеииое лечение такокск^ном по 20 у.г п сутки а течение 2 лет

При проведении химиотерапии (58 больным - 49,6/0 использогали препараты: Тио-ТЭФ, цшиюфосфан, 5-;[ггорурацил, адриабластин и дру-х-ие. Чаще применяли схему С!.Т.

Нами использовались при выполнении хирургических вмешательств три лазерных установки: Л1М-2 ("Разбор"), "Ска>гьпель-1" и "Ромаш-ка-2". Больше всего операций выполнено с помощью лазера "Ромашка-2" (72 операции - 61,5*), затем - "Скальпеля-1" (25 операций - 21,4*) и ЛГМ-2 (20 вмешательств - 17,1*).

215 хирургических вмешательств с использованием СХ^-лазера выполнено на молочной железе по поводу доброкачественных заболеваниИ. Из них 15 операций (7,0*) сделано стационарным больным, 200 -в амбулаторных условиях (93,U*).

Изучаемая подгруппа больных состояла из женщин в возрасте от 14 до 65 лет (средний возраст 37,6 лет).

Из анализа возрастной структур« лечившихся видно, что 38,1* больных были в возрасте 30-39 лет, 3Ü.2* - 40-49 лет, 19,1* -20-29 лет, 10,3* - 50 лет и старше. Наименьшей по численности оказалась группа больных моложе 20 лет (2,3*).

Из общего числа больных .анализируемой подгр)ушш у ПО (51,2*) женщин очаг болезни локализовался в правой молочной железе, у Ю5 (48,8*) пациенток отмечено левостороннее портение.

При анализе результатов гистологического исследования операционных препиратов установлено, что у 109 большое (50,7*) имела место локализованная фиброзно-кистозная мастопатия, у 97 женщин (45,1*)' Фиброаденома. Другие патологические процессы отмечены у 9 человек (4,2*).

Всем 215 бальным о доброкачественными процессами в молочной ' железе выполняли только хирургическое лечение с исшльзованиеы лазер«.

Из 215 больнюс у 83 женщин (38,С*) лазер« не пал ьз о вались только дня рассечения тканей (лазерный скальпель). У 68 пациенток (31,6*)

поело выполнения лазерной секторальной резекции-операционное поло дополнительно обрабатывали расфокусированным лазерным пучком о плотностью мощности 14 Вт/см^ в течение I секунды. 64 женщинам была выполнена типичная операция обычным скальпелем, после чего операционное поле обрабатывали расфокуоировапним лазерным пучком.

Основными источниками информации о результатах клинико-инстру-мен-гально-мор^юлогического исследования больных, проведенном лечении ближайших и отдаленных результатах его служили истории болезни, протоколы операций, заключения патогистологических исследований, амбулаторные карты, контрольные карты диспансерного наблюдения. Сведения о больных заносились на карты с краевой перфорацией типа К-5, которые подвергались механической обработке.

Методика локальной СВЧ-гипортермил и лазерных операций на молочной железе.

Для проведения управляемой локальной гипертермии злокачественных опухолей молочной железы нами были использованы аппараты "Парус" -12,6 см, 2450 МГц), "Плот" 0^-33 см, 915 МГц) или "Волна" Ц - 65 см, 460 МГц). Лучшие результаты получены при использовании контактных антенн о водяным охлавдением. В каждом конкретном случае - в зависимости от размеров опухоли, глубины ее расположения, конфигурации - осуществляют выбор антенны-излучателя соответствующего размера (60, 90, 150 мм?.« Необходимо, чтобы в зону электромагнитного воздействия входила не только вся опухоль, но и окружающие ткани, отступя по крайней мере на 2-3 см от краев опухоли. После включения электромагнитного СВЧ-излучения температуру тканей доводят в течение 5-7 минут до гипертермического уровня (41,5 — 43°С) и выдерживают в ручном или автоматическом режиме необходимое время (не менее 60 минут); средняя мощность СВЧ-поля составила 100 Вт. Лучевое воздействие, как правило, осуществляли не позднее, чем через 5 минут после завершения процедуры гипертермии. Наиболее рациональным мы считаем сочетание лучевой терапии

укрупненными фракциями в течение 5 дней (РОД - 4-5 Гр; СОД - 2025 Гр) о пятью сеансами локальной СБЧ-гиперт«рмии.

Оперативное вмешательство в подавляющем*большинстве случаев осуществляли в первые три дня после окончания терморадиотерапии.

При использовании лазера в хирургических целях до начала операции необходимо проверить исправность лазерной установки и системы для отсаоивания из зоны операционного поля продуктов взаимодействия лазерного излучения о рассекаемыми тканями. Хирург и вое присутствующие в операционной лица должны нооить защитные очки, чтобы предохранить глаза от попадания отраженного лазерного излучения. После подготовки операционного поля и обезболивания система управления лучом о помощью механического стержневого указателя выводится на линию разреза, после чего хирург включает лазер.

Скорость движения луча во время операции должна быть такой, чтобы обеспечить рассечение тканей на необходимую глубину. При рассечении тканей лучом лазера их необходимо равномерно растягивать в противоположные стороны, периодически выоушивая рану.

После завершения операции ложе опухоли обрабатывалось расфокусированным лазерным пучком с плотностью мощности 14 Вт/см^ в течение I секунды.

Нами использовались три лазерные установки: ЛГМ-2, "Скальпадь-и "Ромашка-2".

Отдаленные результаты лечения больных с помощью радикальной мастэктомни в новой модификации.

Результаты проведенных' нами на предыдущем этане исследований подтвердили влияние предварительного удаления первичного опухолевого очага во время секторальной резокции на эффективность лечения больных раком молочной железы, о чем оообщали Е.А.Рабинович (1967), Ы.11.)1щецко, А.А.Хшиь (1974).

Получпишп данные показывают, что секторальная резекция молочной железы, ьиполнпинал перед иастйктомлеЯ, улучает пятилетнюю

выживаемость преимущественно у большое, у которых размеры опухоли но превышают 5 см, при отсутствии регионарных метастазов или поражении только подмышечных ликфэузлов. это совпадает с данными Е.А.Рабиновича (1967). Однако в отличие от М.П.Ищенко и А.А.Хмяль (1974), мы не получили улучшения эффективности лечения большее раком молочной железы Ш стадии после предварительно выполненной секторальной резекции (Т.А.Пантюшенко, Л.А.Путырский, 1985).

Стремясь использовать положительный (¡актор предварительного ления первичной опухоли, мы поставили перед собой задачу разработать и применить в клинических условиях модифицированный способ радикальной мастэктомии, препятствующий отторжению раковых клеток от первичного очага и переносу их за пределы операционного поля.

Радикальная мастэктомия в новой модификации осуществляется о помощью особого зажима, сконструированного нами совместно с Минским КБТЭМ (авторское свидетельство А 1136802).

Сущность радикальной мастэктомии в новой модификации зшишча-чается в том, что в начале операции пораженная молочная железа пережимается по периферии так, что в ней полностью прекращается кро-во- и лимфообращение, в связи с чем исключается перенос током крови и лимфы раковых клеток, отторгающихся от первичной опухоли, за пределы операционного поля, тем самым уменьшается вероятность развития в дальнейшем рецидивов и метастазов.

Для сравнения эффективности радикальной мастэктомии в новой модификации с традиционной мастэктомяей нами исследованы во время указанных операций пробы крови и лимфы на наличие в них раковых клеток. Материал брали из вен и лимфатических сосудов, отходящих от латеральных отделов пораженной молочной железы,' где находилась опухоль. Как показали полученные данные, частота выявления опухолевых клеток во время традиционной мастэктомии составила в крови 10$, в лимфе - 28,9$. Разработанная радикальная мастэктомия в новой модификации позволила в 4 раза уменьшить вероятность появления раковых клеток л крови и лимфе за пределами операционного поля.

Дальнейшее иаблвдение за больными указанных подгрупп подтвердило высокую эффективность радикальнрй мастэктомии в ноной модификации. Если в контрольно)! подгруппе в течешю 5 лет нобле операции умерли 25 женщин из 90 оперированных (27,Ь%), то в основной только 17 (18,9$) больных. ОЛедуот отметить, что пережатие регионарных кровеносных и лимфатических сосудов в начале операции способствует улучшению пятилетней вшашаемости преимущественно у болышх без метастазов в регионарных лимфоузлах. Так, при опухолевом процессо, соответствующем рта'.'ОЛО, пятилетняя выживаемость больных после традиционной мастэкто-Ш1И составила 79,13±С>,5/», в то в^мя как в основной подгруппе этот но-казитель 'достиг (р<£.0,05). При распространении опухолевого

процесса на подмышечные ликЩюуалы обит пятилетняя внушаемость для указанных групп составила соответственно 75,0±7,6^ и 84,4^6,4^(р^и,0!4 а бозрецидивная - Ь2,5±8,52 и 75,0±7,6% (0,05< р<0,1).

При поражении метастазами подключичного лшфюколлектора преимущества радшеальной маотэктомли в новой модификации уменьшаются(пятилетия« общая выживаемость больных сострила соответствешю 47,4±П,5£ и 54,5±Ю,б£, вилвасмость без рецидивов и метастазов - 26,3±10,1^ и 1Ю.и±Я),7/0. Однако безрецидивная выжитоемооть и здесь имеет выраженную тенденцию к улучшению (0,05<р<^и,1).

Следует отметить также, что у больных обеих подгрупп прослежена ннраженнал зависимость пятилетней выживаемости от наличия в К1>ови раковых клеток. Объяснить это можно лишь тем, что опухолевые юютки, полаииио в кровь, могут сохранять свою хизнеспособность и яялятьел потенциальным источником отдаленных иотастизов.

Оуиыируя приведенные дшпше, иежно утверждать, что применение ]лдикалыюа мастэктомии в новой моди^шешиш у больных роком молочной полозы при возможности наложения указалнше з;шшов на ¿лсстошиш не иепое 4-5 см (А.Ю.^иларсккй, 1Ыэи) от пачышруеиых краев опухоли позволит суыоствоино повиоать отдаленныа ¡«зультыти лечения этого заболевания.

Отдаленные результаты лечения большее раком полочной

железы с использованием локальной ОВЧ-шпоргермии и

радикальной мастэктомии в новой модификации.

В данной работе мы исследовали ещо один путь усиления эадокта лечебного воздействия у больных раком молочной иелозы - дополнительное применение в качество радиомодификлтора ло1сальной СВЧ-гинертермии ('11,5 - 42°С). Предоперационную лучевую терапию осуществляли при этом в режима укрупненного фракционирования в суммарной дозо, биологически ииоокшшалептнои 30 Гр, что составляет половину величины канцерицид-ио^ 1 дозы. СВЧ-пагров производили в течение 1-2 часов непосредственно мокаждым сеансом лучевого воздействия с помощью аппаратов "Паруо", "Шют", "Волна".

Эффективность заработанного нового способа предоперационной лучевой терапии, роль одного из наиболее перспективных радномодификато-рои - локальной СВЧ-гипертермии изучалась наш на осново сравнительной оцошш различных вариантов предоперационного лечения у 660 больных ¡таком молочной жолезы.

В сравнительном асноктв анализировали результаты клинических паблпцоний большее 2 групп: в I группе (439 чел.) - осуществлено предоперационное облучение в режима укрупненного фракционирования дозы (ил- 4Гр, СОД- 2иГр); во П группо {'¿21 чел.) - в том же режима укруп-

N

ионного фракционирования дозы, но и условиях локальной СВЧ-гинертермии.

Сравнительны!'! анализ данных о степени повреждения первичной опухоли при различных вариантах предоперационного облучения показал, что лучевая терапия перед операцией в условшое локальной ОВтЬпшортермии нозполяот погшо'пть частоту объективно регистрируемой резорбции первичной опухоли в среднем па 30$ и достигнуть более вмражопной стенони лучевого :1атомор1юза по сравнению о применением предоперационного облу-чепия, основанного на трпдици"ниом подходе ч минору суммарных доз лучевого воздействия.

20

i

Нагшщвннл пшсазалц, что облучение больных. ¡m{icüia молочной тлеэы пород oiiupjauneii в режиме укрупненного Фракционирювания дозы в условиях локальной иШ-гииирте^.иш практически ne сопровождается развитие/л лейкопении. При этом на отмечается сколько-нибудь значительного ухудшения условий выполнения оперативных вмешательств и заживления операционных ран.

результат сравнительного изучения различных вариантов продоно-цщиошюго облучения позволили конотатир-овать, чти дополнительное применение локальной иш-пшортормии приводит при комбинированном ле-Ч1.'нии больных раком молочной железы к сшыожш до минимума (0.6*) частоты местных рецидивов, тогда кш при использовании щюдопоркшиен-ного облучения в режима укрупненного Ф^сционирювания дозы oim наблюдаются в 3* случаев. ИримененЯе локальной иШ~гипер>тормни перед опи-1>ацней споооботвует такие сущоствешшму уменьшению частоты развития отдаленных иетаотазов по сравнении о общепринятой лучевой терапией без гипертермии. Тик, при 11 стадия заболевания число больных с выявленными отдиленнш.ш мовастазаш уменьшилось о ¿¡0,1 ±3,2* до 17,0*2,9* (]><0,05).

При использовании локальной ОВЧ-гипортормли Lj-лотняя внкиваемост оичьшис раком палочной «елозы оказалась более высокой, чем при исполь uoiwuuiH общепринятых суммарных доз в рю«;имо укрупненного фракционирования. Усиление >„ч«кта лучевого воздействия в ьидо облучения в усло-iiibu локальной С'Ш-гинор)термии способствовало улучшении показателей пятилетней выживаемости больных И стгщии о до 136,0* (p<^U,Ü5).

Ук.1.мшшо различия сохрашвотоя как HjiJi Па (соответственно Ь2,Ь* и íil,H¡), так и при ||б стадиях (СУ,?> а 77,9*) (р<,U.uí>). Однако при Оолче рисщюсгршюаних форши опухоли различия в результатах комби-ijjijuuiiiimi-o лечишм больных контрольны! и основной групп нивелирушс 'iiiK, прш U стадии заЗаюваяин пнгилегн ш выживаемость больных указан IlliX rjiyim CO0TUB1V1» СООГЬОГСТЬЛШО t;7, li'i.rí И (•U.Ui'V..'* (p>ü,Uü).

¿l

Таким образом, использование у больных раком-молочной железы II стадии продопе^щиоппой терморадноте^шш нозиоляит существенно повысить эффективность комбинированного лочешш. Установленный клц-ннчоскн коэффициент усилении эффективности облучении о помощью локаль iioii иш-гшюрторлии окаэшюн па моиоо I,b. От» данные полностью согласуются с результиташ экспериментальных исследований (М.М.Йаль -uireiiii, 1976).

Нользн, однако, на заметить, что во время провидения локальной ОиЧ-гшю])твр.ши и д<ике в точоиио нескольких ближайших дней посла ее окончания просвет кровеносных и лимфатических оосудов молочной железы значительно ^сши]«!!, чтолш только увеличивает величину интраопора-цноннои кровонотори, но и опоообствуот дополнительному выбросу раковых клеток за продели oimjianiioiinoro пили и, как следствие, появлении при соответствующих условиях отдаленных метастазов.

О целью уст^шепия указанных последствий применения локальной ь'НЧ-гинертсрмиц наш выполнялась вышеописанная модифицированная маот-эктомия о использованием специальных замимон.

Указшнтй метод лочения лримонон у 79 больных раком молочной .полозы; контрольную хрупну составили 439 женщин, подвергнутых щядини рационной лучевой терапии в режиме укрупненного фцашшонированин дозы и р-шикальной мастэктошш по общо при пятой методико. lío i шиши иналил»-pyui.uíx групп били сопоставимы но основным нлин11ко-биологичес1ШМ пл]ь» -iMjv^iit.

Как указывалось вшио, при папользивлнш» o'b'i-riinepTOjjMiwi частота местных рецидивов не только на увеличивается, но, наоборот, сущеот-ш-чшо уменьшается (с 3;<í до U,b/¿). Наблюдение за больными основной группы, у которых Ю1*.и11адиотцрашш сочеталась с модл.ицир'оьашюй ш... актинией, подтвердили эту закономерность - ни у одной женщины указан • hoi» группы но шпыняю местных рецидивов опухоли. Полое тог о, дополнение 1Ц».'Д0П'.Ч*1Ш1Ч11Н0Л TOli-lOpíOUloTeiJíilUIH раДИКаЛЬНОЙ UüO T'jKI ОЧЛеЙ и

HOl'Otl 1ШД,1,И1'.ии1Н OHUCOÚOTHOli'L'lO Д;С1Ы1-:1Ь.ЛМу ylWlILtii.'IIHIÍ 'LtCTOíll llojlll

леиил отдаленных метастазов по сраипению как с общепринятой тактикой лечения, так и о предложенным нами лечением, включающим терморад^о-терашно и традиционную мастэктомию. Так, при II стадии заболевания число больных с выявленными отдаленными метастазами уменьшилось соответственно о <¡8, 1*3,2% и 17,0*2,9^ до 10,5*4,1$ (р<.0,05).

Снижение частоты появления отдаленных метаотазов благоприятно сказалось и на отдаленных результатах лечения больных раком молочной железы основной группы. Включение в .план лечения больных о указанной Формой опухоли Па стад!и локальной иш-гппертердии позволило повысить общую пятилетнюю выживаемость в сравнении о контрольной группой о 82,8*2,7,2 до 91,3*2,2$, а добавление ощо и модифицированной мастэк-томии - с 91,3*2,2$ до 96,0*3,2$ (р<0,05).

У больных раком молочной железы Пб стадии (Т2й1Ми) добапленио ;саядого иэ новых кошонентов лечения привело к улучшению общой пятилетней выживаемости в сравнении о контрольной группой о 68, 7*3,3% до 77,9*3,2$ и до 92,3*5,*$ (р<0,05).

11ри Ш стадии заболевания пятилетняя выкишомость дольних, получивших торморадиотерашш в сочетании с модифицированной масгэктомпей, также оказалась существенно выше по сравнению с контрольной группой (соответственно81,8*6,2% и 57,1±3,2#)(р<0,05).

Таким-образом, улучшению общей пятилетний выживаемости больных раком молочной железы в указанных группах явилось следствием снижении нроцоссов метастапирования пак в результате усиленного.повреждения раковых клеток под действием торморадиоторишш, так и благодаря резкому уменьшению выброса раковых клеток за пределы операционного поля при использовании модифицированной мастэктомии. Несомненно, что совместное действио ятих двух факторов эффективнее, чем действие каждого л отдельности, что и подтворждаит результаты исследования.

ico

Реаулиати дочвния больных раком молочной железы

с использованием виоикоэнерготичеокого 00^-лазера.

Инструменты для лазерных операций на молочной железе.

Приведенные выше динние свидетельствуют о том, что необходимы juicio дальнейшие исследования о цолыо поиска новых возможностей не юлысо уменьшения частоты рецидивов и улучшения отдаленных результатов лочония, но и повышения качеотва жизни больных.

В это!! связи большие надежды возлагаытол на применение во время операции на молочной железе высокоэнергетичоских СО^-лазеров. Публикаций на эту тему в зарубежной литературе очень мало, а в отечественной мы нр встретили вообще. С учетом этого ми провели научное исследование по применению СО^-лазера в лочении указанных больных. Перед наш стояли задачи:

1) разработать методику лазерной мастэктомии и радикальной ре-зс1сции молочной жолезы;

2) изучить особенности применения лаэорного скальпеля в хирургии опухолей молочной железы в оравненки о другими методами;

3) определить гхщчзктивность предложенной методики на основании оценки непосредственных и ближайшие результатов лечения.

СО^-лаэор использован нами при 332 операциях на молочной железо. Следует отметить, что кожа, подкожная жировая клетчатка, ткани молоч ной железы рассекаются лучом лазе^ логко при наличии соответствующих навыков. При этом оптимальной мл рассечения кожи является выход-пин мощность "CwLibiicjui-l" и "Ромашки~2" IÍ5 Вт, лШ-2 ("Разбора") -30-35 Вт; для рассечения тканой молочной железы - соответственно ЗиВг и СО Вт. При отделении молочной железы от большой грудной мышцы целесообразно в целях сшшешш повреждения ое уменьшить выходную мощность лазерного ашицлта ЛШ-2 до 35-40 Вт, "Скальпеля-!" и "Ромаш-ки-2" - до ¿1) Вт.

При рассечении коаи и тканей молочной железы по намоченной линии их необходимо слегка растянуть в противоположные стороны. Тшиш

мри этом ушюгнлютоя, легче рассекаются лучом лазе]'«, боковое повреждение их минимально. Однако при рассечении тканей молочной железы необходимо периодически контролировать край опухоли рукой, вплоть до ныхода на грудную стенку, чтобы не сместить железу в ту или иную сторону и не произвести разрез слишком близко от крал опухоли (при радикальной резекции). Контроль за абластичностью операции осуществляется с помощью взятия соскобов о краев разреза и смывов операционной раны.

Выделение регионарной клетчатки начинали с ее подключичного уровня (без лазера). Нами предложена следующая методика удаления указанной клетчатки. С помощью тупых крючков больиия груди,'ш мышца отводится кпереди и медиально, а малая грудная - латерально. При этом об]«7 зуется хороший доступ к медиальному краю подключичной клетчатки, откуда и начинают ее выделение. Затем малая грудная мышца также поднимается о помощью крючков кпереди и медиально. При этом подключичная шютчатка уже выделена, а удалить подмишочнун и подлопаточную клетчатку не составляет большого труда.

С целыо увеличения возможностей исюльзотания лазе]"« при выделении клетчатки нами разработан специальный наконечник лазерного манипулятора. Он предохраняет крупные сосуды и нервы при пересечении лучом лазера их боковых мелких ветвей, удаляемых вмосте с шштчаткой. Использование лазера при выделении рехчюпарной клетчатки значительно повышает абластичпость операций, а следовательно, и эффективность. ,

После удаления молочной железы или ее части операционное поле обрабатывают расфокусированным пучком лазера с плотностью энергии 10-14 дж/см^ в течение I оокундн. При отих условиях сохраняется полный антибластомный и бактерицидный эффект лазерного излучения на поверхности раны, а термические повреждения здоровых тканей нозначи -тельнн.

Для выполнения операций на молочной железо с помощью пысокоэнер-гетичоского ООо-лазера нами были разработаны и изготовлены споциаль-

nuo инструменты - ранорасширителн.

целью данной разработки является повышение :'^г;бсгхва разреза тканой молочнсй железы за счет обеспечения равномерного растяжения nxiu тканей но линии разреза, а также обеспечение доступа лазерпому излучению к рассекаемым тканям на необходимом от опухоли расстоянии.

Поставленная ноль достигается тем, что в ранорасширителе, оодер-.uui,ew ]лбочио губки и механизм их разведения, шшдал из рабочих губок снабжена гребонкой, выполненной в виде пластины с клиновидными в сечении зубцами. Каадаи из гребенок неподвшшо закреплена на соответствующей опорной направляющей нластнно параллельно браише, а острые концы зубцов yoт¿шoшcпы таким образом, что при сведении гребенок опи смыкаются. На одной из опорных направляющие пластин установлен (¿ипсси-рующий ВШ1Т.

Внутри гробенок находятся воздуховоды с выходным отвергнем в середине наружной поверхности для подсоединения к воздухоотсосу и входными отверстиями на внутренних поверхностях (для всасывш/ия дыма и других продуктов взаимодействия лазерного луча о тканями).

Механизм разведения рабочих губок может бить выполнен в различных вариантах (предложено 14 иидои рнюрасширнтолл).

Оперативное шешательогво с использованием (JOg-Aaaepa выполнено у 117 болына ¡яком молочной железы (из них у 72 - р^упсальная розек • цни молочной железы, у 45 - мистзктомия) и у 215 женщин с локализованными фондами дисгормональных гиперплазии молочных желез (соктораль пан резеюшя молочной желозы).

Результаты нроводонных исследований показали, что использование лазерного излучения при операциях на молочной железо позволяет щ«к~ тически бескровно производить разрезы, останавливать кровотечение л:> мелких сосудов. Установлено, что в данной группе больно интраопщл • циошоля кронопотерл составила при мает:) кто «л и 144 мл, при рндикллыюН резекции молочной железы - 122,2 мл, что практически в 2-3 раза мин-

ше, чем при традиционных операциях о использованием электропожа, не говоря уже od операциях, выполненных с помощью обычного скальпеля.

Таким образом, применение во время операции высокоэнергетичоско-го лазерного излучения позволяет существенно снизить величину интрта-онерационнои кровопотери. Это связано с весьма высокой температурой в фокусе лазерного луча (4(Х)°0 и более), благодаря чему концы iiej«-

N

сечешшх мелких сосудов (диаметром до 1-1,5 мм) мгновенно коагулируются и тромбируются.

Следует отметить в этой связи и экономическую оторону данного вопроса.

Указанные результаты наших исследований подтверждают дашше др>угих авторов (f М4пш>е/& , 1986; K.&ùn /é её а/., 1988).

При мастэктомии с применением лазера уменьшилась по сравнению с операцией о помощью скальпеля более чем в 2 раза (с 874,Змл до 390,Uwr) лшлфорея и в 4 раза - по сравнению с электроножевой маотэк-томиой (с 1480,5 ад до 390,0 мл). Последнее благоприятно'оказалось на частоте послеоперационных осложнений, сроках заживления раны, что имоет немаловажное и экономическое значение (уменьшение расхода перевязочных средств и модикаментов).

Так, нагноения раш в первые дни после лазерных операций мы но отметили ни у одной больной раком молочной железы.

Ограниченный некроз кожных лоскутов у 5 женщин (4,3/0 отмочен в начальном периоде нашей работы с ОО^-лаэерами. После приобретения опрюдоленннх навыков работы с указанными аппаратами мы в дальнейшем смогли практически избежать появления этих осложнений. Более того, отсутствие некрозов кожных лоскутов в тех нескольких случаях, когда •■»тот лоокут был выделен слишком тонким, говоршт о том, что благодаря воздействию лазерного излучения мотаболизм в данных участках кожи остался вполне адекватным. Это связано icaïc с термическим расширением мелких сооудов, что увеличивает приток крюви л прюплтетвует трюмби-Р'ованию этих сосудов, так и с непосредственным влиянием лазерного

получения на метаболизм клеток.

У большие указанной группы ти б после оно | ¡анионном периоде сникши на 14 - 23 лень (ь среднем на 16,6 день), что соответствует и иро!сам после операций, выполненных традиционным способом. Выписывали больных из стационар также н обычныо сроки (14 - 20 день), а в некоторых случаях (С человек) - на 4-5 сутки поело радикальных ревек-цни.

Таким образом, при сокращении объема операции сроки стационарио-1'о лечения у больных, оперированных о помощью ОС^-лазера, могут быть значительно сокращены, что, несомненно, сказывается на стоимости лечения.

Анализ блИкиГших результатов лечения с использованием СО^-лазе-' 1"*л 117 больных раком молочной жолезы нотам, что ни у одной из .пациенток после проведенного лечения (в сроки от нескольких месяцев до 2,5 лет) местных рецидивов не появилось. Отдаленные метастазы полнились у 4 больных (3,.4$) с Ш-1У стадией заболевания.

Мы считаем, что в воздействии лазерного луча на биологические ткани значительную роль могут играть не только термические, но и некоторые другпо факторы, требующие дальнейшего изучения. Например, ■.•отобиохимические процессы, возникающие в тканях иод действием лазерного света, могут привести к тагаид изменениям, в результате которых подвергаются гибели (фозде всего опухолевые клетки (как наиболее уязвимы'»). Этот эфь-ект описан несколькими учеными (А.В.Приездов, В.В.Тучны, Л.1Ыа/6очкин, 1909). Воэшхию, эти факторы, как и усиление несытного тканевого иммунитета, позволяют добиться уменьшения процессов ¡/муиишировапия и метастазированил после лазерных операций на молочной ;.шлезе; Во всяком случае, мы обьненлем это именно мпогод/исторным воздействием.

Из 117 больных раком молочной железы 72 (61,5$) выполнена реди-¡ииьная резекция порагонного органа. При этом особое внимание уделя-

ли таким техническим моментам, как размер опухолевого очага, расстояние от крал резекции до опухоли, объем лимфанопоктомии.

Известно, что с увеличением размеров опухолевого очага заметно ухудшается прогноз заболевания. Поэтому большинство последователен отбирают для радикальных резекций пациентов с размерами опухоли но более 3 ом в диаметре.

Нами выполнены органосохраляюшис опергщии л при более значитель пых размерах опухоли (3 см и более в диаметре, но не превышающие 5 см) у 211,8/5 больных.

Мы считаем, что шшшрование радикальной розеинш молочной желе зы необходимо тесно увязывать с размерами молочной «слезы. В ряде случаев дачее при размерах опухолевого очага болое 4 см, но достаточно больших размерах молочной железы, допустимо выполнение органо-. сохранной операции. И наоборот, иногда приходится отказываться от радикальной резекции и прибегать к мастэктомии даже при небольших опухолях, но малых размерах молочной железы.

Значительное вшшанио уделено п данном исследовании такому признаку, как расстояние от опухоли до линии роз о jauni. Несомненно, злокачественный характер роста опухоли требует очень строгого индивидуального подхода к планированию оперативного вмешательства. При этом необходимо учитывать вое факторы прохчюза.

Большинство исследователей в работах, посвященных разработке радикальных розекций, отмечают, что расстояние от линии резекции до опухоли должно быть не менее 3 см. Тем не мопсе в связи с индивидуальным планированием и использованием С'С^-лазера в лечении мы смогли несколько сократить объем оперативного вмешательства у ряда больных. Taie, лишь у 6,9$ оперированных расстояние от линии резекции до опухоли превышало 3 см. У остальных оно быго 3 см и менее. Практически туморэктомия выполнена у 16,8$ больных.

Несомненно, сокращение до ¡шумных пределов обьема оперативного

вмешательства позволяет значительно улучшить косметический эф!окт лечения.

Дальнокпое няблццеппо за больными описываемой группы показало, что умеиьшонно обьема операции у пациенток, леченных о использованием СО^-лазерюв, но только не увеличило частоты появления местных анилинов (» первыо 2,5 года наблюдений местных рецидивов но отмучено), но и значительно улучшило качество жизни большие за счет улучшения косметических результатов (у всех женщин он был рао-ценоп как хороший и удовлетворительный). Социально-трудовая рхзабили-тация больных поело оргапосохршнной операции, выполненной о использованием СО^-лазсри, проходила быстрое и была более полноценной, чем после радикальной масгэктомии. Это подтвередается том, что в течение первого года после радикальной резекции молочной железы воз-пруп'нлнсь к прммпеи тр)удопой деятельности 92,7/5 пациенток (после ри-дикальной мастунгимии - СО%), причем большинство из них вернулись к дооперадионному обр«зу жизни.

достижение указанной цели не в ущерэб объективности лечения больных рыком молочной железы - важноГииая задача, поставленная нами при проведении настоящего исследования.

Один из путей снижения послеоперационных осложнений- это индивидуальный подход к удалению регионарной клетчатки. Мы считаем, что нет необходимости полностью удалять всем больным раком молочной железы подмыточну/>, подлопаточную и подключичную клетчатку. При небольшие размерах опухоли (до 2 см) и отсутствии видимых метастатических узлов в подмышечной зоне допустимо (поело предварительной ревизии) оставление подключивши клетчатки. Это значительно снижает вероятность появления после оперхццш лим^р«и, отека конечности. Не ело-дует забывать и о положительной барьерной функции подключичного лимфатического коллектора.

Из 72 больше. p*utou молочной железы, у которых выполнена ради-

качьиая розекция, у 12 пациенток подключичную клетчатку не удаляли.

Сравнительный анализ данных об эффективности органосохранной операции у больных раком молочной железы с использованием различшос лазорных установок показал, что всо три аппарата (Л1М-2, "Скальнель-п "Романша-2") практически равноценны и могут с уопехом использоваться при указанпих хирургических вмешательствах.

Эти же лазерные установи бшш применены в хлрур1'Ическом лоче-пии и у 215 больных с доброкачественными заболеваниями молочных желез.

Анализ результатов лечения указанных больных показал, что ис— пользование лазорного излучения позволяет производить секторальные розокщш молочных желез в амбулаторных условиях и у большинства из них без отрыва от производства, что имеет, кромо всего прочего, и большое экономическое значение.

Каоаяоь анеотезирущего ал шиш л лазерного излучения следует отметить, что больные после секторальных резекций, выполненных с помощью лазера, практически но ионытшзаот потребности в обезболивающих медикаментах. Более того, даяо и осле радикальной рюэекции и мастэктомии мы отказались от наркотических средств, применяя в первые 2-3 дня обычные обезболивающие средства.

Следует также сказать, что при отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству нами не' установлены какие-либо ограничения в применении лазерного воздействия, связанные с возрастом больных, общим их состоянием, наличием сопутствующих заболеваний и др.

Однако при работе с лазерными установками необходимо постоянно помнить о мерах защиты от поврюждащих факторов лазорного излучения, Ьти меры должны быть направлены:

1) на предохранение глаз от воздействия лазерных лучей;

2) на предохранение кожных покрхэнов ¡1 слизистых оболочек от прямого попадания лазерных лучей;

3) на предотвращение,загрязнения помещения продуктами взаимодействия лазерного излучения с облучаемыми тканями;

4) иа ссблздпний мер техники безопасности во избежание возможности электротравмы.

Суммируя приведенные данные, можно утверждать, что применение, разработанных нами новых вариантов хирургического и комбинированного лечения с использованием современных физических методов противоопухолевого воздействия (локальной СВЧ-гипертермии, механического воздействия, лазерного излучения) позволит существенно повысить ближайшие и отдаленные результаты терапии рака молочной железы.

ВЫВОДЫ.

1« При применении различшис вариантов терапии рака молоч- 4 ной железы пятилетние результаты лечения пока еще остаютоя неудовлетворительными вследствие развития рецидивов и отдаленных метастазов. Во многом это связано с высокой биологической активностью опухоли и значительной карцинемией в результате механических воздействий, связанных о операцией на молочной железе. По нашим данным, опухолевые клетки во время мастэктомид выявляются в регионарной крови у 10$, в лимфе - у 28,9$ больных.

2. Разработанная радикальная мастэктомия в новой модификации с использованием специальных зажимов позволила в 4 раза уменьшить частоту выявления во время операции раковых клеток, мигрировавших за предела операционного поля (в крови 2,2$, в лимфе 6,7$), и увеличить тем самым пятилетнюю выживаемость больных при Па стадии на 14,9$ по сравнению с соответствующим показателей у аналогичных больных, которым била выполнена традиционная иастэктомия (соответствешю 94,4$ я 79,5$)(р<0,05).

3. Комбинированное лечение больных раком молочной жалезы Па я Пб стадаВ с использованием предоперационной терморацио -терапии позипшдда уменьшить частоту развития отдаленных метастазов за счет снижения жизнеспособности опухолевых клеток и их способности ж имплантации о 28,1$ до 17,0$ (р<0,05).

В условиях предоперационного облучения с локальной СВЧ-гипертерыяей пятилетняя выживаемость больных раком молочной жалезы составила при Па стадии заболевания 91,3$, при Пб -77,9%. что та 8-ЭЗ£ выше, чем при использовании традиционной предоперационной лучевой терапии (р<0,05).

4. Вмгаодшадве разработанной нами модифицированной мастэк-томии после предоперационной терморадиотерашш, вызывающей значительное расширение кровеносных сосудов, повышает эффективное!! комбинированного лечения по сравнению о традиционным при П стадии заболевания та. 16,1$ (соответственно 76,9$ и 93,0$)(р<0,05]

5. Использование луча (Х^-лазера в органосохраняющем лечении больных раком молочной железы 1-П отадий позволило улучшить качество жознл одорированных и косметические результаты терапии. При этом не отпечено увеличения частоты местных рецидивов (в срс ки наблцдеяия от I до 3 лет местных рецидивов не выявлено).

6. На основании клинических исследований определена оптимальная плотность мощности лазерного излучения ("Ромашка-2"), обееппчивапцая эффективное рассечение кожи, тканей молочной железы, клетчатки: для кожи 2,99-3,98 КВт/см2, для тканей молочной железы 4,98-5,97 КВт/см2, для межмышечной, подмышечно-под-ключичной и субфасциалыюй клетчатки 2,99-3,98 КВт/см2.

Установлена оптимальная плотность мощности расфокусированного пучка, приводящая к эффективному разрушения опухолевых клеток в послеоперационной рано без значительного повреждения окружающих здоровых тканей - 14 Вт/см2 в течение I секунды.

7. Заживление ран после выполнения операций на молочной железе лучом лазера происходило без гнойных осложнений первичным натяжением и завершалось в обычные сроки (14-21 день).

Данные морфологического исследования молочной железы по линии лазерного разреза и ближайших к ней участков показали, что повреждение тканей происходит в строго ограниченной зоне, не превышающей, как правило, 1-1,5 мм.

В. Использование СО^-лазгра в лечении больных раком молочной железы снижает в 2-2,5 раза величину интраоперационной кро-вопотери, значительно уменьшает болезненность в области послеоперационной раны.

9. Показаниями к применению дифреренцщюванных вариантов лечения рака молочной железы о использованием физических методов являются: а) при 1-Па стадиях - модифицированная мастэкто-мия или органосохраняицее лечения с использованием СС^-лазера. Предпочтение органосохраняющему лечению, в наибольшей степени повышающему качество жизни оперированных, следует отдавать лишь при условии соблюдения ряда критериев отбора: медленные темпы и моноцентричный характер роста опухоли, размер' опухоли не болпп 3 см в диаметре, желание больной сохранить молочную железу,-дополняя его при необходимости лучевой или лекарственной терапией; б) при Пб стадия - терморадиотерапия в сочетании с традиционной или модифицированной тстэктомией. В качестве режущего

инструмента предпочтительнее использовать сфокусированный луч лазера.

При Ш стадии заболевания влияние локальных методов воздействия на эффективность лечения значительно снижается, однако имеется тенденция к улучшению результатов терапии при применении в комбинированном лечении СВЧ-гипертермии с последующей модифицированной мастэктомией.

10. Абоолютных противопоказаний к применению лазерного излучения и СВЧ-гипертермии в лечении больных раком молочной железы наш не выявлено.

ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ (ПРАКТИЧЕСКИЕ РГХОМИЩЛЦНИ)

1. При узловатых формах рака молочной железы и возможности наложения зажимов но ближе 4 - 5 см от крал опухоли вариантом выбора может быть радикальная мастэктомия в новой модификации.

2. Радикальная операция в новой модификации требует использования специального зажима, позволяющего пережимать пораженную молочную железу по периферия и тем самым прекращать в ней крово-и лимфооб^цеиие.

3. Радикальная мастэктомия в новой модификации в сочетании с терморадиотерапией позволяет, по шшщм данным, существенно повысить эффективность лечения.

4. В качество режущего инструмента для выполнения операций на молочной железо целесообразно использовать сфокусированный луч СОр-лаэера.

5. При небольших размерах опухолевого очага (до 4-5 см) и-бла-гоприятных прогностических факторах операцией выбора может быть ра-дикальнпл резекция молочной железы с использованием С02~лазера.

6. В кош 10 радикальной операции рекомендуется облучить "ложе" опухоли расфокусированным лазерным пучком.

7. Операция но поводу доброкачественных заболеваний молочных желез целесообразно выполнять с помощью СОо-лазора г амбулаторных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО 'ГИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Пути повышения эффективности лечения paita молочной железу// Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии.- Минск, I'J8I.- Вш.Х.- С.73-75 (Соавт.: ii.П.Александров, Т.А.Иантюшенко,

Т.С.Козел, И.11.Роговцева, Г. Ю. ¡Лака ро во кал, В.В.Мармыш, В.В.Моисе-онко, Т.Г.Милевскал).

2. Сравнительный анализ эцч«ктивности различных по объему хирургических вмешательств при раке молочной железы // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии.- Минск, 1981.- Вмл.Х.-

С.95-96 (Соавт.: Т.А.Пантюшенко, Т.С.Козел, В.В.Мармыш, И.Н.Рогов-цова, В.В.Ыоисеенко, Т.Г.Мплевскан).

3. Роль гормональных воздействий в комплексном лечении болышх рчком молочной железы // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии.- Минск, 1981.- Вшг.Х.- С.97-98 (Соавт.:Т.А.Нантюшенко, Т.С.Козел, И.П.Рогоицова, В.В.Ыоисеенко, В.В.Мармыш, Т.Г.Миле вс кап).

4. Комплексное лечение рака молочной железы Ш стадии // Здравоохранение Белоруссии.- 1983.- С.51 (Соавт.: Т.А.Палтйшенко, Г.В.Муравская, Т.С.Козел, íi.íI.Poi-овцова, В.В.Моисеенко, А.В.Карась, Н.В.Цармып, Т.Г.Милевскал, С.К.Рыбалова).

5. Лим,ог]1й4ическая диагностика регионарных метастазов у боль-

ных раком' молочной железы и возможности лимцографии для оценки воздействия комбинированного лечения с помощью местной СБЧ-гипертерлии на метастатические лимфоузлы // Применение гипертермии и гиперглик-омни в лечении злокачественных новообразовании: Материалы совещания по программе "Модификатор".- Минск, 1903.- С. 166-168 (Соавт.:

- . ' . . . n

М.Е.Фишер, В.П.Петухов, И.И.Малиновский).

6. Непосредственные результаты модифицированного комплексного лечения рака молочной железы // Применение гипертермии И гиперглик-еши в лечении злозсачествеиных новообразований: Материалы совещания по программе "Модификатор".- /Линек, 1983.- С. 140-143 (Соавт.: Т.А.Пантёшенко, Т.С.Козел, И.П.Рогощова, И.И.МалнновсюШ).

7. Первые данные об отдаленных результатах комплексного лечения рака молочной железы с применением управляемой локальной СВЧ-гппертермии // Сравнительная оценка выживаемости больных раком моло1 ной железы при различных методах лечения: Тез. докл. Всесоюзного симпозиума.- Ленинград, 1983.- С.43 (Соавт.: И.Г.Жаков, Т.А.Пантю-шенко, Г.В.Муравекал, Т.С.Козел, В.В.Монсоенко, В.А.Безмен).

8. Оптимизация дисташцюнной лучевой терапии рака молочной железы // XI Всесоюзный съезд рентгенологов и радиологов: Тез. докл.-Таллин, 1984.- С. 585-587 (Соавт.: Г.В.Муравекап, Т.Г.Милевская, С'.К.Рыбалова, Т.С.Козел, И.П.Роговцова).

9. Радикальная мастэктомия в новом модификации // Диагностика и лечение рака молочной железы.- Минск, 1984.- С. 56-G2 (Соавт.: Т.А.Пантюшспко).

Ю. Зажим для модифицированной маотэктомпи // Диагностика и лечение рака молочной железы.- Минск, 1984.- С. 62-67 (Соавт.: Т.А.Пантюшонко, Я.А.Райхман, В.М.Дубровснскди).

II. Современное состояние проблем) выделония опухолевых клеток из крови // Диагностика и лечение pajea молочной мелезы.- Минск, 1984.- С. 52-55.

12. Интраонерационний способ взятия лиши из лимфатических ср-оудои, дренирующих пораженную раком молочную железу ./,/ Диагностика.

[i лечение paica молочной железы.- Минск, 1984.- С. 94-9G.

13. Способ и устройство для забора крови из вен, дренирующих полочную долезу, поражзпнуы раком // Диагностика и лечение рака мог-лочной желези.- Минск, 1984.- С. 9G-90.

14. О возможности использования ФГА для выявления опухолевых клеток из крови // У научная конференция онкологов БССР: Тез. докл.-j limo к, 1985.- С. 1^3-165.

15. Аппарат для забора лимфы из лимфатических сосудов, дрени-рУ'Чих iiojiaxeniiyii) раком молочную долезу, и новые возможности полу-, чоиин периферической лимфы // ¡Оптическая лимнология: Тез. докл.

L jiocooreiiioii конференции,- Москва—11и^(,ольо1С, 1985,- С. 89-90.

[G. О влиянии предварительной секторальной резекции молочной

•.¡"лепи вместе с опухолью на отдаленные ¡результаты радикальной опе-

^■ш.ин // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии.-

Минск, 1985.- Внн.ХШ,- (J.93-94 (Ооавт.: Т.А.Пантюшелко).

\

17. радикальная млстэктомия п новой модификации // Методические рекомендации.- Минск, 1985.- 7с. (Соапт.: Т.А.Пантюшешсо).

18. Новый подход к хирургическому лечении больных раком молочной жолозы // Ы Всероссийский съезд онкологов: Тез. докл.- Ростов-::а-Дону, 1986.- 0. 229-230.

19. Отдаленнис результаты комплексного лечения больных раком голочноИ аолези lid стадии // Здравоохранение Белоруссии.- 1988.-

I9-2Í "(Соа/гг.: Т.А.Пантгсшеико, И.И.Рогопцота, Т.СЛСозел).

20. Бяижайше результаты после радикальной мастоктоили в новой модификации // Здравоохранение Белоруссии,- 1988.- J.'8.- 0. I6-Í7 (Соавт.: Т.А.Нантшенко, Т.С.Козел, И.П.Роговцова, М.Бельтран).

21. Отдаленные результаты комплетеного лечения Сольных ржой ыоло'шой железы Пб (Т/-'.'1Ш) стадии с применением полихимиотершии

по схеме CP? // Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии.- Минск, 1980.- С. 128-132 (Соавт.: Т.Л.Пантюшенко, И.II.Рогов-Нот, Т.С.Козел).

22. Лечение больных раком молочной железы с помощью высокоэнер-готичоского СО^-лазера // Применение лазеров в науко и технике:''Тез. догл. Ш Всесоюзного научно-технического семинара,- Иркутск, 1990.-С. 136-137 (Соавт.: В.П.Демидов, В.И.Рыков, В.Л.Кузьмин).

23. Сравнительные результаты лечения больных раком молочной полозы с предварительной секторальной резекцией и без нее // Современные подходы к проблеме выявления,диагностики и лечения pajea молочной железы,- Петрозаводск, 1990.- С. 144-149.

24. Способ взятия лимфы из периферических лимфатических сосудов во время радикальной мастэктомии с целью уточнения распространенности опухолевого процесса // Современные подходы к проблеме выявления, диагностики и лечения ра\са молочной келезы.- Петрозаводск 1990.- С. 149-153.

25. Использование высокоэнергетичоских СС^-лазероБ в лечении больных раком молочной железы // УШ съезд онкологов Украины: Тез. докл.- Донецк, 1990.- С. 207-209 (Соавт.: В.И.Чиссов, В.Н.Демидов, В.И.Рыков, В,Л,Кузьмин).

26. Применение углекислотного лазера при хирургическом лечении опухолей молочной железы // Новое в лазерной медицине: Тез. докл.-

N

Переславль-Залесскии, 1990.- С. 92 (Соавт.: В.И.Рыков, В.П.Демидов, В.Л.Кузьмин).

27. О некоторых особенностях лечения больных ¡таком молочной келезы с помощью лазерных установок ЛШ-2 и "Скальпель-!"'// Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведении органосохраняющего лечения: Тез. докл. Всесоюзного симпозиума.-Лонпнград, 1991.- С. 85 (Соавт.: В.И.Рыков, В.П.Демидов, В.А.Кузьмин

28. Новые подходы к органосохраняющим опе^щипл по .поводу paita

молочной железы // функционально-щадящее лечения больных со эло-качгстьпишми опухолями.- Москва, 1991.- С. 06-88 (Соавг.: В.И.Рыков, В.11.Демидов, В.Л.Кузьмин).

29. Зависимость величины кровоиотери от вида оперативного вмешательства // функционально-щадящее лечение больных со злока- • чествениыми опухолями.- Москва, 1991.- С. 90-94 (Соавт.: В.П.Демидов) .

30. Интраоперационное исследование периферической крови

на наличие в ней раковых клеток у больных раком молочной железы// Интраоперационная диагностика в онкологии.- Москва, 1990.- С.50-54.

31. Модифицированное оперативное вмешательство при раке молочной железы// Вопросы клинической онкологии.- Тверь, 1990.-С. 93-95.

32. Сравнительный анализ результатов лечения больных раком молочной железы с использованием различных лазерных установок// Вопросы клинической онкологии.- Тверь, 1990.- С. 91-93 (Соави.: В.И.Рыков, В.Н.Демидов, В.Л.Кузьмин).

33. Высокоэнергетические лазеры в лечении опухолей молочной железы// Советская медицина.- 1991.- №11.- С. 29-32 (Соавт.: Н.И.Волченко).

34. С02~лазеры в лечении рака молочной железы// Советокая медицина.» 1991.- №12.- С. 35-37 (Соавт.: В.И.Демидов).

35. Лазерный луч в лечении больных предопухолевнми заболеваниями молочных желез// Лучевая диагностика и лучевое лечение в медицине: тез. докл. 2-ой Московской городской научно-практической конференция.- Москва, 1991.- С. 129-130 (Соавт.: Е.Г.Шш-хосевич, В.А.Синицын).

36. Влияние типа лазерных установок на течение операции и послеоперационного периода у больных раком молочной делеэы//

Актуальные вопросы лазерной медицины: Тез. докл. 1 Всероссийской конференции.- Москва, 1991.- С. 103(Соавт.: В.Н.Демидов, В.И.Ры-< ков, Д.Д.Пак, В.Л.Кузьмин).

37. Амбулаторное лечение больных предопухолевыми заболеваниями молочной железы с использованием высокоэнергетических СХ^-ла/ зеров// Актуальные вопросы лазерной медицины: Тез. докл. 1 Всероссийской конференции.- Москва, 1991.- 0. 102 (Соавт.: В.А.Кузьмин).

38. Раковые клетки в периферической лимфе и крови и их влияние на выживаемость больных раком молочной железы// Российский медицинский журнал.- 1992.- М,- С.

39. Непосредственные результаты лечения больных раком молочной железы с использованием различных лазерных установок// Роо -сийский медицинский журнал.- 1992 (принята в печать).

40. Влияние COg-^asepa на величину кровопотери во время мастэктомии// Российский медицинокий журнал.- 1992 (принята в печать).

41. Отдаленные результаты лечения больных раком молочной жадезы после радикальной мастэктомии в новой модификации // Российский медицинский журнал.- 1992 (принята в печать).

42. Uso del laser COj nella terapia chirurglca del canoro dalla mammella//Oncologia Soviética nal 1991: Stato dell'arte a cura di Mauro Melato Giorgio Muetacchi.- Trieelo, 1991.- P.173-170.