Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологическая характеристика изменений гипоталамо-гипофизарных структур после возделывания высокоинтенсивного лазерного излучения на аденогипофиз

Гч»

О"; СГ.

е=: сь

Па правах рукописи

со

I

Рязанпев Анатолий Александрович

ЛЮРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНЫХ СТРУКТУР ПОСЛЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА АДЕНОГИПОФИЗ

(экспериментальное исследование)

М.00.15 - патологическая лпаю.мня 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Челябинск-1997

Работа выполнена н Челябинском государственном институте лазерной хирургии н Челябинской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАЕН, действительный член МАП В. Л. Коваленко

действительный член Российской Академии лазерных наук, профессор, заслуженный врач России А. И. Козель

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАИН В. Г. Бычков

доктор медицинских наук, Э. Г. Цейликман

. Омская государственная медицинская академия

Защита состоится.« . » . . . . 1997 г. в . ч. на заседании Диссертационного Совета Д. 084.04.03. при Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 01.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской Государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « . »...... 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Бордуновский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РА НОТЫ

.Актуальность. проблемы. Аденомы - гипофиза (АГ) по -распространенности занимаю) ipen.e место среди опухолей внутричерепной локализации (Угрюмов В.М.,1969; Самотокам Б.А. с соавт.,1981.1985; Корниенко В.П. c.coain!,l990). Ho данным Инсппуза нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко они составляют 12 - 17% всех опухолей головного мозга (Касумова C.IO..I991) и в 75% обнаруживаются у лиц молодого и среднего возраста (Фелоров С.Н., 1989; Schcitbauer В. et al.Л 986).

Хирургическое лечение АГ до настоящего времени остается одной из наиболее сложных проблем нейроонкологии, что объясняется расположением этих новообразований вблизи жизненно важных структур: гипотала.мическон области, ' внутренних сонных артерий, сосудов виллизиева круга, кавернозных синусов и черепно-мозговых нервов (Самотокин Б.Л. с соавт.,1981; Кандель Э.И.,1981; Федоров С.Н.,1989; Соколов А.Ф. с соавт.,1989: Манко Я.В. с соавт.,1989).

Не противопоставляя различные хирургические методы лечения, следует отметить, что эффективность операций при АГ не превышает 80% (Федоров С.Н. с соавт.. 1976; Фридрих Ф., Борхардт У., 1982; Самотокин Б.А. с соавт.. 19S5; Соколов А.Ф. с соавт., 1989; Трунин 10.К. с соавт., 1989; Касумова С.Ю., Акшулаков С.К., 1989; Salmi J, et al., 1982; Nelson P.B., et al.. 1987). Летальность при транскраниальных операциях с применением микрохирургической техники удалось снизить до 7%, а в группе гигантских АГ до 13% (Соколов А.Ф. с соавт.,1989: Касумова С.Ю., 1991 ). Летальность при транссфенондальных операциях ниже - от 2 до 3% . Однако сохраняется довольно высокий процент грозных послеоперационных осложнений: назальная ликворрея, вторичный гнойный менингит, ранение внутренней сонной артерии (Трунин Ю.К. с

соавт., 1989; Сернуховитнн С.Ю. с соавт., 1994; Black P.M. et al., 1987; Hardy J.,1978). В настоящее время реже, «о используются стереотаксцческие операции с деструкцией опухоли различными способами, чаще криогенными (Федоров С.Н., 1989).

Современные лазерные технологии нашли применение в нейрохирургии (Рябенко.В.И., 1984; Ромоданов Д.П. с соапт., 1984; Зозуля Ю.Л. с соавт.. 1988; Бабиченко 1-.И. с соавт., 1989; lleppner F., Ascher P.W., 1977), в том числе и нри хирургических вмешательствах по поводу ЛГ. Однако tipil операциях но поводу ЛГ лазерное излучение использовалось обычно как дополнение основного метода хирургического лечения. Так, Ю.Д.Зозуля с соавторами (1988) применяли его при транскраннальных операциях и качестве "светового скальпеля", a R.Qeckler et al.(|988) - с целью коагуляции сосудов и остаишейся опухолевой ткани. » Излучение Nd:YAG лазера используется в настоящее время в онкологии, с целыо деструкции новообразований различной локализации (Пронин II.И. с соавт., 1987; Плужников М.С, с соавт., 1991; Thompson Р., Laurence В., 1985 и др.). Однако этот лазер еще не применялся для деструкции аденом гипофиза н, следовательно, не отрабатывались необходимые параметры его воздействия на ткаин аденогипофиза.

Цель работы.

Разработать способ хирургического лечения аденом гипофиза транссфеноидальным доступом с использованием излучения Nd:YAG лазера на основе изучения динамики морфологических изменений в структурах гипоталамо-гипофизарной области у собак после локальной лазерной деструкции аденогипофиза.

Задачи исследования.

1. Изучить морфологические особенности строения черепа и структур гипоталамо-гипофизарной области у собак.

4

2. Разработать методик,, транссфсноидадыюго доступа к гипофизу у-экспериментальных жшюшы.х и подобрать параметры лазерного воздействия для получения очаговой деструкции аденогипофиза. . • _

3. Изучить динамику носпалительно-роиаратнпной реакции в адспопшофше после его локального повреждения и изменения других ' структур гипогаламо-гипофнзарной области.

4. i la основе результатов экспериментально-морфологического исследования разработать методику деструкции аденом гипофиза излучением Nd:YAG лазера в клинике.

Научная новнша.

Впервые установлено, что очаговая альтерация ад^чогипофиза у собак достигается направленным излучением Nd:YAG лазера длиной полны 1,06 мкм в непрерывном режиме, мощностью 1,5 Вт, длительностью 120 секунд, энергией 180 Дж. При этом не. возникает существенных повреждений других структур гипоталамо-гипофизарной области. Воспали телыш-репаратшшая реакция при очаговом лазерном повреждении гипофиза отличается ранним становлением и прогрессированнем ее фибробластическон стадии при малой выраженности гранулоцигарной и макрофагальной инфильтрации. Через 2-3 месяца после воздействия в аденогшюфизе формируется рубцовое поле, включающее в себя оболочки дна турецкого седла без структурных изменений стенок прилежащих сосудов.

Практическая значимость.

Результаты проведенного экспериментального исследования послужили основанием для использования выработанных параметров лазерного излучегчя в хирургическом лечении аденом гипофиза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

(.Направленное излучение Ш:УАО лазера в непрерывном режиме, мощностью 1,5 Вт, длительностью 120 секунд вызывает коагуляционный некроз аденогипофиза без повреждения нейрогипофиза и других структур головного мозга.

2.В ходе репаратианой регенерации после лазерной деструкции аденогипофиза происходит замещение очага коагуляционного некроза рубцовой тканью.

Внедрение результатов исследования:

Изобретение " Способ лечения заболеваний,аденогипофиза по Козелго" (авторы Козель А.И., Рязанцев А.А., Морозов А.И., Марков А.И.) с входящим номером заявки N 95100743/14 (001322) решением НИИГПЭ от 16.06.95 признано патентоспособным в соответствии с положением об открытиях, изобретениях или с законом об изобретениях. Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности при лечении больных с аденомами гипофиза в нейрохирургическом отделении Челябинской городской клинической больницы скорой медицинской Помощи, которое является клинической базой' нейрохирургического отдела Челябинского государственного института лазерной хирургии. Основные положения исследования используются также в учебном процессе на кафедре патологической анатомии Челябинской государственной медицинской академии при чтении лекции на тему: "Регенерация. Приспособительные и компенсаторные процессы".

Апробация работы.

Основные результаты по теме диссертационного исследования

доложены на Первом съезде нейрохирургов России (июнь 1995,

Екатеринбург), на научно-практической конференции "Актуальные

■ ' А

вопросы лазерной хирургии" (ноябрь 1995, Челябинск), на Ш-ей Межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов -Урала-и Западной Сибири {февраль 1996,Челябинск), изложены в 5-ти публикациях.

Объем н структура работы.

Диссертация состоит аз введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, включая обсуждение результатов и заключение, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, в последнем - 123 отечественных и 61 зарубежных источников. Работа содержит 112 страниц машинописного текста, 1 таблицу и 27 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач проведен хронический эксперимент на 33 беспородных собаках массой тела 20-25 кг. Кроме того на 9 животных контрольной группы определялись анатомические, гистологические характеристики и морфометрические параметры гипоталамо-гипофизарной области. Нами изучены анатомические особенности строения черепа и головного мозга собак и на основе полученных данных разработан транесфеноидальный доступ к гипофизу.

Параметры воздействия отрабатывались на нефиксированных препаратах головного мозга и мозгового придатка," извлеченных сразу после забоя животных. Изменение окраски аденогипофиза с появлением поверхностного ожогового струпа достигалось излучением Мс1:УАО лазера марки "Радугэ-1", генерирующего излучение 1,06 мкм, в непрерывном

7

режиме мощностью 1,5 Вт п точение 120 секунд. Увеличение параметров воздействия приводило к макроскопическим изменениям в ненропшофшс.

Операция проводилась под местной анестезией с применением нейролептанальгезии. При максимально раскрытой ротовой полости собаки, в положении животных на спине, производился разрез мягкого неба по средней линии длиной до 1 см. После рассечения мягкого неба, представляющего собой дубликатуру слизистой оболочки с мышечной прослойкой толщиной 0,3-0,5 см. открывалась носовая часть полости глотки, выстланная слизистой оболочкой, которая прочно фиксировалась к костям основания черепа, переходя в их надкостницу. После рассечения надкостницы до 0,5 см по средней линии на уровне передних краев крыловидных отростков клиновидной кости устанавливалась металлическая -метка для рентгенконтроля, которая соответствовала проекции ямки турецкого седла. В связи с отсутствием у собак воздушного синуса основной кости (Хромов Б.М.,1972) после рентгенологического контроля и коррекции направления мы высверливали отверстие диаметром 3 мм в теле основной кости, проникающее в ямку турецкого седла. В отверстие устанавливалась металлическая канюля, которгь. продвигалась в полость турецкого седла на глубину 1-2 мм с направлением на передне-нижнюю поверхность гипофиза. Положение канюли дополнительно контролировалось рентгенологически.

Подвод лазерного излучения осуществлялся посредством волоконного кварцевого световода диаметром сиетокесущей жиды 400 мкм через установленную канюлю. Торец световода выстоял из канюли на 1 мм. Выходная мощность лазерного излучения на торце световода контролировалась до и после воздействия прибором ИМО-2.

После проведенной лазерной деструкции аденогипофиза канюля удалялась, послойно ушивалась рана в мягком небе, животное помещалось

8

в клетку с последующим уходом (кормление, прогулки, уборка помещения). Наблюдения ча животными покачали, ччо животные хорошо переносили операцию, уже череч 2-3 часа после операции собаки интересовались окружающим, выгуливались, хотя у них при приеме пищи в первые сутки были заметы неудобства. Незначительнее кровотечение после высверливания отверстия и теле основной косги обычно прекращалось после лазерного облучения.

Выведение животных из жеперименга проводилось череч сутки после операции, на 3-й, 10-е, 30-е, 60-е, 90-е сутки путем введения внутрилегочно раствора 1.0 г I полетала натрия. После вскрытия полости черепа проводился забор материала единым блоком, включающим в себя тело основном кости и прилежащие к нему гипофи) и гипоталамус, в сагиттальной плоскости от перекреста зрительных нервов до ствола головного мозга. Препараты тщательно маркировались и фиксировались в 10% растворе формалина. Выборка материала осуществлялась с тщательным осмотром препаратов, проводился дополнительный контроль соотне I ствия отверстия относительно расположения гипофиза, регистрировхтись изменения окраски, консистенции и размеров гипофиза, окружающих тканей.

Для микроскопического исследования изучались сречы гипофиза и гипоталамуса в сагнгтальном направлении с последующей заливкой в парафин. С парафиновых блоков приготавливали срезы толщиной 7 мкм, окрашивали и заключали в канадский бальзам. Окраска гематоксилином и эозином использовалась для визуальной оценки гистологических изменении в различных отделах гипофиза и гиноталамической области головного мозга, мозговых оболочек, тела основной кости, а также для подсчета количества клеток. Изучение нервных волокон и окончаний проводилось па смороженных срезах, импрегнированных азотнокислым серебром по Бильшонскому и окрашенных на миелин по методу

9

Шпильмейера. Для выявления коллагеновых волокон использовалась окраска ликрофуксином по методу ван Гизон.

Подсчет клеток в аденогипофизе и гипоталамусе, изучение содержания волокнистых структур производилось по методике Г.Г.Автандилова (1980) при случайном совмещении их с точками тестовой решетки. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке, в основу которой взят закон нормального распределения вариант. Ввиду небольшого количества вариант рассматривали распределение Стьюдента, которое допустимо при любом количестве наблюдений, превышающем 1. Достоверными считались результаты при р<0,05, что является допустимым в медико-биологических исследованиях. Расчет проводили на компьютере PC AT - 486 с помощью пакета программ Microsoft Excel 7.0.

Объективизация морфологической диагностики повреждения, воспалительно-регенеративной реакции основывалась, кроме описательных, на следующих счетных признаках:

- количество ядер паренхиматозных клеток на условной единице площади;

- количество поврежденных паренхиматозных клеток на условной единице площади;

- количество сосудов на условной единице площади;

- количество нейроцитов на условной единице площади в супраоптическом и аркуатном ядрах гилоталамической области;

- количество телец Херринга в нейрогипофизе;

- количество фибробластов на условной единице площади;

■ - количество фуксинофильных волокон на условной единице плошади.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В препаратах мозгового придатка через сутки после лазерного воздействия отмечалось изменение окраски передне-нижней поверхности гипофиза до серо-коричневого цвета, в центре которого отмечался участок черного цвета до 2 мм о диаметре, соответствующий выходному отверстию в теле основной кости. На сагиттальном разрезе выявлялась область лазерного повреждения адепогипофиза в виде изменения окраски его тканей, которые приобретали серо-коричневый цвет. Эта зона по форме напоминала полусферу, основанием обращенную к источнику излучения, и занимала всю толщу этой части аденогипофнза. Вокруг операционного отверстия в теле основной, кости твердая мозговая оболочка приобретала буро-коричиевый цвет в виде ободка шириной 2

ММ. • '

В гистологических препаратах аденогипофнза после воздействия

ВИЛИ четко выделялось две зоны - некроза и перифокальная с

сохранившейся общей структурой этой части гипофиза В зоне некроза

определялись участки мелкозернистых оксифильных масс с обломками

ядер, а также дезорганизованные скопления железистых клеток, которые

имели вид безъядерных шаров или шаров с мелким пикнотичным ядром.

Регистрировались выраженные мнкроциркуляторные расстройства в виде

мелкоочаговых кровоизлияний, стаза и тромбоза в капиллярах,

разрыхлении (отека) тканей. Среди погибших паренхиматозных клеток

были видны отдельные нейтрофильные гранулоциты, макрофаги.

Морфометрический анализ показал, что к концу первых суток в зоне

лазерного воздействия обнаруживалось наибольшее количество

некробиотически измененных клеток (рис. 1) л составляло 24,1 ± 1,5 на

условной площади при (р<0,05). При этом удельная плотность

неповрежденных железис ых клеток паренхимы адепогипофиза резко

уменьшалась до 0,6 ± 0,58 в сравнении с контрольной серией, где

и

плотность паренхиматозных клеточных элементов составляла 29,3 ± 1,79 при (р<0,05). В иерифокальиой зоне удельная плотность клеток снижалась незначительно до 22,1 ± 1,8. На згом сроке отмечалось также уменьшение содержания капилляров на условной площади в зоне некротических изменений: до 4,7 ± 1.05, при их числе 15,3 ± 0,8 у собак контрольной серии (,р <0,05 ). В пернфокалыюн зоне имелась та же направленность в изменении мнкроциркуляториого русла. Было выявлено некоторое увеличение содержания фнбробластов « очаге лазерного повреждения.

fue. I. Дннамика содержании повременных iiupcnxiiMuioiiu.ix клегок в аденогипофше после воздействия ВИЛИ

При гистологическом исследовании изменений структур нейрогипофиза и гипоталамическон области головного мозга не обнаружено. При морфометрическом исследовании содержание нейроцнтов в супраоптнческом ядре на условной площади составляло 4.2 ±0.7 при р<0.05 и существенно не отличалось от их содержания в контрольной серии - 4.7 ± 0.8.

30 0

Такую же зону повреждения в биологических тканях после воздействия \Ч1:\'ЛС лазера в виде треугольника - или полусферы, основанием обращенным к источнику излучения, описывали В.И.Пронин с соавторами (1987). Объясняется это большой проникающей способностью Ы:УАС лазера в биологические ткани вследствие плохого поглощения излучений водой и гемоглобином крови. Эту же особенность денег пня данного спектра излучения отмечали В.И.Еллсеенко с соавторами <1982), 8.М.8ЬарзЬау «I а!.(1985).

Описываемых рядом исследователей (Гамалея Ч.Ф.,1981; С. е(

а!., 1971) образований полостей в тканях, подвергшихся воздействию ВИЛИ, и образования вакуолизнрованного слоя в результате испарения тканевой жидкости (Пархоменко Ю.Г., 1989), в нашем опыте не наблюдалось. Отсутствие этих проявлений обусловлено применением нами небольшой мощности ВИЛИ и недлительной экспозицией, которые приводили к нагреванию тканей и денатурации белка, не достигая температуры, вызывающей "вапоризацию" в них. Во всех наших наблюдениях была выражена зона коагуляционного некроза с минимальными включениями ожогового струпа на всю толщу аденогипофиза.

Через 3-е суток после воздействия ВИЛИ очаг коагуляционного некроза полусферической формы имел четкую границу и сохранял свой серо-коричлевый цвет. Размер этого фокуса альтерации не имел тенденции к расширению и составлял в среднем 5x4x3 мм. Также не определялось изменения размеров, цвета и консистенции очагов повреждения в оболочках гипофиза. Во многих гистологических препаратах на границе зоны повреждения регистрировались островки грануляционной ткани . В последней наряду с новообразованными капиллярами, фибробластами, макрофагами определялись лишь единичные гранулоциты. Кое-где в грануляционной ткани выявлялась нежная сеть фуксинофильных волокон.

13

Через 10 суток после воздействия нами зарегистрировано у всех исследованных на этом сроке животных рыхлое срашенне передне-нижней поверхностью гипофиза с твердой мозговой оболочкой ямки турецкого седла. Эти сращения соответствовали зоне операционного отверстия в теле основной кости и не переходили на оболочки головного мозга и прилежащие сосуды. Зарегистрировано уменьшение размеров мозгового придатка за счет уменьшения'размеров лденогинофнза на 1-2 мм. .При уменьшении в объеме зоны некроза она приобретала более темные опенки и крошковилный характер.

На гистологических препаратах через 10 суток после действия очаг некротического детрита на веем протяжении был окружен палом грануляционной ткани. В последней обнаружено большое количество эндотелиальних клеток, складывающихся а пучки, расположенные хаотично и формирующих просветы капилляров. Характерная для адеиогнпофиэа упорядоченная сеть капилляров отсутствовала, новообразованные капилляры имели изолированные просветы и образовывали, как бы кружева. "Отроги" грануляционной ткани врастали в зону коагуляционцого некроза в ииде пучков эндотелиальных клеток с формированием отдельных капилляров. В грануляционной ткаш. определялось большое количество фибробластов и формирующихся капилляров, макрофагов; нейтрофильные граиулоциты были единичными . Сохранившиеся фрагменты аденогипофиза по периферии от очага повреждения были разделены прослойками грануляционной ткани на дольки с нарушением трабекулярного строения этой части органа. Здесь встречались отдельные разобщенные железистые клетки с пикнотичным ядром. При окраске по ван Гизон в грануляционной ткани выявлялись обширные поля розового и бледно-красного цвета, в которых определялась тенденция к образованию фуксинофвльных волокнистых структур. Повышалось также содержание фуксинофильных прослоек в

и

сохраненных участках аде.,огнпофнза, разделяющие их на Дольки ратной величины.

При морфометрическом исследовании в очаге альтерации через 3-е суток после воздействия было выявлено значительное увеличение числа фнбробластоа: до 15.5 ± 1.4 на условной плошали: через 10 суток число их увеличилось до 16.4 ±1,0 (р<0.05). Одновременно возрастало количество капилляров на условной площади и составляло 15.3 ± 1.5 через 3-е суток, а через 10 суток достигало 16.1 ± 0.9, (р<0.05). Достоверно произошло также увеличение удельной плотности соединительнотканных структур в выделенных зонах повреждения аленогнпофнза.

При микроскопическом исследовании очагов альтерации аденогипофиза на всех сроках опыта нами отмечал ;ь маловыраженная нейтрофилышя гранулопнтарная инфильтрация. Наличие слабовыраженной лейкоцитарной реакции или ее отсутствие отмечало в своих работах большинство исследователей (Пархоменко Ю.Г. с соавт., 1979;'Чегин В.М. с соавг., 1983: Елисеенко В.И. с соавт., 1985; Курбаноя И.А., 1990 ; Maker Y.K... Kaplan R.L., 1990). Причем ттот феномен связывался с уменьшением степени микробного обсеменения при специфическом бактерицидном воздействии ВИЛИ и с отсутствием в очагах повреждения вазоактивных посредников (Елисеенко В.И., Пархоменко Ю.Г., 1989), играющих важную роль в развитии экссудат ивной фазы воспалительной реакции (Давыдовский И.В.,1969). Маловыраженность лейкоцитарной инфильтрации в очаге альтерации в аденогипофнзе объясняется коагуляционным характером некроза, кроме того, применяемые нами параметры излучения Nd:YAG лазера являются оптимальными и не замедляют резорбции некротической ткани. Длительное заживление лазерных ран со склонностью к нагноению после воздействия МЛ AG лазера А.И.Меворотин, М.М.Кулль(1989) объясняют

подавлением резорбции первично некрсггизированной ткани вследствие повышения протеолитической резистентности клеточных белков после облучения большой мощности (Мачюлайтис P.P. с соавт., 1991).

Период активного роста грануляционной ткани в нашем опыте приходился на 3 - 10-е сутки после воздействия. Эти данные согласуются с результатами исследований В.И.Елисеенко (1987), В.И.Елисеенко Ю.Г.Пархоменко (1989).

В период формирования грануляционной ткани при морфометрическом анализе в наших наблюдениях определялось синхронное увеличение удельной плотности фибробластов и просветов формирующихся капилляров. Факт синхронного роста микрососудов в грануляционной ткани с пролиферацией фибробластов находит объяснение в том, что на рост эндотелия и фибробластов воздействуют одни и те же факторы, секретируемые тромбоцитами, макрофагами и другими клетками (Heimark R.L. et al., 1986).

Уже через 10 суток после операции в грануляционной ткани очагов лазерной деструкции аденогипофиза выявлялись нежноволокиистые и гомогенные фуксинофильные поля. В период формирования грануляционной ткани происходит осуществление взаимодействия между паренхиматозными элементами и соединительной тканью, что в литературе обозначается термином "эпителиально-мезенхимальиые взаимоотношения" (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). Грануляционная ткань является выражением единства воспаления и регенерации - неразрывных компонентов единой тканевой реакции на повреждение (Аничков H.H. с соавт.,1951; Давыдовский И.В.,1969; Саркисов Д.С. с соавт.,1981; Струкоа А.И.,1982). Грануляционную ткань А.Б.Шехтер, В.В.Серов (1991) рассматривают как своеобразный "временный орган", создаваемый организмом в условиях патологии для реализации защитной и репаративной функций соединительной ткани.

16

При морфометрическом контроле в наших наблюдениях установлено, что после максимального увеличения числа фибробластов усиливался синтез коллагеновых волокон. Через месяц после: лазерной деструкции аденогинофиза в очаге альтерации уменьшалось количество фибробластов, сосуды постепенно редуцировались, доминировали здесь фибриллярные и параиластические структуры. Все это приводило к фиброзно-рубцовой трансформации грануляционной ткани в очаге деструкции аденогипофиза. В эти же сроки определялось четкое уменьшение размеров гипофиза, обусловленное фиброзно-рубцовым процессом в аденопшофизе после лазерной деструкции, что соответствует описанной в литературе контракции (сокращение) ран (Елисеенко В.И., 1987; Шехтер А.Б., Серов В.В., 1991), которая объясняется 8 первую очередь обезвоживанием тканей в результате термического воздействия лазерного излучения. В последующие 2 месяца в очаге лазерной деструкции продолжались процессы фиброзирования с регрессией большинства капилляров.

Очаг повреждения в оболочках отличался локальностью и не превышал по площади 5x4 мм, динамика изменений в нем соответствовала описанным выше морфологическим изменениям в очаге деструкции аденогипофиза. Рубцово-спаечный процесс в завершающей стадии репаративной регенерации ограничивался полостью турецкого седла в области лазерного воздействия и не переходил на оболочки головного мозга и прилежащие сосуды основания черепа. На основании наших исследований было установлено, что зоздействие Nd:YAG лазера на аденогипофиз в непрерывном режиме мощностью излучения 1,5 Вт в течение 2-х минут приводит к субтотальной деструкции ткани аденогипофиза с образованием очага коагуляциоиного некроза без повреждения нейрогипофиза и гипоталамуса. В очаге лазерного повреждения отмечалась малая выраженность нейтрофильной гранулоцитарной и макрофагальной инфильтрации, ранняя пролиферация

17

фибробластоп и эидотелиоцитов с формированием полноценной грануляционной ткани, В процессе адаптивной регенерации через 2-3 месяца грануляционная ткань трансформировалась в рубец аденогипофнза (рис.2) Рубцопо-снаечный процесс в завершающей фазе репаративной регенерации имел локальный характер н локализовался в пределах полости турецкого седла, не распространяясь на оболочки головного мозга и прилежащие сосуды.

30,0

сроям 'жс/МАОааимя (сутки)

Примечание. Вьепоярбчи»ннм« паре*хиизтоэныв кявткл, Ялсервядеммыеларвнлшэтоэиыечлетми, Острей

Рнс. 2. Динамика соотношения паренхиматозных клеток и стремы в очаге лазерной дсструкцни аденогипофнза.

Исходя из результатов собственного экспериментального исследования, а также общей тенденции развития хирургии, выражающейся в стремлении к уменьшению операционной травмы, с применением наиболее оптимальных подходов к объекту воздействия и использованием малоинвазивных методик хирургического лечения, нами было апробировано высокоинтенсивное лазерное излучение при хирургическом лечении аденом гипофиза. При АГ эндоселлярной локализации мы применили наиболее щадящий трансназальный

18

транссфсноидальпый п\пкционный доступ. Лазерное излучение передавалось через гибкий моноволоконнмй кварцевый световод, который устанавливался у края новообразования с направлением излучения на центр опухоли. Такое расположение световода было оптимальным для воздействия на опухолевую ткань.. Предложенный А.М.Гагаузом (1988) метод, при котором световод погружается в толщу биологической ткани, нами не использовался ,по причине обугливания торна световода н снижения параметров излучения. Мы считаем также, что расположение световода па некотором расстоянии от новообразования опасно из-за возможных повреждений окружающих мозгоных структур. К тому же, по данным М.М.Кулль (1987), при контактном режиме отмечается более быстрое заживление ран.

При используемых нами режимах лазерного воздействия происходило нагревание опухолевой ткани с денатурацией белка н возникновением фотохимических реакции, которые усиливали повреждающее действие лазерного излучения. При хирургическом удалении аденом гипофиза с супра-параселлярным ростом транссфенондальным доступом для фотокоагуляции неудаленных участков опухоли с целыо повышения радикальности операции применяли такие же параметры лазерного излучения.

Результаты клинической апробации нашего способа хирургического лечения аденом гипофиза транссфенондальным доступом с использования излучения Ж:УАС лазера & предлагаемом режиме с целью альтерации опухолевой ткани показали безопасность и малую травматнчность этих операций. '.; " . '

выводы

1. Очаговая альтерация аденогипофиза у собак с замещением зоны повреждения рубцовой тканью достигается направленным излучением М&УАС лазера длиной волны 1.06 мкм в непрерывном режиме, мощностью 1,5 Вт, длительностью 120 секунд (доза энергии 180 Дж). При этом не регистрируется существенных повреждений других структур гипоталамо-гипофизарной области.

2. Очаг повреждения в аденогипофизе, вызванный высокоинтенсивным лазерным излучением, приобретает в динамике наблюдения морфологические черты коагуляционного некроза с минимальными включениями ожогового струпа И четко отграничивается от неповрежденных тканей мозгового придатка.

3. Кинетика воспалительно-репаративной реакции при изученных параметрах лазерного воздействия характеризуется ранним становлением и прогрессированием пролиферативной (фибробластической) ее стадии при маловыраженной нейтрофильной гранулоцитарной и макрофагальной инфильтрации поврежденных тканей. В очаге коагуляционного некроза формируется полноценная грануляционная ткань, через 2-3 месяца трансформирующаяся в рубец аденогипофиза.

4. В состав рубцового поля включаются также оболочки дна турецкого • седла зоны лазерного воздействия без структурных изменений стенок прилежащих сосудов.

5. Результаты проведенного экспериментально-морфологического исследования явились основанием для использования выработанных параметров излучения Ш:УАС лазера в хирургическом лечении аденом гипофиза. Установлена эффективность предложенного способа лечения на этапе его клинической апробации.

ПРА КТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(.Полученные а эксперименте данные о воздействии иысоконптенснвиогоГ лазерного излучения на аденсгипофиз могут послужить основой для разработки показаний и противопоказаний к применению его в хирургическом лечении аденом гипофиза.

2. Излучение Ш:УАС лазера в непрерывном режиме мощностью 1,5 Вт в течение 120 секунд с целью альтерации опухолевой ткани является методом выбора хирургического лечения аденом гипофиза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ПАТЕНТ РФ N 2067013 на ИЗОБРЕТЕНИЕ "Способ лечения заболеваний аденогипофиза по Козелю" (авторы А.ИЛСозель, А.А.Рязанцев, А.И.Морозов, А.И.Марков). Приоритет изобретения

17.01.95. Дата поступления заявки -с Роспатент 17.01.95. Заявка N 95100743. Зарегистрирован в Государственном реестра изобретений

27.09.96.

2. Лазерная деструкция аденогипофиза в эксперименте П В кн.: Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации. Тезисы докладов. Екатеринбург, 14-17 июня 1995.- С.222 (в соаит. с Коваленко В.Л., Абрамовской Л.В.).

3. Исследование аденогипофиза после воздействия высокоинтенсивным лазерным излучением в эксперименте // В кн.: Новые методы диагностики и лечения заболеваний и травм нервной системы. Сб. науч. работ Ш Дальневосточной научно-практической конференции нейрохирургов и невропатологов,- Хабаровск, сентябрь 1995,- С.95-96 (в соавт. с Коваленко В.Л., Абрамовской Л.В., Козель А.И.).

4. Транссфеноидальная лазерная деструкция аденомы гипофиза // В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины. Челябинск, 1995,- С.31-32 ( в соавт. с Козель А.И., Кофановым Р.В. и др.).

5. Общие закономерности репарации после воздействия на ткани высокоинтенсивного лазерного излучения // В кн.: Актуальные вопросы патологической анатомии (материалы Щ Межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири). Под редакцией профессора, члена-корреспондента РАЕН В.Л.Коваленко.-Челябинск, 1996.- С.24-26 (в соавт. Козель А.И., Коваленко В.Л., Абрамовской Л.В. и др.).

ПМЦ, зак. Ь О ¡5 - 97, тир / О О