Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологическая диагностика и терапевтический патоморфоз лимфогранулематоза в условиях современных методов лечения

¡Го ^ 1 3 Шп

На правах рукописи

МАРКОЧЕВ Анатолий Борисович

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПАТОМОРФОЗ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.00.15 - патологическая анатомия 14.00.14 - онкология

Счнкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте Нинздравмедпрома РФ.

Научные консультанты: член-корреспондент РАЫН, профессор доктор медицинских наук, профессор

ХМЕЛЕНЩШЙ О.К. ФРАНК Г.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

ГОРДОВДЗЕ А.С. ГЕРШАНОВИЧ М.Л. РУГАЛЬ В.И,

Ведущее учреждение

Защита состоится

Онкологический научный' центр РАМН им, Н.Н. Епохина

1996 г в

час

на заседании диссертационного Совета Д 074.16.04 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗМП РФ (193016, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией мошо ознакомиться в библиотеке академии. „ £ » ^лаЛ* А,

Автореферат разослан

1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета канд. мед. наук

СОБОЛЕВ А.В.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОбОЗНАЧЕНИй

ЛГМ - лимфогранулематоз

Гистологические варианты (типы) лимфогранулематоза: ЛП - лимфоцитарное преобладание НО - нодулярный склероз СК - смешанно-клеточный вариант ЛИ - лимфоцитарное истощение

КлБШ - клетка Березовского-Штернберга

КлХ. - клетка Ходккина

Мл - лакунарнвя клетка

МИ - митотический индекс

СКИ - отатмокинетичеокий индеко

ЯОР - ядрышкоо бр э з у пцие районы

Актуальность теш диссертации обуслов.ге>К1 повышением заболеваемости населения России ЛГМ. Так, за последнее десятилетие заболеваемость увеличилась о 1,7-2,6 до 2,06-4,76 на 100 ООО населения /Симбирцева Л.П., Холсти Л.,1986; Двойрин В.В., Аксель Е.М.,1992 /, Несмотря на значительные успехи в лечении ЛГМ, многие вопросы диагностики и патогенеза этого заболевания требуют дальнейшего углубленного изучения. До настоящего времени оценка гистологического варианта, который является одним из определяющих факторов при выборе метода лечения, в значительной степени субъективна и зависит от личного опыта исследователя. Это находит свое отражение в различной частоте выявления одних и тех же гистологических типов у разных .авторов. Так, например, частота НО по данным А.О.Горделадзе /1980/ ооотавляет 8,255, по данным Л.Б.Цодаковой' и Е.Ф.Лушникова /1977/- до 77% от всех гистологических вариантов,

В после дне годы в микроскопической диагностике злокачественных новообразований различных локализаций все шире рекомендуют применение дифференциально-диагностических алгоритмов, призванных свести к минимуму субъективизм и та^шм образом объективизировать унификацию при оценке гистологических структур /Смольянников A.B., Хмельницкий O.K., Петленко В.П., 1995/. Однако дифференциально-диагностические алгоритмы для ЛГМ до настоящего времени не разработаны. В то же время, создание таких алгоритмов представляется весьма перспективным, т.к. может способствовать повышению эффективности диагностики, в, следовательно, вьбору адекватной терапия лимфогранулематоза.

Гистологический тип ЛГМ бнл и остается ведущим прогностическим признаком при оггределении лечения, однако анализ клинического ошта ЦНМРРИ МЗЧП РФ показывает, что при одном и том же гистологи-

чэском варианте ( при прочих равных условиях) результаты терапии нередко оказываются неодинаковцми. Вопрос об изменении клинического течения ЛГМ (ответ на проводимую терапию, длительность ремиссии и пр.) находится в тесной связи о представлением об опухолевой прогрессии /Симбиршва Л.П., Холсги Л., 1985/. До сих пор недостаточно изучены, а во многом спорны морфологические основы этого понятия. Стремительный рост сведений о природе и функциях клетки и субклеточных структур, с одной стороны, разработка новых теоретических обобщений - о другой, позволяют углубить и конкретизировать понимание опухолевой прогрессии применительно к ЛГМ. Это свидетельствует об актуальности поиска внутри гистологического типе дополнительных микроскопических критериев, определяющих прогноз, а, следовательно, и коррекцию лечения.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что при превращении нормальных клеток в опухолевые происходит стойкое изменение наследственных свойств соматических клеток. Однако морфология субклеточных структур, ответственных за наследование признаков у лимфоидных элементов недостаточно освещена. В частности, не изучены повреждения хромосом и митотического аппарата при гипершгазиях лимфатических узлов и при ЛГМ, при резных гистологических типах ЛГМ и связь втих повреждений с изменениями клинического течения ¡заболевания. Нет ясности в вопросе о роли активности ядрышковнх организаторов при ЛГМ я при различных гистологических вариантах.

Опухолевая.ткань гэтерогэнна по своему клеточному составу при разных гистологических вариантах ЛГМ и деже в пределах одного и того же гистологического типа. При этом нельзя исключить, что взаимосвязанные и взаимообусловленные отношения между различными клеточными элементами могут оказывать влияние не клиническое

течение заболевания. Для оценки пролиферативной активноста клеток нормальной и опухолевой ткани, для изучения соотношений мевду ниш, а такие клетками строми, для характеристики злокачественности, изучения прогрессии злокачественных новообразований и мета-, стазирования, одно мз ведущих мест занимает метод культуры тканей /Новик В.И., Чехарина Е.А., 1985/.

До оих пор остается нерешенным вопроо: представляет ли каждый гистологический вариант определенную стадию ЛГМ или яЕляетоя самостоятельной морфологической формой, сохраняющейся на всем протяжении заболевания. Это делает необходимым продолжить изучение вопроса о стабильности или изменчивости гистологического типа, критериях и скорости изменчивости, что может сыграть определенную рода ■в изменении тактики лечения при рецидивах заболевания.

Для выбора рационального и научно обоснованного метода лече-чения необходимы сведения о морфологических изменениях, возникающих под влиянием терапии (лечебный патоморфоз). О середины семидесятых годов в ЦНИРРИ МЗМП РФ внедрено программное лечение ЛГМ -это комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, ооноввнный на учете медико-биологических прогностических факторов и непосредственных результатов первичного лечения по избранному протоколу. Это обеспечило повышение выживаемости больных в течение Б лет о 60» до 84% /Симбирцева Л.П., Холстк Л., 1985/. Главные прогностические признаки для выбора программы лечения -вто возраст и пол Сольного, стадия заболевания, наличие или отсутствие интоксикации, гистологический вариант ЛШ. Однако сведения о терапевтическом патоморфозе в условиях программного лечения мало освещены в научной литературе. В частности, остаются неясными тканевые изменения в лимфатических узлах, пораженных различными гис-

тологическими вариантами ЛГМ под влиянием лучевого и комплексного лечения. Нет ясности в вопросе о путях регресса различных гистологических вариантов ЛГИ под влиянием противоопухолевой терапии.

Далеко не вое вопросы терапевтического патоморфоза могут быть р&пбны на клиническом материале. Некоторые аспекта патоморфоза, такие как выяснение временной и дозовой зависимости, могут быть изучены только в эксперименте. Мыши линии SJL/J являются експери-ментальной моделью ЛШ /фунштейн Л.В., 1970; Губарева A.B. с соавт. 1977; Климович В.Б., 1981/. Однако изучение морфологических изменений опухолевых и нормальных тканей под влиянием противоопухолевой терапии на этой модели не проводилось.

Цель исследования - совершенствование морфологической диагностики ДТП и изучение терапевтического патоморфоза в условиях программного лечения.

Основные задачи исследования:

I) разработка дифференциально-диагностических алгоритмов ЛГМ;

Z) изучение распределения ядрышковых организаторов в клетках лимфатических узлов при гипершюзиях и различных гистологических типах ЛГМ;

3) изучение митотичесхого режима гистологических вариантов ЛГМ и при разном клиничвком течении в пределах одного гистологического типа;

4) изучение особенности роста вне организма ткани лимфатических узлов при гиггвршгазиях и ЛГМ;

б) изучение динамики трансформации гистологических вариантов ЛГМ нв протяжении заболевания;

6) выявление морф •.■логических факторов, имеющих прогностическое значение;

- а -

7) изучение динамики морфологических измвнзняй в лимфатических узлах и костном мозге под влиянием противоопухолевых препаратов на экспериментальной модели ЛГМ; —

8) изучение терапевтического патоморфоза в условиях программного лечения и проведение клинико-морфологйческого анализа причин смерти (Зольных ЛГМ.

Научная новизна. В диссертационной работе впервые:

- представлены новые морфологические доказательства на клеточном и субклеточном уроьнв, характеризующие опухолевую прогрессию ЛГМ, как при разных гистологических типах, так и з пределах одного варианта,

- установлены определенные взаимоотношения между опухолевыми я неопухолевыми клеточными элементами в "лимфогранулеме", свидетельствующие об угнетении функциональной активности лимфоцитов,

- установлена закономерность изменчивости гистологических вариантов ЛГМ, ее чаотота и сроки от момента морфологической верификации диагноза,

- определены новые возможности, дифференциальной морфологической диагностики ЛГМ, основанной на учете дополнительных клеточных и субклеточных показателей и алгоритмизации мофрологического исследования,

- разработана принципиально новая модель экспериментальной химиотерапии ЛГМ, основанная на учете характера поврездений и количества повреаденных клеток, соответствующего аналогичному показателю у больных при лечении ЛГМ,

- представлены морфологические обоснования современных мвто-тодов лечяния ЛГМ.

Практическое значение работы заключается в оледупцем:

- разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы ЛГМ, позволяющие унифицировать верификацию гистологического типа,

- дополнительные микроскопические признаки (активность ядрыш-ковых организаторов, характеристика митотического режима, наличие лакунарных клеток и пр.) способствуют повышению эффективности диагностики ЛГМ,

- обоснована необходимость повторных биопсий, о учетом возможности изменения гистологического типа, о целью коррекции лечения ЛГМ,

- проведенный клинико-морфологический анализ причин смерти больных ЛГМ выявил пути повышения эффективности диагностики и программного лечения ЛГМ,

' - показана дозовая зависимость повреждающего действия лучевой терапии при различных гистологических типах ЛГМ на тканевом уровне,

- представлены практические рекомендации для врачей-патологоанатомов общебольничной сети и онкологических учреждений то современным методвм морфологической дифференциальной диагностики ЛГМ и неходжкинских злокачественных лимфом,

- разработаны морфологические обоснования экспериментальной модели химиотерапии ЛГМ.

Положения, выносимые на защиту:

1) микроскопические критерии диффврециальной диагностики ЛГМ,

2) морфологические факторы прогноза,

3) динамичность гистологических типов ЛШ,

4) анализ терапевтического патоморфоза, направленный ня поиски путей совершенствования программного лечения ЛГМ,

Б) модель экспериментальной химиотерапии ЛГМ.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации долохевд - и обсукдены на заседаниях Ленинградского (Санкт-Петербургского) научного общеетвЕ патологоанатомов /1981, 1987, 1990, 1991, 1994 / и онкологов /1984, 1985,. 1987, 1939, 1990 /, Всесоюзном симпозиуме "Диагностика и лечение' лимфом" /1981/, УШ Всесоюзной конференции "Восстановительные и и компенсаторные процессы при лучевой терапии" /1982/, IV Всесоюзном съезде онкологов /1986/, Советсяо-Фанском симпозиуме "Диагностика и лечение лимфогранулематоза" /1986/, V Всероссийском -съезде рентгенологов и радиологов /1987/, УШ съезде' онкологов Украины /1990/, Всесоюзной конференции "Стандартизация методов лучевой иерапии" /1991/, Всероссийском симпозиуме "Современные метода диагностики и лечения злокачественных лимфом" ' /1992/, научной конференции "Современные достижения медицинской радиологии" /1993/, расширенном заседании кафедры патологической анатомии С-Штербург-ской вкадемии последипломного образования ЫЗМП РФ /1994/, IV. Всероссийском съезде онкологов /1995/,научной конференции "Новые технологии' в радиационной медицине", цосвященной 100-летию открытия лучей Рентгена /1995/.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текота и ооотоит из введения, девяти глав, заключения, выводов и описка литературы. Текст содержит 23 таблицы, 4 графика, иллюстрирован 70 фотографиями. Указатель литературы включает 341 источник, из них 199 отечественных и 142 зарубежных авторов.

- II -

МАТЕРИМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе использована двдине историй болезни и протоколов вскрытий больных ЛГМ, лечившихся в ЦНИРРИ МЗМП РФ за период с 1960 по 1994 г. Изучены микроскопические препараты 1469 больных ЛГМ, имещиеся в лаборатории патоморфологии института. Распределение больных ЛГМ по полу и возрасту о учетом гистологического варианта представлено в таблицах I и 2.

Таблига I.

Распределение больных ЛГМ по гистологическому варианту с учетом возраста

Гистологический вариант Всего. Ж (п-1469) До 55 лет, * (п-1253) Старше 55 лет, % Тп-216)

ЛП ■ НО ; СК : ЛИ 8,3 32,6 51,2 7,9 5,9 35,6 52,1 6,4 13,1 5,9 53,1 27,9

Таблица 2. Гистологический вариант ЛГМ и пол

Гиотологиче ский вариант Всего, % (п-1469) Мукчины, % (п=693) Женщины, * (П=«776)

ЛП НО СК ЛИ 8,3 32,6 51,2 7,9 9,6 22.3 65.4 12,7 6,6 35,7 49,6 8,3

Прижизненная морфологическая диагностика была основана на гистологическом исследовании иссеченных лимфатических узлов. Лимфатический узел разрезали по малой оси и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина или жидкости Карнуа. Гистологические препараты окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофукетягом. галлоцианин-хромовнми -оясцами, по Романовскому-Гимза, импрегпиро вались серебром по Футу.

К ЛГМ мы относили злокачественное новообразование, при котором опухолевые элементы были представлены типичными клетками БШ и КлХ, которые расположены среди разнообразных "воспалительных" клеточных элементов (лимфоцитов, нейтрофилов, плазмоцитов, гистиоцитов и т. д.). В опухоли иногда отмечался диспротеиноз (отложение эозинофьлышх аморфных или гранулярных белковых масс вокруг сосудов и между клетками), сосудистая реакция (набухание и пролиферация эндотелия, плазматическое пропитывание и фибриноидный некроз стенки сосудов, тромбоз), некроз, склероз и гиалиноз.

Типичные диагностические КлБШ, наличие которых служит основанием для установления диагноза, имеют больше размеры (20-50 мкм в диаметре), два ядра с овальными или округлыми контурами иногда .с •небольшой выемкой и утолщенной ядерной мембраной. Ядра располагаются рядом, иногда симметрично ("зеркально"). Хроматин распределен рввномврно, тонкодисперсный. Ядрышко расположено центрально, крупное (может достигать 4-6 мкм в диаметре), эозинофильное. Нередко вокруг ядрышка имеется просветление. Цитоплазма широкая, ацидофильная или амфофильная. Клетки Ходжгаща - ето одноядерные, 1фупные клетки (15-22 мкм в диаметре). Отроение ядра и цитоплазмы аналогично КлБШ.

При ЛГМ выявляются еще 3 типа КлБШ, которые не являются диагностическими, однако распознавание йх имеет большое значение, т.к. квждай из этих трех типов характерен для определенного гистологического варианта ЛГМ.

I. Лимфогисткоцитарный тип КлБШ - это большая клетка, ядро перекручено, часто перетянуто или даже раздвоено о наложением частей друг на друга. Ядерная оболочка тонкая. Хроматин тонкодисперсной с равномерным распределением или прозрачный. Ядрышки мелкие,

расположены беспорядочно, преимущественно в центральном отделе ядра. Цитоплазма слабо еозинофильная или прозрачная.

2. ЛКл -характеризуется большими размерами, широкой цитоплазмой, которая при формалиновой фиксации сморщивается вокруг центрально расположенного ядра. При этом вокруг клетки образуется пустое, четко отграниченное пространство ("лакуна").Клетка может быть многоядерной с мелкими или крупными ядрышками или одноядерной о многолопаотным ядром и очень мелкими ядрышками.

3. КлБШ плеоморфного типа - крупная клетка о еоэинофих- ной цитоплазмой и множественными, причудливой форда ядрами, в которых обнаруживаются ядрышки различной величины. Хроматин тонкодис-персшй.

Гистологические варианты ЛГМ внделялиоь на основе классификации ВОЗ N14 /1976/ с выделением подввриантов. Дифференциальная диагностика гистологических вариантов ЛГМ производилась полуколи-яественным методом, предложенным Л.Ьикеа, «Г.Виивг /1966/ в модификации ^Вигке /1992/. \

Для культивирования вне организма были взяты 30 лимфатических узлов от больных ЛГМ до начале специфического лечения и 10 - в качестве контроля без опухолевых изменений. При соблюдении всех правил асептики, лимфатический узел разрезали на две части: одна часть помещалась в чашку Петри с раствором Хенксв, другая - фиксировалась для приготовления гистологических препаратов. Посев производился без антибиотиков во флаконах Карреля по 4 культуры в каждом. Питательной средой служила плазма крови петуха, эмбриональный куриный экстракт, сыворотка крови человека группы АВ, раствор Хенксе и среда 199. См г.га жидкой питательной среды производилась через 4-6 дней. Эксплантаты изучались о первых оуток. Всего

изучено БЗО культур.

Митотический режим при разных гистологических вариантах ЛГУ изучен у 78 больных о определением следующих показателей: митоти-" ческого индекса (в промилле) при подсчете в каждом случае не менее-' бООО клеток, соотношения фаз митоза (в процентах), относительной частоты патологических митозов и отдельных форм по швссификации

И.А.Алова /1972/. Учитывались следующие типы патологических мита-

(

зов: отставание хромосом в мета- и анафазе, мосты (одиночные и парные), рассеивание хромосом, полая метафаза, мвогополюсные мито-•зы, К-митозы. Митотический режим изучался на гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином.

Активность ядрышковых организаторов определялась в гистологических срезах лимфатических узлов у 47 больных ЛГМ о разными .гистологическими типами и у 12 пациентов о различными вариантами гиперплазии по методике, предложенной Б.Р1о1;оп еЪ а1./19В6/.

О целью повышения эффективности микроскопической диагностики ЛГМ, нами использован метод алгоритмизации гистологического исследования. Под этим подразумевается точное предписание о поэтапном выполнении в определенной последовательности элементов описания обнаруживаемых морфологических изменений /0.К.Хмельницкий, 1994; А.В.Смольянников с соавт. /1995/. Поэтапное описание морфологических изменений состояло из алгоритма 1-го порядка - перечисление воех обнаруженных изменений в лимфатическим узле, и алгоритма П-го порядка - систематизированное описание патологического ооотояния, документирующее соответствующий диагноз. •

Для оценки гистологического типа ЛГМ как прогностического фактора изучены данные о 99 больных, последовательно поступавших в ЦНИРРИ МЗМ11 РФ с I января 1968 года и скончавшихся в клиника до

31 декабря 1986 г. Мужчин было 54, женщин - 45, больных в возрасте от 15 до 64 лет - 73, 55 лет и старше - 26. По первичной биопсии были установлены следующие гистологические варианты ЛГМ: у 4 больных ЛП, у 15 - НО, у 67 - (Ж и у 13 - ЛИ. У 59 больных определены 1-Ш стадии заболевания, у 40 - IV стадия, наличие интоксикации зарегистрировано у 69 больных, ее отсутствие - у 30. Сопоставлен гистологический вариант ЛГМ, установленный в биопсированном лимфатическом узле с летальностьй в первые 2 года болезни, с гистологическим вариантом, обнаруженным в лимфатических узлах на вутог^ии, о длительностью заболевания и прогностическими факторами. Для исследования наиболее ранних сроков развития трансформации использован операционный материал удаленных селезенок и лимфатических узлов при эксшюративной лапаротомии у 12 больных.

' Для оценки прогностической значимости структурных компонетов лимфатического узла при НО ЛГМ произведен анализ клиника-морфологических данных 81 больного, наблюдавшихся и получавших лечение в клинике ЦНИРРИ МЗМП РФ за период 1976-1984 гг. Мужчин было 29, женщин - 52. Возраст больных колебался от 15 до 54 лет. У 31 больного былв П стадия заболевания, у42-Шиу8-Г7' стадия. Симптомы интоксикации наблюдались у 35, и отсутствовали у 46 больных. Группу больных с наличием ЛНл в гистологических препаратах составили 51 человек, а у 30 больных ати клетки отсутствовали. Дпя установления структурных взаимоотношений в лимфатическом узле в гистологических препаратах использован оргвнометрический анализ методом "полей" /Автандилов Г.Г.,1990/. Изучен аутопсийный материал ?.5 больных с верифицированным вариантом НО до начала лечения. Акалия клинино-пнатомических б 'нннх включал частоту поражений различиях групп лимфатических узлов и внутренних органов, продолжительности

заболевания от момента установления диагноза до смерти и структуру летальности. Результаты 5-летней выживаемости рассчитывались в соответствии с рекомендациями ВОЗ /1979/.

Изучены 46 лимфатических узлов, пораженных ЛГМ, взятые в про-. цессе облучения больных после дозы на исследуемые ткани 2, 10, 20, 30, 40-45 Гр. Лучевая терапия осуществлялась по радика;ьной программе фигурными полями сложной конфигурации на аппаратах "Рокус" .а ЛУЭ-4,3 МЭВ. Разовая доза составила 2 Гр при ритме облучения 5 фракций за неделю. Суммарная доза на очаги поражения составила 4045 Гр, а на зоны оубклиничвского распространения - 35-40 Гр. Лечебный патоморфоз селезенки был изучен у 22 умерших от ЛГМ или его осложнений, у которых селезенка подвергалась лучевому воздействию в дозе от 5 до 40 Гр. Кроме того, была изучена не' подвергавшаяся облучению селезенка у 26 больных, умерших от ЛГМ. Проведен ретроспективный анализ причин смерти больных ЛГМ по материалам ЦНЙРРИ МЗМП РФ. В разработку включены клинические и патологоанатомические данные о 143 больных, которые последовательно поступали в институт и скончались в клинике за период с 1968 г по 1990 г включительно.

В экспериментальной работе использовано 850 мышей линии SJL/J разводки ЦНИРРИ МЗМП РФ, страдающих спонтанным ЛГМ, в возрасте 1012 мес, массой 25-30 г, на которых изучали влияние циклофосфамида, винбластина и блеомицетина. На каждую вкспэриментальную точку брали не менее Б животных, препараты вводили внутрибрюшинно в 9-10 часов утра. Для изучения дозовой зависимости действия циклофосфа-шда препарат вводился однократно в дозах 100, 500, 1000, 1500, 2000, 4000 мкг, винбластин и бдеомицетин в дозах 25, 60, 100, 200, 300 мкг/мшь.Временная зависимость изучалась через 3, 6, 12, 24, 45, 72 часэ после однократного введения циклофосфамида в дозе 500,

винбластина - 200 мкг, блеомицетина- 25 мкг на мышь. После забоя мышей ткань лимфатических узлов, и костного мозга измельчали в среде 199, после центрифугирования осадок Еыдерживали в гипотоническом растворе 15 мин и фиксировали смесью уксусной кислоты и метанола. Препараты готовили методом выжигания фиксатора, окрашивали по по Романовскому-Гимза. Только после морфологичекого подтверждения системного процесса производилась оценка действия циклофосфамида (анализ хромосомных аберраций), винбластина и блеомицетина (подсчет СКИ) на клетки лим$атич0ских узлов и костного мозга.

Статистическая достоверность клинико-морфологических и експе-риментальннх данных считалась равной 95» при р <0,05, определенная с помощью критериев Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинико-морфологические данные

Как показало предпринятое наш клигатко-морфологическое исследование, микроскопическое изучение ткани лимфатических узлов, полученных при биопсии у больных ЛГМ, наряду с определением гистологического типа может дать дополнительную информацию, повышающую вффективность диагностики и имеющую прогностический характер.

Существенную помощь- в оптимизации дифференциальной диагностики ЛГМ может оказать созданный нами алгоритм, который является методологической основой гистологического исследования биопсий. Алгоритмом 1-го порядка гистологического исследования лимфатического узла является перечисление в определенной последовательности всех обнаруженных изменений. К числу этих изменений относятся такие наиболее важные, как рисунок лимфатического узла, тип роста

опухолевой ткани, наличие клеточных алекбгп;.^ КлХ, плазмо-

циды, возинофилы, эпитвлиоид^ле клетки), наличка некрозов, количество лосткапиллярных венул, гиалиноз строма, ютотический рехзш. Алгоритм П-го порядка, основанный на поэтапном синтезе выявленных-

I

признаков, создает возможность оптимальной дифференциальной диагностики мевду морфологичеоки сходными патологическими процессами, такими как лимфома Леннерта, ангиоиммуноСластная лимфаденопатия (лимфогранулематоз X), лимфоплазмоцитарная неходжкинокая лимфома и ЛГЫ. Алгоритмизация процесса морфологического исследования лимфатических узлов дает возможность при конструировании диагноза перейти от чисто внешнего сравнения к выявлению взаимосвязей наиболее информативных морфологических изменений и тем самым свести -к минимуму возможность диагностических ошибок. .

Большую пользу в дифференциальной диагностике ЛГМ с морфологически сходными о ним неопухолевыми процессами монет оказать метод культуры тканей. Результаты нашего исследования показали, что характер роста вне организма ткани лимфатического узла при ЛГМ отличается от такового при гипэрплазиях и лимфаденитах. Эти отличия заключаются в том, что при ЛГМ резко понижается пролиферативная и миграционная активность клеточных элементов лимфоидаого ряда. Одновременно при ЛШ отмечается высокая активность опухолевых элементов, которые в течение месяца эксплантации остаются в свободном состоянии, сохраняя амебоидную форму. Друшм признаком, характеризующим рост культуры ткани лимфатического узла, пораженного ЛШ, является раннее появление зон разжижения фибрина и наличие многоядерных гигантских клеток в плазменном свертке. Выявленные особенности роста 1п тПго ткани лимфатических узлов при ЛГМ и гиперпла-эпях делает етот метод особенно ценным при дифференциальной диаг-

ноотике варианта ЛП о гиперплазиями и гранулэматозными лимфаденитами, при которых имеются гигантские клетки, симулирующие КлБШ.

Анализ митотического режима при разных гистологических типах ЛГИ выявил ряд особенностей. Это проявлялось в нарастании митоти-ческой активности от ЛП к ЛИ: при ЛП митотический индекс составлял 1,4 ?оо, а при ЛИ он возрастал в 11,2 раза и достигал 15,7 9оо. НС и СК занимают промежуточное положение и достоверно не отличаются друг от друга (2,9 ?оо и 3,2 ?оо соответственно).

Таблица 3.

Митотический режим при разных гистологических вариантах ЛГМ

Гист. тип Число набл. Митотический индекс, о/оо Соотношение фаз митоза, % Патологические митозы, %

профаза мета-фаза анафаза тело-фаза

1 2 3 4 ЛП но СК : ЛИ 15 15 15 16 1,4 + 0,21 2,9 + 0,19 3,2 + 0,63 1Б,7 + 2,41 12,7 16,1 15,4 18,4 68,9 73,4 72,3 69,9 8.4 7,1 8.5 6,1 10,0 3.4 3,8 5.5 6,9 8,1 8,7 20,1

Формы патологии митоза, *

отставание хромосом в метафазе отставание хромосом в анафазе мооты рассеивание хромосом много-полюс. митоз К-митоз полая метафаза

1 2 3 4 1,1 1,9 2,1 4,3 0,5 1,3 2,7 1,2 1,4 1,3 1,3 oTs 0,4 0,6 0,4 0,5 i7» 4.2 3,1 2.3 6,7 0,2 1,3 2,6

Данные таблицы 3 свидетельствует, что МИ может служить одним из прогностических признаков, т.к. наиболее высокий МИ яаблвдался при самом неблагоприятном гистологическом варианте ЛГМ. Другой особенностью при ЛГМ являетоя изменение соотношения фаз митозов. В нормальных цролиферативяо активных тканях и при гипершгазиях количество . профаз и мвтафег; примерно одинаково. При ЛГМ обнаружено существенное преобладание метафэз (табл. ,3). Патологические митозы

имелись при всех гистологических'типах ЛП1. Наибольшее. количество выявлено при ЛИ и составило 20,1* от всех фигур деления, В связи а тем, что имеется определенная зависимость между количеством пато- j логических митозов, приводящих к анеушюидаи с одной стороны, и1-1 гистологическим типом ЛГМ - о другой, нами было проведено сравне-; ние особенности митотического режима с выживаемостью больных ЛГЫ в груше СК варианта. Были изучены две группы больных с максимально сопоставимыми прогностическими признаками, но о .противоположными результатами лечения(1 гр. - Б-летнее беарецидивное течение заболевания , 2 гр, - ремиосия не достигнута и больные скончвлиоь в,течение первых двух лет от начала лечения).

Ревультаты исследования показали, что имеется корреляция меж^ ду клиническим течением заболевания и особенностями митотичесжого режима. У больных о благоприятным клиническим течением МИ ооотавил 0,96 ?оо, а большая часть патологических митозов была представлена фигурами деления летальными для клеток. У больных о неблагоприятным клиническим течением МИ был 3,9 ?оо,а большинство патологических митозов были жизнеспособными и деление завершалось образованием анеуплоидных клеток. Это дает основание полагать, что митоти-ческий режим клеток лимфатических узлов, .пораженных ЛГМ,- может быть иопользован как прогностический признак.

К числу дополнительных методов, позволяющих объективизировать и повысить дифференциальную диагностику гилерплавий, доброкачественных и злокачественных новообразований, в том числе я злокачественных лимфом, ряд авторов относит метод определения активности ядрышковых организаторов в интерфазных клетках /Мамаев Н.Н., Мамаева СЛ., 1992; Крокер Д., 1994; Smith Г.О. et al.,I993;, Teenga А. et al.,I994/.

Результата вашего исследования показали (рис. I), что число зерен серебра в разных клетках пораженного ЛГМ лимфатического узла колебалось в широких пределах. В лимфоцитах они были единичные, а в КлХ и КлБШ - многочисленные. При гиперплазиях среднее число гранул серебра составило 2,7 на клетку. При разных гистологических типах ЛГМ оно нарастало соответственно отэпени злокачественности варианта: ЛП - 6,1; НО - Э,34; ОК - 17,4; ЛИ - 22,2. При атом оле-дует отметить,что в лимфоцитах количество верен серебра оставалось

28 ■ 26 24

I ■ 22 | 20

' 18

16 ■

14 ■

12 ■

10 •

8 •

6 •

4 -

г ■

гиперплазия ЛП НО СК Ж

Рис. I. Среднее число А£+ ЯОР в клетках лимфатических узлов при разных гистологических типах лимфогранулематоза.

таким же,как и при гиперплазиях,' а в КлХ и КлБШ было р&зко повышенным и достигало 15-20 на клетку. Это значительно облегчало поиск й объективизировало оценку диагностических КлБШ. В ряде еаших наблю- ; дений среднее чиоло верен оеребра при гиперплазиях и ЛГМ ЛП но'«!

I:

имело различий. Однако построенные гистограммы поаволкли выявить; их особенности. При гиперплазиях гистограмма отличается сдвигом влево, одаовергаинностью и. высоким пиком.При ЛГМ значительная часть' клеток относится к классам о высоким содержанием . серебра, гистограмма всегда растянута вправо за счет клеток с высоким содержащем зерен оеребра, многовершинна и имеет низкие пики.

Современная терапия больных ЛГМ представляет собой программное лечение.основанное на учете ряда биологических факторов, расцениваемых как прогностические. Одним из ведущих является гистологический вариант ЛГМ, при атом предполагается, что он остается стабильным на протяжении времени, необходимого для завершения первичного лечения /Симбирцева Л.П., Виноградов B.W., 1985/,

Трансформация гистологических вариантов ЛГМ изучена на аутоп-сийном материале больных, лечившихся и скончавшихся в клицике ЦНИРРИ Мшздравмедорома РФ до 1987 г. Полученные данные (табл. 4) свидетельствуют о том, что гистологический вариант ЛШ коррелирует с продолжительностью жизни больных. В то же время он на протяжении заболевания претерпевает определенные изменения. Частота трансформации гистологических типов ЛГМ составила 50%. Варианту ЛП и НС практически всегда трансформировались в СК и ЛИ, СК 9 более чем 30* случаев сменялся на ЛИ. Вариант ЛИ является конечным этапом развития лимфогрвнулематозного процесса. Это свидетельствует о переходе менее злокачественного гистологического варианта в более влокачественный, что ьнаменует новый етап в рвевитии заболевания,

Таблица 4.

Частота трансформации, Сроки изменения гистологического гипа и продолжительность жизни больных ЛГМ

. Продолжительность жизни (года) Гистологический вариант не изменился Гистологический тип изменился Итого

ЛП НС ск ЛП на НС на СК на Ж

СК ЛИ СК ЛИ

1 2 3 4 б Более 5 1 - 20 10 2 4 2 4- 2 I 2 т л. I I Б I 3 I II 7 I 1 2 3 15 (42,956) II (52,3*) 3 (60,0*) 3 (42,9*) 3 (50,0* 8 (66,7*)

Всего 1 - 42 2 I 10 5 25 43 (50,0*)

который в клинической картине может проявляться быстрым распространением патологического процесса, развитием интоксикации или Снижением ответа на проводимую терапию. Смена гиотологического варианта отмечена нами в ряде случаев уже в первые 1-3 месяца после выявления болезни и происходит она не сразу во всех лимфатических уздах, о чем свидетельствует морфомоэаичнооть на секционном материале. Частота трансформации не зависит от других исследованнных нами прогностических факторов (пол, возраст, стадия заболевания, пвщчиъ. симптомов интоксикации) и от продолжительности жизни больных, Полученные данные дают основание для практической рекомендации - производить повторную биопсир в случаях неадекватного ответа на лечение и при рецидивах заболевания.

Гистологический вариант НС по клиническим проявлениям рассматривается как один из благоприятных. Однако нередко имеет место значительная вариабельность выживаемости больных - от I до 16 лет. Анализ кпинико-морфологичэских данных 81 больного по критерии

5-летней выживаемости показал,что клеточный соотав опухолевых узелков и выраженность склероза не оказывают существенного влияния на прогноз заболевания. 5-летняя выживаемость с учетом наличия или отсутствия ЛНл в материале первичных биопсий составила 94,6% и 69,8% соответственно. Эти различия достоверны и сохраняются даже для Ш стадии заболевания. Таким образом, проведенное исследование выявило прогностическую значимость ЛКл в материалах биопсий.

Результаты изучения лучевого патоморфоза лимфатических узлов, пораженных ЛГМ показали, что различные гистологические варианты по разному реагируют на лучевое воздействие. При СК варианте отмечался некробиоз, некроз с последующим рассасыванием или инкапсуляцией омертвевших месс "гранулемы". Все вти изменения нараотапи пропорционально суммарной поглощенной дозе. Выявлена прямая зависимость изменений в лимфатических узлах от их величины: в превышающих в диаметре 2 см наблюдалаоь инкапсуляция омертвевших масс, а при меньших размерах отмечено их рассасывание о последующим диффузным склерозированием. Полное замещение "гранулема" виброзной тканью без уменьшения размеров лимфатического узла отмечалось при НО. При Ж деже после завершения курса лучевой терапии мы всегда находили жизнеспособные опухолевые клетки. Полученные данные свидетельствуют, что при отсутствии клинически проявляемого регресса лимфатических узлов необходимо производить повторную биопсию для суждения о динамике патоморфоза я коррекции лечения;.

Одной из форм изучения пагоморфозе являетоя анализ причин смерти больных ЛГМ, который в условиях современных методов лечения за последние 15 лет не нашел отражения в научной литературе. В нашем материале среда причин смерти больных ЛГМ существенное значенье имел не только сам ЛГМ, но и другие заболевания (табл. Б).

.аблицв б.

Характеристика секционного материала больных ЛГМ

Число б-ннх Поражение лимфогранулематозным процессом

Группы больных ЛГМ лимфатической системы органов

Всего лимфат. узлов Селезенки Всего из них поражен

пе-риф. ВН. груд ВН. бр.

I 2 3

1.ЛГМ - единое

основное заболевание • III 108 97,395 91 96 9В 62 НО 99,155 22 30 ьа

П.ЛГМ в соста- 18 90,3* 12 II

ве комоинир. основы, зао. 20 12 5 12 9 г 1

Из них: а)ЛГМ - конкурирующее заболевание б)ЛГМ фоновое ааоол. 9 II 8 10 6 6 6 6 6 5 3 2 9 3 6 3 2 0 i 0

Ш.ЛГМ излечен 12 L

Всего 1+П+Ш 143 126 88,1» 103 108 109 67 122 65,3$ 31 32 59

Из 143 умерших у III ЛГМ был единственным заболеванием. Ха-

рактерным было распространение патологического процесса как но лимфатической системе, так и по органам. При втом поражение двух и более органов было отмечено в 79,2* случаев. В этой груше чаще всего были поражены легкие, печень и скелет (70,9%, 65,4$ и 38,3% соответственно), что свидетельствует о значительной распространен нооти патологического процесса в группе "ЛГМ единое основное заболевание".

В 20 наблюдениях было выявлено второе заболевание, приведшее, наряду с ЛГО, больных к смерти. Эти больные составили группу, где ЛГМ входит в состав комбинированного основного аэболевания. Из ¡тих

в 9 случаях объем поражения приближался к таковому в. группе "ЛТК единое основное заболевание", что позволило считать ЛГМ у втих больных конкурирующим заболеванием. Вторым основным заболеванием было у 3 больных - диссеминированный туберкулез легких, у 3 - ИБО и острый инфаркт миокарда и по I наблюдению: инсульт, цитостати-ческая болезнь и почечная патология. Из других II больных этой группы, ЛГМ расценен нами как фоновое заболевание в связи о тем, что поражение органов отмечено лишь у 3 больных, при втом у воех был поражен только один орган. У всех больных поражение внутренних органов не имело клинических проявлений и представляло собой микроскопическую находку в секционном материале. Основную роль в гене зе смерти сыграло второе основное заболевание: в 2 случаях -сердечно-сосудистая патология, одна больная скончалаоь от гриппа,

3 - от вторых злокачественных опухолей, одна - от цирроза печени.

4 больных погибли от заболеваний, связанных с лечением, проводившимся по поводу ЛГМ (цитостатическая болезнь и лучевая пневмония).

Отдельную группу составили 12 больных, у которых на аутопсии признаков ЛГМ не было обнаружено (8,4* от общего числа наблюдений). Причиной смерти в этой группе явились: пневмония, гепатит, пиелонефрит, вторая злокачественная опухоль и заболевания, связанные о лечением.

Особую сложность представляет оценка ятрогенной патологии в структуре патологоенатомического диагноза при ЛГО. Мы полагаем,что ее место должно быть обусловлено только ее значимостью в генезе смерти больного. Если ятрогенное заболевание сыграло существенную роль в наступлении смертельного исхода, то оно должно рассматриваться как первоначальная причина смерти наряду о основной патологией. В нашем материале такие ятрогеннне заболевания составили

4,956 всех аутопсий.

Таким образом, проанализировавший секционный материал дает ооноввние полагать, что при ЛГМ представление о комбгашровашюм Основном заболевании позволяет выявить роль второго основного заболевания и долнно быть использовано при конструировании не только патологоанатомического диагноза, но и клинического. Своевременная диагностика и лечение второго основного заболевания - один из путей повышения эффективности лечения больных ЛГМ.

Экспериментальные данные

Прочное место в терапии больных ЛГМ занимают лекарственные метода. Однако признать вполне удовлетворительными результаты химиотерапии пока еще не представляется возможным. В связи с этим,

I

важное вначение приобретают экспериментальные модели, позволяющие разрабатывать теоретически обоснованные подходы к химиотерапии ЛГМ. В научной литературе не получил отражения вопрос - могут ли мыши линии 5ЛЬ/Л,страдающие спонтанно ЛГМ, служить моделью для изучения клеточных механизмов действия противоопухолевых препаратов, применяемых в клинике для лечения больных ЛГМ. Нами установлено, что спонтанные уровни аберрантных клеток костного мозга мышей линии Я Л/Л и костного мозга больных ЛГМ равнозначны.

Результаты наших исследований.показали, что у мышей определяется закономерная дозовая зависимость повреждения клеточных элементов коотного мозга циклофоофамидом. Так, через 24 часа после однократного введения 100 мкг циклрфосфамида количество поврежденных клеток составило 8,4£ от чиола всех дэлящихоя. Повышение довы препарата до БОО, 1000, 1600 мкг увеличило содержание аберрантных

. ¡».юн до 18,2%, 31,6* и 68,3* соответственно. Дальнейшее повышений дозы препарата до 2000-4000 мкг привело к тому, что аберран?-чне метафазные пластинки составляли 77,6* - 100% всех делящихся «леток. В лимфатических узлах повревдавдее действие циклофосфами-аа через 21 часа проявлялось не так, как в клеточных элементах костного мозга. После введения 100 мкг циклофосфамида количество аберрантных клеток составило 6,3*. Увеличение дозы препарата до 500 мкг вызвало резкое повышение количества аберрантных клеток, которое достигло 43,6*. Дальнейшее повышение дозы циклофосфамида по 1000-1500 мкг не увеличило количество поврежденных клеточных элементов в лимфатических узлах.

Для изучения показателя "время-эффект" проанализирована динамика хромосомных аберраций в клетках костного мозга мышей через 24, 48 и 72 часа после однократного введения 1000 мкг циклофосфамида. Максимум поврежденных клеток определялся спустя 24 часа поо-лэ введения препарата. Через 48 часов количество поврежденных клеток уменьшилось в 2 раза, чере8 72 часа опустилось до исходного уровня. Снижение числа клеток с хромосомными аберрациями, вероятно, обусловлено их елиминацией в результате второго и последующих митозов. Из этого следует, что делящиеся клетки костного мозга мышей линии SJL/J после введения 1000 мкг циклофосфамида проходят один клеточный цикл не более че.* за 72 часа..

Из наших данных следует, что под влиянием циклофосфамида е клеточных влементах костного мозга и лимфатических узлах наблюдается разная зависимость между примененной дозой и степенью повреждения тканей-мишеней. Для клеток^ костного мозга вта зависимость носит экспоненциальный характер, в для клеток лимфатических ywioe она характеризуется "насыщением", т. е. увеличение дозы пре-

парата вшив определенного уровня не вызывает усиление пьнрн*. го действия (рис. 2).

Рис. 2. Динамика возникновения аберрантных клеток в костном мозге и лимфатических узлах мышей линии ЗЛ/^ через 24 часа после введения различных доз циклофосфамида: по оси абсцисс - доза циклофосфамида, го оси ординат - % аберрантных клеток.

Для характеристики модели химиотерапии вообще, и ЛГМ, в чэст ности, важное значение имеет определение дозы противоопухолевот" препарата, которое адекватно терапевтической, применяемой в клиня ке. До настоящего времени в експеримэнтвльной терапии применяртеч метод расчета доз, основанный на различиях массы или поверхности тела экспериментального животного й человека. При таком споплг определения дозы не учитывается видовая чувствительность аксирри ментального животного к химиопрепаратам. Поскольку основной рчнут тат действия противоопухолевых препаратов - это повреждение и зи Оель клеточных элементов, наиболее объективной оценкой мо«чт кить число поврежденных клеток в тданях-мишенчх.

По данным нашего исследования количество аберрантных клеток коотного мозга у больных ЛГМ через 24 часа после однократного введения 400 мг циклофосфамида (разовая терапевтическая) составило в среднем 14,2* от общего числа делящихся клеток. У мышей линии ЭЛЬ/Л аналогичное число аберрантных клеток костного мозга (18,2%) было выявлено сщстя то же время после применения циклофосфамида в дозе 500 мкг. Таким образом, 500 мкг циклофосфамида введенного внутрибрюшинно однократно, может рассматриваться для мышей линии БЛ/3 как доза, адекватная разовой терапевтической для больных ЛГЫ. Следует отметить, что при раочете дозы циклофосфамида, оонованной на различиях мвссы тела человека и мыши, мышам оледовело бы вводить в 4 разе меньшее количество препарата.

Анализ дозовой и временной зависимости действия блеомицетина на клетки костного мозга и лимфатических узлов мышей линии ЗЛ/3 показал отсутствие хромосомных аберраций после применения • различных доз препарата в различные временные периода. Это говорит о том, что блеомицетин не нарушает структуру нити ДНК. Тот факт, что начиная с 6 часов после введения блеомицетина в дозе 25 мкг/мышь (в два раза превышающая терапевтическую.) СКИ существенно понижается, свидетельствует о том, что препарат действует на клетки костного мозга и лимфатических узлов, находящихся в интерфазе и задерживает прохождение их ло циклу. Изучение динамики пролиферативной активности, в зависимости от примененной Дозы, показало, что в клетках коотного мозге 25 мкг блеомицетина снижает СКИ через 24 часа в 7,5 разя, я 50 мкг - в 25 раз по сравнению с контролем (табл. 6). Анализ зависимости "дозагзффект" в клетках лимфатических уалов выявил аналогичную закономерность действия блеомицчтини.

.'аблица 6.

Статмокинетический индекс клеток костного мозга и лимфатических узлов мышей линии SJЪ/J через 24 часа после введения различных доз Олвотцвтина

Доза блэомицетина (мкг/мышь) Статмокинетический индекс, о/оо

костный мозг лимфатические узлы

До введения блэомицетина 25 БО 100 200 300 24,46 4 1,06 16,87 + 0,89 0,96 + 0,20 0,93 4 0,16 0,99 4 0,10 1,04 4 0,02 3,64 4 0,15 2,00 4 0,23 0,62 4 0,00 0,65 4 0,09 Я,67 4 0,01 0,65 4 0,06

Согласно цолученным данным, блеомицетин в пределах изученных доз и временных интервалов обладает однонаправленным действием на клетки костного мозга и лимфатических узлов мышей линии БЛ/.!, а стойкое и длительное (до 10 суток) снижение пролиферативноЯ активности свидетельствует, что он обладает выраженным цитостатическим действием. '

При изучении действия винбластина нами установлено, что у мышей линии БЛл/З имеется прямая зависимость между дозой препарата и СКИ клеток костного мовга. Увеличение дозы препарата приводило к оущэотвенному накоплению метафаз (табл. 7). Эффект повреждающего действия винбластина на. клетки лимфатических узлов существенно отличался тем, что была выявлена обратная зависимость между повышением дозы препарата и СКИ. По данном Г.Д.Байсоголова и Л.Т.Ногти-ковой /1973/ разовая терапевтическая доза винбластина (0,2 мг/кг), применяемая в клинике при лечении вольных ЛГМ, вызывает максимально в накопление метафаз (в 7 раз превышающий уровень в контроле) через 8-10 часов. Соответствующее повышение СКИ клеток костного мозга (в 6,6 рвза) у мышей линии БД/о наш выявлено через 12 ча-

сов после введения препарата. В связи с этим, такая доза винблао-тина нами расценена как доза адекватная разовой терапевтической.

Таблица 7.

Статмокинетический индекс клеток костного мозга и лимфатических узлов мышей линии БЛЬ/Л через 12 часов после введения различных доз винбластина

Доза винбластина (мкг/мыль) Статмокинетический индекс, о/оо

костный мозг лимфатические узлы

До введения винбластина 25 37,5 60 200 24,46 + 1,06 67,30 + 3,37 73,40 ? 1,26 120,00 + 5,68 160,53 + 3,50 3,64 + 0,16 3,80 + 0,45 2,46 + 0,40 2,73 + 0,33 1,89 + 0,70

Изучение временной зависимости показало, что через 6 часов пооле введения 200 мкг винбластина число метафаа в клетках костного мозга увеличивается в 2,2 раза, через 12 часов в 6,6 раза по сравнению с контролем. Затем число метафаз резко уменьшается и к 24 часам после однократного введения препарата ОКИ в 2 раза снижается, а к 48 чаоам в 17,4 раза. В клетках лимфатических узлов пооле однократного применения винблаотина в той же дозе ОНИ снизилоя в 2 раза через 6 часов, а через 48 часов уменьшился в 7,2 раза по сравнению с контролем.

Таким образом, изучение влияния винбластина на клеточные элементы мышей линии SJI/J показало, что в костном уозге препарат преимущественно блокирует клетки, находящиеся в митозе, что проявляется накоплением метафаз пропорционально повышению дозы. В то же время винблвстин действует и на клетки находящиеся в интерфазе, тормозя прохождение их по циклу, ч|о подтверждается резким снижением числе делящихся клеток через 24-48 часов после однотсратного применения цреичратя. В ткани лимфатических узлов клетки повреж-

даются преимущественно в фазах, предшествующих митозу, из втом свидетельствует тот факт, что, несмотря на увеличение дозы препарата, не происходит ожидаемого накопления метафаз, а количество делящихся клеток уменьшается. Следовательно, винблвстин задерживает прохождение клеток лимфатических узлов по циклу, препятствуя выходу их в митоз.

Представленные нами результаты экспериментального исследования позволяют утверждать, что мыши линии БЛ^ могут служить моделью экспериментальной химиотерапии ЛГМ. Это обосновывается тем, что клетки коотного >;озга и лимфатических узлов чувствительны к циклофосфамиду; блеомицетину и вибластину, что подтверждается появлением в них хромосомных аберраций и изменением пролифератив-ной активности после введения указанных препаратов. На основе разработанного нами метода определения разовой терапевтической дозы в эксперименте представляется возможным экспериментально отрабатывать комбинации препаратов, действующие на клетки в разные фазы клеточного цикла и тем самым способствовать рационализации режимов химиотерапии ЛГМ в клинике.

ВЫВОДЫ

I. При диагностике и выборе методов лечения ЛГМ, наряду с основными клинико-морфологическими прогностическими признаками должны быть использованы дополнительные микроскопические критерии: активность ядрышковых организаторов,, особенности митотичвского режима и роста в культуре тканей, наличие лакунарных клеток, характер и скорость изменения гистологического варианте.

2. Активность ядрышковнх организаторов в опухолевых элементах и в клеточном окружении при ЛГМ достоверно отличается. Это позволяет объективно выявлять клетки Ходжкина и Березовского-Штернберга и повысить еффективность дифференциальной диагностики между ги~ перплазияш лимфатических углов и ЛГМ. Среднее содержание зерен серебра в интерфазных клетках нарастает соответственно степени злокечествэнности гистологических вариантов ЛГМ, что дает основание считать втот показатель одним из микроскопических критериев прогноза.

3. МитотическиЯ режим клеток лимфатических узлов при ЛГМ характеризуется высокой митотической активностью, повышением мета-фазно-профпзного индекса и наличием патологических митозов. Доля патологических митозов нарастает соответственно степени злокачественности гистологических типов- ЛГМ, что дает основание рассматривать этот показатель как один из критериев прогноза. При смешанно-клеточном варианте ЛГМ преобладание среди патологических митозов форм, усиливающих анеуплоидию, является неблагоприятным прогностическим признаком.

4. Рост ткани лимфатического узла 1п уИ;го при ЛП4 имеет характерные особенности, проявляющиеся в понижении миграционной способности клеток лимфоидного ряда, повышением пролиферативной активности опухолевых нлэточных элементов и ранним появлением эон разжижения фибрина с нвличием многоядерных гигантских клеток. Метод культурт тканей может быть использован при дифференциации ЛГМ от гранулематовных лимфаденитов о гигантскими многоядерными клетками, симулирующими клетки Березовского-Штернбергв.

Б. Пря нсдулярном склерозе ЛГМ отсутствие лакунаршх клеток в мвтеривлвх первичных биопсий является неблагоприятным прогтогчи-

-гаским признаком. Клеточный состав опухолевых узелков (ллмфоцитар-ное преобладание, смешанно-клеточный, лимфоцитарное истощение), а также отепень выраженнооти фиброза не имеют прогностического значения (по критерию Б-летней выживаемости).

6. Гистологический тип ЛГМ на протяжении заболевания меняется и закономерно переходит из менее в более злокачественный. Частота трансформации гистологических вариантов составляет 50%, может иметь место на.разных сроках от верификвции диагнозе и происходит не одновременно во всех пораженных лимфатических узлах. Динамичность морфологической характеристики ЛГМ необходимо учитывать при планировании программной терапии.

7. Степень выраженности лучевого патоморфоза ЛГМ находится в прямой зависимости от суммарной поглощенной дозы. Лучевой патомор-фоз гистологических вариантов ЛГМ неодинаков.При дозе 40-45 Гр для омешанно-клеточного варианта характерно некротазироввние вплоть до до полного уничтожения опухолевой ткани; при нодулярном склерозе преобладающим процессом регрессии 'является склерозирование; при лимфотатарном истощении имеют место некроз и склерозирование, однако, всегда обнаруживаются опухолевые клетки без морфологических признаков повревдения. Клинически определяемый рецидив ЛГМ может быть обусловлен метаста'зированием в ранее облученные лимфатические узлы и селезенку.

8. Причина смерти 14,0% больных ЛГМ была обусловлена не только ЛГМ, но и вторым основным заболеванием. В 8,4$ случаев смерть наступила от второго основного заболевания. Чаще всего вторым основным заболеванием были: вторые елокачественнне опухоли, острий инфаркт миокарда, диссемишроврлподай туберкулез легких, пневмония, болезни, связанные с проводившимся лечением. Представление о ком-

бинированном основном заболеваниям дает возможность выявить роль второго основного заболевания в генезе смерти больных ЛГМ и должно быть использовано при конструировании как патологоанатомического диагноза, так и клинического. Своевременная диагностика и лечение второго основного заболевания - один из путей повышения эффективности терапии больных ЛГМ.

Э. В качестве модели экспериментальной химиотерапии ЛГМ могут быть использованы мыши линии БЛ/Л. Это обосновывается тем, что клетки лимфатических узлов и костного мозга этих животных чувствительны к препаратам, применяемым в клинике для лечения ЛГМ.

10. Под влиянием циклофосфамида в клетках лимфатических узлов и костного мозга мышей линии БЛАГ выявлена разнвя зависимость между примененной дозой препарата и степенью повреждения. Для клеток костного мозга эта зависимость носит експоненцивльный характер, а для клеток лимфатических узлов характеризуется "насыщением''.

11. Блеомицетин действует на клетки лимфатических узлов и костного мозга мышей линии SJЪ/J, находящиеся в интерфазе и задерживает прохождение их по циклу. Он обладает однонапраленным пролонгированным действием, стойко снижая пролиферативную активность тканей-мишеней.

12. В механизме действия винбластина на клетки лимфатических узлов и коотного мозга мышей линии БЛ./^ имеется различие. В костном мозге препарат блокирует клетки преимущественно в метвфазэ, количество которых нарастает пропоршонсльно примененной дозе, а в лимфатических узлах преимущественно в Фазах предшествующих митозу, препятствуя выходу клеток в митоз.

13. Разработаны новые морфологические подходы к экспериментальной модели химиотерапии ЛГМ. Особенностью является оценка пов-

ревдавдэго эффекта химиотерапевтического препарата у м..лэй линии SJL/J по количеству и характеру поврежденных клеток тканей-мипе-ней адекватному в аналогичных тканях при разовой терапевтической дозе у больных ЛГМ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хромосомные аберрации, индуцированные в клетках костного мозга мышей однократным воздействием циклофосфамида //Вопр. радио-биол. и биол. действия цитостат. препаратов /Под ред. Е.Д. Гольд-берга.- Томск, 1977.- С.96-99 (соавт. Нейштадт Э.Л., Хромова H.H.),

2. Изучение тропности некоторых радиофармацевтических препаратов при лимфогранулематозе мышей линии SJ1/J //Вопр. онкол.-1979.- N 6.- С.104-107 (соавт. Савельева О.П., Фадеев Н.П., Губарева A.B.). |

2. Динамика морфологических и' цитогенетических изменений в клетках костного мозга и лимфатических узлов при химиотерапии лимфогранулематоза мышей линии SJL/J //Биол. характеристика лабор, животных и екотраполлция на человека акспер. данных.- М, 1980.-С.24-25 (соавт. Нейштадт Э.Л., Губарева A.B.).

4. О лабораторной модели лимфогранулематоза (мнши линии SJI/J) //Там же.- 0.308 (соавт. Губарева A.B.).

5. Изучение терапевтического патоморфоза лимфогранулемн на мышах линии SJI/J //Там же.- С.309 (соавт. Губарева A.B.).

6. Особенности лучевого патоморфоза лимфогранулемн лимфатических узлов //I Респ. съезд онкол.. и рентгено-радиол. Казахстана. Тез. докл.--Алма-Ата, 1981.- С.436г436 (соавт. Губарева A.B.).

7. Онкологическая характеристика мышей линии SJL/J //Диагностика и лечение лкмфом. Тез. докл. Всесоюз. симпоз.- Л., Г?ЯТ,~

- 38 -

С.221 (соавт. Губарева A.B., Асатурян М.А.).

8. Сравнительное изучение стэтмокинетического индекса в клетках лимфатических узлов больных лямфогранулвмвтовом я милей линйи SJL/J под влиянием вивбластина //Там же.- С.224-226 (ооавт. Рахми-левич Б.М.).

9. О корреляции между степенью накопления туморотропных фармакологических препаратов и структурой лимфатических узлов при лимфогранулематозе в эксперименте //Там же.- С.225-226 (соавт. Губарева A.B., Савельева О.П.).

10. Die Verwendung der baborlymphogranulomatose der Mause, Stamm SJI/J, zur Testing markierter Radlopharmka Гиг die positive Szintigraphie //Radloblol. Radlother.- 1981.- H.4.- S.527-532 (coop. Gubareva A.V., Padeev N.P., Savel'era O.P.).

11. Влияние циклофоофамида на экспериментальный лимфогранулематоз у мышей линии SJL/J //Экспер. онкол.- 1981,- N б.- • 0.46-48 (соавт. Нейштадт З.Л., Хромова H.H.).

12. Реакция лимфатических узлов, пораженных лимфогранулематозом на лучевое воздействие //Мед. радиол.- 1982.- N I.- С.49-БЗ (соавт. Губарева A.B., Рвхмилевич Б.М.).

13. О диагностике.и лечении так называемых гранулематоаных тимом //Вопр. онкол.- 1982.- Я 3.- 0.14-18 (соавт. Симбирцева Л.П., Губарева A.B., Шуст В.л., Изотов Б.М., Росоолько О.Д.).

14. изменение морфологической структуры селезенки и ее гранулемы под влиянием лучевой терапии //Восстанов. и компенс. процессы при луч. терапии. Тез. докл. Всесоюз. конф.- Л., 1982.- 0.I37-I3B (соавт. Губарева A.B.).

15. Морфологические исследования в оценке лучевого патоморфо-вь .пимфогрякул9Мн лимфатических узлов и селезенки //Актуальные

вопросы онкологии. Tea. докл. IX Закавказ. конф.. онкол.- 1982.-0.3Б8-369 (соавт. Губарева A.B.).

16. Морфологические исследования в оценке терапевтического патоморфоза злокачественных новообразований человека //Тр. Лен. науч. об-ва патологоанат,- 1982. - Вып.23.- C.I23-I25. (соавт. Губарева A.B.).

17. Механизм действия винбластина на клетки костного мозга и лимфатических узлов мышей //Эксшр. онкол.- 1983.- N 4.- 0.63-65 (соавт. Нейштадт Э.Л., Губарева A.B.).

18. Динамика хромосомных аберраций в клетках лимфатических узлов и костного мозга, индуцированных циклофосфамидом //Вопросы онкогенетики. Тез. докл. П Респ. конф.- Киев, 1983.- С.37 (соавт. Нейштадт Э.Л., Губарева A.B.).

19. Влияние блеомицетина на пролиферативную активность клеток

!

костного мозга и лимфатических узлов мышей линии SJL/J //Экспер. онкол.- 1984,- N 47- 0.73-74 (соавт. Нейштадт Э.Л..Губарева A.B.).

20. Die Strahlenpathomorpfiose verschiedener Varianten der Lymphogranulomatoee //Radlobiol. Radlother.-1986.- H.2.-'S.197-203 (coop. Gubareva A.V., Slmblrceva Li.P., Asaturjan M.A.).

21. Влияние локального лучевого воздействия на морфэ--функциональное состояние селезенки у больных лим!1)огранулематозом //Воост. и компенс. процессы при луч. поражении. Тез. докл. Всесоюз. конф.-Л., 1986.- С.134-135 (ооавт. Губарева A.B., Логинова И.Р.).

22. Клинико-морфологичвские оробенности склеронодулярного варианта лимфогранулематоза //Вопр. онкол.- 1986.- N 10.- О.107-108 (соавт. Губарева A.B.).

23. О прогностическом значении структурных компонентов лимфатического узла при нодулярном склерозе //IV Всесоюз. съезд оиколо-

гов. Тез. докл.- Л., 1986.- С.311 (соавт. Губарева ,

Симбирцева Л.П.).

24. Изменение огруктуры селезенки при ее облучении у больных лимфогранулематозом //Вопр. онкол.- 1987.- N 3.- 0.97-98 (соавт. Губарева A.B., Симбирцева Л.П.).

25. Локальное облучение селезенки при генерализованных формах лимфогранулематоза //V Всерос. съезд рент, и радиол. Тез. докл.-М., 1987.- С.230-231 (соавт. Губарева A.B.).

26. Трансформация гистологического варианта лимфогранулематоза и планирование программного лечения //Стандартизация методов лучевой терапии злок. новообр.- Л., 1987.- С.36-43 (соавт.Шуст В.Ф. Скрипкина R.C.).

27. Изменение гистологического типа лимфогранулематоза в процессе прогрессировали заболевания //Тр. Лен. науч. об-ва патоло-гоан.- Л., 1988.- Вып.29.- 0.68-71 (соавт.Шуст В.Ф.,Скрипкина НС.).

28. Изменение структуры селезенки при терапии больных генерализованным лимфогранулематозом //Эхспер. онкол.- 1988.- N 5.- С.70 -73 (соавт. Губарева A.B., Симбирцева Л.П., Асатурян М.А.).

29. К оценке гистологического типа лимфогранулематоза как прогностического фактора //Вопр. онкол.- 1989.- N IQ.- 0.I25I-I254 (ооавт. Шуст В.Ф., Скрипкина Н.С.).

30. Применение метода проточной цитофлуорометрии при анализе злокачественных лимфам //VU1 съезд онкол. УССР. Тез докл.- Киев, Т990.- 0.761-762 (соазт. Ягунов A.C., Тскалов C.B.).

31. Факторы, способствующие возникновению вторых злокачест-вештх опухолей у больных лимфогранулематозом //Вопр. онкол.- 1991. - N 4. С.FOI-502 (соавт. Шуст В.Ф., Ильин Н.В., Асатурян М.А.).

ЗЯ. Экрэгеште и эндогенные факторы, способствующие развитии

вторых злокачественных опухолей у больных лимфогранулематозом // Вопросы экспериментальной и клинической радиологии.- Л., 1991.0.24-26 (соавг. Шуст В.Ф.).

33. Клинико-анатомический анализ причин смерти больных лимфогранулематозом //Тр. Лен. науч. об-ва патологоан.- Л., 1991.- Вып. 32,- С.117-120 (соавт. Шуст В.Ф.).

34. Стандартизация секционного исследования в изучении тана-тогенеза больных лимфогранулематозом //Стандартизация методов лучевой терапии. Тез. докл. Всесоюз. науч. конф.-Л., 1991.- С.93-94 (соавт. Шуст В.Ф.).

35. Первоначальная и непосредственная причина смерти больных лимфогранулематозом //Вопр. онкол,- 1992.- N 7.- С.895-896 (соавт. Шуст В.Ф.).

36. К вопросу о возникновении вторых злокачественных опухолей

I

при лучевой и комплексной терапии больных лимфогранулематозом //

I

Вопр. луч. диагностики, актуальные!для военно-мэд. службы. Тез. докл. Всесоюз. конф.- СПб., 1992.- 0.38 (соавт. Шуст В.Ф.).

37. Поражение внутренних органов у больных лимфогрёнулемато-еом. Сопоставление о причиной смерти //Соврем, методы диагностики и лечения злок. лимфом. Тез. докл. Всероо. симпоз.- СПБ., 1992.-С.49-50 (соавт. Шуст В.Ф.).

38. Характеристика основного заболевания, приведшего к смерти больных лимфогранулематозом, в сопоставлении с распространенностью опухолевого процесса //Деп. в НПО !'Союзм9Динформи, Д - 22854 от 19.10.92 г (соавт. Шуст В.Ф.).

39. Возникновение ликфогранулематоза на основе предшествовавшей нодулярной лимфосвркомы //Тр. ПетерСур. об-ва петологопн.-СГО., 1992.- Вып.33.- С.79-81 (соарт. Репетун А.Н., Сайкин В.Х.).

40. Ятрогенная патология в танатоганеза больных лимфогранулематозом, подвергавшихся лучевой и химиотерапии //Соврем, достижения мэд. радиологии. Тез. докл. научной конф., посвящ. 75-летию ЦНЙРРИ МЗМП РФ,- СПб., 1993.- 0.I44-I46 (соавт. Шуст В.Ф.).

41. Только ли лучевой и химиотерапией обусловлено развитие второй -злокачественной опухоли у больных лимфогранулематозом? // Там жэ,- С 176-177 (соавт. Шуст В.Ф.).

42. Использование митотического режима опухоли для прогнозирования выживаемости больных лимфогранулематозом //Нижегор. мед. журнал.- IS94.- N 4.- С.9-12 (соавт. Нейштадт Э.Л.).

43. О мультифакториальной природе вторых злокачественных опухолей у больных лимфогранулематозом //Там же.- 1994.- N 2.-С.74-78 (соввт. Шуст В.Ф.).

44. Морфологическая диагностика злокачественных лимфом.-Методическое пособие для врачей.- СПб, 1994.- 38 С. (ооавт. Нейштадт Э.Л., Репетун А.Н.).

46. Митогический режим как критерий прогнозирования выживаемости больных лимфогранулематозом //Проблемы современной онкол.-Тез. докл. IV Всерос. съезда онкол.- Ростов н/Д,1995.- T.I.- C.3I8.

46. Сравнительная характеристика морфологических изменений ткани печени у больных лимфогранулематозом после лучевого и комбинированного лечения (секционное исследование) //Новые технологии в радиационной медицине. Тез. докл. науч. конф., посвящ. 100-летнв открытия лучей Рентгена.- СПб, 1995.- С.148-149 (соавт. Шуст В.Ф., Грозов Р.В.).

47. Nucleoli and AgNORs 1л Hodgkln'e disease //J. Olln. Pathol.: Mil. Pathol.- 1996 (coop. Mamaev N.N., Medvedeva N.V., ShUBt V.F., Paeternnk N,D.).

Imi CflfMMlO *->T Jii ict