Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:МОРФОГЕНЕЗ КАВЕРНОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ И МЫШЕЧНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ГЕМОРРОЕ

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

МОРФОГЕНЕЗ К/^ЕРНОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ И МЫШЕЧНО-СВЯЗОЧОГО АППАРАТА ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ГЕМОРРОЕ

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Москва-2011

4856950

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» (ректор - профессор М.Н. Калинкин) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ДОМАНИН Андрей Александрович

ЗАЙРАТЬЯНЦ Олег Вадимович

ТУМАНОВ Владимир Павлович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН.

Защита состоится « » /-С&'Л-Л/Ь-Р 20 Л г. в 14— часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 125206, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан </9 » ё&Т^тЛ^М 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук О. В. Данилевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека. Его удельный вес в структуре ко-лопроктологической патологии составляет от 34 до 41% (Рогозина В.А., 2002; Воробьев Г.И. и соавт., 2002). Поражаются преимущественно мужчины в возрасте 21-50 лет. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 31^0 лет.

Актуальность проблемы определяется не только высоким уровнем встречаемости геморроя, но и тем, что, несмотря на доброкачественный характер течения заболевания, качество жизни больного резко снижается (Khosrovaninéjad С, Marchai Ph, 2008). Патогенез геморроя изучен недостаточно. Отсутствует единая точка зрения на этиологию и морфологические проявления заболевания, а внедрение новых методов лечения не приводит к желаемым результатам (Трухманов С.Д., 2008).

В современной литературе до сих пор встречаются гистологические описания геморроидальных узлов, противоречащие принятой концепции морфогенеза геморроя. Нет единой точки зрения на острый и хронический геморрой, отсутствует унифицированный подход к диагностике болезни. В руководствах по хирургии данные о морфологическом строении геморроидальных узлов практически не нашли отражения. Наиболее полная гистологическая характеристика представлена в фундаментальных работах профессора Л.Л. Капуллера, которые датируются началом 70-х годов.

Существуют две теории развития геморроя: «механическая» и «ге-модинамическая» (Воробьев Г.И. и соавт., 2002). Согласно первой, геморроидальные узлы образуются в результате дистального смещения анальных подушек при повышении внутрибрюшного давления. Происходит ускоренный износ фиксирующего аппарата подслизистого слоя прямой кишки и геморроидальные выпадают из анального канала. По «гемодинамической» теории образованию узлов способствует застой венозной крови, возникающий вследствие механических препятствий и отсутствия релаксации внутреннего сфинктера. По-видимому, в генезе геморроя участвуют оба механизма, которые являются предрасполагающими факторами заболевания, а не причинами, по которым развивается поражение кавернозной ткани анального канала (Ривкин В.Л. и соавт., 2001; Румянцев В.Г., 2003).

В современной литературе нет работ, посвященных детальному морфологическому исследованию структурных элементов геморроидальных узлов, стадийности их изменений. Недостаточно изучен рецепторный аппарат спиральных артерий кавернозных вен и состояние мышечных и соединительнотканных элементов поддерживающей основы сосудистых структур анального канала. Не детализирован типаж коллагена этой зоны, активность ряда ферментов, способных оказать значимое влияние на развитие клинической картины болезни и ее морфологические проявления.

Появились первые публикации, указывающие на генетическую детерминированность развития геморроя (Chung YC et al., 2005). Полагают, что в развитии геморроя играет роль ген FOXC2, присутствующий у лиц с врожденной лимфедемой, где имеется варикозное расширение вен.

Указанные обстоятельства побудили нас провести исследование изменений мышечно-эластического связочного аппарата анального канала, для определения его роли в развитии патологии кавернозных структур, выяснить, являются ли эти изменения причиной пролабирования геморроидальных узлов и сопоставить особенности строения обычной кавернозной ткани прямой кишки с морфологическими изменениями в геморроидальных узлах.

Изучение структурных особенностей кавернозной ткани с ее анастомозами позволит судить о степени кровенаполнения кавернозных телец. Гипертрофия стенок и расширение просвета анастомозов, появление их различных типов даст возможность говорить о характере нарушения местного кровообращения в кавернозных структурах прямой кишки. Эти данные необходимы для разработки принципов индивидуального лечения пациентов с диагнозом «геморрой».

Цель исследования

Провести клинико-морфологическое изучение геморроидальных узлов разной локализации и на различных стадиях развития процесса; вскрыть механизмы, определяющие особенности морфогенеза и риск рецидива заболевания, а также разработать критерии для диагностики, прогнозирования и рекомендаций по терапии.

Задачи исследования

1. Дать клинико-морфологическую характеристику геморроя, вскрыть причины его развития.

2. Оценить стадийность патогистологических изменений в геморроидальных узлах, особенности мышечно-связочных структур, активность клеточных инфильтратов и их состав.

3. Изучить гистологические и иммуногистохимические особенности кавернозных образований и их улитковых артерий, дать характеристику отводящих сосудов.

4. Исследовать пролиферативную активность многослойного плоского эпителия анального канала и его цитокератиновый набор, оценить полноценность синтеза этих соединений и процессов кератинизации.

Положения, выносимые на защиту

1. Геморрой является наиболее распространенным заболеванием в общей структуре колопроктологических заболеваний, часто сочетается с другими видами патологии, отличается артериальными кровотечениями различной интенсивности и стадийностью течения.

2. Геморроидальные узлы представлены скоплениями гиперплазированных кавернозных структур с прогрессирующими склеротическими изменениями

стенок и приобретением черт комбинированного геморроя, появлением воспалительных инфильтратов и тромбообразованием.

3. Мышечно-связочный аппарат терминальной части прямой кишки (связки Паркса) подвергается инволюции: атрофия гладкомышечных структур, снижение биомеханических свойств и изменение типажа коллагена.

4. Перестройка отводящих вен по типу артериализации, увеличение количества улитковых артерий и сосудов замыкающего типа, обилие гломусных анастомозов, высокая активность ацетилхолинэстеразы замыкают порочный круг нарушений гемодинамики.

5. Изменение пролиферативной активности многослойного плоского эпителия анального канала и усложнение цитокератинового набора отражают неполноценность синтеза этих соединений и изменение процессов кератиниза-ции.

Научная новнзна

В работе на большом объеме материала в результате комплексного клинико-морфологического исследования приведена детальная характеристика геморроидальных узлов, определены стадии морфогенеза геморроя и сопоставлены с клиническими проявлениями. Дана оценка заболевания с позиций клинической эпидемиологии и определены сопутствующие формы колоректалыюй патологии.

Дана морфологическая характеристика улитковых артерий кавернозных вен. Установлена роль миоэпителиальных клеток спиральных артерий. Впервые дана оценка активности ацетилхолинэстеразы при данной форме патологии. Отмечены закономерности инволютивных изменений мышечного и связочного каркаса анального канала с учетом клинической стадии геморроя. Изучены особенности гистологического и иммуногистохимического строения острого геморроя, дана морфометрическая характеристика атипичных иммуноклеточных реакций в зоне поражения. С позиций молекулярной биологии предпринята попытка объяснить причины изменения типажа коллагена связочного аппарата и его биомеханических свойств, особенности пролиферации эпителиоцитов и синтеза цитокератинов.

С патоморфологических позиций объяснены причины тромбообра-зования в геморроидальных узлах. Дана оценка расхождений клинического и патогистологического диагнозов.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило выявить и охарактеризовать с морфологической точки зрения звенья патогенеза геморроя.

Проведенные клинико-анатомические параллели имеют практическое значение для правильной оценки стадии заболевания, а также указывают на необходимость выявления сопутствующих форм патологии и наблюдения больных в послеоперационном периоде.

Полученные результаты дают возможность патогистологам правильно ориентироваться в вопросах диагностики и клинического прогнозирова-

ния этого заболевания, а также могут быть использованы для дальнейшего поиска патогенетически обоснованных методов диагностики и планирования врачебной тактики.

Личный вклад автора

Автором составлен план исследования, определены цели, задачи и методы исследования, лично проведен морфологический раздел работы. Выполнен анализ результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре патологической анатомии Тверской государственной медицинской академии, а также в практическую деятельность патологоанатомических отделений клиники ТГМА, ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери, НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Тверь ОАО «РЖД».

Апробация работы

Работа выполнена в рамках договора о научном сотрудничестве между кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Мин-здравсоцразвития РФ и лабораторией патоморфологии ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, а результаты заслушаны на совместном расширенном совещании (апрель 2011). Результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях Тверского отделения Российского общества патологоанатомов (20052011), на конференции к 100-летию проф. И.С. Новицкого (Тверь, 2005), I съезде патологоанатомов Республики Беларусь (Минск, 2006), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), Всероссийской конференции с международным участием к 100-летию Российского общества патологоанатомов, посвященной памяти проф. O.K. Хмельницкого. (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Содержание изложено на 136 страницах текста, который иллюстрирован макро- и микрофотографиями, таблицами, графиками, диаграммами. В списке литературы приведено 182 источника, в том числе 79 отечественных и 103 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач материал был разделен на две основные группы. К первой группе наблюдений относятся исследования геморроидальных узлов, удаленных во время операции от 484 больных.

Операционные препараты были получены от больных, находившихся на лечении по поводу геморроя в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ и в ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери. В работе использован текущий и архивный материал

Во второй группе изучалось состояние мышечно-эластического связочного аппарата и соединительнотканных элементов анального канала в условиях нормы. Проведено исследование 5 препаратов прямой кишки с анальным каналом и перианальной кожей без макроскопических признаков геморроя. Препараты были получены во время патологоанатомического вскрытия лиц, умерших от инфаркта миокарда и инфаркта головного мозга на базе ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери.

Во всех наблюдениях детально проанализированы истории болезни пациентов изученных групп. От каждого больного в патологоанатомическое отделение доставляли от 1 до 3 кусочков полиповидной формы размерами от 1x1x0,5 до 2,5x1, 5x1 см, иногда геморроидальные узлы поступали в фраг-ментированном виде.

Из каждого узла вырезали по два кусочка: один - продольно, параллельно основанию, другой - поперечно, через верхушку узла. Материал для общей морфологической характеристики геморроидальных узлов фиксировали в нейтральном 10-12% забуференном формалине и 96% спирте и заливали в парафин. Серийные гистотопографические срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. С целью суждения о роли мышечно-эластического связочного аппарата в патогенезе геморроя использовали следующие окраски и реакции: пикрофуксином по ван Гизону, орсеином на высокомолекулярные сульфатированные субстанции, на эластические волокна -резорцин фуксином Вейгерта, на коллагеновые волокна - по способу Мапло-ри, на гликозамингликаны (ГАГ) ШИК-реакция и по Крейбергу, импрегнацию серебром аргирофильных волокон по Гордону и Свиту, по Гомори, по Гейденгайну, на тучные клетки - по методу Шубича. Тучные клетки выявляли путем окрашивания срезов толуидиновым синим при различных значениях рН (1,5-8), дающим метахроматическое окрашивание цитоплазматических гранул. Для количественной и качественной оценки клеток Мотта в геморроидальных узлах срезы окрашивали азуром В и эозином У.

Для объективного суждения о степени изменений внутристеночных артерий кавернозных синусов при геморрое, по сравнению с нормой, проводили измерение толщины их стенок и диаметра просвета для определения индекса Керногана, представляющего собой отношение толщины стенки к величине диаметра просвета артерии. Цифровые материалы обрабатывались

методами вариационной статистики. Все методики выполнены по общепринятым прописям, изложенным в фундаментальных руководствах по патоги-стологической технике, а также ряде последних публикаций. Обработку материала проводили в соответствии с технологическими стандартами морфологического анализа (Пальцев М.А. и соавт., 2011) и инструкцией МЗ РФ по унификации гистологических и гистохимических методов исследования био-псийного, операционного и секционного материала.

На парафиновых срезах проводили иммуногистохимическое исследование ткани геморроидальных узлов (12 наблюдений) с помощью маркеров эндотелия (СО-31, СО-34), гладкомышечных структур стенок сосудов (а-асип), нейронспецифической енолазы, активированных моноцитов и макрофагов - СЭ-68, Т- и В-клеток (СО-З, С0-20). пролиферативной активности эпителия, покрывающего геморроидальные узлы - Кь67, реакции с применением моноклональных антител к цитокератинам №№ 5, 8, 9, 11, 14, 17, 18. В качестве системы визуализации использовали наборы «Ь8АВ2» («ПАКО»), При этом учитывали рекомендации, изложенные в руководстве С.В.Петрова и Н.Т.Райхлина (2004).

Ацетилхолинэстераза определялась по методу Карновского и Руте (модифицированный метод Кое11е). Инкубационный раствор готовился с аце-тилтиохолинйодидом, срезы инкубировались 1 ч.

Морфометрическая характеристика стромальных клеточных инфильтратов выполнена с использованием пакета компьютерных программ (ДиаМорф ИПСО-\\0_ Фоторегистрацию полей зрения проводили с помощью системы оптического микроскопа «ОНтрия СХ-41», цифровой фотокамеры «ОИтриБ С5060-А0и» и персонального компьютера.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В подслизистом слое дистального отдела прямой кишки у лиц всех возрастов имеется кавернозная ткань, располагающаяся, главным образом, в определенных зонах окружности прямой кишки, которые соответствуют 3, 7 и 11 часам при положении больного на спине. Именно в этих сегментах развиваются геморроидальные узлы.

Анализ имеющейся в нашем распоряжении медицинской документации больных продемонстрировал, что в начальной стадии геморроя при осмотре анального канала и нижней части прямой кишки, в условиях хорошей релаксации мышц анального жома, над зубчатой линией можно было увидеть небольшие, красновато-синюшного цвета выбухания слизистой оболочки. Это первая стадия геморроя, при которой три основных узла выглядели как компактные небольшие образования на широких основаниях, легко смещающиеся при пальцевом исследовании.

В отделении гнойной хирургии Областной клинической больницы города Твери доля проктологических операций в разные годы колебалась от 32.0 до 37,2%. Среди всех видов проктологической патологии геморрой со-

ставлял 33,8-39,1%.

У больных с длительно существующим геморроем (более 10 лет), выпавшие из анального канала геморроидальные узлы представляли собой конгломерат из 6-8 (и более) отдельных образований. Но при осторожном вправлении выпавших узлов в условиях хорошей релаксации сфинктеров четко выявлялись ножки трех основных узлов с разветвленными верхушками. Однако в некоторых случаях возле основных узлов на 3, 7 и 11 часах возникали дочерние узлы, по одному с каждой стороны.

Пик заболеваемости геморроем пришелся на 40-49 лет с преимущественным поражением лиц мужского пола. В 104 препаратах имел место внутренний геморрой, в 380 - комбинированный. Внутренний геморрой встречался чаще у лиц в возрастной группе 20-39 лет при второй и третьей стадиях заболевания. Геморроидэктомии подверглись 75% больных с III стадией заболевания, преимущественно с комбинированным геморроем. При II стадии заболевания хирургическое иссечение геморроидальных узлов было выполнено в 12,8% наблюдениях, чаще при внутреннем геморрое. При IV стадии у всех оперированных больных была комбинированная форма геморроя.

В 132 случаях (27,27%) у больных, оперированных по поводу геморроя, имелись сопутствующие формы патологии анального канала. Наиболее часто встречались: хроническая задняя анальная трещина (46,9%) и задний неполный внутренний свищ прямой кишки (28,8%). В 12% наблюдений, в проксимальном отрезке толстой кишки были обнаружены аденомы различных гистологических типов. Это диктует целесообразность эндоскопического обследования таких пациентов. В 1 случае диагностирована меланома.

Одним из самых частых признаков геморроя являются кровотечения, которые, по нашим данным, встречались в 81% случаев. При II стадии заболевания кровотечение из заднего прохода было у 94% пациентов, причем часто это была единственная жалоба. При III стадии геморроя анальное кровотечение встречалось в 80%, а при IV стадии - в 75%. В 2 наблюдениях с IV стадией заболевания имели место массивные кровотечения.

Геморроидальный узел имел вид компактного полиповидного образования со складчатой поверхностью размерами от 1x1,5 см до 3x4,5 см. Слизистая оболочка узла была блестящая, розоватого цвета с синюшным оттенком. Со стороны подслизистого слоя обнаружены множество мелких шаровидных или веретенообразных сосудистых полостей диаметром 1-5 мм, которые залегали среди рыхлой, отечной соединительной ткани.

Внутренние узлы были покрыты слизистой оболочкой прямой кишки, а комбинированные узлы - слизистой оболочкой прямой кишки с фокусами плоскоклеточной метаплазии и слизистой переходной зоны с участками многослойного плоского эпителия. Подслизистый слой был утолщен, представлен отечной соединительной тканью, среди которой группами располагались многочисленные кавернозные вены. Эктазия геморроидальных вен встречалась очень редко, лишь в 8% наблюдений (12 случаев при геморрое

III стадии, 26 случаев при геморрое IV стадии). Между кавернозными сосудами были видны остатки фрагментированных гладкомышечных структур, которые особенно отчетливо выявлялись при иммуногистохимической реакции на гладкомышечный актин и выглядели разрушенными на фоне отека тканей. Это фрагменты связки Паркса на поздних стадиях развития патологического процесса, находящиеся в состоянии прогрессирующей биодеградации. Эластические и коллагеновые волокна давали слабо позитивную реакцию с орсеином, что свидетельствовало о низком насыщении сульфатсодер-жащими молекулярными группами, незрелости этих структур, изменении их типа и дистрофических изменениях.

При микроскопическом исследовании материала из переходной анатомической зоны без геморроидальных изменений мышцы стенки кишки представлены правильно упакованными гладкомышечными волокнами, сохраняющими пучковую структуру и высокую степень насыщения сульфатсо-держащими белковыми молекулами. Аналогичными характеристиками отличались и связки Паркса, в структуре которых чередовались орсеин-позитивные содинительнотканные и гладкомышечные структуры.

Острый геморрой имел место в 61 наблюдении. В 26 геморроидальных узлах были обнаружены признаки острого воспаления и тромбофлебита. В 54% наблюдений тромбоз развивался в наружном компоненте геморроидальных узлов. В 17 наблюдениях были отмечены поверхностные изъязвления слизистой оболочки различных размеров от 1 до 6 мм. Именно в таких зонах исчезал протективный барьер слизистой оболочки, и облегчалось проникновение бактериальной микрофлоры, обеспечивающей возникновение и прогрессирование воспалительной реакции.

На участках слизистой оболочки, покрытой переходным и многослойным плоским эпителием, были отмечены утолщения эпителиального пласта, гиперкератоз, акантоз, пролиферативная активность, а так же морфологические маркеры вирусного генеза - кондиломы и койлоцитоз. Постоянная травматизация и застой крови в кавернозных венах является предрасполагающим фактором для развития подобных изменений.

Помимо атрофии, десквамации и разрывов покровного эпителия, при проведении иммуногистохимической реакции, зарегистрированы высокие показатели Ki-67 в базальных зонах эпителиального пласта. В многослойном плоском эпителии иммунопозитивные метки проникали в шиповатый и более высокие слои. Уровень экспрессии показателя при оценке по визуально-ранговой методике достигал +3. Активная пролиферация в отдельных участках эпителия, возможно, носит компенсаторный характер в ответ на имеющиеся атрофические изменения компрессионной и дисциркуляторной природы, но потенциально способна дать опухолевую трансформацию эпителия.

Были зарегистрированы признаки слабой и умеренной дисплазии многослойного плоского и железистого эпителия. Такие участки отличались высокой пролиферативной активностью, гиперхромией ядер клеток, псевдо-

многорядностью эпителия желез, изменением ядерно-цитоплазматического отношения, формы ядер и клеток. Нами отмечена зависимость между увеличением индекса пролиферации клеток и особенностями экспрессии различных типов цитокератинов, активность которых отражает степень дифферен-цировки и энергетического обеспечения клеток.

Эпителий слизистой оболочки геморроидальных узлов сохранял способность к экспрессии цитокератинов, характерных и для прямой кишки в норме (№№ 8, 18 и др.). Напротив, в многослойном плоском эпителии в этой анатомической зоне было обнаружено усложнение цитокератинового имму-ногистохимического «профиля» и появление способности к экспрессии таких белков, которые не встречаются в норме в эпителии данного типа (№№ 8, 17). Подобные изменения в многослойном плоском эпителии отражают неполноценность синтеза этих соединений и изменение процессов кератиниза-ции. Это является, прежде всего, проявлением дистрофических и дисрегене-раторных изменений эпителиального пласта. Это объясняет возможность возникновения диспластических процессов преимущественно в многослойном плоском эпителии и риск озлокачествления.

В отличие от нормального строения пещеристых вен прямой кишки, трабекулы кавернозных телец при геморрое были утолщенными. При окраске пикрофуксином и по методу Гейденгайна в них выявлялись преимущественно разволокненные и фрагментированные соединительнотканные волокна, неспособные формировать пучковые структуры, вместо которых появлялись образования сетчато-ячеистого типа. При импрегнации аргирофильных волокон по методу Гомори был отмечен фиброз. Только в единичных препаратах в трабекулах обнаруживались отдельные мышечные клетки или их группы. Во всех кавернозных тельцах в трабекулярных перегородках имелись многочисленные ходы, ведущие из одного синуса в другой.

Количество и размеры кавернозных структур варьировали в широких пределах. Большое количество клубочков было обнаружено у больных возрастной группы 50-79 лет - 38% наблюдений. В период от 30 до 50 лет, отмечалось одинаковое соотношение количества клубочков и изолированных кавернозных вен. А в 11 %, в возрастной группе 20-39 лет, был выявлен диффузный тип строения пещеристой ткани с единичными клубочками. В норме кавернозные вены имели узкий просвет, а их стенки содержали большое количество глубоких складок. Стенки этих вен при геморрое были утолщены и на значительном протяжении фиброзно изменены. Многие кавернозные клубочки имели хорошо выраженную соединительнотканную капсулу с примесью эластических волокон, наличие которых свидетельствовало о подвижности и функциональном единстве этих структур.

Толщина стенки кавернозной вены в норме составляла 83,1±9,4 мкм. При II стадии геморроя толщина стенки кавернозных вен существенно не изменялась (79,6±21,5), но в ней появлялись фиброзные изменения. Обнаружены кавернозные вены, стенки которых, напротив, были представлены тол-

стым слоем гипертрофированных мышечных клеток. При III стадии заболевания толщина венозной стенки достоверно уменьшалась (64,5±11,3 мкм), единичные гладкомышечные клетки стенок вен были атрофированы и дистрофически изменены, нарушалась их стратификация. Наружная эластическая мембрана была представлена отдельными деформированными волокнами. При IV стадии геморроя отмечены разноплановые изменения стенок кавернозных структур: утолщение (123,1 ±14,8 мкм) за счет практически полного замещения гладкомышечных клеток соединительной тканью, либо выраженная атрофия и истончение. Логично предположить, что гипертрофия мышечных элементов кавернозных вен носила компенсаторный характер, отличалась стадийностью течения и являлась ответом на увеличивающийся приток крови, как реакции на гиперволемию. С течением времени в стенках кавернозных вен нарастали склеротические изменения, но резкого расширения просвета этих вен не происходило.

Тромбы различной давности образования были обнаружены в кавернозных венах в 25% случаев. Это были частично организованные пристеночные или старые обтурирующие тромбы с выраженной реканализацией. Редко тромбообразование сочеталось с наличием в пещеристой ткани большого количества тучных клеток, выполняющих естественную антикоагулянтную функцию. Тучные клетки в норме локализовались преимущественно в стенках кавернозных вен. Число их не превышало 5-8 в поле зрения. В геморроидальных узлах число тучных клеток достигало 15-25 в поле зрения. При этом мастоциты имели уродливые формы, крупные размеры, располагаясь, главным образом, в интиме или выходили в просвет вены. Количество деграну-лированных тучных клеток возрастало.

В пещеристых венах геморроидальных узлов содержалось значительно больше внутристеночных артерий, чем в норме. Были отмечены большая извитость и даже ветвление улитковых артерий. Увеличение количества спиральных артерий обусловлено открытием спавшихся артерий и перестройкой мельчайших ветвей в более крупные. Для объективного суждения о состоянии улитковых артерий и степени их пропускной способности, мы провели измерение толщины стенок и диаметра просвета сосуда с расчетом индекса Керногана. Было установлено, что в норме средняя толщина стенки улитковой артерии равнялась 5,2±0,27, а средний ее диаметр составлял 14,9±0,86, индекс Керногана - 0,35. Имели место статистически значимые увеличение диаметра артерии между нормальными показателями и II стадией геморроя, а также между II, III и IV стадиями заболевания (ANOVA; р<0,05, пост-тест Дункана). Утолщение стенок артерий для стадии III и IV также достигло степени статистической значимости в сравнении с нормой (ANOVA; р<0,05). Показатели индекса Керногана уменьшались.

Большой интерес представляло наличие в стенках улитковых артериях миоэпителиальных клеток, иммуногистохимически экспрессирующих ци-токератины, белок S-100, гладкомышечный актин. В нашем материале дан-

ные клеточные элементы типировались по синтезу ЦКР № 18 и а-асПп. В норме гломусные клетки в улитковых артериях обнаруживались в единичных случаях. Гистохимическая реакция на ацетилхолинэстеразу в улитковых артериях и артериях замыкающего типа отличалась высокой активностью. Патологическая активность ацетилхолинэстеразы быстро разрушает ацетилхо-лин, необходимый для мышечного сокращения, а инактивация ведет к накоплению данного медиатора. Это обстоятельство становится особенно важным при геморрое в артериях замыкающего типа. Обнаруженная в наших исследованиях высокая степень активности ацетилхолинэстеразы в гладкомышеч-ных структурах стенок артерий, обеспечивающих наполнение кровью кавернозных образований, является важным патогенетическим звеном в развитии данного заболевания.

Артерии улиткового типа целесообразно отнести к группе простых артериоло-венозных анастомозов. Особенность таких анастомозов заключалась в том, что, несмотря на многолетнее существование геморроидальных узлов в стенках улитковых артерий не наблюдалось гипертрофии, склероза или гиперэластоза. Эти наблюдения свидетельствовали о преобладании функциональных изменений в улитковых артериях. Следовательно, с известной долей осторожности, можно допустить возможность обратимости процесса при геморрое. Отчасти об этом свидетельствуют и клинические наблюдения, где геморроидальные узлы могут исчезать на длительный срок и снова появляться под влиянием неблагоприятных условий.

Сказанное дает основание считать, что в основе развития геморроя лежат хронические нарушения деятельности внутристеночных артерий, приводящие к расширению просвета артериального колена многочисленных ар-терио-венозных анастомозов и усилению притока артериальной крови в кавернозные вены. Этот механизм можно признать важным звеном пато- и морфогенеза геморроя. При хроническом геморрое с выпадением узлов показания к оперативному лечению обусловлены не сосудистыми изменениями, а нарушением эластических свойств слизистой оболочки и подслизистого слоя, в результате чего наступает выпадение геморроидальных узлов.

Подтверждением существования хронических гемодинамических нарушений в геморроидальных узлах служило значительное увеличение в них количества артерий замыкающего типа, располагающихся главным образом, вокруг кавернозных телец. В анальном канале прямой кишки без геморроя артерии замыкающего типа были обнаружены лишь в 1 наблюдении, в геморроидальных узлах они встречались значительно чаще - у 197 больных разных возрастных групп (р=0,02; Точный критерий Фишера). При этом артерии были более крупными, с толстым мышечным слоем в виде двух подушкообразных валиков, располагающихся между внутренней эластической мембраной и эндотелием. Удавалось проследить ход артерии, которая извиваясь. подходила к кавернозному тельцу и проникала в него.

Нельзя исключить, что появление в геморроидальных узлах артерий замыкающего типа обусловлено вено-артериальной реакцией в ответ на повышение давления в кавернозных тельцах, поскольку улитковые артерии при геморрое теряют способность регулировать кровоток в кавернозных венах. Можно предположить, что эти артерии играют компенсаторную роль, заключающуюся в уменьшении притока артериальной крови к кавернозным венам.

В наших наблюдениях гломусные анастомозы были обнаружены в 13,2% наблюдений. Гломусный анастомоз был образован группой мелких извитых артерий и вен, формирующих клубочек, окруженный тонкой соединительнотканной капсулой с примесью эластических волокон. В одном из наших наблюдений выявлено, что артериальное колено анастомоза постепенно переходит в несколько улитковых артерий, сообщающихся с просветом кавернозных вен. Активность гломусных анастомозов, выделяющих сосудорасширяющие вещества, призвана вызвать расширение отводящих вен и ускорить переброску артериальной крови из кавернозных вен.

В геморроидальных узлах значительно выражена гипертрофия мышечного слоя отводящих вен, вероятно обусловленная высоким давлением в кавернозных структурах. Данные изменения при геморрое были обнаружены в 70% случаев. Перестройка отводящих вен способствует нарушению оттока крови из кавернозных телец прямой кишки и, тем самым, поддерживает нарушения гемодинамики, лежащие в основе развития геморроя.

Усиленный приток артериальной крови к кавернозным структурам в сочетании с нарушенным оттоком по отводящим венам приводит к нарушению кровообращения в кавернозных тельцах прямой кишки и открытию вено-венозных анастомозов между кавернозными венами, наполненными артериальной кровью, и венами слизистой оболочки. При геморрое в половине всех наблюдений было отмечено выраженное расширение подслизистых вен, с истончением стенок, выбуханием эктазированных сосудов в просвет кишки и атрофией слизистой оболочки в этой области. Данное обстоятельство делало их легко ранимыми, что приводило к артериальному кровотечению. Ни в одном из препаратов геморроидальных узлов не было обнаружено повреждение артерии подслизистого слоя.

Мы исследовали препараты прямой кишки умерших больных, страдавших циррозом печени и умерших женщин на поздних сроках беременности. Ни в одном из них не было отмечено признаков геморроя. Геморроидальные узлы не обнаруживаются и у больных с циркулярным раком прямой кишки. Само по себе повышение венозного давления в системе воротной или полой вены не достаточно для развития геморроя. По-видимому, сосуды кавернозной ткани в большей степени зависят от местной органной регуляции кровообращения и состояния мышечно-элластического аппарата.

В геморроидальных узлах были обнаружены крупные фокусы ней-рональной гиперлазии, состоящие из нервных стволов и компонентов шван-новской оболочки, обусловленные механическим раздражением. Такие изме-

нения особенно отчетливо проявлялись при иммуногистохимической реакции на нейронспецифическую енолазу.

Согласно инфекционной теории происхождения геморроя воспаление способствует возникновению геморроидальных узлов. Наши исследования показали, что ни в одном наблюдении при хроническом геморрое не удалось обнаружить распространенного воспалительного процесса, захватывающего весь узел. Только в отдельных случаях можно было наблюдать очаговое острое или хроническое воспаление, что дало нам основание считать воспаление не причиной, а следствием геморроя. Фактором, способствующим формированию острого геморроя, является снижение или исчезновение протективных свойств покровного эпителия в проекции геморроидальных узлов за счет его частичной атрофии, десквамации и разрывов, что определяет проникновение бактериальной флоры в ткани субэпителиальной зоны, формирование и последующую кинетику клеточных реакций на поле воспаления, а также состав инфильтрата.

Суммируя результаты проведенных исследований, следует признать, что геморрой во всех своих многочисленных клинических и морфологических проявлениях является исключительно распространенным колопроктоло-гическим заболеванием, занимающим первое место в структуре патологических процессов данной анатомической зоны. Для обозначения хронического геморроя нередко употребляют термин «геморроидальная болезнь». Это справедливо, так как имеются все признаки хронического заболевания: длительное существование, волнообразное течение, стадийность, возможность профилактики обострений, высокая частота осложнений при отсутствии или неадекватности лечения.

Анализируя причины выпадения геморроидальных узлов, необходимо уточнить - что такое связка Паркса, на которую ссылаются проктологи. В литературе нет четкого анатомического определения данной связки. По данным Трухманова С.Д. (2008). в литературе существует лингвистическая общность подкожной жировой клетчатки и подслизистого слоя кишечника (первая называется подкожной жировой основой, а второй - подслизистой основой органа). В обоих случаях речь идет о ячеистой структуре тканей разного гистогенеза. В кишечнике ячейки мелкие, растянуты по окружности, а в подкожной клетчатке - почти кубической формы. Но в обоих случаях эти структуры эластично удерживают разделяемые ткани вместе, с определенной свободой подвижности. В зоне перехода нижнеампулярного отдела прямой кишки в анальный канал соединительнотканные перегородки ячеек становятся более прочными, удлиняются и трансформируются в связки Паркса, которые удерживают слизистую от выпадения. Однако в этих гистологических образованиях присутствуют структуры гладкомышечного происхождения. В других источниках, переплетаются и даже отождествляются названия мышцы Трейца и связки Паркса.

Такой терминологический и концептуальный подход принципиально неверен. Указанные анатомические образования имеют разное гистогенети-ческое происхождение, локализацию, не образуют целостную структуру. Их общность определяется только сходным функциональным предназначением, а также присутствием в структурах связки Паркса гладкомышечных структур, помимо коллагеновых и эластических волокон. Более того, возможно частичное замещение гладкомышечных образований коллагеновыми волокнами у пациентов старших возрастных групп и на поздних стадиях развития болезни. А мышца Трейца (m. rectococcygeus) является всего лишь одной из мышц, участвующих в фиксации прямой кишки - это небольшая парная мышца, идущая от копчиковых позвонков в продольный мышечный слой прямой кишки.

Эластическая мембрана кавернозных структур у некоторых больных изолированно охватывает только одну кавернозную вену, а у других больных - группы вен. Совершенно очевидно, что это может влиять на степень прола-бирования и даже играет одну из определяющих ролей в данном процессе. Почему рвутся данные эластические структуры? В нашем материале при окраске орсеином были обнаружены признаки биодеградации эластических волокон, их разволокнение, частичная утрата или нарушение целостности. Речь идет о нарушении четвертичной структуры белковых молекул и разрушении S-S связей, что ведет к повреждению упаковки этих волокнистых образований. Определенное значение имеет гистохимический профиль глико-замингликанов, участвующих в регуляции белкового синтеза.

Большую роль в развитии геморроидальной болезни играет изменение биомеханических свойств эластических и, особенно, коллагеновых волокон за счет изменения их типажа. Именно тип коллагена напрямую определяет выраженность биомеханических свойств коллагеновых волокон и особенности тканевой упаковки и прочности соединительнотканных структур (До-манин A.A., 2001). При этом молекулы интерстициальных типов коллагена, к которым относится коллаген I-III типов, образуют фибриллы диаметром 10400 нм, что и определяет высокий уровень устойчивости к деградирующим это вещество агентам и зависит от числа сшитых боковыми сульфатсодер-жащими связями коллагеновых микрофибрил. Даже энзимы, отвечающие за осуществление местного протеолиза (коллагеназы, катепсины, эластаза, ГАГ-гидролазы, плазмин и другие) порой неэффективны перед таким вариантом строением коллагена. Важно, что процесс сшивания регулируется различными типами ГАГ и 4- и 6-сульфаттрансферразами.

Напротив IV-VI типы молекул коллагена агрегируются не в фибриллы, а в тонкие полимерные ячеистые сети, что делает их весьма лабильными структурами. Такое изменение типажа коллагена характерно для пациентов старших возрастных групп (именно на них приходится пик заболеваемости геморроем). Кроме того, возможно генетически детерминированное развитие коллагена этих типов в некоторых анатомических зонах, в том числе прямой

кишке и анальном проходе. В подслизистой прямой кишки именно ячеистые структуры эластично удерживают разделяемые ими ткани вместе, с определенной долей подвижности. В зоне перехода нижнеампулярного отдела прямой кишки в анальный канал соединительнотканные перегородки ячеек становятся более прочными, удлиняются и становятся теми самыми связками Паркса, которые удерживают слизистую оболочку от выпадения. Именно эти структуры и являются наиболее лабильными.

Начальный этап биодеградации коллагена основан на внутриклеточном протеолизе, локализованном в концевых отделах эндоплазматической сети и в цитоплазме. Второй этап коллагенового протеолиза включает в себя внеклеточную биодеградацию коллагеновых фибрилл под действием колла-геназ различных типов в виде их отека, разрыхления, пикринофилии, деполимеризации, фрагментации и лизиса. Для этих процессов, нередко носящих геронтологический характер, характерно резкое ослабление и даже полное исчезновение всех видов межмолекулярных связей, что указывает на повреждение четвертичной структуры белковых молекул. Третий этап заключается в неспецифическом протеолизе расщепленных молекул. Биодеградация коллагена, являющегося модулятором дифференцировки прилежащего к нему эпителия, способствует появлению его диспластических изменений.

Подслизистый слой стенки любого полого органа выделяют как отдельную структуру, функцией которой является создание прочности органа. Пролабирование подслизистой основы зависит и от прочности слизистой оболочки, прочности стенок вен и фиксации пещеристых структур. При условии, если слизистая оболочка рыхлая, сосудистая стенка тонкая, а фиксация хорошая, возникнет разрыв сосуда и кровотечение. Если слизистая оболочка прочная, а сосудистая стенка с выраженным истончением, то независимо от степени фиксации произойдет кровоизлияние в ткани геморроидального узла, а давление будет передаваться на связки Паркса.

Существует гипотеза, что в развитии многих хирургических заболеваний важная роль принадлежит системной прочности соединительной ткани. В случае снижения ее биомеханических свойств любого генеза (генетически детерминированная и/или приобретенная инволюция) возникают и прогрессируют такие заболевания, как варикозная болезнь, аневризмы, грыжи, гастроэзофагеальная болезнь, акушерская патология, геморрой (слабость связок Паркса). Можно прогнозировать развитие этих заболеваний при наличии положительного «маркера недостаточной прочности соединительной ткани».

Недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани -генетически гетерогенная группа заболеваний мультифакториальной природы, характеризующихся нечеткой клинической картиной, прогредиентным течением, в основе которого - нарушения синтеза и распада внеклеточного матрикса, возникающие у лиц с генетической предрасположенностью в эмбриогенезе или постнатально под действием неблагоприятных факторов (Коган Е.А. и соавт., 2011). Этиопатогенетические факторы геморроя разнооб-

разны: чаще это комбинация запоров, стаза крови, значительной физической нагрузки без должной мышечной защиты промежности, то есть сочетание сосудистой теории и теории соскальзывания слизистой (Томпсона).

Существуют взаимообусловливающие и взаимоотягощающие факторы развития болезни (Трухманов С.Д., 2008). К ним относят: хронический запор, приводящий к травмам слизистой анального канала и тромбозам в кавернозных телах и венулах; гипертонус внутреннего анального сфинктера из-за микротрещин слизистой в местах травматизации; избыточный приток артериальной крови к кавернозным тельцам анального канала при затруднении венозного оттока; длительный акт дефекации с чрезмерным натуживанием; соскальзывание слизистой оболочки с подслизисто-гладкомышечной основы в результате разрыва связочного аппарата подслизистого слоя; дисфункция внутреннего анального сфинктера на поздних стадиях при рефлекторном спазме наружного сфинктера; образование объемных кавернозных флебэкта-зий; образование разрывов слизистой по задней стенке - это единственное место, где слизистая анального канала прочно фиксирована к подлежащим тканям; травмирование геморроидальных узлов, слизистой и анальной трещины (усиливает боль и вызывает кровотечения); нарушение запирательной функции ануса в поздних стадиях.

Согласно современной хирургической классификации существует четыре стадии геморроя, отражающие стадийность изменений внутренних геморроидальных узлов. По характеру течения заболевания выделяют острый и хронический геморрой, а по локализации - внутренний и наружный. Подразделять наружный геморрой на четыре стадии по степени пролабирования не представляется возможным. Не следует называть геморрой наружным, когда внутренние узлы выпадают и находятся снаружи. Здесь следует говорить о заболевании четвертой стадии комбинированного геморроя.

Среди проктологов бытует мнение, что наружный геморрой является совершенно отдельной проблемой, не связанной с описываемой геморроидальной болезнью. Общее с внутренним геморроем заключается только в близости их анатомического расположения. Кровоснабжение и лимфоотток, иннервация, подлежащая ткань и покровный эпителий - абсолютно разные. Наружные узлы чаще локализуются в левой боковой области анального канала при положении больного на спине, а внутренние - справа. Наружные геморроидальные узлы могут быть только удалены, а для лечения внутреннего и комбинированного геморроя применяются десятки способов консервативного и хирургического лечения.

При выпавших геморроидальных узлах некоторые кавернозные вены и тельца отличались толстой фиброзной стенкой, иногда с развитым мышечным слоем, а в других случаях таких стенка вен была с выраженной атрофией и истончением. Аналогичной вариабельностью отличались типы покровного эпителия над геморроидальными узлами и его пролиферативная активность. Определенную роль при этом играют длительность существования заболева-

ния у конкретного больного, наличие фоновых патологических процессов, частота чередования периодов обострения и ремиссии болезни, особенности пассажа кишечного содержимого и нарушения дефекации, индивидуальные особенности организма пациента (особенно его ферментных систем) и образа жизни, в том числе физических нагрузок.

Выводы

1. В общей структуре колопроктологических заболеваний геморрой составляет 33,8-39,1% в разные годы, часто сочетается с другими видами патологии данной анатомической зоны (39,4%), встречается чаще у мужчин в возрасте 40-49 лет, отличаясь главным проявлением в виде артериальных кровотечений (81,1%) и стадийностью течения. Хирургические вмешательства выполняются преимущественно на поздних стадиях геморроя (87,2%).

2. Морфологически узлы представлены гиперплазированными кавернозными структурами с прогрессирующим склерозом стенок, претерпевающими в своем развитии морфогенетические стадии (1-1У) с приобретением черт комбинированного геморроя, появлением воспалительных инфильтратов и тромбообразованием. Важным звеном морфогенеза является биодеградация мышечно-связочного аппарата терминальной части кишки (связки Паркса), снижение биомеханических свойств коллагеновых волокон, изменение их типажа.

3. Зарегистрировано увеличение количества улитковых артерий, диаметра их просвета и толщины стенок. Наличие миоэпителиальных клеток и активность ацетилхолинэстеразы обеспечивают быстрое наполнение кавернозных структур кровью. Отмечено увеличение количества артерий замыкающего типа и гломусных анастомозов. Артериализация отводящих вен способствует нарушению оттока крови из кавернозных телец и поддерживает изменения гемодинамики.

4. Многослойный плоский эпителий анального канала продемонстрировал компенсаторное сохранение пролиферативной активности (Кь67) и усложнение цитокератинового набора с экспрессией белков, которые не встречаются в норме (№ 8, 17), что отражает неполноценность синтеза этих соединений и дифференцнровки клеток, изменение процессов кератиниза-ции, своеобразие метаболизма эпителиоцитов дистрофической и дисрегене-раторной природы.

Практические рекомендации

1. Учитывая возможность сочетания геморроя с другими заболеваниями, возникновение диспластических изменений эпителия и злокачественного

роста, считать обязательным патогистологическое изучение всего операционного материалах на серийных гистотопографических срезах, не допуская его фрагментации.

2. В патогистологическом заключении необходимо указывать морфогене-тическую стадию развития геморроя, принимая во внимание степень выраженности склеротических изменений кавернозных структур и развития анастомозов, явления биодеградации гладкомышечных и эластических элементов, коллагеновых волокон, особенности строения эпителия, интенсивность воспалительной реакции, процессы тромбообразования.

3. Адекватно оценивая вероятность обратимости морфологических изменений при геморрое (с учетом функциональных сдвигов в улитковых артериях), рекомендовать активную профилактику этиопатогенетических факторов развития болезни.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Яковлева О.Н., Зотова Л.Н., Доминикан И.Е., Лубашевский В.Т., Жукова A.B. Современные представления о морфогенезе геморроя // Совершенствование структуры и содержания научной и практической медицины. - Тверь. - 2005. - С. 76-77.

2. Яковлева О.Н., Капуллер Л.Л. Морфологическая характеристика геморроя // Морфология (Архив анатомии, гистологии и эмбриологии). -2006,-№5.-С. 94-95.

3. Яковлева О.Н. Морфогенез геморроя // Высокие технологии в морфологии, их значение в клинике и перспективы внедрения в практическое здравоохранение. Материалы I съезда патологоанатомов Республики Беларусь. - Минск. - 2006. - С. 158.

4. Доманин A.A., Яковлева О.Н., Капуллер Л.Л. Морфология кавернозных образований при геморрое // Лечебно-диагностические, морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины. - Тверь, 2007. - С. 77-78.

5. Доманин A.A., Яковлева О.Н. Структура покровного эпителия геморроидальных узлов // Морфология (Архив анатомии, гистологии и эмбриологии). - 2008. - том 133. - № 2. - С. 42.

6. Яковлева О.Н., Евсеев И.В. Острый геморрой // Актуальные вопросы патологической анатомии. Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. Самара, 2009. - Т. 2. - С. 598-600.

7. Яковлева О.Н. Особенности мышечно-эластического связочного аппарата анального канала при геморрое // 100-летие российского общества патологоанатомов. Материалы Всероссийской конф. с международным

участием, посвящ. памяти O.K. Хмельницкого. Санкт-Петербург. 9-10 октября 2009 г. - С. 362-363. 8. Доманин A.A., Яковлева О.Н., Евсеев И.В. Особенности формирования сосудистых структур прямой кишки эмбриона человека // Общие и частные вопросы медицины. - Тверь: Изд. «Фактор». 2010. - С. 51-53.

Подписано к печати 27.09.11 Формат 62x94 1/16. Отпечатано цифровым способом. Тираж 100 экз.

ООО «Издательство»Триада» ИД № 06059 от 16.10.01 г. 170034, г. Тверь, пр.Чайковского, 9, оф.504.

ВЫВОДЫ

1. В общей структуре колопроктологических заболеваний геморрой составляет 33,8-39,1% в разные годы, часто сочетается с другими видами патологии данной анатомической зоны (39,4%), встречается чаще у мужчин в возрасте 40-49 лет, отличаясь главным проявлением в виде артериальных кровотечений (81,1%) и стадийностью течения. Хирургические вмешательства выполняются преимущественно на поздних стадиях геморроя

87,2%).

2. Морфологически узлы представлены гиперплазированными кавернозными структурами с прогрессирующим склерозом стенок, претерпевающими в своем развитии морфогенетические стадии (1-1У) с приобретением черт комбинированного геморроя, появлением воспалительных инфильтратов и тромбообразованием. Важным звеном морфогенеза является биодеградация мышечно-связочного аппарата терминальной части кишки (связки Паркса), снижение биомеханических свойств коллагеновых волокон, изменение их типажа.

3. Зарегистрировано увеличение количества улитковых артерий, диаметра их просвета и толщины стенок. Наличие миоэпителиальных клеток и активность ацетилхолиностеразы обеспечивают быстрое наполнение кавернозных структур кровью. Отмечено увеличение количества артерий замыкающего типа и гломусных анастомозов. Артериализация отводящих вен способствует нарушению оттока крови из кавернозных телец и поддерживает изменения гемодинамики.

4. Многослойный плоский эпителий анального канала продемонстрировал компенсаторное сохранение пролиферативной активности (К1-67) и усложнение цитокератинового набора с экспрессией белков, которые не встречаются в норме (№ 8, 17), что отражает

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая возможность сочетания геморроя с другими заболеваниями, возникновение диспластических изменений эпителия и злокачественного роста, считать обязательным патогистологическое изучение всего операционного материалах на серийных гистотопографических срезах, не допуская его фрагментации.

2. В патогистологическом заключении необходимо указывать морфогенети-ческую стадию развития геморроя, принимая во внимание степень выраженности склеротических изменений кавернозных структур и развития анастомозов, явления биодеградации гладкомышечных и эластических элементов, коллагеновых волокон, особенности строения эпителия, интенсивность воспалительной реакции, процессы тромбообразования.

3. Адекватно оценивая вероятность обратимости морфологических изменений при геморрое (с учетом функциональных сдвигов в улитковых артериях) рекомендовать активную профилактику этиопатогенетических факторов развития болезни.