Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометриоза

Мовтаева, Хеда Руслановна

Диссертации по медицине → Патологическая анатомия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометриоза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мовтаева, Хеда Руслановна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометриоза

003492432

На правах рукописи

Мовтаева Хеда Руслановна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И И \ 1М У Н О Г И С Т О X И ЛIИ Ч Е С КАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭНДОМЕТРИОЗА

14.03.02 - патологическая анатомия 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕ8 2010

Москва, 2010

003492432

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О.Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

ЗАИРАТЬЯНЦ Олег Вадимович

доктор медицинских наук, профессор

ЯРОЦКАЯ Екатерина Львовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

МИХАЛЁВА Людмила Михайловна

доктор медицинских наук, профессор

АНДРЕЕВА Елена Николаевна

Ведущее учреждение: Учреждение РАМН «Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН»

Защита состоится « АР» ьЛ^^-ф^^ 2010 г. в /V часов на заседании диссертационного Совета Д.208.(Й 1.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Минздравсоцразвития РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан « 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Б.М. Уртаев

Список сокращений

АМ - аденомиоз

АЦР450 - ароматаза цитохрома Р450

ММП - матриксные металлопротеиназы

СЭФР - сосудисто-эндотелиальный фактор роста

ТИМП-2 - тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ - 2

ТФР-Р) - трансформирующий фактор роста - [3,

ЭО - эндометриоидный очаг

ЭЯ - эндометриоз яичников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Эндометриоз является актуальной медико-социальной проблемой. В структуре гинекологических заболеваний он занимает третье место после воспалительных процессов и миом матки. Его частота у женщин репродуктивного возраста составляет от 12 до 50% и он является частой причиной нарушений репродуктивной функции, вплоть до развития бесплодия, синдрома хронических тазовых болей, разнообразной моно- и полиорганной патологии [Стрижаков A.M., Давыдов А.И.,1996; Адамян JI.B., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Show R.W., 1995; Trealoar S.A. et al., 2005].

Сущность, этиология и патогенез эндометриоза до настоящего времени не ясны и ни одна из более, чем десяти предложенных теорий его происхождения, не может объяснить всего многообразия форм и проявлений этого заболевания [Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Bulun S.E., 2009]. Это не позволяет разрабатывать меры профилактики и ранней диагностики, эффективные методы лечения и предотвращения грозных осложнений эндометриоза [Адамян JI.B. и соавт., 1993-2006; Стрижаков A.M., Давыдов

A.И.,1996,2006; Bilotas M. et al., 2007; Hanan A. et al., 2009].

В последние годы эндометриоз рассматривают как самостоятельную нозологическую единицу (эндометриоидную болезнь) - хроническое заболевание с различной локализацией эндометриоидных очагов (ЭО), отличающихся автономным и инвазивным ростом, изменением молекулярно-биологических свойств клеток как эктопического, так и эутопического эндометрия [Адамян JI.B., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Ожиганова И.Н., 2009; Shaw R.W., 1995; Koninckx Ph., 1994].

В связи с этим, наиболее перспективным направлением в изучении этиологии и патогенеза эндометриоза признано исследование молекулярно-биологических особенностей эутопического и эктопического эндометрия -экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, маркеров пролиферации, апоптоза, адгезии, ангиогенеза, клеточной инвазии [Адамян JI.B. и соавт., 20022008; Зайратьянц О.В. и соавт., 2002; Сидорова И.С. и соавт., 2002-2007; Коган Е.А. и соавт., 2004-2008; Волощук И.Н. и соавт., 2007; Matsumoto Y. et al., 2001; Huang F.Y. et al., 2003; Maia H.J. et al, 2005].

Большое значение для разработки новых методов диагностики и терапии имеет обнаружение патологической экспрессии фермента ароматазы цитохрома Р450 (АЦР450) эктопическим и эутопическим эндометрием при аденомиозе (AM) и эндометриозе яичников (ЭЯ) [Адамян Л.В. и соавт., 2008; Сонова М.М, Борзенкова И.П, 2008; Noble L.S. et al, 1996; Bulun S.E. et al, 2000-2006; Petrova

B. et al, 2004; Amsterdam L.L. et al, 2005; Attar F, Bulun S.E, 2006].

Таким образом, требуется дальнейшее изучение клинико-морфологических и молекулярно-биологических особенностей разных форм эндометриоидной болезни, что позволит прийти к пониманию механизмов ее развития и даст ключ к разработке эффективных методов диагностики, профилактики и лечения заболевания. Все сказанное выше определяет актуальность работы, служит обоснованием ее цели и задач.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить качество диагностики и лечения эндометриоза путем выявления клинико-морфологических связей и молекулярно-биологических особенностей эутопического и эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников у больных репродуктивного возраста в пролиферативной фазе менструального цикла без другой гинекологической патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить и сопоставить клинические проявления и гистологические особенности аденомиоза и эндометриоза яичников у больных репродуктивного возраста в пролиферативной фазе менструального цикла без другой гинекологической патологии.

2. Исследовать экспрессию рецепторов эстрогенов и прогестерона, фермента ароматазы цитохрома Р450 в эутопическом и эктопическом эндометрии при аденомиозе и эндометриозе яичников.

3. Изучить пролиферативную активность (экспрессию К-67) и особенности апоптоза (экспрессию ингибитора апоптоза Вс1-2 и его индуктора Вах) в эутопическом и эктопическом эндометрии при аденомиозе и эндометриозе яичников.

4. Исследовать процессы ангиогенеза (экспрессию ТФР-0! и СЭФР) и клеточной инвазии (экспрессию ММП-2, ММП-10 и их ингибитора ТИМП-2) в эутопическом и эктопическом эндометрии при аденомиозе и эндометриозе яичников.

5. Сравнить иммуногистохимический (молекулярно-биологический) профиль нормального, эутопического и эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников и обосновать роль нарушений метаболизма эстрогенов, процессов пролиферации, апоптоза, ангиогенеза и клеточной инвазии в патогенезе заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые, с одновременным использованием иммуногистохимических маркеров метаболизма эстрогенов, пролиферации, апоптоза, ангиогенеза и клеточной инвазии, в сравнительном плане изучены нормальный эндометрий в фазе пролиферации, эутопический и эктопический эндометрий при аденомиозе и эндометриозе яичников у больных репродуктивного возраста в фазе пролиферации менструального цикла без других гинекологических заболеваний (гиперпластических изменений эндометрия, эндометритов, миом матки и т.д.).

Выявлено, что иммуногистохимический профиль эутопического эндометрия отличается нарушением метаболизма эстрогенов с активацией фермента ароматазы цитохрома Р450, повышением пролиферативной активности эпителия, снижением апоптоза в сочетании с повышенной продукцией факторов ангиогенеза и клеточной инвазии, что может быть одним из условий развития его гиперпластических изменений, инвазии в миометрий с формированием аденомиоза, повышенной способности к имплантации и формированию эктопических очагов.

Показано, что иммуногистохимический профиль эктопического эндометрия повторяет особенности эутопического, отличаясь только снижением экспрессии рецепторов эстрогенов (кроме эпителия при аденомиозе) и пролиферативной активности, повышением экспрессии эпителием рецепторов прогестерона и более выраженной продукцией ароматазы цитохрома Р450, факторов ангиогенеза и инвазии, что может лежать в основе его автономного инвазивного роста с нарушением циклических изменений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Показано, что у больных аденомиозом и эндометриозом яичников репродуктивного возраста в пролиферативную фазу менструального цикла без другой гинекологической патологии преобладают диффузная форма аденомиоза и эндометриоидные кисты яичников с железисто-стромальным строением эндометриоидных очагов. Активность их железистого и стромального компонентов может быть различной, причем, нередко, в пределах одного очага.

Выявлено, что болевой синдром и синдромы вегетативных и психоэмоциональных нарушений в 2-3,2 раза чаще развиваются при аденомиозе, чем при эндометриозе яичников; при аденомиозе болевой и геморрагический синдромы отмечаются в 2,1-2,8 раз чаще при Ш-1У стадиях заболевания, а геморрагический синдром - в 1,9-2 раза чаще в наблюдениях с железистым и железисто-стромальным вариантами строения эндометриоидных очагов.

Обнаруженную патологическую экспрессию фермента ароматазы цитохрома Р450 эутопическим эндометрием при аденомиозе и эндометриозе яичников, которая отсутствует в нормальном эндометрии, важно использовать в комплексе методов морфологической диагностики эндометриоза и других эстроген-зависимых гинекологических заболеваний. В связи с этим также целесообразно применение ингибиторов ароматазы при терапии эндометриоза.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Болевой синдром и синдромы вегетативных и психоэмоциональных нарушений чаще развиваются при аденомиозе, чем эндометриозе яичников; при аденомиозе болевой и геморрагический синдромы чаще отмечаются при Ш-1У стадиях заболевания, а геморрагический синдром - в наблюдениях с железистым и железисто-стромальным вариантами строения эндометриоидных очагов.

2. Иммуногистохимический профиль эутопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников отличается от нормального нарушением метаболизма эстрогенов с активацией фермента ароматазы цитохрома Р450, повышением пролиферативной активности эпителия, снижением апоптоза в сочетании с повышенной продукцией факторов ангиогенеза и клеточной инвазии, что может быть одним из условий развития его гиперпластических изменений, инвазии в миометрий с формированием аденомиоза, повышенной способности к имплантации и формированию эктопических очагов.

экспрессии эпителием рецепторов прогестерона и более выраженной продукцией ароматазы цитохрома Р450, факторов ангиогенеза и инвазии, что может лежать в основе его автономного инвазивного роста с нарушением циклических изменений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Полученные в проведенной работе результаты используются в практической работе Московского городского центра патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им. проф. А.А.Остроумова. Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах патологической анатомии и репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Минздравсоцразвития РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь, 2007), VII Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, декабрь, 2008), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, май, 2009), совместном заседании кафедр патологической анатомии и репродуктивной медицины и хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ с участием врачей Московского городского центра патологоанатомических исследований 2 декабря 2009 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 публикации в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 186 страницах и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 247 источников, из которых 133 - отечественных и 114 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 42 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучено 86 больных репродуктивного возраста в пролиферативной фазе не нарушенного менструального цикла, оперированных по поводу АМ (52 набл.) и ЭЯ (34 набл.) с 2004 по 2009 гг., в гинекологическом отделении Городской клинической больнице №15 им. О.М.Филатова (главный врач - д.м.н., проф. Э.Н.Николаева); отделение является клинической базой кафедры репродуктивной медицины и хирургии (зав. - академик РАМН, проф. Л.В.Адамян) ФПДО МГМСУ, а также в Городской клинической больнице № 33 им. проф. А.А.Остроумова (главный врач - д.м.н., проф. С.В.Колобов). В дооперационном периоде пациентки не получали гормонального лечения. Из

материала исследования исключали наблюдения с сочетанием AM и ЭЯ, распространенными формами эндометриоза, сочетанием с другой патологией репродуктивных органов (гиперпластическими, воспалительными заболеваниями эндометрия, миомами матки, опухолями яичников и т.д.). Таким образом, были созданы условия для объективного сопоставления клинических, морфологических и молекулярно-биологических (иммуногистохимических) особенностей изменений эутопического и эктопического эндометрия при AM и ЭЯ. Известно, что в разные фазы менструального цикла молекулярно-биологические особенности эндометрия различны [Rotello R.J. et al., 1992; Hopwood D., Levison D.A., 1996]. ЭО, хотя и в разной степени, часто минимально, но также реагируют на циклические изменения гомеостаза женщин и на наступление менопаузы [Карселадзе А.И., 1990].

Из 52 наблюдений с AM, 38 (73,1%) были с поражением I-II стадии и 14 (26,9%) — III-IV стадий по классификации Л.В.Адамян (1993, 1998). Возраст больных составил 27-41 лет (средний - 38,1±1,1 лет). Больные перенесли оперативное лечение в объеме надвлагалищной ампутации матки или экстирпации матки без придатков (у 51% - лапароскопическим доступом).

Из 34 наблюдений с ЭЯ 16 (47%) были представлены поражениями I-II степени и 18 (53%) - III-IV степени по классификации R-AFS (1996). Возраст больных составил 21-43 лет (средний - 36,5±1,6 лет). Пациенткам этой группы была произведена резекция одного или обоих яичников (69% лапароскопическим доступом).

Изменения эутопического эндометрия изучали в 66 наблюдениях, из них во всех 52 - при AM (в операционном материале) и в 14 - при ЭЯ (в соскобах из полости матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании).

В качестве контрольной группы были исследованы 10 образцов эндометрия в фазе пролиферации, полученных на судебно-медицинских вскрытиях женщин, скоропостижно умерших от тяжелых сочетанных травм в возрасте 24-37 лет (средний - 32,8±] ,3 лет) без патологии репродуктивной системы, аутоиммунных или онкологических заболеваний.

Комплексное морфологическое исследование включало гистологический, иммуноморфологический и морфометрический методы.

Для иммуноморфологического исследования использовали непрямой иммунопероксидазный метод с применением 11 первичных (специфических) моноклональных антител (DAKO, UK, Germany, Lab Vision, USA): к рецепторам эстрогенов и прогестерона, ферменту ароматазе цитохрома Р450, маркеру пролиферативной активности клеток ядерному негистоновому белку Ki-67, ингибитору (Вс1-2) и индуктору (Вах) апоптоза, факторам ангиогенеза ТФР-ßi и СЭФР, факторам клеточной инвазии матриксным металлопротеиназам ММП-2, ММП-10 и их тканевому ингибитору ТИМП-2. Для визуализации результата реакции связывания антигена с антителом использовали систему детекции «Ultra Vision LP Value HRP Polymer» (Lab Vision, USA).

Результаты иммуногистохимического исследования оценивали морфометрически, вычисляя коэффициенты экспрессии изучаемых антигенов по общепринятой схеме [Kinsel L. et al., 1989]. Визуально оценивали

интенсивность окраски клеток (или их ядер - для белка Ki-67, рецепторов эстрогенов и прогестерона) в баллах от 0 до 3 (отрицательная, слабая, умеренная и выраженная окраска) и подсчитывали процент позитивно окрашенных клеток при каждом значении интенсивности окраски (минимум для 500 эпителиальных и 500 стромальных клеток эндометрия в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х400). Коэффициент экспрессии рассчитывали для каждого наблюдения по формуле: К = сумма (БхП), деленная на 100, где Б -интенсивность окраски в баллах, а П - процент окрашенных клеток при каждом значении Б.

Статистический анализ полученных данных производился с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 6.0. Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, т.е. различия признавались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты гистологического исследования и клинико-морфологических

сопоставлений

Изученные наблюдения AM были представлены диффузной (86,5%) и диффузно-узловой (13,5%) формами, преимущественно железистым (17,3%), железисто-стромальным (76,9%) и стромальным (5,8%) вариантами гистологического строения. Статистически значимой зависимости между этими характеристиками AM, а также со стадией и длительностью заболевания, выявлено не было. Активность их железистого и стромального компонентов была различной, причем, нередко, в пределах одного очага.

ЭЯ был представлен эидометриоидными кистами диаметром 0,2-8 см. 94% случаев составил железисто-кистозный вариант гистологического строения. Структура эндометриоидных кист отличалось выраженным полиморфизмом эпителиальной выстилки и цитогенной стромы, нередко в разных участках одной кисты.

Клинико-морфологические сопоставления выявили, что при III-IV стадиях AM в 2,1-2,8 раз чаще отмечались болевой и геморрагический синдромы, чем при I-II стадиях. В наблюдениях с преобладанием железистого компонента и при железисто-стромальном вариантах строения ЭО в 1,9-2 раза чаще был отмечен геморрагический синдром, по сравнению со случаями с преобладанием стромального компонента. При ЭЯ статистически достоверной связи морфологических особенностей их поражения с основными клиническими синдромами обнаружено не было.

Сопоставление частоты основных клинических проявлений AM и ЭЯ выявило, что болевой синдром, синдромы вегетативных и психо-эмоциональных нарушений в 2-3,2 раза чаще развивались при AM.

Результаты иммуногистохимического исследования Эутопический эндометрий

Иммуногистохиические профили эутопического эндометрия при АМ и ЭЯ были во многом сходны, но значительно отличались от профиля нормального эндометрия (Рис. 1, а, б).

Контроль —•- 1 Аденомиоз —1•—Эндометриоз яичников

а- эпителиальные клетки эндометрия

X Рецеп ция ЕЯ РИ >ераци( Регуля] 1ия нгиога ез Инва :ия

v. син тез ЕЯ Проли апопто и t

А А

у' Г Л Г~ г

\ л к 1- к * *

¿г !. - 1— — ч

ЕР Р1* АЦР450 Ю-67 Вс1-2 Вах ТФР СЭФР ММП-2 ММП-10 ТИМП-2 • Контроль —*—Аденомиоз ~'Эндометриоз яичников

б - стромальные клетки эндометрия

Рис. 1, а, б. Иммуногистохимические профили эпителиальных и стромальных клеток эутопического эндометрия при АМ и ЭЯ по сравнению с нормальным эндометрием (ЕЯ -рецепторы эстрогенов, РЯ - рецепторы прогестерона, ТФР - ТФР-Рь *р<0,05, кроме изменений экспрессии Вах и ТИМП-2 в эпителии при ЭЯ).

Важным отличием эутопического эндометрия при АМ и ЭЯ от нормального явилось нарушение метаболизма эстрогенов: повышение экспрессии рецепторов эстрогенов эпителиальными клетками в сочетании с появлением во всех случаях патологической экспрессии АЦР450, как в эпителии, так и в строме. В

нормальном эндометрии АЦР450 не экспрессировался ни в одном наблюдении. Нарушений экспрессии рецепторов прогестерона отмечено не было. Выявленные нарушения метаболизма эстрогенов были сходными при АМ и ЭЯ (Рис. 2).

Полученные результаты соответствуют описанным ранее, за исключением отдельных сообщений о снижении экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эутопическом эндометрии, что, по-видимому, связано с изучением больных с различным гормональным статусом и с разными патологическими изменениями эндометрия (гиперпластическими, воспалительными) [Адамян Л.В. и соавт., 1987; Минина Л.С. и соавт., 1989; Эль Адлах А.В.Х., 1988; Вещяу181 А., 1990; КаирШа А. е1 а!., 1984].

Контроль AM

Рецепторы эстрогенов

Контроль

ЭЯ

Контроль

Рецепторы прогестерона

■эпителии

□ строма

АЦР450

Рис. 2. Коэффициенты экспрессии (М±о) рецепторов эстрогенов, прогестерона и АЦР450 эпителиальными и стромальными клетками эутопического эндометрия при AM, ЭЯ и нормального эндометрия (*р<0,05 по сравнению с нормальным эпителием).

Патологическая продукция АЦР450 эутопическим эндометрием -чрезвычайно важный факт, недавно описанный отдельными авторами при разных формах эндометриоза, миомах матки и раке эндометрия (эстроген-зависимых гинекологических заболеваниях). Причины активации гена АЦР450 (обнаружен в неактивной форме в клетках нормального эндометрия) именно при этих заболеваниях не ясны. Известно, что АЦР450 трансформирует андрогены в эстрогены, что ведет к локальной гиперэстрогении и, как следствие, к усилению выработки факторов роста и пролиферативной активности клеток эндометрия, особенно в сочетании с гиперэкспрессией рецепторов эстрогенов [Адамян Л.В. и соавт., 2008; Сонова М.М., Борзенкова И.П., 2008; Ви1ип Б.Е. е! а1., 2000-2006]. Следует поддержать предложения ряда авторов включить иммуногистохимическое выявление экспрессии АЦР450 в комплекс морфологических методов диагностики эстроген-зависимых гинекологических заболеваний, в частности, эндометриоза [Адамян Л.В. и соавт., 2008; Сонова

М.М, Борзенкова И.П, 2008; Noble L.S. et al, 1996; Kitawaki J. Et al, 1997; Bulun S.E. et al, 2000-2006; Petrova B. et al, 2004; Hefler L.A. et al, 2005; Wolfler M.M. et al, 2005; Suratman R.B. et al, 2005; Amsterdam L.L. et al, 2005; Attar F, Bulun S.E, 2006].

Обнаружено повышение пролиферативной активности эпителия (но не стромы) эутопического эндометрия как при AM, так и при ЭЯ (Рис. 3). Полученные данные соответствуют выявленным нарушениям метаболизма эстрогенов и согласуются с ранее известными [Гадаева И.В, 2001; Зайратьянц О. В. и соавт, 2002; Адамян JI.B. и соавт, 2008; Зарубина И.П, 2008; Коган Е.А. и соавт, 2004, 2007; Соломахина М.А, 2009], за исключением не подтвержденной повышенной экспрессии Ki-67 клетками стромы (в них также не усиливается экспрессия рецепторов эстрогенов - см. рис. 2).

Параллельно с повышением пролиферации, в эутопическом эндометрии снижается активность процессов апоптоза (см. рис. 3). Хотя обнаружено повышение экспрессии эпителем и стромой и Вс1-2, и Вах, но экспрессия ингибитора апоптоза Вс1-2 выражена значительно больше, чем его индуктора Вах (в эпителии при ЭЯ уровень Вах даже достоверно не повышается). Соотношение Bcl-2/Bax при этом в эпителии (строме) меняется от 0,6 (0,5) в нормальном эндометрии до 1,5 (1,3) в эутопическом эндометрии при AM и 1,6 (1,2) - при ЭЯ. Таким образом, индекс Bcl-2/Bax эутопического эндометрия повышается в 2,4-2,7 раз по сравнению с нормальным эндометрием. Нарушение регуляторных механизмов апоптоза со значительным преобладанием его подавления указывает на низкую активность процессов апоптоза. Полученные данные, в целом, согласуются с результатами исследований ряда авторов, выявлявших различное по степени повышение пролиферативной активности и снижение - процессов апоптоза в эутопическом эндометрии при разных формах эндометриоза [Гадаева И.В, 2001; Зайратьянц О. В. и соавт, 2002; Сидорова И.С, и соавт, 2006; Адамян Л.В. и соавт, 2008; Зарубина И.П, 2008; Коган Е.А. и соавт, 2004,2007; Унанян А.Л. и соавт, 2005; Matsumoto Y. et al, 1999].

В результате подавления апоптоза, даже без повышения пролиферативной активности клеток стромы (а в эпителии она повышена), эутопический эндометрий при AM и ЭЯ приобретает склонность к развитию гиперпластических процессов, что хорошо подтверждается их высокой частотой (17-82% наблюдений) у больных эндометриозом [Стрижаков A.M., Давыдов А.И, 1996; Адамян Л.В, Кулаков В.И, Андреева Е.Н, 2006; Баскаков В.П. и соавт, 2002; Ищенко А.И, Кудрина Е.А, 2002; Ожиганова И.Н, 2009; Barbiery R.I, 1990; Trealoar S.A. et al, 2005].

Результаты исследования показали выраженную экспрессию ТФР-Pi и СЭФР эпителиальными и стромальными клетками эутопического эндометрия при AM и ЭЯ по сравнению с нормальным, в фазе пролиферации. При этом экспрессия ТФР-Pi при AM статистически достоверно выше, чем при ЭЯ (Рис. 4). Полученные данные согласуются с общепринятым мнением о повышении активности процессов ангиогенеза эутопическим эндометрием при эндометриозе [Адамян Л.В. и соавт, 2002; Бурлев В.А. и соавт, 1999-2005;

Сидорова И.С., и соавт., 2006; Леваков С.А. и соавт., 2006; Коган Е.А. и соавт., 2008, Унанян А.Л. и соавт., 2005; Везсег С.М. е1 а1., 2004; Оо81е1упск Б.! е1 а1., 1994]. Однако впервые выявлено, что такая активность выше при АМ по сравнению с ЭЯ. Активность ангиогенеза еще больше усиливает пролиферативный потенциал эутопического эндометрия при разных формах эндометриоза, но, особенно, при АМ.

Контроль АМ

Кл-67

Контроль АМ

Вс1-2

Контроль

Вах

индекс Вс1-2 / Вах

Рис. 3. Коэффициенты экспрессии (М±с) К>67, ингибитора (Вс1-2) и индуктора (Вах) апоптоза и соотношение экспрессии Вс1-2/Вах эпителиальными и стромальными клетками эутопического эндометрия при АМ, ЭЯ и нормального эндометрия (*р<0,05 по сравнению с нормальным эндометрием).

В эутопическом эндометрии растет продукция факторов инвазии -матриксных металлопроеиназ (ММП-2,-10) и, параллельно, их ингибитора. Но продуцируют протеазы, как и в норме, только стромальными клетками. Экспрессия тканевого ингибитора протеаз - ТИМП-2 повышается параллельно, причем при АМ, в отличие от ЭЯ, даже эпителием (Рис. 5). Полученные данные уточняют и согласуются с ранее известным фактом повышения продукции

матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов эутопическим эндометрием при разных формах эндометриоза, что повышает его инвазивный потенциал [Сидорова И .С. и соавт., 2006; Макаров И.О. и соавт., 2006; Леваков С.А. и соавт., 2006, 2007; Унанян А.Л. и соавт., 2006; Коган Е.А. и соавт., 2007, 2008; Вгипег КХ. е1 а1., 2005; Во^еве В. & а1., 2008].

О S" 1 N <*> О ¡Л S" 0,5 0 1 ^ fj __ S О о £ Ш * 1 о-

и Контроль М ^^^т о.гз 0,17±0,08' шп 1 1 Контроль АМ .Ii ЭЯ

■ эпителий □ строма

ТФР-ß, СЭФР

Рис. 4. Коэффициенты экспрессии (М±а) ТФР-р, и СЭФР эпителиальными и стромальными клетками эутопического эндометрия при АМ, ЭЯ и нормального эндометрия (*р<0,05 по сравнению с нормальным эутопическим, **р<0,05 по сравнению с эутопическим эндометрием при АМ).

П П

ммп-2 ммп-10 ммп-2 ммп-10 ммп-2 ммп-10

¡эпителий Шстрома

Контроль АМ

ЭЯ

Контроль

ММП-2, ММП-10 ТИМП-2

Рис. 5. Коэффициенты экспрессии (М±а) ММП-2, ММП-10 и ТИМП-2 эпителиальными и стромальными клетками эутопического эндометрия при АМ, ЭЯ и нормального эндометрия (*р<0,05 по сравнению с нормальным эндометрием, **р<0,05 посравнению с ЭЯ).

Таким образом, иммуногистохимический профиль эутопического эндометрия при AM и ЭЯ отличается от нормального нарушением метаболизма эстрогенов с активацией фермента АЦР450, повышением пролиферативной активности эпителия, снижением апоптоза в сочетании с повышенной продукцией факторов ангиогенеза и клеточной инвазии. Это объясняет большую частоту его гиперпластических изменений, свойственных разным формам эндометриоза.

Нельзя исключить, что такие изменения эндометрия могут быть вызваны его воспалительными процессами (варианты эндометрита), которые с повышенной частотой регистрируются у больных эндометриозом, а также повторными травмами (аборты), нарушениями эндокринного или иммунного статуса [Баскаков В.П. и соавт., 2002; Адамян JI.B., Кулаков В.И., Андреева E.H., 2006].

Изменения эутопического эндометрия при AM отличаются от выявленных при ЭЯ повышенной экспрессией индуктора апоптоза Вах (но при этом ингибитор апоптоза Вс1-2 и индекс Bcl-2/Bax повышаются еще больше), также повышенной - ТФР-ß, и, в эпителии, - ТИМП-2. Хотя эти отличия не принципиальны, но не опровергают мнения о различиях патогенеза AM и других форм эндометриоза [Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Баскаков В.П. и соавт., 2002; Адамян JI.B., Кулаков В.И., Андреева E.H., 2006].

Эктопический эндометрий

Иммуногистохиические (молекулярно-биологические) профили эктопического эндометрия были сходны при AM и ЭЯ, но отличались от показателей нормального и эутопического эндометрия (Рис. 6, а, б). Отличием эктопического эндометрия при AM и ЭЯ от нормального и эутопического явилось снижение экспрессии рецепторов эстрогенов стромой при AM, эпителием и стромой при ЭЯ (Рис. 7). Эти изменения во всех наблюдениях сочетались с патологической экспрессии фермента АЦР450, как в эпителии, так и в строме при AM и ЭЯ, причем более выраженной, чем в эутопическом эндометрии. Полученные данные согласуются с результатами исследований, в которых показано нарушение метаболизма эстрогенов в виде снижения экспрессии рецепторов эстрогенов в сочетании с патологической экспрессией АЦР450 [Адамян JI.B. и соавт., 2008; Сонова М.М., Борзенкова И.П., 2008; BulunS.E. et al., 2000-2006].

Одновременно с нарушением метаболизма эстрогенов наблюдалось повышение экспрессии рецепторов прогестерона эпителием при AM и ЭЯ (между ними различий не было). Рядом автором также были получены данные о нарушениях экспрессии рецепторов прогестерона [Адамян JI.B. и соавт., 1987; Минина JI.C. и соавт., 1989; Эль Адлах А.В.Х., 1988; Bergqvist А., 1990; Kaupilla

A. et al., 1984]. Полученные факты объясняют отсутствие или минимальную выраженность циклических изменений ЭО в ходе менструального цикла при разных формах эндометриоза [Карселадзе А.И., 1990; Адамян JI.B., Кулаков

B.И., Андреева E.H., 2006].

Высокая активность фермента АЦР450 и локальная гиперэстрогения в ЭО приводят к повышению выработки простагландинов, медиаторов воспаления, активации и пролиферации лимфоцитов, являясь одной и важных причин развития воспалительной реакции и болевого синдрома [Bulun S.E. et al, 20002006].

Следует поддержать предложения ряда исследователей не только включить иммуногистохимическое выявление экспрессии АЦР450 в комплекс морфологических методов ранней диагностики эстроген-зависимых гинекологических заболеваний, в частности, эндометриоза, но и применить ингибиторы АЦР450 в качестве таргетной терапии эндометриоза. Последнее уже с успехом апробировано отдельными авторами [Bulun S.E. et al, 2006; Petrova В. et al, 2004; Heiler L.A. et al, 2005; Wolfler M.M. et al, 2005; Suratman R.B. et al, 2005; Amsterdam L.L. et al, 2005; Attar F, Bulun S.E, 2006].

ER PR АЦР450 Ki-67 Bcl-2 Вах ТФР СЭФР ММП-2 ММП-10 ТИМП-2

'Контроль

Аденомиоз

Эндометриозяичников

а - эпителиальные клетки эндометрия

2,5

Рецепи НИ ER,] 'R )ераци> Регул! 1ЦИЯ нгиоге 1ез Инваз ия

Чсинт< а ER Пролш аполт рза А

^ Г* _J,_ Л

Г Л Г Л ( *

) * - — ч И ■к _. 1 1Г

* \\ * * "V ч ^ 1— -и г -1

/ 1 U > 1

PR АЦР450 Ki-67 Bcl-2

Вах

ТФР СЭФР ММП-2 ММП-10 ТИМП-2

-Контроль

*—Аденомиоз

1 Эндометриоз яичников

б - стромальные клетки эндометрия

Рис. 6, а, б. Иммуногистохимические профили эпителиальных и стромальных клеток эктопического эндометрия при АМ и ЭЯ по сравнению с нормальным эндометрием (ЕЯ -рецепторы эстрогенов, РЛ - рецепторы прогестерона, ТФР - ТФР-Р1, *р<0,05 при АМ и ЭЯ, причем при ЭЯ - также для Кл-67 в эпителии).

Контроль AM ЭЯ

Рецепторы эстрогенов

Контроль AM ЭЯ

Рецепторы прогестерона

эпителий □ строма

АЦР450

Рис. 7. Коэффициенты экспрессии (М±а) рецепторов эстрогенов, прогестерона и АЦР450 эпителиальными и стромальными клетками эктопического эндометрия при AM, ЭЯ и нормального эндометрия (*р<0,05 по сравнению с нормальным эндометрием).

Исследование показало, что пролиферативная активность стромы эктопического эндометрия при АМ, эпителия и стромы - при ЭЯ ниже, чем в нормальном эндометрии и эктопическом в фазу пролиферации (Рис. 8).

Большинством исследователей ранее были получены другие данные, о повышении пролиферативной активности в ЭО [Гадаева И.В., 2001; Сидорова И.С., и соавт., 2006; Коган Е.А. и соавт., 2004,2007; Унанян А.Л. и соавт., 2005]. Это, по-видимому, связано с тем, что объектами исследования были эутопический и эктопический эндометрий в разные фазы менструального цикла, а также больные с нарушенным циклом, в менопаузе.

Сохранение эпителием при АМ пролиферативной активности сочетается с повышением экспрессии им рецепторов эстрогенов и высокой продукцией АЦР450 и, вероятно, поэтому может быть обусловлено локальной эстрогенией.

Наряду со снижением пролиферативной активности, в эктопическом эндометрии, по сравнению с нормальным и эутопическим, значительно подавляется активность процессов апоптоза. Обнаружено повышение экспрессии эпителием и стромой Вс1-2 и Вах, причем более выраженное при АМ по сравнению с ЭЯ (см. рис. 8). Экспрессия ингибитора апоптоза Вс1-2 при этом выражена значительно больше, чем его индуктора Вах.

Соотношение Вс1-2 / Вах повышается в 2,2-2,4 раза, с 0,5-0,6 в нормальном эндометрии до 1,2-1,3 - в ЭО при АМ и ЭЯ (в эутопическом эндометрии при АМ и ЭЯ это соотношение было еще выше - до 1,6-1,5). В результате, в эктопическом эндометрии при АМ и ЭЯ значительно преобладает активность ингибитора апоптоза Вс1-2.

Полученные данные, в целом, согласуются с результатами ряда ранее проведенных исследований и уточняют их [Гадаева И.В., 2001; Зайратьянц О. В. и соавт., 2002; Сидорова И.С., и соавт., 2006; Адамян Л.В. и соавт., 2008; Зарубина И.П., 2008; Коган Е.А. и соавт., 2004, 2007; Унанян А.Л. и соавт., 2005; Ма15шпо1о У. й а!., 1999].

Вах

--ш- CN сГ -н со я 2- S S г. CS о ^ « К г-Г "Г S г. СО

■н «г II Контроль АМ Ki-67 -:—Ь- Й о N Я О « .Ii ЭЯ

--i- т- О о Я Я 12 w - О Т-1 —*4-■ ■ 1 S (О *" S- я -й—8- 5 1

Bcl-2

1.5

0,5—HL.

о—IH_

¡эпителий Шстрома

Bcl-2/Bax

Рис. 8. Коэффициенты экспрессии (М±о) Ki-67, ингибитора (Вс1-2) и индуктора (Вах) апоптоза, соотношение экспрессии Bcl-2/Bax эпителиальными и стромальными клетками эктопического эндометрия при AM, ЭЯ и нормального эндометрия (*р<0,05 по сравнению с нормальным эндометрием, **р<0,05 по сравнению с эктопическим эндометрием при AM).

Таким образом, в ЭО при АМ и ЭЯ снижены и пролиферативная активность и апоптоз, причем эти показатели самые низкие при ЭЯ.

Обнаружено повышение экспрессии ТФР-01 и СЭФР эпителием и стромой эктопического эндометрия по сравнению с нормальным и эутопическим эндометрием в фазе пролиферации. При ЭЯ их продукция выражена меньше, чем при АМ (Рис. 9).

Полученные данные согласуются с общепринятым мнением о повышении активности процессов ангиогенеза в ЭО при разных формах эндометриоза [Адамян Л.В. и соавт., 2002; Бурлев В.А. и соавт., 1999-2005; Сидорова И.С., и соавт., 2006; Леваков С.А. и соавт., 2006; Коган Е.А. и соавт., 2008, Унанян А.Л. и соавт., 2005; Веэсег С.М. й а1., 2004; Ооз1е1упск Б. Л. с1 а1., 1994]. Однако впервые выявлено, что их экспрессия выше при АМ по сравнению с ЭЯ.

Важно отметить, что эффекты ТФР-Р; не ограничиваются активацией процессов ангиогенеза, а, в зависимости от концентрации, очень многообразны [Пальцев М.А. и соавт., 2003]. Он может модулировать действие других факторов роста, причем при высокой концентрации способствует процессам

склероза [Пальцев М.А. и соавт., 2003], что характерно доя стромы многих ЭО как при AM, так и ЭЯ [Стрижаков A.M., Давыдов А.И., 1996; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева E.H., 2006].

Контроль

ТФР-ßi СЭФР

Рис. 9. Коэффициенты экспрессии (М±о) ТФР-ßi и СЭФР эпителиальными и стромальными клетками эктопического эндометрия при AM, ЭЯ и нормального эндометрия (*р<0,05 по сравнению с нормальным эндометрием, **р<0,05 по сравнению с эктопическим эндометрием при ЭЯ).

Обнаружено выраженное повышение продукции эктопическим эндометрием при AM и ЭЯ (в меньшей степени) по сравнению с нормальным и эутопическим эндометрием факторов инвазии - матриксных металлопротеиназ (ММП-2,-10) и их ингибитора ТИМП-2 (Рис. 10).

ММП-2 ММП-10 ММП-2 ММП-10 ММП-2 ММП-10

Контроль AM ЭЯ

ММП-2, ММП-10

ТИМП-2

Рис. 10. Коэффициенты экспрессии (М±а) ММП-2, ММП-10 и ТИМП-2 эпителиальными и стромальными клетками эктопического эндометрия при АМ, ЭЯ и нормального эндометрия (*р<0,05 по сравнению с нормальным эндометрием, **р<0,05 по сравнению с эктопическим эндометрием при АМ).

Важно отметить, что, в отличие от нормального и эутопического эндометрия, их продукция осуществляется не только стромальными, но и

эпителиальными клетками ЭО. При ЭЯ их экспрессия выражены меньше, чем при АМ.

Полученные данные уточняют и согласуются с ранее известным фактом повышения продукции матриксных металлопротеиназ и их ингибиторов эутопическим эндометрием при разных формах эндометриоза, что повышает его инвазивный потенциал [Сидорова И.С. и соавт., 2006; Макаров И.О. и соавт., 2006; Леваков С.А. и соавт., 2006, 2007; Унанян А.Л. и соавт., 2006; Коган Е.А. и соавт., 2007,2008; ВгапегКХ. й а1„ 2005; Во^Ьеве В. й а1., 2008].

Таким образом, исследование показало, что иммуногистохимический профиль эктопического эндометрия при АМ и ЭЯ повторяет особенности эутопического, отличаясь только снижением экспрессии рецепторов эстрогенов (кроме эпителия при аденомиозе) и пролиферативной активности, повышением экспрессии эпителием рецепторов прогестерона и более выраженной продукцией АЦР450, факторов ангиогенеза и инвазии.

По сравнению с нормальным эндометрием в фазе пролиферации, снижена экспрессии эстрогенов (кроме эпителия при АМ), повышена - рецепторов прогестерона, появляется продукция АЦР450, снижены пролиферативная активность (особенно при ЭЯ, но кроме эпителия при АМ) и, одновременно, апоптоз, при этом повышена продукция факторов ангиогенеза и инвазии (особенно при АМ). Нарушение метаболизма эстрогенов в сочетании с гиперэкспрессией рецепторов прогестерона объясняют автономность роста ЭО -отсутствие или минимальную реакцию ЭО на циклические гормональные изменения менструального цикла. Выраженное подавление апоптоза, даже в сочетании со снижением пролиферативной активности в условиях активации процессов ангиогенеза и инвазии создают условия для автономного и инвазивного роста ЭО.

Иммуногистохимический профиль ЭО при АМ и ЭЯ в целом сходен, отличиями при ЭЯ являются снижение, а не повышение, как при АМ, экспрессии рецепторов эстрогенов эпителием, более выраженные экспрессия АЦР450, снижение пролиферативной активности (при АМ пролиферация эпителия не снижена), но менее выраженная экспрессия регуляторов апоптоза и продукция факторов ангиогенеза и инвазии. Это указывает на большую активность процессов пролиферации, ангиогенеза и инвазии, а, следовательно и способность к автономному и инвазивному росту ЭО при АМ по сравнению с ЭЯ.

Особенности обнаруженных нарушений метаболизма эутопического и эктопического эндометрия при АМ и ЭЯ во многом сходны и различия носят в основном количественный характер, что свидетельствует в пользу развития АМ в результате инвазии эутопического эндометрия в миометрий и имплантационной теории наружного генитального эндометриоза. Объединяет эутопический и эктопический эндометрий при АМ и ЭЯ нарушение метаболизма эстрогенов с патологической экспрессией АЦР450, гиперпродукция факторов ангиогенеза и инвазии, что не наблюдается в нормальном эндометрии.

ВЫВОДЫ

1. Болевой синдром и синдромы вегетативных и психоэмоциональных нарушений в 2-3,2 раза чаще развиваются при аденомиозе, чем при эндометриозе яичников; при аденомиозе болевой синдром и геморрагический синдромы отмечаются, соответственно, в 2,1 и 2,8 раз чаще при Ш-1У стадиях заболевания, чем при 1-П стадиях; геморрагический синдром при аденомиозе наблюдается, соответственно, в 1,9 и 2 раза чаще при железистом и железисто-стромальном вариантах строения эндометриоидных очагов.

2. У больных аденомиозом и эндометриозом яичников репродуктивного возраста преобладает железисто-стромальное строение эндометриоидных очагов (76,9-94%) с различной активностью их железистого и стромального компонентов, причем, нередко, в пределах одного очага.

3. При аденомиозе и эндометриозе яичников в эутопическом и эктопическом эндометрии нарушен метаболизм эстрогенов: по сравнению с нормальным эндометрием выявляются продукция фермента ароматазы цитохрома Р450, повышение экспрессии рецепторов эстрогенов в эпителии эутопического эндометрия, но ее снижение - в строме при аденомиозе и обоих компонентах эктопического эндометрия при эндометриозе яичников; отмечается также повышенная экспрессия рецепторов прогестерона в эпителии эндометриоидных очагов.

4. Пролиферативная активность (экспрессия Кл-67) повышена в эпителии (но не строме) эутопического эндометрия и снижена в эпителии (при эндометриозе яичников) и строме (при обеих формах эндометриоза) эндометриоидных очагов. Апоптоз в эутопическом и эктопическом эндометрии при аденомиозе и эндометриозе яичников подавлен: в эпителии и строме эутопического эндометрия соотношение ингибитора апоптоза Вс1-2 и его индуктора Вах в 2,4-2,7, а эктопического эндометрия - в 2,2-2,4 раза выше, чем в нормальном эндометрии в фазе пролиферации.

5. Продукция факторов ангиогенеза (ТФ?-^ и СЭФР) и клеточной инвазии (ММП-2, ММП-10, их ингибитора ТИМП-2) эутопическим и эктопическим эндометрием при аденомиозе и, в меньшей степени, эндометриозе яичников повышена по сравнению с нормальным эндометрием в фазе пролиферации; в эктопическом эндометрии экспрессия ММП-2 и ММП-10 отмечается не только в стромальных, как в нормальном и эутопическом эндометрии, но и в эпителиальных клетках.

6. Иммуногистохимический профиль эутопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников отличается от нормального нарушением метаболизма эстрогенов с активацией фермента ароматазы цитохрома Р450, повышением пролиферативной активности эпителия, снижением апоптоза в сочетании с повышенной продукцией факторов ангиогенеза и клеточной инвазии, что может быть одним из условий развития его гиперпластических изменений, инвазии в миометрий с формированием аденомиоза, повышенной способности к имплантации и формированию эктопических очагов.

7. Иммуногистохимический профиль эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников повторяет особенности эутопического,

отличаясь только снижением экспрессии рецепторов эстрогенов (кроме эпителия при аденомиозе) и пролиферативной активности, повышением экспрессии эпителием рецепторов прогестерона и более выраженной продукцией ароматазы цитохрома Р450, факторов ангиогенеза и инвазии, что может лежать в основе его автономного инвазивного роста с нарушением циклических изменений.

Практические рекомендации

1. При выборе тактики лечения больных эндометриозом не следует полагаться на признаки активности очагов (как критерий прогрессирования заболевания) по данным рутинного гистологического исследования удаленного материала, так как такая оценка активности носит условный характер ввиду малой информативности при выполнении ограниченного количества срезов.

2. Иммуноморфологическое исследование соскоба эутопического эндометрия позволяет диагностировать, прогнозировать развитие и клиническое течение генитального эндометриоза, в связи с чем представляется целесообразным включение такого исследования в комплекс диагностических мероприятий при эндометриозе.

3. Обнаружение положительной экспрессии ароматазы в эктопических очагах, а также в эутопическом эндометрии при аденомиозе и эндометриозе яичников позволяет рассматривать данный фермент как перспективный для разработки новых подходов к терапии и профилактике прогрессирования эндометриоза с применением ингибиторов ароматазы.

4. С учетом ограниченной возможности выполнения и низкой эффективности органосохраняющих операций при аденомиозе представляется целесообразным включение ингибиторов ароматазы в комплексное лечение аденомиоза.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Осипова A.A., Сонова М.М., Опаленов К.В., Борзенкова И.П., Барсанова Т.Г., Мовтаева Х.Р. Особенности процессов пролиферации и апоптоза в эутопическом и эктопическом эндометрии при генитальном эндометриозе. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя»,- М., 2007. - С.314.

2. Зайратьянц О.В., Адамян Л.В., Опаленов К.В., Осипова A.A., Сонова М.М., Барсанова Т.Г., Борзенкова Н.П., Мовтаева Х.Р. Инвазивная активность и неоангиогенез в гистогенезе генитального эндометриоза. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007.- С. 403.

3. Сонова М.М., Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Опаленов К.В., Осипова A.A., Барсанова Т.Г., Мовтаева Х.Р., Борзенкова И.П. Рецепторный статус и экспрессия ароматазы цитохрома Р450 эутопическим и эктопическим

эндометрием при генитальном эндометриозе. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2007. - С.521.

4. Мовтаева Х.Р.Современные представления о патогенезе эндометриоза. // В сб.: Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2007. - С.185-186.

5. Адамян JI.B., Зайратьянц О.В., Осипова A.A., Сонова М.М, Борзенкова И.П., Мовтаева Х.Р. Роль пролиферации и апоптоза в патогенезе генитального эндометриоза. // Журнал акушерства и женских болезней. Спец. выпуск. - 2007. - Т. LVII. - С.123-124.

6. Мовтаева Х.Р. Процессы пролиферации и апоптоза в эутопическом и эктопическом эндометрии при генитальном эндометриозе. // Вестник РГМУ. - 2008. -№3 /62/. - С.105-106.

7. Зайратьянц О.В., Адамян JI.B., Мовтаева Х.Р., Опаленов К.В., Осипова A.A., Сонова М.М., Борзенкова И.П. Особенности экспрессии ароматазы цитохрома Р450 при генитальном эндометриозе. // В сб. VII Московской Ассамблеи «Здоровье столицы». - Москва, 2008. - С.296-297.

8. Адамян JI.B., Зайратьянц О.В., Сонова М.М., Борзенкова И.П., Мовтаева Х.Р. Патогенетическое и диагностическое значение экспрессии фермента ароматазы цитохрома р450 при генитальном эндометриозе. // Хирург. -2008. - №8. - С.52-57.

9. Зайратьянц О.В., Адамян JI.B., Сонова М.М., Борзенкова И.П., К.В.Опаленов.,Т.Б. Барсаиова., Мовтаева Х.Р. Экспрессия ароматазы цитохрома Р-450 в эктопическом и эутопическом эндометрии при эндометриозе. // Архив патологии. - 2008. - JV»5. - С.16-19.

10. Мовтаева Х.Р., Зайратьянц О.В., Адамян JI.B., Сонова М.М., Опаленов К.В., Осипова A.A., Борзенкова И.П. Пролиферативная активность и апоптоз в эутопическом и эктопическом эндометрии при генитальном эндометриозе. // Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. - Самара: СамГМУ, 2009. - С.339-341

11. Зайратьянц О.В., Адамян JI.B., Сонова М.М., Борзенкова И.П., Опаленов К.В., Мовтаева Х.Р. Экспрессия ароматазы цитохрома Р-450 в эктопическом и эутопическом эндометрии при генитальном эндометриозе. // Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. - Самара: СамГМУ, 2009,-С.180-182.

12. Сонова М.М., Мовтаева Х.Р., Зайратьянц О.В., Адамян JI.B., Борзенкова И.П., Опаленов К.В. Особенности неоангиогенеза и инвазивной активности эндометрия при генитальном эндометриозе. // Материалы III съезда Российского общества патологоанатомов. - Самара: СамГМУ, 2009. - С.180-182.

13. Зайратьянц О.В., Адамян JI.B., Сонова М.М., Борзенкова И.П., Опаленов К.В., Мовтаева Х.Р. Экспрессия ароматазы цитохрома Р-450 в эктопическом и эутопическом эндометрии при генитальном эндометриозе. // В сб.: Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, ООО «Реал Тайм», 2009. - С. 122-123.

Формат А5

Бумага офсетная №1-80 г/м2 Усл. Печ. л.0,87. Тираж 100 экз. Заказ N316

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. Лицензия ИД№04993 от 04.06.2001 года Москва, 127473 Делегатская ул., д. 20, стр. 1

Оглавление диссертации Мовтаева, Хеда Руслановна :: 2010 :: Москва

Введение.

Глава 1. Клиническая патология эндометриоза -эндометриоидной болезни (обзор литературы).

1.1. Определение и эпидемиология.

1.2. Концепции патогенеза (теории возникновения эндометриоза).

1.3. Классификация.

1.3.1. Классификация аденомиоза.

1.3.2. Классификация наружного генитального эндометриоза.

1.4. Патологическая анатомия.

1.4.1. Макроскопические изменения.

1.4.2. Гистологические изменения.

1.4.3. Молекулярно-биологические изменения.

1.5. Основные клинические проявления и их связь с морфологическими особенностями эндометриоза.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Материал исследования.

2.1.1. Характеристика больных I группы (с аденомиозом).

2.1.2. Характеристика больных II группы (с эндометриозом яичников).

2.1.3. Характеристика наблюдений контрольной группы.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клинические методы.

2.2.2. Морфологические методы.

2.2.3. Статистический анализ.

Глава 3. Результаты собственного исследования.

3.1. Результаты гистологического исследования и клинико-морфологических сопоставлений при аденомиозе и эндометриозе яичников.

3.2. Результаты иммуноморфологического исследования эутопического (в фазе пролиферации) и эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников в сравнении с нормальным эндометрием в фазе пролиферации.

3.2.1. Экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона.

3.2.2. Экспрессия фермента ароматазы цитохрома Р

3.2.3. Экспрессия маркера пролиферации Кл-67.

3.2.4. Экспрессия ингибитора апоптоза Вс1-2 и его индуктора Вах.

3.2.5. Экспрессия факторов роста и ангиогенеза ТФР-р иСЭФР.

3.2.6. Экспрессия факторов инвазии - матриксных металлопротеиназ (ММП-2 и 10) и их ингибитора ТИМП

Глава 4. Обсуждение результатов собственного исследования.

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Мовтаева, Хеда Руслановна, автореферат

Актуальность проблемы

Эндометриоз является актуальной медико-социальной проблемой. В структуре гинекологических заболеваний он занимает третье место после воспалительных процессов и миом матки. По данным разных авторов заболеваемость эндометриозом растет, его частота у женщин репродуктивного возраста составляет от 12 до 50% и он является одной из частых причин нарушений репродуктивной функции, вплоть до развития бесплодия, синдрома хронических тазовых болей, разнообразной моно- и полиорганной патологии [1-19, 28-31, 59, 64, 65, 91, 113, 114, 139, 155, 156, 158, 163, 167, 197, 223, 226, 227, 242]. Эндометриоз диагностируют у 80% женщин, страдающими хроническими тазовыми болями и у 50% - с разными формами бесплодия. Наружный генитальный эндометриоз является второй по частоте после воспалительных процессов половых органов причиной развития бесплодия у женщин, составляя 37-50% таких наблюдений [1-19, 28-31,45, 52, 65,91, 113, 114,189, 201,220].

Предложено более десяти теорий происхождения эндометриоза, каждая из которых по-своему объясняет этиологию, патогенез и сущность патологического процесса, но ни одна из них не может объяснить всего многообразия форм и проявлений этого заболевания, а клинико-морфологические сопоставления приносят пока мало результатов. Поэтому эндометриоз справедливо назвали «болезнью — загадкой XX века» и «болезнью теорий» [1-19, 28-31,75, ИЗ, 114, 133, 139, 155, 156, 158, 160, 163, 167, 201,220, 221,223,227].

Не вызывает сомнения, что эндометриоз относится к эстроген-зависимым гинекологическим заболеваниям: он редко встречается до менархе и после постменопаузы, отмечаются его стабилизация или регресс во время беременности или при медикаментозной аменорее. Наряду с классическими представлениями о роли эстрогенов, установлено большое значение пара- и аутокринных механизмов его развития [1-15, 33, 44, 46, 5557, 59, 76, 89, 91, 98, 101, 120, 131, 133, 139, 154, 184, 223, 232, 237, 244]. Эндометриоз рассматривают как самостоятельную нозологическую единицу (эндометриоидную болезнь) - хроническое заболевание с развитием полиорганных нарушений и синдрома взаимного отягощения, различной локализацией эндометриоидных очагов (ЭО), отличающихся автономным и инвазивным ростом, изменением молекулярно-биологических свойств клеток как эктопического, так и эутопического эндометрия [1-20, 22, 31, 61, 62, 77, 78, 86, 91, 98-102, 103, 110-116, 120, 155, 156, 158, 160, 163, 167, 190, 201, 221,223,227].

В связи с этим, наиболее перспективным направлением в изучении этиологии и патогенеза эндометриоза признано исследование молекулярно-биологических особенностей эутопического и эктопического (ЭО) эндометрия [12, 31, 37, 46, 61, 62, 72, 78, 81, 98-102, 105, 120-129, 140, 153, 227]. Однако результаты подобных работ противоречивы.

Так, одни авторы выявили снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону ингибиторов апоптоза и повышение - факторов роста, маркеров пролиферации, инвазивного роста, адгезии и ангиогенеза в эктопическом эндометрии по сравнению с эутопическим, а также в эутопическом эндометрии у больных эндометриозом по сравнению со здоровыми женщинами [17, 23, 48, 51, 56, 38-42, 60, 61, 67-73, 80-83, 89, 98102, 120-129, 145, 147, 178, 199, 222]. Дискутируется вопрос о существовании разных клинико-морфологических форм эндометриоза, в зависимости от преобладания активных и неактивных ЭО [67-73, 98-102, 120-129].

В других работах не все эти результаты нашли подтверждение, в частности, данные о пролиферативной активности, индукторов и ингибиторов апоптоза, уровнях экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона [8, 9, 46, 47, 62, 79, 105, 190]. В определенной мере это, по-видимому, связано с тем, что изучали и сравнивали наблюдения с различными изменениями эутопического эндометрия, включая гиперпластические, воспалительные, в разные фазы менструального цикла и в постменопаузе, а также с разными формами и стадиями развития внутреннего и наружного генитального эндометриоза.

В последние годы при аденомиозе (АМ) и эндометриозе яичников (ЭЯ) обнаружена патологическая экспрессия фермента ароматазы цитохрома Р450 (АЦР450) как эктопическим, так и эутопическим эндометрием, что может иметь большое значение для разработки методов ранней диагностики и таргетной терапии эндометриоза [8, 62, 108, 138, 148-154, 166, 188, 200, 206208,229, 230, 232, 247].

Таким образом, патогенез й сущность эндометриоза остаются, по-прежнему, не ясны. Это не позволяет разрабатывать меры профилактики и ранней диагностики этого распространенного заболевания, эффективные методы лечеиия и предотвращения его грозных осложнений.

До настоящего времени ни одна из предложенных стратегий лечения эндометриоза не привела к полному излечению и не позволила избежать рецидивов заболевания. Традиционное хирургическое лечение заболевания не всегда способствует восстановлению специфических функций и не исключает его рецидивов [1, 6, 10-13, 19-22, 28-31, 57, 64, 65, 78, 86, 93, 94, 102, 104, 109, 111-116, 133, 200, 220, 223, 227, 236, 245].

Требуется дальнейшее изучение клинико-морфологических и молекулярно-биологических особенностей разных форм эндометриоидной болезни, что позволит прийти к пониманию механизмов ее развития и даст ключ к разработке новых эффективных методов диагностики, профилактики и лечения заболевания. Все сказанное выше определяет актуальность работы, служит обоснованием ее цели и задач.

Цель исследования

Задачи исследования

3. Изучить пролиферативную активность (экспрессию К1-67) и особенности апоптоза (экспрессию ингибитора апоптоза Вс1-2 и его индуктора Вах) эутопического и эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников.

4. Исследовать процессы ангиогенеза (экспрессию ТФР-Р] и СЭФР) и клеточной инвазии (экспрессию ММП-2, ММП-10 и их ингибитора ТИМП-2) в эутопическом и эктопическом эндометрии при аденомиозе и эндометриозе яичников.

5. Сравнить иммуногистохимический (молекулярно-биологический) профиль нормального1, эутопического и эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников и обосновать возможную роль нарушений метаболизма эстрогенов, процессов пролиферации, апоптоза, ангиогенеза и клеточной инвазии в патогенезе заболевания.

Научная новизна исследования

Выявлено, что иммуногистохимический профиль эутопического I эндометрия отличается нарушением метаболизма эстрогенов с активацией фермента ароматазы цитохрома Р450, повышением пролиферативной активности эпителия, снижением апоптоза в сочетании с повышенной продукцией факторов ангиогенеза и клеточной инвазии, что может быть одним из условий развития его гиперпластических изменений, инвазии в миометрий с формированием аденомиоза, повышенной способности к имплантации и формированию эктопических очагов.

Практическая значимость Показано, что у больных аденомиозом и эндометриозом яичников репродуктивного возраста в пролиферативную фазу менструального цикла без другой гинекологической патологии преобладают диффузная форма аденомиоза и эндометриоидные кисты яичников с железисто-стромальным строением эндометриоидных очагов. Активность их железистого и стромального компонентов может быть различной, причем, нередко, в пределах одного очага.

Обнаруженную патологическую экспрессию фермента ароматазы цитохрома Р450 эутопическим эндометрием при аденомиозе и эндометриозе яичников, которая отсутствует в нормальном эндометрии, важно использовать в комплексе методов морфологической диагностики эндометриоза и других эстроген-зависимых гинекологических заболеваний. В связи с этим также целесообразно включение ингибиторов ароматазы в состав таргетной терапии эндометриоза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Болевой синдром и синдромы вегетативных и психоэмоциональных нарушений чаще развиваются при аденомиозе, чем эндометриозе яичников; при аденомиозе болевой и геморрагический синдромы чаще отмечаются при Ш-1У стадиях заболевания, а геморрагический синдром -в наблюдениях с железистым и железисто-стромальным вариантами строения эндометриоидных очагов; при эндометриозе яичников клинико-морфологические сопоставления не выявляют каких-либо закономерностей.

3. Иммуногистохимический профиль эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников повторяет особенности эутопического, отличаясь только снижением экспрессии рецепторов эстрогенов (кроме эпителия при аденомиозе) и пролиферативной активности, повышением экспрессии эпителием рецепторов прогестерона й более выраженной продукцией ароматазы цитохрома Р450, факторов ангиогенеза и инвазии, что может лежать в основе его автономного инвазивного роста с нарушением циклических изменений.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в проведенной работе результаты используются в практической работе Московского городского центра патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им. проф. А.А.Остроумова.

Материалы работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах патологической анатомии и репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь 2007 г.), VII Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, декабрь, 2008 г.), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, май, 2009 г.), совместном заседании кафедр патологической анатомии и репродуктивной медицины и хирургии с участием врачей Московского городского центра патологоанатомических исследований 2 декабря 2009 г.

Публикации результатов работы

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации, из них 3 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометриоза"

ВЫВОДЫ

1. Болевой синдром и синдромы вегетативных и психоэмоциональных нарушений в 2-3,2 раза чаще развиваются при аденомиозе, чем при эндометриозе яичников; при аденомиозе болевой синдром и геморрагический синдромы отмечаются, соответственно, в 2,1 и 2,8 раз чаще при 1П-1У стадиях заболевания, чем при 1-П стадиях; геморрагический синдром при аденомиозе наблюдается, соответственно, в 1,9 и 2 раза чаще при железистом и железисто-стромальном вариантах строения эндометриоидных очагов.

5. Продукция факторов ангиогенеза (ТФР-р1 и СЭФР) и клеточной инвазии (ММП-2, ММП-10, их ингибитора ТИМП-2) эутопическим и эктопическим эндометрием при аденомиозе и, в меньшей степени, эндометриозе яичников повышена по сравнению с нормальным эндометрием в фазе пролиферации; в эктопическом эндометрии экспрессия ММП-2 и ММП-10 отмечается не только в стромальных, как в нормальном и эутопическом эндометрии, но и в эпителиальных клетках.

7. Иммуногистохимический профиль эктопического эндометрия при аденомиозе и эндометриозе яичников повторяет особенности эутопического, отличаясь только снижением экспрессии рецепторов эстрогенов (кроме эпителия при аденомиозе) и пролиферативной активности, повышением экспрессии эпителием рецепторов прогестерона и более выраженной продукцией ароматазы цитохрома Р450, факторов ангиогенеза и инвазии, что может лежать в основе его автономного инвазивного роста с нарушением циклических изменений.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Мовтаева, Хеда Руслановна

1. Адамян J1.B., Андреева E.H. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. // Методическое пособие для врачей. -М., 2001.

2. Адамян J1.B., Андреева E.H. Эндометриоз. // Гинекология. 2005. - №2.- С.95-102.

3. Адамян JI.B., Андреева E.H., Спицин В.А. // Материалы Международного конгресса «Эндометриоз». / Под ред. В.И.Кулакова и Л.В.Адамян. М., 1996. - С.48-52.

4. Адамян J1.B., Бургова E.H., Микоян В.Д. и др. Нарушение электронно-транспортной цепи как проявление оксидативного стресса при эндометриозе. // Проблемы репродукции. 2007. - Т. 13. - № 5. - С. 103107.

5. Адамян J1. В., Гаврилова Т. Ю., Степанян А. А., Яровая Г. А. Система протеолиза в генезе аденомиоза. // Акушерство и гинекология. 2005. -№5.- С. 22-25.

6. Адамян J1.B., Гаспарян С.А. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему. Ставрополь; СГМА.,2004.

7. Адамян J1.B., Зайратьянц О.В., Сонова М.М., Осипова A.A., Арсланян К.Н., Яроцкая E.JL, Борзенкова И.П. Роль процессов пролиферации в патогенезе эндометриоза. Проблемы репродукции. Технологии XXI века в гинекологии. Спец. Выпуск. М., 2008. - С.82.

8. Адамян J1.B., Кулаков В.И. Распространенные формы генитального эндометриоза. // Материалы международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996. - С.30-40.

9. Адамян J1.B., Кулаков В.И. Эндометриозы. М., «Медицина», 1998.

10. Адамян JLB., Кулаков В.И., Андреева E.H., Эндометриозы. 2-е издание. М., «Медицина», 2006.

11. Адамян J1.B., Кулаков В.И., Мынбаев O.A. Оперативная гинекология -хирургические энергии: Руководство. М.: Медицина-Антидор,2000.

12. Адамян JI.B., Селезнева Н.Д., Стрижаков А.Н., Ищенко А.И. Клиника, диагностика и лечение эндометриоза: Методические рекомендации. -М., 1990.

13. Адамян J1.B., Стрижаков А.Н., Алексеева M.JI. Состояние эстроген- и прогестерон-рецепторных систем у больных эндометриозом на фоне лечения даназолом. // Акушерство и гинекология. 1987. - № 5. — С.51-53.

14. Адамян JI.B., Стрижаков А.Н., Соколова З.П. и др. Гонадотропнаяфункция гипофиза у больных эндометриоидными гетеротопиями яичников. // Акушерство и гинекология. 1977. - №4. - с.39-42.

15. Адамян J1.B., Ткаченко Э.Р. Принципы гистероскопической хирургии. // Эндоскопия в диагностике и лечении, мониторинге женских болезней. М., 2000. - С.484-501.

16. Айламазян Э.К., Сельков С.А., Ярмолинская М.И. Современные патогенетические подходы к терапии наружного генитального эндометриоза. // Новости фармакотерапии. — 1997. №3-4. - С. 93-98.

17. Алиханова З.М. Биологические свойства пертонеальной жидкости в норме и при патологии репродуктивной системы. // Акушерство и гинекология. 1991. - №9. - С.3-6.

18. Андреева E.H. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных: Автореф. дисс. докт. мед. наук. — М., 1997.

19. Аничков Н. М., Печеникова В.А. Сочетание аденомиоза и лейомиомы матки. //Архив патологии. 2005. - Т.67. - №3. - С. 31-34

20. Анциферова Ю.С., Сотникова Н.Ю., Посисеева Д.В., Шор A.JI. Роль иммунных факторов в формировании эндометриоидных гетеротопий различной локализации у женщин с генитальным эндометриозом. // Акушерство и гинекология. 2003. - №2. - С. 41-44.

21. Бабков К. В., Лаврентьева И. А., Акмаев Р. И., Дамиров М. М., Шабанов А. М., Слюсарь Н. Н. Морфобиохимическая концепция патогенеза аденомиоза // Рос. вестник акушера-гинеколога. 2002. -Т.2. - №3. - С.15-17.

22. Баранов А.Н. Возможность прогнозирования генитального эндометриоза. // Акушерство и гинекология. — 1992. №2. — с.64-66.

23. Барышников Ю.Ю., Шишкин Ю.В. Программированная клеточная смерть (апоптоз). // Российский онколог, журнал. 1996. - №1. - С.58-61.2 8. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. JL: «Медицина», 1979.

24. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. 2-е издание, переработанное и дополненное. JI.: «Медицина», 1990.

25. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В. Эндометриоз как причина «острого» живота. // Вестн. хирургии им. Грекова. 1970. - Т. 105. - №8. - с.40.

26. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. -СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2002.

27. Белушкина H.H., Хасан Хамад А., Северин С.Е. Молекулярные основы апоптоза. // Вопр. биологич., медицин, и фармацевтич. химии. 1998. -№4 - С. 15-23.

28. Беляева Ж.Н. Особенности гормональной и репродуктивной функции женщин, страдающих генитальным эндометриозом различной локализации: Автореф. дис. канд. мед. наук. Иваново, 1976.

29. Бобкова М.В. Клинико-морфологические особенности наружного генитального эндометриоза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1995.

30. Боккерия JI.A., Бескровнова H.H., Цыпленкова В.Г. и др. Апоптоз. // Архив патологии. 1995. - № 4. - С.51-56.

31. Борисова Е.А., Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян A.JL, Дуглас Н.И. Аденомиоз в сочетании с миомой матки (молекулярные особенности патогенеза) // Якутский медицинский журнал. 2005. - №1 (9). - С. 58-60.

32. Бурлев В.А., Волков Н.И., Стыгар Д.А., Гаспаров A.C., Аванесян Н.С. Значение факторов роста в патогенезе эндометриоза. // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин. 1999. - №1. - С.51-57.

33. Бурлев В.А., Гаспарян С.А., Павлович C.B., Адамян JI.B. Клинико-диагностическое значение сосудисто-эндотелиального фактора роста при ретроцервикальном эндометриозе. // Проблемы репродукции. -2002. №6. -С.44-46.

34. Бурлев В.А., Ильясова H.A., Волков Н.И., Гаспаров A.C., Дубинская Е.Д. Плотность микрососудов и ангиогенная активность в эутопическом эндометрии у больных с перитонеальной формой эндометриоза. // Проблемы репродукции. 2004. - №6. - С.51-56.

35. Бурлев В.А., Ильясова H.A., Гаврилова Т.Ю., Гаспарян С.А., Дубинская Е.Д., Адамян Л.В. Про- и ангиогенная активность у больных с ретроцервикальным эндометриозом. // Проблемы репродукции. 2005. - №2. - С.75-80.

36. Бурлев В.А., Ильясова H.A., Дубинская Е.Д. Ангиогенез эктопического эндометрия у больных с перитонеальной формой эндометриоза. // Проблемы репродукции 2005. - №1. - С.7-13.

37. Варданян Л.Х., Пшеничникова Т.Я., Волков Н.И. Иммунологические аспекты наружного генитального эндометриоза. // Акушерство и гинекология. 1992. - №2. - С.6-9.

38. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.И. и др. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: «Медицина», 1998.

39. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, лечение, патогенез): Автореф. дисс. докт. мед. наук.-М., 1996.

40. Волощук И.Н., Ромаданова Ю.А., Ищенко А.И., Бахвалова A.A. Молекулярно-биологические аспекты патогенеза аденомиоза. // Архив патологии. 2007. - № 3. - С. 56-61.

41. Гадаева И.В. Клиническое значение маркеров апоптоза и пролиферации у больных наружным генитальным эндометриозом: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2001.

42. Гаспарян С.А. Инфильтративная форма генитального эндометриоза: патогенез, диагностика, лечение, методы реабилитации, отдаленные результаты: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2002.

43. Гинекология от десяти учителей. Под ред. С. Кэмпбелла и Э. Монга, перевод с английского под ред. В.И. Кулакова. — М.: «МИА», 2003.

44. Горбачева Ю.В., Ромаданова Ю.А., Соломахина М.А., Попова О.П., Волощук И.Н. Особенности экспрессии Е-кадгерина и ß-катенина при аденомиозе. // Архив патологии. 2008. - №5. - С. 12-16.

45. Горбушин С.М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие: клинико-морфологические параллели: Автореферет дис. канд. мед. наук. СПб, 1998.

46. Гуриев Т.Д. Сочетание миомы матки и аденомиоза: новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения: Автореф. дисс. докт. мед. наук. -М., 2005.

47. Давыдов А.И., Пашков, В.М., Кондриков Н.И., Стрижаков А.Н. Морфологические аспекты эндометрия и яичников при внутреннем эндометриозе матки. // Акушерство и гинекология. 1994. - №1. - С.41-44.

48. Дамиров М.М. Аденомиоз. М.: «Бионом-Пресс», 2004.

49. Дамиров М.М., Шабанов A.M., Слюсарь H.H. и др. Морфобиохимическая концепция патогенеза аденомиоза. // Российскийвестник акушера-гинеколога. 2002. - №3. — С. 15-18.

50. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян JI.B. и др. Эндометриоз (практическое пособие). // Эхография органов малого таза. — М., 1997.

51. Зарубина И.П. Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика аденомиоза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 2008.

52. Иванов Н.С. К вопросу об аденомиомах матки: Автореф. дисс. канд. Мед. наук. СПб, 1997.

53. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение. -М.: «ГЭОТАР-МЕД», 2002.

54. Карпов П.А. Состояние репродуктивной функции и ее реабилитация у женщин с внутренним эндометриозом: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М„ 1980.

55. Карселадзе А.И., Эндометриоз яичников. // Архив патологии. 1990. -№ 9. - С.24-29.

56. Коган Е.А., Игнатьева H.H., Карасева Н.В., Сидорова И.С., Унанян A.JL, Оздоева М.С. Апоптоз и пролиферация при сочетании аденомиоза с миомой матки: перспективы патогенетически обоснованной терапии. // Врач. 2007. - №4. - С.56-61.

57. Коган Е.А., Карасева Н.В., Оздоева М.С., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Игнатьева H.H. Миома матки в сочетании с аденомиозом. Пути фармакологической коррекции. // Врач. 2007. - №3. - С. 100-102.

58. Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Леваков С.А. Патогенетически обоснованная негормональная терапия аденомиоза. / Тезисы докладов Российского медицинского форума 2006 «Фундаментальная наука и практика». - М., 2006. - С.125-126

59. Коган Е.А., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Демура Т.А., Хасигов П.З., Киселев В. И. Участие матриксных металлопротеиназ в патогенезе аденомиоза и возможные пути его фармакологической коррекции. // Молекулярная медицина. 2007. - №2. - С.20-25.

60. Коган Е.А., Унанян А.Л., Демура Т.А. и др. Клинико-морфологические параллели и молекулярные аспекты морфогенеза аденомиоза. // Архив патологии. 2008. - № 5. - С.8-12.

61. Колосов А.Е. Эндометриоз, эндометриоидные кисты и эндометриоидный рак: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Л., 1985.

62. Кондриков Н.И. Адамян Л.В. Эндометриоз: за и против имплантационной концепции. // Акушерство и гинекология. 1999. -№2. - С.9-12.

63. Коновалова В.И. Орлов Е.Ю., Мазур А.Е. Оценка гормонального статуса больных эндометриозом без лечения и после гормональной терапии. //Гинекология. 2001. - Т.З. - №4. - С.144-150.

64. Кудрина Е.А., Ищенко А.И., Гадаева И.В. Молекулярно-биологические характеристики наружного генитального эндометриоза. // Акушерство и гинекология. 2000. - №3. - С.24-27.

65. Кудрина Е.А. Современные подходы к патогенезу, диагностике и лечению генитального эндометриоза: Автореф. дисс. докт. мед. наук. -М., 1999.

66. Кулова Ф.Т., Умаханова М. М., Торчинов A.M. Пролиферативная активность интерфазных ядер слизистой матки у больных с железистой гиперплазией эндометрия в сочетании с миомой матки и аденомиозом. // Мед. консультация. 2001. - №3. - С.53-56.

67. Леваков С.А., Гуриев Т.Д., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Макаров И.О. Неоангиогенез и экспрессия факторов роста в различных по клинической активности форм аденомиоза. // Проблемы репродукции (специальный выпуск). М., 2006.- С. 86.

68. Лищук В. Д. Клинико-морфологические особенности эндометриоза яичников в прогностическом аспекте: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -СПб, 1993.

69. Макаров И.О., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Леваков С.А., Гуриев Т.Д. Роль матриксных металлопротеиназ в развитии аденомиоза. // Проблемы репродукции (специальный выпуск). М., 2006.- С. 87.

70. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Лапина И.А. Эндометриоз: современные методы диагностики и лечения. // Врач. 2004. - № 6. — С.34-39.

71. Марчук С.А. Состояние общего и локального иммунитета у больных распространенными формами гениатльного эндометриоза. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1992.

72. Маянский А.Н., Маянский H.A., Абаджиди М.А., Заславская М.И. Апоптоз: начало будущего. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1997. - №2. - С.88-94.

73. Минина Л.С., Волков Н.И., Новиков Е.А., Алексеева М.Л. Эстроген- и прогестерон-рецепторные системы в эндометрии больных с малымиформами эндометриоза. // Акушерство и гинекология. 1989. - №2. -С.71-73.

74. Новиков B.C. Программированная клеточная гибель. СПб.: «Наука», 1996.91.0жиганова И.Н. Эндометриоз и эндометриоидная болезнь. // Библиотека патологоанатома (научно-практический журнал). СПб, 2009.-Выпуск 103.

75. Пальцев М.А., Иванов A.A., Северин С.Е. Межклеточные взаимодействия. 2-е изд., переработанное и дополненное. М.: «Медицина», 2003.

76. Пашков В.М. Клиническое значение морфофункциональных изменений в яичниках и эндометрии при внутреннем эндометриозе матки. -М., 1993.

77. Пашкова A.B. Клинико-морфологические параметры эндометриоза яичников: диагностика и терапия: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М.,2004. Пересада O.A. Клиника, диагностика и лечение эндометриоза (учебное пособие). Минск, 2001.

78. Радецкая JI.E. Аутоиммунные механизмы патогенеза эндометриоза. Автореф. канд. мед. наук. — Минск, 1988.

79. Савицкий Г.А., Горбушин С.М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие. СПб.: «Элби-СПб», 2002.

80. Сельков CA., Солодовникова Н.Г., Павлов О.В. и др. Особенности локальной продукции интерлейкинов и ростовых факторов при наружном генитальном эндометриозе. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2005. - Т. 139. - №4. - С.439-442.

81. Сидорова И.С., Коган Е.А., Зайратьянц О.В. и др. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза). // Акушерство и гинекология. -2002. -№3.-С.32-38.

82. Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян A.JI. Новый взгляд на происхождение эндометриоза (аденомиоза). / В кн. Миома матки. Под ред. член-корр. РАМН И.С.Сидоровой. М.: «МИА», 2002. -С.168—184.

83. Слюсарь H.H., Саркисов С.Э. Новые данные о патогенезе внутреннего эндометриоза. // Акушерство и гинекология. — 1993. №5. — С.28-32.

84. Сметник В.П. Современные подходы. Эндометриоз: симптомы, диагностика и неоперативное лечение. // Медицина для всех. — 1999. -№1. С.3-6.

85. Соломахина М.А. Клинико-морфологическая характеристика аденомиоза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 2009.

86. Сонова М.М. Гены детоксикации как кандидатные гены генитального эндометриоза. // Вестник новых медицинских технологий. 2009. -T.XVI. - №1. - С.79-80.

87. Сонова М.М., Осипова A.A. Роль макрофагов перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндометриозе. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2007. - С.522-523.

88. Сонова М.М., Борзенкова И.П. Экспрессия ароматазы в патогенезе эндометриоза. // Труды XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых. М., МГМСУ, 2008. - С.313-315.

89. Союнов М.А. Клиника, диагностика и лечение узловой формы аденомиоза матки. Автореф. дис. канд. мед. наук. М, 1987.

90. Старцева Н.В. Эндометриоз как новая болезнь цивилизации. Пермь, 1997.

91. Стрижаков А.Н. Патогенез, клиника и терапия генитального эндометриоза: Автореф. дис. док. мед. наук. -М.,1977.

92. Стрижаков А.Н., Адамян JI.B. Современные принципы диагностики и лечения генитального эндометриоза. // Акушерство и гинекология. — 1980.-№3.-С.57-60.

93. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М.: «Медицина», 1996.

94. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз: спорное и нерешенное. //Врач.-2006.-№9.- С. 12-21.

95. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М. Современные аспекты органосохраняющего лечения больных аденомиозом в репродуктивном возрасте. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 20012002. - Том 1.-Выпуск 1. - С. 1-15.

96. Супрун Л.Я. Эндометриоз: патогенез, лечение. Минск, 1987.

97. Сухих Г. Т., Чернуха, Г. Е., Сметник В. П., Жданов A.B., Давыдова

98. М. П., Слукина Т.В. Пролиферативная активность и апоптоз в гиперплазированном эндометрии. // Акушерство и гинекология. 2005. - № 5. - С.25-29.

99. Томина О. В. Комплексная оценка функциональной активности аденомиоза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Краснодар, 2004.

100. Уварова Е.В. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия у больных репродуктивного возраста (вопросы патогенеза, диагностики и лечения): Автореф. дисс. докт. мед. наук. М.,1993.

101. Унанян А.Л., Коган Е. А., Сидорова И.С., Гуриев Т.Д., Оздоева М.С. Клинические и молекулярно-биологические аспекты аденомиоза. / Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. -С.509-510

102. Унанян А.Л., Сидорова И.С, Коган Е.А. Клинико-патогенетические варианты развития аденомиоза перспективы таргетной терапии // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. - 2007.-№3-С. 38-41.

103. Унанян А.Л., Сидорова И.С., Борисова Е.А., Коган Е.А., Дуглас Н.И. Патогенетические особенности аденомиоза. / Якутский медицинский журнал. 2005. - №1 (9). - С.16-18.

104. Унанян А.Л., Сидорова И.С., Коган Е.А. Ангиогенез и экспрессия факторов роста в генезе аденомиоза с сочетанием лейомиомой матки / Сб. тезисов II Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность». М., 2005. - С.270-271.

105. Унанян А.Л., Сидорова И.С., Коган Е.А. Молекулярно-биологические особенности процессов апоптоза и пролиферации в генезе аденомиоза / Сб. тезисов II Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность». М., 2005. - С.269-270.

106. О.Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб.: «СОТИС», 1994.

107. Эль Адлах Аббдуль Вахаб Хамид. Состояние эстроген- и прогестерон-рецепторных систем эндометриоидных гетеротопий и комбинированное лечение наружного эндометриоза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1988.

108. Ярилин А.А. Апоптоз. Природа феномена и его роль в целостном организме. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1998. - №2. - С.38-48.

109. Яроцкая E.JI. Клиническая эффективность антигормонов в комбинированном лечении распространенных форм наружного генитального эндометриоза: Автореф. канд. мед. наук. -М., 1995.

110. Aaronson S.A., Rubin J.S., Finch P.W. et al. Growth factor-regulated pathways in epithelial cell proliferation. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1990. -V.142. - P.7-10.

111. Acosta A.A., Buttram V.C., Besh P.K. et al. A proposed classification of endometriosis. // Obstet. Gynecol. 1973. - V.42. - №1. - P. 19-25.

112. Arends M.J., Morris R.G., Wyllie A.H. Apoptosis. The role of the endonuclease. // Amer. J. Pathol. 1990. - V.136. - №3. - P.593-607.

113. Atri M., Reinhold C., Mehio A.R. et al. Adenomyosis: US Features with Histologic Con-elation in an in Vitro Study. // Radiology. 2000. -V.215. -P.783-790.

114. Attar E., Bulun S.E. Aromatase and other steroidogenic genes in endometriosis: translational aspects.// Hum. Reprod. Update. 2006. - V.12. - P.49-56.

115. Barbieri R.L. Etiology and epidemiology of endometriosis. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. -V. 162. - №2. -P.565-567.

116. Barcz E., Kamieski P., Marianowski L. Role of cytokines in pathogenesis of endometriosis // Med. Sci. Monit. 2000. - V. 6, №5. - P. 1042-1046.

117. Barlow D.H., Fernandes-Show S. Immune system. / Endometriosis. Current Understanding and Management. / Ed. R.W.Show, Or.Bit. 1995. -P.75-96.

118. Bedaiwy M.A., Falcone T. Peritoneal fluid environment in endometriosis. Clinicopathological implications. //Minerva Ginecológica. 2003. - V.55. -P.333-345.

119. Bergqvist A. Steroid receptors in endometriosis. // Thomas E., Rock J. (Eds.). Modern Approaches to endometriosis. Kluwer Academic Publishers, 1999. -P.33-55.

120. Bescer C.M., Bartley J., Mechsner S. Angiogenesis and endometriose. // Zentralbl. Gynacol. 2004. - V. 126. - №4. - P. 252-258.

121. Brosens J.A. Classification of endometriosis revisited. // Lancet. 1993. -V.341. - P.360/

122. Bruner K.L., Matrisian L.M., Rodgers W.H., Gorstein F., Osteen K.G. Suppression of matrix metalloproteinases inhibits establishment of ectopic lesions by human endometrium in nude mice. // J. Clin. Invest. 2005. -V.99.-P.2851-2857.

123. Bulun S.E., Fang Z., Imir G., Gurates B., Tamura M., Yilmaz B., Langoi D., Amin S., Yang S., Deb S. Aromatase and endometriosis. // Semin. Reprod. Med. 2004. -V.22. - P.45-50.

124. Bulun S.E., Imir G., Utsunomiya H., Thung S., Gurates B., Tamura M., Lin Z. Aromatase in endometriosis and uterine leiomyomata. // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 2005. - V.95. - P.57-62.

125. Bulun S., Mahendroo M., Simpson E. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1993. W.16. - №6. -P.1458-1463.

126. Bulun S., Simpson E., Word R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. -V.78. - №3. - P.736-743.

127. Bulun S.E., Yang S., Fang Z., Gurates B., Tamura M., Zhou J., Sebastian S. Role of aromatase in endometrial disease. // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 2001. - V.79. - P. 19-25.

128. Bulun S.E., Zeitoun K. M., Takayama K., Sasano H. Estrogen biosynthesis in endometriosis: molecular basis and clinical relevance. // Journal of Molecular Endocrinology. 2000. - V.25. - P.35^12.

129. Dmowski W.P. Etiology and histogenesis of endometriosis. // Ann. N.G. Acad. Sci. 1991. - V.622. - P. 236-241.

130. Donnez J., Nisolle M., Casanas-Roux F., Grandjean P. Endometriosis: pathogenesis and pathophysiology. / In: Endometriosis. Ed. by R.W.Shaw. -The Parthenon Publihing Group, New Jersey, 1990.

131. Ebert A., Bartley J., David M. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. -2005. V.122. - №2. - P.144-150.

132. Edwards R.G., Brody S.A. Endometriosis. / International congress on endometriosis with advance endoscopic course. Moscow, 1997. — P.80-83.

133. Enoch T., Norbury Ch. Cellular responses to DNA damage: cell-cycle checkpoints, apoptosis and the roles of p53 and ATM. // TIBS. 1995. -V.20. - P.426-434.

134. Evers J.L.H. Endometriosis does not exist: all women have endjmetriosis. // Hum. Reprod. 1994. - V.9. - №12. - P.2206-2207.

135. Fedele L., Bianchi S., Bocciolone L. Pain symptoms associated with endometriosis. // Obstet. Gynecol. 1992. - V.79. - P.767-769.

136. Fesus L.P., Davies J.A., Piacentini M. Apoptosis: Molecular mechanisms in programmed cell death. //Eur. J. Cell. Biol. 1991. - V.56. -P.170-177.

137. Fox H., Buckley C.H. The modern concepts in endometriosis. // Clin. Obstet. Gynecol. 1984.- V.ll. - №1.-P.328-350.

138. Frey C.H. The familian occurrence of endometriosis // Am. J. Obstet. Gynecol. 1957. - V.73. - P. 418-423.

139. Gallinelli A., Chiossi G., Gianella L. Different concentrations of interleukins in the peritoneal fluid of women with endometriosis: relationships with lymphocyte subsets. // Gynecol. Endocrynol. 2004. -V.18. - №3. -P.144-151.

140. Haney A.F. The pathogenesis and etiology of endometriosis. // Modern approaches to endometriosis. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London, 1991.

141. Hefler L.A., Grimm C., van Trotsenburg M., Nagele F. Role of the vaginally administered aromatase inhibitor anastrozole in women with rectovaginal endometriosis: a pilot study. // Fértil. Steril. 2005. -V.84. -P.1033-1036.

142. Hickman J.A. Apoptosis and pharmacology. // Cancer Metastas. Rev. -1992.-V.ll.-P.121-139.

143. Nisolle M., Casanas-Roux F., Anaf V. et al. // Fértil, and Steril. 1993. -V.59.-P.681—684.

144. Hoang N.M., Smadja A., Orcel L. Comparative morphological study of the peritoneal mesothelium and the germinal epithelium of the ovary. Histogenetic evidence for endometriosis. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1988.-V.17. -№4.-P.479-484.

145. Hockenbery D. Bcl-2 in cancer, development and apoptosis. // J. Cell Sci.- 1994. V.18. - P.51-55.

146. Hockenbery D. Defining apoptosis. Review. // Amer. J. Pathol. 1995. -V.146. - №1. -P.16-19.

147. Hoffman C.E., Scott R.T., Bergh P.A., Deligbisch L. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991. - V.73. - P.882-887.

148. Hopwood D., Levison D.A. Atrophy and apoptosis in the cyclical human endmetrium. // J. Pathol. 1996. - V. 119. - P. 159-166.

149. Houston D.E., Noller K.L., Melton L.J. et al. Epidemiology of pelvic endometriosis. // Clin. Obstetr. Gynecol. 1988. - V.31. - №4. -P.787-800.

150. Huang J.C., Papasakelariou C., Dawood M.Y. Epidermal growth factor and basic fibroblast growth factor in peritoneal fluid of women with endometriosis. // Fertil. Steril. 1996. - V.65. - №5. - P.931-934.

151. Hug H. Fas-mediated apoptosis in tumor formation and defense. // J. Biol. Chem. 1997. - V.378. - P.1405-1412.

152. Jacobson M.D., Brune J.F., King M.P. et al. Bcl-2 blocks apoptosis in cells lacking mitochondrial DNA. // Nature. 1993. - V.361. - P.365-366.

153. Jonesco M.V., Popesco C. La place de l'immunite tissulaire locate dans l'etiopathogenie de l'endometriose. // Gynecol. 1975. — V.26. - №4. -P.303-306.

154. Juengel J.L., Garverick H.A., Johnson A.L. Apoptosis during luteal regression in cattle. // Endocrinology. 1993. - V.132. - P.249-254.

155. Kennedy S.H., Mardon H.J., Barlow D.H. Familial endometriosis. // J. Assist. Reprod. Genet. 1995. - №72. -P.32-34.

156. Kennedy S.H., Mardon H.J., Barlow D.H. Age of onset of pain symptoms in non-twin sisters concordant for endometriosis. // Материалы Международного конгресса «Эндометриоз». / Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. М., 1996. - С.53-55.

157. Kinsel L, Szabo Е., Greene G., et al. // Cancer Res. 1989. - V.49. -P.1052-1056

158. Kitawaki J., Kusuki I., Koshiba H., et al. // Fertility and sterility. 1999 -V.72. - №6. - P.1100-1106.

159. Langendonckt A., Donnez J., Defrerel S., Dunselman G., Groothuis P.G. Antiangiogenic and vascular-disrupting agents in endometriosis: pitfalls and promises. // Human Reproduction . 2008. - V.14. - №5. - P.259-268.

160. Lessey B.A., Castelbaum A.J., Sawin S.W., Buck C.A., Schinnar R., Bilker W., Strom B.L. Aberrant integrin expression in the endometrium of women with endometriosis. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1994. V.79. -P.643-649.

161. Liu D.T.Y., Hitchcock A. Endometriosis: its association with retrograde menstruation, dysmenorrhoea and tubal pathology. // Br. J. Obstetr. Gynecol. 1986. - V.93. - P.859-862.

162. Magno G., Joris I. Apoptosis, oncosis, necrosis. // Amer. J. Pathol. 1995. - V.146. - №1. — P.3-15.

163. Mahmood T.A., Templeton A. Prevalence and genesis of endometriosis. // Hum. Reprod. 1991. - V.6. - P.544-549.

164. Malinak L.R., Buttram V.C., Elias S., Simpson J.L. Heritable aspects of endometriosis. Clinical characteristics of familial endometriosis. // Am. J. Obstetr. Gynecol. 1980. - V.137. -P.332-337.

165. Matsumoto Y., Ikasaka T., Yamasaki F. et al. Apoptosis and Ki-67 expression in adenomyotic lesions and in the corresponding eutopic endometrium. // Obstet. Gynecol. 1999. - V.94. - P.71-77.

166. Meresman G.F., Bilotas M., Abello V., Buquet R., Tesone M., Sueldo C. Effects of aromatase inhibitors on proliferation and apoptosis in eutopic endometrial cell cultures from patients with endometriosis.// Fertil. Steril. -2005. V.84.-P459-463/

167. Metzger D.A., Haney A.F. Endometriosis: etiology and pathophysiology of infertility. // Clical. Obstetr. Gynecol. 1988. - V.31. - №4. - P.810-812.

168. Moen M.H. Endometriosis in monozygotic twins. // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 1994. - V.73. - № 1. - P.59-62.

169. Mora L.B., Diaz J.I., Cantor A.B., Nicosia S.V. // Ann. Clin. Lab. 1999. - V.29. - №4. -P.308-315.

170. Nisolle M., Casanas-Roux F., Anaf V. et al. Morphometric study of the stromal vascularizaion in peritoneal endometriosis. // Fertil. and Steril. -1993. — V.59. P.681-684.

171. Nisolle-Pocket M., Casanas-Roux F., Donnex J. Histological study of ovarian endometriosis after hormonal therapy // Fertil. Steril. — 1988. -V.49. №3. - P. 423-426

172. Noble L.S., Simpson E.R., Johns A., Bulun S.E. Aromatase expression in endometriosis.// J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - V.81. - P. 174-179.

173. Noble L., Takayama K., Zeitoun K., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1997. V.82. - №2. - P.600-606.

174. Ochs H., Scheweppe K.W. Morphology, ultrastructure and receptors in untreated Endometriosis. -1995. P.17-46.

175. Olive D.L., Henderson D.J. Endometriosis and mullerian anomalies. // Obstet, and Gynec. 1987. - V.69. - P.412-415.

176. Oostelynck D.J., Meuleman C., Waer M., Koninckx P.R. Transforming growth factor-beta activity is increased in peritoneal fluid from women with endometriosis. // Obstet. Gynec. 1994. - V.83. - №2. - P.287-292.

177. Overton C., Fernandez-Shaw S., Hicks et al. Peritoneal fluid cytokines and the relationship with endometriosis and pain. // Hum. Reprod. — 1996. -V.ll. №2. - P.380-386.

178. Presta M. // J. Cell. Physiol. 1998. - V.137. - P.593-597.

179. Ramey J., Archer D. Peritoneal fluid: its relevance to the development of endometriosis. // Fertil. Steril. 1993. - V.60. - P. 1-14.

180. Rawson J.M.R. Prevalence of endometriosis in asymptomatic women. // J. Reprod. Med. 1991. -V.36. -P.513-515.

181. Redwine D.B. Peritoneal blood painting: an aid in the diagnosis of endometriosis. // Amer. J. Obstet. Gynec. 1989. - V. 161. - P.865-866.

182. Reed J.C. Bcl-2 and the regulation of programmed cell death. // J. Cell. Biol. 1994.-V.124.-P.1-6.

183. Rotello R.J., Lieberman R.C., Lepoff R.B., Gerschenson L.E. Characterizationn of uterine epithelium apoptotic cell death kinetics and regulation by progesterone and RU 486. // Amer. J. Pathol. 1992. - V.140.1. P.449-456.

184. Rotello R.J., Lieberman R.C., Purchio A.F., Gerschenson L.E. Coordinated regulation of apoptosis and cell proliferation by YGF-6eTTal in cultered uterine epithelial cells. // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1992. - V.88. -P.3412-3415.

185. Ryan I.P., Taylor R.N. Endometriosis and infertility: new concepts. // Obstet. Gynec. Suru. 1997. - V.52. - №6. -P.365-371.

186. Sanfilippo J.S. Endometriosis: Pathophisiology. // International congress of Gyn. Endoscopy. AAGL, 23-rd Annual Meeting. 1994. - P. 115-130.

187. Sbracia M., Zupi E., Alo P. et al. Differential expression of IGF-I and IGF-II in eutopic and ectopic endometria of women with endometriosis and in women without endometrisis. // Amer. J. Reprod. Immunol. 1997. - V.37.- №4. P.326-329.

188. Schmidt C. Endometriosis: Pathogenesis and Treatment. // Fertil. Steril. -1990. V.53. - №3. - P.407-410.

189. Schweppe K.W., Wynn R.M. Endocrine dependency of endometriosis: an ultra structural study. // Euop. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 1984. - V. 17. - P.193-208.

190. Show R.W. An Atlas of Endometriosis. Cam forth. Parthenon Publishing Group, 1993.

191. Show R.W. Endometriosis. Current understanding and Management. Qr. Brit., 1995.

192. Simpson E.R., Clyne C., Rubin G., Boon W.C., Robertson K., Britt K., Speed C., Jones M. Aromatase a brief overview. // Annu Rev. Physiol. -2004. - V.64. - P. 93-98.

193. Sun T., Li S.J., Diao H.L., Teng C.B., Wang H.B., Yang Z.M. Cyclooxygenasesand prostaglandin E synthases in the endometrium of the rhesusmonkey during the menstrual cycle. // Reproduction 2004. - V.127. -P.465-473.

194. SuratmanR., Jacoeb T.,Cornain S. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005.-V.123. Suppl. 1. - P.27-36

195. Taketani J., Mizuno M. Hormonal regulation of endometriotic cell growth in primary cell culture system. // Arch. Gynec. Obstet. — 1992. — V.251. — P.127-132.

196. Taskin O., Giudice L., Mangal R. et al. Insulin-like growth factor binding proteins in peritoneal fluid of women with minimal and mild endometriosis. // Hum. Reprod. 1996. - V. 11. - №8. - P. 1741 -1746.

197. Terranova P.F., Hunter Y.D. Tumor necrosis factor-alpha in the female reproductive tract. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1995. - Vol.209. - P.325-342.

198. Tomas E.J. //Brit. J. Obstet. Gynaec. 1993. - V. 100. -P.615-617.

199. Thompson C. B. Apoptosis in the pathogenesis and treatment of disease. // Science. 1995. - V.267. - №5203. - P. 1456-1462.

200. Vaux D.L., Haecker G., Strasser A. Prevention of programmed cell death by human bcl-2. // Cell. 1994. - V.76. -P.777-785.

201. Vermes I., Haanen C. Apoptosis and programmed cell death in health and disease. //Adv. Clin. Chemistry. 1994. -V.31. - P. 177-246.

202. Vercellini P., Crosignani P.G. Epidemiology of endometriosis. In: the current status of endometriosis. Ed. I. Brosens and J. Donnez. - The Parthenon Publishing Group», New York, 1993.

203. Vetter L., Kaser O. Schmerzen bei endometriosis externa, adenomyosis und traumatischer insuffizienz des uterinen. Halteapparates (Allen Masters syndrom). // Gynacol. 1973. - V.6. - №3. - P. 119-125.

204. Williams T.J., Pratt J.H. Endometriosis m 1000 consecutive celiotomies: incidence and management. // Amer. J. Obstet. Gynecol. Scand. 1977. -V.129. - №3. -P.245-250.

205. Ylikorkala O., Koskimies A., Loatkainen T. et al. Peritoneal fluid prostaglandins in endometriosis, tubal disorders, and unexplained infertility. // Obstet, and Gynec. 1984. - V.63. - P.616-620.

206. Zeitoun K., Takayama K., Michael M., et al. // J. Mol. Endocrinol. 1999. - V. 13. - №2. - P.239-253.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометриоза

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометриоза

Оглавление диссертации Мовтаева, Хеда Руслановна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Патологическая анатомия", Мовтаева, Хеда Руслановна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометриоза"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Мовтаева, Хеда Руслановна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций