Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологические параметры эндометриоза яичников. Диагностика и терапия

па правах рукописи

Пашкова Алла Валерьевна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ЭНДОМЕТРИОЗА ЯИЧНИКОВ. ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель: Зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ,

Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук, Галина Михайловна Савельева Официальные оппоненты: профессор, доктор медицинских наук,

Нина Владимировна Стрижова профессор, доктор медицинских наук, Мадина Мусаевна Умаханова Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится « »_2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета К20807202 в ГОУ ВПО Российском Государственном Медицинском Университете Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук, доцент

Сапелкина Л.В.

¿ÛÛ6 -fr /92X6

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Эйдометриоз яичников - весьма распространенное заболевание, встречающееся у 5 - 50% женщин репродуктивного возраста (JI В Адамян, В И. Кулаков, 1998, А.П. Горохов, И.П. Лазарев, 2001, А И Ищенко, Е. А. Кудрина, 2002, D. Barlow, 1995). Актуальность темы связана как с высокой частотой эндометриоза, так и с возможным рецидивом эн-дометриоидных образований после оперативного лечения (Т А. Кочеткова, 2000, D С Martin 1993, M H. Moen, 1994, P. R Koninckx, 2000). До сих пор остается дискутабельным вопрос необходимости гормональной терапии после операции и выбор препарата (JI. В. Адамян, С. А. Гаспарян, 2004, Н. Reich, 1994, J Donnez, 1996, P. Koninckx, 2000). В литературе последних лет мы не встретили работ, посвященных принципам лечения эндометриоидных яичниковых образований в зависимости от их морфологического строения. Безусловный интерес представляет проблема выбора оптимального хирургического и гормонального лечения пациенток с эндометриозом яичников, позволяющего предупреждать возможные рецидивы, а также сохранить репродуктивную функцию

Цель исследования - оптимизация методов диагностики и терапии эндометриоза яичников с учетом различных вариантов его морфологического строения.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

• Изучить гистологическое строение стенки эндометриоидных яичниковых образований.

• Сопоставить результаты гистологического исследования и морфомет-рии эндометриоидных кист с данными УЗИ с ЦЦК, CA-125 сыворотки крови.

• Провести сравнительную оценку клинической картины заболевания и гистологического строения эндометриоидных образований.

►ОС. НАиЬПНЛЛЬНАЯ ВИйЛк п fcKA С Петербург

»06 PK

• На основании ретроспективного исследования определить частоту рецидивов эндометриоидных кист яичников в зависимости от морфологического строения и объема оперативного вмешательства.

• Определить необходимость и вид гормональной терапии после операции с учетом морфологического варианта эндометриоидного образования.

• На основании проспективного исследования с помощью УЗИ с ЦДК и СА-125 крови изучить влияние комбинированного лечения на возникновение рецидивов и состояние репродуктивной функции.

Научная новизна. Впервые при помощи современных методов диагностики (гистологического исследования с морфометрией, электронной микроскопией) доказана целесообразность подразделения эндометриоидных образований яичников на два варианта - железисто-кистозный и кистозный. Полученные данные о морфологической разнородности эндометриоидных кист сопоставлены с параметрами ультразвукового сканирования с цветовым доппле-ровским картированием и пульсовой допплерометрией, СА-125 крови, показателями гормонального статуса, данными лапароскопии, что послужило основой для клинической характеристики различных морфологических вариантов эндометриоидных яичниковых образований. Даны рекомендации по объему выполняемого оперативного лечения в зависимости от гистологического варианта эн-дометриоидной кисты. Впервые определены показания к назначению гормональной терапии в послеоперационном периоде у пациенток с эндометриоид-ными яичниковыми образованиями в зависимости от их морфологического строения. Оценено влияние оперативного лечения и патогенетически подобранной гормональной терапии на возникновение рецидивов и состояние репродуктивной функции у проспективно обследованных больных. Впервые показана значимость СА-125 в контроле эффективности лечения эндометрио-идных кист и раннего выявления рецидивов.

Практическая значимость работы Разработаны принципы хирургического лечения и гормональной терапии эвдометриоза яичников в зависимости от гистологического строения кисты. Больным с яичниковыми эндометриоид-ными образованиями железисто-кистозного варианта целесообразным является выполнение кистэктомии или экономной резекции яичника, назначение в послеоперационном периоде ашнистов гонадотропного рилизинг-гормона (А-ГнРг) при сочетании эндометриоидной кисты с железистыми очагами в строме яичника и/или эндометриоидными гетеротопиями в малом тазу. При отсутствии сочетания эндометриоидного образования железисто-кистозного варианта с очагами железистого эндометриоза в яичнике и эндометриоидными гетеротопиями или при сочетании с фолликулярными кистами после операции следует применять прогестины (Неместран). Пациенткам с кистозным вариантом эндометриоидной кисты с кровотоком в стенке до операции и при сочетании с эндометриоидными гетеротопиями оптимальным является выполнение кистэктомии с применением после операции комбинированных эстроген-гестагенных средств (ЭГС) Больным с кистами без кровотока в стенке послеоперационная гормональная терапия не показана. Концентрация СА-125 крови в динамике определяет продолжительность лечения, при повышении уровня опухолеассо-циированного антигена после комбинированной терапии свыше 20 ЕД/мл, необходимо обследовать пациенток с целью выявления возможного рецидива Результаты исследования могут быть использованы практическими врачами акушерами-гинекологами, а также служить научно-практической базой для дальнейших исследований и совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГКБ№ 31 г Москвы, Центра планирования семьи и репродукции Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в центральной печати - 2.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

• Эндометриоидные образования яичников по гистологическому строению целесообразно подразделять на два варианта (железисто-кистозный и кистозный).

• На основании изучения жалоб больной, а также данных дополнительных методов исследования (УЗИ с ЦЦК и СА-125 крови), возможно предположить морфологический вариант яичникового эндометриоидно-го образования на дооперационном этапе.

• Объем оперативного вмешательства при эндометриозе яичников в большой мере определяется морфологическим вариантом кисты При железисто-кистозном варианте в связи с наличием тонкой стенки эндо-метриоидного образования и отсутствием четкой границы между ним и здоровой тканью яичника, помимо кистэктомии, выполняется экономная резекция яичника в пределах здоровой ткани При кистозном варианте удается легко осуществить кистэктомию в связи с выраженной утолщенной капсулой эндометриоидной кисты.

• Гормональная терапия в послеоперационном периоде показана при железисто-кистозном варианте эндометриоидного образования и при его сочетании с фолликулярными кистами в яичнике (Неместран), при сочетании железисто-кистозного варианта кисты с железистыми очагами в строме яичника и/или другими формами наружного эндометриоза в малом тазу (А-ГнРг) При кистозном варианте эндометриоидной кисты с кровотоком в стенке до операции, при ее сочетании с фолликулярными кистами в яичнике и/или другими формами наружного эндометриоза в малом тазу целесообразно применение эстроген-гестагенных препаратов. При кистозном варианте кисты без кровотока в стенке, гормональная терапия с целью предупреждения рецидива в послеоперационном периоде не показана. Гормональное лечение, независимо от морфоло-

гического строения эндометриоидных образований, должно проводится под контролем УЗИ с ЦДК и СА-125 крови.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ 09 июля 2004 года на базе ГКБ №31 г. Москвы.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 228 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав описания собственных исследований и наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст иллюстрирован 34 таблицами, 20 рисунками.

Библиография включает в себя 98 источников отечественной литературы и

80 источников зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Краткая характеристика наблюдений и методы исследования.

На первом этапе у 109 ретроспективно обследованных пациенток было изучено морфологическое строение эндометриоидного яичникового образования и удаленной части яичниковой ткани, на втором этапе на основании выявленной морфологической разнородности характера эндометриоидных кист проспективно мы обследовали 180 больных. Всего в исследование вошло 289 пациенток. Все больные, обследованные как ретроспективно, так и проспективно, были разделены на две группы. Первую группу составили 75 больных с желе-зисто-кистозным вариантом эндометриоидного образования, из них 21 - с сочетанием кисты и очагов железистого эндометриоза в строме яичника. Во 2 группу вошло 214 пациенток с кистозным типом кисты, только у 1 - в сочетании со стромальными очагами. Контрольную группу составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста, имеющих спонтанную овуляцию и не получавших гормональную терапию в течение 1,5 лет до начала исследования.

Возраст всех обследованных больных колебался от 18 до 48 лет, составляя в среднем 30±4,8 лет. Наибольшее число всех пациенток (284 - 98,3%)

находилось в активном репродуктивном периоде. Средний возраст больных по группам составил 29,2±1,3 лег и 31,1±1,7 лет, соответственно.

Большинство пациенток поступило в плановом порядке. Поводом для госпитализации послужило обнаружение объемного образования в области придатков матки при профилактическом осмотре и/или ультразвуковом сканировании у 193 (66,8%) пациенток. По экстренным показаниям в связи с клиникой острого живота поступили 64 (22,1%) больные. Интраоперационно эндомет-риоидная киста яичника была диагностирована у 32 (11,1%) пациенток при обследовании по поводу трубно-перитонеального фактора бесплодия. Оперативное лечение всем пациенткам проводилось лапароскопическим доступом

Методы исследования. Характер диагностических мероприятий, проводимых как ретроспективно, так и проспективно обследованным больным, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Диагностические мероприятия у Пациенток с эндометриоидными яичниковыми

образованиями

Диагностические мероприятия Группы обследованных

1 группа п=75 2 группа п=214 Всего п=289

Лбе. % Абс. % Абс. %

Гистологическое исследование 75 100 214 100 289 100

Морфометрия 48 64 132 61,7 180 62,3

Электронная микроскопия 36 48 68 31,8 104 36

Ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием 75 100 214 100 289 100

МРТ 8 10,7 14 6,5 22 7,6

Анализ крови на опухо-леассоциированный антиген СА-125 49 65,3 136 63,6 185 64

Определение концентрации гормонов сыворотки крови 44 58,7 47 67,1 91 31,5

Морфологическое исследование с морфометрией и электронная микроскопия осуществлялись всем пациенткам на базе патогистологической лаборатории ГКБ №31 и НИИ Морфологии человека РАМН. В операционном материале с помощью морфометрии с использованием анализатора изображения по программе Leica Qwin исследовались количественные и качественные параметры сосудов в гистопрепаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, а также комбинированной окраской по ван Гиэон. Оценивались объемная плотность сосудов на стандартную площадь, площадь (Sct) и толщина (Тст) стенки сосудов, площадь (Snp) просвета сосудов. Артерии измерялись отдельно, при этом учитывалась центральная и периферическая часть стенки эндометриоидной кисты. Электронная микроскопия проводилась на микроскопе JAM-100C по стандартной методике.

Всем пациенткам помимо общеклинического обследования проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) до оперативного лечения и через 1,4,7,9, 12 и 15 месяцев после операции на аппарате ACUSON 128ХР/10 (США) с применением трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,5 и 7,5мГц соответственно. При ультразвуковом сканировании определяли величину, эхоструктуру эндометриоидного образования, после операции оценивали состояние яичника, изучали его объем и фолликулярный аппарат.

При ЦДК проводили визуальную оценку интраовариального кровотока, определяли наличие или отсутствие локусов васкуляризации, их количество, а также распределение в перифолликулярных или стромальных регионах яичника. Расчитывали максимальную артериальную скорость (Vmax), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ). Всего было проведено 1658 исследований.

Магнитно-резонансная томография проводилось нами на магнитно-резонансном томографе "Vectra" фирмы General Electric Medical Systems (USA) с напряженностью магнитного поля 0,5Тс, в Ti и Т2 взвешенных полипроекционных томограммах.

Большинству больных (185-64%) определяли концентрацию опухолеассо-циированного антигена CA-125 в плазме крови до операции и в динамике после оперативного лечения через 1, 3, 6, 12 и 15 месяцев с помощью диагностического набора фирмы «Hoffman La Roche» (Швейцария). Общее число исследований составило 1085.

Гормональный статус до оперативного вмешательства оценивали на основании концентраций гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и половых гормонов (эстради-ол, прогестерон) методом иммуноферментного анализа с использованием диаг-ностикумов фирмы DRS (USA) и Roche (Швейцария)

Для лапароскопии применяли эндоскопический инструментарий фирмы «Storz» (Германия), «Эндомедиум» (Россия).

Полученные результаты обрабатывали методами вариационной статистики Фишер-Стьюдента при использовании компьютерной программы Microsoft Excell.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное морфологическое исследование выявило неоднородность эн-дометриоидных яичниковых образований. Стенка кисты была представлена железистым и кистозным вариантом, очаги эндометриоза в строме яичника не имели капсулы и были железистыми и стромальными. Установлено, что железистый вариант эндометриоидного образования сочетался с железистыми очагами, кистозный - со стромальньЫи. Для железисто-кистозного варианта (1 группа) при гистологическом исследовании характерным являлось наличие в его стенке многочисленных желез и цитогенной стромы с разнообразными клеточными элементами, эпителия пролиферирующего типа, большого количества артериол с тонкой гладкомышечной стенкой по данным морфометрии. Для кистозного варианта (2 группа) свойственно отсутствие желез, фиброзиро-ванная строма, а также фиброзный и дистрофический эпителий. При морфометрии в стенке кисты определяются отдельные сосуды с утолщенными скле-розированными стенками.

Электронная микроскопия показала, что для железисто-кистозного варианта характерны пролиферирующие полиморфные клетки с крупными ядрами и развитыми органеллами, а также многочисленные очаги кровоизлияний, при кистозном - клетки небольшие с дистрофическими ядрами, определялась гипертрофия и гиперплазия коллагеновых фибрилл.

Морфологическая разнородность эндометриоидных образований коррелировала с полученными данными дополнительных методов исследования и клинической картиной заболевания. Строение эндометриоидной кисты определяло ее величину. У пациенток с железисто-кистозным вариантом (1 группа) по данным ультразвукового исследования величина образования не превышала 4 см в диаметре, составляя в среднем 2,6±0,4 см, во 2 группе колебалась от 4,4 до 12 см, составляя в среднем 7,8±0,6 см. Наибольшее количество пациенток 1 группы имели кисты от 2,1 до 3,0 см (27-36,0%), при кистозном эндометриозе от 8,1 до 9,0 см (45-21%).

При УЗИ характерным признаком эндометриоидных образований, независимо от морфологического строения, у большинства больных как в 1, так и во 2 группе (31-41,3% и 129-60,3% соответственно) являлось наличие однородной мелкодисперсной взвеси, не смещаемой при тракции датчиком, на что в своих работах указывали Б.И. Зыкин и соавт. (1997), М. В. Медведев и соавт. (1997), В.Н. Демидов и соавт. (1999), А. А. Соломатина и соавт. (2002), А. Кицак, Б. Киреяс (1999).

Отличительной особенностью эндометриоидных кист железисто-кистозного варианта, помимо небольших размеров, было наличие тонкой стенки и отсутствие четкой границы между новообразованием и здоровой тканью яичника. При этом толщина стенки колебалась от 0,01 до 0,14 см, составляя в среднем 0,09±0,02 см и была в 4 раза ниже, чем при кистозном варианте. Важно отметить, что эндометриоидные образования кистозного варианта строения преимущественно локализовались кзади от матки и характеризовались наличием двойного контура.

Нами выявлено различие в качественной оценке кровотока эндометриоидных кист в двух группах обследованных больных У всех пациенток с желези-сто-кистозным вариантом, которым проводилось исследование (54), исследуемые образования характеризовались активной васкуляризацией, в то же время у каждой третьей обследованной с кистозным вариантом визуализировались только единичные локусы кровотока в области ворот яичника, а у большинства больных с кистозным вариантом эндометриоза (142 - 66,4%) новообразования были аваскулярными На основании полученной разницы кровотока, мы условно разделили 2 группу обследованных на 2 варианта: пациентки, имеющие кисты с кровотоком составили вариант А, аваскулярные кисты - вариант В.

Количественная оценка кровотока зависела от морфологического строения эндометриоидного образования. При ЦДК установлено, что при железисто-кистозном варианте (1 группа) в стенке новообразования определялась средняя скорость кровотока и низкие индексы периферического сосудистого сопротив-

ления, у пациенток 2 группы, варианта А наблюдался низкоскоростной высокорезистентный характер кровотока (таблица 2)

Таблица 2

Количественные параметры кровотока при наличия такового

в эидометрноидиых кистах до операции

Параметры кровотока Фазы цикла Кол-во пациенток с кровотоком в эндометрноидных кистах

1 группа N=54 Число обследованных 2 группа N=36 (вариант А) Число обследованных

ИР 1 0,47 - 0,58 (0,51±0,03) 21 0,52-0,73 (0,66±0,03) 26

2 0,42-0,51 (0,46±0,02) 33 0,47 - 0,65 (0,61±0,03) 35

ПИ 1 0,78 - 0,94 (0,86±0,07) 0,89 - 1,25 (1,12±0,04)

2 0,66-0,86 (0,794=0,04) 0,84-1,19* (1,10±0,03)

Упп, см/сек 1 16,0-20,2 (18,6±2,1) 7,7-17,8* (10,8±1,6)

2 18,1 -29,4 (21,3±2,8) 8,2-18,6 (11,1±1,4)

V.,,,,, см/сек 1 6,7-10,7» (9,1 ±1,8) 2,1 -8,5 (3,6±1,0)

2 8,9-15,9 (11,5±1,б) 2,3-9,4* (3,9±1,2)

сдо 1 1,89-2,39 (2,04±0,09) 2,09-3,66 (3,06±0,08)

2 1,74-2,03** (1,85±0,07) 1,96-3,56 (2,98±0,06)

* - показатели статистически достоверно отличаются при р < 0,05 ** - показатели статистически достоверно отличаются при р < 0,01

Нами выявлено, что как при железисто-кистозном, так и при кистозном варианте эндометриоза кровоток в неизмененной строме яичника был более активным, чем в стенке образования.

На МР-томограммах эндометриоидные образования, независимо от морфологического строения, характеризовались общими признаками: ровными контурами, гладкой поверхностью, неправильной овальной формой, гиперинтенсивностью сигнала Т1 и Т2 взвешенных томограммах, изоинтенсивностью сигнала на Т1 Указанные критерии свойственны только эндометриоидным

кистам и не характерны для других яичниковых образований, что согласуется с результатами А О Духина (1996), И Г. Кафарова (19%) В то же время, только при железисто-кистозном варианте (1 групца) во всех наблюдениях при проведении МРТ были зафиксированы признаки спаечного процесса, характеризующиеся отсутствием четкой границы между образованием и соседними органами, что согласуется с данными Г M Савельевой и соавт (2002). У обследованных 2 группы косвенные признаки спаечного процесса, выявлялись гораздо реже - только у 3 из 14.

Полученные результаты МРТ согласуются с данными лапароскопии, согласно которым характерным признаком эндометриоза яичников является наличие спаечного процесса в малом тазу (C.B. Штыров и соавт., 2000, М. Canis et al., 1992). Спаечный процесс при лапароскопии определялся у всех больных с железисто-кистозным вариантом (1 группа) и только у 32 (15%) с кистозным (2 группа). У большинства пациенток с железисто-кистозным вариантом (41 - 70,7%) спайки представляли собой интимные сращения яичников с задним листком широкой связки матки. В отличие от них, у обследованных 2 группы невыраженный спаечный процесс был представлен в виде небольших сращений яичников с задними листками широких связок матки у 22(13,6%), яичником и брюшиной Дугласова пространства у 19(11,7%), яичником и пу-зырно-маточной складкой - у 16(9,8%). Спайки легко разделялись, в основном тупым путем и аквадиссектором.

Т. Я.Пшеничникова (1991), А. И. Ищецко, Е. А. Кудрина (2002) описывая данные лапароскопии, в своих работах сообщали о частом сочетании эндомет-риоидных кист с другими формами наружного эндометриоза В нашем исследовании морфологическая разнородность эндометриоидных образований обусловила различную лапароскопическую картину У больных с железисто-кистозным вариантом наблюдалось частое сочетание образования с эндомет-риоидными гетеротопиями в малом тазу инфильтративного характера (у каждой третьей больной), в том числе с поражением толстого кишечника (у 79,3%), пузырно-маточной складки (у 18-24%) В отличие от них, у пациенток с

кистозным вариантом выявлялись только эндометриоидные гетеротопии поверхностного характера (у 22-10,3%) Ни в одном наблюдении не было поражения толстого кишечника, пузырно-маточная складка вовлекалась в процесс у 16 (7,5%).

Локализация эндометриоидных образований оказалась тесно взаимосвязанной с морфологией эндомефиоидного образования При железисто-кистозном варианте двусторонние кисты встречались у 32 (42,7%) пациенток, при кистозном - в два раза реже (у 44-20,6%)

Сочетание эндометриоидных образований с фолликулярными кистами более характерно для пациенток 1 группы - 54 (72%), в то время как у больных с кистозным вариантом (2 группа) оно имело место только у 15(7%).

Важно отметить, что не всегда в ходе лапароскопии помимо эндометрио-идного образования в яичнике визуально удается выявить очаги эндометриоза в его строме, хотя они могут явиться источником будущего рецидива (В. Д Лишу к, 1993, А Е Колосов, 1995) Особенно это имеет значение для образований железисто-кистозного варианта Из 21 больной 1 группы, имеющей помимо эн-дометриоидного образования железистые очаги в строме яичника, гетеротопии интраоперационно были нами обнаружены только у 6, а у большинства пациенток - только при морфологическом исследовании.

Как утверждают литературные данные (КГ. Серебренникова и соавг., 2000, И Ю. Сосновская и соавт, 2000, Э. Новак, 2002, Р. Кошпскх е1 а1., 1999), СА-125 является наиболее надежным биологическим маркером эндометриоза яичников, в то же время авторами не проводилось изучение содержания в крови онкомаркера в зависимости от морфологического строения новообразования.

Проведенное нами исследование концентрации опухолеассоциированного антигена СА-125 показало, что наиболее высокие значения отмечались у больных с железисто-кистозным вариантом образования, которые колебались от 66,2 до 213,4 ЕД/мл, составляя в среднем 149,2±6,4 ЕД/мл. По-видимому, это обусловлено преобладанием эпителиального компонента в их стенках. При кистозном строении эндометриоидной кисты с кровотоком в стенке до опера-

тивного лечения концентрация СА-125 в крови была меньше, чем при желези-сто-кистозном и колебалась от 24,8 до 82,3 ЕД/мл, составляя в среднем 64,5±3,4 ЕД/мл. Наиболее низкие значения опухолеассоциированного антигена были отмечены у больных с кистозным вариантом эндометриоидного яичникового образования без кровотока в стенке, от 20 до 39,4 ЕД/мл, что в среднем составило 26,5±4,1 ЕД/мл.

Концентрация СА-125 зависела не только от морфологического варианта кисты, но и от локализации образований (односторонней или двусторонней) и фазы менструального цикла. Нами было установлено, что при двустороннем расположении и обследовании во 2 фазу цикла, уровни СА-125, как при желе-зисто-кисггозном, так и при кистозном варианте эндометриоза яичников в плазме крови были более высокими.

О нарушениях гормонального статуса при эндометриозе яичников в своих работах сообщали В.Ф. Нагорная (1990), Е.П. Кузнецова (2001), О. Ю. Пивова-рова (2003), однако никто из них не исследовал концентрации гормонов в зависимости от морфологии кист. Нами выявлено различие в содержании в крови как гонадотропных, так и стероидных гормонов при эндометриоидных яичниковых образованиях. Установлено, что у всех пациенток с эндометриозом яичников наблюдалось снижение концентрации ФСГ и повышение содержания ЛГ и гонадотропинов во 2 фазу цикла на фоне возрастающей гиперэстрогении, ги-перпролактинемии и недостаточности секреции прогестерона В то же время, указанные нарушения коррелировали с морфологией эндометриоидных образований Более выраженные изменения наблюдались у пациенток с железисто-кистозным эндометриозом по сравнению с больными, имеющими эндометрио-идные образования кистозного варианта с кровотоком (вариант А). У обследованных с кистозным вариантом эндометриоза без кровотока по периферии эндометриоидных кист (вариант В), указанные нарушения были выражены менее всего (таблица 3).

Таблица 3

Концентрация гипофиэарных и стероидных гормонов в крови женщин

на 5-7 и 22-24 дни менструального цикла

Концентрация половых и стероидных гормонов Фазы цикла Здоровые женщины Количество пациенток в каждой группе, которым определялась концентрация гормонов

1 группа N=44 2 группа N=47

Вариант А N=20 Вариант В N=27

ЛГ, МЕ/л I 8,9-11,6 (10,0±2,1) 13,1-15,6« (13,6±2,1) 10,9-14,0 (11,2±1,5) 8,4-12,1 (10,6±1,7)

2 6,9-9,2 (7,4±1,б) 19,4-32,8 (26,6±4,1) 18,7-24,9 (20,8±3,8) 12,0-17,3** (15,1±3,6)

ФСГ, МЕ/л 1 4,2-6,5 (5,9± 1,2) 8,4 - 10,2 (9,3±1,6) 7,4-9,6 (8,6±1,5) 5,8 - 8,8 (7,2±1,3)

2 3,9 - 5,3 (4,6±1,1) 2,1-3,6 (3,0±1,4) 2,9-4,1 (3,5±1,8) 3,2-4,8 (4,0±1,4)

Пролактнн, мМЕ/л 1 212,1 -271,3 (239,0±56,4) 381,0-416,6** (392,4±71,5) 296,1 -382,3 (331,2±69,9) 254,8 - 293,2 (272,1 ±71,6)

2 299,1 -326,0 (318,4±71,9) 462,3 - 504,8 (481,2± 82,4) 366,4 - 412,6 (386,4±84,2) 311,0-368,4 (334,7±74,6)

Эстрадиол, пмоль/л 1 209,9-241,2 (226,1±38,9) 316,4-387,6* (359,6±42,5) 308,6 - 340,2 (321,2±43,7) 226,4-269,3 (243,6±40,6)

2 508,1 -552,4 (531,6± 116,8) 1242,41391,6* (1301,6±162,4) 951,1 - 1001,4* (976,3± 165,8) 712,5-782,7 (746,8± 156,2)

Прогестерон, нмоль/л 1 2,31 -2,82 (2,66±0,3) 2,01-2,18 (2,10±0,2) 2,09 - 2,29 (2,18±0,7) 2,30-2,61 (2,46±0,4)

2 26,2-44,3 (38,2±4,3) 9,4 - 14,6* (12,8±5,3) 17,2-26,4* (21,2±5,3) 26,3 - 33,6 (29,9±5,4)

Тестостерон, нмоль/л 1 1,59-1,98 (1,84±0,4) 1,96-2,59 (2,41±0,3) 2,04-2,30 (2,16±0,2) 1,94-2,12 (2,02±0,2)

2 1,68-2,12 (1,94±0,5) 3,03-3,42 (3,28±0,6) 2,62 - 2,98** (2,82±0,5) 2,41 -2,79 (2,62±0,6)

* - показатели статистически достоверно отличаются при р < 0,05 ** - показатели статистически достоверно отличаются при р < 0,01

Клинические проявления эндометриоидных образований яичников в зависимости от различного их морфологического строения были нами изучены как на основании ретроспективного, так и проспективного исследований. При же-лезисто-кистозном варианте те или иные жалобы предъявляли все пациентки, при кистозном - каждая вторая, при этом болевой синдром различной степени

выраженности выявлялся нами у всех больных 1 группы и каждой второй во 2 группе обследованных. Наиболее частой жалобой у обследованных с желези-сто-кистозным вариантом эндометриоза были умеренные и выраженные боли в нижних отделах живота (57-76%) Больные с кистозным вариантом чаще отмечали слабые постоянные и периодические боли (39-18,2%) и острый характер болей (52-24,3%). По-видимому, выраженная клиническая симптоматика у пациенток с железисто-кистозным вариантом обусловлена частым сочетанием эндометриоидных образований с инфильтративной формой эндометриоидных гетеротопий в малом тазу и спаечным процессом.

Сведения о частоте бесплодия при эндометриоидных кистах весьма противоречивы и колеблются от 20% до 80% (В.П. Баскаков, 1998, С М Горбушин, 1998, Т. кЫтаги # а1., 1994). Указанные авторы выявляли частоту бесплодия вне зависимости от морфологии эндометриоидных образований. Проведенный нами анализ репродуктивной функции показал, что бесплодие встречалось у большинства больных 1 группы (57-76%). Во 2 группе - только у каждой шестой больной. Частота родов у обследованных с кистозным вариантом эндо-метриоидного образования была втрое выше.

При изучении анамнеза пациенток мы установили, что гинекологические заболевания чаще встречались у больных с железисто-кистозным вариантом эндометриоидного образования (67-89,3%). Среди них преобладали воспалительные заболевания матки и придатков (у 53-70,7%), опухоли яичников (у 4762,7%), наружный эндометриоз (у 28-37,3%), при кистозном варианте - патология шейки матки (у 75-35,1%). У каждой второй пациентки 2 группы гинекологических заболеваний в анамнезе не было.

Полученные данные о морфологической разнородности эндометриоидных кист в нашей работе оказались важны для оценки возникновения рецидивов Частота рецидивов эндометриоидных образований в зависимости от гистологического строения у 109 ретроспективно обследованных больных представлена в таблице 4.

Таблица 4

Частота рецидивов заболевания при различном морфологическом варианте строения удаленных эндометриоидных яичниковых образований

Железисто-кистоэный вариант п=27 Гистологическое строение удаленного образования Кол-во больных Число рецидивов

эндометриоидная киста 7 -

в сочетании с фолликулярной кистой 11 9

в сочетании с железистыми очагами, фолликулярной кистой 2. 2

в сочетании с железистыми оча)ами, фолликулярной кистой, наружным эндо-метриозом 7 7

Кистозный вариант п=82 эндометриоидная киста 70 2

в сочетании с фолликулярной кистой 5 -

в сочетании со стромальными очагами 1 -

в сочетании с фолликулярной кистой, наружным эндометриозом 6 4

Наиболее частые рецидивы были выявлены у пациенток с железисто-кистозным вариантом образования (у 18 из 27), особенно при его сочетании с фолликулярными кистами, эндометриоидными гетеротопиями, очагами железистого эндометриоза в строме яичника. У больных с кистозным вариантом эн-дометриоза рецидив выявлялся редко - у 6 из 82 У указанных 6 пациенток были двусторонние кисты, в стенке которых при ЦЦК определялся умеренно выраженный кровоток. Таким образом, по нашим данным, также как и по сведениям В. Д. Лшцук (1993), А. Е. Колосова (1995) эндометриоидные образования железисто-кистозного варианта рецидивируют чаще.

По мнению Л. В. Адамян, С. А. Гаспарян (2004), большим потенциалом к рецидивированию обладают двусторонние эндометриоидные образования Анализ наших наблюдений показал, что на часюгу рецидивов оказывает влияние не только локализация эндометриоидных кист, но и объем выполненного оперативного вмешательства В 1 группе рецидив заболевания наблюдался чаще у пациенток, перенесших двусторонние органосохраняющие операции (у 9 из 11) и одностороннюю аднексэктомию (у всех - 9). У больных 2 группы - после двусто-

ронней органосохраняющей операции (у 6 из 14) Важно отметить, что ни у одной пациентки с кистозным вариантом после аднексэктомии не было рецидива.

Частота рецидивов эндометриоза яичников зависит также от вида гормональной терапии после операции (таблица 5)

Таблица 5

Частота рецидивов при различных вилах гормональной терапии у 109 ретроспективно обследованных пациенток по поводу эидометриоидиых яичниковых образований

Гормональный препарат

ГИСТ0Л01 и- ческий вариант Комбинированные эстроген-гестагенные препараты п=19 Даназол п=13 Прогестины (Дюфастон, Неместран) п=21 А-ГиРг (Диферелии, Золадекс) п=7 Лечение не проводилось п=49

Кол-во Рецидив Кол-во Рецидив Кол-во Рецидив Кол-во Рецидив Кол-во Рецидив

Железисто-кистозный п=27 8 6 2 2 4 3 10 10

Кистозный 11=82 13 „ 7 „ 14 4 _ 43 6

В проведенном исследовании рецидивы чаще встречались у больных с железисто-кистозным вариантом образования (1 группа), не получавших лечения или принимавших даназол или эстроген-гестагенные препараты (ЭГС). У пациенток с кистозным вариантом (2 группа) рецидивы были только у каждой седьмой, имевшей кровоток в стенке эндометриоидной кисты и не получавших гормонального лечения. Таким образом, полученные нами данные согласуются с результатами Р. Г. Эдвардса и соавт. (1997), В. Е Радзинского и соавт. (2001), А. И. Ищенко, Е. А. Кудриной (2002) и еще раз подтверждают, что меньше всего рецидивов при железисто-кистозном варианте было получено у больных, получавших после удаления эндометриоидных образований агонисты гонадотропного рилизинг-гормона (А-ГнРг).

Учитывая данные ретроспективного анализа, большинству больных с железисто-кистозным вариантом (46 из 48) в нашей клинике выполнялась кистэкто-мия или экономная резекция яичника в пределах здоровой ткани, во 2 группе - в связи с выраженной утолщенной капсулой кисты и четкой границей между образованием и тканью яичника - кистэктомия (128 из 132)

Медикаментозная терапия у проспективно обследованных пациенток с учетом морфологического строения удаленного образования представлена в таблице 6.

Таблица 6

Медикаментозная терапия после операции в зависимости от морфологического строения эндометриоидных яичниковых образований у проспективно обследованных пациенток

Железисто-кистозный вариант п=48 Гистологическое строение удаленного образования Кол-во больных Препарат Продолжительность терапии (мес )

эндометриоидная киста 14 Прогестины (Неместран) 3

в сочетании с фолликулярной кистой 11 Прогестины (Неместран) 6

в сочетании с фолликулярной кистой, наружным эндометриозом 6 А-ГнРг 3

в сочетании с железистыми очагами, фолликулярной кистой, наружным эндометриозом 12 А-ГнРг 3

Кистозный вариант п=132 эндометриоидная киста без кровотока 28/60 эгс/- 3

эндометриоидная киста с кровотоком 27 эгс з

в сочетании с фолликулярной кистой, наружным эндометриозом 3 эгс 6

в сочетании с наружным эндометриозом 12 эгс 6

У большинства больных 1 группы удаленное эндометриоидное образование железисто-кистозного варианта сочеталось с железистыми очагами в строме

яичника и эндометриоидными гетеротопиями, в их терапии отдавалось предпочтение агонистам гонадотропного рилизинг-гормона При наличии эндомет-риоидной кисты без железистых очагов и других форм наружного эндометрио-за или при сочетании эндометриовдного образования с фолликулярной кистой - использовали Неместран У части пациенток 2 группы с аваскулярными кистами (60), после операции гормональное лечение не осуществлялось, другим больным (28) применялись ЭГС для сравнения результатов У всех обследованных, имевших кровоток в стенке кисты и при сочетании с фолликулярными кистами и эндометриоидными гетеротопиями - использовали эстроген-гестагенные средства А. И Давыдов (1995), И В Пилюгина (1996) в своих работах сообщали, что после хирургического удаления «бессимптомных» эндо-метриоидных кист нет необходимости в назначении гормональной терапии для предупреждения рецидива (в наших исследованиях этот вариант эндометриоза яичников соответствует кистозному без кровотока в стенке)

Через месяц после оперативного лечения наибольший объем оставшегося яичника, независимо от морфологического варианта эндометриоидного образования, был у больных после односторонней аднексэктомии, в то же время, параметры кровотока были худшими Менее выраженные нарушения наблюдались у пациенток после односторонних органосохраняющих операций

На фоне применения гормональных препаратов, наиболее выраженное уменьшение объема яичниковой ткани было у больных 1 группы, принимавших А-ГнРг (на 30%) и Неместран (на 18%) Использование ЭГС незначительно уменьшало объем яичника - на 10%

У всех пациенток, принимавших аналоги гонадотропного рилизинг-гормона, на фоне лечения в яичниках отсутствовали признаки фолликулогенеза и кровотока. При использовании Неместрана выявлялись единичные мелкие фолликулы и отдельные локусы кровотока с помощью энергетического доп-плера Индивидуально установлено, что у 8 из 30 больных на фоне Неместрана происходило формирование ретенционных кист в яичнике, что потребовало повышения дозировки препарата до 10 мг в неделю, после чего произошла их ре-

зорбция Больше всего ретенционных кист сформировалось в оставшемся яичнике у пациенток после односторонней аднексэктомии При использовании ЭГС визуализировались мелкие фолликулы и локусы кровотока с низкой скоростью и высокими индексами периферического сосудистого сопротивления

После гормонального лечения, у всех обследованных, независимо от морфологического варианта кисты и вида проводимой терапии, объем яичника соответствовал таковому у пациенток контрольной группы через 1,5 года после операции. В то же время, у больных с кистозным вариантом эндометриоза объем яичника нормализовался ранее - к году после оперативного вмешательства Наименьший объем оставшегося яичника был диагностирован после односторонней аднексэктомии (рисунок).

Желеэисто-кистозный вариант

и---——,—,—

Кистозный вариант

и

1*

1«

ь

— • - односторонне* р**сици* МАИ ииснисгомия » • - • Двусторонняя рСМКЦИД ИЛИ И4СТ»ИГОМИ4 —— односторонняя ОДНСНС9КТ0МИЯ

гяйиот™

Рисунок Объем яичника (см куб) в динамике после операции у всех проспективно обследованных пациенток с эндометриоидными яичниковыми образованиями

Оценка систолической скорости кровотока у больных с железисто-кистозным эндометриозом после органосохраняющих операций показала ее соответствие таковой в контрольной группе через 1 год после операции У пациенток с кистозным вариантом эндометриоза нормализация кровотока происходила быстрее - к 9 месяцу после оперативного лечения. Проведенные исследо-

вания выявили, что у всех обследованных, независимо от гистологического строения кисты, восстановление систолической скорости кровотока в оставшемся яичнике происходило медленнее после односторонней аднексэктомии или в яичниках после двусторонних органосохраняющих операций с дополнительной коагуляцией ткани

Проведенное исследование индекса резистентности кровотока в динамике после операции у проспективно обследованных пациенток выявило подобную зависимость.

Мы, как и другие авторы (У. Ю. Юсуфбеков, Н. И. Волков, 2004, О. Ю. Пивоварова, 2003, О. Н. Курбатская, 2003), считаем, что наиболее неблагоприятным объемом оперативного вмешательства для функции оставшегося яичника у пациенток с эндометриоидными образованиями являлась односторонняя аднексэктомия.

Известно, что гормональное лечение сопровождается развитием ряда побочных явлений (Р. Г. Эдварде и соавт.,1997, В. Е. Радзинского и соавт , 2001, Э Новак, 2002) Анализируя побочные эффекты у пациенток, применявших А-ГнРг, нами выявлено развитие невыраженной «медикаментозной постменопаузы», что выражалось в приливах, ночных потах, раздражительности, диспаре-унии. После завершения терапии эти проявления самостоятельно проходили. Ни у одной больной не отмечено влияния А-ГнРг на изменение аппетита и прибавки массы тела. У 8 из 30 больных, использовавших Неместран, наблюдались ациклические кровяные выделения на фоне формирования в яичнике ре-тенционной кисты. При применении ЭГС побочные явления были выражены менее всего и проявлялись в виде снижения либидо, прибавке массы тела, тошноте, что объясняется действием эстрогенного компонента. Важно отметить, что назначали мы пациенткам с наиболее благоприятной формой эндо-метриоза яичников - кистозным вариантом.

Основным показателем эффективности комбинированного лечения эндо-метриоза яичников является отсутствие рецидивов (А. И. Давыдов, 1995, В. Е. Радзинский и соавт, 2001, Г. М. Савельева и соавт., 2002, Th. Lyons,

2001). Частота рецидивов эндометриоидных образований после комбинированного лечения представлена в таблице 7.

Таблица 7

Рецидивы после комбинированной терапии эндометриоидных яичниковых образований у проспективно обследованных бальных

Гистологический Кол-во Вид и продолжи- Гистологический

вариант рецидивов тельность вариант

и объем Гормонального удаленного

вмешательства лечения образования

Двусторонняя 3(23,1%) А-ГиРг 1 мес. эндометриоидная киста, же-

1 Кистэкгомия лезистые очаги, фоллику-

ас X или резекция лярная киста(у 2)

8 ¡3 п=13 Неместраи Змее. эндометриоидная киста,

¿ фолликулярная киста (у 1)

5 я Односторонняя 2 (28,6%) Неместран Змее. эндометриоидная киста,

г 5 аднексэктомия фолликулярная киста, на-

* п=7 ружный эндометриоз (у 2)

« Двусторонняя 2(8,7%) ЭГСЗмес. эндометриоидная киста

3 » я 8 2 1 с кнстэктомия с кровотоком в стенке, фол-

п=23 ликулярная киста, наружный

эндометриоз

Патогенетически обоснованное лечение значительно снизило число рецидивов 11аибольшая их частота наблюдалась при сочетании железисто-кистозного варианта образования с железистыми очагами и эндометриоидными гетерото-пиями, больным выполнялись двусторонние органосохраняющие операции или односторонняя аднексэктомия - гормональное лечение при этом проводилось непродолжительно. При индивидуальном анализе выявлено, что во 2 группе рецидив был только у 2 из 132 больных. Эти 2 пациентки были с двусторонними кистами с кровотоком до операции и гормоны они применяли непродолжи-

тельное время. Важно отметить, что ни у одной пациентки с аваскулярными кистами, не получавших гормональной терапии, не было рецидива

Исследование концентрации опухолеассоциированного антигена СА-125 через месяц после операции показало, что максимальное уменьшение наблюдалось у больных с кистозным вариантом образования без кровотока в стенке (в 3,6 раза), при эндометриоидной кисте с кровотоком в стенке - в 2,8 раза, при железисто-кистозном варианте - в 1,6 раза Минимальное снижение уровня СА-125 (в 1,3 раза) наблюдалось у больных при сочетании эндометриоидного образования железисто-кистозного варианта с железистыми очагами в строме яичника.

По данным некоторых зарубежных авторов, при эндометриозе яичников уровень СА-125 больше 20 ЕД/мл (О. РШашау е1 а1., 1987, в. Оиегпего, Б. Д^ва, 19%). Результаты нашего исследования свидетельствовали, что у всех больных с рецидивами через 3-6 месяцев после гормонального лечения концентрация СА-125 превышала 20 ЕД/мл Через год после операции у всех пациенток без рецидива концентрация СА-125 была ниже 20 ЕД/мл, у больных с рецидивом наблюдалось дальнейшее повышение опухолеассоциированного антигена, что было подтверждено данными эхографии.

В. И. Кулаков и соавт. (1999), В. И. Краснопольский и соавт. (2001), Н. И. Волков и соавт. (2001), сообщили о выраженном влиянии тяжелых форм наружного эвдометриоза, включая эндометриоидные яичниковые образования в сочетании со спаечным процессом и другими формами наружного эндомет-риоза в малом тазу на состояние репродуктивной функции Детородная функция у проспективно обследованных пациенток после комбинированного лечения эндометриоидных яичниковых образований представлена в таблице 8

Таблица 8

Репродуктивная функция у проспективно обследованных пациенток

после комбинированной терапии по поводу эндометриоидных яичниковых образований

Железисто-кистозный Объем операции Заин гересованные в беременности Беременность Самопроизвольные

вариант аборты

п=48 Односторонняя кис-тэктомия или резекция п=28 19 (67,9%) 7 3

Двусторонняя кистэк-томия или резекция п=13 13 (100%) 4 2

Односторонняя аднек-сэктомия п=7 7 (100%) 2 1

Кистозный вариант Односторонняя кис-тэктомия п=83 38 (45,8%) 27 6

Двусторонняя кистэк-томия п=23 15(65,2%) 8 3

п=132 Односторонняя аднек-сэктомия п=26 21 (80,8%) 9 4

При анализе репродуктивной функции нами выявлены наиболее частые ее нарушения у больных с железисто-кистозным вариантом эндометриоидной кисты после односторонней аднексэктомии.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что эндомет-риоидные образования различаются по морфологическому строению, что соотносится с клиническими проявлениями и данными дополнительных методов обследования Больным с железисто-кистозным вариантом после максимального удаления эндометриоидных очагов следует назначать аналоги гонадотропно-го рилизинг-гормона или прогестины, пациенткам с кистозным вариантом с кровотоком в стенке - эстроген-гестагенные препараты, при аваскулярных кистах - гормональная терапия с целью предупреждения рецидива не показана.

28

ВЫВОДЫ

Эндометриоидные кисты яичников по морфологическому строению подразделяются на два основных варианта: железисто-кистозный и кистозный.

Для железисто-кистозного варианта эндометриоза яичников характерным является: выраженный болевой синдром, небольшие размеры образований (до 4 см), спаечный процесс в малом тазу и инфильтративный характер других локализаций наружного эндометриоза, склонность к рецидивированию, высокая частота нарушений репродуктивной функции.

Для кистозного варианта строения эндометриоидного образования типичны минимальные клинические проявления или бессимптомное течение, размеры образований более 4,5 см, низкая частота спаечного процесса и других форм наружного эндометриоза поверхностного характера, незначительное число рецидивов.

При железисто-кистозном варианте эндометриоидного образования по данным УЗИ с ЦДК наблюдается активный кровоток с низкой резистентностью в стенке и строме яичника.

У 1/3 больных с кистозным вариантом эндометриоидного яичникового образования в стенке кисты и строме яичника по данным УЗИ с ЦДК выявляются отдельные локусы низкоскоростного высокорезистентного кровотока, у 2/3 - кровоток не определяется (аваскулярные кисты)

Оптимальным объемом оперативного вмешательства у пациенток репродуктивного возраста, независимо от гистологического варианта эндометриоидного образования, следует считать органосохраняющие операции (кистэк-томию или экономную резекцию яичника в пределах здоровой ткани).

Характер гормональной терапии в послеоперационном периоде определяется морфологическим строением яичникового образования, наличием или

отсутствием кровотока в кисте при допплерометрии. При железисто-кистозном варианте эндометриоидного образования после операции показано назначение гормональной терапии (А-ГнРг или прогестины - Немест ран), при кистозном типе кисты с кровотоком в стенке целесообразно применение эстроген-гестагенных препаратов, при аваскулярных кистах - гормональная терапия не показана.

Продолжительность лечения определяется морфологическим вариантом образования и уровнем СА-125 крови Повышение концентрации СА-125 после завершения комбинированной терапии свыше 20ЕД/мл свидетельствует о возможном рецидиве.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При ведении пациенток с эндометриоидными образованиями яичников необходимо знание их морфологического строения, которое может быть двух основных вариантов: железисто-кистозным и кистозным. Железисто-кистозный вариант эндометриоидного яичникового образования часто сочетается с железистыми очагами эндометриоза в строме яичника, фолликулярными кистами, другими формами наружного эндометриоза в малом тазу инфильтративного характера. При кистозном варианте эндометриоидной кисты в строме яичника редко выявляются стромаль-ные очаги эндометриоза яичников, фолликулярные кисты и очаги наружного эндометриоза в малом тазу поверхностного характера. Проводя на дооперационном этапе УЗИ с ЦДК и исследуя концентрацию СА-125 в сыворотке крови у пациенток можно предположить характер эндометриоидного яичникового образования.

Во время оперативного вмешательства, особенно при железисто-кистозном варианте эндометриоидного образования яичников, следует стремиться к максимально полному удалению эндометриоидного субстрата, в то же время оптимальным объемом операции для сохранения функции яичника, независимо от морфологического варианта эндометриоидного образования, возможно считать органосохраняющие операции (кистэктомию или экономную резекцию яичника в пределах здоровой ткани).

При сочетании железисто-кистозного варианта строения эндометриоидного образования и очагов железистого эндометриоза в строме яичника и/или эндометриоидных гетеротопий в малом тазу после операции показано проведение гормональной терапии с предпочтением агонистов гона-дотропного рилизинг- гормона в течение 3 месяцев. Пациенткам с эндометриоидным образованием железисто-кистозного варианта без сочетания с очагами железистого эндометриоза в яичнике и

эндометриоидными гетеротопиями в малом тазу целесообразно принимать Неместран (Гестринон) в течение 3 месяцев.

При сочетании эндометриоидного образования железисто-кистозного варианта с фолликулярными кистами в яичнике в послеоперационном периоде следует использовать Неместран в течение 6 месяцев Больным с железисто-кистозным вариантом строения эндометриоидной кисты в сочетании с очагами железистого эндометриоза в строме яичника и эндометриоидными гетеротопиями в малом тазу показано назначение после операции А-ГнРг в течение 3 месяцев. Определяющим параметром продолжения терапии до 6 месяцев являются показатели концентрации СА-125 выше 20 ЕД/мл.

При кистозном варианте строения эндометриоидной кисты с кровотоком в стенке до операции или без него, в сочетании с фолликулярными кистами и/или очагами наружного эндометриоза в малом тазу, следует применять ЭГС в течение 6 месяцев.

При кистозном варианте эндометриоидной кисты (с кровотоком в стенке до операции) без наружного эндометриоза в малом тазу целесообразно использовать после операции ЭГС в течение 3 месяцев. При кистозном варианте строения эндометриоидной кисты без кровотока в стенке до операции после хирургического вмешательства гормональная терапия не требуется.

Повышение концентрации СА-125 выше 20 ЕД/мл после завершения комбинированного лечения пациенток с эндометриозом яичников является показанием для обследования больной в плане возможного рецидива.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка кровеносных сосудов микроцнркуляторного русла яичников при эндометриозе с помощью цветового допплеровского картирования и морфометрии // В сб. научных трудов' «Актуальные вопросы клинической медицины» (материалы клинической конференции молодых ученых факультета) - Москва, 2002 - стр 176178. (Соавт.: H.H. Воробьева).

2 IЩК в диагностике злокачественных опухолей яичников // Материалы международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». - Москва, 2003 - стр. 98. (Соавт.: А А. Соломатина, К И. Степанов, М Ю Тюменцева, Д. В. Солом^тин).

3. Значение УЗИ с ЦДК в диагностике эндометриоидных кист яичников // Материалы между народного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». - Москва, 2003 - стр 99 (Соавт ■ А А Соломатина, К И Степанов, Д В Соломатин).

4. Зависимость рецидивирования эндометриоидных кист яичников от гистологического строения, хирургического и медикаментозного лечения // Материалы международного конгресса по эндоскопии «Новые технологии в гинекологии». - Москва, Пантори, 2003. - стр. 66-68. (Соавт.: А. А. Соломатина, JI. М Михалева, Н. Н. Воробьева).

5. Место УЗИ с ЦДК и морфометрии в оценке кровеносных сосудов при эндометриозе яичников // Материалы международного конгресса по эндоскопии «Новые технологии в гинекологии» - Москва, Пантори, 2003. - стр. 69-70 (Соавт . А. А Соломатина, Л М. Михалева, Н. Н. Воробьева)

Значение определения уровня опухолевого маркера С А-125 и УЗИ с ЦЦК при эндометриоидных кистах яичников // Материалы международного конгресса по эндоскопии «Новые технологии в гинекологии». - Москва, Пантори, 2003. - стр. 71-72 (Соавт.: А А. Соломатина, О. И Мишиева, Р. С. Карапетян). Оценка интраовариального кровотока у пациенток после односторонней аднексэктомии // Материалы международного конгресса по эндоскопии «Новые технологии в гинекологии». - Москва, Пантори, 2003. - стр. 90-91. (Соавт.: А. А. Соломатина, О. Н. Курбатская, Н. В. Сикорская, М. Ю. Тюменцева ). ЦЦК в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичника // Материалы международного конгресса по эндоскопии «Новые технологии в гинекологии». -Москва, Пантори, 2003. - стр. 91-92. (Соавт.: А А. Соломатина, К. И. Степанов).

Состояние детородной функции после различных операций на маточных трубах по поводу внематочной беременности // Материалы международного конгресса по эндоскопии «Новые технологии в гинекологии». - Москва, Пантори, 2003 - стр. 168-169. (Соавт : Н. В. Сикорская, А. А Соломатина, Л. Н. Богинская, О. Н. Курбатская).

Состояние менструальной и овуляторной функций после различных операций на маточных трубах по поводу внематочной беременности // Материалы международного конгресса по эндоскопии «Новые технологии в гинекологии». - Москва, Пантори, 2003. -стр. 170. (Соавт.: А. А. Соломатина, Н. В. Сикорская, Л. Н. Богинская, О. Н. Курбатская).

СА-125 в сыворотке крови больных при эндометриозе яичников // В сб. научных трудов: « Актуальные вопросы клинической ме-

дицины», Москва, 2003,- стр. 173-177. (Соавт.: JI. М. Михалева, A.A. Соломатина, H.H. Воробьева).

12. СА-125 в диагностике эндометриоза яичников // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия - Ежегодник Российской Ассоциации клинических анатомов, вып.З. - Оренбург, 2003. -стр.140-143. (Соавт.: Л. М. Михалева, А А. Соломатина, IIH. Воробьева).

13 Изменение кровеносных сосудов при эндометриозе яичников. II Морфология. - 2003. - №5. - с 63 (Соавт . Л М. Михалева, A.A. Соломатина, H.H. Воробьева)

14. Цветовое допплеровское картирование и морфометрия кровеносных сосудов при эндометриозе яичников. // В сб. научных трудов-« Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии», Москва, 2004. - стр. 38-40. (Соавт.: НII. Воробьева, Л М Михалева, А А. Соломатина).

15. Клинико-морфологические аспекты эндометриоза яичников // Материалы международного конгресса по эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, Пантори, 2004. - стр. 118-120. (Соавт А. А Соломатина, Л. М. Михалева, Н. Н. Воробьева, О. И Мишиева).

16. Принципы терапии эндометриоза яичников П Российский вестник акушера-гинеколога. -2004. -т. 4. - №3. - стр 17-22 (Соавт.: А. А. Соломатина).

РНБ Русский фонд

2006-4 19286

Актуальность проблемы.

Эндометриоз яичников - весьма распространенное заболевание, встречающееся у 5 - 50% женщин репродуктивного возраста (JL В. Адамян, В. И. Кулаков, 1998, А.П. Горохов, И.П. Лазарев, 2001, А. И. Ищенко, Е. А. Кудрина, 2002, Barlow D., 1995). Актуальность темы связана как с высокой частотой эндометриоза, так и с возможным рецидивом эндометриоидных образований после оперативного лечения (Т.А. Кочеткова, 2000, Martin D. С. 1993, Моеп М. Н., 1994, Koninckx Р. R., 2000). До сих пор остается дискутабельным вопрос необходимости гормональной терапии после операции и выбор препарата (JI. В. Адамян, С. А. Гаспарян, 2004, Reich Н., 1994, Donnez J., 1996, Koninckx P., 2000). В литературе последних лет мы не встретили работ, посвященных принципам лечения эндометриоидных яичниковых образований в зависимости от их морфологического строения. Безусловный интерес представляет проблема выбора оптимального хирургического и гормонального лечения пациенток с эндометриозом яичников, позволяющего предупреждать возможные рецидивы, а также сохранить репродуктивную функцию.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования явилась оптимизация методов диагностики и терапии эндометриоза яичников с учетом различных вариантов его морфологического строения.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

• Изучить гистологическое строение стенки эндометриоидных яичниковых образований.

• Сопоставить результаты гистологического исследования и морфометрии эндометриоидных кист с данными УЗИ с ЦДК, СА-125 сыворотки крови.

• Провести сравнительную оценку клинической картины заболевания и гистологического строения эндометриоидных образований.

• На основании ретроспективного исследования определить частоту рецидивов эндометриоидных кист яичников в зависимости от морфологического строения и объема оперативного вмешательства.

• Определить необходимость и вид гормональной терапии после операции с учетом морфологического варианта эндометриоидного образования.

• На основании проспективного исследования с помощью УЗИ с ЦДК и СА-125 крови изучить влияние комбинированного лечения на возникновение рецидивов и состояние репродуктивной функции.

Научная новизна.

Впервые при помощи современных методов диагностики (гистологического исследования с морфометрией, электронной микроскопией) доказана целесообразность подразделения эндометриоидных образований яичников на два варианта — железисто-кистозный и кистозный. Полученные данные о морфологической разнородности эндометриоидных кист сопоставлены с параметрами ультразвукового сканирования с цветовым допплеровским картированием и пульсовой допплерометрией, СА-125 крови, показателями гормонального статуса, данными лапароскопии, что послужило основой для клинической характеристики различных морфологических вариантов эндометриоидных яичниковых образований. Даны рекомендации по объему выполняемого оперативного лечения в зависимости от гистологического варианта эндометриоидной кисты. Впервые определены показания к назначению гормональной терапии в послеоперационном периоде у пациенток с эндометриоидными яичниковыми образованиями в зависимости от их морфологического строения. Оценено влияние оперативного лечения и патогенетически подобранной гормональной терапии на возникновение рецидивов и состояние репродуктивной функции у проспективно обследованных больных. Впервые показана значимость СА-125 в контроле эффективности лечения эндометриоидных кист и раннего выявления рецидивов.

Практическая значимость работы.

Разработаны принципы хирургического лечения и гормональной терапии эндометриоза яичников в зависимости от гистологического строения кисты. Больным с яичниковыми эндометриоидными образованиями железисто-кистозного варианта целесообразным является выполнение кистэктомии или экономной резекции яичника, назначение в послеоперационном периоде агонистов гонадотропного рилизинг-гормона (А-ГнРг) при сочетании эндометриоидной кисты с железистыми очагами в строме яичника и/или эндометриоидными гетеротопиями в малом тазу. При отсутствии сочетания эндометриоидного образования железисто-кистозного варианта с очагами железистого эндометриоза в яичнике и эндометриоидными гетеротопиями или при сочетании с фолликулярными кистами после операции следует применять прогестины (Неместран). Пациенткам с кистозным вариантом эндометриоидной кисты с кровотоком в стенке до операции и при сочетании с эндометриоидными гетеротопиями оптимальным является выполнение кистэктомии с применением после операции комбинированных эстроген-гестагенных средств (ЭГС). Больным с кистами без кровотока в стенке послеоперационная гормональная терапия не показана. Концентрация СА-125 крови в динамике определяет продолжительность лечения, при повышении уровня опухолеассоциированного антигена после комбинированной терапии свыше 20 ЕД/мл, необходимо обследовать пациенток с целью выявления возможного рецидива. Результаты исследования могут быть использованы практическими врачами акушерами-гинекологами, а также служить научно-практической базой для дальнейших исследований и совершенствования лечебно-реабилитационных мероприятий.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГКБ№ 31 г. Москвы, Центра планирования семьи и репродукции. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета РГМУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

• Эндометриоидные образования яичников по гистологическому строению целесообразно подразделять на два варианта (железисто-кистозный и кистозный).

• На основании изучения жалоб больной, а также данных дополнительных методов исследования (УЗИ с ЦДК и СА-125 крови), возможно предположить морфологический вариант яичникового эндометриоидного образования на дооперационном этапе.

• Объем оперативного вмешательства при эндометриозе яичников в большой мере определяется морфологическим вариантом кисты. При железисто-кистозном варианте в связи с наличием тонкой стенки эндометриоидного образования и отсутствием четкой границы между ним и здоровой тканью яичника, помимо кистэктомии, выполняется экономная резекция яичника в пределах здоровой ткани. При кистозном варианте удается легко осуществить кистэктомию в связи с выраженной утолщенной капсулой эндометриоидной кисты.

• Гормональная терапия в послеоперационном периоде показана при железисто-кистозном варианте эндометриоидного образования и при его сочетании с фолликулярными кистами в яичнике (Неместран), при сочетании железисто-кистозного варианта кисты с железистыми очагами в строме яичника и/или другими формами наружного эндометриоза в малом тазу (А-ГнРг). При кистозном варианте эндометриоидной кисты с кровотоком в стенке до операции, при ее сочетании с фолликулярными кистами в яичнике и/или другими формами наружного эндометриоза в малом тазу целесообразно применение эстроген-гестагенных препаратов. При кистозном варианте кисты без кровотока в стенке, гормональная терапия с целью предупреждения рецидива в послеоперационном периоде не показана. Гормональное лечение, независимо от морфологического строения эндометриоидных образований, должно проводится под контролем УЗИ с ЦЦК и СА-125 крови.

ВЫВОДЫ

• Эндометриоидные кисты яичников по морфологическому строению подразделяются на два основных варианта: железисто-кистозный и кистозный.

• Для железисто-кистозного варианта эндометриоза яичников характерным является: выраженный болевой синдром, небольшие размеры образований (до 4 см), спаечный процесс в малом тазу и инфильтративный характер других локализаций наружного эндометриоза, склонность к рецидивированию, высокая частота нарушений репродуктивной функции.

• Для кистозного варианта строения эндометриоидного образования типичны минимальные клинические проявления или бессимптомное течение, размеры образований более 4,5 см, низкая частота спаечного процесса и других форм наружного эндометриоза поверхностного характера, незначительное число рецидивов.

• При железисто-кистозном варианте эндометриоидного образования по данным УЗИ с ЦДК наблюдается активный кровоток с низкой резистентностью в стенке и строме яичника.

• У 1/3 больных с кистозным вариантом эндометриоидного яичникового образования в стенке кисты и строме яичника по данным УЗИ с ЦДК выявляются отдельные' локусы низкоскоростного высокорезистентного кровотока, у 2/3 - кровоток не определяется (аваскулярные кисты).

• Оптимальным объемом оперативного вмешательства у пациенток репродуктивного возраста, независимо от гистологического варианта эндометриоидного образования, следует считать органосохраняющие операции (кистэктомию или экономную резекцию яичника в пределах здоровой ткани).

• Характер гормональной терапии в послеоперационном периоде определяется морфологическим строением яичникового образования, наличием или отсутствием кровотока в кисте при допплерометрии. При железисто-кистозном варианте эндометриоидного образования после операции показано назначение гормональной терапии (А-ГнРг или прогестины - Неместран), при кистозном типе кисты с кровотоком в стенке целесообразно применение эстроген-гестагенных препаратов, при аваскулярных кистах - гормональная терапия не показана.

• Продолжительность лечения определяется морфологическим вариантом образования и уровнем СА-125 крови. Повышение концентрации СА-125 после завершения комбинированной терапии свыше 20ЕД/мл свидетельствует о возможном рецидиве.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При ведении пациенток с эндометриоидными образованиями яичников необходимо знание их морфологического строения, которое может быть двух основных вариантов: железисто-кистозным и кистозным.

• Железисто-кистозный вариант эндометриоидного яичникового образования часто сочетается с железистыми очагами эндометриоза в строме яичника, фолликулярными кистами, другими формами наружного эндометриоза в малом тазу инфильтративного характера. При кистозном варианте эндометриоидной кисты в строме яичника редко выявляются стромальные очаги эндометриоза яичников, фолликулярные кисты и очаги наружного эндометриоза в малом тазу поверхностного характера.

• Проводя на дооперационном этапе УЗИ с ЦДК и исследуя концентрацию СА-125 в сыворотке крови у пациенток можно предположить характер эндометриоидного яичникового образования.

• Во время оперативного вмешательства, особенно при железисто-кистозном варианте эндометриоидного образования яичников, следует стремиться к максимально полному удалению эндометриоидного субстрата, в то же время оптимальным объемом операции для сохранения функции яичника, независимо от морфологического варианта эндометриоидного образования, возможно считать органосохраняющие операции (кистэктомию или экономную резекцию яичника в пределах здоровой ткани).

• При сочетании железисто-кистозного варианта строения эндометриоидного образования и очагов железистого эндометриоза в строме яичника и/или эндометриоидных гетеротопий в малом тазу после операции показано проведение гормональной терапии с предпочтением агонистов гонадотропного рилизинг- гормона в течение 3 месяцев.

• Пациенткам с эндометриоидным образованием железисто-кистозного варианта без сочетания с очагами железистого эндометриоза в яичнике и эндометриоидными гетеротопиями в малом тазу целесообразно принимать Неместран (Гестринон) в течение 3 месяцев.

• При сочетании эндометриоидного образования железисто-кистозного варианта с фолликулярными кистами в яичнике в послеоперационном периоде следует использовать Неместран в течение 6 месяцев.

• Больным с железисто-кистозным вариантом строения эндометриоидной кисты в сочетании с очагами железистого эндометриоза в строме яичника и эндометриоидными гетеротопиями в малом тазу показано назначение после операции А-ГнРг в течение 3 месяцев. Определяющим параметром продолжения терапии до 6 месяцев являются показатели концентрации СА-125 выше 20 ЕД/мл.

• При кистозном варианте строения эндометриоидной кисты с кровотоком в стенке до операции или без него, в сочетании с фолликулярными кистами и/или очагами наружного эндометриоза в малом тазу, следует применять ЭГС в течение 6 месяцев.

• При кистозном варианте эндометриоидной кисты (с кровотоком в стенке до операции) без наружного эндометриоза в малом тазу целесообразно использовать после операции ЭГС в течение 3 месяцев.

• При кистозном варианте строения эндометриоидной кисты без кровотока в стенке до операции после хирургического вмешательства

• гормональная терапия не требуется.

• Повышение концентрации СА- 125 выше 20 ЕД/мл после завершения комбинированного лечения пациенток с эндометриозом яичников является показанием для обследования больной в плане возможного рецидива.