Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностическое значение показателей систем перекисного окисления липидов и циклических нуклеотидов при эндометриозе яичников

На правах рукописи

Гб од

2 АПР 199Б

ПАЗЫЧЕВ Александр Александрович

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И ЦИКЛИЧЕСКИХ НУКЛЕОТИДОВ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ЯИЧНИКОВ

14.00.01 - акушерство и гинекология 03.00.04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ У] ^лМ 1996 <-/

Работа выполнена в Востю-меднцинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Цвел ев Ю.В. доктор медицинских наук Карпищенко Л.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Баскаков В.П. доктор биологических наук Аврова Н.Ф.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится *'7 1996 года в /-^асов на заседании

диссертационного совета (Д 001.21.01) при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института им. Д.О.Отта РАМН.

Автореферат разослан' ¿¿ид 996 года.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук Бобков В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Проблема эндометриоза остается актуальной. Это связано с возрастанием частоты данной патологии до 7-30%, главным образом у женщин репродуктивного возраста (Железное Б.И., Стриж ахов А.Н., 1985; Баскаков В.П., 1990). В структуре наружных форм эндометриоза поражение яичников составляет 60-75% (Железное Б.И., 1987; Пшеничникова Т.Я., 1991). Несмотря на внедрение в последние годы современных методов диагностики (УЗИ, компьютерная томография, лапароскопия) и лечения (операционная лапароскопия, микрохирургическая техника, применение антигонадотропинов, агонисгов рилизинг гормонов), именно эвдометриоз яичников продолжает оставаться причиной большого количества диагностических ошибок и осложнений (Супрун Л.Я., 1987; Краснопольский В.И., Ищенко А.И., 1987, 1989). Вследствие этого велик удельный вес больных эндометриозом яичников с запущенными формами заболевания, тяжелым клиническим течением, а также рецидивами заболевания, для которых хирургическое лечение становится основным методом востановления здоровья (Стрижаков А.Н., 1988; Адамян Л.В., Бобкова М.В., 1995).

Диагностика и дифференциальная диагностика некоторых локализаций эндометриоза, в том числе эндометриоза яичников, по-прежнему представляет определенные трудности, которые связаны с многообразием опухолевидных образований и воспалительных заболеваний придатков матки, отсутствием специфических для эндометриоза симптомов, сходством клинической картины и объективных данных при эндометриозе и других новообразованиях яичников, в том числе злокачественных. Не исключена возможность сочетанного течения эндометриоидного и опухолевого процессов в яичниках и малигнизации эвдометриоидных очагов (Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., 1982; Колосов А.Е., 1985; Лгацук В.Д., 1993; Mihn H.N. et al., 1986). Все это свидетельствует о необходимости научных разработок высокоинформативных диагностических критериев для выявления эндометриоза яичников на ранних стадиях заболевания, определения степени тяжести процесса, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями придатков матки.

Большое внимание в современных исследованиях уделяется изучению гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, состоянию звеньев иммунитета, механизмов развития бесплодия при эндометриозе яичников (Стрижаков А.Н., Баев O.P., 1995). Однако многие биохимические аспекты, связанные с диагностикой и лечением эндометриоза, пока остаются не исследоваными. Так, отсутствуют данные о состоянии перекисного окисления липвдов (ПОЛ), антиоксидантных систем (AOÇ), уровней циклических нуклеотцдов (ЦН) при эндометриозе яичников, хотя

показана важная роль данных биохимических процессов в патогенезе других пролиферативных заболеваний женских половых органов (Вахуленко A.B., 1994; Кулшшч С.И., 1994).

Комплексная терапия больных эндометриозом яичников проводится без учета состояния систем перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и уровней циклических нуклеотидов. Не разработаны вопросы прогнозирования эндометриоза яичников в зависимости от активности биохимических процессов в них.

Учитывая это, комплексное клинико-биохимическое исследование у женщин эндометриозом яичников представляет как теоретический, так и практический интерес.

Цель исследования. Изучение состояния и роли перекисного окисления липидов, антиохсидаитных систем, циклических нуклеотидов в патогенезе эндометриоза яичников с цепью совершенствования методов диагностики и лечения больных эндометриозом.

Задачи исследования,

1. Исследовать роль систем перекисного окисления липидов, ангиоксидант-ной защиты, циклических нуклеотидов в патогенезе эндометриоза яичников.

2. Определить уровни продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов и малонового диальдегида), активности ферментов глутатионпероксидазы и глутатаонредуктазы, общей антиоксидантной активности, циклических нуклеотидов (циклического 3',5'-аденозинмонофосфата и циклического 3',5'-гуанозинмонофосфата) в плазме крови и тканях яичников в норме, при эндометриозе и других цистаденомах яичников.

3. Установить возможность использования показателей малонового диальдегида, диеновых конъюгатов, циклического 3',5'-аденозинмонофосфата, глутатионпероксидазы и общей антиоксид антной активности в плазме крови в качестве лабораторных тестов при комплексной диагностике эндометриоза яичников и его дифференциальной диагностике с доброкачественными и злокачественными цистаденомами яичников.

4. Изучить возможность прогнозирования результатов лечения в зависимости от клинического течения эндометриоза яичников и активности процессов перекисного окисления липидов, антиоксид антной защиты и уровней циклических нуклеотидов в плазме крови.

5. Обосновать необходимость учета показателей перекисного окисления липидов, антиоксиданпшх систем в лечении эндометриоза яичников.

Научная новизпа. Получены новые данные о важной роли перекисного окисления липидов, ашиоксидангных систем и циклических нуклеотндов в патогенезе эндометриоидного поражения яичников.

Определены уровни малонового ди альдегида, диеновых конъюгат, циклических 3',5'-адеиозинмонофосфата и 3',5'- гуанозинмонофосфата, активности глутатионпероксидазы и глутатионрсдуктазы, общей антноксидантаой активности в плазме крови и тканях яичников при эндометриозе и различных опухолях яичников и установлена возможность использования этих показателей в комплексной диагностике эндометриоза яичников.

Установлена тесная корреляционная связь между степенью тяжести эндометриоидного процесса яичников и уровнями исследуемых биохимических показателей в плазме крови и тканях яичников. Обнаружена возможность

прогнозирования отдаленных результатов лечения эндометриоза яичников, в том числе вероятность рецидива заболевания в зависимости от активности процессов пероксвдацни, системы антиоксидантной защиты и уровнен циклических нуклеотидов в плазме крови.

Практическая значимость. Определены в плазме крови уровни биохимических показателей (малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, циклический 3',5'-аденозинмонофосфат, глутатионперокспдаза, общая антиоксидантная активность) систем перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, циклических нуклеотидов и установлена их высокая информативность в комплексной диагностике эндометриоза яичников.

Получены концентрационные дискриминанты данных биохимических тестов в плазме крови с целью дифференциальной диагностики эндометриоза яичников с доброкачественными и злокачественными цистаденомами яичников.

Определены прогностические аспекты эндометриоидного поражения яичников с учетом состояния процессов пероксидации, системы антиоксидантной защиты и уровней циклических нуклеощцов в плазме крови.

Патогенетически обоснована необходимость учета при лечении больных эндометриозом яичников уровней таких биохимических показателей в плазме крови, как малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты, циклический 3',5'-адеиозинмонофосфат, активность глутатионпероксидазы, общая антиоксидантная активность.

Положения, выносимые на защиту.

1. Нарушения в системах перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и циклических нуклеотидов являются важными звеньями патогенеза эндометриоза яичников.

2. Достоверными и высокоинформативными биохимическими методами ранней комплексной диагностики эндометриоза яичников, а также дифференциальной диагностики с доброкачественными и злокачественными цистаденомами яичников являются определение в плазме крови уровней малонового диальдегида, диеновых конъюгат, циклического 3',5'-аденозинмонофосфата, общей антиоксидантной и глутатионпероксидазной активности.

Апробация и внедрение результатов исследования, личный вклад автора в разработку темы.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях: "Биохимия-медицине" (Ленинград, 1988); "14-я научная конференция молодых специалистов акушерско-гинекологических клиник Ленинграда (1989); "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения. Деонтологические аспекты деятельности военного врача" (Ленинград, 1989); "Состояние и актуальные проблемы оперативной гинекологии" (Санкт-Петербург, 1992); "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995); на 1У Всесоюзном съезде специалистов по клинической и лабораторной диагностике (Ивано-Франковск, 1991); на научных сессиях НИИ Акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (Санкт-Петербург, 1994,1995).

Основные положения диссертации применяются на практике при обследовании и лечении больных с эидометриозом и опухолевыми процессами яичников в клинике акушерства и гинекологии ВМедА, ЦМСЧ N122 г.Санхт-Петербурга, а также используются в преподавании на кафедре акушерства и гинекологии академии.

Клиническое обследование женщин, исследование процессов ПОЛ, АОС и определение уровней ЦН в плазме крови и тканях яичников, а также обработка и анализ полученных результатов проводилось автором самостоятельно.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, внедрено 5 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 119 отечественных и 108 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 7 рисунками. Машинописный текст диссертации составляет 153 страницы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Работа основана на результатах комплексного клинико-лабораторного анализа течения заболевания у 175 больных, в том числе 102 больных с гистологически подтвержденным эндометриозом яичников в возрасте от 28 до 50 лет (средний возраст 38,4±0,18), 43 больных с доброкачественными эпителиальными цистаденомами яичников в возрасте от 28 до 52 лет (срвдшш возраст 36,5i0,45), 30 больных с карциномами яичников в возрасте от 32 до 55 лет (средний возраст 40,3±0,95). Контрольная группа представлена 12 практически здоровыми небеременными женщинами в возрасте от 34 до 48 лет (средний возраст 36,8±1,2). Все больные подвергались хирургическому лечению в клинике акушерства и гинекологии ВМедА и в онкодиспансере г. Санкт-Петербурга в объемах, позволяющих сохранить специфические функции женского организма (при доброкачественных процессах в яичниках) с обязательным морфологическим исследованием удаленных препаратов.

Всем больным проведено клинико-инструменгальное обследование, в т.ч. общеклиническое исследование крови и мочи; на автоанализаторе фирмы "Technicon" (США) по стандартным методикам определены показатели, характеризующие белковый, углеводный, липцдный и пигментный обмены; оценена коагулограмма; выполнено кольпоцитологическое исследование; УЗИ органов малого таза. По показаниям выполнены гистеросальпингография, лапароскопия, цитологическое исследование аспиратов эндометрия, выпотов или смывов из дугласова пространства, диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки.

Больным с распространенными формами эндометриоза яичников по показаниям проведем выделительная урография, ирригоскопия, цистоскопия, ректороманоскопия, компьютерная томография органов малого таза, рентгенография позвоночника, определение в крови уровней гонадотропных и половых гормонов и содержания онкомаркера Са-125, обследование хирургом, урологом, невропатологом и психиатром.

У всех больных определены в плазме крови и тканях яичников содержание продуктов ПОЛ типа малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгатов (ЦК), у 57-ми больных - уровни ЦН: циклического 3',5'-аденозинмонофосфата (цАМФ) и циклического 3',5'-гуанозинмонофосфата (цГМФ); в плазме крови изучены у 77-ми пациенток уровни общей антиоксидантной активности (ОАОА), у 56-ти -активности глутатионпероксидазы (I 'll), у 44-х больных в тканях опухолей яичников исследованы активности глутатионредуктаэы (ГР). Кровь забиралась из периферических вен до и после хирургического лечения, как правило, в позднюю фолликулярную или лютеиновую фазы менструального цикла, ткани яичников - во

время лаларотомий. Материал от момента получения до исследования хранился в сосуде Дюара с жидким азотом.

Определение концентрации МДА проводили по методу M.Uchiyama и соавт. (1978) в модификации кафедры клинической биохимии ВМед.А, основанному на взаимодействии между МДА и тиобарбигуровой кислотой в кислой среде при высокой температуре с образованием окрашенного тр им станового комплекса, имеющего максимум поглощения на 535 нм. Концентрацию ДК определяли по методу И.Д.Стальной (1977). Активность ГП определяли по утилизации востановленного глутатиона с использованием в качестве субстрата гидроперекиси трет-бутила (Гаврилова А.Н. и соавт., 1986). Активность ГР определяли по методу I.Carlberg и соавт. (1985), основаному на каталитическом НАДФН-зависимом восстановлении окисленного глутатиона в востановленный глутатион. Общую антиоксидактную активность плазмы крови определяли по методу Е.Д.Спектор и соавт. (1984).

Для определения концентраций цАМФ и цГМФ использовали комерческие наборы готовых реактивов фирмы "Amersham" (Великобритания). Принцип метода основан на конкуренции между немеченвым цАМФ в исследуемом образце и определенным количеством меченного цАМФ при их взаимодействии со специфическим цАМФ-связывающим белком. Принцип метода определения цГМФ аналогичен выше описанному, однако, вместо нуклеотид-связывающего белка в данном случае использовалась антисыворотка к цГМФ.

Изучена информативность клинических, инструментальных, биохимических методов исследования при комплексной диагностике эндометриоза яичников и дифференциальной диагностике его с опухолями яичников. При изучении клиники эндометриоза яичников осуществлен анализ особенностей проявлений заболевания, стадии распространения процесса с учетом уровней биохимических показателей в плазме крови и тканях яичников. Для определения стадии распространения эндометриоидного процесса в яичниках использована классификация AFS 1985 г.

Ультразвуковое исследование органов малого таза выполнено на аппаратах "Tochiba" (Япония) и "Bruel & Куег" (Австрия). Компьютерная томография органов малого таза проводилась на аппарате третьего поколения "Соматом-SF" (фирма "Siemens", ФРГ)-

Статистическую обработку результатов проводили на ПВЭМ IBM PC AT с помощью прикладного пакета статистических программ "STATGRAPHICS" с использованием методов общей статистики, корреляционного анализа и метода сравнения двух величин по критерию Стыодента. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0.05.

Результаты исследования и их обсуждение

Обнаруженные прямые корреляционные связи биохимических показателей в плазме крови с их содержанием в тканях опухолей яичников (МДА и ДК - г=0,78, р<0.01; цАМФ - г=0,65, р<0.05) позволили выяснить роль систем перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты клеточных мембран и циклических пухлеотидов в патогенезе эндометриоза яичников, исследуя уровни МДА, ДК, ОАОА, ГП, цАМФ, цГМФ в плазме крови. В ходе проведенного анализа нами выявлены корреляционные связи между активностью ПОЛ и динамикой цАМФ (г=0,67, р<0.05), между ПОЛ и уровнями ОАОА (г=0,34, р<0.05), между ПОЛ и активностью ГП (г=0,51, р<0.05) в плазме крови.

У больных эндометриозом яичников установлено в плазме крови содержание МДА, ДК, цАМФ, ОАОА и ГП, достоверно различимое с котролем и со значениями при других доброкачественных и злокачественных опухолях яичников. Активность процессов пероксидации, антиоксидантной защиты и уровни цАМФ при эндометриозе яичников коррелировали с высокой степенью достоверности со стадиями распространения заболевания.

Получены следующие уровни биохимических показателей в плазме крови у больных обследованных групп:

в группе больных эндометриозом яичников при 2-й стадии распространения процесса: МДА - 15,1±0,б мкмоль/л, ДК - 112±5,0 мкмоль/л, ОАОА - 57,9+1,5 %, ГП - 2138,6±340,4 нкат/л, цАМФ - 61,8±6,2 пмоль/мл; при 3-4-й стадии эндометриоза яичников: МДА - 4,8±0,4 мкмоль/л, ДК -16,2±0,7 мкмоль/л, ОАОА - 37,4± 1,5 %, ГП -265,2± 132,6 нкат/л, цАМФ - 5,2± 1,0 пмоль/мл;

в группе больных с цистаденомами яичников: МДА - 12,0±0,7 мкмоль/л, ДК -37,4±4,5 мкмоль/л, ОАОА - 45,7± 1,2 %, ГП - 912,8± 170,5 нкат/л, цАМФ - 28,9±1,5 пмоль/мл;

в группе больных раком яичников при 1-2-й стадии поражения: МДА - 3,2±0,5 мкмоль/л, ДК -12,1±1,2 мкмоль/л; ОАОА - 2б,0±1,0 %, ГП -168,4±73,1 жат/л; при III стадии рака яичников: МДА - 0,25±0,01 мкмоль/л, ДК - 6,8± 1,4 мкмоль/л, ОАОА -10,2± 1,4 %, ГП - 40,8± 18,1 нкат/л.

в контрольной группе: МДА-7,8±1,8 мкмоль/л, ДК - 19,3±3,0 мкмоль/л, ОАОА - 38,1 ± 1,4 %, ГП - 603,5± 147,9 нкат/л, цАМФ - 18,5± 1,5 пмоль/мл;

Наиболее высокие показатели продуктов ПОЛ в сыворотке крови отмечались у 71 больной эндометриозом яичников (из них у 64 диагпосцирована 2-я стадия распространения процесса): уровни МДА и ДК в 2 и 5,5 раз (р<0.05) соответственно превысили контрольные значения, в 1,25 (р>0.05) и 3 раза (р<0.05) -показатели при цистаденомах яичников, а также в 5-60 и 9-16 раз (р<0.05; р<0.01) -уровни при раке яичников.

Наряду с чрезмерной активацией ПОЛ у 31 больной с эндометриозом яичников (из них у 28 диагносцирована 3-4-я стадии) определялось уменьшение процессов пероксидации в клеточных мембранах: у них уровни МДА и ДК в 1,6 и 1,2 раза (р>0.05) соответственно были ниже контрольных значений, в 2,5 и 2,3 раза (р<0.05) -показателей при цистаденомах яичников, в 3 и 7 раз (р<0.05) - уровней при 2-й стадии эндометриоза яичников. Однако при 3-4-й стадии эвдометриоза яичников отмечались более высокие показатели МДА и ДК, чем при раке яичников: выше в 1,5-19 и 1,3-2,4 раза (р<0.05).

О различной активности процессов ПОЛ при разных стадиях эндометриоза яичников свидетельствуют результаты следующего исследования. У 48 больных эндометриозом яичников определяли в сыворотке крови содержание МДА и ДК не только до операции, но и на 3-5 и 7-10 сутки послеоперационного периода. У 34 больных со 2-й стадией, у которых уровни ДК до операции превышали контроль в 5,5 раза, а МДА - в 2 раза (р<0.05), после хирургического лечения отмечалось

| — 1 ■—' Хстрдчь | | — ] Л •-«■Ка«пр<мь|

Рис.1. Динамика активности процессов ПОЛ в сыворотке крови у бальных эндометриозом яичников в послеоперационном периоде, по оси абсцисс: дни до- и послеоперационного периода; по оси ординат слева - уровня МДА в мкмоль/л;

справа - уровни ДК в мкмоль/л. I - 2-я стадия, II- 3-4-я стадии эвдометриоза яичников.

Примечания:* - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (р<0.05).

плавное на 15-17% (относительно исходных величин) снижение дшшых уровней как на 3-5 сутки (р<0.05), так на 7-10 сутки (относительно концентраций 3-5-х суток) послеоперационнго периода (р<0.05). При этом, концентрация ДК на 7-10 день оставалась высокой, превышая контроль в 3 раза (р<0.05) (рис.1).

При низких исходных показателях ДК и МДА в сыворотке крови у 14 больных с 3-4-й стадиями эндометриоза яичников, ниже контрольных значений до операции соответственно в 1,2 и 1,6 раза (р>0.05), па 3-5 сутки послеоперационного периода отмечалось усиление пероксидации: уровни ДК и МДА превысили исходные в 2 раза (р<0.05). При этом, уровень ДК стал достоверно выше контроля в 1,5 раза (р<0.05), а МДА достиг контроля. На 7-10 день определялось снижение концентраций МДА и ДК (относительно уровней 3-5-х суток) на 17-20% так, что показатели ДК достигали нормальных величин. Таким образом, у больных с распространенными стадиями эндометриоза яичников к 7-10 суткам происходило востановление базального уровня активности процессов ПОЛ в клеточных мембранах при неосложненном течении послеоперационного периода.

Выявленное повышение процессов пероксидации характеризовалось незначительным усилением общей антиоксидантной активности (ОАОА) плазмы крови у больных со 2-й стадией эндометриоза яичников и у больных с цистаденомами яичников соответственно лишь в 1,5 (р<0.05) и в 1,2 (р>0.05) раза по сравнению с контролем. При 3-4-й стадии эндометриоза яичников показатели ОАОА достоверно не отличались от контроля (р>0.05); по сравнению со всеми другими группами изменения были достоверны (р<0.05). На фоне резкого угнетения пероксидации у больных раком яичников ослабление ОАОА плазмы было менее значительным в 1,5-3,8 раза (р<0.05).

Изменение активности глутатионпероксидазы (ГП) в сыворотке крови, представленное на рисунке 3, также коррелировало (г=0,51, р<0.05) с динамикой процессов ПОЛ у больных обследованных групп. Увеличение активности ГП отмечалось у больных со 2-й стадией эндометриоза яичников и с цистаденомами яичников соответственно в 3,6 и 1,6 раза по сравнению с контролем (р<0.05). При 34-й стадии эндометриоза яичников наблюдалось достоверное снижение активности ГП почти в 2 раза по сравнению с контрольными значениями (р<0.05). У больных раком яичников происходило еще более выраженное падение активности ГП в 3,5-15 раз по сравнению с контрольной группой (р<0.05).

Изменение общей активности другого глутатионзависимого фермента глутатионредуктазы (ГР) в тканях опухолей яичников носило иной характер. Усиление активности данного фермента нами отмечалось как в случаях

СО 50 40 30 20 10 О

Рис.2. Общая антиоксидзитиая активность плазмы крови, по оси абсцисс: группы обследованных больных; по оси ординат: уровень ОАОА плазмы крови в %.

2500

2000

1500

1000

500

О

Рис.3. Общая активность глутатиовпероксшшы сыворотки крови, по оси абсцнсс: группы обследованных больных; по осн ординат: активность ГП в нкат/л.

Примечания: * - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (р<0.05).

ЭЯ I - 2-я стадия, ЭЯ II - 3-4-я стадии эндометрноза яичников; ЦЯ -доброкачественные цистаденомы яичников; РЯ I - 1-2-я стадии, РЯ II - 3-я стадия рака яичников;

активации пероксвдации у больных со 2-й стадией эндометриоза яичников (р<0.05), так и в случаях ослабления ПОЛ у больных с 3-4-й стадиями эндометриоза и у больных раком яичников. Причем, в последних двух группах отмечена более выраженная активация ГР по сравнению с контрольными значениями соответственно в 8 и 12 раз (р<0.05). Активность ГР у больных с цистаденомами яичников оказалась самой пизкой - ниже контроля в 2 раза (р<0.05). Таким образом, нами выявлена важная роль глутатиозависимых ферментов ГП и ГР в патогенезе эндометриоза и других пролиферативных процессов яичников.

В результате проведенного анализа уровня цАМФ в плазме крови (рис.4) с учетом показателей МДА и ДК в плазме крови у больных обследованных групп выявлена положительная корреляционная связь между данными биохимическими

Рис.4. Уровпи ЦН и соотношения цАМФ/цГМФ в плазме крови, по оси абсцисс - группы обследованных больных: ЭЯ I - 2-я стадия, ЭЯ II - 3-4-я стадии эвдометриоза яичников; ЦЯ - доброкачественные цистаденомы яичников; РЯ - рак яичников;

по оси ординат - уровни ЦН в пмоль/мл.

Примечания: • - достоверность различий в сравнении с контрольной группой (р<0.05).

тестами (г=0,67, р<0.05). Так, у больных со 2-й стадией эндометриоза яичников и у пациенток с цистаденомами яичников на фоне усиления процессов ПОЛ содержание цАМФ по сравнению с контролем было повышено соответственно в 2,5 и 1,5 раза (р<0.05). Угнетение пероксидации характеризовалось падением концентрации этого

циклического нуклеотида: при 3-4-й стадиях эндометриоза яичников и при раке яичников уровень цАМФ был ниже контроля в 3,5 и 3 раза соответственно (р<0.05).

Содержание цАМФ в сыворотке крови прямо коррелировало с уровнями этого нуклеотида в тканях опухолей яичников (г=0,65, р<0.05).

Колебания уровня другого нуклеотида цГМФ как в плазме крови, так и в тканях опухолей яичников были менее значительными. Нами не было выявлено зависимости в содержании данного нуклеотида как от уровней цАМФ, так и от активности процессов ПОЛ и АОС у обследованных больных. Однако было установлено, что при исследовании соотношения цАМФ/цГМФ в тканях яичников происходило максимальное падение этого коэффициента по сравнению с контролем (30,4±3,0) в 3-3,7 раза у больных при распространенных стадиях эндометриоза яичников и при раке яичников (р<0.05).

Таким образом, у больных со 2-й стадией эндометриоза яичников в плазме крови определялись наиболее высокие уровни МДА, ДК, цАМФ, ОАОА и ГП. Больные с 3-4-й стадиями эндометриоза яичников характеризовались низкими уровнями данных показателей (ниже контрольных значений).

В связи с достоверностью различий лабораторных показателей МДА, ДК, цАМФ, ОАОА и ГП в плазме крови обследованных групп больных нами показана их высокая информативность как маркеров в комплексной диагностике эндометриоза яичников, дифференциальной диагностике с доброкачественными и малигнизированными цистадекомами яичников и в прогностическом аспекте.

Из дополнительных методов обследования нами проведена сравнительная характеристика информативности эхографии, применяемой в повседневной клинической практике. По нашим данным при диагностике эндометриоза яичников чувствительность метода составила 66,3%, так как из 92 больных эндометриозом яичников при УЗИ у 49 диагноз был подтвержден и у 12 заподозрен. У 82 пациенток определялась УЗИ-картина, характерная для эндометриоидного поражения придатков матки. Однако эндометриоз яичников во время операции подтвержден лишь у 61 пациентки, т.е. точность этого метода составила 74,4%. Нами отмечена высокая информативность лапароскопии при диагностике ранних стадий эндометриоза яичников и низкая диагностическая значимость определения в крови содержания онкомаркера Са-125. Наши результаты согласуются с данными литературы (Нахимова Г.Т., 1987; Ищенко А.И., Белоусов М.А., 1990).

При использовании таких биохимических показателей плазмы крови, как МДА, ДК, цАМФ, ОАОА, активность ГП в комплексе с клиническими и инструментальными методами обследования диагностика ранних стадий эндометриоза яичников повышалась до 95,5%, распространенных стадий - до 80%. При дифференциальной диагностике ранних стадий эндометриоза яичников в

первую очередь с доброкачественными опухолевыми и псевдоопухолевыми процессами на основании анализа полученных данных нами использованы следующие концентрационные дискриминанты биохимических маркеров плазмы крови: МДА > 14,2 мкмоль/л, ДК > 84,4 мкмоль/л, цАМФ > 44,5 пмоль/мл, ГП > 1798,2 нкат/л, ОАОА > 52,3%. При обнаружен™ повышения уровней МДА, ДК, цАМФ, ГП, ОАОА выше данных границ необходимо заподозрить начальные стадии эндометриоидного поражения яичников и провести таким больным комплексное обследование.

При определении у женщин с заболеванием придатков матки в плазме крови следующих концентрационных дискриминант: МДА < 5,7 мкмоль/л, ДК < 16,3 мкмоль/л, цАМФ < 7,2 пмоль/мл, ГП < 455,6 нкат/л - следует предполагать распространенное эндометриоидное поражение яичников. Для дифференциальной диагностики 3-4-х стадий эндометриоза яичников, прежде всего с раком яичников, можно использовать следующие концентрационные дискриминанты тестов: МДА > 4,1 мкмоль/л, ДК > 14,3 мкмоль/л, ОАОА > 29,9%. При обнаружении уровней ниже указанных границ резко возрастает вероятность наличия злокачественного процесса яичников.

Участие систем ПОЛ, антиоксидантной защиты и ЦН в патогенезе эндометриоза яичников представляется нам следующим образом. Одним из метаболических механизмов усиления ПОЛ у больных с начальными стадиями эндометриоза яичников вероятно является гормональнообусловленная (ПРЛ, ЛГ, ФСГ, эстрогенами, катехоламинами) активация аденилатциклазы, катализирующей цАМФ, а также угнетение фосфодиэстеразы, расщепляющей цАМФ (Goser R. et al., 1980). Это проявляется накоплением цАМФ в тканях яичников и в плазме крови. Наработка цАМФ приводит к активации фосфолипазы А2, катализирующей гидролиз фосфолипидов клеточных мембран и обеспечивающей мобилизацию ненасыщенных жирных кислот, которые являются основным субстратом реакций свободнорадикального окисления, что проявляется повышением токсических продуктов пероксидации ДК и МДА (Хватова Е.М. и соавт., 1987). Полученные нами данные о корреляционной связи между продуктами ПОЛ и уровнями цАМФ в плазме подтверждают этот механизм активации пероксидации.

Другим фактором, запускающим липолиз при гипоксии могут быть ионы кальция (Mela L., 1979;Leninger A.L.,1985). В аэробных условиях постоянно поддерживается энергозависимый градиент концентраций Са"'"'" между цитозолем клеток и внеклеточной жидкостью (Leninger A.L., 1970). В условиях ишемии дефицит кислорода и субстратов окисления приводит к недостатку высокоэнергетических нуклеотидных соединений. Это ведет к нарушению активности активируемых кальцием АТФ-аз, способствующих выделению ионов Са++ из цитозоля и

митохондрий. Накопление кальция приводит к активации фосфолипазы А2, которая повреждает клеточные мембраны и по описанному выше механизму усиливает пероксидацшо (Epstein P.M. et al., 1982)

Активировать ПОЛ у больных эндометриозом яичников, а затем поддерживать чрезмерно высокий уровень пероксидации также самостоятельно могут двувалентные анионы железа Fe++ (Gutteridge J.M., 1987) и ксангиноксидаза в связи со своей способностью мобилизовывать ионы железа из ферригана посредством супероксидного аниона-радикала (Biewond P. et al, 1986; Weiss S.J., 1986). Анионы железа входят в состав гемоглобина, который содержится в "шоколадных кистах" в результате лизиса эритроцитов.

Усиление ПОЛ на ранних стадиях эндометриоза яичников приводит к активации АОС клеток, в том числе ГТТ - важнейшего компонента ангипероксидной ферментной системы клетки, востанавливающей Н2О2 и органические перекиси (ROOH). К тому же ГП самостоятельно активируется цАМФ, а ее синтез усиливается эстрогенами (Кулинский В.И., Колесниченко Л.С., 1993; Ерр О. et al., 1983). ГП, метаболизируя органические перекиси (ROOH), может препятствовать накоплению вторичных продуктов пероксидации, но не способна их обезвреживать в отличие от ГР и глутатионгрансферазы, участвующих в метаболизме этих продуктов путем конъюгации с восстановленным глутатионом. Полученные нами результаты снижения активности ГП у больных с распространенными стадиями эндометриоза и при раке яичников объясняется развитием характерного для поздних стадий пролиферативных процессов - повреждения всех тканей яичников (Кулинский В.И., Колесниченко Л.С., 1993). При этом возрастает роль ГР и глутатионтрансферазы, участвующих в метаболизме уже вторичных продуктов пероксидации (Колесниченко Л.С., Кулинский В.И., 1989; Flohe L., 1989; Ketterer В., Meyer D.J., 1989), что подтверждено в наших исследованиях. По нашим данным активность ГР возрастает пропорционально степени угнетения ПОЛ у больных обследованных групп. На этих стадиях эндометриоза и при раке яичников патологический процесс выходит за пределы клеточных мембран и нарушается его регуляция в том числе со стороны гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. При этом определяется выраженная разобщенность ПОЛ и АОС вероятнее всего из-за разрушения фосфолипвдов клеточных мембран (Sun Y., 1990).

Результаты наших исследований показали, что уже при ранних стадиях рака яичников у 41,7% больных отмечалось угнетение пероксидации, а ослабление процессов антиоксидантной защшы отмечалось только в 8,3% случаев (по тестам ОАОА и ГП). Данный факт свидетельствует, с одной стороны, о ведущей роли процессов ПОЛ по сравнению с АОС в канцерогенезе яичников, а с другой стороны, о наличии разобщенности этих базисных метаболических процессов при усилении

пролнферативной активности рака яичников. О разобщенности этих процессов при эндометриозе яичников свидетельствует разшща (приблизительно такая же как при раке яичников) в степени ослабления ПОЛ в 4,5% и АО С в 13,3-20% случаев у больных ранними стадиями эндометриоидного поражения яичников. При дальнейшем усилении пролнферативной активности очагов эндометриоза, возможно, ведущая роль принадлежит истощению алтиоксидантных систем.

На фоне чрезмерно усиленной перокспдации и антиоксидантной защиты у больных со 2-й стадией эндометриоза яичников операция, которая характеризуется в том числе усилением ПОЛ и АОС, привела к снижению содержания МДА и ДК сыворотки крови в послеоперационном периоде (рис.1). Понижение активности процессов ПОЛ в раннем послеоперационном периоде (р<0.05) у больных со 2-й стадией эндометриоза яичников, вероятно, связано с исчерпанием резервов адаптации АОС к чрезмерной активации пероксидации до операции феа Н., 1991). У больных с распространенными стадиями эндометриоза яичников, которым хирургическое лечение проводилось преимущественно радикально, сразу после удаления всех поврежденных тканей востанавливалась нормальная реакция организма на операцию.

С разрушением биологических мембран у больных 3-4 стадиями эндометриоза яичников, по нашему мнению, связано разобщение как процессов ПОЛ и АОС, так гормональной регуляции и системы ЦН. При этом нарушаются пространственные взаимоотношения локализующегося на мембранах аденилатциклазного комплекса, что приводит к падению активности аденилатциклазы и снижению содержания цАМФ. Достоверное угнетение пероксидации, ее разобщение с системой антиоксидантной защитой, падение уровня цАМФ, снижение соотношения цАМФ/цГМФ при распространенных стадиях эндометриоза и при раке яичников свидетельствуют о несомненном участии этих систем в пролиферативных процессах яичников и требуют более активного использования в лечении генитального эндометриоза антиоксидантных препаратов, гипербарической оксигенации (ГБО), внутрисосудисгого лазерного облучения крови (ВЛОК), ультрафиолетового облучения (УФО) аутокрови, радоновых вод. При лечении больных эндометриозом яичников считаем целесообразным осуществлять контроль в плазме крови уровней биохимических показателей МДА, ДК, ОАОА, активности ГП, цАМФ для своевременной коррекции нарушений в системах перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и циклических нуклеотидов.

С учетом выявленных нарушений в системах ПОЛ, АОС и ЦН становятся объяснимыми некоторые черты злокачественного течения тяжелых форм генитального эндометриоза: склонность к поражению всего полового аппарата, распространению на соседние органы, метастазированию и частому

рецидивированию после ранее проведенного хирургического лечения и подтверждается возможность озлокачествления эндометриоза яичников.

Таким образом, нами получены новые данные, иллюстрирующие активацию ПОЛ, АОС на фоне повышения уровней цАМФ в патогенезе начальных стадий эндометриоза яичников. Также показана важная роль угнетения ПОЛ, разобщения ПОЛ и АОС, снижения уровня цАМФ и уменьшение соотношения цАМФ/цГМФ при дальнейшем усилении пролиферативной активности эндометриоидного процесса в яичниках.

ВЫВОДЫ

1. Начальные стадии эндометриоза яичников характеризуются активацией ПОЛ, Л ОС и и повышением уровня цАМФ. Усилите пролиферативной активности при 3-4 стадиях эндометриоза яичников сопровождается ослаблением ПОЛ, АОС, снижением содержания цАМФ, уменьшением соотношения цАМФ/цГМФ, разобщением ПОЛ с АОС вследствие разрушения фосфолипидов клеточных мембран.

2. Получены следующие уровни биохимических показателей в плазме крови у больных эндометриозом яичников со 2-й стадией распространения процесса: МДА -15,1±0,6 мкмоль/л, ДК - 112±5,0 мхмоль/л, ОАОА - 57,9±1,5 %, ГП - 2138,б±340,4 нкат/л, цАМФ - 61,8±6,2 пмоль/мл; при 3-4-й стадии эндометриоза яичников: МДА -4,8+0,4 мкмоль/л, ДК - 16,2±0,7 мкмоль/л, ОАОА - 37,4±1,5 %, ГП - 265,2± 132,6 нкат/л, цАМФ - 5,2± 1,0 пмоль/мл;

в контрольной группе: МДА - 7,8±1,8 мкмоль/л, ДК - 19,3±3,0 мкмоль/л, ОАОА - 38,1± 1,4 %, ГП - 603,5± 147,9 нкат/л, цАМФ -18,5± 1,5 пмоль/мл;

3. При комплексном обследовании больных с использованием таких лабораторных тестов, как уровни ДК, МДА, цАМФ, ОАОА, активности ГП в плазме крови диагностика 2-й стадии эндометриоза яичников составляет 95,5%, 3-4-й стадий - 80,0% случаев заболевания, что объясняется высокой информативностью данных тестов.

4. Клинико-биохимические параллели у больных эндометриозом яичников показали, что низкие уровни МДА и ДК определялись у 67,7% больных с длительностью заболевания свыше 5 лет; у 65,1% больных, склонных к прогрессировашпо процесса; у 66,7% больных с нарушением функций соседних органов; у всех больных с неэффективностью гормональной терапии и рецидивами заболевания после ранее проведенного хирургического лечения по поводу эндометриоза яичников. Низкие уровни МДА, ДК, цАМФ, ОАОА, активности ГП в плазме крови при ранних стадиях эндометриоза яичников свидетельствуют о повышении пролиферативной активности эндометриоидного процесса.

5. Для коррекции антиоксцдантными препаратами нарушений в системах перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты при лечении больных эндометриозом яичников необходимо контролировать в плазме крови содержание МДА, ДК, уровни ОАОА, общей активности ГП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексной диагностике ранних стадий эндометриоза яичников и его дифференциальной диагностике в первую очередь с доброкачественными псевдоопухолевыми и опухолевыми заболеваниями яичников следует использовать следующие концентрационные дискриминанты биохимических тестов плазмы крови: МДА > 14,2 мкмоль/л, ДК > 84,4 мкмоль/л, цАМФ > 44,5 пмоль/мл, ГП > 1798,2 нкат/л, ОАОА > 52,3%.

2. При обследовании больных с распространенными стадиями эндометриоза яичников необходимо применять следующие дискриминанта лабораторных показателей: МДА < 5,7 мкмоль/л, ДК < 16,3 мкмоль/л, цАМФ < 7,2 пмоль/мл, ГП < 455,6 нкат/л, при дифференциальной диагностике прежде всего с малипшзированными цисгаденомами - МДА >4,1 мкмоль/л, ДК > 13,3 мкмоль/л, ОАОА > 29,9°/..

3. При обнаружении высоких уровней МДА, ДК, ОАОА, ГП, цАМФ в плазме крови следует с высокой степенью вероятности предполагать ранние стадии эндометриоза яичников и проводить данным больным комплексное обследование. При определении у больных с заболеваниями придатков матки признаков угнетения ПОЛ, АОС и уменьшения уровня цАМФ необходимо исключать наличие злокачественного или распространенного эндометриоидаого поражения.

4. Лабораторные тесты МДА, ДК, ОАОА, ГП, цАМФ могут использоваться для определения пролиферативной активности эндометриоидных очагов и формирования прогностически неблагоприятных групп риска среди больных эндометриозом яичников, так как изменения базисных биохимических процессов опережают по времени морфологические и клинические проявления заболевания.

5. При лечении больных эндометриозом яичников целесообразно шире использовать ангиоксидантные препараты, ГБО, ВЛОК, УФО аутокрови, радоновые воды с учетом уровней МДА, ДК, цАМФ, ОАОА, активности ГП в плазме крови для своевременной коррекции нарушений в системах перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и циклических нуклеотццов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Содержание циклических нуклеотндов в плазме кроЕН и ткани у больных гениальным эндонетриозом //Итог. конф. Еоенно-научното общества слушателей ВМедА нм.С.М.Кирова /Воен.-мед. акад.- Л., 1987,- С.154 (соавт. Власов A.B.).

2. Активность лактатдегидрогеназы н ее нзоферментный спектр у больных геннтальным эндонетрнозом //Итог. конф. военно-научного общества слушателей ВмедА нм.С.М.Кирова /Воен.-мед. акад.-Л., 1988,- С273.

3. Перекнсное окисление лнпняов н общая антиоксндантная активность у больных геннтальным эндометриозом н фибромиомой матки //Итог. конф. военно-научного общества слушателей ВМедА нм.С.М.Кирова /Боен.-мед. акая - Л., 19S8-С.125 (соавт. Рябуха В.В.)

4. Диагностическое значение некоторых биохимических показателей у гинекологических больных //Материалы всесоюзной научной конференции: Биохимия - медицине /АН СССР, Воен.-мед. акад.-Л., 1988 - С.136 (соавт. Михалева Н.П., Цвелев Ю.В., Гурьев A.B., Фролова Н.Ю., Лшцук В.Д., Рябуха В.В.).

5. Диагностическое значение некоторых биохимических показателен у больных эндометриозом и миомой матки //Клнннко-биохимвческое исследование на конкурсе научных работ слушателей ВМедА нм.С.М.Кирова /Воен.-мед. акад.- Л., 1988,- 47 с. (соавт. Рябуха В.В.)

6. Процессы перекнсвото окисления лнпндов у больных с патологией яичников //Итог. конф. военно-научного общества слушателей ЕМедА им.С.М.Кнрова /Еоен,-мед. акад.-Л., 1989.-С.161.

7. Деонтологнчеаше аспекты генитального и экстрагенитального эндоиетриоза в молодом возрасте //Материалы конференции академии: Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения. Деонтологнчеаше аспекты деятельности военного врача/Воен.-мед. акад. - Л., 1989.- С.136 (соавт. Лпщук Е Д., Михалева Н.П., Гурьев A.B.).

8. Особенности эндоиетриоза молодого Еозраста //Материалы XIY науч. конф. молодых специалистов акушерско-гинекологическнх клиник, гЛенпнграда /ИАГ имД.О.Отта,- Л., 1989,- С.87 (соавт. Лнщук В Д.).

9. Особенности перекисного окисления лнпидов у больных с доброкачественными опухолями яичников //Итог. конф. военно-научного общества слушателей ВМедА нм.С.М.Кирова/Воен.-мея. акад.- Л., 1990,- С. 191.

10. Клинико-биохнмнческне аспекты дифференциальной диагностики эндоиетриоза яичников /ЛСлиннко-биохямическое исследование на конкурсе научных работ слушателей ВМедА им.С.М.КироЕа /Воен.-мед. акад.- Л., 1990,- 22 с.

11. Перекисное окисление липидов при эндометриозе яичников //Материалы ГУ всесоюзного съезда специалистов по клинической и лабораторной диагностике

/Ивано-Франковск, 199L- С.125 (соавт. Михалева Н.П., Цвелев Ю.Б., Гурьев A.B., ЛнщукВД.).

12. Показатели гормонов при генитальном эндонетриозе до н после хирургического лечения /.'Материалы научной конференции: Состояние н актуальные проблемы оперативной гинекологии /Боен.-мед акад.- Л., 1992.- С.27-28 (Гурьев A.B., Лищук Б Д., Хитрый Г.П.).

13. Прогностические аспекты хирургического лечения огариального эндометриоза //Материалы научной конференции: Состояние в актуальные проблемы оперативной гинекологии /Еоен.-ыед. акад.- Л., 1992,- С.58-59 (соавт. Лищук БД., Михалева Н.П., Лебелзевнч Ю.С.).

14. Медицинская реабилитация больных с болевым снндроном, перенесших гинекологические операции //Материалы XXIII научной сессии ИАГ имД.О.Отта: Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины /ИАГ имД.О.Отта.- С.-Пб., 1994,- СЛ1-75 (соаЕТ. Гурьев A.B.,Туманов Е.И., Новиков Е.И., Рябуха В.В.).

15. Состояние перекнсного окисления липидов у больных эндометриозом яичников до н после хирургического лечения //Материалы научной конференции: Актуальные вопросы клиники, диагностики в лечения /Воен.-ыед. акад.- С.-Пб., 1995,-СП9 (соавт. Михалева Н.П., Гурьев A.B.).

16. Диагностическое н прогностическое значение некоторых биохимических показателей у гинекологических больных //Материалы научной конференции: Актуальные вопросы клиники, диагностики н лечения /Воен.-ыед. акад.- С.-Пб., 1995,-С.280 (соавт. Гурьев А.Е., Михалева Н.П., Смирнов В.В.).

17. Некоторые биохимические аспекты диагностики эндометриоза яичинкое //Материалы XXIY научной сессии ПАР имД.О.Отта: Актуальные Еопросы физиологии н патологии репродуктивной функции женщины /ИАГ ни. Д.О.Отта,-С.-Пб., 1995. - С.161-163 (соавт. Гурьев A.B., Михалева Н.П.).